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3.3
Gestión de Servicios de Salud
Serie 3
Registro y
Seguimiento
de las Acciones
en Salud
DIRECCION REGIONAL
DE SALUD CAJAMARCA
MINISTERIO DE SALUD
AT
EN
CIO
NPRIM
ARIA Y SANEA
MIE
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APRISABAC
Este manual está especialmente destinado al personal de salud de los Establecimientos M 1 Nivel de Atención.
Se publica dentro de¡ Convenio Multilateral Perú - Holanda - Suiza y la Dirección Regional de Salud Cajamarca en el período 1993 - 1997.
Actualmente se encuentra en proceso de mejoramiento y próximamente se estará editando una nueva versión.
Si tiene algún comentario o requiere ejemplares de la presente publicación, por favor comuníquese con nosotros:
APRISABAC: Urb. El IngenioLos Fresnos 231CajamarcaTeléfonos: (044) 822636 - 824031Fax: (044) 827054E-mail: [email protected]
Se reservan todos los derechos de APRISABAC, bajo el protocolo 2 de la Convención Universal de Derechos de Autor
INTRODUCCION1. EL SISTEMA DE REGISTRO
2. ¿Para qué sirve el Sistema de Registro y seguimiento?3. ¿Cuáles son los instrumentos de] Sistema de Registro y seguimiento?
11. EL REGISTRO DIARIO DE ATENCION
1. ¿Cómo usar el libro de registro diario de atención (RAD)?
111. FICHA FAMILIAR
1. ¿Qué es la ficha familiar?2. Para que sirve la ficha familiar3. ¿Qué hacemos con el archivo tradicional cuando empezamos a trabajar con las fichas familiares?4. ¿Cómo archivar las fichas familiares?5. ¿Cómo actuar cuando vienen transeúntes o personas de otras jurisdicciones?6. ¿Cómo llenar la ficha familiar?7. ¿Cómo usar la ficha familiar?
IV. ATENCION INDIVIDUAL CON ENFOQUE DE RIESGO
1. Ficha de atención de¡ niño2. Ficha de atención de] escolar3. Ficha de atención de la mujer4. Ficha de atención general
V. LIBRO DE TRABAJO EXTRAMURALVI. BALANCE GENERAL DE REGISTRO EXTRAMURALVII. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
INTRODUCCION
El sistema de información es la base para el análisis de la situación de salud y la toma de decisiones sinembargo generalmente éste se ha reducido a la recopilación de datos de acuerdo a formatos elaborados por elnivel central y entendidos por el personal local como de uso para los niveles subregionales o nacionales y portanto no existe un entendimiento de la importancia de un registro oportuno y de calidad y menos de lautilidad de estos datos para el análisis de la problemática local, la toma de decisiones y la aplicación de
El sistema nacional HIS, en la actual situación de los servicios de salud: desarticulados. condeficiencia en equipos de informática, sin personal capacitado, etc. deviene en poco útil para elnivel local.
Es en este contexto que en la SRS IV se ha desarrollado y validado un Sistema de Registro ySeguimiento, que en la practica apoya a los servicios de salud para:
* Disminuir el subregistro* Disminuir la pérdida de oportunidades de atención.* Trabajar con riesgos de niños, mujeres y familias* Planificar mejor sus actividades a través de riesgos identificados* Mejorar el seguimiento al individuo, familia y comunidad en general.
Buscamos que el sistema de Registro y Seguimiento sea dinámico y útil desde el nivel de la comunidad,permitiendo una atención integral, oportuna y sobre todo la toma de decisiones frente a problemasidentificados.
I. EL SISTEMA DE REGISTRO
1. ¿QUE ES EL SISTEMA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO?
El sistema de registro y seguimiento como su nombre lo dice, es un conjunto de instrumentos que sirven paratener la información básica de los individuos, familias y comunidades de la jurisdicción, y de las actividadesrealizadas por el personal en su trabajo, tanto intra, como extramural. En este sentido el registro local escomplementario al sistema de información formal el HIS.
2. ¿PARA QUE SIRVE EL SISTEMA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO?
El sistema de registro y seguimiento sirve:
a. Para facilitar la atención integral al individuo, la familia y comunidad.
b. Como fuente de información e instrumento para evitar el subregistro y disminuir las oportunidades perdidas
c. Para trabajar con enfoque de riesgo: identificación y seguimiento de riesgo individual. familiar, comunal o
d. Como base para la gestión de los equipos técnicos de los establecimientos de salud.
e. Como fuente de información para la investigación local.
3. ¿CUALES SON LOS INSTRUMENTOS DEL SISTEMA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO?
- Ficha Familiar:
* Ficha del Niño
* Ficha del Escolar y Adolescente
* Ficha de la Mujer
* Ficha de Atención General
- Agenda de Citas
- Libro se seguimiento: Mi Comunidad
II. EL REGISTRO DIARIO DE ATENCION
Todas las atenciones y actividades requieren ser registradas en forma adecuada y oportuna, para esto elpersonal de salud cuenta con el formato HIS, donde debe registrar todas las actividades que realiza de acuerdoa las normas establecidas por el Ministerio de Salud. en aquellos establecimientos donde el registro yprocesamiento del HIS funciona adecuadamente no es necesario contar con otro sistema de registro diario.
El Registro de Atención Diaria es una opción transitoria para establecimientos que no cuentan con un sistemade procesamiento o de realimentación de HIS, mediante él se busca fortalecer el enfoque integral del personalde salud en la atención y en el manejo de la información.
1. ¿COMO USAR EL LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE ATENCIÓN (RAD)?
El libro de Registro de Atención Diaria estará ubicado en el ambiente donde se realiza el triaje y debe serllenado preferentemente por la persona responsable de este servicio. en base a los datos registrados en lasfichas familiar e individual de atención.
El llenado del Registro Diario de Atención se iniciará anotando la fecha correspondiente ( día, mes y año), loque ocupa una línea del registro. Ejemplo: 19/06/91.
Si el número de atenciones de ese día no llegara a completar toda la página, se continuará registrando la fechacorrespondiente del nuevo día. mes y año en la línea inmediata inferior al último paciente.
TODO USUARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEBE SER OBLIGATORIAMENTE REGISTRADO
Número de Orden:En este recuadro se anotará con números correlativos de acuerdo al orden de atención de los pacientes.iniciando cada día por el número I . de está manera se puede apreciar fácilmente el número de atencionesdiarias.
Número de Ficha:Anotar el número de ficha familiar e individual correspondiente.
Nombres y Apellidos:Anotar con letra legible los apellidos paterno y materno y luego el o los nombres, esto le ayudará a ordenar lasfichas por orden alfabético.
Domicilio:Anotar según corresponda la calle y el número de la vivienda, la comunidad, anexo, pueblo joven, barrio ourbanización del lugar donde vive el usuario o paciente en forma muy legible, para facilitar el seguimiento(visita domiciliaria).
Edad:Si el usuario o paciente es de sexo masculino anotar la edad en la columna M, y si el sexo es femenino anotarla edad en la columna F.
Para menores de un año anotar el número de meses seguido de la letra m. Ejemplo: 6m.Para los que tienen un año o más, anotar la edad, seguido de la letra a. Ejemplo: 4a.
Nuevo. Continuador o Reingreso en el Establecimiento:Estos casilleros están diseñados para anotar con un aspa (X) si el usuario o paciente es nuevo, continuador oreingreso en el establecimiento; para el año calendario (Enero a Diciembre).
Nuevo (N): Es la persona que por primera vez en su vida acude a solicitar una atención en el establecimientode salud.
Continuador (C): Es aquella persona que acude a atenderse por segunda o más veces en el mismo año (Enero aDiciembre).
Reingreso (R): Es la persona que al año, viene por primera vez al establecimiento pero ya fue paciente o
Ejemplo:
LOS DATOS ANOTADOS HASTA ESTA PARTE SON LOS GENERALES, LUEGO SE ANOTARAN LOSDATOS CORRRESPONDIENTES A LA ATENCION O ATENCIONES BRINDADAS AL USUARIO OPACIENTE QUE ACUDE AL ESTABLECIMIENTO
Consulta General:
Nuevo (N): se marcará con X, si el paciente viene por primera vez en su vida a consulta por morbilidad.
Continuador (C): se marcará con C, si el paciente es atendido por segunda o más veces por la misma causa de
Reingreso (R): se marcará con R, cuando el paciente viene por primera vez en el año, pero ya ha sido atendidopor morbilidad, en el establecimiento, en años anteriores.
DIAGNOSTICO: Anotar con letra de imprenta o legible el o los diagnósticos registrados en la ficha de
Cuando se trata de una enfermedad de notificación inmediata el diagnóstico se escribe con colorROJO.
Ejemplo:
Sub Programa de Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED).
En la primera columna N anotar con una X si el niño menor de cinco años. es atendido por primera vez en elCRED y en la segunda columna C marcar con una (c) en caso de ser atendido por segunda o más veces durantesu vida y marcará con (R) cuando es reingreso en el servicio.
En las columnas referentes a crecimiento. en la columna N marcar con X si el estado nutricional del niño esNORMAL; es decir, que el peso y la talla del niño correspondan a su edad.
En la columna DG (Desnutrición Global: relación peso-edad) registrar el grado de desnutrición detectado en elcarné de crecimiento y desarrollo, así como en la ficha del niño: 1° (Amarillo). 11" (Naranja)* [11° (Rojo) y
En la columna DA (Desnutrición Aguda) registrar el grado de desnutrición aguda ( relación pesotalla) deacuerdo al grado de desnutrición detectado en la tabla de PANFAR o carné de crecimiento y desarrollo, marcarcon una X.
En la columna DC (Desnutrición Crónica) registrar el grado de desnutrición crónica ( relación tallaedad) 1°.
En lo referente a desarrollo, en la columna N marcar con X si el desarrollo del niño es NORMAL y en lacolumna D marcar el diagnóstico de acuerdo al área en la que se diagnostica el déficit del desarrollo:
Transtornos del Lenguaje (TL), seria dificultad en el desarrollo del lenguaje, que no se explica por deficienciaintelectual.
Retardo Selectivo del Desarrollo (RSD), cuando hay alteraciones en las 4 áreas. como son motora gruesa,motora fina, lenguaje y social.
Alteración Area Motora Gruesa (AMG), son los niños que tienen dificultad en los movimientos gruesos, ej. nolevantan la cabeza, no se sienta, tiene problemas para pararse, etc.
Alteración Area Motora Fina (AMF), niños que tienen dificultad en los movimientos finos, como por ejemplola aprehensión, dificultad para coger los objetos, etc.
Alteración del Area Social (AAS), niño que presenta alteraciones de la conducta, poco sociable, manifiesta
Para poder efectuar el seguimiento de los niños es necesario anotar junto con el diagnóstico el número decontrol correspondiente, a fin de poder garantizar el cumplimiento de acuerdo a lo establecido por el programa.
Ejemplo:
Sub Programa de Control de Infección Respiratoria Aguda (CIRA)
NUEVO (N). En esta columna se marcará con una X, toda vez que el paciente acuda al establecimiento por unnuevo episodio de Infección Respiratoria Aguda (IRA).
CONTINUADOR (C). REINGRESO (R): Marcar con una(C) en está columna, si el paciente acude alestablecimiento a controlarse (segunda o tercera vez), en relación a dicho episodio de IRA.Marcar con (R) en esta columna si el paciente se atiende por primera vez en el año, pero ya ha sido atendido
Las columnas EMG, NG, N, NN corresponden a la clasificación del Programa de Infecciones RespiratoriasAgudas, en éstas se registrará el número de episodio de cada uno de los diagnósticos, seguido del número decontrol de dicho episodio.
EMG: Enfermedad Muy GraveNG: Neumonía Grave.N: Neumonía.NN: No Neumonía. En la misma columna se registrará cuando el diagnóstico es «Otitis media aguda » (OMA),o «Faringoamigdalitis» supurada (FA).
Ejemplo:
Sub Programa de Control de Enfermedades Diarréicas Agudas (CEDA).
En esta columna se anotará los casos de diarrea aguda, teniendo en cuenta el grado de deshidratación, el tipo de
SD : Cuando la EDA no se acompaña de deshidratación. Se anotará con una D si la diarrea es disentérica y conuna A si es acuosa, seguido del número de episodio.
CD: La EDA se acompaña de Deshidratación Leve. Se anotará con una D si la diarrea es disentérica y con una
CDS: La EDA se acompaña de Deshidratación Severa.Se anotará con una D si la diarrea es disentérica y conuna A si es acuosa, seguido del número de episodio.
Ejemplo:Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
En estas columnas se anotará la información referente a inmunizaciones del niño y/o la mujer en edad fértil(MEF).
BCG: En esta columna anotará RN si se trata de la primera vacuna, la que se administrará al recien nacido.
AP: En esta columna anotará RN si se administró la vacuna antipoliomielítica al recién nacido; ó 1ra, 2da, 3rasegún corresponda a la dosis, las que se administran generalmente al segundo, tercero y cuarto mesrespectivamente.
DPI: Anotar en esta columna ira, 2da, 3ra según corresponda a la dosis administrada, que generalmente es alsegundo, tercero y cuarto mes respectivamente; es decir, al mismo tiempo que la vacuna antipoliornielítica.
AS: En esta columna anotar con una X si se le administró la vacuna antisarampionosa, generalmente a partir de
Esta información se encuentra registrada en forrna acumulada e; el carné de crecimiento y desarrollo delniño(a! y en la ficha del niño.
Ejemplo:
T.T. En la columna correspondiente al Toxoide Tetánico (TT), que se administra a las mujeres en edad fértilMEF (15 a 49 años), anotar 1ra, 2da, 3ra, 4ta ó 5ta de acuerdo a la dosis aplicada.
Anotar con G si se aplicó la vacuna en gestantes.Anotar H cuando se vacunó a un hombre.
Esta información se encuentra en la ficha de Atención de la Mujer
D.T: En esta columna anotar la dosis correspondiente (1ra., 2da. ó 3ra. dosis). Esta vacuna reemplaza a laDPT, en caso de reacción alérgica en el niño a la DPT.
En niños de cinco años que no cumplieron con el calendario de vacunación de DPT, la vacunación termina conDT.
Programa de Salud de la Mad,P.ç (PSM)
En la primera columna N (Nueva) se anotará con una X si la paciente es atendida por primera vez durante suactual embarazo. En la segunda columna C (Continuadora), 2 ó más veces durante dicho embarazo; o con (R)si es reingreso.
En la tercera columna N (Normal) se anotará de acuerdo al diagnostico que se registra en la ficha de atenciónde la mujer lo siguiente; GE (Gestante) PA (Parto) o PU (Puérpera), si éstos fueron normales se anotará elnúmero de control de la gestante (Ejemplo: G/1 - G2 - G3, G4).
En la cuarta columna R (Riesgo) se anotará de acuerdo al diagnóstico que se registra en la ficha de atención dela mujer, solamente en el primer control en él caso de las gestantes, anotando BRO si es bajo riesgo y ARO sies alto riesgo obstétrico, si el parto o puerperio es de alto riesgo o presenta complicaciones, registrarlo con lassiglas PA o PU en la columna R.
Ejemplo:
Programa de Planificación Familiar (PPF)
En la columna N (Nueva) anotar con una X si la usuaria es atendida por primera vez, si es segunda o más vecesque se le atiende en el PPF, anotar con una (C) en la columna C (Continuadora).
En lo referente a METODO se anotará el método indicado en la Ficha de Atención de la Mujer (PPF).Ejemplo: DIU, píldoras y su número de insumos. Cuando la usuaria decida ya NO participar del PPF, en elespacio correspondiente a METODO anotar RETIRADA.
Ejemplo:
Programa de Control de Tuberculosis (PCT)
En la columna N (Nuevo anotar con una X si el paciente recién ingresa al programa). Cuando ya participa en elprograma y sólo viene para sus controles, se anotará con C en la columna CR. Cuando es un reingreso se
En la columna SR se anotará con una X si el paciente es sintomático respiratorio.
La columna CA es para anotar con los CASOS de Tuberculosis diagnosticado (baciloscopía positiva, oCínicamente por un médico) o los que están en tratamiento, indicando el esquema de tratamiento según sea elcaso:
Esquema 1: N6Esquema 3: N5Esquema 2: R8
En la columna CO se anotará con una C si el contacto ha sido censado y con una E si ha sido examinado.
Todos estos datos se obtendrán en la ficha que el paciente tiene en el Programa de Control de Tuberculosis(PCT), y/o en su historia clínica (FICHA DE ATENCION GENERAL).
Ejemplo:
Programa de Salud Bucal (PSB)
En la columna N (Nuevo) anotar con una X si el paciente recién ingresa al PSB y en C (Continuador) si yaparticipa del programa, pero solicita una nueva atención y R si es un Reingreso.
En la columna AP (ATENCIÓN PREVENTIVA) anotar con una F si se realizó fluorización (toques oenjuagatorio) o con una E si se realizó eliminación de placa bacteriana.
En la columna E (EXODONCIA) anotar con número 1, 2, 3, ... el número de piezas dentarias retiradas
En la columna C (Curación) anotar con números 1, 2, 3, ... el número de piezas dentarias curadas.
Ejemplo:
Inyectables (I) Curaciones (C) C ña Menor (C.M.)
En la columna de inyectables (I) se anotará especificando intramuscular (IM), endovenosa (EV), subcutánea
En caso de no ser aplicada ninguna inyección, se dejara el casillero en blanco.
En la columna de curaciones C se anotará con una X si se realiza una curación, caso contrario se dejará enblanco dicho casillero.
Cuando se hace cirugía menor, por ejemplo, suturas se pondrá en la columna CM el número de puntos que se
Ejemplo:
Información. Educación y Comunicación (I.E.C.)
En esta columna se anotará el tipo de actividad realizada
Charlas (CH) se anotará el nombre de la comunidad bajo el rubro domicilio y el tema de la educación sanitaria
En la columna (IEC) se anotará el número de participantes durante esta educación comunitaria. Ej. CH/pai/l 3
Consejería, entrevistas: se registra los datos generales de la persona, el tema de la consejería o entrevista en elrubro diagnostico y una C en la columna IEC.
Visita Domiciliaria (VD)
Esta actividad es muy importante, especialmente para el seguimiento de los pacientes o usuarios en riesgo, lavisita domiciliaria no sólo se orienta a la persona en riesgo, sino que a propósito de visitarla, se establece unarelación con todos los miembros de la familia, convirtiéndose en una visita de orientación y detección de otrosproblemas de salud en los demás integrantes de la familia, obviamente con énfasis en la persona que seencuentra en riesgo.
Cuando se realiza una visita se registrara el número de ficha familiar correspondiente a la familia visitada, enla columna VD y en diagnóstico las actividades realizadas cuando éstas corresponden a actividades preventivasde salud (APP).
Las atenciones individuales que se realicen durante la visita se registraran en forma individual como se procedeusualmente en la consulta intramural, llenando en los recuadros de programas las actividades correspondientes.
DESPUES DE CADA VISITA DOMICILIARIA QUE HACA UN TRABAJADORDE SALUD, SE REGISTRARAN TODAS LAS ATENCIONES REALIZADASA CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA, TANTO EN EL RADCOMO EN EL HIS Y EN LA FICHA FAMILIAR
Otros
Se puede anotar aquí algo que ustedes como equipo identifican como necesidad.
Por ejemplo:
- Los certificados, nacimiento, defunción, buena o mala salud, médico legal
- Anotar quienes atendieron al paciente
- Referencia o Contrarreferencia
- Hospitalizaciones
- De otra jurisdicción
Al finalizar cada mes, usted trazará una línea roja en el Libro de Registro Diario de Atención y realizará laevaluación de sus actividades de Salud Integral por Programas.
UTILIDAD DE LOS DATOS DEL RAD
El equipo local de salud necesita tomar decisiones oportunas frente a los problemas de salud. Para ello esnecesario que todo el personal que rota en triaje analice diariamente si se han presentado casos que ameritenuna acción inmediata, tales como los diagnósticos presuntivos o definitivos de enfermedades transmisibles oinmunoprevenibles de manera que sean notificados inmediatamente al jefe del establecimiento de salud.
Además se definirá un responsable de consolidar está información mensualmente, a fin de comparar en equipolos avances de las actividades realizadas con lo planificado, de manera que se puedan analizar las causas deaquellas áreas con menor avance y diseñar estrategias para mejorar.
III. FICHA FAMILIAR
1. ¿QUE ES LA FICHA FAMILIAR?
La ficha familiar contiene la información básica sobre el estado de salud de la familia. En cualquier atenciónde salud, el trabajador de salud puede evaluar el estado de salud de la familia y todos sus integrantes:saneamiento básico, ocupación, si los niños de la familia son protegidos, las madres gestantes controladas; si lafamilia usa algún método de planificación familiar, etc.
2. PARA QUE SIRVE LA FICHA FAMILIAR
La ficha familiar nos sirve para:
* Organizar nuestra información por familia y comunidad, de esta manera facilita el seguimiento.
* Al contar con las fichas de todas las familias se tiene un insumo muy importante para un diagnósticobásico de cada comunidad, con información de población, vivienda, salud y educación.
* Al identificar el riesgo por familias no facilita focalizar nuestra atención y seguimiento en aquellas
* Favorece una prestación integral y sirve para disminuir oportunidades perdidas de atención en el centroo puesto de salud.
* Al ser agrupadas por comunidad, apoyan en la planificación de actividades integrales de salud.
3. ¿QUE HACEMOS CON EL ARCHIVO TRADICIONAL CUANDO EMPEZAMOS ATRABAJAR CON LAS F1[CHAS FAMILIARES?
El archivo con el sistema de numeración digital que ustedes siempre usaban, se pasará progresivamente hacialas Fichas Familiares.
Es decir, cada vez que venga algún paciente cuya familia todavía no tiene su ficha familiar, sigan con lossiguientes pasos:
(1) Buscar la historia clínica del paciente y de los demás miembros de la familia en el archivo tradicional.(2) Colocar estas historias dentro del fólder de la Ficha Familiar.
(3) En los diferentes consultorios, se pasará la información esencial de dichas historias en las fichas de la
(4) Luego se puede depurar dichas historias viejas.(5) NOTA: De esta manera ustedes crearán progresivamente un archivo pasivo.
4. ¿COMO ARCHIVAR LAS FICHAS FAMILIARES Y COMO NUMERAR LAS FICHASFAMILIARES?
La Ficha Familiar con sus fichas individuales se archivarán por comunidad, barrio o calles.
Las Fichas Familiares se numerarán de la siguiente manera:
( 1 ) Dar un número a cada comunidad que ustedes tienen dentro de su jurisdicción. Por ejemplo:
Anispampa No. 01Colca No. 02Poquish No. 03Cochán No. 04
(2) En la esquina derecha de la Ficha Familiar se ve número de la ficha, allí usted anotará primero el númerode la comunidad de donde viene la familia.
Número de Ficha Familiar 01/En este ejemplo número 01 significa comunidad Anispampa.
(3) Cada familia también debe tener su número; ustedes deben poner el número de familia y después del la raya
Ejemplo:1/0011/0021/0031/004, etc.
Entonces en nuestro ejemplo el archivo se verá de la siguiente forma:Anispampa( l ) Poquish (2) Cochán (3) Colca (4)
1/001 2/001 3/001 4/0011/002 2/002 3/002 4/0021/003 2/003 3/003 4/0031/004 2/004 ¾ 4/004etc. etc. etc. etc.
4) Las historias individuales (Fichas de la madre, niño y general)
Tienen el número de la comunidad 02/20/02
• El número individual que corresponde a la numeración de la estructura familiar.• Por ejemplo 03/064/01
* Este paciente entonces viene de la comunidad de Cochán (3)* La Ficha Familiar tiene (No. 064)* su número personal es ( 1 )
¿Qué hacer con el tarjetero?
Las Fichas Familiares se colocarán por comunidad y en orden numérico.
De esta manera ustedes no necesitarán un tarjetero porque la Ficha Familiar tiene esta función también.
Cuando la gente no viene al centro de salud con su Tarjeta de Atención Familiar, sólo preguntará:
¿Cuál es el nombre de la familia?Con estas dos preguntas se puede ubicar con mucha facilidad la Ficha Familiar.
5. ¿CÓMO ACTUAR CUANDO VIENEN TRANSEUNTES O PERSONAS DE OTRASJURISDICCIONES?
Para estas personas no se usa una Ficha Familiar, solamente una ficha de la madre, niño o general.
Estas fichas individuales se colocarán en un archivo en forma alfabética.
- Ustedes pueden informar al puesto o centro de salud correspondiente a la jurisdicción de este paciente sobrelas actividades que ustedes hicieron usando el formato de referencia / contrarreferencia.
- La información de estos pacientes pasan al Registro Diario de Atención del establecimiento que prestó elservicio.
6. ¿CÓMO LLENAR LA FICHA FAMILIAR?
Número de la ficha familiar
Por ejemplo: 1/001/...
Las fichas individuales van a tener su propio número correspondiente con el número de la estructura familiar.Por ejemplo:
1/001/1 1/001/2 1/001/3
Comunidad o barrio:Allí se llena el nombre de la comunidad o barrio en donde vive la familia.
Fecha de Ingreso: Poner la fecha en que usted inscribe a la familia. Por ejemplo: 06-l0- 1992
Riesgo Familiar:A la izquierda de la parte superior de la Ficha Familiar se ve 3 huequitos representando a: Alto, Mediano yBajo Riesgo, allí se colocaran hilos de color rojo, amarillo o verde de acuerdo a la calificacióncorrespondiente.
DATOS GENERALES:
Nombre de la familia:
Se llenará el primer apellido del padre y el primer apellido de la madre de familia, por ejemplo:
CERNA SALAZAR
Dirección:
Se escribe la calle y número de la vivienda, la comunidad, anexo, pueblo joven, barrio o urbanización del lugar
donde vive la familia en forma muy legible. En el caso de caseríos es conveniente registrar algunas referencias
para ubicar la vivienda durante el seguimiento (visita domiciliaria).
Religión:
Se anota la Religión que tiene la familia, por ejemplo Católica, Evangélica, etc.
IPSS:
Se marcará con un aspa (X) si la familia está asegurada o no.
ESTRUCTURA FAMILIAR:
Poner los nombres:
De la familia con el del padre, madre, otros adultos que pertenezcan a la familia y los niños.
Parentesco
Poner por ejemplo: madre; tía; hijo, suegro.
Poner el día. mes y año:De nacimiento de cada ingresante de la familia, por ejemplo 12 de febrero 1983 = 12/02/83
Sexo:
Marcar con una aspa el sexo que le corresponde a cada miembro de la familia.
Grado de instrucción:
Poner por ejemplo: lr° dePrimaria,2d° dePrimaria,3'° de Secundaria, etc. correspondiente con el grado de
instrucción que ha tenido o tiene el miembro de la familia.
Si algún miembro de la familia no tiene educación y no sabe leer o escribir, marcar con una «A» (analfabeto).
En niños menores de 14 años dejar este cuadrito sin llenar.
:En el cuadrito correspondiente se indicarán con un aspa qué ocupación tienen las personas que sostienen a lafamilia. Si la familia sólo tiene ingresos por agricultura, se llenará también la producción agropecuaria
Si la familia tiene diferentes fuentes de ingreso, se anota por ejemplo:
Trabajo estable x PadreTrabajo eventual x hijo
Control de gestantes:
Cuando una de las mujeres en edad fértil sale embarazada, se escribe el nombre en este cuadro.
Por ejemplo:
Entonces es posible que la misma mujer entre en este cuadro varias veces.
Para llenar el grado de riesgo se usará la ficha de riesgo obstétrico o reproductivo.
Familiar:
Se llenará los nombres de los beneficiarios del Programa de Planificación Familiar y el método que ellos usan,con fecha del inicio y la fecha de término de este método.
- Podría ser que la mujer de la familia tenga un DIU y el hijo mayor use condones y la hija mayor
- Cuando la mujer requiere terminar con el DIU, para empezar con píldoras se anota a la mujer de la familia 2veces.
Ejemplo:
Situación Especial:
La familia tiene, o ha tenido historia de Tuberculosis u otra enfermedad crónica en algún miembro de lafamilia, se pondrá un aspa en el cuadrito, Sl o NO correspondiente.
En casos de Si: se especifica la enfermedad en forma escrita.
V. APOYO QUE RECIBE LA FAMILIA
Por ejemplo:
Se anotará solamente el apoyo que recibe la familia: fecha de inicio y fecha de término cuando termina elapoyo. Esta información es útil para poder orientar mejor el apoyo institucional y evitar duplicidad con otrasinstituciones. También nos servirá para evaluar las posibilidades de la familia para mejorar sus ingresos
VI. OBSERVACIONES GENERALES O ESPECIFICAS SOBRE LA FAMILIA
En esta parte pueden llenar situaciones especiales de la familia.Damos algunos ejemplos:
- Padre de Familia sale cada año desde junio hasta octubre a trabajar a Trujillo.- Hijo mayor gasta todo su sueldo en alcohol (Fuente: madre del hijo). Fecha: 01-10-92.- Niños tienen mucha ausencia en la escuela y cuando están. parecen muy cansados, tímidos (Fuente: profesorde primaria). Fecha: 10-10-92.- Madre de familia trabaja como empleada y no pasa mucho tiempo con sus niños.- Hija soltera de 16 años embarazada.
Esta información es muy importante para definir la consejería y apoyo que requiere la familia, así por ejemploen caso de alcoholismo ver la posibilidad de integrarlos a un grupo de terapia, la madre que no puede cuidar asus hijos, contactar con algún wawa wasi cercano, etc.
VII. VISITAS DOMICILIARIAS
Fecha:Anotar el día correspondiente de la visita.
Persona (s) Visitadas: se escriben el nombre y la situación por la que se visita a esa persona o familia.
Ej. Rosa Ruiz, ARO.
Acciones: Se escribe las acciones que se van a dar frente al caso (por ejemplo: cita para el control pre-natal )15-10-92 y Educación Sanitaria sobre signos de riesgo y cuidados durante el embarazo.
Riesgo:Es importante registrar el tipo de riesgo en cada visita a fin de ir evaluando la reversión de los mismos, connuestro trabajo.
¿COMO USAR LA FICHA FAMILIAR?
En el servicio de triaje el personal de salud llenará la ficha al ingreso del beneficiario/paciente.
El responsable de triaje, el personal de servicio o el encargado de cada consultorio llevará la ficha alconsultorio correspondiente y desde allí a los demás servicios que brinda el centro de salud.
Por ejemplo: Una madre viene al centro de salud con un niño con EDA.
- En el triaje se llena la ficha de ingreso, número, comunidad, datos generales, estructura familiar,fuentes de ingreso y características de vivienda.
- Triaje entregará esta ficha a consultorio de salud del niño. Allí se llena la parte que corresponde asalud del niño; no sólo del niño atendido, sino también los demás niños de la familia.
- También se pregunta a la madre sobre su vacunación antitetánica y si está gestando, verificando en la
- Se hacen las vacunas correspondientes (PAI niños y madre)
- Se invita a la madre para traer lo más pronto posible a los demás niños para vacunar.
- Si la madre está gestando se la refiere al consultorio de la obstetriz para recibir su control pre-natal.
- La obstetriz llenará el cuadro de control de gestantes y preguntará también si la familia requiere unmétodo de planificación familiar después de un parto.
- Al finalizar la consulta diaria, el responsable de cada consultorio regresará las Fichas Familiares altriaje con sus respectivas fichas individuales.
- El encargado de triaje en este momento ingresará la información al Registro Diario de Atención, endonde están incluidos todos los Programas de Salud. En caso de que exista mucha demanda y no sea posiblepara el encargado de triaje pasar la información de las fichas al RAD, se encargará el personal del siguiente
turno esta tarea, no es conveniente dejar para otro día porque se presta a olvidos o confusiones que afectan la
IV. ATENCION INDIVIDUAL CON ENFOQUE DE RIESGO
1. FICHA DE ATENCION DEL NIÑO
- ¿Qué es la Ficha de Atención del Niño?
Para facilitar la atención integral de los niños menores de cinco años, se ha elaborado la FICHA DEATENCION DEL NIÑO; es importante que se utilice en forma estandarizada para luego facilitar la supervisión
La ficha contiene los criterios para la calificación del riesgo, y tiene espacio para consultas de salud integral endonde se consideran los programas de salud y la Consulta General.
- ¿ Cómo Calificar el Riesgo Infantil?
La calificación se realiza en base a los factores de riesgo señalados en la ficha de atención al niño,determinando el número de factores de riesgo presentes y sumándolos, podemos calificar si el riesgo infantil esBAJO, MEDIANO o ALTO.
Los niños que tuvieran una calificación de ALTO RIESGO, son sujetos preferenciales del seguimiento, elmismo que se efectuará de acuerdo a los criterios técnicos de cada programa, registrando las acciones deseguimiento (visitas domiciliarias) en el reverso de la ficha familiar, en el libro de trabajo extramural y en el elHIS.
El riesgo se calificará periódicamente, (trimestralmente) para evaluar si nuestras intervenciones están lograndoun resultado positivo modificando algún factor de riesgo y por lo tanto la calificación
Siempre es importante observar la anterior calificación en la ficha de atención del niño, para reconocer losantecedentes patológicos y/o socioculturales que están influenciando en la salud del niño.
- ¿Qué Hacer Frente al Tipo de Riesgo Obtenido?
* un niño menor de cinco años con bajo riesgo puede ser atendido en el P.S o C.S por personal técnico y/oprofesional; si existen problemas de accesibilidad geográfica, los promotores pueden asumir algunasresponsabilidades muy bien definidas y para las que fueron capacitados (educación para la salud de las madres,control y vigilancia de las inmunizaciones, crecimiento y desarrollo, atención de EDA e IRA leves, etc.).
* si el niño fue calificado de mediano riesgo, es recomendable que su atención sea únicamente por unprofesional en el puesto o centro de salud; es decir, Ios técnicos referirán á dichos niños una vez conocida sucalificación de riesgo y luego realizarán el seguimiento según las indicaciones de los profesionales de salud.
* Todo niño menor de cinco años calificado como de ALTO RIESGO será atendido obligatoriamente por unmédico y requerirá controles continuos (seguimiento) por un profesional de salud (sí tiene menos de un año, uncontrol por mes), visitas domiciliarias e intensiva educación para la salud a nivel familiar. Cuando seanecesario, por agravamiento o necesidad de atención especializada será referido al segundo o tercer nivel deatención. Su seguimiento puede ser realizado en un C.S o P.S por personal profesional de acuerdo a lasindicaciones de la contrarreferencia.
- Descripción de la Ficha del Niño
En este recuadro se debe anotar el número de la ficha individual, éste es el mismo de la fichafamilliar, seguido un guión y el número que le corresponde al niño como miembro de la familia. Ejemplo:1/0450-3
Apellidos v. Nombres: Registrar el apellido paterno, luego el materno y finalmente los nombres y apellidosdel niño. Ejemplo: Cotrina Salazar Jorge Luis.
Fecha de Nacimiento: Anotar el día, el mes y el año en que nació el niño. Ejemplo: 12-12-1992
Peso al nacer: Registrar el peso al nacer.
Lactancia: Marcar con un aspa el tipo de lactancia predominante en los 6 primeros meses de vida del niño.
Inicio de Ablactancia: Anotar la edad del inicio de la ablactancia (consumo de otros alimentos).Ejemplo: 06 m. puré de papa.
Triaje:Para cada atención quien se responsabilice de triaje deberá anotar:
Fecha: Registrando día, mes y año. Ejemplo: 17-09-90
Edad: En niños pre-escolares anotar años cumplidos. Ejemplo: 03 a y en caso de lactantes precisarmeses cumplidos. Ejemplo: 06 m.
Peso: En kilogramos. Ej. 13 Kg.
Talla: En centímetros. Ej. 95 cm.
Temperatura: En grados centígrados. Ejemplo 36.5 °C.
Riesgo:
En cada consulta se evaluará el Riesgo Infantil, utilizando los criterios establecidos.
Estado Nutricional
En la columna NORMAL, marcar con X si el peso y la talla del niño corresponda a su edad y también elnúmero de control que recibe según la norma del programa (5 en el menor de I año).
En la columnaDESNUTRICION GLOBAL(relación peso-edad) marcar con X, de acuerdo al grado de
En la columna de Desnutrición Crónica (relación talla-edad) marcar con X si el niño entra en Ver, 2do ó 3erGrado de retardo de crecimiento.
En lo referente a desarrollo, en la columna N marcar con X si el desarrollo del niño es NORMAL o en lacolumna DEFICIT de acuerdo al resultado obtenido en la aplicación del Test Abreviado(TA)
En estas líneas usted escribe!el tema de Educación Sanitaria brindado a la madre del niño. Puede ser ennutrición, estimulación del niño para su desarrollo u otras recomendaciones.
Este recuadro se usa para las demás actividades de salud del niño (EDA, IRA, Consulta General o Crecimientoy Desarrollo).
Síntomas/Signos: En estas líneas usted anotará los síntomas y signos que tiene el niñoenfermo y resultados del examen físico y de laboratorio.
Diagnóstico: En estas líneas usted escribirá el diagnóstico de la enfermedad. Ejemplo:
IRA: Enfermedad Muy Grave. EDA: EDA acuosa sin Deshidratación
Crecimiento y Desarrollo: Síntomas de déficit del niño en su Desarrollo o Crecimiento.
Tratamiento/Acción: En esta columna usted escribe el tratamiento correspondiente a la enfermedad o la acciónque usted toma a través del Diagnóstico: por ejemplo:- Cotrimoxazol 1 tableta cada 12 horas por 5 días.- Educación a la madre para rehidratación oral de su niño en la URO Institucional.- Visita domiciliaria, semana próxima para conocer la situación higiénica en el domicilio.
- ¿Cómo utilizar la ficha del niño?
Cuando la madre o padre del niño soliciten la atención el encargado de triaje ubicará la ficha familiarcorrespondiente, buscando si el niño ya tiene su historia individual, en caso de no tenerla, aperturará la ficharegistrando los datos generales. Realizará el triaje anotando los datos en la historia del niño.
El responsable de triaje, el personal de servicio o el encargado de cada consultorio llevará la ficha del niño,dentro de su ficha familiar, al consultorio del niño.
En el consultorio del niño el personal que brinda la atención calificará el riesgo del niño al momento de laconsulta, procediendo a colocar el hilo de color verde, amarillo o rojo segué el tipo de riesgo, en el orificio de
Se atenderá primero el motivo de la consulta, así disminuirá La angustia de los padres y se podrá brindar otrasatenciones necesarias.
Verificará en la ficha familiar si el niño tiene sus vacunas completas. En caso contrario procederá de acuerdo alas normas del programa PAI, igualmente se realizará en Control de Crecimiento y Desarrollo.
Después de brindar la atención indagará si el niño o su madre necesitan otras atenciones, derivándolos a losconsultorios o servicios correspondientes.
Al finalizar la consulta diaria, el responsable de cada consultorio regresará las Fichas Familiares al triaje consus respectivas fichas individuales.
El encargado de triaje en este momento ingresará la información al Registro Diario de Atención, en dondeestán incluidos todos los Programas de Salud. En caso de que exista mucha demanda y no sea posible para elencargado de triaje pasar la información de las fichas al RAD, se encargará al personal del siguiente turno estatareas no es conveniente dejar esta tarea para otro día porque se presta a olvidos o confusiones que afectan la
Posteriormente el encargado de cada comunidad revisará la información de los niños de su comunidad,comparándola con la que él tiene registrada en el libro de seguimiento, identificará cuantos están el alto,mediano y bajo riesgo, para de esta manera planificar las actividades que realizará al visitar a la comunidad.Con esto orientará mejor su esfuerzo hacia aquellos que más lo necesitan, sin descuidar a los niños que estánmarchando bien.
2. FICHA DE ATENCIÓN DEL ESCOLAR
Tener en cuenta el número de acuerdo a la ficha familiar.
Fecha: Colocar la fecha del examen.
Datos de Identificación:
Apellidos y Nombres: Escríbalo con letra clara y legible.
Fecha de Nacimiento: Indique el día, mes y año de nacimiento del niño.
Edad: Anotar la fecha del examen, la edad en años y meses cumplidos.
Domicilio y/o Comunidad:Donde vive la familia. Escríbalo de modo que se pueda localizar a los interesados cuando sea necesario (usarreferencias).
Centro Educativo, Grado, Sección:Anotar el nombre del Centro Educativo donde estudia el niño, indicando el grado y sección.
Peso: Pesar sin zapatos y con el mínimo de ropa posible. Después de pesar al niño anotar el peso indicadoejem: 30.5 Kg.
Talla: Medir sin zapatos ni medias, sobre la superficie del suelo y/o la base del tallímetro, que debe colocarseen una superficie que forme ángulo recto con el suelo. Una vez medido con precisión, se toma como valor elúltimo centímetro completo, sin tomar las fracciones; ejem: 108 cm.
Para verificar el diagnóstico nutricional, tener en cuenta las tablas de peso-edad, peso-talla y talla-edad.Considerando:
- DESNUTRIDO : Del centil 5 al 10
- RIESGO : Del centil 10 al 25
- NORMAL : Del centil 25 al 75
- OBESO : Del centil 90 al 95
Los demás items se registran de acuerdo a lo establecido por las normas técnicas del programa.Para mayor información consulte el Instructivo de la Ficha de Atención del Escolar y Adolescente o las normasdel programa SEA.
¿C6mo usar la ficha del escolar y adolescente?
En la experiencia desarrollada por los servicios de salud del ámbito de la SRS-IV, esta ficha se ha utilizado dedos formas:
En campañas de atención en escuelas y colegios, donde un equipo multidisciplinario realiza la evaluación de
realiza el examen físico, auditivo, ocular, psicomotor y psicosocial.
: realiza el examen de la cavidad bucal, efectúa fluorización o eliminación de placa bacteriana deacuerdo a la edad y realiza educación para una adecuada higiene bucal.
Enfermera u obstetriz: realizan consejería al adolescente, educación sexual y de salud en general.
Posiblemente por temor o vergüenza muchos jóvenes no se atrevan a consultar delante de sus profesores ycompañeros, es necesario of recer el servicio del consultorio para el adolescente, que brinda el establecimientode salud.
Posteriormente el equipo analiza la información para las acciones correspondientes:
* si se han detectado problemas de aprendizaje o conducta: se coordinará con el o los profesores y padres defamilia a fin de que se forme un grupo de terapia que pueda recibir atención por parte del especialista(psicólogo). Para poder tener a este profesional se coordinará con el Hospital u otro centro que ofrezca esteservicio.
* se comunicará a los padres respecto a los hallazgos de caries y las necesidades de tratamiento, obturación oextracción, coordinando para su atención por el odontólogo.
* si se hubiese captado alguna gestante adolescente efectuar el seguimiento para su control respectivo.
* se captará a los jóvenes individualmente o en pequeños grupos para brindar consejería en salud reproductiva.
Luego del análisis respectivo se procede a archivar estas fichas en sus respectivas fichas familiaresidentificando la comunidad de donde procede el niño o adolescente y luego apellidos de su familia.
Estas fichas servirán así para las atenciones ulteriores a brindar en el establecimiento o en el Centro Educativo.
3. FICHA DE ATENCION DE LA MUJER
Con el objeto de mejorar y facilitar la atención integral de las mujeres en edad fértil (MEF) se ha elaborado laFICHA DE ATENCION A LA MUJER.
¿Cómo Calificar el Riesgo obstétrico Reproductivo?
En base a los factores de riesgo descritos en la ficha se realizará la calificación en la ficha de atención a lamujer, determinando el número de factores de riesgo presentes y sumándolos, podemos calificar si el riesgoobstétrico o reproductivo es BAJO, MEDIANO o ALTO.
Cada vez que sea necesario y oportuno se calificará el riesgo, la oportunidad de la calificación estarárelacionada con el tipo de riesgo: MENSUAL, TRIMESTRAL, ANUAL, o de acuerdo al criterio técnico dequien da la atención ya que alguna intervención oportuna y/o importante puede haber modificado algún factor
Siempre es importante observar la anterior calificación en la ficha de atención de la mujer para reconocer losantecedentes patológicos y/o socioculturales que están influenciando en la salud de la MEF.
- Una MEF con bajo riesgo puede ser atendida en el puesto o centro de salud por personal técnico y/oprofesional; si existen problemas de accesibilidad geográfica, los promotores y parteras pueden asumir algunasresponsabilidades muy bien definidas y para las cuales deben ser capacitados (Educación para la salud:sexualidad, anticoncepción, etc.; atención domiciliaria de partos normales).
- si la MEF fue calificada como de mediano riesgo, es recomendable que su atención sea únicamente por unprofesional en el puesto o centro de salud; es decir, los técnicos referirán a dichas mujeres una vez conocida sucalificación de riesgo y podrán hacer luego el seguimiento de acuerdo a las indicaciones del profesional desalud.
- Toda MEF calificada como de alto riesgo requerirá controles continuos, visitas domiciliarias e intensivaeducación para la salud a nivel familiar, UNICAMENTE será atendida por profesional de salud y en caso deser gestante su parto debe atenderse obligatoriamente en un Centro de Salud u Hospital que cuente con elequipamiento adecuado para dicha atención. Su seguimiento puede ser realizado en un centro o puesto de saludpor personal profesional de acuerdo a las indicaciones del servicio que atendió la referencia.
Datos generales
Ficha N°:
En este recuadro hay que anotar el número de la ficha individual, este es el mismo de la historia familiar,seguido del número que le corresponde como miembro de la familia. Ejemplo: 01/0450-2
Apellidos v. Nombres:
Registrar el apellido paterno, luego el materno y finalmente los nombres de la MEF. Ejemplo:COTRINA SALAZAR María.
Fecha de Nacimiento:
Anotar el días el mes y luego el año en que nació la MEF. Ejemplo: 05-08-1930.
Anotar cuántos embarazos ha tenido incluyendo el actual, si estuviera embarazada. Ejemplo 05.
Anotar cuántos de los embarazos anteriores terminaron en aborto (espontáneo o provocado).Ejemplo: 01
Número de Nacidos Muertos:Anotar cuántos de los fetos nacieron muertos (natimuertos). Ejemplo: 00
Anotar cuántos niños nacieron antes de las 38 semanas de gestación.
Anotar cuántos de los nacidos vivos murieron posteriormente. Ejemplo: 01
Papanicolaou
Anotar en cada recuadro el día, mes y año en que se le tomó en muestra para PAPANICOLAOU y
posteriormente los resultados del examen.
Vacunación con Toxoide Tetánico (T.T)
Anotar en cada recuadro el día, mes, año en que se le administró la vacuna a la MEF ( 15 a 49 años), gestante ono gestante, según el calendario establecido por el programa.
Triade
Para cada atención, quien se responsabilice de triaje deberá anotar.
Fecha : Registrado día, mes y año. Ejemplo: 15-09-90Edad : Se anotará la edad de la MEF. Ejemplo: 20 a.Peso : En kilogramos. Ejemplo: 52.30 kg.Talla : En centímetros. Ejemplo: 158 cm.P.A : Anotar la presión arterial controlada en el momento del triaje. Ejemplo: 1 15/85
Temperatura (TTC) : Registrar la temperatura oral en grados centígrados. Ejemplo: 36"C.
Observaciones
Anotar con un aspa (X) si la consulta es:
Se considera una consulta general (CG)
Cuando la mujer en edad fértil ha solicitado atención por cualquier causa no vinculada con gestación, parto,
En una consulta para gestantes (;E):
Es importante anotar los siguientes datos en el cuadro SIGNOS Y SÍNTOMAS
- F.U.R : Fecha de la última regla (menstruación)- F.P.P : Fecha probable del parto
- Altura Uterina: Medir y registrar en centímetros la altura uterina. Ejemplo: 22 cm.- Edad gestacional :De acuerdo al cálculo realizado anotar la edad gestacional en semanas.
Ejemplo: 21- Situación : Anotar de acuerdo al examen realizado, si el feto está en situación longitudinal,transversal u oblicuo.- Frecuencia cardíacal Fetal : Anotar el número de latidos cardíaco fetales escuchados en un minuto.Ejemplo: 130x.- Posición : De acuerdo al examen realizado, anotar si la posición es en la parte izquierda oderecha.- Presentación : De acuerdo al examen realizado, anotar si la presentación es cefálica o podálica.
En el cuadro ACCION O TRATAMIENTO, es importante anotar:
Indicaciones:
Luego de haber terminado el examen obstétrico explicar y registrar las principales indicaciones que deben
Es importante, dada la alta prevalencia de desnutrición materna y fetal, poner énfasis en la orientaciónnutricional dando consejos prácticos, sencillos y adecuados al medio. Toda gestante debe recibir tratamientocon Sulfato Ferroso en el segundo trimestre del embarazo, cuando la hemoglobina es menor de 11 mg. se puedeiniciar en el primer trimestre.
Consulta para Planiffcación Familiar (PPF) [Xl
Se anotará los principales datos del examen físico y síntomas relativos al uso del método de planificaciónfamiliar. Es decir hay leucorrea, varices, ictericia, etc.; así mismo se anotará antecedentes de uso de métodosanticonceptivos y el método que se sugiere que use la pareja.
LA ACCION o TRATAMIENTO (Se anotará a continuación):
. Es recomendable siempre que sea posible, dar orientaciones a la pareja sobre paternidadresponsable y métodos anticonceptivos disponibles.
Registrar si se dio la orientación sólo a la MEF o a la pareja y qué métodos se recomendaron.
. Luego de que la MEF o pareja elija algún método recomendado, se anotará el métodoindicado.
RiesgoEn cada consulta se analiza según los criterios establecidos el riesgo obstétrico o reproductivo, si el riesgo esAlto, Mediano, Bajo.
Signos/SíntomasUsted escribe síntomas y signos, que refiere la paciente, y los encontrados en el examen realizado por elpersonal de salud.
Diagnósticoimpresión diagnóstica.
Acción o Tratamiento,Usted escribe qué acciones va a tomar a través de la problemática presentada (p.e. inserción de DIU,Educación Sanitaria, Visita domiciliaria, cita para el próximo mes, etc.), o tratamiento que debe recibir elpaciente.
- ¿Cómo se usa la ficha de la mujer?
Cuando la mujer solicita la atención el encargado de triaje ubicará la ficha familiar correspondiente, buscandosi ya tiene su historia individual, en caso de no tenerla, aperturará la ficha registrando los datos generales.Realizará el triaje anotando los datos en la historia de la mujer.
El responsable de triaje, el personal de servicio o el encargado de cada consultorio llevará la ficha de la mujer,dentro de su ficha familiar, al consultorio de la mujer.
En el consultorio de la mujer el personal que brinda la atención calificará el riesgo de la mujer al momento dela consulta, procediendo a colocar el hilo de color verde, amarillo o rojo según el tipo de riesgo, en el orificiode la ficha familiar, correspondiente a la mujer.
Se atenderá primero el motivo de la consulta, así disminuirá la angustia de la mujer y su pareja facilitando quebrinde otras atenciones necesarias.
Verificará en la ficha familiar si la mujer tiene su vacuna antitetánica completa. En caso contrario procederá deacuerdo a las normas del programa, igualmente se preguntará si usa algún método de planificación familiar.
Después de brindar la atención indagará si la mujer o sus acompañantes (pareja o hijos) necesitan otrasatenciones, derivándolos a los consultorios o servicios correspondientes.
Al finalizar la consulta diaria, el responsable de cada consultorio regresara las Fichas Familiares al triaje consus respectivas fichas individuales.
El encargado de triaje en este momento ingresará la información al Registro Diario de Atención, en dondeestán incluidos todos los Programas de Salud. En caso de que exista mucha demanda y no sea posible para elencargado de triaje pasar la información de las fichas al RAD, se encargará el personal del siguiente turno estatarea, no es conveniente dejar esta tarea para otro día porque se presta a olvidos o confusiones que afectan la
Posteriormente el encargado de cada comunidad revisará la información de las mujeres de su comunidad,comparándola con la que él tiene registrada en el libro de seguimiento, identificará cuantas están el alto,mediano y bajo riesgo, para de esta manera planificar las actividades que realizará al visitar a la comunidad.Con esto orientará mejor su esfuerzo hacia aquellas que más lo necesitan, sin descuidar a las mujeres que estánmarchando bien.
4. FICHA DE ATENCION GENERAL
Luego de experimentar la utilización de instrumentos que facilitan la atención integral de la madre y niño,surge la necesidad de disponer de un instrumento que facilite la atención de los demás miembros de la familia;para ello, se propone la FICHA DE ATENCION GENERAL.
¿Cómo llenar la Ficha de Atención General?
Datos generales
Ficha N°:
En este espacio anotar el número de la ficha individual, éste es el mismo de la historia familiar seguido delnúmero que le corresponde como miembro de la familia.
Ejem: 01/033-1
Apellidos y Nombres:
Registrar el apellido paterno, luego el materno y finalmente los nombres del enfermo o usuario.
Ejemplo: COTRINA SALAZAR, Juan.
Fecha de Nacimiento:
Anotar en forma sucesiva día, mes y año. Ejemplo: 05-05-1968
Anotar la actividad que normalmente desarrolla: EMPLEADO, OBRERO, ESTUDIANTE, etc.
Riesgo Presente
Si el enfermo o usuario sufre cualquier tipo de alcoholismo y/o tabaquismo, así como cualquier otro tipo dedrogadicción; si tiene desnutrición, hipertensión arterial, alguna enfermedad cardiovascular, enfermedadpulmonar crónica, diabetes, alguna enfermedad metaxénica, alguna enfermedad mental, cáncer o cualquierenfermedad grave, BASTA LA PRESENCIA DE CUALQUIERA DE ESTAS PATOLOGIAS para considerarque el paciente o usuario pasa a formar el grupo de RIESGO.
Usted marcará con un aspa (X) en el cuadrito NO o SI y en este caso escribir el riesgo que tiene el paciente.
TriaJe
Para cada atención quien se responsabilice de triaje deberá anotar:Fecha: Registrando día, mes y año separados por un guión: Ejemplo: 05-10-90Edad: se anotará la edad del enfermo o usuario. Ejemplo: 18 a.Peso: se registrará en kilogramos. Ejemplo: 65.20 Kg.Talla: se registrará en centímetros. Ejemplo: 165 cm.Pulso: Anotar el número de pulsaciones radiales en un minuto. Ejemplo: 66x.Presión Arterial (P.A) :Medir la presión arterial antes de cada atención y luego anotarla. Ejemplo: 1 20/80.T°C: Tomar la temperatura oral y luego anotarla (grados centígrados) Ejemplo: 37.5 °C.
- ¿Cómo se usa la ficha general?
Cuando cualquier adulto solicita una atención el encargado de triaje ubicará la ficha familiar correspondiente,buscando si ya tiene su historia individual, en caso de no tenerla, aperturará la ficha registrando los datosgenerales. Realizará el triaje anotando los datos en la historia general.
El responsable de triaje, el personal de servicio o el encargado de cada consultorio llevará la ficha generaldentro de su ficha familiar, al consultorio correspondiente.
Se atenderá primero el motivo de la consulta y luego se investigará sobre otras atenciones necesarias .
Verificará si el consultante tiene características de sintomático respiratorio, si él o su familia tienenenfermedades transmisibles (malaria, leishmania, SIDA, ETS) o enfermedades crónicas ( hipertensión arterial,diabetes, problemas cardiovasculares) procediendo a las recomendaciones o derivación según normas de losprogramas, igualmente se preguntará si usa algún método de planificación familiar.
Después de brindar la atención indagará si el o sus acompañantes (pareja o hijos) necesitan otras atenciones.derivándolos a los consultorios o servicios correspondientes.
Al finalizar la consulta diaria, el responsable de cada consultorio regresará las Fichas Familiares al triaje consus respectivas fichas individuales.
El encargado de triaje en este momento ingresará la información al Registro Diario de Atención, en dondeestán incluidos todos los Programas de Salud. En caso de que exista mucha demanda y no sea posible para elencargado de triaje pasar la información de las fichas al RAD, se encargará el personal del siguiente turno estatarea, no es conveniente dejar esta tarea para otro día por que se presta a olvidos o confusiones que afectan la
SISTEMA DE REGISTRO
V.- LIBRO DE TRABAJO EXTRAMURAL.
Un elemento básico en la gestión es tener un sistema de información que cuente con un registro que reflejecon exactitud la situación sanitaria de una comunidad o un sector de la población, en estos cinco años se hadesarrollado una propuesta de sistema de recolección de información a nivel comunal que se convierta en uninstrumento para granizar el seguimiento de las actividades que las familias y las personas reciben de parte delpersonal de salud, este instrumento ha sido denominado “libro de trabajo extramural” que contiene una serie dehojas de registro que se convierte en una verdadera historia clínica de la comunidad o de un sector determinadode la zona urbana.
Este instrumento complementa la propuesta del conocimiento y manejo del ámbito de responsabilidad, tenemosinformación general y específica, se inicia con datos como nombre de la comunidad, si es un barrio o sector,luego de manera gráfica a través del croquis podemos ver de manera panorámica a la comunidad en donde seubican con numeración correlativa las viviendas que hay en la comunidad o el sector, los principales servicioscon que cuenta (agua, Letrinas, iglesia, centros educativos, etc,) caminos, y otros puntos de referenciaimportante, se puede utilizar estos gráficos de muchas maneras para orientarse, hacer seguimiento o planificarintervenciones.
En la primera parte se encuentra la información general de la comunidad, su ubicación, datos de la poblaciónque incluye número de familias, y los diferentes grupos etareos, para completar estos datos es necesario contarcon un censo que debe ser realizado con participación de líderes de la comunidad y el personal de losservicios de salud responsables de la comunidad, esta parte es la más laboriosa y debe ser realizada de lamejor forma para garantizar la validez de los datos.
En esta información inicial se identifican los principales actores sociales ,agentes comunales de salud, losgrupos organizados existentes en la comunidad ,los aspectos educativos ,la relación que existe entre lacomunidad y las instituciones, que instituciones apoyan y en que consiste su apoyo.
En el registro de familias en base a las fichas familiares podemos ver su conformación y el nivel de vida decada una de ellas, su nivel socioeconómico y las condiciones socio-sanitarias en que vive cada familia y lacaracterización del riesgo de cada familia. Después el libro tiene hojas de diversos colores que facilitan eltrabajo de registro como de seguimiento.
En las hojas amarillas se registran los niños y niñas menores de 1 año y de 1 a 6 años en donde se registran enforma consecutiva el nombre de los niños, edad ,su grado de protección con inmunizaciones, acciones decontrol de crecimiento y desarrollo y datos sobre enfermedades diarréicas y enfermedades respiratorias agudas,el color rosado registra a la mujeres gestantes, su grado de inmunización, controles prenatales y característicasdel parto, con el color morado registra en una parte el estado de salud de la mujeres en edad fértil entre 14 y45 años en donde se da cuenta de su nivel de vacunación, despistaje del cáncer uterino, su riego como mujer yel registro de las acciones de planificación familiar que recibe cada mujer , con el color azul se registran lasacciones realizadas por los programas especiales en cada comunidad, se registraran casos de TBG por ejemplou otras enfermedades transmisibles, se da cuenta del tratamiento, examens resultados y la vigilancia deltratamiento, con el color verde están registrados las acciones de seguimiento a los agentes comunales comopromotores de salud y parteras tradicionales y en las hojas finales se registra los nacimientos ocurridos cadaaño y los fallecimientos ocurridos en dicha comunidad o sector.
Este instrumento es dinámico y que propicia la creatividad de los trabajadores de salud ,puede monitorearse lavigilancia comunal, el monitoreo del saneamiento básico y hasta el seguro escolar como ha sido descrito envarios establecimientos.
A continuación presentamos los registros descritos y un isntructivo para su llenado.
Registros.
VI.-BALANCE GENERAL DEL REGISTRO EXTRAMURAL.
FORTALEZAS
Facilita el registro de las situaciones y problemas sanitarios en la comunidad.Garantiza el seguimiento de las familias y los individuos.Identifica a las familias y personas en riesgo.Permite tener un diagnostico dela comunidad o el sector.Se convierte en un elemento de ejecución ,planificación, monitoreo y evaluación.Se ha oficializado como sistema de registro extramural y el personal lo esta interiorizando progresivamente.Actualiza la información permanentemente.Puede medir el efecto o el impacto de las acciones en salud.
OPORTUNIDADES
Permite socializar los resultados a nivel comunal.Puede convertirse en instrumento par generar proyectos de intervención a nivel comunal o del ámbito.Se le esta encontrando cada vez mas valores de uso.Es la historia clínica de la comunidad.Ha generado expectativas y copia de otros lugares.Puede identificar a personas indigentes para subsidios totales o parciales.Puede constituirse en la base de un software futuro para la toma de decisiones.
DEBILIDADES• Inicialmente es laboriosa, puede desanimar al personal de salud• Aún tiene limitaciones para una completa integralidad.• No se le utiliza como elemento de planificación y monitoreo de la acción.• No todos se identifican con el uso.
• Aun el costo no es asumido en su totalidad por los servicios de salud.• Limitada difusión y marketing de la propuestas.• Aún hay duplicidad de formatos.• Los programas no lo han utilizado adecuadamente.
AMENAZAS• Las exigencias de los programas del nivel central con sus propios formatos.• Multiplicidad de formatos.• Cada responsable de cada programa quiere tener información, lo que puede hacerlo engorroso einmanejable.• Lo perfecto es enemigo de lo bueno.
VII SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
¿Para qué usar un Sistema de Referencia y Contrarreferencia?
Cuando un enfermo o usuario necesita una atención que no es posible brindársela en un nivel deintervención por falta de atención especializada, equipamiento y/o medios de ayuda para un mejordiagnóstico, es importante saber atender la referencia.
Asimismo, luego de haber atendido la referencia, es importante conocer la respuesta del servicio que atendió lareferencia, para poder facilitar un adecuado seguimiento.
¿Cómo Usar las Fichas del Sistema de Referencia y Contrarreferencia?
Parte A:
- va con el paciente que se refiere a otro nivel de atención.
- Una copia hecha con papel carbón, debe quedar en el establecimiento que origina la referencia.
Parte B:
- Esta parte del formato es llenada por la persona que atendió la referencia.- Retorna al establecimiento o comunidad de origen para ser ubicada en la respectiva historia de atención ypara hacer el seguimiento.- Una copia hecha con papel carbón quedará en el establecimiento de salud que atendió la referencia.
Flujograma de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes
AGENTE COMUNAL DE SALUD
PROMOTOR
PARTERA
PUESTO DE SALUD
CENTRO DE SALUD
HOSPITAL DE APOYO
HOSPITAL REGIONAL
Organización
- En cada establecimiento todo el personal debe estar informado de la prioridad de atención que requiere estetipo de pacientes.
- El personal de TRIAJE y EMERGENCIA es responsable para dar primera prioridad a pacientes que sonreferidos.
- El Médico que atiende al paciente es responsable de cumplir con la contrarreferencia (Parte B).
- Cada establecimiento archiva las hojas A+B para la evaluación trimestral del sistema.
- Orientar a la comunidad (Promotores) sobre el funcionamiento del sistema.
- Dar atención prioritaria a los pacientes quienes son referidos.
