4 期号中国感染与化疗杂志月份 · 多肽bcat通过下调白念珠菌hwp1基因表达抑制生物被膜的形成机制 …387 许珊，张舒，张丹，刘思佚，刘梳柯

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中国感染与化疗杂志ZHONGGUO GANRAN YU HUALIAO ZAZHI2001 年创刊第 17 卷第 4 期（总第 96 期） 2017 年 7 月 20 日出版（双月刊）

卷17

期号4

总期号96

年份2017

月份7

英文月份July

目次

论　　著

超声清创技术联合皮肤持续性牵张修复难愈性感染性创面15例………… 353杨颇，宋开芳，周家顺，陶磊，严芳，冯明星

诺卡菌感染9例临床分析 …………………………………………………… 356张淑香，钱玉婷

肺炎克雷伯菌所致外科血流感染的临床特点及细菌耐药性……………… 361张小兵，唐世龙，卢强，张万宇

利奈唑胺致乳酸酸中毒及全血细胞减少1例报道及50 例文献复习 ……… 365张岩岩，朱婉，张静萍，陈佰义

急性纤维素性机化性肺炎1例报道并文献复习 …………………………… 371张宏英，张楠，刘加夫，翁恒，王岗玲，林清

黏膜相关恒定T细胞水平在脓毒症患者中的临床意义 …………………… 376毛玉林，陆珠凤，黄俊峰，冒海蕾，张颖，张晓明，诸杜明

血液分离利奈唑胺耐药头状葡萄球菌耐药性及相关临床特征分析……… 382杨洋，吴湜，郭燕，叶信予，朱德妹，林东昉，徐晓刚

多肽bCAT通过下调白念珠菌HWP1基因表达抑制生物被膜的形成机制 … 387许珊，张舒，张丹，刘思佚，刘梳柯

微小RNA-146a在新生隐球菌、格特隐球菌诱导THP-1细胞炎性反应中的机制研究…………………………………………………………………… 393王妍，高睿，陈宏，陈欢，金怡，廖宁馨，陈江汉

白念珠菌临床分离株吡咯类耐药机制研究………………………………… 397李翠，吴永琴，陈艺升，高晶，应春妹

2009－2014年上海某妇幼保健院分离菌分布特点及耐药性分析 ………… 404仓艳琴，李美玲，陆庭嫣，吕焱

2015年重庆医科大学附属儿童医院细菌耐药性监测……………………… 413景春梅，王偲

2015年安徽医科大学第一附属医院临床分离菌耐药性监测……………… 421王健，沈继录，徐元宏，王中新，黄颖

2010－2015年重庆市某三甲儿童医院新生儿感染细菌的变迁及耐药性分析………………………………………………………………………… 428谢伟，景春梅

2015年齐齐哈尔市第一医院细菌耐药性监测……………………………… 433刘丽，白光锐，冯春晓，左晶晶

2013－2015年山东乳山市人民医院鲍曼不动杆菌耐药性监测 …………… 439仇祝强，祝丽晶，刘成，孙宁，侯盼飞

2011－2015年北京阜外心血管病医院血培养分离菌的分布及耐药性分析 … 443王恺隽，张思明，程军，王飞燕

期刊基本参数：CN 31-1965 /R * 2001 * b * A4 * 128 * zh + en * P * ￥20.00 * 10 000 * 24 * 2017-04

本期责任编辑：曹忆堇英文编辑：李胜利

病例报告

居泉沙雷菌致脓毒症1例 ……………………………………………………………………………………… 449祝锐锐，张煜，朱凤玉

布鲁菌心内膜炎2例 …………………………………………………………………………………………… 451马序竹，李湘燕

亲水气单胞菌肝脓肿1例 ……………………………………………………………………………………… 454张亚华，郑建铭，张继明

综述与编译

2016年美国感染病学会曲霉病诊断处理实践指南…………………………………………………………… 456唐晓丹，李光辉

基质金属蛋白酶-9与血脑屏障和结核性脑膜炎 ……………………………………………………………… 463李军霞，赵青，何红彦，陈颜强，张庆，孟艺哲，李薇

金黄色葡萄球菌小菌落突变株研究进展及其临床意义……………………………………………………… 468何春燕，刘庆中

丙型病毒性肝炎抗病毒治疗现状……………………………………………………………………………… 474杨思思，张继明

信息交流

治疗肺结核的老药……………………………………………………………………………………………… 375王　娜，刘　杨

致命的麻疹并发症比我们想象的更普遍……………………………………………………………………… 386毋海兰，刘笑芬

美国食品药品监督管理局拒绝Cempra公司用于治疗肺炎的抗生素新药申请 …………………………… 412徐晓勇，刘笑芬

麻风病——从犰狳到红松鼠…………………………………………………………………………………… 427黄志伟，刘笑芬

禽流感A（H5N1）和A（H7N9）的最新报道 ……………………………………………………………… 442王　雨，刘笑芬

高剂量美罗培南与多黏菌素B的联合：解决鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药性问题的新策略 …………… 448卞星晨，刘笑芬

抗艰难梭菌毒素B抗体可以预防艰难梭菌感染复发 ………………………………………………………… 467丁百兴，王明贵

万古霉素联合哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟引起患者急性肾损伤的风险比较 ………………………… 473范亚新，刘笑芬

抗生素耐药大肠埃希菌和急性肾盂肾炎：经验治疗的影响以及需要更新指导原则……………………… 480卞星晨，刘笑芬

读者· 作者· 编者

《中国感染与化疗杂志》常用缩略语………………………………………………………………………… 403

简　　讯

第七届中华感染与抗微生物治疗论坛第十二届全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议第七届上海国际临床微生物及抗微生物化疗学术会议会议通知………………………………………… 360“CHINET在线”网站正式上线 ……………………………………………………………………………… 370《中国感染与化疗杂志》®征稿征订启事 …………………………………………………………………… 438

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CHINESE JOURNAL OF INFECTION AND CHEMOTHERAPYBimonthly Established in 2001 Volume 17, Number 4 （Total 96） July 20, 2017

CONTENTS

Original ArticleUltrasonic debridement combined with continuous skin stretching to repair

refractory infective wound: report of 15 cases �� 353YANG Po, SONG Kaifang, ZHOU Jiashun, TAO Lei, YAN Fang, FENG Mingxing.Clinical analysis of 9 patients with Nocardia infection �� 356ZHANG Shuxiang, QIAN Yuting.Clinical characteristics and antimicrobial resistance profile of nosocomial

bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae in surgical patients �� 361

ZHANG Xiaobing, TANG Shilong, LU Qiang, ZHANG Wanyu.Linezolid-induced lactic acidosis and pancytopenia: one case report and

literature review of 50 cases �� 365ZHANG Yanyan, ZHU Wan, ZHANG Jingping, CHEN Baiyi.Acute fibrinous and organizing pneumonia: one case report and literature

review �� 371ZHANG Hongying, ZHANG Nan, LIU Jiafu, WENG Heng, WANG Gangling,

LIN Qing.Clinical implications of circulating mucosal associated invariant T (MAIT)

cells in septic patients �� 376MAO Yulin, LU Zhufeng, HUANG Junfeng, MAO Hailei, ZHANG Ying, ZHANG

Xiaoming, ZHU Duming.Resistance mechanism and clinical feature of linezolid-resistant Staphylococcus

capitis isolated from blood samples �� 382YANG Yang, WU Shi, GUO Yan, YE Xinyu, ZHU Demei, LIN Dongfang, XU

Xiaogang.Effect of catestatin on inhibiting C. albicans biofilm formation by down-

regulating the expression of HWP1 �� 387XU Shan, ZHANG Shu, ZHANG Dan, LIU Siyi, LIU Shuke.Mechanistic study on the role of microRNA-146a in THP-1 cells-associated

inflammatory response induced by Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii �� 393

WANG Yan, GAO Rui, CHEN Hong, CHEN Huan, JIN Yi, LIAO Ningxin, CHEN Jianghan.

Mechanism of azole resistance in the Candida albicans strains isolated from vulvovaginal candidiasis �� 397

LI Cui, WU Yongqin, CHEN Yisheng, GAO Jing, YING Chunmei.Distribution and antibiotic resistance profile of the pathogenic isolates in a

gynecology and obstetrics hospital during 2009-2014 �� 404CANG Yanqin, LI Meiling, LU Tingyan, LÜ Yan.Surveillance of bacterial resistance at Children's Hospital of Chongqing

Medical University in 2015 �� 413JING Chunmei, WANG Cai.Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains from the First

Affiliated Hospital of Anhui Medical University during 2015 �� 421WANG Jian, SHEN Jilu, XU Yuanhong, WANG Zhongxin, HUANG Ying.

Analysis of clinically isolated bacterial tendency and drug resistance from neonatal ward in a tertiary children’s hospital in Chongqing during 2010-2015 �� 428

XIE Wei, JING Chunmei.Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains isolated from the First Hospital of Qiqihar in 2015 � 433LIU Li, BAI Guangrui, FENG Chunxiao, ZUO Jingjing.Changing antimicrobial resistance profile of Acinetobacter baumannii in Rushan People’s Hospital from

2013 to 2015 �� 439QIU Zhuqiang, ZHU Lijing, LIU Cheng, SUN Ning, Hou Panfei.Distribution and antibiotic resistance of the microorganisms isolated from blood samples during 2011-2015

in Fuwai Hospital �� 443WANG Kaijuan, ZHANG Siming, CHENG Jun, WANG Feiyan.

Case ReportOne case report of sepsis caused by Serratia fonticola �� 449ZHU Ruirui, ZHANG Yu, ZHU Fengyu.Report of two cases of Brucella endocarditis �� 451MA Xuzhu, LI Xiangyan.Liver abscess caused by Aeromonas hydrophila: one case report �� 454ZHANG Yahua, ZHENG Jianming, ZHANG Jiming.

Review and CompilationThe interpretation of practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by

the Infectious Diseases Society of America �� 456TANG Xiaodan, LI Guanghui.Matrix metalloproteinase 9, blood brain barrier and tuberculous meningitis �� 463LI Junxia, ZHAO Qing, HE Hongyan, CHEN Yanqiang, ZHANG Qing, MENG Yizhe, LI Wei.Research updates and the clinical implications of Staphylococcus aureus small colony variants �� 468HE Chunyan, LIU Qingzhong.Current antiviral therapy for hepatitis C �� 474YANG Sisi, ZHANG Jiming.

Information ExchangeOld antibiotics for tuberculosis �� 375WANG Na, LIU YangFatal measles complication more common than thought: US study �� 386WU Hailan, LIU XiaofenFDA rejects Cempra's antibiotic for pneumonia �� 412XU Xiaoyong, LIU XiaofenLeprosy——first armadillos, now red squirrels �� 427HUANG Zhiwei, LIU XiaofenUpdate on avian influenza A(H5N1) and A(H7N9) �� 442WANG Yu, LIU XiaofenHigh-intensity meropenem combinations with polymyxin B: new strategies to overcome carbapenem

resistance in Acinetobacter baumannii �� 448BIAN Xingcheng, LIU XiaofenAntibodies to toxin B are protective against Clostridium difficile infection recurrence �� 467DING Baixing, WANG MingguiRisk of acute kidney injury in patients on concomitant vancomycin and piperacillin–tazobactam compared to

those on vancomycin and cefepime �� 473FAN Yaxin, LIU XiaofenAntibiotic-resistant Escherichia coli and acute pyelonephritis: implications for empiric management and

the need for a guideline update �� 480BIAN Xingcheng, LIU Xiaofen

中国感染与化疗杂志 2017 年 7 月 20 日第 17 卷第 4 期 Chin J Infect Chemother, July. 2017, Vol. 17, No. 4 353

·论著··论著·

作者单位：贵阳市第四人民医院骨科，贵阳 550002。

作者简介：杨颇（1977—），男，硕士研究生，副主任医师，主

要从事骨科创面修复工作。

通信作者：宋开芳，E-mail：[email protected]。

超声清创技术联合皮肤持续性牵张修复难愈性感染性创面 15 例

杨颇，宋开芳，周家顺，陶磊，严芳，冯明星

摘要：目的探讨超声清创技术联合皮肤持续性牵张修复难愈性感染性创面的效果。方法 2016 年 1－7 月，贵阳市第四

人民医院骨科收治难愈性慢性感染性创面患者 15 例，采用超声清创技术联合皮肤持续性牵张的方法进行治疗。结果 15例创面均痊愈，没有出现牵张的皮缘坏死。创面治愈率 100 %。结论对于高龄、身体一般情况差、或患处局部皮肤软组

织条件差、术后效果不明确，或者有手术禁忌证、手术风险大的患者，超声清创技术联合皮肤持续性牵张不失为一种修复

难愈性创面的好方法。

关键词：超声清创；皮肤牵张；治疗；创面

中图分类号：R644 文献标识码：A 文章编号：1009-7708 ( 2017 ) 04-0353-03DOI: 10.16718/j.1009-7708.2017.04.001

Ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching to repair refractory infective wound: report of 15 cases

YANG Po, SONG Kaifang, ZHOU Jiashun, TAO Lei, YAN Fang, FENG Mingxing. （Department of Orthopedics,

Guiyang No. 4 People's Hospital, Guiyang 550002, China）

Abstract: Objective To examine the effect of ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching to repair refractory infective wound bed. Methods From January 2016 to July 2016, we treated 15 cases of chronic, refractory infective wound beds using ultrasonic debridement combined with skin stretching technique. Results All the 15 (100 %) cases were cured without necrosis of the stretched skin edges. Conclusions Ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching is an appropriate technique for repairing the refractory wound bed in the patients who are older, in poor general condition, or poor condition of local skin and soft tissue, or have poor postoperative effect, or surgical contraindication or at higher risk of surgery.Key words: ultrasonic debridement; skin stretching; treatment; wound bed

慢性难愈合创面是指因各种原因导致组织损

害后，未能按正常病理生理过程在预期时间内愈

合的创面，创面愈合过程受到各种因素的影响，

愈合过程滞后超过 6～8 周甚至更长时间 [1-2]。如

果患处组织合并有局部血管神经病变或组织失神

经营养等不良因素，则易导致创面经久不愈，反

复感染。清创术历来是治疗慢性创面促进愈合的

重要手段。传统的高压冲洗和手术清创等应用于

慢性感染性创面难以彻底清除坏死组织，细菌清

除率低并且损伤较大 [3]。而超声清创技术目前用

于治疗慢性难愈合性感染性创面在临床已经逐渐

得到推广，并取得满意效果。但仍有多数较大创

面不能低张力直接拉拢缝合，大多需要联合游离

皮片植皮或转移皮瓣修复，这些传统的手术修复

方法虽有较好的效果，但对于存在基础疾病、年

老的或局部组织条件差的患者来说，无疑增加了

供区损伤、手术风险及并发症 [4]。如何快速、高

中国感染与化疗杂志 2017 年 7 月 20 日第 17 卷第 4 期 Chin J Infect Chemother, July. 2017, Vol. 17, No. 4354

效率的修复这类难愈性感染性创面一直是外科医

师探索的问题。2016 年 1－7 月，我科收治难愈性

慢性感染性创面患者 15 例，采用超声清创技术联

合皮肤持续性牵张的方法进行治疗，取得满意效

果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 入选和排除标准

入选标准：① 病程至少超过 6 周且合并有感

染的难愈合创面；② 具有基础疾病如脉管炎、糖

尿病等；③ 年老，合并有心肺疾病，不适宜实施

皮瓣修复；④不接受作皮瓣修复的患者。

排除标准：① 创面较小，估计短期内可自行

愈合；② 创面内有血管神经等重要组织外露，需

要尽早作皮瓣覆盖的患者；③ 不愿接受该治疗方

式的患者。

疗效判断标准 [5] ：① 痊愈，指创面完全愈合；

② 显效，指创面显著缩小、干燥、红润，新生肉

芽组织大部分长出，无炎性渗出液；③ 好转，指

创面缩小，部分创面干燥、红润、新生肉芽部分

长出，炎性渗出液减少；④无效，指治疗前后创

面无明显变化。

1.2 材料

采用 CareMaster 系列超声清创仪（深圳普门

科技有限公司）进行清创治疗。托式皮肤牵张闭合

器（Top closure，skin stretching and secure wound-closure system），为以色列 IVT 医疗科技有限公司

生产。

1.3 治疗方法

完善各项检查，进行全身综合用药治疗，控

制血糖等，改善患者一般情况。

安装超声清创仪，手柄中先输入灭菌注射用

水冲洗清创刀，之后再输入 0.9 % NaCl 溶液，将

手柄头端置在离创面 1 mm 处，压下开关，利用雾

状盐水冲刷创面，冲洗至可见新鲜肉芽组织。依

据伤口大小、深度、感染程度和伤口坏死组织多

少选用合适的超声功率。冲洗时间约 30～120 s，

依据伤口坏死组织累计情况可每日或隔日 1 次。

距创面两侧皮缘 3 cm 处固定皮肤牵张器，每

间隔 3～5 cm 固定一对牵张器。1 周内开始牵引，

每 2～3 d 牵引 1 次。在整个清创治疗直至创面最

后愈合过程中，根据皮肤张力情况调整牵张器张

力并持续的进行牵张，加速创面边缘皮肤向中心

收拢。经过 2～3 周的牵引，扩展的皮肤面积足以

覆盖创面，将扩展皮肤作皮下适当游离，缝合创面。

缝合后若张力较大，可继续维持牵张减少皮肤张

力，1 周后再拆除牵张器。

2 结果

本组 15 例患者中，男 10 例，女 5 例；年龄

25～78 岁，平均 45 岁；其中双下肢截瘫并发骶尾

部压疮 5 例，糖尿病足创面 6 例，足跟瘢痕性溃

疡 4 例；创面形成病史 6～62个月，平均 21 个月；

创面面积 6 cm×7 cm～10 cm×12 cm ；创面内均

有大量脓性分泌物和坏死组织，创面边缘皮肤红

肿等感染征象明显。

经过采用超声清创技术联合皮肤持续牵张的

方法治疗，15 例创面均痊愈，没有出现牵张的皮

缘坏死。皮肤红肿及脓性分泌物在经过 3 次超声

清创后即开始减轻。创面修复时间 12～31 d，平

均 19 d。创面直到最后愈合采用超声清创次数

9～20 次，平均 14 次；创面治愈率 100 %。 15 例

患者均获得随访 6～11 个月，平均 8 个月，病灶

无复发。仅局部少许表浅瘢痕增生。典型病例见

图 1。

3 讨论

慢性创面的愈合过程缓慢，甚至可能生长停

滞长期不愈。患有基础性疾病、局部缺血缺氧、

感染是慢性创面难以愈合的主要原因 [1]。治疗上

一直困扰着医务人员，它不仅增加了患者经济负

担，还造成大量医疗资源的浪费，是临床非常棘

手的问题。

传统的创面处理方法主要有保守换药疗法及

外科手术方法。保守换药疗法治疗一些面积不大

且表浅的创面简单易行，但对于一些复杂的、坏

死组织较多的创面不太适宜。历来，外科清创联

合皮瓣移植的方法在慢性创面治疗中有一定优势，

对于一些身体状况良好的慢性创面患者，这种方

法往往能够获得很好的疗效，并能够有效缩短病

程。然而慢性创面的治疗毕竟是一个漫长过程，

任何一种治疗方法都有其局限性，在处理慢性难

愈性溃疡过程中，对于全身一般情况和局部皮肤

软组织条件比较差的患者采用外科清创的方法和

皮瓣移植，可能加重组织损伤，使创面加深加大、

延迟愈合、增加患者的痛苦，且需要在麻醉下进

行，手术风险大。故对于一些具有基础性疾病，

感染严重、复杂的难愈合创面，外科手术风险高、


容易失败；保守换药效率低，治疗时间长。超声

清创技术是较为先进的治疗手段之一，近年来逐

渐应用于临床，被认为是一种较理想的创面处理

方法，可以代替传统的保守换药治疗和锐性清创，

用来处理复杂创面 [6] 。本组 15 例患者中 5 例截瘫

组织长期失神经营养，4 例瘢痕溃疡局部组织条

件差，6 例糖尿病足局部组织血管神经发生病变，

均不适宜采用外科手术的方法进行创面治疗，采

用超声清创联合皮肤持续性牵张的方法进行治疗。

在清创治疗过程中，根据皮肤张力情况持续进行

牵张，在有效清除坏死组织和细菌的同时，将创

面不断缩小，加速创面的愈合过程，直至修复创面，

取得了满意的效果。

超声清创技术应用于创面治疗是根据热学和

机械力学原理，集成低频和高能超声波加载微射

流技术，通过空化效应对生物体产生特定的效能。

利用超声在液体中的空化效应，每天进行 1 次超

声清创，对于较为复杂的创面和窦道，冲洗头能

进入脓腔内进行彻底腔内冲洗，在不损害正常组

织的前提下有效清除细菌、毒素和坏死组织，进

而起到减少细菌毒素等影响肉芽组织生长的作用，

并能提高创面局部组织的血流灌注量和氧分压，

刺激前炎性反应介质和生长因子的释放，多方面

作用以加速创面肉芽生长，促进伤口愈合，最终

达到治愈的目的 [7]。

临床上无论采取何种方法来处理创面，也同

时需要注重全身综合治疗。术前要控制原发病，

如糖尿病性创面需要术前将血糖控制到合理稳定

的水平。无论以何种方式治疗创面，其优缺点都

是相对的。超声清创联合皮肤牵张技术修复难愈

合性创面并不能完全取代外科清创皮瓣移植术修

复创面，应该是相互补充、相辅相成的。在决定

对患者施行治疗方案之前，一定要对患者的伤情

有明确的评估，严格把握手术适应证。对于那些

高龄的、身体一般情况差，或患处局部皮肤软组

织条件差、术后效果不明确，或者有手术禁忌证、

手术风险大的患者，超声清创技术联合皮肤持续

性牵张不失为一种修复难愈性创面的好方法。

参考文献

陈海清，周桂东，庞玲英，等 . 慢性创面应用超声波清创机清[1] 创的效果观察 [J]. 护理学报， 2012， 19（12）： 46-47.杨帆，胡耑，白祥军，等．负压封闭引流对兔刨面氧分压及[2] 愈合的影响 [J]．中华急诊医学杂志，2011，20（9）：940-944.唐晓明，孙昭平，李学川 . 超声清创对慢性难愈性创面愈合[3] 的影响 [J]. 全科医学临床与教育，2016，14（9）：577-578.鲁明，张振，宋明智，等 . 拉杆式皮肤扩展器 I 期闭合筋膜[4] 间室切开减压术后创面 [J]. 中华创伤杂志，2016，32（3）：

249-251.毛瑞 . 650 nm 大功率半导体激光治疗头面部损伤的临床观察[5] [J]. 中国激光医学杂志，2009，18（2）：131.刘敏，冉兴无，陈大伟，等 . 超声水刀在糖尿病慢性难愈性[6] 溃疡中的清创效果观察 [J]. 华西医学，2016，31（1）：100-102.郑朝，胡大海，徐明达，等 . 43 例慢性创面的外科治疗 [J].[7] 中华创伤杂志，2009，25（9）：792-793.

收稿日期：2016-12-30 修回日期：2017-03-11

A CB D E

The patient was a 78-year-old woman. She had chronic infected ulcer in her right foot after flap necrosis one year ago. （A） The skin had chronic inflammatory stimulation and scarring without shrinkage. The wound bed was about 6 cm×7 cm with exposed bone. （B） On day 15 of skin stretching， more necrotic tissues were seen before ultrasonic debridement. （C） Fresh granulation tissue was observed in the wound bed after ultrasonic debridement. （D） Repeated ultrasonic debridement for nine times resulted in the closure of the wound bed on day 19. （E） Good healing was observed half a year later without local redness or burst.

图 1 患者治疗过程

Figure 1 Treatment procedures


·论著·

作者单位：1. 宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科，银

川 750001；

2. 宁夏医科大学。

作者简介：张淑香（1973—），女，医学博士，主任医师，主要

从事肺感染性疾病治疗及研究。

通信作者：张淑香，E-mail: [email protected]。

诺卡菌感染 9 例临床分析

张淑香 1，钱玉婷 2

摘要：目的对诺卡菌培养阳性病例的临床特点进行分析，提高对该菌感染的认识。方法回顾性分析宁夏医科大学总

医院 2012 年 5 月－2014 年 12 月住院患者标本培养为诺卡菌阳性的 11 例患者的临床资料。结果 11 例诺卡菌培养阳性病

中 2 例考虑污染所致，9 例为不同部位感染的患者，其中 6 例为肺部感染，2 例为皮肤软组织感染，1 例为透析相关性腹膜炎；

9 例均合并基础疾病，其中 4 例因基础病使用糖皮质激素或免疫抑制剂。结论诺卡菌可引起全身各部位感染，以肺为常见。

有基础疾病者易发生诺卡菌感染，尤其使用糖皮质激素及免疫抑制剂患者。

关键词：诺卡菌；临床特征；肺部感染

中图分类号：R379.1 文献标识码：A 文章编号：1009-7708 ( 2017 ) 04-0356-05DOI: 10.16718/j.1009-7708.2017.04.002

Clinical analysis of 9 patients with Nocardia infection

ZHANG Shuxiang, QIAN Yuting. （Department of Respiratory and Critical Care Medicine, General Hospital of

Ningxia Medical University, Yinchuan 750001, China）

Abstract: Objective To review the clinical feature of Nocardia-positive patients and improve the awareness of Nocardia infection. Methods The clinical data were reviewed retrospectively for 11 patients from whom Nocardia was isolated during the period from May 2012 to December 2014 in the General Hospital of Ningxia Medical University. Results Contamination was suspected in 2 of the 11 cases. Nocardia infection was considered in the remaining 9 cases, including pulmonary infection in 6 cases, skin and soft tissue infection in 2 cases, peritoneal dialysis-related peritonitis in 1 case. Underlying diseases were documented in all the 9 patients, 4 of which received corticosteroids or immunosuppressants for their underlying diseases. Conclusions Nocardia may cause infection in different body sites, especially lungs. The patients with underlying diseases, especially those receiving corticosteroids or immunosuppressants, are relatively more susceptible to Nocardia infections. Key words: Nocardia; clinical feature; pulmonary infection

诺卡菌为一种革兰阳性需氧菌，广泛存在于

土壤、海水、淡水中，可通过呼吸道吸入或损伤

的皮肤直接接触感染，可引起感染部位的化脓性

炎症、坏死，严重者可通过血液播散至全身，进

而形成脓毒血症，对于免疫缺陷或免疫抑制的人

群感染机会相对较高 [1-3]。临床上诺卡菌感染较少

见，但近年来诺卡菌感染病例报道数量呈上升趋

势，且诺卡菌感染的临床表现无特异性，易被误

诊为其他疾病，如结核、真菌感染、肿瘤等，从

而延误了疾病治疗的最佳时机，甚至导致死亡。

为提高对诺卡菌感染的认识，现收集宁夏医科大

学总医院 2012 年 5 月－2014 年 12 月住院患者

标本培养为诺卡菌阳性的 11 例患者的临床资料，

2015 年 12 月电话随访，并复习国内外相关文献作

回顾性分析，以提高对诺卡菌感染的认识。

1 材料与方法

1.1 临床资料

11 例诺卡菌培养阳性者中，男 6 例，女 5 例，

年龄为 3～81 岁，中位年龄为 48 岁。


11 例中 9 例合并基础疾病，分别为癫痫 1 例、

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）1 例、COPD 合并陈旧性肺结核

1 例、支气管哮喘合并缺铁性贫血 1 例、IgA 肾病

合并慢性肾衰竭尿毒症期 1 例、2 型糖尿病 1 例，

2 型糖尿病合并皮肌炎 1 例，2 型糖尿病合并慢性

格林-巴利综合征及肾病综合征 1 例，皮肌炎合并

骨关节炎 1 例。因基础病使用糖皮质激素或免疫

抑制剂的有 4 例：1 例确诊皮肌炎合并骨关节炎患

者，口服醋酸泼尼松联合硫酸羟氯喹长期治疗；1例 2 型糖尿病患者合并皮肌炎患者，口服甲泼尼龙、

硫酸羟氯喹、环孢素长期治疗；1 例 2 型糖尿病合

并慢性格林-巴利综合征患者因肾病综合征给予口

服醋酸泼尼松、他克莫司等治疗；1 例 IgA 肾病合

并慢性肾衰竭尿毒症期患者给予口服醋酸泼尼松、

吗替麦考酚酯治疗。

1.2 临床表现

1.2.1 标本来源及诊断 11 例中 1 例脑脊液培养阳

性和 1 例血培养阳性者考虑标本污染。另 9 例中 6例诊断为肺部感染，其中 1 例静脉血培养阳性患者

为肺部感染引起脓毒症，其余分别为痰培养阳性 4例，肺泡灌洗液培养阳性 1 例；脓性分泌物培养阳

性 2 例诊断为皮肤软组织感染，腹膜透析液培养阳

性 1 例诊断为腹膜透析相关性腹膜炎。

1.2.2 症状及体征 6 例诊断为肺部感染的患者表

现为咳嗽、咯痰、胸闷、气短、发热等，肺部听

诊可闻及呼吸音粗、湿啰音、哮鸣音等；2 例诊断

为皮肤软组织感染患者表现为局部皮肤红肿、疼

痛，局部有触痛、压之无波动感；1 例诊断为腹膜

透析相关性腹膜炎患者表现为腹痛、腹胀、恶心、

发热，触诊腹肌紧张，腹部压痛阳性。

1.2.3 实验室检查 9 例感染病例中白细胞总数升

高 7 例，中性粒细胞比例升高 7 例，5 例行超敏 C反应蛋白（CRP）及红细胞沉降率（ESR）检验，

结果示超敏 CRP 不同程度升高（1.96～253 mg/L），

ESR 不同程度增快（28～81 mm/h）。

1.2.4 影像学检查 9 例感染病例中 2 例诊断为皮

肤软组织感染的患者胸部 CT 未见明显异常，余 7例患者胸部 CT 表现有渗出实变、肺间质性改变、

空洞形成、胸腔积液、胸膜增厚、肺纹理增多、

小结节影等，见表 1。

2 结果

9 例感染病例中例 1、2 为诊断重症肺炎的患

者，分别给予头孢哌酮-他唑巴坦、美罗培南静脉

滴注抗感染治疗，但病情重，放弃治疗后死亡；

例 3 诊断为肺部感染，给予美罗培南等抗感染治

疗症状好转出院，院外序贯治疗不详，后患者因

肺部感染多次住院，但未培养出诺卡菌；例 4 诊

断为肺部感染，给予左氧氟沙星抗感染治疗后好

转出院，后期随访未再复发；例 5 诊断为肺部感染，

给予甲氧苄啶-磺胺甲唑、米诺环素治疗后好转，

出院后继续口服甲氧苄啶-磺胺甲唑、米诺环素

半年，后期随访未再复发；例 6 诊断为肺部感染、

脓毒症，给予甲氧苄啶-磺胺甲唑片口服联合美

罗培南静脉滴注抗感染治疗后好转，出院后继续

口服甲氧苄啶-磺胺甲唑半年，后期随访未再复

发；例 7 诊断为左膝脓肿患者，给予左氧氟沙星、

替考拉宁抗感染联合局部换药、激光照射治疗后

好转出院，患者失访；例 8 诊断为颊部脓肿，给

予头孢曲松静脉滴注联合局部换药治疗后好转出

院，后期随访未再复发；例 9 诊断为腹膜透析相

关性腹膜炎，给予甲氧苄啶-磺胺甲唑口服及硫

酸阿米卡星腹腔注射等抗感染治疗后好转出院，

患者失访，见表 2。

3 讨论

诺卡菌是一种腐生型细菌，属于放线菌目，

广泛存在自然界，菌属数量众多，尚没有国际公

认的分类方法，对此，Brown-Elliott 等 [4] 在 2006年对诺卡菌的分类方法作出比较规范的总结。在

众多的诺卡菌种类中易致人感染的主要有星状诺

卡菌和巴西诺卡菌，还有鼻疽诺卡菌、豚鼠诺卡

菌等也可成为致病菌 [1]。我院目前尚未开展对诺

卡菌属分型相关工作。

诺卡菌为机会致病菌，一般不引起内源性感

染，培养结果为阳性基本可确定为诺卡菌感染 [5]，

然而因该菌在自然界中几乎随处可见，不排除取

材用具、标本等污染情况。本研究中 1 例脑脊液

培养阳性的患者，主要表现为搏动性头痛，但神

经系检查无颈抵抗及脑膜刺激征，脑脊液常规、

生化、细胞学均未见异常，排除颅内感染引起的

头痛，患者仅口服普瑞巴林治疗，其头痛、恶心

完全消失，随访患者头痛仍间歇发作，口服“安

乃近”可明显缓解。国内关于诺卡菌脑膜炎的报

道中患者主要表现为头痛、恶心，有颈抵抗、脑

膜刺激征等表现 [6]，而本研究中患者未给予特殊

抗菌治疗症状可完全消失，考虑标本有污染可能。


此外，本研究中 1 例血培养阳性的 3 岁患儿诊断

为急性支气管炎，表现为发热、流涕、咳嗽、咯痰，

胸部正侧位片可见双肺纹理增多，给予磺苄西林

抗感染 3 d 后症状缓解出院，本例仅取单侧上肢静

脉血，考虑为局部皮肤存在该菌致使标本污染。

诺卡菌感染常见于免疫缺陷的患者，对于长

期接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗或合并有基

础疾病，如 COPD、肾病综合征、2 型糖尿病、获

得性免疫缺陷综合征（AIDS）感染诺卡菌的风险

明显增加，穿刺操作、器官移植等也为诺卡菌感

染的高危因素 [7-8]。本研究中，9 例感染患者中 8例合并有基础疾病，包括 COPD、陈旧性肺结核、

支气管哮喘、2 型糖尿病并慢性格林-巴利综合征

等，4 例因基础疾病使用糖皮质激素或免疫抑制剂。

当临床上有合并这些基础疾病或接受糖皮质激素

或免疫抑制剂治疗的患者出现发热、咳嗽、咯痰、

局部形成脓肿，经应用广谱抗生素治疗效果欠佳

时应警惕诺卡菌感染的可能。

肺是诺卡菌感染的最常见部位 [2， 9]，本研究中

6 例肺部感染患者，血常规中白细胞总数及中性粒

细胞比例升高、超敏 CRP 升高、ESR 加快等，胸

部 CT 或正侧位片有渗出实变、结节影、空洞、胸

腔积液、胸膜增厚、间质改变等一种或多种表现，

有文献报道，由于其影像学表现无特异性，易被

漏诊或误诊为结核、真菌感染、肿瘤等，本研究

中 2 例肺部感染患者最初怀疑肺结核，多次痰浓

缩集菌抗酸杆菌检测均阴性，后经痰培养证实为

诺卡菌感染。肺诺卡菌病的预后与是否合并基础

疾病、感染部位、治疗是否及时和耐药菌株感染

等因素有关 [2]，本研究有 6 例存在肺部的感染，其

中 2 例死亡，1 例合并 COPD，1 例合并 2 型糖尿病、

格林-巴利综合征。临床工作中对该病认识仍不充

分，为减少漏诊、误诊，对于合并基础疾病患者

应警惕，若抗感染治疗效果不佳应考虑肺诺卡菌

病可能，早期确诊并给予积极治疗可降低该病病

死率。

皮肤是诺卡菌另一常见的感染器官，继发诺

卡菌病的皮肤感染多见于免疫功能缺陷患者 [3]。本

表 1 9 例诺卡菌感染病例标本来源及临床特征

Table 1 Specimen source and clinical manifestations of the Nocardia infection in 9 patients

No. Age Diagnosis Specimen source Symptom Sign WBC Neutrophil ESR sCRP Chest CT

1 80 Severe pneumonia

Sputum Cough, expectoration, shortness of breath, fever

Rough breath sound, rales, wheezing

↑ ↑ ↑ ↑ Infiltration, consolidation

2 57 Severe pneumonia

↑ ↑ NA NA Infiltration, consolidation

3 81 Pneumonia - ↑ NA NA Infiltration, consolidation,Interstitial change, nodule,pleural effusion, pleural thickening

4 48 Pneumonia Rough breath sound ↑ - ↑ ↑ Infiltration

5 52 Pneumonia Bronchoalveolar lavage fluid

Cough, expectoration, shortness of breath, fever

Rough breath sound, rales

↑ ↑ NA NA Infiltration, consolidation,cavity,pleural effusion

6 71 Pneumonia,Sepsis

Venous blood Cough, expectoration, shortness of breath, fever

Rales ↑ ↑ ↑ ↑ Infiltration, consolidation,cavity, nodule, interstitial change

7 48 Left knee abscess

Purulent secretion Local skin irritation, pain

Local tenderness, fluid thrills

↑ ↑ ↑ ↑ Normal

8 18 Buccal abscess

- - NA NA Normal

9 33 Peritoneal dialysis-related peritonitis

Peritoneal dialysis fluid

Abdominal pain, distention, nausea, fever

Abdominal muscular tension,Abdominal tenderness

↑ ↑ ↑ ↑ Infiltration,pleural effusion, pleural thickening

ESR， erythrocyte sedimentation rate ； sCRP， serum C-reactive protein ； NA， not available.


研究中 2 例皮肤感染患者，1 例患者癫痫发作摔倒，

左颊部磕至花盆，考虑外伤致皮肤破损直接接触

土壤造成颊部感染，为浅表皮肤诺卡菌病，1 例为

合并皮肌炎及骨关节炎的患者长期口服醋酸泼尼

松联合硫酸羟氯喹，曾行双膝关节腔内注射治疗

后出现左膝关节处脓肿，为继发感染淋巴皮肤诺

卡菌病 [10]。对于局部脓肿的患者，无基础疾病但

其伤口直接与土壤接触者，应高度警惕诺卡菌感

染的可能；长期糖皮质激素、免疫抑制剂治疗并

有深部注射史患者亦应考虑诺卡菌感染的可能。

诺卡菌感染还可累及其他部位 [7]，本研究中 1例即为腹膜透析相关性腹膜炎。有研究报道，长

期留置腹腔透析管，一方面创口处护理的不妥当

可造成皮肤的感染，细菌可能被带入腹腔，另一

方面透析本身也导致机体防御功能下降，使腹腔

内环境发生改变，改变了腹膜的物质转运功能，

从而增加了感染的概率 [11]。此外，有研究报道诺

卡菌可引起自发性腹膜炎，而这种情况多是误食

了受诺卡菌污染的食物，且患者机体免疫力低下，

诺卡菌从肠腔内易位至腹腔引起自发性腹膜炎 [12]。

目前磺胺类药物仍为诺卡菌感染首选用药，

阿米卡星、亚胺培南、头孢曲松、头孢噻肟、左

氧氟沙星等亦为可选药物，对于感染较重、病程

较长的患者，为保证疗效并减少致病菌耐药的可

能，多采用联合用药控制感染。本研究 9 例中 2例重症肺炎死亡，余 7 例感染患者分别给予甲氧

苄啶-磺胺甲唑、美罗培南、替考拉宁、第三代

头孢菌素等 1 种或多种抗感染药治疗后好转出院，

后随访 7 例中 2 例失访，余 5 例中 1 例肺部感染、

脓毒症患者院外口服甲氧苄啶-磺胺甲唑序贯治

疗半年后痊愈，1 例肺部感染患者院外口服甲氧苄

啶-磺胺甲唑联合米诺环素序贯治疗半年后痊愈。

1 例颊部脓肿及 1 例肺部感染患者院外无序贯治

疗，未复发。诺卡菌感染有复发的趋向，治疗需

充足疗程。文献报道免疫功能正常的局限性感染

者，建议使用 3 个月，若存在免疫抑制，建议治

疗 6 个月，免疫功能正常的播散性或中毒性感染

者，建议使用 6 个月，若存在免疫抑制，建议治

疗 12 个月 [13]。颊部脓肿未序贯治疗的患者为青年

男性，除癫痫外无其他病史，考虑虽然短程治疗

但治疗效果佳与患者免疫状态正常且脓肿表浅易

于控制有关。肺部感染未序贯治疗的患者虽合并 2型糖尿病，但只是院内给予左氧氟沙星静脉治疗

12 d，病情未再反复，考虑原因其一患者中年男性，

血糖水平控制可，其二肺部渗出病变轻，易于控

制。对于诺卡菌治疗疗程还应该结合患者病情而

定，另外也需要积累更多的临床病例资料。1 例肺

部感染患者院外具体序贯治疗情况不详，病情有

反复但不能明确有诺卡菌感染，考虑不排除用药

后细菌培养阴性可能。磺胺类药物虽为治疗诺卡

菌病的首选药物，但也有部分耐药菌株的存在 [14]。

未经有效药物治疗的诺卡菌感染患者病死率可高

表 2 9 例诺卡菌感染病例治疗、转归及随访

Table 2 Treatment， outcomes and follow-up of 9 patients with Nocardia infection

No. Diagnosis Length of stay/d Treatment, including drug, dosage, usage, duration Maintenance treatment Outcome

1 Severe pneumonia 3 Cefoperazone-tazobactam 1 g bid (3 d) No Death

2 Severe pneumonia 1 Meropenem 1 g q8h (1 d) + Teicoplanin 0.4 g qd (1 d)

No Death

3 Pneumonia 50 Meropenem 1 g q8h (9 d) + Teicoplanin 0.2 g qd (11 d)

Not available Improvement

4 Pneumonia 16 Levofloxacin 0.3 g bid (12 d) No Cure

5 Pneumonia 38 TMP-SMZ 4 tablets q12h (10 d) + Minocycline 0.1 g q12h (10 d)

TMP-SMZ + Minocycline, 6 months

Cure

6 Pneumonia, sepsis 32 Meropenem 1 g q8h (2 w) + Minocycline 2 tablets tid (2 w)

TMP-SMZ, 6 months Cure

7 Left knee abscess 30 Ciprofloxacin 0.2 g bid (2 w) + Teicoplanin 0.2 g qd (2 w)

No Loss to follow-up

8 Buccal abscess 23 Ceftriaxone 2 g qd (10 d) No Cure

9 Peritoneal dialysis- related peritonitis

22 Intraperitoneal injection of Amikacin 0.2 g qn(10 d) + Minocycline 2 tablets bid (2 w)

TMP-SMZ + Cefoperazone sulbactam, course of treatment is unknown

Loss to follow-up

TMP-SMZ， trimethoprim-sulfamethoxazole combination.


达 100 %[15]，我院目前尚未开展针对诺卡菌的药敏

试验，随着诺卡菌感染病例数的增加，药敏试验

势在必行。根据药敏结果选用恰当药物进行治疗，

并遵循足量、长期、联合抗感染的原则，以降低

该病病死率。

参考文献

张媛，张媛媛，李振军，等 . 诺卡氏菌研究进展 [J]. 中国人[1] 兽共患病学报，2012，28（6）：628-634. 谢祎，侯雪新，徐帅，等 . 53 例诺卡菌感染病例临床特征分[2] 析 [J]. 疾病监测， 2015，30（1）：14-18. AMBROSIONI J， LEW D， GARBINO J. Nocardiosis ： updated [3] clinical review and experience at a tertiary center[J]. Infection，

2010，38（2）：89-97. Brown-Elliott BA， Brown JM， Conville PS，et al. Clinical [4] and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy[J]. Clin Microbiol Rev，2006，19（2）：

259-282. YILDIZ O， DOGANAY M. Actinomycoses and [5] Nocardia pulmonary infections[J]. Curr Opin Pulm Med，2006，12（3）：

228-234. 彭晶 . 从脑脊液中检出巴西诺卡菌一例 [J]. 医学信息（上旬[6] 刊），2010，23（11）：4035-4036

温海，陈江汉，徐红，等 . 小范围发生皮肤诺卡菌病 23 例 [J]. [7] 中华皮肤科杂志， 2002，35（5）：364-365. YU X， HAN F， WU J， et al. [8] Nocardia infection in kidney transplant recipients ： case report and analysis of 66 published cases[J]. Transplant Infect Dis，2011，13（4）：385-391. 戴望春，曾庆思，周嘉璇，等 . 肺诺卡菌病胸部 CT 特征 [J]. [9] 中国医学影像技术， 2015，31（7）：1049-1052. 王永东，程浩 . 淋巴皮肤诺卡菌病一例并文献复习 [J]. 中华[10] 临床感染病杂志， 2013，4（6）：244-247. 周巍，王葳，韩国锋，等 . 腹膜透析患者的转归及其危险因[11] 素分析 [J]. 中国血液净化， 2012，11（11）：600-605. LEE FJ，AUNG AK，PEREIRA LA，et al. Fatal [12] Nocardia cyriacigeorgica spontaneous bacterial peritonitis[J]. New Microbes New Infect，2013，1（2）：32-33. PADRONES SÁNCHEZ S，ASO GONZDLEZ S，CÓRDOBA [13] IZQU IERDO A， et a1．Linezolid as treatment of Nocardia asteroides infection[J]．Med Clin（Bare），2010，134 （6）：

282-283. 杨正腾，危华玲，杨周生，等 . 3 例典型诺卡菌病药物治疗[14] 的分析 [J]. 中南药学， 2010，8（8）：630-632. 王玉华，吴庆军，曾小峰 . 系统性红斑狼疮合并奴卡菌病二[15] 例报告并文献复习 [J]. 北京医学， 2006，28（5）：263-265.

收稿日期：2016-08-15 修回日期：2017-01-03

·简讯·

第七届中华感染与抗微生物治疗论坛

第十二届全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议

第七届上海国际临床微生物及抗微生物化疗学术会议

会议通知

上海市医学会主办，上海市医学会感染与化疗专科分会、复旦大学附属华山医院抗生素研究所承办

的“第七届中华感染与抗微生物治疗论坛”暨“第十二届全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议”，以

及上海市医学会感染与化疗专科分会、国际化疗学会、亚太微生物与感染病学会和全球华人临床微生物与

感染病学会联合举办的“第七届上海国际临床微生物及抗微生物化疗学术会议”定于2017年9月14－17日

在上海召开。

诚挚地欢迎您参加本次大会！

推荐通过大会网站投稿，截稿日期2017年7月31日。论文要求尚未在公开发行的期刊上发表，并由单

位审查盖章。包括摘要（500字）及全文（不超过5000字）。摘要另页书写，包括题目、目的、方法、结

果、结论、关键词。投稿论文可择优在《中国感染与化疗杂志》上发表。▲

会议地点：上海国际会议中心（浦东新区滨江大道2727号）▲

大会日程、投稿及注册等更多信息，请访问会议网站：www.idac.org.cn大会筹委会


·论著·

作者单位：中山大学附属东华医院普外二科，广东东莞 523110。

作者简介：张小兵（1978—），男，硕士，副主任医师，主要从

事外科病诊治及相关感染性疾病研究。

通信作者：张小兵, E-mail：[email protected]。

肺炎克雷伯菌所致外科血流感染的临床特点及细菌耐药性

张小兵，唐世龙，卢强，张万宇

摘要：目的回顾性分析外科患者中肺炎克雷伯菌所致血流感染的临床特点及病原菌耐药性，为外科临床合理选用抗菌

药物控制感染提供依据。方法参照卫生部医院感染诊断标准，回顾性分析中山大学附属东华医院 2013 年 1 月－2015 年

6 月所有血培养所获肺炎克雷伯菌的外科患者病史。按常规方法进行细菌分离、鉴定，细菌药物敏感试验采用纸片扩散法，

采用 WHONET 5.6 软件进行分析。结果由肺炎克雷伯菌所致的医院获得性血流感染的外科患者共 78 例，原发性血流感

染占 12.8 %（10/78），继发性血流感染占 87.2 %（68/78），主要与手术及侵袭性操作等因素相关。药敏结果显示肺炎克雷伯

菌对头孢曲松、头孢呋辛和哌拉西林的耐药率接近 40 %。产 ESBL 肺炎克雷伯菌（占 43.6 %）对各抗菌药物的耐药率明显

高于非产 ESBL 株。哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南和美罗培南对该菌仍有较好的抗菌活性，但出现了耐亚胺培

南株。结论外科患者中肺炎克雷伯菌血流感染以继发性感染多见，应加强医院感染控制；同时，积极送检微生物标本进

行培养和药敏测定，依据药敏结果，合理选用抗生素。

关键词：血流感染；肺炎克雷伯菌；耐药性

中图分类号：R378. 996 文献标识码：A 文章编号：1009-7708 ( 2017 ) 04-0361-04DOI: 10.16718/j.1009-7708.2017.04.003

Clinical characteristics and antimicrobial resistance profile of nosocomial bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae in surgical patients

ZHANG Xiaobing, TANG Shilong, LU Qiang, ZHANG Wanyu. （Department of General Surgery, Tung Wah

Hospital affiliated to Sun Yat-sen University, Dongguan Guangdong 523110, China）

Abstract: Objective To retrospectively review the clinical characteristics and antimicrobial resistance profile of nosocomial bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae in surgical patients for better use of antimicrobial agents. Methods The clinical data of the surgical patients who were diagnosed with K. pneumoniae-associated bloodstream infections in Tung Wah Hospital from January 2013 to June 2015 were reviewed and analyzed retrospectively. The diagnosis of bloodstream infections was based on national diagnostic criteria. The pathogens were routinely isolated and identified. Antimicrobial susceptibility testing was carried out by using Kirby-Bauer method. The data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 78 surgical patients were identified with nosocomial bloodstream infections due to K. pneumoniae during this period, including primary bloodstream infections (12.8%, 10/78) and secondary bloodstream infections (87.2%, 68/78). These infections were mainly associated with surgical and invasive procedures. Nearly 40% of the K. pneumoniae isolates were resistant to ceftriaxone, cefuroxime and piperacillin. ESBLs were produced in 43.6% (34/78) of the K. pneumoniae isolates. The ESBLs-producing strains showed significantly higher resistance rates to various antibiotics than non-ESBLs-producing strains. Piperacillin-tazobactam, amikacin, imipenem, and meropenem still have good antibacterial activity against these K. pneumoniae isolates. However, imipenem-resistant strains are emerging. Conclusions Most of the bloodstream infections caused by K. pneumoniae were secondary to infections in

other body sites in surgical patients. Hospital infection control measures should be strengthened. Meanwhile, the clinicians should take full advantages of microbiological laboratory to profile the pathogens and their susceptibility patterns, which is crucial for rational use of antibiotics.


Key words: bloodstream infection; Klebsiella pneumoniae; antibiotic resistance

血流感染是临床常见的感染性疾病，病情发

展迅速，病死率高。随着大量侵袭性诊疗技术的

开展，血流感染也逐渐增多，尤其是由革兰阴性

杆菌引起的血流感染发病呈现上升趋势 [1-2]。现对

中山大学附属东华医院外科病例回顾性分析肺炎

克雷伯菌所致血流感染的临床特点和细菌耐药性，

报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象对我院 2013 年 1 月－2015 年 6月血标本培养出肺炎克雷伯菌的所有外科患者病

历进行查阅，对患者的临床诊断、诱发因素、基

础疾病、科室分布、用药情况、病原菌培养情况、

病情转归等进行回顾性分析。对肺炎克雷伯菌耐

药性进行统计分析，

1.1.2 诊断标准按照卫生部颁发的医院感染诊

断标准 [3]。入院 48 h 以后血培养分离出病原微生物，

并伴有下列症状或体征中的一项：①体温＞38℃或体温＜36℃，可伴有寒颤；②有入侵门户或迁

徙病灶；③有全身感染中毒症状而无明确感染灶；

④ 收缩压＜90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），或

较原收缩压下降＞40 mmHg。血流感染定义是指

病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性、或

持续性存在而引起的全身感染性疾病。血流感染

依据是否有原发病灶分为继发性血流感染和原发

性血流感染。

1.2 方法

1.2.1 菌株分离和鉴定血培养瓶在仪器上检测，

报警后转种血平皿，同时涂片进行革兰染色镜检，

分离所得菌株用 VITEK 2-Compact 全自动微生物

仪进行鉴定。

1.2.2 药物敏感性检测选用纸片扩散法，挑取一

定量细菌配成0.5麦氏比浊的菌液，均匀涂布于MH平皿上，贴细菌药敏纸片，置35℃孵育16～18 h后

读取结果，判断参照美国CLSI（2012年）标准[4]。

质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922。

1.2.3 超广谱 β 内酰胺酶（ESBL）测定采用

CLSI[4] 推荐的纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确

证法（头孢他啶和头孢他啶-克拉维酸，头孢噻肟

和头孢噻肟-克拉维酸）测定产 ESBL 株。抗菌药

物纸片均为英国 OXOID 公司商品。头孢他啶-克

拉维酸、头孢噻肟-克拉维酸为 OXOID 公司商品。

1.2.4 数据统计药物敏感资料分析采用

WHONET 5.6 软件。药敏统计剔除重复菌株。

2 结果

2.1 临床资料

2.1.1 一般情况 2013 年 1 月－2015 年 6 月住院

外科患者中，共有 78 例标本血培养出肺炎克雷伯

菌。患者年龄（50±20）岁。原发性血流感染占

12.8 %（10 / 78），继发性血流感染占 87.2 %（68 / 78）。

后者主要由于手术及侵袭性操作引起，其中普通

外科腹腔感染 18 例，占 23.1 %（18 / 78）；神经外

科感染 13 例，占 16.7 %（13 / 78）；术后呼吸系统

感染 9 例，占 11.5 %（9 / 78）；泌尿外科手术感染

8 例，占 10.3 %（8 / 78）；外伤感染 5 例，占 6.4 %（5 / 78）；烧伤科皮肤软组织感染 6 例，占 7.7 %（6 / 78）；剖宫产 2 例，占 2.6 %（2 / 78）；有 7 例

患者存在继发多处感染病灶，占 9.0 %。

2.1.2 基础疾病 78 例患者中，50 例患者存在

基础疾病，占 64.1 %。其中高血压有 17 例，占

21.8 % ；糖尿病 10 例，占 12.8 % ；冠心病 5 例，

占 6.4 % ；脑出血 2 例，占 2.6 % ；胆囊疾病 6 例，

占 7.7 % ；肿瘤 4 例（其中恶性淋巴瘤 1 例，结直

肠癌 3 例），占 5.1 % ；尿毒症中晚期长期置管透

析 4 例，占 5.1 % ；既往胸部外伤 1 例、腹部外伤

后脾切除术后 1 例，各占 1.3 % ；基础疾病中以高

血压、糖尿病多见。

2.1.3 易患因素留置导尿管 31 例次、留置血

管内导管和穿刺针 34 例次；气管切开 20 例次；

留置引流管 17 例次、胃管 22 例次；机械通气 6例次；胆道恶性梗阻行支架置入术 4 例次，化疗

泵置入术 6 例次；鼻饲管 3 例次。在本次病例回

顾性分析中，存在 1 种或 1 种以上易患因素的有

62 例次。

2.1.4 科室分布 78 例中感染发生于外科重症监

护病房（ICU）23.0 %、普外科（含胃肠、肝胆）

23.0 %、神经外科 12.8 %、肿瘤外科 12.8 %、烧伤

科 7.7 %、泌尿外科 10.3 %、妇科 6.4 %、产科 2.6 %、

骨科 1.3 %。ICU、普外科、神经外科引起的血流

感染较多。


2.1.5 病情转归 78 例患者中，治愈 18 例

（23.1 %）；好转 45 例（57.7 %）；死亡 11 例（14.1 %）；

自动出院 4 例（5.1 %）。不同科室，转归也有区别。

外科重症监护病房的患者预后较差。

2.1.6 细菌培养生长情况需氧瓶阳性报警 19 例，

占 24.4 % ；厌氧瓶阳性报警 8 例，占 10.3 % ；全

套阳性报警 51 例，占 65.4 %。

2.2 肺炎克雷伯菌对各类抗菌药物的敏感性

78 例外科血流感染患者共分离非重复肺炎克

雷伯菌 78 株，其中产 ESBL 株 34 例，占 43.6 %，

非产 ESBL 株 44 例，占 56.4 %。78 株肺炎克雷伯

菌对常用抗菌药物的耐药率显示对头孢曲松、头

孢呋辛和哌拉西林的耐药率接近 40 % ；对氨苄西

林的耐药率为 100 %。耐药率低于 10 % 的抗菌药

物有哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南和

阿米卡星。检出 1 株耐亚胺培南和美罗培南的肺

炎克雷伯菌。见表 1。产 ESBL 菌株对各类抗菌药

物的耐药率均高于非产 ESBL 菌株，见表 2。

阴性杆菌之一，该菌常存在于人体肠道、呼吸道、

体表及食物中。近年临床上肺炎克雷伯菌检出率

和耐药率均呈升高趋势，特别是多重耐药株的出

现，给临床治疗带来很大难度，且导致其感染的

病死率明显升高 [5]。肺炎克雷伯菌主要在机体抵

抗力低下或不合理应用抗生素，特别是广谱抗生

素而破坏正常菌群时致病 [6]。

在医院感染中，血流感染的发病率呈逐年增

高趋势，引起血流感染的病原菌及其耐药性亦不

断发生变化 [7]。骆俊等 [8] 报道，由肺炎克雷伯菌

引起的血流感染较上个世纪 70、80 年代亦明显上

升。我院统计的肠杆菌科细菌感染分布中，肺炎

克雷伯菌的检出率位居第二 [9]。本次肺炎克雷伯菌

相关性血流感染分析结果显示：继发性血流感染

占 87.2 %（68 / 78），主要由于手术及侵袭性操作

引起，如普通外科胃肠道类感染 18 例，占 23.1 %（18 / 78）；64.1 % 患者存在有基础疾病，以高血压、

糖尿病为主。留置导尿管、留置血管内导管和穿

表 1 78 例患者中肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 1 Antimicrobial susceptibility of the Klebsiella pneumoniae strains implicated in hospital-acquired bloodstream

infections in surgical patients （n=78）

（ %）

Antimicrobial agent R S

Ampicillin 100 0

Piperacillin 42.2 51.3

Piperacillin-tazobactam 3.8 87.2

Cefuroxime 39.7 59.0

Ceftazidime 25.6 71.7

Ceftriaxone 40.9 57.7

Cefepime 19.2 71.7

Cefoxitin 10.3 87.2

Aztreonam 28.2 66.7

Imipenem 1.1 98.9

Meropenem 1.1 98.9

Amikacin 3.8 94.7

Gentamicin 28.2 71.8

Tobramycin 20.5 71.8

Levofloxacin 16.7 80.8

Trimethoprim-sulfamethoxazole 30.8 62.7

表 2 78 例患者肺炎克雷伯菌产和非产 ESBL 株对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 2 Antimicrobial susceptibility of the ESBLs-producing and non-ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae strains

implicated in hospital-acquired bloodstream infections （ %）

Antimicrobial agent

ESBLs-producing strains (n=34)

non-ESBLs-producing strains (n=44)

R S R S

Ampicillin 100 0 100 0

Piperacillin 94.1 2.9 2.0 86.1

Piperacillin-tazobactam 8.8 64.7 0 97.7

Cefuroxime 91.2 0 2.0 97.7

Ceftazidime 64.7 29.4 0 100

Ceftriaxone 100 0 0 99.8

Cefepime 55.6 32.1 0 100

Cefoxitin 20.6 73.2 2.0 97.7

Aztreonam 70.5 23.5 0 100

Imipenem 3.0 97.0 0 100

Meropenem 3.0 97.0 0 100

Amikacin 11.7 81.2 0 100

Gentamicin 52.9 47.1 6.6 93.2

Tobramycin 44.1 47.0 2.0 93.2

Levofloxacin 37.9 58.9 2.2 95.5

Trimethoprim-sulfamethoxazole

61.8 29.1 13.6 88.6

3 讨论

肺炎克雷伯菌是引起临床感染最常见的革兰


刺针、气管切开是血流感染常见的诱因。与上海

华山医院血流感染的诱因大致相仿 [10]。临床外科

肺炎克雷伯菌血流感染主要分布于外科 ICU、普

外科、神经外科等科室。这可能与 ICU 患者病情

严重，手术创伤、免疫力低下有关；术后肺部感

染较多，容易引起肺炎克雷伯菌导致的血流感染。

患者转归也有区别。由肺炎克雷伯菌引起的血流

感染预后较差，有 14.1 % 患者死亡。

近年来，随着抗菌药物的广泛应用，细菌的

耐药情况越来越严重 [11-12]，本次药敏结果显示，

血培养的 78 株肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药为

100 % ；对临床常用的药物如头孢曲松、头孢呋辛

和哌拉西林的耐药率接近 40 % ；对头孢吡肟的耐

药率也接近 20 %。出现 1 株耐亚胺培南和美罗培

南的肺炎克雷伯菌，感染该菌株的患者转归情况

较差，应引起临床重视。肺炎克雷伯菌产生耐药

的主要机制是其产生质粒介导的 ESBL，当持续使

用头孢菌素类、β 内酰胺类等药物时，可诱导出由

质粒编码的 AmpC 酶，这种质粒 AmpC 酶具有显

著的多药耐药性，如对头孢菌素类、氨基糖苷类、

氟喹诺酮类、酶抑制剂、氨曲南均有耐药 [13]。本

次统计的数据显示产 ESBL 菌株的耐药率明显高

于非产 ESBL 菌株。对血流感染中产 ESBL 肺炎

克雷伯菌有较好抗菌活性的药物依次为亚胺培南、

美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星。其他

抗菌药物均呈现较高的耐药率。近年来肺炎克雷

伯菌对抗菌药物的耐药率呈升高趋势，特别是多

药耐药菌株的出现给临床治疗带来很大的难度且

导致其感染的病死率明显升高 [5]。

鉴于近年来血流感染病原菌的变迁及细菌耐

药率的增加，治疗血流感染的抗菌药物应用仍需

依据本地区或本专业感染特性或体外药敏结果进

行选择，做到合理、正确使用抗生素 [14]。对于发

热患者怀疑有细菌感染的，应及时做血培养，根

据药敏结果指导临床合理用药，减少耐药菌株的

出现。

参考文献

王进，肖永红 . 2006-2007 年 Mohnarin 血流感染 [J]. 中华医[1] 院感染学杂志，2008，18（9）：1238-1242. 马序竹，吕媛，郑波 . 卫生部全国细菌耐药监测网 2011 年[2] 血流感染细菌耐药监测 [J]. 中国临床药理学杂志， 2012，28

（12）：927-932. 中华人民共和国卫生部 . 医院感染诊断标准（试行）[J]. 中[3] 华医学杂志，2001，81（5）：314-320. Clinical and laboratory Standards Institute. Performance [4] standards for antimicrobial susceptibility testing ；twentieth informational supplement[S]. 2012， M100-S21.汪复 . 2005 中国 CHINET 细菌耐药监测结果 [J]. 中国感染与[5] 化疗杂志，2006，6（5）：289-295. 陈传芝，曹凤珠，戚峰峰 . 小儿肺炎克雷伯菌耐药率监测及[6] 临床意义附（附 72 例分析）[J]. 浙江临床医学，2006，8（11）：

114-115.WISPLINGHOFF H，BISCHOFF T，TALLENT SM，et a1. [7] Nosocomial bloodstream infections in US hospitals ：analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study[J]. Clin Infect Dis， 2004，39（3）：309-317. 骆俊，吴菊芳，朱德妹，等 . 上海市华山医院血流感染患者[8] 的病原学和临床研究 [J]. 中华传染病杂志，2006，24（1）：

29-34.张小兵，张丽，张丽华，等 . 5538 株肠杆菌科细菌感染分布[9] 及其耐药性 [J]. 中国感染控制杂志，2013，12（5）：377-380.李光辉，姚志文，林东昉，等 . 医院获得性血流感染 395 例[10] 临床分析 [J]. 中华传染病杂志，2008，26（12）：729-733.MCDONALD LC. Trend in antimicrobial resistance in health [11] care-assiciated pathogens and effect on treatment[J]. Clin Infect Dis，2006，42（Suppl 2）：s65-s71. 王辉，陈民钧，倪语星，等 . 2006 年中国十家教学医院革兰[12] 阴性杆菌的耐药状况 [J]. 中华检验医学杂志，2008，31（6）：

623-627. 杨凤霞，徐志泉，王克强，等 . 产AmpC酶革兰阴性杆菌[13] 的分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志，2009，19（13）：1725-1727. 黄松音，王庄斐，钟日辉，等 . 单中心 2006 至 2009 年血流[14] 感染病原菌的临床分布特征及耐药性分析 [J]. 中华生物医学

工程杂志，2011，17（3）：207-213. 收稿日期：2016-08-16 修回日期：2017-01-22


·论著·

基金项目：辽宁省科技厅项目（2013225303）。

作者单位：中国医科大学附属第一医院感染科，沈阳 110001。

作者简介：张岩岩（1988—），女，硕士研究生，主要从事感染

性疾病的诊治。

通信作者：张静萍，E-mail:[email protected]。

利奈唑胺致乳酸酸中毒及全血细胞减少 1 例报道及50 例文献复习

张岩岩，朱婉，张静萍，陈佰义

摘要：目的了解利奈唑胺在临床应用过程中不良反应发生情况，尤其是导致乳酸酸中毒或全血细胞减少的发病特点。

方法报告 1 例长疗程应用利奈唑胺致乳酸酸中毒及全血细胞减少的病例，并对 2000－2015 年国内外报道的相关文献进行

复习，对患者的年龄、性别、基础疾病、不良反应出现时间、预后等情况进行总结分析。结果 50 例统计分析结果：患者

男女比例为 1.78∶1，65 岁以上患者占 42.0 %，肝、肾功能不全者 20 例（占 40.0 %），乳酸酸中毒平均出现于用药后 5.5 周，

全血细胞减少平均出现于用药后 3.5 周。结论利奈唑胺致乳酸酸中毒或全血细胞减少更多出现于肝功能受损、长疗程用

药和高龄的患者。

关键词：利奈唑胺；乳酸酸中毒；全血细胞减少；不良反应


Linezolid-induced lactic acidosis and pancytopenia: one case report and literature review of 50 cases

ZHANG Yanyan, ZHU Wan, ZHANG Jingping, CHEN Baiyi. （Department of Infectious Diseases, the First

Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China）

Abstract: Objective To understand the adverse reaction profile of linezolid during clinical treatment, especially lactic acidosis and pancytopenia. Methods One case of linezolid-induced lactic acidosis and pancytopenia was described in a patient receiving long-term treatment in our hospital. Similar cases were searched and identified from literatures reports both in China and abroad from 2000 to 2015 for further review. The data were analyzed in terms of patient age, sex, underlying conditions, as well as onset time, clinical characteristics, and outcomes of the adverse reaction. Results A total of 50 similar cases (male/female ratio: 1.78:1) were analyzed, 42.0 % of which were old patients (at least 65 years old). Liver and/or renal insufficiency was found in 20 cases (40.0 %). The onset of lactic acidosis was at 5.5 weeks after initiation of linezolid on average, and the onset of pancytopenia was at 3.5 weeks after initiation of linezolid. Conclusions Linezolid-induced lactic acidosis or pancytopenia is more frequently found in the elderly patients with hepatic dysfunction and long-term treatment.Key words: linezolid; lactic acidosis; pancytopenia; adverse reaction

唑烷酮类抗菌药物利奈唑胺，主要用于治

疗各种革兰阳性菌感染，包括耐万古霉素肠球菌

（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、

耐青霉素链球菌（PRSP）等，此外在临床实践中

还被应用于治疗诺卡菌属、耐多药结核菌及其他

分枝杆菌感染。随着利奈唑胺在临床的广泛应用，

一些严重的不良反应逐渐被报道，如骨髓抑制、

乳酸酸中毒、5- 羟色胺综合征、周围神经或视神

经病变等 [1-4]。国内目前关于这些严重不良反应的

病例报告十分有限，下面介绍我院 1 例复杂性皮

肤及软组织感染（cSSTI）患者应用利奈唑胺后出


现乳酸酸中毒及全血细胞减少的病例，并对近年

来国内外文献中相关病例进行回顾分析，以期进

一步了解利奈唑胺不良反应出现的相关危险因素。

1 病例报告

患者男性，37 岁。既往体健，入院前 6 个月

于劳作时右手受外力创伤，手背侧局部皮肤破损，

伴红肿，因活动不受限，未处理，至入院前 3 个月

患者逐渐出现左手背侧多处皮肤破溃伴周围红肿，

右手背侧皮肤反复破溃未愈合，不影响日常活动，

仍未就诊。入院前 1 周，患者因双手皮肤破溃加重，

并出现双手及双上肢弥漫性肿胀，就诊于当地医

院，行局部清创，应用头孢菌素类药物（具体不详）

静脉滴注 1 周，治疗过程中出现高热，体温最高

可达 40 ℃，抽取血培养结果提示金黄色葡萄球菌

感染（未做药敏），于 2013 年 3 月 20 日转至我院。

入院时临床检查：体温 38.1 ℃，脉搏 116 次 / min，

呼吸 16 次 / min，血压 140 / 70 mmHg。双手背多

处破溃，表面流脓，双上肢弥漫性肿胀，表面发

红，皮温升高，皮肤触痛阳性，心、肺、腹检查

未见异常。化验血常规提示白细胞 18.80×109 / L，

粒细胞比率 0.961，红细胞 3.36×1012 / L，血红蛋

白 112 g / L，血小板 216×109 / L ；炎性反应指标 C反应蛋白（CRP）180.00 mg / L，降钙素原（PCT） 0.30 ng / L。上肢局部彩超提示病变处肌间液性病

变伴气体样回声，皮下软组织不规则低密度影。

入院诊断考虑为社区获得性 cSSTI，坏死性筋膜炎，

金黄色葡萄球菌血流感染。经验性给予万古霉素

1.0 g 静脉滴注每 12 小时 1 次，治疗 1 周患者仍反

复寒战、高热，局部症状无好转，复查血常规示

白细胞 12.80×109 / L，红细胞 2.96×1012 / L，血红

蛋白 94 g / L，血小板 260×109 / L ；CRP 137 mg / L，

PCT 0.27 ng / L ；血清乳酸 1.30 mmol / L（正常参

考值 0.50～1.78 mmol / L），再次抽取血培养及局

部脓液培养，结果均提示金黄色葡萄球菌，甲氧

西林耐药。考虑万古霉素在局部组织中的渗透性

不足，以及患者可能存在混合感染（如革兰阴性

杆菌、厌氧菌等），将治疗方案调整为利奈唑胺

0.6 g 静脉滴注每 12 小时 1 次，同时合用美罗培南

1.0 g 每 8 小时 1 次静脉滴注，监测血常规、血乳

酸等指标。利奈唑胺应用 2 周患者体温逐渐下降，

双上肢肿痛略有缓解，应用 5 周体温基本降至正

常，上肢肿痛症状明显缓解，复查血常规提示白

细胞 4.16×109 / L，红细胞 2.80×1012 / L，血红蛋白

74 g / L，血小板 213×109 / L；血清乳酸 1.70 mmol / L，

考虑患者可能出现药物相关骨髓抑制，将利奈唑

胺改为糖肽类抗生素静脉滴注，患者在应用万古

霉素、替考拉宁后均出现寒战、高热、皮肤潮红

伴瘙痒等症状，复查血常规白细胞 3.43×109 / L，

红细胞 2.76×1012 / L，血红蛋白 93 g / L，血小板

181×109 / L ；CRP 9.03 mg / L，PCT 0.05 ng / L ；过

敏原总 IgE 1 560 ng / mL ；血清乳酸 1.75 mmol / L，

考虑患者可能对糖肽类药物过敏，再次更换为利奈

唑胺静脉滴注。利奈唑胺累计应用 8 周时，患者体

温已恢复正常水平，双手皮肤破溃处愈合良好，双

上肢肿胀消退，但逐渐出现乏力、恶心症状，复查

血常规白细胞 2.67×109 / L，红细胞 1.90×1012 / L、

血红蛋白 59 g / L，血小板 35×109 / L，血清乳酸水

平升高至 2.60 mmol / L，考虑患者出现药物相关乳

酸酸中毒及全血细胞减少，立即停用利奈唑胺，更

换为达托霉素 0.5 g 每天 1 次静脉滴注。停用利奈

唑胺 1 周后，患者乏力、恶心等症状好转，复查血

清乳酸及血常规均恢复至用药前水平，随访至停用

利奈唑胺后 6 周，血清乳酸及血常规维持正常水平。

2 文献复习

为进一步了解利奈唑胺在临床应用过程中导

致乳酸酸中毒或全血细胞减少的发病特点，我们

对 2000－2015 年国内外报道的相关病例进行复习。

2.1 纳入标准

原始的临床病例报告；应用利奈唑胺后出现

乳酸酸中毒或全血细胞减少。

2.2 排除标准

重复报道的病例；联合用药方案中包含可能

导致乳酸升高或血细胞减少的其他药物；存在饮

酒、肥胖、怀孕、剧烈运动等可能导致乳酸升高

或血细胞减少的因素。

2.3 指标定义

乳酸酸中毒：“确切的”乳酸酸中毒定义为

血清乳酸≥5 mmol / L，并动脉血pH＜7.25。“可

能的”乳酸酸中毒定义为血清乳酸值升高，但血

pH值不确定；或明确有代谢性酸中毒，但血清

乳酸值不确定。根据Naranjo的药物不良反应标

准，药物性乳酸酸中毒的定义应与“可能的”级

别一致[5]。

全血细胞减少：药物所致的血细胞（包括白

细胞、红细胞、血红蛋白、血小板）减少的定义为：

基线正常者，用药后血细胞＜正常值下限的 75 %，


其中中性粒细胞为＜50 % ；基线异常者，为用药

后血细胞计数＜75 % 基线值，中性粒细胞＜基线

值 50 %[5]。

2.4 结果

共 38 篇文献 50 例病例 [1-4、6-39] 被纳入统计，

包括乳酸酸中毒 36 例（国内 2 例），全血细胞减

少 16 例（国内 4 例），其中 2 例乳酸酸中毒合并

全血细胞减少。

2.4.1 人口学情况 50 例病例中，男 32 例，女

18 例，男女比例为 1.78 ∶ 1。年龄 6 个月～88 岁，

平均年龄 52.7 岁，其中 65 岁以上患者 21 例，占

42.0 %。见表 1。

表 1 人口学情况

Table 1 Demographic data

Age group/year

Male/n

Female/n

Total/n

Proportion/%

≤17 3 2 5 10.0

18-44 10 3 13 26.0

45-64 5 6 11 22.0

≥65 14 7 21 42.0

Total 32 18 50 100

2.4.2 患者的基础疾病情况 50 例患者中 8 例既

往无基础疾病，11 例合并肾脏疾病，9 例合并肝

脏疾病。见表 2。

表 2 基础疾病情况

Table 2 Profile of underlying diseases

Organ or system Underlying disease (number of cases) Proportion/%

Kidney Renal transplantation (3), renal insufficiency (8) 22.0

Liver Liver transplantation (5), liver dysfunction (4) 18.0

Hematology Lymphoma (1), anemia (1), hypoproteinemia (2), post bone marrow transplantation (1) 10.0

CardiovascularPostoperation of valve replacement (2), pacemaker implantation (1), atrial fibrillation (1), cardiac insufficiency (1)

10.0

Immune system Rheumatoid arthritis (1) 2.0

Respiratory Pulmonary tuberculosis (1), COPD (1) 4.0

OthersMetastatic cancer (1), osteosarcoma (1), diabetes mellitus (1), postoperation of meningomyelocele (1)

10.0

No (9) 18.0

Not available (4) 8.0

Total (50) 100

COPD ： chronic obstructive pulmonary disease.

2 . 4 . 3 不良反应出现时间乳酸酸中毒患者

血清乳酸峰值范围2.8～38.0 mmol / L，中位数

10.8 mmol / L，最早出现于用药后4 h，最晚出

现于用药后16周，平均5.5周，有1例出现于停

药后2 d。全血细胞减少患者白细胞最低值范围

（1.6～5.9）×109 / L、中位数2.6×109 / L，血

红蛋白42～102 g / L、中位数73.5 g / L，血小板

（13～93）×109 / L、中位数47.5×109 / L，最早出

现于用药后4 d，最晚出现于用药后8周，平均3.5周。见表3。

2.4.4 临床表现乳酸酸中毒患者多以消化道症

状为主，全血细胞减少患者多无明显临床症状。

见表 4。

2.4.5 转归 50 例病例中，34 例患者好转， 8 例

患者死亡，另有 8 例患者未提及预后情况。34 例

好转患者中 5 例未报道好转时间，1 例经药物减

表 3 不良反应出现时间

Table 3 Onset time of adverse reaction

Onset timeLactic acidosis Pancytopenia

n % n %

＜2 weeks 10 27.8 1 6.2

2-＜4 weeks 5 13.9 8 50.0

4-＜6 weeks 3 8.3 4 25.0

≥ 6 weeks 17 47.2 2 12.5

Not available 0 1 6.2

2 days after discontinuation 1 2.8 0

Total 36 100 16 100

量后好转，余 28 例患者指标好转出现于停药后

1～28 d，平均 10.2 d，其中 24 例于 14 d 内好转。

8 例死亡患者出现的不良反应均为乳酸酸中

毒，其中 4 例因原发病病情较重且未及时停药，

乳酸酸中毒未得到纠正，最终抢救无效，2 例死亡


原因为原发病白血病，1 例为转移性癌。

3 讨论

乳酸酸中毒是利奈唑胺相关的严重不良反应，

可导致多器官衰竭，甚至死亡；利奈唑胺致血液

系统不良反应中血小板减少和白细胞减少均已有

不少报道，但全血细胞减少仍较为少见。我院这

例患者为皮肤软组织感染，创面深达筋膜，入院

后参照 2011 年美国感染性疾病学会（IDSA）专家

组发布的 MRSA 感染的循证治疗指南，诊断为社

区获得性 cSSTI，坏死性筋膜炎，金黄色葡萄球菌

血流感染。对于 cSSTI 住院患者，该指南指出应

给予手术清创、使用广谱抗生素，并在培养结果

得出前进行抗 MRSA 经验性治疗。本例患者在治

疗过程中表现出对糖肽类药物过敏，在利奈唑胺

累计应用 8 周时出现乳酸酸中毒及全血细胞减少，

经及时停药与支持治疗，患者血象及血乳酸水平

均恢复。

通过对国内外文献的统计分析，应用利奈唑

胺后发生不良反应的患者男性多于女性，这与国

内许多文献相似 [40-44]，但目前国内外暂无统计学

数据说明不良反应的发生情况是否与性别有关。

利奈唑胺的Ⅲ期临床研究中，共 2 046 例患者接受

了利奈唑胺治疗，未见高龄患者安全性和有效性

与年轻患者有统计学差异 [45]，而本文统计的 50 例

患者中高龄患者所占比例较高，田瑛等 [46] 的研究

提出老年患者用药后全血细胞减少的发生率及严

重程度都明显高于其他人群，可能由于老年患者

免疫功能相对较低、合并基础疾病多、各种脏器

功能减退、药物代谢减缓等多方面因素共同作用，

从而导致不良反应更多见于高龄患者。但目前尚

无研究报道明确提出高龄是利奈唑胺发生不良反

应的独立危险因素。

所有病例中以肝肾功能不全患者发生不良反

应居多，利奈唑胺在体内代谢后经肝（约 65 %）、

肾（约 35 %）双通道排泄 [47]，Stalker 等 [48] 在不

同人群中研究发现轻至重度肾功能损害患者利奈

唑胺的主要药动学参数与健康志愿者相似，说明

肾脏在利奈唑胺的代谢中可能并不发挥主要的作

用。乳酸的清除也主要在肝脏（约 60 %）、肾脏（约

30 %）中进行，其余少量在骨骼肌、心肌被清除，

当肝、肾功能受损时，可通过影响血乳酸清除率，

进一步加重乳酸酸中毒的发展程度，因此严重肾

功能不全会影响乳酸酸中毒的严重程度及死亡率。

有研究表明，肝脏移植术后患者利奈唑胺血药浓

度是肝功能正常患者的 4～6 倍 [49]，由此推测肝功

能受损可影响药物排泄进而发生不良反应的风险

也随之增加。

经统计后可见长疗程用药后出现不良反应所

占比例更高，美国食品和药品监督管理局（FDA）

批准利奈唑胺的疗程为 1～2 周，最长不超过 4 周，

然而一些患者因人工关节感染、骨髓炎等复杂感

染，用药常常超过推荐疗程，本院这例患者因对

糖肽类药物过敏，可供选择的抗菌药物有限，利

奈唑胺累积应用达 8 周。Im 等 [50] 提出超过 6 周

的长疗程用药是利奈唑胺相关乳酸酸中毒的危险

因素，Birmingham 等 [51] 研究表明，随着用药时间

的延长，血液系统不良反应的发生率也逐渐升高。

但由表 3 可以看出利奈唑胺在规定疗程内也可出

现不良反应，用药数小时出现的早发乳酸酸中毒

也已被报道 [6]。Pea 等 [7] 提出早发高乳酸血症可能

与利奈唑胺药物浓度过高有关，晚发高乳酸血症

与利奈唑胺的治疗时间有关。因此，我们推测长

疗程应用利奈唑胺与不良反应发生有关，但并不

是独立的危险因素。

利奈唑胺引起乳酸酸中毒的机制目前多认为

可能与线粒体蛋白质合成抑制和线粒体基因多态

性有关，临床表现多以消化道症状为主，大多数

患者经及时停药和对症支持治疗后可好转，而长

时间应用利奈唑胺可能会导致更大的线粒体损伤，

如未能及时发现并停药，会导致严重后果。全血

细胞减少的机制一般认为是骨髓抑制，近年来也

有学者认为是免疫介导学说，多为可逆性 [8]，患

者大多无明显临床症状。

综上，临床医师在应用利奈唑胺过程中应高

表 4 利奈唑胺所致不良反应的临床表现

Table 4 Clinical manifestations of the linezolid-induced adverse reactions

Clinical symptomLactic

acidosis/nPancytopenia/

nProportion/

%

Gastrointestinal disorders 13 2 30.0

Asthenia 7 2 18.0

Palpitation 3 0 6.0

Pale 0 2 4.0

Blindness 1 0 2.0

Chest pain 0 1 2.0

No symptom 5 6 22.0

Not available 7 1 6.0


度关注乳酸酸中毒、全血细胞减少等罕见的、严

重的不良反应，尤其是合并肝功能受损、长疗程

用药以及高龄的患者，建议在使用利奈唑胺早期

或患者出现消化道症状即开始监测血乳酸及血常

规，一旦发现血乳酸超过正常范围或血细胞减少，

应立即停药并及时调整治疗方案，避免因治疗给

患者带来不必要的损害，更加安全、合理的应用

利奈唑胺，使患者在最大程度上获益。

参考文献

APODACA AA， RAKITA RM. Linezolid-induced lactic acidosis [1] [J]. N Engl J Med， 2003， 348（1）： 86-87.PALENZUELA L， HAHN NM， NELSON JR RP， et al. Does [2] linezolid cause lactic acidosis by inhibiting mitochondrial protein synthesis? [J]. Clin Infect Dis， 2005， 40（12）： e113-e116.DE VRIESE AS， COSTER RV， SMET J， et al. Linezolid-[3] induced inhibition of mitochondrial protein synthesis [J]. Clin Infect Dis， 2006，42（8）： 1111-1117.GARRABOU G， SORIANO A， LOPEZ S， et al. Reversible [4] inhibition of mitochondrial protein synthesis during linezolid-related hyperlactatemia [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2007，51（3）：962-967.NARANJO CA， BUSTO U， SELLERS EM， et al. A method [5] for estimating the probability of adverse drug reactions[J]. Clin Pharm Ther， 1981，30（2）：239-245.CONTOU D， FICHET J， GRIMALDI D， et al. Early life-[6] threatening lactic acidosis following a single infusion of linezolid [J]. Int J Antimicrob Agents， 2011，38（1）： 84-85.P E A F ， S C U D E L L E R L ， L U G A N O M ， e t a l . [7] Hyperlactacidemia potentially due to linezolid overexposure in a liver transplant recipient [J]. Clin Infect Dis， 2006，42（3）：

434-435.熊晓东，胡永芳 . 利奈唑胺致全血细胞减少 [J]. 药物不良反[8] 应杂志，2011，13（5）：319-321.SASSE J， TEICHMANN D. Disseminated multi organ MDR-TB [9] resistant to virtually all firstline drugs [J]. Eur Respir Rev， 2009，

18（114）： 291-294.HALPERN M. Linezolid-induced pancytopenia [J]. Clin Infect [10] Dis，2002， 35（3）： 347-348. BERNARD L， STERN R， LEW D， et al. Serotonin syndrome [11] after concomitant treatment with linezolid and citalopram [J]. Clin Infect Dis， 2003，36（9）： 1197.NIMEIRI HS， NEMIARY DS. Challenges with linezolid therapy [12] and reversible pancytopenia[J]. Ann Hematol， 2003，82（8）： 533.LAKHANI N， THOMPSON W， BOMBASSARO AM. [13] Probable linezolid-induced pancytopenia [J]. Can J Infect Dis Med Microbiol， 2005，16（5）： 286-288.SORIANO A， MIRO O， MENSA J. Mitochondrial toxicity [14] associated with linezolid [J]. N Engl J Med， 2005，353（21）：

2305-2306.

KOPTERIDES P， PAPADOMICHELAKIS E. ARMAGANIDIS [15]

A. Linezolid use associated with lactic acidosis [J]. Scand J

Infect Dis， 2005，37（2）：153-154.

VU NS， WALIA R. Linezolid-induced lactic acidosis [J]. Chest [16]

J， 2006， 130（4）： 337-338.

THORELL EA， SHARMA M， JACKSON MA， et al . [17]

Disseminated nontuberculous mycobacterial infections in sickle

cell anemia patients [J]. J Pediatr Hematol Oncol， 2006，28

（10）：678-681.

WIENER M， GUO Y， PATEL G， et al. Lactic acidosis after [18]

treatment with linezolid [J]. Infection， 2007，35（4）： 278-281.

FAGUER S， KAMAR N， FILLOLA G， et al. Linezolid-related [19]

pancytopenia inorgan-transplant patients： report of two cases [J].

Infection， 2007，35（4）： 275-277.

SCOTTON P， FUSER R， TORRESAN S， et al. Early linezolid-[20]

associated lactic acidosis in a patient treated for tuberculous

spondylodiscitis [J]. Infection， 2008，36（4）： 387-388.

GORCHYNSKI J， ROSE JK. Complications of MRSA [21]

treatment ： linezolid-induced myelosuppression presenting with

pancytopenia [J]. West J Emerg Med， 2008， 9（3）： 177-178.

FERNÁNDEZD OL， DIAZ V， RAMIREZ M， et al. Linezolid-[22]

induced lacticacidosis [J]. Enferm Infec Microbiol Clin， 2009，

27（9）： 550-551.

BOUTOILLE D， GROSSI O， DEPATUREAUX A， et al. Fatal [23]

lactic acidosis after prolonged linezolid exposure for treatment of

multidrug-resistant tuberculosis [J]. Eur J Intern Med， 2009， 20

（6）： e134-e135.

GOWRINATH K， BAIG WW， PRABHU AR， et al. Pulmonary [24]

nocardiosis due to Nocardia farcinica in a renal transplant

recipient [J]. Indian J Chest Dis Allied Sci， 2009， 51（4）：237-

239.

VELEZ JC， JANECH MG. A case of lactic acidosis induced by [25]

linezolid [J]. Nat Rev Nephrol， 2010，6（4）： 236-242.

DE BUS L， DEPUYDT P， LIBBRECHT L， et al. Severe drug-[26]

induced liver injury associated with prolonged use of linezolid [J].

J Med Toxicol， 2010，6（3）： 322-326.

COPE TE， MCFARLAND R， SCHAEFER A. Rapid-onset， [27]

linezolid-induced lactic acidosis in MELAS [J]. Mitochondrion，

2011， 11（6）： 992-993.

SU E， CROWLEY K， CARCILLO JA， et al. Linezolid and [28]

lactic acidosis ： a role for lactate monitoring with long-term

linezolid use in children [J]. Pediatr Infect Dis J， 2011， 30（9）：

804-806.

CARBAJO T， FENOLLOSA M， PONS R， et al. Lactic acidosis [29]

and linezolid-induced pancytopaenia [J]. Nefrologia， 2011，31

（1）： 107-108.

谢诚，高杰，赵玉琴，等 . 利奈唑胺致全血细胞减少 [J]. 药[30]

物不良反应杂志，2011，13（6）：377-378.

赵新菊，王梅 . 利奈唑胺致慢性肾脏病患者转氨酶升高、血[31]

小板减少、乳酸酸中毒 1 例 [J]. 实用药物与临床，2012，1（10）：

665-668.

潘敏，江开勇，文富强，等 . 利奈唑胺致全血细胞减少 [J].[32]

中国医学工程，2012，20（5）：174-175.


LEE HJ， CHOI JH， KIM SY， et al. A case of linezolid-[33] associated lactic acidosis [J]. Korean J Med， 2012，82（3）：

371-373.庞昶，白玉兰 . 利奈唑胺致肝功能异常及乳酸酸中毒 1 例 [J].[34] 中国感染与化疗杂志，2013，13（2）：148-149.KRALETI S， SOULTANOVA I. Pancytopenia and lactic acidosis [35] associated with linezolid use in a patient with empyema [J]. J Ark Med Soc， 2013，110（4）：62-63.DELPOZO JL， FERNANDEZ-ROS N， SAEZ E， et al. [36] Linezolid-induced lactic acidosis in two liver transplant patients with the mitochondrial DNA A2706G polymorphism [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2014，58（7）： 4227-4229.刘建清，吴国兰，陈晓红，等 . 长疗程利奈唑胺致全血细胞[37] 减少 1 例临床分析 [J]. 中国医药指南，2014，12（23）：287-288.JOHNSON PC， VADUGANATHAN M， PHILLIPS KM， [38] et al. A triad of linezolid toxicity： hypoglycemia， lactic acidosis， and acute pancreatitis [J]. Proc （Bayl Univ Med Cent）， 2015，28（5）： 466-468.PARLAK E， TAN H. Pancytopenia due to linezolid treatment[J]. [39] Turk Pediatri Ars， 2015， 50（3）：185-188.傅晓琴，余雄杰，刘生友 . 17 例利奈唑胺所致不良反应文献[40] 分析 [J]. 中国药事，2011，25（11）：1130-1131.刘晓东，管凌燕，王法 . 利奈唑胺不良反应的文献分析 [J].[41] 医药导报，2012，31（6）：811-812.孙景生，崔国金，刘俊杰 . 利奈唑胺致不良反应 44 例文献分[42] 析 [J]. 现代药物与临床，2013，28（2）：220-223.陆奇志，曾嵘，李俊 . 利奈唑胺不良反应文献分析 [J]. 内科，[43]

2013，8（3）：297-299.杨元勋，李刚，钱正刚 . 利奈唑胺不良反应文献分析 [J]. 实[44] 用药物与临床，2013，16（7）：621-623.RUBINSTEIN E， ISTURIZ R， STANDIFORD HC， et al. [45] Worldwide assessment of linezolidd’s clinical safety and tolerability ： comparator-controlled phase Ⅲ studies [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2003，47（6）：1824-1831.田瑛，谭漫红，姜春燕，等 . 利奈唑胺对老年患者血液系[46] 统的影响 [J]. 临床和实验医学杂志，2014，13（17）：1457-1460.王建国，陈建 . 临床治疗中利奈唑胺的药效学和药动学研究[47] 进展 [J]. 中国抗生素杂志，2013，38（10）：730-735.STALKER DJ， JUNGBLUTH GL. Clinical pharmacokinetics [48] of linezolid， a novel oxazolidinone antibacterial [J]. Clin Pharmacokinet， 2003，42（13）：1129-1140.MIYAWAKI A， UEDA T， NAKAO A， et al. Linezolid-induced [49] lactic acidosis followed by severe hypophosphatemia after discontinuation of linezolid [J]. Surg Infect， 2013，14（2）： 229-230.IM JH， BAEK JH， KWON HY， et al. Incidence and risk factors [50] of linezolid-induced lactic acidosis [J]. Int J Infect Dis， 2015， 31 ：47-52. BIRMINGHAM MC，RAYNER CR， MEAGHER AK， et al. [51] Linezolid for the treatment of multidrug-resistant， Gram-positive infections ：experience from a compassionate use program [J]. Clin Infect Dis， 2003，36（2）：159-168.

收稿日期：2016-07-05 修回日期：2017-04-01

·简讯·

“CHINET 在线”网站正式上线

自2005年建网以来，“CHINET中国细菌耐药监测网”不仅逐步形成以提供高质量细菌耐药监测数据

和药敏试验相关技术培训为主的网络体系，更开始首度尝试与互联网技术相结合，让CHINET监测正式迈

入新阶段。

经多年筹备，CHINET中国细菌耐药监测工作将于2017年实现网络化。通过“CHINET在线”网

站（www.chinets.com），能让耐药监测数据得到最大化的集中、分享和个性化利用。一方面，现有的

CHINET监测网成员单位可通过网站上传数据、在线个性化统计和分析数据；另一方面，非CHINET监测

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胡付品


·论著·

作者单位：福建医科大学教学医院、福建省福州肺科医院呼吸二

区，福州 350008。

作者简介：张宏英（1978—），女，硕士，副主任医师，主要从

事感染和间质性肺病方面研究。

通信作者：张宏英，E-mail：[email protected]。

急性纤维素性机化性肺炎 1 例报道并文献复习

张宏英，张楠，刘加夫，翁恒，王岗玲，林清

摘要：目的提高对急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）临床特征的认识。方法分析福州肺科医院收治的 1 例确诊

AFOP，并通过万方数据库检索关键词“纤维素性机化性肺炎”进行文献复习。结果共检索到 4 篇文献 9 例病例，加上该

院 1 例，共 10 例病例。男 7 例，女 3 例，年龄 43～78 岁。临床症状及检查：咳嗽 8 例，胸闷、气促、呼吸困难 8 例，发

热 9 例， 4 例肺部闻及爆裂音，白细胞升高 2 例，中性粒细胞升高 6 例，C 反应蛋白（CRP）升高 9 例，红细胞沉降率（ESR）

增快 8 例，PO2 波动于 54～69 mmHg ；胸部 CT 有 3 例初始是单侧病变，7 例双侧病变，影像特征主要为斑片、实变影、

磨玻璃影，可伴有支气管充气征。确诊均通过病理活检，6 例行肺穿刺，3 例行纤维支气管镜（纤支镜），1 例既做肺穿刺

又做纤支镜检查。治疗均应用甲泼尼龙，无机械通气病例，死亡 1 例。结论 AFOP 作为新型的间质性肺病，病因不明，

好发于中老年人，临床表现类似“肺炎”，易误诊，确诊有赖于组织病理，糖皮质激素疗效好，但激素用量、疗程无定论，

远期疗效未知。

关键词：急性纤维素性机化性肺炎；临床特征；文献复习


Acute fibrinous and organizing pneumonia: one case report and literature review

ZHANG Hongying, ZHANG Nan, LIU Jiafu, WENG Heng, WANG Gangling, LIN Qing. （Department of

Respiratory Diseases - Division 2, Fuzhou Pulmonary Hospital and Teaching Hospital of Fujian Medical

University, Fuzhou 350008, China）

Abstract: Objective To further improve the awareness of the clinical feature of acute fibrinous and organizing pneumonia (AFOP). Methods One case of AFOP treated in our department was described in details. The relevant cases were searched in Wanfang database using key words “acute fibrinous and organizing pneumonia” [in Chinese]. Results Four reports containing 9 cases were identified from published literature. A total of 10 cases (including this one) were analyzed. The patients included 7 males and 3 females (43 to 78 years of age). Eight patients presented with cough. Chest tightness and dyspnea were reported in 8 cases, and fever in 9 cases. Velcro crackles were heard in 4 patients. Laboratory tests showed WBC increased in 2 cases, increased neutrophil count in 6 cases, elevated C-reactive protein in 9 cases, and faster erythrocyte sedimentation rate in 8 cases. The partial oxygen pressure (PO2) ranged from 54 mmHg to 69 mmHg. Chest CT scan showed unilateral lesions in 3 cases and bilateral lesions in 7 cases initially. The main CT findings were patchy, consolidation and ground-glass opacities, sometimes associated with air bronchogram. The diagnosis was confirmed by lung biopsy in all the 10 cases. Bronchoscopy biopsy was conducted in 6 cases, and percutaneous lung biopsy in 3 cases. One patient received both bronchoscopy biopsy and percutaneous lung biopsy. Methylprednisolone was used in all cases. No patient received mechanical ventilation. One patient died. Conclusions AFOP is a new type of interstitial lung disease, the etiology of which is unknown. AFOP often occurs in middle- and old-aged patients. AFOP is easily misdiagnosed due to its unspecific clinical manifestations, which are similar to common pneumonia. The confirmation of AFOP diagnosis depends on pathological biopsy. Corticosteroids treatment is appropriate, but the dosage, duration, and long term effect of corticosteroids are not established.

急性纤维素性机化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia， AFOP）概念最早于 2002 年

Key words: acute fibrinous and organizing pneumonia; clinical feature; literature review


由 Beasley 等 [1] 提出，组织特征为肺泡腔内多量纤

维素沉积并形成均质嗜酸性的纤维素球，部分纤

维素球内或周边有新生的纤维组织，类似于机化

性肺炎改变，病变之间的肺组织基本正常，同时

还需充分排除弥漫性肺泡损伤、嗜酸粒细胞肺炎、

病毒性肺炎等其他可引起肺损伤病变。AFOP 病

因不明，国外报道的病例多继发于其他疾病，如

H1N1 感染、卡氏肺孢菌感染、未分类结缔组织病、

系统性红斑狼疮、造血干细胞移植术后 [2-6]。因此

有学者认为该病可能是自身免疫调节紊乱所致。

目前国内报道病例不多，均为个案报道。这是一

个比较“年轻”的疾病，需要总结更多的临床特征，

进而加强对该疾病的认识。

1 材料与方法

1.1 病例介绍

患者，男，78 岁， 2014 年 8 月 5 日入院。主

诉咳嗽、咯痰、发热、活动后气促 3 d。于入院前

3 d 无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性、非刺激性、

非痉挛性发作，不含金属高调音，与体位无关，

程度不剧烈，咯少量白色黏痰，尚易咳出。发热

无明显时间规律，体温最高 39 ℃，无伴寒战，活

动后感气促，休息后好转，日常生活尚能自理。

就诊外院，诊断“急性支气管炎”，予“莫西沙

星、美敏伪麻口服液、厄多司坦、多索茶碱”口

服 3 d，仍发热，咳嗽、咯痰、气促改善不明显。

转就诊我院，门诊查胸部 CT 提示“双肺阴影，考

虑肺部感染性病变可能，右侧胸腔少量积液”并

收住入院。既往“高血压病”10 余年。曾吸烟现

已戒烟 30 余年。

入院体格检查T 38.2 ℃，P 98次 / min，R22次 / min，BP131 / 68 mmHg。患者神志清楚。全

身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋

巴结未触及肿大。口唇无紫绀。双侧扁桃体无肿

大。听诊右下肺可闻及少许湿性啰音。心律齐，

各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、

反跳痛。双下肢无浮肿。病理征及脑膜刺激征阴

性。入院初步诊断考虑“双肺炎，右侧类肺炎

性胸腔积液”。血常规示白细胞7.74×109 / L，

中性粒细胞百分比0.83，淋巴细胞百分比0.09，

血红蛋白102 g / L，血小板471×109 / L；血沉

62 mm / h，C反应蛋白（CRP）159.62 ng / L，降

钙素原0.091 ng / mL，血气分析（未吸氧）示pH 7.490，PaO2 60.7 mmHg，PaCO2 34.1 mmHg，

SO2 93.2 %，NT-proBNP阴性。即予“阿莫西

林-舒巴坦”抗感染及化痰、补液等处理。并继

续完善相关检查。内毒素检测阴性，G 试验阴

性，生化示乳酸脱氢酶 314 U / L，天冬氨酸转

氨酶50 U / L，丙氨酸转氨酶42U / L，MYO、

CK-MB弱阳性，TNI阴性，白蛋白28.6 g / L ，余

正常。血寄生虫全套、ANA、ENA、ANCA、

CCP、AKA等自身免疫检测均阴性。呼吸道感

染9联检阴性。多次痰培养致病菌、真菌阴性，

痰涂片革兰染色、抗酸染色阴性，痰结核分枝

杆菌DNA阴性，血培养阴性。胸部B 超示右侧

少量胸腔积液，约9 mm。入院第2天胸部增强

CT示双肺炎症，病灶与前相仿，主动脉硬化，

右侧胸腔少量积液较前增多，左侧胸腔新增积

液。肺功能示重度混合性通气功能障碍，弥散

减退（FVC33 %，FEV1 25.9 %，FEV1 / FVC 58.71 %，DLCO38 %）。住院期间，患者仍反

复发热，体温波动于37.9～38.8 ℃，无明显时间

规律，此时体检患者双下背部出现velcro啰音。

入院第4天（2014年8月8日）停“阿莫西林-舒巴

坦”，改为“莫西沙星”抗感染。患者仍发热，

咳嗽、咯痰无明显改善，且气促呈进行性加重，

静息状态吸氧2 L / min，SO2波动于90 %～92 %。

入院第9 天（2014年8月13日）复查CT示双肺炎

症增多，双下肺新增斑片及磨玻璃影。建议患者

家属行纤维支气管镜（纤支镜）检查，家属考虑

患者年纪大，拒绝行纤支镜及其他有创性检查。

遂继续“莫西沙星”静脉滴注，并加用“头孢哌

酮-舒巴坦”抗感染。患者仍反复发热，气促、

咳嗽、咯痰均未缓解。2014年8月19日（入院第

14 天）家属同意行纤支镜检查。镜下见双侧支

气管黏膜光滑，无充血、狭窄及新生物，于右下

叶基底段行支气管肺泡灌洗，支气管肺泡灌洗

液（BALF）中见少许黄色痰栓，细胞分类示中

性粒细胞百分比占0.82，革兰涂片染色阴性，致

病菌培养、真菌培养、涂片找抗酸杆菌、结核

DNA、嗜酸细胞、半乳甘露聚糖（GM ）试验、

结核分枝杆菌耐药位点检测、非结核分枝杆菌菌

种鉴定均阴性，于右上叶后段行经支气管肺活检

（transbronchial lung biopsy，TBLB），病理示

“见肺组织间质纤维组织增生伴炎细胞浸润，肺

泡腔内多量机化物形成并迁延充填式弥漫分布，

形态学呈机化性肺炎性改变”，见图1。病理切

片请广州医科大学附属第一医院病理科会诊，意


根据病理结果，2014 年 8 月 29 日停用“莫西

沙星、头孢哌酮-舒巴坦”，予“甲泼尼龙”40 mg 每日 2 次静滴注，患者次日热退，咳嗽、咯

痰、气促即感改善。2014 年 9 月 2 日甲泼尼龙

改为 40 mg 每日 1 次静脉滴注。2014 年 9 月 11日复查胸部 CT 示双肺病变有明显吸收。复查血

象、CRP 正常，血气分析示 PaO2 86.1 mmHg，

复查肺功能示限制性通气功能障碍，弥散减退

（FVC52.6 %，FEV1 59.44 %，FEV1 / FVC 84.44 %，

DLCO50.95 %），2014 年 9 月 12 日出院，交代门

诊随访下激素减量。门诊随访 1 年余，激素减量

过程顺利，患者无咳嗽、气喘，至 2015 年 9 月 13日停用激素，2015 年 10 月 8 日曾来我院复查肺部

CT 示双肺遗留少许纤维条索影，未见斑片实变及

磨玻璃影。

1.2 方法

以“纤维素性机化性肺炎”为关键词在万方

数据库上检索，共检索到 4 篇文献 9 例 AFOP[7-10]，

加上本院 1 例共 10 例，总结临床特征、实验室检

查及肺部 CT 影像学特征。

2 结果

2.1 人口学特征及临床表现

10 例 AFOP 仅 1 例（病例 7）因肺穿刺组

织培养到“木糖葡萄球菌”[9]，考虑系感染所致

AFOP，其余 9 例均病因不明。女 3 例，男 7 例，

年龄 43～78 岁，平均年龄 57 岁，本例患者年龄

最大。病程呈急性或亚急性发展，发病最长达 2

个月余。基础疾病，病例 1 有高血压病、腰椎间

盘突出、阵发性心房颤动病史 [7]，病例 3 有骨髓增

生异常综合征，病例 4 骨髓增生异常综合征和粒

细胞减少症 [8]，病例 7 有高血压、糖尿病和哮喘 [9]，

本例有高血压。10 例中咳嗽 8 例，发热 9 例，胸

闷、气促、呼吸困难 8 例，胸痛 2 例，肺部听诊 4例闻及爆裂音。院外或入院后初步诊断均存在误

诊情况，其中误诊为细菌性肺炎 8 例。

2.2 实验室检查情况

白细胞升高 2 例；9 例 CRP 均升高，1 例不详；

血沉加快 8 例。PaO2 波动于 54～69 mmHg。胸部

CT 7 例双肺病变，3 例初始为单肺病变，影像特

征主要呈斑片、实变影、磨玻璃影，可伴有支气

管充气征，仅 1 例出现游走性改变；随着病情进展，

除了肺部阴影增多实变外，有 4 例出现单侧或双

侧的少量胸腔积液。10 例均通过病理确诊，其中

6 例 CT 引导下肺穿刺活检，3 例支气管镜肺活检，

1 例同时行支气管镜和肺穿刺活检，其中例 5 曾经

在院外行 CT 引导下肺穿剌病理误诊为“肺炎”，

经再次行纤支镜活检确诊 [9]。

2.3 治疗及预后

所有病例在确诊前均使用过抗菌药物治疗。

确诊后，均使用甲泼尼龙抗炎，且抗炎治疗效果

确切。甲泼尼龙剂量范围比较大，6 例初始日剂量

80 mg，3 例初始日剂量 160 mg，1 例日剂量高达

240 mg（病例 3）[8]。9 例患者似乎总体氧合都不

是很差，预后也都比较好，仅病例 3 死亡。但所

有病例的随访时间均不长，大多为 1 个月，最多

Interstitial fibrosis of lung with inflammatory cell infiltration, a large amount of organic substance formed in the lumen of the lung and distributed in a diffuse way, morphological change was characterized by organized pneumonia.

图 1 右肺上叶后段 TBLB 组织学图

Figure 1 Biopsy of TBLB from posterior segment of upper lobe of right lung

见如下（病理列号H14496）“送检肺组织肺泡

腔内可见纤维素渗出，伴有大量的机化灶，结合

临床及组织改变，病变符合急性纤维素性机化性

肺炎”。


为 5 个月。

3 讨论

AFOP 作为一种新的间质性肺疾病的类型，对

其认识还不全面。综合以上 10 例患者的诊治过

程、临床特征及影像学的总结，提示该病好发于

中老年人，似乎男性偏多，呈急性或亚急性起病，

以咳嗽、发热、气促为主要表现，易出现 CRP 升

高和低氧血症，影像上表现为双肺的渗出和实变

影，初诊时易误诊为“肺炎”。本文总结的特征与

Lopez-Cuenca 等 [11] 的报道一致。

综合文献复习，提示在面对临床表现、影像

特征都类似“肺炎”的疾病时，经过规范抗感染

治疗无效、气促仍呈进行性加剧时要考虑非感染

性疾病可能，如果患者伴有发热、影像上呈双侧

的渗出和实变改变时要考虑是否有间质性疾病比

如 AFOP。AFOP 可能与感染相关 [2-3]，但从文献

复习可以看出，单纯抗感染治疗效果不佳，并且

不能阻止病情快速进展，相反糖皮质激素对该病

治疗反应良好。由于患者病情进展迅速，可能短

时间内出现严重呼吸衰竭，因此早期及时建议患

者行病理活检对患者后续治疗方案的调整、预后

均有至关重要的意义。AFOP 与隐源性机化性肺炎

（COP）相比，影像上都表现为双肺多发实变浸润

及磨玻璃影，但 AFOP 似乎缺乏典型的游走性改变。

获得病理组织无疑对疾病的确诊起到决定性

作用，本文 10 例患者均是通过纤支镜活检或经皮

肺穿刺的小标本获得诊断，而 Lopez-Cuenca 等 [11]

总结的 29 例 AFOP 患者中仅 1 例是经支气管肺活

检，其余均是开胸肺活检、胸腔镜肺活检或尸检。

该病的病理诊断尽管很强调大块活检肺组织，但

目前对组织标本并没有统一的量化标准 [12]，纤维

素性机化物达到病变组织多少比例才能诊断 AFOP目前也未形成共识。对于部分呼吸衰竭的老年患

者，获取病理标本风险较大，这种情况下应充分

评估病情，选择合适的途径取得组织标本。同时

我们还要意识到，作为病理诊断，AFOP 提示存在

间质性改变，但可能不是疾病的病因诊断，AFOP有可能继发于感染、结缔组织病、药物暴露、环

境影响，因此部分病例在治疗过程中如果疗效不

佳还要注意排查可能的病因，从而进行病因导向

治疗。

治疗上，AFOP 对糖皮质激素反应良好。但

起始治疗激素具体用量没有统一的标准，似乎患

者呼吸衰竭严重程度、病情进展速度、肺部病变

范围是主要考量依据，本文复习的 10 例病例中

有 6 例甲泼尼龙日剂量在每天 80 mg，病情都能迅

速控制。在后续的激素减量过程中，由于随访时

间均比较短，均没有超过 1 年，因此是否出现激

素减量过程中病情反跳还不得而知。如何评估适

宜的激素使用疗程，如何进行激素减量都还是未

知。既往报道的中外文文献 AFOP 激素治疗疗程

从 1 年到 2 年不等。对于合并结缔组织病患者治

疗上除了使用激素，还可能联合环磷酰胺、硫唑

嘌呤 [5，13]。Bhatti 等 [14] 报道 1 例 56 岁男性不明原

因 AFOP 使用激素联合吗替麦考酚酯治疗，疗效好，

不良反应少，减少了激素的用量，对于重症、需

要大剂量激素的 AFOP 患者或许是个可行的尝试。

本文患者远期预后比较好，重症患者可能需

要无创或有创机械通气，但总体上病死率低，与

Lopez-Cuenca 等 [11] 的报道一致。关键在于要及时

识别这种类似“肺炎”的间质性疾病，早期获得

病理诊断，由于该病还是新的少见病，对病理诊

断的要求比较高，如果临床上治疗效果与预期不

符、临床表现与病理结论不符时，可考虑请更有

经验的病理医师会诊。

致谢：感谢广州医科大学附属第一医院病理

科顾莹莹教授对本例病理报告的指导和帮助！

参考文献

BEASLEY MB， FRANKS TJ， GALVIN JR， et al. Acute [1]

fibrinous and organizing pneumonia ： a histological pattern of

lung injury and possible variant of diffuse alveolar damage[J].

Arch Pathol Lab Med， 2002， 126（9）：1064-1070.

OTTO C， HUZLY D， KEMNA L， et al. Acute fibrinous and [2]

organizing pneumonia associated with influenza A / H1N1

pneumonia after lung transplantation[J]. BMC Pulm Med， 2013，

19（13）：30.

HEO JY， SONG JY， NOH JY， et al. Acute fibrinous and [3]

organizing pneumonia in a patient with HIV infection and Pneumocystis jiroveci pneumonia[J]. Respirology， 2010， 15

（8）：1259-1261.

VALIM V， ROCHA RH， COUTO RB， et al. Acute fibrinous [4]

and organizing pneumonia and undifferentiated connective tissue

disease ： a case report[J]. Case Rep Rheumatol， 2012， 2012 ：

549298.

HARIRI L ， UNIZONY S， STONE J， et al. Acute fibrinous and [5]

organizing pneumonia in systemic lupus erythematosus ： a case

report and review of literature[J]. Pathol Int， 2010， 60（11）：

755-759.

LEE SM， PARK JJ， SUNG SH， et al. Acute fibrinous and [6]


治疗肺结核的老药

Old antibiotics for tuberculosis

·信息交流·

Clinical Infectious Diseases 上发表 Seddon 和

Makhene 等对于儿童结核治疗现况的总结。这篇

文章指出 21 世纪抗生素应用中的主要问题之一，

为放弃使用古老但有效药物而使用不明确的新药

物。事实上，出于多种原因，在治疗结核病和麻

风病的领域，人们通常认为：抗麻风病的药很少

或几乎不适用于治疗肺结核。但上述说法是不对

的，因为麻风分支杆菌与结核分枝杆菌同为分枝

杆菌病原菌。在治疗麻风病的药物中，最常用的

是三种廉价的老药：即氯苯吩嗪、米诺环素和磺

胺药。对于广泛耐药结核分枝杆菌感染，氯苯吩

嗪治疗可能有效。一项荟萃分析也证实此药在体

外对结核分枝杆菌有抗菌活性。在实验模型中，

氯苯吩嗪比目前所有的抗结核药物更有效，这将

使采用廉价药物并缩短疗程成为可能。米诺环素

体外对结核分枝杆菌也有作用，并且安全性好、

费用低。最后，磺胺嘧啶在体内和体外对结核菌

均有效。使用老药比新药更有益处，特别是新药

的费用昂贵。考虑到贫困国家的结核病流行广，

使用传统有效的药物非常必要。

Correspondence. Old antibiotics for tuberculosis. Clin Infect Dis, 2017,64 (1 April) :983.

王　娜摘译刘　杨审校收稿日期：2017-05-17

organizing pneumonia following hematopoietic stem cell transplantation[J]. Korean J Intern Med， 2009，24（2）：156-159.张捷，方秋红，冯瑞娥，等 . 急性纤维素性并机化性肺炎一例[7] 及文献复习 [J]. 中华结核和呼吸杂志， 2010，33（12）：892-895.桂贤华，张英为，代静泓，等 . 急性纤维素性机化性肺炎两例[8] 报道及文献复习 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志， 2012， 11（6）：

558-561.邱玉英，苗立云，蔡后荣，等 . 急性纤维素性机化性肺炎五例[9] 临床和影像及病理分析 [J]. 中华结核和呼吸杂志， 2013， 36

（6）：425-430.徐艳，丁惠珍，胡涛，等 . 纤维素性机化性肺炎（AFOP）1[10] 例及文献复习 [J]. 临床肺科杂志， 2014， 19（1）：186-189.LOPEZ-CUENCA S， MORALES-GARCIA S， MARTIN-[11]

HITA A， et al. Severe acute respiratory failure secondary to acute fibrinous and organizing pneumonia requiring mechanical ventilation ： a case report and literature review[J]. Respir Care， 2012， 57（8）：1337-1341.冯安宁，孟凡青 . 急性纤维素性机化性肺炎的研究进展 [J]. [12] 临床与实验病理学杂志， 2013， 29（7）：775-778.Balduin R， Giacometti C， Saccarola L， et al. Acute fibrinous [13] and organizing pneumonia in a patient with collagen vascular disease “stigma”（letter） [J]. SarcoidosisVasc Diffuse Lung Dis， 2007， 24（1）： 77-80.BHATTI S， HAKEEM A， TORREALBA J， et al. Severe acute [14] fibrinous and organizing pneumonia（AFOP） causing ventilator failure ： successful treatment with mycophenolatemofetil and corticosteroids[J]. Respir Med， 2009， 103（11）： 1764-1767.

收稿日期：2016-09-05 修回日期：2016-11-29


·论著·

基金项目：国家自然科学基金（31470879）；复旦大学附属中山

医院青年基金（2016ZSQN20）。

作者单位：1. 复旦大学附属中山医院重症医学科，上海 200032；

2. 中国科学院上海巴斯德研究所。

作者简介：毛玉林（1988—），男，硕士研究生，住院医师，主

要从事脓毒症细胞免疫学方面的研究。

通信作者：诸杜明，E-mail：[email protected]。

黏膜相关恒定 T 细胞水平在脓毒症患者中的临床意义

毛玉林 1，陆珠凤 1，黄俊峰 1，冒海蕾 1，张颖 2，张晓明 2，诸杜明 1

摘要：目的研究脓毒症患者外周血循环黏膜相关恒定 T 细胞（MAIT 细胞）的数量及活化状态。方法使用流式细胞

技术测定外周血 MAIT 细胞的数量、比例和 CD69 活化分子的表达。结果脓毒症患者在疾病早期外周血 MAIT 细胞数量

显著下降；在入住 ICU 的第 1 天与第 3 天，脓毒症组患者 MAIT 细胞的 CD69 表达量维持在较高水平。结论严重感染为

特征的患者外周血 MAIT 细胞数量显著减少提示可能会发生脓毒症。

关键词：黏膜相关恒定 T 细胞；脓毒症；抗感染免疫；预后


Clinical implications of circulating mucosal associated invariant T (MAIT) cells in septic patients

MAO Yulin, LU Zhufeng, HUANG Junfeng, MAO Hailei, ZHANG Ying, ZHANG Xiaoming, ZHU

Duming. （Department of Critical Care Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032,

China）

Abstract: Objective To investigate the number and activation status of circulating mucosal associated invariant T (MAIT) cells in patients with sepsis. Methods Flow cytometric method was used to determine the number and percentage of MAIT cells and their expression of activation molecule CD69. Results The circulating MAIT cells dropped significantly at early stage of sepsis in septic patients. The MAIT cells in the sepsis group continued to express high levels of CD69 on day 1 and day 3 after admission to ICU. Conclusions Remarkable decrease of circulating MAIT cells may portend the possibility of sepsis in patients with severe infection. Key words: mucosal associated invariant T cells; sepsis; anti-inflammatory immune response; prognosis

在 2016 年的《脓毒症和脓毒症休克第三次国

际共识定义（sepsis-3）》中，脓毒症被定义为感染

引起宿主调节紊乱而导致的威胁生命的脏器功能

障碍 [1]。在脓毒症的发病过程中，机体免疫系统

会出现不同程度的缺陷，促炎因子与抗炎因子比

例失调，固有免疫细胞持续激活，效应细胞数量

缺少或功能障碍，抑制性免疫细胞的功能活动相

对增强，导致机体不能产生有效的清除病原体的

免疫活动，但造成这种免疫紊乱的根源目前仍不

清楚 [2]。

有学者认为，固有免疫反应紊乱可能是脓

毒症的主要决定因素 [ 3 ]。黏膜相关恒定 T 细胞

（mucosal-associated invariant T cells，MAIT细

胞）是一群进化保守的固有样T淋巴细胞，此类

细胞因其嗜组织性，倾向于分布在肠道黏膜固有

层而得名 [4]。其实，除了黏膜组织，MAIT细胞

在肝脏、外周血中的含量也相当丰富 [5]。近年来

发现，MAIT细胞与B族维生素代谢产物有关[6]，

在炎症早期可识别多种细菌、真菌并启动自身活


化，分泌炎性反应细胞因子，杀伤病原微生物，

并构建起衔接固有免疫和适应性免疫的桥梁[7-8]。

目前，对MAIT细胞与感染性疾病的研究，主要

集中在结核病、肺炎、AIDS、肝炎等疾病 [9]，

Grimaldi等[3]发现重症脓毒症患者外周血MAIT细

胞频数明显减少，但国内外文献关于MAIT细胞

在脓毒症中作用的报道较少。本研究旨在通过研

究脓毒症患者外周血循环MAIT细胞的改变来探

索早期预测脓毒症发生发展的方法，从免疫微环

境的角度为临床疾病的诊断提供新的线索。

1 材料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择选择 2015 年 8 月－2016 年 8 月

在复旦大学附属中山医院就诊的外科患者 36 例，

平均年龄（68.5±9.4）岁，其中男 28 例，女 8 例。

患者中因感染性疾病手术术后合并发生脓毒症 22例，设为术后脓毒症组（S 组）；非感染性疾病手

术正常康复患者 14 例，设为术后正常恢复组（F组）。另选取 13 例正常健康人，设为健康对照组（N组）。S 组患者均符合 2016 年美国胸科医师学院

（ACCP） / 美国危重病医学会（SCCM）共识会议制

定的 Sepsis 3.0 所列诊断标准：感染所致的序贯性

脏器功能衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分≥2 可诊断脓毒症；脓毒症休克是脓

毒症中较严重的一种类型，即经过充分的液体复

苏，患者仍需要升压药来维持，平均动脉压（MAP）

＞65 mmHg，同时血清乳酸水平＞2 mmol / L。

1.1.2 排除标准先天性或获得性免疫功能缺陷；

存在心、肝、肾等慢性器质性病变；自身免疫性

疾病（病毒性肝炎、HIV 感染等）；精神疾病；

入院前 3 个月内使用过皮质类固醇或其他免疫抑

制剂。

1.1.3 病情危重程度及预后评估方法 ① SOFA评

分；②急性生理和慢性健康评分（APACHE II评

分）。

1.1.4 伦理审批及知情同意本研究已提呈复旦

大学附属中山医院伦理委员会并通过审批，课题

开展前向家属及意识清醒患者告知研究目的和方

法并取得知情同意。

1.2 方法

1.2.1 标本采集采集外周血，每次 5 mL。所得

血样 2 h 内即行血细胞计数并提取外周血单个核细

胞（PBMC）。

1.2.2 采血时间 S 组患者于术后确定脓毒症诊断

的 24 h 内和第 3 天动态采集血样，F 组患者术后

第 1 个 24 h 内抽取血样，N 组为健康体检时采集

血样。

1.2.3 PBMC 染色所用抗体及荧光通道，见表 1。

表 1 流式细胞染色所用抗体

Table 1 Antibodies used in flow cytometry

Antibody Clone Antibody source

Anti-CD45 BV421 HI30 BD Biosciences, USA

Anti-CD3 BV510 UCHT1 BD Biosciences, USA

Anti-TCRVα7.2 PerCPCy5.5 3C10 BioLegend, USA

Anti-CD161 APC DX12 BD Biosciences, USA

Anti-CD4 BV785 RPA-T4 BioLegend, USA

Anti-CD69 PE FN50 BioLegend, USA

1.2.4 实验方法将上述抗体进行滴定后按适当

比例混合成抗体混合物（mixture），每（1～2）

×106 PBMC 中加入 50 μL 混合抗体，避光，常温

染色 15 min，洗涤后 2 % 甲醛固定，LSR Fortessa流式细胞仪检测，S 组最后入组的 6 例患者和 N 组、

F 组患者同时测定 T 细胞 CD69 表达量。实验步骤

参照厂家实验操作指南进行。

1.2.5 数据分析流式细胞仪所获得数据用

FlowJo V9.3.2 进行调节补偿并数据分析。

1.2.6 统计学方法数据资料用 SPSS 22.0 软件进

行统计学处理，组间比较采用各组第 1 次取样数据。

数据采用均数 ± 标准差（x±s）或中位数（四分

位数间距 P25，P75）表示，符合正态分布、方差

齐性的两组数据比较采用独立样本 T 检验，三组

数据间比较采用单因素方差分析；不符合正态分

布的三组数据比较采用 Kruskal-Wallis H 秩和检验，

组间两两比较采用 Mann-Whutney U 秩和检验；S组第 1 天与第 3 天的配对数据采用 Wilcoxon 检验。

P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组病例基本情况

三组病例入组年龄无统计学差异。S 组并发脓

毒症的病因为消化道穿孔 16 例、化脓性胆管炎 6例。患者病情危重程度和预后采用 SOFA 评分和

APACHE II 评分。S 组 APACHE II 评分明显高于

F 组患者评分，P＜0.05，差异有统计学意义。见

表 2。


2.2 各组病例血常规绝对值和相对值比较

S 组和 F 组患者外周血中性粒细胞数量均高

于 N 组，差异有显著统计学意义。而 S 组患者

2.3 MAIT 细胞绝对值和相对值的分析

2.3.1 三组间数据比较 MAIT 细胞表面标志：

表 2 各组病例一般资料

Table 2 General data of patients compared between groups

Group n Male/female Mean age /years APACHE II score SOFA score

Patients with sepsis 22 16/6 68.6±10.3 19.4±6.7* 9.5±2.9

Patients free of infection 14 12/2 68.2±8.1 7.9±1.8 ND

Healthy control 13 8/5 69.3±4.7 ND ND

APACHE II， acute physiology and chronic health evaluation ； SOFA， sequential organ failure assessment ； ND， not determined. *P＜0.05 versus health control.

表 3 各组血样血细胞计数

Table 3 Blood cell counts compared between groups [mean ± SD or median （P25， P75）]

Group n TWBC /(×109/L) CN /(×109/L) CL /(×109/L) CM /(×109/L) THb /(g/L) TPLT /(×109/L)

Patients with sepsis 22 10.9 (4.1, 17.1)* 9.9 (3.0, 16.1)** 0.6 (0.5, 0.9)* 0.3 (0.2, 0.5) 104±26** 109 (55, 167)**

Patients free of infection 14 14.3 (11.0, 17.4)** 11.7 (8.6, 14.6)** 1.2 (0.6, 1.6)* 1.0 (0.8, 1.3)** 117±18** 188 (162, 232)

Healthy control 13 5.7 (4.5, 6.3) 2.9 (2.2, 4.4) 1.6 (1.5, 2.0) 0.3 (0.2, 0.4) 146±15 185 (169, 211)

TWBC， total white blood cells ； CN， neutrophil count ； CL， lymphocyte count ； CM， monocyte count ； THb， hemoglobin ； TPLT， total platelet. *P＜0.05， **P＜0.01 versus healthy control.

外周血淋巴细胞数量明显少于 F 组和 N 组。S组和 N 组患者单核细胞数量差异无统计学意义。

见表 3。

CD3+ CD4- TCRVɑ7.2+ CD161+。流式细胞圈门设置

如图 1。

图 1 MAIT 细胞的流式分析途径

Figure 1 Strategy for flow cytometric analysis of mucosal associated invariant T （MAIT） cells

MAIT 细胞绝对计数 S 组对 F 组、F 组对 N组，P＜0.01，差异有统计学意义；S 组对 N 组，

P＜0.001，差异有显著统计学意义。

MAIT 细胞在 T 细胞中所占百分比 S 组对 N 组，

P＜0.01， S 组明显降低，差异有显著统计学意义；

F 组对 N 组、S 组对 F 组，P＞0.05，差异无统计

学意义，见图 2。

2.3.2 S 组组内数据分析与第 1 天基线值相比，

S 组患者第 3 天的 MAIT 绝对数和 MAIT 细胞占

T 细胞百分比有轻度升高，但差异无统计学意义，

见图 3。

2.4 MAIT 细胞活化状态分析

2.4.1 活化 MAIT 细胞比例分析 CD69 是一种Ⅱ

型跨膜糖蛋白，又称活化诱导分子，体内外 T 淋


巴细胞活化均可激活 CD69，它是 T 淋巴细胞活化

最早表达的膜表面分子。

CD69+ MAIT 细胞在总 MAIT 细胞相对占比分

析：S 组对 N 组，P＜0.001，S 组表达量明显增高，

差异有显著统计学意义；S 组对 F 组、F 组对 N 组，

P＜0.01，差异有显著统计学意义。

CD69+ CD3+ CD4- 非MAIT（Non-MAIT）

细胞占总CD3+ CD4- non-MAIT细胞相对值分

析：S组对N组，P＜0.05，差异有统计学意义。

见图4。

在 CD3+ CD4+ T 细胞群中，CD69 表达量在各

组差异无统计学意义。

2.4.2 S 组组内活化 MAIT 细胞的动态变化选取

6 例 S 组患者在确诊后 1 d 和 3 d 对 MAIT 细胞活

化指标进行了动态观察，发现 S 组患者在确诊的

第 1 天与第 3 天 MAIT 细胞持续高表达 CD69，见

图 5。

2.5 MAIT 细胞数量与预后的关系

在三组病例中，最后 S 组出现了 4 例死亡，

病死率 18.18 %。死亡组患者 MAIT 细胞数量及百

分比与存活组的数据相比，差异无统计学意义。F组和 N 组未出现随访期间（28 d 内）死亡。

3 讨论

MAIT 细胞是一群在进化上高度保守的 T 淋

巴细胞，它有一条相对固定的 T 细胞抗原受体（T cell antigen receptor，TCR）α 链并被Ⅰ b 型主要组

织相容性复合体相关分子（major histocompatibility complex class Ib molecule，MHC class I-related protein 1，MR1）限制 [5]。在血循环中，MAIT 细

胞占总 T 细胞的 1 %～10 %，但由于其具有能识别

细菌来源的 B 族维生素代谢产物而触发激活，表

达 IFN-γ、TNF-α、颗粒酶（granzyme）、穿孔素

（perforin）等杀伤性细胞因子，构建固有免疫屏障

（A） the percentage of circulating MAIT cells in T cells ；（B） the absolute number of circulating MAIT cells. NS， not significant ； N， healthy control ； F， patients free of infection ； S， patients with sepsis. **P＜0.01 ； ***P＜0.001.

图 2 三组患者外周血 MAIT 细胞百分比与绝对数比较

Figure 2 The number and percentage of circulating mucosal associated invariant T （MAIT） cells compared between three groups

（A） The percentage of circulating MAIT cells in T cells on day 1 and day 3 ；（B） the absolute number of circulating MAIT cells on day 1 and day 3.

图 3 S 组患者第 1 天与第 3 天外周血 MAIT 细胞百分比与绝对数比较

Figure 3 The number and percentage of circulating mucosal associated invariant T （MAIT） cells on day 1 and day 3 in patients with sepsis


的防线而引起关注 [10]。随着进一步研究，科学家

们还发现 MAIT 细胞还能分泌 IL-2、IL-17 等细胞

因子，和 B 细胞有互相作用，是沟通固有免疫和

适应性免疫应答之间的桥梁 [11]。MAIT 细胞富集

于肝脏、肠道、呼吸道黏膜等器官组织，与其高

表达及迁移相关的趋化因子受体有关。

本研究发现在脓毒症患者中，循环 MAIT 细

胞数量明显减少，其绝对值和占总 T 细胞相对值

都出现统计学意义的下降，两者之中下降比例以

相对值下降为更甚，表明发生严重感染时，MAIT

细胞亚群在 T 细胞参与抗炎免疫时，群体数量不足。

本研究的发现与国外对干燥综合征、急性胆囊炎、

斑疹伤寒、肝炎、结核、铜绿假单胞菌感染、炎

性肠病、红斑狼疮、类风湿性关节炎等的研究发

现类似，MAIT 细胞表达量下降常预示疾病的严重

状态 [12-13]。

CD69 是淋巴细胞的一个极早期活化分子，正

常人外周血 T 淋巴细胞很少表达，但遭受抗原

刺激 1～2 h 之内，就可迅速表达 CD69。有研究

发现，CD69 可以通过诱导胞内转化生长因子 β

（A） representative histograms showing the expression of CD69 on circulating mucosal associated invariant T （MAIT） cells ；（B） the percentage of CD69+ MAIT cells ；（C） the percentage of CD4-CD69+ non-MAIT cells ；（D） the percentage of CD4+ MAIT cells. N， healthy control ； F， patients free of infection ； S， patients with sepsis.*P＜0.05 ；**P＜0.01 ； ***P＜0.001.

图 4 三组患者 T 细胞各亚型表达 CD69 百分比

Figure 4 The expression of CD69 on different T cell subsets compared between three groups

（A） the percentage of CD69+ MAIT cells on day 1 and day 3 ；（B） the absolute number of CD69+ MAIT cells on day 1 and day 3.图 5 脓毒症患者 CD69+ MAIT 细胞百分比及其绝对数

Figure 5 The percentage and number of CD69+ mucosal associated invariant T （MAIT） cells in septic patients


（transforming growth factor β，TGF-β）的产生发挥

负向免疫调节作用 [14]，并且，CD69 是 Treg 细胞

（regulatory T cells）发挥调节性抑制功能的一个重

要受体 [15]。我们发现，相比 N 组，F 组和 S 组患

者外周血循环 MAIT 细胞的 CD69 表达量依次逐渐

升高，从另一个方面反映了三组人群的免疫状态。

在严重感染早期 CD69+ MAIT 细胞的比例显著升

高，S 组与同期 F 组和 N 组均存在显著统计学差异，

表明这可能是一个反映疾病严重状态的重要信号。

本研究发现，患者的外周血循环 MAIT 细胞

数量显著减少，提示患者可能易发生脓毒症。由

于 MAIT 细胞具有调节炎症微环境、分泌细胞因

子直接杀伤感染细胞、加强适应性免疫应答的作

用，MAIT 细胞可能是有效控制炎性感染的诊断和

治疗靶点之一。MAIT 细胞发现的时间并不长，该

群细胞的功能、调控机制、上下游信号通路还有

很多未知。本研究是我们对脓毒症患者的一个探

索性研究，由于样本量较少，MAIT 细胞数量的变

化趋势与患者预后的关系并不明朗，有待通过大

样本验证，进一步评价 MAIT 细胞相关指标的临

床意义。

参考文献

SINGER M， DEUTSCHMAN CS， SEYMOUR CW， et al. The [1]

third international consensus definitions for sepsis and septic

shock （Sepsis-3）[J]. JAMA， 2016，315（8）：801-810.

S T E A R N S - K U R O S AWA D J ， O S U C H O W S K I M F ， [2]

VALENTINE C， et al. The pathogenesis of sepsis[J]. Ann Rev

Pathol， 2011，6（1）：19-48.

GRIMALDI D， LE BOURHIS L， SAUNEUF B， et al. Specific [3]

MAIT cell behaviour among innate-like T lymphocytes in

critically ill patients with severe infections[J]. Intensive Care

Med， 2014，40（2）：192-201.

TREINER E， DUBAN L， BAHRAM S， et al. Selection of [4]

evolutionarily conserved mucosal-associated invariant T cells by MR1[J]. Nature， 2003，422（6928）：164-169.MARTIN E， TREINER E， DUBAN L， et al. Stepwise [5] development of MAIT cells in mouse and human[J]. PLoS Biol， 2009，7（3）：e54.KJER-NIELSEN L， PATEL O， CORBETT AJ， et al. MR1 [6] presents microbial vitamin B metabolites to MAIT cells[J]. Nature， 2012, 491(7426): 717-723.SZABO PA， ANANTHA RV， SHALER CR， et al. CD1d- and [7] MR1-restricted T cells in sepsis[J]. Front Immunol， 2015，6 ：401.NAPIER RJ， ADAMS EJ， GOLD MC， et al. The role of [8] mucosal associated invariant T cells in antimicrobial immunity[J]. Front Immunol， 2015，6 ：344.WONG EB， NDUNG'U T， KASPROWICZ VO. The role of [9] mucosal-associated invariant T cells in infectious diseases[J]. Immunology， 2017，150（1）：45-54.KURIOKA A， USSHER JE， COSGROVE C， et al. MAIT [10] cells are licensed through granzyme exchange to kill bacterially sensitized targets[J]. Mucosal Immunol， 2014，8（2）：429-440.DUSSEAUX M， MARTIN E， SERRIARI N， et al. Human [11] MAIT cells are xenobiotic-resistant， tissue-targeted， CD161hi IL-17-secreting T cells[J]. Blood， 2011，117（4）：1250-1259.LEEANSYAH E， GANESH A， QUIGLEY MF， et al . [12] Activation， exhaustion， and persistent decline of the antimicrobial MR1-restricted MAIT-cell population in chronic HIV-1 infection[J]. Blood， 2013，121（7）：1124-1135.WANG JJ， MACARDLE C， WEEDON H， et al. Mucosal-[13] associated invariant T cells are reduced and functionally immature in the peripheral blood of primary Sjogren's syndrome patients[J]. Eur J Immunol， 2016，46（10）：2444-2453.ZHANG X， JIANG Z， GU Y， et al. Inflammation-induced [14] CD69+ Kupffer cell feedback inhibits T cell proliferation via membrane-bound TGF-beta1[J]. Sci China Life Sci， 2016，59

（12）：1259-1269.CORTES JR， SANCHEZ-DIAZ R， BOVOLENTA ER， et al. [15] Maintenance of immune tolerance by Foxp3+ regulatory T cells requires CD69 expression[J]. J Autoimmun， 2014，55 ：51-62.

收稿日期：2017-02-28 修回日期：2017-04-20


·论著·

基金项目：国家自然科学基金（81573470），复旦大学附属华山

医院科研启动基金（2014QD18）。

作者单位：复旦大学附属华山医院抗生素研究所，卫生部抗生素

临床药理重点实验室，上海 200040。

作者简介：杨洋（1988—）男，硕士研究生，技师，主要从事抗

菌药物药效学及细菌耐药性研究。

通信作者：林东昉，E-mail：[email protected]。

血液分离利奈唑胺耐药头状葡萄球菌耐药性及相关临床特征分析

杨洋，吴湜，郭燕，叶信予，朱德妹，林东昉，徐晓刚

摘要：目的了解利奈唑胺耐药头状葡萄球菌血流感染的临床及病原菌耐药特点。方法收集利奈唑胺耐药头状葡萄球

菌血液分离株，并测定药敏；PCR 及测序检测耐药基因 cfr 及 23S rRNA 耐药突变；临床分离株用脉冲场凝胶电泳（PFGE）

进行同源性分析；病例资料分析。结果从 3 例患者血标本中分离到 5 株利奈唑胺耐药头状葡萄球菌；这些临床分离株对

苯唑西林、左氧氟沙星、庆大霉素等常用抗菌药物耐药，仅对糖肽类、利福平和甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感；5 株耐药菌的

23S rRNA 均存在突变，4 株携带 cfr 基因；PFGE 显示 5 株临床株属同一谱型；3 例患者均有留置深静脉导管，2 例曾接受

利奈唑胺治疗。结论利奈唑胺耐药头状葡萄球菌呈多重耐药表型；头状葡萄球菌对利奈唑胺耐药由 23S rRNA 突变及 cfr基因导致；长疗程使用利奈唑胺及留置深静脉导管可能是此类耐药菌感染的危险因素。

关键词：利奈唑胺；耐药；血培养；头状葡萄球菌


Resistance mechanism and clinical feature of linezolid-resistant Staphylococcus capitis isolated from blood samples

YANG Yang, WU Shi, GUO Yan, YE Xinyu, ZHU Demei, LIN Dongfang, XU Xiaogang. （Institute of Antibiotics,

Huashan Hospital, Fudan University; Key Laboratory of Clinical Pharmacology of Antibiotics, Ministry of

Health, Shanghai 200040, China）

Abstract: Objective To understand the resistance mechanism and clinical feature of linezolid- resistant S. capitis isolated from blood samples. Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out to determine the susceptibility of clinical strains. PCR and sequencing analysis were used to analyze cfr gene and 23S rRNA mutation, which were associated with linezolid resistance. Patterns of pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) were analyzed in combination with clinical data to understand the clinical feature of S. capitis strains. Results Five linezolid-resistant S. capitis strains were isolated from blood samples of 3 patients. These strains were resistant not only to linezolid, but also to most of the commonly used antimicrobial agents except glycopeptides, rifampin, and trimethoprim-sulfamethoxazole. Mutation was identified in 23S rRNA genes of all the five strains and cfr gene was found in four of the five strains. PFGE typing showed the same type, which supported the homology of the 5 strains. Three patients had deep vein indwelling catheter and two of them were treated with linezolid. Conclusions Linezolid-resistant S. capitis isolates showed the phenotype of resistance to multiple antimicrobial agents. Linezolid resistance may be mediated by cfr gene and 23S rRNA mutations in S. capitis. Long-term use of deep vein indwelling catheter and linezolid treatment may increase the risk of linezolid-resistant S.

capitis infection.Key words: linezolid; antibiotic resistance; blood culture; Staphylococcus capitis

头状葡萄球菌（Staphylococcus capitis）属凝

固酶阴性葡萄球菌，既是人类皮肤正常菌群，又


是一种条件致病菌，可引起皮肤软组织感染、血

流感染等感染性疾病。利奈唑胺是第一个批准用

于临床的唑烷酮类抗菌药物，是目前治疗甲氧西

林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、万古霉素耐药

肠球菌（VRE）等临床重要耐药病原菌感染的主

要药物之一。随着该药的广泛应用，各类细菌对

其耐药的报道日益增多，获得外源性耐药基因 cfr及 23S rRNA 基因突变是导致细菌耐药的主要机

制 [1]。近年我国浙江、江苏等省份已有多所医院

报道利奈唑胺耐药头状葡萄球菌所致血流感染 [2-4]。

我院也曾出现头状葡萄球菌引起的血流感染病例，

本研究拟对此类耐药菌的耐药性、耐药机制、同

源性以及相关临床资料进行分析，初步了解其耐

药性形成机制及传播特点，为防治其感染提供客

观依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 5 株头状葡萄球菌临床株于 2012年分离自上海华山医院 3 例血流感染患者，12-53、

12-86 分离自患者 1 非同次标本，12-400 分离自患

者 2，12-498、12-535 分离自患者 3 非同次标本。

药敏试验质控株金黄色葡萄球菌 ATCC29213 为本

研究所保存菌株；含 cfr 基因的利奈唑胺耐药头状

葡萄球菌对照株由浙江大学医学院张嵘教授惠赠。

1.1.2 主要试剂及仪器 Mueller Hinton（MH）培

养基、哥伦比亚培养基（英国 OXOID 公司）；合

成引物（上海生工生物工程技术服务有限公司）；

E 试验条（法国生物梅里埃公司）；琼脂糖（美

国 Bio-Rad 公司）；核酸纯化试剂盒 QIAamp DNA mini kit（德国 Qiagen 公司）；限制性内切酶 SmaI、PCR 试剂（TaKaRa 公司）。TP-600 型 PCR 仪

（TaKaRa 公司）；脉冲场电泳系统及凝胶成像系统

（美国 Bio-Rad 公司）。

1.2 方法

1.2.1 病例资料分析对 3 例患者的病史进行分

析，了解其基础疾病、抗菌药物使用、深静脉导

管留置、血培养细菌检出等资料。

1.2.2 临床株菌种确认采用通用引物 8F、1492R（序列见表 1）扩增临床株的 16S rRNA 基因 [5]，测

序后与 GenBank 序列进行比对，以确认菌种。

1.2.3 药敏试验采用琼脂稀释法测定常用抗菌

药物对临床分离株的最低抑菌浓度（MIC），利奈

唑胺的 MIC 用 E 试验方法进行确认，判断标准参

照 CLSI M100-S22。

1.2.4 核酸纯化细菌基因组 DNA 采用 QIAamp DNA mini kit，按试剂盒说明书进行提取、纯化，

作为 PCR 扩增模板。

1.2.5 耐药相关基因检测及分析采用表 1 所列

引物进行 PCR 扩增，检测临床株中的 cfr 基因，

获取 23S rRNA 基因全序列，阳性扩增产物进一步

测序及比对分析。

1.2.6 脉冲场凝胶电泳（PFGE）分析头状葡萄

球菌临床分离株 SmaI 酶切后进行 PFGE 电泳，分

析其同源性，具体方法见参考文献 [2]。

2 结果

2.1 病例资料

患者 1，女性，51 岁，患者 2 与患者 3 均为

男性，年龄分别为 52 岁和 78 岁。3 例患者均因脑

外伤或脑出血等行颅脑手术后入住 ICU，均留置

深静脉导管；住院期间均并发肺部感染，反复发

热，痰培养分离到肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌

等革兰阴性杆菌，均接受了美罗培南、酶抑制剂

复方制剂等广谱抗菌药物的治疗。患者 1 和患者 3在应用利奈唑胺治疗约 2 周后血培养检出利奈唑

胺耐药头状葡萄球菌，更换万古霉素、利福平等

药物治疗后体温下降。患者 2 病程中未曾接受利

奈唑胺治疗，在分离到菌株后更换了深静脉导管，

未使用新抗菌药物，24 h 后体温下降至正常。

2.2 临床株菌种确认

5 株头状葡萄球菌临床株的 16S rRNA 基因序

列与 GenBank 序列进行比对，与数据库中登录号

为 L37599.1 的头状葡萄球菌 16S rRNA 序列一致，

证实此 5 株临床株均为头状葡萄球菌。

2.3 对常用抗菌药物敏感性

5株临床菌均为甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄

球菌（MRCNS），对利奈唑胺、头孢唑林、苯唑

表 1 基因测序 PCR 引物

Table 1 Primers used for PCR in this study

Primer Sequence（3' → 5'） Source

8F AGTTGATCCTGGCTCAG Reference 5

1492R ACCTTGTTACGACTT Reference 5

cfr2F GTATATCATCACAATGCGGHTG This study

cfr2R TGTTCATCGAGTATATTCATTACCT This study

SC23SF TTGATTAAGTCTTCGATCGATTAGT This study

SC23SR GATTAAGTTATTAAGGGCGCAC This study


西林、庆大霉素、左氧氟沙星等抗菌药物耐药，

对万古霉素、替考拉宁、替加环素、利福平、甲

氧苄啶-磺胺甲唑敏感。MIC测定结果见表2。

表 2 常用抗菌药物对 5 株头状葡萄球菌临床株的最低抑菌浓度

Table 2 Minimum inhibitory concentrations of selected antimicrobial agents against 5 clinical isolates of S. capitis

StrainsMIC /（mg/L）

LZD* VAN TEC TGC RIF FOS OXA CZ GEN ERY CLI LEV TMP-SMZ

12-53 256 1 0.5 0.5 ≤0.06 ＞512 ＞128 64 64 4 128 8 0.125

12-86 256 1 0.5 0.5 ≤0.06 ＞512 ＞128 64 32 4 64 8 0.125

12-400 256 1 0.5 0.5 ≤0.06 ＞512 ＞128 64 32 4 128 8 0.125

12-498 512 1 0.5 0.5 ≤0.06 ＞512 ＞128 64 32 4 4 8 0.125

12-535 32 1 0.5 0.5 ≤0.06 ＞512 ＞128 64 32 4 0.5 8 0.125* By E-test. LZD， linezolid ； VAN， vancomycin ； TEC， teicoplanin ； TGC， tigecycline ； RIF， rifampin ； FOS， fosfomycin ； OXA， oxacillin ；

CZ， cefazolin ； GEN， gentamicin ； ERY， erythromycin ； CLI， clindamycin ； LEV， levofloxacin ； TMP-SMZ， trimethoprim-sulfamethoxazole.

2.4 耐药相关基因分析

4 株临床分离耐药株 c f r 基因 P C R 检测阳

性，1株阴性（图1）。通过23S rRNA全序列

分析发现，5株临床株均存在23S rRNA第V功

能区G2576T突变；由于头状葡萄球菌有多个

23S rRNA基因在染色体中有多个拷贝，部分位

点的测序峰图显示为双峰，提示该株细菌中只

有部分23S rRNA基因拷贝的相应位点发生突变

（图2）。在其他功能区还有多个突变位点，如

C1377G、C1472T、C2104T等。

Lane M ： Marker DL2000 ； Lane 1 ： strain 12-53 ； Lane 2 ： strain 12-86 ； Lane 3 ： strain 12-400 ； Lane 4 ： strain 12-498 ； Lane 5 ： strain 12-535 ； Lane 6 ： Positive control ； Lane 7 ： Negative control.

图 1 cfr 基因 PCR 扩增产物电泳结果

Figure 1 Electrophoresis for PCR product of cfr gene

1 ： strain 12-53 ； 2 ： strain 12-86 ； 3 ： strain 12-400 ； 4 ： strain 12-498 ； 5 ： strain 12-535.

图 2 含 G2576T 突变的 23S rRNA 的部分序列测序峰图

Figure 2 Chromatogram of partial 23S rRNA sequences containing mutation G2576T

2.5 PFGE 分析

5 株临床株的 PFGE 谱型完全一致，且与分离

自杭州地区的 cfr 基因阳性头状葡萄球菌对照株也

相同。见图 3。

3 讨论

利奈唑胺是一种新型化学合成的抗菌药物，对

临床上重要的敏感和耐药革兰阳性菌，如 MRSA、

MRCNS、VRE、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）以

及多重耐药结核分枝杆菌均有良好抗菌活性，是

目前治疗上述临床耐药革兰阳性菌感染的重要药

物。随着利奈唑胺临床应用增加，耐药株的出现

不可避免。早在本世纪初，在临床试验过程中已

经发现对利奈唑胺耐药的肠球菌菌株，近年我国

浙江、江苏等地多所医院出现利奈唑胺耐药头状

葡萄球菌感染病例 [2-4]。

目前，细菌对利奈唑胺耐药的较明确机制主要

包括靶位突变（如：23S rRNA 基因、核糖体 L3


或 L4 蛋白编码基因突变）以及 cfr 基因编码 23S rRNA 甲基转移酶的产生 [1]。23S rRNA 是细菌核

糖体 50S 亚基的组成部分，其突变可导致 50S 亚

基的药物作用靶位改变形成耐药，不同菌种的突

变位点略有不同，在葡萄球菌属中以 G2447U、

U2500A、U2504C 及 G2576U 突变常见 [6]。细菌另

一个耐利奈唑胺机制与细菌获得外源性氯霉素 - 氟

甲砜霉素耐药基因 cfr（chloramphenicol-florfenicol resistance）有关，该基因编码一种 rRNA 甲基转

移酶，最初在分离自德国牛身上的 1 株松鼠葡萄

球菌质粒中发现，其质粒可能在葡萄球菌之间转

移 [7]。该基因的存在可使核糖体大亚基 23S rRNA 的 A2503 位发生甲基化，导致细菌对利奈唑胺和

氯霉素耐药。

本研究中 3 例患者血标本中分离到的 5 株头

状葡萄球菌均发现 23S rRNA 基因突变，其中 4 株

携带 cfr 基因。既有 23S rRNA 基因突变，又携带

cfr 的 3 株头状葡萄球菌临床株利奈唑胺 MIC≥ 256 mg/L。通过对这 3 株临床株 23S rRNA 基因测

序峰图比较发现，12-498 号株 2576 位呈现 T 碱基

单一峰，提示其所有 23S rRNA 基因均发生突变，

该菌株的利奈唑胺 MIC 为 512 mg/L ；而 12-53 号

及 12-86 号株 2576 位呈现 T/G 碱基双峰，提示

这 2 株细菌仅有部分 23S rRNA 基因拷贝发生突

变，它们的利奈唑胺 MIC 为 256 mg/L，表明 23S rRNA 基因耐药突变累积可使利奈唑胺 MIC 升高，

与文献报道相符 [1]。此次分离的 12-535 号株 2576位也呈现 T 碱基单一峰，即所有 23S rRNA 基因拷

贝都发生了突变，但该临床株的利奈唑胺 MIC 仅为

32 mg/L，与 12-498 号株不同之处是缺少 cfr 基因，

此现象表明 cfr 基因在菌株利奈唑胺耐药性形成中具

有重要作用。此外，这些耐药株在 23S rRNA 第 V功能区外还有多个突变位点，如 C1377G、C1472T、

C2104T 等，这些突变位点是否与耐药相关有待证实。

本研究中，同一病房 3 例患者先后分离的 5株 PFGE 谱型完全一致，提示存在此类耐药菌株

克隆散发。病史资料显示，3 例患者均有留置深静

脉导管，且接受多种抗菌药物治疗。2 例患者使用

利奈唑胺抗感染治疗 2 周期间，出现头状葡萄球

菌耐药株。这些利奈唑胺耐药株对多数药物耐药，

仅对万古霉素、利福平等少数抗菌药物敏感。2 例

患者检出耐利奈唑胺头状葡萄球菌后，应用万古

霉素治疗后病情好转，提示这些耐利奈唑胺头状

葡萄球菌为血流感染病原。另一例患者分离到头

状葡萄球菌后接受除利奈唑胺外多种抗革兰阴性

菌药物治疗，病情无好转，但更换深静脉导管后

体温下降。按《血管内导管相关感染的预防与治

疗指南（2007）》的诊断标准 [8]，患者 1 及患者 3可诊断头状葡萄球菌所致的导管相关感染，患者 2亦符合导管相关感染临床诊断标准。

总之，对有留置深静脉导管的患者，尤其长

期使用利奈唑胺者，应加强此类耐药菌的监测。

如考虑导管相关感染可能，应分别通过外周静脉

及深静脉留置导管采集血标本进行培养，如病情

允许可拔除或更换导管，并取导管尖端及皮下段

进行培养以尽早明确诊断。此外，鉴于同一病房

分离的 5 株利奈唑胺耐药头状葡萄球菌的 PFGE 谱

型相同，提示存在克隆传播，故应加强消毒、隔离，

控制其传播。

参考文献

TEWHEY R， GU B， KELESIDIS T， et al. Mechanisms of [1]

linezolid resistance among coagulase-negative staphylococci

determined by whole-genome sequencing [J]. MBio， 2014， 5

Lane M ： Lambda PFG Marker ； Lane 1 ： strain 12-53 ； Lane 2 ： strain 12-86 ； Lane 3 ： strain 12-400 ； Lane 4 ： strain 12-498 ； Lane 5 ： strain 12-535 ； Lane 6 ： cfr-positive control isolate from Hangzhou， Zhejiang.

图 3 利奈唑胺耐药菌株染色体 DNA 经 SmaI 酶切后的

PFGE 电泳图

Figure 3 PFGE profiles of SmaI-digested chromosomal DNA of linezolid-resistant strains


（3）：e00894-e00914.CAI JC， HU YY， ZHANG R， et al. Linezolid-resistant clinical [2] isolates of meticillin-resistant coagulase-negative staphylococci and Enterococcus faecium from China [J]. J Med Microbiol， 2012， 61（Pt 11）：1568-1573.YANG XJ， CHEN Y， YANG Q， et al. Emergence of [3] cfr-harbouring coagulase-negative staphylococci among patients receiving linezolid therapy in two hospitals in China [J]. J Med Microbiol， 2013， 62（Pt6）： 845-850.HUANG Y， XU Y， LIU G， et al. Emergence of linezolid [4] resistance in a clinical Staphylococcus capitis isolate from Jiangsu Province of China in 2012 [J]. J Thorac Dis， 2014， 6

（5）： e48-e53.

GEE JE， DE BK， LEVETT PN， et al. Use of 16S rRNA gene [5] sequencing for rapid confirmatory identification of Brucella isolates[J]. J Clin Microbiol， 2004， 42（8）：3649-3654.LONG KS， VESTER B. Resistance to linezolid caused by [6] modifications at its binding site on the ribosome [J]. Antimicrob Agents Chemother，2012， 56（2）： 603-612.SCHWARZ S， WERCKENTHIN C， KEHRENBERG C. [7] Identification of a plasmid-borne chloramphenicol-florfenicol resistance gene in Staphylococcus sciuri [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2000， 44（9）：2530-2533.中华医学会重症医学分会 . 血管内导管相关感染的预防与治[8] 疗指南（2007）[J]. 中华内科杂志， 2008，47（8）： 691-699.

收稿日期：2017-01-07 修回日期：2017-03-16

致命的麻疹并发症比我们想象的更普遍

Fatal measles complication more common than thought: US study

·信息交流·

2016 年 10 月 28 日，一项美国致命麻疹并发

症研究的研究者在演讲中表明，幼儿感染麻疹多

年后出现致命性并发症的概率比以前想象的更加

普遍。该项研究强调，接种高度传染性疾病的疫

苗非常重要。该研究对 1990 年加利福尼亚麻疹暴

发中感染麻疹的儿童进行调查，发现 5 岁以下感

染的儿童，亚急性硬化性脑炎的发病率是 1/1 387。

而 1 岁以下感染的婴儿，发病率上升到 1/600。

“这是一件非常可怕的事”，James Cherry 医师

说。“解决这个问题需要每个人接种麻疹疫苗，形

成群体免疫，以保护麻疹易感人群及亚急性硬化

性脑炎风险人群。”亚急性硬化性脑炎患者的平均

年龄为 12 岁，年龄范围从 3 岁到 35 岁。

新奥尔良的周刊上报道了这一研究结果。报

告中有一位母亲描述到，在去年一场麻疹暴发期

间，她 5 个月大的孩子在去迪士尼乐园游玩后感

染了麻疹。在接下来的 10 年她不得不担心孩子患

亚急性硬化性脑炎的风险。

研究者希望上述数据能使拒绝给孩子接种麻

疹疫苗的家长们觉醒，科学证明接种疫苗是安全

和有效的。此外未接种疫苗的孩子们不要去发生

麻疹的国家旅游。

编者按：在美国的某些地区存在强烈的抵制

疫苗活动，认为接种麻疹疫苗不良反应的风险远

超过罹患麻疹的风险。本文指出这种观念是错误

的。当麻疹暴发时，如果疫苗接种覆盖率下降远

低于目前国家数据的 92%，除了可能发生致命性

的、迟发性的亚急性硬化性脑炎，还可能因急性

感染导致更严重甚至致命性的后果。

News. Fatal measles complication more common than thought ：

US study. Clin Infect Dis， 2017，64 （1 February）：i.

毋海兰摘译刘笑芬审校收稿日期：2017-03-15


·论著·

基金项目：重庆市卫计委重点项目（2016ZDXM001）。

作者单位：重庆医科大学附属第一医院重症医学科，重

庆 400013；*肝胆外科。

作者简介：许珊（1988—），女，硕士研究生，主要从事白念珠

菌生物被膜相关的研究。

通信作者：张丹，E-mail：[email protected]。

多肽 bCAT 通过下调白念珠菌 HWP1 基因表达抑制生物被膜的形成机制

许珊，张舒 *，张丹，刘思佚，刘梳柯

摘要：目的明确多肽 bCAT 抑制白念珠菌生物被膜形成能力，并探索其与黏附基因 HWP1 表达的关系。方法标准菌

株白念珠菌 ATCC10231 和临床菌株作为研究对象，XTT 法检测其生物被膜形成能力，bCAT 抗浮游白念珠菌的 MIC 值以

CLSI-M27-A3 方法确定，XTT 法及菌落计数检测 bCAT 抑制生物被膜形成作用，并计算代谢活性确定抑制 50% 生物被膜

形成的 MIC（BIC50），bCAT 减少白念珠菌的黏附作用经倒置显微镜下观察及菌落计数法检测，并采用 RT-PCR 通过 2-ΔΔCt

法计算 HWP1 的表达量。统计方法为单因素方差分析，组内比较采用 Dunnett T3 检验。结果标准菌株及临床菌株均有较

强生物被膜形成能力。bCAT 抗浮游状态的白念珠菌 MIC 值为 40～80 μmol / L，BIC50 为 80～160 μmol / L ；并且 bCAT 能减

少白念珠菌的黏附作用，空白对照组菌落计数为（27 822.22±2 472.74） cfu， bCAT 浓度为 160、80、40、20、10 μmol / L 时

的菌落个数分别为（5 355.55±1 264.03）cfu、（11 377.78±2 232.58 ）cfu、（17 488.89±1 136.27） cfu、（22 377.78±3 521.99）

cfu、（26 044.44±1 329.57）cfu。组间差异具有统计学意义（F=147.018，P=0.001），组内比较发现 160、80、40 μmol / L 处

理组与不含 bCAT 时差异具有统计学意义（P＜0.05）。RT-PCR 发现 160 μmol / L 处理组 HWP1 相对表达量为空白对照组的

12.24 %。结论 bCAT 能有效抑制白念珠菌生物被膜形成，其机制可能与降低 HWP1 基因的表达从而减少白念珠菌的黏附

有关。具有一定的临床前景。

关键词：白念珠菌；生物被膜形成；嗜铬粒蛋白 A ；抗黏附


Effect of catestatin on inhibiting C. albicans biofilm formation by down-regulating the expression of HWP1

XU Shan, ZHANG Shu, ZHANG Dan, LIU Siyi, LIU Shuke. （Department of Intensive Care Medicine, the First

Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400013, China）

Abstract: Objective To investigate whether catestatin (bovine chromogranin A 344-364) can inhibit the biofilm formation of Candida albicans and examine its relationship with the expression of adhesion gene HWP1. Methods Clinical strains and standard strain ATCC 10231 of C. albicans were studied. XTT [2,3-bis-(2-methoxy-4-nitro-5-sulfophenyl)-2H-tetrazolium-5-carboxanilide] method was used to assess the ability of C. albicans biofilm formation. Antifungal activity against planktonic Candida cells was evaluated in terms of minimum inhibitory concentrations (MICs) according to the description in CLSI-M27-A3. XTT assay and colony count were used to assess the effect of catestatin on inhibiting C. albicans biofilm formation. The lowest concentration showing 50 % inhibition on biofilm formation (BIC50) was decided by calculating the metabolic activity. The adhesion of C. albicans

reduced by catestatin was visualized under an inverted microscope and quantified by colony count. The expression of HWP1 was analyzed by RT-PCR. One-way analysis of variance (ANOVA) and Dunnett’s T3 test were used to compare the results. Results Clinical strains and standard strain ATCC 10231 of C. albicans showed strong ability in forming biofilm. Catestatin exhibited MICs ranging from 40 μmol/L to 80 μmol/L against planktonic C. albicans cells, and


BIC50 of 80-160 μmol/L in inhibiting C. albicans biofilm formation. Catestatin reduced the adhesion of C. albicans. The colony-forming unit (CFU) was 27 822.22±2 472.74 in blank control group, while the CFU was 5 355.55±1 264.03, 11 377.78±2 232.58, 17 488.89±1 136.27, 22 377.78±3 521.99, and 26 044.44±1 329.57 in the presence of 160, 80, 40, 20, and 10 μmol/L catestatin, respectively (F=147.018, P=0.001). The difference between control group and 160, 80, and 40 μmol/L catestatin was statistically significant (P＜0.05). RT-PCR found the expression of HWP1 in the presence of 160 μmol/L catestatin was about 12.24 % of that in blank control group. Conclusions Catestatin can effectively prevent C. albicans biofilm formation. This effect may be related to the down-regulated expression of adhesion gene HWP1 by catestatin, which results in reduced adhesion of C. albicans. Promising clinical prospect is expected for this finding.Key words: C. albicans; biofilm formation; chromogranin A; anti-adherent

白念珠菌（C. albicans）是目前最常见的机会

性真菌感染病原体，其高死亡率与高治疗成本与

生物被膜的形成有关 [1]。白念珠菌生物被膜是由

孢子、菌丝及假菌丝组成的三维立体结构 [2]，是

病原体为适应环境变化的另一种生存形式，其生

物学行为与浮游状态完全不同，对常用的抗菌药

物耐药且能逃避免疫宿主反应 [3-4]，给临床治疗带

来巨大困难，是目前抗感染治疗中亟待解决的重

要问题。

抑制白念珠菌生物被膜形成的研究具有重要

的临床意义。真菌细胞黏附于生物及非生物物质

表面是白念珠菌生物被膜形成的一个关键步骤 [5]，

HWP1 是介导此过程的关键基因之一，有研究证实，

不表达 HWP1 的白念珠菌突变株不能在血管导管

表面形成生物被膜 [6]。

嗜铬粒蛋白 A（chromogranin A，CGA）是肾

上腺髓质分泌的机体重要应激激素蛋白原，在牛、

人等多种属内高度保守，能在体内水解生成一系

列抗菌多肽，研究证实牛 catestatin（bovinCGA344–364，

bCAT）具有抗真菌作用 [7]，在 1.2～8.0 μmol / L 的

浓度范围内产生抑菌效应 [8]。但 bCAT 在抑制白念

珠菌生物被膜形成方面尚无研究。本研究旨在明

确 bCAT 是否具有抑制白念珠菌生物被膜形成作

用，并进一步探索其与 HWP1 基因表达的关系。

1 材料与方法

1.1 菌株

标准菌株为白念珠菌 ATCC10231（重庆博培

生物技术有限公司）和临床菌株 5 株（编号分别

为 1、2、9、17、18，来源于重庆医科大学附属第

一医院感染科实验室）。

1.2 实验材料和方法

1.2.1 主要实验材料 YPD（Yeast Extract Peptone Dextrose Medium）液体培养基组成：酵母膏 10 g，

葡萄糖 20 g，蛋白胨 20 g，蒸馏水 1 L ；沙氏琼脂

培养基（SDA，Sabourand's agar medium）组成：

葡萄糖 40 g、酪蛋白胰酶消化物、动物组织的胃

酶消化物等量混合 10 g 、琼脂 15 g 加入纯化水

1 000 mL，高温灭菌后倒入平皿。bCAT 氨基酸序

列：RSMRLSFRARGYGFRGPGLQL，由上海科肽

生物科技有限公司合成；HWP1、ACT1 引物由上

海生工生物工程有限公司合成。XTT{c ；3，3’-[1-（苯氨酰基）-3，4- 四氮唑 ]- 二（4- 甲氧基 -6- 硝基）

苯磺酸钠 }（北京索来宝公司）。甲萘醌（Sigma 公

司，美国）。

1.2.2 菌种和培养条件将冻存于 -80 ℃白念珠

菌接种于 SDA 平皿，37.0 ℃培养 24～48 h，肉

眼观察白色菌落形成；挑选单个白色菌落接种于

YPD 培养基中 37.0 ℃、100 r/min 培养 24 h 以保

证菌株的纯度与活力。离心（1 000 r/min，10 min）

后 PBS 溶液充分清洗残留的 YPD 培养基后加入

RPMI-1640 培养基（Sigma 公司，美国），使用血

细胞计数板计数后放置于 4 ℃备用。

1.2.3 XTT 法 [9] 判断白念珠菌生物被膜形

成能力 RPMI-1640 培养基将菌液浓度调至

106 cfu/ mL，96 孔板每孔加入 100 μL，密闭创造

微氧环境后 37 ℃生长 24 h。PBS 冲洗未形成生

物被膜的浮游白念珠菌后，每孔加入 100 μLXTT（0.5 mg / mL） / 甲萘醌（1 μmoL / L），37 ℃避光作

用 2 h 后于多功能酶标仪检测 490 nm 处的 D 值，

每次设置 3 个实验孔，并在非同一天中重复 3 次

实验。仅含 XTT / 甲萘醌的空白对照孔 D 值（Dc）

作为阴性对照判断生物被膜形成能力，判断标准如

下 [10]：D≤Dc，无生物被膜形成能力；Dc＜D≤2Dc，

生物被膜形成能力较弱；2Dc＜D≤4Dc，生物被

膜形成能力中等；D＞4Dc，生物被膜形成能力强。

1.2.4 bCAT 抗浮游状态白念珠菌 MIC 值抗浮

游状态白念珠菌 MIC 值的测定依照 CLSI M27-A3


的方法 [11]，YPD 培养基稀释最终的药物作用浓度

为：bCAT 160～2.5 μmol / L。过程概括如下：96孔板每孔加入 100 μL 由 YPD 培养基调至（1～5）

×103 / mL 菌液，2 倍稀释法依次加入 100 μL 药物

至各孔，100 μL YPD 培养基加 100 μL 菌液作为阳

性对照孔菌液终浓度为（0.5～2.5）×103 cfu/ mL，

YPD 培养基 200 μL 作为阴性对照孔。37 ℃培养

24 h，bCAT 对浮游状态白念珠菌 MIC 值判读的终

点为肉眼与阳性对照孔比较为清澈培养基的最小

药物浓度，每次设置 3 个实验孔，并在非同一天

中重复 3 次实验。

1.2.5 bCAT 抑制生物被膜形成实验方法用 XTT 法和菌落计数法：RPMI-1640 稀释最终的药物

作用浓度为 160～10 μmoL / L。96 孔板各孔加入

100 μL 浓度为 106 cfu/ mL 白念珠菌悬液，并采用

2 倍稀释法依次加入 100 μL 药物至各孔，阳性对

照孔中加入 100 μL RPMI-1640 培养基，37 ℃培养

24 h 后 PBS 清洗 2 次以除去与孔底黏附不紧密的

真菌后判断结果。① XTT 法计算代谢活性，方法

同 1.2.3。计算公式：代谢活性（metabolic activity）

（%）= 实验孔 D490 / 阳性对照孔 D490×100 %，当代

谢活性小于 50 % 时定义为抑制生物被膜形成有效，

此时的 MIC 即为抑制 50% 生物被膜形成的 MIC（BIC50）。每次设置 3 个实验孔并在非同一天中重

复 3 次统计结果。②菌落计数法：将 96 孔板底部

形成的生物被膜充分洗涤后接种于 SDA 平皿上，

放入 37 ℃恒温箱中，24～48 h 计数（cfu）。

1.2.6 bCAT 抗白念珠菌黏附作用设置药物浓度

分别为 160～10 μmoL / L。96 孔板中加入菌液浓

度 106 cfu/ mL，100 μL 和 100 μL 药物，37 ℃作用

4 h 后 PBS 清洗 2 次，倒置显微镜下观察真菌黏附

作用并采用菌落计数 [12]。

1.2.7 QRT-PCR 方法分析 HWP1 的表达采用荧

光定量核酸扩增检测系统（Real-time Quantitative PCR Detecting System， QRT-PCR）分析黏附基因

HWP1 的表达。标准菌株为白念珠菌 ATCC10231，

bCAT 处理组浓度设置为 160 μmoL / L，不含 bCAT为对照组，按前述抑制生物被膜形成实验方法处

理后收集各组菌液。离心收集白念珠菌细胞用于

RNA 提取 [ 步骤按前述 RNA 提取试剂盒（美国

OMEGA 公司）说明进行 ]，反转录 [ 步骤见 QRT-PCR 试剂盒（上海创英生物科技有限公司）] 后使

用 SmartSpec TM Plus（Bio-Rad Laboratories 公司）

检测 ssDNA 浓度，加入引物及荧光剂后予以该公

司生产的 CFX96 Touch 仪器检测各组 Ct 值。每次

设置 3 个重复孔，一共 3 次。ACT1 作为内参。引

物碱基序列如下：

HWP1-F：GCTCAACTTATTGCTATCGCTTATTACA，

HWP1-R：GACCGTCTACCTGTGGGACAGT；

ACT1-F：GCTGGTAGAGACTTGACCAACCA，

ACT1-R：GACAATTTCTCTTTCAGCACTAGTA-GTGA。

1.3 统计方法

采用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析，所有

计量资料采用均数 ± 标准差（x±s）表示，bCAT抑制白念珠菌生物被膜形成作用结果及菌落计数

法检测抗白念珠菌黏附作用结果多组间均数比较

使用单因素方差分析，其两两比较使用 T3 检验，

QRT-PCR 检测 bCAT 下调白念珠菌 HWP1 基因

表达实验中对照组和处理组结果采用 2-ΔΔCt 法。

P＜0.05 为差异有统计学意义。结果采用 Graphpad prism 5 作图。

2 结果

2.1 XTT 检测白念珠菌形成生物被膜能力

通过多功能酶标仪检测 490 nm 处的 D 值可

用于检测生物被膜形成能力。结果显示：不含白念

珠菌生物被膜空白对照孔 Dc 为 0.122 6±0.012 8，

ATCC10231 的 D 为 0.852 7±0.080 1，临床菌株编

号 1、2、17、18 的 D 为 0.738 5±0.110 6、0.783 2±

0.095 1、0.562 7±0.081 9、0.734 4±0.082 2。均

显示较强生物被膜形成能力；9 号临床菌株的 D为 0.124 6±0.009 3，无形成生物被膜能力。见

图 1。选择临床菌株 1、2、17、18 和标准菌株

ATCC10231 进行后续实验。

2.2 bCAT 抗浮游白念珠菌作用

bCAT是bCGA的水解产物中抗菌作用较强的

抗菌多肽。本研究证实其具有抗浮游状态白念珠

菌作用，其MIC值为40～80 μmol / L（见表1）。

临床菌株与标准菌株结果类似。

2.3 bCAT 抑制白念珠菌生物被膜形成

通过 XTT 法计算不同浓度 bCAT 下白念珠

菌生物被膜的代谢活性判断其抑制生物被膜形

成能力。结果发现，bCAT 能有效抑制白念珠菌

生物被膜的形成，BIC50 为 40～80 μmol / L（见

表 1）。以不含 bCAT 作用时的生物被膜代谢活

性为 100 %，计算 bCAT 浓度为 160、80、40、

20、10 μmol / L 时的 96 孔板中白念珠菌代谢活


性分别为（35.66±7.01） %、（33.55±4.82） %、

（49.55±15.32） %、（61.57±6.12） %、（76.92±8.05） % （见图 2A）。表明 bCAT 能有效抑制白念珠菌生物

被膜的形成。

菌落计数结果发现：不含bCAT处理时的96孔板中菌落个数为（114 422.2±22 998.14）cfu， bCAT浓度为160、80、40、20、10 μmoL / L时的菌

*P＜0.05 versus strain ATCC 10231 in terms of biofilm formation ； #

P＞0.05 versus blank control group in terms of biofilm formation.

图 1 XTT 检测白念珠菌标准菌株 ATCC10231 和 5 株临床

菌株生物被膜形成能力

Figure 1 Biofilm formation ability of Candida albicans strains assessed by XTT assay， including standard strain ATCC

10231 and clinical strains

表 1 bCAT 抗白念珠菌参数

Table 1 Minimum inhibitory concentration （MIC） and the lowest concentration showing 50 % inhibition on biofilm

formation （BIC50） of catestatin against C. albicans

Strain codeCatestatin / ( μmol/L)

MIC BIC50

1 80 80

2 80 80

17 40 160

18 40 160

ATCC10231 40 80

MIC， minimum inhibitory concentration against planktonic C. albicans cells ； BIC50， the lowest concentration showing 50 % inhibition on biofilm formation of C. albicans by XTT assay.

Each value represents the mean of 3 repeated tests， both biologically and technically.

*P＜0.05 versus blank control （only cells and media without catestatin）.

图 2 XTT（A）及菌落计数（B）判断 bCAT 抑制白念珠菌生物被膜形成

Figure 2 Effect of catestatin （bCAT） on C. albicans biofilm formation estimated by XTT assay-based metabolic activity （A） and colony count （B）

落个数为（57 688.89±7 268.97）、（69 813.33±

5 5 6 5 . 6 0 ）、（ 8 1 1 0 6 . 6 7±9 8 0 4 . 2 0 ）、

（103 228.9± 5 084.78）、（109 728.9±8 687.77）

cfu（见图2B）。经单因素方差分析，组内差异具

有统计学意义（F=35.840，P=0.001），组间比较

采用T3检验，发现160、80、40 μmol / L处理组与

不含bCAT时差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 bCAT 抑制白念珠菌生物被膜形成的机制

倒置显微镜下初步判断 bCAT 能有效减少白

念珠菌黏附于 96 孔板，不含 bCAT 的阳性对照孔

可见微小菌落集落形成（见图 3Aa），随着 bCAT浓度升高，白念菌黏附数量明显减少，bCAT 浓

度 10、20、40、80、160 μmol / L（见图 3A b，c，

d，e，f）的菌落依次减少，160 μmol / L 仅见单

个白念珠菌，未见集落形成。菌落计数发现，对

照组的菌落数为（27 822.22±2 472.74）cfu，浓

度为 160、80、40、20、10 μmol / L 时的菌落个数


为（5 355.55±1 264.03）、（11 377.78±2 232.58）、（17 488.89±1 136.27）、（22 377.78±3 521.99）、（26 044.44±1 329.57） cfu。经单因素方差分析

（AVONA），组内差异具有统计学意义（F=147.018，

P＜0.001），组间比较采用 T3 检验，发现 160、

80、40 μmol / L 处理组与不含 bCAT 时差异具有统

计学意义（P＜0.05）（见图 3B）。

为进一步探索 bCAT 抑制生物被膜形成的

具体分子机制，我们采用 RT-PCR 检测对 HWP1表达的影响，结果采用 2-ΔΔCt 法分析发现：浓度

为 160 μmol / L 处理后的 HWP1 的相对表达量为

12.24 %，有效减少了 HWP1 的表达（见图 3C）。

实验中 XTT 法证实了白念珠菌临床菌株具有不

同的生物被膜形成能力。Rajendran 等 [17] 研究发

现，生物被膜形成能力是影响白念珠菌血流感染

病死的主要危险因素。本研究还明确了 bCAT 具

有抑制白念珠菌生物被膜形成的作用，其 BIC50 为

80～160 μmoL / L，而游离状态白念珠菌的 MIC 值

为 40～80 μmoL / L。进一步验证了白念珠菌生物

被膜状态生物学行为与浮游状态的不一致。

生物被膜形成过程包括黏附、小菌落形成、

成熟及扩散，因此黏附是生物被膜形成的第一步，

由一系列黏附素介导 [5]。本研究在倒置显微镜下观

察到不含 bCAT 的空白对照组中 4 h 时白念珠菌微

小菌落聚集形成，而在 bCAT 处理时明显减少，高

浓度（160 μmol / L）时未见微小菌落的聚集。因

此初步证实 bCAT 抑制白念珠菌生物被膜形成与减

少黏附相关。统计结果显示 bCAT 能有效减少白念

珠菌黏附于 96 孔板，浓度大于 40 μmol / L 时与空

白对照组比较差异具有统计学意义。白念珠菌作

为一种机会性感染病原体，机体处于正常免疫状

体时共生于胃肠道、阴道等部位，免疫状态低下

时真菌细胞与宿主细胞相互作用并黏附于宿主细

胞，是真菌细胞定植及致病的中心环节 [18]，也是

形成生物被膜的关键步骤。

本研究中 RT-PCR 证实 bCAT 处理后 HWP1基因 mRNA 的相对表达量为 12.24 %。HWP1 是

白念珠菌重要的毒力因子之一，在菌丝相中高表

达，还能介导生物被膜形成时真菌与细胞外基质

以及真菌细胞与细胞间的相互作用 [5，19]，翻译后

的 HWP1 蛋白是第 1 个经体外研究发现的介导生

物被膜形成的细胞壁蛋白，不仅能介导白念珠菌

与细胞外基质的黏附，同时能促进白念珠菌间的

聚集，形成微菌落，进一步形成生物被膜。体外

研究发现缺乏 HWP1 的白念珠菌突变株不能在中

心静脉导管表现形成生物被膜 [6]。Khodavandi 等 [20]

研究证实，抑制白念珠菌生物被膜形成作用与下

调 HWP1 基因的表达相关，且 HWP1 能介导白念

珠菌黏附并入侵胃肠道上皮细胞并形成菌落而致

病。HWP1 作为介导白念珠菌黏附的关键基因之

一，推测 bCAT 减少白念珠菌的黏附作用与下调该

基因有关。本研究也证实了 bCAT 下调了黏附基因

HWP1 的表达。

由于生物被膜细胞外基质的屏障作用、持留

细胞等机制，有生物被膜时白念珠菌细胞能逃避

机体免疫反应，且目前多数抗真菌药物对生物被

Reduced adhesion of C. albicans was visualized under an inverted microscope （A， × 400）. The reduction of adhesion was quantified by colony count （B） and HWP1 expression analyzed by RT-PCR（C）.

图 3 bCAT 对白念珠菌黏附过程的影响

Figure 3 Effect of catestatin （bCAT） on adhesion of C. albicans

3 讨论

生物被膜形成是中心静脉导管及其他植入生

物材料应用后发生感染的主要危险因素之一 [13]。

被膜形成后白念珠菌的致病力增强，对棘白菌素

类、三唑类等药物表现出耐药性，造成慢性感染，

治疗困难，带来不良临床后果 [14-15]。

XTT 法是目前公认的研究生物被膜的标准方

法 [16]。XTT 作为线粒体脱氢酶的作用底物，被活

细胞还原成水溶性的橙黄色甲臜产物。当 XTT 与

电子偶合剂（甲萘醌）联合应用时，其产生水溶

性甲臜产物的吸光度与活细胞的数量成正比，本


膜治疗作用不大 [21]。因此，许多研究者将目光投

向具有较强抗真菌作用的抗菌多肽 [22]。bCAT 作为

抗菌多肽有可能成为新型抗真菌药物应用于临床，

例如涂层于植入材料表面以抑制白念珠菌生物被

膜的形成。

本研究证实了白念珠菌临床菌株生物被膜形

成的不同能力，明确了 bCAT 能抑制白念珠菌形成

生物被膜，其机制可能为下调 HWP1 的表达从而

减少白念珠菌的黏附。这一结果具有一定的临床

应用前景，需要在非白念珠菌及体内证实 bCAT 抑

制真菌生物被膜形成的作用。

参考文献

JIA W， ZHANG H， LI C， et al. The calcineruin inhibitor [1] cyclosporine a synergistically enhances the susceptibility of Candida albicans biofilms to fluconazole by multiple mechanisms[J]. BMC Microbiol， 2016， 16（1）： 1-10.BORGHI E， BORGO F， MORACE G. Fungal biofilms ： update [2] on resistance[J]. Adv Exp Med Biol， 2016，931 ：37-47.ZHANG L， KEOGH S， RICKARD CM. Reducing the risk [3] of infection associated with vascular access devices through nanotechnology ： a perspective[J]. Int J Nanomedicine， 2013， 8

（1）： 4453-4466.AKBARI F， KJELLERUP BV. Elimination of bloodstream [4] infections associated with Candida albicans biofilm in intravascular catheters[J]. Pathogens， 2015， 4（3）： 457-469.TRONCHIN G， PIHET M， LOPES-BEZERRA LM， et al. [5] Adherence mechanisms in human pathogenic fungi[J]. Med Mycol， 2008， 46（8）： 749-772.NOBILE CJ， NETT JE， ANDES DR， et al. Function of [6] Candida albicans adhesin Hwp1 in biofilm formation[J]. Eukaryot Cell， 2006， 5（10）： 1604-1610.张丹 . 嗜铬粒蛋白 A 及其衍生多肽在天然免疫系统中的作用[7] [J]. 医学综述， 2013， 19（6）： 967-969.ASLAM R， ATINDEHOU M， LAVAUX T， et al. Chromogranin [8] A-derived peptides are involved in innate immunity[J]. Curr Med Chem， 2012， 19（24）： 4115-4123.PIERCE CG， UPPULURI P， TUMMALA S， et al. A 96 well [9] microtiter plate-based method for monitoring formation and antifungal susceptibility testing of Candida albicans biofilms[J]. J Vis Exp， 2010，21 （44）： pii2287.IBRAHIM NH， MELAKE NA， SOMILY AM， et al. The effect [10] of antifungal combination on transcripts of a subset of drug-resistance genes in clinical isolates of Candida species induced

biofilms[J]. Saudi Pharm J， 2015， 23（1）： 55-66.Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method [11] for broth dilution antifungal susceptibility testing of Yeasts[S]. CLSI，M27-A3，2008.OB[12] ŁĄK E， PIECUCH A， DWORNICZEK E， et al. The influence of biodegradable gemini surfactants， N， N'-bis （1-decyloxy-1-oxopronan-2-yl）-N， N， N’， N’-tetramethylpropane-1， 3-diammonium dibromide and N， N’-bis （1-dodecyloxy-1-oxopronan-2-yl）-N， N， N’， N’-tetramethylethane-1， 2-diammonium dibromide， on fungal biofilm and adhesion[J]. J Oleo Sci， 2015，64（5）：527-537.YOUSIF A， JAMAL MA， RAAD I. Biofilm-based central line-[13] associated bloodstream infections[J]. Adv Exp Med Biol，2015，

830 ：157-179.PIERCE C G， SRINIVASAN A， UPPULURI P， et al. [14] Antifungal therapy with an emphasis on biofilms[J]. Curr Opin Pharmacol， 2013， 13（5）： 726-730.SHERRY L， RAJENDRAN R， LAPPIN D F， et al. Biofilms [15] formed by Candida albicans bloodstream isolates display phenotypic and transcriptional heterogeneity that are associated with resistance and pathogenicity[J]. BMC Microbiol， 2014， 14 ： 182.RAMAGE G，VANDE WALLE K， WICKES B L， et al. [16] Standardized method for in vitro antifungal susceptibility testing of Candida albicansbiofilms[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2001， 45（9）： 2475-2479.RAJENDRAN R， SHERRY L， NILE CJ， et al. Biofilm [17] formation is a risk factor for mortality in patients with Candida albicans bloodstream infection—Scotland， 2012–2013[J]. Clin Microbiol Infect， 2016， 22（1）： 87-93.WILLIAMS DW， JORDANR PC， WEI XQ， et al. Interactions [18] of Candida albicans with host epithelial surfaces[J]. J Oral Microbiol， 2013， 5 ：10.3402.FINKEL JS， XU W， HUANG D， et al. Portrait of [19] Candida albicans adherence regulators[J]. PLoS Pathog， 2012， 8（2）： e1002525.KHODAVANDI A， HARMAL N S， ALIZADEH F， et al. [20] Comparison between allicin and fluconazole in Candida albicans biofilm inhibition and in suppression of HWP1 gene expression[J]. Phytomedicine， 2011， 19（1）： 56-63.REICHHARDT C， STEVENS DA， CEGELSKI L. Fungal [21] biofilm composition and opportunities in drug discovery[J].Future Med Chem， 2016， 8（12）： 1455-1468.DELATTIN N， DE BRUCKER K， DE CREMER K， et al. [22] Antimicrobial peptides as a strategy to combat fungal biofilms[J]. Curr Top Med Chem， 2016，33（3）：176-183.

收稿日期：2016-09-18 修回日期：2017-02-02


·论著·

基金项目：国家重点专科建设项目。

作者单位：1. 第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海 200003；

2. 南京金陵医院皮肤科。

作者简介：王妍（1991—），女，硕士研究生，主要从事隐球菌

脑膜炎分子机制研究。

通信作者：陈江汉，E-mail: [email protected]。

微小 RNA-146a 在新生隐球菌、格特隐球菌诱导 THP-1细胞炎性反应中的机制研究

王妍 1，高睿 1，陈宏 1，陈欢 2，金怡 1，廖宁馨 1，陈江汉 1

摘要：目的观察并分析微小 RNA-146a （miR-146a）在新生隐球菌（标准株 WM148）、格特隐球菌（标准株 R265）刺

激人单核巨噬细胞系（THP-1 细胞）中表达的差异，探讨 miR-146a 在隐球菌所致隐球菌脑膜炎中的调控作用及机制。方

法体外培养的人单核巨噬细胞系 THP-1 细胞分成新生隐球菌诱导组、格特隐球菌诱导组，按灭活菌数∶THP-1=5∶1 的比

例与 THP-1 细胞共孵育 0、3、6、9 和 12 h 后离心收集上清液和细胞沉淀。采用实时荧光定量 PCR（qRT-PCR）技术检测

各组细胞 miR-146a 的表达情况，酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测各组上清液中肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 -6（IL-6）的释放量。结果新生隐球菌诱导组细胞中 miR-146a 表达量与 0 h 相比明显升高（P＜0.01），且在 3 h 达到峰值，

随后呈下降趋势；上清液中 TNF-α 的表达量在诱导后 12 h 达到最高值，IL-6 的表达各时间点没有明显变化。格特隐球菌诱

导后，miR-146a 的表达逐渐升高，12 h 达到最高值，但 3 h、6 h 点变化与 0 h 比较差异并无统计学意义；上清液中 TNF-α 的表达 12 h 到达峰值；IL-6 的表达逐渐增加，12 h 达到最高值，变化无统计学意义。结论新生隐球菌、格特隐球菌刺激

THP-1 细胞炎性反应后，miR-146a 表达随时间延长呈现不同的规律，TNF-α、IL-6 的动态变化表现不同的特点。研究表明

新生隐球菌、格特隐球菌诱导 THP-1 炎性反应可能存在不同的调控机制。

关键词：微小 RNA-146a ；新生隐球菌；格特隐球菌； THP-1 细胞；炎性反应


Mechanistic study on the role of microRNA-146a in THP-1 cells-associated inflammatory response induced by Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii

WANG Yan, GAO Rui, CHEN Hong, CHEN Huan, JIN Yi, LIAO Ningxin, CHEN Jianghan. （Department of

Dermatology, Affiliated Changzheng Hospital, The Second Military Medical University of PLA, Shanghai 200003,

China）

Abstract: Objective To analyze the differential expression of microRNA-146a (miR-146a) in monocyte-macrophage cell line (THP-1 cells) after induction by Cryptococcus neoformans (C. neoformans, reference strain WM148) or Cryptococcus gattii (C. gattii, reference strain R265), and investigate the mechanism of miR-146a in regulating the inflammatory response of cryptococcal meningitis. Methods The cultured THP-1 cells were divided into two groups to be induced by C. neoformans or C. gattii, respectively. THP-1 cells were induced with inactivated WN148 (or R265) strains at multiplicity of infection (MOI) of 5 in all experiments. The supernatant and the cell pellet were collected separately after incubation. The expression of miR-146a was

measured by real-time quantitative PCR (qRT-PCR) technique. The levels of TNF-α and IL-6 release were assayed by ELISA. Results The expression of miR-146a increased significantly in the C. neoformans induction group compared to 0 h. It reached peak at 3 h (P＜0.01), and then declined gradually. The level of TNF-α increased in supernatant and reached peak at 12 h. The expression of IL-6 did not change significantly at each


time point. The expression of miR-146a and TNF-α increased gradually and reached peak at 12 h in the C. gattii induction group (P＜0.01), but the change did not reach statistical significance at 3 h, 6 h time points. The expression of IL-6 gradually increased, and reached peak at 12 h time point. Conclusions Following stimulation with C. neoformans or C. gattii, the expression of miR-146a in THP-1 cells showed different patterns over time. The expression levels of TNF-α and IL-6 showed different patterns. These findings suggest that there may be different regulatory mechanisms in the THP-1 cells-associated inflammatory response after stimulation by inactivated C. neoformans and C. gattii strains.Key words: microRNA-146a; Cryptococcus neoformans; Cryptococcus gattii; THP-1 cells; inflammatory response

中枢神经系统的真菌感染，以隐球菌侵袭最

为常见，致病性隐球菌多为新生隐球菌和格特隐

球菌。巨噬细胞通常被认为是防御真菌感染的第

一道防线中重要免疫细胞。抵御隐球菌感染需要

诱导适当的先天免疫反应，而过度的免疫激活可

能导致机体损伤或急慢性炎性疾病 [1]。因此，人

体需要有效的免疫调节以避免隐球菌感染所诱发

的不当免疫应答，这种不当免疫应答在隐球菌发

病中起重要作用。

微小 RNA（microRNA，miRNA）是在转录

后水平上调节基因表达的一组非编码小 RNA 分子，

广泛存在于各种病毒、线虫、植物及动物体内 [2]。

近年来，越来越多的报道显示 miRNA 在免疫细胞

的分化和功能调节中起到了至关重要的作用，其

中 miR-146a 在调节固有免疫、炎性反应、病毒感

染以及一些人类疾病中发挥着重要的作用 [3]。我

们通过观察并分析 miR-146a 在新生隐球菌（标准

株 WM148）、格特隐球菌（标准株 R265）刺激

THP-1 细胞中表达的差异及相关炎性因子表达变

化，为探讨 miR-146a 在隐球菌性脑膜炎中的发病

机制和可能调控靶点提供基础研究。

1 材料与方法

1.1 材料

人单核细胞系THP-1细胞（购于中国科学院

细胞库）；新生隐球菌标准株WM148、格特隐

球菌标准株R265来源于（上海）第二军医大学

长征医院皮肤科真菌保藏实验室；RPMI-1640培

养基、胎牛血清购自美国Gibco公司；FBS购自

美国Hyclone；人肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、

白细胞介素-6（IL-6）盒购自美国ebioscience；

TRIzol（Invitrogen，美国）；TaqMan MicroRNA Reverse TranscriptionKit、TaqMan Universal PCR Master Mix、Taq-Man MicroRNA Assays（大连

TaKaRa公司）；氯仿、异丙醇及无水乙醇等均为

国产分析纯。

1.2 方法

1.2.1 细胞、菌株培养人单核巨噬细胞系 THP-1培养于含 10 % 胎牛血清（100 U /mL 青霉素、100 U /mL 链霉素），培养瓶置于 37 ℃、5 %CO2、饱

和湿度的培养箱中培养；每 2～3 d 更换培养液 1 次，

细胞密度达 80 % 时传代培养。标准株 WM148、

标准株 R265 培养于 YPD 培养基（1 % 酵母提取物、

2 % 蛋白胨和 2 % 葡萄糖）3～5 d，30 ℃培养，收

集后灭菌 0.9 % NaCl 洗涤 2 次，并在 56 ℃下失活

60 min，计数。

1.2.2 细胞分组、处理将 THP-1 细胞按 1×106

个 /mL 接种于六孔板，每孔加培养液至 2 mL。实

验分为 2 组：新生隐球菌诱导组、格特隐球菌诱导组。

按照数量之比为 5∶1 比例将灭活隐球菌与 THP-1细胞进行共培养 0、3、6、9、12 h 后，离心收集培

养上清液和细胞沉淀，保存于 -80 ℃冰箱。

1.2.3 实时荧光定量PCR（qRT-PCR）测定miR-146a的表达采用TRIzol法提取细胞沉淀中的总

RNA。通过琼脂糖凝胶电泳来检测总RNA质量，

紫外分光光度计测定总RNA的浓度。采用TaKaRa公司PrimeScriptTMRT reagent Kit特异miRNA的茎

环引物进行反转录，所有操作均在冰上完成。采

用SYBR® Premix Ex TaqTM II （TliRNaseH Plus）检测试剂盒。按说明书加样在ABI7300定量PCR仪

上扩增和检测，反应条件：95 ℃ 30 s，40个扩增

循环（95 ℃ 5 s，60 ℃ 30 s）。选取使用U6作为

内参照，获得Ct值后，miR-146a的相对表达量采

用2-ΔΔCt计算。PCR引物由上海生工生物工程有限

公司合成，所用引物见表1。

1.2.4 酶联免疫吸附试验（ELISA）检测上清液中

TNF-α、IL-6 含量按照 ELISA 试剂盒使用说明

书步骤进行操作。置于分光光度计 450 nm 处测吸

光值。根据标准品的线性回归方程来计算各组培

养液中细胞因子 TNF-α、IL-6 相应浓度。

1.2.5 统计学方法采用 SPSS 17.0 统计软件进行

统计分析，实验数据以均数 ± 标准差（x±s）表示，


采用单因素方差分析，各组间两两差异比较采用

LSD-t 检验，相关性采用双变量 Pearson 相关性分

析。以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 miR-146a 在各组细胞中表达变化

新生隐球菌诱导 THP-1 细胞以后，3 h、6 h、

9 h、12 h 细胞中表达 miR-146a 量较 0 h 组明显升高，

3 h 达到最高值，随后逐渐下降（P＜0.05）。格特

隐球菌诱导 THP-1 细胞 3 h、6 h、9 h、12 h 细胞中

表达 miR-146a 逐渐升高，12 h 达到最高值，9 h、

12 h 与 0 h 差异有统计学意义（P＜0.05），见图 1。

见图 2。表 1 qRT-PCR 引物信息表 Table 1 Primers used for real-time quantitative PCR in this

study

Gene and primer Primer sequences (5' → 3')

miR-146a sense primer

GCTACAAAAGCTGGGAA

antisense primer CTGATGCGTGAAGTGCTG

reverse primer GTCGTATCCAGTGCAGGGTCCGAGGTATTCGCACTGGATACGACAACCCA

U6 sense primer CTCGCTTCGGCAGCA

antisense primer AACGCTTCACGAATTTGCGT

图 1 miR-146a 表达倍数变化

Figure 1 Fold change of miR-146a expression at different time points after induction by C. neoformans and C. gattii

图 3 IL-6 表达量

Figure 3 IL-6 expression at different time points after induction by C. neoformans and C. gattii

2.2 TNF-α、IL-6 在各组上清液中表达变化

新生隐球菌诱导 THP-1 细胞以后，3 h、6 h、

9 h、12 h 上清液中 TNF-α 的表达量逐渐升高，

12 h 达到最高值，与 0 h 相比差异均存在统计学意

义（P＜0.05）；格特隐球菌诱导 THP-1 细胞 3 h、

6 h、9 h、12 h 上清液中 TNF-α 的表达均有所增高，

12 h 达到最高值，但 3 h、6 h 与 0 h 差异无统计学

意义，9 h、12 h 与 0 h 差异有统计学意义（P ＜0.05），

图 2 TNF-α 表达量

Figure 2 TNF-α expression at different time points after induction by C. neoformans and C. gattii

新生隐球菌诱导 THP-1 细胞后，IL-6 在上

清液中的表达 3 h、6 h、9 h、12 h 逐渐增加，但

3 h 与 0 h 差异无统计学意义，6 h、9 h、12 h 与

0 h 差异有统计学意义（P＜0.05）；格特隐球菌

在诱导后，上清液中 IL-6 的表达早期变化不明

显，3 h、6 h 与 0 h 差异无统计学意义（P＞0.05），

9 h、 12 h 逐渐增高，与 0 h 相比差异有统计学意义

（P ＜0.05），见图 3。

3 讨论

隐球菌脑膜炎预后凶险、治疗困难、死亡率高。

近年来该病的发病率及死亡率在全球呈显著上升

趋势 [4]。具有致病性的隐球菌绝大多数为新生隐

球菌和格特隐球菌，我国以新生隐球菌感染为主，

格特隐球菌感染少见。流行病学显示 2/3 的隐球菌

*P＜0.05 ；**P＜0.01.

*P＜0.05 ；**P＜0.01.

*P＜0.05 ；**P＜0.01.


脑膜炎患者无已知免疫功能低下的基础疾病；这

类“免疫功能正常”患者临床治疗困难 [5]。

我们通过调节巨噬细胞的功能研究 miR-146a在隐球菌感染中的作用，结果发现，新生隐球菌

刺激以后 miR-146a 的表达 3 h 达到峰值，而格特

隐球菌刺激后 miR-146a 表达缓慢升高，并在 12 h测量时间点达到高峰。同时，在两种隐球菌刺激

THP-1 细胞以后新生隐球菌诱导组 TNF-α、IL-6表达逐步升高；格特隐球菌诱导组 TNF-α 逐渐增

高、IL-6 的表达在诱导早期变化不明显。新生隐

球菌刺激 THP-1 细胞以后，miR-146a、炎性因子

的表达量和表达规律与格特隐球菌诱导组有明显

差别，格特隐球菌诱导 THP-1 细胞炎性反应要轻。

已有研究表明：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因

子（GM-CSF）的自身抗体生成是格特隐球菌性脑

膜炎个体的危险因素之一 [6]，GM-CSF 抗体生成

抑制 GM-CSF 的趋化作用，进而影响粒细胞的分

化成熟和功能，从而不能有效地诱导保护性炎性

因子去消灭病原微生物 [7]。新生隐球菌、格特隐

球菌对转基因小鼠的易感性也是不同的，HIV-1 的

转基因 Tg 小鼠对新生隐球菌易感性显著增强，而

格特隐球菌变化不明显 [8]。Cheng 等 [9] 研究表明，

在用 C57BL / 6 小鼠作为对象的实验中，3 种格特

隐球菌株由于抑制或未能有效激活嗜中性粒细胞

的迁移，诱导的保护性炎性因子与新生隐球菌相

比要少。

综上所述，新生隐球菌、格特隐球菌诱导单

核巨噬细胞的过程中存在不同作用机制，miR-146a 在两者诱导单核巨噬细胞炎性反应中都发

挥不同作用。不同病原菌与宿主机体的不同免疫

状态的交互作用是隐球菌感染的内在机理，miR-146a 等 miRNA 在新生隐球菌致病中具有重要调控

作用，这方面将是新生隐球菌发病机制中深入研

究的一个重要方向。

参考文献

LAWRENCE T，NATOLI G. Transcriptional regulation of [1] macrophage polarization ： enabling diversity with identity[J]. Nat Rev Immunol， 2011， 11（11）： 750-761.BUSHATI N， COHEN SM. microRNA functions[J]. Ann Rev [2] Cell Dev Biol， 2007，23 ： 175-205.吴思宇，何莉，黄曦 . MiR-146a 在免疫反应中的调节作用 [J].[3] 热带医学杂志， 2011， 11（12）： 1447-1449.PARK BJ， WANNEMUEHLER KA， MARSTON BJ，et [4] al. Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS[J]. AIDS， 2009，23（4）： 525-530.YUCHONG C， FUBIN C， JIANGHAN C，et al. Cryptococcosis [5] in China （1985-2010）： review of cases from Chinese database[J]. Mycopathologia， 2012， 173（5-6）： 329-335.KWON-CHUNG KJ， FRASER JA， DOERING TL，et al. [6] Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii， the etiologic agents of cryptococcosis[J]. Cold Spring Harb Perspect Med， 2014，4（7）： a019760.SAIJO T， CHEN J， CHEN SC，et al. Anti-granulocyte-[7] macrophage colony-stimulating factor autoantibodies are a risk factor for central nervous system infection by Cryptococcus gattii in otherwise immunocompetent patients[J]. MBio， 2014，5（2）： e00912-e00914.LEONGSON K， COUSINEAU-COTE V， GOUPIL M，et al. [8] Altered immune response differentially enhances susceptibility to Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii infection in mice expressing the HIV-1 transgene[J]. Infect Immun， 2013， 81（4）： 1100-1113.CHENG PY，SHAM A， KRONSTAD JW. [9] Cryptococcus gattii isolates from the British Columbia cryptococcosis outbreak induce less protective inflammation in a murine model of infection than Cryptococcus neoformans[J]. Infect Immun， 2009， 77（10）： 4284-4294.

收稿日期：2016-10-14 修回日期：2017-01-09


·论著·

作者单位：复旦大学附属妇产科医院检验科，上海 200011。

作者简介：李翠（1984—），女，硕士，主管技师，主要从事病

原微生物的致病机制研究。

通信作者：应春妹，E-mail：[email protected]。

白念珠菌临床分离株吡咯类耐药机制研究

李翠，吴永琴，陈艺升，高晶，应春妹

摘要：目的分析女性生殖道感染白念珠菌临床分离株对 5 种抗真菌药物的耐药率，探讨白念珠菌对吡咯类药物的耐药

机制。方法 ① 收集 2015 年 1－12 月自复旦大学附属妇产科医院女性生殖道感染患者中分离的白念珠菌 1 646 株，统计

菌株对 5 种抗真菌药物的耐药情况。② 收集包括该院和上海市另 2 所妇产科专科医院微生物室临床分离白念珠菌氟康唑

耐药菌株 30 株、剂量依赖性敏感（S-DD）菌株 13 株、敏感菌株 10 株。采用实时荧光定量 PCR 技术分析吡咯类耐药组、

S-DD 组和敏感组之间药物外排泵相关基因 CDR1、CDR2、MDR1 和药物靶酶基因 ERG11 表达水平的差异。同时，PCR 扩

增 ERG11 和 ERG3 基因并测序，分析 ERG11 和 ERG3 基因与耐药相关的突变位点。结果 ① 1 646 株白念珠菌对伊曲康

唑耐药率最高，为 5.2%，对伏立康唑、氟康唑和 5-氟胞嘧啶的耐药率分别为 3.2%、2.5% 和 2.1%，所有菌株对两性霉素

B 均敏感。② S-DD 组和耐药组 ERG11 基因表达较敏感组均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而药物外排泵基因

CDR1、CDR2 和 MDR1 表达量在敏感组、S-DD 组和耐药组间差异无统计学意义。③ 检测到 ERG11 基因存在 13 个错义突

变位点，其中 T123I、P98S 和 Y286D 为新发现的 3 个氨基酸置换位点；且 T123I 和 Y132H 同时出现在 26 株耐药株中，其

中 16 株为吡咯类药物全耐药；此外，2 株吡咯类全耐药菌株中检测到 ERG3 基因杂合突变。结论外阴阴道念珠菌病患者

中分离的白念珠菌对吡咯类药物的耐药率比 5-氟胞嘧啶和两性霉素高；ERG11 基因突变及其过表达是该病白念珠菌吡咯类

耐药的主要分子机制之一。

关键词：外阴阴道念珠菌病；白念珠菌；吡咯类耐药


Mechanism of azole resistance in the Candida albicans strains isolated from vulvovaginal candidiasis

LI Cui, WU Yongqin, CHEN Yisheng, GAO Jing, YING Chunmei. （Department of Clinical Laboratory,

Obstetrics & Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China）

Abstract: Objective To investigate the resistance rates of the Candida albicans strains isolated from patients with vulvovaginal candidiasis to 5 antifungal agents and examine the mechanism of azole resistance in these strains. Methods A total of 1 646 C. albicans strains were collected in Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University from January to December 2015. The resistance rates of these isolates to five antifungal agents were analyzed. Azole-resistant (n=30), dose dependent sensitive (S-DD) (n=13), and susceptible isolates (n=10) were randomly selected from the microbiology laboratories of three obstetrics and gynecology hospitals in Shanghai. The expression levels of drug efflux pump related gene CDR1, CDR2, MDR1 and drug target enzyme gene ERG11 were analyzed by real-time fluorescence quantitative polymerase chain reaction (PCR). At the same time, the ERG11 and ERG3 genes were amplified by PCR and sequenced, and analyzed for resistance-related mutations. Results Of the 1 646 C. albicans strains, 5.2%, 3.2%, 2.5% and 2.1% were resistant to itraconazole, voriconazole, fluconazole and 5-fluorocytosine, respectively. All isolates were sensitive to amphotericin B. The expression of ERG11 gene was significantly higher in S-DD group and azole-resistant group than in azole-sensitive group (P＜0.05). The expression of CDR1, CDR2 and MDR1 did not show significant difference

among the three groups. There were 13 missense mutations in the ERG11 gene, of which T123I, P98S and Y286D amino acid substitutions were newly discovered. Both T123I and Y132H were identified in 26 resistant isolates, of which 16 were pan-azole-resistant. In addition, the ERG3 heterozygous


gene mutation was detected in two pan-azole-resistant isolates. Conclusions The C. albicans strains isolated from vulvovaginal candidiasis showed higher resistance rates to azole antifungal agents than that to 5-fluorocytosine and amphotericin B. Mutation and over-expression of ERG11 gene may be one of the prevalent molecular mechanisms underlying azole resistance in C. albicans.Key words: vulvovaginal candidiasis; Candida albicans; azole resistance

外阴阴道念珠菌病（vulvovaginal candidiasis，

VVC）是一种由念珠菌引起的妇科常见外阴阴道

炎。约 75 % 育龄妇女一生中至少患过 1 次 VVC，

约 45 % 患者经历过 2 次或以上发病，其中 5 % 左

右的患者反复发作成为复发性 VVC（RVVC）[1]。

VVC 80 %～90 % 的病原体为白念珠菌。氟康唑

因其广谱、高效、良好的生物利用度及安全性等

优点，成为临床治疗该病应用最广泛的抗真菌药

物，但由于氟康唑仅具有抑菌作用，在预防、经

验用药、不规则治疗及长疗程给药过程中易产生

耐药性。白念珠菌对氟康唑的耐药率由 20 世纪

90 年代初期的不到 1 % 上升至目前的 5 % 左右 [2]。

白念珠菌对吡咯类药物耐药机制的研究也成为当

今临床和基础医学研究的热点之一。由于生殖道

用药有其独特的特点，所以分析 VVC 患者临床

分离白念珠菌耐药率，从基因水平研究白念珠菌

对氟康唑的耐药机制，对指导 VVC 治疗有重要

意义。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株收集我院 2015 年 1－12 月临床分离

白念珠菌 1 646 株进行临床耐药率分析；收集我院

和上海市另 2 所妇产科专科医院微生物室临床分

离白念珠菌 53 株（我院 34 株、上海市第一妇婴

保健院 7 株、国际和平妇婴保健院 12 株）。进行

氟康唑耐药机制研究，质控菌株为近平滑念珠菌

ATCC 22019 和克柔念珠菌 ATCC 6258。

1.1.2 仪器和试剂 API / ATB 半自动微生物鉴定

系统（法国生物梅里埃公司），HF safe 1 200 / c 超

净工作台（上海力申科学仪器有限公司），CO2 恒

温培养箱（Heraeus），Nanodrop 2000 核酸定量分

析仪，ABI 7900 HT Fast 荧光定量 PCR 仪，Yeast RNAiso Kit（TaKaRa）试剂盒、PrimeScript RT-PCR Kit（TaKaRa，Perfect Real Time）试剂盒、

SYBR® Premix Ex TaqTM II（TaKaRa，Perfect Real Time）试剂盒购自于大连宝生物工程有限公

司。1 % DEPC-H2O 购自于碧云天公司。

1.2 方法

1.2.1 菌株培养鉴定标本收集后立即接种科玛

嘉念珠菌显色平皿（上海科玛嘉微生物技术有限

公司），置于 35 ℃孵育箱中培养 24～48 h，平皿

上菌落呈翠绿色。并用 API 20C AUX 酵母鉴定

系统进一步加以鉴定。所有鉴定好的菌株保存于

25 % 甘油 YPD 保存液中，-80 ℃冷冻保存。

1.2.2 抗真菌药物敏感试验挑取生长良好的单

个菌落，采用 ATB FUNGUS 3 试剂盒进行体外抗

真菌药物敏感试验。该试剂盒包括 5 种抗真菌药物：

5- 氟胞嘧啶、两性霉素 B、氟康唑、伊曲康唑和

伏立康唑。药敏结果按照 CLSI M27-A3 折点判断。

1.2.3 ERG3、ERG11 基因扩增与测序将活化的

菌种接种于 YPD 平皿 30 ℃培养 24 h，挑取单个

克隆接种至 YPD 培养液 5 mL 中 30 ℃恒温摇床中

摇菌 24 h，菌液离心并弃上清液，用无菌 PBS 洗

2 次，弃上清液。使用玻璃珠振荡法破壁后，采用

酚氯仿法抽提基因组 DNA，使用 Nanodrop 2000核酸定量分析仪检测基因组 DNA 浓度，用无菌双

蒸水稀释至 100 ng / μL。ERG3 及 ERG11 基因扩增

引物见表 1。所有 PCR 反应条件参照 PrimeSTAR® HS DNAPolymerase 试剂盒（大连宝生物工程有限

公司）说明书。PCR 产物双向测序由北京六合华

大基因科技股份有限公司上海分公司完成。

1.2.4 RNA 抽提和 cDNA 合成挑取单个菌落

接种于 YPD 培养液 5 mL 中，于 30 ℃振荡孵育

24 h，取 10 μL 菌液接种于 YPD 培养液 5 mL 中再

振荡 4～6 h 至对数生长期。离心，弃上清液，用

无菌 PBS 洗涤 2 次，经玻璃珠振荡法破除真菌细

胞壁后，采用 pH 4.5 的酚氯仿抽提总 RNA，然后

溶于 DEPC 水 50 μL 中。检测总 RNA 的浓度，参

照 PrimeScript ™ RT reagent Kit with gDNA Eraser 试剂盒（大连宝生物工程有限公司）说明书合

成 cDNA。合成 cDNA 产物用无菌双蒸水稀释至

5 ng / μL，于 -20 ℃保存。

1.2.5 ERG11 及外排泵基因（CDR1， CDR2，

MDR1）mRNA 表达水平测定引物设计参照已有

文献 [3]，其中 18S 为内参基因，见表 1。荧光定


量 PCR 检测条件参考 SYBR® Premix Ex Taq ™ II （TliRNaseH Plus）试剂盒（大连宝生物工程有限公

司）说明书，每个标本做 3 个复孔检测。所有定

量反应都在 ABI 7900 HT Fast 荧光定量 PCR 仪上

进行并自动检测和计算得出 Ct 值。ΔCt= 目的基因

Ct 值 -18S 的 Ct 值（加样量 250 倍稀释），再通过

与 15 株敏感株平均值相比获得 ΔΔCt，以 2-ΔΔCt 为

目的基因的相对表达量，观察 ERG11 及外排泵基

因 mRNA 在白念珠菌耐药株中的表达水平。而白

念珠菌耐药株基因过表达的判读以小于 ΔCt（敏感

株平均值）-3SD 作为过表达值 [4]。

1.2.6 统计学分析采用 SPSS 13.0 软件进行统计

学分析，选用 post-hoc Dunn's multiple comparison test，Kruskal-Wallis test 检验及 Mann-Whitney U test 非参数分析，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VVC 白念珠菌耐药率分析

1 646 株白念珠菌对 5 种抗真菌药物敏感性

分析结果见表 2。53 株来自于 3 所医院临床分离

白念珠菌中氟康唑耐药 30 株、剂量依赖性敏感

（S-DD）13 株、敏感 10 株。

2.2 白念珠菌 ERG11 基因和 ERG3 基因与耐药相

关的突变分析

VVC患者吡咯类白念珠菌耐药株中共检测出

靶酶氨基酸置换（错义突变）有T123I、Y132H、

A114S、G465S、G448E、D116E、K128T、

Y257H、P98S、Y286D，其中T123I、P98S和

Y286D为国内外首先报道的3个氨基酸置换位点；

且T123I和Y132H同时出现在26株耐药株中，其中

16株为吡咯类药物全耐药；此外，2株吡咯类全

耐药菌株中检测到ERG3基因杂合错义突变，分别

为R365G、A18P。白念珠菌敏感株靶酶共检测到

D116E、V437I、K128T、E266D、V488I等5个不

同的氨基酸置换位点。而敏感株中未检测到ERG3基因的错义突变。结果见表3。

2.3 白念珠菌外排泵相关耐药基因检测

本研究以白念珠菌 18S rRNA 为内参，对吡

咯类药物相关耐药基因进行实时荧光定量 PCR检测，吡咯类敏感株、S-DD 株和耐药菌株的

ERG11、CDR1、CDR2 和 MDR1 基因表达水平见

图 1。3 组菌株耐药基因 ERG11 表达水平有显著

性差异，耐药株与敏感株相比差异有统计学意义

（P ＜0.01），S-DD 株与敏感株相比差异也有统计

学意义（P ＜0.05）。CDR1 基因在耐药组中仅 1 株

高表达，S-DD 组中无高表达，CDR1 基因在耐药

组、S-DD 组和敏感组间表达差异无统计学意义。

CDR2 基因在 S-DD 和耐药株中分别有 1 株和 3 株

高表达，MDR1 基因仅在耐药株中有 2 株高表达，

CDR2 和 MDR1 基因在 3 组菌株间表达差异均无

统计学意义。

3 讨论

近年来，白念珠菌仍然是阴道炎患者中感染

率最高的菌株。何兰娟等 [5] 对妇科门诊阴道炎 678例患者分析，真菌感染最为常见，共 237 例，占

表 1 基因测序及荧光定量 PCR 所用引物

Table 1 PCR primers for gene sequencing and fluorescence quantification

Primer Sequence (5' → 3')

CDR1-F TTTAGCCAGAACTTTCACTCATGATT

CDR1-R TATTTATTTCTTCATGTTCATATGGATTGA

CDR2-F GGTATTGGCTGGTCCAATGTGA

CDR2-R GCTTGAATCAAATAAGTGAATGGATTAC

MDR1-F TTACCTGAAACTTTGGCAAAACA

MDR1-R ACTTGTGATTCTGTCGTTACCG

ERG3-F * AGTTCAATCTTTTTTTCTTTCTTTC

ERG3-R * GAAAAATAGTCAATGGTCCAAAAC

ERG11-1-F * GAATTCAATCGTTATTCTTTCCA

ERG11-1-R * TGGATCAATATCACCACGTTCT

ERG11-2-F * CCCTAATTTACCTTTACCTCATTATT

ERG11-2-R * ATCCAACTAAGTAACAAAATGAAAAC

ERG11-F AACTACTTTTGTTTATAATTTAAGATGGACT

ERG11-R AATGATTTCTGCTGGTTCAGTAGGT

18S-F GAGAAACGGCTACCACAT

18S-R ATTCCAATTACAAGACCC

*These primers were used for the sequencing of ERG11 and ERG3 genes.

表 2 1 646 株白念珠菌对 5 种抗真菌药物的耐药率和敏感率

Table 2 Susceptibility of 1 646 Candida albicans isolates to five antifungal agents

（%）

Antifungal agent R S

Amphotericin B 0 100

5-fluorocytosine 2.1 97.9

Fluconazole 2.5 95.6

Itraconazole 5.2 75.5

Voriconazole 3.2 96.0


表 3 53 株白念珠菌药敏及 ERG11 基因和 ERG3 基因氨基酸置换位点

Table 3 Susceptibility of 53 Candida albicans isolates and amino acid substitutions in Erg11p and Erg3p

StrainMIC /(mg/L) Amino acid substitution

Itraconazole Voriconazole Fluconazole Erg11p Erg3p

C1 16 16 128 T123I, Y132H N

C2 16 16 128 T123I, Y132H N

C3 16 16 128 T123I, Y132H N

C5 8 2 32 T123I, Y132H N

C6 16 8 128 T123I, Y132H N

C7 16 16 128 A114S N

C9 16 8 64 T123I, Y132H N

C13 4 2 32 T123I, Y132H N

C14 16 8 128 T123I, Y132H N

C16 2 0.5 32 T123I, Y132H N

C17 16 2 64 A114S, G465S N

C20 16 16 128 Y132H, G448E N

C21 16 2 64 Y132H, G448E N

C22 16 2 64 D116E, K128T, Y132H, G465S N

C23 16 2 128 T123I, Y132H N

C25 16 2 128 A114S N

C26 16 16 128 D116E, K128T, Y132H N

C102 4 2 32 T123I, Y132H N

C108 16 8 64 T123I, Y132H N

C121 16 32 128 A114S, Y257H N

C128 0.5 1 32 D116E N

C147 8 4 32 T123I, Y132H N

R4 4 2 32 T123I, Y132H N

R5 4 8 32 Y132H, G448E N

R21 8 16 128 T123I, Y132H N

R44 8 2 64 T123I, Y132H N

R255 16 16 128 T123I, Y132H A18P*

R654 16 8 128 T123I, Y132H N

R415 16 16 128 T123I, Y132H N

R410 16 4 64 K128T*, D116E* N

R287 4 8 32 T123I, Y132H N

R183 16 16 128 T123I, Y132H N

R517 16 16 64 T123I, Y132H N

R901 8 8 64 P98S*, T123I, Y132H N

S5 0.5 2 32 A114S*, Y132H*, T123I* N

S27 16 16 128 T123I, Y132H N

S20 8 8 64 T123I, Y132H N

S2 8 2 32 Y132H, G448E N

S201 4 2 64 Y132H, G448E N

S202 16 8 128 Y132H, G448E N


34.96 %，以白念珠菌感染为主，检出 218 例，占

32.15 %。本研究显示，2015 年我院 VVC 患者阴

道分泌物标本中共分离出 1 807 株念珠菌，其中白

念珠菌 1 646 株（占 91.1 %），光滑念珠菌 161 株（占

8.9 %），这与国内外的报道基本一致 [6-7]。

ERG11 基因编码的靶酶 14α- 去甲基化酶是真

菌细胞膜麦角固醇合成通路上的关键酶，吡咯类

药物通过与该酶的活性位点结合，影响真菌麦角

固醇的合成，从而抑制真菌的生长。大量研究证

实，靶酶基因 ERG11 的错义突变，改变了靶酶的

空间构象，影响了药物对靶酶的亲和力，从而导

致白念珠菌对吡咯类药物的耐药 [8-10]。ERG11 基因

易发生突变，Marichal 等 [11] 通过对靶酶一级结构

统计分析发现，与吡咯类药物耐药有关的错义突

StrainMIC /(mg/L) Amino acid substitution

Itraconazole Voriconazole Fluconazole Erg11p Erg3p

S1007 16 8 128 Y132H, Y286D, G448E R365G*

S109 0.5 1 32 D116E N

S128 2 2 32 T123I, Y132H N

C305 0.062 5 ＜0.062 5 0.5 D116E N

C307 ＜0.062 5 ＜0.062 5 0.25 V437I N

C311 ＜0.062 5 ＜0.062 5 0.25 D116E*, K128T* N

C313 0.062 5 0.062 5 0.5 D116E* N

C314 0.062 5 0.062 5 0.5 D116E* N

C316 0.062 5 ＜0.062 5 0.5 E266D, V488I N

C317 0.062 5 ＜0.062 5 0.5 N N

C318 ＜0.062 5 ＜0.062 5 ＜0.25 D116E N

C319 ＜0.062 5 ＜0.062 5 0.5 D116E* N

C322 ＜0.062 5 ＜0.062 5 0.5 D116E* N

N， no amino acid substitution.* The mutation in single copy gene.

表 3（续）

Table 3（continued）

*P＜0.05， **P＜0.01图 1 白念珠菌耐药基因 ERG11、CDR1、CDR2、MDR1 表达水平图

Figure 1 Expression levels of ERG11， CDR1， CDR2 and MDR1 in Candida albicans isolates


变主要集中在 3 个热点区域（氨基酸 105-165 266-287 和 405-488）。而本次发现的 T123I、P98S 和

Y286D 为国内外首先报道的 3 个氨基酸置换位点，

其中 T123I 位于氨基酸 105-165 热点区域，Y286D位于氨基酸 266-287 热点区域，因此这 2 个新发现

的氨基酸置换位点很可能与吡咯类药物耐药有关。

本研究对 VVC 患者分离的吡咯类耐药的白念珠菌

ERG11 基因测序发现了 13 个错义突变，其中氨基

酸置换 Y132H、A114S、Y257H 和 G448E 已经通

过生物学验证与耐药有关 [12]。本研究发现 Y132H和新发现的氨基酸置换 T123I 存在于 16 株吡咯类

药物全耐药菌株中，且均属于第一热点区域，所

以 T123I 很可能与吡咯类药物耐药有关，这有待进

一步的生物学验证。氨基酸置换 D116E、K128T、

E266D、V437I 和 V488I 由于在耐药株和敏感株中

都存在，所以这些位点的改变并没有引起对吡咯

类药物耐药，这与文献报道一致 [13]。此外，ERG3基因是麦角固醇生物合成通路的另一个重要酶，

有研究报道 ERG3 基因的错义突变与白念珠菌吡

咯类耐药有关，甚至会导致两性霉素 B 耐药 [14]。

而本研究并未发现 ERG3 基因的纯合错义突变。

有大量研究表明，靶酶 ERG11 基因表达升高

与吡咯类药物耐药有关，靶酶的过度表达导致吡

咯类药物抑菌效果降低 [15-17]，这与本研究结论一

致，S-DD 和耐药菌株都存在不同程度的 ERG11基因过表达。吡咯类药物耐药的另一个重要原因

是外排泵基因 CDR1、CDR2 及 MDR1 过表达，外

排泵活力增加，使得药物摄入减少，外排增加，

药物不能在细胞内集聚，进而产生耐药。虽然有

大量文献证实外排泵基因过表达与吡咯类药物耐

药有关 [18-20]，但在本研究中并没有发现 CDR1、

CDR2 和 MDR1 基因在敏感株、S-DD 株和耐药

株之间的显著性差异。本研究中耐药基因 ERG11是吡咯类药物耐药的主要原因之一，对白念珠菌

耐药机制的研究对耐药导致的 RVVC 治疗有重要

意义。

VVC 念珠菌感染及耐药有其独特的特点，本

研究对 VVC 病原菌的探讨对其治疗有重要意义。

2015 年美国 CDC 阴道感染诊断和治疗指南中，对

VVC 治疗方案依然推荐局部用药、全身用药或两

者联合用药，并且延长疗程、巩固治疗，这种用

药方式是否会引起基因突变而导致耐药，也有待

观察。本研究发现该病患者中分离的耐药白念珠

菌耐药机制以 ERG11 基因突变和过表达为主，这

与以往报道白念珠菌的耐药机制以外排泵为主并

不一致。所以，对 VVC 耐药白念珠菌耐药机制的

探讨对指导临床用药和治疗有重要意义。

参考文献

朱晓芳，王家俊 . 外阴阴道念珠菌病的病原学研究进展 [J]. [1] 国外医学（微生物学分册）， 2002，25（2）：33-36. 徐英春，李若瑜，倪语星，等 . 如何正确理解抗真菌药物体外[2] 敏感试验结果对临床用药的指导价值 [J]. 中华检验医学杂志， 2008，31（2）：128-132. LIU JY， SHI C， WANG Y， et al. Mechanisms of azole [3] resistance in Candida albicans clinical isolates from Shanghai， China[J]. Res Microbiol， 2015，166（3）：153-161. CHAU AS， MENDRICK CA， SABATELLI FJ， et al . [4] Application of real-time quantitative PCR to molecular analysis of Candida albicans strains exhibiting reduced susceptibility to azoles[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2004，48（6）：

2124-2131. 何兰娟，吴丽燕，滕美君 . 妇科门诊阴道分泌物感染病原学及[5] 耐药性分析 [J]. 中国性科学， 2015，24（2）：3-6. RICHTER SS， GALASK RP， MESSER SA， et al. Antifungal [6] susceptibilities of Candida species causing vulvovaginitis and epidemiology of recurrent cases[J]. J Clin Microbiol， 2005，43

（5）：2155-2162. FAN SR， LIU XP， LI JW. Clinical characteristics of [7] vulvovaginal candidiasis and antifungal susceptibilities of Candida species isolates among patients in southern China from 2003 to 2006[J]. J Obstet Gynaecol Res， 2008，34（4）：561-566. SANGLARD D， ISCHER F， KOYMANS L， et al. Amino [8] acid substitutions in the cytochrome P-450 lanosterol 14alpha-demethylase （CYP51A1） from azole-resistant Candida albicans clinical isolates contribute to resistance to azole antifungal agents[J]. Antimicrob Agents Chemother， 1998，42（2）：241-253. XIANG MJ， LIU JY， NI PH， et al. [9] Erg11 mutations associated with azole resistance in clinical isolates of Candida albicans[J]. FEMS Yeast Res， 2013，13（4）：386-393. FLOWERS SA， COLON B， WHALEY SG， et al. Contribution [10] of clinically derived mutations in ERG11 to azole resistance in Candida albicans[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2015，59

（1）：450-460. MARICHAL P， KOYMANS L， WILLEMSENS S， et al. [11] Contribution of mutations in the cytochrome P450 14alpha-demethylase （Erg11p， Cyp51p） to azole resistance in Candida albicans[J]. Microbiology， 1999，145 （ Pt 10）：2701-2713. KUDO M， OHI M， AOYAMA Y. Effects of Y132H and F145L [12] Substitutions on the activity， azole resistance and spectral properties of Candida albicans Sterol 14-demethylase P450

（CYP51）： a live example showing the selection of altered P450 through interaction with environmental compounds[J]. J Biochem， 2005，137（5）：625-632.


YING Y， ZHAO Y， HU X， et al. [13] In vitro fluconazole susceptibility of 1，903 clinical isolates of Candida albicans and the identification of ERG11 mutations[J]. Microb Drug Resist， 2013，19（4）：266-273. MORIO F， PAGNIEZ F， LACROIX C， et al. Amino acid [14] substitutions in the Candida albicans sterol Delta5，6-desaturase

（Erg3p） confer azole resistance ： characterization of two novel mutants with impaired virulence[J]. J Antimicrob Chemother， 2012，67（9）：2131-2138. HEILMANN CJ， SCHNEIDER S， BARKER KS， et al. [15] An A643T mutation in the transcription factor Upc2p causes constitutive ERG11 upregulation and increased fluconazole resistance in Candida albicans[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2010，54（1）：353-359. FLOWERS SA， BARKER KS， BERKOW EL， et al. Gain-[16] of-function mutations in UPC2 are a frequent cause of ERG11 upregulation in azole-resistant clinical isolates of Candida

albicans[J]. Eukaryot Cell， 2012，11（10）：1289-1299. XU Y， SHENG F， ZHAO J， et al. [17] ERG11 mutations and expression of resistance genes in fluconazole-resistant Candida albicans isolates[J]. Arch Microbiol， 2015，197（9）：1087-1093. CHEN LM， XU YH， ZHOU CL， et al. Overexpression of [18] CDR1 and CDR2 genes plays an important role in fluconazole resistance in Candida albicans with G487T and T916C mutations[J]. J Int Med Res， 2010，38（2）：536-545. PRASAD R， BANERJEE A， KHANDELWAL NK， et al. [19] The ABCs of Candida albicans multidrug transporter cdr1[J]. Eukaryotic Cell， 2015，14（12）：1154-1164. LO HJ， TSENG KY， KAO YY， et al. Cph1p negatively [20] regulates MDR1 involved in drug resistance in Candida albicans[J]. Int J Antimicrob Agents， 2015，45（6）：617-621.

收稿日期：2016-12-08 修回日期：2017-01-11

英文缩写英文全称中文全称

AIDS acquired immunedeficiency syndrome 获得性免疫缺陷综合征ALT alanine aminotransferase 丙氨酸氨基转移酶AST aspartate aminotransferase 天冬氨酸氨基转移酶BUN blood urea nitrogen 血尿素氮CDC Centers for Disease Control and Prevention 疾病预防控制中心CLSI American Clinical and Laboratory Standards Institute 美国临床和实验室标准化协会Cr creatinine 肌酐ESBL extended spectrum β-lactamase 超广谱 β 内酰胺酶FDA Food and Drug Administration 食品药品监督管理局HIV human immunodeficiency virus 人类免疫缺陷病毒I intermediate 中介ICU intensive care unit 重症监护病房MIC minimum inhibitory concentration 最低抑菌浓度MRCNS methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌MRSA methicillin-resistant Staphylococcus aureus 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MSCNS methicillin-susceptible coagulase-negative Staphylococcus 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MSSA methicillin-susceptible Staphylococcus aureus 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌PCR polymerase chain reaction 聚合酶链反应R resistant 耐药S susceptible or sensitive 敏感VRE vancomycin-resistant Enterococcus 万古霉素耐药肠球菌WHO World Health Organization 世界卫生组织

读者· 作者· 编者

《中国感染与化疗杂志》常用缩略语


·论著·

作者单位：上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院内科，

上海 200030； *院感科；**检验科。

作者简介：仓艳琴（1979—），女，硕士，主治医师，主要从事

产科合并内科疾病，生殖系统感染性疾病研究。

通信作者：吕焱，E-mail：[email protected]。

2009－2014 年上海某妇幼保健院分离菌分布特点及耐药性分析

仓艳琴，李美玲 *，陆庭嫣 **，吕焱

摘要：目的分析上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院临床分离菌株分布及对抗菌药物敏感性，为临床合理使

用抗菌药物提供科学依据。方法回顾性分析 2009－2014 年临床分离菌株的分布及其药物敏感性；采用 VITEK 2 全自动

细菌分析仪及其配套鉴定卡进行菌株鉴定与药敏试验，结果按 CLSI 标准判定。结果 6 年共检出分离菌 6 393 株，排名前

3 位的分离菌依次为大肠埃希菌（33.6 %）、粪肠球菌（19.4 %）和无乳链球菌（13.7 %）。2009 年、2010 年、2014 年分别检

出李斯特菌属 8 株、1 株、10 株。自 2012 年起共检出厌氧菌 40 株。标本分布主要来自生殖道与宫腔标本，分别占 53.7 %和 21.3 % ；其次是血液标本，占 8.2 %，包括静脉血（6.1 %）和脐带血（2.2 %）；手术切口标本 165 株，占 2.6 %。宫腔、

静脉血标本排名前 3 位分离菌均为埃希菌属、肠球菌属、链球菌属。切口标本以埃希菌属、肠球菌属、葡萄球菌属为主。

脐血标本以链球菌属、埃希菌属、肠球菌属为主。厌氧菌主要分离自血标本，占总厌氧菌的 82.5 % ；单核细胞增生李斯特

菌主要分离自静脉血和宫腔。总体上，主要分离菌对临床常用抗菌药物的敏感率变化趋势相对稳定，且对大多数抗菌药物

的敏感性均处于较好的水平。结论该院临床分离菌主要以大肠埃希菌、粪肠球菌、无乳链球菌为主，对临床常用抗菌药

物的敏感性均较好。耐药菌以 ESBL 阳性的大肠埃希菌为主，MRSA 少见。

关键词：细菌分布；抗菌药物；细菌耐药性；妇幼

中图分类号：R378 文献标识码：A 文章编号：1009-7708 ( 2017 ) 04-0404-09DOI: 10.16718 / j.1009-7708.2017.04.011

Distribution and antibiotic resistance profile of the pathogenic isolates in a gynecology and obstetrics hospital during 2009-2014

CANG Yanqin, LI Meiling, LU Tingyan, LÜ Yan. （Department of Internal Medicine, International Peace

Maternity & Child Health Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200030,

China）

Abstract: Objective To analyze the distribution and antimicrobial susceptibility of the pathogenic isolates during 2009-2014 for rational use of clinical antibiotics. Methods The clinical data were reviewed and analyzed retrospectively to examine the distribution and resistance profile of the pathogenic isolates. Strain identification and antimicrobial susceptibility test were conducted by BioMerieux VITEK-2 automatic microbiology analyzer and the associated identification cards. All results were interpreted according to CLSI standards. Results A total of 6 393 strains of pathogenic bacteria were isolated during the six-year period. The top three pathogens were Escherichia coli (33.6 %), Enterococcus faecalis (19.4 %), and Streptococcus agalactiae (13.7 %). In addition, 8, 1, and 10 strains of Listeria spp. were isolated in 2009, 2010, 2014, respectively. A total of 40 strains of anaerobic bacteria had been isolated since 2012. The isolates were mainly from genital tract (53.7 %) and uterine cavity (21.3 %), followed by blood stream (8.2 %), including venous blood samples (6.1 %) and umbilical cord blood samples (2.2 %). There were 165 (2.6 %)

cases of surgical site infections. Escherichia, Enterococcus, and Streptococcus were the top three bacteria isolated from both uterine cavity and venous blood samples. The top three bacteria isolated from surgical sites were Escherichia, Enterococcus, and Staphylococcus. The bacteria isolated from umbilical cord blood samples were mostly Streptococcus, Escherichia, and


Enterococcus. Anaerobic bacteria were mainly isolated from blood samples, which accounted for 82.5 % of all anaerobic bacteria. Listeria monocytogenes isolates were mainly from venous blood samples or uterine cavity. Overall, the antimicrobial susceptibility profile of the pathogenic isolates was relatively stable during the period from 2009 to 2014. Most antibiotics showed good activity against these isolates. Conclusions The pathogens isolated from this gynecology and obstetrics hospital during 2009-2014 period are mainly Escherichia coli, Enterococcus faecalis, and Streptococcus agalactiae. Most isolates were susceptible to the commonly used antimicrobial agents. In addition to a few MRSA strains, ESBLs-producing Escherichia coli isolates were the main multidrug resistant organisms. Key words: pathogenic bacteria; antimicrobial agent; antimicrobial resistance; maternity and child

抗菌药物是感染性疾病治疗的重要手段，但临

床医师由于治疗时间紧迫或其他某些原因，常在未

明确病原菌及药敏情况下经验性使用抗菌药物。而

抗菌药物的不合理使用已经成为多重耐药菌不断增

加，甚至出现广泛耐药或全耐药细菌的主要因素，

多重耐药菌已经成为全世界共同面临的巨大挑战之

一。本研究对我院 2009－2014 年临床分离菌分布

以及药敏结果等进行回顾性分析，旨在了解菌群特

征、流行趋势以及药敏情况，规范抗菌药物的合理

使用，降低细菌耐药性的产生，结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

来自 2009 年 1 月 1 日－2014 年 12 月 31 日医

院住院患者临床送检标本，包括白带、宫腔分泌

物、静脉血、脐血、手术切口分泌物、导管引流液、

呼吸道标本等，剔除重复菌株共计 6 393 株。

1.2 细菌分离培养、鉴定及药敏试验

采用法国生物梅里埃公司 VITEK 2 全自动细

菌分析仪及其配套鉴定卡进行菌株鉴定与药敏试

验，真菌药敏试验采用微量稀释法（根据 CLSI M27-A2 的建议选择以下受试药物：5- 氟胞嘧啶、

两性霉素 B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）。细

菌分离培养过程按照《全国临床检验操作规程》

进行标准化操作；药敏试验结果根据当年版 CLSI标准进行判断。

1.3 质控菌株

肺炎克雷伯菌 ATCC13883、大肠埃希菌

ATCC25922、金黄色葡萄球菌 ATCC29213、粪肠

球菌 ATCC29212、白念珠菌 ATCC10231 等。

1.4 统计分析

采用卡方分析方法，SPSS16.0 软件进行分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2.1.1 临床分离菌构成 2009－2014 年住院患者

共检出分离菌 6 393 株。排名前十位的分离菌依次

为大肠埃希菌、粪肠球菌、无乳链球菌、白念珠

菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、

变形杆菌属、嗜血杆菌属与不动杆菌属。2009 年、

2010 年、2014 年分别检出李斯特菌属 8 株、1 株、

10 株，除 2009 年检出 1 株无害李斯特菌，其他

18 株均为单核细胞增生李斯特菌。自 2012 年 1 月

1 日起共检出厌氧菌 40 株，2014 年进行菌种鉴定，

主要包括拟杆菌属 10 株、普雷沃菌属 6 株。见表 1。

2.1.2 主要临床分离菌变化趋势 2009－2014 年

大肠埃希菌和无乳链球菌所占比例基本呈逐年增

加的趋势：2014 年分离大肠埃希菌 636 株，占

38.6 %，与 2009 年（116 株，21.7 %）相比有所增加；

2014 年分离无乳链球菌 253 株，占 15.4 %，也较

2009 年（44 株，8.2 %）有增加。2009－2014 年

粪肠球菌与金黄色葡萄球菌所占比例呈波浪式变

化趋势；2010 年粪肠球菌所占比例最高（145 株，

25.2 %），2014 年 264 株，占 16.0 % ；2012 年金黄

色葡萄球菌所占比例最高（56 株，4.8 %），2014年 62 株，占 3.8 %。2010－2014 年白念珠菌所占

比例逐年减少，由 2010 年的 14.8 %（85 株）降至

2014 年的 4.2 %（69 株）。

2.1.3 分离菌标本来源主要分离自生殖道和宫

腔，分别为 3 433 株（53.7 %）和 1 361 株（21.3 %）；

其次为导管及引流液 496 株（7.8 %）、静脉血 388株（6.1 %）；呼吸道、手术切口以及脐血感染分别

为 233 株（3.6 %）、165 株（2.6 %）和 139 株（2.2 %）。

本研究发现生殖道和导管及引流液感染主要以埃

希菌属、肠球菌属为主；宫腔标本排名前 3 位分

离菌为埃希菌属（702 株，51.6 %）、肠球菌属（265株，19.5 %）、链球菌属（114 株，8.4 %）。静脉血

标本排名前 3 位分离菌与宫腔标本相同，菌株数

与所占比例依次为 88 株（22.7 %）、65 株（16.8 %）、

62 株（16.0 %）。切口标本以埃希菌属（49 株，

29.7 %）、肠球菌属（48 株，29.1 %）、葡萄球菌属

（38 株，23.0 %）为主。脐血标本以链球菌属（56 株，


40.3 %）、埃希菌属（32 株，23.0 %）、肠球菌属（26 株，

18.7 %）为主。厌氧菌主要分离自血标本，占总厌

氧菌的 82.5 % ；单核细胞增生李斯特菌主要分离

自静脉血和宫腔。呼吸道感染以克雷伯菌属为主。

2.2 药物敏感性试验

2.2.1 肠杆菌科细菌 2009－2014 年分别有 1 740株大肠埃希菌和 278 株肺炎克雷伯菌进行了药敏

试验。其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产 ESBL菌株的检出株数分别为 581 株（33.4 %）和 55 株

（19.8 %）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对哌拉西

林-他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南敏感率均近

100 %。大肠埃希菌对氨苄西林敏感性差，肺炎克

雷伯菌对阿米卡星、头孢唑林、左氧氟沙星、甲

氧苄啶-磺胺甲唑等抗菌药物的敏感率均高于大

肠埃希菌，见表 2、表 3。

2.2.2 粪肠球菌和无乳链球菌粪肠球菌和

无乳链球菌对利奈唑胺、万古霉素敏感率大

多高于 95.0 %，粪肠球菌对四环素敏感率较低

（15 %～24 %），对左氧氟沙星、莫西沙星等敏感

率达 90 % 以上，显著高于无乳链球菌对两药的敏

感率（69 %～82 %）；无乳链球菌对氨苄西林、青

霉素敏感率均为 100 %，高于粪肠球菌的敏感率

（87 %～100 %），见表 4、表 5。

2.2.3 金黄色葡萄球菌 2009－2014 年全院 212株金黄色葡萄球菌药敏结果中，检出甲氧西林耐

药株（MRSA）14 株（6.6 %，14/212）。MRSA 和

甲氧西林敏感株（MSSA）对奎奴普丁-达福普汀、

利福平、利奈唑胺、万古霉素、呋喃妥因敏感率

均为 100 % ；MRSA 对甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感

率高于 MSSA，但对克林霉素、红霉素敏感率稍

低于 MSSA，见表 6、表 7。

2.2.4 真菌白念珠菌对 5- 氟胞嘧啶、两性霉素、

氟康唑、伏立康唑等敏感率为 85 %～100 % ；但

对伊曲康唑的敏感率较低（32.8 %～55.1 %），见

表 8。

2.2.5 不发酵糖革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌和

鲍曼不动杆菌对亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙

星、妥布霉素等敏感率均为 100 %，对阿米卡星、

庆大霉素、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟的敏感

率达 95.0 % 以上，对头孢替坦、呋喃妥因耐药。

铜绿假单胞菌对氨曲南的敏感率为 100 %，鲍曼

不动杆菌对氨苄西林-舒巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲

唑的敏感率为 100 %，对头孢曲松的敏感率差，

见表 9。

表 1 2009－2014 年分离菌分类与构成比

Table1 Species distribution and proportion of the bacterial isolates from 2009 to 2014

Species Strains/n Proportion/%

Escherichia coli 2 146 33.6

Enterococcus faecalis 1 243 19.4

Streptococcus agalactiae 874 13.7

Candida albicans 439 6.9

Klebsiella pneumoniae 338 5.3

Staphylococcus aureus 226 3.5

Enterobacter 153 2.4

Proteus 103 1.6

Haemophilus genera 89 1.4

Acinetobacter 68 1.1

Enterococcus faecium 62 1.0

Streptococcus pyogenes 58 0.9

Candida glabrata 57 0.9

Citrobacter 55 0.9

Pseudomonas 46 0.7

Streptococcus mitis 36 0.6

Streptococcus bovis 30 0.5

Streptococcus pasteurianus 29 0.5

Morganella 26 0.4

Candida parapsilosis 20 0.3

Listeria 19 0.3

Candida famata 19 0.3

Candida tropicalis 14 0.2

Yeast-like fungus 14 0.2

Streptococcus anginosus 11 0.2

Gardnerella vaginalis 11 0.2

Serratia marcescens 10 0.2

Bacteroides 10 0.2

Streptococcus sanguis 8 0.1

Streptococcus equisimilis 7 0.1

Klebsiella oxytoca 7 0.1

Candida krusei 7 0.1

Candida guilliermondii 6 0.1

Prevotella 6 0.1

Streptococcus acidominimus 5 0.1

Klebsiella ozaenae 5 0.1

Other anaerobes 24 0.4

Other gram negative bacilli 49 0.8

Other bacteria 63 1.0

Total 6 393 100


表 2 2009－2014 年大肠埃希菌对主要抗菌药物的敏感率逐年变化

Table 2 Susceptibility of E. coli isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014（S / %）

Antibiotic 2009 (n=121) 2010 (n=117) 2011 (n=300) 2012 (n=321) 2013 (n=416) 2014 (n=465) Total (n=1 740)

Amikacin 95.2 94.8 98.3 98.2 99.1 99.8 98.4

Gentamycin 68.6 62.2 63.3 70.9 63.8 71.1 67.2

Tobramycin NA NA NA 72.4 63.2 70.3 68.4

Ampicillin 34.3 27.3 26.4 36.4 35.4 35.9 33.6

Ampicillin-sulbactam NA NA NA 65.5 46.4 45.7 51.2

Piperacillin-tazobactam 99.3 99.1 99.0 100 99.3 99.6 99.5

Cefepime 69.5 54.8 55.9 79.5 89.6 96.5 80.0

Ceftazidime 70.2 54.8 55.1 87.3 93.2 91.4 80.9

Cefazolin 66.4 53.4 54.3 66.1 67.4 63.6 62.9

Ceftriaxone NA NA NA 71.9 71.3 67.0 69.8

Cefotetan NA NA NA 100 100 99.5 99.8

Levofloxacin 71.2 61.5 68.7 75.4 74.2 77.9 73.4

Ciprofloxacin NA NA NA 74.3 72.8 75.5 74.3

Imipenem 100 100 99.2 100 100 100 99.9

Aztreonam NA NA NA 88.2 84.8 86.0 86.2

Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA 58.2 53.3 60.3 57.3

Nitrofurantoin NA NA NA 93.4 88.4 94.5 92.1

NA， not available. The increasing susceptibility of E. coli isolates to cephalosporins may be due to breakpoints modification by CLSI.

表 3 2009－2014 年肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物的敏感率逐年变化

Table 3 Susceptibility of K. pneumoniae isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014（S / %）

Antibiotic 2009 (n=47) 2010 (n=20) 2011 (n=41) 2012 (n=45) 2013 (n=59) 2014 (n=66) Total (n=278)

Amikacin 100 100 100 98.1 98.1 100 99.3

Gentamycin 98.2 95.2 85.2 91.4 91.4 93.8 92.5

Tobramycin NA NA NA 91.1 90.8 95.3 92.6

Ampicillin-sulbactam NA NA NA 84.4 82.4 86.1 84.4

Piperacillin-tazobactam 98.2 94.8 100 97.9 100 100 99.0

Cefepime 42.4 95.2 87.9 93.2 98.2 100 86.7

Ceftazidime 40.3 90.3 88.1 90.7 97.3 96.9 84.6

Ceftriaxone NA NA NA 88.8 85.4 86.1 86.6

Cefazolin 40.1 85.4 88.4 85.3 80.9 83.3 76.7

Cefotetan NA NA NA 100 100 100 100

Imipenem 100 100 100 100 100 100 100

Levofloxacin 94.3 95.4 95.3 92.8 97.3 100 97.8

Ciprofloxacin NA NA NA 91.1 97.2 100 96.7

Aztreonam NA NA NA 93.3 98.2 96.9 96.4


Nitrofurantoin NA NA NA 34.2 7.8 18.4 18.9

NA， not available. The increasing susceptibility of K. pneumoniae isolates to cephalosporins may be due to breakpoints modification by CLSI.


表 4 2009－2014 年粪肠球菌对主要抗菌药物的敏感率逐年变化

Table 4 Susceptibility of Enterococcus faecalis isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014（S / %）

Antibiotic 2009 (n=97) 2010 (n=120) 2011 (n=176) 2012 (n=213) 2013 (n=265) 2014 (n=191) Total (n=1 062)

Linezolid 100 100 99.3 97.0 92.4 100 97.4

Vancomycin 99.4 98.7 100 100 100 100 99.8

Nitrofurantoin 100 100 99.2 100 99.6 97.9 99.4

Moxifloxacin 99.2 97.6 90.4 96.5 96.0 95.0 95.5

Levofloxacin 97.8 97.1 90.4 95.3 94.4 92.9 94.3

Tetracycline 19.2 20.4 15.3 16.9 19.2 23.9 19.1

Ampicillin NA NA NA 87.6 92.4 92.6 90.9

Benzylpenicillin 100 99.1 99.0 88.3 91.5 92.1 93.9

Gentamicin-High 71.3 80.3 63.3 65.3 68.9 69.0 68.8

Streptomycin-High 78.3 70.4 66.4 74.1 70.4 80.0 72.9

NA， not available.

表 5 2009－2014 年无乳链球菌对主要抗菌药物的敏感率逐年变化

Table 5 Susceptibility of Streptococcus agalactiae isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014（S / %）


Linezolid 100 98.3 100 100 100 100 99.9

Vancomycin NA 100 100 100 100 100 100

Moxifloxacin 81.7 79.2 74.4 NA NA NA 77.3

Levofloxacin NA 74.8 72.4 76.2 69.3 73.8 73.0

Ampicillin NA NA NA 100 100 100 100

Benzylpenicillin 100 100 100 100 100 100 100

Clindamycin 69.3 70.0 71.3 50.4 30.7 43.2 49.5

Erythromycin 46.4 51.8 52.4 51.6 31.2 44.6 44.6


表 6 2009－2014 年 MSSA 对主要抗菌药物的敏感率逐年变化

Table 6 Susceptibility of MSSA isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014（S / %）


Ampicillin-sulbactam 100 100 100 NA NA NA 100

Oxacillin 100 100 100 100 100 100 100


Erythromycin 56.0 66.6 85.3 68.7 60.3 82.0 71.1

Ciprofloxacin NA NA NA 86.0 92.3 100 92.9

Moxifloxacin 80.0 100 97.8 100 100 100 97.1

Levofloxacin 75.8 90.1 94.7 95.5 96.3 100 93.6

Clindamycin 100 100 97.8 62.3 63.7 87.5 82.0

Quinupristin-dalfopristin NA NA NA 100 100 100 100

Rifampicin 100 100 100 100 100 100 100

Linezolid 100 100 100 100 100 100 100

Gentamicin 100 100 100 87.5 93.7 93.8 94.5


表 7 2009－2014 年 MRSA 对主要抗菌药物的敏感率逐年变化

Table 7 Susceptibility of MRSA isolates to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014

Antibiotic 2011 (n=5) 2012 (n=2) 2013 (n=2) 2014 (n=5) Total (n=14)

Trimethoprim-sulfamethoxazole NA 2/2 2/2 5/5 9/9

Erythromycin 3/5 2/2 1/2 3/5 9/14

Ciprofloxacin NA 2/2 2/2 5/5 9/9

Moxifloxacin 5/5 2/2 2/2 5/5 14/14

Levofloxacin 4/5 2/2 2/2 5/5 13/14

Clindamycin 3/5 1/2 1/2 3/5 8/14

Quinupristin-dalfopristin NA 2/2 2/2 5/5 9/9

Rifampicin 5/5 2/2 2/2 5/5 14/14

Linezolid 5/5 2/2 2/2 5/5 14/14

Gentamicin 4/5 2/2 2/2 5/5 13/14

Tetracycline 4/5 2/2 2/2 5/5 13/14

Vancomycin 5/5 2/2 2/2 5/5 14/14

Nitrofurantoin 5/5 2/2 2/2 5/5 14/14


表 8 2009－2014 年白念珠菌对几种常用抗真菌药的药敏结果

Table 8 Susceptibility of Candida albicans strains to selected antifungal agents from 2009 to 2014（S / %）

Antifungal agent 2009 (n=72) 2010 (n=140) 2011 (n=134) 2012 (n=269) 2013 (n=297) 2014 (n=210) Total (n=1 122)

5-Fluorocytosine 91.4 95.2 97.6 97.0 96.8 98.0 96.6

Amphotericin 100 100 100 100 100 100 100

Fluconazole 90.6 90.6 86.3 90.3 93.4 91.8 91.0

Voriconazole 87.3 92.5 87.9 88.2 91.6 93.9 90.6

Itraconazole 32.8 49.3 41.4 55.1 40.6 53.0 47.1


Tetracycline 80.0 72.8 65.4 86.3 92.5 91.7 83.7

Vancomycin 100 100 100 100 100 100 100

Nitrofurantoin 100 100 100 100 100 100 100

Trimethoprim 100 100 92.3 NA NA NA 97.1


表 6（续）


（S / %）

3 讨论

我院为三级甲等妇幼保健专科医院，主要

负责本市及周边范围内的孕产妇及其新生儿、妇

科及乳腺常见疾病等的诊疗，故临床分离菌标本

来源与医院特点相关。结果显示，大肠埃希菌列

于宫腔生殖道、导管及引流液、手术切口、静脉

血标本分离菌检出的首位。2009－2014年，大肠

埃希菌的检出量和所占比均呈稳步上升趋势，

2009年为21.7 %（116 / 535株），2014年为38.6 %（636 / 1 647株）。药敏结果显示，敏感率均达到

了90 %以上的前五位抗菌药物依次为亚胺培南、

头孢替坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、呋喃

妥因。但并不代表同类的抗菌药物具有相似的敏

感率，如同属氨基糖苷类的庆大霉素和妥布霉素

综合敏感率就远低于阿米卡星（98.4 %），分别


仅为67.2 %和68.4 %。呋喃妥因为口服制剂，故可

作为大肠埃希菌感染的门诊和出院序贯治疗患者

的首选。大肠埃希菌耐药率高的抗菌药物以氨苄

西林、氨苄西林-舒巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲唑

为主，总敏感率均不足60 %，其中氨苄西林敏感

率仅26.4 %～36.4 %，这可能与ESBL阳性的菌株

数占总株数较高有关（581 / 1 740株）。这33.4 %检出率与周惠庚等 [1]报道深圳某社区妇女2007－2009年生殖道感染患者中产ESBL大肠埃希菌检出

38.1 %相仿，较2005－2014年CHINET 的42.3 % [2]

和广西某市妇幼保健院2010－2014年的47.1 %[3]要

低。妊娠期妇女生殖道大肠埃希菌感染与绒毛膜

羊膜炎、产褥感染及新生儿黄疸的发生相关，及

早诊治感染具有重要意义[4]。

2010－2014年，肺炎克雷伯菌检出量和占

比均呈稳步上升趋势，2010年为3.8 %（22/575株），2014年为4.4 %（72/1 647株）。ESBL阳性

肺炎克雷伯菌检出率为19.8 %（55/278株），明显

低于2005－2014年CHINET的监测结果[5]。肺炎克

雷伯菌对亚胺培南和头孢替坦敏感率为100 %。对

阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、环

丙沙星、氨曲南总敏感率高于95.0 %。对庆大霉

素、妥布霉素总敏感率也在90.0 %以上，均高于

兰宇等[6]报道的药敏结果；除对呋喃妥因敏感率低

（7.8 %～34.2 %）外，肺炎克雷伯菌对各类抗菌

药物的敏感率均高于大肠埃希菌。

肠球菌属列于本研究各标本分离菌检出的

次位。2009－2014 年共检出粪肠球菌 1 243 株

（19.4 %）。2013 年检出量最高。药敏结果显示，

其敏感的抗菌药物前五位依次为万古霉素、呋喃

妥因、利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星，敏感

率均达到了 90 % 以上。2014 年对利奈唑胺和万古

霉素的敏感率达 100 %，仅对四环素表现出耐药，

总敏感率为 19.1 %。粪肠球菌对氨苄西林、高浓

度庆大霉素敏感率分别为 90.9 %、68.8 %，2005－2014 年 CHINET 的报道，粪肠球菌对氨苄西林、

高浓度庆大霉素耐药率分别为 10.9 %、38.0 %[7]。

另外，62 株（1.0 %）屎肠球菌对利奈唑胺、万古

霉素 6 年敏感率均高达 100 %，对高浓度庆大霉素、

链霉素的综合敏感率亦高于 84.0 %。对呋喃妥因、

莫西沙星、左氧氟沙星、四环素等总敏感率均低

于 80.0 %。

链球菌属是脐血标本的首位检出菌，亦占宫

腔、静脉血标本分离菌检出排名第3位。多数研究

认为，B族链球菌对特殊人群如孕妇、新生儿有较

强的致病性，可以通过产道上行扩散感染子宫和

胎膜，使带菌孕妇易发生晚期流产、早产、胎膜

早破，也可引起绒毛羊膜炎、产褥感染等；围产

期和分娩期则容易将其感染给新生儿，易引起新

生儿肺炎、脑膜炎和血流感染等疾病 [8]。美国疾

病控制与预防中心于2010年发布并修订围产期妇

女B族链球菌防治指南，建议对所有妊娠35～37周的孕妇分别采集阴道下1 / 3和直肠（通过直肠

括约肌）拭子进行细菌培养，培养结果阳性的孕

妇即存在B族链球菌定植，应给予预防性治疗[9]。

2009－2014年无乳链球菌的检出量和占比均呈稳

步上升趋势，2009年为8.2 %（44/535株），2014年为15.4 %（253/1 647株）。药敏结果表现出较

明显的分化，青霉素、万古霉素、氨苄西林、利

奈唑胺敏感率几乎达到了100 %，且6年间敏感率

稳定。对克林霉素和红霉素的敏感率仅49.5 %和

44.6 %，对莫西沙星和左氧氟沙星的敏感率仅约

75 %，这与徐水清等 [10]报道的2009－2013年湖北

某妇幼保健院临床分离的无乳链球菌的药敏结果

相近。同样，孕晚期妇女无乳链球菌感染率较

表 9 2009－2014 年不发酵糖革兰阴性杆菌对主要抗菌药

物的敏感率

Table 9 Susceptibility of nonfermenting gram-negative bacilli to selected antimicrobial agents from 2009 to 2014

（S / %）

AntibioticA. baumannii

(n=31)P. aeruginosa

(n=27)

Amikacin 96.8 100

Gentamycin 96.8 96.3

Tobramycin 100 100

Ampicillin-sulbactam 100 NA

Piperacillin-tazobactam 100 96.3

Cefepime 100 96.3

Ceftazidime 93.6 96.3

Ceftriaxone 5.3 NA

Cefotetan 0 0

Levofloxacin 100 100

Ciprofloxacin 100 100

Imipenem 100 100

Trimethoprim-sulfamethoxazole 100 NA

Nitrofurantoin 0 0

Aztreonam 0 100



高，容易通过母婴垂直传播感染新生儿，应早期

选择合适抗菌药物治疗，药敏结果能为临床合理

使用抗菌药物提供重要的依据[11]。

葡萄球菌属是手术切口标本分离菌检出的

第三位。2009－2014年共检出金黄色葡萄球菌

3.5 %（226/6 393株），其中2014年检出量最高为

3.8 %（62/1 647株）。或许由于专科医院病种相

对单纯，我院MSSA（198株，93.4 %）和MRSA（14/212，6.6 %）的检出比悬殊，而同期2008－2013年浙江某医院妇产科患者医院感染金黄色

葡萄球菌（57株）检出MSSA 40.4 %（23株）、

MRSA 59.6 %（34株）[12]。MSSA对苯唑西林、万

古霉素、呋喃妥因敏感率连续6年达100 %，对氨

苄西林-舒巴坦敏感率前三年达100 %，对红霉素

综合敏感率最低，仅为71.1 %。而MRSA，2009－2010年均未检出，2011－2014年的检出株数均不

超过5株 / 年，其对利奈唑胺、万古霉素、呋喃妥

因、利福平、奎奴普丁-达福普汀、莫西沙星、环

丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑连续数年敏感，另

外，在2012－2014年金黄色葡萄球菌对左氧氟沙

星、庆大霉素、四环素的敏感率也达到了100 %；

对克林霉素和红霉素的敏感率仅57.2 %和64.3 %。

总药敏结果与2005－2014年CHINET老年患者临床

分离的葡萄球菌属结果一致[13]，均未发现对万古

霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株。

真菌是妇产科医院主要分离菌之一，白念珠

菌 6.9 %（439/6 393 株），位居本研究总分离菌的

第 4 位，主要标本来源于生殖道；其次为光滑白

念珠菌 0.9 %（57/6 393 株），居第 13 位。2010 年

分离白念珠菌 14.8 %（85/575 株），2014 年 4.2 %（69/1 647 株），逐年占比例明显减少，可能与临床

样本送检总数明显增加、规范化使用抗菌药物使

得二重感染机会减少等因素有关。白念珠菌对两

性霉素敏感率连续 6 年均为 100 %，对 5- 氟胞嘧

啶敏感率连续 6 年均高于 90.0 %。白念珠菌对氟

康唑敏感率为 86.0 %～94.0 %，对伊曲康唑综合敏

感率为 47.1 %，低于刘小平等 [14] 对外阴阴道念珠

菌病白念珠菌对氟康唑和伊曲康唑的敏感率（分

别为 81.8 %、90.6 %）。

我院厌氧菌主要分离自血标本（包括静脉血和

脐血，共 33 株），占总厌氧菌（40 株）的 82.5 %。

湛学军等 [15] 研究发现，厌氧菌感染占女性生殖道

感染的 69.9 %，已成为妇产科不容忽视的重要分

离菌；其次，女性生殖道疾病往往合并厌氧菌感

染。因此，开展女性生殖道厌氧菌感染细菌学监

测非常重要。我院自 2012 年起针对厌氧菌采样与

培养鉴定，主要以血、脓液、引流液等标本为主。

2009－2014 年共检出李斯特菌 19 株，其中，单核

细胞增生李斯特菌 18 株。妊娠期李斯特菌感染可

导致母婴传播，妊娠晚期感染者围产儿预后不良，

可导致新生儿血流感染、脑膜炎、甚至死亡。早

预防、早诊断、早治疗可有效降低胎儿及新生儿

发病率和病死率 [16-17]。

本次研究不足在于属回顾性分析，分离菌株

数的数据来源于住院患者的标本，其中有部分出

院患者可能存在培养阳性而尚未做药敏的情形；

本次药敏试验数据包括住院与门急诊患者的标本

培养阳性者。若培养出 3 种及以上的杂菌、或单

瓶血培养凝固酶阴性葡萄球菌者，微生物室判定

为污染，未纳入统计范畴，且单份标本采集可能

存在假阳性或假阴性的情况不能完全排除。本文

重点讨论宫腔分泌物、静脉血、手术切口、脐血

标本来源检出前列的分离菌，考虑这些标本相对

被污染的机会小，一般培养阳性即提示感染的可

能性高；反之白带、导管、痰液标本污染机会高

且存在细菌定植的可能。

综上所述，我院作为妇幼保健的专科医院，

就诊者感染的部位相对单纯，宫腔分泌物、静脉血、

手术切口、脐血标本来源的常见分离菌为大肠埃

希菌、粪肠球菌、无乳链球菌、金黄色葡萄球菌。

其中产 ESBL 大肠埃希菌的检出率占大肠埃希菌

总株数的 1 / 3，MRSA 占金黄色葡萄球菌总株数不

足一成。未发现碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌和

万古霉素耐药的肠球菌属细菌。

参考文献

周惠庚，陈少珍，卓超 . 社区妇女生殖道感染患者中产[1]

ESBLs 大肠埃希菌的调查 [J]. 中国抗生素杂志，2010，35（12）：

937-940，950.

沈继录，潘亚萍，徐元宏，等 . 2005[2] －2014 年 CHINET 大肠

埃希菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2016，16（2）：

129-140.

郑新，李岸英，刘忠 . 某妇幼保健院患者大肠埃希菌感染现状[3]

调查 [J]. 中国消毒学杂志，2016，33（2）：132-134.

张靖霄，段丽红，仁月娇 . 妊娠期妇女生殖道大肠埃希菌感染[4]

与妊娠不良结局分析 [J]. 中国微生态学杂志，2014，26（9）：

1094-1096.

徐安，卓超，苏丹虹，等 . 2005[5] －2014 年 CHINET 克雷伯菌

属细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2016，16（3）：

267-274.


兰宇，王颖 . 肺炎克雷伯菌的分布及药敏分析 [J]. 中国临床[6]

实用医学，2014，5（4）：64-65.

杨青，俞云松，林洁，等 . 2005[7] －2014 年 CHINET 肠球菌属

细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2016，16（2）：

146-152.

BARCAITE E， BARTUSEVICIUS A， TAMELIENE R， et al. [8]

Prevalence of maternal group B streptococcal colonisation in

European countries[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87

（3）：260-271.

VERANI JR， MCGEE L， SCHRAG SJ. Prevention of perinatal [9]

group B streptococcal disease-revised guidelines from CDC，

2010[J]. MMWR Recomm Rep，2010，59（RR-10）：1-36.

徐水清，周俊，王先利 . 孕妇泌尿生殖道无乳链球菌感染的耐[10]

药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志，2015，25（16）：3788-

3789，3807.

胡发龙 . 孕晚期妇女无乳链球菌感染与耐药性情况及对新生[11]

儿的影响 [J]. 中国微生态学杂志，2016，28（5）：598-600.

陈秀堂，黄小芳，郑飞云，等 . 妇产科患者医院感染金黄色葡[12]

萄球菌的基因分析及耐药分子机制研究 [J]. 中华医院感染学

杂志，2015，25（4）：730-732.

艾效曼，胡云建，倪语星，等 . 2005[13] －2014 年 CHINET 老年

患者临床分离菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2016，

16（3）：302-314.

刘小平，樊尚荣，彭燕婷，等 . 外阴阴道念珠菌病的念珠菌[14]

种类及抗真菌药物敏感性分析 [J]. 中国全科医学，2015，18

（7）：834-837.

湛学军，谢大泽，舒向荣，等 . 女性生殖道厌氧菌感染及体外[15]

抗生素抗菌活性的分析 [J]. 中国妇幼保健，2015，30（17）：

2788-2791.

薛娜茹，马海会，孟文颖 . 妊娠期李斯特菌感染母婴结局探讨[16]

[J]. 当代医学，2015， 21 （18）：79-80.

贾忠兰，许丽风，王青，等 . 围产期母婴李斯特菌病 13 例临[17]

床分析 [J]. 中国感染与化疗杂志，2016，16（1）：33-40.

收稿日期：2016-10-12 修回日期：2017-03-17

美国食品药品监督管理局拒绝Cempra 公司用于治疗肺炎的抗生素新药申请

FDA rejects Cempra's antibiotic for pneumonia

·信息交流·

2016 年 12 月 28 日 Cempra 公司发布声明称

该公司治疗社区获得性细菌性肺炎（CABP）的新

药（索利霉素，solithromycin）申请遭美国食品药

品监督管理局（FDA）拒绝，主要原因是缺乏足

够的肝脏安全性数据和未解决药品的生产问题。

FDA 在新药申请的回复函（CRL）中认可索

利霉素治疗社区获得性肺炎的疗效。美国 FDA 抗

菌药物咨询委员会在 2016 年 11 月也投票认可了

索利霉素的疗效与安全性，但仍有专家认为该药

可能具有潜在的肝毒性风险。在索利霉素的临床

试验中，920 例患者的安全性数据不足以评估该

药潜在的肝损害风险。建议将临床试验规模扩大

至 9 000 例，以全面评估该药的安全性。此外，

即使在以后的研究中未发现索利霉素肝毒性事件，

在产品说明书中也应注明肝毒性风险并限定使用

人群。

索利霉素是一种大环内酯类抗生素，从泰利

霉素（telithromycin）经化学结构改造而成。泰利

霉素 2004 年由赛诺菲公司申请并被批准上市，最

终由于严重甚至致命的肝毒性而撤市。

编者按：泰利霉素在初期临床试验中就显示

了肝脏毒性风险，FDA 批准泰利霉素上市并大量

使用后出现了大量肝功能损害事件。因此，FDA对索利霉素的新药申请慎之又慎。

News. FDA rejects Cempra's antibiotic for pneumonia. Clin Infect Dis，2017，64（1 April）：i.

徐晓勇摘译刘笑芬审校收稿日期：2017-04-18


·论著·

作者单位：重庆医科大学附属儿童医院检验科，儿童发育疾病研

究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室，重

庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基

地，重庆 400014。

作者简介：景春梅（1979—），女，硕士，主管技师，主要从事

细菌耐药和细菌致病机制的研究。

通信作者：王偲，E-mail：[email protected]。

2015 年重庆医科大学附属儿童医院细菌耐药性监测

景春梅，王偲

摘要：目的了解重庆医科大学附属儿童医院临床分离菌对常用抗菌药物的敏感性和耐药性。方法收集该院 2015 年

1 月 1 日－12 月 31 日的临床分离菌株，采用纸片扩散法或自动化仪器法按统一方案进行细菌药物敏感性试验，按美国

临床和实验室标准化协会（CLSI）2015 版标准判断结果。结果共分离临床菌 13 109 株，其中革兰阴性菌 8 560 株，占

65.3 %，革兰阳性菌 4 549 株，占 34.7 %。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株的检出率分别为 29.6 %和 67.1 %。MRSA 中有 93.1 % 菌株对甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感；MRCNS 中有 80.2 % 菌株对利福平敏感；未发现万古霉素、

替考拉宁和利奈唑胺耐药株。肠球菌属中粪肠球菌对多数测试抗菌药物（四环素除外）的耐药率低于屎肠球菌，未检出耐

万古霉素的粪肠球菌和屎肠球菌。大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中产超广谱

β 内酰胺酶（ESBL）株分别为 55.7 %、43.5 % 和 11.6 %，产 ESBL 株对测试药物的耐药率均比非产 ESBL 株高。肠杆菌科

细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，绝大多数菌株的耐药率低于 16.0 %。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率

分别为 10.5 % 和 9.4 %。与 2014 年相比，铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌中广泛耐药菌检出率有所上升。结论细菌耐药率

呈增长趋势，多重耐药和广泛耐药菌株检出率的增加对临床抗感染治疗构成严重威胁，需及时采取有效的感控措施。

关键词：细菌耐药监测；药物敏感性试验；广泛耐药菌；儿童


Surveillance of bacterial resistance at Children's Hospital of Chongqing Medical University in 2015

JING Chunmei, WANG Cai. （Department of Laboratory Medicine, Children's Hospital of Chongqing Medical

University; Key Laboratory of Developmental Diseases in Childhood, Ministry of Education; Chongqing Key

Laboratory of Pediatrics, Chongqing International Science and Technology Cooperation Center for Child

Development and Disorders, Chongqing 400014, China）

Abstract: Objective To investigate the susceptibility and resistance profile of clinical isolates. Methods Clinical isolates were collected from Children's Hospital of Chongqing Medical University from January l to December 31, 2015. Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. Results were analyzed according to CLSI 2015 breakpoints. Results A total of 13 109 clinical isolates were collected from January to December 2015, of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 65.3 % (8 560 / 13 109) and 34.7 % (4 549 / 13 109), respectively. Methicillin-resistant strains in S. aureus (MRSA) and coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for 29.6 % and 67.1 %, respectively. Most (93.1 %) MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole, while 80.2 % of MRCNS strains were susceptible to rifampin. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. The resistance rates of E. faecalis

strains to most antibiotics tested (except tetracycline) were much

lower than those of E. faecium. Some strains of both species

were resistant to vancomycin. No E. faecalis or E. faecium

strains were found resistant to vancomycin. The prevalence of

ESBLs-producing strains was 55.7 % in E. coli and 43.5 % in

Klebsiella (K. pneumoniae and K. oxytoca) and 11.6 % in Proteus mirabilis isolates. ESBLs-producing Enterobacteriaceae strains


were more resistant than non-ESBLs-producing strains in terms of antibiotic resistance rates. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenems. Overall, less than 16.0 % of these strains were resistant to carbapenems. About 10.5 % and 9.4 % of the A. baumannii strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. Compared to the data of year 2014, the prevalence of extensively-drug resistant P. aeruginosa and K. pneumoniae strains increased. Conclusions The antibiotic resistance of clinical bacterial isolates is growing. The emerging and increasing prevalence of multi-drug or pan-drug resistant strains poses a serious threat to clinical practice and implies the importance of strengthening infection control. Key words: bacterial resistance surveillance; antimicrobial susceptibility testing; multi-drug resistant bacterium; children

细菌感染性疾病是儿童的常见病，严重威胁

着儿童的健康和生命，近年来由于抗菌药物的广

泛使用，病原菌对抗菌药物的耐药性呈上升趋势，

给临床治疗带来许多困难。医院感染细菌耐药性

的变迁，不同地域及年龄阶段存在着差异。加强

本院细菌耐药性监测，及时了解常见病原菌的分

布及耐药性，对临床合理使用抗菌药物，有效控

制和延缓细菌耐药性发展具有重要的意义。现将

重庆医科大学附属儿童医院 2015 年细菌耐药性监

测结果报道如下，以期为临床合理使用抗菌药物

提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌收集我院 2015 年 1 月 1 日－12 月

31 日临床分离株，剔除同一患者分离的重复菌株，

按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验。

1.1.2 培养基和药敏纸片抗菌药物纸片为英国

OXOID 公司商品。Mueller-Hinton（MH）琼脂为

重庆庞通公司商品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验参照 2015 年美国临床和实验室

标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验方法进行 [1]，

采用纸片扩散法或自动化仪器法（主要仪器为法

国生物梅里埃 VITEK 2-Compact 系统，链球菌采

用 BD Phoenix 100 系统）。质控菌为大肠埃希菌

ATCC25922、铜绿假单胞菌 ATCC27853、金黄色

葡萄球菌 ATCC29213、粪肠球菌 ATCC29212、肺

炎链球菌 ATCC49619。药敏结果判断参照 2015 年

CLSI 标准 [1]。

1.2.2 β 内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩试验检测

葡萄球菌和流感嗜血杆菌中的 β 内酰胺酶。大肠

埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变

形杆菌中产超广谱 β 内酰胺酶（ESBL）菌株检测

按 2015 年 CLSI 标准 [1]。

1.2.3 广泛耐药（XDR）菌株和碳青霉烯类耐药肠

杆菌科细菌（CRE） XDR 为对除黏菌素和替加

环素外的其他抗菌药物全耐药者 [2]。CRE 定义为

对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物

耐药者。

1.2.4 数据统计分析数据统计分析采用

WHONET 5.6 软件。

2 结果

2.1 细菌分布

2015 年各类临床标本中共分离细菌 13 109 株，

其中革兰阳性菌占 34.7 %（4 549 / 13 109），革兰

阴性菌占 65.3 %（8 560 / 13 109）。标本分布中痰

液等呼吸道标本占 69.9 %、脓液 10.3 %、血液 6.5 %、

尿液 5.5 %、粪便 1.5 %、脑脊液 0.5 %、其他标

本 5.8 %。肠杆菌科细菌占所有分离菌株的 35.1 %（4 605 / 13 109），其中最多见者依次为大肠埃希菌、

肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌；病原菌在呼吸病房、

新生儿病房和心血管病房的检出率分别为 25.3 %、

14.2 % 和 6.7 %。不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分

离菌株的 14.1 %（1 845 / 13 109），其中最多见者

依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。革兰阳性

菌中最多见者依次为肺炎链球菌、金黄色葡萄球

菌和凝固酶阴性葡萄球菌（除痰等呼吸道标本）。

主要细菌菌种分布见表 1。

表 1 2015 年菌种分布

Table 1 Distribution of bacterial species in 2015

Microorganism No. of strains %

E. coli 1 893 14.4

S. pneumoniae 1 887 14.4

H. influenzae 1 763 13.4

Klebsiella spp 1 618 12.3

S. aureus 1 270 9.7

Moraxella catarrhalis 687 5.2

Coagulase-negative Staphylococcus (from blood, CSF and other sterile body fluid)

581 4.4


2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感性和耐药性

2.2.1 葡萄球菌属金黄色葡萄球菌中甲氧西林

耐药株（MRSA）检出率为 29.6 %（376 / 1 270），

凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药株（MRCNS）

检出率为 67.1 %（390 / 581）。MRSA 和 MRCNS对克林霉素、利福平、红霉素、青霉素的耐药

率均高于甲氧西林敏感株（MSSA 和 MSCNS）。

MRCNS 对甲氧苄啶-磺胺甲唑、环丙沙星、左

氧氟沙星、庆大霉素的耐药率明显高于 MRSA。

葡萄球菌属中未检出万古霉素、替考拉宁、利奈

唑胺耐药的菌株，见表 2。

2.2.2 肠球菌属 304 株肠球菌属中粪肠球菌

和屎肠球菌分别占 38.5 %（117 / 304）和 54.6 %（166 / 304），其他肠球菌占 6.9 %（21 / 304）。粪肠

球菌对四环素的耐药率高于屎肠球菌，其余抗菌

药物耐药率均低于屎肠球菌。粪肠球菌对氨苄西

林和左氧氟沙星的耐药率较低，分别为 4.3 % 和

6.7 %。屎肠球菌对所测试大多数抗菌药物的耐药

率均较高。粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉

素的耐药率分别为 43.6 % 和 45.4 %。未检出耐万

古霉素粪肠球菌和屎肠球菌，见表 3。

表 2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents in 2015（ %）

Antimicrobial agentMRSA (n=376） MSSA (n=894） MRCNS (n=390) MSCNS (n=191)

R S R S R S R S

Vancomycin 0 100 0 100 0 100 0 100

Linezolid 0 100 0 100 0 100 0 100

Teicoplanin 0 100 0 100 0 100 0 100

Penicillin G 100 0 95.2 4.8 100 0 91.0 8.6

Ampicillin 100 0 20.2 0 100 0 46.2 0

Oxacillin 100 0 0 100 100 0 0 100

Amoxicillin-clavulanic acid 30.6 69.4 0.3 99.7 33.2 66.8 1.0 99.0

Amikacin 4.3 92.0 0.5 98.6 7.7 89.0 1.0 98.5

Gentamicin 8.8 91.2 12.4 87.4 46.3 45.4 21.1 75.8

Tobramycin 9.6 90.4 24.7 75.0 45.3 46.5 21.6 72.4

Rifampin 4.0 94.7 0.8 99.1 19.2 80.2 2.7 96.4

Ciprofloxacin 2.7 95.5 3.8 95.2 41.2 56.8 23.3 74.9

Levofloxacin 1.9 98.1 4.1 95.9 44.4 55.6 0 100

Trimethoprim-sulfamethoxazole 6.9 93.1 16.9 83.1 62.9 29.8 47.7 52.3

Clindamycin 77.6 21.6 22.5 76.3 41.2 53.3 17.8 73.2

Erythromycin 90.2 9.6 50.8 48.0 85.7 11.0 79.4 18.4

Tetracycline 13.0 57.4 15.2 78.7 31.1 63.2 20.2 72.2

MRSA， methicillin-resistant S. aureus ； MSSA， methicillin-susceptible S. aureus ； MRCNS， methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus ； MSCNS， methicillin-susceptible coagulase-negative Staphylococcus.

Microorganism No. of strains %

Enterobacter spp 543 4.1

Acinetobacter spp 532 4.1

P. aeruginosa 441 3.4

Enterococcus spp 304 2.3

Proteus spp 150 1.1

S. marcescens 132 1.0

S. viridans (from blood, CSF and other sterile body fluid)

120 0.9

Salmonella spp 93 0.7

S. maltophilia 78 0.6

C. freundii 66 0.5

β-hemolytic Streptococcus 39 0.3

E. meningosepticum 34 0.3

Morganella spp 20 0.2

Other* 858 6.5

Total 13 109 100

*Including Corynebacterium spp.， Kocuria spp.， Micrococcus spp.， Aerococcus spp.， and Gemella spp.

表 1（续）



表 3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents in 2015

（%）

Antimicrobial agentE. faecalis (n=117） E. faecium (n=166）

R S R S

Vancomycin 0 100 0 100

Linezolid 0 100 0 100

Teicoplanin 0 100 0 100

Ampicillin 4.3 95.7 95.8 3.6

Gentamicin-High 43.6 56.4 45.4 54.6

Gentamicin 69.6 30.4 72.0 28.0

Rifampin 82.4 8.8 96.5 3.5

Ciprofloxacin 17.1 72.6 92.8 4.8

Levofloxacin 6.7 93.3 86.4 9.1

Erythromycin 75.2 7.7 79.3 1.8

Nitrofurantoin 0.9 93.2 32.1 9.7

Tetracycline 84.6 14.5 75.9 24.1

表 4 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 4 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents in 2015（ %）

Antimicrobial agentGroup A (n=16) Group B (n=23) S. viridans* (n=120)

R S R S R S

Vancomycin 0 100 0 100 0 100

Linezolid 0 100 0 100 0 100

Teicoplanin 0 100 0 100 0 100

Penicillin G 0 100 0 100 15.4 84.6

Cefotaxime 0 93.3 0 100 9.8 86.1

Cefepime 0 93.3 0 100 13.1 80.3

Meropenem 0 100 0 100 0 83.5

Levofloxacin 0 100 43.5 56.5 2.4 97.6

Trimethoprim-sulfamethoxazole 0 0 0 0 0 100

Clindamycin 86.7 13.3 78.3 21.7 78 21.1

Erythromycin 100 0 87.0 13.0 88.6 10.6

Chloramphenicol 0 100 0 91.3 0 95.9

Tetracycline 80.0 20.0 56.5 39.1 72.4 26.8

*Isolated from blood， cerebrospinal fluid or other sterile body fluids.

2.2.3 链球菌属分离到 A、B、C 各组 β 溶血

链球菌分别为 16、23 和 2 株，未检出 G 组链球

菌。分离自血液或脑脊液等无菌体液标本的草绿

色链球菌 120 株。A 组链球菌对克林霉素、红霉

素、四环素的耐药率高于 B 组链球菌，而对左氧

氟沙星耐药率低于 B 组链球菌（0 对 43.5 %）。未

检出万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株，

见表 4。

2.2.4 肺炎链球菌 1 887株肺炎链球菌中，8株

脑膜炎株和1 879株非脑膜炎株。青霉素敏感、中

介和耐药肺炎链球菌（PSSP、PISP、PRSP）的

检出率分别为52.8 %、42.3 %和4.9 %。药敏试验

结果显示：肺炎链球菌对红霉素、克林霉素耐药

率较高。未检出万古霉素、利奈唑胺耐药株。见

表5。

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性和敏感性

2.3.1 肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯

菌和产酸克雷伯菌中产 ESBL 菌株的检出率分别

为 55.7 %、43.5 % 和 11.6 %。上述产 ESBL 株对

青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、

甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均显著高于非产

ESBL 株。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头

孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟、甲氧苄啶-磺胺甲

唑和四环素的耐药率均高于 55 %。肠杆菌科细

菌对 3 种碳青霉烯类的耐药率仍然较低，不同菌

种的耐药率均在 16.0 % 以下，见表 6。2015 年共

检出 CRE 235 株，占革兰阴性菌 2.7 %（235 / 8 560），

其中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和

产气肠杆菌检出株数分别为 126、72、14 和 10 株，

所占比例分别为 53.6 %、30.6 %、6.0 % 和 4.3 %。

4 605 株肠杆菌科细菌对 11 种常见抗菌药物的总

耐药率和敏感率见表 7。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌和


表 5 肺炎链球菌非脑膜炎株对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 5 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae strains to antimicrobial agents in 2015

（ %）

Antimicrobial agent

S. pneumoniae (n=1 879)

PSSP (n=993) PISP (n=794) PRSP (n=92)

R S R S R S

Vancomycin 0 100 0 100 0 100

Linezolid 0 100 0 100 0 100

Cefotaxime 0.9 95.6 27.7 55.3 50.0 20.7

Cefepime 1.4 55.9 27.6 7.4 55.4 4.3

Levofloxacin 0.2 99.5 0.4 99.6 0 94.6

Moxifloxacin 0.4 99.2 0.4 99.6 7.6 88.0

Trimethoprim-sulfamethoxazole

46.7 27.6 85.4 3.9 80.4 9.8

Clindamycin 92.9 6.5 99.0 0.8 98.9 1.1

Erythromycin 98.9 0.8 99.9 0.1 98.9 1.1

Chloramphenicol 9.0 91.0 8.6 91.4 18.5 81.5

表 6 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents in 2015（ %）

Antimicrobial agent

E. coli(n=1 893）

Klebsiella spp(n=1 618)

Proteus spp(n=150)

Enterobacter spp (n=543)

S. marcescens (n=132)

C. freundii(n=66)

R S R S R S R S R S R S

Ertapenem 1.1 98.9 1.0 98.5 0 100 1.4 98.6 0 100 0 100

Imipenem 3.9 96.1 8.1 91.6 1.5 96.4 4.4 94.4 0 97.7 4.5 95.5

Meropenem 3.3 96.7 7.6 92.0 0 100 4.5 95.5 0 100 5.3 94.7

Ampicillin 86.8 12.9 85.9 4.6 74.7 25.3 75.1 12.1 76.1 4.6 74.1 17.2

Piperacillin 83.7 14.3 56.0 38.7 27.6 66.4 34.4 57.4 12.0 79.6 38.6 50.9

Amoxicillin-clavulanic acid 9.5 77.2 27.7 60.1 4.6 87.8 92.0 5.4 98.1 1.9 66.7 24.6

Ampicillin-sulbactam 31.7 35.6 45.9 45.6 21.3 67.3 40.2 42.6 41.3 27.5 41.4 53.4

Piperacillin-tazobactam 6.9 91.3 20.5 75.5 2.7 95.3 11.9 81.5 3.0 97.0 12.1 77.6

Cefazolin 64.0 0 57.0 0 77.9 0 95.5 0 100 0 82.8 0

Ceftazidime 17.9 75.6 34.9 62.3 2.0 98.0 21.7 76.5 0.8 99.2 27.3 72.7

Ceftriaxone 61.0 38.6 51.8 48.2 21.1 78.9 28.0 72.0 0 100 22.2 77.8

Cefotaxime 56.8 43.1 45.4 52.5 15.3 80.9 29.5 69.9 1.9 97.2 35.1 63.2

Cefepime 38.9 55.6 34.0 61.3 6.7 91.3 14.6 82.6 2.3 94.7 13.6 81.8

Cefotetan 9.8 89.8 10.8 87.4 0 100 35.5 58.1 0 100 28.6 71.4

Aztreonam 34.9 60.0 34.1 63.5 2.0 98.0 25.6 73.7 5.3 94.7 25.8 71.2

Amikacin 0.7 99.3 0.8 99.2 1.3 98.7 0.7 99.3 0 100 3.0 97.0

Gentamicin 39.7 59.5 14.3 85.6 20.0 76.7 11.3 86.7 0.8 99.2 15.2 84.8

Tobramycin 11.2 58.0 2.2 84.8 0 73.7 1.3 92.0 0 92.0 0 100

Ciprofloxacin 29.7 67.9 5.9 90.9 22.7 75.3 1.9 97.0 0 99.2 12.1 87.9

Levofloxacin 29.1 70.0 4.0 95.1 12.7 81.3 1.3 98.1 0 100 9.1 90.9

Trimethoprim-sulfamethoxazole 56.7 35.8 26.4 63.1 38.7 55.3 15.7 71.9 0 81.1 16.7 69.7

Chloramphenicol 20.9 75.1 22.9 75.0 39.7 57.3 19.6 76.8 45.8 0.9 12.3 73.7

Tetracycline 64.3 35.6 33.5 66.3 79.4 16.8 16.1 83.0 86.0 12.1 19.3 80.7

鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南和阿米卡星

的耐药率分别为 5.2 %、4.5 %、1.9 % 和 10.5 %、

9.4 %、4.8 %。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、

甲氧苄啶-磺胺甲唑和米诺环素敏感率在 95 % 以

上。见表 8。

2.3.3 碳青霉烯类耐药菌株在科室以及患者年龄段

分布 2015 年除 CRE 菌株外共检出碳青霉烯类耐

药菌株 443 株，占革兰阴性菌的 5.2 %（443 / 8 560），

碳青霉烯类耐药菌株检出率最高的是新生儿内科和

重症医学科（33.6 % 和 17.6 %），见表 9。碳青霉

烯类耐药菌株在＜1 月龄、1～12 月龄、1～4 岁和

≥5 岁年龄段的检出株数分别为 160、210、30 和

43，检出率分别为 36.1 %、47.4 %、6.8 % 和 9.7 %。

2.3.4 XDR 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌中对全部

测试抗菌药物（除多黏菌素和替加环素外）均耐药的

XDR 株主要存在于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和

肺炎克雷伯菌中，检出率分别为 0.9 %、3.3 % 和 1.1 %。


2.3.5 流感嗜血杆菌 1 763 株流感嗜血杆菌，产

β 内酰胺酶株总检出率为 41.8 %。流感嗜血杆菌除

对氨苄西林、甲氧苄胺-磺胺甲唑、头孢呋辛和

头孢克洛耐药率高于 50 % 外，对其余抗菌药物耐

药率均低于 30 %，见表 10。

3 讨论

2015 年我院检出的病原菌中，革兰阳性菌和

阴性菌的比例分别为 34.7 % 和 65.3 %，与周伟等 [3]

报道的儿童监测数据一致（38.9 % 和 61.1 %），但

与胡付品等 [4] 报道的 CHINET 监测数据差异较大

（27.4 % 和 72.6 %）。病原菌主要分离自呼吸病房，

可能是由于儿童免疫功能及呼吸系统发育尚不完

善，部分患儿使用插管等侵袭性治疗，发生感染

的机会比其他科室患儿更大。

金黄色葡萄球菌是临床最常见的革兰阳性球

菌，容易造成严重的社区和医院感染 [5]，特别是

MRSA，给临床治疗带来很大困难。本院 MRSA 的检出率为 29.6 %，低于文献报道 51.1 %[6]，可

能与我院抗菌药物的使用方式和地区性不同有关。

药敏结果显示，MRSA 对多数抗菌药物的耐药率

表 7 肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物

的耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of Enterobacteriaceae and non-

fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2015

（ %）

Antimicrobial agent

Enterobacteriaceae (n=4 605）

Non -fermentative gram-negative bacilli (n=1 845）

R S R S

Ertapenem 1.0 98.8 13.2 0

Imipenem 5.1 94.2 17.7 81.0

Meropenem 4.7 95.2 17.0 81.7

Piperacillin- tazobactam

11.9 84.6 6.6 74.2

Ceftazidime 23.3 72.6 19.5 76.1

Cefotaxime 45.1 53.7 34.8 48.9

Cefepime 30.9 64.5 20.1 74.8

Amikacin 0.8 99.2 2.9 80.9

Ciprofloxacin 16.4 79.9 12.4 82.9

Levofloxacin 14.2 84.6 7.7 90.6

Trimethoprim- sulfamethoxazole

37.2 53.2 21.9 64.6

表 8 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2015（ %）

Antimicrobial agentP. aeruginosa (n=441) A. baumannii (n=492) S. maltophilia (n=78)

R S R S R S

Imipenem 5.2 92.5 10.5 89.1 NA NA

Meropenem 4.5 95.0 9.4 90.0 NA NA

Piperacillin 13.8 79.3 18.0 65.0 NA NA

Cefoperazone-sulbactam 33.3 40.0 10.7 32.1 NA NA

Piperacillin-tazobactam 4.0 93.2 11.4 83.7 NA NA

Ceftazidime 7.5 89.0 17.3 80.2 50.7 34.2

Cefepime 7.3 87.1 16.7 80.6 NA NA

Aztreonam 13.5 75.9 67.0 9.3 NA NA

Amikacin 1.9 97.4 4.8 94.6 NA NA

Gentamicin 11.3 86.9 11.5 85.5 NA NA

Ciprofloxacin 5.6 92.0 8.3 91.1 NA NA

Levofloxacin 5.2 92.3 7.1 92.5 0 97.3

Trimethoprim-sulfamethoxazole 66.9 33.1 15.4 75.6 2.7 96.0

Polymyxin B 0 96.1 0 99.1 NA NA

Chloramphenicol 99.5 0 86.4 8.8 21.1 53.5

Minocycline NA NA NA NA 0 100



高于 MSSA，可见引起医院感染的 MRSA 耐药现

象更为严重。MRSA 和 MSSA 对万古霉素、替考

拉宁、利奈唑胺 100 % 敏感，表明上述抗菌药物

仍然是治疗 MRSA 感染的有效手段。

近年来，肠球菌属在临床感染标本的分离率

呈上升趋势，且对多种抗菌药物高水平耐药，但

屎肠球菌与粪肠球菌对抗菌药物的耐药性又有一

定的差异。我院临床分离粪肠球菌和屎肠球菌占

肠球菌属总数的比例为 93.1 %（分别为 38.5 % 和

54.6 %），与其他医院分离到的肠球菌中粪肠球菌

占大多数的情况略有不同 [7]，这可能与医院的床

位配置、科室结构、标本来源、疾病谱构成以及

表 9 碳青霉烯类耐药菌株在不同病房中的分布

Table 9 Distribution of carbapenem-resistant bacteria in different wards

Ward No. of strains Proportion/%

Neonates 149 33.6

Critical Care Medicine 78 17.6

Respiratory Diseases 38 8.6

Nephrology and Immune Disorders 23 5.2

Cardiovascular Diseases 21 4.7

Newborn Surgery 17 3.8

Gastrointestinal Diseases 17 3.8

Endocrinology 14 3.2

Infectious Diseases 11 2.5

Others 75 16.9

Total 443 100

表 10 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 10 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents in 2015

（ %）

Antimicrobial agentH. influenzae (n=1 763)

R S

Ampicillin 76.9 23.1

Amoxicillin-clavulanic acid 26.9 73.1

Cefuroxime 54.7 35.1

Cefotaxime 10.5 89.5

Cefaclor 70.8 18.1

Rifampin 0.3 99.7

Ofloxacin 1.8 98.2


Chloramphenicol 11.7 87.4

Tetracycline 14.0 84.2

肠球菌感染的地区差异等不同有关，但也不排除

屎肠球菌的分离率呈上升趋势。屎肠球菌和粪肠

球菌的耐药情况严重，除四环素外，屎肠球菌对

其余抗菌药物耐药率均高于粪肠球菌。屎肠球菌

对四环素的耐药率低于粪肠球菌，与刘春林等 [8]

的报道一致，这可能与粪肠球菌对四环素耐药的

TetM 耐药基因含量比屎肠球菌高有关。未检出万

古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株，提示

万古霉素等糖肽类抗菌药物和利奈唑胺仍是临床

治疗肠球菌感染的最有效药物。

化脓链球菌对红霉素和克林霉素耐药率大于

80 %，与国内其他报道一致 [4]，提示大环内酯类

抗菌药物在我国已不能作为治疗链球菌感染时青

霉素过敏患者的替代治疗。肺炎链球菌是引起儿

童呼吸道感染的重要病原菌，也是儿童社区感染

的主要致病菌。青霉素是治疗肺炎链球菌感染的

首选药物，但其耐药情况日趋严重。本次监测中，

肺炎链球菌对青霉素耐药率 77.3 %，明显高于本

院 2014 年耐药率 [9]，肺炎链球菌对青霉素的耐药

率呈逐年升高趋势，其原因可能与患儿入院前在

门诊已使用抗生素治疗，且与门诊治疗不规则、

经常更换药物等因素有关。左氧氟沙星曾经被推

荐用于治疗呼吸道感染和肺炎链球菌引起的肺

炎 [10]。在泰国和加拿大该菌对左氧氟沙星耐药率

低于 2 %[11-12]，与我院结果一致。可能的原因是左

氧氟沙星属于喹诺酮类抗菌药物，可抑制儿童软

骨的生长，并具有肾毒性，不推荐用于儿童。该

菌对头孢菌素、美罗培南耐药率较低，当肺炎链

球菌感染时，可推荐使用这些抗菌药物进行治疗，

因其耐药性的存在，可适当增加剂量。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产 ESBL 菌株的检

出率分别为 55.7 % 和 43.5 %，低于四川省 0~14 岁

儿童的检出率（58.6 % 和 55.7 %）[3]，大肠埃希菌

ESBL 菌株的检出率低于 CHINET 2014 年度报告

监测结果（55.8 %），而肺炎克雷伯菌产 ESBL 菌

株的检出率高于 CHINET 2014 年度报告监测结果

（29.9 %）[4]。产 ESBL 株对青霉素类、头孢菌素类

的耐药率显著高于非产 ESBL 株，这与临床上广

泛使用上述抗菌药物诱导产生的耐药菌增加有关，

特别是第三代头孢菌素是诱导产 ESBL 菌株的重

要因素。碳青霉烯类抗菌药物对肠杆菌科细菌仍

保持较强的抗菌活性，不同菌种对其耐药率均低

于 10.0 %，与 CHINET 2014 年度报告 [4] 监测结果

相近。肠杆菌科不同菌种细菌对哌拉西林-他唑巴


坦敏感率均较高（75.5 % 以上），主要是由于含有

的舒巴坦是强效、广谱、不可逆竞争性酶抑制剂，

且稳定性好，本身具有一定的抗菌活性，与哌拉

西林结合后对许多革兰阴性杆菌有强大的协同作

用。碳青霉烯类抗菌药物是目前临床上治疗多重

耐药肠杆菌科细菌引起感染最为有效的抗菌药物，

但是，随着该类抗菌药物的广泛及不合理使用， CRE 分离率呈逐年上升趋势。CRE 因其高耐药率、

高传播率和感染患者高病死率已成为全球患者面

临的严重威胁。本院 CRE 检出率为 2.7 %，高于张

霞等 [13] 的报道（1.72 %），CRE 在肺炎克雷伯菌、

大肠埃希菌、阴沟肠杆菌中检出率最高，与张霞

报道一致。为防止 CRE 的院内播散，控制医院感染，

规范抗菌药物使用和加强手卫生，是最基本、经

济有效的手段。对检出 CRE 菌株定植或感染的患

儿实施接触隔离，限制频繁地更换，合理使用碳

青霉烯类抗菌药物，医护人员严格执行手卫生等，

可有效地降低 CRE 传播与感染。

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢吡肟、

头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦有较高的敏感率，

这些药物可以作为治疗此类细菌感染的一线用药。

这两种菌对阿米卡星耐药率最低，与田文广等 [14]

报道基本一致，这可能与阿米卡星对细菌产生的

氨基糖苷类修饰酶不敏感有关，因此，在治疗耐

药菌株感染时，阿米卡星仍具有较好的活性，可

用于耐药菌株的联合用药。我院临床检出铜绿假

单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南耐

药率逐年降低 [15-16]，XDR 鲍曼不动杆菌逐年减少，

可能与医院加强了抗菌药物使用的管理和医院感

染防控措施有关。

本次检测流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率为

76.9 %，产 β 内酰胺酶菌株占 41.8 %，高于国内报

道 [17]，而阿莫西林-克拉维酸耐药率不足 30 %，说

明流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药多由 β 内酰胺酶

产生引起的。流感嗜血杆菌对甲氧苄啶-磺胺甲

唑、头孢呋辛和头孢克洛耐药率高于 50 %，说明

已不适合作为临床经验用药。该菌对头孢噻肟、

阿莫西林-克拉维酸敏感率在 70 % 以上，可作为治

疗流感嗜血杆菌感染的首选药物。

参考文献

Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance [1]

standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. Twenty-fifth

informational supplement，2015，M100-S25.

FALAGAS ME，KARAGEORGOPOULOS DE. Pandrug [2]

resistance（PDR），extensive drug resistance（XDR），and

multidrug resistance（MDR） among Gram-negative bacilli ：

need for international harmonization in terminology[J]. Clin

Infect Dis，2008，46（7）：1121-1122.

周伟，旷凌寒，苏敏，等 . 四川省细菌耐药监测网 2012 年[3]

0~14 岁儿童细菌耐药监测数据分析 [J]. 实用医院临床杂志，

2013，10（6）：66-70.

胡付品，朱德妹，汪复，等 . 2014 年 CHINET 中国细菌耐药[4]

性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2015，15（5）：401-410.

韦柳华，周定，程红革，等 . 综合医院金黄色葡萄球菌的耐[5]

药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志，2012，22（8）：1712-

1713.

李丽民，吴先华，徐礼锋 . 金黄色葡萄球菌的临床分布及[6]

耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志，2014，24（4）：787-

789.

陈泳，张丽华，郭主声，等。424 株临床分离肠球菌属细菌的[7]

耐药性变异 [J]. 中国感染与化疗杂志，2012，12（1）：36-38.

刘春林，徐红云，张志鹏，等 . 2009-2013 年肠球菌属临床[8]

感染及耐药性分析 [J]. 中国感染与化疗杂志，2015，15（2）：

142-145.

景春梅，王偲 . 2009-2014 年重庆地区儿童感染肺炎链球菌[9]

的耐药性及血清分型研究 [J]. 中国抗生素杂志，2016，41（1）：

64-69.

MANDELL LA， WUNDERINK RG， ANZUETO A， et al. [10]

Infectious Diseases Society of America / American Thoracic

Society consensus guidelines on the management of community-

acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis，2007，44（Suppl

2）：s27-s72.

PHONGSAMART W， SRIFEUNGFUNG S， CHATSUWAN T，[11]

et al. Changing trends in serotype distribution and antimicrobial

susceptibility of Streptococcus pneumoniae causing invasive

diseases in Central Thailand， 2009-2012[J]. Hum Vaccin

Immunother， 2014，10（7）：1866-1873.

PATEL SN， MCGEER A， MELANO R， et al. Susceptibility [12]

of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada[J].

Antimicrob Agents Chemother， 2011，55（8）：3703-3708.

张霞，张国龙，张歌，等 . 耐碳青霉烯酶肠杆菌感染患儿的[13]

耐药特征及基因分型 [J]. 中华医院感染学杂志，2015，25（1）：

19-21.

田文广，黄文祥，贾蓓，等 . 腹腔感染革兰阴性细菌耐药性[14]

临床分析 [J]. 第三军医大学学报，2011，33（ 21）：2235-

2239.

景春梅，王偲 . 2010-2013 年重庆地区儿童感染铜绿假单胞[15]

菌的临床分布及耐药性分析 [J]. 中国抗生素杂志，2015，40

（1）：66-69.

王偲，朱军，景春梅，等 . 重庆地区 2010-2012 年儿童鲍曼[16]

不动杆菌临床分布及耐药性分析 [J]. 现代医药卫生，2013，

29（13）：1974-1976.

杨亚静，张砺，王莉，等 . 2011 年度卫生部全国细菌耐药监[17]

测报告：0 至 14 岁儿童细菌耐药监测 [J]. 中国临床药理学杂

志，2014，22（30）：83-88.

收稿日期：2016-11-24 修回日期：2017-01-15


·论著·

基金项目：国家自然科学基金项目（81171618）。

作者单位：安徽医科大学第一附属医院检验科，合肥 230022。

作者简介：王健（1993—），男，硕士研究生，主要从事临床微

生物耐药机制研究。

通信作者：沈继录，E-mail：[email protected]。

2015 年安徽医科大学第一附属医院临床分离菌耐药性监测

王健，沈继录，徐元宏，王中新，黄颖

摘要：目的了解安徽医科大学第一附属医院 2015 年临床分离菌的分布和耐药情况。方法采用纸片扩散法和自动化仪器

进行抗菌药物敏感性试验。结果 2015 年该院临床分离菌共 5 524 株，其中革兰阴性细菌 3 882 株，革兰阳性细菌 1 642 株，

分别占临床分离菌 70.3 % 和 29.7 %。葡萄球菌属中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球

菌（MRCNS）的检出率分别为 57.6 % 和 83.0 %。葡萄球菌属中未发现对万古霉素和利奈唑胺不敏感株。肠球菌属中粪肠

球菌和屎肠球菌的检出率分别为 46.1 % 和 46.8 %，并两者均发现万古霉素和利奈唑胺不敏感株。大肠埃希菌、克雷伯菌属

和奇异变形杆菌产超广谱 β 内酰胺酶（ESBL）菌株的检出率分别为 62.0 %，32.2 % 和 18.8 %。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类

保持较高的敏感性，对厄他培南、亚胺培南和美罗培南的耐药率均低于 22 %。结论该院的细菌耐药性仍对临床的抗菌治

疗构成严重威胁，应加强耐药性监测并合理规范抗生素的使用。

关键词：细菌耐药性监测；药敏试验；多重耐药菌


Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains from the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University during 2015

WANG Jian, SHEN Jilu, XU Yuanhong, WANG Zhongxin, HUANG Ying. （Department of Laboratory Medicine,

the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China）

Abstract: Objective To investigate the distribution and the antibiotic resistance profile of clinical isolates in the First Affiliate Hospital of Anhui Medical University during 2015. Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer method and automated systems. Results A total of 5 524 nonduplicate clinical isolates were collected during 2015, including gram-negative bacteria (3 882, 70.3 %), gram-positive bacteria (1 642, 29.7 %). The prevalence of methicillin-resistant isolates in Staphylococcus aureus (MRSA) and coagulase-negative Staphylococcus (MRCNS) was 57.6 % and 83.0 %, respectively. All staphylococcal isolates were susceptible to vancomycin and linezolid. E. faecalis and E. faecium accounted for 46.1 % and 46.8 % of enterococcal isolates. Some E. faecalis and E. faecium strains were nonsusceptible to vancomycin or linezolid. The prevalence of extended-spectrum lactamases (ESBLs) positive strains was 62.0 % in E. coli, 32.2 % in Klebsiella and 18.8 % in Proteus mirabilis. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenem antibiotics, evidenced by lower resistance rate of Enterobacteriaceae strains to ertapenem, imipenem and meropenem (all＜22 %). Conclusions It seems that antibiotic resistance still poses a serious threat to clinical antimicrobial therapy. More attention should be paid to resistance surveillance and rational use of antibiotics.Key words: bacterial resistance; antimicrobial susceptibility testing; multi-drug resistant bacterium

细菌耐药，尤其是细菌的多重耐药、广泛耐药、

和全耐药现象愈加严重，给临床的抗感染治疗带

来了严峻的挑战。合理使用抗生素，减少耐药细

菌的出现十分重要。现将安徽医科大学第一附属

医院 2015 年临床分离菌的分布以及主要细菌对抗


菌药物耐药性的监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌收集 2015 年 1 月 1 日－12 月 31 日

我院临床分离菌株，剔除同一患者相同部位的同

一菌株，共计 5 524 株。

1.1.2 抗菌药物和培养基抗菌药物为美国 BBL公司和英国 OXOID 公司产品，药敏试验培养基为

Muller-Hinton 琼脂。质控菌株为金黄色葡萄球菌

（金葡菌）ATCC25923、大肠埃希菌 ATCC25922、

铜绿假单胞菌 ATCC27853。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验采用 CLSI 2014 版 [1] 推荐的纸片

扩散法或自动化仪器法进行药敏试验并判读结果。

1.2.2 β 内酰胺酶检测采用 CLSI[2] 推荐的酶抑

制剂增强试验测定大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇

异变形杆菌中的产 ESBL 菌株。

1.2.3 统计分析使用 WHONET5.6 软件对纸片

法的抑菌圈直径药敏结果和仪器法最低抑菌浓度

（MIC）药敏结果进行数据处理和分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2015 年共收集临床非重复菌株 5 524 株，革

兰阴性细菌占 70.3 %（3 882 / 5 524）；革兰阳性细

菌占 29.7 %（1 642 / 5 524），见表 1。革兰阴性细

菌中肠杆菌科细菌占 64.9 %（2 518 / 3 882），不发

酵糖革兰阴性杆菌占 34.3 %（1 330 / 3 882）。革

兰阳性细菌中金葡菌占 24.9 %（409 / 1 642），凝

固酶阴性葡萄球菌占 37.8 %（620 / 1 642），肠球

菌属占 23.1 %（380 / 1 642），链球菌属占 13.3 %（219 / 1 642）。

分离菌在各类标本中的分布主要来自呼吸

道、尿液、各种无菌体液（胸腹水、胆汁、脑脊

液等）和血液，分别占 34.2 %、27.8 %、27.2 % 和

10.8 %。呼吸道标本中最常见的分离菌为鲍曼不动

杆菌（20.8 %）、肺炎克雷伯菌（17.2 %）和铜绿假

单胞菌（14.0 %）等；大肠埃希菌是尿液和各种无

菌体液标本中最常见菌，分别占 41.7 % 和 25.0 % ；

血液中主要分离菌是凝固酶阴性葡萄球菌（37.7 %）

和大肠埃希菌（18.7 %）。

2.2 主要革兰阳性细菌对各类抗菌药物的耐药率

2.2.1 葡萄球菌属金葡菌和凝固酶阴性葡萄球

菌中 MRSA 和 MRCNS 的检出率分别为 57.6 % 和

83.0 %。MRSA 和 MRCNS 对各类抗菌药物的耐药

率均明显高于 MSSA 和 MSCNS。葡菌球菌属中未

发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株。葡萄球

菌对抗菌药物的耐药率见表 2。

2.2.2 肠球菌属 380 株肠球菌属细菌中粪肠球菌

占 46.1 %，屎肠球菌占 46.8 %。除了四环素外，粪

肠球菌对其他各类抗菌药物的耐药率均低于屎肠

球菌。粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的

耐药率分别为 46.0 % 和 61.6 % ；对高浓度链霉素

的耐药率分别是 32.6 % 和 46.0 %。检出粪肠球菌

和屎肠球菌对利奈唑胺耐药株，耐药率分别为 0.3 %和 1.1 % ；同时也检出少数对万古霉素耐药的菌株，

耐药率均为 0.6 %。见表 3。

2.3 主要革兰阴性细菌对各类抗菌药物的耐药率

2.3.1 肠杆菌科细菌大肠埃希菌、克雷伯菌属和

奇异变形杆菌中产 ESBL 的检出率分别为 62.0 %、

32.2 % 和 18.8 %。产 ESBL 菌株对大部分抗菌药物

的耐药率明显高于非产 ESBL 株，见表 4。对于 3种受试的碳青霉烯类抗生素耐药率，除克雷伯菌

属和沙雷菌属较高外，其余肠杆菌科细菌的耐药

率均较低。肠杆菌属对抗菌药物的耐药率见表 5。 2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌临床该类菌占

革兰阴性杆菌的34.3 %，以鲍曼不动杆菌和铜

绿假单胞菌最为多见，分别占该类菌的41.0 %（546 / 1 330）和33.9 %（451 / 1 330）。不动杆菌

属对于各类抗菌药物的耐药率明显高于铜绿假单

表 1 2015 年临床分离菌株的分布

Table 1 Distribution of clinical isolates in 2015

Microorganism Number of strains %

E. coli 1 215 22.0

Klebsiella spp 761 13.8

Coagulase negative Staphylococcus

620 11.2

Acinetobacter spp 580 10.5

P. aeruginosa 451 8.2




Enterococcus faecalis 175 3.2

Streptococcus viridans 147 2.7

S. maltophilia 142 2.6

Other bacteria 596 10.7

Total 5 524 100


表 2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents（ %）

AntibioticMRSA (n=235) MSSA (n=173) MRCNS (n=514) MSCNS (n=105)

R S R S R S R S

Oxacillin 100 0 0 100 100 0 0 100

Penicillin G 99.1 0.9 90.8 9.2 99.2 0.8 69.5 30.5

Ampicillin 95.2 4.8 81.2 18.8 90.4 9.6 36.5 63.5

Erythromycin 85.5 9.8 54.9 43.9 85.4 12.8 46.7 50.5

Ceftriaxone 76.6 23.4 4.7 95.3 64.0 36.0 0 100

Amoxicillin-clavulanic acid 71.9 28.1 2.4 97.6 39.7 60.3 1.0 99.0

Ciprofloxacin 71.5 24.3 19.7 72.3 66.5 30.9 7.6 88.6

Levofloxacin 68.9 30.6 16.8 81.5 65.6 31.9 7.6 91.4

Gentamicin 68.5 29.8 20.8 77.5 58.0 39.3 10.5 87.6

Moxifloxacin 66.0 30.6 16.2 81.5 51.6 33.3 2.9 91.4

Clindamycin 56.6 37.0 31.2 59.0 41.8 51.6 11.4 81.0

Rifampicin 35.7 63.4 3.5 95.4 11.3 86.8 2.9 93.3


Quinupristin-dalfopristin 3.4 95.3 2.3 94.2 3.9 93.2 1.0 98.1

Nitrofurantoin 2.1 97.4 0.6 98.8 3.1 95.3 0 100

Linezolid 0 100 0 100 0 100 0 100

Vancomycin 0 100 0 100 0 100 0 100

表 3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents

（ %）

AntibioticE. faecalis (n=175) E. faecium (n=178)

R S R S

Tetracycline 77.1 22.3 47.5 51.4


Rifampicin 44.6 41.7 65.7 23.3

Streptomycin-High 32.6 67.4 46.0 54.0

Trimethoprim- sulfamethoxazole

29.8 70.2 67.8 32.2

Ciprofloxacin 29.7 58.9 83.7 11.8

Levofloxacin 27.4 71.4 80.8 13.6

Penicillin G 6.3 93.7 84.2 15.8

Ampicillin 5.7 94.3 80.9 19.1

Linezolid 0.3 96.3 1.1 91.6

Nitrofurantoin 0.6 97.1 19.1 34.8

Vancomycin 0.6 99.4 0.6 98.9

胞菌；不动杆菌属除了对四环素类（米诺环素、

替加环素）有较高敏感率外，对其他抗菌药物的

敏感率均较低。洋葱伯克霍尔德菌对替卡西林-克

拉维酸的耐药率（88.0 %）较高，而对其他抗菌药

物的耐药率（7.5 %～29.0 %）较低。嗜麦芽窄食

单胞菌对CLSI推荐的左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺

甲唑、米诺环素的敏感率较高。见表6。

3 讨论

2015 年本院临床共分离出非重复菌 5 524 株。

从分离菌的分布来看，革兰阳性细菌中前 4 位分

别是凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、屎肠球菌和

粪肠球菌；革兰阴性细菌中前 4 位分别是大肠埃

希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单

胞菌。与 2014 年 CHINET 细菌耐药性监测 [3] 结果

基本一致。

本次检测结果显示，与本院2014年MRSA（56.2 %）和MRCNS（84.2 %）的检出率相比[4]，

2015年本院MRSA（57.6 %）和MRCNS（83.0 %）

的检出率基本没变化，而与2014年CHINET的

MRSA（44.6 %）的检出率相比却有明显升高[3]。

MRSA和MRCNS对氨基糖苷类、β内酰胺类、氟喹

诺酮类和大环内酯类等抗菌药物耐药率明显高于

MSSA和MSCNS。

未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球


表 4 产和非产 ESBL 大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 4 Susceptibility of ESBLs-producing and ESBLs-nonproducing E. coli， Klebsiella and Proteus mirabilis strains to antimicrobial agents

（ %）

Antibiotic

E. coli Klebsiella spp Proteus mirabilis

ESBL+ (n=753) ESBL- (n=462) ESBL+ (n=245) ESBL- (n=515) ESBL+ (n=15) ESBL- (n=65)


Ampicillin 99.6 0.1 63.9 32.8 99.6 0.4 78.3 3.5 93.3 0 66.2 33.8

Piperacillin 98.8 0.5 49.2 41.2 93.5 3.7 36.8 44.0 62.5 25.0 6.1 78.8

Amoxicillin-clavulanic acid 10.5 59.4 13.5 79.8 20.7 58.6 39.4 60.6 0 50.0 0 87.5

Cefoperazone-sulbactam 7.1 67.4 3.2 93.0 12.9 61.3 13.9 81.0 0 100 0 96.3

Ampicillin-sulbactam 70.2 11.5 26.1 46.5 81.5 4.6 32.6 60.4 63.6 27.3 43.9 47.4

Ticarcillin-clavulanic acid 14.7 60.1 7.9 86.5 27.6 37.9 36.6 62.0 0 100 0 100

Piperacillin-tazobactam 2.8 92.3 3.9 93.5 2.0 91.5 22.7 75.2 0 100 0 100

Cefazolin 99.9 0.1 19.3 79.8 98.4 1.6 36.1 63.1 100 0 67.7 30.8

Cefuroxime 98.3 1.2 13.1 81.9 92.8 3.6 28.7 66.1 100 0 39.4 60.6

Ceftazidime 46.3 50.9 8.3 91.3 41.2 51.4 27.0 72.9 13.3 80.0 6.2 92.3

Ceftriaxone 99.2 0.6 10.2 89.6 94.3 4.5 27.2 72.8 93.3 6.7 30.8 69.3

Cefotaxime 98.3 1.7 9.5 89.1 95.8 4.1 27.2 72.3 100 0 23.3 76.6

Cefepime 41.4 44.6 7.2 92.6 32.2 60.9 22.1 76.3 26.7 73.4 7.7 83.1

Cefotetan 2.0 95.4 4.6 93.3 6.0 92.1 22.0 75.9 0 100 0 100

Cefoxitin 10.5 78.3 10.1 89.9 24.1 62.1 39.4 53.5 25.0 75.0 0 87.5

Aztreonam 71.0 28.9 8.5 91.5 60.7 39.4 26.5 73.5 40.0 60.0 6.2 92.3

Imipenem 0.4 99.6 2.4 95.7 1.2 95.5 20.5 76.3 0 100 0 100

Meropenem 0.6 98.7 4.0 96.0 2.4 96.4 24.9 72.6 0 100 0 100

Amikacin 9.2 89.8 2.8 97.0 9.0 91.0 18.2 81.6 13.3 73.3 7.8 92.2

Gentamicin 56.0 43.3 33.4 66.2 53.5 43.3 26.6 72.0 40.0 13.3 27.7 55.4

Tobramycin 32.0 43.8 8.7 68.5 26.1 45.3 21.7 73.0 33.3 6.7 15.4 56.9

Ciprofloxacin 76.6 21.6 41.6 56.4 43.7 50.6 27.3 70.8 66.7 0 41.5 50.8

Levofloxacin 73.0 23.5 35.8 58.4 38.8 56.7 24.8 72.9 40.0 40.0 20.0 64.6

Trimethoprim-sulfamethoxazole 68.1 31.9 44.7 55.3 69.0 31.0 23.5 76.5 100 0 58.5 41.5

Fosfomycin 14.9 83.8 3.9 95.7 16.5 74.1 27.7 61.4 71.4 28.6 35.7 64.3

Nitrofurantoin 7.4 76.9 4.9 84.9 46.8 20.8 36.8 23.9 100 0 98.2 1.8

Minocycline 10.2 80.0 6.4 88.9 28.9 62.4 10.4 81.8 71.4 28.6 71.7 17.4

Tetracycline 76.2 23.8 60.7 39.3 79.3 13.8 28.2 63.4 100 0 87.5 12.5

菌属菌株。肠球菌是医院感染的常见病原菌之一，

可引起肺炎、泌尿系感染等。我院监测结果显示

肠球菌属中粪肠球菌除四环素外对其他抗菌药物

的耐药率低于屎肠球菌。屎肠球菌除对万古霉素

和利奈唑胺耐药率较低外，对其他抗菌药物耐药

率均较高。粪肠球菌和屎肠球菌对甲氧苄啶-磺胺

甲唑的耐药率较本院 2014 年有明显降低。屎肠

球菌和粪肠球菌出现万古霉素和利奈唑胺耐药或

中介的少许菌株。

肠杆菌科细菌对碳青霉烯类保持较高的

敏感率，其耐药率为 1.2 %～21.1 %。产和非

产 ESBL 大肠埃希菌对碳青霉烯类的耐药率为

0.6 %～0.9 % ；产和非产 ESBL 克雷伯菌属对碳青

霉烯类的耐药率为 1.2 %～2.6 %。产 ESBL 大肠埃

希菌和克雷伯菌属对头孢噻肟的耐药率比头孢他

啶高，由于 CTX-M 型酶主要水解头孢噻肟，而水


表 5 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（ %）

Antibiotic

E. coli(n=1 215)

Klebsiella spp(n=761)

Enterobacter spp(n=250)

Proteus spp(n=90)

Serratia spp(n=103)

Citrobacter spp(n=53)


Ampicillin 86.1 12.5 85.2 2.5 92.2 3.1 73.3 25.6 90.0 0 83.3 16.7

Piperacillin 79.8 16.1 54.8 31.2 51.0 42.2 18.8 64.6 54.5 45.5 73.3 23.3

Amoxicillin-clavulanic acid 11.6 67.2 33.7 60.4 92.2 7.8 5.9 76.5 100 0 55.6 38.9

Cefoperazone-sulbactam 5.6 77.5 13.5 73.7 8.9 74.7 0 96.9 19.4 69.4 7.1 78.6

Ticarcillin-clavulanic acid 12.1 70.3 33.7 55.4 37.5 43.8 0 100 50.0 50.0 50.0 50.0

Piperacillin-tazobactam 3.2 92.8 16.0 80.4 24.2 60.6 1.1 98.9 20.0 70.9 12.0 76.0

Cefazolin 69.3 30.4 56.2 43.2 96.4 3.6 76.7 22.2 93.1 5.9 83.0 17.0

Cefuroxime 65.8 32.0 49.4 45.9 64.2 27.0 58.3 41.7 85.7 11.9 58.6 37.9

Ceftazidime 31.9 66.2 31.5 66.0 44.5 53.8 11.1 86.7 37.3 58.8 40.4 51.9

Ceftriaxone 65.5 34.4 48.9 50.7 55.3 43.5 41.1 58.8 57.8 40.2 51.9 48.1

Cefotaxime 64.2 35.3 49.2 50.5 58.7 39.6 40.9 59.1 55.0 42.5 64.3 35.8

Cefepime 28.4 62.9 25.4 71.3 21.5 75.7 12.2 81.1 25.5 63.7 25.0 75.0

Cefotetan 3.0 94.6 16.8 81.2 49.7 46.4 0 100 10.9 87.0 14.7 73.5

Cefoxitin 10.3 82.8 34.7 56.4 92.2 4.7 5.9 82.4 60.0 0 66.7 33.3

Aztreonam 47.2 52.7 37.5 62.6 44.3 54.5 14.4 84.4 45.1 52.9 48.1 52.0

Imipenem 1.2 98.1 14.3 82.6 10.1 83.4 0 100 13.7 78.4 11.5 88.5

Meropenem 1.9 97.7 17.7 80.2 8.2 88.5 0 100 17.6 82.4 7.5 90.0

Amikacin 6.8 92.5 15.2 84.7 8.2 90.7 8.3 89.3 2.2 97.8 11.4 88.6

Gentamicin 47.4 52.0 35.3 62.7 18.6 74.9 27.8 51.1 37.3 61.8 28.8 71.2

Tobramycin 23.1 53.2 23.1 64.1 19.0 73.7 18.9 51.1 19.8 61.4 17.3 65.4

Ciprofloxacin 63.3 34.8 32.5 64.3 21.5 75.7 44.4 42.2 49.5 48.5 36.5 59.6

Levofloxacin 58.9 36.8 29.2 67.7 18.3 79.3 22.5 61.8 34.3 55.7 31.9 61.7

Trimethoprim-sulfamethoxazole 59.2 40.8 38.2 61.8 30.6 69.4 64.0 36.0 0 100 42.1 57.9

Fosfomycin 10.8 88.3 24.3 65.2 21.2 67.8 43.1 56.9 19.0 79.3 18.5 81.5

Nitrofurantoin 6.4 79.9 40.1 22.9 29.1 16.5 97.3 2.7 54.3 35.9 5.9 76.5

Minocycline 8.8 83.3 16.1 75.9 12.8 76.9 70.9 20.0 6.5 88.7 11.5 84.6

Tetracycline 70.3 29.7 42.6 49.5 35.9 59.4 76.5 11.8 70.0 10.0 52.9 47.1

解头孢他啶的能力弱，因此可以判断出我院大肠

埃希菌和克雷伯菌属产 ESBL 主要为 CTX-M 型酶[5]。肺炎克雷伯菌的耐药机制主要是产金属 β 内酰

胺酶（MBL）和碳青霉烯酶（KPC，GES 或 OXA 型），

本院肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素有较高敏

感率，但沙雷菌属对亚胺培南的耐药率（13.7 %）

与本院 2014 年相比（28.8 %）有明显的降低，与

2014 年 CHINET 碳青霉烯类抗生素的耐药率监测

水平相比，各类肠杆菌科细菌的耐药率有不同程

度的提升。目前多黏菌素类被认为是治疗耐碳青

霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）所致感染最有效的

抗菌药物，但有报道称已发现对多黏菌素类耐药

的临床菌株，应引起重视；也有研究显示，多黏

菌素类、替加环素、磷霉素和阿米卡星对 CRE 抗

菌活性良好 [6]，联合用药疗效优于单一用药，联合

碳青霉烯类治疗结果显示疗效最好 [7-8]。由于 CRE菌株的存在，导致 ESBL 检测结果呈假阴性。但

此类菌株 90 % 以上同时产 ESBL，实验室应向临

床解释该结果。

不发酵糖革兰阴性杆菌中，以铜绿假单胞菌

和不动杆菌属检出率最高。鲍曼不动杆菌的天然

与获得性多重耐药性使其感染治疗的药物选择极


其有限，且耐药性不断增强，如由多重耐药性发

展为对临床常用抗生素的普遍耐药性。本次监测

发现不动杆菌属仅对四环素类（米诺环素、替加

环素）有较高敏感率，除了加强用药管理外，还

应加强新型抗菌药物的研发。铜绿假单胞菌也是

引起医院感染的重要条件致病菌之一，是呼吸机

相关肺炎的主要病原菌。铜绿假单胞菌对碳青霉

烯类（亚胺培南和美罗培南）、氨基糖苷类和氟喹

诺酮类有较高敏感率，但与 2014 年 CHINET 检测

水平 [3] 相比这 3 类抗菌药物的耐药率有所升高，

而与我院 2014 年相比，耐药率变化不大。因此，

对于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌引起的感染，

必须采取严格的防控措施，加强其耐药性检测和

耐药机制研究，控制耐药菌株在医院内的暴发和

传播。国际上曾推荐替卡西林-克拉维酸用于嗜麦

芽窄食单胞菌感染的治疗，但近年来细菌对其耐

药率明显增加，2015 年本院的耐药率已达 41.2 % ；

左氧氟沙星、莫西沙星的体外抗菌活性优于环丙

沙星，然而治疗过程中可产生快速耐药，尤其是

单药治疗时，因此一般用于联合治疗嗜麦芽窄食

单胞菌感染；而米诺环素体外对嗜麦芽窄食单胞

菌具有较好抗菌活性，但临床经验十分有限 [9]。

参考文献

Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance [1] standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. 20th informational supplement， 2014， M100-S24.Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance [2] standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. 20th informational supplement， 2010， M100-S20. 胡付品，朱德妹，汪复，等 . 2014 年 CHINET 中国细菌耐药[3] 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志， 2015，15（5）：401-410.潘亚萍，王中新，徐元宏，等 . 2014 年安徽医科大学第一附[4] 属医院细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志， 2016， 16

（4）：494-501.LIU W， CHEN L， LI H， et al. Novel CTX-M β-lactamase [5] genotype distribution and spread into multiple species of Enterobactefiaceae in Changsha，Southern China[J]. J Antimicrob Chemother，2009，63（5）：895-900.DAIKOS GL， TSAOUSI S， TZOUVELEKIS LS， et al. [6] Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream


Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（ %）

Antibiotic

P. aeruginosa (n=451)

Acinetobacter spp(n=580)

B. cepacia(n=77)

S. maltophilia(n=142)

R S R S R S R S

Piperacillin 21.1 70.7 77.5 16.0 NA NA NA NA

Ampicillin-sulbactam NA NA 72.1 24.7 NA NA NA NA

Cefoperazone-sulbactam 12.8 73.6 43.3 35.5 NA NA NA NA

Ticarcillin-clavulanic acid 32.8 45.5 72.9 23.4 88.0 4.0 41.2 29.4

Piperacillin-tazobactam 18.9 64.1 74.0 21.5 NA NA NA NA

Ceftazidime 23.0 71.3 79.5 17.9 22.4 65.8 50.0 44.1

Ceftriaxone NA NA 96.0 3.8 NA NA NA NA

Cefotaxime NA NA 84.2 5.4 NA NA NA NA

Cefepime 21.3 69.3 77.6 16.9 NA NA NA NA

Aztreonam 35.2 46.4 NA NA NA NA NA NA

Imipenem 30.3 64.0 76.1 23.2 NA NA NA NA

Meropenem 22.7 71.4 75.6 23.5 12.5 85.7 NA NA

Gentamicin 17.6 73.4 71.4 24.9 NA NA NA NA

Tobramycin 16.2 81.3 68.4 30.7 NA NA NA NA

Ciprofloxacin 21.4 67.7 77.8 21.2 NA NA NA NA

Levofloxacin 17.1 70.8 53.7 26.7 29.0 48.4 8.3 86.4

Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA 72.7 27.4 18.8 81.2 17.9 82.1

Minocycline NA NA 11.2 65.2 7.5 87.5 0 92.7

Tetracycline NA NA 73.8 22.4 　NA NA 47.1 26.5



infections ： lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2014，58（4）：2322-2328.VAN DUIN D， KAYE KS， NEUNER EA， et al. Carbapenem-[7] resistant Enterobacteriaceae ： a review of treatment and outcomes[J]. Diagn Microbiol Infect Dis，2013，75（2）：115-120.TASCINI C， TAGLIAFERRI E， GIANI T， et al. Synergistic [8]

activity of colistin plus rifampin against colistin-resistant KPC-

producing Klebsiella pneumoniae.[J]. Antimicrob Agents

Chemother，2013，57（8）：3990-3993.

周华，李光辉，卓超，等 . 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治[9]

和防控专家共识 [J]. 中华医学杂志， 2013， 93（16）：1203-

1213.

收稿日期：2016-11-25 修回日期：2017-01-21

麻风病——从犰狳到红松鼠

Leprosy——first armadillos, now red squirrels

·信息交流·

尽管人们努力消灭麻风病，但每年全世界仍有

新发麻风病例约 22 万例。2015 年新检出 210 759例，发病率为 10 万分之 3.2，仅略低于上一年。 2010 年美国报道新增 294 例，其中 1/3 的患者从

未在麻风病流行地区居住或无麻风病患者接触史。

部分患者因接触九带犰狳而引起感染。九带犰狳

是除人类以外唯一的动物麻风病来源，直至 2014年有报道苏格兰红松鼠中发现麻风病。

被感染的苏格兰红松鼠有皮肤病变，组织病

理学检查呈现典型弥漫性结节性麻风。长期以来

认为麻风分枝杆菌（Mycobacterium leprae）是引

起麻风病的唯一病原体，2008 年先后在墨西哥和

加勒比地区发现了另一个菌种——弥漫型麻风分

枝杆菌（Mycobacterium lepromatosis）。此后，苏

格兰受感染松鼠数量有所增加，另外在英格兰

南部的白浪岛和怀特岛也发现类似感染松鼠。 Avanzi 及其同事检测 70 只英国红松鼠尸体（其中

13 只有麻风病症状），40 只爱尔兰红松鼠尸体以

及 4 只苏格兰灰松鼠尸体。

通过 PCR 技术从 6 只苏格兰松鼠、2 只爱尔

兰松鼠和 1 只怀特岛的松鼠中检测到麻风分枝杆

菌，其中 2 只苏格兰松鼠和 2 只爱尔兰松鼠并无

麻风病的临床症状。从 25 只白浪岛的红松鼠都发

现了麻风分枝杆菌，其中 17 只无临床感染迹象。

总之，21% 无临床症状（21/101）和有临床症状

（13/13）的松鼠都感染了麻风分枝杆菌或其他分枝

杆菌。

麻风分枝杆菌引起感染的苏格兰红松鼠产生

脱毛，鼻子、嘴唇、眼睑、耳朵、四肢肿胀等病

变。组织病理学检查呈肉芽肿性皮炎，伴上皮样

巨噬细胞浸润和大量抗酸杆菌，并波及神经末梢。

由麻疯分枝杆菌感染的白浪岛红松鼠中也有类似

的病变，但这些松鼠的脾脏中有大量抗酸杆菌。

对墨西哥的 7 只麻风松鼠和 2 例麻风病患者

分离的麻风分枝杆菌进行基因测序发现相似度高

达 99.99%。系统进化分析发现这种麻风分枝杆菌

与大约 27 000 年前分化的英格兰和爱尔兰菌株一

致，而爱尔兰和英格兰菌株的分化约在两百年前，

当时红松鼠在当地灭绝后重新引入。白浪岛松鼠

的麻风分枝杆菌与 730 年前受感染人类的遗骨中

发现的菌株密切相关，而且遗骨的埋葬地点离温

彻斯特仅有 70 公里。

红松鼠是欧洲受保护的濒危物种。麻风病可

能增加它的濒危程度，也引起人们对该病潜在危

险的担忧。虽然很久以前英国有报道当地发生麻

风病，但人类很少因接触红松鼠而感染麻风病。

In the Literature. Leprosy——first armadillos，now red squirrels. Clin Infect Dis， 2017 ：64 （1 April）：iii.

黄志伟摘译刘笑芬审校收稿日期：2017-03-31


·论著·

作者单位：重庆医科大学附属儿童医院检验科，儿童发育疾病研

究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室，重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基

地，重庆 400014。

作者简介：谢伟（1979—），女，本科，主管技师，主要从事细

菌耐药方面的研究。

通信作者：景春梅，E-mail：[email protected]。

2010－2015 年重庆市某三甲儿童医院新生儿感染细菌的变迁及耐药性分析

谢伟，景春梅

摘要：目的了解 2010－2015 年重庆医科大学附属儿童医院所在地区新生儿感染细菌的变迁特征及耐药性，为临床合理

使用抗菌药物和预防控制医院感染提供依据。方法分析该期间检出病原菌的构成和前几位病原菌对抗菌药物的耐药性，

采用 BD Phoenix 100 仪器结合纸片扩散法进行药敏试验，按 CLSI 标准判断结果。结果 2010－2015 年检出病原菌 10 569株，其中革兰阴性菌 8 540 株，占 80.8 % ；以肺炎克雷伯菌为主，其次是大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿

假单胞菌，检出率分别为 29.3 %、16.7 %、9.9 %、8.6 %、3.3 %。革兰阳性菌 1 490 株，占 14.1 % ；以金黄色葡萄球菌为主，

其次是表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌，检出率分别为 7.8 %、2.2 %、1.8 %。肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南耐药率＜10%，

其次是铜绿假单胞菌＞10 %，而鲍曼不动杆菌耐药率均＞20 % ；碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌比例分别接

近 8.4 % 和 2.9 %。未检出耐万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的革兰阳性菌。结论该医院所在地区新生患儿感染细菌以肺

炎克雷伯菌居多，呼吸道感染最为常见，鲍曼不动杆菌检出率呈逐年上升趋势，其余细菌未见趋势性变化。耐碳青霉烯类

肠杆菌科细菌较多。

关键词：新生儿感染；细菌变迁；细菌耐药性


Analysis of clinically isolated bacterial tendency and drug resistance from neonatal ward in a tertiary children’s hospital in Chongqing during 2010-2015

XIE Wei, JING Chunmei. （Department of Laboratory Medicine, Children's Hospital of Chongqing Medical University; Key Laboratory of Developmental Diseases in Childhood, Ministry of Education; Chongqing Key Laboratory of Pediatrics, Chongqing International Science and Technology Cooperation Center for Child Development and Disorders, Chongqing 400014, China）

Abstract: Objective The changing patterns of pathogenic isolates and antibiotic susceptibility in Chongqing’s neonates between 2010 and 2015 were investigated for the purpose to provide evidence for rational use of antibiotics and control of nosocomial infections. Methods The distribution of pathogenic bacteria and antibiotic susceptibility were analyzed. Identification and antibiotic susceptibility testing were carried out using BD Phoenix 100 automated system and the conventional Kirby-Bauer method. The results were interpreted in accordance with the breakpoints of the Clinical and Laboratory Standards Institute. Results A total of 10 569 pathogenic bacterial strains were isolated during the period, most of which were gram-negative bacteria (80.8 %, 8 540/10 569), primarily Klebsiella pneumoniae (29.3 %), followed by Escherichia coli (16.7 %), Acinetobacter baumanmii

(9.9 %), Enterobacter cloacae (8.6 %) and Pseudomonas aeruginosa (3.3 %). Gram-positive strains accounted for 14.1 % (1 490/10 569), mainly Staphylococcus aureus (7.8 %), Staphylococcus epidermidis (2.2 %), and Staphylococcus haemolyticus (1.8 %). Imipenem and meropenem showed high activity against Enterobacteriaceae (＜10 % resistant), followed by P. aeruginosa (＞10 % resistant), and A. baumannii (＞20 % resistant). The prevalence of carbapenem-resistant


strains was 8.4 % in K. pneumoniae and 2.9 % in E. coli isolates. No gram-positive isolates were resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. Conclusions K. pneumoniae was the most frequently isolated pathogen in the neonates treated in Children’s Hospital of Chongqing Medical University. The prevalence of A. baumannii isolates is increasing. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains are emerging. Key words: neonatal infection; changing pattern of pathogenic bacteria; antimicrobial resistance

新生儿由于免疫系统尚未发育完善，特别是

伴有基础疾病的新生儿，随着侵袭性操作的增多、

住院时间的延长，新生儿医院感染一直是造成新

生儿死亡的重要原因之一。由于大量或（和）不

合理使用广谱抗生素，使耐药病原菌日趋增多，

导致住院治疗时间延长、治疗费用增加等。因此，

合理使用抗菌药物治疗新生儿感染性疾病，具有

重要的价值。本文对 2010－2015 年我院新生儿标

本中分离的细菌进行回顾性分析，了解其分布特

点和耐药性，以期为有效治疗新生儿细菌感染、

指导临床合理用药、减少耐药菌产生、预防医院

感染提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集 2010 年 1 月 1 日－2015 年 12 月 31 日就

诊于我院的新生儿各类临床标本培养出的细菌，

剔除同一患者相同部位的重复分离菌株。

1.2 细菌培养 / 鉴定 / 药敏试验

按照《全国临床检验操作规程》第 3 版进

行细菌分离培养，细菌鉴定与药敏试验采用 BD Phoenix 100 全自动微生物鉴定 / 药敏系统，药敏

结果按照 CLSI 标准判读。质控菌株为大肠埃希菌

ATCC25922、金黄色葡萄球菌 ATCC29213，白念

珠菌 ATCC14053，购自卫生部临床检验中心。

1.3 统计分析

采用 WHONET 5.6 分析前 5 位革兰阴性菌、

前 3 位革兰阳性菌的耐药性。2010－2015 年新生

儿细菌的检出构成、在不同标本中的分布、各年

份细菌耐药率均采用计数资料进行统计分析，相

对数用率表示。

2 结果

2.1 细菌构成 2010－2015 年新生儿各类临床标本中共分离

10 569 株细菌。革兰阴性菌 8 540 株，占 80.8 %，

主要为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，其次是大肠埃希

菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌，

检出株数和检出率（占总菌数）分别为 3 102 株

（29.3 %）、1 768 株（16.7 %）、1 043 株（9.9 %）、

910 株（8.6 %）、347 株（3.3 %）。鲍曼不动杆菌检

出率呈逐年上升趋势，其余细菌未见趋势性变化。

革兰阳性菌 1 490 株，占 14.1 % ；主要为金黄色葡

萄球菌 827 株，其次是表皮葡萄球菌、溶血葡萄

球菌，检出株数分别为 233 株、192 株，检出率占

总菌数 7.8 %、2.2 %、1.8 %。见表 1。

2.2 标本来源分布

10 569 株细菌中，呼吸道痰标本分离出 9 527株，占 90.2 %，静脉血、尿、分泌物、脓液、脑脊液、

其他检出株数分别为 812 株（7.7 %）、80 株（0.8 %）、

61 株（0.6 %）、19 株（0.2 %）、18 株（0.2 %）、52株（0.5 %）。

2.3 肠杆菌科细菌药敏结果

2010－2015 年肠杆菌科细菌对亚胺培南、美

罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、庆

大霉素敏感率高，在 78.8 %～99.0 % ；头孢菌素

类的药敏显示除头孢他啶外耐药率均＞50 %。碳

青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、

阴沟肠杆菌占各自菌的比率为 8.4 %、2.9 %、1.1 %；

产超广谱 β 内酰胺酶（ESBL）菌株的检出率分别

为 47.5 %、45.8 %、2.6 %。ESBL 菌株药敏结果未

修正。3 种主要肠杆菌科细菌对受试抗菌药物的总

耐药率见表 2。

2.4 不发酵糖革兰阴性杆菌药敏结果

2010－2015年鲍曼不动杆菌对抗菌药物敏

感率在73.5 %～92.1 %，对碳青霉烯类耐药率＞

20.0 %；铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率在

71.3 %～98.4 %，对亚胺培南耐药率＞20.0 %；流

感嗜血杆菌对头孢菌素类、氨苄西林-舒巴坦、阿

奇霉素敏感率在86.2 %～99.6 %。氨苄西林敏感率

＜30 %。见表3。

2.5 革兰阳性菌药敏结果

未检出耐万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的革

兰阳性菌。对青霉素、氨苄西林耐药率均＞95 %，

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率占该

菌的 11.3 % ；表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌耐甲氧


表 1 2010－2015 年新生儿标本中细菌分布及构成比

Table 1 Distribution of pathogenic bacteria from 2010 to 2015Microorganism 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total Proportion / %

Gram-negative

Klebsiella pneumoniae 450 528 562 495 613 454 3 102 29.3

Escherichia coli 224 261 289 323 310 361 1 768 16.7

Acinetobacter baumannii 118 157 128 183 195 262 1 043 9.9

Enterobacter cloacae 167 185 107 121 175 155 910 8.6

Pseudomonas aeruginosa 56 41 32 96 44 78 347 3.3

Haemophilus influenzae 75 63 93 43 25 38 337 3.2

Enterobacter aerogenes 33 22 28 30 46 30 189 1.8

Klebsiella oxytoca 25 40 26 20 30 34 175 1.7

Stenotrophomonas maltophilia 6 7 10 15 15 10 63 0.6

Acinetobacter lwoffii 5 9 11 6 4 3 38 0.4

Other gram-negative bacteria 91 80 97 80 96 124 568 5.3

Gram-positive

Staphlococcus aureus 144 182 135 115 104 147 827 7.8

Staphlococcus epidermidis 28 36 45 35 35 54 233 2.2

Staphlococcus haemolyticus 57 42 32 22 18 16 192 1.8

Other gram-positive bacteria 32 35 43 35 39 59 238 2.3

Fungus 61 107 94 62 82 133 539 5.1

Total 1 572 1 795 1 732 1 681 1 831 1 958 10 569 100

表 2 2010－2015 年肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 2 Overall antimicrobial susceptibility profile of top three Enterobacteriaceae species from 2010 to 2015（ %）

Antimicrobial agentK. pneumoniae (n=3 102) E. coli (n=1 768) E. cloacae (n=910） Total (n=5 780)

R S R S R S R S

Imipenem 8.4 90.9 2.9 97.0 1.1 98.5 5.5 94.0

Meropenem 7.3 91.2 2.2 97.8 0.7 98.9 4.7 94.4

Ciprofloxacin 4.7 86.4 25.3 73.4 4.3 95.0 11.2 83.6

Levofloxacin 2.5 97.0 24.7 84.8 3.5 95.8 9.8 89.7

Amikacin 1.2 98.8 0.4 99.5 1.2 98.7 1.0 99.0

Gentamicin 11.3 88.7 40.4 59.2 7.9 89.5 20.7 78.8


Piperacillin-tazobactam 48.0 47.1 11.3 85.3 14.8 78.8 31.2 64.4

Amoxicillin-clavulanic acid 50.4 33.5 15.7 64.6 NA NA 46.1 38.8

Ampicillin-sulbactam 70.4 24.3 42.1 31.0 NA NA 58.3 28.0

Aztreonam 61.2 36.5 41.8 53.6 35.7 63.9 51.2 46.0

Cefepime 62.9 33.0 52.7 43.3 20.1 73.8 53.2 42.4

Cefotaxime 71.2 27.3 62.7 37.2 39.8 59.2 63.8 35.2

Ceftazidime 61.8 36.5 22.7 72.4 31.3 67.2 44.6 52.5

Ceftriaxone 54.4 45.6 68.3 31.7 9.5 90.5 53.9 46.1

Cefazolin 75.4 24.6 68.3 31.7 NA NA 76.6 23.4

Piperacillin 76.8 20.8 83.7 14.5 45.9 50.0 74.3 23.2

Ampicillin NA NA 86.3 13.6 NA NA 26.4 73.6



西林检出率占各自菌的 67.2 %、90.4 %。前 3 位革

兰阳性菌对受试抗菌药物的总耐药率见表 4。

3 讨论

我院是中国西部最大的综合性儿童医疗中心，

患者主要来自重庆主城区及周边区县。2010－2015 年我院从新生儿送检的临床标本中分离出

10 569 株细菌，以革兰阴性菌为主（占 80.8 %），

与蒋鸿超等 [1] 报道以革兰阴性菌为主的 82.6 % 基

本一致。革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯菌，与章

小芳等 [2] 报道的肺炎克雷伯菌是医院感染新生儿

肺炎的主要病原菌一致。革兰阳性菌感染以金黄

色葡萄球菌为主，分离的主要病原菌种类与王红

梅等 [3] 的报道基本一致。连续 6 年，呼吸道标本

中细菌检出率占 90.1 %，说明呼吸道感染是新生

儿感染的主要途径，这可能与新生儿皮肤黏膜屏

障功能不完善，上呼吸道发育没有健全，免疫力

较低有关。

药敏结果显示革兰阴性菌对亚胺培南、美罗

培南耐药率低，可以优先考虑应用。前 5 位阴性

菌对四环素类、喹诺酮类、磺胺类耐药率相对较

低，但应尽量避免使用 [4]，因为该类药物对新生

儿的牙齿、骨骼、关节软骨、中枢神经系统等的

不良反应较大。前 5 位革兰阴性菌对庆大霉素、

阿米卡星的耐药率＜30.0 %，可以慎重使用，但

在用药时应该特别注意对新生儿产生的不良反应。

肠杆菌科肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌耐药率较高

（＞50 %），应根据药敏结果应用；这 2 种细菌产

ESBL 检出率分别为 47.5 % 和 45.8 %，低于王红

梅等 [3] 报道的 66.5 % 和 66.6 %，这可能与地域

环境有关。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对哌啦西

林耐药率高＞75.0 %，提示新生儿感染这两种细

菌时应避免使用青霉素类。碳青霉烯类耐药的肺

炎克雷伯菌和大肠埃希菌分别占各自菌种的 8.4 %和 2.9 %，其他地区未发现碳青霉烯类耐药的菌

株 [5]，说明重庆地区耐碳青霉烯类药物的肠杆菌较

多。对新生儿常用的头孢菌素类抗生素，鲍曼不

动杆菌和铜绿假单胞菌的敏感率约在 70 %，可以

选用 [6]。需特别注意新生儿鲍曼不动杆菌的感染，

从表 1 的数据显示，鲍曼不动杆菌的检出有逐年

上升趋势，不容忽视。其对所有受试抗菌药物耐

药率均在 20 %～30 %，对碳青霉烯类药物耐药率

达 22.2 %，与唐震海等 [7] 报道的 22.0 % 一致，说

明鲍曼不动杆菌的耐药性日趋严重。铜绿假单胞

表 3 2010－2015 年鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 3 Overall antimicrobial susceptibility profile of Acinetobacter， P. aeruginosa and H. influenzae from 2010 to 2015（ %）

Antimicrobial agentA. baumannii (n=1 043) P. aeruginosa (n=347) H. influenzae (n=337)

R S R S R S

Imipenem 22.2 77.5 22.7 75.3 NA NA

Meropenem 22.3 77.6 12.1 85.0 NA NA


Levofloxacin 14.2 85.7 2.0 98.0 NA NA

Amikacin 11.9 87.6 0.8 98.4 NA NA

Gentamicin 5.1 92.1 17.6 82.4 NA NA

Trimethoprim-sulfamethoxazole 22.0 85.2 NA NA NA NA

Piperacillin-tazobactam 19.0 76.4 7.3 85.8 NA NA

Ampicillin-sulbactam 23.5 73.5 NA NA 4.8 95.2

Cefuroxime NA NA NA NA 10.7 86.2

Cefepime 22.5 73.9 9.3 80.6 NA NA

Cefotaxime NA NA NA NA 9.8 90.2

Ceftazidime 20.7 76.2 13.0 81.8 NA NA

Ceftriaxone NA NA NA NA 0.4 99.6

Piperacillin NA NA 19.4 71.3 NA NA

Ampicillin NA NA NA NA 42.4 21.3

Azithromycin NA NA NA NA 2.2 97.8



菌对哌啦西林耐药率为 19.4 %，对亚胺培南耐药

率＞20.0 %，对铜绿假单胞菌的感染可以适当谨慎

应用。流感嗜血杆菌对头孢菌素类、氨苄西林-舒巴坦、阿奇霉素敏感率高在 86.2 %～99.6 %，可以

选用 [6]，而对氨苄西林敏感率＜30 %，要慎用。

未检出耐万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的

革兰阳性菌。万古霉素是目前治疗耐甲氧西林葡

萄球菌全身感染最有效的药物，但新生儿应慎用。

金黄色葡萄球菌对以红霉素为代表的大环内酯类

抗生素耐药率达 52.7 %，但因该药抗菌谱广，越

来越广泛应用于新生儿期及围产期疾病中 [3]。对

青霉素、氨苄西林耐药率均＞95 %，与郭瑞林等 [8]

报道的一致。金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率

为 11.3 %，与李善秀等 [9] 报道的 10.5 % 一致。表

皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌中耐甲氧西林菌株分

别为 67.2 % 和 90.4 %，凝固酶阴性葡萄球菌耐甲

氧西林株检出率高且呈多重耐药，可能与近年来

广泛使用第三代头孢菌素有关，并在药敏试验中

易检出耐甲氧西林葡萄球菌株 [10]。因此，应当严

格执行医护工作人员手卫生、控制抗生素使用级

别、频率、时间，减少医院感染机会。

总之，本次研究显示，新生儿感染、多重耐

药病原菌呈上升趋势。因此，应加强新生儿患儿

病原菌分布及其耐药性监测，临床在治疗过程中，

应根据细菌鉴定结果和药敏试验合理使用抗菌药

物，同时积极预防医院感染。

参考文献

蒋鸿超，黄海林，奎莉越，等 . 3205 例新生儿细菌性肺炎[1] 病原菌检测及耐药分析 [J]. 临床儿科杂志，2013，31（7）：

695-695. 章小芳，叶丽娟 . 院内感染新生儿肺炎原菌分布特点及干预[2] 对策 [J]. 中国微生态学杂志，2014，26（2）：188-191. 王红梅，蒋元琴，黄宝兴，等 . 2010-2013 年新生儿感染性[3] 肺炎病原体分布及耐药性分析 [J]. 中国感染控制杂志，2015，

13（7）：411-412. 张娴 . 新生儿抗生素应用的相关问题 [J]. 云南医药，2015，[4] 35（4）：488-490. 谢小强，叶贞志，郭亮，等 . 新生儿重症监护室 886 例患儿[5] 细菌感染病原菌分布及耐药性分析 [J]. 广东医学，2014，35

（19）：3041-3044. 李志平，于小免 . 新生儿肺炎病原菌构成及药敏分析与对策[6] [J]. 中国实用医刊，2014，41（7）：67-69. 唐震海，胡钱红，麦菁芸，等 . 新生儿重症监护病房鲍曼不[7] 动杆菌感染的临床调查与耐药现状 [J]. 中国新生儿科杂志，

2013，28（3）：167-171. 郭瑞林，李凯旋，苏冰，等 . 新生儿呼吸道分离凝固酶阴性[8] 葡萄球菌耐药性分析 [J]. 检验医学与临床，2015，12（3 ）： 322-323. 李善秀 . 120 例新生儿细菌感染性疾病病原菌分析 [J]. 中国[9] 实用医刊，2010，37（20）：70-71. 刘岚，陈沅，景春梅，等 . 重庆地区 2000-2004 年儿童常见[10] 细菌的耐药性监测 [J]. 中国医院药学杂志，2006，26（11）： 1437-1441.

收稿日期：2016-11-25 修回日期：2017-03-13

表 4 2010－2015 年前 3 位革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 4 Overall antimicrobial susceptibility profile of top three gram-positive bacteria from 2010 to 2015（ %）

Antimicrobial agentS. aureus (n=827) S. epidermidis (n=233) S. haemolyticus (n=192)

R S R S R S

Penicillin 96.6 3.4 95.6 4.4 98.7 1.3

Ampicillin 96.6 3.4 95.6 4.4 98.7 1.3

Oxacillin 11.3 88.7 67.2 32.8 90.4 9.6

Trimethoprim-sulfamethoxazole 16.5 83.5 59.8 40.2 38.5 61.5

Erythromycin 52.7 46.1 82.1 11.8 92.9 7.1

Clindamycin 31.8 67.5 28.5 67.3 52.9 45.8

Ciprofloxacin 5.6 93.3 40.5 55.1 75.6 22.5

Rifampicin 1.1 98.9 10.1 89.2 12.2 87.8

Amikacin 0.4 97.2 4.9 90.2 0.7 98.0

Amoxicillin-clavulanic acid 4.9 95.1 18.0 82.0 4.9 95.1

Linezolid 0 100 0 100 0 100

Vancomycin 0 100 0 100 0 100

Teicoplanin 0 100 0 100 0 100


·论著·

作者单位：齐齐哈尔市第一医院检验科，黑龙江齐齐哈尔　

161000。

作者简介：刘丽（1962—），女，学士，主任技师，主要从事细

菌耐药性监测和耐药机制研究。

通信作者：冯春晓，E-mail：[email protected]。

2015 年齐齐哈尔市第一医院细菌耐药性监测

刘丽，白光锐，冯春晓，左晶晶

摘要：目的了解齐齐哈尔市第一医院临床分离菌的分布及耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法采用

自动化仪器对 2015 年 1 月 1 日－12 月 31 日该院临床分离菌进行药敏试验，采用 CLSI 2014 年版标准判断药敏结果及

WHONET 5.6 软件进行数据分析。结果 2015 年 1 月 1 日－12 月 31 日收集临床分离菌 5 162 株，其中革兰阳性菌 1 450 株，

占 28.1%，革兰阴性菌 3 712 株，占 71.9%。葡萄球菌属中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分

别为 36.5%（255 / 698）和 81.4% （180 / 221），未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。肠球菌属对万古霉素

和利奈唑胺耐药率较低，其中检出 1 株对万古霉素耐药的屎肠球菌。大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌和奇异变形杆菌产超广

谱 β 内酰胺酶（ESBL）株平均检出率分别为 39.9%（298 / 747）、26.1%（294 / 1 127）和 15.6%（12 / 77），肠杆菌科细菌对

碳青霉烯类、含 β 内酰胺酶抑制剂的复合制剂、阿米卡星耐药率相对较低。泛耐药鲍曼不动杆菌与泛耐药铜绿假单胞菌的

检出率分别为 36.6%（163 / 445）和 1.8%（13 / 715）。结论细菌耐药性仍对临床构成严重威胁，应引起高度重视，临床微

生物室应继续加强细菌耐药性监测，为临床提供更好的数据支持。

关键词：抗菌药物；细菌耐药性监测；药物敏感性


Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains isolated from the First Hospital of Qiqihar in 2015

LIU Li, BAI Guangrui, FENG Chunxiao, ZUO Jingjing. （Department of Laboratory Medicine, the First

Hospital of Qiqihar, Qiqihar Heilongjiang 161000, China）

Abstract: Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance profile of clinical isolates in the First Hospital of Qiqihar during 2015. Methods Antimicrobial susceptibility test was carried out according to a unified protocol using automated system from January 1, 2015 to December 31, 2015. The results were analyzed with WHONET 5.6 software according to the 2014 breakpoints of Clinical and Laboratory Standards Institute. Results A total of 5 162 clinical isolates were collected, of which 28.1% (1 450 / 5 162) were gram-positive cocci and 71.9% (3 712 / 5 162) were gram-negative bacilli. About 36.5% (255 / 698) of S. aureus isolates and 81.4% (180 / 221) of coagulase negative Staphylococcus isolates were resistant to methicillin. No S. aureus and coagulase negative Staphylococcus isolate were found resistant to vancomycin or linezolid. Enterococcus isolates showed low resistance to vancomycin and linezolid. One strain of E. faecium was found resistant to vancomycin. ESBLs were produced in 39.9% (298 / 747) of E. coli, 26.1% (294 / 1 127) of Klebsiella spp., and 15.6% (12 / 77) of P. mirabilis strains. The Enterobacteriaceae strains were less resistant to imipenem, beta-lactam / beta-lactamase inhibitor combination and amikacin. About 36.6% (163 / 445) of A. baumannii isolates and 1.8% (13 / 715) of P. aeruginosa isolates were extensively drug-resistant strains. Conclusions Antibiotic resistance poses a serious threat to clinical practice, to which more attention should be paid. Clinical microbiology lab should make more efforts to provide better support to clinical therapy.

Key word: antimicrobial agent; antibiotic resistance surveillance; antimicrobial susceptibility

随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药率日趋

升高，耐药形势日趋严峻。为了解齐齐哈尔市第


一医院临床分离细菌对抗菌药物的敏感性及其耐

药特点，为感控部门和临床医师经验性用药和合

理使用抗生素提供依据，对我院 2015 年 1－12 月

临床标本分离细菌的耐药性监测结果进行统计分

析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌来源收集我院 2015 年 1 月 1 日－12月 31 日临床分离的细菌（剔除同一患者相同部位

分离的细菌）共 5 162 株。

1.1.2 培养基分离用哥伦比亚血琼脂、中国蓝

琼脂均为 OXOID 公司商品。

1.1 方法

1.2.1 细菌鉴定及药敏试验采用 MicroScan WalkAway40 全自动细菌鉴定及药敏检测系统进行

鉴定与药敏分析，肺炎链球菌鉴定及药敏采用梅

里埃公司的 VITEK 2-Compact 仪器。如为万古霉

素不敏感株进行复核鉴定，并采用万古霉素 E 试

验条测定最低抑菌浓度（MIC）值进行确认。药敏

结果按照美国 CLSI 2014 版 [1] 标准判定。

1.2.2 质控菌采用标准菌株大肠埃希菌 ATCC 25922、铜绿假单胞菌 ATCC 27853、金黄色葡萄

球菌 ATCC25923、肺炎链球菌 ATCC 49619 进行

质量控制。

1.2.3 统计分析使用 WHONET 5.6 版本的软件

对数据进行统计分析，并按 2014 年 CLSI 标准判

读结果 [1]。

2 结果

2.1 细菌构成

在所分离的 5 162 株细菌中革兰阳性菌占

28.1%，革兰阴性菌占 71.9%。呼吸道标本占

64.0%，血液及脑脊液标本占 9.3%，尿液标本占

7.2%，伤口脓液占 9.4%，10.2% 来自于其他标本。

呼吸道标本分离细菌主要为肺炎克雷伯菌

（29.1%）、铜绿假单胞菌（16.3%）、金黄色葡萄

球菌（13.1%）、大肠埃希菌（6.2%）。尿液标本

分离细菌主要为大肠埃希菌（61.0%）、肺炎克雷

伯菌（9.1%）、肠球菌属（6.6%）、铜绿假单胞菌

（3.7%）。血和脑脊液标本分离细菌主要为大肠埃

希菌（25.7%）、凝固酶阴性葡萄球菌（23.0%）、

肺炎克雷伯菌（16.0%）。伤口脓液分离细菌主要

为大肠埃希菌（23.7%）、金黄色葡萄球菌（18.8%）、

肺炎克雷伯菌（10.2%）、铜绿假单胞菌（9.7%）。

革兰阳性菌检出最多的依次为金黄色葡萄球

菌（13.5%）、凝固酶阴性葡萄球菌（4.3%）、肠球

菌属（1.8%）、肺炎链球菌（1.0%）。肠杆菌科细

菌占革兰阴性菌的 72.1%，细菌排名依次为肺炎克

雷伯菌（21.1%）、大肠埃希菌（14.5%）、肠杆菌

属（9.0%）、黏质沙雷菌（1.7%）。不发酵糖革兰

阴性杆菌占革兰阴性菌的 27.9%，细菌排名依次为

铜绿假单胞菌（13.9%）、鲍曼不动杆菌（8.6%）、

嗜麦芽窄食单胞菌（2.5%）。临床分离病原菌构成

情况见表 1。

表 1 临床分离病原菌构成

Table 1 Species distribution of bacterial isolates

Microorganism Number of strains %

Klebsiella pneumoniae 1 087 21.1

Escherichia coli 747 14.5

Pseudomonas aeruginosa 715 13.9



Acinetobacter baumannii 445 8.6

Coagulase-negative Staphylococcus 221 4.3

Stenotrophomonas maltophilia 130 2.5

Enterococcus spp 95 1.8


Proteus mirabilis 77 1.5

Citrobacter freundii 62 1.2

S. pneumoniae 50 1.0

Morganella morganii 37 0.7

Others 245 4.7

Total 5 162 100

2.2 细菌对抗菌药物的耐药性和敏感性

2.2.1 葡萄球菌属 698 株金黄色葡萄球菌中甲

氧西林耐药株（MRSA）占 36.5%（255 / 698），凝

固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林株（MRCNS）占

81.4%（180 / 221）。利福平对 MRCNS 具有较好的

抗菌活性，其中有 84.4%MRCNS 对利福平敏感。

MRCNS 对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率（63.7%）

显著高于 MRSA 的耐药率（10.6%）。金黄色葡萄

球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中均未发现对万古霉

素、利奈唑胺、达托霉素、奎奴普丁-达福普汀耐

药菌株。见表 2。

2.2.2 肠球菌属 95 株肠球菌中粪肠球菌占

51.6%，屎肠球菌占 44.2%。除高浓度庆大霉素和


链霉素外屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率显著

高于粪肠球菌。未发现对利奈唑胺耐药的肠球菌，

检出 1 株对万古霉素耐药的屎肠球菌。见表 3。

表 2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

Antimicrobial agentMSSA (n=443) MRSA (n=255) MSCNS (n=41) MRCNS (n=180)

R S R S R S R S

Vancomycin 0 100 0 100 0 100 0 100

Linezolid 0 100 0 100 0 100 0 100

Daptomycin 0 100 0 100 0 100 0 100

Quinupristin-dalfopristin 0 100 0 100 0 100 0 100

Ampicillin-sulbactam 1.3 87.9 100 0 0 100 100 0

Amoxicillin-clavulanic acid 3.1 96.9 100 0 2.5 97.5 100 0

Rifampin 2.8 96.7 83.1 16.1 2.4 97.6 15.6 84.4


Ciprofloxacin 20.4 62.0 91.4 7.8 29.3 65.9 71.1 26.7

Gentamicin 37.3 61.6 89.8 10.2 9.8 90.2 53.3 45.6

Clindamycin 52.9 38.1 92.9 7.1 39.0 51.2 56.1 37.8

Erythromycin 75.5 24.0 97.3 2.0 75.6 22.0 89.4 7.2

Penicillin G 89.2 10.8 100 0 75.6 24.4 100 0

Oxacillin 0 100 100 0 0 100 100 0

表 3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents

（%）

Antimicrobial agentE. faecalis (n=49) E. faecium (n=42)

R S R S

Vancomycin 0 100 2.4 97.6

Linezolid 0 100 0 100

Ampicillin 0 100 71.4 28.6

Ciprofloxacin 41.7 37.5 81.0 11.9

Levofloxacin 29.8 61.7 76.2 19.0

Rifampin 49.0 32.7 81.0 14.3

Erythromycin 72.3 10.6 88.1 9.5


Streptomycin-High 39.6 60.4 31.0 69.0

2.2.3 肺炎链球菌 50 株肺炎链球菌中，脑膜炎

分离株 1 株，为 18 岁以上患者。非脑膜炎分离株

49 株，其中 18 岁以下儿童及青少年患者 31 株，

18 岁以上 18 株。未发现青霉素耐药的肺炎链球菌

（PRSP），肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、四环

素的耐药率很高（97.9%、97.9% 和 75.5%）。见表 4。

表 4 肺炎链球菌（非脑膜炎菌株）对抗菌药物的耐药率

和敏感率

Table 4 Susceptibility of non-meningitis Streptococcus pneumoniae strains to antimicrobial agents

（%）

Antimicrobial agent R S

Penicillin G 0 100

Chloramphenicol 12.5 87.5

Erythromycin 97.9 2.1

Clindamycin 97.9 2.1

Tetracycline 75.5 14.3


Vancomycin 0 100

Linezolid 0 100

Levofloxacin 2.0 94.0

Moxifloxacin 0 100

2.2.4 肠杆菌科细菌大肠埃希菌、克雷伯菌

属和奇异变形杆菌ESBL的检出率分别为39.9%（298 / 747）、26.1%（294 / 1 127）和15.6%（12 / 77）。环丙沙星和左氧氟沙星除对大肠埃

希菌有较低的抗菌活性外，对其他主要肠杆菌科

细菌都具有较好的抗菌活性。肠杆菌科细菌对头

孢菌素类的耐药率普遍偏高，对阿米卡星、哌拉

西林-他唑巴坦耐药率较低。见表5。碳青霉烯类

抗生素对主要肠杆菌科细菌仍有较好的抗菌活

性，碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）检


出率为3.9%（97 / 2 517），主要为沙雷菌属6.1%（6 / 99）、克雷伯菌属4.7%（53 / 1 127）、肠杆菌

属4.5%（21 / 465）、大肠埃希菌2.1%（16 / 747）。

在本次所有检出CRE菌株的科室中，ICU占19.6%

（19 / 97）、神经外科占13.4%（13 / 97）、内科占

12.4%（12 / 97）。CRE检出率较高的科室主要为

ICU 4.9%（19 / 384）、神经外科3.5%（13 / 368）、

骨科3.1%（3 / 98）、内科2.9%（12 / 421）。

表 5 大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

Table 5 Susceptibility of E. coli， Klebsiella， Enterobacter， Proteus， and Serratia strains to antimicrobial agents（%）

Antimicrobial agent

E. coli(n=747)

Klebsiella(n=1 127)

Enterobacter (n=465)

Proteus(n=79)

Serratia(n=99)

R S R S R S R S R S

Amikacin 3.1 95.6 6.2 93.4 4.7 93.5 6.3 91.1 7.1 89.9

Tobramycin 38.3 52.9 18.0 77.9 17.7 79.1 21.5 72.2 16.3 75.5

Gentamicin 46.1 53.4 19.5 80.4 19.2 80.2 17.7 77.2 15.2 84.8

Ampicillin 83.1 16.0 100 0 100 0 40.8 59.2 100 0

Piperacillin 80.5 17.7 79.2 9.4 30.6 63.6 32.9 59.5 33.3 40.4

Piperacillin-tazobactam 3.5 91.3 4.2 92.0 9.1 85.1 2.5 94.9 19.2 66.7

Cefazolin 63.7 36.3 32.7 67.3 100 0 27.6 72.4 100 0

Cefuroxime 56.2 41.6 27.1 68.9 100 0 21.1 77.6 100 0

Cefotaxime 55.4 44.6 25.1 74.9 45.5 54.5 20.5 79.5 73.4 26.6

Ceftriaxone 53.7 46.3 23.2 76.8 32.7 67.3 20.5 79.5 37.2 62.8

Ceftazidime 33.3 61.8 14.6 84.4 25.6 69.2 3.8 91.1 59.6 32.3

Cefepime 32.1 47.3 13.3 78.5 12.9 75.8 8.8 86.1 13.1 79.6

Imipenem 0.9 96.5 1.8 98.6 0.9 97.6 0 100 3.0 94.9

Meropenem 0 99.7 0.9 98.6 1.1 97.8 0 100 2.0 97.0

Ertapenem 2.0 95.1 2.7 95.8 2.6 97.4 0 100 5.1 90.9

Aztreonam 53.8 46.2 22.0 78.0 37.5 62.5 51.9 48.1 54.5 45.5

Ciprofloxacin 67.3 30.7 19.4 77.6 15.3 80.6 26.6 65.8 16.2 79.8

Levofloxacin 62.5 33.5 13.6 83.8 12.1 86.2 15.2 81.0 12.1 85.9

Trimethoprim-sulfamethoxazole 64.9 35.1 27.2 72.8 26.9 73.1 35.4 64.6 15.2 84.8

2.2.5 不发酵糖革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌的

泛耐药株检出率为1.8%（13 / 715），铜绿假单胞

菌对阿米卡星的敏感率最高为85.6%。鲍曼不动

杆菌中泛耐药株检出率为36.6%（163 / 445），

碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌检出率为43.1%（192 / 445），鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐

药率都为50%左右。甲氧苄啶-磺胺甲唑与左氧

氟沙星对嗜麦芽窄食单胞菌有较高的抗菌活性，

敏感率分别为87.7%和86.9%。见表6。

3 讨论

2015 年我院分离出的 5 162 株细菌中革兰阴

性菌检出率为 71.9%，革兰阳性菌为 28.1%。排名

前 5 位的分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿

假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌。本次

监测结果显示本年度我院 MRSA 和 MRCNS 检出

率分别为 36.5% 和 81.4%，MRSA 主要检出科室为

ICU、神经外科和急诊内科，MRCNS 主要从急诊

和外科患者检出，MRSA 因其具有多重耐药性 [2]、

致病力强，是医院感染的主要病原菌，万古霉素

等糖肽类抗生素仍是治疗 MRSA 的首选，虽然我

国未发现万古霉素耐药菌株，但近些年已有多国

报道发现万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌 [3]，应引

起高度重视。肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌的

检出率分别为 51.6% 和 44.2%，对各类抗生素的敏

感率粪肠球菌远高于屎场球菌，检出 1 株对万古

霉素耐药的屎肠球菌，虽然在 2013 年 CHINET 监

测中已报道过对利奈唑胺耐药的屎肠球菌和粪肠

球菌 [4]，本次监测中未检出对利奈唑胺耐药的肠

球菌。肺炎链球菌是社区获得性肺炎的主要病原

菌，我院 2015 年度所检出的肺炎链球菌也主要来

自呼吸道标本，特别是儿童送检标本，有资料显示，

我国儿童及青少年患者中分离的肺炎链球菌对青

霉素耐药率高于成人 [5]，我院 2015 年所分离出


的 50 株肺炎链球菌中，未发现对青霉素耐药的菌

株，因此青霉素可作为临床经验性治疗该菌感染

的首选药物。肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、克雷

伯菌属和奇异变形杆菌 ESBL 的检出率占各自菌

的 39.9%、26.1% 和 15.6%，在 ESBL 的耐药机制

中最主要的是质粒介导的 ESBL，其中最常见的是

TEM、SHV 和 CTX 型，在我国以 CTX-M 型最流行，

其对头孢噻肟水解能力强，而对头孢他啶水解能

力较弱 [6]，本次监测结果也显示头孢他啶对 ESBL菌株的抗菌活性普遍高于头孢噻肟。大肠埃希菌

对喹诺酮类抗菌药物环丙沙星和左氧氟沙星的耐

药率较高，分别为 67.3% 和 62.5%，细菌对喹诺

酮类的耐药机制主要包括喹诺酮类作用靶位的改

变、外膜通透性降低和细菌外排泵系统过度表达，

以上机制均可使进入细菌的药物减少，导致细菌

产生耐药性 [7]，喹诺酮类为临床经常使用的经验

性用药，且本院所在地区为北方畜牧区，喹诺酮

类在畜牧业中大量使用，对其高耐药率应引起高

度重视。碳青霉烯类抗生素对肠杆菌科细菌具有

较强的抗菌活性，细菌对其敏感率都在 90% 以上；

CRE 菌株主要集中在 ICU、神经外科等科室，我

国 CRE 的常见携酶类型为 A 类 KPC 酶（KPC-2），

金属酶 IMP 及 VIM，NDM-1 偶见 [8]，本次监测

结果显示，碳青霉烯类抗生素仍是治疗肠杆菌科

细菌感染最有效的药物之一。不发酵糖革兰阴性

杆菌中鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物的敏感率为

40%～60%，耐药形势非常严峻，碳青霉烯类耐药

鲍曼不动杆菌检出率为 43.1%，泛耐药鲍曼不动

杆菌检出率为 36.6%，主要集中在 ICU，是医护人

员手最常见的病原菌 [9]，因此接触隔离、医护人

员的手卫生仍是控制医院感染的关键因素。随着

国内泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率有上升趋势 [10]，

连续监测鲍曼不动杆菌的分离情况，对指导临床

使用抗生素具有重要意义。泛耐药铜绿假单胞菌

检出率为 1.8%，明显低于鲍曼不动杆菌，对铜绿

假单胞菌抗菌活性最好的为阿米卡星，细菌的敏

感率为 85.6%。嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺

胺甲唑和左氧氟沙星的敏感率均大于 85%，分

别为 87.7% 和 86.9%。

综上所述，医院要加强细菌耐药性监测，通

过加入全国细菌耐药性监测网为契机，了解本地

区及全国细菌耐药情况，关注细菌流行及耐药趋

势，加强院感控制及抗生素管理，通过一系列措

施使临床更加合理使用抗生素，控制泛耐药菌在

医院内的流行。

参考文献

Clinical and Laboratory Standards Inst iute （CLSI） . [1]

Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].

M100-S24，2014.


Table 6 Susceptibility of nonfermenting gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

Antimicrobial agentP. aeruginosa (n=715) A. baumannii (n=445) S. maltophilia (n=130)

R S R S R S

Amikacin 7.6 85.6 40.7 58.0 NA NA

Tobramycin 18.6 80.7 47.9 51.5 NA NA

Gentamicin 20.7 68.1 49.0 50.6 NA NA

Piperacillin 41.5 58.5 49.0 40.0 NA NA

Piperacillin-tazobactam 31.7 68.3 NA NA NA NA

Ticarcillin-clavulanic acid 38.7 61.3 43.0 55.2 58.9 14.0

Ceftazidime 35.9 55.2 47.2 46.1 38.5 47.6

Cefepime 29.4 59.4 44.7 51.7 NA NA

Aztreonam 52.7 47.3 NA NA NA NA

Imipenem 21.6 61.1 40.5 58.7 NA NA

Meropenem 17.8 75.2 41.1 54.6 NA NA


Levofloxacin 17.3 75.0 41.3 53.7 6.9 86.9

Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA 46.6 53.4 12.3 87.7



中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家[2] 组 . 中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：甲氧西

林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略 - 专家共识 [J]. 中国

感染与化疗杂志，2011，11（6）：401-416.APPELBAUM PC. The emergence of vancomycin-intermediate [3] and vancomycin- resistant Staphylococcus aureus[J]. Clin Microbiol Infect，2006，12（Suppl 1）：16-23.胡付品，朱德妹，汪复，等 . 2013 年中国 CHINET 细菌耐药[4] 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2014，14（5）：365-374.汪复，朱德妹，胡付品，等 . 2007 年中国细菌耐药性监测 [J]. [5] 中国感染与化疗杂志，2008，8（5）：325-333.张小江，杨启文，孙宏莉，等 . 2014 年北京协和医院细菌[6] 耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2016，16（3）：315-322.

何菡，王清涛 . 革兰阴性杆菌对喹诺酮类抗生素耐药机制的[7] 研究 [J]. 中华检验医学杂志，2008，31（4）：462-466.MUNOZ-PRICE LS，POIREL L，BONOMO RA， et al. [8] Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiella pneumoniae carbapenemases[J]. Lancet Infect Dis，2013，13（9）：

785-796.S I N G H H ， T H A N G A R A J P ， C H A K R A B A RT I A . [9] Acinetobacter baumannii ；a brief account of mechanisms of multidrug resistance and current and future therapeutic management[J]. J Clin Diagn Res， 2013，7（11）：2602-2605.胡付品，朱德妹，汪复，等 . 2014 年 CHINET 中国细菌耐药[10] 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2015，15（5）：401-410.

收稿日期：2016-11-17 修回日期：2016-11-30

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旦大学附属华山医院主办，由著名感染性疾病诊

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及抗感染治疗水平。刊登稿件内容为：①感染性

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究；④医院感染防治；⑤抗感染药物体外、体内

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·论著·

基金项目：山东省自然科学基金项目（ZR2014HP061），山东省

医药卫生科技发展项目（2013WS0066）。

作者单位：乳山市人民医院检验科，山东乳山 264500；*呼吸

科；**手术室。

作者简介：仇祝强（1966—），男，本科，副主任技师，主要从

事细菌耐药性监测及耐药机制研究。

通信作者：侯盼飞，E-mail：[email protected]。

2013－2015 年山东乳山市人民医院鲍曼不动杆菌耐药性监测

仇祝强，祝丽晶 *，刘成，孙宁 **，侯盼飞

摘要：目的对山东乳山市人民医院近 3 年住院患者分离鲍曼不动杆菌的临床分布、耐药性及同源性进行分析，为控制

医院感染提供依据。方法收集 2013－2015 年住院患者送检临床标本中分离的鲍曼不动杆菌，分析其分布情况和耐药性变

化趋势。随机选取 60 株菌株采用脉冲场凝胶电泳（PFGE）法进行同源性分析。结果 3 年间共分离出鲍曼不动杆菌 567 株，

检出数逐年升高，3 年分别为 85 株、156 株、326 株；标本来源以呼吸科和 ICU 为主，分别占 47.4 % 和 23.8 % ；标本种类

以痰液为主，占 62.1 %，其次为分泌物 15.2 %。药敏结果显示鲍曼不动杆菌对多黏菌素 B 均敏感，对甲氧苄啶-磺胺甲唑、

氨苄西林 100 % 耐药，3 年显示对亚胺培南、美罗培南、头孢曲松、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率有显著升高，对庆大霉素

耐药率显著下降。选取的 60 株鲍曼不动杆菌根据 PFGE 图谱可分为 4 型，A 型为主要流行株。结论鲍曼不动杆菌主要分

离自呼吸道感染住院患者，其对常用抗菌药物耐药严重，且存在克隆播散。

关键词：鲍曼不动杆菌；临床分布；耐药性；同源性


Changing antimicrobial resistance profile of Acinetobacter baumannii in Rushan People’s Hospital from 2013 to 2015

QIU Zhuqiang, ZHU Lijing, LIU Cheng, SUN Ning, Hou Panfei. （Department of Laboratory Medicine, Rushan

People's Hospital, Rushan Shandong 264500, China）

Abstract: Objective To analyze the antimicrobial resistance profile and homology of the Acinetobacter baumannii strains isolated from Rushan People’s Hospital in a three-year period for better control of hospital infections. Methods A. baumannii strains were isolated from clinical specimens during the period from 2013 to 2015. Homology analysis were conducted by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) for 60 randomly selected isolates. Results A total of 567 A. baumannii isolates were isolated, 85 isolates in 2013, 156 in 2014, and 326 in 2015. These isolates were mainly from Department of Respiratory Diseases (47.4 %) and ICU (23.8 %). Overall, 62.1 % of the isolates were from sputum specimens followed by secretions (15.2%). All isolates were sensitive to polymyxin B, but all resistant to sulfamethoxazole and ampicillin. The A. baumannii isolates showed increasing resistance rate to imipenem, meropenem, ceftriaxone, and trimethoprim-sulfamethoxazole over the 3-year period, but decreasing resistance rate to gentamicin. The 60 selected isolates were grouped into 4 types by PFGE. A-type was the main pattern. Conclusions A. baumannii strains were mainly isolated from inpatients with respiratory tract infections. The A. baumannii strains showed serious antimicrobial resistance associated with possible clonal spread in this hospital.

Key words: Acine tobac ter baumanni i ; c l in i ca l distribution; antimicrobial resistance; homology

鲍曼不动杆菌广泛分布于自然界、人体皮肤

和医院环境中，是临床常见的条件致病菌，也是

医院感染最主要的病原菌之一，它能天然抵抗多


种抗菌药物，容易变异而形成多重耐药菌，给临

床治疗带来了极大的困扰 [1]。随着抗菌药物的大

量使用，鲍曼不动杆菌的耐药性也越来越严重，

多重耐药、广泛耐药甚至全耐药菌株不断出现 [2]。

为了解鲍曼不动杆菌感染的分布情况及其对抗菌

药物的耐药性，现对 2013－2015 年山东乳山市人

民医院住院患者送检的各类临床标本中分离的鲍

曼不动杆菌资料进行分析，为临床用药、控制医

院感染提供参考，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源收集 2013 年 1 月 1 日－2015 年 12 月 31 日本

医院住院患者中分离的鲍曼不动杆菌 567 株（剔

除同一患者同一部位的重复菌株）。来自男性 329株（58.0 %），女性 238 株（42.0 %）。患者年龄

36～89 岁，平均 73 岁。

1.2 仪器与试剂 VITEK 2-Compact 细菌鉴定分析仪、Heal Force

212UV 二氧化碳培养箱（法国生物梅里埃公司）； CHEF-MapperXA 型脉冲电泳仪（美国 BioRad 公

司），凝胶成像仪（上海天能科技有限公司）。药

敏纸片和水解酪蛋白（MH）琼脂平皿为英国

OXOID 公司产品。

1.3 药敏试验所有临床标本均按照《全国临床检验操作

规程》第 3 版的要求进行分离培养，挑取可疑

单个菌落后采用 VITEK 2- Compact 细菌鉴定分

析仪进行病原菌的鉴定。药敏试验采用纸片扩

散（K-B）法，试验的操作步骤及结果判断按照

CLSI 2012 年标准执行。质控菌株为铜绿假单胞

菌 ATCC27853。

1.4 脉冲场凝胶电泳（PFGE）行同源性分析

对 567 株鲍曼不动杆菌按检出时间排序编号，

采用等距随机抽样方法选取 60 株细菌进行同源性

分析。制备 1 % 低熔点胶，54 ℃蛋白酶 K 消化

3 h，水、Tris-EDTA 缓冲液各洗涤 3 次，40 U 限

制性内切酶 ApaI 于 37 ℃酶切 3 h，置于 2 200 mL 0.5×TBE 缓冲液电泳，条件：温度 14 ℃，电

压 6 V/cm，夹角 120°，脉冲时间 5～20 s，电泳

20 h。电泳后溴化乙啶（ EB）染色，紫外灯观察

结果。分型标准参照文献 [3]。1.5 统计处理

采用 SAS 8.0 统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 菌株分布

3 年共收集鲍曼不动杆菌 567 株，其中 2013年 85 株，2014 年 156 株，2015 年 326 株，检

出数量逐年增多。标本来源：痰液标本 352 株

（62.1 %），分泌物标本 86 株（15.2 %），尿液标本

59 株（10.4 %），血液标本 29 株（5.1 %），其他标

本 41 株（7.2 %）。科室分布：呼吸科 269 株（47.4 %），

ICU 135 株（23.8 %），神经外科 68 株（12.0 %），

胸外科 43 株（7.6 %），消化科 26 株（4.6 %），其

他科室共 26 株（4.6 %）。

2.2 药敏结果

鲍曼不动杆菌对多黏菌素 B 均敏感，对甲氧

苄啶-磺胺甲唑、哌拉西林、氨苄西林、环丙沙

星、头孢曲松耐药率均较高，甚至达 100 %，3 年

来对亚胺培南、美罗培南、头孢曲松、左氧氟沙星、

甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率显著升高，增幅超过

20 % ；对庆大霉素耐药率显著下降（15.8 %），对

阿米卡星、哌拉西林也有小幅下降。见表 1。

2.3 同源性分析 60 株鲍曼不动杆菌主要分为 4 型，分别用 A、

B、C、D 表示，其中 A 型 41 株、B 型 11 株、C型 4 株、D 型 4 株，A 型又被细分为 A1、A2、A3共 3 种亚型，部分菌株 PFGE 图谱见图 1。

3 讨论

鲍曼不动杆菌为医院感染常见病原菌，在检

出的革兰阴性菌中仅次于铜绿假单胞菌和大肠埃希

菌，居第 3 位 [4]。2015 年 CHINET 细菌耐药性监

测从全国 20 所医院中检出鲍曼不动杆菌 8 876 株，

仅次于大肠埃希菌和克雷伯菌属 [5]。从 2013 年至

2015 年本院住院患者鲍曼不动杆菌检出数量逐年

上升，检出的 567 株鲍曼不动杆菌中，从标本来源

来看，痰液标本占 62.1 %，分泌物标本占 15.2 %，

尿液标本占 10.4 %，与之前国内文献报道基本一

致 [6-7]。从科室分布来看，呼吸科、ICU 分别占

47.4 %、23.8 %，这与患者基础疾病较多、免疫力

低下及常进行侵袭性操作有关。这也提示临床医务

人员应加强手卫生、严格遵守无菌操作规程，阻断

鲍曼不动杆菌的传播途径，从而有效地降低感染率。

鲍曼不动杆菌耐药机制非常复杂，主要包括

青霉素结合蛋白改变、产生灭活酶（如苯唑西林

酶、金属 β 内酰胺酶等）、外排泵过表达、外膜通


透性降低等。在多重耐药菌株中，这几种因素可

能同时存在 [8]。碳青霉烯类药物一直被认为是治疗

鲍曼不动杆菌感染的首选药物，随着耐药率逐年上

升，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌成为临床抗感染治

疗的一大难题。本院 2015 年鲍曼不动杆菌对亚胺

培南、美罗培南耐药率均达 50 % 以上，与国内监

测数据基本一致 [2，6，9] ；含酶抑制剂复合制剂也是

治疗鲍曼不动杆菌的重要药物，本研究结果也显示

哌拉西林-他唑巴坦体外抑菌效果明显优于单独哌

拉西林，与 CHINET 数据相吻合 [6]。3 年间鲍曼不

动杆菌对头孢曲松、左氧氟沙星耐药率增幅也超过

20 %，应引起临床重视。与 CHINET 监测数据不同，

对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率较高且呈上升趋势；

所有菌株对多黏菌素 B 均敏感，提示多黏菌素在

我国上市后，可能成为治疗多重耐药鲍曼不动杆菌

感染的重要药物。2015 年所检测细菌除对多黏菌

素 B 均敏感外，对氨基糖苷类庆大霉素（43.6 %）、

阿米卡星（50.6 %）耐药率相对较低，可能与我院

较少使用此类药物有关。朱军东等 [10] 通过临床试

验证实雾化吸入阿米卡星在治疗鲍曼不动杆菌呼吸

机相关性肺炎临床效果较好，并且对肾功能无明显

影响，是一种安全有效的治疗方法。这或许为多重

耐药鲍曼不动杆菌的治疗提供新的方法和思路。

目前，国内外常用的病原菌分子生物学水平的

分型方法主要有核糖体分型、质粒分型、随机引物

PCR（AP-PCR）、PFGE 分型、扩增限制性片段长

度多态性分析（RFLP）和 ERIC-PCR 分型等 [11-12]。

PFGE 分型指纹图谱图像分辨力强，结果辨识度和

重复性好，操作标准化，并且有成熟分型结果数据

库，PFGE 被国内外分子流行病学者广泛认同，被

认为是病原菌分子生物分型的“金标准”[13]。本研

究对选取的 60 株鲍曼不动杆菌采用 PFGE 分型发

现，共可分为 4 个型，其中 A 型占 68.3 %，为主

要流行型别，广泛分布于全院各个科室，B 型主要

存在于呼吸科中，4 株 C 型全部来自骨科。同型菌

株可能通过被感染患者本身或与其相关的物品为媒

介，在本病区甚至不同病区之间播散流行。

本研究显示我院鲍曼不动杆菌检出率、耐药率

逐年升高，且存在播散流行。这要求医务工作者在

表 1 2013－2015 年鲍曼不动杆菌耐药率变迁

Table 1 Changing resistance rates of Acinetobacter baumannii from 2013 to 2015（ %）

Antibiotic 2013 2014 2015 Change (2015-2013)*

Trimethoprim-sulfamethoxazole 70.6 92.6 100 29.4

Piperacillin 91.0 100 88.7 -2.3

Piperacillin-tazobactam 45.2 57.9 60.5 15.3

Ampicillin 100 100 100 0

Ciprofloxacin 84.7 87.7 98.8 14.1

Levofloxacin 47.1 75.5 71.4 24.4

Imipenem 35.9 35.2 57.4 21.5

Meropenem 29.4 42.3 51.8 22.4

Ceftriaxone 69.4 87.2 90.8 21.4

Cefepime 46.5 57.4 59.0 12.5

Gentamicin 59.4 46.2 43.6 -15.8

Amikacin 54.1 57.1 50.6 -3.5

Polymyxin B 0 0 0 0

*Change, resistance rates in 2013 subtracted from those in 2015.

M ： Marker， Lanes 1-9， 11 ： Type A ； Lane 10， 12 ： Type B.

图 1 部分菌株脉冲场凝胶电泳图谱

Figure 1 Pulsed-field gel electrophoresis patterns of some Acinetobacter baumannii isolates

M 1 5 93 7 112 6 104 8 12


临床诊疗过程要注意严格执行消毒隔离制度，对定

植患者及环境要早期检测、及时处理等，预防鲍曼

不动杆菌的播散流行，对感染患者尽可能根据药敏

结果合理应用抗生素，以减少耐药菌的产生。

参考文献

陈佰义，何礼贤，胡必杰，等 . 中国鲍曼不动杆菌感染诊治[1] 与防控专家共识 [J]. 中国医药科学， 2012，92（8）：3-8. 喻华，刘华，黄文芳，等 . 四川省细菌耐药监测网 2012 年细菌[2] 耐药性监测 [J]. 中国抗生素杂志，2014，39（5）：332-337. TENOVER FC，ARBEIT [3] ＲD，GOERING RV，et al . Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis ： criteria for bacterial strain typing[J]. J Clin Microbiol， 1995， 33（ 9）： 2233-2239. VA N D U I N D V ， K AY E[4] ＲS ， N E U N E R E A ， e t a l . Carbapenem-resistant Enterobaeteriaceae， a review of treatment and outcomes[J]. Diagn Microbiol Infect Dis， 2013，75（2）： 115-120. 胡付品，朱德妹，汪复，等 . 2015 年中国 CH INET 细菌耐[5] 药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志， 2016，16（6）：685-694. 胡付品，朱德妹，汪复，等 . 2013 年中国 CH INET 细菌耐[6] 药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2014，14（5）：365-

374. 马冬梅，齐宏伟 . 2010-2012 年临床分离鲍曼不动杆菌的耐[7] 药监测 [J]. 检验医学与临床，2013，10（20）：2715-2716. 侯盼飞，祝丽晶，宫凌娟，等 . 多重耐药鲍曼不动杆菌耐药[8] 性及 AdeABC 外排泵作用研究 [J/CD]. 中华临床医师杂志（电

子版）， 2012，6（19）：6060-6062. 刘薇，李禄俊，龙云，等 . 2012 年某院鲍曼不动杆菌感染[9] 分布及耐药性分析 [J]. 国际检验医学杂志，2014，35（5）：

576-577. 朱军东，蒋海涛，骆建国，等 . 阿米卡星在治疗鲍曼不动[10] 杆菌呼吸机相关性肺炎的价值分析 [J]. 中国微生态学杂志，

2015，11（27）：1319-1323. ABDALHAMID B，HASSAN H，ITBAILEH A，et al. [11] Characterization of carbapenem- resistant Acinetobacter baumannii clinical isolates in a tertiary care hospital in Saudi Arabia[J]. New Microbiol，2014，37（ 1）： 65-73. 王丽丽，徐建国 . 脉冲场凝胶电泳技术（ PFGE）在分子分型[12] 中的应用现状 [J]. 疾病监测杂志，2006，21（ 5）： 276-279. SOUZA V，MOREIRAC R，PASTERNAK J，e t a l . [13] Characterizing uncommon Burkholderia cepacia complex isolates from an outbreak in a haemodialysis unit[J]. J Med Microb，2004，53（ 10）： 999-1005.

收稿日期：2016-12-05 修回日期：2017-01-20

禽流感 A（H5N1）和 A（H7N9）的最新报道

Update on avian influenza A(H5N1) and A(H7N9)

·信息交流·

目前，甲型流感 H5N1 和 H7N9 是 2 种导致

人类疾病的主要禽流感病毒。H5N1 对家禽具有高

致病性，可导致感染的家禽死亡，感染症状明显。

H7N9 并不使禽类致病，不易发现。

中东、非洲和亚洲的一些国家中发现了人类

感染 H5N1 的病例。目前，H5N1 在亚洲、中东、

欧洲和美国等许多国家的家禽和野生鸟类中分离

到。自 2003 年人类暴发 H5N1 感染以来，共计

856 例。绝大多数病例发生在埃及： 2015 年全球

145 例中占 136 例， 2016 年全球 10 例中占 10 例。

H5N1 感染主要发生在健康儿童或年轻的成年人，

轻度或无症状的感染较为罕见。埃及病例的病死

率（33%）远低于世界其他地区（67%）。 H5N1感染从禽类到人和人与人之间传播的难度相仿。

H5N1 可能在家庭内传播，但很少在医院内传播。

与家禽接触仍是主要的感染传播方式。

2013 年 3 月，中国发生第 1 例人类感染

H7N9。目前中国已报道 806 例，在不足 4 年内报

道的病死率约为 40%。由于有轻度感染和无症状

的病例存在，实际感染病例数更高，实际病死率

则较低。感染主要发生在患有基础疾病的老年人。

老年患者往往病情较重，病死率较高。感染 H7N9的主要风险是接触活禽市场。

已发生群体感染 H7N9 的病例，主要涉及家

庭内成员，但是很难确定其中由于接触了感染家

禽还是人与人之间的接触传播。已发生群体性医

院内感染。全面关闭活禽市场，可显著减少或可

能根除人类感染 H7N9。

News. Update on avian influenza A(H5N1) and A(H7N9). Clin Infect Dis, 2017:64 (1 April):i.

王　雨摘译刘笑芬审校收稿日期：2017-05-15


·论著·

作者单位：中国医学科学院北京协和医学院阜外医院实验诊断中

心，北京 100037。

作者简介：王恺隽（1983—），女，硕士研究生，主管技师，主

要从事微生物检验工作。

通信作者：王飞燕，E-mail：[email protected]。

2011－2015 年北京阜外心血管病医院血培养分离菌的分布及耐药性分析

王恺隽，张思明，程军，王飞燕

摘要：目的分析心血管病医院血培养主要分离菌及其耐药性，指导临床抗感染药物的合理应用。方法对 2011－2015年临床送检的血培养标本进行检测，对分离菌株进行菌种鉴定及药敏试验并进行综合分析。结果 24 348 份血培养标本共

分离得细菌 2 017 株，检出率 8.3%，去除同一患者相同部位重复菌株后为 1 009 株，其中革兰阳性球菌 574 株（56.9%），

主要为凝固酶阴性葡萄球菌（321 株，31.8%）、链球菌（111 株，11.0%）、金黄色葡萄球菌（55 株，5.5%）、粪肠球菌（40 株，

4.0%）、屎肠球菌（15 株，1.5%）；革兰阴性杆菌 381 株（37.8%），主要为鲍曼不动杆菌（68 株，6.7%）、铜绿假单胞菌（61 株，

6.0%）、大肠埃希菌（58 株，5.7%）、肺炎克雷伯菌（43 株，4.3%）、嗜麦芽窄食单胞菌（34 株，3.4%）、阴沟肠杆菌（33 株，3.3%）；

真菌 54 株（5.4%），白念珠菌占首位。葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、替加环素、奎奴普丁-达福普汀敏感；粪肠球菌对

利奈唑胺、替加环素、高浓度链霉素及高浓度庆大霉素敏感，对青霉素、氨苄西林、万古霉素敏感率较高，对喹诺酮类抗

菌药物敏感性尚可；屎肠球菌耐药性较粪肠球菌强，但未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、高浓度链霉素及高浓度

庆大霉素耐药的菌株；革兰阴性杆菌对头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，鲍曼不动杆菌、

铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素敏感性较肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌稍差。结论北京阜外心血管病医院

近 5 年血培养分离得革兰阳性球菌多于革兰阴性杆菌，分布较稳定，不同类型医院患者情况不同，微生物对药物敏感性也

会有差异，临床医师应根据所在医院病原菌分布及耐药性特点合理、规范使用抗菌药物。

关键词：血培养；病原菌；耐药性


Distribution and antibiotic resistance of the microorganisms isolated from blood samples during 2011-2015 in Fuwai Hospital

WANG Kaijuan, ZHANG Siming, CHENG Jun, WANG Feiyan. （Centre for Laboratory Medicine,

Cardiovascular Institute, Fuwai Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences,

Beijing 100037, China）

Abstract: Objective To analyze the distribution and antibiotic resistance of the microorganisms isolated from blood samples in the Cardiovascular Institute, Beijing Fuwai Hospital, for clinicians to improve antimicrobial therapy. Methods Blood samples were cultured and bacterial isolates were identified and tested for their susceptibility to antimicrobial agents. Results A total of 2 017 (8.3%) strains of microorganisms were isolated from 24 348 blood samples. Finally, 1 009 nonduplicate strains were analyzed, including gram positive cocci (n=574, 56.9%), gram negative bacilli (381, 37.8%), and Candida species (54, 5.4%). The top gram positive cocci were coagulase-negative Staphylococcus (31.8%), Streptococcus (11.0%), Staphylococcus aureus (5.5%), Enterococcus faecalis (4.0%), and Enterococcus faecium (1.5%). The top gram negative bacilli were Acinetobacter baumannii

(6.7%), Pseudomonas aeruginosa (6.0%), Escherichia coli (5.7%), Klebsiella pneumoniae (4.3%), Stenotrophomonas maltophilia (3.5%), and Enterobacter cloacae (3.3%). Candida albicans was the most frequently isolated Candida species. Staphylococcus isolates were sensitive to linezolid, vancomycin, tigecycline, and quinupristin-dalfopristin.


Enterococcus faecalis were sensitive to linezolid, tigecycline, high level streptomycin, high level gentamicin, penicillin, ampicillin, and vancomycin. Enterococcus faecium were less sensitive than Enterococcus faecalis. All Enterococcus strains were sensitive to linezolid, tigecycline, high level streptomycin, high level gentamicin, and vancomycin. Gram negative bacilli were relatively sensitive to cefoperazone-sulbactam, piperacillin-tazobactam, cefepime, amikacin and carbapenems. A. baumannii and P. aeruginosa isolates showed lower susceptibility to carbapenems than E. coli, K. pneumoniae and E. cloacae. Conclusions The distribution of the pathogens isolated from blood samples was relatively stable in the past five years in our hospital. Gram positive cocci are more prevalent than gram negative bacilli in blood samples. Clinicians should select antimicrobial agents according to the distribution of pathogens and the antimicrobial resistance profile.Key words: blood culture; pathogen; antibiotic resistance

血流感染是一种严重的感染性疾病，多在机

体屏障功能受损时发生，如手术、创伤、静脉留

置针，动静脉导管、气管插管等，预后与患者基

础情况、病原菌种类以及是否及时有效的抗感染

治疗有关。近年来病原菌对常用抗感染药物的耐

药性问题受到广泛关注，也使得血流感染的治疗

面临严峻挑战。血培养是诊断血流感染的金标准，

本文对北京阜外心血管病医院 2011－2015 年血培

养标本的分离菌分布及耐药性情况进行了分析，

便于临床医师在了解病原菌的构成及耐药情况的

基础上合理进行抗感染治疗。

1 材料与方法

1.1 病原菌来源 2011－2015 年我院临床送检的血培养标本 24

348 份，去除同一患者相同部位的重复菌株后共获

得 1 009 株。

1.2 仪器和试剂

BACTEC 9240 全自动血培养仪及配套血培养

瓶（美国 BD 公司），血平皿、麦康凯平皿、MH 平皿、

药敏纸片（英国 OXOID 公司），VITEK 2-Compact全自动微生物分析系统及配套鉴定药敏卡、VITEK MSTM 质谱仪、ATB-FUNGUS3（法国生物梅里埃

公司），Heal Force HF90CO2 孵箱（上海力申科学

仪器有限公司），补充药敏用纸片扩散法。

1.3 细菌培养

需氧、厌氧血培养瓶同时置于血培养仪进行

连续振荡培养，报阳样本涂片染色后镜检，同时

无菌取样接种血平皿和麦康凯平皿，35 ℃、5 % CO2 孵育 18～24 h，对分离菌进行鉴定及药敏，

血培养仪未报阳者至少培养 120 h。

1.4 鉴定及药敏试验 VITEK 2-Compact 全自动微生物分析系统质控

菌株为大肠埃希菌 ATCC25922，金黄色葡萄球菌

（金葡菌）ATCC29213，肺炎链球菌 ATCC49619 ；

VITEK MSTM 质谱仪质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 8739。药敏结果根据 CLSI 当年最新标准判读。

1.5 统计学分析

采用 WHONET 5.6 软件对所分离菌的分布及

耐药情况进行分析。

2 结果

2.1 病原菌分布

24 348 份血培养标本，检出细菌 2 017 株，

阳性率 8.3 %，去除同一患者相同部位重复菌株

后实得 1 009 株（见表 1），其中革兰阳性球菌占

56.9 %（574/1 009），主要为凝固酶阴性葡萄球

菌（CNS）、链球菌、金葡菌、粪肠球菌、屎肠

球菌；革兰阴性杆菌占 37.8 %（381/1 009），主

要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希

菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠

杆菌；真菌占 5.4 %（54/1 009），以白念珠菌和近

平滑念珠菌为主。逐年主要分离菌都以上述几种

为主，分离率略有变动：主要革兰阳性球菌分离

率依次为，CNS 28.8 %～37.9 %（其中草绿色链

球菌 10.0 %～11.6 %），金葡菌 3.1 %～9.0 %，粪

肠球菌 2.6 %～5.4 %，屎肠球菌 1.0 %～2.0 % ；

主要革兰阴性杆菌分离率依次为，鲍曼不动杆菌

3.0 %～9.4 %，铜绿假单胞菌 4.4 %～9.3 %，大肠

埃希菌 4.0 %～8.1 %，肺炎克雷伯菌 2.5 %～5.9 %，

嗜麦芽窄食单胞菌 2.4 %～6.7 %，阴沟肠杆菌

0.7 %～5.4 %。

2.2 主要革兰阳性球菌耐药性

MRCNS 检出率为 84.6 %，远高于 MRSA 的

29.1 %。CNS 对利福平、呋喃妥因、四环素较敏感，

耐药率基本＜20 %，未发现对利奈唑胺、万古霉

素、替加环素、奎奴普丁-达福普汀耐药株。金葡


菌对庆大霉素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、

莫西沙星、四环素均较敏感，耐药率基本＜20 %，

未发现对呋喃妥因、万古霉素、利奈唑胺、替加

环素、奎奴普丁-达福普汀耐药株。粪肠球菌对青

霉素、氨苄西林耐药率＜20 %，对环丙沙星、左

氧氟沙星敏感率尚可，约为 80 %，未发现对利奈

表 1 2011－2015 年 1 009 株血培养分离菌的分布

Table 1 Distribution of the 1 009 microorganisms isolated from blood samples

Microorganism No. of isolates %

Coagulase-negative Staphylococcus 321 31.8

Streptococcus viridans 111 11.0

Acinetobacter baumannii 68 6.7

Pseudomonas aeruginosa 61 6.0

Escherichia coli 58 5.7


Klebsiella pneumoniae 43 4.3

Enterococcus faecalis 40 4.0

Stenotrophomonas maltophilia 35 3.5

Enterobacter cloacae 33 3.3

Candida albicans 27 2.7

Acinetobacter lwoffii 19 1.9

Candida parapsilosis 16 1.6



Achromobacter xylosoxidans 7 0.7

Klebsiella oxytoca 7 0.7

Sphingomonas paucimobilis 7 0.7

Burkholderia cepacia 6 0.6

Enterobacter aerogenes 6 0.6

Enterococcus gallinarum 5 0.5

Other Enterococcus 5 0.5

Citrobacter freundii 5 0.5

Candida glabrata 5 0.5

Deficient bacteria 4 0.4

Pseudomonas putida 4 0.4

Candida tropicalis 4 0.4

Streptococcus pneumoniae 3 0.3

Chryseobacterium indologenes 3 0.3

Pseudomonas fluorescens 3 0.3

Acinetobacter haemolyticus 2 0.2

Acinetobacter junii 2 0.2

Candida krusei 2 0.2

Others 12 1.2

唑胺、呋喃妥因、高浓度链霉素、高浓度庆大霉

素耐药株，仅 1 株对万古霉素耐药。屎肠球菌对

利奈唑胺、万古霉素、替加环素、高浓度链霉素

及高浓度庆大霉素敏感率为 100 %。见表 2。

2.3 主要革兰阴性杆菌耐药性

革兰阴性杆菌对氨苄西林、头孢呋辛、头孢

唑林、头孢曲松、头孢噻肟（第一、二、三代头

孢菌素）敏感性差，敏感率多＜50 %，对头孢哌

酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、美罗

培南、阿米卡星、妥布霉素较敏感，敏感率可达

80 % 以上。鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌对头孢他

啶耐药率＜20 %，除大肠埃希菌外，其他 4 种菌对

喹诺酮类敏感性尚可，敏感率都在 80 % 以上；大

肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对碳青霉

烯类抗生素敏感率较高，耐药率均＜3 %，而鲍曼

不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药率在 9.6 %～26.9 %。

见表 3。

3 讨论

心脏病患者心肺储备功能较低、手术创伤大、

有创操作、自身免疫力低下等都可能是感染的易

发因素，呼吸机相关肺炎、导尿管留置等也可间

接导致血流感染。我院 2011－2015 年临床血培养

标本逐年阳性检出率从 7.3 % 到 9.6 %，平均阳性

率为 8.3 %，与国内外报道基本一致 [1-4]，采样前抗

生素的使用可能会导致阳性率下降，尤其是感染

性心内膜炎患者接受手术前在院外进行了系统抗

感染治疗。革兰阳性球菌分离率高于革兰阴性杆

菌，分别为 56.9 % 和 37.8 %，与 Gohel 等 [2]、徐新

民等 [5]、谭云昌等 [6] 报道相近，革兰阳性球菌中

以 CNS 最多（主要是表皮葡萄球菌和溶血葡萄球

菌），其次为链球菌、金葡菌及粪肠球菌；与多数

综合性医院类似的是 CNS、金葡菌、粪肠球菌分

离率较高 [7]，不同的是我院感染性心内膜炎病例较

多，因此链球菌分离率（11.0 %）仅次于 CNS。由

于表皮葡萄球菌可产生细胞间脂多糖黏附素与细

胞外黏液样物质，通过不同途径吸附在导管表面

形成生物膜，可以抵御抗生素和自身防御。我院

为心血管病专科医院，静脉留置管及介入治疗的

实施较多，CNS 所致血流感染的比例也较高，有

报道称 CNS 已成为心血管系统患者血培养的优势

分离菌 [8]，此外 CNS 也是常见的污染菌 [9]，当血

培养分离菌为 CNS 时，首先要结合采样次数、报

阳时间及临床表现综合判断是否为致病菌，然后


表 2 主要革兰阳性球菌对抗菌药物耐药率和敏感率

Table 2 Antimicrobial susceptibility of the gram-positive cocci isolated from blood samples（ %）

AntibioticCNS (n=321) S. aureus (n=55) E. faecalis (n=40) E. faecium (n=15)

R S R S R S R S

Penicillin 94.3 5.7 90.9 9.1 15.8 84.2 93.3 6.7

Oxacillin 84.6 15.4 29.1 70.9 NA NA NA NA

Amoxicillin-clavulanic acid 91.1 8.9 38.1 61.9 NA NA NA NA

Ampicillin-sulbactam 91.0 9.0 38.1 61.9 NA NA NA NA

Gentamicin 25.3 66.9 20.0 74.5 NA NA NA NA

Rifampicin 9.7 89.6 9.3 90.7 66.7 0 100 0

Ciprofloxacin 38.4 55.3 18.2 80.0 20.5 79.5 80.0 6.7

Moxifloxacin 17.0 58.1 5.9 94.1 NA NA NA NA

Trimethoprim-sulfamethoxazole 66.0 34.0 23.6 76.4 NA NA NA NA

Erythromycin 76.5 22.3 65.5 32.7 46.2 26.9 100 0

Furazolidone 0.3 98.7 0 100 0 100 26.7 26.7

Linezolid 0 100 0 100 0 100 0 100

Vancomycin 0 100 0 100 2.3 97.7 0 100

Quinupristin-dalfopristin 0 100 0 100 46.2 34.6 0 100

Tetracycline 20.4 77.7 20.4 79.6 52.6 44.7 100 0

Tigecycline 0 100 0 100 0 100 0 100

Ampicillin NA NA NA NA 3.7 96.3 90.9 9.1

Gentamicin-High NA NA NA NA 0 100 0 100

Streptomycin-High NA NA NA NA 0 100 0 100

Levofloxacin 42.4 56.4 14.5 81.8 20.5 76.9 66.7 6.7

CNS， coagulase-negative Staphylococcus; NA， not available.

再采取针对性措施。金葡菌对抗菌药物敏感率高

于 CNS，对氨基糖苷类、喹诺酮类及四环素敏感

性也较好，革兰阳性球菌对利奈唑胺、万古霉素、

替加环素、呋喃妥因敏感率普遍较高，但呋喃妥

因一般不用于血流感染的治疗。

革兰阴性杆菌中以鲍曼不动杆菌、大肠埃希

菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌居

多，对青霉素类，第一、二、三代头孢菌素类抗

生素（头孢他啶除外）敏感性普遍较差，敏感率

多在 50 % 以下，对氨苄西林敏感率不足 20 %，对

头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、

阿米卡星、妥布霉素较敏感，敏感率多在 75 % 以上，

但大肠埃希菌对头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟敏感

率分别仅为 55.1 %、53.4 %，尤其对前者中介率较

高（32.7 %），可能与我院对该药使用较频繁以及

血培养感染多在其他前期感染基础上已经进行了

一段时间抗菌治疗有关。本研究中头孢哌酮-舒巴

坦复合纸片敏感性采用纸片扩散法，纸片浓度为

105 µg，敏感率会略低于 150 µg 浓度纸片，但张

嵘等 [10] 认为，前者与标准稀释法结果更接近。大

肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对碳青霉

烯类抗生素敏感率高于 90 %，鲍曼不动杆菌和铜

绿假单胞菌稍差，耐药率在 9.6 %～26.9 %，与蔡

小华等 [11] 研究结论一致，可能与该类药物使用频

率逐年增高有关，不发酵糖革兰阴性杆菌多由于

外膜蛋白丢失、主动外排系统表达增加及产生碳

青霉烯酶而对碳青霉烯类抗生素产生耐药，可根

据药敏试验结果及时更换窄谱抗生素限制耐药菌

产生，临床发现耐药株时还要及时采取消毒隔离

措施以防止耐药克隆株的产生，我院为心血管病

专科医院，鲍曼不动杆菌药物敏感性较其他综合

性医院稍好。

近 5 年我院血培养临床分离菌分布变化不大，

可作为临床经验用药的参考，微生物室在血培养

报阳后也应及时涂片镜检，还可利用质谱等新技

术及早将菌种告知临床以便针对性用药。此外，


表 3 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物耐药率和敏感率

Table 3 Antimicrobial susceptibility of the gram-negative bacilli isolated from blood samples（ %）

Antibiotic

A. baumannii (n=68)

E. coli (n=61)

P. aeruginosa (n=58)

K. pneumoniae(n=43)

E. cloacae(n=33)

R S R S R S R S R S

Ampicillin 60.3 4.4 84.5 15.5 100 0 90.7 2.3 100 0

Piperacillin 12.8 74.5 61.2 28.6 10.0 82.0 50.0 34.4 22.2 72.2

Cefoperazone-sulbactam 11.6 88.4 12.2 55.1 12.5 83.3 16.1 45.2 0 88.2

Ampicillin-sulbactam 12.8 87.2 40.8 26.5 100 0 65.6 34.4 NA NA

Piperacillin-tazobactam 11.8 86.8 0 96.6 11.5 75.4 9.3 88.4 6.1 90.9

Cefuroxime 85.3 0 69.0 27.6 100 0 48.8 48.8 39.4 33.3

Ceftazidime 11.8 69.1 34.5 63.8 23.0 73.8 23.3 58.1 18.2 81.8

Ceftriaxone NA NA 73.5 26.5 100 0 43.8 56.2 27.8 72.2

Cefotaxime NA NA 22.2 77.8 100 0 45.5 54.5 33.3 66.7

Cefepime 22.1 75.0 20.7 53.4 14.8 80.3 11.6 91.4 0 93.9

Cefuroxime axetil 85.3 0 68.9 27.6 100 0 48.8 48.8 39.4 21.2

Aztreonam 55.3 0 46.9 53.1 NA NA 28.1 71.9 16.7 83.3

Biapenem 9.6 88.5 0 96.1 26.9 73.1 2.9 94.1 0 100

Meropenem 16.7 83.3 0 100 9.8 83.6 2.4 97.6 0 100

Gentamicin 10.3 89.7 44.8 53.4 1.6 96.7 30.2 69.8 3.0 93.9

Ciprofloxacin 12.8 87.2 46.9 51.0 2.0 98.0 21.9 75.0 5.6 94.4

Trimethoprim-sulfamethoxazole 10.6 89.4 57.1 42.9 100 0 40.6 59.4 11.1 88.9

Furazolidone 100 0 1.9 89.8 100 0 31.2 9.4 22.2 16.7

Amikacin 16.7 83.3 3.4 96.6 0 100 4.7 95.3 0 97.0

Cefazolin 100 0 70.7 29.3 100 0 51.2 48.8 97.0 3.0

Levofloxacin 8.8 89.7 46.6 48.3 1.6 98.4 18.6 81.4 3.0 97.0

Tobramycin 10.6 89.4 12.2 51.0 2.0 98.0 15.6 75.0 5.6 88.9

Imipenem 11.8 88.2 1.7 98.3 24.6 70.5 2.4 97.6 0 100


常规药敏试验仅检测获得性耐药，某些细菌的天

然耐药率不一定为 100 %，如阴沟肠杆菌对头孢

呋辛酯仍有 21.2 % 的敏感率，需要引起注意。抗

生素不合理应用与临床致病菌的耐药性密切相关，

而血流感染可对患者生命造成严重威胁，及时准

确的抗菌治疗是改善预后的关键，由于致病菌分

布及耐药性会有一定的地域差异，临床医师应根

据所在医院病原菌耐药性特点合理选择抗生素。

参考文献

POURAKBARI B， SADR A， ASHTIANI MT， et al. Five-year [1] evaluation of the antimicrobial susceptibility patterns of bacteria causing bloodstream infections in Iran[J]. J Infect Dev Ctries， 2012，6（2）：120-125.GOHEL K， JOJERA A， SONI S， et al. Bacteriological profile [2]

and drug resistance patterns of blood culture isolates in a tertiary care nephrourology teaching institute[J]. Biomed Res Int， 2014，

2014 ：153747.高丽钦，王武军，甘龙杰，等 . 2011[3] －2013 年临床血培养病原

菌的分布及耐药性变迁 [J]. 中国抗生素杂志， 2015，40（7）：

555-560.陈斌泽，张媛媛，薛荣利，等 . 某三级医院 2012-2015 年血培[4] 养病原菌分布及其耐药性 [J]. 中国感染控制杂志， 2016，15

（3）：164-167.徐新民，华文浩，宋丽红，等 . 1684 株血培养阳性病原菌分[5] 布及耐药性分析 ?[J]. 国际检验医学杂志， 2015，36（16）：

2443-2445.谭云昌，曾正莲 . 血培养常见病原菌分布及药敏分析 [J]. 中[6] 华医院感染学杂志， 2011，21（21）：4608-4609.钟桥石，胡龙华，熊建球，等 . 血流感染病原菌分布及耐药特[7] 性分析 [J]. 中国抗生素杂志， 2012，37（6）：85-89.DINAKARAN V， JOHN L， RATHINAVEL A， et al. Prevalence [8]


of bacteria in the circulation of cardiovascular disease patients， Madurai， India[J]. Heart Lung Circ， 2012，21（5）：281-283.PA PA D I M I T R I O U - O L I V G E R I I ， G I O R M E Z I S N ， [9] PAPADIMITRIOU-OLIVGERIS M， et al. Number of positive blood cultures， biofilm formation， and adhesin genes in differentiating true coagulase-negative staphylococci bacteremia from contamination[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2016，

35（1）：57-66.

张嵘，周宏伟，赵优芳 . 不同浓度头孢哌酮[10] -舒巴坦药敏纸片

对临床常见革兰阴性杆菌抗菌活性的比较 [C]. 2008 年浙江

省检验医学学术年会，中国浙江杭州， 2008.蔡小华，李晖婷，蔡小丽 . 4541 份血培养标本检出病原菌[11] 分布及耐药性分析 [J]. 国际检验医学杂志， 2016，37（4）：

487-489.收稿日期：2016-12-08 修回日期：2017-01-25

高剂量美罗培南与多黏菌素B的联合：解决鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药性问题的新策略

High-intensity meropenem combinations with polymyxin B: new strategies to overcome carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii

·信息交流·

长期以来，多黏菌素与碳青霉烯类药物联合

用于治疗碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的药效学

研究较少。作者对多黏菌素 B 与高剂量美罗培南

联合使用是否可以提高杀菌率以及抑制对碳青霉

烯类耐药的产生进行了研究。

研究选取 3 株鲍曼不动杆菌实验菌株

ATCC19606，N16870，03-149-1，均为多黏菌素B敏感（MICPMB = 0.5 mg/ L），美罗培南耐药者

（MICMER = 4，16，64 mg/L）。进行杀菌曲线试验发

现，美罗培南单药浓度≥200 mg/L 时，可以达到

2～3 log10 cfu/mL 的菌落数减少；多黏菌素 B 浓度

为 1.55 mg/L 时，不能达到＞0.5 log10 cfu/mL 的

菌落数减少；美罗培南浓度为 100 mg/L 联合多黏

菌素 B 时，可以达到≥3 log10 cfu/mL 菌落数减

少。根据杀菌曲线建立的基础模型发现，多黏菌

素 B 大大降低了美罗培南达到二分之一最大杀菌

效应（KC50）所需要的浓度。美罗培南耐药菌的

KC50 为 158～438 mg/L，与多黏菌素 B 联合后降

为 76.0～93.6 mg/L，表明联合用药的最大杀菌效

果与细菌对美罗培南的 MIC 没有明显关系。

在中空纤维感染模型实验中，美罗培南方案从

2 g每8小时1次增加至8 g每8小时1次，单药与联合

多黏菌素B进行比较，实验持续14 d。结果表明，

美罗培南2 g每8小时1次与多黏菌素（2.22 mg/kg）

联合24 h，菌落数减少可达＞2.5 log 10 cfu/mL，

72 h后恢复生长；美罗培南4 g每8小时1次与多黏菌

素联合，菌落数减少可达＞5 log10 cfu/mL，144 h后恢复生长；美罗培南6 g每8小时1次与多黏菌素

联合可使细菌菌落数维持在104～105 cfu/mL；美罗

培南8 g每8小时1次与多黏菌素联合可以完全清除

细菌，并且不恢复生长。4 g每8小时1次美罗培南

联合多黏菌素B的方案虽无法将细菌全部清除，但

机体免疫系统或可将其全部清除。

总之，高剂量美罗培南与多黏菌素 B 联合用

药可成为解决鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药性问

题的策略，然而这些用药方案尚未在人体试验中

进行评估，缺乏对其临床应用安全性的全面了解，

超过 2 g 每 8 小时 1 次美罗培南的剂量暂时还不能

提倡。

Lenhard JR， Bulitta JB， Terry D， et al. High-intensity meropenem combinations with polymyxin B ： new strategies to overcome carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii. J Antimicrob Chemother， 2017，72（1）：153-165.

卞星晨摘译刘笑芬审校收稿日期：2017-02-03


·病例报告·

作者单位：吉林大学第一医院心内科，长春 130021。

作者简介：祝锐锐（1990—），女，硕士研究生，主要从事心力

衰竭研究。

通信作者：张煜，E-mail：[email protected]。

居泉沙雷菌致脓毒症 1 例

祝锐锐，张煜，朱凤玉

关键词：居泉沙雷菌；脓毒症；人类

中图分类号：R631.2 文献标识码：D 文章编号：1009-7708 ( 2017 ) 04-0449-02DOI: 10.16718/j.1009-7708.2017.04.018

One case report of sepsis caused by Serratia fonticola

ZHU Ruirui, ZHANG Yu, ZHU Fengyu. （Center for Cardiovascular Medicine, the First Hospital of Jilin

University, Changchun 130021, China）

居泉沙雷菌是临床少见的革兰阴性杆菌，多

为土壤和水、植物中的寄生菌 [1]，多属条件致病

菌 [2]，引起人类感染较为少见，致脓毒症的报道

更罕见。2016 年我院收治 1 例居泉沙雷菌致脓毒

症患者，为增加临床对居泉沙雷菌认识，积累经验，

现报道如下。

1 临床资料

患者女，79 岁。因“ 发热、寒战 1 d” 于

2016 年 1 月 20 日入院。入院体格检查：体温 40 ℃，呼吸 25 次 / min，脉搏 99 次 / min，血压 70 / 54 mmHg。意识清楚，双肺呼吸音粗，未闻及

干、湿啰音。心率 99 次 / min，律齐，各瓣膜听诊

区未闻及额外心音及杂音。腹部检查未见阳性体

征。既往史：高血压病史 6 年，最高血压 150 / 100 mmHg，间歇服用苯磺酸氨氯地平（施慧达），未

系统监测血压。脑梗死病史 2 年，近期卧床，近 1个月间歇性出现大小便失禁症状。实验室检查显

示血常规：白细胞 18.24×109 / L，中性粒细胞比

例 0.92，红细胞 4.32×1012 / L，血红蛋白 115 g / L，

血小板 76×109 / L ；尿白细胞计数 237.4 / μL，尿白

细胞 39.6 / 高倍视野，细菌 349.2 / 高倍视野，细菌

计数 2 095 / μL ；9 项呼吸道感染病原体 IgM 抗体

阴性；尿培养无细菌生长，痰培养无致病菌生长。

肺部 CT 提示双肺肺炎；全腹部 CT 提示脂肪肝、

右侧输尿管结石。入院后立即给予静脉滴注莫西

沙星和磺苄西林，但在滴注过程中出现恶心、呕

吐，呕吐物为咖啡样物伴全身不适症状，考虑为

药物的不良反应，故停用上述 2 种抗菌药物后上

述不适症状缓解。因患者病情重，且抗生素使用

受限，故更换为美罗培南抗感染治疗。用药后第 3天，患者体温恢复正常，血压 106 / 67 mmHg，停

用多巴胺。与此同时，血培养结果报告居泉沙雷

菌阳性，对美罗培南、氨曲南、亚胺培南、妥布

霉素、头孢替坦、头孢曲松、阿米卡星、头孢他

啶、头孢吡肟敏感。继续美罗培南治疗。用药第 6天，复查血常规：白细胞 9.02×109 / L，中性粒细

胞比例 0.83，尿常规正常，停用美罗培南。住院

第 7 天患者出院。临床诊断：双肺肺炎（肺 CT 提

示双肺肺炎）、尿路感染（尿白细胞 39.6 / 高倍视野，

细菌 349.2 / 高倍视野）、脓毒症（血培养结果提示

居泉沙雷菌阳性，有发热、寒战、血压下降的临

床表现）、感染性休克、腔隙性脑梗死、高血压病

2 级（极高危险组）、脂肪肝、右侧输尿管结石。

2 讨论

居泉沙雷菌属于沙雷菌属，在第 2 版《伯杰

鉴定细菌学手册》记载沙雷菌包括 10 个种，以黏


质沙雷菌最常见。居泉沙雷菌广泛分布于自然界，

是水和土壤中的常居菌群 [3]，亦属于肠道正常寄

居菌。该菌不产生 DNA 酶、脂酶或明胶酶、吲哚，

此特征可通过分子技术与沙雷菌属的其他菌种相

鉴别。虽然其在 DNA 杂交试验中与黏质沙雷菌具

有较高的相关度，但其并不具备沙雷菌的关键特

征，能够作用于沙雷菌属的噬菌体均不能作用于

居泉沙雷菌，同时沙雷菌产生的细菌素对于居泉

沙雷菌均无效 [4]。

目前为止，国内仅发现 12 例居泉沙雷菌感染

的报道，包括 3 例血流感染、2 例肠道感染、1 例

宫腔感染、1 例胆汁性腹腔感染、2 例颅内感染、

1 例胸脓肿胸腔积液感染、1 例糖尿病足部溃疡感

染 [1-13]。药敏结果也有一定差异，但大多对环丙沙

星、庆大霉素、阿米卡星、哌拉西林、头孢吡肟、

亚胺培南、美罗培南等敏感。其中 6 例根据药敏

结果治疗后，病情得到控制 [2-8]。1 例药敏结果回

示前死亡 [1]。其余 5 例预后不详 [9-13]。感染人群包

括脑梗死患者、产妇、婴儿、白血病患者、外伤

长期卧床患者、糖尿病并发糖尿病足患者。国外

居泉沙雷菌感染的报道也很少见，共发现 3 例：

第 1 例为骨折术后伤口处感染，脓液及血液中均

培养出居泉沙雷菌，给予环丙沙星治疗 9 d 后患者

病情明显好转，脓液再次培养为阴性结果 [14] ；第

2 例为儿童膝关节化脓性感染，从关节滑液中分离

出居泉沙雷菌，患者病情反复，给予环丙沙星与

头孢曲松联合治疗 5 个月及彻底的外科手术治疗

后痊愈，未再复发 [15] ；第 3 例为动物咬伤伤口处

感染，伤口渗出液中培养出居泉沙雷菌，给予哌

拉西林-他唑巴坦治疗 1 周，阿莫西林联合环丙沙

星治疗 3 周后病情好转 [16]。

体外药敏结果：由于居泉沙雷菌罕见，对该菌

的研究较少，药敏资料难以建立，目前居泉沙雷菌

仅参照黏质沙雷菌等常见菌属的药敏判断结果。

本例患者年龄大，因脑梗死病史近期卧床，

存在易感因素，尿路结石损伤尿道，可能为细菌

入血的原因，另外，居泉沙雷菌为肠道正常寄生菌，

可能为肠源性菌血症。病程中出现循环障碍（低

血压）、双肺肺炎。美罗培南治疗后，患者病情明

显好转。本例患者居泉沙雷菌感染的临床症状较

重，应用敏感抗生素后，中毒症状明显缓解。居

泉沙雷菌感染引起脓毒症的报道少见，临床上应

及时做细菌培养，以便可以早期给予针对性药物

治疗，减少脓毒症引起的器官损伤，β 内酰胺类药

物对居泉沙雷菌有效，也可选择氟喹诺酮类。

参考文献

宋世平，解晓珍，黄春基 . 从胆汁性腹膜炎脓液中分离出泉[1]

居沙雷菌 [J]. 临床检验杂志，2001，19（6）：374-383.

周文华，石红娜 . 居泉沙雷菌致婴儿重症腹泻 1 例报告 [J]. [2]

河南预防医学杂志，2006，17（1）：9.

曾大利，吴爱芬 . 居泉沙雷菌致宫腔感染 1 例 [J]. 海峡药学[3]

2014，16（4）：141.

张正，赵素蕊，王贺，等 . 70 例沙雷菌感染鉴定及药敏分析[4]

[J]. 中华医学检验杂志，1994，17（6）：359．

韩莹莹，钟专，康春阳，等 . 脑梗死患者牙根尖周炎后居泉[5]

沙雷菌严重感染 1 例 [J]. 中国实验诊断学，2015，19（9）：

1588-1589.

刘德顺，龙惠 . 白血病居泉沙雷菌感染 1 例 [J]. 四川医学，[6]

2006，27（7）： 770.

何明汉，郑新杰，胡大勇，等 . 泉居沙雷菌感染一例 [J]. 中[7]

华传染病杂志， 2003， 21（2）：104.

叶晓卉，吴秋梅，崔娴维 . 居泉沙雷菌引起颅内感染 1 例 [J]. [8]

沈阳部队医药， 1999，12（5）：459.

韩俊彦，薛丽，雷光文，等 . 脑脓肿患者脑脊液中检出泉居[9]

沙雷氏杆菌 1 例 [J]. 西北国防医学杂志，2000，21（2）：98.

林钦清，谢春元 . 糖尿病患者足部溃疡同时分离出三株细菌[10]

1 例 [J]. 广东医学，2001，22（1）：35.

韩俊豢，薛丽，雷光文 . 胸脓肿患者胸脊液中检出泉居沙雷[11]

氏杆菌 1 例 [J]. 宁夏医学杂志，2001，23（3）：180.

王春娟 . 脓肿穿刺液中分离出泉居沙雷菌 [J]. 中华医学实践[12]

杂志，2006，5（5）；543-544.

来汉江，杨莉俊，顾保罗，等 . 居泉沙雷菌与褪色沙雷菌分[13]

布及耐药性对比分析 [J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（7）：

1020-1022.

BOLLET C，GAINNIER M，SAINTY JM，et al. [14] Serratia

fonticola isolated from a leg ab-scess[J]. J Clin Microbiol， 1991，

29（4）：834-835

GORRET J， CHEVALIERL J， GASCHETL A，et al . [15]

Childhood delayed septic arthritis of the knee caused by Serratia

fonticola[J]. Knee，2009，16（6）：512-514.

KUNIMOTO D， RENNIE R， CITRON DM， et al. Bacteriology [16]

of a bear bite wound to a human ： case report [J]. J Clin

Microbiol， 2004， 42（7）：3374-3376.

收稿日期：2016-06-28 修回日期：2017-01-10


·病例报告·

作者单位：1. 北京清华长庚医院普通内科，北京 102218；

2. 北京大学第一医院临床药理研究所。

作者简介：马序竹（1977—），女，博士，副主任医师，主要从

事感染性疾病的诊疗。

通信作者：李湘燕，E-mail：[email protected]。

布鲁菌心内膜炎 2 例

马序竹 1，2，李湘燕 2

关键词：布鲁菌病；心内膜炎；马耳他布鲁菌


Report of two cases of Brucella endocarditis

MA Xuzhu, LI Xiangyan. （Department of Internal Medicine, Beijing Tsinghua Chang Gung Hospital,

Beijing 102218, China）

布鲁菌心内膜炎是布鲁菌病少见的并发症，

文献报道发生率不足 2 %，但却为导致布鲁菌病患

者死亡的主要原因 [1-2]。本文报道 2 例布鲁菌心内

膜炎患者的临床资料并文献复习，以望增加对这

一少见病的认识。

1 临床资料

例 1 ：患者女，河北邢台人，57 岁，自由职

业。因“发热、消瘦 3 个月”于 2014 年 8 月收入

院。入院前 3 个月，患者无明显诱因出现发热伴

寒战，体温最高 39 ℃，当时无系统感染表现，于

当地医院查血常规、肝功能、尿常规未见异常（具

体不详），先后使用克林霉素、头孢菌素类（具体

不详）治疗 10 余天，并间歇服用退热药，体温降

至正常，患者恢复日常工作。2 个月前，患者出现

右足背红肿疼痛，外院查 CT 提示脾肿大、脾梗死

可能，患者拒绝入院治疗。约 20 d 后，足背疼痛

缓解。1 个月前，患者出现右侧大腿部红肿疼痛，

自服中成药无好转，住入外院，测体温发现体温

波动于 37.5～39 ℃，入我院前 1 周，出现肉眼血

尿，面部及双下肢浮肿及血压升高。发病以来纳差，

体重下降 10 余公斤。无关节痛、皮疹、口腔溃疡、

脱发等。既往病史：10 年前体检发现“心脏杂音”，

未进一步诊治。居住环境卫生情况良好，无家禽、

家畜、宠物接触史。

入院体格检查：体温 38 ℃，心率 90 次 / min，

血压 135 / 70 mmHg，无皮疹，浅表淋巴结无肿

大，贫血貌，双肺清，心界左大，二尖瓣区可闻

及 4 / 6 级收缩期杂音，主动脉瓣区可闻及 5 / 6 级

收缩期及舒张期杂音，腹肌无紧张，左上腹轻压

痛及叩击痛，脾脏肋下 2 cm，关节无红肿，下肢

无水肿。入院后检查，血常规：WBC 7.28×109 / L，

中性粒细胞比例（N）0.797，HGB 83 g / L，PLT 53×109 / L；尿常规：RBC 满视野、WBC 2～4 / HP；

ALT、AST 正常、Scr 196 μmol / L ；骨髓检查：骨

髓感染，伴巨核细胞成熟障碍、继发性贫血；超

声心动图检查：左室扩大、射血分数 73 %，主动

脉瓣增厚钙化，轻中度狭窄及中重度返流，主动

脉瓣赘生物可能；腹部 CT ：脾梗死。考虑为感

染性心内膜炎并发脾梗死，给予万古霉素联合头

孢哌酮-舒巴坦抗感染治疗，每日体温仍波动于

37.5～39 ℃，肾功能逐渐恢复正常。入院后第 12天，血培养结果回报：马耳他布鲁菌，布氏杆菌

凝集试验 1∶80 阳性。诊断：布鲁菌心内膜炎主动

脉瓣赘生物左心扩大窦性心律心功能 2 级；脾栓

塞；肾栓塞。调整抗菌药物为多西环素 100 mg 每

12 小时 1 次，联合利福平 450 mg / d 治疗，抗感染


疗程共 10 周。体温于用药后第 2 天降至正常，并

再未出现发热。监测血小板恢复正常。体温正常后

1 个月，行主动脉瓣置换术，术程顺利，术后病情

平稳出院。出院时，查血常规：WBC 6.4×109 / L，

N 0.72，HGB 130 g / L，PLT 233×109 / L ；尿常规：

未见异常；ALT、AST 正常、Scr 65.6 μmol / L。

病例 2 ：患者男，山东菏泽人，38 岁，无业。

因“间歇发热 1 年，脑出血 1 个月”于 2013 年 10月收入院。入院前 1 年，患者无明显诱因出现发热，

不伴畏寒、寒战，体温波动于 38～40 ℃，伴左大

腿内侧疼痛，服用退热药体温可降至正常，未正

规就医治疗。1 个月前，出现头痛、口吐白沫、四

肢抽搐以及左侧肢体偏瘫，就诊于当地医院，颅

脑 MRI 提示：右侧颞顶部交界区出血。血管彩超

提示左侧股浅动脉上端血栓。超声心动图示：左

房扩大，主动脉赘生物，主动脉大量返流，二尖

瓣中大量返流。发病以来，体重下降 15 kg。既往

病史：从未正规体检，无特殊疾病发现。吸烟 20 年，

每日 20 支。可疑接触生羊肉，无家禽、家畜及宠

物接触史。

入院体格检查：体温 37.6 ℃，心率 88 次 / min，

血压 110 / 70 mmHg，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，

听诊双肺清，心界左大，二尖瓣区可闻及 3 / 6 级

收缩期杂音，主动脉瓣区可闻及舒张期粗糙杂音，

腹肌无紧张，无压痛，肝脾肋下未触及，左侧足

背动脉搏动减弱，下肢无水肿。入院后查血常规

示：WBC 3.91×109 / L，N 0.735，HGB 99g / L，

PLT 128×109 / L ；尿常规未见异常；ALT、AST 正

常、Scr 71 μmol / L ；超声心动：左房、左室扩大，

射血分数 76 %，主动脉瓣二叶瓣畸形并轻度狭窄，

主动脉瓣赘生物可能，主动脉瓣重度返流，二尖

瓣中度返流；头颅 CT ：脑出血吸收期；考虑感

染性心内膜炎并发下肢动脉栓塞、脑出血，给予

头孢唑肟联合万古霉素抗感染治疗，体温有下降，

间歇低热，体温最高值由 38.4 ℃降至 37.4 ℃。入

院后第 8 天，血培养结果回报：马耳他布鲁菌。

布氏杆菌凝集试验 1∶80 阳性。诊断：布鲁菌心

内膜炎、主动脉瓣赘生物、左心扩大、窦性心律、

心功能 2 级；脑出血；左股浅动脉上段栓塞；调

整抗菌药物为多西环素 100 mg 每 12 小时 1 次，

联合利福平 450 mg / d 治疗，抗感染疗程共 12 周。

换用抗菌药物当天，患者无发热，并再未出现过

发热。体温正常后 1 个月，行主动脉瓣置换术，

术程顺利，术后病情平稳出院。出院时，查血常规：

WBC 4.51×109 / L，N 0.577，HGB 135g / L，PLT 268×109 / L ；尿常规：未见异常；ALT、AST 正常、

Scr 59 μmol / L。

2 讨论

布鲁菌病是由布鲁菌属细菌引起的一类人畜

共患病。布鲁菌属 6 个菌种，在中国流行的菌种

主要是马耳他布鲁菌（羊种布鲁菌），其次是流产

布鲁菌。主要感染动物，通过接触被感染的动物

或被感染的食物以及实验室接触可传播给人类 [3]。

布鲁菌为细胞内寄生菌，能引起人和多种动物的

急性或慢性感染，布鲁菌病的表现形式多样，临

床症状包括有发热、关节痛、乏力、后背痛、肝

脾肿大等。约 30 % 患者可引起局部感染 [4-5] ；布鲁

菌病可侵犯多种器官系统，其中骨、关节最为常见，

泌尿生殖系统、呼吸系统、消化系统、神经系统、

血液系统、皮肤及眼部亦会受累 [1，6]。心脏受累相

对不常见，包括心内膜炎、心肌炎、心包炎、动

脉内膜炎 [7]，其中 1 %～2 % 的患者发生心内膜炎，

是布鲁菌病导致死亡的主要原因 [1-2]。

本文报道的 2 例患者为布鲁菌病累及心内膜，

临床表现均有发热、心脏杂音、贫血以及菌栓脱

落导致器官栓塞这些感染性心内膜炎表现。2 例患

者病程中监测血白细胞均未见升高，病变瓣膜均

为主动脉瓣，给予常规抗菌治疗效果不佳，布鲁

菌凝集试验弱阳性，血培养提示马耳他布鲁菌最

终确诊。2 例患者接受多西环素（200 mg / d）联合

利福平（450 mg / d）的治疗后，体温均在用药后

48 h 内得到控制，并在充分抗感染治疗后，进行

了主动脉瓣置换手术。

文献报道成人布鲁菌病的治疗，推荐首选抗

感染治疗方案为多西环素 100 mg 口服，每日 2 次

共 6 周，联合庆大霉素 5 mg / kg 静脉输液，每天 1次，共 7 d 或链霉素 1.0 g 肌内注射，每日 1 次共

2～3 周；次选方案包括：多西环素联合利福平口

服，或甲氧苄啶-磺胺甲唑联合庆大霉素等；对

于骨髓炎患者建议给药疗程 3 个月 [8]。在布鲁菌

心内膜炎的病例报道中，多数患者为男性，受累

瓣膜以主动脉瓣为多见，治疗方案以抗感染治疗

联合外科手术为主 [9-12]。在一项包括 308 例布鲁菌

心内膜炎病例的综述显示，抗感染治疗联合外科

手术能够明显改善患者的预后，患者病死率从单

纯抗感染治疗的 32.7 % 降至 6.7 %（P＜0.001） [11]。

目前公认的针对布鲁菌的抗菌治疗方案为多西环


素联合利福平或氨基糖苷类抗菌药物 [3]。对于布

鲁菌心内膜炎的抗菌治疗，欧洲心脏病协会推荐

使用多西环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑以及利福平

口服治疗至少 3 个月，并可选择在治疗的最初 2周加用氨基糖苷类抗菌药物。在无强指征（例如

左心房血栓、心房颤动或静脉栓塞）的情况下，

不推荐常规使用抗血栓治疗 [13]。本文 2 例患者的

抗感染治疗，综合考虑药物的不良反应以及我们

之前对布鲁菌病的治疗经验，使用多西环素联合

利福平的口服给药方案，未联合氨基糖苷类药物，

利福平的剂量较推荐剂量小，疗程基本达到 3 个月，

患者体温迅速控制，取得了满意的临床疗效。

综上所述，布鲁菌心内膜炎发病率较低，临

床医师应不断提高业务水平和识别能力，对于反

复发热患者及时抽取血培养，以尽早明确诊断，

以免延误治疗。

参考文献

MANTUR BG， AMARNATH SK， SHINDE RS. Review of [1] clinical and laboratory features of human brucellosis [J]. Indian J Med Microbiol， 2007，25（3）：188-202. DOGANAY M， AYGEN B. Human brucellosis： an overview [J]. [2] Int J Infect Dis， 2003， 7（3）：173-182. 潘孝彰 . 布鲁菌病 [M]// 陈灏珠．实用内科学（上册）. 12 版 . [3] 北京：人民卫生出版社，2005 ：487-490. AYGEN B， DOGANAY M， SUMERKAN B， et al. Clinical [4] manifestations， complications and treatment of brucellosis ： a retrospective evaluation of 480 patients [J]. Med Malad Infect， 2002， 32（9）：485-493. HASANJANI ROUSHAN MR， MOHREZ M， SMAILNEJAD [5] GANGI SM， et al. Epidemiological features and clinical

manifestations in 469 adult patients with brucellosis in Babol，

Northern Iran [J]. Epidemiol Infect， 2004， 132（6）：1109-

1114.

ROLANDO I， OLARTE L， VILCHEZ G， et al. Ocular [6]

manifestations associated with brucellosis ： a 26-year experience

in Peru [J]. Clin Infect Dis， 2008， 46（9）：1338-1345.

HERRICK JA， LEDERMAN RJ， SULLIVAN B， et al. [7] Brucella

arteritis ： clinical manifestations， treatment， and prognosis [J].

Lancet Infect Dis， 2014， 14（6）：520-526.

GILBERT DN，MOELLERING RC，ELIOPOULOS GM， [8]

et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy [M]. 42th

Printed in the United States of America ，2012 ：69.

SHETTY RK， MADKEN M， NAHA K， et al. Successful [9]

management of native-valve Brucella endocarditis with medical

therapy alone[J]. BMJ Case Rep， 2013， pii bcr2013200086.

RAJU IT， SOLANKI R， PATNAIK AN， et al. [10] Brucella

endocarditis a series of five case reports[J]. Indian Heart J，

2013， 65（1）：72-77.

PARK SH， CHOI YS， CHOI YJ， et al. [11] Brucella endocarditis

with splenic abscess ： a report of the first case diagnosed in

Korea [J]. Yonsei Med J， 2009， 50（1）：142-146.

KESHTKAR-JAHROMI M， RAZAVI SM， GHOLAMIN S， et [12]

al. Medical versus medical and surgical treatment for Brucella

endocarditis [J]. Ann Thorac Surg， 2012， 94（6）：2141-2146.

HABIB G， HOEN B， TORNOS P， et al. Guidelines on the [13]

prevention， diagnosis， and treatment of infective endocarditis

（new version 2009）： the task force on the prevention，

diagnosis， and treatment of infective endocarditis of the

European Society of Cardiology （ESC）. Endorsed by the

European Society of Clinical Microbiology and Infectious

Diseases (ESCMID) and the International Society of

Chemotherapy （ISC） for infection and cancer[J]. Eur Heart J，

2009， 30（19）： 2369-2413.

收稿日期：2016-08-30 修回日期：2016-12-08


·病例报告·

作者单位：1. 中国人民解放军南京军区福州总医院感染科，福

州 350000；

2. 复旦大学附属华山医院感染科。

作者简介：张亚华（1989—），男，主治医师，主要从事感染性

疾病的诊疗。

通信作者：郑建铭，E-mail：[email protected]。

亲水气单胞菌肝脓肿 1 例

张亚华 1，郑建铭 2，张继明 2

关键词：亲水气单胞菌；肝脓肿；胆管癌术后


Liver abscess caused by Aeromonas hydrophila: one case report

ZHANG Yahua, ZHENG Jianming, ZHANG Jiming. （Department of Infectious Diseases, Fuzhou General

Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou 350000, China）

1 病例资料

患者男，50 岁。因“胆管癌术后 16 个月，伴

发热 20 余天。”于 2016 年 4 月 7 日入上海复旦大

学附属华山医院住院治疗。患者 2014 年 12 月 2日因“胆总管下端占位”于外院行“肝胰十二指

肠切除 + 肝门部胆管成型 + 广泛肠粘连松解术”。

术后病理示胆管癌，后多次在外院行“伽玛刀”

治疗。2016 年 3 月 15 日“伽玛刀”治疗后出现发热，

体温最高达 40 ℃，伴有畏寒、寒战、恶心、腹

痛。外院查血培养阴性，先后给予头孢替安、头

孢曲松、美罗培南、甲硝唑、奥硝唑、头孢哌酮-舒巴坦等药物治疗，患者仍有发热、腹痛。2016年 3 月 26 日腹部 CT 提示肝右叶病灶，考虑脓

肿。2016 年 4 月 1 日转上海普陀区某医院，继续

给予美罗培南联合甲硝唑治疗，患者病情无好转，

为进一步治疗转华山医院。患者发病以来精神萎

靡，胃纳差，睡眠不佳，大小便正常，近 2 年体

重下降 20 kg。入院体格检查：体温 37.4 ℃，心率

72 次 / min，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋

巴结未扪及，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，

双肺呼吸音清，腹壁柔韧，全腹轻压痛，有肌紧张，

肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无浮肿，病

理征阴性。实验室检查：血常规 WBC 5.41×109 / L，

RBC 3.02×1012 / L，Hb 88 g / L，N 0.863，PLT 110×109 / L，中性粒细胞绝对值 4.67×109 / L。肝

功能 ALT 33 U / L，AST 26 U / L，总胆红素 13.6 μmol / L，ALP 356 U / L，GGT 383 U / L，白蛋白

28 g / L。C 反应蛋白 24.2 mg / L，血沉 35 mm / h，

铁蛋白 1 116 ng / mL，降钙素原 1.3 ng / mL。血培

养 2 次提示亲水气单胞菌，药敏结果：氨曲南、

环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、阿米卡星、庆

大霉素均敏感；亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、

哌拉西林-他唑巴坦耐药。B 超（2016 年 4 月 11 日）

肝右后叶见 109 mm×84 mm 不均质低回声区，边

界不清，内见少量血流信号。根据药敏结果予氨

曲南 2 g 每 8 小时 1 次联合环丙沙星 0.4 g 每日 1次静脉滴注治疗，治疗 3 d 后体温恢复正常，治疗

15 d 复查 B 超（2016 年 4 月 28 日）：肝右后叶见

90 mm×70 mm 不均质低回声区，边界不清，内见

少量血流信号，较前次检查略有缩小。因患者治

疗后体温正常，未再抽取血培养。患者抗感染治

疗有效，支持肝脓肿诊断。治疗 23 d 患者因发生

小肠梗阻死亡。

2 讨论

亲水气单胞菌肝脓肿报道较少，1982 年


Colaco[1] 首先在《Lancet》上报道亲水气单胞菌肝

脓肿，后国内也很快报道了亲水气单胞菌的肠道

感染 [2]。亲水气单胞菌为革兰阴性小杆菌，是条件

致病菌，可引起机会感染，通常从胃肠道标本分

离而来，但当见于肠道外标本中时，需引起临床

重视，因其可能导致机体免疫功能低下人群或正

常人群的严重感染 [3]。而气单胞菌血流感染易发

生于重症肝硬化者，来势较凶猛，有休克表现者

病死率较高，医院感染为主，夏季多发 [4]。因该

菌株能产生 β 内酰胺酶，故对多数青霉素类和头

孢菌素耐药，可能为早期应用头孢哌酮-舒巴坦治

疗效果不佳的原因。常用的敏感药物为氟喹诺酮

类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、甲氧苄啶-磺胺甲

唑等 [2，4]。本病例中亲水气单胞菌对碳青霉烯类

抗生素耐药较为少见，可能与该菌发生多与医院

感染有关，导致该菌的耐药性增加。细菌性肝脓

肿以肝右叶单发脓肿最常见，糖尿病和胆系疾病

是主要的易患因素 [5] ；最常见的原因为胆道感染及

门静脉血流感染。本例患者有胆管癌病史，曾于

外院多次行伽马刀放射治疗，属于免疫低下人群，

同时伽马刀放射治疗容易损伤肝脏自身抵抗胆道

及门静脉血流感染的屏障，故此可能为细菌入

侵途径及导致肝脓肿形成的原因。肝脓肿的外科

手术治疗方法主要有脓肿切开引流术及肝叶切除

术，前者适用于脓肿较大或经内科保守治疗后全

身中毒症状仍较严重或出现并发症，如脓肿穿

透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时；

后者适用于慢性肝脓肿，因其壁厚难以用非手术

疗法治疗且局限于一个肝叶者。本患者如此巨大

的肝脓肿，符合外科引流指征，但是 CT 下见脓

腔内有分隔，针对性抗感染治疗后体温正常，且

患者对行有创治疗有顾虑，因此没有进行脓液引

流，但是根据治疗原则，肝脓肿在药物治疗效

果不佳时应考虑外科干预，并多行病原学培养，

对于免疫低下人群应特别注意特殊的少见病原

体感染可能。

参考文献

COLACO CB. [1] Aeromonas hydrophila liver abscess[J]. Lancet，

1982， 1（8273）：680.

郑德联，徐肇玥，戴自英 . 亲水气单胞菌肠炎的临床与实验研[2]

究——附 26 例分析 [J]. 中华传染病杂志， 1984， 2（3）：182-

185.

MUKHOPADHYAY C， CHAWLA K， SHARMA Y， et al. [3]

Emerging extra-intestinal infections with Aeromonas hydrophila

in coastal region of southern Karnataka[J]. J Postgrad Med，

2008， 54（3）：199-202.

曲芬，崔恩博，夏光明，等 . 肝硬化患者气单胞菌败血症 50[4]

例临床特征及转归 [J]. 中华内科学杂志， 2003， 42（12）：

840-842.

葛瑛，刘正印，李太生 . 118 例细菌性肝脓肿临床特性分析 [J]. [5]

传染病信息， 2011， 24（2）：79-81.

收稿日期：2016-09-26 修回日期：2016-11-23


·编译·

作者单位：1. 复旦大学附属华东医院呼吸科，上海 200040；

2. 复旦大学附属华山医院抗生素研究所。

作者简介：唐晓丹（1981—），女，博士，主治医师，主要从事

感染性疾病诊断治疗。

通信作者：李光辉，E-mail：[email protected]。

2016 年美国感染病学会曲霉病诊断处理实践指南

唐晓丹 1，李光辉 2

关键词：曲霉病；诊断；治疗

中图分类号：R519.8 文献标识码：C 文章编号：1009-7708 ( 2017 ) 04-0456-07DOI: 10.16718/j.1009-7708.2017.04.021

The interpretation of practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America

TANG Xiaodan, LI Guanghui. （Department of Respiration, Huadong Hospital Affiliated to Fudan University,

Shanghai 200040, China）

编者按：曲霉是引起免疫缺陷人群致命感染的重要病原真菌。时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）

就曲霉病临床关注的热点问题，包括联合治疗、用于诊断的非培养生物标志物等，总结和评价现有不同

类型曲霉病治疗的循证依据，于近期发布了新版曲霉病诊治指南，刊登在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。

现将主要内容简述如下。

曲霉是导致免疫缺陷人群发生致命感染的

重要病原真菌。高危人群包括长期粒细胞缺乏患

者、异体造血干细胞移植（HSCT）受者、实体

器官移植（SOT）受者、遗传性或获得性免疫缺

陷、使用皮质激素等。本文是美国感染病学会

（IDSA）2016年新发布的曲霉病治疗指南，用

以更新2008年版曲霉病治疗指南。自从上一版指

南发表后，临床研究评价了新的及已有的治疗，

涉及曲霉感染的联合治疗，应用非培养方法的生

物标志物诊断感染中的数据也得到了扩充。本指

南旨在总结近年来治疗不同类型曲霉病的循证依

据。指南回顾了3种主要类型的曲霉病，即侵袭性

曲霉病（IA）、慢性（和腐生型）曲霉病及过敏

性曲霉病。鉴于IA的临床重要性，本文着重讲述

不同类型IA的诊断、治疗和预防，包括侵袭性肺

曲霉病（IPA）、曲霉鼻窦炎、播散型曲霉病和几

种累及单脏器的IA。

以下是 2016 年处理曲霉病的推荐意见。由于

指南涉及儿童患者，儿童感染疾病学会（PIDS）

对指南进行了审阅和批注。指南采用 GRADE 分

级评价推荐程度（强或弱）和证据质量（非常低、低、

中、高）。需要指出在处理个体患者时，指南不能

取代医师的临床判断。

1 感染的流行病学和危险因素

住院的 HSCT 受者应该被安置于受保护的环

境以减少霉菌的暴露（强推荐；证据质量低）。对

其他严重免疫功能低下、易发生 IA 的高危患者亦

应给予相应防护措施，如接受急性白血病诱导 / 再

诱导化疗方案治疗的患者（强推荐；证据质量低）。

如医院无法提供防护病房的条件，推荐患者住单

间病房，且病房应远离施工场地，亦不可将绿色

植物或鲜花带入病房（强推荐；证据质量低）。推

荐在门诊曲霉感染高危人群中采取合理警示以减

少霉菌暴露机会，包括避免修剪花园、播种施肥、


避免近距离接触施工或翻修场所（强推荐；证据

质量低）。白血病和移植中心应该定期监测侵袭性

霉菌感染病例。一旦发现感染率超过基线水平或

在非易感人群中发生侵袭性霉菌感染，应迅速评

估医院霉菌的来源（强推荐；证据质量低）。

2 曲霉病的诊断

在临床实验室推广使用分子生物学检测方法以

前，推荐送检足量的组织和体液标本，同时进行组

织病理/细胞学检查和微生物培养。如出现不典型生

长的分离菌或考虑存在耐药性时，应采用分子生物

学方法进行菌种鉴定（强推荐；证据质量高）。

关于临床应用 PCR 法检测血液对诊断 IA 的

价值，仍有争议。建议临床医师根据患者个体情

况谨慎使用 PCR 法检测辅助诊断，临床医师需要

熟悉特定检测的方法学和检测特点，并结合其他

诊断试验的结果及临床情况解读化验结果（强推

荐；证据质量中等）。

对于特定的成人和儿童（血液系统恶性肿瘤、

HSCT）患者，推荐检测血清和支气管肺泡灌洗液

（BALF）中的半乳甘露聚糖（GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强推荐；证据质量高）。不推荐接

受抗真菌药治疗或预防的患者常规筛查血液 GM，

但可对其支气管镜标本进行 GM 检测（强推荐；

证据质量高）。不推荐对 SOT 或慢性肉芽肿性疾

病（CGD）患者筛查 GM 试验（强推荐；证据质

量高）。推荐对高危（血液系统恶性肿瘤、HSCT）

患者进行血清（1，3）-β-D- 葡聚糖检测，以辅助

诊断 IA，但该试验并非曲霉特异性指标（强推荐；

证据质量中等）。

当临床怀疑为 IPA 时，无论 X 线胸片结果如

何，推荐作胸部 CT 扫描（强推荐；证据质量高），

不推荐常规使用对比剂（强推荐；证据质量中等）。

只有当结节或肿块靠近大血管时，推荐使用对比

剂（强推荐；证据质量中等）。建议在至少治疗 2 周后随访胸部 CT 扫描，以评估 IPA 对治疗的反应；

如果患者临床病情恶化，提示可提早进行 CT 评

估（弱推荐；证据质量低）。当结节靠近大血管时，

可能需要更频繁地监测（弱推荐；证据质量低）。

推荐对怀疑 IPA 的病例进行支气管镜及 BALF检查（强推荐；证据质量中等）。有低氧血症、出

血、血小板输注难治性血小板减少症（platelet transfusion-refractory thrombocytopenia）等合并

症者不宜行 BALF 检查。对于外周结节病灶患者

BALF 回收量低，应考虑行经皮或经支气管镜肺活

检。推荐标准化 BALF 采集过程，并将 BALF 标

本常规送检真菌培养和细胞学检查，同时送检非

培养检测方法（如 GM）（强推荐；证据质量中等）。

3 IA 的预防和治疗用药

3.1 两性霉素 B 当无法应用伏立康唑时，两性霉素 B 去氧胆

酸盐及其含脂制剂是曲霉病初始治疗及补救治疗

的适宜选择。然而，两性霉素 B 去氧胆酸盐应在

没有其他可选药物的情况下使用。两性霉素 B 含

脂制剂，可在患者使用吡咯类药物有禁忌证或不

能耐受的情况下应用（强推荐；证据质量中等）。

长期粒细胞缺乏患者［接受诱导 / 再诱导化疗的急

性白血病患者，预处理后 HSCT 受者或正接受移

植物抗宿主病（GVHD）治疗的患者］及肺移植受

者可考虑预防性应用两性霉素 B 雾化吸入（弱推

荐；证据质量低）。

3.2 棘白菌素类

棘白菌素类是 IA 补救治疗的有效药物（单用

或联合用药），但不推荐其单药初始治疗（强推荐；

证据质量中等）。

3.3 三唑类

可作为多数患者治疗和预防 IA 的首选（强推

荐；证据质量高）。IA 患者接受三唑类药物为基础

的治疗，长期吡咯类预防或同时接受其他与吡咯

类药物有相互作用的药物时，一旦药物达到稳态

浓度后需要进行治疗药物浓度监测（TDM）。中等

量伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑混悬剂的数据

提示，TDM 对于强化治疗效果，评价亚治疗浓度

所致治疗失败以及降低毒性方面具有价值（强推

荐；证据质量中等）。对于泊沙康唑的缓释制剂和

注射剂，以及艾沙康唑的 TDM 是否有用或必要尚

须作进一步研究。临床医师应当获得吡咯类抗真

菌药（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）

以及环孢菌素、他克莫司和西罗莫司（以及其他 CYP3A4 的底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂）的血

药谷浓度，以优化疗效并避免两组药物的潜在毒

性作用（强推荐；证据质量中等）。

3.4 联合治疗

一些临床前研究提示多烯类或吡咯类与棘白

菌素联合用药可发挥相加或协同作用。然而不同

的试验设计以及临床前结果与体外药敏之间的矛

盾，导致以上解释尚不能确认（弱推荐；证据质

量低）。


3.5 药敏试验

不建议对初始感染阶段分离的菌株常规进行

药敏试验，药敏试验应当用于疑似吡咯类耐药菌

株、抗真菌药治疗无效或用于流行病学研究（强

推荐；证据质量中等）。

4 各种 IA 的治疗方案

4.1 IPA推荐伏立康唑为首选治疗（强推荐；证据质

量高）。对于高度怀疑 IPA 的患者，有必要在进行

诊断性评估的同时，尽早开始抗真菌治疗（强推荐；

证据质量高）。替代治疗包括两性霉素 B 脂质体（强

推荐；证据质量中等）、艾沙康唑（强推荐；证据

质量中等）或其他两性霉素 B 含脂制剂（弱推荐；

证据质量低）。对于确诊为 IPA 的患者，可考虑联

合伏立康唑和棘白菌素类（弱推荐；证据质量中

等）。不建议以棘白菌素类作为首选治疗（强推荐；

证据质量中等）。当吡咯类和多烯类抗真菌药有禁

忌时，可采用棘白菌素类（米卡芬净或卡泊芬净）

（弱推荐；证据质量中等）。建议 IPA 的疗程至少 6～12 周，治疗时间很大程度上取决于患者免疫抑

制程度及持续时间、感染部位和病情改善的证据

（强推荐；证据质量低）。对于成功治疗 IPA 但仍

需维持免疫抑制的患者，应当进行二级预防以防

止复发（强推荐；证据质量中等）。

4.2 儿童曲霉病

曲霉病患儿治疗同成人；但用药剂量有所不

同，且一些抗真菌药物的儿童剂量尚不清楚（强

推荐；证据质量高）。

4.3 气道曲霉病

气管 - 支气管曲霉病（ t r a c h e o b r o n c h i a l aspergillosis，TBA）处于真菌定植状态时，无须

进行抗真菌治疗，除非患者有症状或免疫功能低

下。治疗包括支气管镜下去除黏液堵塞。若免疫

功能低下患者无法除外IA时，推荐使用具有抗霉

活性的三唑类药物（强推荐；证据质量中等）。

支气管中心性肉芽肿病的治疗同过敏性支气管肺

曲霉病（ABPA）（强推荐；证据质量低）。侵

袭性TBA可采用具有抗霉活性的三唑类药物或静

脉给予两性霉素 B含脂制剂治疗（强推荐；证据

质量中等）。在可行情况下，尽量减轻或纠正免

疫低下状态，并对特定病例进行支气管镜下气道

病灶处理（强推荐；证据质量低）。对于肺移植

受者发生的TBA，推荐全身性抗真菌治疗（包括

定植状态在内的气管-支气管曲霉病）。另外，对

于 TBA 合并支气管吻合口缺血或缺血再灌注损伤

者，推荐两性霉素B雾化吸入作为辅助治疗（强推

荐；证据质量中等）。抗真菌治疗至少持续 3 个月，或直到TBA痊愈。

4.4 肺外曲霉病的处理

4.4.1 中枢神经系统曲霉病伏立康唑为中枢神

经系统曲霉病的首选治疗（强推荐；证据质量中

等）。不能耐受伏立康唑或用后无效的患者，可采

用两性霉素 B 含脂制剂（强推荐；证据质量中等）。

4.4.2 曲霉眼内炎推荐伏立康唑口服或静脉给

药，同时加用局部玻璃体内注射伏立康唑或两性

霉素 B 去氧胆酸盐（强推荐；证据质量弱）。

4.4.3 曲霉鼻窦炎治疗侵袭性曲霉性鼻窦炎时，

推荐手术治疗联合全身药物治疗（可采用伏立康

唑或两性霉素 B 含脂制剂）。治疗鼻窦曲霉球时，

可仅采用手术治疗，可能需要行鼻窦扩大造口术，

以促进引流及预防复发（强推荐；证据质量中等）。

4.4.4 曲霉心内膜炎、心包炎及心肌炎对于曲

霉心内膜炎患者，推荐早期手术干预并联合抗真

菌治疗，以防止发生栓塞和瓣膜功能失代偿（强

推荐；证据质量中等）。初始治疗推荐伏立康唑或

两性霉素 B 含脂制剂（强推荐；证据质量低）。在

手术置换感染受累瓣膜后，应考虑进行终生抗真

菌治疗（强推荐；证据质量低）。

4.4.5 曲霉骨髓炎和化脓性关节炎对于曲霉骨

髓炎和关节炎患者，在可行情况下，建议手术干

预联合伏立康唑治疗（强推荐；证据质量中等）。

4.4.6 皮肤曲霉病由于皮肤病变可能提示为播

散性感染，故推荐应用伏立康唑治疗，同时评估

曲霉感染的原发病灶（强推荐；证据质量低）。

对于烧伤或大面积软组织创伤部位的曲霉病，建

议进行手术清创联合抗真菌治疗（强推荐；证据

质量中等）。

4.4.7 曲霉腹膜炎对于曲霉腹膜炎患者，建议

立即拔除腹膜透析导管，同时进行伏立康唑全身

抗真菌治疗（强推荐；证据质量低）。

4.4.8 食管、胃肠道及肝脏曲霉病对于食管、

胃肠道和肝曲霉病患者，建议伏立康唑治疗并请

外科会诊，以预防出血、穿孔、梗阻或梗死等并

发症（弱推荐；证据质量低）。对于肝曲霉病患者，

建议采用伏立康唑或两性霉素 B 含脂制剂作为初

始治疗。对于肝外、肝周胆道梗阻或局部感染复

发者，应考虑手术干预（弱推荐；证据质量低）。


4.4.9 肾曲霉病对于肾曲霉病患者，建议药物

治疗联合泌尿系统局部处理。一侧或双侧输尿管

梗阻时，在可能情况下应当进行减压处理，并用

两性霉素 B 去氧胆酸盐局部灌洗。肾实质感染最

好使用伏立康唑治疗（弱推荐；证据质量低）。

4.4.10 曲霉耳部感染对于非侵袭性曲霉外耳道

炎患者，应先彻底清洗外耳道，继以局部使用抗

真菌药或硼酸（强推荐；证据质量中等）。建议在

治疗耳部 IA 时延长伏立康唑全身用药时间，一般

可联合手术治疗（强推荐；证据质量低）。

4.4.11 曲霉角膜炎对于曲霉性角膜炎患者，推

荐使用 5% 那他霉素眼用混悬液或伏立康唑局部应

用（强推荐；证据质量中等）。

4.4.12 曲霉支气管炎对于非移植患者的曲霉支

气管炎，可根据呼吸道分泌物（一般为痰液）检

出曲霉进行诊断，采用 PCR 法结合 GM 试验检测

呼吸道分泌物比单纯培养法的敏感度高（弱推荐；

证据质量低）。建议在口服伊曲康唑或伏立康唑治

疗时，进行 TDM（弱推荐；证据质量低）。

4.5 辅助检测和免疫调节

在可行的情况下，建议在抗曲霉治疗过程中

减少免疫抑制剂用量或停药（强推荐；证据质量

低）。对于确诊或疑似 IA 患者，出现中性粒细胞减

少时可考虑给予细胞集落刺激因子（弱推荐；证据

质量低）。目前尚缺乏足够的证据比较粒细胞集落

刺激因子与粒-巨噬细胞集落刺激因子在这种情况下

的作用。若中性粒细胞减少症的 IA 患者经标准治疗

后无效或复发，且预计粒细胞减少状态可能持续 1 周以上者，可考虑粒细胞输注（弱推荐；证据质量

低）。对于CGD患者，推荐使用重组γ-干扰素作为

预防用药（强推荐；证据质量高）。但其作为辅助

治疗对IA的益处尚未得到确认。对于病灶易于清除

的局部病变患者，应当考虑手术治疗曲霉病（如侵

袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病变）（强推荐；证

据质量低）。手术治疗其他IA如感染性心内膜炎、

骨髓炎或局灶性中枢系统病变似乎也是合理的。其

他的手术指征并不十分明确，需要考虑患者的免疫

状态、合并症、确认是否单个病灶以及手术风险。

4.6 化疗或移植

IA 并非进行化疗或 HSCT 的绝对禁忌证（强

推荐；证据质量中等）。诊断为曲霉病后，在决定

何时进行辅助化疗或 HSCT 时，应当综合考虑感

染科、血液科 / 肿瘤科专家的意见。必须仔细权衡

抗肿瘤治疗期间曲霉病进展的风险和因恶性肿瘤

死亡的风险（强推荐；证据质量低）。

4.7 难治性或进展性曲霉病的补救治疗

推荐根据患者病情进展速度、严重程度、感

染范围及合并症情况，进行个体化治疗，同时需排

除新发病原体感染（强推荐；证据质量低）。补救

治疗策略一般包括：①更换抗真菌药物类别；②在

可能的情况下减轻或纠正免疫抑制状态；③对特定

病例选择手术切除坏死病灶。在补救治疗时，可在

目前方案中增加其他抗真菌药，或联合使用与初始

方案不同类别的抗真菌药（弱推荐；证据质量中

等）。对于当前经某种抗真菌药治疗出现不良反应

者，推荐更换为其他类别的抗真菌药，或使用无

不良反应相加效应的其他药物（强推荐；证据质

量低）。补救治疗可选药物有两性霉素 B 含脂制

剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑。

使用三唑类药物进行补救治疗时，应当综合考虑先

前抗真菌治疗的影响、宿主因素、药动学及可能耐

药性等多因素（强推荐；证据质量中等）。

4.8 生物标志物评估治疗反应

对于 GM 水平高于基线的特定亚组人群（血

液系统恶性肿瘤患者、HSCT 受者），进行连续血

清 GM 水平检测可用于监测病情进展、治疗反应，

并预测结局（强推荐；证据质量中等）。关于是

否能使用（1，3）-β-D- 葡聚糖预测 IA 患者结局，

尚未得到广泛研究证实（弱推荐；证据质量低）。

5 IA 的预防

对于长期中性粒细胞缺乏的 IA 高危人群，推

荐的预防用药有泊沙康唑（强推荐；证据质量高）、

伏立康唑（强推荐；证据质量中等）和 / 或米卡芬

净（弱推荐；证据质量低）。预防用卡泊芬净也可

能有效（弱推荐；证据质量低）。预防用伊曲康唑

有效，但可能因药物吸收和耐受性问题而受到限

制（强推荐；证据质量中等）。三唑类药物不应与

其他已知可能具有毒性的药物（如长春花碱）共

用（强推荐；证据质量中等）。

罹患 GVHD 的 HSCT 受者发生 IA 的风险高，

推荐采用泊沙康唑预防（强推荐；证据质量高）。

采用其他具有抗霉活性的吡咯类药物进行预防也

有效。伏立康唑常用于 IA 高风险人群的预防，但

并不能提高生存率（强推荐；证据质量中等）。伊

曲康唑作为预防用药受限于其吸收和耐受性问题

（强推荐；证据质量高）。

对于慢性免疫抑制的 GVHD 患者，推荐在


整个免疫抑制期间进行抗真菌预防（泼尼松＞1 mg · kg-1 · d-1，疗程＞ 2 周，和 / 或其他抗 GVHD治疗，例如去除淋巴细胞药物、抑制肿瘤坏死因

子 α 治疗复发性 GVHD）（强推荐；证据质量高）。

对于肺移植受者，推荐手术后抗真菌预防用

药为全身用三唑类如伏立康唑或伊曲康唑，或两

性霉素 B 吸入制剂，疗程 3～4 个月（强推荐；证

据质量中等）。对于肺移植受者，若肺移植手术前

后存在霉菌定植、移植肺存在霉菌感染、鼻窦真

菌感染以及单肺移植受者，建议全身应用伏立康

唑或伊曲康唑，而非两性霉素 B 吸入制剂（弱推荐；

证据质量低）。对于肺移植受者接受胸腺细胞免疫

球蛋白、阿仑珠单抗或大剂量皮质激素进行免疫

抑制强化治疗者，推荐重新开始抗真菌预防用药

（强推荐；证据质量中等）。

对于非肺脏 SOT 受者，根据医疗机构感染

的流行病学及个体危险因素评估，制定预防策略

（强推荐；证据质量低）。目前尚缺乏前瞻性研究

以确认非肺脏 SOT 中是否需要进行常规抗曲霉预

防用药。已识别不同脏器移植的个别危险因素：

心脏移植［移植前定植，再次手术，巨细胞病毒

（CMV）感染，肾衰竭，机构感染暴发］；肝脏（暴

发性肝衰竭，再次手术，再移植或肾衰竭），其

他包括医疗机构霉菌感染暴发，或长期或大剂量

应用激素。在这些患者中，预防用药的最佳疗程

未确定。

6 暴发曲霉感染的处理

对于暴发曲霉感染者，建议综合考虑感染进

展速度、严重程度及当地流行病学情况，进行个

体化治疗。原则上，推荐使用支气管镜和 / 或 CT 引导下肺外周病灶活检，积极迅速确诊。接受三

唑类抗曲霉治疗的患者如可进行 TDM，需记录血

药浓度。抗真菌治疗应从经验性用药转为具有抗

曲霉活性的抗真菌药物。此外，如有可能应将免

疫抑制剂减量；从患者获取培养的曲霉株进行药

敏试验（弱推荐；证据质量中等）。

7 抗曲霉经验治疗和抢先治疗

对于长期中性粒细胞减少的高危患者，经广

谱抗菌药物治疗仍发热，推荐进行经验性抗真菌

治疗。可选用的抗真菌药物有两性霉素 B 含脂制

剂（强推荐；证据质量高）、棘白菌素类（卡泊芬

净或米卡芬净）（强推荐；证据质量高）或伏立康

唑（强推荐；证据质量中等）。对于预计短期中性

粒细胞减少者（持续时间＜10 d），不建议进行经

验性抗真菌治疗，除非存在疑似侵袭性真菌感染

的证据（强推荐；证据质量中等）。检测血清或 BALF 中的真菌标志物如 GM 或（1，3）-β-D- 葡

聚糖，对于无症状或发热的高危患者，有助于减

少不必要的抗真菌治疗（强推荐；证据质量中等）。

对于高度怀疑 IPA 的患者，有必要在进行诊断性

评估的同时尽早开始抗真菌治疗（强推荐；证据

质量中等）。对于疑似或确诊的突破性 IPA 患者，

有关预防应用吡咯类药物或经验治疗的效果尚无

临床试验数据证实，建议改用其他类别的抗真菌

药物进行治疗（弱推荐；证据质量低）。

对于未进行抗霉菌预防的肺移植受者，在术

后 6 个月内或接受免疫抑制强化治疗避免排异反

应的 3 个月内，若出现呼吸道曲霉无症状定植，

建议抢先抗霉菌治疗（弱推荐；证据质量中等）。

肺移植 6 个月以后，以及近期无免疫抑制强化治

疗时，对曲霉气道定植可谨慎停用抗真菌治疗（弱

推荐；证据质量低）。

8 慢性和腐生性曲霉病的诊断和治疗

8.1 慢性空洞性肺曲霉病

诊断慢性空洞型肺曲霉病（CCPA）要求满足

以下条件：①持续 3 个月慢性肺部症状、慢性肺

病或进展性影像学异常，如空洞、胸膜增厚、空

洞周围浸润，有时出现真菌球；②曲霉 IgG 抗体

升高或其他微生物学证据；③无或轻微免疫功能

低下，通常合并一种或多种肺部基础疾病。其中，

曲霉 IgG 抗体检测是最灵敏的微生物学试验（强

推荐；证据质量中等）。PCR 法检测痰液中曲霉比

培养法更灵敏（弱推荐；证据质量中等）。CCPA患者若无肺部症状、体重减轻或明显乏力、肺功

能无重大损伤或渐进性减弱，可不进行抗真菌治

疗，但需每 3～6 个月随访一次（弱推荐；证据质

量低）。

CCPA患者，若具有全身症状或肺部症状者、

肺功能进行性减弱或影像学检查病变进展者，应

当至少进行 6 个月的抗真菌治疗（强推荐；证据

质量低）。口服给药首选伊曲康唑或伏立康唑

（强推荐；证据质量高）；治疗后出现不良反应

或临床治疗失败者，可选用泊沙康唑（强推荐；

证据质量中等）。治疗咯血可采用以下方法，口

服氨甲环酸（弱推荐；证据质量低）、支气管动


脉栓塞（强推荐；证据质量中等）或抗真菌药物

治疗以预防复发（强推荐；证据质量低）。采用

上述方法治疗失败者，需进行手术切除（弱推

荐；证据质量中等）。对于治疗失败者、三唑类

耐药者和/或出现不良反应者，静脉给予米卡芬净

（弱推荐；证据质量低）、卡泊芬净（弱推荐；

证据质量低）或两性霉素 B（弱推荐；证据质

量低）有一定效果，疗程可能需要延长。对于

病灶局限、药物治疗无效（包括全部唑类耐药

的烟曲霉感染或在支气管动脉栓塞后仍持续性

咯血）者，可选用手术治疗（强推荐；证据质

量中等）。这些患者的手术治疗效果逊于单个

曲霉球。术前需要仔细评估风险。对于疾病进

展的患者，需要长期甚至终生抗真菌治疗（弱

推荐；证据质量低），并且持续监测药物毒性

和耐药性。

8.2 肺曲霉球

无症状单个曲霉球患者，以及空洞大小在既

往 6～24 个月无进展者，应当继续随访（强推荐；

证据质量中等）。有症状者特别是严重咯血者，合

并单个曲霉球时，应当在无禁忌证的情况下手术

切除（强推荐；证据质量中等）。不常规要求围手

术期 / 术后进行抗真菌治疗，但如果术中曲霉球

破裂风险中等（和曲霉球部位及空洞形状相关），

建议采用伏立康唑（或其他抗霉唑类）或棘白菌

素类预防发生曲霉脓胸（弱推荐；证据质量低）。

9 曲霉过敏综合征

9.1 过敏性支气管肺曲霉病

针对曲霉的 IgE 和总 IgE 水平升高，可作为

诊断和筛查过敏性支气管肺曲霉病的依据（强推

荐；证据质量高）。对伴有支气管扩张症或黏液阻

塞的有症状的哮喘患者，除了口服或吸入糖皮质

激素治疗，建议口服伊曲康唑，并进行 TDM（弱

推荐；证据质量低）。对于肺囊性纤维化过敏症状

频发和 / 或第一秒用力呼气容积（FEV1）呈进行

性下降的患者，建议在 TDM 下口服伊曲康唑治疗，

以尽量减少糖皮质激素剂量。如果血药浓度达不

到治疗水平，需考虑使用其他抗霉吡咯类药物（弱

推荐；证据质量低）。

9.2 过敏性曲霉鼻窦炎

若患者存在鼻息肉伴嗜酸粒细胞黏蛋白增多

且黏液中可见菌丝，同时血清抗曲霉 IgE 抗体阳

性或皮肤点刺试验阳性者，可考虑诊断为过敏性

曲霉鼻窦炎（强推荐；证据质量中等）。对于过敏

性曲霉鼻窦炎患者，推荐进行息肉切除和鼻窦冲

洗，以控制症状并导致缓解，但易于复发（强推

荐；证据质量中等）。推荐鼻腔局部应用类固醇药

物，以减轻症状及推迟复发，特别是手术后给药（强

推荐；证据质量中等）。对于难治性感染和 / 或迅

速复发者，建议口服三唑类抗真菌药物，但该方

法仅部分有效（弱推荐；证据质量低）。

最后，总结各种类型曲霉病的治疗，见表 1。

表 1　曲霉病治疗的推荐总结

感染类型治疗

备注首选备选

IA

　IPA 伏立康唑（第 1 天 iv 6 mg/kg q12h，以后

iv 4 mg/kg q12h ；po 200～300 mg q12h 或者

按体重 mg/kg 给药）；

见儿童给药剂量

首选：两性霉素 B 脂质体（3～5 mg · kg-1 · d-1 iv），艾沙康唑 200 mg q8h 给药 6 剂，继以 200 mg qd补救治疗：两性霉素 B 脂质复合体（5 mg·kg- 1·d-1 iv），卡泊芬净（首剂 70 mg/d iv，以后 50 mg/ d iv）；米卡芬净（100～150 mg/d iv），泊沙康

唑（po 混悬液：200 mg tid ；片剂：第 1 天

300 mg bid，以后 300 mg qd ；静脉给药：第 1天 300 mg bid，以后 300 mg qd），伊曲康唑混

悬液 200 mg q12h

不常规推荐初始联合治疗

应个体化考虑是否增加药物或者更

换为另一种类药物进行补救治疗；

伏立康唑和卡泊芬净在儿童患者中

的使用剂量不同于成人；阿尼芬净

的临床应用经验报道少；泊沙康唑

在儿童患者中的剂量尚未确定

　侵袭性鼻窦曲霉病和 IPA 相似和 IPA 相似除药物治疗外，必要时考虑手术切

除

　TBA 和 IPA 相似可加用两性霉素 B 吸入制剂和 IPA 相似

　中枢神经系统曲霉病和 IPA 相似和 IPA 相似

外科切除可能对某些病例有益

中枢神经系统曲霉病的病死率在各

种类型的侵袭性曲霉病中位居首

位；注意和抗惊厥药物的相互作用


感染类型治疗

备注首选备选

　心脏曲霉感染（心内膜

　炎，心包炎和心肌炎）

和 IPA 相似和 IPA 相似曲霉引起的心内膜炎需要外科切

除；曲霉心包炎通常需要心包切除

　曲霉骨髓炎和关节炎和 IPA 相似和 IPA 相似外科切除死骨和软骨对治疗非常重

要

　眼部曲霉感染（眼内

　炎和角膜炎）

iv 或 po 伏立康唑，加局

部玻璃体内注射两性霉

素 B 或伏立康唑，同时

行部分玻璃体切除术

和 IPA 相似；棘白菌素对眼部渗透作用甚微，

且治疗眼部感染的资料极少

全身治疗可能对曲霉眼内炎有利；

对所有类型眼部感染均推荐眼科干

预 ; 对角膜炎推荐局部治疗

　皮肤曲霉病与 IPA 相似与 IPA 相似若可行，推荐外科切除

　曲霉腹膜炎与 IPA 相似与 IPA 相似必须拔除腹膜透析管

　经验和先发抗真菌治

疗

对于经验抗真菌治疗，

两性霉素 B 脂质体（3 mg · kg-1 · d-1 iv），卡泊

芬净（第 1 天 70 mg iv，

继以 50 mg/d iv），米卡

芬净（100 mg/d），伏立

康唑（第 1 天 6 mg/kg iv q12h，继以 4 mg/kg iv q12h ；po 200～300 mg q12h，或者 3～4 mg/kg q12h）

先发治疗是经验治疗的扩展，主要

应用于高危人群中出现侵袭性曲霉

感染的依据（如肺部浸润影，或

GM 试验结果阳性）

IA 的预防用药泊沙康唑：

po 混悬液：200 mg tid ；

片剂：第 1 天 300 mg bid，继以 300 mg qd ；

iv ：第 1 天 300 mg bid，

继以 300 mg qd

伏立康唑（200 mg po bid），伊曲康唑混悬液

（200 mg po q12h）；米卡芬净（50～100 mg/d）；

卡泊芬净（50 mg/d）

泊沙康唑的预防治疗效果在高危患

者中得到证实（GVHD 患者，粒细

胞缺乏的 AML 或 MDS 患者）

曲霉腐生型或寄殖综合

征

　曲霉球不治疗或外科切除伊曲康唑或伏立康唑；与 IPA 相似曲霉球的药物治疗作用尚无定论；

两性霉素 B 对于空洞的穿透力甚微

　慢性空洞型肺曲霉病与 IPA 相似与 IPA 相似大多数患者罹患先天性免疫缺陷；

可能需要长期治疗；外科切除可能

导致严重并发症；对 IFN –γ 治疗

有反应；氨甲环酸治疗对咯血可能

有用

过敏性曲霉病

　ABPA 伊曲康唑 po 伏立康唑（200 mg q12h）或泊沙康唑（剂量

根据不同制剂而定）

糖皮质激素治疗是急性加重治疗的

基石；伊曲康唑有减少激素剂量的

效果

　曲霉所致的过敏性鼻

　窦炎

息肉切除、鼻窦冲洗和

鼻内局部应用激素

抗真菌治疗适用于复发和反复病例

IA：侵袭性曲霉病；IPA：侵袭性肺曲霉病；TBA：气管支气管曲霉病；iv：静脉给药；q12h：每 12 小时 1 次；po：口服；q8h：每 8 小时 1 次；

qd ：每日 1 次；tid ：每日 3 次；bid ：每日 2 次；GM ：半乳甘露聚糖；GVHD ：移植物抗宿主病；AML ：急性髓系白血病；MDS ：骨髓增

生异常综合征；IFN –γ ：γ 干扰素；ABPA ：过敏性支气管肺曲霉病。

表 1（续）

收稿日期：2017-03-23 修回日期：2017-04-05


·综述·

基金项目：河北省医学科学研究重点课题计划（20160491）。

作者单位：河北省胸科医院神经内科，石家庄 050041。

作者简介：李军霞（1984—），女，硕士研究生，主治医师，主

要从事结核性脑膜炎诊治。

通信作者：赵青，E-mail：[email protected]。

基质金属蛋白酶 -9 与血脑屏障和结核性脑膜炎

李军霞，赵青，何红彦，陈颜强，张庆，孟艺哲，李薇

关键词：基质金属蛋白酶 -9 ；血脑屏障；结核性脑膜炎；单核-星形胶质细胞网络


Matrix metalloproteinase 9, blood brain barrier and tuberculous meningitis

LI Junxia, ZHAO Qing, HE Hongyan, CHEN Yanqiang, ZHANG Qing, MENG Yizhe, LI Wei. （Department of

Neurology, Hebei Chest Hospital, Shijiazhuang 050041, China）

基质金属蛋白酶 -9（MMP-9，）是 MMP 家族

中的一员，因其能降解细胞外基质和上皮细胞基

底膜而广泛参与机体的生理和病理过程 [1]。血脑

屏障是中枢神经系统（CNS）与外周血液之间的

重要屏障。在生理情况下，它能阻止血液中的病

原微生物和其他大分子物质进入脑组织，从而保

持了脑组织内环境的相对稳定。血脑屏障的破坏

是许多 CNS 疾病［如多发性硬化、运动神经元病、

阿尔茨海默病、结核性脑膜炎（TBM）、病毒性脑

膜炎等］的病理基础 [2]。TBM 是结核分枝杆菌侵

犯脑实质及脑膜引起的大脑炎症性病变，致残率

及致死率均较高，给患者和社会带来了巨大负担。

TBM 多由肺结核血行播散至脑组织。近年来，关

于 MMP-9 在血脑屏障的破坏及结核感染尤其是在

TBM 的发病中所发挥的作用得到广泛的研究。本

文对 TBM 的发病机制及可能的治疗靶点作一综述。

1 MMP 及其组织抑制剂

1.1 MMPMMP 是一组钙离子依赖的肽链内切酶 [3]，拥

有共同的功能结构域：一个信号肽、一个前肽、

一个包含锌离子的结合位点催化结构域 [4]。它能

降解所有细胞外基质和基底膜，从而参与细胞外

基质的重构，以及调节细胞与细胞、细胞与基质

之间的联系。迄今为止，MMP 家族共发现 28 个

成员 [5]，依据其结构和作用底物不同分为 6 大类（见

表 1）。MMP 活性可被其内在抑制因子所抑制，即

组织抑制因子（TIMP）。TIMP 可以按 1∶1 比例

以非共价键形式与 MMP 结合而抑制 MMP 的活性。

他们同样在组织发育和重塑中表达，并具有抗血

管再生和抗细胞凋亡的作用 [6]。

1.2 MMP-9 在神经系统中的分泌和调控

MMP-9 广泛存在于 CNS 和外周神经系统

中。其作用底物为Ⅳ型及Ⅴ型胶原，另外还降

解除胶原以外的其他基质，如明胶、弹性蛋白和

纤维蛋白原。神经组织中 MMP-9 的分泌细胞可

分为 3 大类：①炎性细胞。如单核细胞、巨噬细

胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞；②神经胶质细胞。

星形胶质细胞和小胶质细胞；③组织细胞。神经

元、成纤维细胞和血管内皮细胞。在生理条件下，

MMP-9 以前体形式（pro-MMP-9）被上述细胞分

泌，在体内含量很少且活性很低，它的活性可以

在转录、翻译、酶原激活及与 TIMP 相互作用等

多个水平被多种物质所调节。研究表明，生长因

子，炎性细胞因子 IL-1、IL-4 、 IL-6，肿瘤坏死因

子（TNFα），γ 干扰素，趋化因子及糖皮质激素等

均可调节其活性 [7]。


表 1 MMP 和 TIMP [3-6]

分类名称作用底物功能及主要相关疾病

胶原酶

胶原酶 -1 胶原酶 -2 胶原酶 -3 胶原酶 -4

MMP-1MMP-8MMP-13MMP-18

I、II、III、IV、VII、 VIII、IX、X、XIV蛋白聚糖、明胶、纤维粘连蛋白

降解骨和软骨组织的胶原纤维

（椎间盘突出症，关节炎）

明胶酶

明胶酶 -A 明胶酶 -B

MMP-2MMP-9

I、 II、 III、 IV、 V、VII、 X 、明胶，纤维粘连蛋白，

原纤维蛋白，弹性蛋白

降解毛细血管外基底膜，促进血管和神

经再生，诱导细胞凋亡（心脑血管疾病，

CNS 变性病、感染性疾病、COPD）

基质溶解酶

基质溶解酶 -1 金属酶

基质溶解酶 -2

MMP-7MMP-12MMP-26

IV，明胶，纤维粘连蛋白，弹性蛋白层黏蛋白，

纤维蛋白原

溶解肠道细胞外基质，降解肠道细胞表面

分子（肠道癌肿转移）

间质溶解素

间质溶解素 -1 间质溶解素 -2 间质溶解素 -3

MMP-3MMP-10MMP-11

II、III、 IV、V、IX、 X、 XI，蛋白聚糖、明胶、

纤维粘连蛋白、血纤维蛋白溶酶原、层黏蛋白、

弹性蛋白

参与细胞外基质成分的代谢，激活 MMP前体（关节炎、心衰、肿瘤）

膜型 MMP MMP-14~17、24、

25I、 II、 III、III、IV、明胶、纤维粘连蛋白、层

黏蛋白、纤维蛋白原、纤维蛋白

存在于细胞表面，激活其他 MMP-9 前体

及生长因子（骨骼肌发育不良）

其他 MMP釉质素等

MMP-19、20、21、

23、27、28IV、蛋白聚糖、明胶、原纤维蛋白、纤维蛋白

原、酪蛋白、弹性蛋白

作用于牙釉蛋白、蛋白聚糖和弹性蛋白

（上皮性卵巢癌、绒癌）

金属蛋白酶组织抑制剂 TIMP-1TIMP-2TIMP-3TIMP-4

MMP-1、3、7、9MMP-2MMP-2、 MMP-9MMP-2 、MT1-MMP

抑制 MMP 活性

2 MMP-9 与血脑屏障

血脑屏障的破坏与许多 CNS 疾病（如创伤性

脑损伤、脑炎、多发性硬化等）紧密相关 [8]。广

义的脑屏障分三部分，即血脑屏障、血-脑脊液屏障、

脑脊液-脑屏障。其中血脑屏障位于血液和 CNS 的

神经组织之间，由 CNS 无窗孔的毛细血管内皮细

胞及细胞间紧密连接、基膜、周细胞、星形胶质

细胞脚板组成 [9]。血脑屏障破坏时血液中的抗原

成分进入脑组织，引起感染及免疫反应。血-脑脊

液屏障破坏则导致血中大量炎性细胞由脉络丛进

入脑脊液，促进了脑膜炎的发生。MMP-9 与血脑

屏障关系密切，主要体现在：①层黏素和Ⅳ型胶

原是血脑屏障基膜和 CNS 基质的主要成分，也是

MMP-9 的主要作用底物；②血脑屏障的通透性主

要取决于血管内皮细胞间的紧密连接，而 MMP-9对于细胞间紧密联系起关键作用 [10-11]。

大量实验表明，在 CNS 病理状态下 [12-15]，如

脑出血、脑梗死、多发性硬化、重症肌无力、肌

萎缩侧索硬化、阿尔茨海默病时，血脑屏障被破

坏，血液 MMP-9 含量及活性增加，引起血脑屏障

通透性增加及神经系统损伤。创伤性脑损伤患者

脑脊液中 MMP-9 含量及活性明显增加，而且应用

MMP-9 抑制剂褪黑素可以使创伤性脑损伤的大鼠血

脑屏障的通透性得以恢复 [16] ；在细菌性脑膜炎小鼠

模型中，MMP-9 通过破坏海马区域和大脑皮质的血

脑屏障而损害了小鼠的认知能力 [17] ；另外，Sellner 等 [18] 发现细菌性脑膜炎大鼠脑组织中 MMP-9 /TIMP-1 比例与血脑屏障受损程度明显相关。

3 MMP 与 TBM

结核病是由结核分枝杆菌侵犯机体引起的全

身性疾病，肺部结核分枝杆菌可通过血行播散至

脑、骨、肾、肠道等全身多个器官，其中 TBM 发

病率占结核感染的 1 %，其病死率却高达 30 %，

是结核感染中最严重的类型。目前关于 TBM 发病

机制尚未完全阐明，基于对上述 MMP-9 与血脑屏

障关系的认识，MMP-9 在结核分枝杆菌感染，尤

其是 TBM 发病中的作用受到广泛关注。

3.1 MMP-9 与结核分枝杆菌感染

肺结核分枝杆菌感染时，单核-巨噬细胞系统

是肺组织抵抗结核分枝杆菌的主要免疫系统，它


可以在结核分枝杆菌刺激下分泌大量 MMP-9。

MMP-9 一方面分解细胞外基质并降解基底膜，造

成细胞间黏附力降低，结核感染播散，结核空洞

形成 [19]，另一方面，MMP-9 还参与结核肉芽肿形

成 [20]。MMP-9 表达升高是肺结核病变组织区别

于正常肺组织的重要特征之一。人们应用结核分

枝杆菌的菌体成分如阿拉伯甘露聚糖刺激单核细

胞，发现单核细胞反应性分泌 MMP-9[21]。肺结核

患者血清 MMP-9 和结核性胸膜炎患者的胸腔积

液 MMP-9 的含量较正常人明显增加 [22-23]。另外，

MMP-9 可作为评估结核感染病情程度的参考指标。

如实验观察到肺内结核病变越重，血清 MMP-9 浓

度越高 [24]。Matsuura 等 [25] 也发现 TBM 时，出现

CNS 并发症（如意识障碍、排尿障碍等）的患者

脑脊液 MMP-9 含量明显高于无并发症的患者。

3.2 MMP-9 与 TBM近年来，由于 HIV 感染者增加以及耐药结核

菌的产生，使得 TBM 诊断及治疗越来越复杂。

3.2.1 TBM 与血脑屏障目前认为，TBM 的主要

发病机制为：肺内结核分枝杆菌经血液循环（菌

血症）入脑，破坏血脑屏障通透性，在脑实质内

及脑膜表面种植，形成结核瘤及脑膜结核结节，

结节破溃后，结核分枝杆菌进入脑脊液形成脑膜

炎 [25]。但对于结核分枝杆菌以何种途径入脑，何

种机制破坏脑组织，目前尚在研究中。但可以肯

定的是，血脑屏障的破坏为 TBM 病理基础中重要

的一环 [26]，应用钆喷酸葡胺行头磁共振强化，显

示脑实质病灶有结节样、环形强化，脑膜呈线型

强化等表现，同样强有力地证明了 TBM 中血脑屏

障被破坏。

3.2.2 TBM 时单核-星形胶质细胞网络参与分泌

MMP-9 目前认为，MMP-9 主要由单核-星形胶质

细胞网络产生，大量的 MMP-9 破坏血脑屏障的通

透性，降解细胞外基质及 CNS 基膜，促进了 TBM的发病。星形胶质细胞是 CNS 数量最多的细胞，

在 CNS 感染时，可以发挥“抗原递呈细胞”的作用，

引发免疫反应。星形胶质细胞的这种功能使得“脑

是与免疫系统隔绝的特免器官”这一传统观念被

打破。Harris 等 [27] 观察到用结核分枝杆菌直接感

染星形胶质细胞并不能使之产生更多的 MMP-9，

而应用含有被结核分枝杆菌刺激的单核细胞的培

养基（不含结核分枝杆菌）来刺激星形胶质细胞，

MMP-9 的合成及分泌明显增加， TIMP-1 分泌却无

明显变化。提示 TBM 时，单核-星形胶质细胞网

络在 MMP-9 的分泌和 TBM 的发病过程中均发挥

重要作用。即机体免疫系统针对结核分枝杆菌产

生了一系列复杂的炎性反应，构建了由血液单核

细胞和 CNS 星形胶质细胞共同参与的复杂炎性细

胞网络，参与到此网络的还包括众多细胞因子如 γ干扰素、TNF-α、IL-1b 和 NFκB 转录因子蛋白家

族等。另外，小胶质细胞在 TBM 时亦分泌上述诸

多细胞因子 [28]，因此也发挥着重要的免疫调节作用。

3.2.3 TBM 不同时期脑脊液炎性细胞参与分泌

MMP-9 TBM 时，血液中的炎性细胞（中性粒细胞、

淋巴细胞、单核细胞等）通过被破坏的血-脑脊液

屏障进入到脑脊液中。脑脊液会随着 TBM 不同时

期或病情不同而呈现不同的细胞学。TBM 时，脑

脊液中 MMP-9 含量及活性明显增加 [25，27，29]，脑脊

液中的炎性细胞参与分泌 MMP-9 并调节其活性，

而 MMP-9 则全程参与了 TBM 的炎性反应。TBM早期，脑脊液以中性粒细胞为主，呈中性粒细胞

反应，经过治疗后，脑脊液中性粒细胞逐渐下降，

淋巴细胞逐渐增多，呈淋巴细胞反应。Green 等 [30]

研究发现，TBM 急性期时，脑脊液中 MMP-9 与

中性粒细胞计数呈明显正相关，且治疗后呈同步

变化，提示脑脊液中性粒细胞参与分泌 MMP-9，

而后者如前所述参与了细胞外基质和上皮细胞基

底膜的破坏。Matsuura 等 [25] 发现，处于亚急性

期的 TBM 脑脊液中 MMP-9 含量明显高于急性期

TBM，说明亚急性期脑脊液中淋巴细胞同样分泌

高水平 MMP-9，并参与了血脑屏障的重构。

3.2.4 MMP-9 在 TBM 免疫反应中发挥双重作

用结核分枝杆菌感染时保护性的免疫反应和破

坏性的迟发变态反应之间存在着错综复杂的关系，

迄今机制尚未完全阐明。TBM 的不同转归取决于

上述 2 种反应的孰优孰劣。MMP-9 功能影响着

TBM 的转归，其活性与 TBM 严重程度及有无并

发症直接相关 [24-25]。适量的 MMP-9（结核感染早

期或轻度感染时）可以募集更多的巨噬细胞，形

成增生性肉芽肿，发挥机体的正面抵抗作用 [31]，

而过量的 MMP-9（亚急性期或有并发症的 TBM时）则参与了机体过度炎性反应，大量破坏细胞

外基质和上皮细胞基底膜，引起机体迟发变态反

应，造成炎性渗出、增生，结核感染播散。故在

TBM 早期，血或脑脊液的中性粒细胞或许因分泌

MMP-9 而发挥了保护性免疫抵抗作用。如研究发

现，TBM 病初脑脊液淋巴细胞比例越高，中性粒

细胞比例越低，其病死率也越高 [32] ；血淋巴细胞


越高，中性粒细胞越低，越提示结核感染，也是

因为降低的中性粒细胞分泌的 MMP-9 不足以募集

更多巨噬细胞，不利于结核分枝杆菌的清除 [33]。

3.2.5 MMP-9 有可能成为 TBM 的治疗靶点　

MMP-9 通过破坏血脑屏障和血-脑脊液屏障的通透

性而参与了 TBM 的发病和病情转归，因此，调节

（甚或抑制）MMP-9 的活性或许可以成为 TBM 治

疗靶点之一。糖皮质激素是 TBM 治疗的重要方法，

研究表明，糖皮质激素在 TBM 治疗初期（3～8 d）

可以通过降低脑脊液中 MMP-9 的浓度来保护血脑

屏障，促进病变恢复，但对 TIMP-1 及其他 MMP/TIMP 作用不大 [30]。但同时也发现，在病毒性脑膜

炎、隐球菌性脑膜炎、脑寄生虫感染等其他 CNS感染时 [5，24]，MMP-9 也均有不同程度的增高，故

其作为 TBM 诊断指标的意义可能不大。目前多数

研究表明，MMP-9 在 TBM 中有更为明显的升高，

但其能否成为 TBM 的一个特异性的治疗靶点，值

得进一步探讨。

综上所述，MMP-9 参与了 CNS 中血脑屏障和

血-脑脊液屏障的破坏，在 TBM 的发病和发展中

起重要作用。TBM 时，血脑屏障和血-脑脊液屏障

被破坏，脑组织中 MMP-9 的表达明显增加，同时

脑脊液中各类炎性细胞参与合成、分泌 MMP-9 并

调节其活性，引起一系列免疫反应。MMP-9 可作

为研究 TBM 发病中的重要因子，帮助我们更好地

理解 TBM 的病理过程，并且 MMP-9 可作为血脑

屏障破坏程度和 TBM 病情评估的参考指标，具有

重大意义。

参考文献

REINHARD SM， RAZAK K， ETHELL IM，et a l . A [1] delicate balance ： role of MMP-9 in brain development and pathophysiology of neurodevelopmental disorders[J]. Front Cell Neurosci，2015 ，9 ：280.MROCZKO B， GROBLEWSKA M， BARCIKOWSKA M. [2] The role of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in the pathophysiology of neurodegeneration： a literaturestudy [J]. J Alzheimers Dis，2013， 37（2）：273-283. B R I N C K E R H O F F C E 1 ， M AT R I S I A N L M . M a t r i x [3] metalloproteinases ： a tail of a frog that became a prince[J]. Nat Rev Mol Cell Biol， 2002 ，3（3）：207-214. VANDOOREN J， VAN DEN STEEN PE， OPDENAKKER G. [4] Biochemistry and molecular biology of gelatinase B or matrix metalloproteinase-9 （MMP-9）： the next decade[J]. Crit Rev Biochem Mol Biol， 2013，48（3）：222-272. BRUSCHI F， PINTO B. The Signif icance of matr ix [5]

metalloproteinases in parasitic infections involving the central

nervous system[J]. Pathogens，2013，2（1）：105-129.

MOORE CS， CROCKER SJ. An alternate perspective on the [6]

roles of TIMPs and MMPs in pathology[J]. Am J Pathol， 2012，

180（1）：12-16.

CAWSTON TE，WILSON AJ. Understanding the role of tissue [7]

degrading enzymes and their inhibitors in development and

disease [J]. Best Pract Res Clin Rheumatol， 2006， 20（5）， 983-

1002.

PARKS WC， WILSON CL， LÒPEZ-BOADO YS. Matrix [8]

metalloproteinases as modulators of inflammation and innate

immunity [J]. Nat Rev Immunol， 2004， 4（8）， 617-629.

VEKSLER R， SHELEF I， FRIEDMAN A. Blood-brain barrier [9]

imaging in human neuropathologies[J]. Arch Med Res， 2014 ，

45（8）：646-652.

MACHIDA T， TAKATA F， MATSUMOTO J，e t a l . [10]

Brain pericytes are the most thrombin-sensitive matrix

metalloproteinase-9-releasing cell type constituting the blood-

brain barrier in vitro[J]. Neurosci Lett， 2015，599 ：109-114..

ALLURI H， WIGGINS-DOHLVIK K， DAVIS ML，et al. [11]

Blood-brain barrier dysfunction following traumatic brain

injury[J]. Metab Brain Dis，2015，30（5）： 1093-1104.

LEI C， LIN S， ZHANG C，et al. Activation of cerebral [12]

recovery by matrix etalloproteinase-9 after intracerebral

hemorrhage[J]. Neuroscience， 2013 ，230 ：86-93.

ROMI F， HELGELAND G， GILHUS NE. Serum levels [13]

of matrix metalloproteinases ： implications in clinical

neurology[J]. Eur Neurol，2012， 67（2）：121-128.

HE X， ZHANG L， YAO X，et al. Association studies [14]

of MMP-9 in Parkinson's disease and amyotrophic lateral

sclerosis[J]. PLoS One，2013 ，8（9）：e73777.

AUNG LL， MOURADIAN MM， DHIB-JALBUT S， et al. MMP-9 [15]

expression is increased in B lymphocytes during multiple

sclerosis exacerbation and is regulated by microRNA-320a[J]. J

Neuroimmunol， 2015 ，278 ：185-189.

ALLURI H， WILSON RL， ANASOOYA SHAJI C， et [16]

al. Melatonin preserves blood-brain barrier integrity and

permeability via matrix metalloproteinase-9 inhibition[J]. PLoS

One， 2016， 11（5）：e0154427.

BARICHELLO T， GENEROSO JS， MICHELON CM， et [17]

al. Inhibition of matrix metalloproteinases-2 and -9 prevents

cognitive impairment induced by pneumococcal meningitis in

Wistar rats[J]. Exp Biol Med （Maywood），2014， 239（2）：

225-231.

SELLNER J， LEIB SL. In bacterial meningitis cortical brain [18]

damage isassociated with changes in parenchymal MMP-9/

TIMP-1 ratio and increased collagen type IV degradation[J].

Neurobiol Dis，2006， 21（3）： 647-656.

肖芃，马志明，张宏，等 . MMP-9 在肺结核病变组织中的表[19]

达及其临床意义 [J]. 广东医学， 2010，31（3）：341-343.

SALGAME P. MMPs in tuberculosis ： granuloma creators and [20]

tissue destroyers[J]. J Clin Invest， 2011，121（5）：1686-1688.

ONG CW， ELKINGTON PT， FRIEDLAND JS. Tuberculosis， [21]


pulmonary cavitation， and matrix metalloproteinases[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2014，190（1）：9-18.张朋，朱学彬，李世明，等 . 肺结核患者抗结核治疗前后血[22] 清 MMP9 表达水平变化的临床研究 [J]. 标记免疫分析与临

床，2015，22（2）：155-157.HOHEISEL G， SACK U， HUI DS， et al. Occurrence of matrix [23] metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in tuberculous pleuritis[J]. Tuberculosis （Edinb），2001，81（3）： 203-209.HRABEC E， STREK M， ZIEBA M，et al. Circulation level of [24] matrix metalloproteinase-9 is correlated with disease severity in tuberculosis patients[J]. Int J Tuberc Lung Dis， 2002，6（8）： 713-719.MATSUURA E， UMEHARA F， HASHIGUCHI T，et [25] al . Marked increase of matrix metalloproteinase 9 in cerebrospinal fluid of patientswith fungal or tuberculous meningoencephalitis[J]. J Neurol Sci，2000，173（1）： 45-52.DITTRICH S1， SUNYAKUMTHORN P1， RATTANAVONG [26] S1， et al. Blood-brain barrier function and biomarkers of central nervous system injury in rickettsial versus other neurological infections in laos[J]. Am J Trop Med Hyg， 2015，93（2）：232-237. HARRIS JE， NUTTALL RK， ELKINGTON PT， et al. [27] Monocyte-astrocyte networks regulate matrix metalloproteinase g e n e e x p r e s s i o n a n d s e c r e t i o n i n c e n t r a l n e r v o u s systemtuberculosis in vitro and in vivo[J]. J Immunol， 2007， 178

（2）： 1199-1207. SPANOS JP， HSU NJ， JACOBS M. Microglia are crucial [28] regulators of neuro-immunity during central nervous system tuberculosis[J]. Front Cell Neurosci， 2015，9 ：182. 徐瑛，谢服役，毛倩倩 . 脑脊液基质金属蛋白酶 -9、腺苷脱[29] 氨酶及肿瘤坏死因子 -α 检测对结核性脑膜炎诊断价值研究

[J]. 中华医院感染学杂志， 2011，21（10）：2014-2015.GREEN JA， TRAN CT， FARRAR JJ， et al. Dexamethasone， [30] cerebrospinal fluid matrix metalloproteinase concentrations and clinical outcomes in tuberculous meningitis[J]. PLoS One，

2009，4（9）：e7277. CADENA AM， FLYNN JL， FORTUNE SM. The importance of [31] first impressions ： early events in Mycobacterium tuberculosis infection influence outcome[J]. MBio，2016 ， 7（2）：e00342-16. THWAITES GE， SIMMONS CP， THAN HA QUYEN N， et [32] al. Pathophysiology and prognosis in vietnamese adults with tuberculous meningitis[J]. J Infect Dis，2003，188（8）： 1105-1115. MARTINEAU AR， NEWTON SM， WILKINSON KA， [33] et al. Neutrophil-mediated innate immune resistance to mycobacteria[J]. J Clin Invest，2007，117（7）： 1988-1994.

收稿日期：2016-08-15 修回日期：2016-10-29

抗艰难梭菌毒素 B抗体可以预防艰难梭菌感染复发

Antibodies to toxin B are protective against Clostridium difficile infection recurrence

·信息交流·

目前已有较多艰难梭菌感染（CDI）复发的危

险因素研究，但绝大多数研究没有考虑到患者内

源性抗艰难梭菌毒素 A、 B 抗体水平对 CDI 复发的

影响。

本文分析一项 II 期临床试验中安慰剂组 CDI患者体内抗艰难梭菌毒素 A、B 单克隆抗体在防

止 CDI 复发中的作用。有艰难梭菌感染症状并接

受甲硝唑和万古霉素治疗的患者被纳入到此研究，

在接受治疗 84 d 内再次感染被定义为复发。患者

自身抗艰难梭菌毒素 A、B 抗体的水平由两种不同

酶标免疫试剂盒进行测定，并评估其危险因素。

根据多因素分析，年龄≥65 岁是艰难梭菌感

染复发的危险因素，患者自身的抗艰难梭菌毒素

B 抗体可预防感染复发。

Gupta SB， Mehta V， Dubberke ER，et al. Antibodies to toxin B are protective against Clostridium difficile infection recurrence. Clin Infect Dis， 2016， 63（6）：730-734.

丁百兴摘译王明贵审校收稿日期：2017-02-13


·综述·

基金项目：国家自然科学基金（81371872）；上海市自然科学基

金（12ZR1425000）。

作者单位：上海交通大学附属第一人民医院检验科，上海　

201620。

作者简介：何春燕（1992—），女，硕士研究生，主要从事金黄

色葡萄球菌小菌落形成机制研究。

通信作者：刘庆中，E-mail：[email protected]。

金黄色葡萄球菌小菌落突变株研究进展及其临床意义

何春燕，刘庆中

关键词：金黄色葡萄球菌；小菌落突变株；临床意义


Research updates and the clinical implications of Staphylococcus aureus small colony variants

HE Chunyan, LIU Qingzhong. （Department of Laboratory Medicine, Shanghai General Hospital, Shanghai

Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 201620, China）

金黄色葡萄球菌（金葡菌）能够引起从症状

轻微的皮肤软组织感染到威胁生命的脓毒血症等

各种临床感染。在感染过程中，该菌能够形成一

种特殊的变体 —— 小菌落突变株（small colony variants， SCV）。金葡菌 SCV 早在 100 多年前就

已报道，20 年前因发现其与持续性、复发性难治

金葡菌感染相关而受到关注 [1]。与正常菌株相比，

金葡菌 SCV 生长缓慢、菌落形态不典型、生化反

应不活跃，给临床实验室的常规分离和鉴定带来

很大挑战 [2-3]。金葡菌 SCV 能适应胞内生存。这种

生存方式的改变同时伴随着细菌代谢的深刻变化，

显著影响病原菌与宿主间的相互作用，结果常导

致以 SCV 感染为特征的慢性难治性感染 [1]。另外，

胞内生存方式还可保护细菌免受抗菌药物和宿主

防御系统的攻击，加之 SCV 自身对一些抗菌药物

敏感性的降低 [2]，使得金葡菌 SCV 感染的危害更

为严重。当前，金葡菌 SCV 感染不仅存在于人

类，在畜牧兽医学和食品微生物学领域也有报道 [3]。

本文就当前研究文献，对金葡菌 SCV 的特征、分

类、抗菌药物敏感性、实验室分离鉴定、形成机制、

临床意义及治疗方案等方面综述如下。

1 金葡菌 SCV 特征

金葡菌 SCV 典型特征是生长代谢缓慢、菌落

细小（为正常菌株的 1/10 左右）、色素合成能力低

下、溶血性下降、凝固酶反应迟缓、毒力基因表

达下调，与生物膜形成和黏附相关的主要基因常

常表达增加 [4]。菌落细小多由细菌缺乏甲萘醌（维

生素 K3）、氯化血红素和 / 或胸腺嘧啶核苷等生长

因子所致 [2]。SCV 常常不太稳定，生存于宿主细

胞内的 SCV 可恢复成高毒力、快速生长的正常形

态菌株，使宿主细胞裂解导致复发或慢性感染 [5]。

2 金葡菌 SCV 的营养缺陷分类

尽管细菌代谢途径中的很多变化都可以导致

缓慢生长，但目前为止，临床上已发现并能明确

具体营养缺陷类型的 SCV 主要是电子传递链缺陷

型（血红素和甲萘醌缺陷型）、胸腺嘧啶合成缺陷

型和 CO2 依赖型。

2.1 电子传递链缺陷型

功能性或遗传性甲萘醌和氯化血红素合成缺

陷导致电子传递链缺陷，进而ATP合成显著降低，

从而形成SCV表型。以往临床报道的此种类型SCV


常分离自氨基糖苷类抗菌药物治疗的患者，它们可

以通过补充甲萘醌或血红素回复至亲本株表型。几

个基因的突变与电子传递链缺陷型SCV形成密切相

关。hemB（编码胆色素原合酶）和menD [编码2-琥珀酰-6-羟基-24-环巳二烯-1-甲酸（SHCHC）合成

酶]突变可阻断甲萘醌和血红素的生物合成；ctaA突变可阻断血红素A（HemA，与细胞色素生物合

成相关）的生物合成，进而影响细胞色素的合成。

电子传递链缺陷型SCV在代谢上的主要特征为三羧

酸循环（tricarboxylic acid cycle，TCA循环）减弱

或缺乏。研究显示，在这类SCV菌株中主要是acnA基因（编码顺乌头酸酶）表达降低，导致TCA循环

途径碳通量减少 [1， 6-7]。电子传递链缺陷型SCV另

一特点是不表达金葡菌附属基因调节子（accessory gene regulator，agr）的效应分子RNA III[1，7]。另

外，金葡菌SCV和其亲本株的cDNA文库数据显

示，表型特异的非编码蛋白RNA（non-protein-encoding RNA，npcRNA）的表达可能也在SCV的

形成中发挥作用[8]。

2.2 胸腺嘧啶脱氧核苷（TD）合成缺陷型

TD-SCV 多分离于长期使用甲氧苄啶-磺胺甲

唑治疗的患者。甲氧苄啶-磺胺甲唑抑制胸

苷酸合成酶辅因子四氢叶酸的合成，进而阻断胸

腺嘧啶脱氧核苷向尿嘧啶转变。正常情况下在甲

氧苄啶-磺胺甲唑治疗时，金葡菌会分泌大量的

DNA 酶到外环境分解感染组织中的 DNA 并释放

胸腺嘧啶脱氧核苷供维持野生表型。这一过程依

赖细菌膜上 NupC 蛋白，并需要一定的电化学梯

度促进胸苷的吸收 [4]。当金葡菌能量合成难以维

持电化学梯度或 nupC 基因突变时就易于形成 TD-SCV[4]。研究显示，thyA 基因的突变在 TD-SCV 形

成中也发挥重要作用 [9]。与对应的野生菌株相比，

TD-SCV 的另一分子特征是一些重要调节子（agr、

sarA 和 arlRS）和毒力基因（hla、hlb、sspAB 和

geh）表达下降及与定植黏附相关的毒力基因（fnbA、

fnbB、spa、clfB、sdrC 和 sdrD）表达增加 [1，9]。

形态上除具有典型的 SCV 表型外，在哥伦比亚血

平皿上形成半透明的“油煎蛋”样菌落也是 TD-SCV 的特征之一。

2.3 CO2 依赖型 SCVCO2 依赖型 SCV 可分离自不同感染的患者（如

手术伤口感染、医疗装置相关感染、皮肤软组织

感染等）[10]，当其处于 5% CO2 环境中时又可恢复

为正常形态的菌株。但是目前有关金葡菌 CO2 依

赖型 SCV 的形成机制及代谢上的变化还是空白。

另外，临床上还分离到一些目前仍不能确定

具体营养缺陷类型的 SCV，其机制可能涉及呼吸

链的其他环节障碍导致 SCV 表型产生。

3 影响金葡菌 SCV 形成的其他因素

虽然在感染进程中，金葡菌能够自发形成

SCV 表型 [11]，但临床上分离的金葡菌 SCV 主要还

是与抗菌药物的长期使用有关。随着研究的深入，

发现越来越多的体内外因素与 SCV 形成密切相关。

3.1 喹诺酮类药物

体外用亚抑菌浓度喹诺酮类药物作用金葡菌

24 h 后出现 SCV 和正常菌株的混合表型。该种

SCV 在补充氯化血红素、甲萘醌或胸腺嘧啶脱氧

核苷后仍不能回复为正常形态的亲本菌株，表明

其不是传统概念上的 SCV（电子传递链缺陷型或

胸腺嘧啶脱氧核苷合成缺陷型）。此种 SCV 形成

的机制可能是影响 ATP 生成的其他途径（如 TCA循环酶）相关基因发生突变所致 [12]。

3.2 三氯生

三氯生是一种人工合成的双酚类消毒剂，作

为抗菌添加剂广泛应用于健康卫生保健领域。研

究显示，亚致死剂量的三氯生能够诱导金葡菌形

成非氯化血红素、甲萘醌或胸腺嘧啶脱氧核苷缺

陷型的 SCV 表型，推测细胞壁形成缺陷可能是其

产生机制 [13]。

3.3 铜绿假单胞菌（共生细菌）

金葡菌与铜绿假单胞菌共同生长时，后者的

胞外产物 4- 羟基 -2- 庚基喹啉氮氧化合物（HQNO）

会对金葡菌的呼吸产生抑制效应，继而导致金葡

菌 SCV 的产生。一种名为多重耐药 -ABC 转运

蛋白通透酶（multidrug resistant-ABC transporter permease）的蛋白可能参与了 SCV 的形成。这种

通透酶通过将外源性分子排出胞外以减少后者对

细菌的损伤作用。金葡菌与铜绿假单胞菌共培养

时，能够上调并大量表达多重耐药 -ABC 转运蛋白

通透酶的金葡菌存活下来并表现为 SCV 表型 [1， 14]。

4 调节金葡菌 SCV 形成的分子

4.1 agr 群感系统

agr（accessory gene regulator system，附属基

因调节系统）是金葡菌上调胞外毒素和胞外酶表

达的重要双组份系统。在感染急性期，agr 系统过

表达，进而上调毒力因子的表达，使得细菌能够


对抗免疫细胞攻击、破坏侵入组织，并进一步在

深部组织建立感染。侵入宿主细胞后，细菌 agr 系

统表达下调，使得细菌获得长期生存和形成 SCV的能力 [15]。

4.2 SigBSigB（sigma factor B）是应激相关的转录因子，

有助于细菌应对各种不利的压力条件。研究表明，

sigB 基因缺失株不具有形成 SCV 的能力，而在一

些特殊环境下，如金葡菌与铜绿假单胞菌共存时，

后者的胞外产物就能激活前者的 SigB，抑制其呼

吸作用，从而诱导金葡菌 SCV 形成；另外，在慢

性感染过程中 SigB 促进生物膜形成和黏附素的表

达。由此认为，SigB 与细菌胞内长期生存和 SCV动态形成具有重要相关性 [1，15]。

4.3 RelA 水解酶

Gao 等 [16] 报道了一种金葡菌 SCV 形成的新

机制。该菌株 relA 基因上的 1 个核苷酸突变导致

RelA 水解酶活性降低，从而给细菌造成了长期的

与 SCV 形成相关的严苛应激条件。

4.4 活性氧

亚致死浓度过氧化氢产生的活性氧自由基能

够抑制金葡菌增殖，诱导编码菌株 DNA 修复系统

RexAB、重组酶 A 和多聚酶 V 蛋白的基因发生突

变，进而导致庆大霉素耐药 SCV 的形成 [17]。

4.5 阳离子蛋白

金葡菌进入胞内后被吞噬形成吞噬体，吞噬

体内的酸性环境可以诱导 SCV 形成 [18]，由于宿主

胞内主要是阳离子环境，故而推测可能是胞内的

阳离子蛋白对 SCV 进行了选择。不过，目前并不

清楚具体的物质类型，有待进一步探究。

5 临床意义

金葡菌感染的一个显著特征是即使进行了正

确适当的抗菌药物治疗，感染也会转为慢性或经

常复发，这一现象与其形成 SCV 密切相关。因为

SCV 表型菌株毒力减弱，易于在宿主细胞内生存

从而逃避免疫系统攻击和抗菌药物作用 [4]。即使

没有任何选择性压力存在，金葡菌在连续的复制

分裂过程中也可形成 SCV[11]，但未见有其 SCV 分

离自急性感染的报道。

据文献报道，氨基糖苷类治疗金葡菌感染易

于形成电子传递链缺陷型 SCV，而甲氧苄啶-磺胺

甲唑治疗则与 TD-SCV 的形成密切相关 [1，19]。

Tuchscherr 等 [20] 研究显示，莫西沙星和克林霉素

也能促进 SCV 的形成。不过，当前仍有许多 SCV的形成与抗菌药物治疗间关系不明。

金葡菌 SCV 可分离于多种类型的临床标本，

表明其与多种感染相关。目前，各有 1 例金葡菌

SCV 引起的起搏器相关感染和人工心脏瓣膜感染

性心内膜炎的报道 [1，21]。有 3 项研究报道了金葡

菌 SCV 导致的持续性、复发性人工关节感染 [1]。

Sendi 等 [22] 和 Tande 等 [23] 报道分别有 6.0%（5/83）

和 33.6%（38/113）的人工关节感染与金葡菌 SCV有关。金葡菌 SCV 与皮肤、黏膜、软组织和伤

口等的慢性感染也有一定的关系 [1]。Tan 等 [24] 和

Kim 等 [25] 在慢性鼻窦炎组织标本中也分离出黏膜

内金葡菌 SCV。此外，已有金葡菌 SCV 分离自

Darier 病（毛囊角化病）的皮肤感染标本 [1]。不过，

金葡菌 SCV 还是最常分离自囊性纤维化（cystic fibrosis）患者的气道感染标本。囊性纤维化是一

种先天性遗传性疾病，主要发病于欧美国家的白

种人，患者多死于慢性细菌感染导致的呼吸衰竭。

囊性纤维化患者的气道具有一种独特的环境，如

中性粒细胞聚集、缺氧、共感染细菌间的竞争及

抗菌药物的选择压力等，在这种情况下细菌易于

形成各种适应形式，如形成 SCV [1]。此外，在乳

腺导管闭锁导致的乳腺脓肿及 2 型糖尿病病足中

也有分离到金葡菌 SCV 的报道 [26-27]。

6 实验室诊断

金葡菌 SCV 不典型的生理、代谢和形态特征

给常规的实验室检测带来挑战。及时、正确的分

离鉴定 SCV 在临床上具有重要意义，一是可以提

示慢性感染的存在，二是为制定针对性的治疗方

案提供依据。因此，为了正确分离鉴定出金葡菌

SCV 应该遵循以下原则。

6.1 临床标本

组织样本优于拭子，并立即送至实验室培养，

确保 SCV 得以正确培养并避免因细胞崩裂 SCV从胞内释放而发生表型转换复原。对非囊性纤维

化相关感染，标本质量至关重要，如关节抽出液、

术中留取的组织标本、活检标本或液体标本最佳，

尽量避免采用拭子采样送检；对医疗装置或骨样

本，超声处理能够提高 SCV 培养的阳性率。对囊

性纤维化感染，除了常用的痰液外，深部喉拭子

也可用于 SCV 培养 [1]。

6.2 培养和鉴定

金葡菌 SCV 的特性给临床检测带来不少困难，


常常被忽视或错误鉴定。SCV 菌株的分裂时间大

约是正常形态菌株的 6 倍，在固体培养基上需要

培养 24 h 以上（大多要 48～72 h）才能长成肉眼

可见的菌落。血平皿上培养 24 h，对于针尖样大

小 [ 正常菌落大小（1～3 mm）的 1/10 左右］、无

或减少的金黄色色素（白色菌落）、无或减少的

β 溶血现象的菌落应高度怀疑为 SCV。对于 TD-SCV 还会出现边缘半透明中间色素偏深的“油煎

蛋”样菌落。由于金葡菌 SCV 菌落形态容易与生

长缓慢的棒状杆菌、无溶血现象的链球菌或凝固

酶阴性葡萄球菌混淆，需注意鉴别。尤其是 SCV与形态正常的亲本菌株混合存在时更容易认为是

杂菌而被忽视 [1]。另外，在金葡菌选择或显色培养

基上，大多数 SCV 不发生颜色变化。

SCV为厌氧代谢，TCA循环途径碳通量减

少，加之生长缓慢，导致其生化反应减弱或缺

乏，致使一些经典的鉴定反应如发酵、氧化及多

种底物分解不能正常发生，从而发生菌株的错误

鉴定甚至是不能鉴定，即使是现代的微生物鉴定

系统也是如此。另外，触酶、凝固酶试验及其他

用于初步鉴定的试验也会阳性时间延迟甚或阴

性。所以基于生化反应方法鉴定金葡菌SCV的结

果非常不可靠。种特异性聚合酶链反应（PCR）

检测和种系标志性基因测序对于鉴定SCV是一个

比较好的方法，如16S rRNA或rpoB基因测序，

nuc、clfA、eap、coa和sodM等基因的PCR检测都

可以用于金葡菌SCV的鉴定[1]。随着质谱技术在临

床微生物学中的应用，也是鉴定金葡菌SCV的可

靠方法 [1]。

7 抗菌药物敏感性试验

由于 SCV 生理和代谢上的特点，影响常规药

敏试验检测方法的培养时间和细菌密度都会发生

改变，因此检测 SCV 菌株的抗菌药物敏感性比较

困难。对 MIC 的解释应当十分谨慎。某些特殊菌

株其 SCV 和亲本菌株的 MIC 值一致，但药效学研

究显示药物的抗 SCV 效果却显著下降 [2]。对于金

葡菌 SCV 菌株甲氧西林耐药性的检测，PCR 扩增

mecA、mecC 基因或胶乳凝集法检测 PBP2a 比较

可靠。能为 SCV 抗菌药物敏感性提供指导作用的

是琼脂稀释法或 E 试验。药敏检测时平皿需放置 5% CO2 培养箱 2～3 d[2]。即使如此也要注意结果的判

读，因为对某些药物很难获得清晰可靠的药敏结

果 [1-2]。

8 金葡菌 SCV 耐药性

对于SCV的耐药性目前尚无大样本量的流行

病学调查研究。零星的报道显示，SCV菌株对大

多数抗菌药物的MIC与其正常表型的亲代菌株类

似。但由于导致缺陷机制的原因，氨基糖苷类和

抗叶酸类抗菌药物分别在电子传递链缺陷型和

胸腺嘧啶脱氧核苷合成缺陷型SCV中几乎全部丧

失活性 [2]。某些菌株的SCV和亲本菌株MIC相比

较虽然没有差别，但药效学研究显示抗菌药物

的抗SCV效果显著下降，如达托霉素（需高浓度

延长治疗时间才能起到杀菌作用）、万古霉素

和β内酰胺类（抗电子传递链缺陷型SCV效果减

弱） [2]。喹诺酮类药物对电子传递链缺陷型和胸

腺嘧啶脱氧核苷合成缺陷型SCV高度有效，而庆

大霉素只对胸腺嘧啶脱氧核苷合成缺陷型SCV发

挥作用[2]。

9 金葡菌 SCV 相关感染的治疗

目前，临床上仍无葡萄球菌 SCV 感染的最佳

治疗方案。但根据 SCV 菌株的特点有以下因素需

要考虑：①根据营养缺陷类型判断 SCV 的总体

耐药特性；②宿主细胞内的定位；③亲本菌株

和 / 或 SCV 菌株的药敏试验结果；④感染部位的

药效学特点。由于 SCV 菌株常与亲本菌株共同

出现或是可回复为正常表型菌株，在治疗时抗菌

药物的使用应该覆盖 2 种表型的菌株。理想的抗

SCV 菌株的治疗方案应该包括能够穿透宿主细

胞，并具有抗这种缓慢生长表型的抗菌药物。在

临床实践中，经常将利福平或氟喹诺酮类联合其

他种类抗菌药物治疗 SCV 感染，这种联合治疗

对清除胞内 SCV 非常有效 [1]。对于青霉素耐药

甲氧西林敏感金葡菌 SCV 感染，可用耐酶 β 内酰

胺类青霉素或第一、二代头孢菌素治疗。对青霉

素敏感 SCV 感染，青霉素就可用于治疗。而对青

霉素敏感性不确定的 SCV，在选用青霉素治疗的

同时，可增添 β 内酰胺酶抑制剂类抗菌药物。对

于甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）SCV 感染，则

可用万古霉素治疗，持续严重感染者需用糖肽类

抗菌药物联合方案或其他抗 MRSA 活性的抗菌

药物治疗（对 SCV，万古霉素不是杀菌剂）[1]。

10 展望

SCV 是一种异质性很大的细菌群体，其形成


机制多样、毒力及耐药水平各异、实验室检测困难。

在感染期间，不同的 SCV 形成机制以时间依赖性

方式发挥作用。感染早期，细菌借助其对环境变

化适应性的调节机制快速形成 SCV。通过这种方

式，病原菌能够侵入宿主细胞，从而逃避免疫系

统攻击及抗菌药物的杀伤作用。如果宿主免疫机

制和抗菌药物不能有效清除细菌，根据感染类型

和抗菌药物的选择性压力，细菌可以在电子传递

链系统或嘧啶合成上进一步发生突变，形成持久

的 SCV。所以，为了有效地治疗 SCV 感染，如何

提高实验室诊断（如鉴定、药敏）技术水平及探

索出既能清除 SCV 又能防止产生 SCV 的治疗方案

是一个有待深入研究的领域。目前，我们正在探

索模拟临床抗感染用药，利用临床菌株诱导获得

稳定金葡菌 SCV 表型的方法，当下已获得甲氧苄

啶-磺胺甲唑药物诱导产生的稳定型金葡菌 SCV，

继而对其进行包括基因水平、转录水平以及蛋白

质水平的研究，从而为发展更为有效的 SCV 鉴定

及治疗方法探索新思路、新靶点。

参考文献

KAHL BC， BECKER K， LOFFLER B. Clinical significance [1] and pathogenesis of staphylococcal small colony variants in persistent infections[J]. Clin Microbiol Rev， 2016，29（2）：

401-427.GARCIA LG， LEMAIRE S， KAHL BC， et al. Antibiotic [2] activity against small-colony variants of Staphylococcus aureus ： review of in vitro， animal and clinical data[J]. J Antimicrob Chemother， 2013，68（7）：1455-1464.KAHL BC. Small colony variants （SCVs） of [3] Staphylococcus aureus--a bacterial survival strategy[J]. Infect Genet Evol， 2014，

21 ：515-522.PROCTOR RA， VON EIFF C， KAHL BC， et al. Small colony [4] variants ： a pathogenic form of bacteria that facilitates persistent and recurrent infections[J]. Nature Rev Microbiol， 2006，4（4）：

295-305.MELTER O， RADOJEVIC B. Small colony variants of [5] Staphylococcus aureus--review[J]. Folia Microb（praha）， 2010，

55（6）：548-558.KRIEGESKORTE A， GRUBMULLER S， HUBER C， et al. [6] Staphylococcus aureus small colony variants show common metabolic features in central metabolism irrespective of the underlying auxotrophism[J]. Front Cell Infect Microbiol，2014，

4 ：141.KRIEGESKORTE A， KONIG S， SANDER G， et al. Small [7] colony variants of Staphylococcus aureus reveal distinct protein profiles[J]. Proteomics， 2011，11（12）：2476-2490.KHAYRULLINA GA， RAABE CA， HOE CH， e t a l . [8] Transcription analysis and small non-protein coding RNAs

associated with bacterial ribosomal protein operons[J]. Curr Med

Chem， 2012，19（30）：5187-5198.

KRIEGESKORTE A， BLOCK D， DRESCHER M， et al. [9]

Inactivation of thyA in Staphylococcus aureus attenuates

virulence and has a strong impact on metabolism and virulence

gene expression[J]. MBio，2014，5（4）：e01447-14.

GOMEZ-GONZALEZ C， ACOSTA J， VILLA J， et al. Clinical [10]

and molecular characteristics of infections with CO2-dependent

small-colony variants of Staphylococcus aureus[J]. J Clin

Microbiol， 2010，48（8）：2878-2884.

EDWARDS AM. Phenotype switching is a natural consequence [11]

of Staphylococcus aureus replication[J]. J Bacteriol，2012，194

（19）：5404-5412.

PAN XS， HAMLYN PJ， Talens-Visconti R， et al. Small-[12]

colony mutants of Staphylococcus aureus allow selection of

gyrase-mediated resistance to dual-target fluoroquinolones[J].

Antimicrob Agents Chemother， 2002，46（8）：2498-2506.

FORBES S， LATIMER J， BAZAID A， et al . Altered [13]

competitive fitness， antimicrobial susceptibility， and cellular

morphology in a triclosan-induced small-colony variant of Staphylococcus aureus[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2015，

59（8）：4809-4816.

KUMAR A， TING YP. Presence of [14] Pseudomonas aeruginosa

influences biofilm formation and surface protein expression of Staphylococcus aureus[J]. Environ Microbiol， 2015，17（11）：

4459-4468.

TUCHSCHERR L， BISCHOFF M， LATTAR SM， et al. [15]

Sigma factor sigB is crucial to mediate Staphylococcus aureus

adaptation during chronic Infections[J]. PLoS Pathog，2015，

11（4）：e1004870.

GAO W， CHUA K， DAVIES JK， et al. Two novel point [16]

mutations in clinical Staphylococcus aureus reduce linezolid

susceptibility and switch on the stringent response to promote

persistent infection[J]. PLoS Pathog，2010，6（6）：e1000944.

PAINTER KL， STRANGE E， PARKHILL J. [17] Staphylococcus aureus adapts to oxidative stress by producing H2O2-resistant

small-colony variants via the SOS response[J]. Infect Immun，

2015，83（5）：1830-1844.

LEIMER N， RACHMUHL C， PALHEIROS MARQUES M， et [18]

al. Nonstable Staphylococcus aureus small-colony variants are

induced by low pH and sensitized to antimicrobial therapy by

phagolysosomal alkalinization[J]. J Infect Dis， 2016，213（2）：

305-313.

WOLTER DJ， EMERSON JC， MCNAMARA S， et al. [19] Staphylococcus aureus small-colony variants are independently

associated with worse lung disease in children with cystic

fibrosis[J]. Clin Infect Dis，2013，57（3）：384-391.

T U C H S C H E R R L ， K R E I S C A ， H O E R R V ， e t a l . [20] Staphylococcus aureus develops increased resistance to

antibiotics by forming dynamic small colony variants during

chronic osteomyelitis[J]. J Antimicrob Chemother，2016，71（2）：

438-448.

MADUKA-EZEH A， SEVILLE MT， KUSNE S， et al. [21]


Thymidine auxotrophic Staphylococcus aureus small-colony variant endocarditis and left ventricular assist device infection[J]. J Clin Microbiol， 2012，50（3）：1102-1105.SENDI P， ROHRBACH M， GRABER P， et al. [22] Staphylococcus aureus small colony variants in prosthetic joint infection[J]. Clin Infect Dis， 2006，43（8）：961-967.TANDE AJ， OSMON DR， GREENWOOD-QUAINTANCE [23] KE， et al. Clinical characteristics and outcomes of prosthetic joint infection caused by small colony variant staphylococci[J]. MBio，2014，5（5）：e01910-e01914.TAN NC， COOKSLEY CM， ROSCIOLI E， et al. Small-colony [24] variants and phenotype switching of intracellular Staphylococcus aureus in chronic rhinosinusitis[J]. Allergy，2014，69（10）：

1364-1371.

KIM R， FREEMAN J， WALDVOGEL-THURLOW S， et [25] al. The characteristics of intramucosal bacteria in chronic rhinosinusitis ： a prospective cross-sectional analysis[J]. Int Forum Allergy Rhinol， 2013，3（5）：349-354.BHATTACHARYYA S， JAISWAL NK， KUMAR M， et [26] al. Breast abscess in a case of duct atresia caused by CO2-auxotrophic small colony variants of Staphylococcus aureus ： case report and review of literature[J]. J Nat Sci Biol Med， 2015，6（2）：475-476.CERVANTES-GARCIA E， GARCIA-GONZALEZ R， REYES-[27] TORRES A， et al. Staphylococcus aureus small colony variants in diabetic foot infections[J]. Diabet Foot Ankle， 2015，6 ：

26431.收稿日期：2016-10-11 修回日期：2016-12-30

万古霉素联合哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟引起患者急性肾损伤的风险比较

Risk of acute kidney injury in patients on concomitant vancomycin and piperacillin–tazobactam compared to those on vancomycin and cefepime

·信息交流·

最近的研究表明在接受万古霉素治疗的患者

中，联合哌拉西林-他唑巴坦会增加肾毒性的风险。

但比较接受万古霉素 + 哌拉西林-他唑巴坦和万古

霉素 + 头孢吡肟患者的急性肾损伤风险的研究仍

缺乏。本文比较万古霉素联合哌拉西林-他唑巴坦

和头孢克肟的急性肾损伤发生率。

在底特律医疗中心的患者进行配对回顾性队

列研究。入选标准为接受联合治疗≥48 h，排除标

准为基线血清肌酐＞106 μmol/L 或接受肾脏替代

治疗的患者。将接受万古霉素 + 哌拉西林-他唑巴

坦和万古霉素 + 头孢克肟的两组患者根据疾病的

严重程度、重症监护室入住史、联合治疗持续时间、

万古霉素剂量和肾毒性药物数量等进行 1 ∶ 1 配

对。研究的主要终点为急性肾损伤的发生率，采

用 Cox 比例风险模型进行多变量模型分析。

研究共纳入558例患者（279对配对组），联

合哌拉西林-他唑巴坦组急性肾损伤的发生率显著

高于联合头孢克肟组［81/279 （29%）对31/279 （11%）；风险比HR =4.0；95% CI 2.6～6.2；

P ＜0.000 1］。在发生急性肾损伤的患者中，联合

哌拉西林-他唑巴坦组的患者平均住院3 d后发生急

性肾损伤，联合头孢克肟的患者平均住院5 d（3对

5，P≤0.000 1）后发生。

与联合头孢克肟组相比，万古霉素联合哌拉

西林-他唑巴坦组的急性肾损伤风险增加，并且急

性肾损伤更早发生。

Navalkele B, Pogue JM, Karino S, et al. Risk of acute kidney injury in patients on concomitant vancomycin and piperacillin–tazobactam compared to those on vancomycin and cefepime. Clin Infect Dis, 2017, 64(2):116-123.

范亚新摘译刘笑芬审校收稿日期：2017-04-19


·综述·

作者单位：复旦大学附属华山医院感染科，上海 200040。

作者简介：杨思思（1992—），女，硕士研究生，主要从事肝炎

病毒研究。

通信作者：张继明，E-mail： [email protected]。

丙型病毒性肝炎抗病毒治疗现状

杨思思，张继明

关键词：丙型病毒性肝炎；抗病毒治疗；干扰素；直接抗病毒药物


Current antiviral therapy for hepatitis C

YANG Sisi, ZHANG Jiming. （Department of Infectious Diseases, Huashan Hospital, Fudan University,

Shanghai 200040, China）

丙型病毒性肝炎（简称丙肝），是由丙型肝

炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎。据世界

卫生组织（WHO）最新统计，全球感染 HCV 患

者超过 1.85 亿 [1]，我国普通人群 HCV 抗体的阳

性率约为 0.43%[2]。在过去 20 年，丙肝患者的标

准治疗方案是 α- 干扰素（α-IFN）联合利巴韦林

（RBV），即 PR 方案，该方案的疗程与 HCV 基因

型（genotype，GT）有关，为 24 周（GT-2 / 3）至

48 周（GT-1 / 4），少数患者需达到 72 周（PR 应答

不佳者）[3]，存在药物不良反应大，患者依从性差

等缺点。近 3 年，随着直接抗病毒药物（direct-acting antivirals，DAA）的研发，短疗程、高效、可耐

受的 DAA 联合疗法为丙肝治疗带来了突破性的进

展，使丙肝的治愈成为可能。本文就目前丙肝抗

病毒治疗的研究现状做一简要综述。

1 DAA 药物的研发现状

随着人们对 HCV 复制周期以及 HCV 重要病

毒蛋白结构认识的深入，Pawlotsky 等 [4] 发现了其

复制过程中 3 个重要的药物作用靶点：① NS3 / 4A蛋白酶——与 HCV 多聚蛋白转录后加工处理有关；

② NS5B ——为 RNA 依赖的 RNA 聚合酶，是催

化 HCV RNA 合成的关键酶；③ NS5A 蛋白——与

形成复制复合物有关。针对这 3 个靶点的 DAA 药

物有蛋白酶抑制剂，NS5B 聚合酶核苷类似物抑制

剂和 NS5B 聚合酶非核苷类似物抑制剂，NS5A 抑

制剂 4 类，见图 1[5]。目前第一代 DAA 药物（telaprevir和 boceprevir）除了在部分亚太国家用于联合 PR治疗外，大部分国家都已不再使用。自 2013 年以来，

第二代 DAA 药物在美国、欧盟及部分亚太地区陆

续被批准用于抗丙肝治疗，目前在国外上市的第

二代 DAA 药物有 9 种，药物注册信息见表 1[3，6]。

2 PR 治疗的价值

PR 方案价格相对 DAA 药物来说便宜很多，

仍是目前一些不能获取 DAA 或资源有限的国家

或地区治疗丙肝的主要手段 [6]。HCV GT-2 / 3 患

者对于 PR 治疗方案高度敏感，西方国家数据显

示 HCV GT-2 经 PR 治疗 24 周后可实现 80% 的持

续病毒学应答（sustained virologic respone，SVR）

率 [7-11]，而我国十一五重大传染病专项丙型肝炎

的临床研究表明 HCV GT-2 / 3 患者治疗 24 周，

SVR 率为 90%[2]。PR 方案治疗 HCV GT-1 / 4 患

者的疗效与白细胞介素（IL）28B 基因多态性有

关，IL28B 基因型 CC 型患者经 PR 治疗后应答较

好 [12- 13]，而亚太地区患者 IL28B 基因型以 CC 型

为主 [6]，PR 治疗应答较好。因此，对于不能获取

DAA 或资源有限的国家或地区，HCV GT-1 / 4 / 6，


图 1 HCV 的药物作用靶点及相应的 DAA 药物

* 已上市药物，其中特拉匹韦及波西普韦为第一代 DAA 药物，基本被取代。

低病毒载量且 IL28B 基因型 CC 型的初治患者和

HCV GT-2 / 3 的初治患者，可考虑采用 PR 治疗 [6]。

对于经 PR 治疗复发的丙肝患者中只有 IL28B 基因

型 CC 型患者再次经过 PR 治疗时可以取得 SVR ；

通过联合 DAA 药物，可提高经治复发或经治无应

答患者的 SVR 率 [6]。

但是 PR 方案存在诸多缺点，比如干扰素治疗

的不良反应和不良事件较多。据一项来自亚洲的

报道显示，高达 50% 的丙肝患者被认为不适合通

过干扰素治疗 [6] ；PR 方案通过静脉给药，疗程长，

为 24 周（GT-2 / 3）至 48 周（GT-1 / 4），少数患者

需达到 72 周（PR 应答不佳者），需要足够的人力

和设施保障治疗过程中的安全性及患者的依从性。

因此，面对短疗程、高效、易耐受的 DAA 疗法，

PR 方案将被逐步替代，只有在不能获得 DAA 的

情况下才主张采用 PR 治疗方案。

3 不伴肝硬化丙肝患者的治疗

目前不伴肝硬化丙肝患者的治疗主要有 PR方案及以 DAA 为基础的抗病毒方案，其中 PR 方

案疗程 24～48 周，详见前述，不作为首选，而

以 DAA 为基础的抗病毒方案包括 1 个 DAA 联合

PR、多个 DAA 联合 RBV 以及不同 DAA 联合治

疗方案，基本可以涵盖所有类型的 HCV 现症感染

者，尤其适用于 PR 治疗后复发或对 PR 治疗应答

不佳患者。对于能负担 DAA 药物治疗的国家，主

张采用 DAA 全口服治疗方案，疗程 12～24 周，

目前推荐使用的不伴肝硬化丙肝患者全口服 DAA治疗方案可参考表 2[3， 6]。对于 DAA 负担不起的国

家可以采用 PR 单用或联用 DAA 方案，如 PR 联

合索菲布韦，疗程 12 周。

4 伴肝硬化丙肝患者的治疗

代偿性肝硬化（Child-Pugh A 级）患者的治疗

方案有 PR 方案、PR 联合 DAA 方案及 DAA 全口

服方案。PR 方案详见前述，DAA 联合 PR 方案中

主要有 PR 联合索非布韦，疗程 12～24 周，但这

些含干扰素的方案并不作为首选，优先推荐无干

扰素的 DAA 全口服方案，疗程 12～24 周。目前

欧盟及部分亚太国家推荐使用的伴代偿性肝硬化

丙肝患者全口服 DAA 治疗方案可参考表 3[3， 6]。

失代偿性肝硬化（Child-Pugh B / C 级）患者

不可进行干扰素治疗，应选择 DAA 联合 RBV 的

治疗方案，其中蛋白酶抑制剂（帕利普韦、格拉

索帕韦、西米普韦、阿那匹韦）是失代偿肝硬化

的治疗禁忌。RBV 的使用要慎重，起始剂量为

600 mg / d，可依次加至 1 000 mg / d（体重＜75 kg）

或 1 200 mg / d（体重≥75 kg），根据患者的血红

蛋白情况调整剂量。所有基因型患者均可以采用

索菲布韦联合维帕他韦和 RBV 的治疗方案，疗程

12 周（GT-1 / 2 / 4 / 5 / 6）或 24 周（GT-3）[14]。对

于 HCV GT-1 / 2 / 4 / 5 / 6 患者，可采用索非布韦联


表 1 美国、欧盟及部分亚太国家批准上市的 DAA 药物

商品名药物名称规格 /mg 类别开发公司上市时间使用剂量适用基因型

Olysio 西米普韦

Simeprevir150 NS3/4A 梅迪伟 / 强生

Medivir/Janssen2013.11 1 粒 qd GT 4（联合 Sofosbuvir）

Sunvepra 阿那匹韦

Asunaprevir100 NS3/4A 百时美施贵宝

BMS2014.7 1 粒 bid GT 1b（联合 Daclatasvir）

Daklinza 达卡他韦

Daclatasvir30/60 NS5A 百时美施贵宝

BMS2015.7 1 片 qd GT 1b（联合 Asunaprevir）

GT 1-6（联合 Sofosbuvir）

Sovaldi 索菲布韦

Sofosbuvir400 NS5B 核苷吉利德

Gilead2013.12 1 片 qd GT 1-6（联合 Daclatasvir）

GT 4（联合 Simeprevir）

Harvoni 索菲布韦

Sofosbuvir400 NS5B 核苷

NS5A吉利德

Gilead2014.10 1 片 qd GT-1/4/5/6

雷迪帕韦

Ledipasvir90

Viekira Pak 帕利普韦

Paritaprevir75 NS3/4A

NS5A艾伯维

AbbVie2014.12 * GT 1

奥比他韦

Ombitasvir12.5 NS5B 非核苷

利托那韦

Ritonavir50

达萨布韦

Dasabuvir250

Technivie 帕利普韦

Paritaprevir75 NS3/4A

NS5A艾伯维

AbbVie2015.7 2 片 qd GT 4

奥比他韦

Ombitasvir12.5

利托那韦

Ritonavir50

Zepatier 格拉索帕韦

Grazoprevir100 NS3/4A

NS5A默克

Merck2016.1 1 片 qd GT 1/4

厄尔巴韦

Elbasvir50

Epclusa 索菲布韦

Sofosbuvir400 NS5B 核苷

NS5A吉利德

Gilead2016.6 1 片 qd GT 1-6

维帕他韦

Velpatasvir100

*Viekira Pak 用法：paritaprevir / ombitasvir / ritonavir（75 / 12.5 / 50 mg）片 2 片 qd 联合 dasabuvir 250 mg 1 片 bid。

合达卡他韦和 RBV 的治疗方案，疗程 12 周 [3， 15]。

索非布韦联合雷迪帕韦和 RBV 的方案也可用于

GT-1 / 4 / 5 / 6 患者，疗程 12 周 [16-17]。以上用于治疗

失代偿性肝硬化患者的 DAA 一般不需调整剂量 [3]，

如果患者出现肝肾综合征且肾小球滤过率（eGFR）

＜30 mL / （min·1.73 m2）时尽量避免使用索非布韦，

必要使用时需根据 eGFR 调整剂量。

所有肝硬化患者获得 SVR 后仍需定期随访肝

脏超声监测肝细胞肝癌。

5 既往经 DAA 治疗失败患者的治疗

既往经蛋白酶抑制剂（帕利普韦、格拉索帕韦、

西米普韦、阿那匹韦）或 NS5A 抑制剂（达卡他

韦、雷迪帕韦、翁比他韦、维帕他韦、厄尔巴韦）

或非核甘类蛋白酶抑制剂（达萨布韦）治疗失败

的患者可分别在 NS3 蛋白酶区、NS5A 及聚合酶

区找到耐药相关位点（RAS）突变，因此经 DAA治疗失败的患者如无紧急治疗的指征，可先进行

RAS 的检测，指导再次治疗时的药物选择 [3]。

既往经 DAA 治疗失败的患者应再次进行无

干扰素的 DAA 方案治疗，且应选择高耐药屏障的

DAA 药物，目前来说只有索非布韦 [18-19]，因此再

次治疗的 DAA 方案应包括索非布韦。索菲布韦基

础上联用 1～3 个其他 DAA 药物，药物之间最好


表 2 针对不合并肝硬化 HCV 感染者的抗 HCV 治疗方案（初治或 PR 经治疗失败）

患者初治或

经治

索菲布韦 / 雷

迪帕韦

索菲布韦 +维帕他韦

利托那韦 / 帕利

普韦 / 奥比他

韦 + 达萨布韦

（3-D）

利托那韦 /帕利普韦 /奥比他韦

（2-D）

格拉索帕韦 +厄尔巴韦

索菲布韦 +达卡他韦

索菲布韦 +西米普韦

阿那匹

韦 + 达

卡他韦

GT-1a 初治 8～12 周

不联合 RBV12 周

不联合 RBV12 周

联合 RBV不适用 12 周

不联合 RBV（HCV RNA

≤800 000 U/mL）

或 16 周

联合 RBV（HCV RNA

＞800 000 U/mL）a

12 周

不联合 RBV不适用不适用

经治 12 周

联合 RBVb

或 24 周

不联合 RBV

12 周

联合 RBVb

或 24 周

不联合 RBV

GT-1b 初治 8～12 周

不联合 RBV12 周

不联合 RBV8～12 周

不联合 RBV不适用 12 周不联合 RBV 12 周

不联合 RBV不适用 24 周

不联合

RBV经治 12 周

不联合 RBV12 周

不联合 RBV

GT-2 初治 /经治

不适用 12 周

不联合 RBV不适用不适用不适用 12 周


GT-3 初治不适用 12 周



经治 12 周

联合 RBVc

或 24 周

不联合 RBV

12 周

联合 RBVc

或 24 周

不联合 RBV

GT-4 初治 12 周

不联合 RBV12 周


联合 RBV12 周不联合 RBV 12 周

不联合 RBV12 周

不联合 RBV不适用

经治 12 周

联合 RBV或 24 周

不联合 RBV

12 周不联合 RBV（HCV RNA≤800 000

U/mL）或 16 周

联合 RBV（HCV RNA＞800 000 U/mL）

12 周


不联合 RBV

12 周


不联合 RBV

GT-5/6

初治 12 周

不联合 RBV12 周



经治 12 周


不联合 RBV

12 周


不联合 RBVa 只有在基线时耐药相关位点检测提示对厄尔巴韦耐药的情况下，延长疗程至 16 周并联合 RBV 。b 只有在基线时耐药相关位点检测提示对 NS5A 抑制剂存在高耐药可能的情况下，联用 RBV。c 只有在基线时耐药相关位点检测提示 NS5A Y93H 的情况下，联用 RBV。

不存在交叉耐药位点，再联用 RBV，一般患者疗

程 12 周，而难治性患者如失代偿期肝硬化患者，

疗程应延长至 24 周；对于存在 RBV 治疗禁忌证

或不能耐受 RBV 治疗的患者，可不联合 RBV，疗

程 24 周 [3]。

目前关于 DAA 治疗失败患者的治疗方案的

循证医学证据较少，有待更大样本的研究。经索

非布韦单药或索非布韦联合 RBV 或索非布韦联合

PR 治疗失败的患者可考虑索菲布韦联合维帕他韦

或索非布韦联合达卡他韦（所有基因型）、索非布

韦联合雷迪帕韦（GT-1 / 4 / 5 / 6）、格拉索帕韦联合

厄尔他韦（GT-1 / 4）、3-D（GT-1）、2-D 或索非布

韦联合西米普韦（GT-4）等方案。经索非布韦联

合西米普韦治疗失败的 GT-1 / 4 患者可进行索非布

韦联合雷迪帕韦或索非布韦联合维帕他韦或索非

布韦联合达卡他韦的治疗方案。经 NS5A 抑制剂

治疗失败的 GT-1 / 4 患者可选用格拉索帕韦联合厄

尔巴韦或索非布韦联合西米普韦和达卡他韦，或


表 3 针对合并代偿性肝硬化 HCV 感染者的抗 HCV 治疗方案（初治或 PR 经治疗失败）

患者初治或

经治

索菲布韦 /雷迪帕韦

索菲布韦 +维帕他韦

利托那韦 / 帕

利普韦 / 奥比

他韦 + 达萨

布韦（3-D）

利托那韦 /帕利普韦 /奥比他韦

（2-D）

格拉索帕韦 + 厄尔巴

韦

索菲布韦 +达卡他韦

索菲布韦 +西米普韦

阿那匹韦 +达卡他韦

GT-1a 初治 12 周

不联合 RBV12 周

不联合 RBV24 周

联合 RBV不适用 12 周

不联合 RBV（HCV RNA≤800 000 U/mL）

或 16 周

联合 RBV(HCV RNA＞800 000 U/mL)a

12 周


经治 12 周

联合 RBV b

或 24 周

不联合 RBV

12 周联合

RBV b

或 24 周

不联合 RBV

GT-1b 初治 12 周

不联合 RBV12 周

不联合 RBV12 周


不联合 RBV12 周


不联合 RBV经治

GT-2 初治 /经治

不适用 12 周



GT-3 初治不适用 12 周

联合 RBVc

或 24 周

不联合 RBV

不适用不适用不适用 24 周

联合 RBV不适用不适用

经治

GT-4 初治 12 周

不联合 RBV12 周


联合 RBV12 周

不联合 RBV12 周

不联合 RBV12 周

不联合 RBV不适用

经治 12 周


不联合 RBV

12 周

不联合 RBV（HCV RNA≤800 000 U/mL）

或 16 周

联合 RBV（HCV RNA＞800 000 U/mL）

12 周


不联合 RBV

12 周


不联合 RBV

GT-5/6 初治 12 周

不联合 RBV12 周



经治 12 周


不联合 RBV

12 周


不联合 RBVa 只有在基线时耐药相关位点检测提示对厄尔巴韦耐药的情况下，延长疗程至 16 周并联合 RBV。b 只有在基线时耐药相关位点检测提示对 NS5A 抑制剂存在高耐药可能的情况下，联用 RBV。c 只有在基线时耐药相关位点检测提示 NS5A Y93H 的情况下，联用 RBV。

索非布韦联合 3-D（GT-1）和索非布韦联合 2-D（GT-4）。经 NS5A 抑制剂治疗失败的 GT-1 / 4 患

者可考虑索菲布韦联合维帕他韦和 RBV 治疗 24周 [3]。

6 结语

丙肝治疗取得了巨大的进展，PR 方案不再是

首选治疗方案，取而代之的是 DAA 治疗方案，而

丙肝的 DAA 治疗方案正朝着高治愈率、泛基因型

活性、不良反应小、耐药率低、疗程短、经济可

负担等方向发展，这些不断优化的治疗方案使丙

肝的治愈成为可能。

参考文献

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for the [1]

screening care and treatment of persons with chronic hepatitis

C infection ： updated version[M]. Geneva ： World Health

Organization， 2016.

陈红松，窦晓光，段钟平，等 . 丙型肝炎防治指南（2015 年更[2]

新版）[J]. 临床肝胆病杂志， 2015，31（12）：1961-1979.

European Association for Study of Liver. EASL recommendations [3]

on treatment of hepatitis C 2015[J]. J Hepatol， 2015，63（1）：

199-236.

PAWLOTSKY JM， CHEVALIEZ S， MCHUTCHISON JG. [4]

The hepatitis C virus life cycle as a target for new antiviral

therapies[J]. Gastroenterology， 2007，132（5）：1979-1998.


ASSELAH T， BOYER N， SAADOUN D， et al. Direct-acting [5] antivirals for the treatment of hepatitis C virus infection ： optimizing current IFN-free treatment and future perspectives[J]. Liver Int， 2016，36（Suppl 1）：47-57.OMATA M， KANDAT， WEI L， et al. APASL consensus [6] statements and recommendation on treatment of hepatitis C[J]. Hepatol Int， 2016，10（5）： 702-726.SHIFFMAN ML， SUTER F， BACON BR， et al. Peginterferon [7] alfa-2a and ribavirin for 16 or 24 weeks in HCV genotype 2 or 3[J]. N Engl J Med， 2007，357（2）：124-134.MANGIA A， SANTORO R， MINERVA N， et al. Peginterferon [8] alfa-2b and ribavirin for 12 vs. 24 weeks in HCV genotype 2 or 3[J]. N Engl J Med， 2005，352（25）：2609-2617.HADZIYANNIS SJ， SETTE H JR， MORGAN TR， et al. [9] Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C ： a randomized study of treatment duration and ribavirin dose[J]. Ann Intern Med， 2004，140（5）：346-355.ZEUZEM S， HULTCRANTZ R， BOURLIERE M， et al. [10] Peginterferon alfa-2b plus ribavirin for treatment of chronic hepatitis C in previously untreated patients infected with HCV genotypes 2 or 3[J]. J Hepatol， 2004，40（6）：993-999.LAGGING M， LANGELAND N， PEDERSEN C， et al. [11] Randomized comparison of 12 or 24 weeks of peginterferon alpha-2a and ribavirin in chronic hepatitis C virus genotype 2 / 3 infection[J]. Hepatology， 2008，47（6）：1837-1845.TANAKA Y， NISHIDA N， SUGIYAMA M， et al. Genome-[12]

wide association of IL28B with response to pegylated interferon-alpha and ribavirin therapy for chronic hepatitis C[J]. Nat Genet， 2009，41（10）：1105-1109.SUPPIAH V， MOLDOVAN M， AHLENSTIEL G， et al. IL28B [13] is associated with response to chronic hepatitis C interferon-alpha and ribavirin therapy[J]. Nat Genet， 2009，41（10）：

1100-1104.CURRY MP， O'LEARY JG， BZOWEJ N， et al. Sofosbuvir and [14] velpatasvir for HCV in patients with decompensated Cirrhosis[J]. N Engl J Med， 2015，373（27）：2618-2628.MANGIA A， ARLEO A， COPETTI M， et al. The combination [15] of daclatasvir and sofosbuvir for curing genotype 2 patients who cannot tolerate ribavirin.[J]. Liver Int， 2016， 36（7）：971-976.AFDHAL N， ZEUZEM S， KWO P， et al. Ledipasvir and [16] sofosbuvir for untreated HCV genotype 1 infection[J]. N Engl J Med， 2014，370（20）：1889-1898.AFDAL N， REDDY KR， NELSON DR， et al. Ledipasvir and [17] sofosbuvir for previously treated HCV genotype 1 infection[J]. N Engl J Med， 2014，370（16）：1483-1493.SARRAZIN C. The importance of resistance to direct antiviral [18] drugs in HCV infection in clinical practice[J]. J Hepatol， 2016，

64（2）：486-504.PAWLOTSKY JM. Hepatitis C virus resistance to direct-acting [19] antiviral drugs in interferon-free Regimens[J]. Gastroenterology， 2016，151（1）：70-86.

收稿日期：2016-12-08 修回日期：2017-01-11


抗生素耐药大肠埃希菌和急性肾盂肾炎：经验治疗的影响以及需要更新指导原则

Antibiotic-resistant Escherichia coli and acute pyelonephritis: implications for empiric management and the need for a guideline update

·信息交流·

细菌对抗生素耐药性的增加使急性尿路感染

经验治疗更加复杂。Talan 等获取 521 例成人急性

肾盂肾炎患者中分离的大肠埃希菌，并检测其对

抗生素的耐药性。其中 14.2% 的患者与医疗保健

有关，45.1% 是复杂性感染。复杂性感染的标准

包括男性患者、怀孕妇女、尿道异常或存在异物、

免疫功能低下以及糖尿病。

521 例患者中，286 例为非复杂感染患者，其

中 95.1% 患者培养出大肠埃希菌，235 例为复杂

性感染患者，其中 77% 重复培养出大肠埃希菌。

非复杂感染分离的菌株中 6.3% 对氟喹诺酮类耐

药（0～23.1%）。在 181 例复杂感染中，分离菌株

19.9% 对氟喹诺酮类耐药（0～50%）。非复杂感染

患者中环丙沙星耐药率在 2 个研究点＞10%，而复

杂感染中环丙沙星耐药率在 8 个研究点＞10%，且

其中 4 个点＞20%。

非复杂感染的大肠埃希菌分离株中，产超广

谱 β 内酰胺酶 7 株（2.6%），在复杂感染中，此比

例为 12.2%。研究发现产超广谱 β 内酰胺酶大肠埃

希菌的流行与氟喹诺酮类耐药性相关。41.4% 对甲

氧苄唑-磺胺甲唑敏感，18.5% 对环丙沙星敏感，

21.7% 对左氧氟沙星敏感，41.4% 对庆大霉素敏感，

而对碳青霉烯类敏感率为 100%。

美国感染病协会（IDSA）指南指出，治疗女

性急性肾盂肾炎时，尚无足够证据表明需要根据

氟喹诺酮类耐药水平避免氟喹诺酮类单药或者联

合治疗的经验疗法。对于尿路感染病原菌的氟喹

诺酮耐药率≤10% 的地区、无需住院的患者，口

服喹诺酮类药物是最合适的选择。若耐药率＞10%地区的患者，推荐使用头孢曲松或氨基糖苷类（每

日 1 次）作为经验治疗方案。

尿路感染病原菌对抗生素的耐药性流行可能

与无效的抗生素经验治疗有关，这对临床医师有

重要的指导作用。临床医师需要获得相关信息做

出相应治疗方案。

当耐药性严重，无法获取相关信息，以及不

恰当的经验治疗可能产生严重不良后果时，厄他

培南是常用的选择。本研究中所有分离株对厄他

培南都是敏感的。选择有效的口服抗生素更加困

难。大多数分离株可能对磷霉素是敏感的，但磷

霉素的口服生物利用度仅约 37%。另一种可能性

是口服头孢菌素联合用药，例如头孢替尼联合阿

莫西林-克拉维酸，克拉维酸可保护头孢菌素免受

酶的水解。但缺少临床数据支持。目前大肠埃希

菌对氟喹诺酮类的高耐药率以及产超广谱 β 内酰

胺酶大肠埃希菌在美国社区引起急性肾盂肾炎增

多，表明对 IDSA 和其他组织而言，有必要更新相

关的治疗指南。

In the literature. Antibiotic-resistant Escherichia coli and acute pyelonephritis: implications for empiric management and the need for a guideline update. Clin Infect Dis, 2017，64（15 January）：iii.

卞星晨摘译刘笑芬审校收稿日期：2017-01-16

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4 期号 中国感染与化疗杂志 月份 · 多肽bcat通过下调白念珠菌hwp1基因表达抑制生物被膜的形成机制 …387 许 珊，张 舒，张 丹，刘思佚，刘梳柯

4 期号中国感染与化疗杂志月份 · 多肽bcat通过下调白念珠菌hwp1基因表达抑制生物被膜的形成机制 …387 许珊，张舒，张丹，刘思佚，刘梳柯