um instrumento utilizado pela enfermagem para coletar e analisar as
informaes do paciente/ cliente, que permeia todo o processo da
assistncia de enfermagem sistematizada.A sistematizao da assistncia
de enfermagem ou SAE significa a organizao da assistncia com base
no processo de enfermagem. A SAE um instrumento da trabalho da
enfermeira que organiza e direciona a assistncia constituindo um
modelo.No Brasil, Wanda Horta define que o Processo de enfermagem
em 6 etapas:Histrico; 2. diagnstico; 3. plano assistencial; 4.
plano de cuidados ou prescrio; 5 .evoluo ou registro;
6.prognstico.
A primeira etapa do processo de enfermagem o Histrico, que
composto por oito tpicos:
identificao;dados clnicos de interesse da enfermagem;percepo e
expectativas do paciente;hbitos relacionados a sade;atendimento das
necessidades bsicas;EXAME FISICO;ajustamento do paciente a equipe
de sade e ao hospital;impresses do entrevistado sobre o
paciente.
Modelos
Os modelos podem ser abertos (mais aconselhvel), fechados (so muito
longos) ou mistos. Os mistos podem ser checados ou escritos. Os
enfermeiros tendem a valorizar um modelo biomdico que enfoca a
doena. Nesses modelos descrevem sinais e sintomas e os fatores
etiolgicos de determinada patologia fica mais curto, exigindo um
para cada especialidade mdica.O Histrico de enfermagem uma
competncia legal do enfermeiro e no pode ser delegado.
Estruturando o Exame fsico
O exame fsico consiste na coleta de dados fsicos observados
diretamente pela examinadora. Para realiz-lo importante: O paciente
e o enfermeiro devem estar em posio correta.A iluminao deve ser
adequada (Luz natural ou artificial de cor branca).Deve ser
preservado a privacidade e somente os seguimentos avaliados devem
ficar descobertos durante o exame.O paciente tem direito a um
acompanhante durante o exame.O enfermeiro deve explicar os seus
objetivos e solicitar o seu consentimentoPara a avaliao de rgos
genitais, pode solicitar a sada do acompanhante e caso possvel
solicitar um auxiliar para acompanh-lo.
POSIES PARA EXAMES
O paciente pode assumir vrias posies durante o exame fsico, e sua
escolha pelo enfermeiro depender de rea a ser examinada.
O exame fsico deve ser planejado de forma que:
o paciente no permanea em posies constrangedoras ou desconfortveis
por longosperodos de tempo;favorea o exame fsico de vrias partes do
corpo, respeitando a privacidade e avaliando oestado fsico do
paciente pelo seu grau de dependncia durante o exame.
Posio ortosttica ou ereta
Paciente fica em p com os ps um pouco afastados um do outro e com
os membros superiores estendidos naturalmente junto ao corpo. O
peso fica distribudo eqitativamente nos MMII.Indicao: Exame
neurolgico.
Posio sentada
O paciente fica sentado numa cadeira na maca ou no leito com as mos
repousando sobre as coxas.
Posio/decbito dorsal
paciente fica deitado na maca ou leito com o ventre para cima,
membros superiores e inferiores relaxados.O paciente deve ser
colocado deitado de costas, com as pernas estendidas ou
ligeiramente fletidas para provocar o relaxamento dos msculos
abdominais.Os braos devem estar estendidos ao longo do corpo. O
lenol que recobre o paciente deve estar solto na cama.
Decbito lateral direito
O paciente fica deitado com o lado direito para baixo, pernas
levemente fletidas, brao direito em abduo, o lado esquerdo para
cima e o brao repousando sobre a face lateral da coxa.
Decbito lateral esquerdo
O paciente fica deitado com o lado esquerdo para baixo, pernas
levemente fletidas, brao esquerdo em abduo, o lado direito para
cima e o brao repousando sobre a face lateral da coxa.
Decbito ventral
O paciente fica deitado com o ventre para baixo, braos fletidos e
mos sob a testa.
Posio de Litotomia (Litotmica)
Posio que se assemelha ginecolgica. Colocar o paciente em decbito
dorsal, com a cabea e os ombros ligeiramente elevados. As coxas
devem estar bem flexionadas sobre o abdmen, afastadas uma da outra
e as pernas sobre as coxas. Normalmente, para se colocar o paciente
nesta posio, usam-se suportes para os joelhos (perneiras).Indicaes:
Cirurgia ou exames de perneo, reto, vagina e bexiga.
Posio genu-peitoral
O paciente deve ser colocado ajoelhado sobre a cama com os joelhos
afastados, as pernas estendidas e o peito apoiado sobre a cama. A
cabea deve estar lateralizada, apoiada sobre os braos.Indicaes:
exames vaginais e retais.
Posio supina
Paciente fica deitado em decbito dorsal com travesseiros sobre a
cabea, braos estendidos ao longo do corpo, pernas estendidas ou
ligeiramente fletidas.
Posio prona
Paciente fica em decbito ventral com a cabea virada para um dos
lados, braos abduzidos para cima, com cotovelos fletidos e pernas
estendidas.
Posio de Sims
Colocar o paciente em decbito lateral esquerdo, mantendo a cabea
apoiada no travesseiro. O corpo deve estar ligeiramente inclinado
para frente, com o brao esquerdo esticado para trs, de forma a
permitir que parte do peso do corpo apie sobre o peito. O brao
direito deve ser posicionado de acordo com a vontade do paciente e
os MMII devem estar flexionados; o direito, mais que o
esquerdo.Indicaes: exames vaginais, retais, clister e lavagem
intestinal.
Posio de Trendenlenburg
O paciente colocado em decbito dorsal horizontal, com o corpo num
plano inclinado, de forma que a cabea fique mais baixa em relao ao
corpo.Indicaes: Cirurgias da regio plvica, estado de choque
tromboflebites.
Posio de Flower
Colocar o paciente em decbito dorsal, elevar a cabeceira da cama at
que o tronco do paciente atinja um ngulo de 45 graus em relao
cama.Indicaes: Para alimentao e em patologias respiratrias, de modo
geral.
Seguindo o exame
Aps determinarmos a posio que iremos utilizar para iniciar o exame
fsico, Lavar as mos, luva de procedimento, unhas curtas para no
ferir, aquecer as mos.O enfermeiro emprega os rgo dos sentidos: a
viso, o tato, a audio e o olfato. Utiliza tambm instrumentos:
EsfigmomanmetroEstetoscpioRelgioTermmetroFoco de luz/
lanternaOtoscpioOftalmoscpioLaringoscpioRinoscpioEsptulaRgua e fita
mtricaLuvasLubrificantesAlgodo e gaze Martelo para reflexo
AlfinetesBalanaLpis demogrficoMaterial para registro
