3. Rekam Medis Dokter Keluarga

7/18/2019 3. Rekam Medis Dokter Keluarga

http://slidepdf.com/reader/full/3-rekam-medis-dokter-keluarga 1/32

Pitut Aprilia Savitri

Tim Sistem Kedokteran Komunitas

PSPD FKK UMJ

Rekam Medis Dokter Keluarga



Defnisi Rekam MedisMenurut Edna K Human!

Rekam Medis adala" #erkas $angmen$atakan siapa% apa% mengapa% dimana%kapan dan #agaimana pela$anan $angdiperole" seorang pasien selama dira&atatau men'alani pengo#atan(



Permenkes)o( *+,a-Menkes.Per-/00-1,2,!

• Rekam Medis adala" #erkas $ang#erisi 3atatan dan dokumenmengenai identitas pasien% "asil

pemeriksaan% pengo#atan%tindakan dan pela$anan lainn$a$ang diterima pasien pada sarana

kese"atan% #aik ra&at 'alanmaupun ra&at inap(



4emala Hatta

Rekam Medis merupakan kumpulan 5aktatentang ke"idupan seseorang dan ri&a$atpen$akitn$a% termasuk keadaan sakit%pengo#atan saat ini dan saat lampau $ang

ditulis ole" para praktisi kese"atan dalamupa$a mereka mem#erikan pela$anankese"atan kepada pasien(



6aters dan Murp"$

Kompendium 7ik"tisar8 $ang #erisiin5ormasi tentang keadaan pasien selamapera&atan atau selama pemeli"araankese"atan:(



0D0Se#agai rekaman dalam #entuk tulisan

atau gam#aran aktivitas pela$anan $angdi#erikan ole" pem#eri pela$ananmedik-kese"atan kepada seorang pasien(



Isi Rekam Medis

1( Data medis atau dataklinis

;( Data sosiologis ataudata non<medis



( Data medis atau data klinis

Segala data• tentang ri&a$at pen$akit%

• "asil pemeriksaan fsik%

• diagnosis%

• pengo#atan serta #asiln$a%

• laporan dokter% pera&at%

• "asil pemeriksaan la#oratorium% ronsen ds#(

• #ersi5at ra#asia 73onfdential8



;( Data sosiologis atau data non<medis!

Segala data lain $ang tidak #erkaitanlangsung dengan data medis%

• identitas%

•

data sosial ekonomi% alamat ds#(• se#agian orang dianggap #ukanra"asia% tetapi menurut se#agian

lainn$a merupakan data $ang 'uga #ersi5at ra"asia73onfdensial8(



Permenkes )o(*+,a1Menkes-Per-/00-1,2,(1( Rekam Medis "arus segera di#uat dandilengkapi seluru"n$a setela" pasien menerimapela$anan 7pasal +8(

;( Setiap pen3atatan Rekam Medis "arus di#u#u"inama dan tanda tangan petugas pela$anankese"atan( 7pasal =8(

>( Jika terdapat kesala"an pen3atatan% makapem#etulan 3atatan $ang sala" "arus dilakukan

pada tulisan $ang sala" dan dipara5 ole"petugas $ang #ersangkutan 7pasal ? a$at 18(Se3ara le#i" tegas a$at ; dari pasal $ang samamen$atakan #a"&a peng"apusan tulisan

dengan 3ara apapun tidak diper#ole"kan(



Kepemilikan RM• Pada prinsipn$a isi Rekam Medis adala" milik pasien%• sedangkan #erkas Rekam Medis 7se3ara fsik8 adala"

milik Ruma" Sakit atau institusi kese"atan(

• Pasal 1@ Permenkes )o( *+,a men$atakan #a"&a#erkas rekam medis itu merupakan milik saranapela$anan kese"atan% $ang "arus disimpan sekurang<kurangn$a untuk 'angka &aktu = ta"un ter"itungse'ak tanggal terak"ir pasien #ero#at(

• Untuk tu'uan itula" di setiap institusi pela$anan

kese"atan% di#entuk Unit Rekam Medis $ang #ertugasmen$elenggarakan proses pengelolaan sertapen$impanan Rekam Medis di institusi terse#ut



menurut Terminologi Hukum0ndonesia

• digolongkan se#agai #enda atau #arang7#enda #er&u'ud8(

• erkas rekam medik adala" milik saranapela$anan kese"atan% sedangkan isin$a adala"

milik pasien(Menurut Pasal +* 718 UU no(;,-;@@+!BDokumen rekam medik se#agaimanandimaksud dalam Pasal +? 718 UU no(;,-;@@+

merupakan milik dokter% dokter gigi atausarana pela$anan kese"atan% sedangkan isirekam medik milik pasien(:Dalam pelaksanaan rekam medik% #aikkegiatann$a% pen3atatan C pen$impanan

diatur dalam UU no(;,-;@@+% Permenkes



Sedangkan #agi pi"ak ketiga seperti

keluarga% kuasa "ukum% asuransi% polisi%perusa"aan% C pengadilan #ila inginmemiliki rekam medik tidak dapat dengan

#e#as% tetapi "arus melalui prosedurdengan memperli"atkan surat kuasa7tertulis8 dari pasien untuk meminta isirekam medik C pasien #etul<#etul dalam

keadaan sadar mengeta"ui permintaan itudengan segala konsekuensi ter#ukan$ara"asia



Karena isi Rekam Medis merupakan milik

pasien% maka pada prinsipn$a tidak padatempatn$a 'ika dokter atau petugas medismenolak mem#erita"u tentang isi Rekam

Medis kepada pasienn$a% ka3uali padakeadaan<keadaan tertentu $ang memaksadokter untuk #ertindak se#alikn$a(

Se#alikn$a% karena #erkas Rekam Medis

merupakan milik institusi% maka tidak padatempatn$a pula 'ika pasien memin'amRekam Medis terse#ut se3ara paksa%apalagi 'ika institusi pela$anan kese"atanterse#ut menolakn$a(



man5aat

1( Se#agai dasar pemeli"araan kese"atandan pengo#atan pasien(

;( Se#agai #a"an pem#uktian dalamperkara "ukum

>( a"an untuk kepentingan penelitian

+( Se#agai dasar pem#a$aran #ia$apela$anan kese"atan dan

=( Se#agai #a"an untuk men$iapkanstatistik kese"atan(



Dalam kepustakaan dikatakan #a"&a rekam medis memiliki ?man5aat% $ang untuk muda"n$a disingkat se#agai AFRED% $aitu!

1. Adminstratlve value! rekaman data adminitrati5pela$anan kese"atan(

2. Legal value: dapat(di'adikan #a"an pem#uktian di

pengadilan

3. Fmanclal value: dapat di'adikan dasar untuk

perin3ian #ia$a pela$anan kese"atan $ang "arus di#a$arole" pasien

4. Research value! dapat di'adikan #a"an untuk

penelitian dalam lapangan kedokteran% kepera&atan dankese"atan(

5. Education value! dapat #a"an penga'aran dan

pendidikan ma"asis&a kedokteran% kepera&atan sertatenaga kese"atan lainn$a(

6. Documentation value: merupakan sarana untuk

pen$impanan #er#agai dokumen $ang #erkaitan dengan



PENGGUNAAN REKAM MEDIS UNTUK

PENINGKATAN MUTU

• Dalam audit medis% umumn$a sum#er data$ang digunakan adala" rekam medis pasien%#aik $ang ra&at 'alan maupun $ang ra&atinap(

• Rekam medis adala" sum#er data $ang paling#aik di ruma" sakit% meskipun #an$akmemiliki kelema"an(



e#erapa kelema"an rekammedis

•

sering tidak adan$a #e#erapa data $ang#ersi5at sosial<ekonomi pasien%

• seringn$a pengisian rekam medis $ang taklengkap%

• tidak ter3antumn$a persepsi pasien%• tidak #erisi penatalaksanaan Bpelengkap:

seperti pen'elasan dokter dan pera&at%

•

seringkali tidak memuat kun'ungan kontrolpas3a pera&atan inap% dll(



Dampak dari audit medis• $ang di"arapkan tentu sa'a adala"

peningkatan mutu dan e5ektiftaspela$anan medis di sarana kese"atanterse#ut(

• dampak ter"adap perilaku para pro5esional%

• tanggung<'a&a# mana'emen ter"adap nilaidari audit medis terse#ut%

•

se#erapa 'au" mempengaru"i #e#an ker'a%rasa akunta#ilitas% prospek karier danmoral% dan 'enis pelati"an $ang diperlukan



Aspek legal terpenting dari auditmedis

• penggunaan in5ormasi medis pasien% $angtentu sa'a terkait dengan ke&a'i#anmen$impan ra"asia kedokteran(

• Pada Permenkes R0 tentang rekam medis

dise#utkan #a"&a sala" satu tu'uan darirekam medis adala" untuk riset danse#agai data dalam melakukan upa$apeningkatan mutu pela$anan medis(

Permenkes ini 'uga mem#erikan peluangpem#a"asan in5ormasi medis seseorangpasien di kalangan pro5esi medis untuktu'uan ru'ukan dan pengem#angan ilmia"(

Demikian pula Asosiasi dokter sedunia



• Ketentuan model $ang dia'ukan ole" t"e

Ameri3an Medi3al Re3ord Asso3iation

men$atakan #a"&a in5ormasi medis dapatdi#uka dalam "al !

1( memperole" otorisasi tertulis dari pasien%

;( sesuai dengan ketentuan undang<undang%

>( di#erikan kepada sarana kese"atan lain$ang saat ini menangani pasien%

+( untuk evaluasi pera&atan medis%

=( untuk riset dan pendidikan sesuai denganperaturan setempat(



Dalam Melaksanakan Audit Medis Perlu Diper"atikan Hal<"alSe#agai erikut !

1( Semua orang - sta5 $ang turut serta dalamaudit medis adala" mereka $ang tela"disumpa" untuk men'aga kera"asiaankedokteran se#agaimana diatur dalam pasal

> Peraturan Pemerinta" )o 1@ ta"un 1,??%dikenal memiliki integritas $ang tinggi danmemperole" penun'ukan resmi dari direksi(

;( Semua 5ormulir data $ang masuk dalam

rangka audit medis tetap memiliki tingkatkera"asiaan $ang sama dengan rekam medis%termasuk seluru" 5otokopi dan 5a(

>( Harus disepakati tentang sanksi #agipelanggaran atas ra"asia kedokteran ini%misaln$a peng"entian penugasan - akses



lan'utan+( Seluru" laporan audit tidak diperkenankan men3antumkan

identitas pasien% #aik se3ara langsung maupun tidak langsung(

=( Seluru" "asil audit medis ditu'ukan untuk kepentingan

per#aikan pela$anan medis di ruma" sakit terse#ut% tidak

dapat dipergunakan untuk sarana kese"atan lain dan tidak

digunakan untuk men$ala"kan atau meng"ukum seseorangatau satu kelompok orang(

?( Seluru" "asil audit medis tidak dapat dipergunakan se#agai

#ukti di pengadilan 7dalam keadaan tertentu% rekam medis

tetap dapat digunakan se#agai #ukti di pengadilan8



PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Pasal 1@ Pennenkes )o(*+,a men$atakan se3ara

tegas #a"&a Rekam Medis"arus disimpan sekurang<kurangn$a selama = ta"un

ter"itung se'ak saat pasienterak"ir #ero#at(



Di negara #agian Gali5onniaAmerika Serikat%

• pen$impanan rekam medis

adala" * ta"un se'akterak"ir kali pasien #ero#at( Untuk pasien anak<anak%pen$impanan #erkasn$a #a"kan sampai $ang#ersangkutan #erusia ;1 ta"un % dan kalau perlu#a"kan sampai ;2 ta"un(

• Di Pens$lvania masa pen$impanann$a le#i" lama$aitu sampai 1= ta"un%

• di negara 0srael sampai 1@@ ta"un(

• Dalam rangka peng"ematan ruangan pen$impanan%

ada #e#erapa negara $ang mem#ole"kan #erkas%$ang #erusia le#i" dari > ta"un dari saat terak"irpasien #ero#at% diali"kan men'adi #erkas dalammi3roflm(



• K"usus untuk kasus<kasus $ang men'adi

perkara di pengadilan% Ameri3an Medi3al

Re3ord Asso3iation dan Ameri3an HospitalAsso3iation mem#uat pengaturan le#i" lan'utdalam Statement on Preservation o5 PatientMedi3al Re3ord in Healt" Gare 0nstitution(

Dalam aturan terse#ut dikatakan #a"&a padakasus #iasa #erkas Rekam Medis disimpansampai 1@ ta"un ter"itung dari saat pasienterak"ir #ero#at( Sedang pada kasus $ang

diperkarakan di pengadilan% pen$impanan#erkas Rekam Medisn$a

• le#i" lama lagi $aitu 1@ ta"un kemudianter"itung se'ak perkara terak"im$a selesai(

erkas $ang terla" "a#is masa



KOMPUTERISASI REKAM MEDIS

• Peman5aatan komputer se#agai sarana pem#uatan danpengiriman in5ormasi medis merupakan upa$a $angdapat memper3epat dan memperta'am #ergerakn$ain5ormasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakanmedis(

• )amun di sisi lain dapat menim#ulkan masala" #aru di#idang kera"asiaan dan priva3$ pasien( ila data medispasien 'atu" ke tangan orang $ang tidak #er"ak% makadapat ter'adi masala" "ukum dan tanggung<'a&a# "arusditanggung ole" doktern$a atau ole" ruma"sakitn$a(

•

Untuk itu maka standar pelaksanaan pem#uatan danpen$impanan rekam medis $ang selama ini #erlaku #agi#erkas kertas "arus pula di#erlakukan pada #erkaselektronik



e#erapa data seperti data identitas%in5ormed 3onsent% "asil konsultasi% "asilradiologi dan imaging "arus tetap dalam#entuk kertas 7print out8(



Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di #idang etik dan "ukum mener#itkan

ketentuan di #idang ini pada ta"un 1,,+( e#erapa petun'uk $angpenting adala" !

1( 0n5ormasi medis "an$a dimasukkan ke dalam komputer ole"personil $ang #er&enang(

;( Data pasien "arus di'aga dengan ketat( Setiap personiltertentu "an$a #isa mengakses data tertentu $ang sesuai%dengan menggunakan se3urit$ level tertentu(

>( Tidak ada in5ormasi $ang dapat di#uka tanpa i'in pasien(Distri#usi in5ormasi medis "arus di#atasi "an$a kepadaorang<orang $ang #er&enang sa'a( rang<orang terse#ut 'uga tidak diperkenankan meminda"tangankan in5ormasiterse#ut kepada orang lain(

+( Data $ang tela" Btua: dapat di"apus setela"

mem#erita"ukan kepada dokter dan pasienn$a 7atau a"li&arisn$a8(

=( Terminal $ang on<line "an$a dapat digunakan ole" orang$ang #er&enang(



Gonto" Rekam Medis-Status pasien denganpendekatan dokter pela$anan primer-dokter keluarga

Anamnesa !KURPSRPDRPK R(Psikososial

PFPPDiagnosa Holistik

Penatalaksanaan $ang "olistik dankompre"ensi5 !Medikamentosa)on medikamentosa



Diagnosa Holistik

Aspek 0 ! Personal-internalAspek 00 ! Klinis

Aspek 000 ! 0nternalAspek 0I ! Psikososial

Aspek I ! Fungsional



Terima Kasih

Documents

3. Rekam Medis Dokter Keluarga