REHABILITASI MEDIK PADAPENDERITA STROKE dr. Siti Hanan Darodjah, Sp.RM

PENDAHULUAN Stroke merupakan penyebab ketiga kematian setelah penyakit jantung dan kanker, untuk kelompok di bawah 70 tahun dan kedua kelompok di atas 70 tahun.Penanganan stroke akut telah menekan angka kematianTujuan rehabilitasi adalah mengusahakan agar penderita sejauh mungkin dapat memanfaatkan kemampuan sisanya untuk mengisi kehidupan secara fisik, emosional dan sosial ekonomi dengan baik.

Tindakan rehabilitasi medik dilaksanakan oleh satu tim yang terdiri dari dokter spesialis rehabilitasi medik, fisiotherapist, okupasional therapist, perawat rehabilitasi, pekerja sosial medik, psikolog, speech therapist, orthotist prosthetist.Prognosis umum serangan pertama relatif baik, yaitu 70-80% akan selamat jiwanya, 90% akan terus hidup dalam 2 tahun, 50% akan hidup 10 tahun lagi atau lebih lama.Dengan rehabilitasi yang tepat, 90% penderita stroke dapat berjalan kembali, 70% bisa mandiri, 30% dari usia kerja dapat kembali bekerja

KLASIFIKASISecara klinis dibagi sebagai berikut:1. Infark otak Berdasarkan mekanisme terjadinya: - Trombotik - Embolik - Hemodinamik Berdasarkan kategori klinik: - Aterotrombolik - Kardioembolik - Lakunar - Lain-lain

Berdasarkan gejala dan tanda(sesuai lokasi):- a.karotis interna- a.serebri media- a.serebri anterior- sistem vertebrobasilar2. Perdarahan otak3. perdarahan subarachnoid4. Perdarahan intrakranial oleh AVM

FAKTOR RISIKOMasih tingginya angka mortalitas dan kecacatan akibat stroke, perlu dilakukan upaya-upaya pencegahan dan penanggulangan faktor risiko.Faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya stroke yaitu:- Pernah menderita stroke- TIA- Hipertensi- Riwayat Penyakit Jantung- Diabetes Mellitus- Polisitemia- ArteriosclerosisKebiasaan hidup :NikotinKopiHiperlipoproteinemiaInaktifitas fisik

GEJALA-GEJALA NEUROLOGIS AKIBAT STROKEBerbagai gejala neurologis dapat ditimbulkan akibat stroke. Gejala tersebut tidak hanya tergantung pada berat ringannya stroke tetapi jg tergantung pada lokalisasinya.Gejala-gejala tersebut yaitu:Gejala sentral : - gangguan psikis- gangguan emosi- kesulitan bicara dan - inkontinentia menelan- sindrom rasa nyeri- gangguan penglihatan- gangguan pendengaran

Gejala ekstremitas:- gangguan motorik- spastisitas- nyeri pada ekstrmitas - rigiditas - ataksi- klonus- astreognosis- gangguan sensorik- kontraktur

EVALUASI PENDERITA STROKE DARI SEGI REHABILITASI MEDIKEvaluasi rehabilitasi medik yg dilakukan oleh tim berbeda dgn evaluasi medik umum bagi penderita

Tujuan evaluasi rehabilitasi medik adalah untuk tercapainya sasaran fungsional yang realistik dan untuk menyusun suatu program rehabilitasi yang sesuai dgn sasaran tersebut. Pemeriksaan ini meliputi 4 bidang evaluasi, yaitu:

Evaluasi neuromuskuloskeletal:Evaluasi ini harus mencakup evaluasi neurologik secara umum dg perhatian khusus terhadap kemampuan terhadap komunikasi fungsi cerebral dan cerebellar, sensasi dan penglihatan (terutama visus dan lapangan penglihatan). Evaluasi sistem motorik meliputi: pemeriksaan ROM, tonus otot dan kekuatan otot.

2. Evaluasi medik umumBanyak penderita stroke adalah mereka yang berusia lanjut dan mungkin mempunyai problem medik sebelumnya. Evaluasi tentang sistem kardiovaskular, sistem pernafasan serta sistem saluran kencing dan genital adalah penting. Diperkirakan 12% penderita stroke disertai dengan penyakit jantung symptomatik. Bila terdapat hipertensi diabetes mellitus, kontrol yang baik adalah sangat perlu

3. Evaluasi fungsional:Kemampuan fungsional yang dievaluasi meliputi aktivitas kegiatan hidup sehari-hari (ADL): makan, mencuci, berpakaian, kebersihan diri, transfer dan ambulasi. Untuk setiap jenis aktivitas tersebut, ditentukan derajat kemandirian atas ketergantungan penderita, juga kebutuhan alat bantu.

Derajat kemandirian tersebut adalah:

a. Mandiri (independent)Penderita dapat melaksanakan aktivitas tanpa bantuan, baik berupa instruksi (lisan) maupun bantuan fisik

b. Perlu supervisiPenderita mungkin memerlukan bantuan instruksi lisan atau bantuan seorang pendamping untuk mewujudkan aktivitas fungsional

c.Perlu bantuanPenderita memerlukan bantuan untuk mewujudkan aktivitas fungsional tertentu, yang bisa berderajat minimal (ringan), sedang atau maksimal

d.Tergantung (dependent)Penderita tidak dapat melaksanakan aktivitas meskipun dengan bantuan alat dan semua aktivitas harus dilakukan dengan bantuan orang lain

4. Evaluasi psikososial dan vokasionalEvaluasi psikososial dan vokasional adalah perlu oleh karena rehabilitasi medik tergantung tidak hanya pada fungsi cerebral intrinsik, tetapi juga tergantung faktor psikologik, misal motivasi penderita. Vokasional dan aktivitas rekreasi, hubungan dengan keluarga, sumber daya ekonomi dan sumber daya lingkungan juga harus dievaluasi. Evaluasi psikososial dapat dilakukan dengan menyuruh penderita mengerjakan suatu hal yang sederhana yg dapat dipakai untuk penilaian tentang kemampuan mengeluarkan pendapat, kemampuan daya ingat, daya pikir dan orientasi

PROGRAM REHABILITASI MEDIKProgram dapat dimulai sedini mungkin. Pada progressing stroke lebih aman menunggu sampai mencapai completed stroke baru dimulai program latihan, meskipun pasif.

Jika Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO) berasal dari aliran sistem carotis, tunggu sampai 18-24 jam. Jika tidak ada gejala neurologik berarti telah komplit. pertambahan Sedangkan GPDO dari sistem vertebrobasiler diperlukan observasi selama 72 jam. GPDO karena trombose dan emboli tanpa komplikasi, mobilisasi dapat dimulai 2-3 hari setelah onset.

GPDO karena trombose / emboli pada penderita infark miokardial tanpa komplikasi dimulai setelah 3 minggu. Jika stabil, tidak ada aritmia, mobilisasi hati-hati dimulai pada hari ke 10.

Swenson menyebutkan lama program rehabilitasi medik direncanakan 6-12 minggu (rata-rata 8 minggu) sebagai waktu yang diperlukan penderita rawat tinggal sebelum diperbolehkan pulang. Pada kasus ringan 1-2 minggu. Lama waktu keseluruhan program rehabilitasi pada umumnya 6-12 bulan

FASE AWALPada fase ini mungkin kesadaran penderita masih menurun, pemeriksaan-pemeriksaan masih banyak dilakukan dan penderita masih diinfus.Pengobatan dan perawatan pada fase ini ditujukan untuk menyelamatkan jiwa dan mencegah komplikasi. Segera setelah keadaan umum memungkinkan rehabilitasi dimulai, biasanya pada hari ke 2-3. Untuk stroke akibat perdarahan biasanya setelah hari ke-14

Pekerja sosial medik dapat mulai bekerja dengan wawancara keluarga penderita, mencari keterangan tentang pekerjaan, kegemaran, sosial ekonomi dan lingkungan hidup serta keadaan rumah penderita

Seseorang fisiotherapist mengatur posisi penderita sejak dini, dengan tujuan mencegah dekubitus, kontraktur sendi, nyeri bahu, pneumonia ortostatik, juga bermanfaat untuk melawan dominasi synergi pattern dan memudahkan nursing care. Posisi ini terdiri dari:

Posisi baring terlentang:

Ekstremitas atas diletakkan di atas bantal sehingga bahu sedikit abduksi dan ke depan, siku dalam ekstensi lengan dalam rotasi keluar, pergelangan tangan dan tangan dalam ekstensi.Ekstremitas bawah, sendi paha agak ekstensi dengan meletakkan bantal di bawah paha dan sendi paha, lutut dalam fleksi, tungkai atas dalam internal rotasi ringan.

Posisi: miring pada bagian yang sehat

Posisi: miring pada bagian yang sakit

Perhatikan posisi ekstremitas atas. Bahu yang sakit jangan sampai tertindih kebelakang, tetapi dalam posisi ke depan

Posisi: bridging

Penderita diubah posisinya setiap 2 jam untuk mencegah terjadinya ulkus dekubitus. Kemudian diberikan latihan luas gerak sendi (ROM)

Pada ekstremitas yang sakit dilakukan latihan luas gerak sendi sepenuh gerakan secara pasif. Perhatian khusus ditujukan tehadap sendi bahu, tangan dan pergelangan kaki. Latihan luas gerak sendi membantu mencegah kekakuan sendi, yang dapat menghambat fungsi bila pemulihan neurologik terjadi.

Begitu penderita sadar penanganan masalah emosional dimulai. Karena setelah tahu ada gangguan fungsi gerak pada dirinya penderita biasanya menjadi sangat kecewa, emosi labil, ketakutan, frustasi dapat terjadi.

FASE LANJUTANPenekanan fase ini adalah untuk mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan ADL. Fase ini dimulai pada waktu penderita secara medik telah stabil.

Aktivitas mobilisasi mulai dengan aktivitas di tempat tidur, berlanjut ke duduk, berdiri dan ambulasi.

Perhatian selama fase ini ditujukan untuk memelihara ROM dan meningkat dari latihan ROM secara pasif ke aktif

Latihan penguatan otot dilakukan pada sisi yang sehat maupun yang sakit, terutama untuk otot-otot yang dipakai untuk transfer dan ambulasi. Latihan penguatan otot ini dimulai dari latihan secara aktif-assistif sampai kemudian progresif-resistif, bila kekuatan telah pulih kembali.Latihan koordinasi dan keseimbangan juga diperlukan

MOBILISASIMobilisasi meliputi program latihan posisi tegak secara bertahap mulai dari duduk sampai berdiri dan akhirnya mobilisasiMobilisasi dini untuk mencegah terjadinya orthostatic postural hypotension

Latihan dudukTahap pertama latihan duduk dilakukan secara pasif. Jika penderita sebelumnya di imobilisasi 2 minggu atau lebih untuk adaptasi kardiovaskular perlu latihan dengan tilt-table. Latihan duduk dimulai dengan mendudukkan penderita selama 5-10 menit, monitor tanda-tanda vital. Lama waktu duduk (toleransi) dapat dinaikkan. Latihan dilakukan minimal 2 kali sehari tiap pagi dan sore. Toleransi dianggap baik jika dapat bertahan lebih dari 30 menit. Latihan aktif dimulai setelah toleransi baik

Posisi duduk dipinggir tempat tidur ditingkatkan keduduk di kursi roda. Bila toleransi terhadap posisi duduk telah tercapai, suatu program latihan transfer pada posisi berdiri dan latihan toleransi pada posisi berdiri dimulai. Penderita dengan hemiparese biasanya dilatih transfer pada posisi berdiri dengan mempergunakan tungkai yang sehat untuk menahan berat badan serta mempergunakan lengan yang sehat untuk mendorong badan ke atas sampai dapat berdiri tegak. Untuk menyelesaikan transfer ini, penderita bertumpu pada kaki yang sehat, lalu memindahkan lengan yang sehat ke sandaran tangan kursi roda dan kemudian merendahkan tubuh sampai duduk di kursi roda. Transfer harus selalu dilakukan dengan meletakkan kursi roda pada sisi yang sehat dari tubuh (lihat gambar)

Gambar Transfer dari tempat tidur ke kursi roda

Gambar Transfer dari kursi roda ke tempat tidur

Bersamaan dengan prosedur transfer dimulai, program latihan berdiri dan ambulasi juga dimulai. Awalnya bantuan dari therapist diperlukan untuk membantu penderita berdiri di antara paralel bar. Kemudian dimulai latihan keseimbangan dan toleransi berdiri. Jika dianggap perlu dapat memakai knee back slab yaitu semacam posterior splint untuk menstabilkan lutut yang sakit dalam posisi ekstensi.

Latihan ini termasuk stand-up exercise berguna untuk penguatan tungkai yang sehat sehingga kuat mengangkat tubuh juga merangsang kembalinya refleks serta fungsi motorik tungkai yang sakit dan juga menguatkan tungkai yang sehat. Mulai dengan kursi tinggi, tiap kali latihan 10 kali standa-up. Kemudian kursi direndahkan 1 atau 2 inci sampai setinggi kursi umum.

Seterusnya penderita dilatih berjalan diantara paralel bar, pertama dengan bantuan selanjutnya tanpa bantuan. Tahap berikutnya penderita dilatih jalan diluar paralel bar, bila perlu dengan bantuan tongkat yang bisa berupa tongkat kaki 4, kaki 3, atau kaki tunggal, untuk diteruskan dengan jalan tanpa alat bantu bila telah ada kemajuan. Penderita juga dilatih untuk menaiki tangga rumah. Pertama kali penderita menaiki tangga rumah setapak demi setapak untuk tiap tingkat. Pada waktu naik tungkai sehat melangkah lebih dulu, sewaktu turun tungkai sakit terlebih dulu

Untuk membantu program ambulasi diperlukan:BraceFoot drop: short leg brace dengan 90 post.Stop genu recurvatum: long leg brace Sepatu untuk menambah stabilitasi pergelangan kaki=> pemberian tumit lebar atau penambahan pada sole sebelah sampingSling=> untuk ekstremitas atas yang mengalami paralyse berat untuk mengurangi tarikan pada bahu dan mencegah terjadinya sindroma nyeri bahu. Juga sling akan mencegah efek ekstremitas atas yang non fungsional terhadap keseimbangan penderita waktu jalanKursi roda=> jika tim rehabilitasi memutuskan bahwa kemampuan berjalannya memang sudah tidak dapat mencapai tingkat yang fungsional

AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI (ACTIVITY OF DAILY LIVING = ADL)Sebagian besar penderita dapat mencapai kemandirian dalam ADL, meskipun pemulihan fungsi neurologis pada ekstremitas atas yang terkena belum tentu baik. Dengan peralatan bantu yang telah disesuaikan, aktivitas ADL dengan menggunakan satu tangan secara mandiri dapat dikerjakan. ADL ini meliputi: makan, minum, personal hygiene, berpakaian, serta aktivitas tambahan seperti membuka pintu, memegang buku bacaan, menelepon dll.

Kemadirian dalam makan dapat dipermudah dengan pemakaian alat-alat yang telah disesuaikan, misal sendok/garpu dengan pegangan yang besar, sedotan untuk minum. Pemasangan batang pegangan pada dinding kamar mandi dan kamar kecil akan menambah kemadirian sewaktu mandi.

Sedang pakaian yang lebih longgar, dengan kancing di depan, dikombinasikan dengan teknik mengenakan pakaian dengan memasukkan sisi yang sakit lebih dulu ke lengan kemeja, celana panjang/pendek maupun pakaian dalam akan menambah kemandirian dalam berpakaian

GANGGUAN BICARA ATAU KOMUNIKASIDitangani oleh speech therapist dengan cara:Latihan pernafasan (pre-speech training) berupa latihan nafas, menelan, meniup, latihan gerak bibir, lidah dan tenggorokanLatihan di depan cermin utk latihan gerakan lidah, bibir dan mengucapkan kata-kata. Untuk afasia motorik: contoh gerakan dan instruksi secara tertulis dan utk afasia sensorik rangsangan suara lebih ditekankan, bicara perlahan-lahan serta jelas.Latihan bagi penderita disartri lebih ditekankan ke artikulasi, pengucapan kata-kataPelaksanaan terapi : tim medik dan keluargaMemerlukan waktu 3 bulan

40% penderita stroke dengan kelumpuhan sebelah kanan akan terdapat gangguan bahasa. Kelainan ini bersifat sementara dan menetap. Bila fungsi gerak mengalami peningkatan biasanya fungsi bahasa juga, walaupun tidak pasti sejalan

FAKTOR PSIKOLOGISemua penderita dengan gangguan fungsional yang akut akan melampaui suatu serial fase psikologi. Semua anggota tim harus mengetahui fenomena ini serta harus memberikan dukungan dan dorongan semangat bagi penderita.

Fase-fase psikologis tersebut adalah:Fase shock Waktu: segera setelah serangan Gejala: panik, cemas, putus asa Program: memberi keyakinan dan dukungan semangat, konsultasi dengan keluarga.2. Fase penolakan Waktu: fase akut Gejala: agak panik Program: dorongan semangat bagi penderita untuk melakukan aktivitas yang dapat dikerjakan, pemberian hadiah atas usaha yang dapat dikerjakan

3. Fase penyesuaianWaktu: fase pemulihan awalGejala: cemas, rasa kepahitan hidup, depresiProgram: secara bertahap memberikan aktivitas baru yang bersifat tantangan

4. Fase penerimaanWaktu: fase pemulihan lanjutGejala: kenaikkan terhadap gairah hidupProgram: paksa penderita untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan

Sebagian penderita mengalami fase-fase tersebut secara cepat, sedang sebagian lagi mengalaminya secara lambat, berhenti pada salah satu fase atau bahkan kembali ke fase yang sudah lewat. Rehabilitasi memerlukan pendidikan dan motivasi. Penderita harus berada pada fase psikologi yang sesuai untuk dapat menerima rehabilitasi

PROGNOSISNewman dalam studinya mencatat pada penderita hemiplegi, kesembuhan motorik terlihat terdini pada minggu pertama dan paling terlambat pada minggu ke-7. sesudah minggu ke-14, kemajuan neurologis hanya pelan. Waktu rata-rata untuk mencapai 80% kesembuhan akhir: 6 minggu.Frank H. Krusen memberi kesimpulan bahwa dengan rehabilitasi yang tepat, 90% dari pasien stroke dapat berjalan kembali, 70% dapat mandiri dan 30% dari usia kerja dapat kembali ke pekerjaan semula.Prognosis umum bagi penderita stroke serangan I adalah relatif baik, yaitu 70-80% akan selamat jiwanya, 90% diantaranya akan terus hidup untuk 2 tahun lagi dan 50% diantaranya tetap hidup 10 tahun lagi atau bahkan lebih lama

RINGKASANStroke merupakan kejadian mendadak dan mengejutkan bagi penderita dan keluarganya, serta menimbulkan problem emosional dan ekonomiGejala neurologis yang timbul akibat stroke tidak hanya tergantung pada berat ringannya stroke tetapi juga tergantung pada lokasinyaEvaluasi penderita stroke dari segi rehabilitasi medik meliputi: evaluasi neuromuskuloskeletal, evaluasi medik umum, evaluasi kemampuan fungsional, evaluasi prikososial-vokasional

Program rehabilitasi medik dimulai sedini mungkin. Untuk stroke akibat trombose/emboli biasanya dimulai pada hari ke- 2-3 dan stroke akibat perdarahan dimulai setelah hari ke-14. Lama program rehabilitasi yang direncanakan rata-rata 8 minggu sebagai waktu yang diperlukan untuk penderita rawat tinggal. Lama keseluruhan program 6-12 bulan.Prognosis penderita stroke: dengan rehabilitasi yang tepat, 90% dari pasien stroke dapat berjalan kembali, 70% dapat mandiri dan 30% dari usia kerja dapat kembali ke pekerjaan semula

WASSALAMUALAIKUM WR WB

*****Dan tidak semu*