CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ

(V/v tham dự Đại hội cổ đông thường niên năm 2013 ngày 25/04/2013)

Kính gửi: CÔNG TY CỔ PHẦN NHỰA Y TẾ MEDIPLAST

Tên tôi là:...........................................................................................................................................

Đơn vị (nếu cổ đông là tổ

chức):........................................................................................................

Chức vụ (nếu cổ đông là tổ chức):.....................................................................................................

Chứng minh nhân dân số:....................cấp ngày:.....................tại:.....................................................

Giấy giới thiệu do tổ chức cấp số..........ngày / / (nếu cổ đông là tổ chức)

Điện thoại:.............................; Fax.....................................................................................................

Địa chỉ:...............................................................................................................................................

Là cổ đông của Công ty cổ phần Nhựa y tế mediplast, hiện sở hữu..................................................

cổ phần và tổng giá trị cổ phần sở hữu theo mệnh giá...............................................................đồng

(Bằng

chữ:........................................................................................................................................).

Mã số cổ đông:...................................................................................................................................

Tôi xin đăng ký tham dự Đại hội cổ đông thường niên năm 2013 của Công ty cổ phần Nhựa y tế

Mediplast tổ chức ngày 25/4/2013.

...............................,ngày............tháng.........năm 2013

CỔ ĐÔNG (ký và ghi rõ họ tên)

Lưu ý:

-Phiếu đăng ký phải gửi về Công ty trước hồi 16h00 ngày 20/04/2013.-Người đăng ký phải mang theo bản gốc CMND (hoặc hộ chiếu) khi đến tham dự Đại hộiđể ban tổ chức đối chiếu và lam thủ tục tham dự đại hội.

MẪU 01