Algoritmul de cercetare a polipilor nazali

ALGORITMUL DE CERCETARE A POLIPILOR NAZALICU FOLOSIREA TEHNICILORDE BIOLOGIE MOLECULAR

Alexandru Sandul, Maria Tanurcova, Cezara Andreev , Victoria Liucanov

Catedra de Otorinolaringologie USMF "Nicolae Testemianu"Summary

The method of molecular biology in diagnostic

algorithm for nasal polyps (literature review) The literature review highlights the methods of molecular biology in investigation of the

nasal polyps pathogenesis and morphogenesis and justify the choice of corresponding molecular markers.

Rezumat Vizualizarea literaturii care subliniaz importana utilizrii tehniclor de biologie molecular n studiul patogenezei i morfogenezei rinosinuzitei cronice polipoase. Se indic marcheri corespunztori celulare i moleculare care demonstreaz procese patologice care apar la nivelul mucoasei nasului i a sinusurilor paranazale.

Actualitate Potrivit concepiilor moderne, polipii nazali sunt hiperplazii inflamatorii ale mucoasei nasului i a sinusurilor paranazale, i nu sunt tumori adevrate.

Patogeneza i morfogeneza de polipoz nazal, precum i cauzele apariiei de polipi i reapariiei lor dup tratamentele chirurgicale sunt puin cercetate.

n ultimii ani pentru evaluarea laborator-experimental a proceselor patologice care apar n cazul rinosinusitei polipoase sunt folosite mai des metode imunomorfologice, imunochimice, citologice i a biologiei moleculare.

Aceste metode permit determinarea caracterului populaiilor de celule care alctuiesc infiltrat inflamator, clarificarea profilului de citochinez de celule care interacioneaz n diferite etape ale reaciei inflamatorii, s stabileasc mecanisme de activare a reaciei inflamatorii, secvena de dezvoltare a acestor mecanisme i multe alte intrebri ale patogenezei i morfogenezei de inflamaie cronic i polipozei asociate cu aceste inflamaii.

Metode i materiale Printre metodele utilizate n laborator i studiile experimentale de polipi nazali, va trebui mai nti s nominalizm metode bazate pe utilizarea de anticorpi monoclonali. Anticorpi monoclonali se utilizeaz de obicei n dou direcii: n cercetri imunologice folosind ELISA (analiza imunofermental). Se cerceteaz suspendrile izolate de celule obinute prin digestia enzimatic de esut a polipului nazal, diviziunea celulelor prin citometrie n flux, pregtirea de cultur de celule, impactul asupra ei a preparatelor de ncercare i determinarea citochinelor corespunztoare, selectate de ctre celulele activate n mediul de cultur.

n studiile imuno-morfologice sunt utilizate anticorpi etichetate.

Cercetrile se efectuiaz pe seciuni de esut sau pe frotiu. Metode imunomorfologice presupun evaluare preventiv obligatorie ale obiectelor cercetate prin metode de rutin patomorfologice pentru determinarea aparinerii clasificate a polipozei nazale , de asemenea, determinarea reaciei inflamatorii i statutului morfologic al polipilor nazali: edematoasa, fibroedematoasa, glandular, cu stroma atipic.Rezultate i discuiiLa examinarea histologic a esutului polipos se observ:

starea epiteliului de suprafa (histotipul lui, nivelul secreiei de celule ovale, caracterul i amploarea modificrilor, semne de descuamare, metaplaziei).

starea glandelor mucoase i seroase. starea esutului subepitelial, prezena edemului inflamator, hiperemie, lymphostasis, natura infiltratului inflamator.

determinarea etapei de reacie inflamatorie (alternativ, exudativ, productiv).

determinarea gradului de eozinofilie a esutului, expresivitatea a reaciei macrofage

prezena limfocitar-plasmocitar (gradul, relaia cantitativ a limfocitelor i celulelor plasmatice).

gradul de edemul esutului, lymphostasis .

gradul de modificri fibrotice . La cercetri imunohistochimice n calitate de marcheri pentru inducia unei reacii inflamatorii pot fi folosite RANTES i IL-8, care acioneaz ca hemoatracante i stimulente a migrrii leucocitelor, precum i activatori de macrofage. Pentru a evalua componentul alergic i faza trzie a reaciei alergice, precum i formarea de o inflamaie cronic permanent este important determinarea profilului Th-2 i-Th-1, T-limfocitelor prin expresia IL-4, IL-5, IL-2, IFN-.

Avnd n vedere c migrarea leucocitelor din snge n esuturi este asociat cu starea endoteliului i expresia moleculelor de adeziune ICAM-1 i VCAM-1, aceste molecule pot servi ca marcheri de inflamaie a celulelor de activare n esutul i indicatori de impilare a recruitmentului influenat de glyukokortikoyduri.

Deoarece au glyukokortikoydurile au un efect deprimant asupra factorilor de cretere, interesul prezint expresia factorului de transformare de cretere - (TGF-) dup tratament.

Astfel, pentru analiza imunogistohimich nazal a polipi lor se recomand urmtoarele marcheri:

NF-kB factor nuclear RANTES, IL-8 chemokines, inductori de migrare a celulelor de inflamaie IL-2, INF- citokine T-limfocitelor cu profilul Th-1 IL-4, IL-5 citokine -limfocitelor cu profilul Th-2

ICAM-1, VCAM-1 molecule de adeziune, autoritile de reglementare a permeabilitii vasculare la celule inflamatorii

TGF- ce transform factor de cretere . Evaluarea de exprimare a acestor molecule i nelegerea rolului acestora n dinamica de inflamaie sunt posibile numai prin compararea cu imaginea patomorfologic ale procesului, acest lucru nainte de cercetare imunohistochimic se efectuiaz n mod obligatoriu analiza histologic a polipilor esutului n curs de revizuire colorare cu hematoxilina-eozina. Interpretareamorfologic a rezultatelorse efectuiaz pe baza de comparare clinico morfologic, prin urmare, de la clinicianul se cere informaii maxime ce se refer la diagnosticul clinic, evoluiei clinice i durata bolii, i datele obiective despre starea mucoasei nazale i sinusurilor paranazale (CT, rinomanometrie, date endoscopie).

Concluzii Astfel, studiul a patogenezei i a morfogenezei nazale a polipilor cu ajutorul metodelor a biologiei moleculare i alegerea a marcherilor moleculari corespunztori se efectuiaz n dependen de scopul de baz i obiectivelor stabilite. Acestea pot fi:

1. Studiul dinamicii de reacie inflamatorie (citochini pro-inflamatorii, molecule care reglementeaz permeabilitatea vascular, interaciunea lor, secvena de includere n diferite etape ale inflamaiei).

2. Studiul de activitate al populaiilor de celule i interaciunea lor. Celule mastocite - ca autoritile de reglementare a esuturilor i permeabilitatea vascular i purttori de substane biologice active - mediatori de inflamaie. Celulele epiteliale - ca transportatorii a receptorilor de protecie nespecific nnscut. Fibroblaste - ca constructori i organizatorii a elementelor stromale ale mucoasei si polipilor nazali. Din celulele modificate sunt cercetate macrofage mononucleare, limfocitele, leucocitele segmentonucleare i eozinofile.

3. Studiul privind rolul sistemului imun local n regulamentul de inflamaie i a proceselor reparatorii, factori celulare i umorale ale imunitii mucoasei.

4. Studiul privind rolul unor mecanisme alergice, importana interaciunii Th-1 i Th-2 limfocite, recruetmentul eozinofile , funcia de IL-4, IL-5.

5. Studiul de proliferarea celulelor n polipil nazali, detectarea de molecule implicate n procesul de remodelare a matricei extracelulare.

Algoritmul propus pentru studiul de polipi nazali i mucoasei nazale i a sinusurilor paranazale prin utilizarea metodei imunohistochimice folosind anticorpi etichetate este departe de a epuiza posibilitile de care dispune biologia molecular contemporan. Acest algoritm corespunde cerinelor clinice i posibilitilor departamentelor paraclinice n spitale moderne. Bibliografie1. Bachert C, Watelet JB, Gevaert P, Cauwenberge PV. Pharmacological Management of Nasal Polyposis. Drugs 2005;65(11):1537-522. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Cuvelier C, Cauwenberge PV. Nasal Polyposis: From Cytocines to Growth. Am J Rhinol 2000; 14(5):279-90.3. Benson M. Pathophysiological effects of glucocorticoids on nasal polyps: an update. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5(1):315.4. Bernstein J, Kansal R. Superantigen hypothesis for the early development of chronic hyperplastic sinusitis with massive nasal polyposis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 13: 3944.5. Ediger D, Sin BA, Heper A, Anadolu Y, Msrlgil Z. Airway inflammation in nasal polyposis: immunopathological aspects of relation to asthma. Clinical & Experimental Allergy 2005; 35: 319.6. Hissaria P, Smith W, Wormald P, et al. Short course of systemic corticosteroids in sinonasal polyposis: a double blind randomized placebo-controleed trial with evaluate of outcome measures. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:12833.7. Larsen K, Tos M. The estimated incidence of symptomatic nasal polyps. Acta Otolaryngol 2002; 122:17982.8. Larsen PL, Tos M. Origin of Nasal Polyps. Laryngoscope 1991; 101:305-129. Nucera E, Schiavino D, Milani S, et al. Effects of lysine-acetylsalicylate (LAS) treatment in nasal polyposis: two controlled long term prospective follow up studies. Thorax 2000; 55(Suppl 2):S758.10. Nores J, Avan P, Bonfils P. Medical management of nasal polyposis: a study in a series of 152 consecutive patients. Rhinology 2003; 41(2):97102.11. Pawankar R. Nasal polyposis: an update. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003;3(1):16.

12. Patiar S, Reece P. Cochrane database review of oral steroids for nasal polyps. The Cochrane Collection 2007;3: 117.13. Souza BB, Serra MF, Dorgam JV, Sarreta SMC, Melo VR, Anselmo-Lima WT. Polipose Nasossinusal: Doena inflamatria Crnica Evolutiva. Rev Bras Otorrinolaringol 2003;69(3):318-25.14. Stoop AE, Heuden VD, Biewenga HA. Eosinophils in nasal polyps nasal mucosa: an immunohistochemical study. J Allergy Clin Immunol 1993;91:616-22.15. Tao Z, Kong Y, Xiao B, et al. Effects of corticosteroid on eosinophils and expression of transforming growth factor beta 1 in nasal polyps. Clin Otorhinolaryngol 2003;17(8):4745.16. Zadeh MH, Banthia V, Anand VK, Huang C. Significance of eosinophilia in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2002; 16:313-7. R. B. Pradhananga, A. Shrestha, B. Pradhan, et. al. 817. Zhang L, Han D, Zhang Y, Zhou B. The infiltration and activation stage of eosinophils in nasal polyps. LinChuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2001;15:486-8.18.

18. Zhang N, Holtappels G, Claeys C, Huang G, van Cauwenberge P, Bachert C. Pattern of Inflamation and Impact of Staphylococcus Aureus Enterotoxins in Nasal Polyps of Southern China. Am J Rhinol 2006; 20:445-50.19. Valera FCP, Anselmo-Lima WT. Evaluation of Efficacy of Topical Corticosteroid for the Clinical Treatment of Nasal Polyposis: Searching for Clinical Events that may Predict Response to Treatment. Rhinology 2007; 45(1):59-62.VIDEOLARINGOSTROBOSCOPIA N DIAGNOSTICUL AFECIUNILOR LARINGELUI

Alexandru Sandul, Vasile Cabac, Ala Istratenco, Eudochia Reetnicov, Lilia Scutelnic, Petru CastraveCatedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu

SummaryVideolaryngostroboscopy in Diagnosis of Laryngeal Diseases

In 1855, Manuel Garcia first reported the use of a dental mirror in examining the laringeal inlet. Since then, there have been numerous technological advances that have enabled detailed study of both the anatomical and biomechanical characteristics of the larynx previously not accomplished via indirect mirror laryngoscopy alone. Videolaryngostroboscopy allows the examination of the free margins of the vocal cords and allows to perform differential diagnosis of various organic diseases of throat. This method of examination including the quasi-slow-motion technology promotes diagnostic and treatment benefits in the vocal cord diseases.

Rezumat n 1855 Manuel Garcia primul a raportat despre utilizarea oglinzii dentare pentru examinarea laringelui. Numeroasele progrese tehnologice, survenite pe parcursul timpului, au permis examinarea minuioas att a structurilor anatomice, ct i a caracteristicelor biomecanice ale laringelui, anterior inaccesibile prin laringoscopia indirect. Videolaringostroboscopia permite examinarea marginii libere a coardelor vocale i permite de a efectua diagnosticul diferenial al diferitelor afeciuni ale laringelui. Aceast metod, incluznd quasi-slow-motion technology, promoveaz beneficiile diagnosticului i tratamentului n afeciunile laringelui.

Actualitatea temei

Patologia laringelui ocup un loc nsemnat n practica ORL. Dificultatea examinrii laringelui, severitatea strii generale, determinate de afectarea funciei vitale de respiraie, funiei fonatorii, dificultatea efecturii interveniilor chirurgicale asupra laringelui, necesit o continu performare a metodelor de diagnostic i tratament al patologiilor cu localizare laringian.

Metodele actuale existente de examinare a laringelui utilizeaz optica de nalt rezoluie (microlaringoscopia, fibrilaringoscopia .a.), cea ce favorizeaz vizualizarea cavitii laringelui printr-o majorare a formaiunilor anatomice. n pofida acestui fapt, n ultimul timp s-a imbuntait calitatea diagnosticului patologiilor laringiene. [8,12]

Videolaringostroboscopia este metoda utilizat tot mai frecvent n diagnosticul patologiilor laringelui. Tehnicile endoscopice, de regul, limitez examinarea corzilor vocale printr-o vizualizare superficial a lor. Dup datele obinute n urma examenului videolaringostroboscopic putem judeca despre prezena sau absena procesului patologic la nivelul laringelui att la aduli, ct i la copii, putem efectua un diagnostic diferenial al patologiilor organice i funcionale, putem documenta prin salvarea imaginii video diferite stri patologice ale laringelui, comparnd starea nainte i dup tratamentul aplicat. [2,4,8,12]

Videolaringostroboscopia este metoda, care detecteaz procesul patologic la un stadiu incipient. Dup datele literaturii, incidena tumorilor laringiene in contingentul tumorilor cilor respratorii superioare este de 55-70% cazuri. Din toate neoformaiunile benigne ale laringelui polipii se ntlnesc n 39-68% cazuri, papiloamele n 24-59%, edemul Reinke n 5,5%, chisturile n 5%, granuloame nespecifice n 3%. [8]

Scopul lucrrii

De a estima rolul i eficacitatea videolaringostroboscopiei n diagnosticul afeciunilor laringelui, preponderent n diagnosticul afeciunilor coardelor vocale.

Material i metode

Lucrarea dat prezint un review al literaturii de specialitate recente. Studiul a fost efectuat n baza literaturii disponibile referitor la metoda studiat - videolaringostroboscopia, precum i n baza materialelor oferite de serviciul Internet-MedLine.

Rezultate i discuii Ultimele 3 decenii au relevat o completare vast a cunotinelor referite la anatomia i fiziologia laringelui, cea ce a desemnat o nflorire a laringologiei din punct de vedere clinic i al tratamentului chirurgical. n 1855 Manuel Garcia primul a raportat despre folosirea oglinzii stomatologice, cu scop de examinare a laringelui (MacKinlay, 1908). Ulterior aceast metod a suferit numeroase modificri tehnice, cea ce a permis studierea minuioas a principalelor repere anatomice i funcionale, care anterior nu erau vizualizate prin laringoscopia indirect. Apariia endoscoapelor fibrooptice flexibile i rigide s-a manifestat ca o revoluie n domeniul laringologiei (Silberman, Wilf, Tucker, 1976; Williams, Antony 1975). Conceptul stroboscopiei nu a aprut acum recent. Despre acest fenomen se amintete n unele lucrri , venite din Grecia Antic. Termenul stroboscopia provine de la grecescul strobes - turn i scopero - a nota. Efectul stroboscopic de prima dat a fost descris de ctre fizicianul Plateau din Bruxelles n 1829 n lucrarea sa Fizica i Matematica. Primul stroboscop mecanic a fost utilizat de ctre Oertel (1878). Despre primele imagini stroboscopice nregistrate se vorbete n 1898. Acestea au fost efectuate de ctre Muschold din Berlin. n 1921 Seeman a implementat stroboscopia ca metod de examinare a laringelui n patologia vocii. [2,5,7] n 1937 Pollin Kallen utilizeaz primul stroboscop electronic, care este ulterior perfecionat de ctre Timcke n 1958. n 1960 dr.Elimar Schonhart a publicat prima lucrare despre examinarea stroboscopic a laringelui. Aceast perioad s-a dovedit a fi o perioad de afirmare i difuzare a stroboscopiei n domeniul laringologiei. Printre fruntai ai stroboscopiei i putem enumera pe dr.J.W.van-den-Berg, dr. R. Timcke, dr.Hans von Leden, dr.Elimar Schonhart .a.[2]

De la premizele apariiei pn n prezent laringostroboscopia a suferit numeroase modificri calitative. Ce reprezint laringostroboscopia? Vocea unui matur are o frecven de 90-250 Hz, cea ce semnific, c coarda vocal vibreaz de 90-250 ori/secund. Ochiul fixeaz doar 5 oscilaii/secund. Stroboscopia are capacitatea de a crea o iluzie a unei micri ncetinite (slow-motion) a coardelor vocale prin calea de generare a impulsurilor de lumin cu o frecven mai puin sincronizat ca frecvena fonaiei de baz. Astfel se suprapun mai multe cicle, fcnd posibil vizualizarea micrilor coardelor vocale n timpul fonaiei. [12]

Conform legii lui Talbot, efectul stroboscopic se bazeaz pe aa numita iluzie optic, care apare n urma ineriei percepiei vizuale. Ochiul omului poate diferenia imaginile succesive, ce se proiecteaz pe retin la un interval mai mare de 0,2 secunde. Dac acest interval este mai mic, atunci imaginile succesive se reunesc, aprind o imagine continu. [2,5,8]

Pentru crearea efectului stroboscopic este necesar o surs de lumin pulsatil, care se va ndrepta asupra formaiunii examinate. Stroboscopia electronic modern utilizeaz pentru crearea fasciculului ntrerupt de lumin nite lmpi- flash speciale (genereaz pina la 1000 flash-uri /sec). n timpul stroboscopiei frecvena oscilaiilor coardelor vocale i frecvena flsh-urilor lampei pot coincide sau nu. Corelaia acestor frecvene va i determina imaginea stroboscopic. La coinciderea precis a frecvenelor oscilaiilor coardelor vocale cu frecvena impulsurilor sursei de lumin, coardele vocale vor apre absolut imobile, deoarece ochiul nostru va vedea oscilarea n una i aceeai faz (imaginea opririi). n caz de necoincidere a frecvenelor oscilaiilor coardelor vocale i a impulsurilor sursei de lumin, coardele vocale vor aprea n imaginea noastr mobile (dac diferena dintre frecvene va fi mic, atunci oscilaiile vor fi mai ncetinite, mai rare; dac diferena va fi mare - oscilaiile mai rapide, mai frecvente). [8,12]

Coardele vocale efectuiaz dou tipuri de micri vibratorii: micarea orizontal a masei musculare body i micarea vertical a tunicii mucoase cover. Dup prerea lui M.Hirano (1981), acest complex alctuiete temelia coardelor vocale i determin procesul normal de fonaie, care poate fi dereglat n diferite afeciuni ale laringelui. Coardele vocale posed nite particulariti structurale. Body coardei vocale este constituit dintr-un muchi i ligament, stratul superficial lamina propria, ce aterne spaiul Reinke, apoi urmeaz stratul mediu i profund (compus din fibre de colagen i elastin), ce formeaz zona de tranziie i epiteliul. Din cauza diferenelor de densitate ale acestor straturi, ele parc s-ar deprta unul de altul n timpul fonaiei, facilitnd vibrarea tunicii mucoase desinestttor, independent de muchi i ligamente. [8,12]

Videoendostroboscopul reprezint un complex de aparataj video i endoscopic, unite ntr-o sistem unic de funcionare. Este constituit dintr-un endoscop, endostroboscop cu un modul, destinat monitorizarii frecvenei oscilaiilor coardei vocale i o videosistem. [8]

Endostroboscopul include n sine dou surse de lumin: o surs de lumin continu i o surs de lumin pulsatil. Prima se utilizeaz pentru examenul videoendoscopic i a doua pentru examenul videostroboscopic. Sursa de lumin stroboscopic (pulsatil) este sincron cu frecvena oscilaiilor coardelor vocale, cea ce faciliteaz efectuarea examinrii n dou regime: micare ncetinit i imagine imobil. Endostroboscopul are un indicator special, ce arat frecvena oscilaiilor coardelor vocale, determinndu-se nalimea sunetului fonat.

Videosistema include un monitor (pe el se proiecteaz imaginea-video majorat a laringelui), un DVD player, o telecamer. Imaginile video filmate pot fi vizualizate de nenumrate ori.

Metoda examinrii prin intermediul unui endoscop rigid const din urmtorii pai. La pacientul cu reflex faringian exagerat se va efectua o anestezie local-aplicativ a peretelui posterior al faringelui i rdcinii limbii, dac pacientul nu sugereaz discomfort - anestezia nu se aplic. Sub controlul ecranului monitorului se introduce endoscopul rigid, care se plaseaz la nivelul intrarii n laringe. La apariia video-imaginii laringelui, se conecteaz DVD player-ul. n acest timp pacientul va pronuna vocala I-intins, cu o putere apropiat de vocea vorbit a bolnavului. Dup examinarea laringelui cu vocea vorbit, se va trece la urmtoarele etape-examinarea cu vocea strigat (forte) i vocea optit (piano). La brbai aceste frecvene se plaseaz ntre 85-200 Hz, iar la femei ntre 160-340 Hz. Mai frecvent se ntlnesc frecvenele 145 Hz i 240 Hz. Aceasta permite detectarea dereglrilor minime n tunica mucoas.

Metoda examinrii prin intermediul endoscopului flexibil are particularitile sale. Preventiv se va efectua badijonarea mucoasei cavitii nazale cu un anestetic local i un vazoconstrictor. n caz de reflex faringian exagerat, se va aplica anestezie local la nivelul peretelui posterior al faringelui, rdcinii limbii, la intrarea n laringe. Fibroscopul se introduce prin meatul nazal inferior sub controlul video-imaginii monitorului pn la intrarea n laringe. Urmtoarele etape sunt similare examinrii cu endoscopul rigid. Fibrolaringoscopul este ideal pentru examinarea laringelui sub diferite unghiuri. n prezent sunt implementate n practic nite tehnologii moderne, ce nu creaz dificulti n timpul examinrii aa cum insuficiena de lumin. [2,8,10,12]

Examinarea stroboscopic se efectuiaz n dou regime: imagine mobil i imagine imobil. n poziia de imagine mobil se apraciaz urmtoarele caracteristici: [8,10,12]1. Simetricitatea oscilaiilor coardelor vocale

2. Caracterul oscilaiilor (ncetinite, normale, tensionate)

3. Amplitudinea oscilaiilor

4. Deplasarea marginii libere a tunicii mucoase (sau undele mucoasei)

5. Prezena sau absena poriunilor nonvibrante ale coardelor vocale

6. Caracterul nchiderii glotei (complet, incomplet)

7. Forma fisurii glotice

n poziia de imagine imobil se apreciaz:

1. Faza fonaiei

2. Regularitatea (periodicitatea) oscilaiilor coardelor vocale

Tabloul videolaringostroboscopic n diferite patologii ale laringelui are particularitile sale. Despre unele rezultate ale examenului stroboscopic se amintete n literatura de specialitate veche. A fost descris tabloul stroboscopic la aa patologii ca fibromul ( .. 1972; .. 1972), pahidermia i diskeratoza (Biller 1956; .. 1965; .. 1974), papiloame (Nonharl 1960; .. 1969). Autorii au menionat, c nu s-a detectat vre-un caracter specific pentru fiecare patologie n parte. n lucrrile lui . (1967), . (1968), . (1972) este remarcat, c n cancerul laringian se detecteaz o imobilitate total a coardelor vocale, antrenate n procesul patologic, cea ce n-a fost descoperit la laringoscopia indirect. [9]

n prezent, folosindu-se videolaringostroboscopia (VLSS), tabloul clinic al diferitelor afeciuni poate fi difereniat. Polipii coardelor vocale se localizeaz mai frecvent unilateral, avnd o margine neregulat. nchiderea maxim a fisurii glotice este incomplet. Amplitudinea oscilaiilor este diminuat din paretea afectat. Dup particularitile deplasrii undei mucoasei marginii libere, putem presupune caracterul histologic al formaiunii. Unda mucoasei marginii libere n polipii fibroi i angiomatoi lipsete, pe cnd n cei de origine edematoas este prezent. [8,9,10]

n edemul Reinke se determin nite coarde vocale hipertrofiate, amintind nite polipi de culoare sur, cu o suprafa neted. Tabloul stroboscopic depinde de gradul avansrii procesului pathologic. Amplitudinea vibraiilor este diminuat, oscilaiile fiind asimetrice. Unda mucoasei a marginii libere poate varia in limitele de la normal pna la absena ei total. nchiderea fisurii glotice poate fi complet sau incomplet. [8]

n procesele hiperplastice aa ca hiperkeratoza, se determin o neregularitate a marginii libere a cordelor vocale. nchiderea fisurii glotice este incomplet. Fisura glotic are o form neregulat. Amplitudinea micrilor este diminuat, oscilaiile sunt asimetrice, unda mucoasei este absent. Se determin zone nonvibrante. n papilomatoza coardelor vocale se determin micri oscilatorii asincrone, amplitudinea vibraiilor este diminuat, unda mucoasei este micorat sau absent (n dependen de gradul avansrii procesului patolgic), nchiderea fisurii glotice este incomplet. [8]

Caracterul deplasrii marginii libere a tunicii mucoase a coardei vocale i amplitudinea oscilaiilor ei sunt intr-o strns corelaie. Lipsa deplasrii marginii libere a mucoasei sau deplasarea ei pe o distan limitat, ne relateaz despre un proces adeziv n tunica mucoas sau despre o rspndire mai profund a procesului inflamator. Aceast situaie poate fi ntlnit i n caz de o cretere invaziv a cancerului, prezentndu-se ca un semn al diagnosticului diferenial, efectuat ntre cancerul i keratoza sau leucoplachia coardei vocale. Acest indice mai poate sugera despre prezena unei cicatrice a coardei vocale, obinute n urma msurilor endolaringiene. [12]

Datele stroboscopice pot releva i despre starea aparatului neuro-muscular al plicei vocale cu motilitatea sczut sau abolit. n paralizia laringelui se deregleaz activitatea tonusului muscular, cea ce faciliteaz afectarea ciclului vibrator. Dereglarea fazelor de deschidere i nchidere, iregularitatea undelor mucoasei, micorarea amplitudinii, diminuarea frecvenei oscilaiilor - toate pe partea afectat, apar ca consecina dereglrii mobilitii plicei vocale. [12]

Videolaringostroboscopia are o valoare imens n diagnosticul patologiilor laringelui. Informativitatea ei ntrece cu mult potenialul altor examinri, utilizate n laringologie. Dup Gould (1983) 71% din datele obinute la laringoscopia indirect i-au adeverit adecvatitatea diagnostic, dup Barker i Dorts (1991) numai 52% diagnostic veridic s-a stabilit prin laringoscopia indirect, comparativ cu 83% - diagnostic veridic stabilit prin VLSS. Sataloff, Spiegel, Hawkshaw (1991) i Woo, Colton, Casper, Brewer (1991) au relevat, c VLSS, ce utilizeaz aa numita tehnologie quasi-slow-motion, deplaseaz diagnosticul patologiei laringiene spre unul cert, veridic, precum i tratamentul spre unul adecvat. [2]

Dup datele unui studiu (2010), efectuat pe un lot de copii, cuprini ntre vrsta 3-17 ani, ce sufereau de disfonie prelungit, VLSS s-a dovedit a fi metoda de elecie n stabilirea diagnosticului clinic i efectuarea tratamentului corespunztor. Pacienii cu disfonie prelungit n anamnez, pentru care tratamentul medicamentos a euat, trebuie supui evalurii VLSS. VLSS elucideaz sensibilitatea diferitelor procese patologice, difereniind alterrile benigne ale mucoasei, care pot necesita tratament chirurgical i procesele inflamatorii, care nu erau raportate la copii. [4]

Rezultatele unui studiu, publicat de Netherland Society for Otorhinolaryngology and Cervico-Facial Surgery (1996), efectuat pe un lot de 42 brbai i 92 femei, pentru cercetarea gradului nchiderii glotice n timpul fonaiei, a relevat, c VLSS este metoda preferabil de examinare i evaluare a funciei sistemului fonator. [6]

Datele unui studiu, efectuat de polonezii Kluchw i Olszewski (2008) pe un lot de pacieni cu laringit cronic hipertrofic, ne sugereaz, c VLSS este o metod perfect de exmainare a pacienilor cu patologia laringelui, att pentru stabilirea diagnosticului, ct i pentru monitorizarea efectelor tratamentului medicamentos i chirurgical. [3]

Concluzii1. Studierea tabloului VLSS permite o interpretare veridic a strii laringelui.

2. VLSS este o metod informativ de diagnostic al patologiilor laringelui.

3. n diferite patologii ale laringelui exist un tablou laringostroboscopic specific.

4. VLSS permite evaluarea rezultatelor tratamentului medicamentos i chirurgical.

5. Metoda VLSS poate fi utilizat larg n practica foniatric.

6. Metoda este bine tolerat, nu necesit pregtire special. Poate fi utilizat cu succes att la aduli, ct i n practica pediatric (de la 3 ani).

Bibliografie

1. Colden D., Zeitels S., Hellman R., Jarboc J., Bunting G., Spanou K. Stroboscopy assessment of vocal fold keratosis and glottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110(4): 293-8.2. Dvorkin J.P., Stachler R.J., Kewson D.T., Meleca R.J., Garfield I. Videostroboscopy, mirror, and fiberoptic laryngoscopy: objective comparisons. Journal of Medical Speech-Language pathology, sept., 2004.3. Kluchw, Olsweski. Videolaryngostroboscopic examination of treatment effect in patients with chronic hypertrophic larynges. Otolaryngol Pol. 2008; 62(6): 680-5.4. Mortensen M., Schaberg M., Woo P. Diagnostic contributions of videolaryngostroboscopy in pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 jan; 136(1): 75-9.5. Schneider B., Wendler J., Seidner W. The relevance of stroboscopy in functional dysphonias. Folia Phoniatr. Logop. 2002; 54: 44-54.6. Sulter A.M., Schutte H.K. Glottal closure in normal subjects and effects of frequency and intensity level. Clinical Otolaryngology. 1996; 21: 174-178.7. Zeitels S.M., Healy G.B. Laryngology and Fonosurgery. N.Engl. Jmed. 2003; 28: 349-359.8. .. . 2009.

9. .., .., .. . 1989, . 2410. .., .. , , , . 2000; 1: 47-4811. .., .. . . 198812. .., .., .. . 2002ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE AMIGDALITEI CRONICE LA COPII

N R. MOLDOVA

Lucian DanilovCatedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu

Clinica Otorinolaringologie SCR de copii Em.CoagaSummaryEpidemiological aspects of chronic tonsillitis in children in R.Moldova

The purpose of this article is the appreciation of the prevalence of chronic tonsillitis in children in R. of Moldova and the detection of some factors that favor the development of the inflammatory processes in the palatin tonsils. A number of 1371 chilren were examined in the moldavian schools, 967 of them in the urban environment and 404 in the rural environment.

It has been found that the prevalence of chronic tonsillitis in children in R. of Moldova is of 7,7% (preventive dates). The prevalence of chronic tonsillitis is a little higher in the urban environment. The development of chronic tonsillitis doesnt depend on the childs gender and is more often found in children older than 12-13 years. The dispanserisation of the children with compensated chronic tonsillitis and the complex conservative treatment, tonsillectomy if we have indications will decrease the number of complications and will improve the quality of life.

RezumatScopul studiului a fost aprecierea prevalenei a amigdalitei cronice la copii n R.Moldova i determinarea unor factori ce pot favoriza dezvoltarea unui proces cronic imflamator n amigdalele palatine. Au fost examinai 1371 copii n colile moldoveneti, 967 copii n mediul urban i 404 n mediul rural. Prevalena amigdalitei cronice la copii conform datelor preventive este 7,7% cazuri. Prevalena acestei patologii nu depinde de sexul copilului i se ntlnete mai des la copii mai n vrst de 12-13 ani. Prevalena amigdalitei cronice este puin mai mare n mediul urban. Dispanserizarea copiilor cu amigdalit cronic compensat i tratamentul lor conservator complex, amigdalectomia la timp n caz de amigdalit cronic decompensat, v-a scdea numrul de complicaii a acestei afeciuni cronice i va mbunti calitatea vieii.

Actualitatea temei

Inflamaia cronic ale amigdalelor palatine constitue una din cele mai frecvente patologii n domeniul otorinolaringologiei pediatrice. Anual sunt elaborate noi metode de tratament cu diferite preparate medicale. Cu toate acestea, afectarea amigdalelor palatine este n continuare o maladie de mare inciden att la copii ct i la maturi (15-40% din populaie) (1).

Problematica amigdalitei cronice a depit limitele tiinei otorinolaringologice. Aceast patologie fiind tot mai des preocupat de ctre reprezentanii medicinii teoretice i clince de diferite specialiti ca pediatria, reumatologia, nefrologia, imunologia, alergologia etc (3). Procesele inflamatorii prezente n esutul limfatic amigdalian favorizeaz dezvoltarea complicaiilor sistemice n organism i nrutesc patogenia lor (2).

Depistarea la timp a amigdalitei cronice compensate la copii i tratamentul adecvat scade numrul de complicaii ce pot avea loc n urma focarului cronic de infecie. Avnd n vedere c prevalena amigdalitei cronice ntre populaie din diferite surse de literatura autohton i strin este foarte variat, de la 5 pn la 50%, am considerat oportun de-a efectua un studiu preventiv consacrat aprecierii prevalenei amigdalitei cronice la copii n R.Moldova.Scopul cercetrii Aprecierea prevalenei amigdalitei cronice la copii i depistarea unor factori ce pot favoriza dezvoltarea proceselor inflamatorii n amigdalele palatine. Materiale i metode

Studiul a cuprins 137 copii examinai n dou coli ale oraului Chiinu (mediul urban -967 de copii) i o coal a satului Izbite raionul Criuleni (mediul rural-404 de copii).Vrsta copiilor a fost ntre 7-18 ani. Dup apartenena sexual fetele alctuiau 669(48,6%), bieii-702(51,2%) Diagrama 1.

Copiii se examinau n punctul medical al colii folosind sursa de lumin, 1-2 spatule, specula nasal, otoscopul. Pentru diagnosticul amigdalitei cronice s-a folosit clasificarea I.Soldatov (1975). n categoria copiilor cu amigdalita cronic decompensat au fost nclui i copiii dup amigdalectomie. La faringoscopie se apreciau semnele clasice ale amigdalitei cronice.Rezultate Prevalena amigdalitei cronice compensate i decompensate la copii n mediul urban este de 8,4%, rural 5,9%, mediu pe R.Moldova -7,7% (diagrama 1).

Diagrama 1.

Dac examinm copiii cu amigdalita cronic dup vrst apoi ajungem la concluzia ca n Chiinu i n mediul rural predomin copii dup vrsta de 12-13 (diagrama 2).

Diagrama 2

n urma aprecierii prevalenei amigdalitei cronice n dependen de sex diferen nu s-a apreciat (50,5 % fete, 49,5% biei).

Diagrama 3.

Raportul dintre amigdalita cronic compensat i cea decompensat n loturile examinate este practic acela. Observm, c n Chiinu din 19 copii cu amigdalita cronic decompensat s-au operat majoritatea copiilor -15. ns n mediul rural din 6 copii s-a operat numai 1 copil (diagrama 4).

Analiznd starea economic familiar, condiiile de trai la copii ce sufer de amigdalit cronic s-a constatat, c condiiile nefavorabile predomin n mediul rural. (37,5%-r. Criuleni;Chiinu-13,6%).

Procentul de copii ce sufer de amigdalit cronic din familii cu muli copii (mai multi de 3 copii n familie) este mai mare n mediul rural comparativ cu oraul.(Chiinu-7,4%, Criuleni-33,3%).

Diagrama 4.

Concluzii

Datele preventive a prevalenei amigdalitei cronice la copii n R.Moldova este 7,7% cazuri. Prevalena amigdalitei cronice este puin mai mare n mediul urban. Una din cauze poate fi poluarea mediului nconjurtor, densitatea populaiei. Dezvoltarea amigdalitei cronice nu depinde de sexul copilului. Amigdalita cronic se ntlnete mai des la copii dup vrsta de 12-13 ani. Starea economic familiar,condiiile de trai,copii muli n familie nu nflueniaz vdit la dezvoltarea amigdalitei cronice. Predominarea vdit a amigdalitei cronice compensate fa de amigdalit cronic decompensat ne d posibilitate de tratament conservator la un numr mare de pacieni. Nu toi copiii ce sufer de amigdalit cronic decompensat n mediul rural sunt operai la timp n comparaie cu cei din Chiinu

Cunoaterea prevalenei amigdalitei cronice la copii n diferite localiti i minimalizarea factorilor ce favorizeaz dezvoltarea proceselor inflamatoare n amigdalele palatine v-a favoriza la mbuntirea calitii evidenei acestor copii i micorarea numrului de complicaii a acestei patologii. Este necesar de a continua analiza prevalenei amigdalitei cronice la un lot mai mare de copii din mai multe regiuni a R.Moldova pentru a avea posibilitatea unui studiu amplu statistic.Bibliografie

1. Ababii I., Popa Vl. Otorinolaringologie (pentru medicii de familie), Chiinu 2002.

2. Ababii I., roit I., Gladun E., Ghidirim Gh Stimularea imunitii locale n tratamentul procesului inflamator, Chiinu, 2004, p.99 -100.

3. Stewart G., Friedman Ellen M., Sulek Marcelle. Quality of Life and Health Status in Pediatric Tonsil and Adenoid Disease, Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.,Vol 126, p.45 - 48 jan.2000.PARTICULARITILE OTITELOR MEDII LA COPII N PRIMII ANI DE VIA

Svetlana Diacova

Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae TestemianuSummary

Some features of the otitis media in children of the first years of life We present comparative analysis of the clinical manifestations, noninvasive examinations and surgical findings in infants of the first years of life suffering from otitis media. Otitis media has silent course in the majority of cases. The diagnosis is based on anamnesis, pneumatic otoscopy and impedance audiometry. The analysis of the electroacoustic compliance is the most sensitive in the diagnosis of the otitis media in infants. Impedance audiometry in dynamics with analysis of electroacoustic compliance demonstrates some pathogenic features of otitis media in small children.

Rezumat

Prezentm analiza comparativ ale manifestrilor clinice, examinri neinvasive i descoperirilor intraoperatorii la copii n primii ani de via cu otite medii. Majoritatea cazurilor au curs relativ latent. Diagnosticul se bazeaz pe datele anamnezei, otoscopiei optice i impedansmetriei. Analiza complianei electroacustice este cea mai sensibil n aprecierea strii urechii medii la copiii mici. Impedansmetria n dinamic cu analiza complianei electroacustice demonstreaz particularitile patogenetice ale otitelor medii la copiii mici. Introducere

Otita medie (OM) constituie una din cele mai rspndite afeciuni din copilrie cu excepia infeciei virale a cilor respiratorii. Majoritatea copiilor (pn la 90%) sufer de otit medie acut (OMA) o singur dat n via, 74 % copii - de 3 i de mai multe ori. Datorit particularitilor anatomofiziologice ale organelor ORL i a ntregului organism al copilului inflamaia urechii medii la copii n primii 3 ani de via decurge relativ latent ndeosebi n baza maladiilor intercurente trenate, tratate ndelung cu antibiotice [1]. Lipsa diagnosticului oportun i a tratamentului adecvat duce la scderea stabil a auzului, transformarea OM n forme de otit medie exsudativ, recidivant, adeziv, cronic supurativ, la formarea colesteatomului i dezvoltarea complicaiilor intracraniene. Aceste patologii influeneaz dezvoltarea ulterioar a copilului i dezvoltarea lui psihoemoional, formarea vorbirii i a intelectului. [2]

Simptomatologia local fiind srac complic diagnosticul prin metode clasice. Otoscopia, procedeu de prim valoare diagnostic n otiatrie, la copiii mici este puin informativ, n primul rnd pentru particularitile morfofiziologice ale urechii medii la aceast vrst i apoi pentru c procesul latent nu definete schimbri sesizabile ale tabloului otoscopic [2, 3, 4].Materiale i metodeObservaiile clinice se refer asupra 935 copii n primii 3 ani de via, dintre care 728 sufer de forme latente ale inflamaiei urechii medii i 207 - de forme manifeste, dar fr perforaia membranei timpanice.

La majoritatea pacienilor otita a evoluat n contextul unor infeciei respiratorii acute, dereglrile funciei sistemului digestiv remarcate aproape la toi bolnavii (91%) au agravat considerabil starea copilului i au mascat manifestrile clinice ale otitei.

Otoscopia optic i otomicroscopia s-au efectuat la toi copiii n stare de acalmie dup 24 ore de la curirea canalului auditiv i a membranei timpanice. Rezultatele examinrii au fost analizate conform schemei studierii otomicroscopice, elaborate de ctre noi [2].

Starea funcionala a urechii medii s-a explorat la impedansmetru conform metodei noastre de realizare i analiz a datelor obinute la copii n primii ani de via.Alegerea metodei de tratament depinde de manifestrile clinice i funcionale ale patologiei urechii medii i nazofaringelui i de decizia prinilor.

Adenotomia se efectueaz cu anestezia general (endotraheal - Narcotan + O2) i sub control optic. n caz de hipertrofie a amigdalelor tubare s-a recurs la nlturarea lor.

Tratamentul conservator prezint un complex de tratament antibacterial, antialergic, proceduri, avnd ca scop recuperarea funciei trompei auditive (terapie inhalatoare cu aerosoli disperse de antibiotice, corticosteroizi, vazoconstrictoare, la necesitate - administrare de fermeni sau introducerea transtubar a soluiilor medicamentoase; insuflarea trompei auditive; electroforez cu fermeni i antiinflamatoare endoural; pneumo-masajul membranei timpanice, iradiere cu raze laser sau ultraviolete, etc.

La o parte din bolnavi (150 de copii 276 urechi) a fost necesar tratament chirurgical miringotomia sau timpanostomia.

Miringotomia i Timpanostomia se realizeaz cu anestezie general sub control microscopic dup metoda elaborat de noi. Operaii s-a realizat cu anestezie general sub control microscopic. Dup curirea i dezinfectarea conductului auditiv extern se produce incizie membranei timpanice n locul proeminenei ei sau n cadranul antero-inferior (n caz de lips proeminenei). Dup aspiraia minuioas a exudatului i splare cavitii timpanice cu soluie fiziologic se instil soluii de antibiotic i steroid. Dup indicaii se fixeaz tuba timpanostomic n perforaia, care rmne n cavitatea timpanic 6 - 16 luni.

Otoscopia optic i examinarea funcional au fost efectuate n dinamic la intervale de o sptmn, o lun, 3, 6, 12 luni, 3 ani dup tratament.

Diagnosticul s-a confirmat prin rezultatele asanrii medico-chirurgicale (miringotomie, timpanotomie), prin analiza cito- i histologica a materialului i dinamica pozitiv a strii generale i a modificrilor locale a bolnavilor [4].

Lotul martor l-au constituit 200 copii sntoi sub 3 ani, prin investigarea crora am verificat valorile normale ale indicilor otomicroscopice i a parametrilor electroacustici i electrofiziologici la copiii primilor ani de via.

Rezultate i discuiiStarea general i comportamental a copiilor din lotul studiat se deosebea mult, dei cu o mai mare frecvent am urmrit adinamie i stare depresiv, asociat cu agitaie n timpul somnului i la hrnire. La majoritatea copiilor (62%) febra lipsea, chiar dac existau numeroase focare de infecie n organism. Probele generale de snge frecvent nu atestau schimbri de ordin inflamatoriu.

Otoscopia optic a evideniat schimbri ale membranei timpanice neinsemnate. n majoritatea cazurilor culoarea membranei timpanice a fost sur-roz (71 %), hiperimiat - n 16 % din cazuri, sur n 13 % din cazuri. Bombarea membranei timpanice s-a nregistrat n 12 % din cazuri, n 86 % din cazuri s-au remarcat punctele de reper ale membranei timpanice neclare, n 2 cazuri s-a nregistrat retracia membranei timpanice. Analiznd vrsta copiilor, am notat c schimbrile membranei timpanice mai pronunate au fost la copiii mai n vrst de 2 ani.

Semne de rinita, rinofaringit au fost depistate la toi copiii: respiraia deficil de diferite grade, eliminri seroase, apoase pn la muco-purulente. Datele impedansmetriei au fost analizate n comparaie cu descoperiri intraoperatorii, rezultatele investigaiilor cito- i histologice.

In majoritatea cazurilor analizate (77,9%) presiunea intratimpanic se ncadra n limitele normale - tip A de timpanogram, ceilali indici ns au fost sub nivelul valorilor la copiii din lotul de control (compliana - 0,21 cm3 , gradientul absolut - 0,06 cm3, cel relativ -0,25). Suprarigiditatea era apreciat ca o manifestare a inflamaiei. n 22,1% din cazuri s-au nregistrat timpanograme de tip B. Cooptarea datelor de timpanometrie n dinamic cu rezultatele descoperirilor intraoperatorii au contribuit la depistarea unei concordane n forma timpanogramei i schimbrilor morfologice n urechea medie. Astfel, o mic micorare a complianei s-a depistat n debutul bolii, n stadiul de inflamaie cataral. Accentuarea proceselor proliferativ-alterative s-a manifestat prin micorarea n continuare a caracterelor principale ale curbei timpanogramei. Cantitatea mic de exsudat, vscozitatea lui, particularitile tubei auditive la copii n primii ani de via asigur meninerea piscului complianei n limitele presiunii normale. Majorarea rigiditii sistemei urechii medii poate s se manifeste n debutul bolii doar prin aplatizarea croetului curbei, cu meninerea complianei electroacustice generale n limitele normei. Dezvoltarea ulterioar a inflamaiei duce la aplatizarea treptat a curbei timpanometrice, presiunea n csua timpanic rmnnd relativ constant, sau la micorarea indicilor complianei i accentuarea disfunciei tubei auditive. La etapa final de dezvoltare a inflamaiei, coninutul abundent de exsudat i (sau) proliferarea granulaiilor se manifest prin tipul B al timpanogramei [3].

Aplicarea acestei metode de interpretare a rezultatelor timpanometriei ne permite s precizm unele particulariti patogenetice ale otitelor medii la copiii primilor ani de via. Am apreciat 2 ci de dezvoltare a inflamaiei urechii medii. Prima, clasic, n care nchiderea trompei Eustahii (edem, eliminri etc.) este una din cele mai importante momente n debutul bolii. Conform rezultatelor cercetrilor noastre, aceast cale este caracteristic pentru copii mai mari i aduli, cu trompa auditiv nchis i funcia de protecie ei dezvoltat. n aceste cazuri investigaiile clinice i otomicroscopice uzuale permit diagnosticul oportun. ns pentru copii primilor ani de via este caracteristic o alt mecanism de dezvoltare a inflamaiei urechii medii. Inflamaia mucoasei nazale la ei implic mucoasa urechii medii foarte uor, datorit tubei auditive deschise i aditus ad antrum deschis, etc.Schema patogenezei OM la copiii mici poate fi prezent n aa mod:agentul patogen prin trompa auditiv deschis migreaz n cavitatea timpanic, toxinele microbiene stimuleaz hiperplazia epiteliului, proliferarea celulelor Goblet, paralizarea micrii cililor, blocarea evacurii exudatului din cavitatea timpanic. Aceast teoria se confirm prin rezultate timpanometriei n dinamic la copii cu otite medii acute n diferite stadii si prin corelaii datelor timpanometrice i morfopatologice la aceti copii.

Fig. 1. Corelaii datelor timpanometrice i histologice la copiii mici cu otitele mediiEvoluia latent a otitelor medii este determinat de progresarea treptat a inflamaiei i pstrarea funciei de drenare a tubei auditive. Aceasta duce la schimbri locale minime, determinnd eficiena diagnostica mic a otoscopiei pe fond de manifestare pronunat a simptoamelor generale (intoxicaie, tulburri funcionale a altor organe).

Compliana electroacustic a sistemului urechii medii este unul din cei mai sensibili indici i permite depistarea chiar i a reaciilor inflamatorii minime. Astfel, la copiii primilor ani de via timpanometria este mult mai informativ dect otomicroscopia.

Concluzii1. La copiii primilor ani de via otita medie decurge relativ latent n majoritatea cazurilor.

2. Diagnosticul otitelor medii la copiii primilor ani de via se bazeaz pe datele anamnezei, otoscopiei pneumatice i impedansmetriei.

3. Analiza complianei electroacustice este cea mai sensibil i permite depistarea chiar i a reaciilor inflamatorii minime n urechea medie.

4. Aplicarea metodei noastre de interpretare a rezultatelor timpanometriei ne permite s precizm unile particulariti patogenetice ale otitelor medii la copiii mici.Bibliografie

1. Ababii I., Diacova S. Managementul otitei medii acute la copiii de vrst precoce. // Anale tiinifice ale USMF "Nicolae Testemianu", 2002, ediia III, v. 3, p. 196 - 200.

2. Diacova S., Ababii I. - Our experience in diagnosis, treatment and follow up of otitis media with effusions in infancy. // 6th International Conference on Physiology and Pathology of Hearing. September 14-16, 1999, Mikolajki, Poland. Abstracts. P. 125 - 126.3. S.Diacova, T.McDonald, Ch. Beatty, J. Wei - Ear drops in preventing otorrhea associated with tympanostomy tubes insertion in children //4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. May 13 - 18, 2000. ICC Berlin, Germany. Abstracts. P. 56.4. S.Diacova, I.Ababii, A.Chiaburu Tratamentul chirurgical al otitelor medii la copii // Buletin de Perinatologie, N 1, 2002, p. 46 48.importana tratamentului chirurgical al otitelor medii exsudative la copii

Svetlana Diacova Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae TestemianuSummary

importance of the surgical treatment of chronic

otitis media with effusion in childrenWe presented the description and analysis of the results of treatment of otitis media with effusion (OME). Three groups of children suffering from OME were managed by different methods of treatment. The first group underwent adenoidectomy, II - adenoidectomy and conservative treatment and III - tympanostomy and adenoidectomy. Otoscopy, audiometry and impedance audiometry examination revealed undulating dynamic of the middle ear status in the first two groups. We observed gradual improvement (first 2 - 3 months) and progressive worsening of the middle ear status in both groups. The most positive and stable results were registered after tympanostomy with adenoidectomy.Rezumat

Prezentm descriere i analiza a rezultatelor tratamentului al otitei medii exsudative (OME) la copii. Trei grupe de copiii care sufereau de OME a fost tratai prin diferite scheme de tratament. La copiii din primul lot a fost efectuat adenotomia; n lotul II adenotomia se mbin cu tratamentul conservator i lotul III - includea copii, care au fost supui timpanostomiei cu adenotomie. Otoscopia, audiometria i impedansmetria a demonstrat dinamica undulat a funciei urechii medii n grupe I i a II. Rezultatele pozitive i stabile am registrat dup tratament chirurgical tympanostomia i adenotomia.Actualitatea temei Auzul la copilul de vrst precoce are o mare importana pentru dezvoltarea psiho-emoional a acestuia. Chiar hipoacuzia uoar poate influena negativ asupra formrii vorbirii i a intelectului su. Cauza cea mai frecvent a hipoacuziei la copiii sub 3 ani este otita medie exsudativ (OME), care se difinete ca o prezen a lichidului dup membrana timpanic intact, fr semne de inflamaie acut (otalgie, febr, nelinitea copilului). [1] ntre 25 i 60 % din copii de vrst precolar sufer de OME iar din acetia circa 30 % necesit tratament chirurgical, inclusiv timpanostomie. [2]

n majoritatea cazurilor OME decurge relativ asimptomatic. Pn n prezent n republic nu este pus la punct sistemul de screening al auzului n instituiile precolare, astfel nct mai mult de 60 la sut din pacieni se diagnostic ntmpltor n timpul examenului profilactic. Diagnosticul tardiv al acestei patologii face ca n majoritatea cazurilor afeciunea s fie depistat n stadii avansate, atunci cnd, otita medie exsudativ evolueaz n forme cronice. [1] Diversele metode de tratament (conservator i chirurgical), utilizate la aceast categorie de bolnavi, asigur rezultate funcionale variabile.Scopul lucrrii a fost descrierea i analiza rezultatelor tratamentului chirurgical n comparaie cu alte metode de tratament al OME la copii.Materiale i metode n timp de 15 ani (1994 2009) sub supravegherea noastr s-au aflat 1740 copii cu OME. Predominau copiii din grupa precolar (4 - 6 ani), - 1012 copii, 592 copii erau de vrst precoce (sub 3 ani), 136 pacieni ntre 7 i 14 ani. Majoritatea pacienilor erau biei. Pacienii au fost examinai corespunztor Schemei examinrii otologice a copilului, elaborat de noi, care include datele anamnezei minuioase, otoscopiei optice, otoscopiei pneumatice, otomicroscopiei, timpanometriei i nregistrrii reflexului stapedian, audiometriei, rezultatele investigaiilor intraoperatorii, rezultatelor funcionale dup tratamentul conservator i dup tratamentul chirurgical, rezultate examinrii otologice n dinamic (odat n an pe parcursul primelor 5 ani).Rezultate i discuii Majoritatea cazurilor de OME au fost diagnosticate n timpul examenului profilactic la copiii cu dereglri ale vorbirii i schimbri n statutul neurologic. Acuze caracteristice (scderea auzului, nfundarea urechii, senzaie de lichid n ureche) au prezentat numai 192 pacieni. n 828 cazuri lipseau plngerile caracteristice pentru OME din partea prinilor cu copiii mici (ntrziere la adresare prinilor, neatenie, etc.) Dar la toi pacienii au fost notate schimbri n sfera psihoneurologic (iritabilitate, comportament inadecvat, etc.).

Diverse manifestri alergice n timpul examinrii au fost remarcate la 24 % din copii, n anamnez - la 36 %. Patologia nazofaringelui a fost depistat la majoritatea pacienilor. Hipertrofia vegetaiilor adenoide de gradele II - III s-a stabilit n 68 % din cazuri, iar la jumtate din copiii cu aceast patologie erau prezente semnele de inflamaie cronic. Hipertrofia amigdalelor palatine i manifestri ale amigdalitei cronice au fost diagnosticate n 18 % din cazuri.

Conform anamnezei, 23 % din copiii examinai au fost supui adenotomiei i amigdalectomiei, 66 % au suportat otite, inclusiv n jumtate de cazuri s-au nregistrat otite repetat. 72 copii au fost tratai de otit medie recidivant.

Forma cronic a OME a fost constatat la 857 copii, n 91 % din cazuri afeciunea fiind bilateral, la 67 copii - unilateral (1627 urechi). n toate cazurile erau prezente semnele otoscopice caracteristice: dereglri ale transparenei n 73 %, retracia membranei timpanice n 63 %, nivel de lichid sau aa-numite bule aer lichid n 15,9 %, micorarea sau lipsa complianei membranei timpanice - 100 %.

Scderea auzului a fost tip de transmisie la 88 % urechi, mixt - la 12 % urechi. Timpanograma de tip B a fost nregistrat n 86 % din cazuri, n alte 14 % - tip C cu indicii complianei sczui. Pentru copiii sub 3 ani era caracteristic simetria schimbrilor funcionale ale urechii n 78 %. Cu vrsta frecvena simetriei scade pn la 27 %.

Alegerea metodei de tratament depinde de manifestrile clinice i funcionale ale patologiei urechii medii i nazofaringelui i de decizia prinilor. n raport de tratamentul efectuat bolnavii au fost repartizai n 3 loturi: I lot (312 copii), la care s-a efectuat numai adenotomia; lot II (342 copii), la care adenotomia se mbin cu tratamentul conservator i lot III, care includea 203 copii (394 urechii), care au fost supui timpanostomiei cu adenotomie.

Adenotomia se efectueaz cu anestezia general (endotraheal - Narcotan + O2) i sub control optic. n caz de hipertrofie a amigdalelor tubare s-a recurs la nlturarea lor.

Tratamentul conservator prezint un complex de tratament antibacterial, antialergic, proceduri, avnd ca scop recuperarea funciei trompei auditive (terapie inhalatoare cu aerosoli disperse de antibiotice, corticosteroizi, vazoconstrictoare, la necesitate - administrare de fermeni sau introducerea transtubar a soluiilor medicamentoase; insuflarea trompei auditive; electroforez cu fermeni i antiinflamatoare endoural; pneumo-masajul membranei timpanice, iradiere cu raze laser sau ultraviolete, etc.

Timpanostomia se realizeaz cu anestezie general sub control microscopic dup metoda elaborat de noi. Dup aspiraia minuioas a exsudatului i splare cavitii timpanice cu soluie fiziologic se instil soluii de antibiotic i steroid, se fixeaz tuba timpanostomic, care rmne n cavitatea timpanic 6 - 16 luni.

Otoscopia optic i examinarea funcional au fost efectuate n dinamic la intervale de o sptmn, o lun, 3, 6, 12 luni, 3 ani dup tratament.

Fig. 1. Dinamica auzului la copiii din lotul I.

Pentru majoritatea bolnavilor din primul lot a fost caracteristic dinamica treptat ondulat a datelor otoscopice i a indicilor audiometrici cu mbuntirea sau normalizarea lor dup 1 i 3 luni. (Fig.1) n 24 % din cazuri schimbri remarcabile ale strii funcionale a urechii medii nu s-au constatat. Supravegherea ulterioar a evideniat nivelarea dinamicii pozitive n mai mult de jumtate de cazuri (52,6 %) la a 6-a lun dup adenotomie. nrutirea strii funcionale care se manifestat prin scderea auzului i revenirea curbei timpanometrice spre tip B sau C s-a constatat n 58 % din cazuri, din ele n 63 % din urechi s-a diagnosticat acumularea exsudatului, n 27 % - diferite stadii de manifestri ale tubotimpanitei.

Tratamentul complex, care a inclus adenotomia i msuri conservatoare (lotul II), a influenat n mod esenial asupra dinamicii auzului. (Fig. 2)

Fig. 2. Dinamica auzului la copiii din lotul II.

La marea majoritate de cazuri (85,5 %) ameliorarea maxim s-a observat spre sfritul curei de tratament. Dar la o treime din cazuri (36 %) la trei luni dup operaie s-a nregistrat o nrutire a indicilor audiometrici i timpanometrici. La expirarea a 6 luni erau prezente schimbri, caracteristice pentru exsudat n 43,8 % de cazuri, n 12 % din urechi - semne ale tubootitei.

n lotul III (394 urechi) mbuntirea auzului s-a nregistrat, ncepnd de la prima sptmn dup operaie (fig. 3), fapt remarcat, n primul rnd, de ctre copii i de prinii lor. Examinrile audiometrice, efectuate n dinamic dup 1, 3 i 6 luni au confirmat mbuntirea stabil a auzului practic n toate cazurile. Eliminrile din urechi de scurt durat (3 - 4 zile) pe parcursul primului an, legate cu infecii respiratorii intercurente, care au fost observate la 22 urechi nu au agravat auzul.

Fig. 3. Dinamica auzului la copiii din lotul III.

Investigaiile noastre confirm dificultatea stabilirii diagnosticului de otit medie cronic exsudativ la copiii de vrst precolar. Scderea auzului la debutul afeciunii are un caracter nepronunat i instabil ce se agraveaz treptat cu meninerea procesului patologic n urechea medie. Aprecierea strii auzului de ctre copil, prini i pedagogii din instituiile precolare este neadecvat. Toate acestea sunt cauzele adresrii cu ntrziere la medic, cnd procesul cronic la nivelul urechii medii este deja format.

Patologia nazofaringelui (hipertrofia vegetaiilor adenoide, adenoidita, sinusita, amigdalita i a.), care joac un rol important n patogenia bolii, dar care cu timpul, nceteaz a mai fi singurul substrat al otitei.

Schimbrile patologice din urechea medie capt un caracter independent, relativ ireversibil. n aceste cazuri numai timpanostomia asigur ameliorarea stabil a auzului. mbuntirea funciei urechii medii prin alte metode de tratament (adenotomie, metode conservatoare), este puin eficient, necesitnd controlul periodic al auzului ca pn la urm s se impin timpanostomia. Concluzii1. Otit medie exsudativ are un caracter evolutiv care necesit diverse scheme de tratament n dependena de schimbrile patomorfologice ale urechii medii.

2. Durata lung ale OME cu schimbri cronice din partea urechii medii sunt indicaie pentru timpanostomie.

3. Datele prezentate demonstreaz eficacitatea tratamentului chirurgical al otitelor medii cronice exsudative la copii.

Bibliografie1. Ababii I., Diacova S. Evoluia otitelor medii la copii. Buletin de perinatologie, Chiinu, 2001, Nr 2, p. 37 40.

2. Bluestone, CD, Klein, JO (Eds), BC Decker, Hamilton. Otitis Media in Infants and Children, 4th ed, Ontario 2007.

3. Diacova S. McDonald T.J. A comparison of outcomes following tympanostomy tube placement or conservative measures for management of otitis media with effusion.// ENT Ear, Nose and Throat Journal. Philadelphia, PA, USA, 2007, vol. 96, No 9, p. 552 555.

4. Jung T., Hanson J. Classification of otitis media and surgical principles. // The Otolaryngologic Clinics of North America. Vol. 32, N 3. June 1999, p. 369 - 383.

5. Peterson M. , Paparella M. Otitis media with effusion and early sequelae: flexible approach. // The Otolaryngologic Clinics of north America. Vol. 32, N 3. June 1999, p. 391 - 400.

6. Rosenfeld R. Comprehensive management of otitis media with effusion. // The Otolaryngologic Clinics of North America. Volume 27, N 3, June 1994, p. 443 - 456.7. Teele, DW, Klein, JO, Rosner, BA, et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160:83.IMPACTUL REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN N PATOGENIA AFECIUNILOR LARINGIENE

Vasile Cabac, Lilia Scutelnic, Ala Istratenco

Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu

SummaryThe impact of gastroesophageal reflux in the pathogenicity of laryngeal diseasesAnatomico-pathological peculiarities of the larynx and proximal esophagus make this area rather vulnerable to injury. This is particularly true for the gastroesophageal reflux (GER). Chronical laryngeal signs and the GER-associated symptoms are defined as reflux laryngitis or laryngopharyngeal reflux (LPR) and are characterized by hoarseness, sorethroat and chronic cough.LPR is usually diagnosed on the basis of the developed symptoms and associated signs, these including laryngeal edema and erythema, but also on a number of paraclinical instrumental diagnostic procedures. The treatment varies with the severity of the disease, lifestyle, food regimens, medicinal treatment with H2-, H1-blockers and prokinetics. Still, surgical treatment is only indicated in life-threatening cases such as laryngeal stenosis and paroxysmal laryngospasm.The main factors that made the 2 entities associate were: etiology absence of chronical laryngeal symptoms and alleviation, even disappearance, of laryngeal disturbances as a result of the antireflux treatment applied.RezumatParticularitile anatomo-topografice ale laringelui i esofagului proximal, fac aceast zona foarte vulnerabil la boli. Acest lucru este valabil, n special, pentru boala de reflux gastroesofagian (BRGE). Semnele laringiene cronice i simptomele asociate cu BRGE sunt adesea menionate ca laringit de reflux sau reflux laringofaringeal (LPR) i include simptome ca disfonie, odinofagie, tuse cronic.

Diagnosticul LPR de obicei se face pe baza simptomelor prezente i semnelor asociate laringiene, inclusiv edemul i eritemul laringian, i datelor obinute prin metode instrumentale paraclinice. Tratamentul variaz n funcie de severitatea fiecrei probleme, stilului de via, dietelor i tratamentului medicamentos cu H2-, H1-blocatori, i prokinetice, ns terapia chirurgical este indicat numai n problemele ce pun viaa n pericol, ca stenoza laringian i laringospasmul paroxistic.

Principalii factori care au condus la asocierea acestor 2 entiti: sunt lipsa etiologiei simptomelor laringiene cronice si faptul c utilizarea terapiei antireflux a dus la atenuarea i chiar dispariia tulburrilor laringiene.

Actualitatea Manifestrile extraesofageale ale BRGE se refer la pacienii la care BRGE prezint simptome nespecifice acestei boli. Acestea includ simptome legate de laringit cronic, cum ar fi disfonie, senzaie de arsur n gt, precum si astm, tuse cronic sau dureri n piept de caracter noncardiac. Diagnosticul acestor manifestri supraesofageale poate fi dificil, deoarece majoritatea pacienilor, nu au arsuri la stomac sau regurgitare. Testele de diagnostic au specificitate sczut i, cauza i efectul de asociere ntre BRGE i simptomele supraesofageale este dificil de stabilit. Dup un ir de studii a crescut nelegerea acestui diagnostic dificil i lipsa unor standarde de diagnosticare.

Scopul lucrrii este de a studia i nelege relaia cauz-efect dintre patologia laringian cronic i BRGE, i aciunea nociv a coninutului gastroduodenal asupra esutului laringian.Materiale i metode

Studiile au fost efectuate n baza literaturii disponibile, tratatelor editate referitor la patologia studiat, ct i a materialelor oferite de serviciul Internet-MedLine.Rezultate i discuii

Koufman a estimat c 15% dintre pacienii ce se prezint n practica ORL au simptome i/sau manifestri legate de BRGE (1,3). ntr-un studiu recent s-a demonstrat c aproape dou treimi dintre pacienii ORL cu manifestri laringiene au BRGE ca prima cauz, sau ca un cofactor semnificativ n etiologie(1,4).Dou mecanisme posibile pot fi responsabile n apariia simptomelor extraesofageale a BRGE:

1. microaspirarea coninutului gastric,

2. mecanisme indirecte mediate de nervul vag.

O perturbare n oricare dintre mecanismele normale de protecie pot permite contactul direct al coninutului gastroduodenal nociv cu laringele sau cile respiratorii ce duc la apariia laringitei, tusei cronice sau astmului. n ceea ce privete mecanismele indirecte, studiile arat c embriologic esofagul i arborele bronic au o origine comun i inervaie neuronal prin nervul vag (4,7).

Simptomele laringiene asociate cu RGE pot fi:

Lipsa simptomelor tipice de reflux;

Disfonie persistent sau intermitent;

Oboseala vocii;

Tuse cronic;

Odinofagie;

Disfagie;

Pacienii cu tulburri laringiene datorit RGE nu vor avea n mod constant simptome tipice de reflux, cum ar fi arsuri la stomac sau indigestie. Disfonia manifestat prin rgueal este cea mai semnificativ i comun plngere laringian. Rgueala poate fi intermitent i poate aprea mai trziu n a doua zi, ca urmare a oboselii vocale. Muli pacieni cu o tulburare laringian din cauza BRGE va avea simptome de tuse cronic, durere n gt, disfagie i schimbri patologice n cele 3 structuri: arborele traheo-bronic, faringe, esofag.

Afeciunile laringelui, ca rezultat al BRGE, sunt descrise n ordinea descresctoare incidenei:

1. Laringita de reflux

2. Nodulii vocali

3. Degenerare polipoas (edemul Reinke)

4. Ulcerele de contact i granuloamele

5. Stenoza laringian

6. Laringospasmul paroxistic.

1. Reflux-laringita este cea mai comun plngere i n multe cazuri poate fi identificat prin laringoscopie indirect. Simptomele predominante vor fi disfonia, oboseala vocal sau fonastenia, precum i ruperea de voce sau afonia (3,6). O tulburare funcional a vocii (TFV) este aproape ntotdeauna prezent, i ntrebarea frecvent care apare este, care ar fi cauza: (1) abuzul vocal excesiv, sau (2) BRGE. n majoritatea cazurilor, este posibil ca RGE s precipite TFV. Laringita predomin n laringele posterior, manifestndu-se prin eritem ce implic aritenoizii i comisura posterioar, extinzndu-se frecvent spre corzile vocale i benzile ventriculare, mucoasa subglotic, i spre mucoasa faringian (6,10). n cazurile avansate comisura posterioar are un epiteliu edematos, hiperkeratotic tinznd spre crustare i descuamare (pachydermia laryngis) (5). Apariia videoendoscopiei a permis identificarea unor zone mici de eritem n spaiul interaritenoidian sau pe corzile vocale condiionate de aciunea sucului gastric. Tratamentul laringitei de reflux este aproape ntotdeauna conservativ, iar rezultatele sunt destul de bune folosind medicamentele antireflux, combinate cu terapia vocal ( 8,9, 12).

2. Nodulii vocali - sunt probabil rezultatul unic al laringitei de reflux n populaia adult. Nodulii vocali apar la intersecia dintre treimea anterioar i mijlocie a suprafeei fonatorii a corzilor vocale, sunt bilaterale, i de obicei asociate cu eritem laringian minim i de creterea produciei mucoase. Se ntlnesc cel mai frecvent la adulii care fac abuz vocal, de exemplu, cntrei, actori, i profesori. Dei deseori rmn noduli mici, cei care sunt netratai pot progresa la un polip; nodulii polipoi pot solicita eliminarea fonochirurgical. Aproape toi pacienii au TFV i necesit terapie vocal asociat cu medicaie antireflux (10,12,13).

3. Degenerarea polipoas sau edemul Reinke este probabil rezultatul final al nodulilor vocali netratai. Predomin la femeile n vrst care se bazeaz n profesia lor pe voce i care au o lung istorie de fumat. Edemul n spaiu Reinke traverseaz ntreaga lungime a corzilor vocale,i n special ntre mucoasa corzilor vocale i ligamentul vocal, care acoper muchiul vocal. n laringe sunt prezente diferite grade de eritem, i pe alocuri se poate depista i leucoplazia corzilor vocale( 14, 16). Terapia antireflux, abolirea fumatului, i terapia vocal va ajuta la reducerea acestui edem, dar eliminarea fonochirurgical este de obicei necesar. Este important s se continue msurile conservatoare mai sus-menionate pentru o perioad prelungit postoperator pentru a asigura o restabilire mai bun a vocii ( 7,10).

4. Ulcerele de contact i granuloamele apar, mai des, la procesul vocal al cartilajului aritenoid, la care se inser captul posterior al muchiului vocal. Procesul vocal este cheia n ceea ce privete disfuncia vocal i BRGE. Toate micrile de aducie i abducie sunt balamale cu privire la procesul vocal i, prin urmare, sunt supuse abuzului vocal i atacului glotal dur. Datorit poziiei lor posterioare, acestea sunt influenate de laringita posterioar din BRGE. n cele din urm ulceraiile de pe mucoasa subire a proceselor vocale, sunt urmate de pericondrit, care provoac ulterior granulom. Dei abuzul vocal i BRGE cauzeaz majoritatea ulcerelor de contact i granuloamelor, intubarea, n special pe o perioad ndelungat,asociat cu RGE va provoca aceeai problem. Terapia antireflux viguroas pe o perioad prelungit concomitent tratamentului vocal, instituit cu scop de a reduce hiperfuncia vocal, este de succes n debarasarea majoritii pacienilor de granulom. La ocazii, ndeprtarea chirurgical este indicat n cazul n care persist granulomul dup tratamentul conservator prelungit, atunci cnd acesta devine mare, sau atunci cnd exist o suspiciune de un proces malign. Injectarea a 5-10 mg de triamcinolone n procesul vocal dup ndeprtarea chirurgical este de ajutor. Exist cazuri rare cnd nici terapia conservatoare, nici tratamentul chirurgical nu va nltura granulomul. Au fost descrise cazuri de injectare a toxinei botulinice (10-15 uniti), n corzile vocale pentru a paraliza parial laringele i pentru a reduce hiperfuncia vocal. Acestea au fost cu succes n compensarea granuloamelor refractare.

5. Stenoza laringian (SL) este o sechel sever a RGE i, n unele cazuri poate pune viaa n pericol. SL este rezultatul laringitei de reflux n curs de desfurare. Acei pacieni care au un laringe traumatizat, cel mai adesea de la traumatism sau intubare, asociate cu RGE sunt buni candidai pentru SL. Dac nu este prezent RGE, laringele traumatizat se va vindeca i nu va dezvolt stenoz semnificativ. Cele mai frecvente arii de LS sunt comisura posterioar i spaiul subglotic. Cicatricele la aceti pacieni sunt frecvent imature, moi, eritematoase, i de obicei nu se maturizeaz din cauza influenei RGE. Atunci cnd este tratat RGE, cicatricea se maturizeaz i devine gestionat n mod eficient prin intervenie chirurgical. Koufman a studiat 32 de pacieni cu stenoz laringian i traheal i a demonstrat rolul RGE n 75% dintre pacienii lui. Asociate cu managementul de reflux, acest grup de pacieni a fost mult mai uor de gestionat.

6. Laringospasmul paroxistic este destul de rar. Pacienii care prezint laringospasm sunt foarte agitai de acest eveniment, care apare de obicei fr avertizare. Apare mai ales noaptea, cu stridor sever i dispnee. Pacientul poate contientiza un gust amar refluxat n gur. Atacurile se mai pot repeta, cu excepia cazurilor cnd RGE este puternic gestionat. O atenie aparte trebuie s se acorde acestui grup de pacieni, pentru a preveni atacurile de potenial laringospasm letal.

Diagnosticul tulburrilor laringiene asociate cu REG cuprinde:

Istoricul

Laringoscopia indirect

Laringoscopia fibrooptic

Laringoscopia rigid angular

Videostroboscopia

Microlaringoscopia

Esofagograma cu bariu

Monitorizarea pH-ului ambulatoriu.

1. Detalierea acuzelor pacientului, o revizuire aprofundat a istoricului maladiei va conduce deseori la o cauz neclar de plngeri laringiene. Importana vocii, plngeri faringiene scitoare, tuse cronic, disfagie, i obstrucia cilor respiratorii, fr antecedente de boal faringian sau laringian evident va conduce la o suspiciune de RGE. Diagnosticul se va realiza printr-o abordare organizat.

2. Laringoscopia indirect este o metod nepreuit de evaluare a hipofaringelui i laringelui. Acest lucru ar trebui s fie de rutin la fiecare pacient cu simptome laringiene, va da indicii cu privire la diagnostic, i raiunea de a recomanda continuarea studiilor pacientului.

3. Laringoscopia fibrooptic este relativ simplu de efectuat, fie prin cavitile nazal sau oral, sub anestezie locala. Cmpul vizual este mic, dar pot fi evaluate funciile normale neuromusculare, cum ar fi corzile vocale libere i funcia de deglutiie.

4. Laringoscopia rigid este o metod excelent de a evalua hipofaringele i laringele n practica ORL. Aceast metodologie este confortabil, n mod frecvent nu necesit anestezie, i ofer vizualizare excelent i documentarea bolii laringiene.

5. Videostroboscopia a sporit foarte mult capacitatea de a evalua patologia laringelui. Atunci cnd exist probleme de diagnostic, examenul video va documenta problemele laringiene, cum ar fi eritemul, producia de mucus, leziuni mici, paralizie de corzi vocale, cicatrice mici, i leziuni care ar putea fi scpate prin alte tehnici de examinare vizual.

6. Microlaringoscopia trebuie s fie efectuat sub anestezie general, n majoritatea cazurilor. Vizualizarea este superb, si abilitatea de a obine material pentru biopsie este un moment esenial.

7. Esofagograma cu bariu este esenial pentru toi pacienii la care se suspecta RGE ca o cauz sau cofactor pentru boala laringian. Acest studiu radiologic este convenabil, ieftin, neinvaziv, i foarte informativ. Orice radiolog va identifica motilitatea i anomaliile peristaltice; leziunile esofagiene, cum ar fi tumori; diverticuli, stricturi; esofagita de reflux; hernie hiatal, i tulburri ale sfincterului esofagian inferior. Toi aceti factori au fost asociate RGE i au implicaii in boala laringian. Aceste informaii vor fi de valoare pentru pacient i medic. Intr-un studiu, la 286 pacieni cu disfonie, s-a efectuat esofagograma cu bariu. Anomaliile enumerate mai sus au fost gsite n 79,9% dintre pacieni. Aceast constatare sugereaz, de asemenea, relaia puternic a BRGE i boala laringian.

8. Monitorizarea pH-ului are un impact mare asupra nelegerii RGE. Rezultatele acestui studiu pentru boala laringian sunt neconcludente. Studiul este invaziv si inconfortabil pentru pacieni, este scump, i exist mai muli factori n timpul studiului care conduc spre rezultate fals-pozitive si fals-negative. n prezent, acest studiu nu este utilizat n mod curent pentru laringita de reflux, nodulii vocali, i degenerarea polipoas. Se recomanda monitorizarea pH-ului in caz de ulcere de contact i granuloame, stenoz laringian, i laringospasm paroxistic.

Tratamentul

Laringele, faringele, i arborele traheo-bronic sunt mai sensibile la ravagiile RGE fa de esofag. Tratamentul pentru aceste zone, prin urmare, trebuie s fie viguros, persistent, precum i pentru perioade mai lungi de timp, comparativ cu problemele gastroesofagiene. Abordrile terapeutice sunt n mare msur dictate de constatrile laringiene i studiul esofagogramei cu bariu.

1. Laringita de reflux este tratat cu cimetidin sau ranitidin. Efectele locale ale acestor H-2 blocatori sunt utile prin reducerea secreiei de acid. Dac esofagograma demonstreaz tulburri in motilitate, sau o mai mic disfuncie a sfincterului esofagian se va adugat cisaprid. Tratamentul trebuie s fie 3-6 luni. H1 blocante sau terapia chirurgicala sunt rareori indicate.

2. Nodulii vocali sunt mai mult o manifestare a RGE spontane, identificate ca atare la esofagograma cu bariu. H1 blocantele pentru reducerea de acid , cum ar fi omeprazolul sau lansoprazolul, sunt foarte eficiente. H2 blocantele sunt mai puin costisitoare i eficiente. n cazul n care defectele de propulsie sunt demonstrate, cisaprida poate fi adugat. ndeprtarea fonochirurgical este rar indicat.

3. Degenerarea polipoas sau edemul Reinke este gestionat n acelai mod ca i nodulii vocali, cu excepia faptului c ndeprtarea fonochirurgical este aproape ntotdeauna indicat.

4. Ulcerele de contact i granuloamele rspund la tratamentul cu H2 blocante prin redu

cerea de acid i proprietile anti-inflamatorii, pe o perioada prelungit de timp cel puin 6 luni. Cisaprida ar trebui s fie utilizat n cazul cnd esofagograma este sugestiv, dup cum sa menionat mai sus. Tehnicile chirurgicale de ndeprtare, injeciile intralezionale cu steroizi, i injectarea toxinei botulinice pot fi necesare.

5. Stenoza laringian cere, de continuat reducerea maxim a refluxului de acid pe perioade lungi de timp. Combinaiile de H1 blocante i cisaprid sunt utile. Terapia chirurgical pentru stenoz este aproape ntotdeauna necesar, dar terapia antireflux preoperatorie i postoperatorie prelungit este esenial.

6. Laringospasmul paroxistic pune viaa n pericol i ar trebui s fie tratate energic, aa cum se menioneaz mai sus n stenoza laringian.

ConcluziiDatele obinute din studiile efectuate arat un rezultat terapeutic bun, remarcabil de la majoritatea pacienilor care au tulburri laringiene, ca rezultat al BRGE. Datele privind rezultatele tratamentului antireflux pentru aceste tulburri sunt remarcabile, reale, dar cunoscute doar celor care au cunotine i convingere pentru a trata problema.

Preocuprile majore sunt:

creterea contientizrii de ctre medic i pacient, a relaiilor dintre aceste 2 entiti patologice;

elucidarea mecanismelor directe i indirecte de producere a refluxului faringo-laringeal, i schimbrilor morfologice ce au loc n epiteliul laringean, sub aciunea fermenilor sucului gastro-duodenal.

modernizarea metodelor de tratament, medical i chirurgical, eficiente i mai puin costisitoare pentru aceste afeciuni cronice i morbide.

Bibliografie1. Cherry J, Margulies S.I. Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope. 1968:78:19371940.

2. Jindal J.R, Milbrath M.M, Shaker R, et al. Gastroesophageal reflux disease as a likely cause of idiopathic subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;186191.

3. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA. 1996;276:983988.

4. Koufman J, Sataloff FT, Toohill R. Laryngopharyngeal reflux: consensus conference report. J Voice. 1996;10:215216.

5. Koufman JA, Wiener GJ, Wallace CW, et al. Reflux laryngitisis and its sequela:the diagnostic role of ambulatory 24-hour monitoring. J Voice. 1988;2:7879.

6. Koufman JA. Gastroesophageal Reflux and Voice Disorders. In: Rubin JS et al, eds. Diagnosis and Treatment of Voice Disorders. New York: Igaku-Shoin, 1995:161175.

7. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991;101:1.

8. Kuhn JC, Massick D, Toohill RJ, et al. Role of the esophagram in managementof dysphonia. Presented at the Middle Section Meeting of the TriologicalSociety, Kansas City, Missouri, January 2426, 1997.

9. Locke GR, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population based study in Olmstead County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112:1448-1456.10. Milstein CF, Charbel S, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE, Vaezi MF. Prevalence of laryngeal irritation signs associated with reflux in asymptomatic volunteers: impact of endoscopic technique (Rigid vs flexible laryngoscope). Laryngoscope 2005;115:2256-2261.11. Nasri S, Sercarz JA, McAlpin T, et al. Treatment of vocal fold granuloma using botulinum toxin type A. Laryngoscope. 1995;105:585588.

12. Ohman L, Olfsson J, Tibbling L, et al. Esophageal dysfunction in patients with contact ulcer of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1983;92:228230.

13. Park W, Hicks DM, Khandwala F, Richer JE, Abelson, TI, Milstein C, Vaezi MF. Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton pump inhibitor therapy and pre-therapy predictors of response.14. Richtsmeier WJ, Styczynski P, Johns ME. Selective, histamine-mediated immuno-suppression in laryngeal cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987: 96:569572.

15. Shaker R. Protective mechanisms against supraesophageal GERD. J Clin Gastroenterol 2000;30:S3-S8.16. Toohill RJ. The psychosmatic aspects of children with vocal nodules. Arch Otolaryngol. 1975;101:591595.

17. Vaezi MF. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Clinical Cornerstones 2003;5:32-38.18. Wilson JA, White A, Von Haacke NP, et al. Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989;98:405410.ASPECTE STATISTICE ALE EPISTAXISULUI N SCM SFNTA TREIME

Vasile Cabac, Ludmila Tihonova, Petru Castrave, Oleg Grumeza,

Ludmila Ianacoglo, Albina Grecova

Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae TestemitanuSummary Statistics aspects of epistaxis in SCM Sf. TreimeForty nine patients (26 males and 23 females) of 20 to 80 ages, who were medically treated at the ORL section of the Municipal Hospital Sf. Treime, were investigated. The obtained results demonstrate that: no sex predilection exists for nosebleeds, approximately 90% of nosebleeds can be visualized in the anterior portion of the nasal cavity, most cases of epistaxis do not have an easily identifiable cause, bat in the most cause is meeting at hypertensive patients.

Rezumat

Au fost investigai 49 de pacieni (26 brbai si 23 femei ) n vrsta de 20-80 ani, internai in secia ORL SCM Sf. Treime. Rezultatele obinute arat c repartizarea dup sex este 1:1, in 90% cazuri se apreciaz epistaxis anterior, in majoritatea cazurilor e greu de stabilit cauza direct, dar totui predomina prezena HTA la pacienti.

Actualitatea

Epistaxisul (hemoragie nazal, nosebleed)-provine de la cuvntul grecesc staxis -a curge picatura cu picatura. Este una din cele mai frecvente urgene n ORL. Are un caracter benign n 90% din cazuri, dar poate constitui i cauza de deces, ceea ce impune o abordare diagnostic complet i un tratament imediat i eficient pentru stoparea sngerrii. n funcie de sursa sngerrii, epistaxisul este clasificat n epistaxis anterior i posterior. Hemoragia este n majoritatea cazurilor anterioar, epicentrul acestei zone de anastamoz ntre sistemul carotidian extern i cel intern se afl regiunea anterioar a septului nazal, constituind pata vascular Valsava-Kiselbach (zona Little).Epistaxisul posterior sursele sngerrii snt ramurile arterei sfenopalatine (din Artera Carotic Extern), regiunea posterioar a cavitii nazale sau nazofaringele.

Incidena hemoragiilor nazale este crescut la copii (ntre 2-10 ani) i la vrstnici (60-80 ani). Cauzele sngerrii nazale pot fi locale sau generale (epistaxis simptomatic).

Epistaxisul-cauze locale: traumatismul local (cauterizri frecvente, intubaie prelungit cu sond transnazal), corpi strini intranazali, procese inflamatorii, procese infecioase (specifice, nespecifice), epistaxisul spontan (idiopatic)-frecvent ntlnit la copii i adolesceni, rinolitiaz, rinit atrofic i altele.

Epistaxisul-cauze generale: hipertensiunea arterial esenial, sau secundar-criza hipertensiv, alcoolismul, dereglri hormonale i metabolice, vasculopatii, coagulopatii, boli infecioase, medicamente-aspirin, varfarin, diclofenac, clopidogrel.

Obiectivele Analiza incidenei epistaxisul n SCM Sf.Treime pe perioade lunilor ianuarie-mai 2010.

Scopul studiului dat a fost studierea unor aspecte statistice ale epistaxisului la maturi n SCM Sf.Treime dupa sex, virsta, durata spitalizarii, cauzele (diagnosticul principal si boli concomitente), complicatiile posthemoragice.

Material i metode Studiul prezent are la baz o analiz complex multiplanic a observaiilor clinice a 49 de pacieni de vrst diferit (20-80 ani) cu epistaxis n SCM Sf. Treime n perioada lunii ianuarie-mai 2010.Pacienii internai cu diagnosticul dat au fost studiai dup sex, vrsta, boli de baz i concomitente, media zi-pat i altele.

Rezultate obinuteRezultatele cercetrilor au artat c pe parcursul lunilor ianuarie-mai 2010 n secie ORL au fost internai total 620 pacieni, dintre care cu diagnosticul de epistaxis au fost nregistrate 49 de cazuri, ce a constituit 7.9%.

Tabel 1Morbilitatea cu epistaxis la maturi conform vrstei i sex.vrsta

sex20-35 ani36-50 ani51-65 ani>66 anitotal

abs%abs%abs%abs%abs%

masculin24510,21020,41918,362653,06

feminin0012,04918,361326,532346,94

total24612,241938,772244,8949100

Rezume: conform rezultatelor obinute se observ c epistaxisul se ntlnete mai frecvent la vrsta >66ani, fr predominarea sexului.

Durata spitalizrii a constituit ( zi/pat) mediu = 5.33 zile

minimum = 2 zile

maximum = 16 zile

Diagnosticul de baza:

1. Epistaxis pe fon de Hipertensiune Arteriala (HTA) in 45 de cazuri, ce constitue 92%.

2. Epistaxis postraumatic (starea dupa septoplastie si polipotomie in perioada precoce; lovitura direct a piramidei nazale fara deplasarea oaselor nazale) in 2 cazuri, ce constitue 4,08%.

3. Epistaxis dupa IRVA (gripa) 1 caz , constitue 2%.

4. Epistaxis pe fon de rinita cronica atrofica 1caz ,constitue 2%.

Boli concomitente:

1. Diabet zaharat tip , forma subcompensata (4%).

2. Boala pulmonar cronic obstructiv (BPCO) (4%).

3. Cardiopatie ischemic. Angor pectoral (19%).

4. Distonie neurovegetativ (2%).

5. Hepatit cronic mixt cu trecerea in ciroz. Ascit. Hipertensiunea portal (2%).

6. Encefalopatie toxico-metabolic (etilic) (2%).

7. Lupus eritematos sistemic (2%).

Complicaiile posthemoragice

1. Anemie posthemoragic gradul - (4%).

Depistri primare: caz-nou = 98%

Diagnostic

Sursele anterioare de hemoragie sunt vizibile la o examinare direct cu un specul nazal i lumin puternic. Daca surs nu poate fi depistat, iar hemoragia este puternic sau recurent, este necesara efectuarea unei endoscopii.

Urmtoarele teste de laborator sunt recomandate in prezena unei hemoragii grave sau daca este suspectat o coagulopatie:

- Hematocritul n prezena unei hemoragii persistente.

- Numrarea formulei sangvine (NFS) - in prezenta unui epistaxis recurent sau a unei tulburari de coagulare.

- Timpul de Sngerare (TS) acest test se efectueaz la suspecie unei coagulopatii.

- Timpul de protrombina testul se efectueaz dac pacientul primete preparate anticoagulante, ca varfarin sau, daca este suspectat o afectiune hepatic.

Alte teste:

- Tomografia computerizata (CT) poate fi efectuata daca se suspecteaza prezenta unui corp strain, o tumora, o fractura sau sinuzita.

- Angiografia este rareori indicat.

Tratamentul spitalicesc:

Tamponamentul anterior (94%)

Tamponamentul posterior in 3 cazuri (6,%)

Tratamentul conservativ:

-hemostatice (sol Etamzilat 12,5% 2ml, sol Acid aminocapronic 100ml)

-preparate antioxidante (Vitamina C 2%-10%, 2-10ml i/m,i/v)

-antihipertensive (tab.Captopril, Lopril, Metoprolol si alt.)

-local rece (punga cu gheata) in regiunea fronto-nazala, occipitala

-antibioticoterapie

-restituirea volumului volemic circulator (sol. NaCl 0,9% 200-400ml, Glucoza 5% 200ml)

Concluzii

1. Epistaxisul ocupa locul intii in urgentele ORL

2. Raportul intre barbati / femei este egal; pina la virsta de 35-40 ani se intilneste mai des la barbati, cauza fiind traumatismul nazal. Dupa 65 ani frecventa creste la femei- cauza fiind HTA.

3. Cauza principala in epistaxis ramine HTA.

4. La 50% din pacienii se dezvolt epistaxisul primar pe fon de HTA esenial, care n-au primit tratamentul antihipertensiv permanent. La aa cazuri pacienii necesit fi investigai pe deplin, i consultai de ctre medici- internist si cardiolog.

Bibliografie

1. Calarasu R., Ataman T., Zainea V. Manual de patologia Otorinolaringologica si chirurgie cervicofaciala , Bucuresti 2002

2. Yunge-Hsiang Chu & Jih - Chin Lee (2009). "Unilateral Epistaxis". New England Journal of Medicine 361: e14.3. Nose Bleed/ Epistaxis Treatment Medicina Online.net.Retrived 2010-03-15.

4. Sport injuries: their prevention and treatment / L. Peterson & P. Renstrom, published by Martin Dunitz, London, 1995.

5. Fisele medicale si foi statistice din sectie ORL luna ianuarie-mai 2010.EXPERIENA NOASTR N TRATAMENTUL FIBROMULUI NAZOFARINGIAN

Sergiu Vetricean, Andrei Antohi, Andrei Bajureanu, Eduard Cernolev, Boris Chirtoca, Eudochia Reetnicov

Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu"Summary

Our Experience in the Treatment of Nasopharyngeal Angiofibroma

Nasopharyngeal angiofibroma (NA) is a benign tumor, highly vascularized with an agressive behavior , eventually invading endocranially and affecting other vital structures of the skull. NA is still a difficult disease to manage , because it has an anatomically difficult position and a high risk of intra- and post-operatory complications. NA is mainly treated surgically .Rezumat

Angiofibromul nazofaringian este o tumoare benign, bogat vascularizat cu o evo