Konsep baru penatalaksanaanAsma Bronkial pada anak

E.M. Dadi SuyokoSub Bagian Alergi - Imunologi, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rurnah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUANAsma bronkial adalah suatu penyakit yang dapat mengenai

semua golongan umur. Penyakit ini biasanya dimulai pada masaanak, bahkan seringkali pada usia kurang fari 1 tabula Walaupunterdapat kemajuan pesat dalam pemahaman mekanisme pato-genesis dan perkembangan obat-obat asma yang baru, tetapiangka kejadian dan angka kejadian kematian tetapi tidak me-nurun. Beberapa faktor yang mempengaruhi keadaan ini dian-taranya diganosis yang tidak tepat, pengobatan yang kurangmemadai dan kurang patuhnya pasien dalam mengikuti petunjukdokter.

Patogenesis asma bronkial terutama yang kronik, tidakhanya disebabkan oleh bronkokonstriksi saja tetapi terutamajuga disebabkan oleh adanya proses inflamasi dan hiperreaktivi-tas, jadi penggunaan obat anti asma merupakan kombinasi obatbronkodilator, obat anti inflamasi dan obat-obat yang dapatmenekan hiperreaktivitas bronkus(1)' .

Makalah ini bertujuan untuk menjelaskan penatalaksanaanasma bronkial pada anak yang lebih tepat dan rasional didasar-kan pada patogenesisnya. Diharapkan dengan penatalaksanaanyang barik, angka kejadian, prognosis dan angka kematian dapatdiperbaik.

TUJUAN PENATALAKSANAAN (2

1. Menekan dan menghilangkan gejala seminimal mungkin,kalau bisa sampai babas serangan sama sekali.2. Dapat men jalankan aktivitas kehidupan sehari-hari (di rumah,di sekolah, olah raga, rekreasi dsb) dengan obat yang seminimalmungkin.3. Dengan menekan proses inflamasi, mengurangi hiper-reaktivitas bronkus dan memperbaiki fungsi paru, dapat dicegahobstruksi paru yang irreversibel, diharapkan dapat mencegahkemungkinan kronisitas penyakit asma pada anak, sehinggatidak terbawa sampai dewasa.

/44 Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 81, 1992

PENATALAKSANAAN PASIEN ASMA BRONKIALPADA ANAK PADA GARIS BESARNYA DIBAGI DALAM2 BAGIAN1. Upaya pencegahan2. Penggunaan obat-obatan.

UPAYA PENCEGAHAN(2,3)Seperti ditekankan pada konsep patogenesis asma yang

baru, peran inflamasi dan reaksi hiperreaktivitas bronkus sangatpanting untuk terjadinya serangan sama. Berarti kalau kita dapatmenghindarkan atau mengurangi faktor-faktor yang dapat me-nyebabkan terjadinya hiperreaktivitas bronkus, diharapkanserangan asma pada anak dapat dicegah atau dikurangi.

Upaya pencegahan ini bahkan dapat dimulai sewaktu anaktersebut masih dalam kandungan. Seorang ibu yang mempunyaibakat atopik dianjurkan untuk mengurangi makanan yang ber-sifat alergenik tinggi, baik selama hamil maupun pada masamenyusui, karena sensititasi dapat terjadi akibat lewatnya pro-tein yang bersifat alergenik baik melalui plasenta maupun airsusu ibu. Juga anak yang dilahirkan dari keluarga yang atopiksebaiknya menunda pemberian makanan atau minuman yangbersifat alergenik tinggi (telur, susu sapi, sea food, dsb.)

Sebagian besar anak dengan asma yang berusia lebih dari 5tahun biasanya mempunyai faktor alergi sebagai dasar. Faktorpencetus yang bersifat khusus dan spesifik bilamana dapatdiidentifikasi harus dihindari semaksimal mungkin. Usaha untukmengidentifikasi faktor peneetus ini dapat dilakukan dengananamnesis yang baik, tes kulit atau kalau perlu dengan teseliminasi dan provokasi.

FAKTOR-FAKTOR PENCETUS°'' ) :Infeksi virus

Infesi virus merupakan faktor pencetus yang panting untuktimbulnya serangan asma. Hal ini disebabkan oleh kerusakan

sel mukosa atau seeara tidak langsung sebagai akibat berbagairekasi karena terlepasnya mediator kimia.

Alergen makananPath anak yang agak besar serangan asma jarang sekali

dieetuskan oleh alergen makanan. Alergen makanan sebagaifaktor peneetus hanya penting pada masa bayi. Sensitivitasterhadap makanan seringkali menghilang dengan bertambah-nya umur.

Alergen hirupTungau debu rumah yang terdapat dalam debu rumah

merupakan alergen hidup yang terpenting. Penghindarannyaagak sulit oleh karena perlu usaha yang terus menerus danmemerlukan ketekunan. Oleh karena seorang anak mengha-biskan sebagian besar waktunya di kamar tidur, maka harusdiusahakan agar kamar tidur dapat bebas dari debu rumah.Sekarang di Indonesia sudah dipasarkan obat yang dapat mem-bunuh tungau debu rumah. Alergen lain yang penting juga adalahbulu binatang. Bilamana ada seorang anak menderita asmamaka sebaiknya dianjurkan untuk tidak memelihara anjing ataukueing di dalam rumah.

Bahan iritanOleh karena dasar utama dari penyakit asma adalah reaksi

hiperreaktivitas bronkus, maka semua bahan iritan baik yangbersifat spesidik (alergen) maupun yang bersifat tidak spesifikdapat meneetuskan serangan asma. Bahan iritan tersebut dapatberupa asal obat nyamuk, asap rokok, obat semprot rambut,minyak wangi, bau bahan-bahan kimia, air dingi/es, udara dingindll.

Di antara semua bahan yang bersifat iritan aspesifik tersebutyang paling berbahaya adalah asap rokok. Terdapat bukti yangjelas bahwa asap rokok dapat menurunkan fungsi paru. Jadipenghindaran terhadap asap rokok adalah sangat penting.

Olah ragaLatihan olah raga yang terlalu berat dapat menimbulkan

serangan asma pada sebagian besar penderita, sedangkan latihanjasmani sangat diperlukan oleh anak asma untuk menambahkepereayaannya pad diri sendiri dan juga untuk meningkatkandaya tahan tubuhnya terhadap rangsangan yang dapatmeneetuskan serangan asma. Latihan senam pernafasanmisalnya, selain bermanfaat untuk meningkatkan kekuatan tu-buh seeara umum, juga mempunyai tujuan khusus yaknimemperkuat otot-otot pernafasan dan mengatur irama per-nafasan sehingga pada akhirnya akan terjadi peningkatan fungsiparu. Pada dasarnya anak asma tidak dilarang untuk melakukanolah raga apapun, baik yang bersifat hobi maupun yang bersifatkompetitif.

Semua kegiatan olah raga tersebut dapat dilakukan di luarserangan dan disesuaikan dengan kekuatan dan ketahanan ma-sing-masing anak. Latihan olah raga hams dilakukan secarateratur, dan sedikit demi sedikit porsinya dapat ditingkatkan.Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya exercise induced

asthma maka sebaiknya melakukan pemanasan dulu sebelummelakukan latihan fisik yang berat dan kalau perlu memakai obatsebelumnya. Latihan olah raga yang terbaik adalah berenang,karena olah raga ini dapat meningkatkan ketahanan safar otonomdan juga dapat memperkuat otot-otot pernafasan t4 ).

Faktor emosiGangguan emosi dapat mengakibatkan terjadinya bron-

kokonstriksi, hal ini diduga terjadi melalui aktivitas jalur para-simpatis.

PENGGUNAAN OBAT-OBATANTujuan pemberian obat anti asma adalah :a. Mengatasi serangan akut dan mencegah serangan berikut-nya. Setelah serangan akut teratasi sebaiknya untuk jangkawaktu tertentu obat diberikan terus agar tidak terjadi seranganasma baru dan faal paru dapat dipertahanakan dalam batas-batasnormal atau hampir normal.

Obat-obat yang biasa dipakai path anak : adrenalin suntikanatau ephedrine per-oral, agonis beta - 2 oral atau aerosol, teofilinoral atau parenteral, antikolinergik aerosol, kortikosteroid oralatau parenteral.b. Pengobatan profilaksis, untuk menurunkan atau menghi-langkan hiperreaktivitas bronkhus dan menrkan proses infla-masi. Karena ternyata pada serangan asma yang ringan sekalipunproses inflamasi ini sudah terjadi. Pengobatan progilaksis inibiasanya dalam jangka waktu lama.

Obat yang dipakai : kortikosteroid aerosol, natrium kromo-lin (disodium ehromoglycate) aerosol, ketotifen oral, teofilinoral, agonis beta 2 atau anti-eholinergik aerosol.

Sebelum pengobatan asama path anak dimulai hams di-klasifikasikan dulu bentuk serangannya. Berat ringannya se-rangan asma dapat dinilai seearaklinis atau dengan menggunakanpemeriksaan fungsi paru. Untuk seorang dokter umum penilaianTabel 1. Pengaruh obat asma pada hiperreaktivitas jalan nafas ('>.

AntigenObat Stimuli Exercise

f. eepat f. lambat

Teolifin + 0 + +Simpatomimetik ++ 0 ++ ++

A. Kholinergik 0 0 ++ +/-

N. Kromolin ++ ++ + ++Ketotifen + + + ?Kortikosteroid - +++ - -

Tabel 2. Penggunaan obat anti asma o) :

Jenis obat Mengatasi serangan Profilaksis

Agonis beta 2 +++ +Teofilin ++ +N. Kromolik - ++Steroid aerosol - +++Antikolinergik + +Steroid sistemik ++ +(*)

*Hanya untuk kasus-kasus tertentu saja (special case).

Cermin Dunia Kedokteran Edisi KhususNo. 81, 1992 145

Tabel 3. Indikasi pemberian kortikosteroid oral/parenteral6> .

Lokasi Stadium asma Penggunaan steroid

Ruang perawatanUnit daruratDi rumahDi nunah(asma epidosik sering)

Status asmatikusSerangan asma akutSerangan asma akutPermulaan infeksivirus akut

+++++++

Dosis obat-obat yang sering dipakai untuk asma :

seeara klinis adalah yang terpenting. Jenis, bentuk dan lamanyapengobatan tergantung dari klasifikasi serangannya.

Walaupun pegangan untuk penatalaksanaan sudah dibuat,tetapi harus tetap diingat bahwa dalam prakteknya pengobatanseorang penderita haruslah tetap secara individual. Suatu kom-binasi obat yang cocok untuk seorang penderita belum tentueoeok untuk penderita lainnya.

Dalam makalah ini penulis menggunakan klasifikasi klinisyang diajukan oleh Phelan dkko1 :1. Asma dengan serangan jarang (asma episodik jarang)

Umumnya serangan dicetuskan oleh infeksi virus padasaluran nafas bagian atas dengan gejala pilck, demam ringan dansakit tenggorokan. Gejala yang timbul lebih menonjol padamalam hari. Mengi dapat berlangsung selama 3 - 4 hari tetapibatuk-batuknya dapat sampai 10 - 14 hari. ()bat yang di beri-kan : beta 2 agonis atau ephedrine per oral atau kalau perlu dapatdikombinasi dengan teofilin oral. Pada serangan yang agak bet-atdapat ditambahkan kortikosteroid per oral untuk jangka pendek.

Bentuk serangan asma pada anak sebagian besar (70 - 74%)adalah bentuk yang tingan ini. Setelah serangan dapat diatasi,sebaiknya pengobatan tetap diteruskan selama 10 - 14 harisetelah bebas serangan untuk menekan hiperreaktivitas bronkusyang mungkin Malt terjadi.

2. Asma dengan serangan sering (asma episodik yang sering)Serangan biasanya didahului oleh infeksi virus akut pada

saluran nafas bagian alas. Pada anak di alas usia 5 tahun dapatterjadi serangan dengan penyebab yang lain; biasanya orang tuamenghubungkannya dengan perubahan euaca, alergen/iritan,perubahan cuaea, kegiatan jasmani yang berlebihan atau emosi/stress. Umumnya gejala memburuk pada malam hari denganbatuk dan mengi sehingga mengganggu tidumya. Asma jenis ini

merupakan 20 - 25% bentuk serangan asma pada anak.Pada serangan asma jenis ini pengobatan profilaksis sudah

harus dimulai. Pada seorang anak yang diketahui kalau men-derita serangan infeksi virus akut pada saluran nagas alas terjadiserangan asma, maka setiap kali ia mendapat serangan infeksiharus diberikan bronkhodilator selama paling sedikit 14 hari dikombinasi dengan kortikosteroid jangka pendek (kurang dari 5hari). Pada seorang anak yang berdasarkan anemnesa dapatdiduga faktor peneetusnya selain dieoba untuk dihindari, jugadiberikan profilaksis bilamana temyata faktor peneetus tersebutsulit dihindari. Misal seorang anak yang pada anamnesa kalaumelakukan olah raga terjadi serangan, sebelum dan sesudahlatihan dapat diberikan agonis beta - 2 aerosol, teofilin oral ataunatrium kromolin aerosol.

Bilamana serangan akutnya sudah teratasi, tetap diberikanobat progilaksis natrium kromolin aerosol dan/atau kortikos-teroid aerosol dan/atau ketotifen. Di bagian Ilmu Kesehatan AnakFKUI/RSCM pengobatan ketotifen dengan dosis 2 x 1/2 mg padaanak kurang dari 3 tahun dan 2 x 1 mg untuk anak lebih 3 tahunselama 3 sampai 6 bulan memberikan basil yang eukup baik 17 .

3. Asma berat dan menahun (asma kronik/persistent den-gan serangan berat)

Biasanya kasus ini sangat jarang hanya merupakan 1 - 3%dari kasus asma anak. Kasus asma berat ini biasanya serangannyadimulai pada usia kurang dari 3 tahun, bahkan 25% kasusmendapat serangan sebelum usia 6 bulan. Pada golongan inihampir setiap hari selalu ditemukan mengi dan pada malam haridisertai gangguan batuk. Aktivitas fisik sering menimbulkanserangan sehingga anak tidak dapat melakukan kegiatan olahraga. Biasanya terdapat riwayat atopi dalam keluarga. Sewaktu-waktu dapat terjadi serangan sesak berat sehingga memerlukanperawatan di rumah sakit.

Kelompok ini memerlukan obat kombinasi anti inflamasidan bronkhodilator untuk jangka pan jang. Dapat diberikan antara6 bulan sampai 2 tahun. Diusahakan obat-obat diberikan secaraaerosol. Kalau tidak dapat, diberikan kombinasi obat oral danobat aerosol dengan proporsi obat oral seminimal mungkin(1,8).Kasus yang berat ini sebaiknya ditangani oleh seorang dokter ahli(konsultan). Disamping tiga golongan besar di alas, terdapat pulaberbagai varian asma yang lain :

4. Asma dengan serangan yang berat tetapi jarangBiasanya mengenai anak pra sekolah dan faktorpeneetusnya

adalah infeksi virus. Serangan biasanya berat dan seringkalimemerlukan perawatan di rumah sakit. Pada golongan ini bilaterserang infeksi virus akut penatalaksanaannya sepeni padagolongan dua.

5. Asma dengan mengi persisten pada bayiMengi yang menetap dengan sesak nafas berlangsung be-

berapa hari sampai beberapa minggu dapat terjadi pada bayi usia3 - 12 bulan. Mengi biasanya jelas terdengar bila bayi sedang aktifdan tidal( terdengar bila sedang tidur. Selain mengi tidak terdapat

0,10 - 0,15 mg/kgbb/6 jam (2 mg/tablet)0,05 - 0,075 mg/kgbb/6 jam (2,5 mg/tablet)oral; 0,5 - 1 mg/kgbb/hari, dibagi 4 dosis(20 mg/tablet)Inhalasi : 3 - 5 tetes larutan 2%4 mg/kgbb/6 jam> 3 tahun : 1mg/kali/12 jam< tahun : 0,5 mg/kali/12 jam4 x 1 puff/hari2 - 4 x 1 puff (200 mcg)/hari2 - 4 x 1 puff (l00 mcg)/hariI - 2 mg/kgbb/hariDosis initial 1 mg/kgbb, dilanjutkan dengandosis pemeliharaan 1/2 - 1 mg/kgbb/hari

Na KromolinBudesonideBeclometasonePrednison/prednisoloneDeksametasone

TeofilinKetotifen

SalbutamolTerbutalineOrciprenaline

/46 Cermin Dania Kedolderan Edisi Khe:sus No. 81, 1992

gejala lain, batuk tidak menonjol. Gejala sumbatan jalan nafas. lebih banyak disebabkan oleh pembengkakan selaput lendirsaluran nafas dan pembentukan lendir yang berlebihan.

Kalau serangan nya ringan dan hanya berlangsung beberapahari, tidak diberi pengobatan. Kalau serangannya komik danagak berat sehingga mengganggu aktivitasnya dapat diberikankortikosteroid aerosol atau teofilin dosis rendah 6 mg/kgbb/haridan/atau ketotifen dengan dosis rendah 0,02 - 0,03 mg/kgbb/harittl .6. Asma dengan hipersekresi

Biasanya terjadi path anak di bawah usia 5 tahun. Gejalayang menonjol adalah nafas ngorok, battik dan sesak nafas. Dapatdiberikan kombinasi bronkodilator oral/aerosol dan kortikos-teroid aerosol sampai sedikitnya 3 bulan bebas serangan.7. Asma dengan faktor pencetus kegiatan jasmani(Exercise Induced Asthma)

Terjadinya penyempitan saluran nafas akibat melakukankegiatan jasmani dapat dijumpai pada asma epidosik sering danasma kronik. Serangan ini dapat dieegah detigan pemberianagonis beta 2 aerosol, sebelum dan sesudah kegiatan jasmaniyang berat, natrium kromolin aerosol, teofilin oral atau obatantikolinergik aerosol.8. Asma dengan faktor pencetus spesifik

Bila faktor pencetusnya tidak dapat dihindari, maka obatdiberikan berdasakrna kepada tipe serangannya (lihat di atas).9. Asma dengan gejala batuk malam hari

Di samping obat yang sudah rutin diberikan (lihat di atas),maka dapat ditambahkan preparat agonis beta 2 lepas lambatatau teofilin lepas lambat sebelum tidur per oral.10. Asma yang memburuk pada dini hari (Early morningdipping)

Gejala obstruksi saluran nafas sangat memburuk terutamasekitar jam 1- 4 dini hari, keadaan ini umumnya terjadi pada asmakronik. Penatalaksanaan sama dengan ad. 9, hanya bilamanapenderitanya terbangun dapat ditambahkan lagi agonis beta 2aerosol.PENGOBATAN SERANGAN AKUT YANG BERAT(STATUS ASMATIKUS) 12 ''l :

Setiap anak dengan asma dalam berbagai gradasi kadang-kadang dapat mengalami serangan akut yang berat, yang disebutstatus asmatikus. Sebenarnya keadan ini belum mempunyaidefinisi yang seragam, akan tetapi pada umumnya sependapatbahwa status asmatikus adalah keadaan serangan asma akut yangtidal( dapat diatasi dengan pengobatan secara biasa atau yangmembutuhkan terpai intravena untuk mengatasi keadaannya.1. Di rumah sakit atau bagian darurat yang memiliki alatnebulizer, suntikan adrenalin/agonis beta 2 tidak berikan lagi,tetapi langsung diberikan agonis beta 2 secara nebulizer, yangdapat diulang setiap 15 - 20 menit sampai serangannya teratasiatau sampai tampak tanda-tanda efek samping seperti adanyatremor. Bilamana yang diberikan adalah suntukan adrenalin/agonis betas 2 secara subkutan (untuk yang tidak mempunyainebulizer), maka suntikan tersebut dapat diulang setelah 15 atau20 menit.

2. Bila tindakan pertama tersebut tidak menolong, makasegera dipasang/diberikan cairan seeara parenteral untuk pem-berian hidrasi secara optimal, koreksi asam-basa dan obat-obatan,Juga oksigen diberikan dengan dosis yang lebih tinggi dari biasa.3. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi baik secara oral maupunsuntikan adalah suatu keharusan. Kortikosteropid ini selainberfungsi sebagai anti inflamasi juga dapat menghidupkankembali reseptor beta 2 yang sudah resisten.4. Teofilin dapat diberikan bersama-sama baik seeara oralataupun intravena. Bila diberikan seeara oral, maka digunakanpreparat teofilin lepaslambat.5. Dengan ketiga obat tersebut di atas biasanya 75% serangandapat diatasi. Bila setelah 24 jam tidak memberikan responsmaka sebaiknya penderita dipindahkan ke ruang perawatanintensif untuk pemeriksaan dan tindakan lain yang lebih akurat.

Bilamana seorang penderita sampai mengalami seranganstatus asmatikus, harus dipertimbangkan dan dievaluasi apakahpengobatan profilaksis yang diberikan kurang adekuat. Sebelumpenderita dipulangkan harus dibuat program pengobatan yanglebih tereneana untuk meneegah serangan berikut .

KESIMPULAN1. Pengetahuan mengenai patogenesis asma membutikan intikelainan adalah adanya hiperreaktivitas bronkus yang dapatdipengaruhi oleh faktor endogen dan faktor eksogen.2. Hiperrreaktivitas ini terutama disebabkan oleh reaksiinflamasi yang terjadi pada fase lambatreaksi tipe I dan jugaolehsel radang lain yang tertarik ketempat reaksi dan selanjutnyadiperburuk oleh adanya bronkodilaro, obat anti inflasmasi danobat-obat lain yang dapat menekan hiperreaktivitas bronkus.3. Penatalaksanaan pasien asma terutama adalah meng-hindarkan irritant baik yang spesifik (allergen) maupun yangtdiak spesifik; dan selanjutnya menggunakan obat-obat asmasecara rasional; dengan prinsip profilaksis Iebih baik dari pathmengobati serangan.

KEPUSTAKAAN

1. Reinhardt 1). Principles of grug therapy for childhood asthma. AnnalesNestle, 1985, 43/3, 11 - 27.

2. Warner J 0, Gotz M, Landau L I, Levison IH, Milner A H), Pedersen S,Silverman M. Special report. Management of Asthma : a consensusstatement. Arch Dis. Child. 1989; 64 : 1065 - 1079.

3. Warner J 0 Treatment of Childhood Asthma. In Mechel F 13, Bousquet J,Godard, P. Highlights in Asmology ;1 st ed. Springer - Verlag, Berlin,1987,pp. 385-393.

4. Wiryodiarjo M. Latihan jasmani untuk anak asma dan permasalahannya.Suddharprana, Media Komunikasi dan Infonnasi Penanggulangan AsmaAnak. Jakarta, Desember 1991; Htal. 2 - 5.

5. Skoncr D P. Asthma. In : Fireman and Slahin, Atlas of Allergies : 1 st ed,New York, London : J.H3. Lippincott, 1991, pp. 5.1-5.23.

6. Phelan P 1), landau L I, Olinsky A. Asthma : Clinical Patterns and

Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 81, 1992 147

8.Management. In : Respiratory Illness in Children. 2 nd ed. Oxford :Blackwell Scientific Publi. 1982; pp. 161 - 168, 188.

7. Akib A. Manfaat ketotifen untuk pengobatan asma bronkial pada anak.Simposium Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IKA/FKUI ke XXI.

Jakarta, 1990. Hal. 89-96.Lawlor G J. Tashkin D P asthma. In Lawlor and Fischer : Manual of Allergyand Imunology. Diagnosis and Therapy; 2 nd ed, Boston: Little Brown,1985, pp. 113-156.

148 Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 81, 1992