Application Forms for

Exemption of the Admission Fee

Tokyo University of Marine Science and Technology

平成平成平成平成31313131年度年度年度年度（（（（2019201920192019年度年度年度年度））））4444月月月月 入学入学入学入学料免除申請書類料免除申請書類料免除申請書類料免除申請書類

東京海洋大学

入学料免除の申請手続きについて

入学料免除を希望する者は，下記の事項に留意し，申請に必要な書類を取り揃え，所定の

期日までに提出してください。

なお，提出された書類については，入学料免除の選考以外の目的には使用いたしません。

提出期限を過ぎた場合は受理しません。記載内容及び提出書類に虚偽の事実が判明した提出期限を過ぎた場合は受理しません。記載内容及び提出書類に虚偽の事実が判明した提出期限を過ぎた場合は受理しません。記載内容及び提出書類に虚偽の事実が判明した提出期限を過ぎた場合は受理しません。記載内容及び提出書類に虚偽の事実が判明した

場合は，場合は，場合は，場合は，免除決定後でも免除の許可を取り消すことがあります。免除決定後でも免除の許可を取り消すことがあります。免除決定後でも免除の許可を取り消すことがあります。免除決定後でも免除の許可を取り消すことがあります。

また，必要な書類が提出されていない場合は，また，必要な書類が提出されていない場合は，また，必要な書類が提出されていない場合は，また，必要な書類が提出されていない場合は，選考から除外します。選考から除外します。選考から除外します。選考から除外します。

マイナンバー（個人番号）制度について

平成２８年からマイナンバー（個人番号）制度が実施されました。入学料免除申請に証明書類

を提出する際は取り扱いに十分注意をしてください。

また，住民登録をした外国人留学生も対象となりますので，他の日本人学生と同じように取り

扱いには注意をしてください。

◇重要◇

１ マイナンバーとは

マイナンバーは，住民票を有する（外国人留学生を含みます）全ての方に１人１つの番

号を付して，社会保障，税などの分野で，複数の機関に存在する個人の情報を効率的に管

理するために活用されるものです。

マイナンバーは，１２ケタの番号で付番され，原則として一生涯変わりません。そのた

め，安易に他の人物に情報が伝わることがないようにしてください。

２ 入学料免除申請における取り扱いについて

入学料免除申請では，マイナンバーが記載された書類は受理できません。書類を提出す書類を提出す書類を提出す書類を提出す

る際は必ず，マイナンバーの記載のない証明書類か、マイナンバーの部分を読み取ることる際は必ず，マイナンバーの記載のない証明書類か、マイナンバーの部分を読み取ることる際は必ず，マイナンバーの記載のない証明書類か、マイナンバーの部分を読み取ることる際は必ず，マイナンバーの記載のない証明書類か、マイナンバーの部分を読み取ること

が出来ないように黒塗りにするなどしてから書類を提出してください。が出来ないように黒塗りにするなどしてから書類を提出してください。が出来ないように黒塗りにするなどしてから書類を提出してください。が出来ないように黒塗りにするなどしてから書類を提出してください。

１．入学料免除の対象者

【大学院研究科入学者】

（１） 経済的理由によって入学料の納付が困難であり，かつ学業優秀と認められる場合

（２） 入学前 1 年以内に次のいずれかに該当し，入学料の納付が著しく困難であると認め

れる者

① 学資負担者が死亡した場合

② 本人若しくは学資負担者が風水害等の災害を受けた場合

③ ①，②に準ずる場合であって，学長が相当と認める事由があると認められる場合

【学部入学者】

上記（２）に該当する場合

（注１）「入学前１年以内」とは，平成 30 年（2018 年）4 月 1 日から平成 31 年（2019 年）3 月 31 日までの期間のこ

とです。

（注２）東日本大震災の地震等により被災された方は特別な扱いがありますので担当係までお問い合わせください。

２．選考について

入学料免除は，下記の家計基準や学力基準（学業成績）により選考され，評価額の低い順

位に基づき予算の範囲内で免除者が決定されます。

家計・学力基準が適格者であっても,予算額及び申請者数によって免除の対象者とならな

い場合があります。

（１）家計基準（経済事情）について

①世帯（独立生計の大学院生は本人）の１年間の総収入金額をもとに必要経費を算定し

ます。特別控除(注 1)があるものは，算定した金額から除して総所得金額を計算しま

す。

②大学が定めた，世帯人数に応じた収入基準額から①で計算した総所得金額を除して家

計評価額を算出します。その値が基準値以下の者を対象に，低い順に順位づけを行い，

低い方から予算に応じて免除の対象者とします。

(注 1) 特別控除とは，次の事由が対象となります。

・世帯を対象とする控除（母子・父子世帯控除，就学者控除，障害者控除，長期療養者控除，主たる家計支持

者の別居，風水害等の災害等）

・本人を対象とする控除（自宅通学,自宅外通学）

（注 2）風水害等の災害，長期療養者，身体障害者がいる世帯など家計の支出が多額となる特別の事情がある者につい

ては，総所得金額が収入基準額を超える場合でも特例として免除の対象とすることがあります。

（注 3）独立生計は原則として，大学が提示する要件を満たした大学院生及び外国人留学生のみ対象者となります。

（注 4）家計評価額の算出については,社会情勢等を踏まえ,変更する場合があります。

（２）学力基準（学業成績）について

①博士前期課程１年次，水産専攻科，乗船実習科

学部在学時の成績によります。

②博士後期課程１年次

博士前期課程在学時の成績によります。

３．申請書類の受付

受付期間・場所等（※土日祝を除く）

日時 場所

品川地区

4 月 10 日（水）

12：00～17：00

未定のため、

後日お知らせいたします。

4 月 15 日（月）

4 月 16 日（火）

越中島地区

4 月 12 日（金）

11：30～15：30 1 号館 1 階第一会議室

4 月 15 日（月）

両地区とも最終日は大変混雑します。早めに書類を準備し，早めの手両地区とも最終日は大変混雑します。早めに書類を準備し，早めの手両地区とも最終日は大変混雑します。早めに書類を準備し，早めの手両地区とも最終日は大変混雑します。早めに書類を準備し，早めの手続きにご協力くだ続きにご協力くだ続きにご協力くだ続きにご協力くだ

さい。さい。さい。さい。

なお，申請期間内に来られない場合は，必ず必ず必ず必ず 4444 月月月月 8888 日（日（日（日（月月月月）までに担当係へ申し出てくだ）までに担当係へ申し出てくだ）までに担当係へ申し出てくだ）までに担当係へ申し出てくだ

さい。さい。さい。さい。

４．選考結果の通知

選考結果の可否は，学生本人及び連帯保証人へ郵送にて通知します。

（6 月下旬頃になる予定です。）

５．入学料の納付および徴収猶予について

選考結果が「不許可」になった場合の「徴収猶予」の期限は，8 月末日までです。

この期日までに入学料を納付しなければなりません。

６．その他

（１）各提出書類の大きさがＡ４版以外の場合は，台紙に貼り付けるなどしてＡ４版に統一

してください。

（２）冊子中の提出書類は，冊子中の提出書類は，冊子中の提出書類は，冊子中の提出書類は，ホッチキス止めをはずしお使いください。ホッチキス止めをはずしお使いください。ホッチキス止めをはずしお使いください。ホッチキス止めをはずしお使いください。

（３）マイナンバーが記載されている書類を提出する場合は，市区町村役場で発行するときマイナンバーが記載されている書類を提出する場合は，市区町村役場で発行するときマイナンバーが記載されている書類を提出する場合は，市区町村役場で発行するときマイナンバーが記載されている書類を提出する場合は，市区町村役場で発行するとき

は記載を非表示として申請するか，または既に発行されたものであっても，番号の箇所をは記載を非表示として申請するか，または既に発行されたものであっても，番号の箇所をは記載を非表示として申請するか，または既に発行されたものであっても，番号の箇所をは記載を非表示として申請するか，または既に発行されたものであっても，番号の箇所を

黒塗りにするなどして，情報が判明しない措置をしてから提出をして黒塗りにするなどして，情報が判明しない措置をしてから提出をして黒塗りにするなどして，情報が判明しない措置をしてから提出をして黒塗りにするなどして，情報が判明しない措置をしてから提出をしてくださいくださいくださいください。。。。

（４）これから学生寮これから学生寮これから学生寮これから学生寮にににに応募する学生応募する学生応募する学生応募する学生はははは，，，，申請に必要な書類のコピーを取ってから提出して申請に必要な書類のコピーを取ってから提出して申請に必要な書類のコピーを取ってから提出して申請に必要な書類のコピーを取ってから提出して

ください。ください。ください。ください。

７．問い合わせ先

担当係

【品川地区】学生サービス課奨学係（電話０３－５４６３－０４３５）

【越中島地区】学生支援係 （電話０３－５２４５－７３１７）

提 出 書 類 一 覧 表

１．申請者全員が提出する書類/ Required documents for all applicants

必 要 書 類 留 意 事 項 依 頼 先

入学料免除願（入学手続時に提出）

/ Request for Admission Fee exemption 入学料免除を希望するに至った家庭事情等を学生本人が具体的に記入して

ください。

家庭調書（p.5） 詳細は別紙の『家庭調書』記入上の注意（p.7）を参照してください。

住民票

/ certificate of residence

学生本人及び学資負担者の世帯全員のもの。

(注) 世帯全員のものと確認が出来ない場合，取り直していただくことがあり

ます。

市区町村役場

/ city office, ward office

課税証明書又は非課税証明書

（記載省略のない最新のもの）

/ tax declaration certificate

学生本人及び１５才以上の者で生計を一にする家族全員のもの。

(注) 特に提出漏れが多い書類です。収入がなくても 15 才以上の方は全員必

要です。

市区町村役場

/ city office, ward office

本学所定封筒２枚

（学生本人及び連帯保証人への通知用）

/ a self-addressed and stamped return envelope

封筒は２枚とも９２円分の切手を貼るとともに，宛名の他に学生の学籍番

号を必ず記入してください。

なお，学生本人と連帯保証人の通知先住所が同じ場合，又は独立生計等で

連帯保証人への通知が不要な場合は，封筒の提出は１枚のみで構いません。

詳細は別紙の通知用封筒記入例（p.8）を参照してください。

入学料免除申請書類チェック表

（p.9）

申請書類提出時に一緒に提出してください。

２．該当者が提出する書類

（１）所得に関する書類

区

分

対 象 者 必 要 書 類 依 頼 先

給

与

所

得

給与所得者（パートを含みま

す）

① 平成 30 年（2018 年）分の源泉徴収票の写し

② 平成 30 年（2018 年）１月以降に転職・就職した場合は「給与支払(見込)

証明書 【様式１】（p.10）

勤務先

年金・恩給等受給者

（遺族年金を含みます）

① 平成 30 年（2018 年）分の公的年金の源泉徴収票の写し

② 上記の書類が提出できない場合は，年金改定通知書又は振込通知書等の

写し（申請時最新のもの）

日本年金機構又は

居住地の年金事務所

児童扶養手当受給者 児童扶養手当決定通知書の写し 市区町村役場

生活保護料等受給者 保護料決定(変更)通知書の写し 市区町村役場

雇用保険受給者

（予定を含みます）

雇用保険受給資格者証の写し（表面，裏面とも必要です）

公共職業安定所

（ハローワーク）

傷病手当金等受給者

受給金額が確認できる通知書の写し又は証明書

勤務先又は社

会保険事務所

給

与

以

外

の

所

得

農・林・水産・商・工業，

その他の職業(不動産業等)

及び雑所得(地代等)を得た者

① 平成 30 年（2018 年）分の確定申告書控の写し

（受付印が押印してあるもので表面，裏面及び支出内訳書の写しが必要です）

② 確定申告書控に受付印が押印していない場合は納税証明書も必要です

③ 青色申告の場合は決算書の写し

④ 転作奨励金受給者は転作奨励金交付証明書

⑤ 平成 30 年（2018 年）１月以降に転業・開業した場合は，今後１年間の

収入見込額に関する事業主の申立書

税務署

市区町村役場

臨

時

所

得

退職金受給者

（退職予定を含みます）

① 退職金支給(予定)証明書

（支払いを受けた金額，年月日が確認できるもの）

② 退職金が支払われていない場合は退職金無支給証明書又は「申立書」

【様式４】（p.13）

③ 対象期間は申請前１年間（注３）とします。

勤務先

保険金受給者

① 保険金支払証明書（支払いを受けた金額，年月日が確認できるもの）

② 対象期間は申請前１年間（注３）とします。

関係機関

資産譲渡による所得，山林所得

を得た者

① 支払いを受けた金額，年月日が確認できる証明書

② 対象期間は申請前１年間（注３）とします。

そ

の

他

の

所

得

学生本人及び兄弟姉妹等にア

ルバイト所得がある場合

① 平成 30 年（2018 年）分の源泉徴収票の写し

② 上記の書類が提出できない場合及び平成 30 年（2018 年）１月以降に始

めたアルバイトについては「アルバイト料支払証明書」【様式２】（p.11）

③ ①及び②の書類が提出できない場合は「アルバイト状況申告書」【様式

３】（p.12）に直近３か月分のアルバイト料の明細書の写しを添付してく

ださい。

アルバイト先

離別の父母及び親戚等からの

学費又は生活費の援助がある

場合

① 仕送りの有無が確認できる書類（仕送り額が確認できるもの）

② 上記の書類が提出できない場合は「申立書」【様式４】（p.13）

（２）その他の書類

対 象 者 必 要 書 類 依 頼 先

勤労可能で無職者がいる場合

（専業主婦を除きます）

「無職証明書」【様式５】（p.14）又は「申立書」【様式４】（p.13）

地区民生委員

児童委員

高校生以上の就学者がいる場合

（専修学校を含みます）

① 国立学校在学者の場合は「授業料免除状況証明書」【様式６】（p.15）

② 上記以外の場合は在学証明書

在学学校

予備校生，各種学校等の在学者がい

る場合

在学証明書

在学学校

単身赴任により学資負担者が別居し

ている場合

① 「単身赴任申立書」【様式７】（p.16）

② 申請前１年間（注３）の光熱費等の領収書

③ 別居が確認できる書類

長期療養者がいる場合

（６か月以上療養中又は６か月以上

の療養を必要とする場合）

① 医師等の診断書等（病名・治療期間等が確認できるもの）

② 「医療費・介護費等支払明細書」【様式８】（p.17）

③ 申請前１年間（注３）の医療費等経常的支出金額及び内訳が確認できる

領収書の写し（必ず、Ａ４サイズの用紙に、日付順に貼付すること）

④ 健康保険等で補填された金額が確認できるもの

（高額療養費支給決定通知書等）

医療機関等

障害者がいる場合 身体障害者手帳，療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳等の写し

父母が離別した場合

離別したことが確認できる書類（戸籍抄本等）の写し及び「申立書」

【様式４】（p.13）

奨学金受給者 貸与(又は給与)額と受給期間が確認できる書類(奨学生証等)の写し

独立生計の大学院生

① 「生活状況調書」【様式９】（p.18）(平成30年（2018年）の状況を記

載してください)

② 父母等の扶養親族でないことを証明する健康保険証等の写し

③ 父母等と別居していることを証明する住民票等

④ 学生本人(配偶者を含む)に収入があることを証明する所得証明書

⑤ 父母の源泉徴収票の写し又は確定申告書控の写し

新入学者（本人）

① 学部１年次(日本人) → 高等学校の調査書

② 学部１年次(外国人留学生) → 日本留学試験成績通知書の写し

③ 編入学者 → 成績証明書(高専等分)

④ 水産専攻科(長崎，鹿児島大出身者) → 成績証明書(学部分)

⑤ 博士前期課程１年次(他大学出身者) → 成績証明書(学部分)

⑥ 博士後期課程１年次(他大学出身者) → 成績証明書(修士分)

出身学校等

（３）特別な事情で申請する場合の証明書等

対 象 者 必 要 書 類 依 頼 先

学資負担者等が死亡した場合

死亡したことが確認できる書類の写し

（退職金，保険金，年金等支払証明書も併せて必要です）

本人又は学資負担者が風水害等の災害を受け

た場合

罹災証明書，損害額明細書のほか，災害による経常的な支出や

雑損控除を受けている金額の証明書及び保険金や損害賠償金等

で補填された金額が確認できるもの

関係機関

（４）私費外国人留学生（私費外国人留学生のみ別途必要なもの）/ For International Students

「私費外国人留学生生活状況調書」【様式１０】（p.19）

生活状況調書の「１か月の平均生活費」の記入は下記のとおりとします。

①平成30年（2018年）の平均月額を記入して下さい。ただし，平成30年（2018年）の途中から日本で生活している者

や，生活状況が大幅に変更した（例：賃貸住宅から学生寮に転居した）者は，平成31年（2019年）の見込額を記入

してください。

②奨学金については，当該年度の受給額が確定している場合は記入してください。

（注１） 上記の書類以外にその他必要書類の提出を求めることがあります。

（注２） 提出された書類は理由の如何を問わず返却しませんので，必要に応じてあらかじめ写しを取っておいてください。

（注３） 「申請前１年間」とは，平成 30 年（2018 年）4 月 1 日から平成 31 年（2019 年）3 月 31 日までの期間が該当します。

（注４） 証明書類等（市区町村役場発行のもの，所属する学校が発行するもの）は，申請日から遡って原則 3 ヶ月以内のものとします。

受験番号 学 籍 番 号

/ App l i can t ’ s Number / S t udent ID Numbe r

入 学 料 免 除 願

Request for Admission fee exemption

平 成 年 月 日

（ JPN-YY / MM / DD）

国 立 大 学 法 人 東 京 海 洋 大 学 長 殿

入 学 年 度 平 成 31 年（ 2019 年） 4 月（ 入学 ・ 編 入学 ） / Mon th & Yea r o f Admis s i o n

学 部 学 科 年

大 学 院 海洋 科 学技 術 研究 科 / Grad . S ch . 専 攻 / Cou rse

博 士 前期 課 程 / Mas te r ´s・ 博士 後期 課 程 / Doc to r a l 年

水 産 専 攻科 ・ 乗船 実 習科

学 生 本 人

App l i c an t

住 所 / Add 〒

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏 名 / Name ㊞

自 宅 電 話 / Phone 携 帯 電話 / Mob i l e

連 帯 保 証人

（ 日 本 人 学 生 の み 記 入 ）

/ F o r J apanese S tudent s

住 所 〒

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏 名 ㊞

自 宅 電 話 携 帯 電話

指 導 教 員 / Academi c Super v i so r

（ 私 費 外 国 人 留 学 生 の み 記 入 ）

氏 名 / S i gnature ㊞ / S ea l

平 成 31 年 度（ 2019 年 度 ）入 学 料 を 下 記 の 理 由 に よ り 免 除 し て い た だ き た い の で ，必

要 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。 な お ， 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。

記

申 請 理 由 / Please describe in as much detail as you can the reasons why you will have difficulty in meeting the tuition and admission fees.：

（注１）「連帯保証人」「連帯保証人」「連帯保証人」「連帯保証人」欄は日本人学生のみ，「指導教員」「指導教員」「指導教員」「指導教員」欄は私費外国人留学生のみ記入してください。

（注 2）「署 名 ・ 押 印 」 は 学 生 本 人 ・ 連 帯 保 証 人 ・ 指 導 教 員 が 自 筆 で 記 入 し ，各 々 の 印 を 押 し て く だ

さ い 。 「 申 請 理 由 」 は 入 学 料 免 除 を 希 望 す る に 至 っ た 家 庭 事 情 等 を 学 生 本 人 が 具 体 的 に 記 入

し て く だ さ い 。

（注 3）選 考 結 果 が 「 不 許 可 」 と な っ た 場 合 の 「 徴 収 猶 予 」 の 期 限 は 8 月 末 日 ま で と な り ま す 。

※ 入 学 料 の 徴 収 猶 予 期 限 に つ い て 確 認 し ま し た 。□

（ 上 記 の （ 注 ３ ） を 確 認 し ま し た ら 、 □ に チ ェ ッ ク✔を し て く だ さ い 。 ）

家庭調書

/Family report

所※ 学部 学科 水産専攻科・乗船実習科

属 大学院海洋科学技術研究科 博士(前期･後期)課程 専攻

平成 年 月(入学・編入学） 学年 年次

〒 － 〒 －

住

家

本 ※自宅・自宅外

自宅電話（ ） －

所

携帯電話（ ） － 自宅電話（ ） －

e-mail 携帯電話（ ） －

人 族

等 指導教員名 （内線）

フ リ ガ ナ 年齢 職 業 勤 務 先 給 与 所 得 の 所 得 金 額

○ 続柄 氏 名 総 収 入 金 額

・ （ 年 月～） (千円) (千円)

×

印

本人

就 父

学

母

者

を

除

く

家

族

(注)金額はすべて鉛筆書きにしてください。The amount of income must be written with a pencil.【収入状況】

続柄 本 人 父 母

区分 （千円） （千円） （千円） （千円） （千円） （千円） （千円） 備 考

給料・賃金

給 役 員 報 酬

収

与 専従者給与

所 年金・恩給

得 失業給付金

<

児童扶養手当

注

１ アルバイト

>

入 計

給 商 業

工 業

与

農 ・ 林 業

所 水 産 業

状 得

家賃・地代

以 そ 利子・配当

の

他 内 職

外 の

雑 親戚等の援助

所

の 得 アルバイト

況

所

臨 退 職 金

得 時 保 険 金

所 資産譲渡所得

<

注 得 山 林 所 得

２

>

計

〈注１〉給与所得は，前年１年間の収入金額（源泉徴収票の支払金額等）を記入してください。【千円未満切捨て】

〈注２〉給与所得以外の所得は，前年１年間の収入金額から必要経費を控除した額を記入してください。【千円未満切捨て】

（詳細は別紙の「給与所得以外の所得金額」を参照）

ただし，臨時所得は，申請前１年間の収入金額から公租公課等の経費を控除した額を記入してください。

入学年度

学籍番号

氏 名

フ リ ガ ナ

※ 受給年額

受給月額 円

31年度奨学金受給状況 日本学生支援機構奨学金（一種・二種・併用・給付） 千円

/Scholarships in AY 2019その他（ ）・無し

本人

※ 受給年額

受給月額 円

就

30年度奨学金受給状況 日本学生支援機構奨学金（一種・二種・併用・給付） 千円

/Scholarships in AY 2018その他（ ）・無し

30年度状況（国立学校就学者のみ）

フ リ ガ ナ

続柄 氏 名 設置区分 在 学 学 校 名 通 学 区 分 授業料免除状況

（年齢） （学 年） 授業料年額

前 期 後 期 (千円)

※ ※ １：小学校 ２：中学校 ※ ※ ※

１：国立 ３：高校(中等教育学校を含む) １：自 宅 １：無し １：無し

４：大学 ５：高専 ６：専修学校(高等)

２：公立 ７：専修学校(専門) ２：全免 ２：全免

学 ２：自宅外

３：私立 学校名 ３：半免 ３：半免

（ 才） （ 年）

※ ※ １：小学校 ２：中学校 ※ ※ ※

１：国立 ３：高校(中等教育学校を含む) １：自 宅 １：無し １：無し

４：大学 ５：高専 ６：専修学校(高等)

２：公立 ７：専修学校(専門) ２：全免 ２：全免

２：自宅外

３：私立 学校名 ３：半免 ３：半免

（ 才） （ 年）

※ ※ １：小学校 ２：中学校 ※ ※ ※

１：国立 ３：高校(中等教育学校を含む) １：自 宅 １：無し １：無し

４：大学 ５：高専 ６：専修学校(高等)

２：公立 ７：専修学校(専門) ２：全免 ２：全免

者 ２：自宅外

３：私立 学校名 ３：半免 ３：半免

（ 才） （ 年）

※ ※ １：小学校 ２：中学校 ※ ※ ※

１：国立 ３：高校(中等教育学校を含む) １：自 宅 １：無し １：無し

４：大学 ５：高専 ６：専修学校(高等)

２：公立 ７：専修学校(専門) ２：全免 ２：全免

２：自宅外

３：私立 学校名 ３：半免 ３：半免

（ 才） （ 年）

母子・父 ※

子世帯 母子世帯・父子世帯 死亡・離別（ 年 月）

特 続柄（ ）氏名（ ） ※ 障害者・被爆者（障害 有・無 ） 手帳番号（ ）

障害者の

続柄（ ）氏名（ ） ※ 障害者・被爆者（障害 有・無 ） 手帳番号（ ）

いる世帯

続柄（ ）氏名（ ） ※ 障害者・被爆者（障害 有・無 ） 手帳番号（ ）

別 ・続柄（ ）氏名（ ）

長期療養 ・療養期間 年 月から ※ 入院・通院・自宅療養又は入所・通所・自宅療養

・過去１年以内の療養費 千円

者のいる

・続柄（ ）氏名（ ）

世帯 ・療養期間 年 月から ※ 入院・通院・自宅療養又は入所・通所・自宅療養

控 ・過去１年以内の療養費 千円

主たる家 過去１年以内の住居費・光熱水料等 住所 電話番号

計支持者

の別居 千円 （ ） －

除 災害，風 災害等の内容（ 年 月） （東日本・熊本・平成30年7月豪雨） 被害額

水害，盗

難等の被

害を受け 千円

た世帯

１．母子・父子世帯 ア．所得金額

千円 千円

所

特 ２．就学者(小・中・高・高専・専修・大学) イ．特別控除額

千円 千円

得

３．障害者，長期療養者 ウ．総所得金額（ア－イ）

千円 千円

別 金

４．主たる家計支持者別居 エ．収入基準額（ 人）

千円 千円

額

５．災害( ) オ．家計評価額（ウ－エ）

控 千円 千円

６．父母以外の所得

千円

判

除 ７．本人の控除(自宅・自宅外)

千円 全額免除・半額免除・不許可

定

特 別 控 除 計 千円

（注）1 ※印欄については，該当箇所に○印を付けてください。 [A3用紙使用]

（注）2 太枠内は記入しないでください。

（別紙）

給与所得以外の所得金額

「給与所得以外の所得金額」とは，農・林・水産・商・工業及びその他の職業による収入

金額をいい，それぞれの職種に応じた必要経費を差し引いた金額を記入してください。

農・林・水産・商・工業所得等で祖父母名義の所得については，その所得を得るための実

質的な働き手が父母の場合は，父母の所得欄に記入してください。

農業所得

① 「収入金額」は農作物の種類別に作付面積から総収量を算出し，これに販売価格をか

けたもので，牧畜・酪農・養豚・養鶏・養蚕等の収入，その他の副業による収入等をす

べて加算した金額です。

② 「必要経費」は肥料・種苗・蚕種・家畜の飼料・動力機の燃料等（前年１年間の収入

を得るために実際に消費した分）の購入費です。

③ 農作物で自家消費した分は「所得金額（税込）」の内数として記入してください。

④ 出稼による収入については，長期間（６か月以上）の継続就労で得た収入金額は「給

与所得（税込）」として，短期間の就労で得た収入金額は「雑所得」として記入してくだ

さい。

林・水産・商・工業所得

① 「所得金額（税込）」（法人の場合は利益金額）は，年売上高から必要経費（売上品原

価と営業経費）を差し引いた金額を記入してください。

②「専従者給与」は必要経費に含めてください。ただし，その給与は当人の「給与所得の

収入金額（税込）」として記入してください。「専従者控除」についても同様です。

③「同族会社」の場合，繰越利益剰余金は「所得金額（税込）」として記入してください。

また，役員報酬がある場合は「給与所得（税込）」として記入してください。

その他の職業による所得

① 「その他の職業による所得」とは，給与，農・林・水産・商・工業以外の職業収入の

ことです。例えば，開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，その他の

サービス業等の収入がこれに該当し，収入金額から必要経費を差し引いてください。

② 建築会社等に勤務し，一定の給与を受けている大工・左官等は，「給与所得（税込）」

欄に記入してください。

『家庭調書』記入上の注意

下記説明及び添付資料をよく読み，記入もれ等のないよう点検のうえ提出してください。

なお，不明な点があれば鉛筆記入のうえ提出してください。

1. 家庭調書は前期分は4月１日現在，後期分は10月1日現在の状況を記入してください。

2. 記入の際は，黒のペン又はボールペンを使用し，※印欄は該当箇所を○で囲んでください。

なお，金額については，すべて鉛筆を使用して記入してください。

3. 訂正する場合は，修正液を使用せず，訂正箇所に２本線を引き，訂正印を押してください。

4. で囲った部分は，記入しないでください。

「就学者」欄

・就学者

就学者とは，小，中，高等学校，高等専門学校，大学（短期大学・大学院等）

盲・聾・養護学校，専修学校（高等課程・専門課程）に在籍する人です。予備

校，○○大学校は就学者に該当しません。

・前期は４月１日現在，後期は１０月１日現在の就学者について記入してくださ

い。前期は特に３月卒業，４月入学に注意してください。

・兄弟姉妹が前年度から国立学校に在学している場合は，「授業料免除状況証明

書（様式6）」を基に必ず記入してください。前・後期いずれかに免除の実績

がない場合は，「授業料年額」は記入しないでください。（授業料年額は千円未

満切り上げ）

医療費は自己負

担分だけに限り，

健康保険等で補填

される金額は除い

てください。

「就学者を除く家族」欄

１．「○・×印」は，主たる家計支持者には○印，別居者には×印

を記入してください。

２．「家族」は「同居・別居」を問わず，申請者と生計を一にする

者全員を記入してください。同一の住居に居住している家族は，

原則として生計を一にする者として扱います。

３．父母死亡・離別の場合は，氏名欄に死亡又は離別及び氏名を朱

書きしてください。

４．「年齢」は，申請時現在で記入してください。

５．「職業」は，例えば商業などとせず，食品小売業，洋裁仕立業，

地方公務員，小学校教諭，会社員などと具体的に記入してくだ

さい。なお，主婦，家事手伝い，無職等の場合もその旨記入し，

空欄にならないようにしてください。

６．「勤務先」は，○○商店，○○会社，○○市役所，○○市立○

○小学校などのように記入してください。なお，自営業等の事

業主の場合は，○○商店経営等と記入してください。

前年又は本年の途中から就職の場合は，その年月を（ ）書き

してください。

７．就学者は「就学者」欄に記入してください。なお，アルバイト

等で収入を得ている学生については，「就学者を除く家族」欄

にも括弧付きで記入し，職業等も記入してください。金額につ

いては「収入状況」欄に記入してください。

「収入状況」欄

１．平成30年１月から12月までの１年間のものを記入してください。

（注）前期の出願の際は，所得証明書の金額が前々年（平成29年）のも

のであるので前年分（平成30年）の源泉徴収票又は確定申告書により

記入してください。

２．平成30年の中途で就職・転職（開業・転業等を含む）又は平成31

年に新たに就職した場合は，給与明細書（月額証明書）により，次

の方法により年間収入金額を推算してください。

【算出方法】

・常勤者（パートを除く） 月収×１５ヶ月＝年間収入金額

・パート 月収×１２ヶ月＝年間収入金額

（千円未満切り捨て）

３．申請者本人に定職収入・アルバイト収入がある場合は，該当する所

得区分欄に記入してください。この場合，前年に収入がある場合で

も，本年の見込みが皆無の場合は記入する必要はありません。また

前年に収入がない場合でも，本年にその見込みがある場合は，見込

額を記入してください。前年と本年にある場合は，前年分を記入し

てください。

４．同一人で２種類以上の所得がある場合は，各区分ごとに合算した金

額を記入してください。

５．千円未満の端数は切り捨て，マイナスの場合はゼロとして扱ってく

ださい。

（同一人で２種類以上の所得がある場合は，合算後千円未満を切り

捨てしてください。）

アルバイトで源泉徴収票等がある

ものは，この欄に記入してください。

アルバイトで源泉徴収票等がない

ものは，この欄に記入してください。

（留意点）

封筒は担当係より配布の本学専用封筒を使用してください。

万一，紛失等の場合は担当係に申し出てください。

本人宛・連帯保証人宛各々一通を作成してください。

ただし，本人住所と連帯保証人住所が同一の場合，又は独立生計等で連帯保証人への通知が不要なただし，本人住所と連帯保証人住所が同一の場合，又は独立生計等で連帯保証人への通知が不要なただし，本人住所と連帯保証人住所が同一の場合，又は独立生計等で連帯保証人への通知が不要なただし，本人住所と連帯保証人住所が同一の場合，又は独立生計等で連帯保証人への通知が不要な

場合は，本人宛一通のみの作成で構いません。場合は，本人宛一通のみの作成で構いません。場合は，本人宛一通のみの作成で構いません。場合は，本人宛一通のみの作成で構いません。

本人宛・連帯保証人宛共に，必ず92円分の切手を貼付92円分の切手を貼付92円分の切手を貼付92円分の切手を貼付してください。

ただし，下記の場合は，切手貼付の必要はありません。切手貼付の必要はありません。切手貼付の必要はありません。切手貼付の必要はありません。

①本人住所が本学学生寮である場合は，○○寮○○号室　名前だけ記載

②本人住所が品川の国際交流会館である場合は，品川国際交流会館○○号室　名前だけ記載

本人宛・連帯保証人宛共に，配達上妨げにならない箇所に括弧付きで学籍番号を記入学籍番号を記入学籍番号を記入学籍番号を記入してください。

本人宛・連帯保証人宛共に，宛名の後の「様」まで記入してください。

｜

/ Student ID Number必ず学籍番号をご記入ください→ 必ず学籍番号をご記入ください→

・

・

・

92円分

の切手

を貼付

ください

「様」までご記入ください→ 「様」までご記入ください→

｜

7

4

8888 4444 7777

様

・

・

区

越

島

2

｜

中

1

京

都

江

東

6

郎

1111 3333 5555

海

野

一

｜

3333

（1911234）（1911234）（1911234）（1911234）

京

都

港

区

港

南

様

（1911234）（1911234）（1911234）（1911234）

通　知　用　封　筒　記　入　例

（　　本　　人　　用　　） （　連　帯　保　証　人　用）

東

7777

東

8888 5555 3333

/ examples for the self-addressed and stamped return envelopes

1111 0000 8888

5

海

野

洋

(a ninety-two yen stamp)

子

92円分

の切手

を貼付

ください

※事務使用欄

※事務使用欄

【様式１】

給与支払（見込）証明書

東京海洋大学に入学する私の（続柄） （氏名） が入学料免除・

徴収猶予を申請するため，下記について証明くださるようお願いします。

記

受給者氏名 就職年月日 平成 年 月 日

１．最近３ヶ月分の給与支給額（税引き前）を該当月欄に記入願います。

なお，採用３ヶ月に満たない場合は採用月から，また支給実績がない場合は１ヶ月分の支給

見込額を記入願います。

※通勤手当（交通費）は除いてください。

年 月 給与支給額

円

円

円

合 計 円

２．賞 与

有・無どちらかに□にレ印を付け，「有」の場合は１年間分の支給見込額又は支給見込月

数を記入願います。

□ 有（年間 円程度）又は（年間 ケ月程度）

□ 無

上記のとおり証明します。

平成 年 月 日

会 社 名

証 明 者 ㊞

連 絡 先 ℡

【 様 式 ２ 】

ア ル バ イ ト 料 支 払 証 明 書

□学 生 本 人

□兄 弟 姉 妹

氏 名

仕 事 の 内 容

雇 用 期 間 平成 年 月 日 か ら 現 在 ま で 継 続 中

平 成 3 0 年 中

の 支 払 い 金 額

平成 30 年 月 か ら １ ２ 月 ま で か 月 分

円

平 成 3 1 年 中

の 支 払 い 金 額

平成 31 年 月 か ら 月 ま で か 月 分

円

上 記 の と お り 支 払 っ た こ と を 証 明 し ま す 。

平 成 年 月 日

会 社 名

住 所

氏 名 ㊞

（ 注 ） ア ル バ イ ト 所 得 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 )を 提 出 で き な い 場 合 は ，，，， 本 書 類 を 提 出 し て く

だ さ い 。

【 様 式 3】

ア ル バ イ ト 状 況 申 告 書

平成 年 月 日

国 立 大 学 法 人 東 京 海 洋 大 学 長 殿

平 成 年 月 （ 入 学 ・ 編 入 学 ）

学 部 学科・工学課程 年

大学院海洋科学技術研究科 専攻

博士(前期・後期)課程 年

水産専攻科・乗船実習科

学 籍 番 号

学 生 氏 名 ㊞

□ 私 □ 兄 弟 姉 妹（ 氏 名 ）が 恒 常 的 に 行 っ て い る ア ル バ イ ト の

状 況 を 下 記 の と お り 申 告 し ま す 。

記

勤 務 先

職 種

平 均 月 額

１ 年 間 の 受 給

予 定 総 額

採 用 年 月 日

円 円 年 月 日

円 円 年 月 日

「 源 泉 徴 収 票 の 写 し 」 又 は 様 式 ２ の 「 ア ル バ イ ト 料 支 払 証 明 書 」 を 提 出 で き な い 理 由

（ 注 ）本 書 類 を も っ て ア ル バ イ ト 状 況 を 申 告 し た 場 合 は ，所 得 控 除 の 対 象 と は な り ま せ ん 。所 得 控 除 の 対 象 と は な り ま せ ん 。所 得 控 除 の 対 象 と は な り ま せ ん 。所 得 控 除 の 対 象 と は な り ま せ ん 。

直 近 ３ か 月 分 の ア ル バ イ ト 料 の 明 細 書 の 写 し を 提 出 し て く だ さ い 。

【 様 式 ４ 】

申 立 書

平成 年 月 日

国 立 大 学 法 人 東 京 海 洋 大 学 長 殿

平 成 年 月 （ 入 学 ・ 編 入 学 ）

学 部 学科・工学課程 年

大学院海洋科学技術研究科 専攻

博士(前期・後期)課程 年

水産専攻科・乗船実習科

学 籍 番 号

学 生 氏 名 ㊞

申 立 人 氏 名 ㊞

(続 柄 )

下 記 の と お り 申 し 立 て ま す 。

(申 立 内 容 )

１ ． 離 別 の 父 母 か ら の 学 費 及 び 生 活 費 等 の 援 助 に つ い て

２ ． 親 戚 等 か ら の 学 費 及 び 生 活 費 等 の 援 助 に つ い て

３ ． 世 帯 内 の 退 職 者 に 退 職 金 ・ 保 険 金 等 が 支 払 わ れ な い 理 由

４ ． 私 費 外 国 人 留 学 生 が 学 費 ・ 生 活 費 の 援 助 を 受 け て い る 場 合 ， 経 費 支 弁 者 の 申 立 書

５ ． そ の 他 特 に 説 明 を 要 す る 事 柄

【 様 式 ５ 】

無 職 証 明 書

国 立 大 学 法 人 東 京 海 洋 大 学 長 殿

学 生 氏 名 ㊞

申 立 人 氏 名 ㊞

(続 柄 )

生 年 月 日 年 月 日

住 所

入 学 料 免 除 の 申 請 に 際 し ，，，，上 記 の 者 の 申 し 出 に 対 し て 下 記 の と お り 証 明

し ま す 。

平 成 年 月 日

地 区 民 生 委 員 氏 名 ㊞

( 町 内 会 長 ， 児 童 委 員 等 )

住 所

証 明 内 容 (申 立 人 が 記 入 )

( お 願 い ) 証 明 内 容 は 無 職 (失 業 )な ど に 限 定 し て く だ さ い 。

【 様 式 ６ 】

授 業 料 免 除 状 況 証 明 書

(在 学 証 明 書 も 兼 ね る )

授 業 料 免 除 事 務 担 当 者 殿

【 証 明 を 受 け る 者 】

※ 所 属 学 部 ・ 研 究 科 学 科・課 程・専 攻

年 次 学 生 氏 名 ㊞

東 京 海 洋 大 学 に 在 学 中 の 私 の (続 柄 学 生 氏 名 ） が 平 成 31 年

度 （ 2019 年 度 ） 授 業 料 免 除 等 の 申 請 に 必 要 と す る た め，，，，私 の 授 業 料 免 除 状 況 及 び

在 学 状 況 に つ い て，，，，下 記 に 証 明 願 い ま す 。

記

１． 入 学 年 度 平 成 年 月 （ ※ 入 学 ・ 編 入 学 ）

２． 通 学 区 分 （ ※ 自 宅 ・ 自 宅 外 ）

３． 平 成 30 年 度 （ 2018 年 度 ） 授 業 料 免 除 状 況

授 業 料 年 額 円

前 期 分 ※ 全 額 免 除 ・ 半 額 免 除 ・ 不 許 可 ・ 申 請 な し 免除実績額 円

後 期 分 ※ 全 額 免 除 ・ 半 額 免 除 ・ 不 許 可 ・ 申 請 な し 免除実績額 円

（ 注 １ ） ※ 印 欄 は 該 当 す る も の を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 3． 「 平 成 30 年 度 授 業 料 免 除 状 況 」 に つ い て は ，，，， 平 成 31 年 ４ 月 に 学 部 ・ 修 士 ・

博 士 入 学 者 は 記 入 不 要 で す 。 た だ し ，，，， 修 士 ・ 博 士 一 貫 性 大 学 の 博 士 へ の 学 内 進 学 者

は 記 入 し て く だ さ い 。

上 記 の と お り 証 明 し ま す 。

平 成 年 月 日

学 校 名

職 名

氏 名 ㊞

【 様 式 ７ 】

単 身 赴 任 申 立 書

平 成 年 月 日

国 立 大 学 法 人 東 京 海 洋 大 学 長 殿

学 籍 番 号

学 生 氏 名 ㊞

学資負担者氏名 ㊞

(続 柄 )

学 資 負 担 者 の 単 身 赴 任 に 係 る 支 払 経 費 に つ い て ，，，， 下 記 の と お り 申 し 立 て ま す 。

記

(単 位 ： 円 )

支 払 年 月 電気料 ガス料 水道料

住 居 費 そ の 他

( )

(注)

計

契約金額 個人負担額

30 年 4 月

5 月

6 月

7 月

8 月

9 月

10 月

11 月

12 月

31 年 1 月

2 月

3 月

計

単 身 赴 任 の た め に 特 別 に 支 出 し た 家 具 ・ 家 事 用 品 （ 実 費 ）

合 計

（ 注 １ ） 住 居 費 は 個 人 負 担 額 の み を 加 算 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 支 払 年 月 は 領 収 書 等 の 年 月 に よ り 記 載 し て く だ さ い 。

【 様 式 ８ 】

医 療 費 ・ 介 護 費 等 支 払 明 細 書

平 成 年 月 日

国 立 大 学 法 人 東 京 海 洋 大 学 長 殿

学 籍 番 号

学 生 氏 名 ㊞

私 の 家 族 の 医 療 費 ・ 介 護 費 等 を 下 記 の と お り 支 払 っ た こ と を 申 し 立 て ま す 。

記

１． 受 診 者・要 介 護 者 氏 名： （ 続 柄： ）

2． 健 康 保 険 ・ 介 護 保 険 の 期 間 と 合 計 金 額

診 療 期 間 外 来 ・ 通 所 平 成 年 月 日 ～ 平 成 年 月 日

サ ー ビ ス 利 用 期 間 入 院 ・ 入 所 平 成 年 月 日 ～ 平 成 年 月 日

対 象 医 療 費 外 来 円 ，，，， 入 院 円 ，，，， 合 計 ③ 円

対 象 介 護 費 通 所 円 ，，，， 入 所 円 ，，，， 合 計 ③ 円

3． 内 訳

(単 位 ： 円 )

① 医 療 費 ・ 介 護 費

(自己負担金額)

② 補 填 さ れ る 金 額 免 除 対 象 医 療 費・

介 護 費

①－②

支 払 年 月 高額医療費又は介護保険

外来・通所分 入院・入所分 外来・通所分 入院・入所分

30 年 4 月

5 月

6 月

7 月

8 月

9 月

10 月

11 月

12 月

31 年 1 月

2 月

3 月

合 計 ③

（注１） 診 断 書 (病 名 ・ 療 養 を 要 す る 期 間 を 明 記 し た も の )を 添 付 し て く だ さ い 。

ま た 、 領 収 書 の 写 し は 必 ず 、 Ａ ４ サ イ ズ の 用 紙 に 、 日 付 順 に 貼 付 し て く だ さ い 。

（注２） 高 額 医 療 費 に つ い て は 、 健 康 保 険 等 へ 請 求 さ れ た も の と し て 取 り 扱 い ま す 。

（注３） 介 護 保 険 法 に よ り 「 要 介 護 認 定 ・ 要 支 援 認 定 」 を 受 け た 者 が サ ー ビ ス を 利 用 し た

場 合 の 自 己 負 担 額 は 3． 内 訳 ① 医 療 費 ・ 介 護 費 欄 に 記 入 し て く だ さ い 。

（注４） 支 払 年 月 は 領 収 書 等 の 年 月 に よ り 記 載 し て く だ さ い 。

【 様 式 ９ 】

生 活 状 況 調 書

平 成 年 月 日

国 立 大 学 法 人 東 京 海 洋 大 学 長 殿

学 籍 番 号

学 生 氏 名 ㊞

入 学 料 免 除 申 請 に 当 た り 、 私 の 世 帯 の 生 活 状 況 は 下 記 の と お り で あ る こ と

を 申 告 し ま す 。

記

１． 収 入 （ 平 均 収 入 月 額 ）

項 目 月 額 (円 )

定職・アルバイト

（ 職 種 ）

奨 学 金

奨 学 金 の 名 称 （ ）

受 給 期 間 平 成 年 月 ～ 平 成 年 月

他 か ら の 援 助 ※ 父 母 ・ 兄 弟 姉 妹 ・ そ の 他 （ ）

預 貯 金 か ら の 引 き 出 し

配 偶 者 の 収 入

※ 定 職 ・ ア ル バ イ ト ・ 奨 学 金 （ ）

そ の 他 （ ）

そ の 他 の 収 入 具 体 的 な 内 容 （ ）

合 計

２． 支 出 （ 平 均 支 出 月 額 ）

項 目 月 額 (円 )

食 費

住 居 費 （ 部 屋 代 ・ 光 熱 水 料 ）

交 通 費

教 材 費

養 育 費

国 民 健 康 保 険 料 ・ 国 民 年 金 等

そ の 他 の 支 出（ ）

合 計

（注１） 平 成 30 年 の 平 均 月 額 で 記 入 し 、 ※ 印 は 該 当 の も の を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。

（注２） 収 入 の 合 計 と 支 出 の 合 計 は 必 ず 一 致 さ せ て く だ さ い 。

【 様 式 10】

私費外国人留学生生活状況調書

Financial Status Report for international students

年 月 日 （ YY / MM / DD）

国⽴⼤学法⼈東京海洋⼤学⻑ 殿 To the President, Tokyo University of Marine Science and Technology,

⼊学年度 平成 31 年（2019 年）4 月（⼊学・編⼊学）/ Month & Y ea r o f Admis s i o n

学部 学科 年

⼤学院海洋科学技術研究科/ G rad . Sch . 専攻/ Cours e 博士前期課程/ Mas t e r ’ s・博士後期課程/ Doc to r a l 年/ G r ade 水産専攻科・乗船実習科

学籍番号/ S t udent ID Numbe r

学生氏名/ Name

日本に⼊国した日/ Da te o f en t r y i n t o Japan 年 月 日 （ YY / MM / DD）

私の 1 か月間の生活状況(平均生活費)を下記のとおり申告します。 I hereby declare my financial circumstances as follows.

記

Average of living expenses per month. (単位：円/JPY)

収 ⼊ / Income 支 出 / Expenditure

続柄/ R e l a t i o n sh i p

項目/ I t e m

本 ⼈ / A p p l i c a n t

続柄

項目

本 ⼈ / A p p l i c a n t

定 職 / Regular work ,000

食 費 / Food ,000

アルバイト / Part-t ime work ,000

住 居 費 / Housing ,000

奨 学 ⾦ / Scholarships ,000

交 通 費 / Transportation ,000

本 国 か ら の 送 ⾦ / Remittances: Financ ial

support from fami ly ,000

教 材 費 / School Mater ials ,000

経 済 支 弁 者 援 助 /日 本 国 内 / F inancia l support from

parents or sponsors in Japan ,000

通 信 費 / Communication ,000

⾃⼰資⾦/⺟国から持ってきたお⾦等 / Sel f- f inanced: Money

brought from home ,000

そ の 他 / Other ,000

そ の 他 / Other ,000

合 計 / Total ,000

合 計

/ Total ,000

(⼊学料・授業料は除く。/ Excluding the admission fee and tuition.)

収⼊の説明/ Sources of income (単位：円/JPY)

月 額 / Monthly Amount

年 額 / Annual Amount

アルバイト / Part-t ime work ,000 ,000 時 間 /週

hours/week

奨 学 ⾦ / Scholarships ,000 ,000

Name of the Scholarship Provider: Period of Receipt: From 年 月 日 To 年 月 日

本 国 か ら の 送 ⾦ / Remittances: Financ ial

support from fami ly ,000 ,000

経 済 支 弁 者 援 助 /日 本 国 内 / F inancia l support from

parents or sponsors in Japan ,000 ,000

⾃⼰資⾦/⺟国から持ってきたお⾦等 / Sel f- f inanced: Money

brought from home ,000 ,000

そ の 他 / Other ,000 ,000

種類、⾦額等を具体的に記⼊すること。 Please describe the source and amount of income in detail.

経済生活の状況/ Financial Circumstances

経済的理由によって⼊学料の納付が困難である事情を具体的に記⼊すること。/ Please describe in as much detail as you can the reasons why you will have difficulty in meeting the tuition and admission fees.

面接の結果、上記のとおり相違ありません。

指導教員(または留学生担当教員)/ Academic Supervisor

氏 名/ Signature ㊞/ Seal

（注１）平成 30 年（2018 年）の平均月額を記⼊してください。ただし、平成 30 年（2018 年）年の途中

から日本で生活している者や、生活状況が⼤幅に変更した（例：賃貸住宅から学生寮に転居した）者は、平成 31 年（2019 年）の⾒込額を記⼊してください。

（注２）続柄欄には、日本国内在住で学生本⼈と生計を一にする家族を記⼊してください。 （注３）定職・アルバイトのある者は、収⼊の証明書を添付してください。 （注４）収⼊の合計と支出の合計は、必ず一致させてください。