Margarita, 35 år, söker för ökade flytningar. III- gravida, I -para, med en normal, vaginal förlossning. Typ I- diabetes och behandlas med insulinAv och till under flera månader men inte velat söka tidigare. Vad vill du veta mer? (2p)

Partner, sex- liv. Prev - medel, regelbunden mens? senaste mens? Tidigare gyn, STD? Senaste cytologprovet? Välinställd DM? Beskriv flytningen (färg, doft, mängd, konsistens). Andra sy mtom, t.ex. klåda, sveda eller miktionsbesvär?

Singel och haft flera kortare. Hon har p-piller och regelbunden mens. Inga tidigare gynekologiska problem förutom kondylom för några år sedan. Cytologprov var normalt för 1 år sedan. Flytningen beskriver hon som ganska tunn, gulaktig, ibland rosafärgad, luktar lite illa av och till. Klåda och irritationskänsla finns också av och till. Hennes insulinbehandling fungerar bra. Du fortsätter med en gynekologisk undersökning. Vad tittar du särskilt efter i status? (1p) Tar du några prover – i sådana fall vilka? (1p)

Vulva/vagina: Svullet, rött, inflammerat? Hudförändringar? Flytningens utseende, mängd? Portio normal? Wet smear, sniff-test, pH, klamydia-prov .

Lätt rodnad i introit us, men ingen svullnad. Flytningen är gul, tunn. På portio ser du en stor ektopi, lättblödande. Wet smear visar lätt ökat antal leukocyter, enstaka clue-cells, enstaka candida-sporer men inga hyfer. Sniff-test positivt, pH>5. Du tar även klamydiaprov, och på patientens uttryckliga begäran cytologprov. Det framkommer nu att hon är mycket rädd för att symtomen beror på cancer och att hon därför väntat så länge med att söka för besvären. Vad menas med att sniff-testet är positivt? ( 0,5p ) Vad är ett normalt pH-värde i slidan? ( 0,5p ) Vilken betydelse har ett normalt pH i slidan? ( 0,5p ) Vilka faktorer, förutom sjukdomar, påverkar pH? (0,5p )

Pos sniff -test= fisk - doft uppstår när en droppe vaginalsekret blandas med kaliumhydroxid på ett objektglas. Lukten beror på att illaluktande aminer frigörs från vissa bakterier när pH höjs. Normalt är pH<4,5 - 5 i slidan beroende på att laktobaciller frigör ämnen som surgör miljön. Ett normalt (lågt) pH bidrar till att stärka det lokala immunförsvaret i slidan. pH stiger tillfälligt vid t.ex. mens och samlag .

Vilken preliminär diagnos ställer du? ( 1p) Ger du någon behandling – i sådana fall vilken? ( 1p)

Bakteriell vaginos. Behandlar med metronidazol alt. klindamycin lokalt. Patienten får ett recept på Zidoval® -gel att använda i 7 dagar.

Hon är orolig och vill ha ett telefonbesked på proverna om 1-2 veckor. Klamydiaprovet visar sig vara negativt och cytologprovet visar inflammation och ospecifik atypi. När du ringer upp henne berättar hon att hon slutade med Zidoval-gelen efter 3 dagar eftersom hon fick en våldsam klåda, som minskat något men som hon fortfarande känner av. Vad är den troligaste förklaringen till klådan? ( 1p) Vad bör du göra nu? (1p)

Sannolikt uppblossande candidainfektion (förekommer ibland samtidigt som vaginos). Man bör ge behandling både mot candida och bakteriell vaginos . Det är okey att sätta in det utan att undersöka patienten en gång till innan men ett cytologprov bör kontrolleras efter genomförd behandling. Du ordnar ett recept på Flukonazol® i engångsdos peroralt samt Dalacin®-vagitorier, i 3 dagar.

Hon får tid för kontroll av cytologprovet hos sjuksköterskan om 1 månad. Du ser så småningom svaret som visar CIN 3. Hur går du vidare? ( 1p) Vilka symtom brukar förkomma vid cervixdysplasi? ( 0,5p ) Vilken är den viktigaste riskfaktorn för cervixdysplasi/- cancer? ( 0,5p )

Kolposkopi med riktade px/biopsi alternativt diagnostisk kon (diatermi eller laser). Cervixdysplasier ger i regel inga symtom. Kontaktblödningar förekommer vid invasiv cervixcancer men oftast är orsaken benign, t.ex. en cervicit eller ektopi. Infektion med HPV (särskilt typerna 16 och 18).

Ungefär ett år senare dyker Margarita upp på din mottagning igen. Hon har genomgått en konisering som var radikal och kontroller efteråt har varit u.a. Det visar sig att hon blev besvärsfri vad gäller flytningarna som hon sökte för tidigare, men att klådan återkom efter ett tag. Hon har behandlat sig upprepade gånger med Pevaryl® -vagitorier och även Flukonazol® utan att besvären försvunnit. Klådan sitter nu mest i vulva och är särskilt problematisk nattetid. Vid undersökningen ser du ett område i introitus som är delvis rodnat, med små punktformiga brun -röda förändringar, men också delvis förtjockat och vitaktigt. Möjliga differentialdiagnoser? Ang e minst fyra och resonera kring sannolikhet. (1p) Vilken utredning/behandling går du vidare med? ( 1p)

Det kan vara ett enkelt eksem (lichen simplex ), kontakteksem eller svampeksem , vilket är vanligt. Svampeksem är sannolikt utifrån hennes tidigare svamp- kolpiter. Det kan även vara något mera allvarligt, t.ex. lichen sclerosus (LSA) eller VIN (vaginal intraepitelial neoplasi orsakad av HPV). LSA är vanligare men med tanke på hennes tidigare kondylom och dysplasi så måste även VIN uteslutas. Wet smear för att se förekomst av svamphyfer och svampodling med resistensbestämning. Du frågar efter hudsjukdomar/hudbesvär och undersöker hela hudkostymen med tanke på generella dermatoser som t.ex. psoriasis, seborroiskt eksem och lichen planus. Viktigast är dock att ta en biopsi.

Pernilla (35 år) och Rutger (38 år) väntar sitt första barn. Pernilla är nu gravid 8 Inskrivningssamtal hos barnmorskan på mödrahälsovården (MHV) och är intresserad av att erhålla information avseende fosterdiagnostik. Pernilla undrar över vad hennes ålder betyder för risken för kromosomavvikelse hos barnet samt vad KUB innebär? Vilken information bör barnmorskan förmedla till Pernilla a) avseende vilken typ av kromosomavvikelse som i första hand eftersöks med KUB? (0,5p) b) vad KUB innebär avseende undersökningar och resultat/tolkning? (1,5p)

a) Trisomi 21 (Downs’ syndrom). b) KUB är en screening - metod för kromosomavvikelse hos fostret (trisomi 13, 18, 21) och innebär blodprovstagning av vissa serum - markörer samt mätning av ev. nackuppklarning hos fostret. Dessa värden vägs samman med kvinnans ålder varvid beräknas en risk för kromosomavvikelse hos fostret. KUB kan inte fastställa huruvida en kromosomavvikelse verkligen föreligger eller ej. Undersöknin gen innebär ingen missfallsrisk . (Mätningen av nackuppklarning utförs i graviditetslängd 11 + 0 – 13 + 6, blodprover: PAPP - A samt HCG – dessa uppgifter behöver inte anges).

Sedvanliga blodprover. Pernilla har alltid varit stickrädd och undrar om proverna verkligen är nödvändiga. Nämn minst 2 olika parametrar som mäts (screenas) i tidig graviditet (och ev. senare under graviditeten inom ramen för Basprogrammet i mödrahälsovården) genom blodprov och resone ra kring deras kliniska betydelse och handläggning. (2p) (1p för varje tillfredsställande beskriven parameter, högst 2p)

Ange minst 2 av parametrarna nedan, även andra svarsalternativ är möjliga. a) Hemoglobin (Hb). Järnbrist (den vanligaste orsaken) eller annan orsak. b) Immuniseringstest (serologi). Kan detektera maternella antikroppar riktade mot fostret vilket kan innebära ökad risk för fetal anemi och i sämsta fall generell hydrops och fetal död. c) Infektionsscreening avseende HIV. Om HIV- positivitet ges antiviral behandlin g med start i andra trimestern samt kvinnan förlöses med elektivt sectio i syfte att minska smittöverföringen till barnet. d) Infektionsscreening avseende hepatit B. Risk för överföring av infektionen till fostret under graviditet (risk för kronisk infektion) och vid förlossning. Vid födelsen ges profylax med immunglobulin samt barnet vaccineras.

I 15 -årsåldern var Pernilla nedstämd och tröståt. Viktproblemen har fortsatt och Pernillas BMI vid ingången av graviditeten är 33 (90 kg och 1,65m). Pernilla är medveten om att hennes vikt kan innebära en del ökade risker för hennes egen del under graviditeten men hon undrar om hennes fetma också

Hjärtmissbildning, neuralrörsmissbildning, tillväxthämning/litet barn (SGA), accelererad tillväxt/stort barn (LGA), intrauterin fosterdöd, skulderdystoci, brachialplexusskada, klavikelfraktur. Patologisk glukosmetabolism .

innebär några risker för barnet under graviditeten och förlossningen? Ange fetala risker/tillstånd som är relaterade till maternell fetma. (1p) (Minst 4 risker/tillstånd anges). Ange en maternell metabol orsak som kan förklara flera av dessa risker/tillstånd. (0,5p)

Katarina är 2-gravida, 0-para, 1 tidigare abort vid 18 års ålder. Vid besöket på MHV i vecka 24 uppmäter bm SF-måttet enligt nedan. Katarina inremitteras av bm till specialist -mvc för en läkarbedömning. Du är ST-läkare och tr äffar paret. Vilka anamnestiskt och kliniskt relevanta uppgifter efterfrågar du vid besöket med tanke på förhöjt SF - mått? (Minst 4 relevanta uppgifter) (1p)

SM- datum? Senaste menstruationsblödning mindre än vanligt? Regelbundna/oregelbundna menstruationer? Snabbt tillväxande livmoder? Sammandragningar (frekvens, smärta)? Tyngd- och tryckkänsla ned mot slidan? Vikt och längd (för uträkning av BMI). IVF-behandling?

Vilka teoretiska orsaker kan du informera Katarina och Jakob om som skulle kunna förklara ett förhöjt SF -mått? (Minst 2 specifika orsaker skall anges) (1p)

Feldaterad graviditet (graviditeten är längre gången i relation till SM). Flerbörd. Polyhydram nios . Fetal missbildning (esophagusatresi kan ge polyhydramnios).

Vid ul finner man 2 tämligen likstora foster i normal mängd fostervatten i varsin hinnsäck. De blivande föräldrarna blir glada över normalt utfall men tämligen överväldigade över beskedet att de väntar tvillingar. De frågar dig vad som kommer att hända framöver? Vilken information ger du till paret angående a) risken för förtidig förlossning (0,5p) b) signifikanta medicinska risker kopplade till duplexgraviditet (1p)

a) Förtidig förlossning hos cirka hälften av graviditeterna. b) Ökad risk för graviditetsinducerad hypertoni, preeklamps i , graviditetsdiabetes, komplikationer under förlossningen , (PPROM, PROM, missbildning, nedsatt fostertillväxt, TTTS m fl.). (2 av de 4 första alternativen skall nämnas).

I samband med pepparkaksbak inför Lucia känner Katarina en rejäl sammandragning som pågår i flera minuter och en stund senare en känsla av att något rinner längs benen. Graviditetslängden är nu 34 + 1. Du tar emot Katarina. Vilka undersökningar vill du nu göra och vad kan undersökningarna ge dig för information som ger vägledning i handläggningen? (Minst 2 kliniskt relevanta undersökningar anges) (2p)

a) CTG vid inkomsten: CTG visualiserar hjärtfrekvensen (FHR) hos bägge foster samt om sammandragningar föreligger. Om avvikande FHR kan detta tala för komprometterat foster. Regelbundna sammandragningar kan ev. tala för begynnande förlossningsarbete. b) St eril speculumundersökning : Vattenavgång? Blödning? Cervix öppningsgrad? Om tecken till vattenavgång tas en bakteriell cervixodling. c) Abdominell ultraljudsundersökning: Bedömning av fostervattenmängd i bägge hinnsäckar med tanke på ev. vattenavgång, kontroll av placentalokalisation, skattning av fostervikt, ev. blodflöde i navelsträngen hos bägge tvillingar. d) PROM - test. Positivt test talar för vattenavgång.

CTG utfaller normalt med fina FHR för bägge tvillingar och enstaka sammandragningar på kurvan. Det föreligger ingen blödning och ej heller kan du konstatera att en vattenavgång har inträffat. Cervix ser makroskopiskt opåverkad ut och Katarina har enstaka, ej smärtsamma sammandragningar. Efter observation under några timmar utskrivs Katarina från avdelningen . Om

Den mest signifikanta risken är infektion av foster, placenta och kvinna (chorioamnionit, sepsis). Övriga relevanta risker är ablatio placentae och förtidig förlossning med prematuritetproblem för barnen. (Minst 2 av orsakerna för 1 p).

Katarina hade haft en vattenavgång (PPROM, preterm prelabour rupture of membranes) – vilka obstetriska och fetala risker bör man då hålla i minnet? (1p)

Katarinas väninna Pernilla, som nu uppnått 40 veckor + 5 dagar, inkommer till Förlossningsavdelningen en kväll med oregelbundna, smärtsamma sammandragningar som har pågått i mer än 2 dygn. Pernilla är trött och slut och erhåller en sovdos men sover endast någon enstaka timme. På morgonen är cervix öppningsgrad 5cm och amniotomi utföres vid 9 -tiden. Vid 20 -tiden föder Pernilla en pojke och en stund efter placentas avgång uppkommer en mycket riklig blödning och barnmorskan tillkallar förlossningsjouren. a) Vilket tillstånd misstänker du i första hand? (motivera) (1p) b) Vilka åtgärder är relevanta initialt? (1p)

a) Uterusatoni p.g.a. uttröttad livmoder sekundärt till förvärkar och värkrubbning. b) Uterusmassage ges. Atoni- infusion kopplas (oxytocin). Methergin® iv. Cytotec® rektalt. Blodvolymsubstitution med Ringer- Acetat. Andra orsaker till blödning skall uteslutas och vagina exploreras med tanke på exempelvis vaginala bristningar, cervixruptur eller kvarvarande placentadelar.

45 årig kvinna söker dig på vårdcentralen. Hon har inte haft någon menstruation nu på sex månader. Hon har inga klimakteriella besvär. H on är överviktig, BMI drygt 30. Sista tiden ökat i vikt trots ansträngningar på det motsatta, känner sig även trött, lite frusen men har mycket att göra på jobbet och fått barnbarn. Gynekologiskt noterar du ett måttligt cystocele som kommer nästan ned till hyminal ringen. I övrigt vagina portio ua. Du kan inte palpera några speciella resistenser, förstoringar. Bedömer uterus och adnexa som normala. Eftersom hon har ett cystocele men inte uppgivit några symtom, frågar du henne om hon har några besvär från underlivet. Du bestämmer dig även för att ta några prover. a) Vilket/vilka besvär är de vanligaste vid prolaps (räkna högst upp 4 st.)? (1p) b) Om hon inte har några besvär, vad gör du avseende cystocelet? (1p) c) Du beställer ett par blod prover, vilka? (högst 4 st.). (1 p)

a) Något som buktar, fyller u t, trycker i slidan, tyngdkänsla. Något av det skall vara med b) Ingenting, vaginal prolaps utan symtom behöver inte åtgärdas. Pat erhåller information om att prolaps föreligger men den är inte behandlingskrävande pga. att den är symptomfri. c) TSH T4 – ty roideaprover FSH – LH Prolaktin

Hypotyreos kan vara en orsak till anovulation/amenorr é . a) Vad påverkas, vilken är den hormonella effekten, som kan orsaka anovulation? (1p) b) Ur ett blodprov kan man generellt göra en mängd analyser. Även om det inte kostar mer att få alla analyssvaren så skall vi begränsa antalet svar vi begär. Varför ? (1p)

a) Prolaktin. Sänkt tyroxin leder till hypothalam frisättning av TRH som i sin tur ger hypofysär frisättning av TSH men även prolaktin (räcker att prolak tin finns med i svaret) b) En mängd provsvar ökar sannolikheten för att få patologiska provsvar utan klinisk relevans . Standardkurvorna för normalvärden är ingen absolut sanning. Med stort antal provsvar ökar sannolikheten att du gör olika utredningar uta n att du har något kliniskt motiv/orsak .

Du ordinerar Levaxin®. Fem månader senare: Hon känner sig mycket piggare Du remitterade henne INTE för endometriebiopsi utan du gav behandling

och mindre trött men hon har nu i tre månader haft oregelbundna och långdragna blödningar. Vikten är oförändrad. Du remitterade henne INTE för endometriebiopsi utan du gav behandling direkt. a) Ge medicinska argument för och emot att du remitterade henne till kvinnokliniken för endometriebiopsi (1p) b) Vilken behandling gav du och under hur lång tid? Motivera. (1p). c) Skall det vara någon uppföljning och varför? (1p)

direkt. a) Hon var blödningsfri flera månader innan Levaxinbehandling och mycket osannolikt då att det skulle vara corpuscancer, samt fungerar cyklisk gestagebehandling med blödningskontroll är det adekvat för att utesluta malignitet, endera motivet mot prov räcker . Argument för: Hon har adipositas och därmed pga. ökat endogent östrogen med ökad corpuscancerrisk . b) Cyklisk gestagen bör upprepas cykliskt ca tre gånger för säkerställande att det är hormonellt betingat. c) Att hon blöder cyklisk t på gestagenkurerna (corpuscancer utesluten), om inte skall hon utredas ytterligare (remitteras).

Hur påverkar gestagen endometriet? (2p)

Gestagen har anti-östrogen effekt på endometriet, stoppar uppbyggnaden av endometriet och ger ett sekretoriskt endometrium . (Utan konception inträffar luteolys ca 12 - 13 dagar efter ägglossningen.) Utsättning, dvs. fallande värden av gestagen ger avlossning och utstötning av endometriet, dvs. en bortfallsblödning

Det går ett par tre år och patienten kommer nu tillbaka med andra besvär. Det har gått drygt ett år sedan senaste menstruation, klimakteriebesvären har varit måttliga och patienten tar inga hormoner. Däremot har det sista månaderna börjat kännas som att det trycker och spänner i underlivet, som om något vill komma ut. Hon vill inte ha det så här. Hon har likaså fått täta trängningar och behöver miktera ca två gånger nattetid. I status finns cystocelet som nu vid krystning gör att vulva glipar och cystocelet syns. Palpatoriskt god knipförmåga. Inga palpabla resistenser finns i lilla bäckenet. Vilka åtgärder vidtar du och vilka behandlingar sätter du in? (2p)

Lågdos östrogen . Remiss Kvinnoklinik för operationsbedömning. ( Sätter prolapsring om du eller barnmorskan kan) . Instruktion om trippelvoiding . Instruerar - ger miktionslista.

Tre månader efter att patienten opererats återkommer hon och klagar över inkontinens vid anst rängning. Varför har hon fått det? (1p) Hur vanligt är det ungefär med nydebut av ansträngningsinkontinens efter prolapsoperation? (1p)

a) Hon hade preoperativt en dold ansträngningsinkontinens. Cystocelet trycker upp och ger stöd under blåsh alsen. När detta elimineras vid operation demaskeras ansträngningsinkontinensen. b) Ca 10 %. Allt mellan 5 % - 30 % accepteras.(D.v.s. Patienten skall informeras om den risken preoperativt).

Emily, 15 år, inkommer akut med sin mor kl 10 pga kräkningar och illamående. Vissa måltider har hon inte kräkts och dryck har oftast gått bra. Är trött sedan 3 -4 veckor och det märks ingen förbättring. Idag orkade hon inte gå till skolan. Ibland haft huvudvärk oc h känt sig yr. Haft avföring ganska regelbundet, med ordinär konsistens och normal brun färg. Kissat utan besvär. Inga katarralia, ingen feber eller andra symtom. Tidigare: sökt för huvudvärk för ca 5 år sedan i samband med pubertetsstart. Blev ingen klar diagnos,

Om det varit du som tagit emot henne så hade du också haft med …. i anamnesen: dygnsvariation av besvären? (0,5p x4) Menstruationer? - senaste mens? Törst? i status: Kvalitet på radialispuls (dvs tecken på hypovolemi- dehydrering)? Ögonbottnar och ev ögonmuskelpares. Ataxi?-t.ex finger- näs- undersökning. Ökad hud - slemhinnepigmentering?

besvären gick över. E bor hemma med föräldrarna och en yngre frisk syster. Ingen i familjen röker. Går åk 9 med goda skolresultat och har bra kamratkontakter när ’plugget’ medger. Läkemedel: inga. Hereditärt inget speciellt. Vid undersökningen fi nner du liggande på britsen en ung kvinna som är klar och redig men ser trött och lidande ut. Är smal men inte mager. Inga ödem, ej ikterus. Läpparna normalt rosa. MoS, Thyr, Lgll, Öron ua. Cor: mjukt systoliskt gr 1 biljud, pm I2 sin parastern, toner ua. Frekv 90. BT 95/65. Pulm ua. Buk utan ärr, mjuk utan defense. Lever eller mjälte ej förstorad, inga resistenser. Anger obehag/ömhet vid palp i epigastriet ner mot naveln. Bråckportar fria. PR: ingen ömhet, fasta skybala, inget blod på handsken. Neur: ingen nystagmus. Pupiller reagerar ua på ljus. Extr.reflexer positiva utan sidoskillnad. Bab neg bilat. Hade du haft med någon ytterligare uppgift i din anamnes och/eller status? I så fall vilken/vilka? (2p)

Vilka är de första/viktigaste diff.diagnostiska alternativen du har för E med denna presentation? (allt ger inte poäng, t.ex. uteslutningsdiagnos ger minuspoäng) Ange vilken kritisk/specifik analys/undersökning du önskar m.h.t. din frågeställning. (4p)

Viktigt/a tillstånd …. att undersöka eller utesluta: Diabetesdebut/ketoacidos Graviditet Addisons sjukdom /Cortisolbrist Ökat intrakraniellt tryck/hjärntumör Pancreatit Sub- ileus Njurinsufficiens Ev porfyri . Vilken kritisk/specifik analys/undersökning behöver du för respektive tillstånd som du angett i vänstra kolumnen (således, inget ’för säkerhets skull’ här): p- glukos (u -glukos, u- ketoner) u- HCG s - cortisol (s- Na, s- K) Ögonbotten, MR/CT hjärna, (Lp m tryckmätn) s - lipas Rtg buköversikt, ev CT buk s - Kreatinin ALA + PBG i blodprov, urin, faeces

Du har utfört komplett status och ombesörjt att adekvata blod- och urinprover tas och analyseras omedelbart. Medan du väntar på resultaten frågar den unga sköterskestudenten dig om hur det kan komma sig att morgonillamående med huvudvärk och kräkningar kan vara symtom både vid förhöjt intrakraniellt tryck och vid cortisol -brist? Förkla ra för henne med lekmanna - språk . (0,5p x2)

Du förklarar att… (0,5p x2) a) Vid utrymmeskrävande process och i liggande (såsom efter en natts sömn) ökar det hydrostatiska trycket intrakraniellt (och ger huvudvärk och ev kräkning), men trycket minskar då man reser sig upp (och huvudvärken minskar under d agen). b) Vid cortisol - brist (t.ex. Addisons sjukdom) är det också dygnsvariation: behovet av cortisol är högst tidigt på morgonen, (cortisol påverkar blodvolym/blodtryck). I liggande är blodtrycket mer normalt och yrsel och illamående/kräkning mindre, men då man reser sig upp medför det blodtrycksfall och yrsel, illamående/kräkning samt oftast problem att äta frukost. Under dagen, med allt lägre behov av cortisol, blir besvären mildare.

I verkligheten visade sig alla (röntgen) bukundersökningarna utfalla helt Etiologin till graviditetsillamående är oklar . Graviditetshormonet

normalt, men till patientens förskräckelse utföll graviditet st estet positivt. Du är ST-läkare på kvinnokliniken och träffar Emily och hennes mamma på eftermiddagen. Du har tagit del av anamnesen. Hur vill du förklara patientens gastrointestinala och urologiska symtom (två hormoner)? (1p)

koriongonadotropin (hCG) anges oftast som primär orsak. Tiden för hyperemesis gravidarum är korrelerat till högsta insöndringen av hCG. Multipel graviditet och mola har oftare hyperemesis. Ökad progesteroninsöndring innebär relaxation av glatt muskulatur (istmus uteri, tarm), ödem, ökad diures (antialdosteron ), ökad retbarhet i urinblåsan. Vid den gynekologiska unders ökningen finner du en ökad lividitet i portio, cervix är mjuk, uterus uppmjuk ad, knappt manligt knytnävstor . Med ultraljud ser du ett levande foster i storlek motsvarande en graviditetslängd på 11 veckor +1 dag. Bild skärmen är vänd från Emily när du undersöker.

Väljer du att fortsätta att ha bildskärmen vänd från Emily eller väljer du att vända den mot Emily och visa fostret? Motivera ditt val, etiskt resonerande . (1p)

Här finns inget givet svar. Vad önskar patienten? Utifrån autonomiprincipen kan delaktighet främja vården och patientens upplevelse av vården. Utifrån godhetsprincipen är det inte lätt att veta om visande av bilden skulle skada hennes integritet just i denna situation. Praxis för närvarande är individualiserad.

Vid undersökningen tar du prov för chlamydia. Ange komplikationer - minst en - vid chlamydiainfektion i samband med a) tidigt graviditetsavbrytande (0,5p) b) för barnet . (0,5p)

a) Obehandlad ascenderande infektion kan i samband med inducerad abort framkalla endometrit, s alpingi t b) ögoninfektion och lunginflammation hos det nyfödda barnet .

Chlamydiaprovet var negativt. Emily vill göra abort. På detta sjukhus görs medicinsk abort upp till vecka 12+0. Hon väljer medicinsk abort . Ange de två substanser som användes vid medicinsk abort och deras farmakologiska mekanism. (1p)

a) mifepriston (Mifegyne®), progesteronantagonist med verkan på decidua, myometrium och cervix och avbryter därmed gravditetsutvecklingen i 1:a trimestern, samt ökar känslighet för externt tillfört prostaglandin. b) misoprostol (Cytotec®), PGE 1-analog, framkallar sammandragningar.

Femton år har gått. Emily är nu önskat gravid i vecka 32. Hittills har kontrollerna på mödrahälsovården varit utan anmärkning. Nu har blodtrycket stigit till 150/105 (efter vila) och äggvita +++ i urinen har tillkommit. a) Ange vad du särskilt frågar om i anamnesen, (minst fyra högst åtta) (0,5p) b) Ange vad du ger akt på i status (minst fyra högst åtta). (0,5p)

a) Sjukdomskänsla, huvudvärk, illamående, ont i magen , ögonsymtom som exvis ljuskänslighet och flimmer, (4 rätt av ovan nio). b) Vakenhet , blodtryck , andningsfrekvens , auskultation lungor , bukpalpation (ssk övre delen av buken), muskelreflexer, ödem, perifer cirkulation. (4 rätt av ovan 8 .)

Efter undersökning och provsvar inkommit bedöms att Emily uppfyller kriterierna för preeklampsi. Hon har inga aktuella symtom eller fynd talande för HELLP. a) Beskriv den patofysiologiska mekanismen vid preeklampsi . (1p) b) Nämn typisk a symtom, fynd vid HELLP som vi alltid frågar efter och undersöker (0,5p) , c) samt minst fyra av de blodprover vi tar för att diagnostisera HELLP. (ej mer än 10 prover) (1p)

a) Defekt placentation med en abnorm utveckling av spiralartärerna och reducerat uteroplacentärt blodflöde/utbyte. Tillståndet utmärks av generell endothelskada sannolikt orsakat av placentära (cirkulerande) faktorer. Hypertonin är relaterad till generell perifer vasokonstriktion . Andra karakteristika är abnorm hemostas, aktivering av koagulationssystemet och avvikande hemodynamik. (Minst 4 av dessa faktorer skall framgå ur svaret). b) Smärta i epigastriet och/eller under hö arcus (a namnestiskt och eller

palpatoriskt ). c) HELLP (Haemolys,Elevated Liver enz ymes, Low P lat elets ). Alltså; H b, EVF, ASAT, ALAT, LD, Trombocyter, P- APTT, Fibrinogen, Albumin, Bilirubin även Urat, Kreatinin (4 av dessa prover krävs).

Hon insättes på antihyperte nsiv medicin (labetalol). Får steroider för fostrets lungmognad. Under natten tillstöter en vaginal blödning och prematura sammandragningar, två per 10 minuter. Emely har konstant smärta och är inte smärtfri mellan sammandragningarna. I bukstatus noterar du att uterus är tonusökad och ömmar i värkpaus. CTG visar inte decelerationer, men en nytillkommen fostertakycardi 160/min. Diagnos och åtgärd, motivera ditt svar? (1p)

Ablatio placentae. Graviditetskomplikationen preeklampsi inn ebär ökad risk för placentaavlossning (bristfällig placentation med infarktutveckling av placenta), kejsarsnitt/hög beredskap för kejsarsnitt . Sectio utföres inom en halvtimme. Flickebarnet är initialt något slappt men hämtar sig fint och får Apgar 5,9,9. Placenta är till 1/3 avlossad och det finns rikligt med koagler intrauterint.

På akutmottagningen träffar du Johan som är 10 veckor gammal. Föräldrarna berättar att han sedan tre dagar tillbaka blivit allt me r gnällig. I förrgår fick han feber och den steg till 40,7 i morse. Kl 10 träffar du en febrig, och slö gosse som är ledsen och gnyr. Fontanellen mäter ca 2 cm och har normal tension. Knubbig. Han bryr sig inte om dig, så undersökningen går lätt och full ständigt status är normalt. Du bedömer att barnet behöver utredas vidare och du beställer blodstatus med diff. Vilka andra två prover är viktiga för diagnostikarbetet? (1p)

1- CRP (0,5p) 2- urinprov ( 0,5p) Blodprov; LPK 23 x10 9 /L, varav neut rofila 19,2 . CRP 68 mg/L. Urinsticka i påsurin visar 500 leukocyter/µL, Protein +, ketoner 2+, blod 2+, Nitrit neg

Vad behöver du för att med säkerhet ställa diagnosen urinvägsinfektion? (1p) Säkraste sättet att påvisa urinvägsinfektion (UVI) är kvantitativ urinodling .

På stora barn och vuxna brukar man ta mittstråleprov vilket är svårt på spädbarn. Vilket är det bästa sättet att få ett representativt urinprov på spädbarn? (1p)

Blåspunktion

Du bedömer att diagnosen urinvägsinfektion är sannolik och vill påbörja behandling med antibiotika, men mamman är inte övertygad om diagnosen eftersom urinstickan är negativ för nitrit. Du informerar mor om att nitrittest har specificitet 98-100%, dock sensitivitet 50 -80 %. Efter att ha informerat om olika felkällor, så ber du henne reflektera över om hon egentligen behöver vara så orolig för falskt negativt test. Nämn fyra situationer där man kan förvänta sig ett falskt negativt nitrittest. (2p)

1- kort inkubationstid i blåsan. (0,5 p) 2- lågt bakterietal i urinen såsom vid tidig pyelonefrit. (0,5 p) 3- Pseudomonas och grampositiva bakterier (stafylokocker, streptokocker och enterokocker som saknar nitratreduktas). (0,5 p) 4- Intag av höga doser C -vitamin. (0,5 p) 5- Nitratfattig kost. (0,5 p) 6- Gammal urinsticka (0,5 p)

Johan fick behandling med antibiotika i tio dagar. Efter 4 dagar får du svar på urinodlingen som visar växt av Klebsiella, en bakterie som ofta är förknippad med missbildningar. Du ordinerar därför antibiotikaprofylax efter avslutad

Ultraljud. Urinvägar (0,5p) för att klarlägga njuranatomi och utesluta avstängd pyelit och hydronefros (0,5p) Dessutom ges information om konkrement, blåsväggsförtjockning och residualurin. MUCG (miktions -

terapeutisk behandlingstid och ordnar med uppföljning av infektionen. Nämn 3 undersökningar som (i Umeå f.n.) görs på röntgenavdelningen och som kan ingå i d en akuta handläggningen och/eller vid uppföljningen av pyelonefrit och vad som anses kunna uteslutas eller verifieras med respektive undersökning. (3p)

uretro- cysto-grafi)(0,5p) för att upptäcka vesiko -ureteral reflux (VUR). (0,5p) Hos pojkar är det viktigt att även sidobilder av uretra tas efter att katetern dragits, eftersom uretravalvel annars kan missas DMSA- scintigrafi ( Di Mercapto Succinyl Acid ) (0,5p) för att få information om procentuella funktionsfördelningen mellan njurarna och förekomsten av avgränsade upptagsdefekter. (0,5p)

Om urinprovet hade varit ua (”blankt”) med samma blodprover. Hur hade du då tänkt diagnostiskt? (0,5 p) Vad skulle du göra mer för att säkra diagnosen? (0,5 p)

1- Tänk möjlig tidig meningit/ sepsis. (0,5p) 2- Överväg att snarast göra Lp. (0,5p)

a. Hur skulle du handlägga (behandling och uppföljning) förstagångs cystit hos en 5 årig pojke som sedan 3 år tillbaka är både dag- och natt- torr? (1p) b. Hur skulle du handlägga (behandling och uppföljning) förstagångs cystit hos en 5 årig flicka som sedan 3 år tillbaka är både dag- och natt- torr? (1p)

a - För pojken 1. Urinodling inklusive resistensbestämning 2. antibiotika p.o. i 5 dagar. 3. Ultraljud, uretravalvel eller ureterocele kan ligga bakom infektionerna. 4. Blåsfunktionen bör utredas med fluometri (flödesmätning)+residualurinsbestämning (Bladderscan)+ kissdagbok. b- För flickan 1. Urinodling inklusive resistensbestämning 2. antibiotika p.o. i 5 dagar inget behov av ytterligare utredning

Du vikarier ar på barnkliniken och är med barnjouren där du får träffa en tidigare frisk 8 årig kille som kommer på remiss från skolhälsovården pga nyupptäckt makro/mikro – om det har betydelse? hematuri. (3,5p) a. Ange fem tänkbara orsaker till pojkens hematuri. (2, 5 p) b. Vilken orsak är vanligast av dessa fem? (1p)

a. 1- Urinvägsinfektion, 2- akut nefrit, 3- benign familjär hematuri (thin membrane), 4 - njurtumör, 5- sten, 6 - hypercalcuri, 7-trauma, 8 -trombocytopeni, 9-läkemedel ( kinin, rifampin, fenytoin) , 10 - njurvenstrombos b. UVI vanligast

En 4 -årig flicka som är sjuk. Mamman förklarar att Tilda, som flickan heter, för 4 dagar sedan blev dålig i magen. Första dagarna kräktes hon mycket, men sedan har det mest varit diarréer, mellan 8-10 vattniga avföringar per dag. Hon har inte velat äta, men de har fått i henne en del avslagen cola. Föräldrarna har hållit henne från poolen och Tilda har mest legat i en solstol. Hon har haft litet ont i magen men det senaste dynget har hon framför allt haft diarréer. Trots att de försökt ge henne cola att dricka har hon bara blivit sämre. Sedan planet lyfte har hon haft en diarré. Nu efteråt är hon blek, trött, och verkar inte alls må bra. Ma mman är orolig. Vad misstänker du att flickan drabbats av? (1p)

Du misstänker att Tilda drabbats av magsjuka/infektiös gastroenterit.

Du börjar undersöka flickan: hon är trött, blek och har mörka ringar runt ögonen, men svarar på dina frågor, och kan berätta att det bara är litet ont i

Du uppskattar att Tilda är måttligt dehydrerad, motsvarande 5- 10 % av kroppsvikten.

magen. Läpparna är torra och hon verkar torr i munnen. Du känner att radialispulsen är 150/min, andningsfrekvensen ca 35/min. Flickan känns litet kall om händerna, och när du undersöker nagelbädden är den kapillära återfyllnaden ca 2 s. Pga . alla diarréerna har föräldrarna svårt att veta när flickan kissade senast, men kanske på morgonen. Vilken grad (mild – måttlig – svår) av dehydrering skulle du skatta att Tilda har? (1p) Dehydreringsgraden skattas i förhållande till ett kroppsmått – vilket? (1p)

Vilka ytterligare kliniska tecken skulle Tilda visa om hon var svårt dehydrerad, d v s motsvarande >10 % av kroppsvikten? (2p)

Barn som är svårt dehydrerade, motsvarande en vätskeförlust >10 % av kroppsvikten, är påverkade i medvetandet, slöa – komatösa, huden är blek och marmorerad, den kapillära återfyllnaden är förlängd, ofta >3 s och barnen är ofta kalla om händer och fötter; vidare har de nedsatt hudturgor, tachykardi med tunna eller ing a palpabla perifera pulsar, ofta tachypné /påverkad andning, ögon och fontanell är insjunkna, slemhinnorna är torra, ingen urinproduktion, och som närmast ett pre -terminalt tecken sjunker blodtrycket.

Av en av flygvärdinnorna får du vet att det finns vätskeersättning ombord. Du räknar ut Tildas vikt med formeln vikt=(ålder i år + 4)×2 Hur stor volym vätskeersättning vill du ge henne? (2p) På vilken tid? (1p)

Tilda väger ca 16 kg. Du ger henne vätskeersättning i storleksordningen 50 - 100 ml/kg på 4 timmar. I samråd med kaptenen b estämmer ni att inte nödlanda och efter 2 timmar börjar Tilda må litet bättre. När ni landar har hon fått i sig mer vätska och ytterligare förbättrats, men du råder ändå familjen att åka till sjukhuset för en kontroll.

Vilken principiell sammansättning har vätskeersättning/ORS? (2p) Varför är den sammansättningen effektiv som behandling av dehydrering vid t ex gastroenterit? (2p) Varför är avslagen cola olämplig att ge till barn med dehydrering? ( 1p)

Vätskeersättning är något hypoosmolär. Vätskeersättning utnyttjar egenskaper i samtransporten av natrium, glukos och vatten via Na+/glukos -cotran sportören SGLT1. Avslagen cola, juice o d är inte lämpliga för uppvätskning eller underhållsbe handling vid gastroenteriter, då de är hyperosmolära pga . högt sockerinnehåll och innehåller för litet natrium, vilket tillsammans kan leda till ökade vätskeförluster

Som barnjour på ett länsdelslasarett kallas Du kl 04.00 till en sätesbjudning. Normal graviditet. Modern frisk, 28-årig primigravida. Vattenavgång sedan 6 timmar. Fostervattnet är inte mekoniumfärgat. En flicka föds vaginalt efter 37 v + 5 dagar. Hon är slapp och cyanotisk, andas ej, och barnmorskan tar henne omedelbart till det uppvärmda återupplivningsbordet medan hon ger kutan stimulering genom att gnugga hennes rygg med filten. Vid 1 minut slapp, blekblå, puls c:a 70, grimaserar vid stimulering, fortsatt ingen andning. Apgarpoäng? (1p) Vilken av följande åtgärder vidtar du först? (OBS:

Apgar = 2 (1 p.) Ventilera (1p

ange bara ett alternativ) (1p) a. Koppla pulsoxymeter b. Ventilera med mask c. Säkra en intravenös infart d. Koppla EKG e. Flöda syrgas f. Ge surfaktant g. Ge CPAP via Neopuff h. Be pappan att sitta ned

Vilken koncentration av syrgas startar du med när du ventilerar? Motivera varför. (1p)

21% (=luft) därför att syrgas har visats ha negativa effekter vid återupplivning av fullgångna, asfyktiska barn (ökar tid till spontanandning samt risk för hjärnskada och död)

Flickan hämtar sig snabbt och skriker redan vid 4 minuters ålder. Vid 10 min behöver hon ingen extra syrgas, hon skriker, har lite cyanotiska händer och fötter men är rosig om läpparna, god tonus. Puls 150/min. Du bedömer hennes Apgar vid 1, 5 och 10 minuter till 2, 9 och 9. Skall barnet läggas in på neonatalavdelning? (motivera i så fall varför) (1p)

Ge barnet till mamma, dvs ej inläggningsindikation. (1 p)

Du ser flickan för en rutinundersökning på BB 6 timmar senare och noterar då ett blåsljud över hjärtat. Vilka övriga delar av status är du särskilt uppmärksam på med tanke på blåsljudet (motivera) ( 1 p) Vilken del av status är du särskilt uppmärksam på med tanke på sätesbjudningen? (motivera) (1 p)

1) Hudfärg (cyanos), Andningsfrekvens (tachypné), Femoralispulsar (coarctatio), Leverförstoring (hjärtsvikt), Missbildningar (syndrom) 2) Höfterna (höftlux/DDH)

Komplett status helt u.a. Ingen cyanos. För säkerhets skull k opplar du tillfälligt på en pulsoxymeter som visar 95 % O2-saturation. Hur fortsätter du handläggningen av blåsljudet? Kan flickan gå på tidig hemgång? (1p)

Ny hjärtauskultation imorgon (0,5 p). Avråd från tidig hemgång (0,5 p). Be föräldrar + personal vara uppmärksamma på ev . symptom t.ex. cyanos, snabbandning vid amning.

Vilken var den troliga genesen till blåsljudet och varför hörs det inte längre? Ductus arteriosus (0,5 p) som först var öppen men som nu slutit sig (0,5 p)

Läkarstudenten som följer med dig har några frågor angående ductus arteriosus (2,5p) a) Vilken är mekanismen bakom att ductus arteriosus sluter sig efter födelsen? b) Vilken medicin används för att sluta en symptomgivande öppetstående ductus? c) Och vilka barn har ökad risk för detta tillstånd? d) Vilken medicin används för att hålla ductus öppen? e) Och vid vilken typ av tillstånd är detta aktuellt?

a) Vilken är mekanismen som gör att ductus arteriosus sluter sig efter födelsen? Syrgastensionen ökar (0,5 p) prostaglandinhämning ductus stänger sig b) Vilken medicin används för att slu ta en symptomgivande öppetstående ductus? Indometacin alt. Ibuprofen (0,5 p) c) Och vilka barn har ökad risk för detta tillstånd? Prematurer (0,5 p) d) Vilken medicin används för att hålla ductus öppen? Prostaglandin (E1) (0,5 p) e) Och vid vilken typ av tillstånd är detta aktuellt? (Ductusberoende) hjärtfel (0,5 p)

6 månader gammal. Hon har varit helt välmående sen du såg henne sist men har varit lite snuvig sista 2 dagarna och sedan 12 timmar tilltagande problem

Virusutlöst (0,5 p) bronkiolit/obstruktiv bronkit (0,5 p). Anamnes: Infektion i omgivningen? Kissat? Allergi/astma hos föräldrar? Tidigare obstruktiva

med andningen och har inte ätit något – somnar vid bröstet. Vid undersökning är hon trött men vaken, temp 39 grader, andningsfrekvens 70/minut och över lungorna hörs ronchi bilateralt. Vilken är den troli gaste diagnosen? (1p) Vilken ytterligare anamnestisk information vill du ha? (1p)

episoder?

Vilka prover och undersökningar vill du göra? (1,5p) Pulsoxymeter (0,5 p), CRP (0,5 p), Vikt (0,5 p)

Pulsoxymeter visar 89% O2-saturation, CRP < 10 mg/L, Vikt 7400 g (jämfört med 7600 g på BVC i förra veckan). Bedömning av provsvar? Åtgärder? (1p)

Hypoxi. CRP neg. Talar mot bakteriell infektion. Vikten talar för endast en lindrig dehydrering

Mona 45 years old is consulting you because of bleeding disturbances. Menstruations have become more and more troublesome the past six moths. She is starting to feel tired. Otherwise she’s a healthy woman free of medication, without previous gynaecological problems. III pregnancies, II para. Cytology -test (Pap smear) was taken 5 months ago, normal. Physical exam: General condition; Good, normal. Abdomen; Soft, no tenderness. Gynaecological exam; Uterus somewhat enlarged, corresponding to 7 “weeks of pregnan cy”. No masses in the adnexa. Pregnancy-test negative. What are the three most common bleeding disorders named, and what is the cause of each disorder respectively? (1,5p) Which are the three most common conservative treatment strategies and for which/whom of the bleeding disorders are they used as treatment? (1,5p) If you were allowed to take one test only, which would that be? (0,5p)

Menorrhagia = regular, heavy bleeding . The cycle is ovulatory but the bleeding amount is too large. The cause is often idiopathic, but uterin myomas can be a cause. The amount of bleeding increases by age. Treatment: 1st, tranexamic -ac id (Cyklokapron®, CykloF®, Tranon®) to reduce bleeding amount. 2nd: continous progestins (progestagen, gestagen) can be used to evoke an atrophic endometrium (not cyclical treatment) Eventually NSAID Metrorrhagia = irregular bleeding. Might depend on anovulation. Endometrial polyps or intracavitary myoma can be a cause. Treatment: 1 st cyclic progestin to restore menstrual cyclicity 2 nd continous progestin if cyclic progestin is used first, or endometrial biopsy is taken to reassure that the condition is benign. Menometrorrhagia = irregular and heavy anovulatory bleedings Treatment: 1 st A combination of tranexamic- acid and cyclic progestin Hemoglobin, bloodcount or irontest

After taking a proper bleeding history, you concluded that she had menometrorrhagia. You prescribed cyclic progestin and tranexamic-acid. Hemoglobin was 105 g/l (ref. 117-153), so you also prescribed iron. If the patients BMI (body mass index) had been 35, is there any gynaecological disea se in particular you should consider? Motivate you answer (1p)

Endometrial cancer. Her estrogen production is increased due to her obesity.

Three months later she comes for a new visit. Her menstruation s have become regular but are still very heavy. She has to use maximum dose of tranexamic -acid (1g x 6) during a week and she belongs to the 30% who

1) Hysterectomi 2) Continous progestin (intrauterine) 3) Endometrial ablation (destructi on) All three treatments are possible for this woman. Mirena®

become nauseous from tranexamic -acid. In addition, she gets negative mood effects and breast-tension from t he progestin. –“This is not the way I want it”. Give at least two different treatment options relevant to this case and give a motivation to why you chose these. (2p)

(progestin intrauterin device) would be an option as a continued progestin treatment while she gets side - effects from oral systemic progestin treatment. What you recommend is due to the finding s of your exam, in particular the ultra- sound of the uterus.

There might be one, non -medical, factor which makes you not recommend hysterectomy. Which? (1p)

That she does not want to , or is very reluctant to loose her uterus. There is evidence saying that a woman who has been hysterectomised without being positive to this, has an increased risk of an over-all negative result.

The uterus is palpated lumpy, mini -lobulated . Ultrasound shows several myomas and the patient wants a radical treatment. –“Remove the uterus”. You agree on a hysterectomy. You can either perform a subtotal (supravaginal) hysterectomy or a total hysterectomy. What is the difference between the operations, and wh ich are the advantages and disadvantages of the two methods? (1p) The hysterectomy can be done either vaginally, per laparoscopy or by laparotomy. Advantages and disadvantages with these three methods? (1,5p)

By subtotal (supravaginal) hysterectomy the cervix remains (still being at risk of cervical cancer ), without vagina being opened (lower risk of infection ) which is done at total hysterectomy. Total hysterectomy is a somewhat more technically difficult and timeconsuming operation, with increased risk of ureter injury. By subtotal hysterectomy 10% of the women will continue having small bleedings. There are disagreements among gynaecologists which method to choose and definite evidence in favour of one or the other is missing. Vaginal hysterectomy: Tighter operation conditions . The abdomen is not open for inspection of for instance adherences and endometriosis. The uterus can not be enlarged more than to the size of an 8 week pregnant uterus. Time at in - patient ward and rehabilitation is shorter compared to open hysterectomy. Laparoscopic hysterectomy is technically demanding. It takes a high surgical competence. The size of the uterus should not be more than approximately 8 weeks of pregnancy, depending on the skill of the surgeon. In - patient care and rehabilitation time is shorter than compared to open hysterectomy . Open surgery is a traditional method which every gynaecologist is familiar with. The method is independent of the size of the uterus. In - patient care and rehabilitation time is longer and the skin wound is larger than the two minimal-invasive methods. Recommendation: Choose a minimal- inva sive method if the patient is s uitable and the surgeon is familiar with the technique. There is however no professional demand that a clinic should be able to offer such a method.

Mona had a very good friend of the same age who died in ovarian cancer a year ago. The patient herself has no hereditary history of ovarian cancer, but knows that the life-time incidence of ovarian cancer is approximately 2%. She requests that the ovaries are removed in a preventive purpose. You deny (say no to) ooforectomy on that indication. Why? (1p) What would your decision have been if she was 53 years old and had been postmenopausal

There are clear recommendations from the Swedish Board of Ob/Gyn on this matter. Healthy, well functioning organs should not be removed without me dical indication 1) No. Ooforectomy has previously been performed in the age- group, and especially closer to menopause. No studies or follow- ups have shown reduced incidence of ovarian can cer but on the other hand increased vascular and coronary mortality. There is also an increased risk

since more than a year? (0,5p) of osteoporosis. The ovarian production of testosterone is important to well - being and libido. “Prophylactic” premenopausal ooforectomy without medical indication is not performed in Sweden today. 2) Well, maybe. The important thing is that you have discussed for and against with reasonable arguments with the patient. Correctly would be : No ooforectomy because the ovaries still produce testosterone which is of importance to the skeleton, wellbeing and libido . Never the less; indication of operation often has some suspicion of malignancy (the main indication bleeding an d growing myoma don’t exist after menopause). At postmenopausal hysterectomy the ovaries are removed in 20% of the cases and if the woman is > 60 years, in 60%.

The patient is having an ordinary subtotal hysterectomy. D uring operation she showed to have some adherences in the pelvis and in fossa Douglasi. Operating procedure was successful. The urine catherer could be removed the day after surgery and she was admitted the same afternoon. She returns three days later with dysfunctional urination, a feeling of fever and has since returning home, a pain high up towards the flank of the back. What do you examine and investigate? (1,5p)

Urinary tract infection – pyelonefritis (0,5p) Ureter injury (1p)

Stina, 22 years old, cons ults the Health Care Centr e where you work as a newly graduated doctor. She has complaints over small bleedings/spottings since a couple of months. She is not bleeding today. What questions should you focus on when taking her medical history? (1p) What differential diagnoses are most likely? (1p) What tests do you take then? (1p)

Medical history: a) The menstrual cycle: regular/irregular, length of cycle, duration and character of bleedings in between menses and contact bleeding s. Discharge: increased amount? appearance? smell? Partner? Pregnant? Anticonception: oral contraceptives? Condom? Pain? Differential diagnoses : b) Infection Hormonal disturbance Pregnancy (Precan cer epithelial dysplasia of the cervix are usually free of symptoms, however cervical cancer causes contact bleedings) Investigations/exams: c) Wet smear, clamydia test Pregnancy- test Cytologi- test (Pap - smear)

Physical exam shows obesity, her body mass index (BMI) is 32. Gynaecological exam and wet smear are normal. Pregnancy-test is negative. The clamydia-test shows positive. The cytology -test is not yet evaluated. Describe the handling of a patient with a positive clamydia -test (1,5p)

Treatment; for example Doxycyclin 100 mg per day for 7 days, or Azitromycin as a one-day treatment . Reporting to the doctor (or unit) of contagious diseases. Tracing the origin of the disease (partner-tracking).

Next year Stina and Hasse, both 23 years old, consult you because Stina is unplanned pregnant in gestational week 6. She wis hes an abortion. The couple both agree to this decision and a medical abortion is planned at the

Differential diagnosis ’: Ectopic (extrauterin) pregnancy, very early intrauterine pregnancy or miscarriage. You take serum - HCG, which is followed up by a new test, and make new appointment for a follow - up (new

Dept of Ob/Gyn. A discussion about anticonception is initiated after the abortion. The abortion is incomplete and a D&C (dilatation and curettage) is performed. She also got endometritis. Three years later Stina consults the out-patient clinic at the Dept. of Ob/Gyn, this time because of a small bleeding and delayed menstruation. No pains. Examination shows that Stina is pregnant in gestational week 7 according to last menstruation. By vaginal ultrasound you find a clear spot of 5 mm in the uterus, no yolk -sac and no foetus. No blood in fossa Douglasii Which are the differential diagnoses and how do you investigate further? (1,5p

ultra-sound). You also inform her to return if she gets pains.

Draw a schematic diagram of the -HCG curve during normal pregnancy (1p)

How fast is -HCG double d during early normal pregnancy? (1p) Approximately 2 days

What is the function of HCG during early pregnancy? (1p) Stimul ates and keeps up the production of estrogen and progesterone in the corpus luteum during the first 10 - 12 weeks, after which the placenta takes over.

Stina was conservatively treated by expectancy for a suspected X (extrauterin pregnancy) which was reso rbed parallel to the lowering levels of -HCG. At 32 years of age Stina and her partner are consulting a gynaecologist as they have not become pregnant during two years of trying. From her medical history it is revealed that she has always had regular menstruations. She has not noted any hirsutism, s he is still obese, now her BMI is 33. Explain possible reasons to infertility (not more than 5) in this case (2p)

Age (fertility de creases by age) Ovarian function (is diminished due to obesity and because of lowered insulin sensitivity) Tubal factor (previous clamydia and ectopic pregnancy) Corpus factor (previous endomitritis and D&C)

The investigation of Stina and Hasse shows obliteration in both Fallopian a) Principles of treatment: Down- regulation by a GnRH analog Stimulation

tubes and a slight oligozoospermia. Stina becomes pregnant through in vitro fertilization (IVF) a) Describe shortly the principles of the treatment (1p) and b) the risks of the treatment (1p).

through gonadotropin Ovulation- injection, HCG as a single ovulatory dosage Ovum pick- up after approx. 36 hours Bringing together eggs and sperms Embryo-transfer after cultivation during 2 - 3 days Luteal- phase support for approx. 3 weeks b) Risks: OHSS (ovarian hyper- stimulation syndrome) Surgical complications, bleedings at ovum pick - up Complications of multiple births

Next time you meet the couple, Stina has had an ultrasonogram to date the pregnancy in week 19. Because of her obesity she is offered a referral to a dietary specialist for advice regarding her eating habits. Recommended weight gain during pregnancy is 6 kilos in total. What are the risks of Stina due to her obesity during pregnancy and delivery? (1p)

Gestational diabetes, hypertension, preeclampsia , pelvic pain, prematurity, induction of delivery, post -term delivery, pelvic floor lacerations at delivery, instrumental delivery , meconium aspiration, cecaerian section, thrombo - emoblism

Lena , 32 years, working at a travel agency and Eric, a 30 year taxi-driver, are expecting their first child. At the first visit at maternal health care in gestational week 9, everything seemed fine. Her body length is 165 cm and her entrance weight was 75 kilos. They have now been to dating ultrasonogra phy in the second trimester. Their happiness is great. They have computer-scanned the picture of the baby and sent to their friends and relatives. What worries them is the swine -influenza . They discuss among one - another, is it right or wrong to take vaccination ? Why do pregnant women belong to a group at risk who primarily is offered vaccination against the swine -influenza? (1p)

a) lowered cel lular immunity (but the present evidence shows less probable cause- effect) b) increased risk of pulmonary complications from viral pneumonia and ARDS (adult respiratory distress syndrome)

Describe a) the physiological changes within the respiratory and circulatory system s who is the cause of late- pregnant women being more vulnerable in relation to the swine-influenza, and b) examinations of importance that have to be observed in the emergency room when a pregnant woman arrives with a suspected swine-flue (3p

a) during pregnancy oxygen - consumption increases by 20%. Cardiac minute- volume increases (beat-volume and frequency). Minute- ventilation increases by 40% because of increased tidal -volume without any increase of breathing frequency to speak of. Dyspnoea might be a normal symptom during pregnancy. During the third trimester the mobility of the diafragm is restricted . The risk of pulmonary complications is strongly correlated to increasing g estational week. b) breathing frequency, pulmonary auscultation and measuring pO2.

After taking part of the information from internet and the mid-wife, Lena didn’t hesitate to take the vaccination. She had to take a break in her physical training because of the tender swelling on her upper-arm and she was surprised by the muscular pain she had for several days. Now Lena arrives to the maternal health care visit in week 20. It is observed that her blood glucose

You ask for factors of the metabolic syndrome, and ask about PCOS and hypertension before pregnancy. Y ou estimate her BMI is high (27) and you prescribe a glucose tolerance test

is 10 mmol/l (normal < 7 mmol/l). In respect to the elevated blood glucose, state what you especially ask for in your complementing medical history and your next diagnostic procedure (3p)

The glucose tolerance test shows a 2 hour -value of 12,5 mmol/l. The diagnosis is gestational diabetes. Explain the pathophysiology of the origin of gestational diabetes (2p)

The growing foetus has an increasing need of glucose and pregnant women have a physiological tendency of lowered blood glucose and more easily get keton -uria in connection with starvation. The incr eased production of hormones (especially growth -hormone and cortisol) from the placenta contributes to an insulin resistance which is most pronounced during the third trimester, which physiologically means a 3-4 fold increase of the insulin production . The woman with predisposition for diabetes type-2 can bend over more or less and develop gestational diabetes.

Which are the consequences to the foetus from increased blood glucose levels? (3p)

1) During the first 10 weeks of pregnancy: increased risk of malformations 2) Diabetes fetopathy from 26 - 28 weeks: due to fetal hyperinsulinism , accelerated fetal growth with increased storage of fat, increased growth in general and of internal organs, LGA (large for gestational age) 3) Increased risk of intrauterine fetal death

Lenas curve of symphys -fundus measurements indicates an increased fetal growth. With ultra -sound the fetal weight is estimated to 4 200 g in the 38th week. The water breaks in week 39. CTG curve is normal. After 24 hours of expectation without labour, the delivery is induced. What in particular i s to be considered when handling the delivery and neonatal care when knowing the baby is expected LGA ?(3p)

1) Chronic fetal hypoxia is more common which makes the baby more sensitive to hypoxia during delivery. Cesaerian section and assisted delivery is more common at gestational diabetes because of threatening asphyxia. Low Apgar and acidocis in the umbilical artery is more common. 2) Increased risk of complications of delivery such as labour disturbances and shoulder dystocia. 3) Increased risk of neonatal complications such as hypoglycaemia, hyperbilirubimaemia , polycytaemia, respiratory distress and feeding difficulties

Mimmi and Rudolfo had their first child a bit more than 24 hours ago and now it is time to go home from the delivery ward. The child, a girl, has been sucking a little on the breast, but no milk is coming, just a few drops of yellow thick fluid. Rudol fo is wondering if this is normal and if the child really should suck even though no real milk yet has come. How is breast -feeding established and why is it important that the child start to suck as soon as possible? (1p) Describe how breast-feeding is controlled hormonally (1p)

Colostrum (“raw - milk”) is secreted in small amounts directly post partum when the child starts to suck. Colostrum is rich of protein, minerals and vitamins and of importance for the child. It normally takes 2- 4 days before secretion of milk is established. When the true milk starts to flow the breasts usually get tense and tender during some days. The sucking of the child stimulates both milk production and the reflex of ejection Prolactin is necessary for the production of milk and oxytocin stimulates the reflex of ejection. Both hormones are secreted in the pituitary gland.

Two weeks later Mimmi calls the mid-wife and tells her she has had a Milkstoppage/mastitis, endometritis , cystitis, viral infection Palpation of the

temperature since the night before. When she recently checked it was 39 degrees. She feels very tired and sick and she gets an appointment with you as the doctor at the maternal ward the same day. Which are the differential diagnoses you have to consider when fever occurs during the puerperium (name at least four)? (2p) What do you in particular check in your physical exam and what lab tests do you take (give a motivation)? (1p)

breasts, gynaecological exam, urine culture, CRP, blood count, examine the legs with respect to signs of thrombosis, eventually a culture on the discharge

At the physical exam you notice that the right breast is generally more tense than the left, and that there is a reddish area below the nipple. Mimmi tells that there has been some trouble with the breast feeding since the nipples have become ulcered, but the girl seems hungry and sucks willingly. CRP is 85 (ref.<10 mg/L), LPK 9,5 (ref. 3,5-8,8 109/L) an d Hb 98 (ref.117 -153 g/L). Other physical exam is normal. Which advice/what treatment do you give Mimmi? Give a motivation (1p)

General breast feeding advice to facilitate to empty the tense breast: Always start breast -feeding the tense breast, massage, possibly oxytocin nostril spray before nursing, possibly pump the breast empty after nursing. Protect the breast from cold. Temperature lowering drugs and pains killers if needed. Antibiotics can be considered. Re-schedule a visit to the mid - wife.

Despite repeated visits to the mid-wife for advice, pumping the breast and so on, Mimmi still has problems with the bre ast. The temperature has at least gone down and is now around 38 degrees. Mimmi and Rudolfo are however exhausted while the baby is crying all nights and doesn’t want to suck properly anymore. You examine Mimmi again a week later and find a localized lump of 4 cm in the lower part of the right breast. The skin is still reddish and the lump is sore. Which is the most probable diagnosis and what steps do you take (what do you do)? (1p)

You suspect an abscess in the breast. Cultivation from the nipple. Check CRP and LPK again. Antibiotics, Flukloxacillin (Heracillin®) for instance if not already given. The abscess should be incised and drained if it seems ripe, if not, wait and control again. Continue breast -feeding.

What are the recommendations from WHO concerning breast feeding and infant feeding? (1 p) Which were the two main reasons for these recommendations (why is it appropriate, according to WHO) ? (0,5 p)

WHO recommends exclusive breast feeding for 6 months, followed by partial breast feeding ”beyond the second year” together with comlementary feeding of good quality. The recommendation followed when it was found to be safe in respect to growth and nutrition to give breast milk exclusively for six months (basically a perspective of the developing countries). Sweden adopted these recommendations a few years later.

Why shouldn’t you give a newborn baby cows milk? (1 p) From wh ich age can you give an infant cows milk? Why at that age? (0,5 p)

”Unprocessed”cows milk has a higher content of salt and proteines (appr. 3 times) compared to that of breast milk. From 10- 12 months of age you can give cows milk. The renal function is sufficiently deleloped to handle the protein load and to regulate the salt balance.

Why is it important with complementary feeding starting no later than the age of six months and onwards (i.e. not to give breast feeding exclusively when the child is older than six mon ths? ( 0,5 p) Which is the optimal way to introduce gluten (when and how)? (1 p)

If you you don’t start with balanced complementary feeding from the age of six months, there is an increased risk for the develoment of anemia due to iron deficiency. Gluten should be introduced no later than from the age of six months, during breast feeding coverage and given in small amounts, successively increasing.

At 5 pm Friday afternoon a worried mother would like to talk to you on the telephone. She tells you that her 3 year old healthy boy now have started vomiting. He began to throw up at lunch-time and he now looks tired and unhappy. The mother is worried and wonders if he is dehydrated. Now you have to evaluate/assess this patient -case by a telephone call. Which are the most important questions to ask the mother? (2 ,5 p)

Diarrhea? Fever? General appearance? (Lethargic? Goes on playing? ) Drinking? Ongoing losses (frequency, amount)? Urinating (when and how much)? Thirsty? Trauma? Gastroenteritis in the surrounding? Stomach ache?

The mother tells you that the boy do not have diarrhoeas, he has been warm the whole afternoon and is getting successively more lethargic. He vomits 1-2 times/hour but she thinks he has been urinating earlier this day. She has tried to get him to drink but he refuses, he is crying when she is trying to get him sitting. 10 minutes later the mother comes with her boy. She is carrying him, and he is quiet with closed eyes. “I think he is getting worse now, it is hardly possible to get him awake”, she said when laying him down on the bed. You find him quiet with closed eyes. He is grumbling when you touch him but he does not answer when you call him by name. How do you examine the boy? (2,5 p)

A child with low consciousness should be examined according to the A,B,C,D – principle. Example of the procedure/approach: 1) Check the airways. 2) Respiration frequency , auscultation of the lungs, Oxygen saturation 3) Pulse, Blood Pressure, peripheral circulation, capil lary refill time, peripheral temperature, 4) Pupils, alertness, s t iff neck

The boy, Kalle, is breathing without obstruction, the respiratory frequency is 40/ minute, no intercostal retractions and no crepitations or ronchi. The heart rate is 150/min, the systolic BP is around 70 and you can hear a systolic murmur from the heart. The hands are whitish and cold, but you can not assess the capillary refillment because there is no difference in the nail bed after pressing. However, sternally the capillary refillment is delayed to 4 seconds. When you try to examine the pupil -reflexes Kalle defend himself and you stop. When lifting his head he starts crying and grumbling. The nurse has checked the fever in the ear- it is 39.5 degrees. Describe how you to examine capillary refill time? (0,5 p) Which diagnosis do you suspect? (0,5p )

Press over sternum or nail bed for at least five seconds, then release and c ount the time it takes to regain normal colour. You suspect that Kalle suffers from meningitis with septic chock The nurse has taken a CRP (C-reactive protein), it is >160 mg/L which supports the preliminary diagnosis.

The nurse has taken a CRP (C-reactive protein), it is >160 mg/L which supports the preliminary diagnosis. How do handle the case during the subsequent 30 minutes? ( Further diagnostics, treatment including estimated dosage,

I ntravenous line (or intraosse ous) , and fluid in a bolus dose – Ringer acetate 20ml/kg, Antibiotics: Cefotaxim 75 mg/kg. Lumbar puncture , supervision of vital functions, blood count, electrolytes, blood gas The most

monitoring.) Which of your actions is the most important? (2p) important action is the bolus dose of fluid - combat the shock

You are lucky; you have got 2 different intravenous entrances where you give Ringer 20ml/kg during 10 minutes. Then you try with LP without success why you decide to give antibiotics instead. After checking the circulation you give another bolus dose of fluid. The nurse is knocking at your shoulder telling you that a mother in the telephone will talk with you about her daughter that vomits…. After some seconds of rest you take the phone. This time it is a mother to 1½ year old Maja. Maja has been vomiting for 3 days, yesterday she was a bit better but tonight it has started again and she is getting apathetic. She says that the girl has diarrhoeas since yesterday but she can not say if the girl has urinated because of watery stools every half hour. The girl is in bed and throw s up everything. Name eight clinical signs of dehydration, which you examine apart from weight and urine production. (2p)

Mental status, heart frequency, pulse quality, breathing , eyes, tears, mouth and tongue, skin fold , capillary refillt, temperature in extremities.

The girl is tired but fully awake , she tries to drink but vomits immediately, the pulse is easily palpated and the frequency is 140/min. She cries but you can not see any tears, the lips are dry as so is the tongue. The skin is dry and a bit rubbery and when you pinch the skin , the skin crease returns within 2 seconds . Maja’s hand is cold and the capillary refill time in the nail bed is 4 seconds while sternally it is 2 seconds. Estimate the fluid loss of Maja, in mL. Her weight is 14 kg. (0,5 p)

Clinically, she is slightly to moderately dehydrated, which corresponds to 3- 9% weight loss. In the case of Maja that is 400 - 1300 mL.

You decided to perform a rehydration intravenously with Ringer acetate. How much and at what speed/rate do you give intravenous fluids (motivate)? (0,5p) Which blood samples should you obtain when putting in iv - canula? (motivate) ? (0,5p)

You estimate the fluid loss to be 5%, that is 0,7 kg (=700ml), which is the amount you want to give. You give this in 4 hours, which is 175 ml/hour. (Follows from the formula 12.5 ml/kg/hour for 4 hours.) In connection to venipuncture, you also check the electrolyte status (Na, Cl) to exclude hypertonic dehydration.

In Tärnaby you easily get the electrolytes via the blood -gas, which also gives further information on her general status though it is not necessary in this case for handling the situation. How do you interpret this venous blood gas? (1p) pH 7.28 pCO2 4.53 kPa pO2 9.56 kPa BE - 11.4 mmol/L

Maja has got a metabolic acidos is which is partially respiratory compensated.

Maja is rehydrated and stays overnight at the Health Centre. The next morning she is alert and happy, and starts to drink. Her mother comes to thank you , and she has another question. Her sister’s daughter Lisa is 6 weeks and she also vomits. She has been vomiting 3-10 times per day the last

Happy spitter (vomiting due to excessive intake), other infectious diseases, food intolerance/allergy, gastroesophagal reflux disease,pyloric stenosis, congenital malformation Lisa probably has allergy against cow’ s milk protein. This is diagnosed by elimination and provoc ation.

week and her sister is worried if Maja has given her gastroenteritis. You reply that it can be possible but explain that there are many ot her possible causes to vomits in infancy. After a small lecture on vomits in infan cy you ask some question s about Lisa. It turns out that Li sa started with formula 7 days ago in addition to breast-milk and that she has been vomiting a lot and also been crying during the nights. She has a red rash in her face. Name four different causes (apart from gastro - enteritis) to vomiting in early infancy. (1p) Which diagnosis is most likely in the case of Lisa? How would you investigate it further? (0,5p)

Boy, age 15 years, comes to the emergency at the Health Care Clinic in Storuman (230 km from Umeå) due to fatigue (tiredness). He is happy that he has lost weight, previously he was overweight. However, for about 1 month he has had to go often to the toilet for voiding. Now he is too weak to go to school, despite special support last year. Previously he played ice-hockey. During the last year he has made a few visits to a ‘gym’, but most time he has spent at the computer. At examination is noted a very tired boy, but still able to answer questions. No sign of infection. The lips are with normal red colour. Mouth, Heart, Pulm, Abdomen, Neurology and Eye fundus are normal. Blood pressure 110/70, puls 90. Additional investigation at the Health Care Clinic? (2p) Suspected diagnose?

Suspicion of Diabetes mellitus b- glucose and (most important) urine sample for test of glucose and ketone bodies

The urine contains both glucose and ketone bodies Hb 145 g/L. SR 3mm. B -glucose 23 mmol/L. While in the Health Care Clinic he becomes even more tired, he wants to lie down. What to do next with your patient? (1p)

Acute referral with ambulance to the Pediatric clinic. The journey takes many hours, therefore before leaving the Health Care Clinic, start rehydration/infusion with fluids (Ringer - acetat) and allow the infusion to continue during the transporation.

You know that it is insulin that he needs, so you also consider to start treatment with insulin. What would the pro and cons be to also start insulin treatment before start of transportation? Would you start insulin treatment in this situation? (2 p)

Pro: earlier treatment of the acidosis and the cellular starvation due to the insulin deficiency, faster normalization of the blood glucose, but the rehydration makes the blood more diluted – giving in itself reduced blood sugar level. Cons: risk for hypoglycemia during the transportation. Too fast blood glucose reduction increases the risk for cerebral edema. So – do not start insulin treatment before transportation!

At the Pediatric clinic the diagnosis is confirmed and after appropriate rehydration he also receives insulin supplementation. The examination is repeated: Pubertal signs PH2, G2, testes 8 ml bilaterally, normally firm and elastic. Growth data from school health care are collected for use in future

Normal growth until age 13 years. Thereafter increased weight with unknown development of height. At admittance we see stunted growth and reduced weight. If the reduced weight is due to dehydration or reduced fat mass can not be judged. The loss in weight is probably connected with the diabetes

follow up, see curve with latest height and weight included. How to interpret the growth curve, any investigation needed? If so - what? (3p)

mellitus(DM) appearance. The stunted growth has probably lasted more than 1 year and is hardly due to the DM, therefore thyroid function test is appropriate. Celiac disease is common in DM but less probable as he had been overweight.

His father tells that he is worried about the boy’s weight and visits to the gym. Are there any signs that the boy may have used anabolic steroids? Motivate your answer. (2p)

No, with extra testosterone he would have grown fast for a period, his genitalia would have been more developed and his testicles small and soft/inactive. As he has been growing very slowly and has testicle volume 8 ml

and they are firm and elastic and his genitalia are only moderately developed, it is not likely that he has used testosterone - doping.

Thyroid function test results: TSH 800 mU/L (very high) Free Thyroxine (fT4) 4 pmol/L (low) TPOak (=thyroxine peroxidase) 1/6400 (high) Give diagnosis, as complete as possible? (1 p) Next appropriate measure, what and how? (1 p)

He has a peripheral/primary autoimmune hypothyroidism (Hashimoto). Thyroxine substitution therapy should be started, initially at a very low dose during 1-2 weeks, with gradually increased dose to preliminary full dose after (4)- 6 weeks, guided by clinical signs and laboratory results.

After 6 weeks of treatment lab results are: TSH 70 mU/L (ref 0.27 -4.2), fT4 15 pmol/L (ref 12 -22). How to interpret the thyroid function test? What measures do you take? (2 p)

(TSH is still higher than normal. fT4 now normal.) He has had the hypothyroidism long time, shown by the growth chart, so it wi ll take long time before TSH levels are downregulated/normalized after start of treatment. Still high (but lower than at diagnosis) TSH is therefore not pathological/unexpected. However, you need to check that treatment has been taken as prescribed and not only a short period before the blood sample was taken.

As the pediatrician on call, you are called to the delivery ward to examine a 1 hour old term infant with respiratory problems after a rapid, vaginal delivery. Mention five clinical signs of respiratory problems that you look for when inspecting the infant. (1 p)

Tachypnea, retractions, grunting, nasal flaring, cyanosis

The infant has a respiratory frequency of 70/min, retractions, grunting and looks a little pale. Which differential diagnoses do you have and which one is most likely (explain any abbreviations) (1 p) How can you during the next 2 minutes go further in your diagnostics (history, examination, monitoring)? (1.5 p)

Differential diagnoses: Transient tachypnea of the newborn (Wet lung), pneumonia, pneumothorax, Respiratory Distress Syndrome. Transient tachypnea of the newborn is most likely. History: Premature rupture of membranes? Suspected maternal infection? Examination: Listen to lungs and heart. Monitoring: Pulse oxymeter

No history of premature rupture of membranes or suspected maternal infection. Normal sounds from lungs and heart. Pulse oxymeter shows an oxygen saturation of 85%. Treatment? (1 p) Further diagnostics? (1 p) Where should the baby stay? (0,5 p)

Treatment: CPAP + oxygen. Diagnostics: Chest x- ray, C - reactive protein, blood gas, blood glucose The baby should be admitted to the neonatal ward.

The baby improves rapidly in CPAP and the inspired oxygen can be reduced from 30% to 21% during the first hour. Chest x -ray shows mild perihilar streaks. CRP negative, blood gas and blood glucose normal. The next morning, the infant has no remaining symptoms, the CPAP is discontinued and the baby discharged to the postnatal ward. Your diagnosis is transient tachypnea of the newborn. The mother asks what caused the disease. What is your answer?

Delayed resportion of lung fluid.

(1p)

At 13 months of age, the same child presents at the Emergency ward with fever and wheezing. Respiratory rate 58/min. SaO2 89%. Which are the two most probable diagnoses? (1p)

Diagnoses: Obstructive bronchitis (bronchiolitis), pneumonia

Following administration of oxygen and inhalation of sodium chloride he is well again. Besides vaccination against the new influenza, he was vaccinated at 12 months of age at the routine check -up at the well baby clinic (“BVC”). Which pathogens are included in the vaccines administered routinely to all Swedish infants at 12 and 18 months of age? (Give the name of the pathogens. No points for are given for abbreviations or names of vaccines). (2p)

Vaccines at 12 months of age include: Diphteria, tetanus, pertussis, polio, Haemophilus influenzae type b, pneumococcus. At 18 months: Measles, mumps, rubella.

You suspect that your patient is suffering from RS-virus infection since there is an ongoing epidemic. The father asks:”May he contract the RS - virus again?” What is your answer? (0,5p)

Yes, only partial immunity develops. Reinfection is common, but usually milder.

Which groups of children are at risk of having a more severe RS- virus infection? (1p) Is there any prophylaxis available? If so, which prophylaxis? (0,5p)

Premature children and young children with chronic heart- or lung disease are at risk. Specific therapy with monoclonal antibodies can be administered as prophylaxis.

The same boy, now 3 years of age, returns due to a runny nose and wheezing. He has no fever. You auscultate bilateral expiratory ronchi. a) Which acute inhalation therapy do you administer? (0,5 p) b) Which is the diagnosis? Motivate your answer. (0,5 p) c) Which questions do you ask before prescribing the drugs he should have at home? (1 p)

Therapy: Beta -2- agonists Diagnosis: Asthma. Children 2 years and older are diagnosed with asthma even at the first obstructive episode. Questions: Are his obstructive episodes of short duration or recurring? Degree of obstruction? Has he obstructed airways also when he has no infection? Are the obstructive episodes triggered by allergens/any atopic manifestations?

“This is the second time in 6 weeks that he has a cold with wheezing. The last time his breathing difficulties were also resolved after inhalation therapy here at the Emergency ward”, says the father, but denies that the boy has obstructive airways when he has no respiratory infections or that he has any atopic manifestations. What type of drugs do you prescribe now? (1p)

Since he has recurring infection -induced airway obstruction of a moderate degree, with no breathing difficulties in between the episodes of respiratory infections and no atopy, you classify his asthma as Stage 1b, i.e. recurrent infection -induced asthma. Drugs: Inhalant steroids or leukotrienantagonist therapy during the infection - induced obstructive episodes. Beta - 2- agonists as needed.

Du arbetar på Torshemslidens vårdcentral. Mona 45 år söker p.g.a. blödningsbesvär. Sista halvårets menstruationer har blivit allt besvärligare. Hon börjar känna sig trött. I övrigt är hon en frisk och medicinfri kvinna utan tidigare gynekologiska besvär. III gravida, II para. Cytologprov togs för 5 månader sedan = u.a. Status AT: Gott, normalt BMI. Buk: Mjuk, oöm Gyn US: VVP u.a., transformationszonen synlig, inte lättblödande. Uterus något förstorad motsvarande ca 7 ”graviditetsveckor”. Fritt över adnexa. Graviditetstest negativt. Hur benämns de tre vanligaste blödningsrubbningarna, och vilken orsak ligger bakom respektive rubbning? (1,5 p) Vilka är de tre vanligaste konservativa behandlingsstrategierna och vilken/vilka av blödningsrubbningarna används de mot? (1,5p) Om du bara fick ta ett enda prov, vilket skulle det vara? (0,5 p)

Menorragi = regelbunden riklig blödnin. Ovulatorisk men alltför riklig blödning. Genesen är oftast idiopatisk. Menstruationsmängden ökar ofta med ökande ålder. Myom kan vara bidragande. Behandling: 1:a hand – tranexamsyra för att minska blödningsmängden 2: hand - kontinuerligt gestagen kan användas vilket ger endometrieatrofi. (ev. NSAID), ej cykliskt gestagen. Metrorragi = Oregelbunden eller dysfunktionell blödning. Kan bero på anovulation. Kan dock vara, intrakavitära myom eller polyper. 1:a hand - cykliskt gestagen som återställer cykliciteten 2:a hand- kontinuerligt gestagenbehandling kan användas (men cykliskt gestagen först alt. endometriebiopsi för att säkerställa att tillståndet är benignt). Menometrorragi =. Oregelbunden och riklig anovulatorisk blödning. 1:a hand - kombination av cykliskt gestagen och tranexamsyra. Hb, blodstatus eller järnstatus.

Efter adekvat blödningsanamnes gjorde du bedömningen menometrorragi. Du förskrev cykliskt gestagen och tranexamsyra. Hb var 105 g/L så även järn föreskrevs. Om patientens BMI hade varit ca 35, finns det någon speciell gynekologisk sjukdom du bör tänka på? Motivera. (1p)

Corpuscancer. Hon har ökad östrogenproduktion pga fetman.

Tre månader s enare kommer hon på nytt besök. Mensen har blivit regelbunden men är fortfarande mycket riklig. Hon måste använda max-dos tranexamsyra (1g x 6) i ca en vecka och tillhör de 30 % som blir illamående av tranexamsyra. Dessutom får hon humörpåverkan och svulln a bröst av gestagenet. ”-Så här vill jag inte ha det”. Ge minst två olika behandlingsalternativ som är aktuella i detta fall och motivera varför du väljer dessa. (2p)

1) Hysterektomi 2) Kontinuerligt gestagen 3) Endometrieablation ( -destruktion). Alla tre behandlingarna är aktuella för denna kvinna. Mirena® (hormonspiral) vore ett alternativ vid kontinuerlig gestagenbehandling eftersom hon får symtomatiska besvär av gesta gen. Vad du rekommenderar är delvis avhängigt undersökningsfynden, framför allt ultraljudsbedömningen av livmodern.

Det kan finnas en, icke medicinsk faktor, som gör att du inte bör rekommendera hysterektomi. Vilken är det? (1p)

Att hon inte vill, eller är mycket tveksam till att förlora livmodern. Det finns klar evidens för att en kvinna som hysterektomeras utan att själv vara positiv till detta har en klart ökad risk för ett totalt sett negativt resultat.

Uterus palperas knölig, småloberad. Ultraljud visar ett flertal myom och patienten vill ha en radikal behandling, ”-Ta bort livmodern.” Ni enas om hysterektomi. Man kan göra subtotal/supravaginal hysterektomi eller total hysterektomi. Vilken är skillnaden mellan operationerna, och vilka är de två metodernas för- och nackdelar? (1p) Hysterektomin kan utföras antingen vaginalt, laparoskopiskt eller öppet via laparotomi. För- och nackdelar med de tre metoderna? (1,5 p)

Vid subtotal alternativt supravaginal hysterektomi kvarlämnas cervix (cervixcancerrisk kvarstår) utan att vagina öppnas (infektionsrisken lägre) vilket sker vid total hysterektomi. Total hysterektomi är en något svårare och längre operation med större risk för uretärskada. Vid subtotal hysterektomi kommer ca 10 % av kvinnorna att fortsätta att ha små blödningar. Principiellt råder stor oenighet inom kåren om vilken metod som skall väljas dvs. klar evidens för ena eller andra metoden saknas. Vaginal hysterektom =; trängre

operationsförhållande. Man kan inte inspektera bukhålan avseende t.ex. adherenser och endometrios. Uterus bör inte vara mer än ca 8 graviditetsveckor i storlek. . Kortare vårdtid och konvalescenstid jämfört med öppen hysterektomi. Laparoskopisk hysterektomi är tekniskt krävande. Kräver tämligen hög kirurgisk kompetens. Uterus bör int e vara mer än ca 8 graviditetsveckor i storlek , avhängigt operatörens vana. Kortare vårdtid och konvalescenstid jämfört med öppen hysterektomi. Öppen kirurgi. Traditionell metod som ”alla” kan. Oberoende av uterus storlek. Längre vårdtid och konvalescenst id och större sår än de två minimalinvasiva metoderna. Rekommendation: Välj en minimalinvasiv metod om patienten är lämplig och operatören behärskar den. Dock finns inget professionellt krav att kliniken skall kunna erbjuda det.

Mona hade en mycket god jämnårig vän som avled i ovarialcancer för ett år sedan. Patienten har själv ingen hereditet för ovarialcancer men vet att livstidsincidensen för ovarialcancer är ca 2 %. Hon önskar att du avlägsnar äggstockarna vid operationen i preventivt syfte. På den indikationen nekar du ooforektomi, varför? (1p) Vilket skulle ditt ställningstagande blivit och varför om hon varit 53 år och postmenopausal sedan drygt ett år? (0,5p)

Klar rekommendation avseende detta finns från specialistföreningen. Friska väl funge rande organ avlägsnas inte utan medicinsk indikation. 1) Nej. Ooforektomi har tidigare utförts i den åldersgruppen men framför allt närmare menopaus.Inga studier eller uppföljningar av dem har visat reducerad cancerincidens men dock ökad dödlighet i hjärtkärl sjukdomar. Även klart ökad osteoporosrisk . Ovariernas produktion av testosteron är viktigt för välbefinnande och libido. ” Profylaktisk” ooforektomi premenopausalt utan medicinsk indikation utförs inte idag i Sverige. 2) Nej- Nja= Avgörande att man diskuterat f ör och emot med rimliga argument. Helt korrekt är: Ingen ooforektomi här heller eftersom ovarierna fortfarande utsöndrar testosteron som har betydelse för skelettet, välbefinnande och libido . Dock har operationsindikationen för hysterektomi postmenopausalt ofta något inslag av malignitetsmisstanke (huvudanledningen blödning och växande myom har ju försvunnit med menopausen). Vid ca 20 % av hysterektomierna i den åldersgruppen utförs ooforektomi.

Patienten opereras med en vanlig subtotal hysterektomi. Peroperativt visade det sig att hon hade en del adherenser i lilla bäckenet och i fossa Douglasi. Operationen gick bra. Katetern kunde tas morgonen efter operationen och hon hemskrevs den dagens eftermiddag. Hon återkommer nu tre dagar efter operation med dysuri, känner sig febrig och har sedan hemkomsten haft ont till vänster högt upp i flanken mot ryggen. Vad kontrollerar och utreder du? (1,5 p)

Urinvägsinfektion – pyelonefrit (0,5 p) Uretärskada ( 1p)

Stina, 22 år, söker vårdcentralen, där du jobbar som nyexaminerad läkare. Anamnes: a) Menstruationscykeln: regelbunden/oregelbunden;

Hon klagar över småblödningar/spottings sedan ett par månader tillbaka. Hon blöder inte just idag. Vilka frågor bör du fokusera på i din anamnes? ( 1p) Vilka differentialdiagnoser är mest troliga? (1p) Vilka undersökningar gör du sedan? (1p)

cykellängd, mellanblödninga rnas duration och karaktär, kontaktblödningar. Flytningar: ökad mängd, utseende, lukt Partner? Gravid? Preventivmetod: p- piller? kondom? Smärta Differentialdiagnoser: b) Infektion Hormonell rubbning Graviditet (Precancerösa epitelförändringar på cervix är i allmänhet symtomlösa, medan cervixcancer ger kontaktblödningar) Undersökningar: c) Wet smear, klamydiaprov Graviditetstest Cellprov

Undersökning visar: Obesitas med BMI på 32. Gyn undersökning och wet smear: u.a. G-test: negativt. Klamydiatest visar sig vara positivt. Cellprovsvaret ej klart. Redogör för handläggning av patient med positivt klamydiatest (1,5p)

Behandling, exempelvis med Doxycyklin 10 0 mg dagligen i 7 dagar, alternativt Azitromycin som engångsdos. Anmälan till smittskyddsläkare Smittspårning

Året därpå söker Stina och Hasse, båda 23 år gamla, pga. att Stina är oönskat gravid i vecka 6. Hon önskar göra abort. Paret är överens i beslut et och det planeras för en medicinsk abort via Kvinnokliniken. Diskussion av preventivmetod för paret efter aborten initieras. Aborten är inkomplett och kompliceras med en skrapning och endometrit. Tre år härefter, som 26 åring söker Stina åter gyn mott, nu pga. en liten blödning och försenad mens. Inga smärtor. Undersökning visar att Stina är gravid och i vecka 7 enligt sista mens. Ultraljudsmässigt ser du en liten uppklarning på 5 mm i uterus, ingen gulesäck eller foster. Inget blod i fossa Douglasii. Vilka är differentialdiagnoserna och hur utreder du vidare? (1,5p)

Diffdiagnoser: Extrauterin graviditet , mycket tidig intrauterin graviditet, missfall varför du tar β -HCG, som sedan följs upp med nytt prov samt bokar tid för uppföljning (nytt ultraljud). Du informerar också om att hon ska återkomma i fall smärta uppstår.

Rita schematiskt hur β -HCG kurvan ser ut för normal graviditet (1p)

Lena 33 år, sjuksköterska på ortopedavdelning, och Peter 34 år, uppsagd från sitt företag, väntar sitt första barn. Lena har BMI 28 och uppger inga tidigare sjukdomar. Hon är nu i graviditetsvecka 10 . De är nu på första besöket i mödravården. Barnmorskan informerar om möjligheten till fosterdiagnostik. Lena och Peter är intresserade att veta mera och får därför beställa tid hos specialutbildad barnmorska för ytterligare information . I detta län har införts erbjudande av KUB (kombinerat test) för fosterdiagnostik till alla . Förklara vad KUB (kombinerat test) är ? (2p)

KUB (kombinerat test) innebär en riskbedömning för kromosoma vvikelse. Testet innefattar a) ultraljudsundersökning av nackuppklarning (NUPP ) i graviditetsvecka 10- 14, b) biokemiska prover med fritt beta- hCG och PAPP- A (pregnancy - associated plasma protein), c) risken för Downs syndrom som betingas av moderns ålder . Testet ger en sensitivitet för Downs syndrom på ungefär 86 % vid cirka 5 % screening positiva.

Lena och Peter får veta att risksiffran är låg och fostervattenprov för kromosomanalys därför inte är aktuell. Du är nu mödravårdsöverläkare och ska tillsammans med verksamhetschefen motivera inför landstinget införandet av KUB. Landstingets resurser är ansträngda och de begär underlag för två alternativ för införande av KUB-erbjudande: antingen till alla

Strukturerad jämförande analys utifrån de två alternativen och de fyra etiska principerna a) göra gott, b) inte skada, c) respekt för självbestämmande, d) rättvisa

eller med åldersgränsen >34 år. Gör en analys enligt de etiska principerna av de två alternativen? ( 3p)

Lena är nu i graviditetsvecka 17. Ange vilka allvarliga strukturella missbildningar (minst tre) som kan framkomma vid ultraljudsundersökningen i graviditetsvecka 16 - 18? ( 1p)

Anencefali, gastroschisis, myelomeningocele, njuragensi/polycystnjurar, allvarliga skelettavvikelser, diafragmabråck, allvarliga hjärtm issbildningar.

Tycker du att barnmorskan ska säga vad hon ser om barnets kön ? Motivera ditt svar . (1p)

Öppen fråga, helst strukturerat svar utifrån de etiska principerna.

Lena söker mödravården för ett extra besök i graviditetsvecka 20. Det framkommer att hon är trött : Det känns alltmer tungt med arbetet på vårdavdelningen. Hb är 120 gr/l. Det visar sig att hon har glukosuri och ” slumpblodsocker ” är förhöjt. Du remitterar därför henne till glukosbelastning som visar sig vara patologisk (2 -timmars plasmaglukosvärde >10 mmol/l) . Diagnosen blir graviditetsdiabetes. Ange riskfaktorer för graviditetsdiabetes (minst tre) , förklara patogenes, och ange första linjens behandling ? ( 3p)

Ökad risk för graviditetsdiabetes föreligger vid övervikt, kronisk hypertoni , PCOS, metabolt syndrom, hereditet för typ- 2 diabetes, invandrare . Orsaken är att ökad produktion av hormon från moderkakan bidrar till ökad insulinresistens som normalt kompenseras med ökad insulinproduktion (2 - 3 ggr högre insulinproduktion) . Första linjens behandling är kostråd och motion med blodsockerkontroll.

Vid uppföljning visar det sig att Lenas trötthet ökat . Hon känner sig också nedstämd. Hon beklagar sig över tilltagande obstipation. Vilken diagnos måste uteslutas? Vad ingår i din fysikaliska undersökning? Vilka prover tar du? ( 3p)

Hypotyreos. Status: torr hy , struma , bradykardi, ansiktssvullnad. TSH och (fritt) T4 , ev TPOAb.

Varför är det för fostret av utomordentlig vikt att hypotyreos behandlas under graviditet och så tidigt som möjligt ? ( 1p)

Tillräcklig tyroxintillförsel till fostret är mycket viktig för CNS - utvecklingen (neurogenes, migration och synapsbildning). Obehandlad hypotyreos under graviditet visar sig vid uppföljning vara förenat med lägre IQ hos barnen.

Sanna, 16 år, söker på kvinnoklinikens mottagning för att hon ännu inte fått mens. Hon är slank och har normal bröstutveckling. Längd 179cm och vikt 60kg. Sanna har tidigare inte blivit gyn -undersökt och är virgo. Hon vill absolut inte bli undersökt idag, vilket du accepterar. Vad vill du veta mer om Sanna? (2p) Hur utreder du? (2p)

Ärftlighet? Övriga sjukdomar? Mediciner? Träningsintensitet? Ätstörningar? Galaktorré? Prover: S- FSH, S - TSH, S - Prolaktin , S- LH, S- Testosteron, S - SHBG, S - T4. Gestagentest (t.ex. T Gestapuran 5 mg x 2 i 10 dagar).

Proverna visar: S -FSH 3,7 (ref.1,7-12) IU/L, S -TSH 2,6 (ref.0,27-4,2) mIU/L, S -Prolaktin 202 (ref.102-496) mIU/L. Sanna kommer på återbesök efter 1 månad. Hon berättar då att hon inte fick någon blödning efter gestagenkuren. Däremot fick hon väldigt ont i magen några dagar efter Gestagenkuren. Hon

Hymen imperforata eller annan vaginal missbildning med avflödeshinder. Ett positivt gestagentest talar om att genitalorganen är intakta och att det finns passage från uterus via vagina. Dessutom visar det att det finns tillräckligt höga östrogennivåer för att endometriet ska kunna proliferera.

känner igen att hon haft samma typ av smärta tidigare vid några tillfällen. Vad misstänker du? (1p) Om gestagentestet är positivt (dvs. det kommer en blödning efter gestagenkuren) vid en primär amenorré - vilken information ger det? (2p)

Sanna får tid för att kirurgiskt åtgärda avf lödeshindret med ett s.k. hymen -klipp. Därefter har hon regelbunden mens och börjar med p-piller. Du träffar henne 2 år senare då hon söker för att hon inte är nöjd med sina p-piller. Problemet är att hon inte fått någon hjälp mot sin dysmenorré av p-pillr en (vilket hon blev lovad). Dessutom är mensen ganska riklig. Vad vill du veta mera? (2p) Vilken typ av p- piller ( östrogen eller gestagen profil) brukar fungera bäst vid dysmenorré och varför är det så? (2p)

Om det finns symtom på endometrios . Har dysmenorrén uppstått nu? Blir det successivt värre? Smärtor för övrigt? Dyspareuni? Vilka typer av p- piller har hon provat? Har hon tagit tillräckligt med analgetika? Gestagenprofilerade p- piller fungerar bäst eftersom blödningen då blir minimal. Det finns en korrelation mellan blödningsmängd och smärta vid dysmenorré.

Sanna beskriver att hon haft mensont under ca 1,5 år och att det inte blivit värre eller andra smärtor. Hon har tagit Iprén® i full dos men har ändå haft så ont att hon tvingats vara hemma från skolan någon dag varje månad. Du får ingen misstanke om endometrios. De p-piller hon provat har alla varit östrogenprofilerade. Du skriver nu ut Neovletta® som är ett gestagenprofilerat piller. Efter 3 månader ringer Sanna och berättar att hon fick mindre mensont men istället mycket besvär med acne och har slutat med sina p -piller. Hon behöver nu ett säkert preventivmedel och vill inte förlita sig på kondom. Ge förslag på två andra preventivmedel och motivera valet utifrån Sannas situation och tidigare erfarenhet av p - piller. (3p)

Din strategi är ett preventivmedel som hämmar ovulationerna men som int e ger androgena bieffekter. Följande alternativ kan fungera: Hormonspiral (Mirena®) kan lindra dysmenorrén. Gestagendosen blir så låg att det sällan ger problem med acne. P- spruta (Depo - provera®) hämmar ovulationerna och kan därigenom lindra dysmenorrén. Ger oftast inte acne eftersom gestagenet inte har någon egen andro gen effekt. Koppar-spiral eller lågdoserade gestagenpiller är direkt olämpligt. Kopparspiral ger mera blödning och förvärrar oftast dysmenorré. Lågdoserade gestagenpiller (den äldre sortens mini-piller)hämmar i regel inte ovulationerna och innehåller gestagener med ganska kraftig androgen effekt.

Till din distriktsläkarmottagning (utan ultraljudsutrustning) kommer idag Pia Jonsson 54 år. Hon besväras av att det tynger i underlivet, tryckkänsla. Nedanstående journalanteckning avseende anamnesen är knappt ett år gammal. Tidigare sjukdomar: Sedvanliga barnsjukdomar. Gyn: II -para. Har fortfarande blödningar, och börjat få framfallsbesvär. Hon har dessutom kroniska avförin gsbekymmer samt täta urinträngningar. Allmänt: Tämligen frisk. Vad tycker du om den 1 år gammal anamnesanteckningen och vad saknas? (2p)

Saknar allergier socialt, mediciner . Barnsjukdomar är irrelevant – om tämligen frisk vad är inte friskt? Gyn: Saknas mycket. Blödningsmönster – senaste cytologiprov, klimakteriellt status. Sexualanamnes. Graden av och vilka framfallssymtom, påverkan på samlivet. vilka avföringsbesvär samt vad menas med täta urinträngningar; var 5 minut? Var fjärde timme? Läckage? Fyra av fem understrykningar skall vara med i analysen samt något av övriga (2p)

I den nya anamnes du tar framkommer följande. Soc: Arbetar heltid som sekreterare, Gift, vuxna barn. Tidigare och nuvarande sjukdomar: Välreglerad hypertoni, senaste kontroll 6 mån sedan hos distriktssköterska. I övrigt frisk. Gyn: III-grava, II -para. Senaste blödningen början januari 2009, därefter blödningsfri, men för några veckor sedan börjat få lite blodtillblandade

Endometriebiopsi, men inte definitionsmässigt Postmenopausal. Hon har bara haft klimakteriella besv är i fyra månader. Troligen har hon kvarvarande östrogenproduktion med proliferation av endometriet som nu tillbakabildas och blöder. Inte tvingande att ta endometriebiopsi men skall i så fall ha cykliskt gestagen i tre månader för blödningskontroll. Urin odling räknas inte.

flytningar dagligen. Sedan 3 månader svårt att sova pga. värmevallningar och svettningar. Sista månaden även besvärats av sköra slemhinnor, med påverkan på samlivet. Sedan drygt ett år buktar det ut en ”bulle” i underlivet, storlek som en tennisboll, när hon lyfter, är ute och går samt när hon har avföring. Besvären begränsar motion och dagliga livet. Har hård avföring och måste hålla emot med handen mot underlivet för att avföringen skall komma ut. Inget urinläckage vid hosta, besvärande trängningar som ökat markant sista månaderna. Cytologiprov 1 år var u.a. Mediciner: Atacand 200 mgx1. Allergier: 0. Anamnesen gör att du bör fundera över ett specifikt gynekologiskt prov att ta vid undersökningen. Vilket, samt resonera för och emot detta prov, samt alternativ till att ta provet. (2p)

Innan du undersöker patienten läser du ånyo det status som noterades för ett år sedan. At: Gott. normalviktig Hjärta, lungor och buk: u.a. BT: 135/90 Gyn-undersökning: Uterus normalstor. Vulva glipande i liggande ställning. Har ett kna ppt apelsinstort cystocele. Ingen uterusdescens eller rektocele, Portio normal. a) Vad är troligtvis rent felaktigt i status - varför ? (0,5p) b) Vad skall oundgängligen finnas i status men saknas ? (0,5p)

a) Buktar vid avföring och måste hålla emot när hon har avföring är nästan patognomont för Rektocele. c) Vid palpation av adnexa finns ingen resistens.

Status blir: Liten uterus, sidor fria. Apelsinstort rectocele inget eg. cystocele. God knipförmåga. Vid hosttest inget urinläckage . Vaginalslemhinnan rodnad, lätt atrofisk. Rektalpalpation verifierar ännu större rectocele men övrigt PR u.a. Endometriebiopsi tas. Patienten har så pass stora prolapsbesvär att hon önskar operation. a) Prolapsoperation innebär risk för urininkontinens, hur stor varför? (0,5p) b) Vilken behandling ges i avvaktan på operation. (0,5p)

a) ca 10% pga. dold ansträ ngningsinkontinens, prolapsen (i detta fall rectocelet) kan ge adekvat stöd under uretra så att hon är kontinent så länge prolapsen inte åtgärdas. b) Prolapsring och minst lågdos lokalt östrogen.

Patienten undrar varför hennes trängningsbesvär har ökat, och om hon skall gå och kissa så fort hon känner trängning. Svara på frågan och redogör för den fysikaliska bakgrunden rörande miktionen. ( 2p)

Eftersom vaginalslemhinnan är atrofisk pga. östrogenbrist är aven trigonumområdet i blåsan påverkad och känsligare för tänjning av urinpåfyllnad. Urinpåfyllnad ger via spinala reflexen signal till detrusorkontraktion. 1 p Denna spinala reflex hämmas centralt av att volontärt hålla emot. Denna hämning minskar om hon går och kissar så fort hon känner en trängning. Att gå och kissa direkt vid trängning leder på sikt till minskad central hämning och ökande trängningsbesvär.

Patienten tycker att de klimakteriella besvären är så påtagliga att hon önskar systemisk (HRT) behandling. Hennes dotter har nyligen tagit ut 1 årsförbrukning Neovletta men bestämt sig för att försöka bli gravid. Hon undrar om hon kan använda dotterns P -piller. Om inte, k an hon då bara spola

a) P - piller skall innehålla östrogen/gestagen i doser som hämmar ovulationen. Klimakteriella besvär kräver klart lägre östrogendos för att hämma besvären. b) P - piller skulle fungera mot klimakteriella besvär men bl.a. trombosrisken är d osberoende varför hon inte skall ta P-pillren. c)

ner dem i toaletten. a) Vad för skillnad är det mellan kombinerade p- piller och HRT i klimakteriet, varför? ( 1p) b) Varför bör hon inte ta kombinerade p- piller? (0,5p) c) Kan hon spola ner kombinerade p- pillren i toaletten? Motivera d itt svar (0,5p)

Steroiderna passerar reningsverken och ger påverkan på marina livets reproduktion.

Pia är en vetgirig patient och ställer dina kunskaper på prov. Hon har hört att det finns släktskap mellan könshormonerna trotts att deras fysiologiska effekter är så olika. a) Vilken är ursprungssubstansen från vilken sexualsteroiderna progesteron, testosteron och estradiol bildas? b) Vilket syntessteg är irreversibelt? c) Steroiderna klassificeras utifrån antalet atomer av ett visst grundämne – vilket? d) Antal av dessa per steroid? e) I vilken ordning syntetiseras de? 2p

a) Kolesterol b) avspjälkning av kol c) Kol d) (Cholesterol C27), Progesteron C21, testosteron C19, östrogen C18 e) progesteron, testosteron, östrogen. ( 2 rätt 1p, 3 rätt eller flera 2p)

Den behandling din patient får blir prolapsring och östradiol 2 mg (Progynon® Femanest®). Pia har också tidigare haft stora besvär med PMS. Hon har varit fri från det sista året. Med insatt gestagen finns risk att besvären återkommer. a) Skall hon ha Gestagen och varför? (1p) b) Principiellt finns tre skilda regimer att ge Gestagen. Vilka är de och deras applicerbarhet på Pia? (1p)

a) Ja , endometriecancer-profylax bryt er tillväxten av endometriet och ge bortfallsblödning. b 1) Sekventiellt 12 dagar varje månad , Liknar vanliga cykeln, god blödningskontroll. Förstahandsbehandlingen för Pia, har ju småblödningar och ev. genombrottsblödning. Vill säkerställa regelbundet blödningsmönster först men nackdel att det nog ger PMS. b 2) Sekventiellt 14 dagar men utglesat var tredje månad. Mer sällan blödning, mindre ev. PMS men sämre blödningsko ntroll – och Pia har ju småblödningar så säkerställer inte regelbundet blödningsmönster (Malignitetstanken ) men endometriebiopsi var ju tagen. b 3) Kontinuerligt, ofta atrofiblödningar och oregelbundna blödningar spec. om inte varit ammenorroisk, inte lämp ligt för Pia nu. (Minska östrogendosen till 1 mg. Extra plus till den som ev. skriver att östrogendosen också har betydelse.)

Lisa och Anders skrev in sig på Mödravården i vecka 12, Lisa är 29 år gammal och väntar sitt andra barn. Sectio pga. säte för 3 år sedan. I anamnesen framkommer också att hon i samband med p-piller som yngre fick lätt förhöjt blodtryck. BT vid inskrivningen på Mödravården vecka 12: 135/85mmHg. Ingen proteinuri. Lisa återkommer nu till barnmorskemottagningen, där du idag jobbar som konsult från Kvinnokliniken. Hon är nu gravid i vecka 30+2 och du noterar ett stillastående SF -mått (samma SF -mått vid två mätningar med 2 veckors mellanrum) och BT på 145/95 samt +1 för protein i urinen. Vilken/vilka åtgärder ska nu vidtas och varför? (2p)

Utredning av ev. uppseglande preeklampsi med IUGR för att förebygga att sjukdomen progredierar. 1) Anamnes 2) Viktskattning med ultraljud 3) Snabb kontroll av BT och proteinuri (inom 1 vecka) 4) Sjukskrivning bör övervägas

Lisa har inga subjektiva preeklampsi symtom: huvudvärk, synrubbningar, 1) Lisa inlägges eftersom hon uppfyller kriterierna för preeklampsi. Dessutom

buksmärto r eller illamående. Hon får tid nästa dag på Kvinnokliniken, där du vikarierar i väntan på AT, och en ultraljudsundersökning med viktskattning visar en viktdeviation på -29 %, normal fostervattenmängd och normalt blodflöde i navelsträngen. BT 145/95 och pr otein +2 (>300 mg/dygn). Vad gör du i detta läge? (2p)

förefaller nu fostertillväxten vara påverkad. 2) Du kontrollerar leverenzymer, njurprover, Hb, koagulationsprover (i 1:a hand trombocyter) samt albuminutsöndring över dygnet. Täta kontroller av BT, fortsatt övervakning av fostret med CTG och ultraljud, fostervattenmängd och blodflöde). 3) Då förlossning kan bli aktuell inom närmsta dagar/veckor: Överväg att ge steroider för induktion av fo strets lungmognad

Under en veckas vistelse på avdelningen är Lisa fortfarande asymptomatisk. BT har varierat mellan 140-150/85 -100. Proteinuri: 1.6 g -2.0 g/dygn. Blodprover har ej nämnvärt förändrats under vårdtiden och var senast (grav.längd 31+0 d.): AS AT 0.45 μkat/L (<0,60), ALAT 0.51μkat/L (<0.60), p-kreatinin 68 μmol/L (45 -84), urat 435 μmol/L (155-350), Hb 108 g/L (115-145), trombocyter 125 109/L (165 -387). Övriga koagulationsprover u.a. CTG och fostervattenmängd har vid upprepade mätningar varit normala. Senaste Doppler visade normalt flöde i navelsträngen. Hon har fått steroider för fostrets lungmognad. P.g.a. viktig familjeangelägenhet har Lisa varit på permission under 24 timmar då tillståndet har förefallit stabilt. När hon återkommer från permis sion på kvällen vid grav. längd 31+2 klagar hon över tilltagande huvudvärk och lätt illamående, är ljusskygg . BT efter vila 180/120. Har en mycket livlig ankelreflex med antydd klonus och är palpationsöm under höger revbensbåge. a) Du har följt Lisa dagligen på BB och är nu jour när hon kommer in till Förlossningen denna kväll. Vad behöver du göra nu, motivera dina svar? (3p) b) Vilken patofysiologisk mekanism ligger bakom det höga blodtrycket och tillväxthämningen vid preeklampsi (1p)

a) 1) Sänk Blodtrycket (Nepresol eller kalciumhämmare förslagsvis). 2) Beslut om förlossning ffa på maternell indikation (svår preeklampsi) med sectio eftersom hon är kejsarsnittad tidigare och ej fött vaginalt tidigare. 3) Bör ha magnesiumsulfatinfusion som krampprofylax . (4) Kontrollera koagulationsstatus inför operation) b) Generell perifer vasokonstriktion

Du kallas som barnjour till operationsavdelningen pga. akut sectio v 31+2 på maternell indikation (preeklampsi). Väl på plats står du tillsammans med en barnmorska vid återupplivningsbordet och väntar på att bedövningen ska läggas. Din bakjour är på väg. Hur kontrollerar/förbereder du utrustningen vid återupplivningsbordet i väntan på att barnet kommer? Nämn minst fem kontroller/förberedelser som du utför. (1,5p)

Slå på/höj värmen över återupplivningsbordet och ta fram varma filtar Slå på flöde och testa blåsa/Neopuff med lämplig storlek på masken Se till att blandaren står på 21% O2 Slå på och testa sug Kontrollera att tidtagarur (Apgar -klocka) finns och bestäm vem som ska starta d et.

Barnet föds och skriker direkt. Förs till återupplivningsbordet, kräver några återupplivningsåtgärder. Vid 10 min Apgar 10. Trots att gossen mår så bra bedömer du att han bör läggas på neonatalavdelningen för vård. a) Motivera detta genom att ange tre medicinska problem som riskerar att uppträda inom de närmaste timmarna? (1,5 p) b) Ange för vart och ett av problemen även hur det kan förebyggas/behandlas. (1,5p)

Hypotermi förebyggs med kuvös Hypoglykemi förebyggs med glukosdropp Andningsstörning behandlas frikostigt med CPAP och syrgas vid behov.

Gossen (31 v) väger 1250g och är 42cm lång. Se tillväxtkurva. a) Vilken typ av tillväxthämning har gossen? (0,5p) b) Vilket tidigt postnatalt problem ökar detta risken för (0,5p)

SE SV VT 09 SID 29!!!

a) Asymmetrisk tillväxthämning b) Hypoglykemi

Gossen vårdas i CPAP och uppvisar ett ökande syrgasbehov under de första timmarna. a) Vilken är den troliga diagnosen? (0,5p) b) Vilken undersökning vill du göra för att bekräfta den? (0,5p) c) Vilken är patogenesen? (0,5p)

a) RDS b) Lungröntgen c) Surfaktant- brist

En 5 månader gammal pojke kommer in till akutmottagningen där du är jour. Han ser riktigt sjuk ut, är irritabel, blek, verkar illamående, har lös avföring, är lätt gnyende och protesterar endast svagt när du undersöker honom. Han ha r feber men du hittar inget infektionsfokus och föräldrarna säger att han har varit trött och tagen i närmare 12 timmar. Vilka 2 tillstånd måste du tänka på i detta fall? (1p) Vilka 2 åtgärder gör du, förutom noggrant status, för att fastställa diagnos? (1p)

Du misstänker sepsis alt. bakteriell meningit, tar därför blododling och gör LP för cellräkning, odling mm.

LP:n visar mjölkig likvor. I status noterar du en pulserande fontanell, takykardi, regelbunden och snabb andning, småryckningar generellt men ej fokalt samt blekhet utan hudblödningar. Vilka 2 terapeutiska åtgärder gör du? (1,5p) Vilka 4 övervakningsåtgärder gör du? (1,5p)

Du ger steroider och antibiotika snarast möjligt (vätska kan ordineras och ges senare) Du ordnar övervakning av vakenhet, puls, andning, syremättnad och kontrollerar syrabasstatus

I vilken åldersgrupp är risken störst för bakteriell meningit hos barn? (1 p) Varför är det så? (1 p) Vilka bakterier är vanligaste förekommande vid bakteriell meningit/sepsis i barnaåren ur ett internationellt perspektiv? (0,5 p) Vilken är den viktigaste preventiva åtgärden finns för att förebygga bakteriell meningit hos barn? (1 p) Amning är en viktig preventiv åtgärd för att förebygga infektioner hos barn, även för bakteriell meningit. Varför är det så? (1 p)

Risken för att drabbas av meningit/sepsis är störst i åldern < 5 år och allra störst är risken för barn under 2 års ålder. Hos de yngsta barnen är immunsystemet omoget för att ta hand om de polysackaridantigen (smittämnen uppbyggda av sockerstrukturer) som finns i fr a pneumokocker, meningokocker och haemophilus influenzae- bakterier. Barn är mer utsatta för smitta än andra. Pneumokocker, haemophilus influenzae och meningokocker är de vanligaste orsakerna till bakteriell meningit internationellt sett, och i Sverige dominerar numera pneumokocker. Vaccination är den viktigaste förebyggande åtgärden mot bakteriell meningit. Amning är en viktig preventiv åtgärd mot infektion, genom att sekretions IgA och andra komponenter i mjölken hindrar vidhäftning av bakterier (och virus) på slemhinnorna. Det finns även stöd för att amningen stimulerar immunsvaret.

Barnavårdscentralerna erbjuder alla b arn i Sverige att kostnadsfritt vaccineras mot olika sjukdomar. När får barnen sina vaccinationer mot Hemofilus influensa typ b (Hib) - ange åldrar (0,5p) Pneumokocker - ange åldrar

Man vaccinerar vid 3, 5 och 12 månaders ålder mot bl a Hemofilus influensa typ b och pneumokocker dvs totalt 3 doser för vardera vaccin. Hib ges som

(0,5p) Vilka andra sjukdomar förebygger man inom barnhälsovården respektive skolhälsovården genom vaccinationer enligt det svenska barnvaccinationsprogrammet? Ange vilka dessa sjukdomar är? ( 0,5p) Mot vilka av dessa sjukdomar används levande vaccin? (0,5p) Ange 2 kontraindikationer för vaccination med levande vaccin. ( 0,5p)

kombinationsvaccin tillsammans med vaccin mot stelkramp, difteri, kikhosta och polio, och för riskgrupper även hepatit - B, vid 3, 5 och 12 månaders ålder, och det ges vid samma tidpunkt som vaccin mot pneumokocker. Vaccin mot mässling, påssjuka, röda hund ges vid 18 mån samt 6- 8 års ålder. Vaccin mot stelkramp, difteri, kikhosta och polio upprepas sedan vid 5- 6 års ålder s k booster. Vaccin mot tuberkulos ges till barn utsatta för ökad sm ittrisk. (Fr o m 2010 skall vaccination mot HPV ges till flickor födda 1999 och senare) Levande försvagat vaccin används vid vaccination mot tuberkulos (BCG) samt mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR).Levande vaccin skall inte ges till personer med immunbrist eller immunosuppressiv behandling.

Varför behöver barn få upprepade vaccinationer, d v s samma vaccin vid flera tillfällen? Nämn 2 skäl. (1p)

Man behöver ge vaccinationerna vid upprepade tillfällen för att få a. höga antikroppsnivåer och ett bra skydd mot infektion b. immunologiskt minne så att man vid exposition av s mittämnet kan svara snabbt med antikroppsproduktion c. effektiva antikroppar med hög bindningskraft (aviditet)

Nu lämnar vi fallet med 5 månaders pojken och befinner ossflyktingläger. Du befinner dig nu utomlands i ett flyktinglägerrisk för olika epidemier. Barn insjuknar i meningit av olika orsaker.på intravenös antibiotika. Du har ba ra tillgång till diagnostiskasåsom direktmikroskopi, serologi samt socker - och proteinbestämninglikvor. Du har 3 olika typer av smittämnen som ger meningitsärskilja; virusmeningit, tuberkulös meningit respektive vanligmeningit (pneumokocker, Hib, meningokocker). Hur skiljergrupper från varandra om man utgår från fynden vid lumbalpunktion?det avseende cellantal, typ av dominerande celler (lymfocyter,proteinhalt respektive glukoskvot? (2p)

6 mån gammal pojke inkommer akut på förmiddagen pga orokonstiga rörelser och ryckningar i extremiteterna som förekommitgånger senaste veckan. Han blir också mjuk i kroppen en kort”borta” på blicken. Däremellan är han som vanligt. Han föddes

oss utomlands i ett flyktingläger där det är hög

orsaker. Det är brist diagnostiska metoder proteinbestämning av meningit och som du vill

vanlig bakter iell skiljer man dessa

lumbalpunktion? Hur är (lymfocyter, neutrofila),

oro hos fld över förekommit några

kort stund och verkar föddes i v32 med

Grovmotoriskt: Kan sitta med visst stöd, ofta medbukläge kan han resa upp överkroppen från underlagetVänder ibland från mage till rygg och omvänt. Kryperbenen/stödjer på benen. Finmotoriskt: griper

med fortfarande krum rygg. I underlaget på sträckta armar.

Kryper inte. Stödjer på med grabbgrepp, flyttar

Apgar 7-8-8 och behandlades en period med CPAP pga andningsstörning. Tillväxt normal inkl huvudomfång. Mun och svalg - cor- pulm-buk status också normalt. Du gör också en neurologbedömning. Vilka färdigheter skall normalt ett fullgånget 6 månaders barn ha ti llägnat sig? (3p)

föremål mellan händerna, stoppar i munnen Språk- och social utveckling: ger god blickkontakt, svarsleende, jollrar. Knappast främlingsrädd.

Gossen läggs in för observation av ev. nya incidenter: Han har glesa och mycket korta episoder då han tappar tonus, huvudet faller framåt - nedåt om han råkar sitta upp, armarna fälls åt sidorna. Mest trolig diagnos? (0.5 p) Hur är prognosen vad gäller liv och utveckling vid detta tillstånd? (0.5 p)

Diagnos: Infantil spasm Prognos: Stor risk för utvecklingsstörning (beror av bakomliggande orsak) men inte livshotande; tidig diagnos, utredning och behandling viktig

Efter diagnostiskt EEG får han prompt behandling med gynnsam effekt på kramperna och hypsarytmin och kan skrivas ut. Hans 3 -åriga syster inkomme r ett par veckor senare med ambulans kl 02, medvetslös med pågående symmetriska toniskt kloniska kramper i extremiteterna som varat i 15 min. Du möter upp i akutrummet och finner blekt krampande barn med tachycardi och god cirkulation. Vad gör du diagnostiskt och terapeutiskt? ( 3p)

Diagnostiskt: temp, b- glukos, s- Ca (ev syrgassaturationsmätning), ev CRP Terapeutiskt: Syrgas frikostigt, kramplösande – t.ex Stesolid rectalt eller iv, vb tempsänkning, efter labsvar ev glukos eller Ca i.v. [Överkurs: Om lågt glukos eller Ca – säkra ett serumprov före behandling och fånga första urinportionen som kommer – för senare diagnostisk analys.]

Temp var 40,8 grader, B -glukos 7,8 mmol/L, s -calcium 2 ,2 mmol/L, CRP 22. Krampen släpper på Stesolid rectalt. Hon andas lugnt och är cirkulatoriskt stabil och vaknar relativt pigg efter ca 15 min. Diagnosförslag: Prognos: (2p)

Diagnos: feberkramp Prognos: utmärkt vad gäller intellekt och fra mtida hälsa - emellertid får vissa barn upprepade episoder under förskoleåren, vilket någon gång kan kräva särskilda åtgärder såsom EEG och profylax.

Vid upprepade episoder med feber och kramp är det befogat med utredning av barnet med frågeställning ev. feberutlöst epilepsi. Vad är skillnaden mot feberkramp? (2p)

Feberkramp är en godartad reaktion av den unga hjärnan. EEG och utveckling är normal. Feberutlöst epilepsi betyder att barnet i grunden har en kronisk krampsjukdom (epilepsi) vilken avslöjar sig vid feber, då kramptröskeln sänks. EEG är (oftast) patologiskt och framtidsprognosen beror på vilka faktorer som är grunden för epilepsin.

En annan journatt inkommer en 5-åring akut kl 05 efter sannolikt generellt krampanfall i hemmet. Föräld rarna hörde konstiga ljud och fann barnet medvetslöst med ryckningar i armar och ben. Vid inkomsten är han vaken men trött. Andning och cirkulation ua. liksom status i övrigt. Självklart kontrollerar du temp som är normal, liksom s-Calcium och b -glukos. P reliminär diagnos? Vilken utredning bör göras (kliniken har sparbeting, så gör bara det nödvändigaste) och vad förväntar du finna? Prognos? (3p)

Preliminär diagnos? Benign barnepilepsi Vilken utredning bör göras och vad förväntar du finna? EEG – Rolandic spikes (karakteristiskt) Prognos? God, ”växer i regel bort” i tidiga tonår

Du är nattjour på Barn och blir kallad till Akuten kl 22. Du får veta i telefon att du kommer att möta Casper, 2,5 år, tidigare frisk, som har relativt hastigt

a) Sat 82%. (viktigast). Temp 38,7 grader. Andningsfrekvens 56. Puls 140.

påkomna andningssvårigheter och är rejält påverkad. a) Du ber att akuts köterskan mäter ett viktigt mätvärde innan du kommer. (1p) b) Påverkad andning är ett symtom som kan stå för många olika allvarliga tillstånd i synnerhet hos barn under 1 år. Ange 3 sådana tillstånd som inte primärt har med luftvägarna att göra. (1,5p)

b).Kardiella orsaker, smärta (ljumskbråck, testistorsion t ex), meningit, sepsis, metabol sjukdom/acidos…

Casper sitter i fader ns knä framåtlutad och har rikligt med sub - och interkostala indragningar. Han ä r blek och aningen cyanotisk på läpparna. Väser på inandningen vilket du hör även utan stetoskop. Innan du börjar med anamnesen ser du till att Casper får behandling. a) Vad är det viktigaste? (0,5p) b) Vad kan det vara för orsak till sjukdomen om man har inspiratorisk stridor, 2 diffdiagnoser? (1p) c) Om han hade haft expiratorisk stridor i stället, vad hade du då misstänkt för diagnos? (0,5p) d) Var sitter luftvägshindret vid inspiratorisk resp expiratorisk stridor? (1p)

a) Casper får syrgas. b) Insp stridor - främmande kropp, falsk krupp, tracheomalaci, epiglottit. (En svår astma kan också ge även insp stridor) c) Exp stridor - Astma, obstruktiv bronkit d) Insp - subglottis, trachea/ Exp - bronker.

Casper har också besvärlig skällhosta och är hes. Mor berättar att Casper hade varit lätt förkyld, lagt sig för natten och vaknat efter 4 timmar och hade mycket svårt att andas. Han har aldrig haft liknande besvär förut. a) Du känner dig rätt säker på diagnosen men frågar om Cas per är vaccinerad enligt svenskt vaccinationsprogram. Varför? (1p) b) Vill du ta något prov? Motivera! (0,5p) c) Du vill nu ge honom behandling pga andningssvårigheterna, nämn 2 mediciner. (1p)

a) Vaccination mot Hemophilus Influenzae typ B (HiB) med tanke på ev epiglott it. b) CRP<8 för att utesluta bakteriell infektion. Du känner dig nu säker på att det handlar om falsk krupp. c) Casper får syrgas och inhalerar Adrenalin. Får även 4 mg Betapred per os.

Saturation går upp till 92% efter inhalationen men han hostar for tfarande mest hela tiden. a) Varför är inte Natriumklorid till inhalation lika bra? Hur verkar NaCl? (1p) b) Hade Ventoline varit lika bra som Adrenalin? Motivera. (1p)

NaCl fungerar som slemlösande, vid falsk krupp är inte slemmet problemet. Ventoline är bronkdilaterande genom att glatta muskulaturen runt luftvägarna slappnar av. Adrenalin är slemhinneavsvällande och har effekt vid falsk krupp.

Casper mår mycket bättre morgonen eft er. Opåverkad andning och syresätter sig bra utan syrgas, men är lite hes. De får åka hem. Modern undrar om de kan vänta sig att symtomen kommer tillbaka så fort Casper blir förkyld. a) Vad svarar du? (0,5p) b) Förklara för mor vad som är orsaken t ill falsk krupp. (1p)

a) Nej, sannolikt inte. b) Vanligast är att pseudokrupp orsakas av virus t ex parainfluenza som ger subglottiskt ödem.

Mor nämner att då familjen var utomlands för 2 månader sedan åt Casper jordnötter och reagerade även då med andningssvårigheter, rött utslag på halsen och blev blek och kräktes. Fick sjukvård på ett lokalt sjukhus. Med anledning av detta ordnar du provtagning. Vad? (0,5p)

RAST pricktest jordnöt visar klass 3.

a) Vad ordinerar du för medicin , motivera. (1p) b) Far frågar om jordnötsallergin kommer att växa bort med åldern, vad svarar du? (0,5p) c) Casper brukar bli lite röd runt munnen av tomater. Far undrar om de ska undvika även tomater, motivera. (0,5p)

a) Får recept på adrenalinpenna med instr uktion från allergisjuksköterskan pga anafylaxi (cirkulatoriskt / andningspåverkad); Casper var allmänpåverkad. Antihistamin och kortison kan man också få ha hemma. b) Nej, detta ”växer inte bort”. c) Nej, tomater gör att histamin frisätts. Det är ingen allergi och är inte farligt.

Du har BVC-mottagning och träffar en 2 mån gammal pojke. Han är välmående, ammas helt och växer bra. Men mamman oroas eftersom hon inte tycker sig få någon ögonkontakt med honom. Du skall nu göra en utvecklingsbedömning. a) Nämn 4 ti diga/primitiva reflexer som du undersöker och när försvinner de vanligtvis? (1 p) b) Varför är det viktigt att de primitiva reflexerna försvinner? (1p) c) Nämn 3 färdigheter (inte reflexer) som barnet skall klara och som ingår i bedömningen av bar nets utveckling vid 2 månaders ålder? (1,5 p)

a) Du undersöker följande reflexer: Försvinner vid • Handgrip reflexen 2-4 mån • Fotgrip reflexen 7-18 mån • Moro reflexen 3-5 mån • ATNR - asymmetrisk tonisk nackreflex - kommer vid ca 2v och försvinner vid 3-6mån) • Babinski efter 12 mån • Rooting 3-4 mån • Sugreflex 2-3 mån b) Primitiva reflexer måste försvinna för att viljemässiga rörelser ska kunna ske, ex gripreflex – viljemässigt grepp c) I bedömningen av övriga färdigheter ingår: Tonus: Du håller barnet i bukläge och ser om barnet håller upp huvudet. Högre tonus i flexormuskulaturen i armar, höft och knä, ligger med andra ord med böjda armar och ben. Kommunikation: Svarsleende och svarsljud Rörelsemönster: Symmetriskt rörelsemönster med i huvudsak massrörelser där barnet har bäst kontroll av huvudet. Kan öppna händerna.

Vid 2 mån ålder informeras föräldrarna om vilka vacciner som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet (barnvaccinationsprogrammet). a) Mot vilka sjukdomar erbjuds vaccination under spädbarnsåret ( 0-12 mån)? (1 p) b) Vid vilka åldrar ges vaccinationerna? (1 p) c) I barnvaccinationsprogrammet ingår levande vaccin. Mot vilka sjukdomar? (1 p) d) Nämn 2 kontraindikationer mot levande vaccin? (1 p)

a) I barnvaccinationsprogrammet ingår under spädbarnsåret vaccin mot: Stelkramp Difteri Kikhosta Polio Hemofilus influenzae typ b (Hib) Vaccin mot pneumokocker För riskgrupper ingår även vaccin mot BCG och hepatit B. b) Vaccinationerna ges 3, 5 och 12 månaders ålder. (BCG vanligen från 6 mån ålder, för barn med ökad risk). c) Levande vacciner ges mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) vid 18 månaders och vid 6 -8 års ålder. (BCG är också levande men ingår inte i det ordinarie barnvaccinationsprogrammet.) d) Kontraindikationer är immunosuppressiv behandling och medfödd, svårare immunbrist (T-cellsdysfunktion).

Du hittade normala spädbarnsreflexer, normal tonus och normalt rörelsemönste r. Däremot hade också du svårt att få ögonkontakt eller svarsleende av pojken. Vid 6 mån ålder återkommer han för ny utvecklingsbedömning. Du skall undersöka han färdigheter. Nämn ett exempel vardera på färdigheter han bör ha förvärvat grovmotoriskt, finm otoriskt respektive kommunikativt. (1,5 p)

Grovmotorisk skall man kunna vända runt och dra sig upp till sittande Finmotoriskt skall man kunna gripa aktivt och flytta saker mellan händerna Kommunikation – skall kunna jollra nyanserat och titta efter tappad leksak Rulla fr rygg till mage vid 4-10 mån Sitta ensam kort stund 4 -8 mån Sitta stadigt vid 5-9 mån Dra sig upp mot stående 6-11

Han skall komma igen vid 18 månader för vaccination och utvecklingsbedömning. Vilka färdigheter bör han ha förvärvat: Språkligt? (0,5 p) Grov och finmotoriskt? (0,5 p) Kommunikation? (0,5 p) Kognitivt? (0,5 p)

Du undersöker honom igen vid 18 månaders ålder. Då bör han kunna - gå utan stöd - bygga torn med klossar, klotterrita - säga 8 -10 ord, förstå fler är 8-10 ord - peka ut kroppsdelar, hämta föremål på uppmaning

Du finner att han inte pratar flerordsmeningar, men säger enstaka enstaviga ord enligt medföljande pappa. Han är rädd och vill inte bli undersökt, ger ingen ögonkontakt. Du har nu följt hans utveckling sedan 2 månaders ålder och han har varit avvikande och sen i utvecklingen. Du vill nu utreda honom ordentligt avse ende bl.a. utvecklingsförsening. a) Vilka två enkla och kliniskt viktiga undersökningar, som vanligtvis utförs på alla barn vid 4 års ålder, bör BVC -sköterskan ordna/genomföra på redan nu? (1 p) b) En barnneurologisk utredning med lab.prover etc. blir aktuell i ett senare läge. Innan dess brukar man via BVC/BHV inleda med 2 utredningar när man misstänker utvecklingsförsening. Vilka funktioner är det man behöver bedöma och vilka kompetenser behövs för detta? (1 p)

Du har nu följt hans utveckling sedan 2 månaders ålder och han har varit avvikande och sen i utvecklingen. Du vill nu utreda honom ordentligt avseende bl.a. utvecklingsförsening, varför BVC -sköterskan ombesörjer syn- och hörselundersökning och du kontaktar BHV-psykolog och, logoped för bedömning av psykisk utveckling resp. språkutveckling.

Var kan föräldrarna få stöd vid t.ex. utvecklingsförsening? (1 p) Vilken lag reglerar barn och vuxna med vissa ha ndikapp rätt till extra stöd? (1 p)

Barn- och ungdomshabiliteringen LSS - Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)

Job, 15 år kommer in med ambulans till dig som barnjour. Han är tidigare frisk. Går i fortbollsklass och är uttagen till länslaget. Senaste tiden har dock fotbollen fungerat sämre. Han har varit trött och ur form, trots att säsongen precis startat. De senaste dagarna har han varit hemma själv medan föräldrarna och lillebror varit i stugan och vårrustat. Job kände sig trött och hade ont i magen och valde därför att stanna hemma. Dessutom har han sovit dåligt och behövt gå upp och kissa flera gånger nattetid. När föräldrarna ringde tidigare i morse verkade Job inte sig själv, han klagade över ont i magen, han hade kräkts någon gång under natten och talade otydligt. Mamman bestämde sig därför för att åka hem och titta till sonen. När hon kommer hem ligger Job i hallen, nästan medvetslös. Han har kräkts ytterligare någon gång. Ambulans tillkallas och du träffar honom på akutrummet. På väg in till sjukhuset har han tittat upp och velat ha något att dricka samt klagat över magen. Status: Allmäntillstånd: Ligger på bri tsen och blundar, tittar upp när man ropar hans namn och ruskar honom. När man nyper honom lokaliserar han tydligt och avvärjer på båda sidor, men i övrigt ligger han stilla. Verkar inte veta var han är. Luktar spyor och nagellacksborttagnings -medel. Kall om händerna. Kapillär återfyllnad >5 s. Temp 37,4° C, Munhåla/svalg: Mycket torra slemhinnor. Hjärta: RR, svagt systoliskt blåsljud vänster sternalt, 140/min., Lungor : Sidlika andningsljud. AF 30/min. Drar djupa andetag. Blodtryck : 130/80. Buk: Mjuk. I ngen palpabel organförstoring. Job är allvarligt sjuk. Det är därför viktigt med strukturerad handläggning där man snabbt men systematiskt bedömer den kliniska bilden och sätter in akuta

Vad står förkortningen för? Hur värderar du Jobs tillstånd i förhållande till respektive förkortning? Vilka åtgärder vidtar du akut? A Luftvägar (airway) Job håller fria luftvägar, men sjunker han ytterligare i medvetande riskerar han ofria luftvägar. Se till att hjälpmedel för att hålla fria luftvägar finns i närheten (mask och blåsa, svalgtub, intubationsutrustning) B Andning (breathing) Job har tachypné. Det finns andningsljud på båda sidorna. Drar djupa andetag. Inga indragningar. Ingen cyanos. Ge syrgas på mask. Följ SaO 2. C Cirkulation Job är tachykard, har förlängd kapillär återfyllnad, mycket torra slemhinnor, man hör ett blåsljud. Har normalt blodtryck. Han är cirkulatoriskt påverkad – pre-chock. Sätt en -flera intravenösa infarter. Om svårigheter, intraosseös infart. Ge vätskebolus i v. Koppla upp EKG-övervakning. Följ puls och blodtryck. D Neurologi och diagnos (disability) Job är medvetandepåverkad, RLS 2-3, GCS 12. Rör extremiteterna. Inget uppenbart fokalt. Kontrollera pupiller, nackstyvhet. Akuta prover: B-glc, blodgas/syra -bas, CRP, elektrolyter

åtgärder där så behövs. Ofta används A-B -C-principen. I tabellen neda n ska du skriva in vad de olika bokstäverna A-D står för i detta akutsammanhang, hur du värderar Jobs tillstånd i förhållande till respektive förkortning samt vilka åtgärder du vidtar akut, d v s inom de först 10-15 min efter att Job anlänt till akutrummet. (6 p)

Du har sett till att han håller fria luftvägar, du ger honom syrgas via mask 15 L/min, vilket höjer SaO2 till 100% och du har sett till att han har en grov, intravenös infart i vardera armvecket, ur vilka du tagit en del prover. På EKG -övervakningen ser du regelbunden sinusrytm. Sköterskan är på väg att ge honom en vätskebolus i v. Job är kraftigt cirkulato riskt påverkad och i behov av intravenös vätska. Sköterskan vill ha en ordination på vätska. Vilken vätska vill du ge honom? Motivera ditt val av vätsketerapi. (2 p)

Du ordinerar som initial vätskebehandling Ringer-Acetat (eller Natriumkloridlösning 9 mg/ml) i bolusar om 20 ml/kg. Job behöver mer cirkulerande volym och kristalloider fungerar bra för detta

Bland de prover som du ordinerade i samband med den initiala bedömningen får du följande svar: arteriellt pH 7,03 (7,37 – 7,47) pO2 (kPa) 26,05 (10 – 12) pCO2 (kPa) 1,16 (4,6 – 5,6) HCO3- (mmol/L) 6,0 (22 – 27) BE (mmol/L) -27,2 (-3 – 3) Hur tolkar du pH 7,03? (0,75 p) Hur tolkar du pO2 26,05 kPa? (0, 75 p) Hur tolkar du pCO2 1,16 kPa? (0,75 p) Hur tolkar du HCO3 - 6,0 mmol/L? (0, 75 p) Hur tolkar du BE -27,2 mmol/L? (0,75 p) Vilken är din samlade bedömning av resultaten ovan? (1,25 p)

Job har en delvis kompenserad metabol acidos med lågt pH. pCO2 står för den respiratoriska komponenten i syra -basstatus. Här är det sänkt som en del i försöket att kompensera den metabola acidosen via hyperventilation, vilket också förklarar det höga pO2 . HCO3- är kroppens viktigaste buffertsystem, men beräknas av blodgasapparaten utifrån pH och pCO2 och beskriver den metabola k omponenten vid syra-basbedömning, t ex om det finns organiska, icke-flyktiga syror i blodet. Vid sänkta värden föreligger metabol acidos. BE (base excess eller basöverskott) beräknas också av blodgasapparaten och avser den mängd syra man behöver tillsätta (vid basöverskott) eller ta bort (vid negativt BE eller base deficit) för att normalisera pH. BE beskriver också den metabola komponenten, där BE är negativt vid metabol acidos. Av de ytterligare provsvaren (bl a CRP <8 mg/L, P-glukos 63,3 mmol/L, Na 158 mmol/L, K 3,8 mmol/L, Hb 163 g/L) drar du slutsatsen att han har en diabetesketoacidos som vid nydebuterad diabetes mellitus.

Han tas till IVA för fortsatt vård, inklusive fortsatt rehydrering och insulinbehandling. Efter några timmar på IVA får Job ett ge neraliserat krampanfall. Vilka omedelbara åtgärder vidtar du? (2 p)

Du ger diazepam i v för att bryta krampen och sedan, då detta mest troligt är ett symptomatiskt anfall, letar du efter en förklaring till krampen (vätskebalansrubbning, elektrolytrubbning, hypoglykemi, intrakraniell tr yckstegring).

SE VT 11 SID 15 – 17!!!!!

a) Ingen behandlin g. Ev antihistamin mot klådan. Ingen indikation för antiviral behandling till immunkompetent barn. b) Tvätta med tvål och vatten. Tvätta ev med klorhexidinlösning eller väteperoxidkräm. Ev lokalt antibiotikum (enda godkända är Retapamulin [Altargo]). c) Mjukgöra nde

samt grupp 1 steroid kräm/salva. d) Lugnande besked. e) Inläggning, följ njurfunktion och buksymptom. Ofta behövs ingen behandling. Ibland ges steroider mot buksymptom. Prognosen är god förutom i de sällsynta fall då progredierande glomerulonefrit utvecklas. f) Expektans. Tålamod krävs eftersom de kan ta upp till 2 år att försvinna. Mollusker som sitter på obekväma ställen kan skrapas eller frysbehandlas på liknande sätt som vårtor.

13-åriga Amelie remitteras från skolhälsovården pga kortvuxenhet (se kurva). Bra hemma, har kamrater, musikintresserad. Känner sig frisk men har ojämna avföringsvanor, dvs ibland lös och gasig, aldrig blod i avförningen. Mor berättar att Amelie som baby (39 gravveckor, FV 2600g, 48 cm) hade ’känslig mage’, dvs. sugsvårigheter och mycket kräkningar. Under småbarnsåren några otiter men från skolstart inget mer. Ingen allergi känd i familjen. Status: Lättpratad, adekvat. Ej blek. Hud utan acne, flera naevi. MoS retningsfritt, tänder ua. Lgll ua. Thyr palpabel, nor malstor. Cor-pulm-buk ua, BT 105/70, puls 65/min. Pub: B1, PH1. Längd 136,5 cm, vikt 38,5 kg.

Längdproblem, patologiskt låg tillväxthastighet: hypothyreos? Tarmsymtom: IBD/IBS? Celiaki? Blodprover: Allmän somatisk frågeställning: blodstatus, Krea, ASAT, ALAT Endo: TSH, fT4 Gastro: TTG IgA, Kalprotecti n (SR/Elfores)

Labresultat: Blodstatus, krea och transaminaser normala. TSH >100 IE/ml, fT4 5 pmol/L, TT G IgA >128 U/ml (ref <7 U/ml) , kalprotectin lågt. Diagnos? Fortsatt handläggning? Motivera (2p)

Perifer hypothyreos samt susp celiaki Diagnostiskt önskas TPO-ak för att klargöra orsak till hypothyreosen. Terapeutiskt startas thyroxinsubstitution i låg initial dos eftersom hennes spontana thyroxinkoncentration endast är 5 pmol/L, med av sikt att successivt höja dosen så att hon är euthyroid om 4- 6 veckor. Förhöjt transglutaminas medför fortsatt utredning med tarmbiopsi.

Tarmbiopsin visade patologiskt slät mucosa och hon instrueras av dietist om glutenfri kost. Uppföljning visa de hög TPO -titer. Vid återbesöket ett år efter första besöket, vid 14 års ålder, mår hon fortfarande bra. Status normalt med BT 110/75, puls 82/min, B3, PH3. Se kurva. Lab: TSH 1,0 mU/L, fT4 18 pmol/L.

Flicka född nätt i fullgången tid, med denna anamnes är starkt misstänkt för att ha Turners syndrom, trots viss progress i sin pubertet. Notera ringa pubertetsacceleration i tillväxten. I något av delsvaren kan du ha tänkt tanken och ordnat om kromosomprov … eller så bör du ordna med prov vid detta besök. FSH behöver kontrolleras/tolkas och följas.

Kromosomprovet var patologiskt, förenligt med Turners syndrom: hon har en strukturell avvikelse på hälften av analyserade cellers ena x-kromosom. Vad är skälet till att man skall följa FSH och hur tolka lågt/normalt/högt värde? (2p)

FSH som är lågt/ normalt talar för fungerande gonad er och fortsatt spontan pubertetsprogress, medan förhöjt FSH tyder på relativ gonad-insufficiens, även om ovariet hittills förmått ge normal pubertets utveckling. Vid stigande/ förhöjt FSH med samtidig pubertetsutveckling är vaksamhet befogad på avstannande pubertetsutveckling, för i så fall är sannolikheten stor att hon utvecklat en ovariell insufficiens och behöver östrogensubstitution. Om hon under uppföljningen får ett förhöjt FS H, tydande på gonadinsufficiens, så är detta av betydelse inför ev. preventivmedelsdiskussion och prognos för framtida substitutionsbehandling och fertilitet.

Det visar sig att S-FSH var lågt/normalt. Vid knappt 15 års ålder får hon menarche och hon har under det kommande året sex men struationer. Pat kommer till lokala barnmorskan på vårdcentralen vid 16 års ålder tillsammans med sin mor. Pat har inte debuterat sexuellt, hon har växt men är fortfarande kort i förhållande till åldern. De vill dock att man skall diskutera preventivmedel då hon har en pojkvän. Anamnestiskt framkommer att hon inte haft mens senaste sex månaderna. Status visar nu bröstutveckling motsvarande Tanner 4. Barnmorskan är osäker så hon tillkallar allmänläkaren. Vad bör ingå i din preventivmedelsrådgivning (anamnes , utredning, rekommendation)? (1p) Vad bör man göra mer innan ev. p - piller sätts in? (1p)

Hereditet för trombos? Övriga sjukdomar? Mediciner? Bltr . Gyn- undersökning behöver inte göras nu om inte flickan efterfrågar det själv. Har hon och modern övervägt hpv vaccination? P- piller kan bli aktuellt men hormonell behandling bör inte startas innan man vet hennes ovarie funktion, vilket undersöks med S - FSH och S- östradiol . Rekommendera i alla fall kondom. Remiss till gynekolog för fullständig amenorré - utredning .

På grund av långa väntetider kommer inte pat. till Gyn mottagningen förrän hon fyllt 17. S-FSH och S -östradiol (taget via vårdcentralen) visade högt FSH och östradiol 60 pmol/l. Hon har inte haft någon ytterligare menstruation sen besöket på vårdcentralen. Hon har debuterat sexuellt och använder kondom som preventivmedel. Samma pojkvän som vid 16 års ålder. Ingen hpv vacc ination har blivit av. a) Hur skall man resonera runt hennes preventivmedelsanvändning? (0,5p) b) Skall man ta ytterligare hormonprover? Vilka? Övriga åtgärder? (1p)

a) Om hon gått in i en prematur ovariell insufficiens som är bestående behöver hon egentligen inte preventivmedel. Däremot behöver hon substitutionsbehandling med östrogen och det kan vara i form av postmenopausal dosering (HRT) eller ett kombinerat lågdos p - piller. b) Man bör ta ett nytt FSH för att bekräfta höga värden. Man bör göra en amenorré utredning med prolaktin, TSH och T4. Man bör göra ett U-l jud över ovarier för att se om man kan identifiera folliklar. Man bör kontrollera att de övriga delarna i Turners syndrom följs upp (tyreoideafunktion, hjärtstatus och hörsel) .

Provsvaren visar kvarstående högt FSH och l ågt östradiol. Tyre oideaprover och prolaktin är normala. Med ultraljud hittar man inga ovarier - inte ens med bästa apparaten. Status i övrigt visar samma Tanner 4- utveckling. Vilken är prognosen för hennes framtida fertilitet? (0,5p)

Prognosen är dålig vad gäller möjlighet till spontana graviditeter.

Vid besöket får hon diagnosen prematur ovariell insufficiens med tyvärr dålig prognos för möjlighet till spontana graviditeter. Hon får HRT (postmenopausal behandling) som substitutionsbehandling . Pat kommer på kontroller ca 1 g/år och fortsätter sin HRT behandling. a) Vilken typ av HRT- regim är lämplig? Motivera. (0,5p) b) Vad är s killnaden farmakologiskt mellan transdermal HRT och peroral HRT? ( 0,5p) c) Hur planerar du hennes substitutionsbehandling på längre sikt? Hur länge bör hon hålla på och varför? ( 1p)

a) Man bör föreslå en sekventiell behandling om hon vill ha månatliga blödningar liksom sina kompisar. Preparat med 2 mg östradiol peroralt alternativt 50 µg i plåster rekommenderas. b) Transdermal ger ingen första passage metabolism och har inte toppar och dalar farmakokinetiskt som oral beredning. c) Rekommenderas fram till normal menopausålder (50- 51 års ålder ). Därefter enl. generella rekommendationer för postmenopausal behandling om hon vill fortsätta. Viktigaste skälet till substitution med östrogen är profylax mot osteoporos och hjärt - kärlsjukdom .

Vid 23 års ålder kommer pat tillbaka tillsammans med samma pojkvän och söker för infertilitet. De har inte använt något preventivmedel sen senaste

a) HRT har ingen preventivmedelseffekt och kan inte vara orsaken till infertiliteten. b) Ja , man bör göra en viss infertilitetsutredning.

besöket och trots det har pat inte blivit gravid. Hon har använt HRT behandlingen hela tiden. a) Har HRT behandlingen någon preventivmedelseffekt? (0,5p) b) Skall man starta en i nfertilitetsutredning eller kan man gå direkt på behandling? (0,5p) c) Vilka alternativ finns för paret att få barn? (0,5p) d) Var kan en ev. fertilitetsbehandling utföras? (0,5p)

Ovariefunktionsdelen och tubarfunktions delen kan man utesluta men endometriefunktionen och spermiekvaliteten bör utredas. c) Behandlingsalternativet är IVF med äggdonation . Alternativet är adoption . d) IVF med äggdonation får i Sverige endast utföras på universitetsklinik.

Anna Hansson, 53 år, komme r till dig på Hälsocentralen där du gör din AT. Hon har någonting som trycker, tynger i slidan och kommer ut i slidöppningen vid krystning. Anna undrar om hon har framfall. Hon har även sedan ett par år besvär med trängningar. Hon vaknar och måste gå på toaletten minst tre -fyra gånger/natt. Dagtid dessutom rätt kraftiga trängningar som gör att hon måste uppsöka en toalett omgående. Enstaka gånger har det varit så starka trängningar att hon varit inkontinent. I övrigt är Anna frisk frånsett en välreglerad hypertoni, medicinerar med atenolol. Sista mens var för drygt ett år sedan. a) Vid ett framfall prolaberar olika delar. Hur undersöker du de tre vanligaste prolapstyperna, komponenterna , för att avgöra graden av framfall ? Ge en beskrivning av undersökningstekniken. (2p) b) Frånsett själva prolapsen är det två saker till som skall beskrivas i status utifrån framfallsfrågeställningen, vilka? (0,5p) c) När du beskriver framfallets grad, dvs. hur långt ner det kommit, vad relaterar du till? (0,5p)

a) Ber patienten krysta för att se vilken del som kommer ner: även om vulva klaffar upp och man ser att något kommer ner – vad är det? Cystocele – framvägg: Med spekulum håller du undan bakväggen och ber patienten krysta. Rektocele - bakvägg: med spekulum uppåt eller depressorn håller du undan framväggen och ber patienten krysta. Uterusdescens med ev. cervixelongation: Håller undan framvägg och bakvägg me d spekulum - depressor – ber patienten krysta men backar instrumenten så descens är möjlig – eller för in instrumenten så lite att descens är möjlig, ev. klotång i cervix och dra . b) Vaginalslemhinnans status. Uteslut större resistens i lilla bäckenet . c) Antal cm nedan/ovan vaginas hymenalring (introitus) .

Status: At: Gott, lätt överviktig. Buk: Mjuk, oöm. Gyn: Vid krystning klaffande vulva och ett c:a halvt hönsäggstort främre cystocele bjuder sig. Ett cystocele som vid krystning når 2 cm nedom - utanför hymenalringen (introitus ). Inget rektocele, descens av cervix till 1 cm innanför hymenalringen , introitus. Atrofisk vaginalslemhinna med små petekier. Uterus liten, fritt över adnexa. (Då undersökningen utförs på Hälsocentralen så har man inte til lgång till gynekologiskt ultraljud). Vilka två behandlingar/åtgärder sätter du in för framfallsbesvären? (1p)

Lokal östrogenbehandling Prolapsring och/ eller remiss till kvinnoklinik.

Eftersom ni diskuterat remiss till Kvinnoklinik för ev. operation av framfallet, så undrar Anna om och hur operation av framfallet kommer att påverka hennes urinvägsbesvär – och om det finns några risker för urinvägarna. Hur stor är sannolikheten att hennes trängningsbesvär försvinner? – (0,5p) 2% 10% 25% 50% 75% Hur stor är sannolikheten att hon kommer att få inkontinensbesvär% – (0,5p) 2% 10% 25% 50% 75%

Förväntat är att ca 50 % kommer att bli besvärsfria men ca 10 % får stressinkontinens – nya besvär.

Patienten hade ju även urinvägsbesvär som en del i problematiken hon sökte för idag. Vilken utredning gör du – initierar du idag avseende urinvägar na? ( 2p)

Urinsticka/urinodling – mätning av resturin – miktionslista/ urinmätningslista (bedömning slemhinnor och bäckenresistens har du redan gjort)

En del svar får du idag – en del tar några dagar. Behandling av ev. urinvägsfunktion förutsätts ni kunna. Enligt miktionslistan hade hon en miktionsfrekvens på 10-12 ggr dagligen. Vad gör du beroende på de olika möjliga svaren nedan? a) Resturin < 100 ml (0 ,5p) b) Resturinurin > 100 ml (efter kontrollmätning) (0,5p) c) Miktionslista: vätskeintag över 3 liter – miktionsvolymer oftast över 200 ml. (0,5p) d) Miktionslista: vätskeintag under 2 liter – miktionsvolymer oftast under 200 ml. (0,5p)

a) Resturin under 100 = blåsträning b) Resturin över 100 (efter kontroll)= –triple voiding.(ev. RIK) c) Miktionslista: stora vätskemängder = vätskekarens. d) Miktionslista: normala v ätskemängder = blåsträning (ev. Vesicare® – Detrusitol®)

Lokal östrogenbehandling har du redan ordinerat till Anna. Hur stor andel av patienterna med miktionsbesvär blir av ovan beskrivna behandling så bra att ingen ytterligare åtgärd behövs? ( 1p)

Ca 50 % (40- 80%)

Besvären vid och behandlingen av trängningsinkontinens har sin förklaring i miktionsreflexen. Beskriv miktion sreflexen, och vilka delar av denna som behandling påverkar (3p)

Den gradvisa fyllnaden av urinblåsan utlöser gradvis ökande signaler till spinala ganglier - (0,25 p) – där en spinalreflex – (0,25 p) utlöser en allt ökande signal för detrusorkontraktion ( och relaxion uretrasfinktern). De afferenta signalerna från detrusorn till spinala ganglier ökar vid blåsirritation (atrofi -inflammation ).Beh : antibiotika, lokala östrogener för att minska de afferenta signalerna från detrusorn, reflexen hämmas av läkemedel (antikolinergica/muscarinantagonister) – (0,25 p) . En uttänjd detrusor (överfyllnad – resturin) kräver större fyllnad för att utlösa spinala reflexen (motverkas med triple voiding – RIK– (0,25 p) ) . Denna spinala reflex hämmas från centrala centra -(0,25 p) Hämningen är viljemässig och påverkas av ”inlärning pavlos reflex”. Att frekvent miktera med små mängder minskar centrala hämningen (motverkas av blåsträning) – (0,25 p) .

Patienten återkommer för utvärdering efter drygt en månad. Behandlingen har hjälpt henne så att hon nu är närmast besvärsfri och önskar avvakta med remiss till Kvinnokliniken avseende ev. operation. Dock har hon nu i ett par veckor haft blodtillblandade flytningar? a) Vilka två olika orsaker till blödningarna misstänker du/utreder du i första hand? ( 0,5p) b) Vad gör du? ( 0,5p)

a) Bl ödning från vagina (skavsår av prolapsringen) alternativ t blödning från uterus (hyperplasi/malignitet) b) Kontrollerar om hon har använt lokala östrogener? Malignitet måste uteslutas (endometriebiopsi, cytologprov).

Du arbetar som vikarierande underläkare på förlossningsavdelningen en morgon när Julia kommer in tillsammans med sin man Romeo. De väntar sitt

Graviditeten är fullgången när kvinnan passerat 37 v + 0 d så man gör ingenting för att stoppa upp värkarna.

första barn och graviditeten är 37 veckor + 2 dagar. Julia har haft värkar sedan kvällen innan och inte kunnat sova under natten. De är båda mycket oroliga och rädda att barnet nu ska komma för tidigt. – ”Kan man göra något för att stoppa förlossningen?” Vad svarar du? (1p)

CTG-kurvan visar regelbundna sammandragningar med c:a 5 min intervall och Julia ser lite ansträngd ut när värken kommer. Barnmorskan tar in paret på ett förlossningsrum för att palpera cervix. I journalen skriver hon: Cervix bibehållen 2 cm, mjuk, mediosakral och öppen 2 cm. Ledande fosterdel är huvud som är fixerat i bäckeningången. Bedömning en blir att Julia är i latensfas. Vad betyder latensfas och vad bör barnmorskan göra nu? (1p)

Latensfas betyder att förlossningsvärkarna ännu inte startat. Man behöver inte ha krav på progress i detta skede. Julia kan åka hem ett tag alternativt vara uppe och röra på sig.

Romeo och Julia valde att åka hem men kom tillbaka på eftermiddagen eftersom värkarna blivit starkare. Cervix är nu i det närmaste utplånad och öppen 4 cm. Sparsam teckningsblödning men inga tecken på va ttenavgång. Julia har nu rejält ont och vill ha en bedövning, helst en bäckenbottenbedövning som hon hört ska vara bra. Barnmorskan föreslår dock en annan typ av bedövning. a) Varför är inte en pudendusblockad ett bra alternativ i nuläget? (1 p ) b) Ge förslag på minst tre olika metoder för smärtlindring lämpliga i detta skede och diskutera för- och nackdelar med dessa. (1,5p) c) Vilka nerver/sakrala segment innerverar uterus respektive bäckenbotten? (1p)

a) Pudendusblockad (s.k. bäckenbottenbedövning) har ingen effekt under öppningsskedet eftersom den endast bedövar bäckenbotten och nedersta delen av förlossningskanalen, inte uterus. Kan användas vid utdrivningsskedet. b) - Epiduralanalgesi. Fördel: Effektiv, kontinuerlig tillförsel kan pågå under längre tid. Nackdel: Oftast svårare att vara uppegående, försämrar värkarbetet. Risk för biverkningar som hypotension, klåda, spinal huvudvärk samt allvarliga, lokala komplikationer som hematom och abscess. - Spinalanalgesi. Fördel: Effektiv, momentant tillslag. Nackdel: Kort duration (1 - 4 h), hypotension, klåda, risk för andningsdepression hos modern. - Paracervicalblockad. Fördel: Effektiv, läggs av förlossningsläkare. Nackdel: Kort duration (1 - 2 h). Risk för fosterbradycardi. - Lustgas. Fördel: Inga allvarliga biverkningar, styrs helt av den födande mamman. Nackdel: Ej särskilt effektiv, kan ge mental påverkan. - Opioider im eller iv. Fördel: Sederande och minskar ångest. Nackdel: Dålig effekt på själva smärtan. Ger amnesi. Kan orsaka CTG- förändringar som är svårtolkade och andningsdepression hos barnet. - TENS, akupunktur, bad, sterila kvaddlar, massage, riskuddar. Fördel: Vissa av metoderna kan styras av paret. Icke- farmakologisk smärtlindring. Nackdel: Mindre effektivt, individuell effekt. c) Uterus innerveras av Th10- L1, bäckenbotten via nervus pudendus (S2- S4).

Julia väljer en epiduralblockad och narkosjouren lägger en sådan med god effekt. Efter två timmar ser du detta partogram. SE VT 11 SID 40!!!

Primär värksvaghet. Amniotomi och därefter ev. syntocinondropp om inte värkarna ökat efter ca 1 -2 h.

Julia bedöms ha en primär värksvaghet och barnmorskan gör dä rför en amniotomi. Det rinner rikligt med fostervatten som är brun - grönt. a) Vilken

a) Mekoniumtillblandning. Detta kan vara ett tecken på fosterasfyxi men behöver inte vara det. Medför dock kontinuerlig CTG-övervakning resten av

är den troligaste orsaken till att fostervattnet är missfärgat och vad har det för betydelse för den fortsatta handläggningen? (1p) b) Nämn någon annan, mer ovanlig orsak, till att fostervattnet är missfärgat? (0,5p)

förlossningen. b) Efter intrauterin blödning eller isoimmunisering kan fostervattnet färgas gult av bilirubin. Vid intrauterin infektion kan fostervattnet bli gult och grumligt.

För att få en säkrare övervakning av fostret sätter barnmorskan en skalpelektrod med mamman i ryggläge. I samband med detta känner hon den stora fontanellen upptill ca kl 11, och den lilla nedtill ca kl 7. Vilken betydelse för förlossningsförloppet har detta fynd? (1p)

Vidöppen bjudning ger större risk för långdraget utdrivningsskede, värksvaghet, avvikande CTG, och förlossning med sugklocka eller sectio. Kan även vara mer smärtsamt och ge för tidig krystkänsla.

Så småningom blir Julia förlöst med en sugklocka. I samband med detta får hon också en partiell sfinkterruptur som sutureras. Dagen efter är Julia fortfarande väldigt trött och slut men hon åker ändå hem. Tre dagar senare återkommer hon med feber 38,8 grader och nu mår hon verkligen inte bra. a) Vad frågar du primärt (viktigast i anamnesen)? (2p) b) Vilka undersökningar/prover gör du och varför? (2p)

a) Anamnes: Buksmärtor? Illaluktande avslag? Miktionsbesvär? Amningsproblem? Ömhet, smärta i brösten? Svullet ben? Tidigare djup ventrombos? Mer ont i den suturerade br istningen? b) Inspektera och palpera försiktigt bristningen och känn efter ev. hematom. Bimanuell palpation av uterus. Ev. u -ljud av uterus för att se om det finns placentabitar/hinnrester kvar. Inspektion och palpation av brösten. Undersökning av benen/ljums kar (trombostecken). Prover: Blodstatus, CRP. Urinstickor/-odling. Odling från cervix/vagina. Vid misstanke remitteras för utredning av djup ventrombos med ultraljud. Efter din bedömning och utredning kom du fram till att Julia hade en postpartum -endometr it. Hon blev snabbt bättre efter att ha fått antibiotika intravenöst. Dessutom fick hon Methergintabletter för att öka livmodersammandragningarna i syfte att stöta ut eventuella graviditetsrester.

Emma (37 år) är gravid motsvarande 6 veckor + 2 dagar enligt SM. Emma är orolig och befinner sig på gynmottagningen pga. en vaginal blödning som debuterade under gårdagen samt nytillkommen smärta i nedre delen av buken sedan natten. Graviditeten är önskad. Du är vik. underläkare och skall be döma Emma. Vad vill du veta mer (anamnes) före din gynekologiska undersökning? (1p)

Regelbundna respektive oregelbundna menstruationer? Tidigare graviditeter och deras utfall (ssk. utomkvedshavandeskap)? Tidigare gynekologisk anamnes – (infektioner)? Pågående sjukdomar hos kvinnan och eventuell medicinering? Den vaginala blödningens storlek? Lokalisationen och karaktären av smärtan? Tidpunkt för positivt graviditetstest? Rättningsmall: För 1 poäng skall nämnas minst 4 olika parametrar, varav minst 2 av de understrukna.

Emma är tid. gyn-frisk, II- gravida, 0-para, 1 missfall 4 månader tillbaka i graviditetslängd 7+2. Har regelbundna menstruationer, blöder nu måttligt och har en måttlig menstruationsliknande smärta i nedre delen av buken. Vid gyn-undersökningen finner du en normalstor livmoder och livmoderhalsen är sluten. Ultraljuds -us påvisar en uppklarning inuti livmoderhålan (som liknar en hinnsäck) men du kan inte säkert identifie ra ett foster och du ser inga

a) Hotande missfall /uteblivet missfall (missed abortion). Utomkvedshavandeskap. Normal graviditet som är kortare gången jämfört med graviditetslängd enligt SM. b) S -HCG varannan dag eller var tredje dag. Återbesök för klinisk kon troll/ultraljud . c)Om buksmärtan ökar och blir kraftig eller patienten upplever yrsel/svimningskänsla skall hon omedelbart söka akut gynekologisk vård. Risk för utomkvedshavandeskap. Om blödningen

fetala hjärtslag. a) Vilka är dina 3 viktigaste differentialdiagnoser? (1,5 p) b) Hur går du vidare med handläggningen? (1p) c) Vilken information/vilka råd ger du kvinnan utifrån de möjliga differentialdiagnoserna? (1,5 p)

ökar och smärtan ej ökar kraftigt kan patienten avvakta i hemmet och därefter bli bedömd vid ett återbesök. Talar mer för pågående missfall. Om HCG-nivåerna visar normal stegring = skall minst fördubblas för varje mätning så talar detta för en normal graviditetsutveckling. En framtida ultraljudsundersökning kan då verifiera ett viabelt foster med hjärtslag.

1 vecka efter det första besöket på gynmottagningen konstateras ett pågående missfall med graviditetsrester i en öppetstående livmoderhals. Dessa borttas och uteruskaviteten bedöms därefter tom. Gynekologen konstaterar att detta var Emmas 2:a missfall inom 1 år och bägge hade inträffat vid 6-7 graviditetsveckor. Emma och Emil undrar bägge vilken orsaken kan vara till Emmas upprepade missfall med tanke på att ”hon ju är helt frisk”. a) Nämn den vanligaste orsak en (på gruppnivå) till tidiga missfall (0,5 p). b) Ange tillstånd/andra riskfaktorer associerade till kvinnan (minst 4) som ökar risken för missfall! (1p)

a) Kromosomal avvikelse hos embryot. b) ” Hög” ålder; infektion, uterusmissbildning , myom; diabetes mellitus; rökning, fetma; läkemedel som påverkar grav iditet (exvis. cytostatika); kronisk sjukdom, balanserad translokation hos kvinnan eller annan genetisk avvikelse (hos kvinnan) Rättningsmall b): Minst 2 av de understrukna faktorerna av 4 faktorer totalt för 1 poäng.

Emma blir ånyo gravid och tillsammans med Emil (35 år) besöker de specialistmödrahälsovården 8 månader senare för ett dateringsultraljud. Beräknad graviditetslängd är 18 veckor + 5 dagar enligt SM. Vid undersökningen konstateras att fostret har en mycket bred subkutan vätskespalt i nacken. Obstetrikern konstaterar även en hjärtmissbildning samt misstänker andra fostermissbildningar. Vilket ingrepp samt vilken analys (kopplad till ingreppet) erbjuder obstetrikern paret för att utreda fosteravvikelsen ytterligare? (0,5 p + 0,5p)

Fostervattenprov (amniocentes). Fullständig kromosomanalys.

Kromosomanalysen visar trisomi 13 varvid Emma och Emil efter information om barnets prognos tar beslutet att avbryta graviditeten. Graviditetslängden är nu 19 veckor + 1 dag. a) Beskriv svensk abortlag kortfattat och vilka regler gäller just i Emmas fall? (1p + 0,5p) b) Beskriv den medicinska proceduren vid medicinskt inducerad abort: vilka aktiva medel administreras och hur fungerar des sa? (1p)

a) Kvinnor i Sverige har rätt att avbryta graviditeten till och med en graviditetslängd av 18 veckor + 0 dagar. Efter denna graviditetslängd erfordras särskil t tillstånd av Socialstyrelsen för att erhålla ett avbrytande av graviditeten. Emma måst e således ansöka hos Socialstyrelsen om avbrytande då graviditeten är 19 + 1. b) Mifepriston (Mifegyne) är ett antiprogesteron som binder till progesteronreceptorn. Mifepriston kombineras med en prostaglandinanalog (exempelvis misoprostol, Cytotec ) som i nducerar uteruskontraktioner. (Mifepriston potentierar effekten av efterkommande prostaglandin). Mifepriston ges peroralt cirka 48 timmar före administration av misoprostol (peroralt eller vaginalt).

Två år senare är Emma gravid igen med normalt utfall p å fostervattenprov och dateringsultraljud. Emma är nu på besök hos sin barnmorska på

Graviditetsdiabetes. Oral glukosbelastning

mödrahälsovården. Graviditetslängden är 28 + 5. Emmas slumpblodsocker visar sig vara 9,8 och SF-måttet har ökat onormalt mycket. För att utesluta en specifik maternell d iagnos (vilken?) föreslår barnmorskan en undersökning (vilken?) som kan fastställa diagnosen (0,5p + 0,5p)

Glukosbelastningen utfaller normalt och en ultraljudsundersökning påvisar ett aktivt fos ter med vikt skattat inom normalområdet samt fostervattenmängd mot övre normalområdet. Emma inkommer senare i graviditetslängd 41 + 2 till specialistmödrahälsovården för kontroll pga. sjunkande SF -mått varvid man konstaterar en onormalt liten mängd fostervatten vid en ultraljudsundersökning. a) Vilka 2 differentialdiagnoser är närmast att överväga? (1p) b) Beskriv din handläggning vid de 2 tillstånden och huruvida det föreligger maternella/fetala risker vid tillstånden? (2p)

a) Placentainsufficiens. Vattenavgång utan värkar (=PROM, prelabour rupture of membranes). b) Placentainsufficiens: Induktion till förlossning med kontinuerlig CTG -övervakning om ej placentainsufficiensen bedöms som höggradig, exempelvis vid allvarlig flödespåverkan av navelsträngsflödet. Sectio blir då aktuellt. Placentainsufficiens innebär försämrad funktion av moderkakan vilket resulterar i bland annat minskad mängd fostervatten. Uttalad placentainsufficiens innebär ett hot mot fostrets överlevnad under graviditet och förlossning. Placentainsufficiens är ej ett problem för kvinnans hälsa. Vattenavgång utan värkar: Graviditeten fullgången. Induktion in om cirka 1 dygn. Vattenavgång innebär risk för infektion hos kvinna och foster. Även viss ökad risk för ablatio placentae.

Sabine är 18 år och har haft en trasslig uppväxt. Hon är 2- gravida, 0-para med två medicinska aborte r vid 16 och 17 års ålder. Tidigare behandlad för trichomonas kolpit och spetsiga kondylom. Hon besöker gynmottagningen där du är vikarierande underläkare och önskar ett fungerande preventivmedel. Vad vill du veta mer (anamnes) med tanke på rådgivning avseende preventivmedel ? (1p)

Tidi gare DVT , känd koagulationsdefekt eller hereditet för DVT ? Sjukdomar så som ex .vis hjärtklaffssjukdom, migrän med fokal neurologi, epilepsi, porfyri och SLE? Tidi gare preventivmedel och Sabines erfarenhet av dessa? Menstruationsblödningar: regelbundenhet, blödningsmängd , menstruationssmärta ? Fast partner? Tillfälliga sexuella kontakter? Röker? (Tidigare u tomkvedshavandeska p?) Rättningsmall: För 1 poäng skall efter frågas minst 4 olika relevanta faktorer/tillstånd varav DVT/koagulationsdefekt skall nämnas.

Sa bine snusar och har i övrigt ingen sjukdom. Regelbundna menstruationer som ej är rikliga eller påfallande smärtsamma . BMI är 28 . Hon har en fast partner. Tidigare använt kondom som preventivmedel. Sabine understryker att hon inte vill bli gravid de närmaste åren. Diskutera 2 sinsemellan olika preventivmedel som kan vara lämpliga för Sabine. Beskriv deras verkningsmekanism och motivera dina val med tanke på Sabines anamnes. (2 p)

Möjliga svarsalternativ: a) Gestagen a metoder : Mellandoserade gestagenpreparat Cerazette , tablett. Verkningsmekanism: Ovulationshämning . Motivering lämpligt val: Inga östrogenberoende biverkningar, t ex trombosrisk. God säkerhet. Nexplanon ® = gestagen implantat .Verkningsmekanism: Ovulationshämning. Motivering lämpligt val: Inga ö strogenberoende biverkningar, t ex trombosrisk. God säkerhet. Fungerar i 3 å r. Lågdosgestagen (minipiller) Verkningsmekanism:

Förhindrar graviditet främst genom effekter på cervixsekret och endometrium. Motivering lämpligt val: Inga östrogenberoende biverkningar, t ex trombosrisk. Relativt god säkerhet. b) Kombinerade p-piller (f öreträdesvis monofasiska) Verkningsmekanism: Ovulationshämning .Motivering lämpligt val: Fungerar bra med tanke på fast partner . God säkerhet och blödningskontroll . c ) Kondom Verkningsmekanism: Barriärmetod. Motivering lämpligt val: Fungerar bra med tanke på fast partner och om kondom används vid varje samlag tidigt i samlaget . Inga hormonella biverkningar. Skydd mot STI. d) Kopparspiral Verkningsmekanism: Spiral ger upphov till lokal inflammatorisk reaktion i endometriet och koppar är toxiskt för spermier . Sannolikt försvårad implantation om befruktning ägt rum. Motivering lämpligt val: Fast partner, ej riklig eller smärtsam mens truation varför kopparspiral skulle kunna fungera. Inga hormonella biverkningar. Relativt god säkerhet. Rättningsmall: 2 metoder ova n skall beskrivas tillfredsställande för 2 poäng.

Din nästa patient på mottagningen är Anna -Maria 38 år, 5-gravida, 4-para med ett tidigare missfall, röker cirka 20 ciga retter per dag och har BMI 32. Regelbundna , rikliga och smärtsamma menstruationer och tidigare gyn -frisk. Ej tidigare DVT men har essentiell hypertoni . Fast partner. Ange en (kvinnlig) preventivmetod som är lämplig (annan metod än de tidigare nämnda i rättningsmallen ) med tanke på Anna-Marias anamnes, ange verkningsmekanismen samt motivera ditt svar ! (1 p)

Hormonspiral (Mirena ) Verkningsmekanism: Lokal gestageneffekt på endometrium och cervixsekret som förhindrar implantation. Motivering lämpligt val: Patienten är rökare samt >35 år vilket sammantaget ger en ökad risk för DVT varför en gestagenmetod är att föredra (som ej ökar risken för DVT). Patienten har fött flera barn och spiral är därför en lämplig metod. Mirena minskar även bl ödningsmängden. P- spruta (Depo- Provera ) Verkningsmekanism: Ovulationshämning. Motivering lämpligt val: Inga östrogenberoende biverkningar, t ex trombosrisk. Mycket god säkerhet. (Sterilisering. Verkningsmekanism: Förhindrar konception och implantation. Motivering lämpligt val: Om patienten och hennes partner är övertygade om att man ej önskar fler barn. )

Anna-Maria får en Mirena insatt men hormons piralen stöts ut. Anna -Maria blir kort därefter gravid och beslutar sig för att fortsätta graviditeten. Du träffar Anna-Maria på mödrahälsovården dit hon kommer med sin man i graviditet slängd 10 + 0 för rådgivning angående foster diagnostik. Vilken är den mest centrala

Kromosomavvikelser eller missbildningar hos tidigare barn, hos paret eller hos anhöriga .

medicinska informationen som du behöver (utöver informationen som du redan har erhållit) för att kunna ge Anna- Maria och hennes man adekvat rådgivning infö r ev. fosterdiagnostik i aktuell graviditet ? (0,5p)

Paret och paret s tidigare barn är frisk a och det finns ingen anhörig med kromosomavvikelse eller missbildning. Med tanke på sin ålder (38 år) väljer Anna-Mari a att genomgå ett fostervattenprov. Hur stor är risken för missfall i samband med ett fostervattenprov? (0,5p)

0,5- 1%

Fostervattenprovet utfaller normalt. Anna-Maria kommer för en lä karkonsultation vid dateringsultraljudet (cirka 18 + 0) med tanke på riskfaktorer na i hennes anamnes. Identifiera de 3 viktigaste riskfaktorerna för negativa graviditetsutfall i Anna - Marias anamnes och beskriv maternella (minst 1) och fetal a utfall (mins t 1) för varje riskfaktor. (3p)

Rökning Maternella utfall: Ökad risk för missfall, ablatio placentae, DVT . Minskad risk för preeklampsi. Fetala utfall: Ökad risk för t illväxthämning (försämrad placentafunktion), i ntrauterin fosterdöd, för tidig förlossning och missbildning: läpp- käk- gomspalt. Fetma (BMI 32) Maternella utfall: Ökad risk för essentiell hypertoni, preeklampsi, graviditetsdiabetes, DVT, långdragen förlossning, post partum blödning, lace rationsskador vid förlossningen m fl. Fetala utfall: Ökad risk för accelererad tillväxt (stort barn), ökad risk för tillväxthämning, missbildningar (ssk hjärtmissbildningar), plexusskada vid förlossningen . Essentiell hypertoni Maternella utfall: Ökad risk för preeklampsi , DVT , hjärnblödning, ablatio placentae. Fetala utfall: Ökad risk för tillväxthämning, intrauterin fosterdöd. Rättningsmall: Minst 1 relevant graviditetsutfall anges för både maternellt och fetalt graviditetsutfall för respektive riskfaktor.

I graviditetslängd 29 + 3 enligt ultraljud får Anna-Mari a en vaginal blödning i storlek som en menstruation och söker därför f örlossningsavdelningen . Du är förlossningsjour. a) Vilka anamnestiska upp gifter önskar du få veta av Anna- Maria? (1 p) b) Vilka undersökningar önskar du (utredning) och varför? (2p)

a) Blödningar tidigare under graviditeten och eventuella resultat av utredning ? Smärta i samband med blödningen ? Vattentunn blödning (vattenavgång)? Placentaläget vid ultraljud ? Tidigare sectio? Trauma? Rättnin gsmall: Minst 4 relevanta uppgifter/frågor skall listas för 1 poäng. b) CTG - undersökning: Fastställa fostrets aktuella situation, om det föreligger tecken till hotande fosterasfy xi . Palpation av uterus: Undersöka eventuell smärta, uterus tonus samt fosterläget. Steril speculumundersökning av vagina: Om möjligt fastställa blödningskällan samt försöka bedöma om vattenavgång föreligger. Abdominellt ultraljud : Fastställa placentas lok alisation, fostervattenmängd och fostrets läge och aktivitet . Rättningsmall: Minst 2 undersökningar skall anges med relevant beskrivning av dessa för 2 poäng .

CTG utfaller normalt och det finns inga tecken till vattenavgång. Vid den vaginal a undersökninge n finner du en mycket lättblödande portio vilken du bedömer är den sannolika blödningskällan. Placenta är ej föreliggande.

Ablatio placentae Klinisk bild: Uttalad smärta vid blödning, to nusökad uterus, svårt att palpera fostret , fostret mer stilla. Risk faktor: Rökning,

Beskriv den typiska kliniska bilden samt ange minst en signifikant riskfaktor för dels ablatio placentae och dels för placenta previa! (2p)

hypertoni/preeklampsi, polyhydramnios. Placenta previa Klinisk bild: Smärtfri blödning, mjuk uterus , lätt att palpera fostret , fostret normalt aktivt. Riskfaktor: Tidigare sectio, stigande paritet.

Scarlett, III- grav ida, I- para och hennes man Rhett, kommer till förlossningsavdelningen p.g.a. sammandragningar och att Scarlett inte känt fosterrörelser sedan föregående kväll. Hon är i graviditetsvecka 41 + 3 och har haft en normal graviditet. Förra förlossningen, för två år sedan, avslutades med en vacumextraktion efter ett långdraget förlossningsförlopp. Barnmorskan kopplar nu en CTG (cardiotokografi) för att göra ett intagningstest i väntan på att du som jour ska komma och göra en bedömning. Vad är ett intagningstest (door-test) och hur påverkar utfallet den fortsatta handläggningen av en förlossning? (1p)

Intagningstest är en screening av fostrets vitalitet vilken görs på alla gravida kvinnor i Sverige vid ankomst till f örlossningsavdelningen. CTG har en hög sensitivitet men en låg specificitet. Det betyder i praktiken att vid ett normalt intagningstest , spontan förlossningsstart och inga andra avvikelser så kan man nöja sig med intermittent registrering . En avvikande/patologisk kurva kräver skärpt övervakning även om de flesta foster med en sådan CTG mår bra.

CTG-kurvan (se nedan) bedöms som normal och visar någon enstaka sammandragning. Du bedömer inte att Scarlett är i aktivt förlossningsarbete ännu. SE HT 11 SID 12!!

Vad karaktäriserar en normal CTG - registrering i fullgången graviditet (fyra

parametrar)? (2p)

Normal bas alfrekvens (110 - 150 slag/min), normal korttidsvariabilitet (5 -25 slag/min), accelerationer (minst 2 per 20 min), avsaknad av sena eller tidiga komplicerade decelerationer .

Du gör nu en ultraljudsundersökning och finner ett viabelt foster med spontana fosterrörelser (vilka även mamman nu uppfattar) samt nedsatt fostervattenmängd (AFI 40 mm). Fostrets uppskattade vikt är normal för tiden och flödet i navelsträngen är normalt. a) Nämn minst tre olika orsaker till oligohydramnios. (1,5p) b) Vilka åtgärder föranleder detta fynd? (1p) c) Varifrån kommer den huvudsakliga produktionen av fostervatten i slutet av graviditeten? (1p)

a) Vattenavgång. Överburenhet. Fosteranomali (ssk urinvägar). Intrauterin tillväxthämning. Placentainsufficiens. Läkemedel. b) Förlossningsinduktion under övervakning. Vaginal palpation av cervix bör göras för att besluta om lämplig induktionsmetod. c) Fostrets urin och lungvätska.

Scarlett och Rhett informeras om att förlossningen bör induceras och eftersom värkarna klingat av och CTG-kurvan är normal får de återkomma dagen efter. Cervixstatus nästföljande morgon: Cervix bibehållen 2 cm, öppen 1 ,5 cm, halvfast konsistens, mediosakral t riktad. Fosterhuvudet palperas i bäckeningången, fixerat vid palpation utifrån . Du beslutar att påbörja induktionen med prostaglandin vaginalt. a) Beskriv vilka funktioner endogent prostaglandin har i samband med förl ossningsstarten. (1p) b) Vilket endogent hormon är viktigast för värkarbetet och var bildas det huvudsakligen? (1p)

a) PGE 2 är viktig för cervix uppmjukning (remodellering av extracellulärmatrix). PGF 2α är vikti g för uteruskontraktionerna (mobiliserar kalciumjoner intracellulärt och verkar synergistiskt med oxytocin). b) Oxytocin. Utsöndras från hypofysens baklob.

Scarlett får en kvarts tablett Cytotec ® (misoprostol) vaginalt och får under eftermiddagen en del vär kar som senare avklingar. Nästa morgon är cervixstatus mera gynnsamt (cervix öppen 4 cm, mjuk, nästan utplånad) och man gör amniotomi. Det rinner en mindre mängd normalfärgat fostervatten. CTG -kurvan är normal och efter ca 2 tim startas en oxytocininfusion. Förlossningen går framåt men när cervix är öppen 7 cm och fosterhuvudet står strax nedom spinae blir du kallad till förlossningsrummet för att bedöma CTG -kurvan som nu visar en fostertakykardi med frekvens 170 -180 slag per minut. Variabiliteten är nedsatt men accelerationer finns. a) Nämn minst två orsaker till fostertakykardi under förlossningen. (1p) b) Åtgärder? (1p)

a) Fosterasfyxi. Feber hos mamman. Amnionit. Fetal anemi. Aktivt foster. b) Kontrollera mammans temp. Ge paracetamol och fortsätt följa förloppet alt. ta laktat/pH direkt för att utesluta asfyxi.

Scarlett har 38,5 grader och eftersom febern håller i sig får hon intravenös antibiotika på misstanke amnionit. Förlossningen avslutas senare med en vacumextraktion eftersom CTG-kurvan mot slutet blir patologisk med komplicerade variabla decelerationer och upphävd korttidsvariabilitet. Flickan s om föds är initialt lite tagen men hämtar sig snabbt och får Apgar 7, 9, 10. Scarlett och Rhett pustar ut. Efter 30 minuter larmar barnmorskan eftersom Scarlett har börjat blöda rikligt en stund efter att placenta avgått. a) Vilka tre blödningsorsaker bör du ha i åtanke? (1,5p) b) Hur stor blodförlust (antal ml) klarar en frisk mamma, oftast utan följdsymtom, och varför är det möjligt? (1p)

a) Uterusatoni . Retention av placentarester. Bristningar i cervix, vagina, perineum. Koagulationsrubbning. b) Ca 1 000 ml . Blodvolymen ökar med 40- 50 % (i tredje trimestern) och även om hon har en relativ an emi är blodkroppsvolymen ökad minst 25 %. Hon klarar därför en större blodförlust än en icke gravid kvinna.

Du har nyss börjat ditt första vikariat som underläkare på en hälsocentral. Redan första dagen fick du en kvinnlig patient med oregelbundna menstruationer. Du insåg att du kanske borde friska upp dina kunskaper i reproduktionsfysiologi och som tur var hittade du en gammal kursbok. a) Rita en schematisk bild av en normal menscykel där du visar hur östrogen- och progesteronnivåerna i blodet varierar under menscykeln (menscykeldag=cd). (1p) b) Om en menstruationscykel är kortare än 25 dagar eller längre än 35 dagar - vilken är den vanligaste orsaken till detta? (0,5p)

SE HT 11 SID 19!!!

a) För rätt svar behöver du ha visat att s- progesteron är lågt i follikelfas, cd

0 -14, och sedan har en stegring i lutealfas, cd 14- 28, med maxvärde mitt i

lutealfasen. (0,5 p) För s -estradiol behöver du ha visat att det är en stegrad

nivå i follikelfas och att värdet sjunker runt ovulationen, cd 14, för att sedan

få en stegring på nytt i lutealfas med maxvärde mitt i lutealfasen. (0,5p) b)

Anovulation . ( 0,5p )

Nästa dag på hälsocentralen träffar du Siv, 32 år, 2-grav 1-para, frisk, frånsett ett BMI på 33. Pga. fetman har hon blivit avrådd att använda kombinerade p-piller och istället fått Cerazette ® . Hon har varit blödningsfri men glömt tabletterna ibland. Nu lämnat ett grav iditets test som är positivt . Siv vill få lite information om

a) T.o.m. graviditetsvecka 18 + 0. (0,5 p) b) Medicinsk abort: Tablett mifepriston blockerar corpus luteum och ökar känsligheten för prostaglandin. 1-2 dagar sen are ges prostaglandin (vaginalt eller per os) som ger uteruskontraktioner . Kan användas från konstaterad intrauterin graviditet t.o.m. v 18 +0. Under de senare veckorna (13- 18) ges upprepade prostaglandindoser och ev. behövs en kompletterande exeres av placenta. (

graviditetsavbrytande. a) Upp till vilken graviditetslängd bestämmer Siv själv om graviditetsavbrytande ? ( 0,5p ) b) Ange vilka metoder som är aktuella , hur de används och hur de fungerar? ( 2p)

1,5 p) Kirurgisk abort: Vakumexeres , ofta i lokalbedövning (fram till och med graviditetsvecka 12- 13).(0,5 p)

Sivs graviditet var knappt 8 veckor. Det var en intrauterin , viabel graviditet och hon genomförde en komplikationsfri medicinsk abort. H on önskar en hormonspiral som preventivmedel och bokar tid på MVC1,5 månad efter aborten. Barnmorskan på MVC som sätter in spiralen känner en retroflekterad, normalstor uterus. Siv uppsöker barnmorskan tre månader senare eftersom hon inte känner några tråd ar i vagina . Barnmorskan kan inte se spiraltrådarna vid den gynekologiska undersökningen och hon kan inte heller ”fiska fram trådarna” med ett virknålsliknande instrument (Retrievette ® ). Barnmorskan konsulterar dig som distriktsläkare på hälsocentralen . Vad gör du? ( 1p)

Remiss till k vinnoklinike n för u ltra ljud med frågeställning spiral in situ . (0,5p ) Tar en grav iditets test . (0,5p )

Graviditetstestet är negativt. På kvinnokliniken kan någon spiral inte ses i uterus vid ultra -ljud sundersökningen . a) Hur bör detta handläggas vidare på kvinnokliniken ? (0,5p) b) Ange två möjliga förklaringar till att spiralen inte kan ses i uterus. (1p)

a) Röntgen buköversikt bör göras med frågeställning spiral i lilla bäckenet. (0,5p ) b) Patienten kan ha stött ut spiralen vid mens (0,5p ), men det måste även utredas så att det inte är en spiralperforation (0,5p ). Om det är en spiralperforation måste spiralläget fastställas och spiralen avlägsnas, oftast via en laparaskopisk operation .

Det fanns ingen spi ral i bäckenet och Siv bestämde sig för kondom som preventivmedel. Tre år senare söker Siv dig som distriktsläkare eftersom hon tycker att magen blivit större . Gravtest är negativt men hon är ändå orolig för graviditet. Du undersöker henne och finner en kokosnötstor, knölig utfyllnad i lilla bäckenet. Du misstänker även fri vätska i buken. Du vill självfallet skriva en bra remiss till Kvinnokliniken så… Vilka anamnestiska frågor kommer du att ställa till Siv innan du skriver remissen ( ge 4 alternativ u töver det du redan vet ) ? ( 2p)

Känsla av tyngd, obehag, diffusa nedre buksmärtor ? (0,5p ) Trycksymptom mot urin blåsa, tarm, t .ex . trängningar utan sveda ? (0,5p ) Nytillkomna varicer eller ödem i lilla bäckenet och benen , t .ex . ”apelsinhud”? (0,5p ) Dyspareuni? (0,5p ) Torsions- eller perforationssymptom? (0,5p ) Endokrina symptom? (0,5p ) Allmänna cancersymptom som exempelvis uttalad trötthet eller avmagring? (0,5p )

a) Med vilken prioritet (inom vilken tid) skall patienten bedömas på kvinnokliniken och hur säkerställer du det ? (1p) b) Vilken är den vanligaste typen av malign ovarialtumör hos en kvinna i Sivs ålder? ( 0,5p )

a) Undersökning på kvinnokliniken skall göras inom ca 1 v. Du gör vad du kan för att skynda på och s kickar remissen samma dag , gärna telefonkontroll att den mottagits. Du skri ver en utförlig remiss med en klar frågeställning: Misstänkt malignitet. (1p) b) Epiteliala tumörer är vanligast. (0,5p) Av de epiteliala tumörerna är de serösa vanligast och de utgår från epitel som

närmast liknar äggledaren s .

Siv får tid på kvinnokliniken veckan därpå när du a uskulterar där. Du är med på hennes undersökning. Vilka andra typer av benigna förändringar överväger man när en ovarialcysta misstänk s hos en kvinna i fertil ålder ( ange 4 benigna, cystiska ovarial förändringar) ? (2p)

För kvinnor i fertil ålder kan cystan vara - f unktionell , t .ex . follikelcyst a (0,5p ) - corpus - luteum cyst a (0,5p ) - theca- lutein cysta (0,5p ) - benign germinalcellstumör som dermoidcyst a (=benign t teratom) (0,5p ) - e ndometriom (0,5p ) - s tromacellstumör (t .ex . thecom) (0,5p ) - e pitelial tumör (t .ex . benign t cystadenom klassifikation grupp A) (0,5p ) - paraovarialcyst a (0,5p )

Du arbetar på en hälsocentral. En 47-årig kvinna, 4 -para, söker för att hon nu har frekventa småblödningar, flera gånger i månaden. Blödningarna har de sista sex månaderna kommit oftare och oftare , från att tidigare varit glesa och obetydliga. Hon bytte till hormonspiral för åtta år sedan p. g.a. rökning och högt BMI (ca 30) efter att ha haft kombinerade p -piller under många år. Hon har bytt spiralen för tre år sedan. a) Av de tre gynekologiska cancerformerna corpuscancer, cervixcancer och ovarialcancer har kvinnan 2 risk faktorer som ökar sannolikheten för 2 av tumörformerna . Ange vilka 2 tumörformer det gäller och vilka riskfaktorer (2 för varje tumörform). (1p) b) Ange 2 faktorer som minskar hennes sannolikhet för 2 tumör former, och ange vilka faktorer samt tumörformer. (1p)

a) Ökar sannolikheten för corpuscancer (småblödningar, övervikt ) och cervixcancer (småblödningar, rökning). b) M inskar sannolikheten för corpuscancer (p - piller, hormonspiral) och ovarialcancer (barnafödande, p- piller).

Gynundersökningen utfaller normalt. Inga misstänkta resistenser eller lättblödande områden. Du är på en hälsocentral och har ej tillgång till endometriebiopsi eller ultraljud. a) Utifrån den information du har, vilken är den mest sannolika orsaken till hennes småblödningar ? Förklara mekanismen. (1p) b) Vilken är din/dina kliniska åtgärd/åtgärder (1p) och uppföljning? (1p)

a) Att hormonspiralen or sakar henne s småblödningar (½ p) . Med kontinuerligt gestagen blockeras östrogenreceptorerna så att endometriet ej tillväxer utan atrofierar (ger normalt blödningsfrihet alt. små menstruationer). Vid uttalad atrofi kan dock blödningar uppstå p.g.a. skörhet i det tunna endometriet. (½ p) b) Cellprov tas om det inte nyligen gjorts (½ p). Spiralen avlägsnas (½ p). Kontrollera r att småblödningarna försvinner inom två månader högst, dvs. återbesök eller telefonkontakt eller information att hon måste höra av sig om blödningarna inte försvinner. (1 p)

Patientens blödningsproblem upphörde. Tre år senare söker hon pga. klimakteriella besvär som påverkar hennes dagliga liv och livskvalitet. Hon vill nu ha hjälp med besvären. Hennes blödningsmönster förlorade först reg elbundenheten och nu har hon varit blödningsfri i sex månader. Gynundersökningen utfaller normalt. a) Ang e 4 kontraindikationer till substitutionsbehandling (HRT), räkna högst upp 6 . ( 1p) b) Vilken är indikationen för HRT? (1p) c) Vilken behandlingsregim ordinerar du? ( 1p)

a) Östrogenberoende cancer. Vaginala blödningar med okänd etiologi. Endometriehyperplasi. Tidigare tromboembolism . Tidigare hjärtinfarkt/coronarkärlssjukdom. Svår leversjukdom. (1p) b) Östrogen ökar livskvalitete n för kvinnor med vasomotoriska symtom. (1p) c) Sekven tiell behandling ( beredningsform behöver inte anges ). (1p)

Efter sex månader återkommer patienten med en fråga. Under den senare delen av den månatliga behandlingskartan, när hon tar de 12 vita tabletterna , svullnar brösten och hon blir humörpåverkad. Hon undrar om hon kan slippa dessa tabletter. a) Varför skall gestagen ges? (1p) b) Någon patient grupp som ej behöver gestagen? ( 1p)

a) Endometriecancerprofylax , dvs. hon skall inte sluta. (1p ) b) Hysterektomerade (1p)

Fyra år senare kommer hon åter till dig på hälsocentralen. Behandlingen fungerade utmärkt men hon bestämde sig ändå för att sluta med HRT för drygt ett år sedan. Därefter utvecklat uttalade vaginala besvär med torrhet o ch irritation samt täta urin trängningar . Dessutom sista månaden haft ett flertal episoder med småblödningar från slidan. Du undersöker henne och finner en atrofisk lättblödande vaginalslemhinna och lättblödande portio. Vid bimanuell undersökning inga patologiska fynd. Vilka prover/undersökningar tar du själv och vilka behöver du remittera henne för ? (2p)

Cytprov, urinsticka/odli ng som kan göras på hälsocentralen. (1p) Vaginalt ultraljud och ev. endometriebiopsi samt kolposkopi kräver oftast remiss till gynekolog. (1p)

Du vikarierar på barnklinik: Lisa 8 månader kommer akut på eftermiddagen med sina föräldrar pga feber och trötthet. Enda barnet, född på beräknat datum (3,5kg, 50cm), förlossning och neonatalperiod ua. Tidigare frisk, men nu är hon sjuk sedan 2 dygn. Det började med feber som inte vill gå över utan pendlar kring ca 39 grader (rektaltemp). Hon har denna tid tagit emot sin välling men nu går även det allt trögare. Hon är gnällig och missnöjd, har inga luftvägssymtom, kräktes 1 gång precis då febern kom, inte mer och hon har haft avföring varje dag, senast ”i morse”. Du får hjälp med status av en student som rapporterar: välnärd flicka med feberrosiga kinder men perifert kall och blek, är vaken, avklädd och halvligger stillsamt i förälderns knä. Fri andning med ökad frekvens. Febermatta ögon och hon ger ingen större reaktion på dina kontaktförsök. Inga ödem. MoS, Öron, Lgll, Cor regelbunden rytm, frekvens 134/min. Pulm vesikulärt andningsljud bilat. Buk palp mjuk och utan resistenser med antydan till avvärjningsrörelser och hon spänner emot. Muskeltonus generellt lätt sänkt. Skelett inkl höfter pal peras ua. Ljumskar/bråckportar ua. Själv kunde du se att huden var intakt utan utslag, men studentens statusrapport är inte fullständig – vad kommer du att komplettera status med? ( 1p)

Du kompletterar status med: fontanelltension (normal), uppgift om cirkulation; chock eller inte (perifert kall, har snabb svag fladdrig radialispuls).

Vilka åtgärder (diagnostiskt/terapeutiskt) blir nu ditt nästa steg i omhändertagandet av denna patient, innan du vet mer? (2p)

Hon är medtagen/allmänpåverkad med sänkt perifer cirkulation Terapeutiskt: Tänk ABC: Syrgas, iv infart (prover om det går -se nedan), iv vätska för (pre)chockbehandling 20ml/kg – utvärdera – ev ytterligare vätska Diagnostiskt: blod - och urinodling (Urinprov = blåspunktion för testremsa

och odling), Na, K, Krea, Albumin, blodstatus med diff, CRP ( Blodgas)

Lab visar CRP 190, Hb 98, LPK 12 med neutrofilövervikt, TPK 180, Na 130 mmol/L. K och Alb vid övre normalgränsen. Krea strax över normalgränsen för ålder. Labstix på punktions -urin visar leukocyturi men inga röda. Nitrit positiv. Ingen glukos, svagt positivt för protein - och ketonuri. Odlingar sänds till lab. Diagnos och behandling? Motivera val av behandling och administrationssätt. (1 p)

Diagnos: Urosepsis Behandling: i.v. bredspektrumantibiotika till att börja med till en så påverkad patient, om möjligt smalare efter resistensbestämning och då peroralt – om/när sjukdomstillståndet så medger. Iv behandling till en början vid klinisk sepsis eller kräkningar

Spädbarn med säkerställd urinvägsinfektion bör utredas med hänsyn till några olika frågeställningar. Ange vad som är frågeställningen och vilken undersökning som kan bli aktuell vid/för respektive frågeställning. (3p)

Hon har urosepsis, chockbehandlas och iv. bredspektrumantibiotika till odlingssvar föreligger. Vissa uppföljande utredningar kan bli aktuella. Frågeställning Undersökningsmetod Finns 2 njurar/ missbildade njurar? Hydronefros/tecken på avflödeshinder? Ultraljud Ärr? Funktion i kvarvarande njurvävnad? Sidofunktionsfördelning? DMSA scintigrafi Reflux i uretärerna? Visualisera r blåsan och ev uretrapatologi. MUCG (Urografi, cystoskopi respektive MAG3 - renogram görs också emellanåt, men endast på mer speciell indikation)

Lisa blir frisk från sin infektion, men drabbas några månader senare av ytterligare en pyelonefrit. Efterföljande utredning visar mindre ärr på ena njuren. Vilka hälsorisker kan pyelonefrit- ärr från barndomen innebära för framtida vuxen- hälsa? (1p)

Beroende på omfattningen av ärrbildningen: ökad risk för hypertoni, graviditetskomplikationer, invalidiserande njurfunktionsnedsättning (kronisk njurinsufficiens)

Lisa återkommer till mottagningen vid 5,5 års ålder, nu pga att hon ofta kissar på sig på dagarna sedan ett par månader tillbaka från att ha varit pålitligt dagtorr under ett års tid. Nattetid tycker man inte att det är något problem, för då används blöja. Avföringen kan hon kontrollera sedan ett ca 3 år tillbaka. a) Vad skall man misstänka, hur hantera? b) Om det hade varit så att hon aldrig hade kunnat kontrollera urinen någon period, hur hade man behövt tänka då? (3p)

a) Om sekundär enures Utred noggrant och omfattande tillstötande sjukdom, såsom ev bakteriuri, njursjukdom med nedsatt koncentrationsförmåga och ökat urinflöde, endokrin/metabol sjukdom med ökad diures (ex diabetes), ne dsatt sensibilitet i perineum (ev. destruktiv process som skadar blåsans/blåsbottens innervation) patologiska benreflexer. b) Om aldrig varit torr (=primär enures/inkontinens) Utred ev. missbildning som gör att hon ej kontrollerar blåsbotten (ectopiskt m ynnande uretär, spina bifida occulta eller annan rygg(märgs)avvikelse med neurologisk patologi), har en mycket liten blåsvolym eller detrusorinstabilitet, bär på odiagnostiserade bakterier, för - stoppning – om utredningen utfaller normalt överväg bristande blåsuppmärksamhet och träna den.

Du träffar som vikarierande underläkare på barnkliniken Ylva, 2,5 år. Hon kommer till akutmottag -ningen p g a kräkningar, diarréer och feber sedan 72 timmar. För mottagnings -sköterskan har föräld -rarna berättat att flickan

Enskilda kliniska tecken på dehydrering har låg precision, men tagna tillsammans ger de en hyfsad bedömning av den totala vätskeförlusten. Relativ viktnedgång i förhållande till vikten precis innan insjuknandet är mest

knappt fått i sig något alls sedan dagen innan och det lilla som hon svalt har verkat komma genast i retur. Hon har haft 4-5 diarréer sedan gårdagen. Du misstänker att hon kan vara dehydrerad. Vilka kliniska tecken kommer du att leta efter för att på bästa sätt kunna skatta hennes grad av ut torkning? Ange fem (5) kliniska tecken som kan hjälpa dig att uppskatta hur uttorkad Ylva är och hur du tolkar dem. (2,5 p)

objektivt. För att kliniskt bedöma hennes grad av uttorkning tittar du på: Påverkan på allmäntillståndet – irritabel, törstig, rastlös, slö, kalla extremiteter, hypoton i muskulaturen, letargisk? Förlängd kapillär återfyllnad - >3 s när man trycker med fingret 5 s på sternum? Påverkad hudturgor – nedsatt när man nyper ett hudveck på buken? Förändrat andningsmönster/frekve ns – djupa och/eller snabba andetag? Ögon – halonerade, insjunkna? Uttorkade slemhinnor – torr i munnen? Gråter utan tårar? Puls – snabb, svag, trådig? Ylva väger 10,3 kg. Efter din undersökning finner du att flickan har kliniska tecken motsvarande måttlig t dehydrering till följd av sin gastroenterit.

Hur vill du rehydrera henne? Motivera ditt val rehydreringsstrategi och om du i så fall behöver komplettera utredningen på något sätt. (3 p)

Din kliniska bedömning är att hon är måttligt dehydrerad. Hennes vikt på akutmottagningen är 10,3 kg, motsvarande - 2,5 SD. Du ger henne vätskeersättning (ORS) under 4 timmar motsvarande 12,5 ml/kg/timme. Efter den tiden kissar hon och är litet piggare. Flickan fortsätter dock att kräkas och du bestämmer dig för att lägga in henne på avdelningen, där får hon fortsätta få vätskeersättning via nasogastrisk sond.

På morgonen dagen efter inläggnin gen har hon fått både vätskeersättning och litet frukost och är mycket piggare. När du pratar med mamman framkommer att flickan under en längre tid inte mått bra. Hon har varit lös i magen av och till i flera månader, sovit dåligt och varit tröttare på dagis. Redan i samband med inläggningen noterade du att hon vägde väldigt litet för sin ålder. Mamman har med uppgifter från BVC och efter litet plottande får du fram nedanstående tillväxtkurva: SE HT 11 SID 41 - !!

När du tittar på hennes tillväxtkurva ser du att hon har planat av i vikt från 12 till 18 månaders ålder, medan hon vuxit tillfredsställande i längd och huvudomfång. Denna typ av tillväxtavvikelse, sk failure to thrive är ofta multifaktoriell, m en är alltid kopplad till undernäring. För att utreda dålig viktuppgång kan följande undersökningar och prover vara rimliga i detta fall: • Noggrann anamnes inkl kostanamnes och sociala förhållanden, status inkl bedömning av ut- veckling • Blodprover: blodstatus m differentialräkning, elektrolyter, leverfunktionstester, S-kreatinin, urinsticka, CRP, SR, ferritin, transglutaminasantikroppar, totalt IgA

Hur tolkar du dessa resultat? (1,5 p) Vilket tillstånd misstänker du? (1,5 p) Hur vill du driva utredningen vidare? (1 p)

När du tittar på hennes tillväxtkurva ser du att hon har planat av i vikt från 12 till 18 månaders ålder, medan hon vuxit tillfredsställande i längd och huvudomfång. Du utreder hennes dåliga viktuppgång och konstaterar att hennes transglutaminasnivåer visserligen är låga, men att totalt IgA också är lågt/omätbart, vilket för misstankarna till selektiv IgA - brist. Vid selektiv IgA- brist är celiaki klart över representerat, dessutom är de vanligaste antikropparna man mäter vid celiaki just av IgA -typ, varför man i detta fall behöver driva utredningen vidare avseende celiaki, och då ta tunntarms -biopsier.

Ylva genomgår en gastroskopi där man i biopsier från duodenum ser subtotal villusatrofi förenligt med celiaki. Flickan sätts på glutenfri kost och när du träffar henne några månader senare är hon en pigg och glad tjej som ökat mer än 2 kg i vikt sedan du såg henne senast. Förutom vid selektiv IgA -brist är celiaki överrepresenterat vid vissa andra tillstånd. Vilka? (0,5 p)

Förutom vid selektiv IgA - brist är celiaki överrepresenterat vid typ 1 diabetes, autoimmun thyreoideasjukdom, Turners syndrom och Downs syndrom.

På Hälso centralens BVC träffar du Gustaf 4 veckor. Han är första barnet och föräldrarna är oroliga för hans avföring. Han har god aptit, är helt opåverkad men bajsar löst efter varje amning. Viktuppgång 400 gram de senaste 14 dagarna. I status ser du att barnet är antytt gul i huden och på ögonvitorna. Levern palperas 2 cm nedom höger arcus, i övrigt mjuk och oöm buk utan resistenser. Status i övrigt ua. Vad är normal avföringsfrekvens hos helammat spädbarn? ( 0,5p) Ange 3 principiellt olika orsaker till ikterus i neonatalperioden. (1,5p) Vilket/a lab. prover tar du vid misstanke om ikterus? (0,5p)

Alltifrån 1gng/v till 5- 10 ggr/dag Infektion (t ex urinvägsinfektion), hypothyreos, metabol sjukdom, immunisering, gallvägshinder (gallvägsatresi) är tillstånd som kan ge ikterus, även amning kan ge ikterus. Bilirubin - i blod eller transkut ant

När du nu vet att det är ikterus och barnet ser piggt ut och är opåverkad, vilka är de viktigaste proverna som du bör ta? (1p)

Konjugerat och okonjugerat bilirubin, DAT-test

Vid 6 månader kommer Gustaf för rutinundersökning på BVC innefattande bl.a. vaccination (ges normalt vid 5 mån ålder) och bedömning av tillväxt och utveckli ng. Vad bör han kunna vid 6 mån ålder om han är normalutvecklad? (2p) Grovmotorik? Finmotorik? Samspel- kommunikation? Koordination öga- hand? Neonatalreflexer? Nämn 2 reflexer som bör vara borta och en som är kvar.

Vid 6 månader gör barnet vanligtvis följande: Grovmotorik? sitter med stöd, vänder runt, griper aktivt, drar sig upp till sittande Finmotorik? använder båda händerna, flyttar saker mellan händerna Samspel- ko mmunikation? Jollrar nyanserat Koordination öga- hand? Tittar efter tappad leksak Neonatalreflexer? Moro - , Sök — sug, gripreflexen i handen, bör vara borta medan Grip -fotreflexen och Babinski är kvar tills barnet börjar gå.

SE HT 11 SID 48!!

I samband med 5½ månadersbesöket på BVC skall Gustaf vaccineras. Mamman undrar litet om andra vaccinationer, bl.a. vattkoppsvaccination. Mot vilka bakteriella sjukdomar erbjuds vaccination under spädbarnsåret? (1p) Nämn 2 absoluta kontraindikationer till vaccination med levande försvagat vaccin såsom t ex. vattkoppsvaccin? (1p)

De bakteriella sjukdoma r man vaccinerar mot vid 3 -5- 12 månader är: Difteri, stelkramp, kikhosta, hemofilus influensa och pneumokocker. (Dessutom ingår vaccin mot polio som är en virusinfektion). Det är kontraindicerat att ge vattkoppsvaccin och andra levande vacciner vid immunbristsjukdom som drabbar det cellmedierade försvaret, immunosuppressiv behandling samt graviditet Mässling

Vid 7 månaders ålder söker man akut på Barnmottagningen pga av att han dagen före suttit i barnstolen och efter måltiden nickat till med huvudet upp repade gånger. Inkomstdagen har han haft flera liknande episoder med

nickningar, men även armar och ben har dragit ihop sig. Ingen feber eller andra infektionssymptom. Senaste 3 veckorna inte varit lika glad som tidigare utan varit mest trött, kinkig, oint resserad av sina leksaker. Han är enda barnet, graviditeten var ua, normalförlöst v39+1. Neonatalperioden ua frånsett lätt ikterus. Kontroller på BVC ua. AT: Fin färg, god tonus. MOS: Välfuktade, oretade slemhinnor. Cor: RR, normofrekvent. Inga blåsljud. Pulm: rena andningsljud. Buk: mjuk och oöm. Inga palpabla resistenser. Neurologiskt: Normal muskeltonus. Symmetrisk spontan motorik. Griper med båda händer. Symmetriska normalt utlöstbara senreflexer. Vänder sig till mage/rygg. Kan inte sitta själv. Vilken diagnostisk undersökning ordinerar du? (1p)

EEG visar detta mönster som är typiskt för denna sjukdom. SE HT 11 SID 51!!!

Viken diagnos är det? (1p) Vad kallas EEG-förändringen? (0,5p)

Ovan är en beskrivning av ett fall med insjuknande i infantil spasm. Vid undersökningen framkommer ingen regress/ förlust av förm ågor vilket är positivt. EEG - förändringen kallas hypsarytmi.

Hur handlägger och utreder du fallet vidare? (2p) Handläggning och utredningsgång i detta fall blir i korthet: *Akut inläggning för observation. *Metabolscreening *Utesluta infektion *LP - obs glukoskvot *MR hjärna – utesluta annan patologi

Maj är född i fullgången tid och förlossningen var normal. FV 3535g och FL 50 cm. BB-tiden var normal. Tidig hemgång. Maj är barn 3 av 3 och mamma Lena har helammat minst 4 mån både Elias 6 år och Sonja 3 år. Maj ammar men vid första hembesöket när Maj är 5 dagar väger Maj 3350g. Barnsjuksköterska kollar sugteknik och man beslutar om tätare uppföljning. Trots det går det långsamt för Maj att vända i vikt. a) Att gå ned i vikt efter födelsen är normalt, men när skall man förvänta att ett fullgånget barn skall vara tillbaka på sin födelsevikt? (0,5p) b) Hur stor viktnedg ång i % anses vara normalt? (1p)

a. 7- 14 dagar b. max 10%

När Maj är 12 dgr väger Maj 3610g och är uppe i sin födelsevikt. Lena upplever att Maj upplevs piggare men är orolig för att amningen inte fungerar. Lena har gett Maj tillägg vid ett par tillfällen. Vilka råd ger du för att stimulera amningen? (1p) Amma glest Ja / Nej Använda amningsnapp Ja /Nej Amningsobservation Ja /Nej Ge tillägg Ja /Nej Vilket hormon styr mjölkutdrivningen? (0,5p)

Nej Ja Ja Nej Oxytocin

När Maj blivit 5 mån vill hon äta ofta och verkar ändå vara hungrig. Maj är en frisk tjej men antydd känslig hud. Tillväxten är ok men mamman ger en flaska tillägg till kvällen för att hon skall bli lugnare på natten. Maj äter ti llägg med god aptit. Lena upplever då att Maj ganska snabbt börjar må dåligt. Hon blir rödflammig och öronen blir röda och svullna. Hon kräks ett flertal gånger och blir slapp i kroppen. Maj hostar och verkar ansträngd i andningen. Lena förstår att det är allvarligt och ringer ambulans. När ambulansen anländer till hemmet efter 7 min är Maj fortfarande rödflammig, slapp, andningspåverkad samt kräks. Du är jourhavande barnläkare och kontaktas av ambulans -personalen. Vad misstänker du att Maj har drabbats av? (1p) Vilka akut behandling ordinerar du under ambulansfärden (och på akutmottagning)? (3p)

Du misstänker att Maj har drabbats av en allergisk typ 1 reaktion på basen av komjölk. Maj har anafylaxi m ed urtikaria, tecken till andningsbesvär (obstruktivitet) och cirkulationspåverkan. Behandling: 1. Syrgas på mask. 2. Adrenalin im: 1mg/ml . Dosering 0,01 ml/kg (=0,01 mg/kg). Injektionen ges im i lårets utsida (vastus lateralis) Dosen kan vb upprepas var 5:e – 10:e minut samt erhåller 3.intravenös infart. 4. steroider (solu- cortef/betapred) i.v. 5. Överväger vätska 20 ml/kg i.v.(=chockbehandling) 6. Inhalation med adrenalin/ventoline mot obstruktivitet. (Antihistamin – kan ges efter de akuta åtgärderna.)

Efter behandlingen i ambulansen mår flickan helt bra. Skall hon skickas hem eller läggas in? Motivera ditt svar. (1p) Hur bekräftar du din diagnos? (1p)

Efter en anafylaktisk reaktion skall hon observeras på sjukhus eftersom en fördröjd reaktion kan tillstöta. Dessutom är adrenalineffekten kortvarig. På barnmott kan man ta serum för analys av spec IgE mot mjölk eller utföra pricktest som visar på en reaktion mot mjölk.

Vilka kostråd ger du? (1p) Mamma undrar om det kommer att växa bort och om Maj har någon ökad risk för att få någon annan allergi. Vad svarar du Lena på den frågan? (1p)

Till mamma säger du att mjölkallergin brukar kunna växa bort efter några års ålder . Eftersom Maj har en IgE-förmedlad allergi har hon en viss ökad risk att drabbas av andra födoämnesallergier, samt luftvägsallergier och eksem, men hon behöver inte få någon annan allergi. Lena är van då hon har ganska besv ärligt eksem på vintern och både Lena och pappa Lars har båda allergi mot pollen och katt. Maj bör stå på mjölkfri kost.

Hur följer du upp henne och vilken akut medicinering bör hon utrustas med? (2p)

Maj bör följas upp på barnmott med utvärdering med spec Ig E och ställningstagande till provokation. Remiss till dietist/mjölkskola Bör få utskrivet Betapred, antihistamin och Anapen som akut behandling. Anapen i samråd med allergimott.

En 4 -årig pojke kommer med sin pappa till Lycksele lasarett ca 10 mil från Umeå p.g.a. att han sedan 2 dagar varit gnällig, klagat på ont i hö knä och haft lätt hälta. Han har lättare ÖLI -symptom och temp 37.8. I status noterar du att benet är abducerat med nedsatt inåtrotation, men undersökning av hela benet och foten är i övrigt utan anmärkning. Vilken diagnos är mest sannolik? 1p Vilka undersökningar bör du göra respektive överväga och vilka fynd förväntar du dig? 1p

Coxitis simplex Status och anamnes är avgörande för fortsättningen. Labundersökning: CRP (lätt förhöjt, men knappast >50), SR(normal) samt blodstatus (ngt stegrade vita, f.ö. normalt) inkl. diff.(ökade vita med relativ lymfocytos), ultraljudsundersökning höftled (lätt ökad vätska i leden), ev. röntgen höftled (sällan motiverat om ultraljud är tillgängligt, brukar vara normal)

Du bedömer det som Coxitis simplex på basen av kliniska fynd och labproverna som visar lätt CRP 20, lätt ökat antal vita med relativ lymfocytos samt ultraljudsfynd av lätt vätskeökning i höftleden. Ange 3 andra viktiga tillstånd som du bör ha i åtanke vid plötsligt påkommen hälta och värk ? 1p

Septisk/akut artrit (med varierande patogenes), osteomyelit, trauma (med ev. epifyseolys), bäcken/rygg/skelett -process. Andra orsaker som kan övervägas är: viral eller bakteriell infektion reaktiv artrit efter infektion eller vaccination (t.ex. röda hund, MPR) växtvärk – nej, inte hälta! malignitet (särskilt leukemi, hos äldre barn skelettumörer)

Hur ställer man kliniskt diagnosen artrit? 1p

artrit = ledinflammation svullnad +/ - värmeökning, smärta och rörelseinskränkning. Om svullnad saknas krävs 2 av följande tre: smärta vid passiv rörelse, värmeökning, rörelseinskränkning

Två månader senare återkommer han men nu med knäledsbesvär i form av ledsvullnad, värmeökning samt feber av och till. Han har CRP 20 och lätt leukocytos. Vilken sjukdom behöver du nu överväga? 1p

Juvenil idiopatiskt artrit (JIA).

Resonera kring inflammatoris ka markörer: Hur skiljer sig lab värdena (CRP, SR och leukocytos) på barn från vuxna vid ledgångsreumatism? Det är viktigt med noggrann kliniskt uppföljning av JIA. Vad utöver hans leder bör du följa upp? 1p

CRP, SR, leukocytos är bara i 50% av JIA fallen förhöjda. Ett normalt prova utesluter inte JIA. Irit är vanligt vid JIA hos barn varför ögonundersökning är viktig del i uppföljningen. (JIA är ett autoimmunt tillstånd, så man behöver vara alert på andra autoimmuna sjd – thyroideastörning, celiaki -hepatit -hematologi).

SE SV VT 10 SID 8!!!

Nybesök: Anna 14- år, kommer i mitten av juni, på remiss från skolhälsovården pga stigande BMI. Tidigare var BMI kring 22-24, men har nu senaste året legat på nivå ca 27. Vårterminskontrollen har avslöjat att råden från skolsköterskan att minska kaloriintaget och att öka fysisk aktivitet inte har ändrat BMI. I skolarbetet har lärarna inte signalerat något särskilt och själv anför Anna inga problem. Hon kommer med mor till din mottagning för att skolsköterskan ville det. Enligt journalen hade Anna för ca 4 år sedan en period med besvär från ena knäleden. Hon fick diagnos juvenil artrit och behandlades med enstaka cortisoninjektion i knäleden samt antiinflammatoriska läkemedel under ca 5 mån, varefter besvären klingade av och allt glömdes av familjen. Din student har påbörjat konsultationen: Utöver ovanstående framkommer huvudvärk på eftermiddagarna flera ggr/vecka senaste året och några gånger/månad ’orolig mage’. Aldrig morgonhuvudvärk. Hon har glasögon pga myopi. I status opåverkad, lite försiktig rar flicka som medverkar väl. Ökat subcutant fett över bål och extremiteter, ordinär

Övervikt Vikt (kg) dividerat med längd (meter) 2 Du hade haft god hjälp av data för att kunna beräkna hennes individuella tillväxthastighet för att (ev.) kunna avstå utredning. När dessa saknas kan du antingen vänta tills du får dem eller välja att göra mer omfattande utredn ing nu (bättre eftersom hon har symtom). Här behöver du kontrollera samt komplettera status med hjärtauskultation (utbredning? hörs på ryggen?), fem.pulsar?, blodtryck? pubertet?

muskulatur. MoS, Lgll, Pulm, Buk, Leder ua. Cor: kort syst bllj gr 2 I2 -3 sin. Längd 148,2 cm, Vikt 59,2 kg (se kurva). Tidigare tillväxtdata följde inte med remissen, de kan erhållas efter sommarlovet. Hur definieras hennes BMI-nivå ur populationsperspektiv? Normal - övervikt -fetma? 0,5p Hur beräknas BMI? 0,5p Vilka ytterligare uppgifter behöver du för att kunna planera, eller avstå från, vidare utredning (kort!)? 1p

Blåsljudet hörs mycket svagt vid auskultation på ryggen, BT sittande höger a rm 140/85. Hon är mycket kittlig och svårundersökt; några femoralispulsar hittar du inte. Tolkning/åtgärd? 2p

Blåsljud som hörs på ryggen är inte fysiologiska, fempulsar skall vara palpabla, BT bör mätas också i vänster arm och i benen, och hon remitteras med fullständiga uppgifter till cardio log med frågeställning: coarctatio aortae?

Fortsatt komplettering av status: Du ser en bröstkurvatur motsvarande B2-3 och enstaka könshår längs labia majora. Vid palpation av brösten kan ingen körtelvävnad palperas. Du är rätt säker på att hon har coarctatio aortae och väger samman det med hennes BMI utveckling. Vilken ytterligare utredning är befogad i detta skede? Frågeställning? 2p

14 år och inga tecken på påbörjad pubertet bör föranleda prov för TSH, fT4 och FSH vid första besöket för diagnos av ev hypothyreos och för nivådiagnostik av den bristande pubertetsutvecklingen

Labsvar: TSH >100 mU/L (ref, 0,27 – 4,2), fT4 6,2 pmol/L (ref 12-22), FSH 62 IU/L (ref 1,7 - 22) Diagnos och åtgärd(er) direkt med anledning av dessa svar? 1p Planera tidpunkt för uppföljning och vad skall då göras? 2p

Perifer hypothyreos, omedelbar start av försiktig thyroxinsubstitution, med doser som successivt ökas under 1 -2 mån Återbesök om 1-2 veckor för information, thyrstatus (doskontroll), TPOantikroppar (autoimmun orsak?) information om bristande ovariefunktion och behov av östrogensubstitution blodprov för kromosomanalys prov för ev celiaki (hypothyreospat har sällan ’orolig mage’)

Med behandling blev fT4 normalt (fT4 20) efter 6 veckor, men TSH var fortfarande förhöjt (47, normalt 0,27 – 4,2). Hur skall man tolka/åtgärda det? 0,5 p Vilken är frågeställningen på kromosomprovet? 0,5 p

Aktiv expectans - Anna hade haft sitt höga BMI i över 1 år enligt remiss, varför man kan ana att hypothyreosen funnits en längre tid. Även med adekvat thyroxindosering tar det lång tid för TSH att nedregleras. Kemlab titrerar numera inte fram exakt TSH -nivå utan svarar enbart ’>100’. Tidigare, då titrering utfördes, kunde barn med Annas långa anamnes ha TSH -nivåer på 600 -900 mU/L! Turners syndrom? Alt. 45x eller annan strukturell könskromosomavvikelse?

Förebyggande generell blödningsbenägenhet pga k-vitaminbrist hos nyfödda,

Du kallas till Förlossningen för att undersöka ett nyfött barn född av eritreanska föräldrar. Föräldrarna är flyktingar och har just kommit till Sverige och därför inte varit på MVC före förlossningen. Förlossningen går bra och hon får en spruta K-vitamin. Varför ges K-vitamin? 1p

”Morbus hemorrhagicum neonatorum”, vilket är en ovanlig (1:10000) men potentiellt livshotande komplikation.

Flickan är nu 4 dagar gammal, man åkte hem vid 2 dygn ålder och kommer nu åter eftersom hon är lite gul. Den föregåend e jouren har ordinerat prover som visar att okonjugerat bilirubin är 225 mmol/L. Gränsen för ljusbehandling från/vid 3 dygns ålder är 350 mmol/L. Ange vanlig orsak till gulsot hos nyfödda och förklara mekanismerna. 1p

Fysiologisk icterus (normalfynd). Strax efter födelsen har alla nyfödda barn förhöjda nivåer av bilirubin i blodet men bara några av dem blir mer påtagligt gula. Detta har inget med leversjukdom att göra. Under fosterlivet har barnet bildat rikligt med röda blodkroppar. Nä r de röda blodkropparna dör och faller sönder (vilket är normalt) bildas förhållandesvis stora mängder bilirubin. Det nyfödda barnets lever klarar inte av att ta hand om allt bilirubin, utan det samlas i blodet.

a) Om bilirubinet hade varit av s.k. konjugerad typ, vad hade du då behövt överväga/utreda? Nämn någon orsak till konjugerad icterus i neonatalperioden. 1p b) Ange 2 orsaker till okonjugerad, Direkt-Antigen-Test -negativ icterus som kvarstår efter en veckas ålder hos ett fullgånget barn och som är viktiga att upptäcka tidigt! 1p

a) Kongenital gallvägsatresi, kongenital hepatit b) Kongenital hemolytisk sjukdom (t.ex. G6PD -brist, sfärocytos), Hypothyreos, Dehydrering, Infektion et c.

Mamman kommer från Eritrea och vad bör du då särskilt fråga henne som är av vikt för barnet - avseende smittsamma sjukdomar? 1p - avseende andra sjukdomstillstånd? 1p Vilka prover bör du ta på en gravid asylsökande/flykting kvinna som är gravid (och där du saknar provsvar alt . inte provtagits tidigare)? 1p

Har du eller någon släkting HIV eller tuberkulos? Har du haft hepatit-B? om barnet är fött i Sverige har väl rimligen prov hunnit tas för hepatit mm. Struma (jodbrist?) Rakitsymtom? Serologi för: HIV, hepatit B och C, rubella, syfilis

Du skall nu lägga upp ett vaccinationsprogram för detta barn. a) Mot vilka sjukdomar vill du vaccinera under barnets första levnadsår? 1,5 p b) Mot vilka sjukdomar vill du vaccinera under barnets andra levnadsår? 0,5p

a) Följ det svenska vaccinationsprogrammet och ge vaccin mot DTP Polio+Hib samt pneumokocker, dessutom bör Hepatit -B ingå eftersom barnet tillhör risk gr upp. Alla dessa vacciner ges vid 3-5-12 mån.I den händelse mamman är smittsam eller annan i familjen har aktiv HepB bör Hep-B vaccinationen tidigareläggas och starta redan på BB (kan då ges vid 0,1 och 6 mån ålder). BCG mot Tbc vid 6 mån, alt på BB om nå gon i omgivningen är smittsam. b) MPR vid 18 mån

Mot vilka sjukdomar används levande försvagade vaccin i barnvaccinations-

programmet? 1p När är det kontraindicerat att ge ett levande vaccin? 1p

Mot tuberkulos, mässling, påssjuka och röda hund används levande försvagat vaccin. Dessa vacciner är kontraindicerade vid immunosuppressiv behandling och vid vissa immunbristsjukdomar.

Du träffar barnet igen på BVC vid 6 veckors ålder. Flickan har från 3 veckors ålder sjunkit 1 standarddeviation (’kanal’) i vikt i tillväxtkurvan och mamman berättar att hon andas snabbt och ansträngt vid amning. Du hör ett systoliskt blåsljud längs nedre delen av sternums vänstra kant som inte hö rdes när du undersökte barnet på BB. Vilken är den troliga diagnosen? 1p Varför hörde du inte blåsljudet första gången? 1p

Ventrikelseptum defekt (VSD) - pga lika tryck i stora och lilla kretsloppet hos det nyfödda barnet - ingen shunt. När trycket faller i lungkretsloppet uppstår en vä -hö shunt.

En stor VSD konstateras med u-ljud och flickan insätts på f urosemid och digitalis i väntan på operation. Ange 2 shuntar som upprätthåller den fetala cirkulationen under fostertiden? 1p

ductus venosus ductus arteriosus (Botalli) foramen ovale

Vid 10 veckors ålder söker familjen akut på barnmottagningen och uppger att barnet varit skrikigt och ständigt dunkat huvudet mot sängens spjälor. Det använder inte vänster hand och mamman undrar om vänsterhänthet är ärftlig eftersom hon själv är vänsterhänt. I status noterar du ett stillsamt barn med 3 st centimetersto ra blågröna märken på rygg, bål och armar. Vänster arm används inte. Vad misstänker du och hur handlägger du detta? 1p

Barnmisshandel måste misstänkas. Spädbarn har ingen kraft att dunka huvudet i spjälsängen Barnets inläggs – för observation och utredning av ev bakomliggande sjukdom (helkroppsröntgen, ögonundersökning, u -ljud hjärna, blodstatus, koagulationsprover bl.a.) och förnyad klinisk undersökning om 8-14 tim Socialjouren kontaktas - socialnämnden är ansvarig för barnets skydd

Du skall undersöka barnet psykomotoriska funktioner. Vad förväntar man sig av ett normalutvecklat 10 veckor gammalt barn? 1p

svarsleende nyföddhetsreflexerna är kvar (moro reflex, handgrip, tågrip ) även rätt för kan öppna händerna nackmuskelstyrka – kan balansera huvudet något, ev. lyfta huvudet i liggande?

På akutmottagningen möter du som jourhavande en 2-årig pojke p g a akut påkomna andningsbesvär. Han kommer med ambulans tillsammans med sin pappa vid 2-tiden på natten sedan pojken plötsligt vaknat upp med skällande hosta och andnöd drygt en halvtimme tidigare. Pappan beskriver det som att sonen inte kunde få åt sig luft, att sonen fick panik så pappan tog upp honom och gick ut på balkongen medan mamman ringde ambulansen. Pappan säger att sonen är ofta förkyld, och när han somnade tidigare samma kväll tror pappan att han kan ha varit litet snuvig, men från dagis hade man inte reagerat. När du nu träffar honom har han kraftig, skällande hosta. Du noterar indragningar i jugulum och över lungfälten hörs sonora biljud. Andningsfrekvensen är 35/min och kroppstemperaturen är 37,4° C. Vilken diagnos överväger du i första hand? 1 p Vill du göra några undersökningar

Du misstänker krupp. I ett typiskt fall som detta kan försiktig inspektion av munhåla och svalg tillåtas, men detta kan man som regel vänta med till efter barnet fått behandling för sitt andningshinder. Pulsoximetri kan vara av värde i svårare fall. Inga ytterligare prover behövs då dessa ofta gör barnen upprörda, vilket förvärrar luftvägssymptomen

för att bekräfta eller förkasta diagnosen, och i så fall vilka? 1 p

Barnet har kraftig skällande hosta, inspiratoriska indragningar under revbensbågen och stridor. Han sitter i pappans knä, men utöver hostan säger han inget. Saturation mätt med pulsoximetri visar 97%, pulsen är 135/min. Han har ingen feber. Vilken behand ling ordinerar du? 1,5 p Hur tillför du behandlingen? 0,5 p

Behandling som har effekt vid krupp är inhalation med adrenalin via nebulisator samt steroider. Steroiderna kan ges i tablettform upplösta i vatten (t ex bet ametason) eller inhaleras via nebulisator eller spacer (t ex budesonid).

Du låter pojken först inhalera 1 mg adrenalin upplöst i koksaltlösning och ger sedan 5 mg betametason upplöst i vatten. Efter en halvtimme är luftvägssymptomen nästan helt borta och vid 6-tiden, när du får tid att titta till pojken igen efter en hektisk helgnatt på akuten, är han helt symptomfri och sover djupt i pappans famn, så du låter dem gå hem. På väg ut frågar pappan vad krupp beror på. Vad orsakar krupp? 1 p

Krupp är en virusinfektion, där parainfluensa bidrar till 60% av fallen, RS -virus, influensa A och B, adenovirus, metapneumovirus, echovirus, vissa coxsackievirus och andra virus kan också orsaka krupp. Vid krupp sprids infektionen från näshålan ner mot struphuvudet och luftstrupen. Luftvägsobstruktionen vid krupp orsakas av svullnad och ökad slemproduktion i den subglottiska slemhinnan.

Två månader senare träffar du samme pojke och hans far på akutmottagningen. Ånyo söker man för luftvägssymptom. På remissen från primärvården står det ”Pneumoni?” Ange minst 4 kliniska undersökningsfynd du letar efter för att bekräfta eller förkasta allmänläkarens frågeställning? 1 p Vilka kliniska fynd och ytterligare undersökningar hjälper dig att avgöra om infektionen är bakteriell eller viral? 1 p

Kliniska undersökningsfynd som är förenliga med lunginflammation hos förskolebarn är feber ≥ 39,0 °C, hosta, tachypné/dyspné, påverkat allmäntillstånd (barnet ser sju kt ut), nedsatta andningsljud ronchi eller krepitationer vid auskultation, indragningar sub - eller intracostalt, dämpning vid perkussion över lungfälten, cyanos och näsvingespel. Barn med basal pneumoni som engagerar diafragmala pleura kan presentera/te sig som akut buk. Även om inget enskilt undersökningsfynd ensamt kan bekräfta eller förkasta misstanken på bakteriell genes vid lunginflammationer är ronchi och stridor är de kliniska fynd som har svagast koppling till bakteriell infektion. Ensidiga eller avgränsade symptom (nedsatta andningsljud, krepitationer, perkussionsdämpning) är tydligare förenade med bakteriella pneumonier, liksom buksmärtor vid lobära pneumonier, medan diffusa, bilaterala symptom med både ronchi och krepitationer är mer kopplade till virusinfektioner. Lågt CRP ≥ 24 timmar efter symptomdebut talar emot bakteriell genes. Andra akutfasreaktanter som LPK stiger snabbare och når högre vid bakteriella pneumonier än virala infektioner. Lungröntgen kan inte avgöra om infektionen är viral eller bakteriell, men tillsammans med kliniska undersökningsfynd kan radiologiska tecken såsom lobära eller segmentella förtätningar tala för att infektionen är bakteriell medan peribronkiellt ödem och interstitiella infiltrat är starkare associerade till viral a infektioner, liksom bilaterala diffusa infiltrat som dock kan ses även vid atypiska bakteriella infektioner (Pneumocystis jirovecii, Legionella pneumophilia och Mycoplasma pneumoniae).

På akutmottagningen träffar du en drygt 2 -årig pojke som du 2 månader tidigare behandlade för krupp. När du nu träffar honom är han allmänpåverkad, han ligger trött i pappans famn. Pappan säger att han inte känner igen sin pojke, så här sjuk har han aldrig varit förr. Enligt pappan blev han sjuk 2 dagar innan men har snabbt försämrats. Han drack nu på morgonen, men sedan har han kräkts när han hostar och varje gång de försökt ge honom något. Febern mätt hemma är 39,9 °C. Du ser indragningar subcostalt bilateralt. Du räknar till 65 andetag/min. När du auskulterar har du svår t att tydligt höra några skillnader, men vid perkussion hör du att tonen över höger lungfält är dämpad. Saturationen uppmäts till 91%. CRP 159 mg/l. Hur handlägger du honom? 1,5 p

Pojken har en kraftig infektion med hypoxemi, med största sannolikhet en bakteriell pneumoni. Du ger honom syrgas på grimma, lägger in honom på barnavdelning och sätte r intravenös nål. Ur denna tar du blod för odling, blodstatus med diff, CRP och elektrolyter. Du ger honom intravenöst antibiotika (besylpenicillin, cefotaxim e d) och vätska. Den kliniska diagnosen blir att han har en högersidig pneumoni. Efter 3 dagar ha r pojken piggat på sig, febern och hostan nästan försvunnit, han leker och äter och är redo att skrivas ut med fortsatt peroral antibiotika några dagar till.

Under utskrivningssamtalet berättar pappan att storasyster 4 år också är sjuk. Hon är förkyld sedan några dagar med tjock grön- gul snuva, hostar litet men är i övrigt pigg och feberfri. Han har hört att grön snuva betyder att det är bakteriellt och vill ha penicillin till dottern också. Vad svarar du honom? 0,5 p

Övre luftvägsinfektioner hos förskolebarn utan fokala symptom är nästan uteslutande orsakade av virus där antibiotikabehandling inte har någon effekt. Färgen på sekretet från näsan beror på kroppens immunförsvar och beror inte på om infektionen orsakas av virus eller bakterier.

Kalle 5 år, tidigare frisk, söker akut pga buksmärtor under de senaste två dagarna och mörk urin. MoS+öron+cor+pulm+lgll+thyroidea+leder+hud: allt normalt . Buken palperas mjuk utan resistenser, men han anger ömhet över urinblåsan. Neurologi normalt. Urinsticka visar: ++ leukocyter, +++ erytrocyter, ++ protein, nitrit negativ. Du misstänker urinvägsinfektion och ordnar att urinodling sänds. Vilka fler undersökningar/prov behöver du diagnostiskt? Motivera. 1p.

Kalle 5 år, tidigare frisk, söker akut pga buksmärtor under de senaste två dagarna och mörk urin. MoS+ öron+ cor+pulm+lgll+thyroidea+leder+hud: allt normalt. Buken palperas mjuk utan resistenser, men han anger ömhet över urinblåsan. Neurologi normalt. Urinsticka visar: ++ leukocyter, +++ erytrocyter, ++ protein, nitrit negativ. Du misstänker urinvägsinfektion och ordnar att urinodling sänds. Temp och CRP för att sk ilja mellan hög och låg infektion, som i sin tur styr behandlingstiden. Blodtryck, eftersom njursjukdom misstänks

Vad krävs för diagnos pyelonefrit? 1,5 p Temp över 38,5 gr, CRP >20, positiv urinodling med relevant bakterieantal i förhållande till inkubationstid .

Urinprov från barn för urinodling är svårt, vilka två sätt ger mest trovärdigt svar hos spädbarn? 1p

6 månaders ålder: blåspunktion 4 års ålder: kastat mittstråleprov eller kateterprov

Det visade sig att Kalle inte hade någon feber, CRP var 15 och urinodlingen blev negativ. Kalle har kissat bara två gånger senaste 24 timmarna trots att han dricker som vanligt. Du ser att han är lite svullen i ansiktet, särskilt kring ögonen. Kalle hade svinkoppor för två veckor sedan, men behövde ingen behandling. Vad är mest sannolika diagnosen? 1p

Poststreptokock glomerulonefrit. (akut nefrit ger rätt)

Mamman undrar om pojken inte har nefrotiskt syndrom eftersom han är svullen i ansiktet och har proteinuri. Du tycker att det krävs mer för att sätta diagnosen nefrotiskt syndrom. Vilka kriterier skall vara uppfyllda för diagnosen nefrotiskt syndrom? 1,5p

1-Massiv proteinuri (> 40 mg/m 2 /tim eller >50 mg/kg/dygn eller U- alb/U-kreat >600 mg/mmol) 2-Hypoalbuminemi (< 25g/l) 3-Ödem (4 -Hyperkolesterolemi – och ingen hematuri)

Nefrotiskt syndrom behandlas med Prednisolon 60 mg/m 2 /dygn (=2mg/kg, max 80 mg) per os i 3 doser i 6 veckor följt av Prednisolon 40 mg/m 2 per os varannan morgon i ytterligare 6 veckor och därefter prompt utsättning. Vilka negativa effekter är att förvänta kortsiktigt (inom 3 mån)? 1p Vad är det fysiol ogiska skälet till varannandags -dosering av prednisolonet? 1p

Kortsiktigt förväntas uttalad viktuppgång (patienten blir s.k. cushingoid) och med avstannad längdtillväxt . Varannandags -dosering ges för att ge hypofys -binjure -axeln chans till återhämtning, samtidigt som man har kvar viss inflammationshämmande effekt.

Kerstin, 28 år, är gravid med sitt första barn i graviditetsvecka 33. Hon har önskat en läkarbedömning eftersom hon har andningsbesvär och barnmorskan ber dig som underläkare på vårdcentralen att göra en bedömning. Vanligtvis är Kerstin i god fysisk kondition (tävlar i orientering) men nu blir hon väldigt andfådd av att gå uppför en trappa. Hon tycker också att hjärtat slår snabbare än det brukar. Besvä ren har kommit successivt under de senaste veckorna. Vad bör ingå mer i anamnesen och vilka undersökningar/prover gör du primärt? (3 p)

Anamnes: Tidigare sjukdomar . Smärtor i bröstet , ensidig bensvullnad/smärta, hosta, yrsel, trötthet, ödem? Hur mycket begränsar besvären henne? Status: Auskulterar hjärta och lungor, andningsfrekvens, blodtryck , puls, trombostecken , temp. SF -mått. Prover: Blodstatus, CRP , TSH.

Kerstin är tidigare frisk. Hon kan gå som vanligt i lugn takt men blir lätt andfådd och får hjärtklappning. Hon förnekar hosta, bröstsmärtor, yrsel. Hjärta och lungor auskulteras u.a., andningsfrekvens 1 6/min, bltr 130/ 85, puls 89/min, temp 37,2, inga trombostecken. SF -måttet följer normalkurvan enl. MVC-journalen. Prover normala, Hb 11 5 g/l. Vilken är den troligaste förklaringen till Kerstins besvär? (1 p) Efter anamnes och undersökning kan du i princip utesluta några diagnoser som initialt hade kunnat vara möjliga. Ange minst tre. (1 p) Vilka två potentiellt farliga diagnoser måste du även fortsättningsvis ha i åtanke? (1 p)

Besvären beror sannolikt på den fysiologiska omställning som normalt sker under en graviditet. Hjärtsjukdom (arytmi, kardiomyopati, hjärtklaffsdefekt). Anemi. Thyreotoxicos . Pneumoni Astma. Polyhydramnios. Preeklampsi. Lungemboli.

Din bedömning blir att besvären är graviditetsrelaterade och du gör ingen ytterligare utredning i nuläget. För säkerhets skull planerar du ett extra besök hos barnmorskan om en vecka för kontroll av blodtr yck. Du uppmanar henne

Hjärtminutvolymen ökar (slagvolymen ökar med ca 30% och hjärtfrekvensen ökar med 15-20 slag/min), blodtrycket sjunker med ca 5 -10/10-15 i andra trimestern för att därefter öka igen . Andningsfrekvensen ökar pga att CO2

att genast höra av sig om besvären förvärras eller om andra symtom tillkommer. Beskriv de cirkulations - och respirationsfysiologiska förändringar som normalt sker under graviditet och som blir mer uttalade mot slutet . Förklara äve n varför ödem är vanligt under graviditet. (1,5 p)

tröskeln sänks och tidalvolymen minskar (inskränkt bukandning). Ödem under graviditeten uppstår på grund av sänkta albuminnivåer som minskar det kolloidosmotiska trycket. En generell vasodilatation och ett försämrat venöst återflöde kan även bidra.

Tre veckor senare blir du åter tillfrågad angående Kerstin som nu är på barnmorskebesök. Barnmorskan vill att du undersöker henne eftersom hon har så väldigt ont i övre delen av buken och känner sig ill amående. Vilka anamnestiska frågor bör du ställa nu? (1 p) Vad bör du undersök a? (1 p)

Smärtanamnes (lokalisation, karaktär, duration, intervall, intensitet). Du frågar efter andra symtom som huvudvärk, synfenomen, kräkningar, sura uppstötningar, sjukdomskänsla, trötthet, darrighet. Normala fosterrörelser? Vaginal blödning eller misstänkt vattenavgång? Tidigare gallbesvär? Tidigare gastrit eller magsår? Palpation av uterus (tonus, ömhet, värkar?) och hela buken. Blodtryck, urinsticka (om det inte redan är gjort). Temp. Avlyssnar fosterljud .

Kerstin uppger att hon haft ihållande smärta som tilltagit något sedan ca 6 timmar, hon vill nu helst ligga hopkrupen. Hon har lätt huvudvärk, vilket hon haft av och till i flera månader. Ingen blödning eller flytning. Hon har haft ett gallstensanfall för 2 år sedan. Aldrig haft gastritbesvär. Vid undersökningen finner du att Kerstin är palpationsöm i epigastriet. Uterus är däremot mjuk och oöm. Du bedömer att hon inte har värkar. Fosterljud avlyssnas med Doptone, 140 slag/min. Vad tittar du särskilt efter i MVC-journalen? (1,5 p)

I MVC -jour nalen kollar du om blodtrycket stigit under graviditeten . Proteinuri? Hb? Vikt? SF-kurvan .

I MVC -journalen noterar du att blodtrycket var 130/85 för 3 veckor sedan och 145/90 idag (blodtrycket vid första MVC -besöket var 120/ 75), 1+ proteinuri idag . Hb har stigit något de senaste veckorna och är nu 1 20 g/l (Kerstin har tagit järntabletter). Vikten har ökat från 68 till 70 kg sedan besöket för 3 veckor sedan (vikt 59 kg i början av graviditeten). SF -kurvan visar samma mått nu som för 3 veckor sedan (dock mätning av annan barnmorska idag). Vilken/vilka diagnoser överväger du och vad gör du? (1,5 p)

Preeklampsi/HELLP, ev. gallbesvär men det är mindre allvarligt. Kerstin remitteras akut till specialistmödravård för utredning (ev. inläggning) av misstänkt HELLP och fetalt ultraljud med bedömning av vikt, fostervattenmängd och blodflöde i navelsträngsartären.

Lena, 32 år, som är frisk sedan tidigare väntar sitt första barn och hon har haft en normal graviditet. Hon kommer till förlossningen på sen eftermiddag. Hon anger att hon haft värkar sedan igår kväll, men inte alldeles regelbundet. De smärtar dock så mycket att hon inte fick mycket sömn inatt men kunnat vila en del under morgonsidan. CTG är normal. Du känner på cervix som är sakralriktad, bibehållen till 75%, medelmjuk i k onsistensen och öppen för fingret. I vilket skede av förlossningen är Lena? Fortsatt handläggning? (1 p)

Latensfas . Rekommenderas åka hem och försöka v ila och kan möjligen få med sig analgetika, ex T. Citodon®.

Lena återkommer till förlossningen nästa morgon. Hon har fått vila under Fosterrörelser , vattenavgång, och blödning .

natten men på efternatten har det tagit i ordentligt med smärtor i ryggen och regelbundna sammandragningar upp till tre per 10 minuter . Vilken ytterligare information efterfrågar du? (1 p)

Lena har inte haft vattenavgång eller blödning. Fosterljuden auskulteras till 140/minut Ange vilka uppgifter du söker svar på vid yttre palpation. (1 p)

Fostrets läge: längs -, sned - eller tvärläge. Fostrets bjudning: föregående fosterdel, huvud (vidöppet eller framstupa) eller säte, föregående fosterdel i relation till bäckeningången, rörligt, ruckbart, fixerat . Fostrets ställning: höger- eller vänstervänt . Fostrets hållning : flektion eller deflektion

Fostret palperas i högervänt huvudändläge, vidöppet, fixerat i bäckeningången. Vid inre undersökning finner du att cervix är öppen tre cm och utplånad. Lena bedöms vara i ett aktivt värkarbete. Vad är definitionen på aktiv förlossning? (1 p)

Två av följande tre kriterier ska uppfyllas för diagnosen aktiv fas eller i ”aktiv förlossning”: 1) regelbundna smärtsamma sammandragningar (3 -5/10 min) , 2) vattenavgång, 3) cervixdilatation 3-4 cm .

På denna förlossningsavdelning är riktlinjen att kvinnan vid inkomsten genomgår s.k. intagningstest med CTG - kurva. Lenas intagningstes t ser ut så här SE SV VT 10 SID 50!!!

Enligt vilka parametrar tolkas CTG? T olka dessa parametrar i Lenas CTG. (1

p) Hur klassificeras denna CTG? (1 p)

Basalfrekvens, acceleration (reaktivitet), variabilitet (bandbredd), ev decelerationer samt uterusaktivitet. Lenas CTG: Basalfrekvens ca 130- 140, accelerationer 4/20 min, bandbredd 5- 10, inga deceleration er, sammandragningar ca 4 per 10 minuter. Normal CTG.

Lena får nu alltmer ont. Hon efterfrågar smärtlindring. Från vilka segment utgår spinalnerverna som innerverar uterus, cervix och bäckenbotten ? (1 p) Vilka metoder för smärtlindring finns tillgängliga för förlossningens olika skeden? (1 p)

Uterus och cervix innerveras från Th10 -L1 och bäckenbotten från S2-4. För öppningsskedet (uterus och cervix): exempelvis akupunktur, TENS, steri la kvaddlar, lustgas, morfin, EDA, spinalanestesi. För utdrivningskedet (bäckenbotten): fortsatt EDA, pudendusblockad .

Lena får nu EDA, vattnet går spontant vid öppningsgrad 6 cm och förlossningen fortskrider sålunda: SE SV VT 10 SID 52

Sekundär värksvaghet , oxytocin-in fusion .

Förlossningen går nu framåt sedan oxytocininfusion givits . När cervix är fullvidgad och huvudet står 1 cm ovan bäckenbotten noteras mekoniumfärgat fostervatten och följande registreras: Det har således tillkommit fostertakykardi och sena decelerationer. Hur

Tecken på stress hos fostret föreligger. Barnet behöver födas

bedömer du fostrets tillstånd? Vad blir din åtgärd? (1 p)

Vad kallas bjudningen? (0,5 p ) Vidöppen hjässbjudning

Barnet har Apgar 3 (1 minut) , 7 (5 min) och 10 (10 min). Blodgasanalys från navelsträngen omedelbart efter födelsen visar: Navelartär Navelven pH 7,09 (7,05-7,38) 7,27 (7,17-7,48) pCO 2 8,80 (4,9 -10,7) 5,14 (3,5 -7,9) BD/BE -11,8 (-2,5-10,0) -8,0 (-1.5-9,0) Ange kriterierna för Apgar score. (1 p) Vad blir din tolkning av barnets tillstånd vid födelsen? (1 p)

Apgarkriterierna bygger på bedömning av hjär t frekvens, andning, tonus, retbarhet, hudfärg . Apgar score sänkt vid 1 minut, normaliserat vid 5 minuter visar att lätt asfyxi förelegat. De förhöjda värdena på pCO 2 och BD/BE i navelsträngsartären tyder på att kombinerad respiratorisk och metabolisk acidos förelegat. Att värdena från navelvenen (från placenta) är helt normala medan värdena från navelartären (från barnet) är onormala visar att hypoxin varit kortvarig.

På vårdcentralen söker Sara Jonsson 53 år p.g.a att det tynger/trycker i underlivet . Soc: Arbetar heltid som sekreterare, gif t, två vuxna barn. Gyn: III- grav id a, II - para. Senaste m enstruation januari 2009, därefter blödningsfri, men nu sedan ett par veckor haft ett par småblödningar. Sedan tre månader svårt att sova p.g. a värmevallningar och svettningar. Hon har även börjat besväras av sköra slemhinnor, med påverkan på samlivet. Sedan drygt ett år buktar det ut en ”bulle” i underlivet, storlek som en tennisboll, vid ansträ ngning. Besvären begränsar det dagliga livet. Har s vårigheter att tömma tarmen och måste ofta med fingrarna hjälpa till för att få ut avföringen. Inget urinläckage vid hosta, men besvärande trängningar som ökat markant sista månaderna. Välreglerad hypertoni och BMI ca 30. Det oroande är blödningarna som du först tar ställning till. Vilka principiellt skilda orsaker har du att ta ställning till avseende hennes blödningar? (2 p )

1) Atrofiska slemhinnor i vagina 2) Cervixcancer 3) Polypbildningar cervix -corpus. 4) Endometriecancer 5) Endometriehyperplasi ( 4 orsaker för full poäng och cx - cancer o endometriecancer skall vara nämnt )

I status: Klaffande vulva med ett cysto- och ett rektocele som prolaberar ca 2 cm utanför introitus . Atrofiska men ej lättblödande vaginalslemhinnor. Transformationszonen ej synlig. Lite blod i cervi x. Uterus normalstor till liten , inget avvikande palperas över adnexa. Hur tar du cellprov och varför syns inte transformationszonen? (1 p) Det finns tre möjliga sätt att utreda/bedöma endometrieavvikelser, beskriv dessa. (1,5 p)

Cervixborste upp i cerivxkanalen. Vid l åg östrogennivå i serum kryper transformationszonen upp i cervix . 1) Endometriebiopsi 2 ) Cykliskt gestagen i tre månader för blödningskontroll och utvärdering. ( Inte tvingande att ta endometriebiopsi eftersom hon ej är postmenopausal) 3) Ultraljudsmätning av endometriet (om< 4 mm kan man avvakt a om det inte kommer ytterligare blödningar).

Hon var inte postmenopausal men du bedömde risken för endometriecancer som ökad. På vårdcentralen fanns möjlighet till endometriebiopsi så du tog det. Sara har en specifik riskfaktor för endometriecancer. V ilken och varför

Adipositas och anovulation ökar risken för endometrie cancer . Östrogen produceras i fettväven och den produktionen är utan inflytande från

är det en riskfaktor? (1 p) Vad gör du avseende hennes övriga problematik idag? En klar motivering krävs för ditt val av åtgärder. (1 p)

hypofysen. Utan produktion av progesteron kan heller ingen avstötning ske. Avseende de täta trängningarna: Urinprov, träning uroterapeut, vänta med Detrusitol®. Avseende prolapsen: Sedvanlig behandling alternativt avvakta svar på endometriebiopsin (malignitet?)

Endometrieprovet visade hyperplasi utan atypi, inget malignt. Sara kommer på återbesök för provsvar samt insättande av behandling. Sara undra r också om framfallet h a r något att göra med hennes förstoppning. Vilken behandling insätter du pga endometriesvaret? (0,5 p) Vad är med stor sannolikhet genes en till hennes avföringsproblem, varför och hur hjälper hon manuellt till för att tömma tarmen ? (0,5 p)

Cykliskt gestagen. Fecalt block = avföringen fyller upp rektocelet. Rektocelet b uktar in i vagina vid avföring och Sara måste hålla emot när hon har avföring, ofta med en tumme i slidan, eller handen mot vulva. Sådan anamnes är nästan patognomont för r ektocele.

Ni bestämde att först behandla konservativt innan ställningstagande till operation. Sara undrar även om det finns negativa effekter av operation. Vilken behandling bör provas innan remiss för operation? (0,5 p) Vilka fler besvär bör insatt behandling inför operation avhjälpa och varför? (0,5 p) Efter en prolapsoperation kan patienten erfara urininkontinens . H ur stor är risken för detta och varför uppkommer urininkontinens? (1 p )

Prolapsring och lågdos lokalt östrogen (eller högre styrka) . Östrogenet förbättrar de sköra slemhinnorna och minskar de täta trängningarna. Risken för urininkontinens är ca 10% pga en dold ansträ ngningsinkontinens, prolapsen kan ge adekvat stöd under uretra så att Sara är kontinent så länge prolapsen inte åtgärdas.

Sara undrar varför hennes trängningsbesvär har ökat, och om hon skall gå och kissa så fort hon känner trängning. Besvara hennes fråga och redogör för den fysiologiska bakgrunden rörande miktionen. (1 p )

Eftersom vaginalslemhinnan är atrofisk pga östrogenbrist är även trigonumområdet i blåsan påverkat och känsligare för tänjning vid urinpåfyllnad. Urinpåfyllnad ger via spinala reflexen signal till detrusorkontraktion. Denna spinala reflex hämmas centralt av att man volontärt håll er emot. Denna hämning minskar om hon går och kissar så fort hon känner en trängning. Att gå och kissa d irekt vid trängning leder på sikt till minskad central hämning och ökande trängningsbesvär.

Sara tycker att de klimakteriella besvären är så påtagliga att hon önskar systemisk östrogenbehandling (HRT). Hennes dotter har nyligen tagit ut en årsförbrukning av Neovletta ® men senare bestämt sig för att försöka bli gravid och inte nyttja p-pillren . Sara undrar om hon kan använda dotterns p-piller. Om inte, kan hon då bara spola ner dem i toaletten undrar hon. Vad är det för skillnad i hormondoserna i kombinerade p -p iller och HRT i klimakteriet, och varför är det en skillnad? (1 p ) Varför bör hon inte ta kombinerade p -piller? (0,5 p) Kan hon spola ner de kombinerade p -pillren i toaletten? Motivera ditt svar . (0,5 p )

Dosen/potensen är den viktigaste skillnaden. P-piller och HRT innehåller heller inte samma typer a v syntetiska östrogener och gestagener. P -piller innehåll er östrogen/gestagen i doser som hämmar ovulationen . Klimakteriella besvär kräver avsevärt lägre östrogendos för att framgångsrikt behandla besvären. P-piller skulle förvisso fungera mot de klimakteriella besvä ren men eftersom trombosrisken är östrogen-dosberoende är det en onödigt hög dos. Steroiderna passerar reningsverken och ger påverkan på marina livets reproduktion .

Emma (23 år) och Oskar har fram till nu använt kondom vid samlag. Emma har tidigare gjort 1 abort och vill inte bli gravid igen oavsiktligt. Du har preventivmedelsmottagning idag. Emma undrar om det går bra för henne att använda kombinerade p -piller. Vilka anamnestiska uppgifter av betydelse behöver du för din bedömning/rådgivning? (1 p) Ange minst 4 absoluta kontraindikationer som du behöver fråga Emma om innan förskrivning av kombinerade p-piller kan bli aktuellt (2 p).

Anamnestiska uppgifter: Vikt och längd för uträkning av BMI. Tidigare bruk av hormonella preventivmedel och Emmas erfarenhet av dessa. Tidigare graviditet(er) och förlopp. Pågående sjukdomar som exempelvis hypertoni och diabetes mellitus. (Rökning). Blödningsmönster. Absoluta kontraindikationer: Tidigare djup ven - ell er artärtrombos, hereditet för DVT (föräldrar, syskon), känd koagulationsdefekt, sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad risk för trombos, tidigare bröstcancer, migrän med fokala neurologiska symptom, porfyri, pågående leversjukdom, malignitet.

Emmas BMI=28. Hon har inte använt p-piller tidigare. Hon beskriver rikliga, periodvis oregelbundna och ibland långdragna menstruationer samt du noterar ökad behåring. Hon berättar att hon är frisk och såvitt hon vet har ingen i familjen någon koagulationsrubbning. Du beslutar dig för att förskriva kombinerade p -piller. Ett år senare kommer Emma tillbaka till din preventivmedelsmottagning och beskriver att hennes blödningsmönster blev normaliserat med p-pillren men hon känner sig tveksam till att fortsätta. Du efterfrågar/undersöker bieffekter för att kunna bedöma huruvida du ska rekommendera fortsatt användning? Nämn minst 4 (1 p).

Hypertoniutveckling efter insättning av p-piller är en kontraindikation för fortsatt användning. Östrogenrel aterade bieffekter: illamående, spända bröst och ödem . Gestagenrelaterade bieffekter: humörpåverkan, minskad libido, trötthet, nedstämdhet, ökad aptit, viktökning, fett hår, vadkramper. (Inget krav på att bieffekten skall sorteras i ’rätt hormongrupp’.)

Du mäter Emmas blodtryck som är normalt. Efter din rådgivning bestämmer sig Emma för att fortsätta med kombinerade p -piller. Cirka 1 år senare inkommer Emma till akutmottagningen p.g.a svullet, värmeökat och smärtande vänster underben. Man fastställer att Emma har en djup ventrombos. Emma undrar över vad det här betyder för framtida graviditeter och preventivmedel samt när hon blir äldre och kanske får klimakteriebesvär. Vilken information ger du till Emma när det gäller graviditet, preventivmedel och klim akterium? (1,5 p)

Framtida graviditet: Emma kommer att erhålla antikoagulantia under kommande graviditeter som profylax mot DVT under graviditet. (0,5 p) Preventivmedel: Ej preventivmedel innehållande östrogen pga risk för DVT. (0,5 p) Klimakterium: Ej systemisk östrogenbehandling mot klimakteriebesvär pga risk för DVT. Vaginal östrogenbehandling innebär ej ökad risk för DVT. (0,5 p)

Du träffar Emma igen vid 27 års ålder. Hon kommer 8 månader efter att hon har fött sitt första barn. Hon slutade amma när barnet var 3 månader. Hennes BMI är 32. Hennes menstruationer är rikliga, periodvis oregelbundna och ibland långdragna, dvs som tidigare. Hon är nu intresserad av ett lämpligt preventivmedel. Hon undrar kring p -stav (Implanon®), hormonspiral (Mirena®) och kopparspiral som hon har hört att hon ska kunna använda. Du berättar för Emma om fördelar och nackdelar när det gäller dessa 3 preventivmedel och avslutar med att ge din bedömning huruvida du tycker att preventivmedlet är lämpligt eller olämpligt i just hennes fall. (3 p).

Gestagenimplantat (p -stav) : Hög preventiv säkerhet. Användaroberoende vilket innebär en jämn serumkoncentration. Gestagen medför ingen ökad risk för DVT. Vid högt BMI kan den preventiva effekten dock vara nedsatt. Gestagena bieffekter kan uppkomma. Lämplig. (1 p) Hormonspiral: Hög preventiv säkerhet. En fördel är att spiralens effekt är oberoende av kvinnans vikt. Gestagen medför ingen ökad risk för DVT. Hormonspiralen ger minskad blödningsmängd. Hos en mindre andel kvinnor gestagena bieffekter. Lämplig. (1 p) Kopparspiral: Metoden oberoende av Emmas vikt. Fast partner vilket är en fördel vid IUD. Ingen ökad risk för DVT. Lägre preventiv säkerhet jämfört

med de andra 2 metoderna. Ger ökad blödning vilket är en nackdel i Emmas fall med rikliga menstruationer. Således olämplig pga att spiralen resulterar i en ökad menstruationsblödning. (1 p)

Emma tar ut hormonspiralen efter 2 år då hon och Oskar önskar ett syskon till Turid. Emmas menstruationer återkommer inte och därför söker hon nu på gynmottagningen. Emmas BMI är nu 41. Emma undrar om det kan vara någon hormonrubbning som bidrar till hennes viktökning och uteblivna menstrua tioner. Informera Emma om minst 2 hormonella tillstånd som skulle kunna förklara hennes uteblivna menstruationer. (1 p)

Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS); Hypothyreos; Hyperprolaktinemi (1 p)

I enlighet med din hormonella utredning och kliniska bedömning föreligger PCOS. När du berättar för Emma att hon inte har ägglossning så undrar hon över kommande åtgärder eftersom hon och Oskar ju önskar fler barn. Vilket är ditt förstahandsförslag till Emma för att skapa ägglossning ? (0,5 p) Du informerar Emma om hur vanligt det är med PCOS i befolkningen. (0,5 p) Du berättar också varför hon inte ägglossar på ett normalt sätt. Beskriv övergripande patofysiologin vid PCOS. (2 p)

Förstahandsförslag: Viktnedgång. Prevalensen är cirka 5-10%. Den kliniska bilden vid PCOS innebär en samverkan mellan genetisk predisposition och omgivningsfaktor er. Ovariell dysfunktion med hyperandrogenism som leder till anovulation/dysovulation ofta kombinerat med insulinresistens. Sänkt SHBG i kombination med normalt eller lätt förhöjt testosteron ger en ökad mängd fritt och biologiskt aktivt testosteron. LH förhöjt (stimulerar androgrenproduktionen) och FSH normalt. Ultraljudsmässigt polycystiska ovarier. Ökande vikt innebär en ökad insulinresistens som ytterligare försämrar ovariernas funktion.

Du tillkallas som barnjour till förlossningen . Det gäller en vaginal förlossning i fullgången tid efter en normal gravididet. Man har just beslutat om sugklocka pga CTG -påverk an . Fostervattnet är inte mekoniumfärgat. En flicka föds, som är slapp och cyanotisk och du tar henne omedelbart till det uppvärmda återupplivningsbordet medan du ger kutan stimulering genom att gnugga hennes rygg med filten. Vid 45 sekunders ålder är pulsen c:a 60/min och hon andas ännu inte. Pappan står bredvid dig, blek i ansiktet, och filmar med sin videokamera. Vilken av följande åtgärd er prioriterar du i detta läge? 1 p (OBS: ange bara ett alternativ) a. Koppla pulsoxymeter b. Ventilera med mask och blåsa c. Säkra en intravenös infart d. Koppla EKG e. Flöda syrgas f. Ge surfaktant g. B e pappan att sitta ned

b. Ventilera

Vilken koncentration av syrgas startar du med när du ventilerar ? Motivera varför. 1 p

21% (=luft) därför att syrgas har visats ha negativa effekter vid återupplivning av fullgångna, asfyktiska barn ( ökar tid till spontanandning samt risk för hjärnskada och död)

Bröstkorgen häver sig fint när du ventilerar. Vid 5 minuters ålder har flickan en puls på c:a 150 men är fortfarande ce ntralt cyanotisk och helt slapp, andas inte och reagerar inte. Vilken Apgar - poäng ger du henne och hur fortsätte r du? 2 p

Apgar = 2 Fortsätt ventilera Öka FiO2

Vid 10 minuter har flickan fått bra färg och drar några enstaka andetag. Tonus fortfarande slapp. Barnmorskan kommer med navelartärblodgasen som togs vid födelsen och den visar pH 6,85 och BE - 18 mmol/L. Du fortsät ter att ventilera tills barnet kommer igång med en god spontanandning vid 15 minuters ålder. Barnet behöver nu ingen extra syrgas men är trött och slut och gör inte mycket väsen av sig. Barnmorskan önskar att att barnet får vara hos mamman på förlossningen. Hur vill du handlägga fallet de närmaste timmarna när det gäller diagnostik/övervakning och behandling ? Motivera. 2.5 p

Följande bör nämnas för full poäng: Diagnostik: 1) Övervakning på neonatalavdelning a) Tecken på hjärnpåverkan? Observation med avseende på n eurologstatus fö r att bedöma om barnet har tecken till hypoxisk iscemisk encefalopati (HIE): Slöhet, hypotoni, medvetandepåverkan eller får kramper i. Om möjlighet finns: EEG (CFM = bedside aEEG) för att se om hjärnaktiviteten är påverkad som vid HIE b) Tecken till multiorgan påverkan? Följ respiration, urinproduktion, blodtryck mm Terapi: 1) Symptomatisk behandling / homeostas: Håll normal temp (om ej hypotermi, se nedan), håll O2- saturationen 92- 95%, håll normalt PCO2 (vb respirator) , håll normalt b- glukos, normala elektrolyter, frikostig sedering / smärtlindring, vb antiepileptika 2) Hypotermibehandling kan definitivt bli aktuellt i detta fall om barnet uppvisar tecken på HIE kliniskt eller på EEG (0,5 p)

Vi har under de senaste åren lärt oss allt mer om hypotermibehandling vid intrapartal asfyxi , initialt baserat på djurexperiment och nu senast på ett flertal stora randomiserade kliniska prövningar. a. När måste hypotermibehandling senast påbörjas för att vara effektiv? 0,5 p b. Vilken temperatur eftersträvas? 0,5 p c. Hur övervakas temperaturen? 0,5 p d Vilket yttersta syfte har behandlingen? 0,5 p

a) Före 6 timmars ålder b) 33- 34 C c) Kontinuerlig, rektal temperaturmätning d) Att minska risken för död och neurologiskt handikapp

Förklara hur hypotermibehandling kan minska risken för allvarligt neurologiskt handikapp efter en intrapartal asfyxi. 1 p

I djurexperiment har man visat att hypotermibehandling m inskar hjärnans metabolism och minskar celldöden under de fö rsta 2- 3 dagarna då hjärncellerna annars löper risk för sekundär energibrist och apoptos.

Du ser flickan på ett återbesök vid 7 månaders ålder. När du undersöker hennes neurologiska utveckling utgår du från vilka färdigheter (” milstolpar”) man normalt upp nått. Beskriv vilken nivå som de flesta barn uppnått vid denna ålder för varje rubrik nedan: a. Grovmotorik 0,5 p b. Finmotorik 0,5 p c. Social förmåga 0,5 p d. Språk 0,5 p e. Reflexer 0,5 p

a) Rulla från rygg till mage och tvärtom, s itta med stöd, b) Tar föremål med hela handen, stoppar i munnen, flyttar föremål mellan händerna c) Ler, pigg och nyfiken blickkontakt, gillar se sig själv i spegeln d) Jollrar med olika vokaler e) Moro och handgripreflexen borta. Fallskyddsreflex finns.

Bland alla barn som senare i livet får diagnosen mental retardation (IQ < 70 ), vilken är den vanligaste etiologin? 1 p

Medfödda sjukdomar t.ex. kromosomrubbning ar (Down’s syndrom, Fragil X), fetalt alkoholsyndrom och neurometabola sjukdomar.

Vilken organisation förutom barnkliniken erbjuder bl.a. medicinskt stöd till ett barn med mental retardation? 0,5 p Enligt vilken lag har barnen rätt till denna hjälp? 0,5 p

Habiliteringen LSS: Lagen om Stöd och Service till vissa funktionshindrade

Liv 14 månader, tidigare frisk, kommer med pappa till akutmottagningen pga väsande, pipande andning. Hon insjuknade igår med klar snuva och hosta. Idag har hon varit gnällig och velat bli buren. Vid tidigare förkylningar har hon inte blivit påverkad i andningen. Du undersöker Liv som protesterar. Temperaturen är 38 ,7. Andningsfrekvensen är 48/minut. Hon har intercostala indragningar. SaO2 88%. Över lungorna hörs exspiratoriska ronchi. Du finner inga tecken till cirkulationspåverkan. Vi lka blir dina akuta åtgärder? 1 p

Syrgas Inhalationsbehandling med adrenalin eller beta-2- stimulerare

Efter inhalation med adrenalin har SaO2 stigit till 94% och andningen är lugnare. Liv är föräldrarnas första barn. Ingen i familjen röker eller har allergi eller astma. Hon ammades 8 månade r. BVC - kontroller och tillväxt har varit normala. Liv har ej reagerat med symtom från hud, luftvägar eller mag - tarmkanal vid exponering för födoämnen eller något i omgivningen. Under dagen har aptiten varit nedsatt men hon har druckit bra. Ett av grannbarnen har väldigt besvärlig astma berättar pappa. Har Liv astma? u ndrar han. Motivera ditt svar. 2 p

Nej, barn< 2år måste ha 3 obstruktiva episoder innan det kallas astma. För barn med samtidiga atopiska manifestationer räcker det med 1 episod för astmadiagnos.

Den student som följer dig på jouren undrar hur du kan vara s å säker på att det inte är falsk krupp. Och äkta krupp, vad är det? Berätta (kort). 2 p

Falsk krupp är en virusinfektion i larynx, ett övre luftvägshinder. Det ger skällande hosta, heshet och inspiratorisk stridor. Äkta krupp orsakas av difteribakteriens fruktade laryngit, och förekommer sällan idag.

Liv blir snabbt obstrukti v igen och läggs in för fortsatta inhalationer. Sjuksköterskan rapporterar att Liv kräks. Hon är fortsatt obstruktiv. Febern har stigit till 39,5. Liv sover. Du går in till Liv för att bedöma dehydreringsgrad.

Allmäntillstånd innan hon somnade? Vätskeintag sedan inkomsten? Törstig? Förluster i form av kräkningar eller diarré? När kissade Liv senast - lätta eller tunga blöjor? Du bedömer halonering, pulsfrekvens och kvalitet, kapillär

Vad frågar du pappa? Hur undersöker du Liv - helst utan att väcka henne? 2 p

återfyllnad, turgor, om hon har kalla extremiteter, om fontanellen är insjunken (om den inte slutits).

Vid ankomst till avdelningen somnade Liv. Hon vaknade vid 23-tiden, var törstig och drack välling i djupa klunkar för att direkt kräkas upp allt. Inga tidigare kräkningar eller diarréer. Senast det fanns kiss i blöjan var imorse. Feber har hon haft hela dagen. Liv vägde 12,5 kg vid ettårs -kontrollen på BVC. Utan att väcka henne finner du vid undersökning att ögonen är lätt insjukna, pulsfrekvensen är ökad, pulskvaliteten normal. Hon har en normal kapillär återfyllnad. Hudturgor är nedsatt. Fontanellen är insjunken. Hon är varm perifert. Du ordinerar intravenös uppvätskning. Den aktuella vikten är 12 kg. Vilken vätska ordinerar du, i vilken infusionstakt ska droppet ges och hur länge? 2 p

RingerAcetat. 12.5 ml/kg/h i 4 timmar, (12.5x12)=150 ml/h. Total volym 600ml.

3 månader senare träffar du Liv på akut mottagningen igen. Liv var för 4 veckor sedan inlagd pga lunginflammation. Tredje dygnet in på antibiotikabehandlingen var febern borta men hostan kvarstod. Precis som för 4 veckor sedan är Liv tagen, snabbandad och febril. I status finner du andningsfrekvens 52/minut och intercostala indragningar. SaO2 89%. En akut rtg pulm visar ett rundat infiltrat basalt höger sida. CRP 88. Ska hon ha antibiotika undrar studenten? Motivera ditt svar. 2 p

Varken röntgen, CRP eller LPK kan särskilja virala pneumonier från bakteriella. Det är svårighetsgraden av pneumonin som styr om antibiotika ska ges eller inte. Hennes påverkade allmäntillstånd, andningspåverkan samt rec idiv motiverar antibiotikabehandling.

Eftersom Liv har sin andra pneumoni inom loppet av en månad börjar du fundera om det kan finnas någon bakomliggande orsak. Vilka differentialdiagnoser överväger du? Nämn 4 st. 1 p

Främmande kropp, cystisk fibros, orörliga cilier, astma, pulmonell sekvester, primär immunbrist, gastroesofagal reflux, trakeoesofagal fistel.

Hon är jämt sjuk, utbrister mamma. Har hon fel på immunförsvaret? Vad i anamnesen talar för primär immunbrist? Vad i anamnesen talar mot den diagnosen? Vilka blodprov ordinerar du när du misstänker primär immunbrist? 2 p

Talar för: två pneumonier föranleder basal utredning. Talar mot: frisk fram till 14 månaders ålder, normal tillväxt, upprepade infektioner men i samma organ oftast e j immunbrist. Hos barn i denna ålderskategori dominerar virala pneumonier. Vid infektion har Liv produktiva symtom som feber, snuva och hosta vilket individer med primär immunbrist inte brukar ha. Inga eksem. Ingen kronisk diarré. Blodstatus med diff. IgA, IgG, IgM. Blodstatus med diff utesluter neutropeni och immunoglobulinerna är normala. På misstanke om främmande kropp genomgår Liv en bronkoskopi. Inkilad i en bronk hittas en jordnöt som plockas ut och Liv blir snabbt pigg igen.

En pojke på 6 år (född 2002) kommer till vårdcentralen med ett prickigt utslag med hemorragiskt inslag och enstaka blåmärken. Han är trött, hängig, subfebril och lättblödande i näsa. Nämn 2 viktiga diagnoser och motivera valet: 1 p Du befinner dig på en vårdcentral. Hur utreder du akut och motivera varför? 1 p

Diff diagnoser: ITP , idiopatisk trombocytopen purpura, och akut leukemi är de två viktigaste. Du utreder med blodstatus inklusive diff, (benmärg om du varit på barnmottagning) och misstänker i första hand ITP - idiopatisk trombocytopen purpura.

Berätta kort om orsaker och mekanismer bakom ITP samt hur du i så fall skulle vilja behandla. 2 p

ITP har en autoimmun genes, behandlas i första hand med intravenöst immunglobulin. Ur behandlingssynpunkt är det blödningsbenägenhet och inte trombocyttal som behandlas. Han får IVIG- intravenöst immunglobulin med viss effekt.

Fall B. Tänk dig att den kliniska bilden varit annorlunda med t ex magont av intervall karaktär, blod i avföringen, hematuri, normala trombocyter, blekhet, runda blåröda infiltra t på benen och klätt förhöjt blodtryck. Vad misstänker du i fall B ? 1 p Vilken behandling föreslår i fall B och motivera va rför? 1 p Vilka diagnostiska överväganden gör du vid utredning pga lågt antal resp ektive normalt antal trombocyter? 1 p

Trombocyterna var normala och peteckierna ”borttryckbara”. Han har vaskulit; Henoch Schönlein . Du remitterar till Barnkliniken i Umeå. Bukstatus följs noggrant med samtidig steroidbehandling i hög dos. Lågt antal trombocyter talar för ITP . Normalt antal trombocyter talar för Henoch Schönleins purpura.

Vilken är din åtgärd när du st älls inför frågan om att MPR (mässling–pertussis - rubella)- vaccinera ett barn med ITP? 0,5 p Vilken är din åtgärd när du ställs inför frågan om att MPR- vaccinera ett barn med Henoch Schön leins purpura under behandling? 0,5 p Vilka vaccinationer erbjuds och i vilken ålder, till barn i Sverige under dels förskoleåldern och dels i skolåldern ? 1 p Hur skiljer sig ett spädbarns immunfunktion mot en 2 årings när det gäller vaccinsvar i allmänhet och för Hemophilus Influe nzae (Hib) och pneumokocker i synnerhet? 1 p

Fall A. Avvakta med MPR-vaccination så länge som trombocyterna är låga Fall B. Hos en pojke som vid 6 års ålder insjuknat i vaskulitsjukdom och står på steroider i högdos bör man avvakta med att ge MPR -vaccinet eftersom det är ett levande försvagat vaccin och högdos steroidbehandling hämmar vaccinsvaret. Någon månad efter avslutad steroidbehandling kan man ge vaccinet. I det från 2006 år nya barnvaccinationsprogrammet erbjuds under spädbarnsåret vid 3, 5 och 12 mån ålder vaccinationer mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib, och för riskbarn mot hepatit . För riskbarn erbjuds vaccination mot tbc med BCG vid födelsen eller vid 6 mån ålder. Från och med jan 2009 erbjuds alla barn även vaccination mot pneumokocker vid 3,5,12 mån å lder. MPR dos 1 ges vid ca 18 mån ålder. Vid ca 5 års ålder ges en påfyllnadsdos mot DTP -polio. I skolan ges MPR dos 2 vid 6 - 8 års ålder samt kikhosta vid 14 - 15 års ålder. Barn födda före 2002 har fått polio i 5- 6 års ålder, DTP vid 10 år och MPR vid 12 års ålder. Spädbarn svarar i regel bra på proteinbaserade vacciner men behöver få upprepade doser för att få skyddande antikroppsnivåer och immunologiskt minne. Barn äldre än 2 år får starkare svar och behöver inte riktigt lika många doser av alla vacciner. Barn

före 18mån ålder har begränsad kapacitet att skydda sig mot kapslade bakterier typ hempfilus influensa typ b (Hib), pneumokocker och meningokocker, och först från 18 - 24 mån ålder kan de bilda skyddande antikroppar mot kapslarnas sockerbaserade strukturer. Detta kringgår man genom att binda polysackarid - antigenerna till ett protein och skapa ett sk konjugerat polysackaridvaccin (som i Hib och Prevenar) som gör att spädbarnets immunsystemet kan bilda skyddande antikroppar, på samma sätt som mot tetanus, difteri, kikhosta och polio utgörs av proteinstrukturer.

Vid vaskulit (Fall B). Kortisonbehandlingen har god klinisk effekt och man börjar sänka dosen. Han får feber av en enkel virusinfektion och blir påtagligt påverkad. Spekulera om orsaker till detta och hur detta kan hanteras. 2 p

Det skulle kunna vara kortisonbristsymptom under nedtrappningen pga att binjuranrna är hämmade av den tidigare givna hö ga steroid- dosen. I så fall blir han prompt bättre inom någon timma efter injektion av hydrokortison.

Fall C. En pojke i sängen bredvid har fått hydrokortison men AT förbättrades inte varför full utredning genomförs. Det visar sig att han har lever - och mjältförstoringen, är uttalat blek, har ömma förstorade lymfkörtlar, peteckier och blåmärken på hudkostymen, samt blödningar i mun och slemhinnor. Diagnosen är leukemi. Han får intensiv behandling inklusive benmärgstransplantation och hämtar sig bra, och har efter 10 år friskförklarats. Vid ca 20 års ålder skall han resa till Asien som ”back-packer”. Du ställs inför frågan om infektionsrisk/immunitet och vaccinationsbehov. Hur skulle du resonera, vilka åtgärder föreslår du och motivera varför. 2 p

Efter genomgången benmärgstransplanation har han tappat den immunitet han förvärvat genom tidigare vaccinationer och genomgågna infektioner . Han bör grundligt utredas och omvaccineras. Sedvanliga hygienrutiner, malariaprofylax och resevaccination.

SE SV HT 08 SID 28!!!

Julia, 18 mån, remitteras från BVC för bristande tillväxt, kurvan bifogas. Graviditet och partus båda normala och hon fick enbart bröstmjölk till 5 mån ålder. Därefter ammades hon och fick tilläggskost fram till 9 mån ålder, sedan vanlig småbarnskost. Under vintern då hon var 10 -14 mån hade hon några perioder med besvärlig diarré. Avföringen beskrivs som mest lös och illaluktande. Hon lärde sig gå vid 15 mån ålder. Vid undersökning auskulteras hjärta och lungor ua, buken är rund utan palpabla resistenser. Lämplig utredning mht misstänkt diagnos? Motivera ditt förslag. 2 p

I tillväxtkurvan ses primärt en viktavvikelse, hon är troligen mager när man träffar henne. Detta tillsammans med diarré och stor buk gör att du misstänker malnutrition på basen av malabsorption, där bl a celiaki kan befaras. Komjöksallergi är också möjligt men mindre tro ligt i detta fall. I utredningen bör ingå blodprov för blodstatus med differentialräkning, järnstatus, folat/B12, S-albumin, total Ig A samt serologiska markörer för celiaki. Barnet skall fortsätta med normalkost tills vidare inför en ev tunntarmsbiopsi.

Vilka analyser är det som faktiskt utförs när man analyserar serologiska markörer vid frågeställningen celiaki? 1 p

Man kan mäta IgA- antikroppar mot gliadin, endomysium och transglutaminas. I hennes ålder är gliadin Ig A of ta den markör man ofta får

förlita sig på, medan transglutaminas är den mest specifika hos barn >2 år och vuxna. Man måste också försäkra sig om att totalmängden IgA- antikroppar v b bestäms, eftersom IgA - brist (den vanligaste immundefekten i befolkningen) ger falskt negativa prover.

Diagnosen celiaki säkerställs med tunntarmsbiopsi och med glutenfri kost återhämtar Julia sig och växandet normaliseras. Kontrollerna på barnmott blir allt glesare. Vid 11 års ålder återkommer hon på remiss från Skolhälsovården med tillväxtstörning igen. Kurvan bifogas. Hon har inga speciella symtom, den glutenfria kosten är numera en problemfri vana. Status ua, B1, PH1. Lämplig utredning mht misstänkt diagnos? Motivera ditt förslag. 1 p

Nu är hennes problem mer längd än vikt, således är endokrin orsak trolig. Thyroideastörning misstänks och prov bör tas för TSH, fritt Thyroxin (T4), och ev också TSH -receptorantikroppar (TRAk) och antikroppar mot thyroxinperoxidas (TPO- ak). Proverna visade TSH kraftigt förhöjt, fT4 lågt, TRAb neg, TPOak påvisbara i spädning 1/7200.

Ange fullständig diagnos, dvs också nivå och genes 1 p Med vad och hur vill du inleda behandling – motivera kort 1 p Argumentera varför utredning var befogad och tillväxtavvikelsen inte enbart kunde förklaras av bristande pubertet 2 p

Hon har drabbats av autoimmun perifer hypothyreos. Tillväxtkurvan visar att hon haft detta i mer än 1år varför thyroxinbehandlingen inleds försiktigt med mycket låg dos för att först efter 1,5 - 2 mån vara uppe i full dos. Hennes tillväxt med pubertetsstadium B1 skulle normalt ha varit parallell med prepubertal kurva – nu hade hon i princip stått stilla i längd 1 år vilket kräver utredning.

Julia får med behandlingen en god tillväxtspurt och startar också nästan direkt spontan pubertet. Vid 13 års ålder får hon menarche. Ett år senare har hon vuxit färdigt och har längd 172cm och vikt 68kg (BMI=23) och har haft mens 4 ggr. Hennes hälsotillstånd och labdata är stabilt bra och hon remitteras till primärvården för fortsatta kontroller. Vid 16 års ålder söker Julia på kvinnokliniken (där du för tillfället vikarierar) på grund av att mensen uteblivit i ca 8 månader. Hon tycker också att hon blivit mera hårig på kroppen. Vad fokuserar du på vid anamnes och undersökning? 2 p Vilka prover tar du (max 6st.)? 2 p

Mens- mönster sedan menarche. Manlig lokalisation av kroppsbehåring (bröst, mage, skäggväxt). Akne (ansikte, rygg). Längd, vikt. Blodtryck. Ovariernas utseende på ultraljud. Galaktorré. S- FSH , S- LH, S- Prolaktin, S - TSH, S - Testosteron, S -SHBG(sex- hormone binding globuline)

Julia beskriver att hon fått grova hårstrån kring bröstvårtorna och en ordentlig ”raggarsträng” på magen. Hon brukar också rycka enstaka hårstrån från hakan. På benen är hon välrakad. Hon förnekar att det kommit någon sekretion från brösten eller besvär med akne. Vikt 82kg, längd 17cm (viktuppgång 10kg senaste halvåret) =BMI 27. Vaginalt ultraljud visar att båda ovarierna är förstorade och innehåller 10-15 små folliklar vardera. Det visar sig nu att Julia redan lämnat blodprov och du tar fram svaren ur datajournalen: S -FSH 4,5 IU/L (3,5 -12 IU/L i follikelfas), S-LH 13,4 IU/L (2,4-13

Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS, PCO). Viktreduktion. Östrogenprofilerade p - piller.

IU/L i follikelfas), S-Prolaktin 225 mIU/L (102 -496 mIU/L), S -TSH 1,8 mIU/L (0,27 -4,20 mIU/L), S-Testosteron 2,3 nmol/L (0,2-3,0 nmol/L), S -SHBG 16 nmol/L (26 -110 nmol/L). Vilken diagnos får Julia? 1 p Vilken behandling rekommenderar du? 1 p

Julia får diagnosen PCOS. Behandlingen är i första hand viktnedgång. Du skriver också ut ett östrogenprofilerat p -piller. Julia är dock lite tveksam till att ta p-piller och du förklarar ingående varför det är bra just vid PCOS. Vilka medicinska effekter av p- piller är särskilt positiva vid PCOS (förklara för en kollega)? 1 p På vilket sätt kan en viktnedgång förbättra tillståndet? (förklara utifrån mekanismerna och långtidseffekterna vid PCOS) 1 p

Regelbundna bortfallsblödningar minskar risken för endometriecancer på lång sikt. Ett östrogenprofilerat p- piller mi nskar hyperandogenismen genom att höja SHBG (så att mera fritt testosteron binds upp och blir inaktivt) och har en direkt antiandrogen effekt på receptornivå. Effekten ger på sikt en minskning av hirsutismen. En viktnedgång minskar insulinresistensen vilket både har betydelse för ovariets funktion och för risk att utveckla det metabola syndromet.

Eva, 29 år och gymnasielärare i svenska och filosofi, och Peter, 35 år datatekniker på IT-företag, söker för ofrivillig barnlöshet sedan två år tillbaka. Eva behandlades i 20 års ålder för anorexi och bulimi. Nu går hon på vårdcentralen för funktionell tarmrubbning (IBS). Eva hade menarche vid 13 ½ års ålder, använde p-piller till för 2 år sedan, har aldrig varit gravid. Hon hade sista mens för en månad sedan, oftast mens varje månad, men då och då hoppar den över 2 -3 månader. Hon är 170cm lång och väger 53, blek och magerlagd, inte ökad behåring. Peter har migrän ganska ofta, annars vid god hälsa. Båda är normalmotionärer. Vilka ytterligare anamnestiska frågor vill du ställa? 2 p

Tidigare STI, bukoperation ♀, ljumskoperation ♂, medicinering, rökning, kaffe, alkohol, sexualanamnes, tidigare barn ♂, sekundär dysmenorre (kan tyda på endometrios).

Vilken utredning vill du göra? 2 p

Peter har migrän ganska ofta, annars vid god hälsa. Båda är normalmotionärer. Ultraljud – ovarier Blodstatus, S- TSH, S - T4 och S- prolaktin Cykeldag 2- 5:F- FSH, S - LH Cykeldag 21- 25: S- progesteron Rubella antikroppar Om misstanke på polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), S- SHBG och S - testosteron. spermaprov (efter 2 - 5 dagars avhållsamhet) Kontrastundersökning av äggledarna, företrädesvis hysterosalpingosonografi (HSS) eller hysterosalpingografi (om anamnes)

Förutom ett Hb på 105 gr/L (järnbrist) vis ar utredningen och provtagningen inget avvikande. Din första tanke är att ge Eva och Peter besked om diagnosen för dem hamnar i gruppen oförklarlig infertilitet, och att ge Eva råd att söka gå upp i vikt, medicinera med järn och också folsyra (enligt Livsmedelsverket senaste rekommendationer). Så tänker du efter ännu en gång. Vilken diagnos

Celiaki.

bör undersökas med hänsyn till denna anamnes? 2 p

Utredningen visar att Eva har är celiaki. Obehandlad celiaki är en orsak till infertilitet, vilken kan bero på näringsbrist (amenorre), brist på spårämnen som zink, och B-vitaminer. Eva har nu glutenfri kost, och för första gången på 10 år har hon inte det ständiga magkurret, diarréerna och illamåendet. Det är som ett nytt liv för Eva. På ett halvt år går hon upp 6 kg. Trapporna på jobbet tar hon med stora kliv. Borta är skymningslandet, äntligen kan hon njuta av sommarens fjällvandring. Efter 10 månader blir Eva gravid. De onda aningarna som väcks med graviditetsillamående och tröttheten i första trimeste rn blåser snart bort. Eva mår sedan utmärkt. Till och med under flytten till villan släpar hon kartonger uppför trapporna. De går hos sin barnmorska hela graviditeten, behöver inte gå specialist eller göra extra ultraljud. Eva och Peter går psykoprofylaxku rs. Nu är tiden inne för Eva. Du är lördagsjour på kvinnokliniken. Telefonen ringer på expeditionen, barnmorskorna är upptagna på förlossningssalarna, så det är du som till slut tar telefonen när den bara fortsätter att ringa. Det är Eva som ringer och sä ger att hon haft värkar sedan efternatten och undrar hur hon ska göra? Vad mer frågar du Eva för att kunna bedöma situationen med hänsyn till ev förestående förlossning ? 2 p

Hur ofta kommer värkarna? Har vattnet gått? Är det någon blödning? Sparkar barnet? Sade barnmorskan vid sista besöket i mödravården om föregående fosterdel (huvud) var rörligt eller fixera (relevant endast om vattnet har gått) .

SE SV HT 08 SID 40!!!

Eva har tre värkar på 10 minuter, det tar i ordentligt mot ryggslutet. Vattnet har inte gått. Ingen blödning. Du ger rådet att de ska komma in. De tar sin färdigpackade väska och anländer på eftermiddagen till förlossningsavdelningen. Barnmorskorna är fortfarande upptagna med andra förlossningar och undersköterskan ber dig komma in och titta på CTG -kurvan. Bedöm CTG- kurvan enligt fem kriterier . 2 p

Reaktiv kurva. Frekvens: 140 Variabilitet: 10- 15 Accelerationer: ja Decelerationer: nej Fosterrörelser: frekventa

Vid yttre palpation finner du: föregående fosterdel är huvud, fixerat och välinställt, barnets rygg är på moderns vänstra sida, barnets skuldra palperas till vänster om moderns bukmedellinje, smådelar (armar och ben) palperas åt höger. Vid inre undersökning finner du att livmoderhalsen är utplånad och öppen för 4cm, hinnblåsan palperas. Beskriv barnets presentation/bjudning (rita gärna) , rita sedan in pilsömmen (sutura sagittalis) med lilla och stora fontanellen enligt nedan. 2 p

Barnet ligger högervänt med vidöppen bjudning. Sutura sagittalis palperas i vänster snedvidd med lilla fontanellen bakåt och stora fontanellen framåt.

Eva och Peter går uppe i korridoren. Värkarna börjar ta i. Psykoprofylaxanvändningen hjälper bra. Som jourhavande är du mycket upptagen under kvällen med andra förlossningar, men då och då kastar du ett öga på centralövervakningen på expeditionen. Evas CTG-kurvan ser bra ut, öppningsskedet går framåt med 1cm i timmen, vattnet går spontant vid 7cm öppningsgrad. Fortfarande ligger barnet vidöppet varför senare delen av öppningsskedet blir utdraget. Först med syntocinon-dropp och flera timmar kommer andra rotation och presentationen rät tas till framstupa kronbjudning. Eva föder spontant ett flickebarn med Apgar 8, 9, 9. En liten vaginal bristning sutureras av barnmorskan. Eva går på tidig hemgång. Peter är hemma. Amningen är kämpig de första två veckorna, men efter alla råd från amningsmottagningen går det sedan alldeles bra. Flickan, nu döpt till Anna, har dock kolik. Eva får inte en lugn stund, hinner knappt borsta tänderna. Blir väldigt stressad och nervös över allt som ska hinnas med , hjärtklappning. Sover dåligt och är nedstämd. Tarm en börjar krångla igen med frekventa tarmtömningar. Problem med samlivet. Peter går ner i arbetstid 5 månader efter Annas födelse, är hemma så mycket han kan och hjälper till på eftermiddagarna och nätterna. Eva får sova ut, men tröttheten och övriga besvä r kvarstår, håller inte vikten. Nu söker hon dig på vårdcentralen. Vilken diagnos misstänker du och vilka prover tar du? 2 p

Hypertyreos/tyreotoxikos – ökad risk postpartum: uttalad trötthet, nervositet, hjärtklappning, värmeintolerans, svettningar, muskelsvaghet, frekventa tarmtömningar, problem med samlivet, depr ession, darrighet, viktnedgång, ögonsymtom. TSH (lågt) och T4 (fritt) (högt). Om inte på en gång så i vart fall i nästa steg antikroppar mot TSH- receptorn och tyreoideaantikroppar (ak mot tyreoperoxidas).

Lena, 50 år och under sköterska på ett äldreboende, är gift. Hon har tre barn, den yngsta går sista årskursen i studieförberedande program på gymnasiet. Under senare år har hon fått allt rikligare mensblödningar, oftare blödning än inte. Hon söker dig på gynmottagningen. Lena ä r annars frisk och använder inga mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin. Kroppslängd 163cm och kroppsvikt 75kg. Hur vill du komplettera din anamnes? 2 p

Du kompletterar anamnesen med utförliga mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar, mellanblödningar, mängd (koagel) och skydd (byte av bindor).

Blödningsmönstret har varit alldeles olaga det senaste året: 5 -14/14-35. Vid spekulumundersökning noterar du koagel i vagina och pågående blödning ur livmoderhalsen. Uterus är normalstor, fast, jämn och oöm. Det är fritt åt sidorna. Vad vill du mer göra? 1 p

Ultraljud. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt förtjockad endometrie slemhinna (16mm).

På vilket sätt kan du skaffa dig mer information om slemhin nans beskaffenhet? 1 p

Biopsi med s.k. pipellekateter

I väntan på PAD hur skulle du vilja tolka hennes blödningsrubbning, patogenes Anovulatorisk blödningsrubbning. Gestagen kontinuerligt i 10 dagar, sedan

och ge förslag på behandling och fortsatt handläggning? 2 p cykliskt.

På vilket sätt kan gestagen hjälpa mot anovulatorisk blödningsrubbning? Beskriv gestageners effekter på cellulär nivå. 2 p

Gestagen sekretionsomvandlar endometriet. Östrogenreceptorer nedregleras och proliferationen av slemhinnan motverkas.

PAD visar endometrium i stark proliferationsfas med lätt hyperplasi, inga atypier. Lena blir bra, menopaus två år senare. Hon söker på nytt vid 55 års ålder för inkontinens. Hennes besvär, urinläckage vid lyft i arbetet, är besvärligt. Kan också läcka vid hosta och nysning, och har slutat att gå på gympa. Hon kan också få bråttom så att hon knappt hinner till to aletten. Hon har tränat knip hos sjukgymnast utan förbättring. Vad ska du särskilt beakta vid gynundersökning hos patient som söker för urin inkontinens och vilka ytterligare utredningar ingår? 2 p

Gynundersökning: atrofi, sensibilitet, tumörer, framfall, knipförmåga, analtonus. Utredning: ultraljud, blåsfyllningsprov, provokationstest (Bonneys test). Ev cystoskopi, ev urodynamisk undersökning, ev konsult neurolog, ev konsult urolog.

Vid gynundersökningen förelåg ett litet cystocele, tvärfåran var utplånad, provokationstestet var positivt. Du ber henne nu att under tre dagar fylla i miktionslista. Sammanfatta resultatet och ge diagnosen. 2 p

SE SV HT 08 SID 50!!!

Toalettdagboken är urogynekologens EKG: Ökad mängd antal miktioner ( normalt <7), största mängd på morgonen, tidvis små mängder (normal mängd 2 - 5 dl/gång), normal totalmängd (1- 2 liter), största enskilda läckaget 80 gr. Diagnosen blir blandinkontinens (både trängnings- och ansträngningsinkontinens).

Vilk en behandling vill du föreslå? 2 p

Viktminskning (Lenas BMI 28), farmaka med blockad av acetylkolinreceptorer (ex Detrusitol®, Vesicare®, Emselex®, Kentera®, Toviaz®), för ansträngningsinkontinens är operation lämplig som TVT (tension free vaginal tape) eller TOT (transobturator tape).

Som blivande distriktsläkare har du på din mödravård Caroline som väntar sitt första barn. Hon är i graviditetsvecka 25 och har haft miktionsbesvär sedan någon vecka tillbaka. Ingen feber. Urinodling har visat signifikant växt av E.coli. Hon hade svårt att bli gravid, hade mycket oregelbundna menstruationer och av och till långa menstruationsintervall. Från mödravårdsjournalen kan du räkna ut att hon hade e tt BMI på 31 när hon skrev in sig i graviditetsvecka 13. a) Resonera hur du handlägger med tanke på urinodlingssvaret och din kunskap om hur urinvägarna påverkas under graviditet? 1 p

Antibiotika behandling baserat på resistensmönstret. Kontroll odling efter 2- 3 veckor, då en del (ca 10 %) får en ABU (asymptomatisk bakteiuri) i efterförloppet, vilken i sin tur kan orsaka en pyelonefrit (hos 30 %) som kan leda till prematur förlossning. Under graviditet påverkas urinvägarna båda anatomiskt och funktionellt, då man får en dilatation av njurbäcken, uretär och urinblåsa samt en urinstas pga. kompression av uretärerna. Dilatationen och stasen(Progesteroneffekt?) predisponerar för urinvägsinfektioner.

b) Med tanke på fetman vilka komplikationer under graviditet (nämn endast

3) oc h förlossning (nämn endast 3) måste man vara förberedd på? Förklara sambandet. 2 p

Graviditet: Pga. hyperinsulinemi: Graviditetsdiabetes, ökning x 5 Hypertoni/ Preeklampsi, ökning x 3 Stort barn, ökning x 3 Tromboembolism Förlossning: För tidig förlossning, ökning x 2 Förlängd förlossning Lacerationer under förlossning Instrumentell förlossning/kejsarsnitt, ökning x2 Skulderdystoci, ökning x 3 Postpartum blödning IUFD och tidig neonatal död, ökning x 2 Mekoniumaspiration, ökning x 3 Fetal distress, ökning x 2 Hjärtmissbildning

Enligt rutinen på Mödravårdscentralen är det planerat en glukosbelastning. Denna görs i vecka 28 och är patologisk (2-timmars plasmaglukosvärde >10 mmol/l) . a) Vad är orsaken till graviditetsdiabetes? 1 p b) Hur handläggs kvinnor med graviditets diabetes i Mödravården? 1 p

a) Sänkt kapacitet för insulinproduktion i kombination med ökade krav på insulin (2 - 3 gång er högre) Oftast genetisk. b) Kostråd evt dietist Instruktion om egna blodglukosmätningar Ultraljud med tillväxtkontroll samt fostervattenmängd vid stigande SF- mått

I graviditetsvecka 31 hänvisar barnmorskan Caroline till Specialistmödravården eftersom h on känner sig extremt trött och hängig. Du råkar auskultera på Specialistmödravården den dagen och får träffa Caroline tillsammans med obstetriker. Beskriv vilka orsaker det kan finnas till Carolines symtom? 2 p

Hur ligger hennes blodsocker? Dags för insättning av Insulin? Hb, har hon en anemi? BT, har hon högt BT? Har hon en ny urininfektion? Psykosociala faktorer?

Hon hade BT 135/85, ingen anemi eller feber och inga urinvägsbesvär. Kontroll-odlingen var utan anmärkning. Du remitterade Caroline till Medicinkliniken då hennes blodsocker hade legat för högt några dagar och man påbörjade behandling med måltidsinsulin och Caroline känner sig bättre. Vilka konsekvenser har graviditetsdiabetesen för barnet och för henne själv? 2 p

a) Barnet : Sv ar: Små risker, evt ökad tillväxt, risk för hypoglykemi strax efter förlossningen. b) För henne själv: Ökad risk för upprepade UVI, risk för typ- 2 diabetes (10 - 15 % inom första året och 60 -70 % inom 20 år).

I graviditetsvecka 34 återkommer Caroline till din mottagning på vårdcentralen pga. sjukdomskänsla, huvudvärk, trötthet och ont i magen. Blodsockret har legat normalt. Resonera hur du handlägger Caroline nu. 3p

Har hon en infektion? (ökat risk för UVI pga gravdiabetes). Kontrollera sticka/odling Har hon anemi? (huvudvärk och trötthet), kolla Hb Har hon preeklampsi ( ökad risk pga. sin fetma), kolla BT, urinprotein, reflexer, ödem, subjektiva besvär (huvudvärk och ont i magen).

Det visar sig att hon har ett blodtryck på 145/95 samt +2 (>1g/dag) i urinprotein på sticka. Inga miktionsbesvär. Vilka åtgärder vidtar du nu och varför? 1 p

Till sjukhus - kan vara en preeklampsi med HELLP.

Med tanke på ovan nämnda sjukhistoria vilka risker ser du för Caroline när det gäller hennes framtida hälsa och vilka rekommendationer ge r du henne?

Viktminskning. Uppföljning via primärvården med avseende på det metabola

1 p syndromet, exempelvis regelbundna BT- kontroller samt glukosbelastning.