3ISASA0714

% Copago Fijo %

3.50 UF

6.30 UF

6.30 UF

1.75 UF

3.50 VA

2.80 VA

1.00 VA

Exmenes de Histopatologa 1.10 VA

1.30 VA

0.80 VA

15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF

11.00 UF

5.50 UF

1.40 VA

1.70 VA

0.45 UF

0.45 UF

1.28 VA

2.52 VA

5.70 UF 57.00 UF

5.70 UF 57.00 UF

(a.1) 0.32 UF

0.40 UF

Exmenes de Laboratorio I 1.00 VAExmenes de Histopatologa N 1.10 VA

T 1.30 VAPabelln Ambulatorio(1.d) E 2.80 VAProcedimientos (1.c) G 1.30 VAHonorarios Mdicos Quirrgicos (1.d) R 1.70 VAAtencin integral de enfermera (2.h) A 1.30 VAAtencin integral de nutricionista (2.h) M 1.30 VA 4.29 UF

D 0.80 VAE 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UFI 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF

C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF

A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF

15.00 UF 2.08 VA 8.25 UF

1.30 VA

5.70 UF 57.00 UF

Prtesis y Ortesis 1.28 VA

Prestaciones Dentales PAD (1.l)

Obturacin: Diagnstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF

Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF

Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales 1.25 UF

Endodoncia: Incisivo 1.42 UF

Endodoncia: Premolar 1.51 UF

Endodoncia: Molar 1.83 UF

Prestaciones Fertilizacin PAD (1.m):

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF

0.88 UF 10.00 UF

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF

3.50 VA 10.00 UF

0.88 UF 10.00 UF

1.30 VA

1.70 VA

2.80 VA

Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA

1.10 UF

2.50 VA 1.00 UF

2.52 VA

Consulta Urgencia (*) (1.g) UF 0.49 70% 0.40 UF

UF 0.49

Fono CruzBlanca 600 818 0000

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1.e)

1.00 VA

80%

Clnica Avansalud y Clnica Bicentenario

Ciruga de Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabelln (2.e)

70%

80%

EXS, RX,TAC,ECO

Sin Tope

70%

Bonificacin

Sin Tope

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Sin Tope Sin Tope

Tope

Sin Tope

Sin Tope

80%

Quimioterapia (2.d)

PRESTACIONES AMBULATORIAS

70%

Cobertura Internacional (1.k)

Consulta Urgencia (*) (1.g)

PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2

Sin Tope70%

OTRAS COBERTURAS

Traslados (1.i)

70%

Sin Tope

(* *)Staff ISA

Staff Preferente Plan

INTEGRAMEDICA

Honorarios Mdicos Quirrgicos (**)

UF 50

Medicamentos en hospitalizacin (2.g)80%

UF 50

Materiales Clnicos e Insumos (2.g)

Consulta Oftalmolgica

Sin Tope

Sin Tope

Slo Cobertura Libre Eleccin

Kinesiologa y fisioterapia

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Sin Tope

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que sean aplicables las coberturas

preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)

www.cruzblanca.cl

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Clnica Dvila

Ciruga de Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)

ptica (1.h)

Medicamentos Ambulatorios (1.j)

ATENCIONES DE URGENCIA

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria

Medicamentos Ambulatorios (1.j)

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Prestadores RED Hospitalaria Super

Planes Integramedica (a2)


MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

NOMBRE :

TIPO DE PLAN :

LIBRE ELECCIN

90 % Sin TopeDa Cama Especialidades

CODIGO DE PLAN :

80%

Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios

Exmenes de Laboratorio

Habitacin Doble y Triple

Visita Interconsultor (**) (1.b)

Derecho de Pabelln

a.2) RED HOSPITALARIA SUPER

Planes INTEGRAMEDICA

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

Sin Tope

Da Cama Sala Cuna-Fototerapia

100%

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

Da cama Cuidados Intermedios

Tope

90%

Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis.

Quimioterapia (2.d)

Consulta Psiquiatra

Sin Tope

Sin Tope

Radioterapia

PET -CT

Da Cama Clnica de Recuperacin

Sin Tope

RNM- PRO-HMQ-DPA

Consulta Mdica

Traslados mdicos (1.i)

PRESTACIONES

INTEGRAMEDICA SUPER A - 3

FUN N

3ISASA0714

1.a) OFERTA PREFERENTE (*)

Bonificacin

Tope mximo ao

contrato por

Beneficiario (2.b)

Tope mximo ao

contrato por

Beneficiario (2.b)

Kinesiologa y fisioterapia

Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (**) (1.c)

Da Cama Observacin-Recuperacin

UF 0.25

Cobertura Libre Eleccin

INDIVIDUAL

UF 0.21

Da Cama Psiquiatra (1.e)

Psiquiatra Ambulatoria

Sin Tope

40%

Fonoaudiologa

Drogas Biolgicas (2.g)

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Visita Mdico Tratante (**) (1.b)

1.00 VA

1.00 VA


40%

Hombre Mujer Hombre Mujer1.80 1.80 1.80 1.800.95 0.80 0.80 0.77

0.75 0.55 0.63 0.55

0.65 0.55 0.55 0.55

0.60 0.70 0.55 0.60

0.70 1.55 0.68 0.92

0.80 2.15 0.68 1.50

1.00 3.30 1.00 1.80

1.10 3.05 1.10 1.65

1.30 2.40 1.30 1.55

1.45 2.45 1.45 1.60

1.75 2.70 1.75 1.90

2.40 3.20 2.40 2.10

3.10 3.50 3.10 2.50

4.30 3.70 4.30 3.00

4.50 3.80 4.50 3.25

5.50 4.50 5.50 4.50

5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante

Nombre : Nombre :

RUT : RUT :Fecha :

1.- Coberturas

RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:

2.- Definiciones

3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.

4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

2 a menos de 5 0 a menos de 2

3ISASA0714 NOMBRE :

1.l) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes, entre 12 y 17 aos, 11 meses y 29 das, que presenten caries de una o mas piezas dentales.

1.a.1.2) Es prestador derivado para la atencin ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clnica Avansalud y Clnica Bicentenario. En caso de insuficiencia de

INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste(estos) prestador(es) . Tratndose de la cobertura de honorarios mdicos quirrgicos

ambulatorios, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin.

1.a.2.1) Para determinar la bonificacin preferente hospitalaria se considerar la Habitacin Doble y Triple o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el

prestador. No se cubre Suite o Departamento.

Clnica Las Lilas

1.g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un

beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o

ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.

2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de

la Isapre.

2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y oferta preferente. El valor indicado

rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un

ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo

copago del afiliado.

2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.

(* *)Staff ISA = Mdicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.

80 y ms

Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estacin Central, Maipu y Puente Alto.

1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:

Identificacin nica del Arancel (5.a)10 a menos de 15

$

5 a menos de 10

ContratanteEdad aos

TABLA DE FACTORES N 537

Isapre CruzBlanca - 31

75 a menos de 80

50 a menos de 55

Cargas

65 a menos de 70

25 a menos de 30

20 a menos de 25

55 a menos de 60

2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.

1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atencin efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrn la cobertura sealada en la oferta preferente del

Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios mdicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.

40 a menos de 45

60 a menos de 65

Modalidad del Arancel

a.2) RED HOSPITALARIA SUPER Planes INTEGRAMEDICA

1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.

5.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1

de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en

lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre

eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.

2.f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.

b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en que

se devenga la remuneracin.

a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la

respectiva bonificacin.

1.e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.

Clnica Hospital del Profesor

1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales mdicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente especfico para el Plan.

2.h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso

segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de

enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exmenes de Laboratorio; RX = Radiologa; TAC= Tomografa axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografas; RNM= Resonancia Nuclear

Magntica, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Mdicos Quirrgicos, DPA= Derecho de pabelln.

1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:

1.h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola

excepcin del reembolso de lentes de presbicia.

1.d) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems: Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura equivalente a la

atencin hospitalizada.

Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusin de

Cobertura Preferente de la Ciruga Baritrica y Ciruga lasik, corresponde al evento hospitalario completo.

1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o

comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.

1.i) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.

Huella Dactilar Contratante

Clnica Avansalud

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3ISASA0714

Clnica Bicentenario

1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.

1.f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.

35 a menos de 40

30 a menos de 35

1.a.2.5) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de urgencia aquella derivada

de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar afecto a esta ampliacin de cobertura ninguna

hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalizacin. La ampliacin de cobertura consistir en

aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere efectuado en Clnica Bicentenario

1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibir la cobertura sealada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, slo si su atencin se efecta con

profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del tem honorarios ser la de la Libre Eleccin.

45 a menos de 50

1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.

INTEGRAMEDICA SUPER A - 3

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)

CODIGO DE PLAN :

15 a menos de 20

70 a menos de 75

1.m) Estas prestaciones sern otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 aos de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento,

procedimiento de crio preservacin, capacitacin espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones

requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.

Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 3000 UF

1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.

Documents

3ISASA0714