4. Tusea persistenta si recidivanta la copil

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 200834

T usea constituie un act reflex care are ca efect expulsia violentå a aerului din cåile respiratorii ¿i în desfå¿urarea cåruia sunt implica¡i:

• receptori;• cåi centripete;• centri nervo¿i;• cåi centrifuge.Receptorii sunt situa¡i în:• mucoaså de la faringe pânå la nivelul

bronhiolelor terminale;• arii tusigene extrapulmonare: pleura,

diafragm, pericard, conductul auditivextern, peritoneu, ficat, splinå.

Existå 2 tipuri de receptori:• receptori ce reac¡ioneazå la stimuli me-

canici (sunt situa¡i în laringe, bifurca¡iatraheii, peretele posterior al traheii, bifur-ca¡ia bronhiilor);

• receptori ce reac¡ioneazå la stimuli chimici(situa¡i în bronhiile de gradul II).

Stimulii care produc tusea pot fi:1. Stimuli mecanici: corpi stråini (fum, praf,

particule alimentare); compresiuni bron¿ice(adenopatii, tumori mediastinale, tensiuneacanalelor aeriene din procesele de fibrozåpulmonarå).

2. Stimuli chimici: fum de ¡igarå, gaze iritanteetc.

3. Stimuli inflamatori: hiperemie, edem,exudat la nivelul mucoasei respiratorii dinorofaringe pânå la bronhiile mici.

4. Stimuli termici: inhalare de aer foarte recesau foarte cald.

5. Stimuli psihogeni: apar la bolnavi cu o anu-mitå suferin¡å organicå sau ca o relaxarenervoaså în timpul unei ståri de tensiune.

Cåile de transmisie sunt:– Calea centripetå – reprezentatå de nervul

vag, trigemen, glosofaringian.– Calea centrifugå – reprezentatå de nervii

motori ce merg la mu¿chii respiratori ¿i glotå.Centrii nervo¿i sunt reprezenta¡i de nucleele

vagului situate în bulb.Tusea are caracter de reflex de apårare prin

care se eliminå în mod normal secre¡iile din ar-borele respirator ¿i ca atare afirma¡ia cå „tuseaeste câinele de pazå al pulmonilor“ (Chevalier-Jackson) este perfect justificatå.

DEFINIºIETusea cronicå este definitå ca fiind tusea cu o

duratå mai mare de 4 såptåmâni.O altå defini¡ie ar fi: 2 episoade de tuse cu o

duratå de cel pu¡in 2 såptåmâni în ultimele 12luni (1).

PREVALENºAÎn SUA prevalen¡a tusei cronice este de 3%

din totalul consulta¡iilor pediatrice (2), în Chinase raporteazå o prevalen¡å de 6,4% (2). În studiulpersonal Dr. Cernåtescu Ioan (1) raporteazå oprevalen¡å a tusei cronice de 17%. În studiul

5 PRACTICA MEDICALÅREFERATE GENERALE

Conf. Dr.Doina FELEA

Tusea persistentå ¿i recidivantåla copilPersistent and recurrent cough in childConf. Dr. DOINA FELEA

Medicinå de Familie-copii, UMF Ia¿i

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 2008 35

TUSEA PERSISTENTÅ ªI RECIDIVANTÅ LA COPIL

efectuat (Dr. Doina Felea ¿i col.) (3) în Am-bulatoriul de Specialitate „Sf. Spiridon“ Ia¿i, s-audepistat 248 cazuri care au prezentat tuse cu oduratå mai mare de 4 såptåmâni în ultimul an,ceea ce reprezintå o prevalen¡å de 4%.

Se pare cå tusea cronicå are o frecven¡å maimare la fete, acest lucru neavând o explica¡ie (2).

În practicå, depistarea cauzei care a deter-minat tusea cronicå nu este totdeauna foartesimplå. În unele studii s-a identificat cauza tuseicronice într-un procent de 82% dintre cazuri (2).În studiul personal (3) am identificat cauza pro-babilå a tusei cronice în 174 cazuri (70%).

A fost identificatå o singurå cauzå de tuse în78 cazuri (45%) ¿i cauze multiple de tuse în 96cazuri (55%) (fig. 1).

Manifeståri caracteristice pentru: aspirarea dealimente sau alte corpuri stråine; sinuzitå cronicå;fibroza chisticå de pancreas etc.

II. Examenul clinicExamenul clinic va fi complet, insistându-se pe

examenul aparatului respirator. Se vor eviden¡iamanifestårile clinice care alåturi de prezen¡a tuseipersistente pot orienta diagnosticul (4,5,6):

• secre¡ii purulente la nivelul peretelui pos-terior al faringelui;

• wheezing;• prezen¡a ralurilor;• hipocratismul digital;• aspectul sputei.

III. Investiga¡ii paracliniceSe va recurge la:1. Investiga¡ii „de primå linie“• Hemoleucograma• Ex. de sputå (citologie±culturå)• Ex. secre¡iilor nazale (citologie±culturå)• Ex. radiologice (sinusuri, pulmonar)• IDR la PPD• Ex. ORL• Testul sudorii2. Investiga¡ii „de a doua linie“• Imunologice (imunograma, IgE specifice)• Alergologice – teste cutanate• Explorare func¡ionalå pulmonarå• Detectarea refluxului gastroesofagian prin:

esofagogramå, echografie esogastricå, mo-nitorizarea pH-ului esofagian

• Bronhoscopie/bronhografie• Computer-tomograf3. Investiga¡ii „de a treia linie“• Detectarea markerilor inflamatori (leuco-

triene, molecule de adeziune, proteina co-tionicå eozinofilicå)

• Ex. virusologice (detectarea antigenelor însecre¡iile nazale prin imunofluorescen¡å,determinarea titrului de anticorpi)

• Ex. microbiologice• Tehnici invazive (biopsia de mucoaså bron-

¿icå, biopsia pulmonarå)Semnifica¡ia etiologicå a diverselor tipuri de tuse

cronicå persistentå la copil (Boat F.T. 1996).

Figura 1. Cauzele tusei cronice

DIAGNOSTICUL TUSEI PERSISTENTEªI RECIDIVANTE

I. AnamnezaVa preciza:• debutul tusei;• durata;• frecven¡a episoadelor acute repetitive de tuse;• tipul tusei.Antecedentele personale, cele heredo-cola-

terale precum ¿i istoricul bolii vor preciza:• existen¡a bolilor atopice în familie (astm,

urticarie, rinitå alergicå etc.);• expunerea la poluan¡i atmosferici: fuma-

tul pasiv sau la praf de caså.



CAUZELE TUSEI PERSISTENTE ªIRECIDIVANTE

Etiologia tusei cronice este variatå, fiind deter-minatå de unele cauze foarte frecvent întâlniteîn practica pediatricå dar ¿i de afec¡iuni rare. Înstudiul efectuat în cabinetele de pediatrie aleAmbulatorului de Specialitate „Sf. Spiridon“ Ia¿i,pe parcursul unui an, cele 248 cazuri cu tuse cro-nicå au prezentat urmåtoarea etiologie: adeno-iditå cronicå – 24% cazuri, sinuzite cronice – 7%cazuri, reflux gastroesofagian – 8% cazuri, astmbron¿ic + infec¡ii de tract respirator inferior – 5%cazuri, astm bron¿ic + infec¡ii de tract respiratorsuperior – 6% cazuri, infec¡ii virale/bacteriene –22% cazuri, fumatul pasiv – 12% cazuri, tusepsihogenå – 8% cazuri, origine nedeterminatå –5% (fig. 2).

Adenoidita cronicå ¿i sinuzitele cronice repre-zintå împreunå cel mai mare procent (31%) elefiind responsabile de producerea a ceea ce senume¿te în literaturå „postnazal drip sindrom“.

POSTNAZAL DRIP SINDROMTusea cronicå în acest sindrom este determi-

natå de:• Stimularea mecanicå a receptorilor tusei de

cåtre secre¡iile picurând din nåri în naso-faringe

• Microaspira¡ia secre¡iilor• Reflexul naso-bron¿icPrevalen¡a acestui sindrom este de 33% pentru

vârsta 6-7 ani (2) ¿i de 52% pentru vârsta de 13-14 ani (2).

Principalele manifeståri clinice sunt:• Tuse cronicå• Senza¡ia unor scurgeri faringiene• Congestie nazalå• RinoreeExamenele paraclinice recomandate sunt:• Ex. ORL• Radiografia sinusurilor paranazale• CT sinusurilor paranazale

ASTMUL BRONªICPrevalen¡a astmului este în cre¿tere la nivel

global (de exemplu în Hong Kong prevalen¡aastmului la vârsta de 3-10 ani este de 6% iar lavârsta de 13-14 ani prevalen¡a este de 11%) (2).

57% dintre astmatici pot prezenta numai tuse,prezentând a¿a numitul „astm tusiv” sau tusecronicå-variantå de astm (2).

• Pentru acest diagnostic pledeazå:– Existen¡a unor tråsåturi atopice: rinita aler-

gicå, eczema, conjunctivita alergicå, urticaria.– Tuse declan¿atå de infec¡ii virale sau de

expunere la alergeni– Tuse accentuatå de aerul rece, exerci¡iul

fizic, fum– Råspunsul la terapia antiinflamatorie• Teste pentru diagnostic:– Spirometria– Prick – test cutanat– Nivelul imunoglobulinelor E

REFLUXUL GASTROESOFAGIANRefluxul gastroesofagian poate prezenta ma-

nifeståri digestive ¿i extradigestive.

Figura 2. Etiologia tusei cronice



Cele mai importante manifeståri extradiges-tive-respiratorii (7) ale refluxului gastro-esofagiansunt: tusea cronicå ¿i wheesing-ul (Harding1999) (8).

Rela¡ia dintre refluxul gastroesofagian, tuseacronicå ¿i astmul bron¿ic este controversatå ¿i in-suficient elucidatå (9, 10, 11).

Existå 3 ipoteze patogenice pentru a explicarela¡ia dintre RGE, tuse cronicå, astm bron¿ic.

• Microaspira¡ia con¡inutului gastric (refluxtheory)

• Refluxul esofagobron¿ic mediat vagal (reflextheory)

• Cre¿terea reactivitå¡ii bron¿ice induså deneuropeptide

Teoria refluxului (reflux theory) sus¡ine rolulexercitat de microaspira¡ia con¡inutului gastric încåile aeriene. Aspirarea con¡inutului gastric în cåileaeriene determinå inflama¡ia acestora ¿i bronho-constric¡ia consecutivå. Cu cât microaspira¡iile suntmai frecvente, cu atât hiperreactivitatea bron¿icåfa¡å de diferi¡i stimuli se amplificå (12).

Cea de-a 2-a ipotezå patogenicå „reflex theory“sus¡ine obstruc¡ia bron¿icå determinatå indirectde refluxul gastroesofagian printr-un mecanismreflex indus de acidifierea esofagului ¿i stimulareaconsecutivå a termina¡iilor vagale (reflex vago-vagal) întrucât esofagul ¿i arborele bron¿ic pre-zintå origine embrionarå ¿i inerva¡ie comunå. Ex-punerea repetatå la acid a mucoasei esofagiene

poate provoca tuse, cre¿terea reactivitå¡ii bron¿icenespecifice ¿i bronhoconstric¡ie (12).

Al 3-lea mecanism patogenic discutat este celal inflama¡iei neurogene în care reactivitateabron¿icå este crescutå sub influen¡a neuropepti-delor (tahikinine). Refluxul gastroesofagian poateinduce sau amplifica reactivitatea bron¿icå princre¿terea prelungitå a tonusului vagal sau elibe-rarea de mediatori ai inflama¡iei care determinåo bronhoconstric¡ie prelungitå. La nivelul tractuluirespirator neuropeptidele exercitå ac¡iuni opuse,unele determinå bronhoconstric¡ie iar altele bron-hodilata¡ie. Ele regleazå tonusul ¿i permeabilitateavascularå precum ¿i activitatea celulelor imune.

TUSEA POSTINFECºIOASÅ/VIRALÅUna dintre etiologiile frecvent întâlnite în

practica pediatricå este tusea persistentåpostinfec¡ioaså/viralå. Reprezintå prima cauzå detuse cronicå în studiul efectuat de dr. CernåtescuIoan (1) iar în studiul personal (3) are o prevalen¡åde 22%.

• Infec¡ia specificå cauzând tuse cronicå celmai frecvent este necunoscutå

• Cel mai frecvent implica¡i sunt: Virusulsinci¡ial respirator, V. Paragripal, M. Pneu-moniae, Clamydia, B. Pertusis

Mecanismul exact de producere a tusei persis-tente este probabil legat de persisten¡a inflama¡ieicåilor aeriene cu hiperreactivitate tranzitorie areceptorilor tusei secundarå infec¡iilor respiratoriirecurente ¿i/sau persistente.

Refluxul gastroesofagian – manifeståri clinice la copil (12)



FUMATUL ACTIV ªI PASIVTutunul afecteazå atât pe fumåtorii activi, cât ¿i

persoanele nefumåtoare, care sunt obligate såinhaleze fumul de ¡igarå în familie sau în orele deprogram, realizând „fumatul pasiv“ sau involuntar.

Dacå se acceptå ideea cå fumatul este o „si-nucidere lentå“, despre fumatul pasiv se poateafirma cå este „o crimå asupra persoanelor apro-piate“. De aici rezultå gravitatea ¿i actualitateasolu¡ionårii acestei probleme.

Dacå la adult este deja bine stabilit rolul nefastal factorilor iritan¡i nespecifici în patologia res-piratorie, la sugar ¿i copil este mai pu¡in cunoscutrolul declan¿ant sau favorizant al inhalårii pasivede fum de ¡igarå în apari¡ia tulburårilor respiratoriirecidivante.

Cercetårile din ultimii ani au demonstrat po-sibilitatea unei rela¡ii directe între obiceiuriletabagice ale pårin¡ilor ¿i apari¡ia diverselor tul-buråri respiratorii la copiii lor. Fumul de tutunpåtruns în cåile respiratorii determinå ac¡iunilocale ¿i ac¡iuni generale care se repercuteazåasupra rezisten¡ei nespecifice a organismului cufavorizarea celor mai diverse îmbolnåviri.

Se pare cå compu¿ii fumului de ¡igarå ar aveaun efect deprimant asupra mecanismelor localede apårare ale aparatului respirator.

Sunt afectate o parte din func¡iile macrofageloralveolare: motilitatea, adezivitatea, fagocitoza. Ade-zivitatea ¿i fagocitoza sunt probabil perturbate prinalterarea aparatului contractil celular (13, 14).

Rela¡ia dintre tabagismul pårin¡ilor ¿i apari¡iatulburårilor respiratorii la copii realizând ceea cese nume¿te sindromul „pårin¡i fumåtori – copiitu¿itori“ a fost demonstratå de mai mul¡i ani (J.Corberand ¿i G. Dutan, 1979); ea este maisemnificativå cu cât vârsta este mai micå ¿i maiales dacå mama fumeazå (13, 14).

Aspectele clinice ale acestui sindrom suntbanale.

Tusea cronicå recidivantå este semnul cel maifrecvent, urmeazå apoi ca frecven¡å rinitele ¿irinofaringitele, faringitele, bron¿itele ¿i pneumo-patiile.

Frecven¡a pneumopatiilor cre¿te cu numårulde ¡igåri fumate de mamå (Harlop ¿i Dowies,1974).

DEGLUTIºIA DISFUNCºIONALÅBolile neuromusculare, paralizia cerebralå

spasticå, neurolepticele (folosite în tratamentulepilepsiei ¿i a tulburårilor de comportament) potdetermina scåderea tonusului musculaturii farin-giene, aspira¡ie repetatå ¿i tuse cronicå.

Tusea induså de medicamente• Este o tuse uscatå, supåråtoare;• Rar întâlnitå la copii (cei ce iau inhibitori ai

enzimei de conversie a angiotensinei).Tusea psihogenå• Este un diagnostic de excludere;• Are o prevalen¡å de 10% dintre cazurile

de tuse;• Consideratå de unii autori „tic“;• Se accentueazå în condi¡ii de stres, cedeazå

noaptea ¿i în timpul activitå¡ilor plåcute.

CONCLUZII• Existå multiple cauze de tuse cronicå înså

tusea postinfec¡ioaså/viralå, rino-sinuzitacronicå, fumatul pasiv ¿i astmul bron¿ic aufost cele mai frecvente cauze etiologice.

• Este necesarå precizarea cât mai rapidå ¿iexactå a etiologiei tusei cronice pentru anu efectua un tratament incorect ¿i adeseaineficient cu antitusive.

• Anamneza, examenul clinic complet îm-preunå cu investiga¡iile paraclinice adecvatepermit un diagnostic etiologic corect în ma-joritatea cazurilor la nivelul cabinetuluimedicului de familie. Cazurile deosebitecare nu-¿i dezvåluie etiologia la acest nivelvor fi dirijate cåtre medicul specialist.

Diagnosticul diferen¡ial al tusei cronice (în ordine descrescåtoare cu vârsta) (dupåSingapore Med J, 2004)



BIBLIOGRAFIE

1. Cernåtescu I – Tusea cronicåpersistentå la copil, în Ciofu E, CiofuC: „Pediatria“, edi¡ia I, EdituraMedicalå, Bucure¿ti, 2001: 260-262.

2. Chow PY – Ng D K K, Chronic coughin children, Singapore Med J, 2004, 45,462-469.

3. Doina Felea, Silvia Måtåsaru, AnaMaria Slåninå, et al. – Manifeståridigestive ¿i extra-digestive ale boliide reflux gastroesofagian la copil,Rev. Med. Chir, Ia¿i, 2006, vol. 110,nr. 3, supl. 2: 162-166.

4. Morice AH – The diagnosis andmanagement of chronic cough, EurRespir J, 2004, 24, 481-492.

5. Dragomir D – Tusea cronicå, înPopescu V: „Algoritm diagnostic ¿iterapeutic în pediatrie“, EdituraMedicalå Amaltea, Bucure¿ti, 1999:145-147.

older children with persistentasthma, Chest, 2003, 123, 1008-1013.

11. Rosbe KW, Kenna MA, AuerbachAD – Extraesophageal reflux inpediatric patients with upperrespiratory symptoms, ArchOtolaryngol Head Neck Surg, 2003,129(11), 1213-20.

12. Victoria Hurduc, Dragomir D,Andreea Manda, et al. – Refluxulgastroesofagian ¿i astmul bron¿ic lacopil, Revista Românå de Pediatrie,Bucure¿ti, 2007, vol. LVI, nr. 1: 48-58.

13. Popescu V – Tusea persistentå saurecurentå, în Popescu V: „Patologiaaparatului respirator la copil”, EdituraTeora, Bucure¿ti, 1999: 678-681.

14. Doina Felea, Adriana Cosmescu, AnaMaria Slåninå, et al. – Studiuletiologic al tusei cronice la copil ¿iadolescent, Congresul Interna¡ional dePediatrie, Sibiu, 27-30 septembrie 2007.

Fat accumulation: a key factor in diabetes risk

Revista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicale

The amount of fat a personaccumulates in relation to their body sizeas they grow into adulthood, not theirbirth size or their growth per se, influencestheir risk of developing type 2 diabetes,results of a new study suggest.

In a study looking at size at birth,adult body size and sensitivity to theblood sugar regulating hormoneinsulin in young adults, investigatorsfound that an individual’s fat massin adulthood was the only factorsignificantly related to insulin sensi-tivity. Reduced insulin sensitivity isa precursor to diabetes.

„Parents of all children, independentof birth size or growth during childhood,should be aware of the risk of fataccumulation in their children,“ Dr.R.W.J. Leunissen of Erasmus MedicalCentre-Sophia, Children’s Hospital,Rotterdam, the Netherlands andcolleagues conclude.

Low birth weight has been tied toan increased risk of type 2 diabetes, andsome investigators have proposed thatthe acceleration in growth experiencedby people who are born small but reachnormal adult size has harmful effectson metabolism. It is still uncertain,note Leunissen and colleagues, whetherpeople who are born small but catchup later or those who remain smallthroughout their lifetimes are at greaterrisk of type 2 diabetes.

To investigate, the researchers lookedat insulin sensitivity in 136 young menand women, some of whom were bornsmall for gestational age and remainedshort as adults; some who were bornsmall but reached normal height inadulthood; some who were of normal sizeat birth but grew up to be short adults;and some who were born at normal sizeand were normal size as adults.

Fat mass in adulthood was the onlymeasurement that showed a significant

association with insulin sensitivity, theresearchers found. After they usedstatistical techniques to control for age,sex and body size in adulthood, thegroup of men and women who wereborn small but caught up as adults hadsignificantly lower insulin sensitivitythan the control group.

Based on the results, Leunissen andcolleagues propose a „fat accumulationhypothesis“, which states that „anincreased accumulation of fat duringchildhood, independent of birth size, willresult in reduced insulin sensitivity“.

„Growth acceleration in heightand weight as such is not a problemas long as a normal amount of fat isaccumulated“, they add.

„Our data imply that all indivi-duals, regardless of their size at birth,should try to achieve or maintain anormal fat mass for their body size“,the researchers conclude.

Source: REUTERS/HEALTH, New York

6. Berman St – Chronic cough, inBerman St: „Pediatric decisionmaking”, second edition, BC Becker,Inc., Philadelphia, 1991: 122-124.

7. Doina Felea, Adriana Cosmescu,Silvia Måtåsaru, et al. – Manifestårirespiratorii la copil ¿i adolescentdeterminate de inhalarea pasivå afumului de ¡igarå, Rev. Med. Chir,Ia¿i, 2005, vol. 109, nr. 4, supl. 2:328-333.

8. Harding SM, Guzzo M, Richter JE –The prevalence of gastroesophagealreflux in asthma patients withoutreflux symptoms, Am J Respir CritCare Med, 2000, 162, 1, 34-39.

9. Dal Negro RW, Aubier M –Bronchial asthma andgastroesophageal reflux, Eur RespirMon, 2003, 23, 260-277.

10. Khoshoo V, Le T, Hazdel RM –Tole of gastroesophageal reflux in

Documents

4. Tusea persistenta si recidivanta la copil