4-Gatiso Dermatitis de Contacto Ocupacional

7/22/2019 4-Gatiso Dermatitis de Contacto Ocupacional

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Gua de Atencin Integral de Salud

Ocupacional Basada en la Evidencia paraDermatitis de Contacto Ocupacional


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Gua de Atencin Integral de SaludOcupacional Basada en la Evidencia

para Dermatitis de ContactoOcupacional

GATISODERMA

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES

VICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUAMinisterio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

Libertad y Orden


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Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional


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(GATISO-DERMA) Dermatitis de Contacto Ocupacional

Gua de Atencin Integral de SaludOcupacional Basada en la Evidencia

para Dermatitis de ContactoOcupacional


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www.imprenta.gov.coPBX (0571) 457 80 00Carrera 66 No. 24-09Bogot, D. C., Colombia

ISBN 978-958-8361-43-7

Gua de Atencin Integral Basada en la Evidenciapara Dermatitis de Contacto Ocupacional(GATISO-DERMA)

Autor institucional: Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Ao de la publicacin: 2008

Bogot, Agosto de 2008

Derechos reservados

La reproduccin total o parcial de este documentopuede realizarse previa autorizacin del Ministeriode la Proteccin Social.

Interventora: Francisco Jos Tafur Sacipa,Direccin General de Riesgos Profesionales,Ministerio de la Proteccin Social.

Diseo Impresin:


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DIEGO PALACIO BETANCOURT

Ministro de la Proteccin Social

CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO

Viceministro Tcnico

CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA

Viceministro de Salud y Bienestar

ANDRS FERNANDO PALACIO CHAVERRA

Viceministro de Relaciones Laborales

ROSA MARA LABORDE CALDERN

Secretaria General

ANA MARA CABRERA VIDELA

Directora General

de Riesgos Profesionales

Ministerio de la Proteccin SocialRepblica de Colombia

Libertad y Orden


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VICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA

Coordinadora Tcnica

BERTHA EUGENIA POLO ALVARADO,mdica especialista en Salud Ocupacionaly mster universitario en Toxicologa.

Coordinadora Administrativa

MBEL HERNNDEZ DAZ,optmetra especialista en Salud Ocupacional,magster en Administracin de Salud.

Equipo base de investigacin

OSCAR NIETO ZAPATA,mdico, MSc Occupational Medicine.

JORGE HUMBERTO MEJA ALFARO,mdico especialista en Epidemiologay en Salud Ocupacional.


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Coordinadora Tcnica

BERTHA EUGENIA POLO ALVARADO,mdica especialista en Salud Ocupacional

y mster universitario en Toxicologa.

Coordinadora Administrativa

MABEL HERNNDEZ DAZ,optmetra especialista en Salud Ocupacional,magster en Administracin de Salud.

Equipo base de investigacin

SCAR NIETO ZAPATA,mdico, MSc Occupational Medicine.

JORGE HUMBERTO MEJA ALFARO,mdico especialista en Epidemiologay en Salud Ocupacional.

Autores temticos

NATALIA HERNNDEZ MANTILLA,mdica especialista en Dermatologa,Dermatologa Ocupacional y Alergias Cutneas(Hospital Henri Mondor. Creteil, Francia),

Dermatologa Ocupacional(Instituto Carlos III. Universidad Complutense).

CARLOS ALBERTO HURTADO SALAZAR,mdico especialista en Salud Ocupacionalcon nfasis en Medicina Laboral, especialistaen Seguridad Social.

JOS MANUEL LPEZ CAMARGO,ingeniero qumico, magster en Higieney Seguridad Industrial.

MELBA VLEZ OSORIO,qumica especialista en Higiene Industrial,MSc Qumica.

LVARO DE JESS ARAQUE,ingeniero qumico, especialista en Seguridad,Higiene y Gestin Ambiental.

Asesores en higiene industrial

LUIS GUILLERMO ARAQUE MUOZ,administrador de empresas, especialistaen Higiene Ocupacional, magster en Prevencinde Riesgos Laborales.

LUIS ROGELIO HERNNDEZ MONTENEGRO,qumico farmacobilogo (QFB), MScen bioqumica, magster en Educacin Superior.

Asesor metodolgico

JUAN MANUEL LOZANO,mdico pediatra, MSc en Epidemiologa Clnica.

Participantes en las validaciones

Adriana Acevedo, Colmdica.

Adriana Velsquez H., Compensar.

Alexandra Rubio R., Universidad Distrital.

Bleidy Constanza Albarrn, ARP Equidad.

Carlos A. Hernndez, Pontificia UniversidadJaveriana.

Carlos A. Ospino Florz, Coomeva EPS.

Carlos Cceres B., Supersalud.


VICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA

Subcentro de Seguridad Social y Riesgos ProfesionalesVicerrectora Acadmica Educacin Continua


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Carolina Moreno, Colmdica.

Claudia Patricia Carreo, UPTC.

Cielo Linares, EPS Snitas.

Consuelo Granja Palacios, Pontificia UniversidadJaveriana.

Cristian Alonso R., Famisanar EPS.

Diana Constanza Cuervo, Colmdica EPS.

Diana Elizabeth Cuervo, Colmena ARP.

dgar Velandia, Fasecolda.

Elsa M. Verano, Sociedad Colombiana de Medicinadel Trabajo.

Elizabeth Sedano, Takam.

Francisco Javier Galvis Castro, ASSOC Ltda.

Hctor Jaime Pinilla B., Universidad Distrital.

Henry Tocarruncho, Petrobras.

Humberto Gmez Jaime, Previsora Vida ARP.

Hugo Snchez Blanco, Sintraelecol.

Isnardo Lozano, Ecopetrol-USO.

Jairo Jimnez Parra, ARP Bolvar.

Jeannette Jurado Rueda, SaludTotal EPS.

Jorge Nelson Ramrez, Incolbestos S.A.

Jos Acosta Len, La Previsora Vida S.A. ARP.

Jos David Meja Zapata, Comfenalco Valle EPS.

Julia Anglica Fuentes, Pontificia UniversidadJaveriana.

Julio Castellanos, Hospital Universitario SanIgnacio.

Julio R., Patarroyo, Arseg.

Luis Fernando Rincn, Universidad Colegio Mayorde Cundinamarca.

Luis Fernando Galindo Gmez, Saludcoop EPS.

Luis Guillermo Mrquez Medina, Colmena ARP.

Luisa Patricia Merlano Gmez, UniversidadDistrital.

Mara Cristina Troya, Pontificia UniversidadJaveriana.

Marcela Bermdez Rojas, Hospital Militar Central.

Martha Pea Rodrguez, Sociedad Colombiana de

Medicina del Trabajo.Mayaris Pizarro Badilllo, Universidad Nacional deColombia.

Nancy Bernarda Gmez, Universidad Distrital.

Nevardo Bejarano, ARP Liberty.

Olga Beatriz Guzmn, Universidad ManuelaBeltrn.

Octavio Silva, Asociacin Colombiana de

Rehabilitacin.

Patricia Bravo Zambrano, Hospital Militar Central.

Pedro Caldern, Ecopetrol USO.

Piedad Colmenares, B. HSEQ SI Ltda.

Ramn Lago, 3M Colombia.

Sandra Roco Criollo, ARP Liberty.

Yaira Milen Ros Mora, Humanavivir EPS.

Fecha en la cual se termin de elaborar: 13 de diciembre de 2007.


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Contenido

Presentacin .........................................................................................................................................13

Resumen estructurado de la gua ............................................................................................... 15

Conflictos de inters .......................................................................................................................... 19

Introduccin .........................................................................................................................................21

1. Objetivo ...................................................................................................................................25

2. Metodologa ..........................................................................................................................25

2.1. Descripcin del proceso .......................................................................................... 25

2.2. Descripcin de la estrategia empleada para formularlas preguntas de la Gua ........................................................................................ 25

2.3. Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia .... 26

2.4. Descripcin del proceso para seleccionar, revisar y resumirla evidencia...................................................................................................................26

2.5. Calificacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizadopor el grupo para emitir las recomendaciones ............................................. 27

2.6. Formulacin de recomendaciones con niveles de evidenciay grado de recomendacin ...................................................................................29

2.7. Beneficios, riesgos y costos .....................................................................................30

2.8. Descripcin del proceso utilizado para validar las recomendaciones ...............................................................................................31

2.9. Seguimiento y actualizacin de la Gua ..........................................................31

3. Poblacin usuaria ...............................................................................................................31

4. Poblacin objeto ..................................................................................................................32


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5. Resumen de las recomendaciones ..............................................................................32

5.1. Abordaje sistemtico de la evaluacin ambiental a riesgosqumicos ........................................................................................................................32

5.2. Estrategia para el control de la exposicin ocupacionala riesgos qumicos ..................................................................................................... 34

5.3. Resumen de las recomendaciones .................................................................... 37

6 Marco conceptual: Definiciones y caractersticas clnicasde las enfermedades asociadas .................................................................................... 39

6.1. Definiciones .................................................................................................................. 39 6.2. Fisiopatologa y etiopatogenia ............................................................................39

6.3. Prueba de parche ...................................................................................................... 44

6.4. Cremas de barrera y emolientes .........................................................................45

7. Recomendaciones...............................................................................................................46

7.1. Identificacin de peligros y evaluacin de riesgos .......................................46

7.2. Intervenciones para el control de los factores de riesgo ............................60

7.3. Vigilancia de la salud de los trabajadores .......................................................82

7.4. Diagnstico .................................................................................................................. 88

7.5. Tratamiento..................................................................................................................90

7.6. Rehabilitacin ............................................................................................................. 93

Bibliografa ...........................................................................................................................................97

Glosario de trminos y de siglas.................................................................................................105

Siglas y abreviaturas utilizadas ..................................................................................................111

Apndices .........................................................................................................................................113


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Presentacin

La Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la ProteccinSocial public en el ao 2004 el informe de enfermedad profesional en Colombia2001-2002, en el cual se define un plan de trabajo cuyo objeto fundamental esincrementar el diagnstico y prevenir las enfermedades profesionalesde mayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el

Plan Nacional de Salud Ocupacional 2003-2007, que refrend de esta manera elcompromiso del Ministerio frente al tema de la prevencin de las enfermedadesprofesionales.

Uno de los objetos planteados en el mencionado plan fue el diseo y aplicacinde Guas de Atencin Integral basadas en la evidencia, para las diez enfermedadesprofesionales de mayor frecuencia en el pas. Durante el ao 2006 se construyeronlas primeras cinco guas, las cuales abordaron los desrdenes msculo-esquelticosde miembro superior y de columna vertebral relacionado con el trabajo, lahipoacusia neurosensorial y las neumoconiosis (silicosis, antracosis y asbestosis).

Dando continuidad al trabajo, durante el ao 2007 se elaboraron cinco guas mssobre los siguientes temas:

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia paraCncer de Pulmn relacionado con el Trabajo.

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia paraTrabajadores Expuestos a Plaguicidas Inhibidores de la Colinesterasa (Organo-fosforados y Carbamatos).

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

Trabajadores Expuestos a Benceno y sus Derivados.Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia paraDermatitis de Contacto Ocupacional.

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia paraAsma Ocupacional.

Como su nombre lo indica, y al igual que las primeras cinco guas, la metodologapara la construccin se bas en la utilizada para la elaboracin de guas de prcticaclnica, que involucran el rigor cientfico de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE).


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Dicha metodologa involucr una fase de planeacin, de bsqueda, clasificacin

y valoracin de la evidencia, de formulacin de las recomendaciones preliminaresy de validacin. Esta ltima etapa se llev a cabo a travs de evaluacin por paresy de discusiones pblicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentacin de los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral:EPS, ARP, Sociedades Cientficas de Salud Ocupacional, Acadmia, Trabajadores,Empleadores, IPS, Etc. Lo anterior garantiza la aceptacin de las Guas por parte delos potenciales usuarios.

De esta manera, el Ministerio de la Proteccin Social cumple con el objetivoplanteado de suministrar diez guas de atencin integral de salud ocupacional,

con la seguridad de que se constituirn en herramientas fundamentales para laprevencin de las enfermedades profesionales que afectan con mayor frecuencia ycausan mayor impacto a los trabajadores del pas.


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Resumen estructurado de la gua

Objetivo

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral

(promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) de lasdermatitis de contacto alrgica e irritativa.

Definicin de la patologa

Dermatitis de contacto alrgica. Grupo de procesos inflamatorioscutneos, agudos o crnicos, de causas exgenas, como las sustanciascapaces de producir sensibilizacin cutnea mediante procesos dehipersensibilidad celular cuando entran en contacto con la piel. Es elprototipo cutneo de reaccin de hipersensibilidad retardada mediada porclulas especficas para el antgeno (tipo IV).

Dermatitis de contacto irritativa. Se define como un grupo de procesosinflamatorios cutneos no inmunoespecficos, agudos o crnicos, de causaexgena, desencadenados por la exposicin nica o repetida de la piel a unirritante fsico o qumico txico para los queratinocitos.

Los anteriores desenlaces corresponden a los siguientes cdigos de la CIE-10:

L20: dermatitis atpica.

L23: dermatitis alrgica de contacto.

L24: dermatitis de contacto por irritantes.

L25: dermatitis de contacto, forma no especificada.

Alcance

La Gatiso-Derma trata slo de las dermatitis de contacto irritativa y alrgica,sin incluir, por tanto, otras dermatitis asociadas con la exposicin laboral. Desdeel punto de vista etiolgico, aborda las estrategias para la identificacin y controlde los agentes qumicos.


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Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promocin, la prevencin,la deteccin precoz, el tratamiento y la rehabilitacin de la dermatitis de contacto,esta gua aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con ladeterminacin del origen y de prdida de capacidad laboral.

Las recomendaciones pretenden orientar la buena prctica del quehacer de losusuarios de la gua. No adoptarlas deber tener una justificacin suficientementesoportada, en tanto que evalan la mejor evidencia disponible.

Opciones

Se consideraron las opciones de los factores de riesgo, las diferentes alternativasde promocin y prevencin, los aspectos de vigilancia, algunas de las estrategiasde diagnstico, manejo y rehabilitacin.

Desenlaces

Las consecuencias evaluadas fueron dermatitis de contacto irritativa yalrgica asociadas a la exposicin laboral a agentes relacionados con laproduccin de las mismas, algunas de sus complicaciones y su repercusin sobrela salud y desempeo laboral de los trabajadores.

Valores

En el desarrollo de esta gua no se utilizaron tcnicas de maximizacin deutilidades ni se incorpor la opinin de la poblacin objeto. La valoracin de laimportancia de los desenlaces la hicieron los autores y no se utilizaron tcnicasexplcitas de anlisis de decisiones en las que se comparan riesgos-costos yutilidades.

Metodologa

La evidencia se obtuvo mediante la bsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas, realizada por el epidemilogo asesor metodolgico, orientada

por una serie de preguntas relacionadas con la promocin, la prevencin, eldiagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de las dermatitis de contactoirritativa y alrgica, formuladas por el equipo de trabajo. Los artculos seclasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artculo, el nivelde evidencia que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista dechequeo ajustada para este fin. (Vase diagrama de flujo 1 y apndice 1). Luego,en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo, se realiz una valoracinde dichas calificaciones.


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Beneficios, riesgos y costos

Con la implementacin de esta gua se obtendrn beneficios para los empleadoresy los trabajadores, principalmente al implementar estrategias de prevencin,con la reduccin de la incidencia y prevalencia de los casos de dermatitis de

contacto alrgica e irritativa.

Igualmente, al clarificar y unificar los sistemas de registro, se dispondr de unaestadstica real acerca de la magnitud del problema, y al hacer el proceso msestandarizado se lograr disminuir tiempo y recursos, tanto en la realizacin delos diagnsticos como en la decisin teraputica de cada caso. Con todos esosaspectos, junto con la correccin de las condiciones generadoras del riesgo, seafectar directamente de una manera positiva la carga econmica que estospacientes le generan al Sistema de Seguridad Social Integral.

Los riesgos que se pueden derivar de la aplicacin de la gua se relacionan conla toma de las pruebas de parche, adems de las reacciones graves ante laspruebas de reto en el trabajo y las derivadas de la aplicacin de los tratamientosrecomendados. Sin embargo, se consideran de baja probabilidad de ocurrenciay la relacin costo-beneficio es favorable.

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, encuanto a los costos y el impacto, trasciende el presente ejercicio, se cree quelos costos que se puedan derivar de ello se relacionan directamente con laverificacin de la adherencia a las recomendaciones por parte de la poblacinusuaria, el monitoreo de las condiciones ambientales, la implementacin de los

controles (principalmente los de ingeniera) y los programas de vigilancia mdicaque se recomiendan e involucran la participacin activa de profesionales devarias disciplinas y de los trabajadores (incluye la capacitacin y actualizacin).Adicionalmente, se derivan de la bsqueda activa de casos para la intervencinprecoz y oportuna, as como de la aplicacin de las opciones teraputicas y derehabilitacin integral.

Diagramas de flujo de la intervencin ambientaly vigilancia mdica

Vanse diagramas de flujo 2, 3 y 4 ms adelante.

Recomendaciones

La totalidad de las recomendaciones se presenta resumida en el numeral 5.3. y demanera detallada en el captulo 7 de este documento.


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Validacin

El proceso de validacin de la Gua se llev a cabo mediante la revisin por paresexternos y una reunin de discusin pblica de la versin preliminar, realizadael 14 de noviembre de 2007, en la ciudad de Bogot. La versin preliminar de

la Gatiso-Derma, junto con el instrumento para su evaluacin (Apndice 2), seenvi a los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral, al igualque a las asociaciones y sociedades cientficas y profesionales relacionadas conla temtica objeto de la gua, universidades, agremiaciones, centrales obrerasy sindicatos, empresas y profesionales independientes, con un plazo de 10 daspara el envo de sus comentarios y sugerencias de mejoramiento.

Las observaciones de los participantes fueron analizadas, discutidas y definidasu inclusin en la Gua por el grupo de trabajo y la interventora. Aquellasrecomendaciones acogidas se sometieron al proceso metodolgico descrito.

Patrocinador

Este proyecto fue financiado en su totalidad por el Fondo de Riesgos Profesionalesdel Ministerio de la Proteccin Social. El interventor del contrato por parte delMinisterio fue el Dr. Francisco Jos Tafur Sacipa.


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Los conflictos de inters se presentan cuando un autor o las instituciones alas que est afiliado tienen relaciones econmicas o personales que influyeninadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, y existen independientemente de

que el individuo en cuestin crea que las mencionadas relaciones pueden afectaro no su juicio. Estos conflictos son inevitables en la prctica y rara vez descalifican aun autor para participar en el desarrollo de un trabajo como el de la presente Gua,por lo que no se aspira a eliminarlos, pero se considera que es importante advertir alos lectores sobre cualquier conflicto potencial.

En consecuencia, a todos los involucrados en el proceso de creacin de la Gua seles pidi hacer explcitas todas las relaciones que puedan ser origen potencial deconflictos de inters mediante el diligenciamiento del formato correspondiente.

El resultado de la indagacin a cada uno de los autores se presenta en el siguientecuadro:

Cuadro 1

AUTORES Y ASESORES a b c d e f g

Natalia Hernndez Mantilla X X X

Carlos Alberto Hurtado Salazar X X

Jos Manuel Lpez Camargo X X X

Melba Vlez Osoriolvaro de Jess Araque

scar Nieto Zapata

Jorge Humberto Meja Alfaro X X X

Bertha Eugenia Polo Alvarado X X

Juan Manuel Lozano

En la tabla anterior se marca con X las respuestas afirmativas que cada uno de losautores declar como posible conflicto de intereses.

Conflictos de inters


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a) En los ltimos cinco aos he tenido actividad clnica o profesional que incluyepacientes con la patologa o sitios de trabajo en los que existe el factor deriesgo objeto de la Gua.

b) Tengo publicaciones cientficas, actividad investigadora o de consultora encurso, en el campo del objeto de la presente Gua (con independencia del

origen de su financiacin).c) En los ltimos cinco aos he aceptado financiacin o patrocinio de una

organizacin que se pueda beneficiar de los resultados de esta Gua.

d) En los ltimos cinco aos he sido empleado de una organizacin que se puedabeneficiar de los resultados de esta Gua.

e) Poseo acciones de bolsa, bonos, etc., de una organizacin que se puedebeneficiar de los resultados de esta Gua.

f ) Soy autor o coautor de alguno de los estudios mencionados en las referenciasde la Gua.

g) En consecuencia, declaro que tengo un conflicto de inters potencial.


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La piel es un rgano extenso y complejo, dinmico e integrado que tiene muchasfunciones. Interviene en procesos como la regulacin de la temperatura, larecepcin neurosensorial, la secrecin glandular exocrina, y acta como barrera

de difusin, al tiempo que brinda soporte mecnico. Adems, participa en losprocesos de respiracin, en la biotransformacin de la proformas de la vitamina D(alfa tocoferol) y el metabolismo del calcio sistmico.

Se divide anatmicamente en tres capas principales (epidermis, dermis ehipodermis). La epidermis est compuesta histolgicamente por un epitelioescamoso estratificado queratinizado, derivado embriolgicamente del ectodermo,

en el cual el 80% de sus clulas es queratinocitos y el 20% restante est conformadopor melanocitos, clulas de Langerhans y clulas de Merkel. La epidermis lleva acabo el proceso de proliferacin, diferenciacin y queratinizacin ordenadamentey se puede especializar en estructuras queratinizadas duras (pelo, uas) o englndulas exocrinas (sudorparas y sebceas). (Gamboa, 2000; Freedherg y cols.,

1999).

La membrana basal separa la dermis de la epidermis y est compuestaprincipalmente por tejido conectivo denso irregular, dentro de una matriz de fibrasde colgeno, elsticas y reticulares, inmersas en una sustancia fundamental amorfaconstituida por diferentes proteoglicanos. Desde el punto de vista histolgico, en ladermis predominan fibroblastos, mastocitos, plasmocitos, linfocitos extravasados

y macrfagos. La dermis es alimentada por una gran cantidad de pequeos vasossanguneos y linfticos. Los nervios tambin cursan a lo largo de esta capa. La

capa ms superficial (dermis papilar) est conformada por tejido conectivo laxoy est muy vascularizada. La hipodermis est compuesta principalmente portejido adiposo y fibroso que sujeta la dermis a los ligamentos, msculos o huesossubyacentes (Gamboa, 2000; Freedherg y cols., 1999).

El sistema inmunolgico sistmico y, principalmente, el sistema inmune cutneo,definidos como el complejo de clulas interactuantes en la respuesta inmuney factores humorales presentes en la piel humana, desempean un papelpredominante en las funciones de defensa de este importante rgano. En el medioambiente laboral la piel est sujeta a un sinnmero de agresiones que incluyen

Introduccin


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irritacin, fototoxicidad, hipersensibilidad por contacto, efecto nocivo de los rayosultravioleta e incluso carcinognesis.

La exposicin a sustancias en las diversas tareas y puestos de trabajo puede provocarenfermedades de la piel, debido a la presencia de un gran nmero de factores de

riesgo, lo que dificulta tener un criterio general para las posibles condiciones deexposicin y sus desenlaces. Por lo anterior, resulta complejo sugerir un mtodounificado para el abordaje de la totalidad de los agentes agresores reconocidosen los ambientes de trabajo que pueden causar dermatitis ocupacional. Detal forma, esta gua plantea una estrategia de accin, principalmente para lassustancias qumicas, debido al gran peso que tienen en el origen de la dermatitisocupacional.

La exposicin de la piel a factores de riesgo diversos en los ambientes laborales y lostrastornos dermatolgicos resultantes son un problema significativo en Colombia;las prdidas sociales y econmicas por este motivo son considerables, tanto para

los trabajadores como para los empleadores y para el Sistema de Seguridad SocialIntegral. A pesar de que la piel tiene la capacidad para soportar varias de lasagresiones del ambiente, en variados ambientes laborales la situacin particularde la exposicin, la naturaleza y efectos potenciales de los agentes ambientales, lareiteracin del ataque y las condiciones personales llevan a que, hoy en da, la pielsea un rgano con gran afectacin. A esto se suma el agravante de que algunostrabajadores traen enfermedades latentes y presentan ciertos rasgos fsicos,mentales y hereditarios que se acrecientan en uno u otro grado por el trabajo.

La promocin y prevencin de los elementos convergentes en los trastornos

dermatolgicos y el conocimiento de la dermatitis de contacto ocupacionalpor parte de los participantes en el Sistema de Seguridad Social Integral sonestrategias que permiten fortalecer la informacin, el diagnstico, el tratamiento yla rehabilitacin de la poblacin trabajadora frente al impacto de esta enfermedadprofesional. Por estas razones, el Ministerio de la Proteccin Social establece eldesarrollo de la Gua de atencin integral basada en la evidencia para dermatitis decontacto ocupacional, con la cual se espera responder eficiente y adecuadamentea la problemtica planteada.

Esta Gua constituye fundamentalmente una herramienta para la toma dedecisiones frente a las dermatitis de contacto irritativa y alrgicaasociadas a la

exposicin laboral a agentes relacionados con la produccin de las mismas, en lacual se recomiendan cursos de accin ptimos y eficientes (pasos crticos), pero nose definen mnimos de desempeo, ni se formulan programas o polticas. Esta Guacontribuye a determinar el origen, pero no define metodologas o procedimientosespecficos para la evaluacin y el control. Dado que las recomendaciones fueronemitidas con base en la mejor evidencia disponible, no adoptarlas debera teneruna justificacin lo suficientemente sustentada.

Se espera que el seguimiento de las recomendaciones por parte de los profesionalesa quienes va dirigida la Gua permita mejorar la consistencia y la calidad de la


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atencin que se les brinda a los trabajadores, as como la eficiencia y efectividad dela utilizacin de los recursos, y contribuya a reducir la brecha entre la produccindel conocimiento y su utilizacin en la prevencin. Igualmente, se espera queesta gua sirva para llamar la atencin a los mdicos de diferentes especialidadessobre la importancia de la ocupacin como causa de dermatitis de contacto en

el adulto, del diagnstico preciso en los estadios tempranos y remediables de laenfermedad, as como de la necesidad de la comunicacin entre los clnicos y losmdicos ocupacionales para el manejo adecuado de los trabajadores afectadospor esta enfermedad.


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1. Objetivo

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promocin, prevencin,

deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) de las dermatitis de contacto alrgica e irritativa.

2. Metodologa

2.1. Descripcin del proceso

Se parti de la seleccin del equipo tcnico para la construccin de la gua. Una vez integrado,se estandariz en la metodologa de medicina basada en la evidencia por parte de asesoresmetodolgicos, con quienes posteriormente se inici la formulacin de las preguntas y el abordajede la Gua. Al concluir la construccin de las preguntas, se procedi a la bsqueda de la evidenciacientfica de manera simultnea con la construccin del marco conceptual.

Cada uno de los autores temticos se encarg de calificar la evidencia con base en la metodologaproporcionada por el grupo de asesores metodolgicos. Posteriormente, en reuniones de trabajo sediscutieron los criterios de calificacin de la evidencia y se evalu. Para los casos en los que la evidenciafue insuficiente, se estableci un consenso entre el grupo de trabajo, basado en la experiencia de cadauno de sus miembros. En ocasiones se procedi a la consulta de expertos.

2.2. Descripcin de la estrategia empleada para formular laspreguntas de la Gua

Se elabor un documento de estandarizacin tcnico-metodolgico, en el cual se defini el abordajede la Gua como una gua de atencin integral. Con base en esto y con el acompaamiento de losasesores metodolgicos, se elabor un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con el agente, elhospedero o anfitrin y el ambiente, segn el modelo de la historia natural de la enfermedad de Leavelly Clark y teniendo en cuenta el quehacer de los usuarios de la Gua. Una vez definidas las preguntas, sebusc la evidencia disponible para cada una de ellas.


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2.3. Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Se utilizaron las estrategias estndar formuladas por los asesores metodolgicos y desarrolladas

conjuntamente con los biblioteclogos de la Universidad Javeriana. Se definieron, en primer lugar, los

trminos de bsqueda y, luego, los motores de bsqueda:

Trminos de la bsqueda: se hicieron pesquisas especficas utilizando los siguientes trminos:

dermatitis,contact, dermatitis, occupational, radiodermatitis, dermatitis, irritant.

Motores de bsqueda:

Clnica Queries/PubMed.

Clinical Study Category: etiologa, diagnstico, pronstico y tratamiento.

Sistematic Reviews: metanlisis, guas y conferencias de consenso.

Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR).

Cochrane Controlled Trials Registry (CCTR).

Aunque fueron revisadas algunas publicaciones en francs, los art culos evaluados se limitaron a los

escritos en ingls y espaol. Se excluyeron artculos de estudios en ciencias bsicas y en animales.

No hubo restricciones por fecha de publicacin. Se revisaron el ttulo y los resmenes (abstracts) de

cada uno de los documentos que se encontraron ajustados a las preguntas identificadas por los

autores, y se seleccionaron aquellos que mejor respondieran a ellas. Se tuvo en cuenta el tipo de

diseo y los criterios usuales de calidad de la evidencia. Cuando haba duda con respecto a algn

artculo, de todas formas se solicitaba su consecucin a los encargados de la biblioteca.

Igualmente, los autores de la presente gua realizaron bsquedas en internet y aportaron los

documentos que tenan disponibles, una vez se iba conociendo el resultado de las consultas recin

mencionadas. En total se recuperaron 118 publicaciones de artculos cientficos y estudios tcnicos; sinembargo, para emitir las recomendaciones se utilizaron 90 publicaciones.

2.4. Descripcin del proceso para seleccionar, revisar y resumirla evidencia

Para llevar a cabo este proceso se sigui la estrategia presentada en el Diagrama 1.


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NOTAS1 El desenlace se refiere a la patologa de inters.2 Se consideran estudios analticos aquellos en los cuales se comparan dos o ms grupos de poblacin para investigar asociacin entre variables. Ejemplos de estudios

analticos (se enuncian de menor a mayor potencia): casos y controles, cohortes, ensayos clnicos aleatorizados o experimentales. Si en un estudio de corte transversal(cross sectional) se comparan dos grupos de personas (uno con la caracterstica de inters y otro sin ella), se puede incluir en este grupo.

3 El nivel de evidencia que aporta el estudio lo determina bsicamente el diseo del estudio. De menor a mayor: estudio de casos, prevalencia, corte (cross sectional),casos y controles, cohortes, ensayo clnico aleatorizado o experimental. El nivel de evidencia se determina de acuerdo con lo establecido en la gua. (Vanse las tablasde Niveles de la evidencia para estudios que evalan intervenciones y Niveles de la evidencia para estudios que evalan pruebas diagnsticas).

4 El tipo de evidencia: se refiere a si el artculo aporta evidencia en causalidad o riesgo, diagnstico, intervencin o pronstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervencin, aplica el formato de estudios de prevencin o intervencin. Para los estudios de diagnstico (pruebas

diagnsticas), aplica el formato del mismo nombre. Para los estudios de pronstico, aplica el formato de igual denominacin.

Fuente: Grupo de Investigacin del Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales de la Pontificia Universidad Javeriana, proyecto Elaboracin y Validacinde Cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2007.

2.5. Calificacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por elgrupo para emitir las recomendaciones

Se utiliz el instrumento estandarizado de evaluacin de calidad metodolgica desarrollado por el

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), disponible en http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html), adaptado por el grupo de trabajo (vase Apndice 1): (1) evaluacin de validezinterna, (2) evaluacin de calidad del diseo y de la conduccin del estudio, y (3) determinacin de laconsistencia de los resultados, la relevancia clnica y la posibilidad de generalizacin.

Se elaboraron tablas de evidencia: resumen de toda la evidencia relacionada con cada pregunta clavey que hubiera sido validada por el evaluador.

Con cada pregunta clave se presenta una sntesis de la evidencia encontrada, de conformidad con eltipo de diseo metodolgico y calidad de los estudios que la soportan. Se asign un nivel de evidenciacorrespondiente.

Artculo

Aporta al desenlace1?

Es analtico2?

Determine la potencia del estudio(nivel de evidencia)3

Nivel de evidencia 1 o 2?

Clasifique el estudio segn eltipo de evidencia que aporta4

Aplicar el formato que corresponda5

Descartarlo

Se deja para analizar al final,si no hay mejor evidencia

Se deja para analizar al final,si no hay mejor evidencia

S

S

S

No

No

No

Diagrama de flujo 1.Anlisis de artculos


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El nivel de la evidenciaes una calificacin de la calidad del conjunto de la evidencia con base en el cual seemite una recomendacin. Es necesario hacer hincapi en que se pretende calificar el conjunto de evidenciaque se logr reunir, para emitir una recomendacin, ms que cada uno de los estudios individuales queforman parte de dicha evidencia ( Tablas 1 y 2).

Tabla 1Niveles de la evidencia para estudios que evalan intervenciones

Nivel Tipo de evidencia

1++

1+

1-

Revisiones sistemticas o metanlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA), de alta calidad (muy bajaprobabilidad de sesgos).

ECA de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos).

Revisiones sistemticas o metanlisis de ECA bien conducidos (baja probabilidad de sesgos).

ECA bien conducidos (baja probabilidad de sesgos).

Revisiones sistemticas o metanlisis de ECA o ECA con alta probabilidad de sesgos*.

2++

2+

2-

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles.

Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusin, sesgoso azar, y una alta probabilidad de una relacin causal.

Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusin, sesgos oazar, y una moderada probabilidad de una relacin causal.

Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusin, sesgos o azar y riesgosignificativo de que la relacin no sea causal*.

3 Estudios no analticos (i. e., series o reportes de casos).

4 Consenso formal, opiniones de expertos.

* Los estudios con un nivel de evidencia 1- y 2- no deberan usarse como base para emitir recomendaciones.

Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html adaptado por el Grupo de Epidemiologa Clnica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad

Javeriana, Proyecto Elaboracin y Validacin de Cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2006.

Tabla 2Niveles de la evidencia para estudios que evalan pruebas diagnsticas

Nivel Tipo de evidencia

1a Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de estudios de nivel 1**

1b Estudios de nivel 1**

2 Revisin sistemtica (con homogeneidad 1) de estudios de nivel 2***

Estudios de nivel 2***

3 Revisin sistemtica (con homogeneidad 1) de estudios de nivel 3****

Estudios de nivel 3****4 Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin evaluacin crtica, opiniones con base en

fisiologa o investigacin bsica de laboratorio

* Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los estudios individuales incluidos en la revisin, o que estasvariaciones son menores.

** Son estudios de nivel 1: los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia y en una muestra de pacientes que refleja la poblacin enla que se aplicara la prueba.

*** Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno d e los siguientes defectos: (i) usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form par te del estndarde referencia o los resultados de la prueba en evaluacin influyeron en la decisin de usar el estndar de referencia); (2) la comparacin entre la prueba y el estndarde referencia no fue ciega, y (iii) estudios de casos y controles.

**** Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en ***.


http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html adaptado por el Grupo de Epidemiologa Clnica de la Facultad de Medicina de la Pontificia UniversidadJaveriana, proyecto Elaboracin y Validacin de Cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2006.


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Se han sugerido y utilizado mltiples criterios y escalas para establecer el nivel de la evidencia y el grado delas recomendaciones. Si bien hay marcadas diferencias entre estos sistemas, todos ellos tienen el mismopropsito. A continuacin se presenta un sistema para calificar el nivel de la evidencia y el grado de lasrecomendaciones modificado de lo disponible en las siguientes fuentes:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline Development Methods. Chapter 7:

Reviewing and Grading the Evidence. (http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual, consultado el 24 de febrero de 2006).

New Zealand Guidelines Group. Handbook for the Preparation of Explicit Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines (http://www.nzgg.org.nz, consultado el 24 de febrero de 2006).

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A Guideline Developers Handbook (http://www.sign.ac.uk/, consultado el 24 de febrero de 2006).

2.6. Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de

recomendacinEl equipo de trabajo tcnico encargado de cada uno de los temas de la Gua desarroll las recomendacionesteniendo en cuenta la evaluacin previa de la evidencia y su propia experiencia. Cada recomendacin venaacompaada de un resumen de la evidencia, el grado de la recomendacin y la evaluacin crtica de laevidencia. Posteriormente, ese texto era revisado por los otros miembros del equipo, quienes se encargaronde retroalimentar el proceso.

Una vez se logr el consenso, se establecieron las recomendaciones definitivas con su respectivo sustento.Se integr el documento, fue sometido a la revisin individual de cada uno de los miembros del equipo y enla reunin de trabajo se debatieron y se aclararon inquietudes y conceptos. Una vez concluido el proceso

se pas a la evaluacin final por el equipo asesor metodolgico. Las recomendaciones han sido emitidaspor el grupo de trabajo que desarroll la Gua teniendo en cuenta la fortaleza o confianza que se tiene enque, al seguir la recomendacin, se lograr ms beneficio que dao en los sujetos manejados segn lasrecomendaciones. Este nivel se refleja en el grado de la recomendacin, cuya escala se presenta en laTabla 3.

Tabla 3Grado de las recomendaciones

Grado Criterio

A

La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena.

La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters.

En consecuencia, hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superan susriesgos o sus costos.

B

La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular.

La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters perohay alguna incertidumbre respecto a la conclusin debido a inconsistencias entre los resultados o a defectosmenores.

La evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil para responder la pregunta de inters, pero losresultados han sido confirmados en estudios separados y son razonablemente consistentes. En consecuencia,hay razones firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superan sus riesgos o sus costos.

(Sigue)


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Grado Criterio

CLa recomendacin (curso de accin) solo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prctica solo se basa en opiniones de expertos.

INo se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de evidencia.No hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia, no se puedeestablecer un balance entre los beneficios y los riesgos o los costos del curso de accin.


http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html adaptado por el Grupo de Epidemiologa Clnica de la Facultad de Medicina de la Pontificia UniversidadJaveriana, proyecto Elaboracin y Validacin de Cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2006.

Como es obvio, existe una relacin directa entre la calidad de la evidencia y la confianza que se tiene alemitir las recomendaciones: si la evidencia es de buena calidad, el grupo que elabora la Gua de AtencinIntegral tiene mayor confianza en sus recomendaciones. Adicionalmente, se tuvieron en cuenta para laemisin de las recomendaciones los posibles beneficios que la aplicacin de esta Gua pueda aportar a lostrabajadores y a la productividad del pas, as como los siguientes criterios referentes a la pertinencia localy a la equidad:

Los de pertinencia local incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en trminos de recursos para suaplicacin, la aceptabilidad por parte de los usuarios, la poblacin objeto y los posibles conflictos deintereses.

Los de equidadcontemplaron la aplicabilidad de la Gua, independientemente de la afiliacin al Sistemade Seguridad Social, del tamao de la empresa, del desarrollo del programa de salud ocupacional y del tipode vinculacin laboral.

2.7. Beneficios, riesgos y costos

Con la implementacin de esta gua se obtendrn beneficios para los empleadores y los trabajadores,principalmente al implementar estrategias de prevencin primaria a travs de las intervencionestcnicas y administrativas y al abordar la prevencin secundaria y terciaria con la implementacin deprogramas de vigilancia mdica, tratamiento y rehabilitacin precoz. De esta forma, se logra influir tantoen la identificacin temprana de los casos de dermatitis de contacto alrgica e irritativacomo en lareduccin de la incidencia y prevalencia de la enfermedad.

Igualmente, al clarificar y unificar los sistemas de registro, se dispondr de una estadstica real acerca de lamagnitud del problema, as como de las industrias con mayor riesgo en Colombia. Para las administradorasde riesgos profesionales (ARP) y las entidades prestadoras de servicios de salud (EPS), la definicin de mtodosobjetivos y eficientes para el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de los casos de la enfermedadmejorar el pronstico de los casos de dermatitis de contacto alrgica e irritativa, lo cual afectardirectamente de una manera positiva la carga econmica que estos pacientes le generan al Sistema deSeguridad Social Integral.

Los riesgos que se pueden derivar de la aplicacin de la gua se relacionan con la toma de las pruebas deparche, adems de las reacciones graves ante las pruebas de reto en el trabajo y las derivadas de la aplicacinde los tratamientos recomendados. Sin embargo, se consideran de baja probabilidad de ocurrencia y larelacin costo-beneficio es favorable.

Continuacin: Tabla 3. Grado de las recomendaciones


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Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, en cuanto a los costos y el impacto,trasciende el presente ejercicio, se cree que los costos que se puedan derivar de ello se relacionan directamentecon la verificacin de la adherencia a las recomendaciones por parte de la poblacin usuaria, el monitoreode las condiciones ambientales, la implementacin de los controles (principalmente los de ingeniera) y losprogramas de vigilancia mdica que se recomiendan e involucran la participacin activa de profesionales

de varias disciplinas y de los trabajadores (incluye la capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, sederivan de la bsqueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna, as como de la aplicacinde las opciones teraputicas y de rehabilitacin integral.

2.8. Descripcin del proceso utilizado para validar las recomendaciones

El equipo de trabajo someti el documento preliminar de la gua a un debate interno, cuyo resultadopermiti los primeros ajustes. Simultneamente se construy el instrumento de evaluacin de la gua,utilizando como modelo la herramienta estandarizada Appraisal of Guidelines Research & Evaluation(AGREE). El proceso de validacin de la Gua se llev a cabo mediante la revisin por pares externos y una

reunin de discusin pblica de la versin preliminar.

La versin preliminar de la Gatiso-Derma, junto con el instrumento para su evaluacin (Apndice 2), se envia los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral, al igual que a las asociaciones y sociedadescientficas y profesionales relacionadas con la temtica objeto de la gua, universidades, agremiaciones,centrales obreras y sindicatos, empresas y profesionales independientes, con un plazo de 10 das para elenvo de sus comentarios y sugerencias de mejoramiento.

En las reuniones de discusin pblica, el documento se someti a un proceso de evaluacin de sus contenidosy de su validez aparente. Las observaciones de los participantes fueron analizadas, discutidas y definidasu inclusin en la Gua por el grupo de trabajo y la interventora. Aquellas recomendaciones acogidas se

sometieron al proceso metodolgico descrito.

2.9. Seguimiento y actualizacin de la Gua

El mecanismo de la auditora para verificar la adherencia de los usuarios a las recomendaciones, duranteel tiempo de vigencia de la Gua (cuatro aos), ser establecido por el Ministerio de la Proteccin Social, aligual que el modo de actualizacin. El mecanismo de actualizacin debe iniciarse con anticipacin a lafecha de vencimiento, utilizando los resultados obtenidos de la aplicacin del instrumento de seguimientoy la revisin por parte de expertos convocados por el Ministerio de la Proteccin Social. Posteriormente, estasconclusiones se debern someter a un consenso de expertos para establecer la necesidad y los puntos o

aspectos que se van a modificar o a actualizar.

3. Poblacin usuaria

La Gua est destinada a los especialistas de salud ocupacional y reas afines, as como a los profesionalesde la salud (mdico del trabajo, mdicos generales o especialistas y otros profesionales que tienen cabidadentro del Sistema de Seguridad Social Integral).


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4. Poblacin objeto

La poblacin objeto de esta Gua es aquella poblacin trabajadora afiliada o no al Sistema de SeguridadSocial Integral y que, en virtud de la actividad desempeada, puede encontrarse en riesgo de desarrollardermatitis de contacto alrgica e irritativa, asociadas con la exposicin laboral presente, pasada o

futura a agentes causantes de dermatitis en el lugar de trabajo.

5. Resumen de las recomendaciones

5.1. Abordaje sistemtico de la evaluacin ambiental a riesgos qumicos

El alcance de la metodologa de evaluacin de los riesgos originados por exposicin a sustancias qumicastiene como meta obtener informacin suficiente y necesaria para tomar una decisin apropiada sobre

la necesidad de adoptar medidas preventivas. La primera etapa del proceso de evaluacin consiste enidentificar las sustancias qumicas presentes en el ambiente de trabajo en forma de materia prima, productointermedio, producto final, residuo, impurezas, al igual que las actividades por las cuales los trabajadores seven expuestos y su va potencial de ingreso (drmica, inhalatoria, parenteral o digestiva). En tal sentido, lossiguientes subprocesos se constituyen como la lnea base de desarrollo de la recomendacin 7.1.1. de estagua:

Inventario de sustancias qumicas: identificar la presencia de la totalidad de las sustancias qumicasen el lugar de trabajo, en trminos de caractersticas fsicas y qumicas, denominacin, estado fsico,naturaleza toxicolgica, etc.

Inventario de procesos: analizar la forma de produccin, disposicin, uso de la sustancia en relacincon el proceso productivo, procesos intermedios, procesos de mantenimiento y apoyo, etc.

Circunstancias de exposicin de la fuerza laboral: establecer en qu circunstancias o de qu forma sepueden exponer los trabajadores a los riesgos qumicos.

Identificacin de mecanismos de control utilizados: disponer de un listado de los controles tcnicosde ingeniera que tienen por objeto mitigar el impacto de las sustancias qumicas en el ambiente detrabajo, as como controles de tipo administrativo implementados o establecidos por la empresa.Verificar si estn o no acreditados o certificados por los organismos correspondientes.

De identificarse la presencia de uno o ms agentes qumicos, se debern evaluar los riesgos originados poraquellos que no haya sido posible evitar, determinando la naturaleza, el grado y la duracin de la exposicinde los trabajadores. Esta evaluacin deber incluir tambin los posibles riesgos de exposicin anormal o norutinarios (fugas, derrames, parada de procesos, mantenimiento) a dichos agentes. La valoracin subjetivase constituye como un proceso de categorizacin preliminar del riesgo drmico por exposicin a agentesqumicos, basado en tres elementos constitutivos entre s y que se amplan en la recomendacin 7.1.2. deesta gua:

Grado de severidad del efecto txico de la sustancia (S) o valoracin de la peligrosidad intrnseca de lasustancia, basados en la informacin de la toxicidad y frases de riesgo adicionales suministrados por


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fuentes de informacin adecuadas, como frases de riesgo, literatura especializada y hojas de datos deseguridad qumica (MSDS).

Parte del cuerpo en contacto con la sustancia (PCA): se establecen cuatro categoras con puntuacionesdiferentes segn la extensin y parte del cuerpo en contacto con el agente qumico. La puntuacin est

asociada con las extremidades superiores, el torso o las piernas.Tiempo de exposicin (T): se establecen cuatro categoras a las cuales se les asigna un puntaje deacuerdo con la duracin de la exposicin.

El mtodo permite calcular el Nivel Exposicin Global Drmica (NEGD), el cual puede ser calificadocomo bajo, moderado o alto. La evaluacin subjetiva contempla los aspectos en forma conjunta y noconsiderando cada aspecto por separado. La evaluacin deber extenderse a cada uno de los puestosde trabajo, habituales y ocasionales de la empresa en que concurra un riesgo potencial por exposicin asustancias qumicas. Cuando no se dispone de mtodos cuantitativos para la valoracin objetiva de laexposicin se deber proceder a implementar las medidas de control pertinentes de acuerdo con el NEGD,

segn las siguientes recomendaciones de la presente Gua:Las reevaluaciones de la exposicin drmica se realizan de acuerdo con la recomendacin 7.1.3.

Evaluacin estratgica: la evaluacin estratgica se constituye como una herramienta de gestinpara garantizar que las exposiciones ocupacionales se administran de forma eficiente y efectiva.Conformacin de los Grupos de Exposicin Similar (GES), as como se puede ver en la recomendacin7.2.1.

Establecimiento de jerarquas de intervencin: o planteamiento de necesidades de gestin del riesgo ala luz de la administracin integral de las exposiciones ocupacionales. Como medida de primer orden,la sustitucin de sustancias o agentes qumicos peligrosos, recomendacin 7.2.2.

Prevencin tcnica: anlisis de sistemas de control en fuente y mediomediante el uso de tcnicasapropiadas (vase la recomendacin 7.2.3.).

Medidas administrativas por disminucin de los ciclos de trabajo (vanse las recomendaciones 7.2.2y 7.2.4.).

Programa de proteccin personal, control sobre el receptoro trabajador expuesto: medida de tercernivel de intervencin que solo deber utilizarse cuando existan riesgos para la salud de los trabajadoresque no hayan podido evitarse o limitarse suficientemente por medidas tcnicas o mediante mtodoso procedimientos de organizacin del trabajo (vase la recomendacin 7.2.5.).

Intervenciones sobre el trabajador (vase la recomendacin 7.2.6.).

Formacin e informacin de trabajadores que permita fomentar una cultura preventiva a partir delprincipio del derecho a saber (vase la recomendacin 7.2.7.).

Si se dispone de mtodos de evaluacin cuantitativos confiables y validados por organizaciones como elInstituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) y la Agencia de Seguridad y Salud Laboral(OSHA) de Estados Unidos, y en caso de que el perfil de exposicin sea concluyente, el profesional encargadodeber acreditar y justificar la no necesidad de iniciar un proceso de evaluacin objetiva de la exposicinal riesgo higinico qumico y emprender las medidas necesarias para mitigar el impacto de la sustancia en


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los trabajadores. En caso de no ser concluyente y de acuerdo con el NGED encontrado se sugiere iniciar unproceso de valoracin objetiva que permita establecer con niveles de confianza adecuados la exposicin detrabajadores a sustancias qumicas, considerando los siguientes aspectos:

Representatividad estadstica: anlisis de los resultados encontrados en trminos de confianza y

representatividad (vase la recomendacin 7.2.1.).GES: estimacin de la necesidad, en trminos de conveniencia de un abordaje del riesgo qumico,mediante la organizacin de las circunstancias de exposicin y los niveles de riesgo subjetivos yobjetivos (vase la recomendacin 7.2.1.).

Actualmente no se dispone de mtodos de evaluacin subjetiva de exposicin drmica, ni de valores lmitespermisibles drmicos (VLPD) que hayan sido establecidos por entidades como la American Conference ofIndustrial Hygienists (ACGIH), el NIOSH, la OSHA, la American Industrial Hygiene Association (AIHA) o laDeutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG).

Vese el Diagrama 2.

5.2. Estrategia para el control de la exposicin ocupacional a riesgosqumicos

De forma complementaria al proceso sistemtico de identificacin, evaluacin y control del riesgo qumicoy como parte del proceso de control, la presente sugerencia ofrece un marco metodolgico que permitesustentar y gestionar todos los elementos funcionales de la higiene ocupacional, dirigidos a accionespermanentes en la empresa con el fin de garantizar la efectividad de medidas preventivas.

La estrategia es de carcter cclico y se utiliza de forma eficaz a fin de garantizar su desarrollo medianteprocesos de mejora continua. Como objetivos prioritarios la estrategia busca permitir la construccinde historias higinico-ocupacionales, priorizar los recursos destinados a prevenir riesgos prioritarios quepotencialmente afectan a ms trabajadores o de forma ms agresiva y establecer una comprensin integralbajo la tesis de sinergia de los factores de riesgo higinicos. Los componentes bsicos de la metodologa seindican a continuacin:

Inicio: establecimiento de la estrategia de evaluacin de la exposicin a riesgos qumicos.

Caracterizacin bsica: consecucin de informacin suficiente para caracterizar el ambiente detrabajo, la fuerza laboral, los agentes o sustancias de riesgo y los sistemas de control utilizados.

Evaluacin de la exposicin: evaluacin de las exposiciones en el lugar de trabajo a la luz de lainformacin disponible, la fuerza laboral y los agentes y sustancias de riesgo. La evaluacin incluye: (a)agrupacin de trabajadores que comparten exposiciones similares (GES); (b) definicin de perfiles deexposicin para los grupos de trabajadores similarmente expuestos, y (c) criterios de decisin acerca dela aceptabilidad del perfil de exposicin de cada grupo de exposicin similar.

Medidas de control y vigilancia: implementacin de controles efectivos bajo un esquema de priorizacinsobre la base de exposiciones inaceptables.

Vase el Diagrama 3.


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Diagrama de flujo 2Abordaje sistemtico para la identificacin, evaluacin y control de la exposicin

ocupacional a riesgos qumicos en ambientes de trabajo

Fuente: Grupo de Investigacin del Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales de la Pontificia Universidad Javeriana, proyecto Elaboracin yValidacin de Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2007.

Identificacin desustancias qumicas ycircunstancias de exposicin

INICIO

Inventario desustanciasqumicas

(7.1.1.)

Inventario de

procesos

(7.1.1.)

Identificacinde medidasde control

(7.1.1.)

Fuerza laboralcircunstanciasde exposicin

(7.1.1.)

NO

Valoracinsubjetiva deexposicin

Grado de gravedaddel efecto txico de

la sustancia(7.1.2.)

Parte del cuerpoafectada

(7.1.2.)

Tiempo de contacto(7.1.2.)

S

Nivel de exposicin globaldrmica (NEGD)

Grupos de exposicinsimilar subjetivos

Es posible caracterizarobjetivamente la exposicin

al riesgo qumico por contactodrmico?

Evaluacinobjetiva de exposicin

Grupos de exposicinsimilar objetivos

Medidas de control

S

NO

Las medidas aseguranla NO exposicin del trabajador

a la sustancia?

Seguimiento peridico

S

NO

Evaluacinestratgica

7.1.3. y 7.2.1.

Proteccinpersonal

7.2.5. - 7.2.6.

Prevencintcnica

7.2.3.

Medidasadministrativas

7.2.2. y 7.2.4.

Formacininformacin

7.2.7.

Cuenta con informacin suficientepara caracterizar: tipo, tiempo, lugar y

circunstancia de riesgo?


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Diagrama de flujo 3.Estrategia para el control de la exposicin ocupacional a riesgos qumicos

Fuente: Grupo de Investigacin del Subcentro de Seguridad Social y Riesgo s Profesionales de la Pontificia Universidad Javeriana, proyecto Elaboracin y Validacin deCinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2007.

Identificacin deriesgos higinicos

Caracterizacndel ambiente

CaracterizacinDe Circunstancias

Naturaleza desustancias/agente

Procesos deproduccin

Fuentes deexposicin

EPP y controlesde ingeniera

Lugar/rea/turnicidad/tareas

Tiempo acumuladode exposicin

Valoracin cualitativa

Establecimientode grupos de exposicin

similar subjetivos

Definicin de perfiles ycategoras de exposicin

Seleccin deestratega de muestreo

(universo/muestra)

Categorizacin ObjetivaGrupos de Exposicin

similar Objetivos

Confrontacincon TLV

Procesamientoestadstico

Mtodos y tcnicade muestreo

y anlisis

Criterio de decisin

Desviacinestndar

geomtrica 2

GES inaceptableGES aceptable

Concentracinrelativa CR =0,5

Concentracinrelativa 0,5

Prevencintcnica

Proteccinpersonal

Vigilanciamdico-

epidemiolgica

Medidasde control


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5.3. Resumen de las recomendaciones

Las actividades mnimas que deben realizarse para identificar anticipadamente la presencia de agentesqumicos causantes de dermatitis de contacto ocupacional son: (i) elaboracin de un inventariodetallado de estos agentes, ya sea en materia prima, producto intermedio o mezclas, productos finales

o residuos, e incluir otras sustancias o agentes qumicos; (ii) caracterizacin de dichas sustanciasen cuanto a su presentacin y uso, as como en lo relacionado con las propiedades fisicoqumicas,utilizando las diferentes fuentes de informacin como las MSDS, los registros de la Agencia Internacionalpara la Investigacin del Cncer (IARC), de la Agencia de Proteccin Ambiental (EPA), del NIOSH y de laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS); (iii) conocimiento del proceso productivo, de las operacionesy de las etapas del proceso en las cuales se utilizan los agentes causantes de dermatitis de contactoocupacional, as como los oficios involucrados; (iv) identificacin de las circunstancias de exposicin ylas caractersticas de la fuerza laboral, y (v) informacin tcnica de dichos agentes, circunstancias deexposicin y sistemas de control existentes.

Por su sencillez, se recomienda el modelo de evaluacin cualitativa propuesto por el Instituto Nacional

Francs para la Investigacin de la Seguridad (INRS, por su sigla en francs), el cual considera lossiguientes aspectos: (a) grado de severidad del efecto txico de la sustancia; (b) parte del cuerpo encontacto con la sustancia, y (c) tiempo de la exposicin, que permite estimar el NEGD.

Se recomienda establecer un plan de evaluacin de la exposicin drmica paralelo a las categoras deexposicin segn los NEGD hallados. El establecimiento de los sistemas de control debe apoyarse en elorden de prioridades por grado de riesgo.

Para mantener vigilada la exposicin drmica de los trabajadores a los agentes causantes de dermatitisde contacto ocupacional y validar los resultados de la evaluacin de exposicin se recomienda utilizarla estrategia de GES.

La exposicin de los trabajadores a agentes, en especial si son sensibilizantes, cancergenos omutagnicos, por cualquier va, debe ser controlada cuidadosamente para minimizar la exposicintanto como sea posible, utilizando preferiblemente las medidas de control en la fuente, por eliminacino sustitucin del agente peligroso. Si lo anterior no es posible, se deben implementar medidas deintervencin en el orden siguiente: en el medio y en el receptor (trabajador expuesto).

Para el control de la exposicin a los agentes causantes de dermatitis de contacto ocupacional en loslugares de trabajo, se recomienda tener en cuenta los siguientes criterios:

La poltica de la empresa debe orientarse a utilizar tecnologas limpias y a definir estndares decalidad en la adquisicin de materias primas no peligrosas para la salud y el medio ambiente.

Las medidas de prevencin y control tcnico y de higiene deben priorizarse en el orden siguiente:

control en la fuente, en el medio de propagacin y en el receptor, o sea, en el trabajador expuesto.

Eliminar o sustituir la fuente. En lo posible no se deben utilizar agentes qumicos peligrosos(sensibilizantes, cancergenos y mutagnicos); deben eliminarse o sustituirse por agentes menostxicos. De no ser posible lo anterior, se debe modificar o cambiar el proceso, o el mtodo por unomenos peligroso para la salud o por uno que permita un mejor control, o limitar las cantidadesempleadas del agente o modificar las prcticas de trabajo.

Intervencin en el medio. Implementar sistemas de control de ingeniera modificacin,automatizacin, separacin (aislamiento o encerramiento) y sistemas de ventilacin exhaustivaacordes con los agentes de riesgo y procesos.


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Intervenciones en el receptor. Establecer medidas administrativas de control tendientes a disminuirla exposicin de los trabajadores, prcticas de trabajo seguras, uso de sistemas de proteccinpersonal y programas de educacin de los trabajadores.

Para efectos de la seleccin, el desarrollo de programas de proteccin respiratoria y los recambios de losrespiradores se recomienda tener en cuenta los cdigos de regulacin establecidos por el OSHA 29 CFR1910.134 y el Final Rule on Assigned Protection Factors For Respirator, de agosto de 2006.

Para proteccin respiratoria se recomienda nicamente el uso de respiradores que posean el etiquetadode aprobacin NIOSH/MSHA. Todos los filtros de los respiradores se deben sustituir siempre que sedeterioren o cuando cumplan el tiempo de vida til, aplicando los criterios de recambio establecidosen el programa de proteccin respiratoria.

A fin de seleccionar apropiadamente la ropa de proteccin qumica (RPQ) para el trabajo con losagentes causantes de dermatitis de contacto ocupacional, se recomienda aplicar la gua NIOSH 1990y el documento Recommendations for Chemical Protective Clothing NIOSH 1999-A Companion to thePocket Guide to Chemical Hazards.

Los elementos de proteccin personal recomendados deben incluir: dispositivos mecnicos paramanipulacin (pinzas y canastos) y RPQ segn las caractersticas de la tarea (como delantales, mscarasde proteccin facial, gafas de seguridad, proteccin para la cabeza, botas y guantes protectoreselaborados en el material que cumpla las especificaciones de resistencia los agente de inters).

Se recomienda aplicar las normas OSHA para guantes CFR.1910.138, y para proteccin de ojos y cara:29CFR1910. 133.

Las siguientes intervenciones se recomiendan en el trabajador para la prevencin de la dermatitis decontacto irritativa:

El uso de cremas de barrera con dimeticona o una alta concentracin de ingredientes activos,

como los perfluoropoliteres.El uso de cremas hidratantes con alto contenido de lpidos durante el trabajo y despus de este.

La utilizacin de guantes para procedimientos manuales hmedos y sucios, verificando que estnen buen estado, limpios y secos por dentro y con cubierta interior de algodn o utilizando guantesde este material debajo de guantes oclusivos.

El uso de telas tratadas con suavizantes.

Todos los trabajadores que se encuentren laborando en las empresas y en las actividades econmicasque han sido relacionadas con el riesgo de desarrollar dermatitis de contacto ocupacional deben serincluidos en un programa de vigilancia mdica. Este contribuye a la deteccin precoz y a disminuir las

complicaciones y las secuelas.

Para el tamizaje de las dermatitis de contacto ocupacionales en la poblacin trabajadora se recomiendaaplicar un cuestionario que, adems de los sntomas, incluya fotografas de lesiones dermatolgicaspara facilitarle al trabajador la identificacin de sus lesiones. Los trabajadores que refieran sntomasdeben ser evaluados por el dermatlogo.

Se recomienda que un dermatlogo experimentado realice la prueba epicutnea de parche para laconfirmacin diagnstica de dermatitis de contacto alrgica ocupacional. Asimismo, un examenmdico de la piel para el diagnstico y la determinacin de la severidad de las dermatosis ocupacionales.Este es ms sensible que las encuestas realizadas a los trabajadores.


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Se recomienda el uso de cremas hidratantes para el tratamiento de dermatitis de contacto irritativa oalrgica ocupacionales. Asimismo, de cremas hidratantes con alto contenido lipdico y bajo contenidode agua como coadyuvante del uso de guantes para trabajos hmedos y como parte del programaeducacional del empleado respecto a su cuidado de piel.

Se recomienda el uso de emolientes, sustitutos de los jabones y, en el caso de la dermatitis de contactoalrgica, corticoides de potencia moderada o alta como primera lnea de manejo.

El uso con precauciones de tacrolimus ungento al 0,1% se recomienda para las dermatitis decontacto alrgicas al nquel. Si no hay respuesta adecuada, se debe remitir el trabajador afectado alespecialista.

La rehabilitacin del trabajador afectado por una dermatitis de contacto deber apuntar, principalmente,a mantenerlo en el mismo trabajo, mediante el tratamiento de la enfermedad y el mejoramiento delas condiciones de trabajo. Solo se recomendara el cambio de actividad laboral en aquellos casos demuy difcil tratamiento y despus de comprobar que se tomaron todas las medidas para el control delagente (o los agentes) responsable(s) de la enfermedad en el lugar de trabajo.

6. Marco conceptual: Definiciones y caractersticasclnicas de las enfermedades asociadas

6.1. Definiciones

Dermatitis de contacto alrgica. Grupo de procesos inflamatorios cutneos, agudos o crnicos, decausas exgenas, como las sustancias capaces de producir sensibilizacin cutnea mediante procesos

de hipersensibilidad celular cuando entran en contacto con la piel. Es el prototipo cutneo de reaccinde hipersensibilidad retardada mediada por clulas especficas para el antgeno (tipo IV).

Dermatitis de contacto irritativa. Se define como un grupo de procesos inflamatorios cutneos noinmunoespecficos, agudos o crnicos, de causa exgena, desencadenados por la exposicin nica orepetida de la piel a un irritante fsico o qumico txico para los queratinocitos.

Los anteriores desenlaces corresponden a los siguientes cdigos de la CIE-10:

L20: dermatitis atpica.

L23: dermatitis alrgica de contacto.

L24: dermatitis de contacto por irritantes.

L25: dermatitis de contacto, forma no especificada.

6.2. Fisiopatologa y etiopatogenia

Se define dermatitis de contacto como la respuesta de la piel a un agente exgeno. Clsicamente se hadividido en dos grandes grupos: irritativa y alrgica, dependiendo de si la respuesta es mediada o no por laproduccin de anticuerpos especficos. Es una causa importante de enfermedad de origen ocupacional.


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6.2.1. Dermatitis de contacto irritativa

La dermatitis de contacto irritativa es el resultado de la exposicin cutnea a un irritante sin que medieuna respuesta alrgica. Su aparicin y presentacin clnica depende de mltiples factores internos y externos.Puede ser clasificada en diferentes clases:

Dermatitis de contacto irritativa aguda: se presenta luego del contacto de la piel con un irritantefuerte y puede afectar a cualquier individuo. Su espectro de gravedad es variable, incluso es posible quese presente como un cuadro de quemadura grave. En casos ms leves, sin embargo, se observa un reade dermatitis usualmente bien delimitada. La curacin depende de la gravedad del proceso, pero esusualmente completa, a menos de que haya nuevo contacto con el irritante.

Dermatitis de contacto irritativa aguda retardada: se presenta luego del contacto con el irritante,pero la reaccin se observa luego de 8 a 24 horas. El diagnstico diferencial se plantea con dermatitisde contacto alrgica, pero se descarta por la prueba de parche. El sntoma predominante es el pruritoy su pronstico es bueno.

Reaccin irritativa: es ms frecuente en trabajadores en contacto con irritantes leves o humedad.

Se presenta al inicio de su trabajo y tiende a ser monomorfo (ms frecuentemente eritema). Se puedecurar con endurecimiento cutneo o ser el inicio de una dermatitis de contacto.

Dermatitis de contacto irritativa crnica: se presenta cuando la piel se expone reiteradamente aun irritante (pueden ser hmedos como agua, jabn, detergente, solventes, cido o lcalis, o secoscomo factores ambientales tipo baja humedad, calor, aire o polvo). La dermatitis se vuelve persistentey crnica (mayor de seis semanas). Clnicamente se presenta como resequedad y eritema seguidode engrosamiento y formacin de fisuras. Se desarrolla despus de tiempo variable de exposiciny clnicamente es imposible de diferenciar de la dermatitis de contacto alrgica, a menos de que serealicen pruebas de parche. El pronstico es variable.

Dermatitis de contacto irritativa traumtica:

se observa en un rea cutnea que ha tenidoquemadura, laceracin o dermatitis irritativa aguda severa, y se caracteriza por eritema, vesculas,ppulas y dificultad de cicatrizacin.

Dermatitis no eritematosa o suberitematosa: en estadios tempranos de dermatitis irritativa no seobserva dao, pero este puede ser comprobado con tcnicas de bioingeniera. Clnicamente se expresacomo sensacin de ardor y prurito sin cambios clnicos.

Dermatitis por friccin: se desarrolla por contactos con friccin leves que producen eritema,descamacin, fisuras y prurito en el rea friccional. Ocupacionalmente se ha asociado al contacto conel papel.

Miscelneo:

dermatitis de contacto irritativa aerotransportada, en la cual el empleado tiene contactocon una sustancia irritante dispersada en el aire y produce una clnica similar a dermatitis alrgicaaerotransportada. La fitofotodermatosis representa una respuesta de la piel al contacto con unvegetal y la luz ultravioleta. Ocupacionalmente puede presentarse en manipuladores de vegetales yalimentos.

6.2.2. Dermatitis de contacto alrgica

La dermatitis de contacto alrgicaes una respuesta inmune tipo IV (mediada por clulas), en la cualse produce una respuesta especfica a un alergeno. El mecanismo es el siguiente: la piel tiene contactocon una sustancia exgena (hapteno), captada en la epidermis por una clula presentadora de antgeno


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(frecuentemente clula de Langerhans). Esta procesa el hapteno y lo presenta en la zona paracortical delganglio linftico a los linfocitos T, los cuales reconocen el alergeno y forman una poblacin especficade linfocitos T que va a responder a esta sustancia, adems de activar otros linfocitos T no especficos deantgeno y macrfagos. Se liberan citocinas especialmente interleucinas (IL) 1, 2, 3 y gamma-interfern y segenera toda una respuesta inflamatoria. Esta fase de reconocimiento dura de 5 a 7 das. La prxima vez que

el individuo entre en contacto con el alergeno, los linfocitos T van a reconocerlo rpidamente (24 a 48 horas)y el individuo va a presentar una respuesta clnica de dermatitis.

Para el desarrollo de una dermatitis ocupacional es importante tener en cuenta factores relacionados conel husped, como son las patologas cutneas de base, el color de la piel, la edad y la higiene personal.

La dermatitis alrgica es uno de los antecedentes ms estudiados, especialmente en personas adultasatpicas con dermatitis de manos, quienes tienen un umbral menor para desarrollar dermatitis de contactoirritativa con detergentes, jabones o irritantes en general. Adems, tienen un peor pronstico cuando esta sedesarrolla y presentan mayor tendencia a la xerodermia, menor umbral al prurito, sudoracin disfuncionaly mayor tendencia a infecciones por bacterias y hongos, todo lo cual favorece la enfermedad ocupacional

(Gawkroger, 2001).

La atopia se considera predisponente para la produccin de dermatitis de contacto irritativa y tambinagravante de su curso. Aquellas personas que han tenido eccema atpico en la infancia presentan dermatitisde manos ms temprano, ms intensa y ms frecuentemente que personas no atpicas. La sensibilizacinde contacto especialmente a alergenos como nquel y fragancias es ms frecuente en individuosatpicos. La dermatitis de contacto puede empeorar las condiciones atpicas e influenciar el curso de suenfermedad (Seidenari y Guisti, 2006).

El rol especfico de la atopia como predictor o agravante de dermatitis ocupacionales ha sido ampliamenteestudiado. La piel de las personas atpicas tiene unas caractersticas especiales con anormalidades en la

capacidad de barrera e hiperirritabilidad. Se ha observado un incremento en los valores de prdida de aguatransepidrmica y reduccin de hidratacin en estas personas en comparacin con individuos sanos, conun aumento en la susceptibilidad a irritantes. En pacientes con dermatitis atpica se observa con granfrecuencia xerosis y un aspecto rugoso de la piel, que corresponde a un cambio en la superficie cutnea queempeora en ambientes de baja humedad.

La hidratacin de la capa crnea depende de la habilidad para unir y retener agua; estas habilidadesestn disminuidas en pacientes atpicos, en quienes, adems, se observa una marcada alteracin en lacantidad y composicin de los lpidos epidrmicos. En estos pacientes la extrusin de los cuerpos lamelareses retardada e incompleta y los niveles de enzimas involucradas en el metabolismo de las ceramidas estnafectados. No se logra una completa restauracin de la capa crnea asociada con la disminucin de

la cantidad de lpidos del estrato crneo, especialmente a las ceramidas. Se observa disminucin en lasceramidas 1 y 3, concentraciones de colesterol sulfato y relacin ceramida-colesterol asociada a mayorcantidad de colesterol libre. In vitro, las ceramidas se han implicado en la regulacin de la respuesta inmunecutnea.

Urticaria de contacto.Se define como reaccin tipo habn en el sitio de contacto con una sustancia enla piel. Se desarrolla en los primeros minutos a una hora de contacto posterior, despus desaparece y dejala piel sana. Puede ser desencadenada por gran nmero de sustancias entre ellas alimentos, fragancias,saborizantes, medicamentos, metales, productos de animales y plantas, preservativos, desinfectantes,qumicos industriales y agentes fsicos. Los alergenos ocupacionales ms frecuentes como causa de


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urticaria de contacto son ltex, papel qumico de copia, alimentos, especialmente pescados y mariscos(Marks y DeLeo, 1997).

Segn su fisiopatologa se divide en dos grandes grupos: inmunolgica, mediada por la IgE. El antgeno esuna sustancia que se une a un anticuerpo IgE especfico en la superficie de los mastocitos drmicos; necesita

un contacto inicial de reconocimiento o fase de sensibilizacin y una fase posterior o de desencadenamiento.La no inmunolgica es menos entendida; sin embargo, es la ms frecuente, ocurre en la mayora de losindividuos expuestos, no es mediada por IgE, y es aparentemente una respuesta directa de los vasos drmicoscon liberacin de mediadores inflamatorios como histamina, leucotrienos, prostaglandinas y sustancia P.

Clnicamente la han dividido en cuatro subgrupos:

Urticaria localizada restringida al rea de contacto.

Urticaria generalizada, incluido angioedema.

Urticaria asociada con asma, rinitis, conjuntivitis y sntomas digestivos y orofarngeos.

Urticaria asociada con reacciones anafilectoideas.

La dermatitis de contacto a protenas es un subtipo de urticaria de contacto, visto con frecuencia entrabajadores que estn en contacto con protenas, especialmente en la industria de alimentos, quienespresentan eccema en manos y desarrollan sntomas de prurito, edema, eritema y vesculas pequeas al estaren contacto con la sus

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4-Gatiso Dermatitis de Contacto Ocupacional