39890469 BAB I Partus Kasep Case Sept 2010

5/11/2018 39890469 BAB I Partus Kasep Case Sept 2010 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/39890469-bab-i-partus-kasep-case-sept-2010 1/10

BAB I

REKAM MEDIS

Identifikasi

Nama : Ny. E

Umur : 19 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Bakung, Banyu Asin

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

MRS : 31 Agustus 2010

Anamnesis

Keluhan utama:

Mau melahirkan dengan anak tak lahir-lahir

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 11 jam SMRS os mengeluh perut mules-mules menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin

lama makin kuat makin sering. Riwayat keluar darah dan lendir (+), riwayat keluar air-air (+).Os lalu pergi ke dukun kemudian dipimpin mengejan selama ± 4 jam tetapi anak tidak lahir-lahir.

Os lalu dibawa ke bidan, dipasang infus serta disuntik, kemudian dipimpin mengejan selama ± 1

jam, tetapi anak tetap tidak kunjung lahir. Os kemudian dirujuk ke RSMH. Os mengaku hamil

cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

Riwayat perkawinan : 1 kali lamanya 1 tahun

Riwayat gizi : sedang

Riwayat sosek : sedang

Riwayat kehamilan sekarang :

Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 hari, teratur

Lamanya : 7 hari



Banyaknya : Biasa

HPHT : 22-11-2009

TP : 29-8-2010

Lama hamil : 40 minggu

Gerakan anak dirasakan : 3 bulan yang lalu

Periksa hamil : Bidan lebih dari 3 kali

Riwayat persalinan :

Dikirim oleh : Bidan

His mulai sejak tanggal : 31 Agustus 2010 pukul 06.00 WIB

Darah lendir sejak tanggal : 31 Agustus 2010 pukul 05.00 WIB

Rasa mengedan sejak tanggal : -

Ketubah pecah sejak tanggal : 31 Agustus2010 pukul 08.00 WIB

Riwayat Penyakit yang pernah diderita : (-)

Riwayat Operasi : (-)

Riwayat Obstetri : G1P0A0

Pemeriksaan Fisik

Status Present :

- Keadaan umum : sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis- BB/TB : 50 kg/150 cm

- TD : 110/80 mmHg

- Nadi : 130 x/menit

- RR : 32 x/menit

- Suhu : 38,5°C

- Konjungtiva : pucat +/+

- Sklera : ikterik -/-

- Cor : gallop (-), murmur (-)

- Pulmo : bising nafas vesikuler (+) N, ronkhi (-),

wheezing (-)

- Payudara : hiperpigmentasi +/+

- Hepar/lien : sulit dinilai



- Edema pretibial : -/-

- Varises : -/-

- Refleks : fisiologis +/+, patologis -/-

- Turgor kulit : menurun

- Mata cekung : (+)

- Bibir kering : (+)

- Meteorismus : (+)

- Vulva edema : (+)

- Lain-lain : dehidrasi (+)

Status Obstetri:

Pemeriksaan Luar (5 Mei 2006 pukul 19.30 WIB)

Abdomen cembung, tegang, tinggi fundus uteri 3 jbpx (29 cm), memanjang, puka, terbawah

kepala, penurunan 3/5, His 2x/10’/25”, TBJ: 2950 gram, DJJ 180x/menit teratur, edema vulva

(+)

Pemeriksaan dalam

Portio : oedem

Posisi : medial

Pendataran : sulit dinilaiPembukaan : 6 cmKetuban : (-)

Penurunan : Hodge II

Terbawah : KepalaPenunjuk : sulit dinilai

Caput : 4×4 cm

Vaginal toucher

Portio edema, medial, pendataran 100%, pembukaan 8 cm, ketuban (-) 12 jam, hijau, bau (+),

terbawah kepala, caput 4 x 4 cm, penurunan HII, penunjuk UUK belakang.

Pemeriksaan Panggul

Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum

konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >900, dinding samping lurus, kesan panggul



luas.

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin:

- Hb : 10,2 g% Trombosit : 200.000 /mm3

- Ht : 35 vol% Hitung jenis : 0/1/0/89/8/2

- LED : 20 mm/jam Leukosit : 20.000 /mm3

Urin rutin

Warna : kuning

Kejernihan : agak keruh

pH : 6,0

Berat jenis : 1,030

Glukosa : (-)

Protein : (+)

Bilirubin : (-)

Urobilinogen : (+)

Darah : (++)

Nitrit : (-)Keton : (+)

Sedimen

Sel epitel :(+) Leukosit : 2-3/LPB

Eritrosit : 20-30/LPB Silinder : (+)

Kristal : (-)

Diagnosis:

G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan partus kasep, janin tunggal hidup presentasi

kepala + gawat janin

Prognosis:

Ibu : Dubia



Janin : Dubia

Tindakan

1 Rencana Terminasi per abdominam

2 Observasi TVI, His, DJJ

3 Perbaikan KU 1 jam dengan D5% (kocor 1 liter), dilanjutkan dengan D5% : RL = 2:1 gtt

xx/menit

4 Kateter menetap

5 Lateroposisi + O2 4 liter/menit

6 Injeksi antibiotik : - Cefotaxim 3x1 gr (iv, skin test)

- Gentamisin 2x8 mg iv

7 Infus metronidazol 500 mg

8 Injeksi Dexamethason 2 ampul iv

9 Persiapan operasi (izin, alat, obat, dan darah)

LAPORAN OPERASI

Tanggal 31 Agustus 2010

Pukul 22.55 WIB. Operasi dimulai.Penderita dalam posisi telentang. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi

dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi mediana

sepanjang ± 10 cm mulai 1 jari bawah umbilikus, kemudian insisi diperdalam secara tajam dan

tumpul sampai menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus sebesar

kehamilan aterm, diputuskan untuk melakukan SSTP sbb:

• Membuka plika vesikouterina, kemudian vesica urinaria disisihkan ke bawah dan

dilindungi dengan hak besar

• Insisi pada SBR konkaf ke atas sepanjang ± 9 cm secara tajam kemudian bagian tengah

ditembus secara tumpul dengan jari sampai menembus kavum uteri dan diperlebar ke

lateral, didapatkan ketuban hijau, bau (+).

• Anak dilahirkan dengan cara meluksir kepala.



Pukul 23.00 WIB.

Lahir bayi laki-laki dengan BB 2900 gr, PB 49 cm, AS 8/9 FTAGA. Ke dalam cairan infus

dimasukkan oksitosin 20 IU. Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat

Pukul 23.05 WIB.

Plasenta lahir lengkap dengan BP 500 g, PTP : 50 cm, ukuran 19 x 20 cm. Dilakukan

pembersihan kavum uteri dengan kassa, dilanjutkan dengan penjahitan pada kedua sudut luka

secara figure of eight dengan chromic catgut no. 1 dan dilanjutkan penjahitan pada uterus

sebagai berikut :

• Dilakukan penjahitan SBR selapis jelujur feston dengan benang Vycril 1.0

• Dilakukan retroperitonealisasi dengan plain catgut 2.0

• Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.

• Setelah diyakini tak ada perdarahan dilanjutkan pencucian kavum abdomen dengan NaCl

0,9 %, kemudian dimasukkan dexametason 10 mg.

Dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut :

• Peritoneum dijahit jelujur feston dengan plain catgut no. 2. 0

• Lapisan otot dijahit terputus dengan plain catgut no. 2. 0

• Fascia dijahit jelujur feston dengan Vicryl no. 1

• Subkutis dijahit secara terputus dengan plain catgut no. 2. 0

• Kutis dijahit secara terputus dengan vicryl no. 2.0

Luka operasi ditutup dengan sufratulle dan opsite

Tanggal 1 September 2010

Pukul 00.15 WIB. Operasi selesai

Cairan masuk : Cairan keluar :

RL : 1500 cc Darah : 500 cc

NaCl : - cc Urine : 200 cc

Darah : - cc Total : 700 cc

Total : 1500 cc

Diagnosis prabedah : G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan partus



kasep, janin tunggal hidup presentasi kepala + gawat janin

Diagnosis pasca bedah : P1A0 pasca SSTP a/i partus kasep.

Tindakan : Seksio sesaria transperitonealis profunda

FOLLOW UP

01-09-2010 pukul 00.30

keluhan : (-)

status present :

KU : sedang, sense CM

TD : 110/70 mmHg

RR : 24x/menit

Nadi : 98x/ menit

T : 36.8ºC

status obstetrik:

PL:abdomen cembung, lemas, tinggi fundus uteri 2 jbpst,kontraksi baik, perdarahan (-) luka

operasi ditutup hipafix.

kesan : P1A0 pasca SSTP a/i partus kasep

Rencana:

1 Evaluasi tanda-tanda vital ibu

2 IVFD RL:NaCl= 2:1 gtt XXV/menit + piton 2 ampul

3 cek Hb Transfusi bila Hb < 10 gr/dl

4 kateter mennetap catat intake dan output

5 mobilisasi bertahap

6 diet bertahap

7 th/

- inj. cefotaxim 1 gr 2X1 i.v

- inj. tramadol 3X1 amp i.v

- infus metronidazole 3X500 mg drip



- inj. transamin 3X1 amp i.v

- inj. alinamin 3X1 amp i.v

- inj. vitamin C 2X2 amp i.v

- inj. vitamin B kompleks 2X2 amp i.v

02-09-2010 (06.00)

keluhan : (-)

Status present:

KU : sedang, sens CM

TD : 110/70 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 80 x/menit

T : 36,50 C

Status obsterik:

PL: abdomen cembung, simetris, lemas, NT (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri 2 jari di

bawah pusat, pendarahan aktif (-)

kesan : P1A0 pasca SSTP a/i partus kasepRencana :

1 mobilisasi bertahap

2 Observasi tanda vital ibu

3 IVFD RL: Nacl = 2:1 gtt xx/ menit

4 Cefotaksim 2x1 gr IV

5 Metronidazol 2x500 mg IV drip

6 Tramadol 3x1 amp IV

7 Transamin 3x1 amp IV

8 Alinamin 3x1 amp IV

9 Vit C 2x2 amp IV

10 Vit B comp 2x2 ml IM



Hasil Laboratotium : Hb = 10,9 g/dl

03-09-2010 (06.00)

keluhan : (-)

Status present:


TD : 110/70 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 80 x/menit

T : 36,50 C

Status obsterik:



kesan : P1A0 pasca SSTP a/i partus kasep

Rencana :

11 Observasi tanda vital ibu12 Amoxicillin 3x500 mg

13 Asam mefenamat 3x500 mg

14 Ganti kateter

04-09-2010 (06.00)

keluhan : (-)

Status present:


TD : 110/70 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 80 x/menit

T : 36,50 C



Status obsterik:



kesan : P3A1 pasca SSTP atas indikasi partus kasep

Rencana :

16 Observasi tanda vital ibu

17 Amoxicillin 3x500 mg

18 Asam mefenamat 3x500 mg

19 Grahabion 2x1 tab

20 lepas kateter

21 Boleh pulang

Documents

39890469 BAB I Partus Kasep Case Sept 2010