Laporan Individual Pasien

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor Kode RS

Nama RS

:

Kelas RS :

Tanggal Keluar :

Nomor Rekam Medik:

Umur (Tahun) :

Umur (Hari) :

Tgl. Lahir :

Kelas Perawatan

:

Jenis Kelamin :

Nomor SEP :

Tgl. Masuk :

Jenis Perawatan

:Cara Pulang :

Berat Lahir :

L O S :

Diagnosa Utama :

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

Hasil Grouping

INA-CBG : Deskripsi :

Tarif RS :

Hari

Rp.

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo 29/08/2015

B

44

16254

27/02/1971

2

28/08/2015

1 - Sembuh

2- Perempuan

1 - Rawat Inap

C50.9

89.7

C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN

00927884

0

3302026

Special CMG : Tariff Top Up :

90.59

99.04

99.25

0.00Rp.

CHEMOTHERAPY SESSION FOR NEOPLASM

MALIGNANT NEOPLASM OF BREAST, UNSPECIFIED

General physhical examination

other microscopic examination of blood

transfusion of packed cells

injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance

Z51.1

1111R00108150017139

10,704,366.00 Rp. 2,044,600.00Total Tarif :

3 - Kelas 3

Generated : 09:02:302015-08-31 Page 1 of 1