3 Trastorno de Personalidad Modificada

7/30/2019 3 Trastorno de Personalidad Modificada

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TRATAMIENTO PARA PERSONAS CONTRATAMIENTO PARA PERSONAS CON

TRASTORNO DE PERSONALIDAD YTRASTORNO DE PERSONALIDAD Y

ADICCIONESADICCIONESManejo Dialectico Comportamental

Juan Luis Lorca TobarMayo 2006


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Trastorno de la PersonalidadTrastorno de la Personalidad

Patrn permanente e inflexiblede experiencia interna y

comportamiento apartado de lasexpectativas culturales de lapersona.

Se inicia en adolescencia oprincipios de la edad adulta.Estable a lo largo del tiempo y

comporta malestar o perjuicios.


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Trastorno por DependenciaTrastorno por Dependencia

a Sustanciaa Sustancia

La dependencia de sustancias genera enla persona sntomas cognitivos,comportamentales y fisiolgicos indicadores

de la continuidad del consumo, a pesar deproblemas significativos con la sustancia.

Existe un patrn de repetida

autoadministracin que a menudo lleva a latolerancia, la abstinencia y a una ingestincompulsiva de la sustancia.

Estilo de vida centrado en el consumoconductas riesgosas asociadas endesmedro de reas vitalessignificativas como amores,trabajo productivo y tiempolibre recreativo gratificante.


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Trastorno de PersonalidadTrastorno de Personalidad(TDP) en Personas Adictas(TDP) en Personas Adictas

(TUS)(TUS) Manejo de TDP es clave en tratamiento de

personas con dependencias. Mayora de adictos cumplen criterios de al menos

un TDP Algunos aspectos de TDP serian consecuencia de

TUS

Otros TDP se gestan de interaccin deexperiencias y heridas tempranas del desarrollocon predisposicin biolgica.

En muchos casos los TDP tienen un rol etiolgico

primario en TUS. Precursores genticos ejerceran influencia atravs de vas neuroqumicas especificas.(Cloninger)

Los orgenes y diagnsticos de los TDP se

relacionan con clase social y genero.


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Evaluacin de Trastorno deEvaluacin de Trastorno dePersonalidad y de la dependenciaPersonalidad y de la dependencia

Personas con TUS superan varios rasgos de TDP despusde la desintoxicacin, abstinencia, tratamiento yrecuperacin.

Hay personalidades que se adaptan de manera saludable

despus de meses de abstinencia y an personalidadesintegradas despus de un ao o ms de sobriedad.

Rasgos de personalidad disfuncionales que se hanadaptado y/o integrado con el tratamiento reaparecen

rpidamente despus de recadas.

Conocer trastorno y rasgos de personalidad es esencialpara tratamiento ya que permanecen y/o varian con cadaetapa. (Psicoeducacin para persona y familia)

Algunos TDP se acentuan con abstinencia al removersedrogas que equilibran el afecto o la conducta o al nodisponer de patrones conductuales vnculados al consumo.


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Criterio Diagnstico del DSM IV paraCriterio Diagnstico del DSM IV para

Trastorno de Personalidad LimtrofeTrastorno de Personalidad Limtrofe

Un patrn persistente de inestabilidad en las relacionesinterpersonales, autoimagen, afectos, marcadaimpulsividad que comienza en la temprana adultez,presente en variados contactos, como se indica en 5 o

ms criterios diagnsticos


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Criterio Diagnstico del DSM IV paraCriterio Diagnstico del DSM IV paraTrastorno de PersonalidadTrastorno de Personalidad LimitrofeLimitrofe

Patrn de relaciones interpersonales inestable eintensas.

Esfuerzos desesperados para evitar abandonosreales o imaginados.

Perturbaciones de la identidad o problemas consentido del self.

Impulsividad y potencial autoagresin. Conductas suicidas y parasuicidas

Inestabilidad afectiva.

Sentimientos crnicos de vaco.

Rabia inapropiada o intensa o incontrolable. Ideacin paranoide relacionada a situaciones

transitorias de estrs o sntomas disociativosseveros.


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Desorden de PersonalidadDesorden de Personalidad

LimtrofeLimtrofeDisregulacinDisregulacin Emocional:Emocional: Labilidad afectiva

Problemas con rabia

DisregulacinDisregulacinInterpersonal:Interpersonal:

Relaciones caticas Temor al abandono

DisregulacinDisregulacin SelfSelf::

Perturbacin de laidentidad Dificultad con sentido de

si mismo Sensacin de vaco

DisregulacinDisregulacin conductual:conductual:

Conductas parasuicidas Conductas impulsivas

DisregulacinDisregulacin CognitivoCognitivo

Respuestas disociativas Ideacin paranoidea


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Trastorno de PersonalidadTrastorno de PersonalidadLimtrofe puede ser FatalLimtrofe puede ser Fatal

Dentro de los suicidiosDentro de los suicidios

40-65% tienen trastornos de

Personalidad.

Dentro de los Trastornos de PersonalidadDentro de los Trastornos de Personalidad

Limtrofes se asocian principalmente

con conductas suicidas.

Dentro de los Trastornos de personalidadDentro de los Trastornos de personalidadlimtrofelimtrofe

De 8 a 10% se suicidan Ms de un 75% intentan suicidarse

Entre 69 y 80% se automutilan


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TeoraTeora BiosocialBiosocial de losde losTrastornos de PersonalidadTrastornos de Personalidad

LmitrofesLmitrofes (( MarshaMarsha LinehanLinehan))

Disfuncin Biolgica del Sistema de

Regulacin Emocional

Ambiente Invalidante

Disregulacin Emocional Persistente


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DisregulacinDisregulacin EmocionalEmocional

Vulnerabilidad Emocional

Inhabilidad para Modular Emociones


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EstimuloEmocional

Alta vulnerabilidad y bajaAlta vulnerabilidad y bajaModulacionModulacion emocionalemocional

AltaSensibilidad

al estimuloemocional

IntensaRespuesta a

los EstimulosEmocionales

Lento Retornoa la LneaEmocional

Basal

Respuesta

EmocionalNo puede Regular Hacia

Arriba el alerta Fisiolgicocuando es necesario

No puede sacar la atencindel estimulo emocional

procesamientode informacin

desregulado ydistorsionado

No organiza nicoordina actividadesindependientes de su

nimo

Descontrol deimpulsividad anteafectos negativos

Incapaz debajar

temperatura

emocional


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Alta sensibilidad o sensitividad

Reacciones inmediatas

Bajo umbral de reactividad emocional

Alta Reactividad

Reacciones extremas

Elevada alerta disregula el procesamientocognitivo

Bajo retorno a la linea basal

Reacciones duraderas Contribucin a elevada sensibilidad para el

proximo estimulo emocional.

Vulnerabilidad EmocionalVulnerabilidad Emocional


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Evitacin o Escape

Intervenciones en TerapiaIntervenciones en Terapia

ComportamentalComportamental DialecticaDialectica

ConductaProblema

DBT Enseacomo detener

esta conducta

Alivio Temporal

Deteniendo la conductaproblema se detiene el

refuerzo

Estimuloclave

DBT cambiaesta

asociacin atraves de la

exposicinconductual ocontrol deestmulo

DesregulacinEmocional

DBT enseacomo tolerar

peligro

DBT enseacomo evitar o

distraerse sincaerconductaproblema

DBT Enseahabilidades deregulacion emocional

reduce lavulnerabilidad a losestimulos claves


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AmbientesAmbientes InvalidantesInvalidantes

Es un ambiente deagresionesnegaciones y

prohibiciones delsentir de lapersona.


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A1 B1

A2 B2

Ai TDP

Limitrofe

Trastorno de PersonalidadTrastorno de Personalidad LmitrofeLmitrofe

resulta de la interaccin entreresulta de la interaccin entrevulnerabilidad biolgica y la invalidacinvulnerabilidad biolgica y la invalidacinen el tiempoen el tiempo

C i d bi


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Consecuencias de AmbientesConsecuencias de AmbientesInvalidantesInvalidantes

Ambiente no ensea al individuo a:Ambiente no ensea al individuo a:

Etiquetar experiencias privadas de unamanera normativa socialmenteaceptada.

Regular emociones efectivamente.

Confiar en experiencias comorespuesta valida a los eventos.

Ambiente ensea al individuo a:Ambiente ensea al individuo a: Autoinvalidarse activamente y buscar

claves en ambientes sociales de comoresponder.


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Consecuencias de AmbientesConsecuencias de Ambientes

InvalidantesInvalidantes

Consecuencias de un refuerzo intermitente deConsecuencias de un refuerzo intermitente deescalada emocional:escalada emocional:

El ambiente no ensea al individuo a:

Expresar emociones asertivamente Comunicar dolor efectivamente

El ambiente ensea al individuo a:

Oscilar entre la inhibicin emocional yun estilo emocional extremo.


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Consecuencias de AmbientesConsecuencias de Ambientes

InvalidantesInvalidantesConsecuencias de laConsecuencias de la sobresimplificacinsobresimplificacin

El ambiente no ensea a la persona a: Tolerar el peligro

Resolver los problemas difciles de la vida

Usar el modelaje y otras estrategias

conductuales para autorregularefectivamente nuestra conducta

El ambiente ensea al individuo a: Responder con elevada alerta negativa de

los errores. Hacerse expectativas y metas no

realistas. Mantener estndares perfeccionistas.


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Familias Invalidantes:

Familias Caticas

Familias Perfectas

Familia que valida:

Familias Normales

Tipos de FamiliasTipos de Familias

S i i R idS i i R id


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Servicios RequeridosServicios RequeridosServicios de

cuidadosinfantilesServicios

familiares

Hogar/servicios de transporte

Serviciosfinanciero

s

Servicios

Legales

Servicios

VIH/sida

ServiciosEducacionales

Servicios

Mdicos

Servicios deSalud

Mental

ServiciosVocacionale

sIngreso

encuadre(prediseo)evaluacin

TerapiaConductual y

consejera

Plan de

Tratamiento

Monitoreo deluso de

sustanciasManejo Clnico

y de casosFrmacoterapia

Grupos deautoayuda, de

pares y deapoyo

Seguimiento


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Ambientes TeraputicosAmbientes Teraputicos Tratamiento Ambulatorio

Motivacin y adherencia a tratamiento Apoyo familiar Ausencia de conductas de riesgo vital o de amenaza severa a calidad de

vida

Hospitalizacin Parcial

Conducta impulsiva inmanejable Cuadro clnico deteriorante sin adherencia ambulatoria Comorbilidad compleja necesitada de monitoreo a respuesta teraputcia Sintomas severos que interfieren vida laboral, familiar y social.

Hopitalizacin Breve Peligro para terceros

Descontrol de impulso o intento suicida Episodio psictico breve Refractariedad sintomtica a tratamiento de hospital de dia o

ambulatorio que interfiere en trabajo, familia u otras areas vitalessignificativas

Hospitalizacin Extendida Suicidalidad severa persistente o autodestructividad No adherencia a tratamiento ambulatorio o de hospitalizacion parcial Comorbilidad refractaria de riesgo vital en tarstorno del eje I (trastorno

de alimentacin, trastorno del nimo) Comorbilidad con TUS severo refractario a tratamiento ambulatorio y

hospitalizacion parcial


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Encuadre TeraputicoEncuadre Teraputico

Objetivos de las sesiones teraputicas(alivio sintomtico, crecimiento

personal, mejora en funcionamiento)

Cundo, dnde y frecuencia de lasterapias.

Plan de crisis.

Disponibilidad del servicio.

Costos del tratamiento.


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Plan de CrisisPlan de Crisis

Seguridad de la persona y respuestaSeguridad de la persona y respuestaa crisis.a crisis.

Evaluacin de crisis de consumoideacin y accion suicida (analisis en

cadena) Valorar riesgo de conductas

autodestructivas, motivaciones ycapacidad de autocuidado de la persona

Reformulacin de plan teraputico.

Considerar hospitalizacin si laseguridad de la persona tiene riesgo.


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Tipos de TratamientoTipos de Tratamiento Psicoterapia extensa para mejora

duradera en su personalidad, relacionesinterpersonales y funcionamiento

integral

Psicofarmacoterapia como adjunto

importante con foco en sntomas deinestabilidad afectiva, impulsividadpsicoticosmiles y conductasautodestructivas.

La mayora se benefician de combinacinde psicoterapia y farmacoterapia.


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Estrategias Especficas deEstrategias Especficas de

TratamientoTratamiento Psicoterapia Individual:Psicoterapia Individual:

Terapia dialctica conductual.

Psicoterapia individual Entrenamiento de habilidades

Otras Formas de psicoterapiaOtras Formas de psicoterapia Terapia psicoanalitica / psicodinmica.

Terapia grupal (homogeneidad) Terapia de pareja. Terapia familiar.

PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia (centrado en sntomas)

Disregulacin afectiva. Descontrol de impulsos. Desorden cognitivo perceptual.

Psicoterapia IndividualPsicoterapia Individual


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Psicoterapia IndividualPsicoterapia Individual

Prolongada (al menos un ao)

Prioridades teraputicas: foco en riesgo vital, adherenciateraputica y en conductas que amenzan calidad de vida

Monitoreo consumos, suicida y automutilatorio

Analisis en cadena de la conducta problema

Alianza teraputica con validacin emptica delsufrimiento y la experiencia del paciente

Ayudar a la persona a responsabilizarse de sus acciones.

Estrategias flexibles con interpretaciones que ayudan aintrospeccin o proveen validacin, empata y consejo

Manejo de sentimientos intensos de la persona y del

terapeuta.

Promover reflexin ms que impulsividad

Disminuir fragmentacin (integrar aspectos positivos ynegativos del self, de otros y de la realidad)

Establecer lmites en conductas autodestructivas de laspersonas y fijar limitaciones en las capacidadesteraputicas.

i d bilid dE i d H bilid d


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Entrenamiento de HabilidadesEntrenamiento de Habilidades

Habilidades de Conciencia Focalizada(mente sabia, observar, describir, participar, no juzgar, ser efectivo, una

cosa a la vez)

Habilidades de regulacin emocional(reducir la vulnerabilidad a emociones negativas, aumentar los

acontecimientos positivos)

Habilidades de Tolerancia al estrs(ejercicios de respiracin, media sonrisa, pros y cons, realizar la accinopuesta,aceptacin radical,mejorar el momento, etc)

Habilidades de relacionesInterpersonales(ser efectivo sin faltar el respeto a los otros ni asimismo, cuidar las relaciones, ser asertivo, etc.)

P i f t iPsicofa macote apia tot os


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PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapiay otrosy otros

tratamientos somticostratamientos somticos Tratamiento dirigido a sntomas y

dimensiones conductuales especficos.

Disregulacin afectiva eimpulsividad/agresividad son riesgos de

conducta suicida, autodao y asaltos.Son prioridad de farmacoterapia.

Prescripciones enfocan sntomas agudos

(rabia con antidopaminergicos) yvulnerabilidades crnicas (agentesserotoninergicos)

Enfoque sintomticoEnfoque sintomtico


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DisregulacinDisregulacinAfectivaAfectivaInicie con ISRS. Ensayo razonable de 12 semanas

Precaucin de descontinuar tratamiento xitoso.

Sin respuesta suboptima, cambie a ISRS distinto oantidepresivo relacionado.Aadir con precaucin clonazepam cuando predomina

ansiedad. Para descontrol conductual severo, aadir neurolpticos

a dosis bajas IMAO son efectivos pero no de primera lnea (riesgos

colaterales y restriccin diettica) Estabilizadores del nimo (litio, valproato,

oxcarbazepina, carbamazepina) son teraputicas deaumento o de segunda lnea. Terapia electroconvulsiva para depresin severa o

suicidalidad comorbida refractoria a farmacoterapia.

TratamientoTratamiento PsicofarmacolgicoPsicofarmacolgico dede disregulacindisregulacin


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TratamientoTratamiento PsicofarmacolgicoPsicofarmacolgico dede disregulacindisregulacinAfectiva en TrastornoAfectiva en Trastorno LimitrofeLimitrofe

Labilidad emocional, sensibilidad al rechazo, rabia intensaLabilidad emocional, sensibilidad al rechazo, rabia intensainapropiada, cadas depresivas, explosiones deinapropiada, cadas depresivas, explosiones de caractercaracter

Inicial ISRS o antidepresivos relacionadosInicial ISRS o antidepresivos relacionados

Eficacia

Mantencin

Eficaciaparcial

Noeficacia

cambio

ISRS alternativo o antidepresivo relacionado

Eficacia

Mantencin

Eficaciaparcial

Noeficacia

Aadir: neurolptico bajas dosis (para rabia) Clonazepam (para ansiedad)

Si es inefectivo: cambiar a IMAO

EficaciaMantencin

Eficacia

parcial

No

eficaciaLitio, carbamazepina o valproato

aadir

Riesgo vital refractario

TEC

E f i t tiEnfoque sintomtico


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Descontrol impulsivoDescontrol impulsivo--conductualconductualISRS son tratamiento de eleccin

Amenaza seria a la seguridad de la persona.

Aadir neurolptico a baja dosis (comienzode accin en horas)

Si un ISRS es inefectiva, escoja otro ISRS oantidepresivo diferente.

Si hay respuesta parcial, aadir litio paraaumentar la efectividad, cambiar a IMAOprevio periodo de lavado.

Considerar valproato, oxcarbazepina,

carbamazepina y neurolpticos atpicos. Disponer de Clozapina si fracasan los otros

tratamientos.

TratamientoTratamiento psicofarmacolgicopsicofarmacolgico del descontroldel descontroli ii l i d l i i fli i f


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impulsivoimpulsivo--conductual en trastornosconductual en trastornos limitrofeslimitrofes

Agresin impulsiva,Agresin impulsiva, automutilacinautomutilacin, episodios, episodios conductulesconductulesautodainosautodainos (promiscuidad, consumo de drogas, derroche)(promiscuidad, consumo de drogas, derroche)

Inicial ISRSInicial ISRS fluoxetinafluoxetina 2020--80mg,80mg, sertralinasertralina 100100--200200 mgmg al daal da

Eficacia

Mantencin

Eficacia

parcial

No

eficacia

Optimizar dosis ISRS: cambio a otro ISRS o antidepresivo. Agregarneurolptico a baja dosis, si hay risgo serio

Noeficacia

Eficaciaparcial

Eficacia

Mantencin

Carbonato de litio

Sin eficacia: Carbamazepina ovalproato

IMAO

Sin eficacia aadir litio, si persisteineficacia carbamazepina o valproato

o

Eficacia

Mantencin

Sin

Eficacia

Eficacia

Mantencin

Neurolpticos atpicos: sin uso previo o atpico diferente si previamente usado



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Enfoque sintomticoEnfoque sintomticoSintomasSintomascognitivocognitivoperceptualesperceptuales

Neurolpticos en bajas dosis sontratamiento de eleccin para sntomaspsicoticosmiles.

Neurolpticos tambin mejoran nimodeprimido, impulsividad, hostilidad y rabia.

Neurolpticos son ms efectivos cuando locognitivo perceptual es primario.

Si respuesta es suboptima en 4 a 6semanas, incrementar dosis a rangos detrastornos por EJE I.

Clozapina es de utilidad para personas con

sntomas psicoticosmiles severos yrefractarios.

TratamientoTratamiento PsicofarmacolgicoPsicofarmacolgico de sntomasde sntomas


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ggcognitivocognitivo--perceptualesperceptuales en trastornoen trastorno limitrofelimitrofe

Suspicacia, pensamiento referencial, ideacinSuspicacia, pensamiento referencial, ideacin paranoideparanoide, ilusiones,, ilusiones,desrealizacindesrealizacin, despersonalizacin o alucinaciones o percepciones, despersonalizacin o alucinaciones o percepciones

delirantesdelirantes

InicialInicial neurolepticoneuroleptico baja dosisbaja dosis HaloperidolHaloperidol 11--4mg,4mg, olanzapinaolanzapina 2.52.5--

10mg y10mg y RisperidonaRisperidona 11--4mg4mg TioiridazinaTioiridazina 2525--50mg50mg

Eficacia

Parcial

Eficacia

continuar

Sin

eficacia

Aumentar dosis Haloperidol 4-6mg, Troiridazina 25-100mg por da

Eficacia

parcial

Sin eficacia

Eficacia

continuar

Sintomas

afectivos

+++

Sintomas

afectivos

+

ISRS(o IMAO)

Neurolpticosatpicos o

clozapina

aadir

TRATAMIENTO PARA PERSONAS CONTRATAMIENTO PARA PERSONAS CON


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TRASTORNO DE PERSONALIDAD YTRASTORNO DE PERSONALIDAD Y

ADICCIONESADICCIONESManejo Dialectico Comportamental

Juan Luis Lorca Tobar

Mayo 2006

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