8/9/2019 40 Urology

1/18

1509

UROLOGY

นพ.พงษสันต  ทองเนยม 

ความรทาง urology ท นอง general ศัลย ท ควรรก อนสอบ board พ คดว าน าจะมประมาณน ....ถาพอจาได ก  น าจะตอบไดเก   น 80%....พ ฝากเนนให resident สนใจกล ม tumor ของ KUB ใหดๆ ดวยนะ 

Basic Anatomy

  เขยนเฉพาะท เคยหรอน าจะออกสอบ MCQ  

 

Renal artery

1.  ออกมาจาก aorta ท ระดับ L2

2.  ดานขวา อย หลัง IVC และ renal vein

  Renal vein

1.  Lt. renal vein ผ านดานหนาของ aorta

2.  Lt. renal vein ม collateral เยอะจาก gonadal vein, adrenal vein และ lumbar vein ทาใหผกได แต ตองผกให

ชดก  ับ IVC

  Ureter

1.  ขาม iliac vessel ตรง pelvic brim ใกล iliac bifurcation 

2.  Blood supply ของ ureter

2.1  proximal ureter มาจาก branch ของ aorta ก  ับ renal artery

2.2  distal ureter มาจาก iliac artery

8/9/2019 40 Urology

2/18

1510

  Bladder

1.  อย ใน retropubic space เปน extraperitoneal portion

2. 

ไม ม intraperitoneal portion

  Testis

1.  Blood supply…มาจาก 

1.1  testicular artery หรอ internal spermatic artery….ซ งเปน branch ของ aorta อย ใตต อ renal artery

1.2  def erential artery….เปน branch ของ superior vesicular artery

1.3 

cremasteric artery หรอexternal spermatic artery…ซ  งเปน branch ของ inferior epigastric artery

2.  จาไวไม ม scrotal artery

3.  Lt. spermatic vein….drain เขา Lt. renal vein

4.  Rt. spermatic vein….drain เขา IVC โดยตรง 

Acute Suppurative Prostatitis

  Treatment

1.  IV antibiotic แลวรอใหตามผล culture

2.  หลกเล ยงการ cath urine หรอ PR

3. 

ถาผปวยฉ ไม ออก แลวจาเปนตอง decompression bladder ไม ควร retained Foley cath แต ใหทา SPcystostomy

Acute Epididymitis

  ถาใส  Foley เอาไว ก  ใหรบ off แลวทา SP cystostomy แทน 

8/9/2019 40 Urology

3/18

1511

Fournier Gangrene

 

เปน necrotizing infection ท  perineum จาก polymicrobial bacteria ทั ง aerobe และ anaerobe

  อาการ 

1.  systemic sepsis ไขสง เพ ยน (change in mental status)

2.  scrotal pain, subcutaneous crepitus, foul smell necrotic tissue 

  Diagnosis…อาศัยอาการทาง clinic

  Treatment

1.  รบทา wide debridement ตัดเอา scrotum เน าๆออกไดเลย ส วนไข เก  บไวได เพราะม separated blood supply

จากนั นใหฝังกลบไข เอาไวท ตนขา (thigh pouch)

2.  IV broad spectrum antibiotics & fluid resuscitation

3.  ถาม fecal contamination มาก...ใหทา colostomy

Urinary Calculi

  Composition

1.  calcium oxate stone…พบมากท สด 75%

2. 

calcium phosphate stone…พบรองลงมา 

3.  uric acid stone….เปน radiolucent stone ซ งละลายไดใน urine ท เปนด าง 

4.  cysteine stone….เปนstone ท แขง ทา ESWL ไม ค อยแตก 

5.  magnesium ammonium phosphate (struvite) stone…มัก relate ก  ับ infection

  อาการ...colicky pain ก  ับ hematuria

8/9/2019 40 Urology

4/18

1512

  Investigation

1.  ยคน  CT ดท สด 

2. 

US เหมาะเปน initial study สาหรับผปวย pregnancy ท สงสัย stone

3.  IVP ปัจจบันเปน functional study เพ อด level of obstruction

  ปกตการพบ kidney หรอ ureter stone ไม ไดเปนขอบ งช ของการผ าตัดหรอทา intervention นะ...เรามกัเร มการ

รักษาทางยาก อน 

  Management

1. 

Medical treatment ดวยการใหยาแก  ปวด, antibiotic, ก   นน าเยอะๆ และถาเปน uric stone ใหก   นด าง เพ อalkalinization urine ช วย dissolve stone

2.  สาหรับ ureteric stone (UC)

2.1  ขนาดไม เก   น 3 mm…..ใจเยนๆ 90% pass ได 

2.2  ขนาดไม เก   น 5 mm….. 50% pass ได 

2.3 

ขนาด 6-10 mm….. 20% pass ได 

2.4  ขนาด >10 mm…..10 % pass ได 

3.  Surgical treatment

3.1  open ปัจจบันทานอยลง 

3.2  percutaneous nephrolithotomy

3.3 

ureteroscopic manipulation โดยเอา basket คลองออก 

3.4  ESWL

  Indication for surgery

1.   persistent or progressive obstruction

2.  intractable pain or infection

8/9/2019 40 Urology

5/18

1513

3.  impaired renal function or progressive renal damage

4.  solitary kidney

 

ESWL

1.  เหมาะก  ับ stone ท อย เหนอระดบั pelvic brim ข นไป 

2.  Stone ท  fragment ยากท สด ไดแก  

2.1  cystine stone

2.2  calcium phosphate stone (brushite stone)

2.3 

calcium oxalate monohydrate (ไม ใช  dihydrate นะ) stone

  Ureter stone with infection….มไข 

1.  รบ admit, hydration, ส ง urine culture และให IV antibiotic

2.  ถาผปวยแย ลง หรอมไข off and on ตองรบ drain infected urine

2.1  เร มดวย percutaneous nephrostomy under CT guide

2.2  ถา fail 2.1 ก  ใหทา cystoscopy แลวผ าน ureter stent ข นไป ใหผ านจดท มการอดตนั 

2.3  ส วน stone เอามา treat elective

Angiomyolipoma (AML)

  เปน benign tumor ท ประกอบดวย blood vessel, smooth muscle และ adipocyte

 

อาจพบ bilat และมรายงานประปรายว า turn เปน RCC ได 

  พบร วมก  ับ tuberous sclerosis ใน brain ทาใหชักเกรง 

  Treatment

1.  Asymptomatic

Rx. observation & follow up

8/9/2019 40 Urology

6/18

1514

2.  Hematuria

Rx. Embolization

3.  Flank pain

Rx. Nephron sparing procedure เช นอย ท  upper pole ก  ทาแค  upper pole nephrectomy

4.  Indication for nephrectomy

4.1  multifocal

4.2 

large tumor แลวทา nephron sparing procedure ไม ได 

Renal Cell Carcinoma (RCC)

  พบในชายต อหญง = 2:1 อายมากกว า 40 ป  

  ถาเจอ vascular mass ท ไต มโอกาสเปน RCC 80%

  50% เจอฟล  คๆจาก imaging study ซ  งจะม prognosis ดกว าพวกท มอาการตอน diag ได 

  Accept risk factor คอ smoking

  RCC เปนหน งท พบไดใน Von Hippel Lindau syndrome(VHL) นอกจากนั นในVHLยงัพบ pheochromocytoma

และ CNS tumor

  Histologic subtype ท  worst prognosis ก  คอ unclassified

  Classic triad of RCC

1.  hematuria พบได 60% ซ งมักจะเปน late symptom เพราะ tumor เปนมานานจน invasion เขา renal pelvis

2.  abdominal mass พบได 10%

3.   back pain

8/9/2019 40 Urology

7/18

1515

  พบ paraneoplastic syndrome ได 20%

1.  hypercalcemia…จากมการปล อย PTH like substance ออกมา 

2. 

erythrocytosis…จาก tumor สราง erythropoietin

3.  ACTH& insulin release

  Metastasis…ไปปอดอันดับหน ง รองลงมาเปน bone บ อยครั งท ผปวยมาดวย pathological fracture จาก lytic

lesion (ไม ใช   blastic lesionนะ) 

  Imaging study…ใหเลอก CT ส วนMRI ไม ดกว า CT ยกเวนว า เราอยากจะด renal หรอ IVC invasion ชัดๆเท านั น 

  การทา FNA หรอ Core cut ไม ตองทา เพราะส วนใหญ จะเปนมะเรง...ขอใหtreat แบบมะเรงไปเลย ยกเวนผปวย

รายนั น ม 1rycancer อย ก อน เราจะทา FNA เม อสงสัยว า น าจะม renal metastasis เท านั น 

  Management of RCC

1.  การผ าตัด เปนการรักษาท ดท สด...สาหรับ chemo, RT ไม ค อยไดเร อง ส วน RFA ไม ค อยไดผลเพราะไตมฉ  

2.   Nephron sparing เช นทา partial nephrectomy ซ งตองมขอบ งช ดังน  

2.1  size 3 mm.

8/9/2019 40 Urology

8/18

1516

3.  Radical nephrectomy…เปนการรักษาท ดท สด เป นstandard treatment ไม รอะไรตอบ radical ไปก อนมกัจะ

ถก....เหมาะสาหรับก  อนท มขนาดใหญ กว า 4 cm. และ tumor ยงั confine อย ใน Gerota’s fascia 

Procedure

1.  nephrectomy

2.  adrenalectomy

3.  removal perinephric fat, Gerota’s fascia and proximal ureter  

4. 

regional lymphadenectomy (hilar lymph node)

4. ถงแมว าจะม tumor thrombus ใน IVC แลวก  ตาม ไม เปนขอหามสาหรับการผ าตัด ก  ยงัแนะนาใหทา radical

nephrectomy ร วมก  ับ complete removal of IVC tumor thrombus

5. ถาเจอก  อน RCC ท ใหญ มาก ควรทา embolization ลด size มันก อนเอาไปผ า 

6. ในรายท ม metastasis

6.1 เปนแค  isolated metastasis เช นมท ปอดท เดยว ก  ใหทา lung resection ไปดวยเลย 

6.2 ถาเปน multiple metastasis อาจลองใช interferon หรอ chemo พวก bevacizumab

7. สาหรับมะเรงท อย ตรง renal pelvis ซ ง patho มักจะเปน transitional cell การรักษาตองเอา ureter ออก

ทั งหมด เรยกช อเตมๆว า radical nephroureterectomy with resection of bladder cuff at the ureteral

insertion site 

Bladder Cancer

  Risk factor

1.  บหร  

2.  carcinogen จากควนัรถยนต หรอ industrial solvent จะเพ ม risk of TCC

3. 

chronic irritation จากสาย catheter, bladder stoneและพยาธท ช อ schistosomiasis จะเพ ม risk of SCC

8/9/2019 40 Urology

9/18

1517

4.  urachal remnants หรอ bladder exstrophy จะเพ ม risk ของ adeno

  Cell type

1. 

90% เปน transitional cell carcinoma (TCC)

2.  ท เหลอจะเปน squamous cell (SCC) ก  ับ adenocarcinoma

  อาการ....มกัมาดวย painless hematuria

  Diagnosis….ดวย cystoscopy แลวทา TUR-BT จนถง base หรอชั น muscle ของ tumor จากนั นใหรอผล patho.

  Treatment

1. 

ถา lesion confined อย แค ชั น mucosa จะม metastasis นอยมาก 

Rx. TUR-BT (one best) หรอใช intravesical BCG หรอ chemo. แทนก  ได....เลอกไดขอเดยว ตอบ TUR-BT

2.  ถา lesion confined อย แค ชั น submucosa หรอเปน recurrence tumor

Rx. TUR-BT+ intravesical BCG หรอ TUR-BT+ intravesical chemo เลอกเอาอย างใดอย างหน ง 

3.  ถา lesion invade เขาชั นกลามเน อ 

Rx. Radical cystectomy + ileal conduit + chemo.

4.  Metastatic disease

Rx. Chemo + palliative treatment เช น urinary diversion เปนตน 

Benign Prostatic Hypertrophy (BPH)

  ชายอาย > 50 ป เปน BPH 50% แต ถาอาย >80ปเปน BPH 80% เพราะฉะนั น ตัวพ ตองรอทา TUR แลว....หาม

resident สภาพสตรมาใส  Foley ใหพ ....อายว ะ 

  Arise จาก transitional zone ของ prostate 

  อาการ 

8/9/2019 40 Urology

10/18

1518

1.  early symptom คอ diminished urinary stream

2.  อาการต อมาคอ nocturia, frequency, dysuria และ urinary retention

 

Management

1.  Initial Rx เร มดวยยาก อน 

1.1  alpha blocker เช น terazosin หรอ doxazosin เพ อ relax prostate smooth muscle

1.2  5-alpha reductase inhibitor ไดแก  finasteride ช วยขัดขวางไม ให testosterone เปล ยนไปเปน

dihydrotestosterone ซ  งจะ inhibit ไม ให  prostate โต...ซ งกว าจะม shrink ของ prostate มักใชเวลา 

> 2-3 เดอน 

2.  Surgical treatment

Indication for TUR-P

2.1 recurrent UTI

2.2 recurrent gross hematuria

2.3 worsening renal function

2.4 failure medical treatment

2.5 presence of bladder stone

  การทา TUR-P เน อ prostate ยงัเหลออย นดหน อยนะ เพราะฉะนั น หลังทา TUR ก  ยังเก   ด prostatic cancer ได 

  Post TUR syndrome

ขณะทา TUR เราตองใชน าลางตลอดเพ อปองก  ัน clot การใช hypotonic solution ลาง จะม absorb ของ

irrigating solution เปนผลทาใหเก   ด volume overload และ hyponatremia….ซ  งมอาการจาก brain บวม ปวดหัว,

HR ชา ความดันข นสง แลวก  ชัก 

Rx. คอให Lasix ก  ับให IV fluid ในรปของ NSS หรอ hypertonic saline

8/9/2019 40 Urology

11/18

1519

Prostate Cancer

  95% เปน adeno จาก acina structure 

  ไม พบความสัมพันธของมะเรง BPH 

  มักเร มท  peripheral zone ท  posterior lobe ซ งเปน most common site ทาใหระยะแรกไม ค อยมอาการ จนกว าจะม

urinary obstruction จงมาพบแพทย 

  Best screening ก  คอ digital rectal examination (DRE)+serum PSA 

  ถา DRE คลาได  prostatic nodule ใหทา transrectal US guide biopsy 

  ถาผล biopsy ออกมาเปนมะเรง ก  ตอง staging ต อ 

  ชอบไป bone ซ งจาก film จะเหนเปน osteoblastic (hyperdensity) lesion 

 

ระวงั PSA สามารถข นใน benign condition เช น prostatitis หรอ trauma ไดนะ 

  ค า PSA หลังจากทา redical prostatectomy ควรเปนปกตภายใน 3 สัปดาห...ถาค า post op. PSA ยงัสง น าจะบอก

ไดว า ยงัม residual tumor เหลออย  

  Gleason score…เปนการบอก aggressive ของ prostate cancer จากหมอ patho 

1. score 2-4 เปน well diff

8/9/2019 40 Urology

12/18

1520

2. score 5-7 เปน mod. diff

3. score 8-10 เปน poorly diff ซ ง poorly diff มักตองให PO.RT

 

Management

1.  Localized cancer

Rx. ม 3 options คอ radical prostatectomy หรอ 3D-RT หรอ interstitial implanted RT….ข นก  ับหมอ

uro ก  ับ คนไขพจารณาร วมก  ัน...แต  one best ตอบ ผ าตัดนะ... 

1.1 radical prostatectomy เปน aggressive Rx. เพ อ cure disease โดยตดัเอา prostate และ seminal

vesicles ร วมก  ับทา pelvic LND แต ปัญหาท เก   ด PO.ก  คอพบ incontinence 20% และเก   ด impotence 25%

1.2  RT เหมาะก  ับ case ท  poor candidate for surgery หรอผ าตัดแลวยังม +ve margin

2.  Locally advanced cancer (มะเรงออกนอก capsule, ม N+ve แต ยงัเปน M0)

Rx. Radical prostatectomy + PO.RT

3.  Metastatic disease

Rx. Hormonal ablation ดวย LHRH agonist (testosterone blocking agent) หรอทา bilateralorchidectomy ให...การใช hormone Rx. จะช วยลด bone pain ก  ับ obstructive uropathy

  สาหรับ prostate cancer การ Rx. ดวย chemo. ดไม ค อยไดเร อง  

  ในรายท ทา TUR-P แลวผลเปน stage 1A ซ งโคตรจะ early case ก  คงไม ตองทาอะไรเพ ม 

Penile Cancer

 

ระวงั case ผปวยท มแผลเร อรัง ท  prepuce แลว treat แบบเช อรา ทายาเปนโอ งก  ยังไม หาย ระวงัเปน cancer ซ งตองทา biopsy

  Treatment…penectomy with 2 cm. margin 

Testicular Tumor

  เปน most common uro cancer ในชายอาย 15-34 ป  

8/9/2019 40 Urology

13/18

1521

  ม 2 ชนดใหญ ๆ คอ 

1.  Germ cell tumor 95%....ประกอบดวย seminoma ก  ับ non-seminoma

2. 

 Non germ cell tumor 5%....ประกอบดวย sex cord stromal tumor เช น sertoli ก  ับ Leydic cell tumor

  ในกล ม Germ cell tumor จะเปน seminoma 95%...เปน non-seminoma 5%

  อาการ....คนไขส วนใหญ มาดวย painless hard scrotal mass เพราะฉะนั นชายหน มท มาดวย painless testicular

mass ใหนกถง tumor ไวก อน 

  ขอควรระวงั 

1.  ผปวยบางรายมาดวย

gynecomastia…อาย > 16 ป นมยังโตอย  มันเก   น physiologic change แลว....ควรคลาไข คนไขดหน อย 

2.  ผปวยท ม scrotal swelling เช น acute hydrocele แลวคลาไข ไม ได ใหส งทา US ขอดใหเหนเมดไข ชัดๆ 

3. 

ผปวย cryptorchism ปกตควรผ าก อนอายถง 2 ขวบ ถาท งไวไม  treat จะมโอกาสเก   ด seminoma ในช วงอาย 10-35 ป มากกว าคนปกต 20 เท า 

  ถาประวตั ตรวจร างกายและผล US ไข  สงสัย testicular mass ใหนองส ง tumor marker AFP ก  ับ beta HCG….

จากนั นลากเขา OR ทา radical orchidectomy

  Radical orchidectomy

1.  ลง inguinal incision (จา) หามลงมดผ าน scrotum เดดขาด 

2.  Early clamping ของ spermatic cord จากนั นก  เดดไข ออกไป 

3.  รอผล patho

  จาอกครั ง หามทา scrotal biopsy ก อนผ าตัดเดดขาด เพราะมะเรงจะกระจายผ าน skin ไปท  groin คราวน ซวยเลย 

  ถาผล patho ออกมาเปนมะเรง นองก  ส ง CT chest, abdomen และ pelvis ต อ เพ อเปน staging

8/9/2019 40 Urology

14/18

1522

Seminoma

 

most common มะเรงไข  

  tumor marker ไม ข น มส วนนอย (10%)เท านั นท ข น...ถานองเจอ case ท พบว า tumor marker ข น ใหนกถง non-

seminoma เอาไวก อน 

  Treatment….เปน radiosensitive tumor

1.  confined to the testis หรอไปแค  regional LN

Rx. คอ Postop. RT

2.  ในรายท ม retroperitoneal node +ve หรอม lung met.แลว 

Rx. Chemotherapy โดยไม จาเปนตองทา retroperitoneal lymp node dissection (RPLND)

3.  การผ าตัดยงัเหลอแค รายท ให RT หรอ chemo แลวยังมก  อนอย ( residual disease)

 Non-Seminoma

  มหลายชนด 

1.  embryonal cell….มักพบในเดก 

2.  yolk sac…พบช วง infancy ก  ับ childhood

3. 

choriocarcinoma

4.  teratoma…มักพบในเดก 

  tumor marker (AFP ก  ับ beta HCG) สง (จา) 

  ชอบกระจายไปท  retroperitoneal LN ก  ับไปปอด 

  Treatment…เปน radioresistant แต โชคดท เปน chemosensitive

8/9/2019 40 Urology

15/18

1523

1.  confined to the testis (N0)

Rx. postop RPLND or chemo.

2. 

+ve retroperitoneal LN

Rx. start chemo แลวตามดวย RPLND+PO chemo.ต อ 

3.  metastatic disease

Rx. chemo.

Hydrocele

  เปนถงน าท อย ระหว าง visceral ก  ับ parietal layer ของ tunica vaginalis

  แบ งเปน 

1.  idiopathic

2.  secondary จาก infection เช น mump, TB หรอจาก trauma และ tumor

  ระวงันะ 20 % ของhydrocele เก   ดจาก tumor…เพราะฉะนั นถาคลาไข ไม ไดใหส ง US

  key diagnosis ก  คอ เดกอาย 

8/9/2019 40 Urology

16/18

1524

  Treatment

1.  เดกอาย < 12 ป ลง inguinal approach ทา hydrocelectomy

2. 

ผใหญ ...ผ าเม อมอาการ 

Vericocele

  เปน dilatation ของ pampiniform plexus มักพบท ขางซาย เน องจาก gonadal vein หรอ Lt. spermatic vein drain

เขา Lt. renal vein ซ งยาวกว าและทางว งอย ระหว าง aorta ก  ับ SMA ซ งทาให Lt. spermatic vein ขางซายม

 pressure สงกว า 

  ถาพบ varicocele ขางขวา ใหระวงั tumor โดยเฉพาะ retroperitoneal tumor  ดานขวา 

  varicole มความสมัพันธก  ับ infertility…เก   ดจาก venous congestion และอณหภมของ testis สงข น ทาใหสราง

sperm ไดนอยลง 

  Indication for surgery

1.  infertility

2. 

ไข ใบซายฝอ 

Testicular Torsion

  acute scrotal pain in prepuberty period ปวดจากไข บด 540 องศา 

8/9/2019 40 Urology

17/18

1525

  testis จะยกสงข น และวางในแนวขวาง 

  วนจฉัยแยกโรคก  ับ epididymitis…ดวยการใชมอของเรา support ไข ผปวย ถาเปน torsion มันจะปวดมากข นจนด า

หมอคนตรวจ...แต ถาไข อักเสบ การยกไข ข นจะปวดไข นอยลง 

  ถา clinical เขาไดก  ับ torsion ก  ไม มความจาเปนตอง confirm ดวย Doppler หรอ assess testicular blood flow ดวย

nuclear scan เพราะใชเวลาตรวจนาน 

  เพราะฉะนั นตอง treat เรว ภายใน 4 ช ัวโมง มฉะนั นไข จะเน า 

  Treatment

1.  emergency explore ไข ...เขาไป detorsion

2.  ถาไข ยังไม เน า ใหทา bilateral orchidopexy เพราะอกขางก  ม abnormal anatomy ดวย 

3.  แต ถาไข เน าดาเหมนแลว ก  ตองจบดวยการตดัไข ท งไป 

Priapism

  เปน penile erection ท นานจนผดปกต ทั งๆท ไม ม sexual stimulation เลย ผปวยจะบอกว า จ  แข งเหมอนท อนไม 

(woody feeling)…ทาใหตัวพ รษยามาก เพราะอยากเปนแบบน บาง 

  สาเหต ส วนใหญ เปน idiopathic

  Risk factor

1.  trauma

2.  hypercoagulable states

3. 

sickle cell anemia

  Priapism…ม 2 type

1.  low flow หรอ ischemic type…ซ งโคตรปวด typeน ตองรบ treat ขนชา จ  จะเน า 

2.  high flow หรอ non ischemic type…ซ ง type น ไม ค อยปวด เราพอจะ treat แบบ conservative ก อนได 

  Management…หัวใจของการรักษาคอรบทาใหจ  เห ยว ย งเรวย งด 

8/9/2019 40 Urology

18/18

1526

1.  แทง IV catheter เขาท  corpus cavernosum แลว aspirated เอาเลอดออก 

2.  ถา fail จากขอ 1 ใหลอง irrigated ดวย diluted epinephrine หรอ norepinephrine เพ อ constricted vessel ช วย

ลด arterial flow เขาไปในจ   (จ าไว หามใช  papaverine นะ) 

3.  ถาfail จากขอ2 ก  ตองลากเขา OR แลว 

3.1  creation communication ระหว าง glans penis ก  ับ corpus cavernosum

3.2  ทา shunt ระหว าง cavernosum ก  ับ spongiosum

4.  treat underlying disease หรอพวก risk factor ทั งหลาย 

เร องฝาก....ก อนจาก 

Resident สภาพบรษป 4 ก อนจะเขาหองสอบ oral ขอความกรณาใหเพ อนช วยดมกล นปาก กล นจั  กแรสักหน อย

เพราะบางคนเหมนมาก พ ขอใหนองตองรบปรับปรงกล นโดยด วน 

ก อนวนัสอบ อย าก   นอาหารท กล นแรง กะป ปลารา สะตอ หอยแครง....ตอบไม ค อยเขาประเดน แถมปากยังเหมน

...รับรองไม เก   ด 

พ อ  ด