4604-4.%2520Hepatitat%2520autoimuna

8/2/2019 4604-4.%2520Hepatitat%2520autoimuna

1/37

Protocol clinic naional Hepatita autoimun, Chiinu, 2009

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

HEPATITA AUTOIMUN

Protocol clinic naional

Chiinu

2009


2/37


2

Abrevierile folosite n document .......................................................... ........................................................... .............. 3

PREFA ........................................................................................................................................................................... 4

A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................................ 4

A.1. Diagnosticul Hepatita autoimun (persoane adulte) ..................................................... ............................................ 4A.2. Codul bolii (CIM 10): .............................................................................................................................................. 4A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................ 4A.4. Scopurile protocolului ........................................................... ........................................................... ........................ 4A.5. Data elaborrii protocolului ..................................................................................................................................... 5A.6. Data urmtoarei reviziuni..........................................................................................................................................5A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .......... 5A.8. Definiiile folosite n document ....................................................... ........................................................... .............. 6A.9. Informaia epidemiologic ....................................................................................................................................... 6

B. PARTEA GENERAL.................................................................................................................................................. 7B.1. Nivel de asisten medical primar ......................................................................................................................... 7B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (hepatolog/gastrolog) ................................................... .... 9

B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................ 10

C.1 ALGORITMII DE CONDUIT................................................................................................................................12C1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului cu HAI ............................................................................................... 12

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ....................................................... 123C.2.1. Clasificarea HAI ....................................................... ............................................................ ............................... 13C2.2. Screening-ul HAI...................................................................................................................................................13C.2.3. Conduita pacientului cu HAI ........................................................ ........................................................... .......... 134

C.2.3.1. Anamneza .................................................................................................................................................... 14C.2.3.2. Examenul clinic .......................................................... ........................................................... ...................... 14C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ....................................................... ........................................................... .......... 166

C.2.3.3.1. Schemele de investigaii paraclinice .................................................................................................. 166C.2.3.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor ............................................................ ..................................... 1919

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................. 200C.2.3.5. Criteriile de spitalizare .......................................................... ........................................................... .......... 200C.2.3.6. Tratamentul HAI ......................................................... ........................................................... ...................... 21

C.2.3.6.1. Modificrile de comportament .......................................................... ................................................. 211C.2.3.6.2. Terapia medicamentoas.......................................................................................................................21C 2.3.6.2.1. Schemele de tratament n HAI.............................................. .........................................................21C 2.3.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos..............................................................................................25

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor ........................................................................................................................... 26C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ............................................................................................... 288

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DINPROTOCOL ................................................................................................................................................................. 2929

D.1. Instituiile de AMP ...................................................... ........................................................... ................................ 29D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ...................................................... ................................................... 29D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ............................................................................................ 30D.4. Seciile de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane ......................................................... 31

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............................................... 32

ANEXE ............................................................................................................................................................................ 344Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale ........................................................ ........................................................... 344Anexa 2. Ghidul pacientului cu HAI ....................................................... ........................................................... .......... 355

BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................................. 377


3/37


3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AASLD Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (AmericanAssociation for the Study of the Liver Diseases)

ADN acid dezoxiribonucleicAgHBc antigenul c (cor) al virusului hepatitic BAgHBe antigenul e al virusului hepatitic BAgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatitic BALT alaninaminotransferazAMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies)ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)anti-HBcor anticorpi ctre antigenul HBcoranti-HBcor IgM anticorpi ctre antigenul HBcor, ai clasei imunoglobuline Manti-HBe anticorpi ctre antigenul HBeanti-HBs anticorpi ctre antigenul HBs

anti-VHC anticorpi ctre virusul hepatic Canti-VHC IgM anticorpi ctre virusul hepatic C ai clasei imunoglobuline Manti-VHD anticorpi ctre virusul hepatic Danti-VHD IgM anticorpi ctre virusul hepatic D ai clasei imunoglobuline Manti-LKM anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome)ASMA anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies)ARN acid ribonucleicAST aspartataminotransferazCMV citomegalovirusEBV virusul Epstein-Barr

ECG electrocardiogramFGDS fibrogastroduodenoscopieGGTP gamaglutamiltranspeptidazHAI hepatit autoimunHLA antigen major de histocompatibilitateVHB virus hepatitic BVHC virus hepatitic CHVB hepatit viral BHVC hepatit viral CHDLC colesterol al lipoproteinelor cu densitatea nalt(high density

lipoprotein cholesterol)

VHD virus hepatitic DHSV virusulHerpes simplexIFN interferonIg A imunoglobulina AIg M imunoglobulina MIg G imunoglobulina GIMC indice de mas corporalLDLC colesterol al lipoproteinelor cu densitateajoas (low density

lipoprotein cholesterol)LP antihepatopancreatice

PCR reacie de polimerizare n lan (polymerase chain reaction)RIBA analiz prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)


4/37


4

SLA anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen)TC tomografie computerizatUSG ultrasonografiei.m. intramusculari.v. intravenos

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4 i ai Laboratorului deGastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, ncolaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru BunaGuvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation iadministrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind

hepatita autoimun la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale nbaza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentrumonitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse

n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnosticul: Hepatita autoimun

Complicaii: fr complicaiiExemple de diagnostic clinic:

Hepatit autoimun, tip I (autoanticorpi ANA pozitiv), grad maxim de activitate. Hepatit autoimun, tip II, (LKM1 pozitiv), grad moderat de activitate.A.2. Codul bolii (CIM 10):

K 73 Hepatita autoimun

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (gastoenterolog, hepatolog; n lipsa lor internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de gastroenterologie ale spitalelor raionale, municipale, republicane i secia de

hepatologie a Spitalului Clinic Republican (gastroenterologi, hepatologi).Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A ameliora depistarea pacienilor cu hepatit autoimun.2. A intensifica msurile profilactice n domeniul prevenirii progresiei hepatitei autoimune.3.

A spori calitatea examinrii a tratamentului i a supravegherii pacienilor cu hepatitautoimun.


5/37


5

4. A reduce ponderea complicaiilor la pacienii cu hepatit autoimun.5. A ameliora supravieuirea pacienilor cu hepatit autoimun.

A.5. Data elaborrii protocolului:2009

A.6. Data urmtoarei reviziuni: 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care auparticipat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinutDr. Dumbrava Vlada-Tatiana,doctor habilitat n medicin,profesor universitar

ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF NicolaeTestemianu, specialist principal gastroenterolog -hepatolog al Ministerului Sntii

Dr. Berliba Elina, doctor nmedicin

asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF NicolaeTestemianu

Dr. Lupaco Iuliana, doctor nmedicin, confereniar cercettor

cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie,catedra Medicin Intern nr. 4, USMF NicolaeTestemianu

Dr. urcan Svetlana, doctor nmedicin, confereniar cercettor

cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie,catedra Medicin Intern nr. 4, USMF NicolaeTestemianu

Dr. urcanu Adela, doctor nmedicin,

asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF NicolaeTestemianu

Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor

n medicin

Confereniar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF

Nicolae TestemianuDr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar dear al Fondului Provocrile Mileniului pentru BunaGuvernare

Nedelcu Nina asistent medical, secia Hepatologie, SCRGhervas Alina pacient


6/37


6

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea Numele i semnturaAsociaia Medical de

Gastroenterologie i HepatologieAsociaia Medicilor de FamilieComisia tiinifico-Metodic deProfil Boli interneAgenia MedicamentuluiConsiliul de experi al MinisteruluiSntiiConsiliul Naional de Evaluare iAcreditare n SntateCompania Naional de Asigurri

n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Hepatita autoimun (HAI): afeciune inflamatorie hepatic progresiv, de etiologienecunoscut, caracterizat prin inflamaie periportal i prin infiltrat plasmocitar la examenulhistologic, hipergamaglobulinemie, prezena de autoanticorpi i prin rspuns favorabil laimunosupresoare n majoritatea cazurilor.

A.9. Informaia epidemiologicIncidena bolii n Europa i n America de Nord este de la 50 pn la 200 cazuri la 1 mln de

populaie. Prevalena maladiei este de 17 cazuri la 100 000 de persoane, nregistrndu-se mai frecventn grupurile etnice nord-europene i caucaziene cu genotipul HLA-DR3 i HLA-DR4. HAI constituie20% din numrul total al hepatitelor cronice.

Se determin preponderent la persoanele de sex feminin (70-80%), sex raio femei/brbaifiind de 4/1-10/1. Boala poate afecta persoanele de orice vrst, incidena maxim este situat ntre10-30 de ani i ntre 45-70 de ani.


7/37


7

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Descriere(msuri) Motive(repere) Pai(modaliti i condiii de realizare)I II III

1. Profilaxia1.1. Profilaxiaprimar

Profilaxia primar n HAIconst n meninerea unuimod sntos de via,precum i n examinareaactiv a persoanelordiagnosticate cu oafeciune hepatic, cu un

tablou clinico-biologic ihistologic asemntor cuHAI.

Obligatoriu: Informarea populaiei despre modul

sntos de via:limitarea consumului de alcool < 25g/zi,

pentru femei, i < 35g/zi alcool pur,pentru brbai;

meninerea masei corporale optime(IMC 18,5 24,9 kg/m2);

alimentaia raional (anexa 1);exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai

puin de 30 de minute;abandonarea fumatului;

Examinarea activ a pacienilor din grupulde risc (tabelul 1).

1.2. Profilaxiasecundar

Pofilaxia secundar estedirecionat sprediminuarea progresieimaladiei, precum i sprediagnosticul precoce itratamentul adecvat alpacienilor cu hepatitautoimun.

Obligatoriu: Msurile pentru diminuarea progresiei

maladiei la pacienii cu hepatitautoimun:

evitarea consumului de alcool; evitarea administrrii de medicamente

hepatotoxice (fr prescripiamedicului);

vaccinarea contra hepatitelor A, B; regimul terapeutic adecvat.

1.3. Screening-ul n 25% din cazuri HAIevolueaz asimptomatic ise depisteaz la stadiul deciroz hepatic, fapt care

dicteaz necesitateadepistrii active.

Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu acuze i cu

simptome de patologie hepatic: screening biochimic; screening serologic; USG abdominal.

2. Diagnosticul2.1. Suspectarea iconfirmareadiagnosticului dehepatit autoimun

Diagnosticul de hepatitautoimun se confirm prindatele anamnestice,rezultatele examenuluiclinic, de laborator i prininvestigaiilorinstrumentale [1, 2, 5].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 3). Examenul clinic (casetele 4,5,6). Investigaiile paraclinice obligatorii i

recomandate (la necesitate) (caseta 7). Cercetarea autoanticorpilor specifici

obligatori (caseta 7; tabelul 5). Efectuarea diagnosticului diferenial cu

alte patologii (casetele 11,12). Aprecierea gradului de activitate, a


8/37


8

caracterului de evoluie i a prognosticului(C.2.3.3.2).

2.2. Luareadeciziei versusconsultaia

specialistuluii/sau spitalizare

Se recomand consultaia specialistuluibolnavilor cu:

diagnosticul primar stabilit de HAI; afeciune hepatic mixt (autoimuni

viral); sindromul de overlap; cu HAI i cu alte maladii autoimune

extrahepatice, diagnosticate pentruprima dat (boli autoimune ale esutuluiconjunctiv, manifestri cutanate,vasculare, boli endocrine etc.);

progresie rapid a bolii. Se recomand de asemenea: pentru iniierea tratamentului cu

glucocorticosteroizi; pacienilor cu eec al tratamentului, cu

rspuns incomplet sau cu recderi duptratament;

pentru expertiza vitalitii; Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta

13).3. Tratamentul hepatitei autoimune3.1. Tratamentulnemedicamentos

Optimizarea regimului i aalimentaiei diminueaz

progresia procesuluipatologic n ficat i previnedezvoltarea de complicaii.

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea de

comportament (casetele 14, 19).

3.2. Tratamentulmedicamentos

Tratamentul medicamentoseste indicat cu scop de:profilaxie i de control alsemnelor maladiei;ameliorare a funcieihepatice i a leziunilorhistologice; diminuareaprogresiei procesului

patologic n ficat; iprevenire a complicaiilor[13,19].

Obligatoriu: Prelungirea tratamentului imunosupresiv,

indicat de hepatolog/gastrolog (tabelul 8;caseta 16).

Terapia HAI cu (8): hepatoprotectori; antifibrotice; antioxidante.

Recomandabil (conform indicaiilor sauprelungirea tratamentului, indicat de

hepatolog/gastrolog) (tabelul 9):

terapia alternativ(tabelul 7).4. Supravegherea Se va efectua n colaborare

cu hepatologul/gastrologul.Obligatoriu pentru toi bolnavii careadministreaz un tratamentimunosupresiv: o dat la 2-3 luni (tabelul 13).


9/37


9

B.2. Nivelul consultativ specializat (hepatolog/gastrolog)Descriere(msuri)

Motive(repere)

Pai(modaliti i condiii de realizare)

I II III1. Profilaxia1.2. Profilaxia secundar Msurile profilactice

diminueaz progresiaprocesului patologic n ficati previn dezvoltarea cirozeihepatice.

Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu

afeciuni hepatice.Recomandabil: Msurile pentru diminuarea

progresiei maladiei la pacienii cuHAI:

evitarea consumului de alcool; evitarea administrrii de

medicamente hepatatotoxice(fr prescripia medicului); vaccinarea contra hepatitelor

A,B; regimul terapeutic adecvat.

1.3. Screening-ul n 25% din cazuri, HAIevolueaz asimptomatic ise depisteaz la stadiul deciroz hepatic, fapt caredicteaz necesitateadepistrii active.

Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu acuze

i cu simptome de patologiehepatic:

screening biochimic; screening serologic; USG abdominal.

2. Diagnosticul2.1. Suspectarea iconfirmareadiagnosticului de HAI

Diagnosticul de hepatitautoimun se confirm prindatele anamnestice,rezultatele examenuluiclinic, ale investigaiilorinstrumentale i de laborator[1, 2, 5].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 3). Examenul clinic (casetele 4, 5,

6). Investigaiile paraclinice

obligatorii i recomandate (lanecesitate) (caseta 8, 12).

Cercetarea markerilor autoimuni(caseta 8; tabelul 5). Criteriile de diagnostic HAI(tabelul 2).

Scorul de diagnostic pentrucazurile atipice de HAI (tabelul3).

Efectuarea diagnosticuluidiferenial cu alte patologii(caseta 11).

Aprecierea tipului de hepatitautoimun, a gradului de

activitate, a caracterului deevoluie i a prognosticului (C.


10/37


10

2.3.3.2) (caseta 10, tabelul 5).

2.2. Luarea decizieiversus consultaia altorspecialiti i/sauspitalizare

Consultai infecionistului,endocrinologului,ginecologului.

Evaluarea criteriilor despitalizare (caseta 13).

3. Tratamentul HAI3.1. Tratamentulnemedicamentos

Optimizarea regimului ialimentaiei diminueazprogresia procesuluipatologic n ficat i previnedezvoltarea cirozei hepatice.

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea

stilului de comportament(casetele 14, 19).

3.2. Tratamentulmedicamentos

Tratamentul medicamentoseste indicat cu scop de:profilaxie i de control alsemnelor maladiei;ameliorare a funcieihepatice; diminuareaprogresiei procesuluipatologic n ficat; iprevenire a complicaiilorHAI [13, 19].

Obligatoriu: Tratamentul imunosupresiv

(tabelele 6, 7, 8; casetele 15, 16):

Prednisolon. Azatioprin.

Terapia HAI cu (8, 9): hepatoprotectori; antifibrotice; antioxidante;

Recomandabil (conformindicaiilor tabelul 9):

terapia alternativ(tabelul 7).4. Supravegherea Supravegherea se va efectua

n colaborare cu medicul defamilie.

Se recomand examinareacomplexo dat la 3 luni(tabelul 14).

B.3. Nivelul de staionarDescriere(msuri)

Motive(repere)

Pai(modaliti i condiii de

realizare)I II III

Spitalizarea Spitalizarea este raional:pentru pacieni cu

instalarea i cu progresiarapid a manifestrilorclinice;

pentru iniierea terapieispecifice, imunosupresive;

pentru efectuareaprocedurilor diagnostice iterapeutice, care nu pot fiexecutate n condiiile deambulatoriu (biopsiaficatului, laparascopia

etc.).

Criteriile de spitalizare (caseta13).

2. Diagnosticul


11/37


11

2.1. Confirmareadiagnosticului de HAI

Diagnosticul HAI se confirmprin criteriile clinice,biologice, i morfologice [1,2, 7, 8].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 3). Examenul clinic (casetele 4, 5,

6). Investigaiile paraclinice

obligatorii i recomandate (lanecesitate) (caseta 9, tabelele 4,5).

Cercetarea markerilorautoimuni (caseta 9; tabelul 5).

Criteriile de diagnosticarea HAI(tabelul 2).

Scorul de diagnostic pentrucazurile atipice de HAI (tabelul3).

Efectuarea diagnosticuluidiferenial cu alte patologii(casetele 11, 12).

Aprecierea tipului de hepatitautoimun, a gradului de activitate,caracterului de evoluie i aprognosticului (C. 2.3.3.2) (caseta10, tabelul 5).

Recomandabil:La necesitate, se recomandconsultaia reumatologului, a

endocrinologului.3. Tratamentul HAI3.1. Tratamentulnemedicamentos

Optimizarea regimului irespectarea dietei diminueazprogresia procesului patologic

n ficat i previne dezvoltareade complicaii ale cirozeihepatice.

Recomandabil: Regimul de staionar, care

implic restricia activitiifizice a bonavilor HAI cu gradde activitate moderat i maxim;

Dieta 5, dup Pevzner;3.2. Tratamentulmedicamentos

Tratamentul medicamentoseste indicat cu scop de:

ameliorare a manifestrilorclinice; a leziunilorhistologice; i supravieuire apacienilor cu HAI [7, 13].

Obligatorii: Iniierea tratamentului

imunosupresiv conformindicaiilor (tabelele 6, 10, 11;casetele 15, 16, 20).

Tratamentul HAI cu: hepatoprotectori; antifibrotice; antioxidante (tabelele 10, 11).

Recomandabil (conformindicaiilor):

tratament alternativ (tabelul 7).4. Externarea La exernare este necesar deelaborat i de recomandat Extrasulobligatoriu va conine: Diagnosticul precizat


12/37


12

pentru medicul de familietactica ulterioar demanagement al pacientului.

desfurat. Rezultatele investigaiilor i aletratamentului efectuat. Recomandrile explicite pentrupacient.

Recomandrile pentru mediculde familie.C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu hepatit autoimun [7]

Hepatita autoimun

Nivelul AST i gama-globulinelor crescutRaportul AST/fosfataz alcalin > 3

AMA negativ Ceruloplasmin n norm 1-antitripsin n norm Fierul seric n norm sau puin crescut AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC, anti-VHD negativ

Biopsia hepatic

Hepatita de interfaHepatita lobular

Diagnosticul definitiv Gama-globuline/IgG 1,5 x

valoarea n norm ANA, ASMA, LKM1 1/80

la aduli Alcool < 25 g/zi Fr utilizare recent de

medicamente hepatotoxicesau de preparate de snge

Diagnosticul probabil Gama-globuline/IgG < 1,5 x

valoarea normal ANA, ASMA, LKM1 1/40 Alcool < de 50 g/zi Fr utilizare recent de

medicamente hepatotoxice Ali autoanticorpi

Hepatita autoimun, tipulI

ANA sau/i ASMA pozitiv

Hepatita autoimun, tipul IILKM1 pozitiv


13/37


13

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea hepatitei autoimuneClasificarea actual a hepatitelor cronice se face n baza criteriilor etiologice. Spectrul

etiologic al hepatitelor cronice este redat n caseta 1.

Caseta 1. Clasificarea etiologic a hepatitelor cronice (1994, Los Angeles, SUA)

1. Hepatita autoimun2. Hepatita cronic B3. Hepatita cronic B cu D4. Hepatita cronic C5. Hepatita cronic asociat (B cu C, B cu C cu D)6. Hepatita cronic neclasificabil ca viral sau autoimun7. Hepatita medicamentoas sau toxic8. Boala Wilson hepatic9. Hepatit prin deficit de 1-antitripsin10.Ciroza biliar primitiv11.Colangita sclerozant primarCaseta 2. Clasificarea clinic a hepatitei autoimune [3, 6, 16, 20] Hepatita autoimun, tipul 1 (cel mai frecvent):

Sunt prezeni ANA i/sauASMA. Afecteaz toate grupurile de vrst.

Hepatita autoimun, tipul 2: Sunt prezeni anti LKM1. Posibil asociat cu endocrinopatiile autoimune, cu o evoluie mai sever a bolii

hepatice n cazul acestei asocieri. Hepatita autoimun, tipul 3:

Sunt prezeni autoanticorpii anti-actin, SLA/LP. Caracteristici clinice i rspuns la terapie similar HAI, tipul 1

C2.2. Screening-ul HAIn 25% din cazuri HAI evolueaz asimptomatic i se depisteaz la stadiul de ciroz hepatic,

ceea ce dicteaz necesitatea depistrii active a acestor pacieni.Tabelul 1.Evaluarea pentru depistarea HAI

Se efectueaz la:

Pacienii cu afectare hepatic, la care au fost excluse urmtoarele patologii: Boala Wilson: cupremie, cuprurie, ceruloplasminemie. Hemocromatoza ereditar: feritina, saturaia transferinei, PBH. Deficit de alfa-1 antitripsin: dozare seric. Hepatite virale: A, B, C, D sau cauzat de ali virui hepatotropi (markeri virali specifici). Hepatite medicamentoase (izoniazid, nitrofurantoin, propilthiouracil, metildopa etc.). Steatohepatita hohalcoolic.

Persoanele din grupul de risc:

Febr de etiologie neprecizat. Sindrom articular de etiologie neprecizat. Crioglobulinemie esenial. Erupii cutanate vasculitice.


14/37


14

C.2.3. Conduita pacientului cu HAIC.2.3.1. Anamneza

Caseta 3.Momente-cheie n evaluarea antecedentelor personale

Vrsta Absena transfuziilor de snge sau de produse de snge n antecedente Absena expunerii la medicamente i la compui hepatotoxici Consumul de alcool < 25 g/zi, pentru femei, i < 35 g/zi, pentru brbai Afeciunile autoimune extrahepatice prezente concomitent Alte maladii hepatice cu mecanism autoimun

C.2.3.2. Examenul clinicDebutul bolii este, de regul, insidios. Cel de tip fulminant similar unei hepatite virale acute

se nregistreaz la 1/3 dintre pacienii aduli i la 65-85% dintre cei pediatrici [16]. n 25% din cazuriHAI evoluiaz fr manifestri clinice i se depisteaz n stadiul de ciroz hepatic [7].

Caseta 4.Manifestri clinice ale hepatitei autoimune [5]Manifestarea clinic Frecven a (%) Manifestarea clinic Frecvena (%)

Simptome Semne fizice

Fatigabilitate 85 Hepatomegalie 78Icter 77 Icter 69Disconfort/durereabdominal

48 Splenomegalie 32

Prurit (blnd) 36 Angioame stelate 58Anorexie 30 Ascit 20Polimialgii, poliartralgii 30 Encefalopatie 14

Diaree 28 Afeciuni/manifestriautoimune prezenteconcomitent

48

Febr (< 40) 18 Aspect cushingoind 19

Caseta 5.Manifestri autoimune extrahepatice nregistrate n hepatita autoimun Artralgii i artrite interesnd articulaiile mici i mari (63,6%), au caracter tranzitoriu i

reflect activitatea bolii. Erupii cutanate maculopapulare sau acneiforme (20%). Aspect cushingoind i vergeturi abdominale violacee, anterior iniierii corticoterapiei. Capilarit alergic. Crioglobulinemie esenial.

Caseta 6.Afeciuni autoimune extrahepatice asociate cu HAI Tiroidita autoimun. Boala Graves. Glomerulonefrit. Vitiligo. Sindrom Sjgren. Lichenul plan.

Boala celiac. Alveolita fibrozant.


15/37


15

Tabelul 2. Criterii de diagnostic HAI(conform recomandrilor AASLD [5, 8])

HAI definit HAI probabilFr boal hepatic

genetic

Fenotip 1-antitripsin n norm

Ceruloplasmina, cuprul seric,sideremia, feritina seric n norm

Deficit parial de 1-antitripsin

Anomalii nespecifice alecuprului seric, sideremiei,feritinei

Fr boal hepaticinfecioas

Markerii virali negativi Markerii virali negativi

Fr boal hepatictoxic

Alcool < 25 g/ziFr utilizare recent de medicamentehepatotoxice

Alcool < de 50 g/ziFr utilizare recent demedicamente hepatotoxice

Indici de laborator Aminotransferaze anormaleGamaglobuline/IgG 1,5 x valoareanormal

Aminotransferaze anormaleHipergamaglobulinemie (oricevaloare)

Autoanticorpi ANA, ASMA, LKM1 1/80 la adulii 1/20 la copiiAnticorpi antimitocondriali (AMA)negativi

ANA, ASMA, LKM1 1/40Ali autoanticorpi

Histologie Hepatit de interfa (inflamaieperiportal, infiltrat inflamatorplasmocitar)Fr leziuni biliare, granulomatoasesau modificri specifice altorafeciuni

Hepatit de interfa (inflamaieperiportal, infiltrat inflamatorplasmocitar)Fr leziuni biliare,granulomatoase sau modificrispecifice altor afeciuni

Tabelul 3. Scor de diagnostic aplicabil cazurilor atipice de HAI la aduli [1]

Parametru Factor Scor Parametru Factor ScorSex feminin + 3 Alt aciune

autoimunDa + 2

Raport fosfatazalcalin/aminotransferaz:

> 3> 1,5

- 2+ 2

Anticorpi anti-SLA/LP,actin, pANCA

Da + 2

Gama-globuline/ Ig G xvaloarea normal

> 21,52

11,5< 1

+ 3+ 2

+ 10

Histologie Hepatit deinterfa

InfiltratplasmocitarRozeteNiciuna dintreprecedenteLeziuni biliareLeziuni atipice

+ 3

+ 1+ 1

- 5- 3- 3

ANA, ASMA, LKM > 1/801/40< 1/40

+ 3+ 10

HLA DR3, DR4 + 1

AMA pozitivi - 4 Rspuns terapeutic RemisiuneRemisiune plusrecderi

+ 2+ 3


16/37


16

Markeri virali pozitivinegativi

- 3+ 3

Diagnosticdefinit

Diagnosticprobabil

Hepatotoxice danu

- 4+ 1

Scor pretratament > 15 10-15

Alcool < 25 g/zi

> 60 g/zi

+ 2

- 2

Scor

posttratament

> 17 12-17

C.2.3.3. Investigaiile paracliniceC.2.3.3.1. Schemele de investigaii paraclinice

Caseta 7.Lista interveniilor i a procedurilor diagnostice la nivel de asistena medicalprimar

Obligatoriu:

Hemoleucograma, trombocite

L, S, bilirubina, protrombina (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficienhepatic) Markerii virali: AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC, anti-VHD Sumarul urinei USG organelor abdominale ECG Microradiografia cutiei toracice Consultaia gastroenterologului/hepatologuluiRecomandabile:

Proteina totali fraciile ei Glucoza Amilaza Ureea FGDSCaseta 8.Lista interveniilor i a procedurilor diagnostice la nivel consultativ specializatObligatoriu:

Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, protrombina,proteina total, albumina, GGTP, fosfataza alcalin

(pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic)

Gama-globulinele Ig A, Ig M, Ig G Autoanticorpii: ANA, ASMA, anti-LKM1 Ureea, colesterolul total, glicemia Screening-ul serologic al hepatitelor virale (AgHBs, anti-HBcor, AgHBe, anti-HBe, anti-

VHC, anti-VHD) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului (pentru aprecierea prezenei sau a lipsei

varicelor esofagiene/gastrice) Sumarul urinei ECG


17/37


17

Microradiografia cutiei toraciceRecomandabil:

Anticorpii antimitocondriali Crioglobulinele Fe seric, transferina, feritina Ceruloplasmina seric, Cu seric i urinar Anticorpi anti-CMV, anti-EBV, anti-HSV Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, -lipoproteide Proteina totali fraciile ei Statutul imunologic celular Nivelul hormonilor glandei tiroide (T3, T4) TSH, anti-TPO, anti-TG USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclearCaseta 9.Lista interveniilor i a procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staionar

Obligatoriu:

Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, protrombina, proteina totali fraciile ei, GGTP, fosfataza alcalin

(pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Gama-globulinele Ig A, Ig M, Ig G Autoanticorpii: ANA, ASMA, anti-LKM1, anticorpi antisialoglicoprotein receptor

(ASGPR), anti-antigen solubil hepatic (SLA) Anticorpii antimitocondriali Ureea, colesterolul total, -lipoproteide, glicemia Screening-ul serologic al hepatitelor virale (AgHBs, anti-HBcor, AgHBe, anti-HBe, anti-

VHC, anti-VHD i alt. conform indicaiilor) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului (pentru aprecierea prezenei sau a lipsei

varicelor esofagiene/gastrice) Sumarul urinei ECG Microradiografia cutiei toracice Biopsia ficatului: transcutanat oarb transcutanat sub controlului USG prin laparoscopie

Examenul histopatologic


18/37


18

Tabelul 4. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staionarIntervenii i proceduri diagnostice Indicaii

Diagnostic de laborator suplimentar: ADN-VHB, ARN-VHC, ARN-VHD prin

PCR conform indicaiilor) Autoanticorpi: anti-hepatopancreatici

(LP); anticitozolici hepatice tip 1 (LC 1);antifosfolipidici, anticardiolipinici, anti-TPO; anti-TG, anti-dsADN, ANCA

Crioglobuline, CIC Sideremia, transferina, feritina seric Ceruloplasmina, Cu seric i urinar 1-antitripsina Anticorpi anti-CMV, anti-EBV, anti-HSV

sau ADN CMV, EBV, HSV Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride,

fosfolipide HLA (B8-DR3 i DR4)

Evaluarea unei posibile asocieri dintrepatologia autoimun i viral cu VHB,

VHC, VHD Asocierea altor manifestri autoimune

extrahepatice

Excluderea unor boli ereditare(hemocromatoza, bolii Wilson, deficitul de1 -antitripsina)

Excluderea hepatitei cu virus CMV, EBV,HSV

Evaluarea fenotipului HLA. Calciul, Magniziul, Fosforul seric Fibrinogenul

Precizarea funciei hepatice, diagnosticareacomplicaiilor

Proteina totali fraciile ei Acidul uric Statutul imunologic celular: CD3, CD4,

CD8, CD25, limfocitele B

Nivelul hormonilor glandei tiroide (T3, T4). TSH. Excluderea patologiei glandei tiroideUSG Doppler a sistemului portal Aprecierea gradului de hipertensiune portal

Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 Diagnosticul diferenial al hepatomegalieii splenomegaliei

Diagnosticul diferenial dintre proces difuzi de focar n ficat

Confirmarea sau excluderea canceruluihepatic, primar sau metastatic

Endoscopia digestiv superioar Evaluarea hipertensiunii portaleLaparoscopia Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei,

al splenomegaliei, al ascitei, al icterului, alcolestazei, al limfadenopatiei etc. degenez neprecizat, cnd metodeleneinvazive nu permit diagnosticul decertitudine

Pentru efectuarea biopsiei hepatice intiteTomografia computerizat simpl sau spiralat Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei,

al splenomegaliei, al ascitei, al icterului, alcolestazei, al limfadenopatiei etc. de

genez neprecizat Confirmarea sau excluderea proceselor de

Rezonana magnetic nuclear


19/37


19

focar (cancer etc.)Colangiografia endoscopic retrograd Diagnosticul diferenial al icterului i/sau al

colestazei de genez neclar

C.2.3.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor

Tabelul 5. Semnificaie diagnostic a autoanticorpilor majori n hepatita autoimun

Markeri Semnificaie diagnostic

Anticorpiantinucleari(ANA)

ANA reprezint markerul serologic caracteristic al HAI, fiind prezent singur(13%) sau n asociere cu ASMA (54%) la 67% dintre pacienii cu hepatitautoimun [22]. n hepatita autoimun, ANA reacioneaz cu diverese antigeninuclear (ribonucleoproteine, antigeni centromerice), antigenul nuclear-intrmnnd nc necunoscut. Tipul reactivitii antinucleare a ANA n HAI estenespecific i lipsit de semnificaie clinic sau prognostic [12].

ASMA

ASMA sunt atestai la 87% dintre pacienii cu hepatit autoimun, fie singuri(33%), fie n asociere cu ANA (54%) [12]. Reprezint markeri serologicitradiionali pentru HAI i sunt ndreptai mpotriva proteinelor citoscheletului(actina, vimetina, tubulina, desmina, scheletina) [22].

Anticorpiianti-LKM1

Anticorpii anti-LKM1 se nregistreaz n absena ANA sau ASMA.Reacioneaz specific cu antigenul CYP2D6 (P450 IID6), situat la nivelulmonooxigenazei citocromului P450 [12,22]. Datorit omologiei ntre CYP2D6i genomul virusului hepatic C, anticorpii anti-LKM1 pot fi atestai i n cadrulinfeciei cu VHC. Anticorpii anti-LKM1sunt mai frecveni n populaiapediatric cu HAI i, mai rar, la adult (4-20%) [12].

Anticorpiantisialoglico

pro-tein-receptor(ASGPR),

Pacienii cu hepatit autoimun seronegativi pentru autoanticorpii convenionali

se caracterizeaz prin prezena autoanticorpilor antisialoglicoprotein-receptor(ASGPR), antiantigen solubil hepatic/ficat-pancreas (SLA/LP), anticitozolicihepatici tipul 1 (LC 1) [2].

Autoanticorpii asociai HAI nu au un rol patogenetic, reprezentnd markeripentru diagnosticul afeciunii. Titrul lor nu coreleaz cu prognosticul i nureflect rspunsul terapeutic [11, 12]. De aceea monitorizarea titruluiautoanticorpilor n HAI nu este recomandat [7].

Antiantigensolubilhepatic/ficat-pancreas(SLA/LP),Anticitozolicihepatici, tipul

1 (LC 1)

Rezultatele testelor biochimice ce reflect funciile hepatice se ncadreaz n urmtoarelesindroame: de citoliz, de colestaz, imunoinflamator, hepatopriv (vezi protocolul clinic naional

Hepatita cronic viral B). Metode imagistice (ecografia abdominal, ecografia Doppler, FGDS, examenul radiologic

baritat, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear, angiografia, colangiografie,laparoscopia) vezi protocolul clinic naionalHepatita cronic viral B.

Caseta 10.Metoda histologic Biopsia ficatului, cu examenul histologic al bioptatului, este metoda esenial pentru

diagnosticul HAI. Se efectueaz cu un ac special; poate fi oarb sau dirijat ecoscopic,laparoscopic sau preluat n timpul investigaiei transjugulare sau transfemurale.


20/37


20

Tabloul histopatologic al hepatitei autoimune: hepatita periportal sau hepatita de interfa,caracterizat prin distrugerea limitantei spaiului port i prin extensiunea infiltratuluiinflamator limfoplasmocitar la periferia lobului hepatic (piecemeal necrosis).

Biopsia ficatului se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsacontraindicaiilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologiapleuropulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic,icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc.

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 11.Diagnosticul diferenial al HAI

HAI necesit difereniere cu urmtoarele patologii:

Sindromul de overlap Boala Wilson Hepatita cronic de genez viral C sau cauzat de ali virui hepatotropi (obligatorii sau

facultativi) Hepatita medicamentoas Hemocromatoza ereditar Deficitul de 1-antitripsin Boala hepatic alcoolic Steatoza hepatic sau steatohepatita nonalcoolic Colangiopatiile primitive autoimune (ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant primitiv,

colangita autoimun)

Caseta 12.Recomandri practice [5,20] Diagnosticul HAI este fundamentat pe:

Valori crescute ale aminotransferazelor serice. Valori crescute ale gama-globulinelor. Detecia ANA sau/i ASMA, anti-LKM1. Hepatita de interfa/infiltrat plasmocitar la examenul histopatologic.

Criteriile de diagnostic sunt definite n tabelul 2i se aplic tuturor pacienilor cu suspiciune deHAI.

Dac diagnosticul de HAI nu este cert, se aplic metoda se scorizare conform tabelului 3.C.2.3.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 13. Criteriile de spitalizare HAI depistat pentru prima dat (pentru precizarea diagnosticului i pentru elaborarea tacticii

de tratament adecvat). Hepatit autoimun cu debut acut sau fulminant. Iniierea tratamentului imunosupresiv n hepatita autoimun asociat cu HVB, HVC sau cu

HVB asociat cu HVD (evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor pentru terapia etiologic). Evoluia progresiv a bolii, apariia manifestrilor extrahepatice i autoimune. Necesitatea interveniilor i a procedurilor diagnostice care nu pot fi executate n condiiile de

ambulatoriu (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd etc.). Pacienii cu rspuns terapeutic incomplet, lips de rspuns sau de recdere. Pacienii cu complicaii severe ale terapiei imunosupresive (pentru corecia tratamentului).


21/37


21

C.2.3.6. Tratamentul hepatitei autoimune

C.2.3.6.1. Modificrile de comportament

Caseta 14.Modificri de comportament la pacieni cu HAI

Sistarea consumului de alcool Excluderea fumatului (pentru fumtori) Meninerea unei mase corporale optime (IMC = 18,5-25,0) Excluderea surmenajului fizic i psihic Excluderea medicamentelor hepatotoxice, Excluderea fizioterapiei, cu nclzirea regiunii ficatului, a tratamentului balnear Alimentaia raional (anexa 1), cu suplimentare de vitamine i minerale, evitarea meselor

abundente, alimentare fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5, dup Pevzner)

C.2.3.6.2. Terapia medicamentoasCaseta 15.Pacienii care necesit un tratament imunosupresiv [6, 7, 20]

1. Pacienii cu aminotransferaze crescute > 10 x valoarea normal.2. Pacienii cu aminotransferaze crescute > 5 x valoarea normali gama-globulina > 2 x

valoarea normal.3. HAI cu semne histologice de necroze n punte sau multiacinar.4. Atunci cnd trsturile biochimice sau histologice sus-menionate nu sunt acoperite, decizia

terapeutic este relativi trebiuie individualizat (tabelul 3).5. Prezena hepatitei de interfa, fr necroze n punte sau multiacinar, nu necesit tratament.6. Tratamentul nu este indicat pacienilor cu ciroz inactiv, afeciuni comorbide severe sau cu

intoleran la tratament

Tabelul 6.Indicaii terapeutice n hepatita autoimun [5]

Indicaii absolute Indicaii relative Tratamentul nu este indicat Manifestri clinice

severe Elemente clinice de

progresie

AST > 10 x normalul AST 5 x normalul igamaglobulina > 2 xvaloarea normal

Necroze n punte saumultiacinar

Manifestri clinice lejer Pacienii asimptomatici, cu

modificri biochimicemoderate:

AST = 3-9 x normalul AST = 5 x normalul igama-globuline < 2 xnormalul

Hepatit de interfa(periportal)

Pacienii asimptomatici, cumodificri biochimice uoare

Intoleramn/reacii adversela Prednisolon/Azatioprin

AST < 3 x normalul

Citopenii severe Ciroz inactiv Ciroz hepatic

decompensat cu hemoragievariceal, ascit,encefalopatie hepatic


22/37


22

C.2.3.6.2.1. Schemele de tratament n HAI [4, 5, 10, 13]

Caseta 16.Regimuriterapeutice la adult

Monoterapie Regim combinat

Prednisolon (mg/zi) Prednisolon

(mg/zi)

Azatioprin(mg/zi)

Inducie Sptmna 1Sptmna 2Sptmna 3Sptmna 4

60403030

30201515

50505050

Meninere (pn la end-point)

20 10 50

Se prefer dac

Citopenie Deficit de

tiopurinmetiltransferaz Sarcin Neoplazie Termen scurt (< 6 luni)

Postmenopauz Osteoporoz Diabet Obezitate Acnee Labilitate emoional Hipertensiune arterial

Tabelul 7. Terapia alternativ n HAI [8, 9, 14, 17, 23]

Situaia clinic Terapia de linia I Terapia alternativHAI primar depistat la

adult, grad maxim deactivitate

Ciclosporin

5-6 mg/kg/zi

Tacrolimus 4 mg x 2ori/zi

HAI primar depistat laadult, grad moderat deactivitate

Budesonid 3 mg x 2 ori/zi

Acid ursodezoxicolic 13-15 mg/zi

HAI la copii Ciclosporin 5-6 mg/kg/ziRezisten total laglucocorticosteroizi

Mercaptopurin 1,5 mg/kg/zi

Mofetil micofelonat 2 g/zi, Ciclosporin 5-6mg/kg/zi, Tacrolimus 4 mg x 2ori/zi

Rezisten parial la

glucocorticosteroizi

Budesonid

3 mg x 2 ori/zi

Acid ursodezoxicolic 13-15 mg/zi

Toxicitatemedicamentoas lainiierea tratamentului

Mercaptopurin 1,5 mg/kg/zi

Mofetil micofelonat 2 g/zi, Ciclosporin 5-6mg/kg/zi, Acid ursodezoxicolic 13-15 mg/zi

Recidiv dup finalizareatratamentului

Mofetilmicofelonat 2g/zi

Ciclosporin 5-6 mg/kg/zi


23/37


23

Tabelul 8. Tratamentul de baz al hepatitei autoimune n condiii de ambulatoriu

Metode terapeutice IndicaiiPosologie, durata i periodicitate a

tratamentuluiMonoterapie

Prednisolon

Efecte antiinflamator,imunosupresiv

Iniierea terapiei n condiii destaionar specializat:Sptmna I 60 mg/zi,per osSptmna a II-a 40 mg/zi,per osSptmna a III-a 30 mg/zi,per osSptmna a IV-a 30 mg/zi,per osUlterior, doza de meninere 20mg/zi,per os, zilnic, 24 de luni

Regim combinatPrednisolon

Azatioprin


Efect imunosupresiv

Iniierea terapiei n condiii destaionar specializat:Sptmna I 30 mg/zi,per osSptmna a II-a 20 mg/zi,per os

Sptmnile a III-IV-a 15 mg/zi,perosUlterior, 10 mg/zi, zilnic, 24 de luni

50 mg/zi, zilnic, 24 luni

SilimarinEfecte hepatoprotector,antioxidant

280-420 mg zilnic, 3 luni, 2 ori/an

Acid ursodeoxicolic Efect hepatoprotector,la pacienii cu rezisten parialla glucocorticosteroizi sau cutoxicitate medicamentoas la

iniierea tratamentului

10-15mg/kg, 3 luni, 2 ori/an

PentoxifilinInhib eliberarea de TNF-alfa ,are o aciune antifibrotic,amelioreaz microcirculaia

100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg(forma retard) x 1-2 ori/zi, 2 luni, 2ori/an

TocoferolRetinolAcid ascorbicSeleniu

Efect antioxidant100-300 mg/zi, 1-2 luni, de 2 ori/an10000 U/zi, 1-2 luni, de 2 ori/an500 mg/zi, 1 lun, 2 ori/an0,04 mg/zi, 1 lun, 2 ori/an

Tabelul 9. Tratamentul ambulatoriu recomandat al HAI

Metode terapeutice Indicaii Posologie, durata i periodicitateatratamentului

AminoaciziAcid aspartic, Arginin Efect hepatoprotector, n

sindromul citolitic pronunat

1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile), 2sptmni, 2-3 ori/an

Ademetionin 400-1600 mg/zi, 2 spt., 2-3 ori/an

Calciu i vitamina D3 Profilaxia osteoporozei,cauzat de tratamentul

ndelungat cuglucocorticosteroizi

Ca 1,5 g/zi, cte 2 luni, de 3 ori/anVitamina D3 50000 UI/ sptmn

Mofetil micofelonat Recdere, dup finalizarea

tratamentuluiRezistena total la

2 g/zi, 12 luni


24/37


24

glucocorticosteroizi

Budesonid Rezisten parial laglucocorticosteroizi

3 mg x 3 ori/zi, 12 luni

Mercaptopurin Rezisten total la

glucocorticosteroiziToxicitate medicamentoas lainiierea tratamentului

1,5 mg/kg/zi, 12 luni

Tabelul 10. Tratamentul de baz de staionar al hepatitei autoimune staionar

Preparate Indicaii/efectePosologie, durata i periodicitate a

tratamentuluiMonoterapiePrednisolon

Efecte antiinflamator iimunosupresiv

Iniierea terapiei n condiii de staionarspecializat:Sptmna I 60 mg/zi,per os

Sptmna a II-a 40 mg/zi,per osSptmna a III-a 30 mg/zi,per osSptmna a IV-a 30 mg/zi,per osUlterior, 20 mg/zi, zilnic, 24 de luni

Regim terapeuticcombinatPrednisolon

Azatioprin


Efect imunosupresiv

Iniierea terapiei in condiii de staionarspecializat:Sptmna I 30 mg/zi,per osSptmna a II-a 20 mg/zi,per osSptmna a III-a 15 mg/zi,per osSptmna a IV 15 mg/zi,per osUlterior, 10 mg/zi, zilnic, 24 de luni

50 mg/zi, zilnic, 24 de luniSilimarin Efecte hepatoprotector,

antioxidant280 mg/zi

Acid ursodeoxicolic Efect hepatoprotectorla pacienii cu rezistenparial la glucocorticosteroizisau cu toxicitatemedicamentoas la iniiereatratamentului

10-15 mg/kg, 3 luni, 2 ori/an

Pentoxifilin Inhib eliberarea de TNF-alfa,are o aciune antifibrotic,amelioreaz microcirculaia

100 mg/5 ml pe 200 ml sol. fiziologicx 1-2 ori/zi sau 400-800 mg (formaretard) x 1-2 ori/zi

TocoferolRetinol

Acid ascorbicSelen etc.

Efect antioxidant 300 mg/1 ml/zi 2 sptmni100000 U/zi, i.m. 3 zile, apoi 50000U/zi, 2 sptmni5%-5,0, i.v., 2 sptmniDoze terapeutice medii, preferabil nform injectabil


25/37


25

Tabelul 11. Tratamentul conform indicaiilor hepatitei autoimune n staionar

Preparate Indicaii/efecte Posologie, durata i periodicitatea tratamentului

Aminoacizi:

Acid aspartic, Arginin Efect hepatoprotector icorecia disechilibruluiaminoacizilor

Hepasol 500 ml, perfuzii i.v.1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)

Aminoplasmal Hepa10%

500 ml, perfuzii i.v.

Ademetionin Efect hepatoprotector 400-800 mg/zi, i.v. sau i.m., apoiper os 400-1600 mg/zi

Ciclosporin HAI primar depistat la adult,activitate mare

Intoleran, rezisten laglucocorticosteroizi

5-6 mg/kg/zi, 12 luni

Tacrolimus HAI primar depistat la adult,grad maxim de activitate

4 mg x 2ori/zi, 12 luni

Mofetil micofelonat Recdere dup finalizareatratamentuluiRezistena total laglucocorticosteroizi

2 g/zi, 12 luni

Budesonid Rezisten parial laglucocorticosteroizi

3 mg x 3 ori/zi, 12 luni

Mercaptopurin Rezistena total laglucocorticosteroiziToxicitate medicamentoas lainiierea tratamentului

1,5 mg/kg/zi, 12 luni

C.2.3.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos

Caseta 17. Efecte adverse ale terapiei imunosupresive

Administrarea prelungit de Prednisolon se asociaz cu reacii adverese notabile:

Obezitate Modificri cosmetice hirsutism, fa n lun plin, acnee (prezente la peste 80% dintre

pacieni tratai cu peste 10 mg/zi, mai mult de 2 ani) Osteopenie/osteoporoz Diabet zaharat Hipertensiune arterial Tahicardie, dereglri de ritm Cataract Labilitate emoional

Reaciile adverse induse de Azatioprin: Citopenie Hepatotoxicitate (hepatit medicamentoas colestatic) Reacii adverse gastrointestinale (grea, vrsturi)


26/37


26

Pancreatit Erupii cutanate Boala veno-ocluziv

Tabelul 12. Tipuri de rspuns la tratament [6, 7, 13]

Tip de rspuns latratament

Criterii Recomandri

Remisiune clinic: dispariia simptomelor biologic: normalizarea

transaminazelor i a gama-globulinelor serice, scderea < 2 xvaloarea normal aaminotransferazelor

histologic: n norm sau minim,inflamaie hepatic, fr hepatitde interfa

scderea treptat aPrednisolonului pn la

ntrerupere dincolo de 6sptmni

intreruperea Azatioprinei monitorizarea pentru

surprinderea recderilor: periodic

testarea aminotransferazelor,bilirubinei, gamma globulinelorEec al

tratamentului agravarea parametrilor clinici,

paraclinici i histologici ncondiiile unei bune complianela tratament

apariia icterului, a encefalopatieihepatice, a ascitei

Prednisolon 60 mg/zi sauPrednisolon 30 mg +Azatioprin 150 mg/zi pentrucel puin 1 lun, cu reducerealunar a dozei (cu 10 mg pentruPrednisolon i cu 50 mg pentruAzatioprin) n funcie derspuns pn la dozele deintreinere

Raspuns incomplet ameliorarea nesemnificativ aparametrilor clinici, biochimici ihistologici sau

imposibilitatea de a atingeremisiunea dup 3 ani detratament, dar fr agravareabolii

reducerea dozelor pn la dozeleminime care impiedic agravareabolii

durata tratamentului: indefinit

Toxicitate

medicamentoas apariia unor efecte adverse

cosmetice intolerabile osteopenie simptomatic

hipetensiune arterialnecontrolat diabet zaharat necontrolat citopenie progresiv labilitate emoional important

reducerea sau discontinuareamedicamentului n funcie deintensitatea reaciilor adverse

meninerea medicamentuluitolerat in doze ajustate.

Recadere reapariia simptomelor icreterea aminotransferazelor >5 x valoarea normal

tratament cu combinaiaPrednisolonului + Azatioprin,apoi tratament de intreinere cuPrednisolon n doz mic sau cuAzatioprin n monoterapie

Caseta 18.Recomandri pentru tratament Tratamentul trebuie continuat pn la atingerea remisiunii / a eecului terapeutic / a


27/37


27

rspunsului incomplet sau pn la apariia toxicitii medicamentoase. Odat atins remisiunea, trebuie ncercat sistarea tratamentului. In cazul eecului la terapia standard, trebuie utilizai glucocorticosteroizi n doz mare sau

combinaia glucocorticosteroizi + Azatioprin. La pacienii cu ciroz decompensat, poate fi utilizat terapia cu glucocorticosteroizi.Caseta 19.Msuri preventive adiionale care asigur succesul terapiei: Evitarea creterii n greutate i a aportului hipercaloric. Administrarea de suplimente de Ca (1,5 g/zi) i de vitamina D (50000 Ui/sptmnal). Administrarea de suplimente hormonale i de bifosfonai. Monitorizarea hemogramei, a testelor hepatice i a amilazemiei la pacienii care primesc

Azatioprin (la 1-3 luni). Monitorizarea tensiunii arteriale. Investigarea i tratamentul precoce al infeciilor. Examenul anual pentru depistarea diabetului zaharat, a cataractei, a osteoporozei n cazul

pacienilor care administreaz Prednisolon.

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor

Bolnavii cu HAI necesit un control medical activ pentru diagnosticarea precoce, tratamentuladecvat i prevenirea complicaiilor att a HAI (ciroza hepatic), ct i a terapiei imunosupresive.

Tabelul 13. Supravegherea pacienilor cu HAI de ctre medicul de familieInterveniile i procedurile diagnostice Frecvena

Controlul la medic de familieo dat/n 8sptmni

Hemoleucograma, trombocitele o dat/n 8sptmni

L, S, bilirubina, fosfataza alcalin, amilazao dat/n 8sptmni

AgHBs, anti-HBcor sum, anti-VHC i alt. conform indicaiilor o dat/an

USG organelor abdominale o dat/an

ECG, microradiografia cutiei toracice, sumarul urinei o dat/an

Diagnosticul de laborator i instrumental suplimentaranti-HBcor IgM, anti-VHD sum, anti-VHD IgM

o dat/an

Colesterolul, protrombina, ureea, glicemia, proteina totali fraciile ei o dat/anFGDS o dat/an

Tabelul 14. Supravegherea pacienilor cu HAI de ctre medicul specialistInterveniile i procedurile diagnostice Frecvena

Obligatoriu

Controlul la gastroenterolog, hepatolog 4 ori/anHemoleucograma, trombocite, reticulocite o dat/n 8-12

sptmniL, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin,amilaza (pentru evaluarea eficacitii tratamentului i a complicaiilor terapieiimunosupresive)

o dat/n 8-12sptmni


28/37


28

Gama-globulinele 4 ori/anIg A, Ig M, Ig GANA, ASMA, anti-LKM1, ADN, AMA

o dat/an

USG organelor abdominale o dat/an

FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului (pentru aprecierea variceloresofagiene/gastrice i pentru evaluarea riscului de hemoragie) o dat/anECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urineiFe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar, ureea,colesterolul, glucoza

o dat/an

Autoanticorpii: ASGPR, SLA/LP, LC 1, anti-TPO; anti-TG etc. Crioglobuline Conformindicaiilor

Diagnostic de laborator suplimentar:-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)Markeri virali suplimentari:

AgHBe, anti-HBe, anti-HBs, anti-HBcor IgM, ADN-VHB (calitativ saucantitativ) anti-VHD sum i IgM, ARN VHD prin PCR (calitativ sau cantitativ) anti-VHC sum i IgM, ARN VHC (calitativ sau cantitativ)anti-HSV1,2 IgG i IgM, anti-CMV IgG i IgM, anti-EBV IgG i IgM sauADN HSV, CMV, EBV

Conformindicaiilor

T-i B-limfociteo dat/anUSG Doppler a sistemului portal

Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc99

Biopsia ficatului transcutanat oarb sau sub controlului USG conformindicaiilorTomografia computerizat

Rezonana magnetic nuclear

C.2.4. Complicaiile(subiectul protocoalelor separate)

Caseta 20. Complicaiile HAI

Ciroza hepatic cu complicaiile sale Cancerul hepatocelular


29/37


29

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituiile deasistenmedical

Personal: medic de familie; asistent medical; laborant.Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; acces pentru USG abdominal; acces pentru FGDS; laborator clinic i biochimic standard pentru determinare de: analiz

general a sngelui, trombocite, sumar al urinei, glucoz, colesterol,protrombin, bilirubini fraciile ei, ALT, AST, amilaz;

acces pentru analizele imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC, anti-VHD.

Medicamente: Glucocorticosteroizi: Prednisolon. Imunosupresive: Azatioprin. Hepatoprotectoare:Silimarin, Acid ursodeoxicolic. Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol, Seleniu. Antifibrozante: Pentoxifilin. Aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginin, Ademetionin.

D.2.

Instituiile/seciile

de asistenmedicalspeicalizat deambulatoriu

Personal:

gastroenterolog certificat; medic specialist n diagnostic funcional; radiolog; medic laborant; acces la consultaia infecionistului; asistente medicale.Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic pentru determinare de: analiz general a sngelui,

trombocite, reticulocite, sumar al urinei, glucoz, bilirubini fraciileei, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein totali fraciile ei,uree, creatinin, protrombin, fibrinogen, amilaz seric, lipidogram:colesterol total, HDLC, trigliceride, beta-lipoproteine;

laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali aihepatitelor B, C i D; a markerilor autoimuni: ANA, AMA, ASMA,anti-LKM etc.;

acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN,scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin

PCR.Medicamente:


30/37


30

Glucocorticosteroizi: Prednisolon. Imunosupresive: Azatioprin. Hepatoprotectoare:Silimarin, Acid ursodeoxicolic. Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol. Antifibrozante: Pentoxifilin. Aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginin, Ademetionin.

D.3. Instituiile deasistenmedicalspitaliceasc:secii de terapieale spitalelor

raionale,municipale

Personal: internist; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, infecionist,

nefrolog, endocrinolog.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a

procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic pentru determinare de: analiz general a sngelui,

trombocite, reticulocite, sumar al urinei, glucoz, bilirubini fraciileei, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein totali fraciile ei,uree, creatinin, Fe seric, protrombin, TP, fibrinogen, lipidogram:HDLC, trigliceride, Na, K, Cl, Ca;

laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali aihepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA,AMA, SMA, anti-LKM etc.;

acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN,scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prinPCR calitativ.

Medicamente: Glucocorticosteroizi: Prednisolon. Imunosupresive: Azatioprin. Hepatoprotectoare:Silimarin, Acid ursodeoxicolic. Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol. Antifibrozante: Pentoxifilin. Aminoacizi: Acid aspartic, Arginin, Aminoplasmal Hepa 10%,

Ademetionin.Personal: gastrolog/hepatolog; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: nefrolog, endocrinolog.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i aprocedurilor:


31/37


31

D.4. Instituii deasisten

medicalspitaliceasc:secii degastrologie/

hepatologie ale

spitalelor

municipale irepublicane

tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic i biochimic pentru determinare de: analiz general a

sngelui, trombocite, reticulocite, sumar al urinei, glucoz, bilirubintotal i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, proteintotali fraciile ei, albumin, uree, creatinin, acid uric, protrombin,TP, fibrinogen, lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, -lipoproteine; ionograma Na, K, Cl, Ca; crioglobulinele; Fe seric, transferina; ceruloplasmina, Cu seric i urinar; hormonii glandei tiroide T3,T4;

TSH; Anti-TPO, anti-TG; laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai

hepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA,AMA, SMA, anti-LKM, ASGPR, SLA/LP, LC 1 etc.;

endoscopie cu ligaturarea sau cu sclerozarea varicelor esofagiene; laparoscopie; colangiografie endoscopic retrograd; angiografie; puncie-biopsie hepatic; tomografie spiralat; laborator de urgen; laborator imunologic, virusologic (statutul imun celular, umoral,

determinarea cantitativ a ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD i avirusurilor hepatotropi);

laborator bacteriologic.Medicamente: Glucocorticosteroizi: Prednisolon. Imunosupresive: Azatioprin. Hepatoprotectoare:Silimarin, Acid ursodeoxicolic. Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol. Antifibrozante: Pentoxifilin. Aminoacizi: Acid aspartic, Arginin, Aminoplasmal Hepa 10%.


32/37


32

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRIIPROTOCOLULUI

Nr.

Scopul Indicatorul

Metoda de calcul a indicatorului

Numrtor Numitor1. A ameliora

depistareapacienilor cuhepatit autoimun

1.1. Pondereapacienilordiagnosticai cu HAI,pe parcursul unui an

Numrul de pacieni,diagnosticai primarcu HAI, pe parcursulultimului an x 100

Numrul total depacieni cu HAI,depistai primar,pe parcursulultimului an

2. A intensificamsurileprofilactice ndomeniul

preveniriiprogresiei hepatiteiautoimune

2.1. Pondereapacienilor cu HAI,crora, n moddocumentat, li s-a

oferit informaie(discuii, ghid alpacientului etc.)privind factorii de risc

n progresia hepatiteiautoimune, peparcursul unui an

Numrul de pacienicu HAI, crora, nmod documentat, li s-aoferit informaie

(discuii, ghid alpacientului etc.)privind factorii de risc

n progresia hepatiteiautoimune, peparcursul ultimului anx 100

Numrul total depacieni cu HAI,care se afl subsupravegherea

medicului defamilie, peparcursulultimului an

3. A spori calitateaexaminrii, atratamentului i asupravegherii

pacienilor cuhepatit autoimun

3.1. Pondereapacienilor cu HAI,examinai i trataiconform

recomandrilor dinprotocolul clinicnaionalHepatitaautoimun, n condiiide ambulatoriu, peparcursul unui an

Numrul de pacienicu HAI, examinai itratai conformrecomandrilor din

protocolul clinicnaionalHepatitaautoimun, n condiiide ambulatoriu, peparcursul ultimului anx 100

Numrul total depacieni cu HAI,examinai i tratai

n condiii de

ambulatoriu, peparcursulultimului an

3.2. Pondereapacienilor cu HAI,examinai i trataiconformrecomandrilor din

protocolul clinicnaionalHepatitaautoimun, nstaionar, pe parcursulunui an

Numrul de pacienicu HAI, examinai itratai, conformrecomandrilor dinprotocolul clinic

naionalHepatitaautoimun, nstaionar, pe parcursulultimului an x 100

Numrul total depacieni cu HAIcare au fcuttratament nstaionar, pe

parcursulultimului an

3.3. Pondereapacienilor cu HAI,supravegheai conformrecomandrilor dinprotocolul clinicnaionalHepatitaautoimun, peparcursul unui an

Numrul de pacienicu HAI, supravegheaiconformrecomandrilor dinprotocolul clinicnaionalHepatitaautoimun, peparcursul ultimului an

Numrul total depacieni cu HAI,care se afl subsupraveghereamedicului defamilie, peparcursulultimului an


33/37


33

Nr.Scopul Indicatorul

Metoda de calcul a indicatoruluiNumrtor Numitor

x 1004. A reduce ponderea

complicaiilor la

pacienii cuhepatit autoimun

4.1 Pondereapacienilor cu hepatit

autoimun care audezvoltat complicaiiale HAI, pe parcursulunui an

Numrul de pacienicu hepatit autoimun,

care au dezvoltatcomplicaii ale HAI,pe parcursul ultimuluian x 100

Numrul totaldepacieni cu HAI,

care se afl subsupraveghereamedicului defamilie, peparcursulultimului an

5. Reducereacazurilor de decesprin hepatitautoimun

5.1. Rata mortalitiiprin hepatitaautoimun

Numrul deceselorprin hepatitaautoimun, peparcursul ultimului anx 100

Numrul dedecese prinhepatite cronice,pe parcursulultimului an x 100


34/37


34

ANEXE

Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale

Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nuanimal. Consumai pine, produs din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi. Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare

proaspt (cel puin 400 g, exceptnd cartofii). Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 pn

la 25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC)se calculeaz dup urmtoarea formul:IMC = masa corporal (kg) / talia2 (m).

inei sub control consumul de grsimi, care s nu depeasc 30% din totalul calorajului ingerat,substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu margarinefine.

nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete,carne de pasre sau carne slab.

Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresatei nesrate.

Selectai pentru uz curent produsele care conin cantiti mici de zahr, reducei consumul dezahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i a buturilor rcoritoare.

Reducei consumul de sare sub 6 g/zi (o linguri care include i sarea din pine i din produseleconservate cu sare).

Ingestia de alcool (n cazul n care nu sunt indicaii pentru excludere) nu trebuie s depeasc 50ml alcool trie (45-50%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 2,5% alcool (nmedie 0,5 g/kg de etanol).

Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite seobine dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin fierbere, la cuptor sau n cuptorul cumicrounde.


35/37


35

Anexa 2. Ghidul pacientului cu HAI

GHIDUL PACIENTULUI CU HEPATIT AUTOIMUN

Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreapta aabdomenului, este protejat de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn 1/50 parte din masacorpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 orimai mare dect stngul.

Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul de filtru pentru organismuluman.

REINEI funciile ficatului: Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, hemoglobina, componentele

sistemului imun. Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, apei i a vitaminelor. Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul

hormonilor). Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor. Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari pentru organismul uman:

glicogenul (rezerva de glucoz a organismului), grsimi, microelemente. Detoxifierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor

(inclusiv a medicamentelor).

Ce este hepatita autoimun?

Hepatita autoimun se definete ca o boal inflamatorie hepatic, progresiva, de etiologienecunoscut, caracterizat prin urmatoarele:

-

Histologic: inflamaie predominant periportal.- Biochimic: hipergammaglobulinemie.- Serologic: prezena de autoanticorpi.- Terapeutic: rspuns favorabil la imunosupresoare n majoritatea cazurilor.

Care sunt semnele hepatitei cronice?

Simptome Semne fizice

Fatigabilitate Icter Disconfort/durere

abdominal Prurit (blnd) Anorexie Polimialgii, poliartralgii Diaree Aspect cushingoind Febr (


36/37


36

Aspect cushingoind i vergeturi abdominale violacee, anterior iniierii corticoterapiei. Capilarit alergic. Crioglobulinemie esenial. Tiroidita autoimun. Boala Graves. Glomerulonefrit. Vitiligo. Sindrom Sjgren. Lichen plan. Boala celiac. Alveolit fibrozant.n ce const tratamentul hepatitei autoimuneRegimul terapeutic i dozele trebuies individualizate, n funcie de severitatea i de activitatea

bolii hepatice.

Terapia specific recomandat include monoterapia cu Prednisolon sau n asociere cuAzatioprina.

Care sunt reaciile adverse ale terapiei?Reaciile adverse notabile:

obezitate; modificri cosmetice hirsutism, fa n lun plin, acnee; osteopenie/osteoporoz; diabet zaharat; hipertensiune arterial; cataract; labilitate emoional; citopenie; hepatotoxicitate; boala venoocluziv

Complicaiile hepatitei autoimune sunt:

- ciroza hepatic;

- cancerul hepatocelular.

Msuri preventive adiionale care asigur succesul terapiei:o evitarea creterii n greutate i a aportului hipercaloric;o evitarea consumului de alcool;o exerciiul fizic regulat;o evitarea administrrii de medicamente fr prescripia medicului;o vaccinarea contra hepatitelor A, B;o administrarea de suplimente de Ca i de vitamina D;o monitorizarea hemogramei, a testelor hepatice i a amilazemiei la pacienii care

administreaz Azatioprina;o monitorizarea tensiunii arteriale;o examenul anual n depistarea diabetului zaharat, a hipertensiunii arteriale, a cataractei, a

osteoporozei al pacienilor care iau Prednisolon.


37/37


BIBLIOGRAFIE

1. Alvarez F., Berg P. A., Bianchi F. B., Bianchi L., Burroughs A. K., Cancado E. L., Chapman R.W. et al. International Autoimmune Hepatitis Group report: review of criteria for diagnosis ofautoimmune hepatitis. J. Hepatol., 1999; 31: 929-938.

2. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liverchemistry tests. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov.

3. Bittencourt P. L., Farias A. Q., Porta G. Frequency of concurrent autoimmune disorders inpatients with autoimmune hepatitis: effect of age, gender, and genetic background. J. Clin.Gastroenterol., 2008; 42(3): 300-5.

4. Cook G. C., Mulligan R., Sherlock S. Controlled prospective trial of corticosteroid therapy inactive chronic hepatitis. Q. J. Med., 1971; 40: 159-185.

5. Czaja A. J., Freese D. K. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. AASLD PracticeGuidelines. Hepatology, 2002; 36(2): 479-97.

6. Czaja A. J. Autoimmune liver disease. Curr. Opin. Gastroenterol., 2008; 24(3): 298-305.7.

Czaja A. J. Autoimmune hepatitis in Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liverdiseases. 8-th edition. Saunders ELSEVIER. Philadelphia, 2006: 1869-1884.

8. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse, 2007,www.guideline.gov.

9. Fernandes N. F., Redeker A. G., Vierling J. M. Cyclosporine therapy in patients with steroidresistant autoimmune hepatitis. Am. J. Gastroenterol., 1999; 94: 241-8.

10.Heneghan M. A., McFarlane I. G. Current and novel immunosuppressive therapy forautoimmune hepatitis. Hepatology, 2002: 35: 7-13.

11.Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu,2005, 334 p.

12.Herkel J., Lohse A. W. Significance of autoantibodies. Hepatology. 2008; 47(3): 786-8.13.Ishibashi H., Komori A., Shimoda S. Guidelines for therapy of autoimmune liver disease. Semin.Liver Dis., 2007; 27(2): 214-26.14.Larsen F. S. Treatment of patients with severe autoimmune hepatitis. Minerva Gastroenterol.

Dietol., 2008; 54(1): 57-63.15.Lohse A. W., Hennes E. Diagnostic criteria for autoimmune hepatitis. Hepatol. Res., 2007; 37

(3): 509.16.McFarlane I. G. Definition and classification of autoimmune hepatitis. Semin. Liver Dis., 2002;

22(4): 317-24.17.Nakamura K., Yoneda M., Takamoto S. Effect of ursodeoxycholic acid on autoimmune

associated chronic hepatitis C. J. Gastroenterol. Hepatol., 1999; 14: 413-8.18.Saller., Reinhard 1. Meier, Remy 2. Brignoli, Reto 3. The Use of Silymarin in the Treatment of

Liver Diseases. Drugs. 61(14): 2035-2063, 2001.19.Soloway R. D., Hewlett A. T. The medical treatment for autoimmune hepatitis through

corticosteroid to new immunosuppressive agents: a concise review. Ann. Hepatol., 2007; 6(4):204-7.

20.Stanciu C. Boli cronice hepatice, ghid de diagnostic i tratament. Hepatitele autoimune.Diculescu M. i al. Editura Junimea, Iai, 2008, p. 9-20.

21.Takahashi H. Current topics relating to autoimmune hepatitis diagnosis and therapy. HepatolRes., 2007; 37 (3): 510-4.

22.Vergani D., Alvarez F., Bianchi F. B. Liver autoimmune serology: a consensus statement fromthe comittee for autoimmune serology of the International Autoimmune Hepatitis Group. J. ofHepatology, 2004; 41: 677-83.

23 Z di h I K i D W V Th f b d id i th t t t f t i h titi

Documents

4604-4.%2520Hepatitat%2520autoimuna