45272843 Medicina y Cultura

Serie General Universitaria - 8

ENRIQUE PERDIGUEROJOSEP M.a COMELLES (eds.)

MEDICINA Y CULTURAEstudios entre la antropologa

y la medicina

edicions bellaterra

A Lluis Mallart

A Luis Garcia Ballester, in memoriam

cultura LibreDiseo de la cubierta: Joaqun Moncls

Enrique Perdiguero y Josep M." Comelles

Edicions Bellaterra 2000, s.l., 2000Espronceda,30408027 Barcelona

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Impreso en EspaaPrinted in Spain

ISBN,84-7290-152-1Depsito Legal: B. 46.328-2000

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ndice

Notas sobre los autores, 9

Proemio, Oriol Roman, 17

Introduccin, Josep M. a Comelles y Enrique Perdiguero, 21

1. De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en sa-lud. A modo de presentacin, Tullio Seppilli, 33

2. De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales desdela demografa y epidemiologa histricas, Elena Robles, EnriquePerdiguero y Josep Bernabeu, 45

3. De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores cul-turales, Xavier Allu, 55

4. Cultura e Historia de la Enfermedad, Jan Arrizabalaga, 71

5. Los duelos de la migracin: una aproximacin psicopatolgica ypsicosocial, Joseba Atxotegui, 83

6. Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin de lasalud, Jess Armando Haro Encinas, 101

7. Factores culturales: de las definiciones a los usos especficos,Eduardo L. Mennder, 163

8 ~Medicina y cultura

8. La culpa fue de Durkheim- o el amor al chocolate es cultura.Para un debate sobre el papel de la antropologa de la medicina,Jos M. Uribe Oyarbide, 189

9. La maternidad como cultura. Algunas cuestiones sobre lactanciamaterna y cuidado infantil, Mari Luz Esteban, 207

lO. Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento, Rosario Ote-gui Pascual, 227

11. Anatoma de una ilusin. El DSM-IV y la biologizacin de lacultura, ngel Martine: Hemez; 249

12. El afecto perdido, Jos Fernndez-Rufete, 277

13. Tecnologa, cultura y sociabilidad. Los lmites culturales del hos-pital contemporneo, Josep M.a Comelles, 305

14. Cuarenta aos de antropologa de la medicina en Espaa (1960-2000), Enrique Perdiguero, Josep M.a Comelles y Antn Erko-reka, 353

Los autores

JOSEBA ATXTEGUI, mdico psiquiatra. Es profesor titular de la Uni-versitat de Barcelona, presidente de la Seccin Colegial de Psiquia-tras del Colegio de Mdicos de Barcelona y director del SAPPIR(Servicio de Atencin Psicopatolgica y Psicasocial a Inmigrantes yRefugiados) del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona. Obtuvoel premio Solidaritat 1998 del Parlament de Catalunya por el tra-bajo efectuado en el SAPPIR. Director del curso de posgrado Saludmental e intervenciones psicolgicas con inmigrantes, refugiados yminoras de la Universitat de Barcelona.

XAVIER ALLU, mdico pediatra y doctor en Antropologa, actualmen-te jefe del servicio de Pediatra del Hospital Universitario de Tarra-gana Juan XXIII. Lleva ms de 35 aos dedicado a la asistencia sa-nitaria infantil. Graduado por la Universitat de Barcelona, realiz suespecializacin en Estados Unidos (University of Oklahoma) y Cana-d (McGill University). Ha trabajado en el Pas Vasco (Hospital deCruces de Bilbao) y en la islas Baleares (Ibiza). Es miembro fundadorde las Sociedades de Cuidados Intensivos y Neumologa Peditricas.Es autor de numerosos trabajos cientficos y comunicaciones a con-gresos, y traductor de varios libros mdicos del ingls. Colabora ha-bitualmente en los medios de comunicacin en temas de divulgacinsanitaria en programas de radio y ha publicado ms de 700 artculosperiodsticos. Su vinculacin con las ciencias sociales data de variosaos, consolidada hace un lustro con el mster en Antropologia de laMedicina de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona de cuya fa-cultad de Medicina es profesor asociado.

10 Medicina y cultura

JON ARRIZABALAGA, es investigador del CSIC en el Departamento deHistoria de la Ciencia de la Institucin Mil" i Fontanals del CSIC enBarcelona. Sus principales lneas de trabajo son la historia de la enfer-medad y de la salud, la historia de la medicina europea bajomedievaly moderna, y la historia de las universi~ades,. ~emas sobre los que hapublicado extensamente a nivel internacional en los ltimos aos. En-tre sus publicaciones ms recientes se encuentran la monografa escri-ta con John Henderson y Roger French, The Great Pox. The FrenchDisease in Renaisssance Europe (New Haven-Londres, Yale Univ.Prcs, 1997); y la cocdicin de volmenes colectivos: con Luis GarcaBallester y Joan Veny, Jacme d'Agramont. Regiment de preservacide pestilencia (Lleida, /348). Estudis introductoris i Glossari (Barce-lona, Enciclopedia Catalana, 1998); con Roger French, Andrew Cun-ningham y Luis Garca Ballester, Medicine from the Black Death tothe French Disease (Aldershot, Ashgate, 1998); y con Ole P. Grell yAndrew Cunningham. Health Care and Poor Relief in Counter-Refor-mation Europe (Routledge, Londres-Nueva York, 1999).

JOSEP BERNABEU MESTRE, profesor titular de Historia de la Ciencia enla Universidad de Alicante. Ha publicado numerosos trabajos de his-toria de la salud pblica, como Historia de la Enfermera de salud p-blica en Espaa (/860-/977), realizado en colaboracin con EncarnaGascn y editado por la Universidad de Alicante en 1999. Su labor seha centrado, fundamentalmente, en la epidemiologa histrica, apor-tando al anlisis de la poblacin en el pasado herramientas prove-nientes de la historia de la medicina. Sobre este tema ha publicadonumerosos trabajos entre los que se puede resaltar la monografa En-fermedad y poblacin (Valencia, Seminari d'Estudis sobre la Ciencia,1994) y el captulo publicado con David Reher y Vicente Prez Mo-reda Childhood mortality patterns in Spain during the demographictransition, publicado en C. Corsinsi, P. P. Viazzo, eds., The Declineof Infant Mortality. The European Experience, /750-/990 (MartinusNijhoff Publishers, La Haya, 1997).

JOSEP M. COMELLES, profesor de Antropologa Social en la Universi-tat Rovira i Virgili de Tarragona. Psiquiatra, doctor en Antropologapor l' cole des Hautes tudes en Sciences Sociales, y en Medicina yCiruga por la Universitat de Barcelona. Especializado en Antropolo-

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ga de la Medicina es actualmente codirector del Mster en Antropo-loga de la Medicina de la URV. Ha publicado varios libros y nume-rosos artculos y captulos de libro La razn y la sinrazn. Asistenciapsiquitrica y desarrollo del Estado en la Espaa contempornea(Barcelona, PPU, 1988)';'etarlculo The fear of (ones own) history.On the Relations between Medical Anthropology, Medicine and His-tory, publicado en Dynamis en 1997; y los captulos From ethno-graphy to clinical practice in the construction of the contemporaryState, publicado en el volumen editado por C. J. Greenhouse Demo-cracy and Ethnography. Constructing /dentities in Multicultural Li-beral States (SUNY Press, Albany, 1998).

MARILUZ ESTEBAN GALARZA, profesora de Antropologa Social de laUniversidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea. Anterior-mente imparti docencia en la Universidad de Len y UniversidadPblica de Navarra. Licenciada en Medicina, trabaj como mdica deplanificacin familiar en Basauri (Bizkaia). Su tesis doctoral y demsinvestigaciones se han centrado sobre todo en temas relacionados conla salud y el gnero, salud reproductiva y sexual, cuerpo e imagencorporal. Entre sus publicaciones destacan: el monogrfico La aten-cin especifica a las mujeres. /5 aos de centros de planificacinfamiliar (Koadernoak-OP, 15. Bilbao, 1994). Y los artculos: Rela-ciones entre feminismo y Sistema Mdico-Cientfico, en T. Ortiz yG. Becerra, eds., Mujeres de ciencia. Mujer, feminismo y ciencias na-turales, experimentales y tecnolgicas (Granada, Universidad de Gra-nada, 1996) y Promocin social y exhibicin del cuerpo, en T. delValle, ed., Perspectivas feministas desde la antropologa social (Ariel,Barcelona, 2000).

JOS FERNNDEZ RUFETE, licenciado en Sociologa (especialidad An-tropologa) por la Universidad Complutense de Madrid y doctor enAntropologa Social (Universitat Rovira i Virgili de Tarragona) con latesis Sanar o Redimir. Procesos Asistenciales en VIH-SIDA en unmbito de Atencin Hospitalario. En esta universidad tambin cursel mster en Antropologa de la Medicina. Actualmente es profesor ti-tular de la licenciatura en Antropologa Social y Cultural (Universi-dad Catlica San Antonio de Murcia-UCAM) en la que imparte lasasignaturas: Procesos Cognitivos y Representaciones Simblicas y

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Antropologa de la Salud y la Enfermedad. Actualmente es decano dela licenciatura en Antropologa Social y Cultural (UCAM).

JESS ARMANDO HARO, mdico de familia con Maestra en CienciasSociales. Profesor investigador del Programa de Salud y Sociedad deEl Colegio de Sonora, Mxico desde 1990. Actualmente estudiantede doctorado en Ciencias Sociales y Salud en la Universitat de Bar-celona y de Antropologia de la Medicina en la Universitat Rovira iVirgili de Tarragona. En 1998 coordin y edit con Benno de Keijzerel libro Participacin comunitaria en salud: evaluacin de experien-cias y tareas para el futuro (Hermasilla, El Colegio de Sonora-Pro-dussep-OPS) y tambin coordin y edit, el sistema local de saludGuarijo-Makurawe. Un modelo para construir. Su aportacin msreciente es la publicacin de Para los rincones Antologa de mtodoscualita5tivos en la investigacin social (Hermosillo, El Folegio deSonora, 2000), que compil y edit con Catalina Denman (Hermasi-110, El Colegio de Sonora-CIAD).

NGEL MARTNEZ HERNEZ, doctor en Antropologa Social y mster enPsiquiatra Social por la Universidad de Barcelona. Ha sido VisitingScholar en la Universidad de California en Berkeley y profesor-in-vestigador invitado en la Universidad Nacional Autnoma de Mxi-co y en la Universidad de Perugia (Italia). Actualmente es profesorasociado en la Universitat Rovira i Virgili, en Tarragona, y en la Uni-versitat de Barcelona. Entre sus publicaciones se cuentan los siguien-tes libros: Enfermedad, cultura y sociedad (Madrid, Eudema, 1993)junto can Josep Maria Comelles; Els mtodes de l' etnologia de FranzBoas, Barcelona, Icaria, 1996 (editor, prologuista y traductor); Ensa-yos de Anropologa cultural. Homenaje a Claudia Esteva Fabregat,Barcelona, Ariel, 1996 (ca-editor junto con Joan Prat); Has vistoCmo llora un cerezo? pasos hacia una antropologa de la esquizo-frenia (Publicacions de la Universitat de Barcelona, 1998) y What'sBehind the Symptom? On Psychiatric Observation and Anthropologi-cal Understanding (Harwood Academic Press, Langhorne, 2000).

EDUARDO L. MENNDEZ, antroplogo con maestra en Salud Pblica.Doctor en Antropologa, investigador en el CIESAS (Mxico). Espe-cializado en el campo de la Antropologa Medica y en particular de-

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dicado a investigar el proceso de alcoholizacin desde el saber popu-lar y el biomdico. Ha publicado numerosos artculos y libros entrelos que sobresalen los libros: Cura y Control. La apropiacin de losocial por la prctica psiquitrica (Nueva Imagen, Mxico, 1979);Poder, estratificacin y salud. Anlisis de las condiciones sociales yeconomicas de la enfermedad en Yucatn (Mxico, 1981); YAntro-pologa mdica. Orientaciones, desigualdades y transacciones (M-xico, 1990),

ROSARIO OTEGUI PASCUAL, profesora de Antropologa Social en la Fa-cultad de Ciencias Polticas y Sociologa de la Universidad Complu-tense de Madrid, donde est encargada de la asignatura Antropologade la Salud y la Enfermedad. Profesora invitada en el Centro Univer-sitario de Salud Pblica (Madrid) y en dicho Centro directora y coor-dinadora del Taller de Antropologa Social. Ha sido docente, asimis-mo, en la Escuela Nacional de Sanidad. reas de inters investigador:las enfermedades crnicas, el complejo VIH-Sida en el colectivo demujeres que trabajan en la prostitucin callejera y la educacin para lasalud. Temas en los que ha publicado diversos artculos y libros, entrelos que destacan el publicado en 1989 El enfermo de artritis reuma-toide ante las prcticas teraputicas: una visin desde la AntropologaSocial, en Arxiu d'Etnografia deCatalunya, n." 7, y el aparecido enmarzo de 1991, Antropologa social y educacin para la salud: El usodel preservativo en la prostitucin, publicado en el n." 942 de Jano,

ENRIQUE PERDIGUERO GIL, profesor de Historia de la Ciencia en laUniversidad Miguel Hernndez de Alicante. Desde la realizacin desu tesina sobre rituales diagnstico-teraputicos en el sur de la pro-vincia de Alicante y de su tesis doctoral sobre los tratados de medici-na domstica en la Espaa ilustrada ha llevado a cabo trabajos deinvestigacin histrico-mdica fuertemente inspirados en la Antro-pologa de la Medicina. Entre ellos se cuentan Protomedicato y cu-randerismo, Dynamis (1996), y Healing alternatives in Alicante,Spain, in the late nineteenth and late twentieth centuries, en M. Gijs-wijt-Hofstrat, H. Marland, H. de Waardt, eds., Illness and Healing Al-ternatives in Western Europe (Routledge, Londres, 1997). Tambinha publicado varios trabajos sobre popularizacin de la medicina ehistoria de la salud pblica.

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ELENA ROBLES GONZLEZ, licenciada en Sociologa por la UniversidadComplutense de Madrid. Mster en Salud Pblica por el Institut Va-lencia d'Estudis en Salut Pblica. Actualmente desarrolla su laborcomo ayudante de Universidad de Historia de la Ciencia en el Depar-tamento de Salud Pblica de la Universitat d' Alacant. Su investi-gacin se ha centrado en el estudio de la mortalidad infantil y la tran-sicin sanitaria, aspectos sobre los que ha publicado varios artculosy captulos de libro, entre los que sobresalen: La transicin sanitariaen Espaa 1900-1990, Revista Espaola de Salud Pblica, 1996 (encolaboracin con F. G. Benavides y J. Bernabeu), y La transicin sa-nitaria: una revisin conceptual, Boletn de la ADEH, 1996, tambinen colaboracin con los mismos autores.

ORIOL ROMANf, es profesor de la Universitat Rovira i Virgili de TaITa-gona, doctor por la Universitat de Barcelona. Codirector del mster ydel doctorado en Antropologa de la Medicina de la Universitat Rovi-ra i Virgili. Desde finales de los setenta su campo de investigacindominante son las drogodependencias y las conductas adictivas, ascomo las problemticas asociadas a problemas juveniles y de margi-nacin social. Tiene numerosas publicaciones en revistas espaolas yextranjeras, y ha publicado monografas como A tumba abierta. Auto-biografa de un grifota (Anagrama, Barcelona, 1983); Las drogas.Sueos y razones (Ariel, Barcelona, 1999); en colaboracin con Jau-me Funes, Dejar la herona (Cruz Roja, Madrid, 1985), y con JosepM." Comelles Antropologia de la Salud y la Medicina (AsociacinCanaria de Antroplogos-FAAEE, La Laguna, 1993).

TULLIO SEPPILLI, es catedrtico de Antropologa Social en la Universi-t degli Studi di Perugia, y director del1stituto di Etnologia e Antro-pologia Culturale de dicha universidad. Doctor en Antropologa conformacin en antropologa biolgica realizada entre el Brasil e Italia,es el fundador de la Antropologa de la Medicina italiana con una tra-yectoria de casi cincuenta aos de investigacin. Discpulo de Bastidey Gurvitch, trabaj casi una dcada con Ernesto de Mattino, y ha sidouno de los fundadores del Centro Sperimentale di Educazione Sanita-ria, as como el inductor en el mismo de la formacin antropolgica.Entre sus muchas publicaciones reseamos las siguientes: Contribu-to alla formulazione dei rapporti tra passi igienico-sanitaria ed etnolo-

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gia, En Atti della XLV Riunione della Societ Italiana per il progres-so delle scienze (1954); II contributo della antropologia culturale allaeducazione sanitaria. L' Educazione sanitaria, 4 (3-4) ( 1959); L' ap-proccio antropologico-culturale nella individuazione della incidenzadei processi migratori sulla patologia mentale. Inmigrazione, lavoro ePato logia Mentalc. Atti del Convegno lntemazionale di studio su-lla... Milano, 51-54. (1963); La medicina popolare in Italia: Avvio aduna nuova fase della ricerca e del dibattito, La Ricerca Folklorica, 8,pp. 3-7 (1983); Antropologia medica: fondamenti per una strategia.AM, Rivista della Societ italiana di antropologia medica, 1-2, pp. 7-22 (1996), Ycomo compilador: Le Tradizioni Popolari in Italia. Me-dicine e Magie (Electa, Miln, 1989).

JOS M." URIBE OYARBIDE, doctor en Antropologa Social y Profesorde Antropologa Social de la Fac. CC. Humanas y Sociales de la Uni-versidad Pblica de Navarra. Premio extraordinario de doctorado enla UCM y primer premio Marqus de Lozoya del Ministerio de Edu-cacin y Cultura. Desde hace ms de una dcada su investigacin secentra en temas de antropologa social y salud con especial nfasis enel impacto sociocultural de la gestin de polticas sanitarias. Entresu publicaciones destaca Educar y cuidar. El dilogo cultural enAtencin Primaria (Ministerio de Cultura, 1996) y como aportacinms reciente, resultado del VIII Congreso de Antropologa, Antro-pologa Aplicada. Momentos para un debate recurrente, en C. Gi-mnez, ed. Mas all de la Academia. Aplicaciones, contribucionesprcticas e intervencin social (Asociacin Galega de Antropoloxa,Santiago de Compostela, 1999).

Proemio

El libro que aqu empieza es una de las consecuencias concretas de unproyecto que cuaj hace ya unos aos en nuestro Departament d' An-tropologa Social i Filosofa de la Universitat Rovira i Virgili, con lapropuesta que nos hizo Josep M.' Comelles de organizar un mster deAntropologa de la Medicina, que se inici en el bienio 1994-1996,con el diseo que del mismo hicimos ambos bajo la batuta magistraldel profesor Lluis Mallart. Ya desde los comienzos del segundo bie-nio (1996-1998), y a partir de constatar las dificultades de saber real-mente si, desde las distintas aportaciones disciplinarias que all con-fluan, estabmos hablando de lo mismo, surgi la idea de realizar unseminario especfico sobre la cuestin de "pero, de qu diablos esta-mos hablando cuando hablamos de factores culturales en salud?; yaque se nos planteaban problemas que no slo exigan clarificar laselaboraciones tericas de la antropologa, la medicina, la enfermera,la sociologa y el trabajo social, principalmente, sino tambin las im-plicaciones prcticas que para la intervencin tenan los distintos dis-cursos disciplinares y sus posibles articulaciones. As que este temafue escogido como ltimo mdulo, como cierre de este bienio; este li-bro refleja, en gran parte, las aportaciones all realizadas. El resulta-do fue tan alentador que decidimos repetir la experiencia, pero no alfinal del siguiente bienio (1998-2000), sino al final del primer cursodel mismo, lo que hicimos en junio de 1999 con el tema Gramsci yla Antropologa de la Medicina; mientras que el seminario final delpresente bienio (junio del 2000) vers en torno a Antropologa yPsiquiatra.

As pues, este libro es, a la vez, un testimonio de la utilidad y

18-- Medicina y cultura

consolidacin de dicho proyecto, que, como toda novedad en mediosinstitucionales, tuvo que superar no pocas reticencias. Reticenciasque tenan que ver con la consideracin de muchos de los temas quese encuentran en l como temas liminales dentro de la antropologa;as como liminales parecan considerar los guardianes de las esenciasantropolgicas las trayectorias acadmicas de algunos de los quepracticbamos la antropologa sin ningn respeto por las fronterasdisciplinarias, utilizando materiales y perspectivas de la historia so-cial, de la sociologa, de la historia de la medicina, de la epidemiolo-ga, de la filosofa, etc. Lo que pone de manifiesto este libro es noslo que, como dicen los compiladores en la Introduccin, la inter-disciplinariedad es un paso obligado hacia un nuevo paradigma de lasciencias sociales, sino que los temas y perspectivas aqu expuestos seadentran, a travs del amplio campo de la salud y la enfermedad, enaspectos centrales de la vida social y de la cultura humanas, objeto dela Antropologa.

Estos aspectos, a pesar de su validez terica general, no podanser aprehendidos ms que desde distintos contextos locales, si que-ramos ser coherentes con una de las caractersticas generales delpunto de vista antropolgico. En relacin con ello, una opcin quemarc la organizacin de los dos primeros bienios del mster de An-tropologa de la Medicina de Tarragona fue la de darle un cierto nfa-sis, en el que, admitiendo que si bien la universalidad de algunascuestiones es indiscutible, tambin es cierto que se plantean desderealidades, preocupaciones, lenguajes, etc., que forman parte de con-textos socioculturales especficos. Reconociendo, pues, la riqueza delas aportaciones anglosajonas al tema, nos proponamos destacar laespecificidad de ciertos mbitos en los que nos movamos la mayorade los que estbamos implicados en el mster de Antropologa de laMedicina en aquellos momentos: marginales en relacin con las ins-tituciones acadmicas dominantes en el mundo; sureos respecto alas sociedades europeas y norteamericanas; y compartiendo un mar-co cultural latino. Esto nos permita, adems, ofrecer un perfil clara-mente diferenciado del otro mster de Antropologa de la Medicinaexistente entonces en Europa, el de Brunel (Gran Bretaa).

As que esta obra es tambin un reflejo bastante significativo dela red de colegas de Antropologa de la Medicina que, a travs de losltimos veinte aos, hemos ido conformando entre todos. Aunque al

Proemio 19

ser un producto de un seminario concreto, est claro que no se trata deuna representacin exhaustiva, pues faltaran colegas franceses, otrositalianos y mexicanos, argentinos y algn otro del conjunto de Espaa;adems de las recientes (en la docencia, aunque no en las bibliografasutilizadas) incorporaciones de colegas britnicos, norteamericanos yholandeses, una vez consideramos consolidada nuestra alternativa la-tina. De todos modos, en mi opinin, el conjunto de la red quedamuy bien reflejado en la bibliografa que cierra el volumen.

. Con estas breves indicaciones sobre el contexto histrico e ins-titucional del que surge el presente libro estamos ya en condicionesde adentrarnos en l: hganlo con todo el sentido crtico del que seancapaces, no les pesar.

ORIOL ROMANMediona, febrero de 2000

Introduccin

Josep M." Comelles, Enrique Perdiguero

Llevar a cabo la publicacin de un libro como este, que cruza las ha-bitualmente poco permeables fronteras disciplinares, pasa evidente-mente por muchas idas y venidas, por muchas descubiertas en territo-rios ajenos y por muchos aos de fecundo intercambio interdisciplinarque han permitido que antroplogos, socilogos, trabajadores socia-les, mdicos y enfermeras e historiadores de la medicina nos unamospara discutir y publicar nuestros trabajos sobre medicina y cultura.

Los compiladores de este volumen, creemos firmemente que lasdemarcaciones disciplinares entre la medicina y la antropologa so-cial son todo menos evidentes, en la medida que algunas de las es-cuelas de la antropologa -y no slo las biolgicas y las filosfi-cas-, el folclore o la etnografa fueron tiempo atrs parte de lasciencias mdicas y han sido, y son durante el siglo xx, paradigmassubalternos en la medicina. Al mismo tiempo, durante el siglo queacaba de finalizar, los procesos de salud, enfermedad y atencin hansido temas marginales o claramente subalternos en la antropologasocial y cultural profesional. Por lo tanto, estas realidades han lleva-do a frecuentes afirmaciones de que esto no es medicina, o esto no esantropologa que an resuenan en nuestros an jvenes odos.

Precisamente, la emergencia de la antropologa de la medicinadurante los aos sesenta del siglo veinte, se produce de la mano deuna generacin entera de antroplogos, unos puros, como Foster,Rubel, Good, Mallart, Seppilli, Menndez, Zemplni, Young, Zim-mermann, Aug, Lock, Laplantine o Frankenberg entre otros, aunqueno pocos de ellos procedan tambin de otras ciencias sociales o hu-manas; pero tambin de mdicos que transitan de la medicina a la an-


tropologa, como Fabrega, Kleinman, Hahn, Fassin, Benoist, Meyer,Littlewood, Murphy, Ellenberger o Kirkmayer, entre muchos otros.y ha sucedido lo mismo en nuestro pas, donde autoras como MariluzEsteban y en medidas distintas, los dos compiladores de este libroprocedemos de la medicina, mientras que otros antroplogos de lamedicina espaoles, largamente representados en este volumen, pro-vienen de la antropologa social y cultural.

Esta presencia, y esta convergencia de mltiples identidadesprofesionales en el desarrollo de la antropologa de la medicina esinevitable. Algunos colegas norteamericanos sugieren que el futurode este campo est en la doble formacin, mdica y antropolgica, deenfermera y antropologa (Hahn, 1995). No estamos seguros de ello,ni que necesariamente sea bueno. La problemtica que desencadenala reflexin que condujo a la antropologa de la medicina procedide la necesidad de obtener respuestas sobre el significado de lo socialy de lo cultural para responder a preguntas planteadas, en su mayora,desde el sector de la salud, pero tambin de las preguntas que se hi-cieron cientficos sociales profanos en medicina al respecto. Ha-cindose estas preguntas hallamos tambin a literatos como SusanSontag o Thomas Mann, o a filsofos como Gadamer. Los historia-dores de la medicina que fueron constituyendo a lo largo del siglo xxla disciplina hasta constituir lo que hoy entendemos por Historia de laMedicina estaban, han estado y siguen estando en la raz de esta pers-pectiva de convergencia, aadiendo adems la perspectiva temporal.Baste nombrar a Henry Sigerist, Edwin Ackerknecht, George Rosen,Charles Rosenberg -entre otros-, o las propuestas de Luis GarcaBallester y Jos M. Lpez Piero en los primeros setenta en nuestrosuelo para atestiguar este aserto. En los estudios actuales de antropo-loga de la medicina las referencias cruzadas son comunes. Y no escasual que cuando Horacio Fabrega (1974) escribi su famoso alega-to sobre la necesidad de recuperar para la medicina el discurso sobrelo social y lo cultural lo hiciese jugando, creemos que consciente-mente, sobre su doble identidad de mdico y de antroplogo.

Lo que nos parece fundamental en este nuevo proceso de con-vergencia es un fenmeno que se est planteando como uno de losgrandes desafos del siglo XXI: destruir los lmites corporativos y deconocimiento edificados en el siglo xx a partir de un desaforado pro-ceso de especializacin que si bien tena un sentido obvio en las cien-

. 23Introduccin

cias duras y en la tecnologa, careca de l en las ciencias socialeso humanas. No olvidemos que a Boas le situaron en el panten de fi-lsofos americanos, y que en Europa Julio Caro Baroja, Ernesto deMartina, Braudel o Foucault son literalmente inclasificables. Tampo-co hace ninguna falta.

Esta destruccin de lmites corporativos surge hoy como unaconsecuencia de la globalizacin, a partir de la cual, paradjicamen-te _y si se analiza en serio este concepto ya tpico-, seapunta lanecesidad de conciliar lo general con lo local, debido a la Importan-cia crtica de esto ltimo. Nunca el mundo haba sido tan aldea glo-bal, pero a la vez nunca el mundo haba estado compuesto de tantasaldeas. La globalizacin abre un campo en el que el individuo com-parte identidades muy diversas y contradictorias, y comprenderlo.exI-ge comprender la articulacin de lo local con lo general. Esta mismacuestin es la que se les plante a los hipocrticos, hace vemucmcosiglos, al tratar de entender el caso individual en su contexto, o hacecien aos a la generacin de Malinowski y de Boas, al plantearse larevisin tcnica y metodolgica de los estudios intensivos de casos yaplicarlo a las sociedades aborgenes.

El desafo que se abre ante nosotros es inmenso. Por una parte,los cientficos sociales abominamos cada vez ms de unas fronterasartificiales entre la historia, la economa poltica, la ciencia poltica,la sociologa, la antropologa... y la medicina. Y desde el campo de lasalud la enfermera, la salud pblica, la promocin para la salud, di-verso's profesionales y un creciente nmero de mdicos de at~~cinprimaria vuelven sus ojos a las ciencias sociales, co~o ya lo hicieronsus predecesores de otros siglos, instalados en paradIgmas en los quelo social y lo ambiental -en sentido lato-, eran la clave del enten-dimiento de la realidad y de su propia identidad.

Esta nueva convergencia no significa convertir a todos los m-dicos o a todas las enfermeras y enfermeros, en antroplogos o an-troplogas, o a todos los antroplogos de la medicina en mdicos yenfermeras o enfermeros. No se trata de eso. Cada uno debe poder, SIas lo decide, definir su propia identidad. Los compiladores de estevolumen nos identificamos como historiadores de la medicina ycomo antroplogos de la medicina. Ambos podemos adoptar unaidentidad mdica a la que jams hemos renunciado. Pero podemostrabajar como antroplogo el historiador, y como historiador el an-

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troplogo. No es una ancdota casual ni el producto de la amistad ode una antigua colaboracin. Es la consecuencia de una conviccinque nos lleva a tratar de reconstruir un dilogo que, inevitablemente:conducir a renovar las relaciones entre antropologfa y medicina y asuperar la pervivencia de viejas teoras decimonnicas, como el evo-lucionismo social o cultural positivista en la medicina, o la retricafenomenolgica en antropologa, e incorporar los nuevos paradigmasde la ciencia social. Pero tambin significa para la antropologa supe-rar las reticencias de los acadmicos hacia el trabajo aplicado e in-corporar las dimensiones histricas de los problemas.

Por otra parte, la antropologa de la medicina ha sido un tre-mendo revulsivo en la antropologa social y cultural de los ltimosveinte aos, tanto por su crecimiento exponencial, corno por la signi-ficacin terica que ha tenido en la renovacin de las polmicas entrecultura y naturaleza, cultura y biologa y la importancia del cuerpo yde las emociones en la construccin de la cultura.

Por lo tanto, la prctica de la antropologa de la medicina, en lamedida en que exige un dilogo permanente con el sector de la salud,obliga a ambas partes a un ejercicio autocrtico sobre sus respectivasidentidades profesionales. Sin este ejercicio, no es posible ese juego detrasvases que es indispensable para alcanzar los objetivos marcados.

Este libro se sita en esta perspectiva. Cuando algunos de noso-tros nos comprometimos con un proyecto de desarrollo de la antropo-loga de la medicina en este pas, lo pensamos como un campo abier-to, y proyectado sobre la sociedad, no encerrado exclusivamente en laacademia y en sus rituales. Fruto de este proyecto, cuyos esbozos ini-ciales se remontan a casi veinte aos ha sido el desarrollo de un pro-yecto de formacin interdisciplinar en antropologa de la medicina enel que participan antroplogos, socilogos, historiadores, mdicos,enfermeras y trabajadores sociales. En este marco se ubica la gnesisde este proyecto. Surgi a partir de los trabajos que se presentaron alas jornadas que sirvieron de clausura, en junio de 1998, al JI msterde antropologa de la medicina, organizado por la Universitat Rovirai Virgili. El tema que all nos congreg fue De qu hablamos cuan-do hablamos de factores culturales en salud y enfermedad?. Algunasponencias de las all presentadas, reelaboradas, y otras que se han idoaadiendo en el proceso de edicin constituyen las pginas que el lec-tor tiene entre las manos.

Introduccin 25

El debate sobre algo que puede parecer tan obvio -pero que enel transcurso del encuentro mostr toda su complejidad-, tuvo suorigen en la preocupacin de algunos de nosotros, que en nuestras in-vestigaciones sobre epidemiologa histrica advertamos con preocu-pacin la utilizacin de la expresin factores culturales como un ca-jn de sastre con el que explicar aquello que no era comprensible conotras matrices explicativas ms inmediatas y simplistas. La justifica-cin ms detallada de este inters se ha mantenido como primer cap-tulo de la primera parte de este libro. Con esta preocupacin en men-te propusimos a los compaeros del Departament d' Antropologia iFilosofa de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona organizar untaller o una mesa redonda para debatir este asunto. Con su habitualdinamismo esta propuesta fue rpidamente convertida en un par dejornadas frente al Mediterrneo en las que nos reunimos un grupo.de interesados con aportaciones internacionales.

Decidimos pedir a no antroplogos relacionados con la salud yla enfermedad (fundamentalmente mdicos e historiadores de la me-dicina) que nos expusieran cmo consideraban en su propio trabajoasistencial, docente o investigador la cultura. Y que atroplogos quehabitualmente trabajan en el campo de la antropologa de la medicinaexpusiesen su opinin sobre el particular, bien a travs del desarrollodel amplio tema de las relaciones entre medicina y cultura, bien a tra-vs de un trabajo de investigacin concreto. En las jornadas este es-quema fue ms o menos seguido. Pero los universitarios, seamos dela disciplina que seamos, somos poco disciplinados y las versionesescritas de lo que se discuti en Tarragona son en muchos casos lib-rrimas elaboraciones del material original.

Este libro mantiene, no obstante, la estructura que lo origin. Ennuestra opinin, porque muestra las enormes posibilidades, pero tam-bin las enormes dificultades que siguen existiendo para el dilogotransdisciplinar. Tullio Seppilli en las pginas que sirven de presenta-cin a este volumen muestra los desafos del presente y las lneas deinvestigacin de la antropologa de la medicina, tanto desde el puntode vista antropolgico, como desde el punto de vista sanitario. Es unpanorama preocupante y apasionante a la vez, que creemos que mues-tran bien a las claras los captulos que siguen. Adems un libro de es-tas caractersticas viene a sumarse al mucho ms saneado panoramade publicaciones sobre antropologa de la medicina en las lenguas del

26 ----- Medicina y cultura

Estado espaol que gozamos en esta charnela entre siglos. Cuando enla dcada de los ochenta el antroplogo o el profesional de la saludinteresado por estos temas buscaba material sobre antropologa de la

me~icina en Espaa tena como nica posibilidad recurrir a la compi-lacin de Kenny y de Miguel (1980), al libro colectivo coordinadopor Josep M." Comelles (1984), o informarse de visiones generales atravs de la edicin que un historiador de la medicina, Luis GarcaBallester, hizo de la obra de E. H. Ackerknecht (1985). La situacincomenz a mejorar mediada la dcada a travs de los trabajos que pu-blicaba regularmente la revista lana -y que han sido recientementecompilados y reeditados en sendos nmeros de Trabajo Social y Sa-lud-' y de monogrficos publicados por revistas como Arxiu d'Et-nografia de Catalunya, Rolo Canelobre. Como atestigua la biblio-grafa que se publica al final de este libro, la situacin no ha hechosino mejorar desde entonces, y si bien el recurso a la literatura inter-nacional sigue siendo indispensable y provechoso los lectores en len-guas latinas tienen ahora a sudisposicin una literatura amplia, a laque este volumen pretende contribuir. Esta situacin es especialmen-te bienvenida por parte de los que tenemos responsabilidades docen-tes de cualquier nivel en relacin con la ciencias sociales y las cien-cias de la salud, pues nos permite disponer de un material de lecturapara los alumnos del que antes carecamos. Tambin con este objeti-vo en mente se publican los captulos de este libro.

Como hemos sealado, la estructura ha mantenido el esquema demedicina y cultura I cultura y medicina, es decir, hablar de lo mismo,pero desde los propios puntos de vista. Hubiera sido interesante enri-quecer el libro con la transcripcin de los debates que se mantuvieronen torno a las contribuciones que originaron los captulos que siguen.Sin embargo, y a pesar de haberlo recogido, como ocurre casi siempre,pronto nos dimos cuenta de la dificultad de situar lo dicho en un de-terminado contexto en un texto inteligible para los lectores. Por ellodecidimos mantener una estructura ms formal de libro colectivo a pe-sar de que el resultado final es necesariamente desigual en cuanto a losobjetivos, la extensin y la profundidad de las diversas contribuciones.

As pues, el libro se abre con unas atinadas reflexiones de Tu-\lio Seppil1i, que sita el debate actual en el que se engasta la antro-

1. Martnez Hernez, Comelles, Miranda (1998) y Roman, Miranda (1998).

Introduccin 27

pologa de la medicina, especialmente en los pases del sur de Euro-pa, con realidades bastante diferentes a las que vive la Medical An-thropology norteamericana. Las crisis en las que se debate la teoray la praxis sanitaria, y la contribucin que se puede realizar desdela antropologa, tal y como son dibujadas por el antroplogo italia-no son un magnfico prtico para entender las contribuciones si-guientes.

Desde la medicina varios autores reflexionan sobre el papel dela cultura en su propia actividad. Como ya hemos sealado, se hamantenido el breve captulo que dio origen a este libro a partir de lasexplicaciones que se buscan para entender los diferentes ritmos quela transicin sanitaria ha tenido en las diferentes regiones del globo.Los factores culturales, tal y como aparecen en muchos estudios depoblacin, suponen un primer punto de reflexin, en el que apareceuno de los puntos que van a ser recurrentes. La condicin vicaria queen algunas tradiciones acadmicas y profesionales se da a un tema tancentral como la cultura, a la que slo se recurre cuando la corrienteprincipal de conocimientos se muestra insuficiente, o cuando el ni-vel crtico de los propios estudiosos o profesionales permite el esca-pe de los rales prefijados por el compartimento estanco disciplinar.

En el mismo sentido, preguntarse por la relevancia de los fac-tores culturales, pero en este caso en una prctica asistencial.deter-minada: la peditrica, camina el captulo de Xavier Allue, Interesadopor esta problemtica, hasta el punto de dedicar su tesis doctoral aesta materia, el autor analiza a travs de tres ejemplos concretoscmo se ve la cultura desde la pediatra, incidiendo nuevamente enaspectos ya apuntados en el captulo anterior.

Desde la historia de la enfermedad, Jon Arrizabalga traza unconciso pero denso panorama del papel que desempea la cultura enlos estudios histrico-mdicos. Evidentemente, desde esta rea la tra-dicin en la utilizacin de la cultura como clave explicativa es piedraangular, pues el papel de la historia en la constitucin de las reas deinvestigacin que desde las ciencias sociales se han ocupado de la sa-lud y de la enfermedad ha sido fundamental. Sin embargo, nuestrapropia experiencia muestra que, a pesar de los estrechos lazos quenos unen, el da a da evita que conozcamos aquello que se produceen otros campos y que resulta fundamental para nuestro propio en-tendimiento de lo que estamos haciendo. Por ello la visin que apor-


ta este investigador del Consejo Superior de Investigaciones Cientfi-cas sita adecuadamente los muchos puntos de confluencia en los quenos podemos encontrar.

Joseba Atxtegui desde su experiencia en el trato con inmigran-tes nos presenta una visin de cmo Se plantea el papel de la culturaalgr: 1 que diariamente tiene que afrontar el problema del choque in-tercullural. Escrita desde una visin psicopatolgica y psicosocial,esta contribucin muestra a la vez la centralidad de la cultura y la ne-cesidad de explicitar ms su papel ante determinadas problemticas.

Por ltimo, en esta parte escrita desde los profesionales de la sa-lud -aunque ciertamente todos muy familiarizados con las cienciassociales-, Jess Armando Haro, que rene la condicin de mdico yantroplogo, presenta una extensa y muy til revisin de la literaturaque en los ltimos aos se ha preocupado de los cuidados profanos.Manejando con gran habilidad y conocimiento la literatura interna-cional sobre la materia se dibuja un rico panorama de este ambiguosector en el que realmente se negocia la mayor parte de la asistenciaante los problemas de salud de la poblacin.

La segunda parte del libro contiene las aportaciones de los an-troplogos de la medicina. Las hemos ordenado en bloques: el pri-mero corresponde a dos aportaciones que inciden directamente en eldebate expresado; el segundo, constituido por estudios de casos, ilus-tra la pertinencia de la discusin sobre los factores culturales a partirde evidencias empricas, sean estas de campo, o a partir de anlisis bi-bliogrficos.

El primer bloque lo abre Eduardo L. Menndez, probablementeuno de los autores ms influyentes, si no el que ms, en la antropolo-ga de la medicina espaola. Efecta una diseccin magistral del pro-blema a partir de un anlisis muy pertinente de los usos de los con-ceptos y las definiciones, y su manipulacin, que compartimossustancialmente. Aunque bastantes de los ejemplos que utiliza loscontextualiza en Amrica Latina, queremos resaltar que en Europa sepodra describir algo parecido, con alguna diferencia. En Europa laausencia o la marginalidad de ciencias sociales en la medicina haceque sta lea los conceptos desde sus versiones norteamericanas.

La aportacin de Jos M. Uribe incide en parte en los temasabordados en el debate que origin este libro y que tienen que ver conel problema de la construccin de la identidad antropolgica en un

Introduccin 29

dominio en el que la hegemona del modelo mdico parece dejar pocoresquicio. Implica el riesgo de disolver la antropologa de la medici-na como un paradigma mdico una vez la medicina asuma dentro desu estrategia corporativa la sustitucin del viejo evolucionismo deci-monnico, por ejemplo, en manos de los conceptos de la ClincallyApplied Anthropology. Este riesgo, implcito tambin en el texto deMenndez, ha sido objeto de discusin en mltiples ocasiones, y tie-ne que ver con la posicin que la antropologa de la medicina ha deocupar en el seno de la antropologa, y nos atrevemos a decir quetambin en el conjunto de una ciencia social en evidente reorganiza-cin interna e identitaria.

El siguiente bloque, que a su vez puede dividirse en dos aparta-dos, engloba los estudios de casos. El primero de los apartados seocupa de tres campos especficos de la problemtica de la salud: lasalud reproductiva, el problema del dolor y el sufrimiento, y el casosiempre algo especfico de la psiquiatra. El segundo apartado estconstituido por dos aproximaciones desde el hospital.

Mari Luz Esteban analiza el mbito de los discursos culturalessobre la maternidad y la infancia a partir del uso estratgico que deellos hacen distintos discursos, en este caso fundamentalmente el dis-curso mdico, el feminista y el de los estudios antropolgicos de g-nero.

Rosario Otegui aborda un viejo problema de la medicina, el do-lor, sobre el cual la antropologa ha desarrollado, en la ltima dcada,una sustancial reflexin, muy vinculada al debate sobre el cuerpo, laincorporacin de las emociones y los modelos culturales de expresinde las mismas. El trabajo deriva de dos investigaciones de campo,una sobre la artritis reumatoide y la otra sobre el sida.

ngel Martnez aborda una discusin candente en el mundo psi-quitrico, asociada al papel hegemnico del DSM-IV en la organiza-cin de la prctica psiquitrica. Probablemente, sea en la actualidadel mbito de discusin ms viva entre antroplogos y psiquiatras, ytambin uno de los que ha recibido ms atencin interdisciplinar enlos ltimos aos: tanto como crtica a las concepciones neokaepeli-nianas que sustenta el DSM-IV, como por las concesiones que ha ha-bido que plantear en este texto en el tratamiento de los sndromes de-limitados culturalmente.

Los dos ltimos textos corresponden a dos trabajos de campo


realizados en hospitales y que muestran cmo el espacio hospitalario,pensado como un espacio de la medicina, engendra en su seno formasculturales en permanente transformacin.

Jos Fernndez-Rufete nos muestra la aparicin de una culturacorporativa en un servicio de medicina interna destinado a enfermosde sida, a partir de un trabajo de campo clsico por parte de un antro-plogo que se incorpora al servicio como tal. El nfasis en este casose hace sobre la construccin de discursos profesionales en la inte-raccin con los pacientes, y se analizan las contradicciones a que elloconduce.

Josep M.' Comelles adopta una posicin distinta. En su caso, laposicin en el servicio que estudia es la de un paciente primero, y la deun acompaante despus. Desde esta posicin examina cmo en ser-vicios tecnolgicamente avanzados la fragilidad de los discursos cor-porativos que sostienen la prctica biomdica dan lugar a transaccio-nes con discursos subalternos, como la magia o la religin.

El conjunto de las aportaciones evidencia, creemos que sufi-cientemente, la significacin de la cultura .en el mundo sanitario y lanecesidad de un amplio dilogo para encarrilar adecuadamente lasposibilidades prcticas a que conduce. No en el sentido de ser nica-mente la ocasin para deslegitimar la prctica de unos o de otros,sino con el convencimiento de que avanzar en la comprensin mutuade las percepciones de unos y otros sobre los hechos culturales puederedundar en una mejora de la calidad asistencial, y en una ms certe-ra y profunda comprensin de los procesos de salud, enfermedad yatencin.

Hubisemos podido concluir el libro con los casos aludidos,pero estimamos que en una obra de estas caractersticas, como ya su-cediera en el mencionado Kenny y De Miguel (1980), vendra bientambin una bibliografa sobre antropologa de la medicina en Espa-a publicada durante los ltimos cuarenta aos. Por una parte, porquela deteccin de errores en aquella (Pujadas, Prat y Comelles, 1980),lo haca necesario, y por otra parte porque, como veremos, el volu-men de la misma ha crecido espectacularmente en veinte aos. Estabibliografa, como explicamos en su presentacin, nace con vocacinde iniciar la tarea de recogida sistemtica de este tipo de literatura yconstruir en los prximos aos una base de datos sobre la materia quepueda ser de utilidad para todos los interesados en las relaciones en-

Introduccin 31

tre cultura y medicina. Es un intento ms, muy mejorable, edificadosobre otros intentos anteriores, pero que muestra ya la variedad de lainvestigacin que se ha venido realizando, especialmente en los lti-mos tres lustros.

El resultado final de las pginas que siguen, en nuestra opinin,es una mezcla de esperanza y dificultad...

Alacant-Creixell, febrero de 2000

Bibliografa

Ackerknecht, E. H. (1985), Medicina y Antropologa Social, Akal, Madrid.Comelles, J. M.", comp. (1984), Antropofagia i Saut, Fundaci Caixa de

Pensions, Barcelona.Fabrega, H. (1974), Disease and Social Behavior, MIT Press, Cambridge.Hahn, R. A. (1995), Sickness and Heaing. An Anthropological perspectve.

Yale University Press, Cambridge.Kenny, M. y J. M. De Miguel, comps. (1980), La Antropologa de la Medi-

cina en Espaa, Anagrama, Barcelona.Martnez Hernez, A., J. M." Comelles y M. Miranda Aranda, comps.

(1998), Antropologade la Medicina.Una dcada de Jano (1985-1995)(1). Trabajo Social y Salud, 29, Asociacin Espaola de Trabajo Socialy Salud, Zaragoza.

Pujadas, J. J., J. M.' Comelles y J. Prat Cars (1980), "Una hihliografa co-mentada sobre antropologa mdica, en M. Kenny y J. De Miguel,comps., La Antropologa Mdica en Espaa, Anagrama, Barcelona,pp. 323-353.

Roman, O. y M. Miranda, comps. (1998), Antropologa de la Medicina.Una dcada de Jano (1985-1995) (11>, Trabajo Social y Salud, 31,Asociacin Espaola de Trabajo Social y Salud, Zaragoza.

1.De qu hablamos cuando hablamos de factoresculturales en salud. A modo de presentacin"!

Tullio Seppilli

Es un hecho reciente y suficientemente contrastado que en bastantespases la antropologa de la medicina se va consolidando, bajo distin-tas denominaciones, como el campo de las disciplinas antropolgicascon un ms rpido desarrollo y ms extensa utilizacin operativa.Esto es cierto para Estados Unidos, en donde este fenmeno se cons-tat por primera vez, pero tambin se observa en los pases industria-lizados, y en gran parte de Amrica Latina. En la determinacin deeste dinamismo parecen haber intervenido, en gran medida, factorescontextuales.

El desarrollo de investigaciones sIstemticas en antropologa dela medicina ha estado vinculado -en Europa desde finales del si-glo XIX-, a un contexto histrico en el que, pese a los grandes avan-ces cognoscitivos y operativos de la biomedicina.i a su control legalprogresivo de toda la actividad preventiva y teraputica y a la fuertetendencia a la expansin de la sanidad pblica para una cobertura to-tal de la poblacin, persiste en amplios estratos sociales, sobre todorurales, una evidente y no desdeable distancia cultural y actitudinalrespecto a los modelos que, paso a paso, va proponiendo la biomedi-cina. Esto supuso, para estos estratos sociales, una dificultad objetivay subjetiva para buscar en ella la ayuda, para aceptar integralmente sulgica y reconocer su nica y absoluta competencia con respecto a la

* Traduccin de Carmen Colesanto.Revisin de JosepM.' Comelles y Enrique Per-diguero.1. Publicado en italiano como: Presentazione, en D. Cozzi y D. Nigris, comps.,Gesti di cura, Oriss-Colibri, I-XXIII (1996).2. En el original medicina uJficiale. (N de la t.)


totalidad de eventualidades del estar mal. Esta dificultad va muchoms all de los obstculos objetivos derivados de una insuficiente ex-tensin de los servicios sanitarios, de las dificultades de acceder aellos, o del coste excesi vo de sus prestaciones. Se traduce en un reco-rrido paralelo o alternativo hacia otras respuestas preventivas y te-raputicas -como las ofrecidas por los sanadores populares o por losministros eclesisticos-, juzgados por la cultura hegemnica comopuras y simples prcticas supersticiosas carentes de eficacia.

En situaciones de este tipo, caracterizadas por una gran diversi-dad en las concepciones relativas a las causas y a la naturaleza mismadel estar mal, y por una ms general y significativa heterogeneidaden los horizontes culturales de amplios estratos populares y del pro-pio personal sanitario, se observa la imposibilidad de una articulacinefectiva entre la oferta de los servicios sanitarios y las expectativas delos posibles usuarios. Por decirlo sintticamente, las ofertas y las ex-pectativas -la demanda-, no consiguen superponerse.

Por esta razn, las investigaciones sobre la diversidad culturalde los estratos populares en sus confrontaciones con los problemas desalud dentro de su horizonte cognitivo aparecen a menudo, desde elpunto de vista de la biomedicina, como fuentes de conocimientos ne-cesarios para individualizar la naturaleza y la consistencia de los pre-juicios que estn en la base de las dificultades y de las resistencias po-pulares en su relacin con los servicios sanitarios y, por lo tanto, paraproyectar y desplegar polticas de intervencin dirigidas a una msincisiva y extensa expansin de los cnones y los esquemas de con-ducta elaborados por la ciencia mdica. En resumen, una insercinefectiva y orgnica de toda la poblacin como usuaria de la medicinaconsiderada legtima.

Ya en la poca positivista, y en fases sucesivas: la constitucinde los nuevos escenarios poltico-sociales, el desarrollo creciente dela investigacin biomdica y de la ciencia antropolgica, han supues-to, un gran nmero de investigaciones sobre las representaciones ylas prcticas populares relativas a la salud y a su defensa, sobre lascausas y las clasificaciones de la enfermedad, sobre los procedimien-tos diagnsticos y teraputicos, sobre los distintos personajes que demodos y con razones diversas afrontan el estar mal, las articulacio-nes y las correlaciones de los usuarios con stos, con los mdicos ycon las estructuras hospitalarias.

De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 35

El conocimiento resultante no atae nicamente a la diversidadcultural de los estratos populares del Occidente industrializado. Lasinvestigaciones se han ampliado a otros contextos geogrficos de lamano de la creciente globalizacin de los procesos y de los proble-mas. Se refleja en la planificacin sanitaria -y no slo a escala in-ternacional en la cual se sitan numerosas iniciativas de asistencia yde control-, produciendo, ms especficamente, dos nuevos terrenosde intervencin: el de los programas de asistencia sanitaria en los pa-ses en vas de desarrollo (la llamada cooperacin internacional), y elde la organizacin de una respuesta sanitaria adecuada en los pasesindustrializados a la inmigracin creciente de otros pases, que con-lleva la formacin de extensas reas multitnicas y multiculturalescon una poblacin de usuarios heterognea y caracterizada por lamultiplicidad de modelos concernientes a la salud y a su defensa.

Una situacin de significativa disociacin entre las orientacio-nes culturales de la biomedicina, y las de una parte sustantiva de lapoblacin fundamenta, desde hace tiempo, una demanda de investi-gacin en antropologa de la medicina, cuya finalidad es verificar einterpretar los procedimientos controlados de la intervencin. Poresto mismo ha ido creciendo un corpus de conocimientos en antropo-loga de la medicina dirigido a la programacin y el control de la efi-cacia de la actividad sanitaria con el fin de enlazar culturalmente lared de usuarios con las instituciones sanitarias. Esto se ha llevado acabo, por un lado, ajustando la cultura y la organizacin de los servi-cios a sus destinatarios; y, por otro lado, orientando la cultura y elcomportamiento de la poblacin en la direccin en la que el estado dela investigacin parece poder garantizar una mxima probabilidadde salud (para entendernos, la educacin sanitaria, o como hoy seprefiere llamar, la educacin para la salud).

Esta exigencia de un corpus de conocimientos en antropologade la medicina y su constante puesta al da y ampliacin, no disminu-ye el valor de cuanto se ha realizado hasta ahora, no slo a causa dela progresiva implicacin de nuevos territorios, estratos sociales ygrupos tnicos, sino tambin por la aparicin de nuevos riesgos y pro-blemas, y por el mismo desarrollo de la investigacin y la prcticabiomdicas.

En suma, la estrategia subyacente en el uso de la investigacinantropolgica est destinada a sustentar cientficamente la programa-

36 ----- Medicina y cultura

cin de las intervenciones sobre los problemas de la salud, a apoyaruna conciencia cientfica de masa y una utilizacin lo ms racionalposible de los servicios y de los recursos que la biomedicina puedeofrecer a los usuarios. Puede producirse tambin algo ms que un usoracional de cuanto ya existe: ya que la toma de conciencia de los fac-tores de riesgo inscritos en las propias condiciones de vida y de tra-bajo, o el conocimiento de la falta de disponibilidad de las prestacio-nes y de los servicios que ofrece la biomedicina como esenciales parala defensa de la salud tiende inevitablemente a traducirse en impulsosreivindicativos desde abajo dirigidos a conseguir la objetiva re-duccin de los riesgos y la creacin de las condiciones objetivas in-dispensables para la adopcin de aquel tipo de comportamiento quelas intervenciones de educacin sanitaria proponen a la poblacin.

Pero al mismo tiempo, y a travs de una estrategia que se da enel marco de la globalizacin de la hegemona urbano-industrial occi-dental, se alienta una poltica de plena y exclusiva afirmacin de losfundamentos, de las opciones histricas, de las contradicciones y delos compromisos con los poderes econmicos y polticos, en que seha venido expresando la biomedicina como institucin en Occidente.

Por otro lado, la mirada antropolgica sobre la salud y la enfer-medad ha de superar por s misma su institucionalizacin inicial,fuertemente marcada por el evolucionismo positivista. En cierto sen-tido, la historia de la constitucin de la antropologa de la medicinacomo disciplina cientfica es la de su tendencia a liberarse de una vi-sin estrechamente eurocntrica y de una unvoca funcin de apoyo auna estrategia operativa cuyo objetivo era promover la pura y simpleadhesin de la poblacin a los cnones de la biomedicina y sus insti-tuciones. De ah el abandono de cualquier forma de diversidad cultu-ral y conductual en la relacin con tales cnones o instituciones. Ladiversidad era entendida sin matices como prejuicio, supersticin,simple retraso con respecto a la biomedicina y en general a la culturade clase, hegemnica en la Europa contempornea.

Esta profundizacin y revisin terica basada en anlisis emp-ricos cada vez ms sofisticados, permite, entre otras cosas, dar cuen-ta del carcter no fragmentario ni arbitrario de las representaciones yprcticas relativas a la salud y a la enfermedad, sobre las que la an-tropologa de la medicina haba indagado desde sus inicios. As haaclarado, una y otra vez, los vnculos significativos, la coherencia y


la compatibilidad de las mismas con las concepciones generales delmundo y de la vida que constituyen. A partir de estas cosmovisionesuna poblacin simboliza e interpreta la realidad, le da sentido y valor,y se coloca operativamente frente a ella, arraigndose a su vez pro-fundamente en la institucin y en las dinmicas del sistema social y,por lo tanto, en las condiciones objetivas de existencia de los hom-bres que la componen. De modo que cada operacin dirigida a modi-ficar en un determinado grupo social una creencia etiolgica o un ri-tual teraputico especial-por poner un ejemplo-, pone en cuestincorrelaciones sociales, rdenes ideolgicos y equilibrios subjetivosbastante ms profundos y resistentes de lo que a menudo sospechan,todava hoy, algunos organismos que plantean las ingenuas y frustra-das campaas denominadas de educacin sanitaria.

Pero quiz el salto de calidad ms incisivo, aquello que ha afian-zado y transformado radicalmente el conjunto de la antropologa de lamedicina, ampliando su densidad crtica, modificando sus relacionescon otros mbitos de investigacin y desplazando su significado ope-rativo, ha sido la decidida ampliacin de su campo de investigacin.Esto ha ocurrido cuando ha ido ms all del estudio de la alteridad-en resumen, el estudio de la medicina folklrica europea o bien delos sistemas mdicos no occidentales o heterodoxos-, y ha inicia-do el abordaje, cada vez ms frecuente, de la biomedicina misma, es-tudiada como uno ms de los sistemas mdicos que se han constitui-

! do en el mundo. Sistema, ciertamente diferente, por basarse en el .mtodo cientfico (con todos los presupuestos y las implicaciones queesto comporta), pero al mismo tiempo, al igual que los otros sistemas,institucin social y estructura de poder, y como los otros, en cadacaso, aparato ideolgico-cultural y organizativo histricamente de-terminado.

El sistema de la biomedicina ha sido examinado, aunque quizan de forma insuficiente, en un gran nmero de contextos y de va-riantes sobre la base de una amplia diversidad de perspectivas y de di-rectrices: las grandes opciones histricas de fondo en que se ubica, elcarcter esencialmente biologicista de su paradigma, su fondo ideo-lgico y sus valores implcitos, sus estrategias de formacin y los me-canismos de promocin profesional, la articulacin de los serviciossanitarios con la red de usuarios y las actitudes de los profesionalesen su relacin con los asistidos, la complejidad y la dinmica hetero-


gnea de la relacin entre el mdico y el paciente, las dimensionesrituales de los aparatos simblicos que se manifiestan en el funciona-miento aparentemente secular de las profesiones sanitarias, las insti-tuciones hospitalarias como microsistemas sociales, sus estratifica-ciones jerrquicas internas y sus normas, los flujos comunicativosque se estructuran, su carcter sustancialmente totalizador y su im-pacto en la condicin existencial, sus vivencias subjetivas y el mismocurso clnico de los rehabilitados, las relaciones de la investigacin yde la profesin sanitaria con la industria farmacutica y con otros de-partamentos industriales, la influencia de la biomedicina como sis-tema en la sociedad, su imagen en los grandes medios y sus efectosen la cultura de masas y sobre las costumbres.

Paralelamente, se han hecho numerosas investigaciones sobreotra vertiente --en cierto sentido interna al sistema mdico de lospases desarrollados, o por eso, en gran medida coherente con el mis-mo-, la constituida por los colectivos de usuarios modernos queviven en zonas urbanas. As, se han explorado los modelos culturalesrelativos al propio cuerpo y a la salud/enfermedad y a su marco ideo-lgico y de valores; el imaginario, las representaciones y los valoressimblicos y emocionales referentes a cada una de las enfermedades;su etiologa y su curso; las vivencias subjetivas de la enfermedad iill-ness) como su componente esencial incluso desde el punto de vistaclnico, a la par que los procesos biolgicos que la constituyen en elorganismo (disease), la modalidad temtico-estructural del hablar(illness narratives), y las expectativas en las relaciones con el mdi-co y los diferentes servicios sanitarios. En fin, las condiciones mate-riales y los factores socioculturales especficos que inciden sobretodos estos elementos y modelan el horizonte de la subjetividad indi-vidual y colectiva concerniente a la salud, la insidia que la amenaza,los mbitos de su defensa.

No debe infravalorarse la conversin radical de los puntos devista que ha comportado este decidido ensanchamiento del campopara el desarrollo de la antropologa de la medicina.

El antroplogo haba observando las representaciones y lasotras prcticas mdicas partiendo del punto de vista de su propiosistema mdico, asumindolo como el indiscutible modelo de refe-rencia y teniendo todava el reparo de la mirada objetiva de la inves-tigacin; afrontaba solamente la diversidad y su distancia de la bio-


medicina. Ahora, en cambio, se considera la biomedicina como cual-quier otro sistema mdico, se sita, en tanto que producto histrico,como objeto posible de la investigacin antropolgica. Se supera,pues, la aproximacin acrtica y etnocntrica que vea en la biomedi-cina el punto de llegada de una nica y larga lnea evolutiva, mientrasque todos los dems sistemas mdicos parecan estar detenidos en es-tadios previos. As pues, se ha modificado radicalmente la perspecti-va de conjunto de todos los sistemas mdicos. Y tambin ha cambia-do el modo de hacer la historia de la misma biomedicina. Es decir, havariado, el sentido y la funcin operativa de la antropologa de la me-dicina, ya que esta nueva perspectiva unitaria exige redisear profun-damente las perspectivas de las investigaciones, la articulacin de losintereses temticos, los objetivos y las estrategias acerca del uso so-cial de la investigacin, los propios criterios de una comparacin delas diferentes respuestas a la patologa. Si quisiramos resumir el sen-tido de este salto cualitativo, a costa de banalizarlo, podramos decirque la antropologa de la medicina deja de ser una recopilacin de da-tos sobre prejuicios curiosos obtenidos en poblaciones ajenas a lasociedad civil -til como fuente de informacin sobre las resisten-cias concretas que se oponan al desarrollo del saber mdico-, y seconvierte en el instrumento necesario para obtener datos con los cua-les proponer respuestas eficaces a los problemas cotidianos, al servi-cio de su mismo contexto sociocultural. An ms, supone incluso ex-tender la perspectiva -con cierto carcter destructivo-, poniendotodo el edificio de la medicina occidental y su lgica institucionalante la mirada cientfica y crtica del observador externo.

Este desarrollo de una perspectiva cientfico-crtica en las rela-ciones de la biomedicina se acompaa y se cruza con el emerger deelementos de crisis en su funcionamiento interno y en sus mismas re-laciones con los usuarios.

Hacia mediados del siglo xx, en muchos pases la biomedicinahaba alcanzado el punto lgido de su legitimacin y de su expansincultural. Para valorar la importancia del fenmeno hay que recordarque an a finales del siglo XIX perduraban en Europa, adems de losmdicos, una multitud de terapeutas de variada matriz y una heterog-nea red de usuarios: sanadores urbanos y rurales, parteras empricas,sangradores y barberos dedicados a la pequea ciruga, frailes dispen-sadores de elixires, religiosos empeados en dar respuestas a los tras-

40 ~ Medicina y cultura De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud ___41

tomos somticos y psquicos... y recordar tambin que este proceso decentralizacin y legitimacin de toda la actividad preventivo-terapu-tica bajo el nico control de la medicina universitaria ha sido comple-jo, difcil, precursor de la resistencia, la conflictividad y las nuevascontradicciones, y se ha abierto camino hacia el prudente recurso deuna articulada normativa jurdica represiva.

En efecto, incluso las grandes conquistas cognoscitivas y opera-tivas de la medicina contempornea en la lucha contra las patologasinfecciosas tambin han jugado su papel respecto a la crisis. stashan supuesto un cambio radical del peso de las diferentes enfermeda-des, con la casi total desaparicin de algunas y el consecuente pro-gresivo emerger de nuevas formas infecciosas y otras patologas,como, por ejemplo, las degenerativas, contra las que los modelos pre-cedentes, victoriosos con el trabajo cientfico -basados en la indivi-dualizacin de un agente agresor y la consecuente puesta a punto deuna respuesta farmacolgica rpida y adecuada-, pierden gran partede su valor. Se ha producido pues, una creciente desilusin de las ex-pectativas de la opinin pblica con respecto a la esperanza-certezade desarrollo sin lmites de la medicina fundada sobre aquellos mo-delos.

Pero emergen tambin otros elementos de crisis en el desarrollointerno del sistema mdico occidental en sus relaciones con los usua-rios. Su hiperespecializacin sectorial yel sustancial abandono, des-pus de la Segunda Guerra Mundial, de las tendencias de recupera-cin de una perspectiva holstica que haban emergido tras las dosguerras en algunos pases europeos y, en particular. en la medicina so-vitica de derivacin pavloviana, de los cuales slo las orientacionespsicosomticas, parecen mantenerse en Occidente. Esta hiperespeciali-zacin, junto al progresivo recurso a procedimientos diagnsticos ba-sados en exmenes de laboratorio o en el uso de la tecnologa, introdu-cen en la relacin clnica una fuerte objetivacin o reificacin delpaciente, una atencin sanitaria centrada en el proceso patolgico msque en el enfermo y en su subjetividad, una despersonalizacin y unempobrecimiento emocional de la correlacin interna entre el mdicoy el paciente. Al mismo tiempo, en los pases en los que la presin degrandes movimientos populares por el derecho a la salud haba sidouna tarea laboriosa de produccin de estructuras de sanidad pblicaabiertas a todos los ciudadanos, tienden a verificarse, por una corn-

pleja concomitancia de factores objetivos y subjetivos, extensos pro-cesos de burocratizacin que entorpecen el funcionamiento y la utili-zacin de servicios. Estos procesos acentan todava ms la desperso-nalizacin, anonimato y empobrecimiento emocional en las relacionesdirectas entre mdico y paciente, especialmente en las grandes estruc-turas hospitalarias.

Como he apuntado, en todos los pases occidentales, --e inclu-so en los centros urbanos ms cosmopolitas-, se van asentando lasformas ms diversas. yen cierto sentido nuevas, de las as llama-das medicinas alternativas. Se trata de formas de muy diverso origeny de diferente grosor cultural: filones heterodoxos de la misma medi-cina occidental, como la homeopata o la pranoterapia; survivals deviejas tradiciones herbolarias cultas o populares; producciones se-miindustriales de instrumentos de defensa mgica comercializadasa travs de redes publicitarias y canales de distribucin a domicilio;formas actualizadas de sanadores; tcnicas de prevencin o terapia-como el yoga, la acupuntura, la moxibustin o el shia-tzu- proce-dentes de las grandes culturas mdicas del Extremo Oriente. Y tam-bin nuevas o renovadas organizaciones de tipo religioso, con evi-dentes funciones de intensa, aunque limitada, resocializacin y defuerte reforzamiento psquico. Este fenmeno es sostenido por el de-sarrollo de una constelacin de valores -de signo no unvoco-, pre-sentes de forma variada en todos los pases occidentales: revaloriza-cin de la naturaleza y del ambiente, nostalgia rural-folklrica,actitudes antiindustriales y actitudes de rechazo de algunas grandesalternativas que estn en la raz de la as llamada civilizacin occi-dental (la razn, la ciencia, la tecnologa), con la consecuente valora-cin de prcticas-smbolo invertidas o provenientes de otra civili-zacin. Y en particular, modelos holsticos y empticos de relacionesinterpersonales, combinados con la hostilidad a toda terapia no na-tural, incisiva, violenta. Pero es evidente. en relacin con estaconstelacin de valores, que el desplazamiento de crecientes sectoresde la poblacin hacia el recurso paralelo o alternativo a las nuevasformas de la otra medicina, encuentra un fuerte estmulo en la in-tensa carga emocional y en la atencin personalizada, que a diferen-cia de la biomedicina, caracterizan las formas de relacin con el pa-ciente y con su contexto.

Este fenmeno se est desarrollando en el mismo perodo en que


la propia investigacin biomdica est aclarando -a travs de la lla-mada psiconeuroinmunologia-, la funcin esencial del sistema ner-vioso central en el condicionamiento del sistema inmunitario y, engeneral, de las defensas y del complejo equilibrio del organismo hu-mano. En este contexto se est produciendo la revalorizacin de laimportancia de los estados emotivos y de las vivencias psquicas, pro-ducto de las relaciones interindividuales y de los estilos de vida comofactores patgenos o, viceversa, como factores de defensa orgnica ode autntica terapia. Una problemtica que se dirige -como he indi-cado en otras ocasiones-, al ncleo de las modalidades del trabajo yde los mecanismos de eficacia de gran parte de las medicinas tradi-cionales y alternativas, en que la determinacin ritual de intensos es-tados emotivos en las expectativas de curacin y, en general, la pro-funda implicacin psquica del paciente parecen desempear un papelesencial. Hoy parece importante llevar a cabo un cuidadoso procesode revisin crtica de las prcticas efectuadas por estas medicinas.

La atencin en una perspectiva holstica orientada al psiquismoy a la subjetividad psicocultural parece motivar una ulterior conside-racin, que se dirige inevitablemente hacia un cambio radical de todala estrategia sanitaria. Es decir, frente al peso creciente de las patolo-gas degenerativas y de largo curso, emerge netamente la oportunidady la necesidad de ajustar la prctica de los servicios sanitarios a lacultura de la red de usuarios y confiar en aspectos relevantes de losestilos de vida y los numerosos comportamientos teraputicos, y so-bre todo preventivos, que lleva a cabo la poblacin en forma de auto-gestin participada.

Los problemas emergentes, las respuestas que respecto a estosse vislumbran, el mismo estado actual del saber cientfico, tiendenhacia una apertura, hacia una profunda revisin terico-prctica denuestra medicina en una direccin sistmica en la que se ha hecho ungran espacio a una integracin orgnica de cuanto proviene de la in-vestigacin biolgica, con las mltiples contribuciones provenientesde las disciplinas psicosociales. Pero esta profunda revisin de losmismos fundamentos -incluso biolgicos-, de la cultura mdica yde sus expresiones concretas y operativas no ser ni fcil ni rpida,porque choca inevitablemente con mecanismos de resistencia profun-damente arraigados en los procesos y los programas de la formacinuniversitaria en ciencias de la salud, en los mecanismos promociona-


les del prestigio y de la carrera, en la organizacin de la prctica pro-fesional, en el saber y en la lgica compleja sobre el que se rige hoyel sistema de la medicina como institucin y se estructuran sus jerar-quas y sus relaciones con la economa y el poder.

No parece aventurado prever que en este complejo y dinmicomarco cognoscitivo y operativo ir siempre configurndose clara-mente un insustituible rol de conciencia crtica por parte de la an-tropologa de la medicina.

He indicado al principio que en muchos pases la antropologade la medicina se va asentando como el sector de la disciplina antro-polgica con mayor desarrollo y ms extensa utilizacin operativa.Una utilizacin que va desde la simple puesta a punto de conoci-mientos funcionales para la conduccin y el control de los proyectosespecficos de la intervencin sanitaria, hasta llegar, como he obser-vado, a un posible rol de conciencia crtica en la transicin haciaun nuevo orden terico-prctico del conjunto de la biomedicina.

Para Italia o para Espaa esto parece una verdad a medias. En elmbito de los estudios antropolgicos y entre los jvenes aumentael inters por las investigaciones de antropologa de la medicina y porsus potenciales implicaciones operativas. A menudo y justamente alcontrario, es la propia perspectiva de tales implicaciones la que moti-va inicialmente la investigacin y alimenta las demandas de su cone-xin con las instituciones implicadas en la formacin de los sanita-rios, en la gestin de los servicios de prevencin o asistencia y en laplanificacin de la sanidad pblica.

El proceso de institucionalizacin de la antropologa de la me-dicina est bastante ms retrasado en las estructuras universitarias, enparticular en las Facultades de Medicina, y en los servicios sanitarios,aunque se advierte cierta apertura en sectores mdicos tradicional-mente interesadas en lo social (la salud pblica, la psiquiatra, y laeducacin para la salud), o en lugares e instituciones en las que porcualquier motivo es factible desde hace un tiempo, un trabajo de co-laboracin.

Mientras tanto, una creciente demanda de antropologa de lamedicina se est abriendo camino, incluso en nuestros pases, en re-lacin con las actividades de cooperacin internacional y, sobre todo,frente a la constitucin en el propio estado de nuevas y evidentes si-tuaciones de diversidad cultural, de variabilidad y heterogeneidad en


las demandas y las expectativas, que son el fruto de las crecientes mi-graciones desde las ms variadas reas del llamado sur del mundo,con su correlato de progresiva formacin en Europa de una sociedadmultitnica. Una condicin excepcional propone de nuevo la cues-tin del ajuste cultural de los servicios a su red de usuarios, que en rea-lidad es, siempre ms claramente, una cuestin de inters general, con-cerniente no slo a una minora, sino a la mayora de los ciudadanos.

Es una prioridad en todo ello la formacin orientada a la promo-cin de la investigacin y al uso social de la antropologa de la medi-cina. Es preciso aproximar la excelente tradicin italiana (y espaola)de los estudios de medicina popular y folklore mdico, y los de la an-tropologa italiana aplicada a la educacin sanitaria con las problem-ticas, los posicionamientos metodolgicos, las adquisiciones cogniti-vas y la experiencia del trabajo que constituyen hoy el patrimoniointernacional de la antropologa de la medicina. Y establecer en tornoa estas conexiones los nuevos marcos de investigacin e intervencin.

2.De qu hablamos cuando hablamos de factoresculturales desde la demografa y la epidemiologahistricas

Elena Robles, Enrique Perdiguero, Josep Bernabeu'

Los cambios en las tendencias de mortalidad y fecundidad enEuropa occidental, cuya explicacin intenta la teora de la transicindemogrfica, han sido durante mucho tiempo el centro de atencin deinvestigadores procedentes de distintos campos de las ciencias socia-les (Arango, 1980; Chesnais, 1992; Kirk, 1996).

La transicin puede resumirse, brevemente, en el proceso detransformacin del comportamiento de las poblaciones en el terrenode la fecundidad y la mortalidad. Supone el paso de poblaciones contasas altas de fecundidad y mortalidad a poblaciones caracterizadaspor tasas bajas. Este proceso aparece ligado, entre otros factores, alcrecimiento econmico contemporneo 0, lo que algunos autores deun modo ms amplio, denominan modernizacin (Castells, 1987; Car-nero, 1990).

El desarrollo de la teora de la transicin demogrfica en mate-ria de mortalidad se ha producido en las ltimas dcadas, cuando elestudio de su declive ha suscitado inters entre los investigadoresprocedentes de distintas disciplinas (McKeown, 1978; Schofield etal., 1991). Uno de los motivos de este inters puede ser, a nuestro jui-cio, los intentos de explicacin que se vienen realizando de la rela-cin entre el descenso de la mortalidad, la evolucin de los patronesepidemiolgicos y los procesos de modernizacin econmica.

Los cambios producidos en la estructura por edad y causa demuerte, por un lado, y la inclusin de los cambios en los patrones

l. Grup Gadea d'Historia de la Ciencia, formado por historiadores de la ciencia delas universidades de Alicante y Miguel Hernndez de Elche.

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de morbilidad, por otro, fueron el origen del concepto de transicinepidemiolgica (Omran, 1971). Respecto a los cambios en la estruc-tura por edad, se considera que ha sido la reduccin de la mortalidadinfantil y juvenil la que ms ha contribuido al descenso de la mortali-dad y, consecuentemente, la que ha propiciado la espectacular mejo-ra de la esperanza de vida. En cuanto a la estructura de la mortalidad,la transicin epidemiolgica seala el cambio en los patrones epide-miolgicos, al ser las enfermedades infecciosas y transmisibles gra-dualmente desplazadas por las enfermedades no transmisibles, crni-cas y degenerativas (Frenk et al., 199Ia).

Tradicionalmente han existido dos teoras contrapuestas sobrelas razones del descenso de la mortalidad; los partidarios del papeldesarrollado por la salud pblica (en sentido amplio) y los partidariosde la influencia de los recursos socioeconmicos, sobre todo alimen-tarios (Szreter, 1988; Prestan y Haines, 1991). Esta segunda lnea ar-gumental es la que desarroll Thomas McKeown en los aos setentay gener (y an genera) un gran debate entre los historiadores de lapoblacin (Livi-Bacci, 1987; Prez Moreda, 1988; Guha, 1994; Szre-ter, 1994).

Este autor parte de tres hiptesis que va refutando hasta llegar alargumento definitivo: en primer lugar, rechaza, que la accin mdicajustifique una reduccin tan importante de la mortalidad, pues consi-dera que fue ineficaz desde el' punto de vista teraputico; en segundolugar, descarta la hiptesis de la reduccin en la exposicin a factoresde riesgo, pues las medidas de higiene y saneamiento no fueron efi-caces hasta principios del siglo xx; y finalmente, otorga el papel de-cisivo a la capacidad de resistencia frente a la infeccin, a travs de lamejora de la nutricin, lo que se conoce como hiptesis alimentariade McKeown (Bernabeu Mestre, 1991).

En definitiva, las teoras clsicas del descenso de la mortalidadlo atribuyen a dos tipos de factores que se presentan como totalmen-te contrapuestos, las mejoras en salud pblica o las mejoras en lascondiciones de vida, ms concretamente, en la nutricin. ltimamen-te se reconoce la necesidad de huir de explicaciones monocausa1es enfavor de otras multicausales (Vallin, 1988), y es en este contexto de lamultiplicidad de factores que estn detrs del descenso de la mortali-dad donde se recurre a otro tipo de factores, entre ellos los factoresculturales.

La consideracin de las dimensiones sociales y culturales deldescenso de la mortalidad y de las mejora. en salud estn en el origendel concepto de transicin sanitaria. Este concepto se plante comouna extensin del de transicin epidemiolgica: mientras que sta selimita a describir los cambios en los perfiles de mortalidad y morbi-lidad de las poblaciones, la transicin sanitaria pretende explicar loscambios sociales, culturales y de comportamiento que han ocurridoparalelos a los cambios epidemiolgicos y que la transicin epide-miolgica no recoge. En este sentido, el reconocimiento de que elbuen estado de salud depende de los recursos, valores y comporta-miento de los individuos, familias y comunidades es central para estaconceptualizacin y supone, adems, su aportacin ms novedosa(Caldwell et al., 1990; Caldwell, 1992; Frenk et al., 1991b; Robles etal., 1996).

Una de las lneas de investigacin en las que viene trabajando elGrup Gadea d'Histria de la Ciencia es precisamente el descenso dela mortalidad infantil y juvenil y, con especial inters, los factores ex-plicativos del mismo. Ocurre que el inicio del descenso generalizadode la mortalidad infantil y juvenil, segn hemos constatado, se sitaen las dos dcadas finales del siglo pasado. Qu factores estn detrsde este descenso? El abordaje de dichos factores pasa por distintos as-pectos: desde el cambio en el perfil epidemiolgico de las muertes in-fantiles hasta la institucionalizacin de los cuidados infantiles, pa-sando por las mejoras en las infraestructuras higinico-sanitarias, lasmedidas de proteccin a la infancia, la divulgacin cientfica y laeducacin de las madres, los factores culturales, etc. (Woods et al.,1988; 1989 YCorsini y Viazzo, 1993; 1997).

Partiendo del concepto de transicin sanitaria, hemos tratado deaproximarnos a lo que podra ser un marco conceptual (cuadro 1) quenos ayude a comprender mejor el complejo problema de los determi-nantes de la supervivencia infantil (Robles y Pozzi, 1997).

Para ello centramos nuestra atencin en tres factores de riesgo oelementos que generan problemas de salud infantil y que estn rela-cionados: a) con el nacimiento del nio, b) con su alimentacin y nu-tricin y e) con la atencin al nio en los mbitos familiar y comuni-tario. El primero de estos elementos tendra que ver con los tresmomentos cruciales que tienen lugar en la vida de la madre para lasupervivencia infantil -el embarazo, el parto y el puerperio-, as

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como con ciertos determinantes intermedios que seran algunas ca-ractersticas maternas, como la edad, el nmero de embarazos pre-vios, el intervalo intergensico, etc. El segundo elemento se refiere alas circunstancias que rodean a la alimentacin que se proporciona alnio, lactancia materna, artificial, mercenaria, el momento del deste-te, la alimentacin mixta, etc. Por ltimo, el tercer elemento se refie-re a tres entornos en los que el nio se desenvuelve y que pueden serespacios de salud o de enfermedad: los hbitos higinicos, la vivien-da y la escuela.

Todos estos elementos estn constituidos por creencias, actitu-des y comportamientos, y pueden conducir a un aumento o una dis-minucin de la capacidad de resistencia frente a la infeccin y/o a unaumento o disminucin de las posibilidades de contagio, circunstan-cias ambas que variaran las posibilidades de contraer una infecciny, en ltima instancia, de morir.

Estas creencias, actitudes y comportamientos se contextualiza-ran adecuadamente dentro de lo que se ha denominado el modelo deriesgo. Este modelo nos permite disponer de elementos conceptualesy metodolgicos para profundizar en la investigacin explicativa, atravs de la elaboracin de hiptesis causales que se encuentran trasmuchos de los problemas de salud que han afectado a la poblacineuropea del pasado y que tambin afectan a la actual, especialmentelas enfermedades crnicas de carcter degenerativo.

La utilizacin de conceptos como estructura de enfermar y desus componentes primarios -agentes etiolgicos de diversa natura-leza, entre los que podramos considerar agentes culturales- yelementos de enfermar (unidades individualizadas que representanel autntico riesgo de enfermar, como la alimentacin, las condicio-nes de trabajo y tambin todo el mbito de lo cultural) pueden ofre-cer una interpretacin ms globalizadora e integral del proceso de en-fermar (Bernabeu Mestre, 1994).

En nuestras investigaciones nos hemos movido en un marco ex-plicativo e interpretativo de este tipo. En l la estructura social, pol-tica y econmica, o las mismas caractersticas culturales que definena cada grupo humano, aparecen -muchas veces- como indicadoresde elementos no cuantificables, en trminos de causas no necesariaspero partcipes de la(s) red(es) causal(es), que determinan los episo-dios de enfermar. Ms all de una nica exposicin al riesgo de en-

fermar, habra una sucesin de exposiciones a lo largo del tiempo quepodra acabar constituyendo un complejo causal suficiente.

Lo cultural quedara, pues, aqu enmarcado dentro de un esque-ma generador de hiptesis explicativas que ya hemos aplicado a si-tuaciones como la denticin o el asiento (Perdiguero, 1993; Perdi-guero y Bernabeu, 1995; Bemabeu, 1995).

Ahora bien, nosotros mismos no nos sentimos demasiado agus-to, o lo suficientemente cmodos, con esta utilizacin de la cultura olos factores culturales como elementos explicativos. Por ejemplo, enocasiones al hablar de factores de naturaleza cultural estamos hacien-do referencia a la aplicacin de todo un conjunto de costumbres rela-cionadas con la crianza y cuidado de los nios y de sus problemas desalud.

Cuadro 1. Principales determinantes de la morbi-mortaldad infantil

1. Nacimientodel nio: 2. Alimentacin y 3. Atencin al nioembarazo, parto y nutricin del en el mbito

-casa IIpuerperio nio familiar y -escuela

I Icomunitario

IMorbi-mortalidad Lactancia -Destete Hbitos -Hacnamentointrauterina. -artificial -Alimentacin higinicos -Ausenciadecongnitay -mercenaria mixta individuales infraestructurasperinatal Ycolectivos higinicas

-Malformaciones -NUlridn insuficientecongnitas en cantidad y/o calidad

-Inmadurez -Malnutricin-Prematuridad

Disminucinde la I--i Aumento.dela posibilidadJcapacidad de resistencia de contagtcfrentea la infeccin

~INFECCI NI--Enfermedades transmitidas poraguay alimentos: diarrea y enteritis

-Enfennedadestransmitidas poraire:viruela,sarampin. tos ferina,

MUERTE I bronquitis y pulmona

Fuente: Robles y Pozzi (1997. p. 188).

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Por tanto, si nuestra utilizacin de los factores culturales es ade-cuada, la pregunta que cabra formularse es cmo se han modificadoen el tiempo estos determinantes y qu variables han contribuido asu evolucin, tarea ciertamente complicada cuando tratamos pocashistricas. Pensamos que los factores culturales han desempeado unpapel importante en todo este proceso del descenso de la mortalidadinfantil. Pero qu entendemos por factores culturales?, a qu lla-mamos factores culturales? o, mejor an, de qu hablamos cuandohablamos de factores culturales?, de todos estos elementos relacio-nados con la alimentacin, atencin y cuidado del nio?, de lascreencias y comportamientos de la madre respecto al cuidado de loshijos? Por ejemplo, en qu sentido la prctica de la lactancia vara deunos grupos humanos a otros", cmo hemos de considerar en este yen otros aspectos las variaciones intraculturales?... Yun largo etc-tera de interrogantes para los que no hallamos una respuesta clara.

Diversos autores han sealado que el recurso a la expresin fac-tores culturales esconde, en cierta medida, nuestra incapacidad paraexplicar los fenmenos objeto de estudio (Kertzer, 1992):

Demographers treat culture as a grab-bag of non demographic, noneconomic characteristics that influence behaviour, without themselvesbeing susceptible of economic and demographic explanation. Whene-ver a traditional analysis of infant mortality is conducted where some-thing inexplicable remains, as often occurs in the causal chain, a re-sidual or cultural label is attached to it. Hcwever, most scholarsmention breastfeeding and child care when they talk about culturallydependentfactors (p. 1),

afirmacin que compartimos absolutamente y con la que quisiramosfinalizar esta pequea aportacin desde la demografa y epidemiolo-ga histricas, que tal y como se ha afirmado en la introduccin a estelibro provoc en cierto modo la eleccin del tema de la reunin de laque ha partido esta obra.

Bibliografa

Arango, J. (1980), La teora de la transicin demogrfica Y~a e,x~erienciahistrica, Revista Espaola de Investigaciones Sociolgcas, lO,

~IS198 . .Bernabeu Mestre, J. (1991), Enfermedad y poblacin: una aproxnnacton

crtica a la epidemiologa histrica espaficla, Revisiones en Salud P-blica, 2. pp. 67-88. .~ (1994), Enfermedad y poblacin. Introduccin a los problemas.~ m~todos

de la epidemiologa histrica, Seminari d'Estudi

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