Clase 2: 28 de agosto

El principio de beneficencia

Es el principio más antiguo de la relación medico paciente y tiene un origen histórico muy claro. El origen histórico parte de la medicina griega, donde el principio de beneficencia se entendió como el paternalismo medico, esta es una etapa histórica que fue superada y no debe perpetuarse de ninguna manera en cuanto a la relación medico paciente y de la medicina individualizada (médico - paciente), es diferente en cuanto a algunos problemas de ética pública de salud publica donde las decisiones colectivas priman sobre los individuales.

Se inicio como paternalismo, los griegos piensan que hay una profunda relación entre la ética de los individuos o la moral y el estado de salud, y de alguna manera Aristóteles va a influir en la concepción ética de que lo ético tiene que ver con el justo medio, los griegos no tienen negaciones frente a la vida, exploran el placer del cuerpo como exploran las búsquedas espirituales y no les parece que son contraproducentes, la aparente dicotomía entre búsquedas espirituales y placeres del cuerpo lo tiene el cristianismo, ninguna de las religiones llamadas paganas, disfrutar del goce del cuerpo era otra forma de espiritualidad. Lo que si va a influir mucho en los griegos es la propuesta de Aristóteles del justo medio, es decir, cuando los placeres que podemos proporcionarnos o buscarlos los seres humanos, se convierte no en un ejercicio de la libertad, si no se convierte en una esclavitud en ese momento estamos en el campo de lo inmoral o lo antiético para Aristóteles, es decir que no es acto en si lo que es inmoral, si no cuando perdemos el dominio de aquellos placeres, en ese sentido pues imagínense todos los placeres que en ultimas no son muchos desde el punto de vista humano, hablamos de placeres sexuales, placeres de goce estético que no necesariamente incluyen las manos pueden ser solo los ojos, después el cristianismo va a castigar mucho la concupiscencia de la mirada, va a ser toda una tradición de los discursos de los padres medievalistas, temor a ver el arte incluso cuando empieza el Medioevo no deja que sus artistas pinten desnudos, tenían que ver un poco con la concupiscencia de la mirada, ni siquiera había que tocar, bastaba con mirar he imaginar, el pecado del deseo que luego el cristianismo va adoptar

Para los griegos eso estaba muy bien siempre y cuando no se callera en la esclavitud del placer. Entonces no se negaban el placer del vino pero los borrachos desde el punto de vista moral eran esclavos de la bebida, igualmente no negaban el sexo ni ninguna de sus variantes humanas pero cuando se volvían lo que llamaríamos hoy en términos contemporáneos sexo-adictos pues obviamente hay abrían problemas, e igualmente las sustancias que desde tiempos muy antiguos han sido conocidas como sustancias artificiales, realmente los griegos no descubrieron la Cannabis sativa pero es mucho más antigua, viene desde los indios, de la cultura hindú; aunque ellos tenían una sustancia que la llamaban el soma que también tiene origen hindú pero llego a Grecia y parece ser que era una especie de droga parecida al opio que también en algún momento dado se uso dentro de las costumbres . Entonces lo mismo con los alimentos, lo mismo con la comida.

A que se llama la relación medico paciente, para los griegos cuando el individuo se enferma de alguna manera habían hecho trasgresiones ético morales, pero también se debe entender hoy en transgresiones de conductas de vida, incluso podríamos mirar cómo hay una relación entre esa concepción de la ética y las normas de salud pública, lo que se llama acciones de vida sana

o actos de vida sana. Al decir que los enfermos habían perdido su derecho a la moralidad a tomar decisión, eran considerados incapacitados morales y por lo tanto se asumía los enfermos eran concebidos como niños en relación a las decisiones, es decir de acuerdo a la ética aristotélica solo de desidia aquel que estaba dentro de los límites del justo medio y de la ética, entonces el enfermo al perder eso perdía la capacidad de decisión, por eso es que nace el paternalismo medico, porque los médicos consideran que los enfermos no tienen derecho a tomar decisiones sobre si enfermedad e incluso a tomar las decisiones sobre su vida porque son unos incapaces morales, han perdido la capacidad de manejar su propia vida, entre otras por eso están enfermos, por esa transgresión. Entonces ahí la decisión del médico es prácticamente unilateral y es absoluta, ahora nace la idea de que lo que el médico haga con el paciente es pensando en que el paciente se recupere, ahora el médico no tiene una actitud de juez ante el enfermo, tiene una actitud que lo quiere recuperar que le va a hacer un diagnostico o que le va a dar uno o varios tratamientos con la idea que se mejore, pero no consulta al paciente si está de acuerdo o no, esa es la base del paternalismo medico, tomar la decisión por otros porque se considera que es lo mejor para ese otro sin tener en cuenta la voluntad del otro y la razón filosófica son las que se acabaron de decir

Dentro del paternalismo hipocrático se pueden encontrar 3 elementos

1- Elemento propiamente paternal, impidiendo que el paciente decida sobre su propia enfermedad y se hace lo que el médico diga.

Dentro de la esfera de lo maternal y paternal, siempre lo paternal es más fuerte y siempre ordena y es más autoritario indiscutiblemente, entonces aquí también se rige ese proceso

2 - Lo maternal pero dentro del paternalismo seria hacer lo más grato posible dentro de la gravedad del enfermo, si el médico tiene 3 opciones de tratamiento para la entidad que tenía el paciente, el médico debería escoger no solo la efectividad y compárala y escoger en cuento a la misma efectividad la mas cómoda para el paciente, la que fuera menos cruenta para el paciente

3 -El componente sacerdotal que esta e el trasfondo del asunto y definitivamente los médicos en la Grecia clásica en el inicio claramente de la relación medico paciente establecida (recordar que desde Egipto se habla de medicina científica), el médico es una figura que definitivamente es un mediador ante los dioses, a pesar de que ya es una medicina racional, una medicina naturalista el papel simbólico de los médicos dentro de la sociedad griega es muy importante incluso más importante desde el punto de vista simbólico que social, pertenecían en general a la clase alta, pero eran comparados con el filosofo que manejaba la ciudad, el político que manejaba la ciudad, era personas que tenían uso nexos con lo sagrado.

Idea del macrocosmos manejado por el sacerdote, el mesocosmos manejado por el rey o el gobernante y el microcosmos el cuerpo humano que es manejado por el médico.

Dentro de este contexto hay que entender el juramento hipocrático, puntos importantes desde la ética y para entender el principio de beneficencia.

- Es evidente que el juramento arranca con un juramento a los dioses, por la medición que tiene de alguna manera el médico frente a los dioses, frente a lo sagrado.

- Luego reconocimiento a quien le enseñaron, este hecho se explica históricamente, la enseñanza de la medicina en la Grecia clásica era una enseñanza cerrada, solo los hijos sobrinos o nietos de los médicos, podían ser médicos. Solo habían 2 excepciones: 1. Personas con mucho dinero y eran capaz de comprarle un cupo al hijo dentro de las escuelas, este cupo valía mucho dinero y 2. A pesar de que su padre o abuelo no fuera medico, por alguna razón un medico decidía que esa persona tenía unos talentos especiales y también decidían enseñarle medicina. Las escuelas médicas están plagadas de familias y de vínculos familiares, es una sociedad cerrada. De ahí se entiende el porqué todo este respeto a quienes le enseñaron y obviamente la obligación de enseñarle a los hijos de quienes le enseñaron.

- Hay todo un principio de beneficencia dentro del juramento “llevare adelante este régimen en el cual de acuerdo con mi poder y mi ….. será en servicio de los enfermos y les apartara del prejuicio y el terror” esto tiene que ver con que es el médico el que sabe de la enfermedad, que piensa siempre en el beneficio del paciente, pero que además entiende que tiene que aclararle al paciente para calmarlo muchos mitos que para el médico son irracionales, esto es una muestra de cómo los griegos sustentan un juramento racional y esta es una labor de hoy que se nos ha olvidado, a veces basta aclararle al paciente que el mito urbano no es científico para empezar un proceso de mejoría del paciente, el médico tiene la obligación de aclarar de de acuerdo a su conocimiento medico, de acuerdo a su conocimiento científico, de ahí la gran importancia, la responsabilidad de lo que se compromete el médico con el paciente. El principio de beneficencia es ante todo un ofrecimiento basado en la responsabilidad de que usted le puede cumplir lo que le está ofreciendo, médicos que para ganar dinero o fama prometen curar patologías que hoy sabemos que no se curan científicamente ya de entrada es un charlatán y lo que busca es que le pongan una aureola de que es mejor que l resto de los médicos simplemente por un acto que es francamente antiético e incluso delincuencial. En medicina casi nunca se les puede hacer promesas a los pacientes por la singularidad, nadie puede prometer que va a curar a alguien, uno no puede prometer que va intentar curar a alguien, porque hay muchas variantes, porque no conocemos a veces las circunstancias, porque una droga que cura a todos los demás a este puede que no lo cure, etc.

- “A nadie daré una droga mortal aunque me sea solicitada” indudablemente hay una posición en contra de la eutanasia. “ni daré consejo con este fin”, por lo tanto el suicidio inducido. “de la misma manera no dará una mujer supositorios destructores, abortivos, pues mantendré mi vida y me arte alejado de la culpa” esto se refiere un poco a hacer las cosas bien a no tener sentimientos encontrados de culpa en algún momento dado. “No operare a nadie por ….” Dejando el camino para los que realizaban esa práctica, sobre esto hay mucha controversia, pero el juramento se refiere básicamente a las litotomías a las practicas quirúrgicas para sacar los cálculos de la vejiga, parece ser que era algo que se heredaba, digamos que el secreto técnico se heredaba por familias por que se cobraba mucho por eso; pero sobretodo la advertencia en el juramento hipocrático tiene que ver con que al parecer la morbi-

mortalidad era muy alta y al saberse que era muy alta se prohibía por razones éticas; sin embargo no hay un consenso de porque se prohibía esta técnica quirúrgica.

- “cualquier cosa que hare será por el beneficio de los enfermos” nuevamente el principio de beneficencia porque ese es el principio medico que predomina en esa época “absteniéndome de todo error voluntario y corrupción y de la …. De mujeres u hombres libres o esclavos” aquí queda claro una posición que hasta hoy a acompañado a los médicos y es tener muy claro que las relaciones medico paciente son exclusivamente profesionales y que no hay ninguna justificación de establecer o entablar relaciones personales en el papel de médicos, ahí hay un abuso de poder porque es una relación unilateral, los pacientes no van a ser sujetos de seducción van a que les resuelvan un problema médico y por supuesto tiene que ver con que el respeto arranca desde la mirada, nunca se debe mirar irrespetuosamente a los pacientes.

- “Guardare silencio sobre todo aquello que mi profesión o fuera de ella oiga o vea de la vida de los hombres, no lo hare publico manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas” comentario llamado al secreto profesional, obviamente cuando se escribió el juramento hipocrático no existían hospitales, los paciente no iban a consultar a los médicos porque los médicos no tenían consultorios (los primeros hospitales en la historia de la medicina son los romanos/hospitales de campaña, los médicos siempre iban a la casa de los enfermos, lógicamente se facilitaba el secreto profesional, porque era un encuentro entre el médico el enfermo y la familia más cercana, el principio de confidencialidad sigue completamente vigente en la época actual con la diferencia que las enfermeras, médicos, especialistas todos conocen la historia del paciente, por otra parte un medico conoce la historia de solo un paciente si no de varios a la vez. El principio de confidencialidad se mantiene en el sentido de que el médico solamente comentara de ese paciente por razones de tipo medico, profesional y no por otras razones, ni siquiera por razones académicas (importancia de que en los ateneos nunca se muestre el nombre del paciente). Nadie debe enterarse de que patología tenga el paciente, sea SIDA o neumonía, sin que haya una razón médica que lo justifique. El secreto profesional persiste incluso después de muerto el paciente.

No hay un código de ética profesional que haya perdurado de una manera simbólicamente activa como el juramento hipocrático después de tantos años.

Galeno, medico griego, logra recoger toda la sabiduría de los médicos hipocráticos y sistematizarla y por eso lo hipocrático incluyendo lo ético de la relación medico paciente llega a occidente gracias a Galeno. El concepto de paciente nace con Galeno, aquí hay un equívoco filológico/histórico Galeno cuando habla de “pathos” que termina siendo apartar de esta raíz lo que hoy conocemos como paciente al enfermos. Para Galeno los signos y síntomas de las enfermedades humanas son producto de esas enfermedades donde el cuerpo es pasivo ante la enfermedad, osea el cuerpo no responde y los signos y síntomas no son la dados por la respuesta inmune a la enfermedad. Esto posteriormente convirtió al enfermo como pasivo, luego por el principio de beneficencia y el paternalismo la mayor cualidad de un enfermo es ser paciente, es decir ser paciente es someterse de manera total a los dictámenes del médico, esta mala interpretación se mantiene hoy en día y el enfermo conflictivo es aquel que exige sus derechos. Hoy en día el paciente debe ser activo, hay que manejar esa actividad. Ejm, por

el hecho de que los paciente buscan su patología por internet y creen saber todo sobre su enfermedad, como médicos debemos enseñarles y mostrarles de manera respetuosa que el conocimiento medico es mucho más que solo información de alguna pagina web. Nunca se debe pelear con un paciente y bajo el principio de beneficencia debemos entender nosotros no estamos para atacar a los pacientes.

Este paternalismo que le quitaba las decisiones , llego hasta mediados del siglo XX, más o menos desde los griegos hasta el siglo XVIII se imponía el paternalismo absoluto, donde el paciente no abría la boca y el médico decía se hace esto y punto, por eso la concepción de que el paciente es un niño y no podía tomar decisiones; después entre mediados del siglo XVIII y mediados del siglo XX se escuchaba parcialmente al enfermo, pero al final decidía el médico, es un modelo donde se vea al paciente como un adolescente.

El principio de beneficencia o paternalismo medico implica que tomar decisión por otra persona, se realiza para el bienestar y felicidad pero de manera involuntaria.

Max Weber filosofo y sociólogo alemán, definía la dominación un estado de cosas por el cual una voluntad manifiesta del dominador o los dominadores influye sobre los actos de otros el o los dominados de tal suerte que lucrados socialmente…. Estos actos tienen lugar como si los dominados hubieran adoptado por sí mismos como máximo de su voluntad el contenido del mandato.

Las formas de dominación se ven en la relación medico paciente en sistemas de salud como el nuestro.

El principio de beneficencia sigue siendo un principio importante en la medicina contemporánea pero la diferencia es que es un principio de beneficencia no paternalista. Es decir el principio de beneficencia con los cánones de la ética actual es un principio no paternalista. Se retoma dos ideas de la historia de la ética médica además antiguas primero el no dañar y segundo el hacer el bien. De alguna forma esta unido el principio de no maleficencia con el principio de beneficencia, pero definitivamente la gran diferencia está en que el principio de beneficencia no paternalista presupone que la decisión final es del paciente y debe ser una decisión voluntaria, es decir el principio de beneficencia contemporáneo los limites están en la autonomía del paciente quien es en ultimas quien toma la decisión, nosotros no podemos ordenar a nadie que se haga una cirugía, que tome este medicamento, que se haga estas pruebas, está en nuestra obligación desde el principio de beneficencia explicarle al paciente que es lo que creemos lo más conveniente pero no podemos obligarlo . esa es la gran diferencia en el paternalismo no había una decisión voluntaria del paciente, mientras que en el principio de beneficencia contemporáneo la voluntariedad la decisión voluntaria y consiente del paciente, es decir el acto autónomo del paciente es esencial, estos son los límites del principio de beneficencia contemporáneo. Hay que dejar decidir al paciente sin coerción ni explicita ni implícita.

Presupone desde el punto de vista ético legal que el consentimiento informado; el consentimiento informado no es solo firmar un papel si no que requiere que el paciente verdaderamente entienda que es lo que uno le está proponiendo como médico. Responsabilidad moral en este principio no paternalista de todas las partes, es decir el

paciente decide si se hace o no se hace x o y propuesta del médico o de varios médicos, pero la responsabilidad es compartida y es compartida porque a veces pasa que uno ve médicos que mantiene demandados o los pacientes terminan solicitando que donde tal doctor no, al evaluar estos casos muchas veces influye mucho la capacidad del médico de comunicarse con el paciente, a veces ni siquiera es que el médico sea una persona con malas intensiones, pero su forma de abordar al paciente le impide tener una comunicación adecuada entonces si el paciente no entiende le da desconfianza, entonces hay que tratar de hacerse entender.

Podemos hablar de que al médico le corresponde el principio de beneficencia, al enfermo le corresponde el principio de autonomía y a la sociedad el principio de justicia. Pero todos estos principios entran en interacción y no son principios que de deban contraponer, si no principios que se deben articular en beneficio del paciente ejerciendo la autonomía y obviamente sometidos al principio del marco de justicia que son en esencia los limites que tenemos en los modelos de asistencia sanitaria.

La beneficencia fiduciaria donde hay que tener confianza en la toma de decisiones medicas, dentro de esa relación medico paciente aplicando la beneficencia fiduciaria hay 3 modelos. El modelo hipocrático está totalmente fuera de contexto en la época en la cual estamos viviendo desde hace muchos años; el modelo contractual de ese beneficencia fiduciaria en la beneficencia burocrática y digamos que es de donde partimos en la relación medico paciente pero no debe ser solo eso, explico, hoy la medicina privada del consultorio ya es un porcentaje muy pequeño, todos estamos dentro de una pensión que implica un sistema de salud y por lo tanto dentro de unas limitaciones que tenemos los médicos y que tiene los pacientes o los enfermos, sin embargo si bien es de aceptar que el principio de beneficencia está enmarcado dentro de la beneficencia burocrática se puede ir mas haya dentro del mismo sistema, explico, influye mucho dentro el deseo genuino de ayudar del médico a veces al paciente si realmente hace o deja constancia de la importancia de un examen de la urgencia de un examen, justifica porque científicamente ese antibiótico que no está dentro del POS en el paciente está justificado. Cuando viene la intencionalidad de hacer las cosas bien, no es solo lo burocrático, se parte de esa partida que uno si puede hacer muchas cosas si lo quiere hacer. Esa es la propuesta un modelo que acepta que hoy en día implica la beneficencia burocrática debe convertirse en un verdadero modelo de asociación donde el médico ayude al paciente a ayudarse a sí mismo, donde hay una actitud verdadera y genuina de ayudar al paciente. El médico debe entender que para el paciente cada consulta es un momento irrepetible, donde siente que se está jugando su vida, donde se está jugando una oportunidad de para clamar sus dolencias y una posibilidad de que le mejores su calidad de vida, hay que respetar las perspectivas del paciente.

Tener en cuenta en el principio de beneficencia los estilos de vida del paciente esto es muy importante, porque los conflictos entre el principio de beneficencia y el principio de autonomía, muchas veces radica en que no entendemos que hay estilos de vida del paciente, que hay proyectos de vida del paciente y que hay prioridades de vida del paciente sobre esos estilos de vida, no siempre que un paciente nos diga que no acepta una propuesta terapéutica es sinónimo de ser un idiota o que sea un retrasado mental o que sea un bruto. Es decir la tendencia es a pensar que cuando los médicos proponen algo y el paciente dice, no doctor yo no quiero eso la respuesta es este no entendió, es decir, la autonomía es sinónimo de tu haces

lo que yo diga y si haces algo distinto usted no tiene justificación de ser autónomo. Hay que tener en cuenta los estilos de vida del paciente los momentos de vida del paciente, porque un paciente puede decirle no al médico frente a una propuesta porque si prioridad es otra, Ejm. Para un anciano la propuesta de una amputación para salvarle la vida porque está haciendo una gangrena, lo hace pensar mucho porque dentro de la calidad de vida la movilidad, la independencia (la movilidad se valora más si se tiene más años), es probable que el paciente diga que no por ese miedo a perder su independencia.

La no maleficencia que queda claro que obliga de manera primara y es independiente del consentimiento informado. El principio de no maleficencia es un principio casi que a priori, nada justifica hacerle daño a un paciente si sabemos que se le puede hacer daño, lo único que se acepta es que cada vez que ofrecemos un procedimiento u ofrecemos una terapéutica sabemos que hay unas reacciones adversas, pero también debemos tener claro que el beneficio potencial es mayor que el prejuicio potencial que pueda darse, nunca lo contrario.