LAPORAN PENDAHULUAN ( LP )

ASKEP TRAUMA KEPALA

DISUSUN OLEH :TATAT PERMANA

INSTALASI GAWAT DARURATRS.UMUM KARAWANG

CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN

Bentuk cedera/trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik,intelektual,emosional,social dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatic yang dapat menimbulkan perubahan-perubahan fungsi otak

B. PATOFISIOLOGI

Cedera kepala

Cedera kulit kepala Cedera pada otak

lacerasi kontusio cerebsri resiko peningkatan TIK

Resiko infeksi penurunan kesadaran

Resti gangguan pemenuhan nutrisi

Kerusakan pada medulla oblongata aliran darah keotak berkurang

Pola nafas tidak efektip Gangguan perfusi jaringan

C. ETIOLOGI

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :1. Cedera kepala primerAkibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.Pada cedera primer dapat terjadi :

• Gegar kepala ringan• Memar otak• Laserasi

2. Cedera kepala sekunderPada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

o Hipotensi sistemiko Hipoksia

o Hiperkapneao Udema otako Komplikasi pernapasan o infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN

1. Epidural HematomaTerdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.Gejala-gejala yang terjadi :

Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu

2. Subdural HematomaTerkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupilPerdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena.Tanda dan gejalanya :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital

3. Perdarahan SubarachnoidPerdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.Tanda dan gejala :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk

PenatalaksanaanKonservatif:

• Bedrest total• Pemberian obat-obatan• Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)• Pembedahan

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab.

2. Pemeriksaan fisika) System pernafasan

Perubahan pola nafas (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi).Nafas berbunyi stridor ,tersedak.Ronkhi positif kemungkianan karena aspirasi.Adanya liquor dari hidung dan mulut

b) Sistem neurologisPerubahan kesadaran bisa sampai koma.perubahan status mental (orientasi,kewaspadaan,konsentrasi,pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).Perubahan pupil,deviasi pada mata.Kehilangan penginderaan seperti : pengecapan,penciuman dan pendengaran. Tingkat kesadaran/GCS (< 15).Reflek babinski positif,kaku kuduk dan hemiparese.

c) Sistem kardiovaskulerPerubahan tekanan darah (hipertensi).Perubahan frekuensi jantung (bradikardi,takhicardi yang diselingi bardicardi,disritmia.

d) System musculoskeletal Gangguan rentang gerak,tonus otot hilang.Kekuatan secara umum mengalami paralisis.

e) System pencernaanGangguan menelan (batuk,air liur keluar,disfagia).Muntah (mungkin proyektil).Mual dan mengalami perubahan selera.usus mengalami gangguan fungsi.

f) System perkemihanInkontinensia kandung kemih

3. Pemeriksaan Penujang• CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi

luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

• MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

• Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

• Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

• X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

• BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil• PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak• CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi

perdarahan subarachnoid.• ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah

pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

• Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial

• Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

B. DIAGNOSA KEPERAWATANDiagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat

napas di otak.2. Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan

penumpukan sputum.3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran

(soporos - coma) 5. Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma jaringan6. Gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan penurunan

tingkat kesadaran

C. INTERVENSI

1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Intervensi Rasional

Mandiri

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.

Cek pemasangan tube

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien

Cek selang ventilator setiap waktu

pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

(15 menit)

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien

Kolaborasi

Berikan oksigen

adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Memaksimalkan darah dalam arteri dan mencegah hipoksia

2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).

Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan,posisi miring sesuai indikasi

Anjurkan pasien untuk melakukan fasan dalam jika pasien sadar

Auskultasi suara nafas,perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara nafas yang tidak normal

Kolaborasi

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.

Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas

Mencegah/menurunkan atelektasis

Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis,obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi

Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk

semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Intervensi Rasional

Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan

Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

Berikan oksigen sesuai dengan

Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran. Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania.

kondisi pasien

Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

Dapat menurunkan hipoksia otak.

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Intervensi Rasional

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

Berikan bantuan untuk memenuhi

Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman,

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi.

Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

kebersihan dan keamanan lingkungan

Bantu melakukan latihan rentang gerak

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan

Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi

5. Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma jaringan

Intervensi Rasional

Mandiri

Berikan perawatan aseptic dan antiseptic,pertahankan tehnik cuci tangan yang baik

Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan

Pantau suhu tubuh secara teratur

Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi

Kolaborasi

Berikan antibiotic sesuai indikasi

Ambil bahan pemeriksaan sesuai indikasi

Cara pertama menghindari terjadinya infeksi nasokomial

Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan melakukan tindakan segera

Dapat mengidentifikasi perkembangan sepsis

Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman penyebab penyakit

Menurunkan perkembangan bakteri dan mencegah infeksi nasokomial

Memastikan adanya infeksi

6. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah,menelan dan mengatasi sekresi

Auskultasi bising usus,cata adanya penurunan atau suara hiperaktif

Menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi

Membantu menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti

Timbang BB sesuai indikasi

Berikan makanan dalam jumlah kecil dan sering serta teratur

Kolaborasi

Konsultasikan dengan ahli gizi

Berikan makanan dengan cara yang sesuai mis : NGT

ileus paralitik

Mengevaluasi keefektipan pemberian nutrisi

Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan

Merupakan sumber yang efektip untuk mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Jika pasien tidak mampu untuk menelan makanan

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner & Suddarth,keperawatan medical bedah edisi 8 vol 3. EGC.Jakarta

2. Diagnose nanda ( Nic & Noc ).2007-2008.Asuhan keperawatan.

3. Dongoes E.M.1999.Rencana asuhan keperawatan.edisi 3.EGC.Jakarta