34822130-Penatalaksanaan-Hemorrhoid

Mega Prawithasari Lubis_Penatalaksanaan Hemorrhoid | 1

PENATALAKSANAAN HEMORRHOID

Hemorrhoid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemorroidalis yang

tidak merupakan keadaan patologik. Hemorrhoid merupakan pembengkakan

submukosa pada lubang anus yang mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan

jaringan areola yang melebar. Peningkatan tekanan vena akibat mengedan ( diet

rendah serat ) atau perubahan hemodinamik ( selama hamil ) menyebabkan

dilatasi kronis dari pleksus vena submukosa. Ditemukan pada posisi jam 3, 7, dan

11 pada lubang anus. Selain itu hemorrhoid juga disebabkan karena :

1. Faktor keturunan

2. Kehamilan karena perubahan hormonal

3. Obstipasi (konstipasi/sembelit) yang menahun.

4. Penyakit yang membuat penderita sering mengejan

5. Penekanan kembali aliran darah vena,

6. Banyak duduk.

7. Diare menahun.

8. Peregangan

Secara umum, ambeien dibagi dua yaitu Ambeien Internal dan Ambeien

eksternal :

1. Ambeien Internal, pembengkakan terjadi dalam rektum sehingga tidak

bisa dilihat atau diraba,biasa berwarna pink.

2. Ambeien Eksternal, menyerang anus sehingga menimbulkan rasa sakit,

perih, dan gatal. Jika terdorong keluar oleh feses, ambeien ini dapat

mengakibatkan penggumpalan (trombosis), yang menjadikan ambeien

berwarna biru-ungu.


Ada dua macam pengobatan yaitu tanpa operasi dan dengan cara operasi.

Kedua macam cara ada keuntungan dan kerugiannya.

Penatalaksanaan Hemorrhoid

1. Terapi non bedah

a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua

dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang

makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti

sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar,

namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi

keharusan mengejan berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak

mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen.

Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya

dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan

kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan

dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri

b. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,

misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke

submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid

interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian

menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di

sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui

anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka

tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika

masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang

disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang


makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I

dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolapse.

c. Ligasi dengan gelang karet

Ligasi pita karet merupakan tindakan yang paling populer di

Amerika untuk mengobati ambeien, karena tanpa anestesi, tanpa sedasi,

dan tanpa rawat inap dengan biaya relatif murah dibandingkan operasi

teknik hemorrhoidectomy. Namun, tindakan ini hanya efektif pada

ambeien tingkat dua dan tiga. Teknik ini sebetulnya bisa jadi solusi yang

sangat bermakna untuk pasien ambeien yang tidak mau dioperasi tetapi

ingin ambeiennya di terapi secara efektif. Di Indonesia alat ini belum

beredar secara luas, sehingga teknik ini masih terbatas penggunaannya.

Teknik ini pada sederhananya hanya memasangkan pita karet di dasar

ambeien yang berfungsi menjepit pembuluh darah yang mendarahi

ambeien tersebut. Dalam beberapa hari ambeien akan mati dan terlepas

sendiri bersama dengan buang air besar. Biasanya setelah tiga hingga

empat hari. “Jaringan yang ditinggalkan akan meninggalkan bekas luka

yang sedikit mengeras. Gunanya untuk mencegah ambeien ini timbul

kembali. Prosedural dalam menggunakan teknik ini : Pertama, posisikan

pasien dengan posisi lateral kiri, Setelah itu, anoskop dengan obturator

diinsersikan ke dalam anal kanal kemudian tarik obturator untuk dapat

melihat. Anoskop digunakan untuk melihat ketiga lokasi hemorrhoid.

Letakkan dua pita karet pada ligator dengan kerucut pengisi. Letakkan

forcep ke dalam ligator dan masukkan keduanya ke dalam anoskop. Jepit

hemorrhoid dengan forcep untuk kemudian tarik kedalam drum ligator.

Tekan pegangan ligator untuk melepaskan kedua pita karet ke dasar

hemorrhoid. Catat penampakan hemorrhoid setelah pelepasan instrument.

Ligator hemorrhoid memiliki panjang kerja tujuh inchi.

Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid,

sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.


Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya

garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut

ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat

pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid

mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

d. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali

menggunakan CO2 atau NO2, sehingga terjadi nekrosis dan akhirnya

fibrosis. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian

atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai

hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan

tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang

dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam

tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena

mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok

untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel

e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Dengan metode Transproctoscopie Doppler Ultrasound

Haemorrhoidal Artery Ligation (TDUHAL). Pelaksanaan metode ini

cukup sederhana; pasien hanya menjalani tindakan pengikatan pembuluh

darah arteri yang mengarah ke pembengkakan ambeien. Ciri khas metode

TDUHAL adalah dipergunakannya alat bantu doppler ultrasound beserta

perlengkapan pendukungnya. Pada peralatan canggih dan mahal ini

terdapat doppler transducer, semacam sensor yang dilengkapi pengeras

suara. Dengan bantuan alat ini, dokter bisa mendengarkan suara detak nadi

sehingga bisa diketahui arteri mana yang bermasalah. Di depan doppler

transducer, terdapat jendela kecil dan lampu. Dari lubang inilah dokter

melakukan pengikatan pada arteri bermasalah tadi. Titik pengikatan kira-

kira 10 cm dari anus. Dengan terapi pendahuluan berupa pemberian obat


penenang agar tidak gelisah, tindakan ini hanya memerlukan waktu 15

menit ditambah untuk pemulihan akibat obat penenang selama sekitar 30

menit, penanganan ambeien dengan cara ini tidak menimbulkan rasa sakit

berarti. Pasca tindakan tidak diperlukan perawatan khusus. Pasien tidak

perlu menjalani rawat inap. Hanya diberi obat antibiotika, obat antinyeri,

obat hemoroid (anusol), dan obat pencahar untuk melembekkkan kotoran.

Dengan dilakukannya pengikatan arteri, hemoroid tidak lagi mendapat

pasokan darah. “Menurut teori, dua minggu setelah pengikatan, pembuluh

darah akan mati,” karena itu, lama-kelamaan benjolan akan menyusut,

bukan hilang. Tingkat keberhasilan metoda ini sekitar 80%. Metoda

TDUHAL paling baik untuk menangani hemoroid sampai tingkat ketiga.

Makin parah ambeien yang diderita pasien, makin banyak pengikatan yang

dilakukan.

f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang

dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi

nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada

hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.( 3 )

g. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal

dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid

interna.

h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu

menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang

digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik

berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa

sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi


tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk

hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

2. Terapi bedah

Hemorrhoidektomi

Suatu tindakan pembedahan dan cara pengangkata pleksus

hemoroidalis dan mukosa atau tanpa mukosa yang hanya dilakukan pada

jaringan yang benar-benar berlebih. Indikasi : Penderita dengan keluhan

menahun dan hemoroid derajat III dan IV, Perdarahan berulang dan

anemia yang tidaksembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana,

Hemoroid derajat IV dengan thrombus dan nyeri hebat. Terapi bedah

dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada

penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan

dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan

cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV

yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera

dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah

eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.

Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal

dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus

digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi

deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. Ada tiga tindakan

bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan

pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan

bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

a. Bedah konvensional

1. Teknik Milligan – Morgan


Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama.

Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun

1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan

hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi

catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah

pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua

ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat

dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus

hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang

mendasarinya.

Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai

jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi.

Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup

secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih

dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura

rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum

yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit

daripada mengambil terlalu banyak jaringan.( 6 )

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini

yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa

dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah

itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan

klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no

2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan

jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan


karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan

jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

b. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan

konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser

memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak

mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut

terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat

post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan,

serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan

selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf

menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka.

Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah

jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam

waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan

hanya dengan rawat jalan.

c. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse

Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai

diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang

bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di

Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang

digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti

senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada

dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran

anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama


jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut

menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH

ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas

garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi

anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai

bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas

dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika

mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator.

Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam

jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan

posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih

masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung

alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis.

Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan

tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan

sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi

anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri

minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan

berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga

rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan

mengakibatkan kerusakan dinding rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik

dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah

dilaporkan.


4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk

memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk,

jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Documents

34822130-Penatalaksanaan-Hemorrhoid