3 期号中国感染与化疗杂志月份 - cjic.com.cn · ZHONGGUO GANRAN YU HUALIAO ZAZHI 2001 年创刊第19 卷第3 期（总第107 期） 2019 年5 月20 日出版（双月刊）

中国感染与化疗杂志ZHONGGUO GANRAN YU HUALIAO ZAZHI2001 年创刊第 19 卷第 3 期（总第 107 期） 2019 年 5 月 20 日出版（双月刊）

主管中华人民共和国教育部主办复旦大学附属华山医院上海市乌鲁木齐中路 12 号，200040承办复旦大学附属华山医院抗生素

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ISSN 1009-7708CN 31-1965 /R

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卷19

期号3

总期号107

年份2019

月份5

英文月份May

目次

论著

金黄色葡萄球菌血流感染112例临床特征及预后分析 ………………… 233陈熔，王旭，钟册俊，赵菲菲，叶慧，吕晓菊

类风湿关节炎患者发生肺部感染的危险因素分析 ……………………… 237黎声飞，伍音，李东升，肖田田，龚媛，罗锋

国内白血病合并结核病临床病例分析 …………………………………… 243李虹艾，李帮涛，刘鹂，邹少秋，崔兰，海元平，黄婷，

向伟

急性白血病住院患儿合并肺炎的影响因素分析 ………………………… 248袁慧宏，张晓艳，曹莎莎，何梦雪

支气管扩张合并非结核分枝杆菌感染临床分析 ………………………… 253郑艳，周华，周建英

溺水后吸入性肺炎18例 …………………………………………………… 259费广茹，孙宛君，王东升，徐晓玲，胡晓文

骨科患者血流感染的临床特点及病原学分析 ………………………… 263王艳，邸师红，吴俊，梁倩，童静，郝娜

侵袭性气管支气管曲霉病8例临床分析 ………………………………… 269吴常明，钱树苑，黄舒，肖雄，方志明，黄小冰，黄申晖，

刘建南

手足口病和疱疹性咽峡炎流行病学和病原学特征分析 ………………… 274周艳玲，张月华，郑云丽，王淑强

胎儿颈项透明层厚度异常与宫内感染和染色体异常的相关性研究 …… 279张继红，张春，李静，覃婷，伍欣

溶血孪生球菌感染性心内膜炎1例报道并文献复习 …………………… 283袁瑾懿，刘红，杨洋，林东昉

社区获得性乌尔新不动杆菌肺部感染1例并文献复习 ………………… 287李晗，闫冰迪，毕一鸣，杨俊玲

上海地区临床分离念珠菌的耐药性监测 ………………………………… 292慎慧，郭建，张旻，孔雯娜，肖晶晶，吴文娟，刘云，

陈险峰，谢潋滟，汤荣，董郭平，李莉，孙燕，李敏，

徐阳飏，张静华，黄声雷，奚卫，蔡金凤，陈祝俊，李丽，

秦惠宏，舒文，曹文俊，王爱敏，卫颖珏，黄卫春，张雯雁，

赵虎，袁轶群，沈振华，房华

双碳青霉烯类抗生素治疗碳青霉烯类耐药菌感染的荟萃分析 ………… 300赖静，张琪，梁园，刘滔滔，温燕，张宏亮

期刊基本参数：CN 31-1965 /R * 2001 * b * A4 * 112 * zh + en * P * ￥20.00 * 10 000 * 22 * 2019-03

本期责任编辑：俞瑞纲英文编辑：李胜利

病例报告

马红球菌肺部感染及血流感染1例 ………………………………………………………………………… 306毛智，潘频华，安健，胡成平，方露琴

鹦鹉热衣原体重症肺炎1例 ………………………………………………………………………………… 309史兰萍，李阳

两性霉素B治愈经锑剂治疗后复发的内脏利什曼病1例 ………………………………………………… 312陈冲，李豪，黄裕林，郑义彬，王爱国，王运才

疑似具核梭杆菌和直肠弯曲菌致脑膜炎1例 ……………………………………………………………… 315丘小慧，王进，黄燕宁，陈红常

布鲁菌感染性心内膜炎合并睾丸炎、脾梗死1例 ………………………………………………………… 319殷雯雯，高甜甜，张静，佟丽，韩伟忠，程兆忠

综述与编译

万古霉素药动学/药效学及个体化给药 …………………………………………………………………… 323范亚新，张菁

肠球菌生物被膜研究进展 …………………………………………………………………………………… 331丁丽，林东昉

抗菌药物在人体组织体液中穿透性的研究概述 …………………………………………………………… 336赵锦锦，张菁

信息交流

接受伊维菌素治疗患者的血液具有杀蚊作用 ……………………………………………………………… 242徐庆庆，王明贵

美国诸州甲型肝炎暴发流行 ………………………………………………………………………………… 252李培，林东昉

全球抗生素使用主要在中、低收入国家持续增加 ………………………………………………………… 278卞星晨，刘笑芬

控制全球抗生素耐药：提高管理水平和完善基础设施 …………………………………………………… 299王蕾蕾，杨帆

FDA准予Genentech公司的巴洛沙韦治疗流感的优先审查 ……………………………………………… 311丁丽，林东昉

WHO建议接种赛诺菲登革热疫苗前进行检测 …………………………………………………………… 314张雪飞，王明贵

气候变暖会加速进入抗生素后时代吗？ …………………………………………………………………… 318卞星晨，刘笑芬

WHO警示新也门霍乱浪潮，要求停战并接种疫苗 ……………………………………………………… 322卞星晨，刘笑芬

Paratek抗生素omadacycline获FDA咨询委员会推荐批准 ………………………………………………… 335王蕾蕾，杨帆

CHINESE JOURNAL OF INFECTION AND CHEMOTHERAPYBimonthly Established in 2001 Volume 19, Number 3 （Total 107） May 20, 2019

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Infection and Chemotherapy


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ZHANG Yingyuan（张婴元）

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ZHU Demei（朱德妹）

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Chemotherapy

Original Article

Clinical features and prognostic factors of Staphylococcus aureus bloodstream infection: report of 112 cases �� 233CHEN Rong, WANG Xu, ZHONG Cejun, ZHAO Feifei, YE Hui, LÜ Xiaoju.

Risk factors for pulmonary infection in patients with rheumatoid arthritis �� 237LI Shengfei, WU Yin, LI Dongsheng, XIAO Tiantian, GONG Yuan, LUO Feng.

Clinical cases of tuberculosis in leukemia patients in China: an analysis �� 243LI Hong'ai, LI Bangtao, LIU Li, ZOU Shaoqiu, CUI Lan, HAI Yuanping, HUANG Ting, XIANG Wei.

Risk factors of pneumonia in hospitalized pediatric patients with acute leukemia �� 248YUAN Huihong, ZHANG Xiaoyan, CAO Shasha, HE Mengxue.

Clinical analysis of nontuberculous mycobacterial infection in patients with bronchiectasis �� 253ZHENG Yan, ZHOU Hua, ZHOU Jianying.

Aspiration pneumonia due to near drowning: report of 18 cases �� 259FEI Guangru, SUN Wanjun, WANG Dongsheng, XU Xiaoling, HU Xiaowen.

Clinical and microbiological characteristics of blood stream infections in orthopedic patients �� 263WANG Yan, DI Shihong, WU Jun, LIANG Qian, TONG Jing, HAO Na.

Clinical analysis of eight cases of invasive tracheobronchial aspergillosis �� 269WU Changming, QIAN Shuyuan, HUANG Shu, XIAO Xiong, FANG Zhiming, HUANG Xiaobing, HUANG Shenhui, LIU Jiannan.

Epidemiological and pathogenic characteristics of children with hand-foot-mouth disease and herpangina �� 274ZHOU Yanling, ZHANG Yuehua, ZHENG Yunli, WANG Shuqiang.

Correlation between abnormal thickness of fetal nuchal translucency and intrauterine infection and chromosomal abnormalities �� 279ZHANG Jihong, ZHANG Chun, LI Jing, QIN Ting, WU Xin.

Endocarditis due to Gemella haemolysans: one case report and literature review �� 283YUAN Jinyi, LIU Hong, YANG Yang, LIN Dongfang.

Community-acquired pneumonia caused by Acinetobacter ursingii: one case report and literature review �� 287LI Han, YAN Bingdi, BI Yiming, YANG Junling.

Surveillance of drug resistance of clinical Candida isolates in Shanghai �� 292SHEN Hui, GUO Jian, ZHANG Min, KONG Wenna, XIAO Jingjing, WU Wenjuan, LIU Yun, CHEN Xianfeng, XIE Lianyan, TANG Rong, DONG Guoping, LI Li, SUN Yan, LI Min, XU Yangyang, ZHANG Jinghua, HUANG

Shenglei, XI Wei, CAI Jinfeng, CHEN Zhujun, LI Li, QIN Huihong, SHU Wen, CAO Wenjun, WANG Aimin, WEI Yingjue, HUANG Weichun, ZHANG Wenyan, ZHAO Hu, YUAN Yiqun, SHEN Zhenhua, FANG Hua.

Effectiveness of double-carbapenem therapy on carbapenem-resistant infections: a meta-analysis �� 300LAI Jing, ZHANG Qi, LIANG Yuan, LIU Taotao, WEN Yan, ZHANG Hongliang.

Case ReportOne case report of pulmonary and bloodstream infection caused by Rhodococcus equi �� 306

MAO Zhi, PAN Pinhua, AN Jian, HU Chengping, FANG Luqin. One case of severe pneumonia caused by Chlamydia psittaci �� 309

SHI Lanping, LI Yang. Amphotericin B cures relapsing visceral leishmaniasis after antimonial treatment: one case report �� 312

CHEN Chong, LI Hao, HUANG Yulin, ZHENG Yibin, WANG Aiguo, WANG Yuncai. One case report of meningitis potentially caused by Fusobacterium nucleatum and Campylobacter rectus 315

QIU Xiaohui, WANG Jin, HUANG Yanning, CHEN Hongchang. Brucella endocarditis complicated with orchiditis and splenic infarction: one case report �� 319

YIN Wenwen, GAO Tiantian, ZHANG Jing, TONG Li, HAN Weizhong, CHENG Zhaozhong.

Review and CompilationVancomycin pharmacokinetics/pharmacodynamics study and individualized administration �� 323

FAN Yaxin, ZHANG Jing. Research updates on biofilms formed by Enterococcus �� 331

DING Li, LIN Dongfang. Penetration of antibacterial agents into human tissues and body fluids �� 336

ZHAO Jinjin, ZHANG Jing.

Information ExchangePoisoning blood-feeding mosquitoes by ivermectin administration to humans ……………………………… 242

XU Qingqing, WANG Minggui.Hepatitis a outbreak in the United States ……………………………………………………………………… 252

LI Pei, LIN Dongfang.Global antibiotic use continues to grow, primarily in low- and middle-income countries ………………… 278

BIAN Xingchen, LIU Xiaofen.Controlling global antimicrobial resistance: the importance of good governance and infrastructure …… 299

WANG Leilei, YANG Fan.FDA grants priority review to Genentech's baloxavir marboxil for the treatment of influenza …………… 311

Ding Li, LIN Dongfang.World Health Organization recommends testing before use of Sanofi's dengue vaccine …………………… 314

ZHANG Xuefei, WANG Minggui.Will climate change accelerate progression to a post-antibiotic era? ………………………………………… 318

BIAN Xingchen, LIU Xiaofen.WHO warns of new Yemen cholera surge, asks for ceasefire to vaccinate …………………………………… 322

BIAN Xingchen, LIU Xiaofen.FDA Advisory Committee recommends approval of Paratek's omadacycline ……………………………… 335

WANG Leilei, YANG Fan.

中国感染与化疗杂志 2019 年 5 月 20 日第 19 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2019, Vol. 19, No. 3 233

·论著·

金黄色葡萄球菌血流感染 112 例临床特征及预后分析

陈熔 1，2，王旭 1，钟册俊 2，赵菲菲 2，叶慧 2，吕晓菊 2

摘要：目的探讨金黄色葡萄球菌（金葡菌）血流感染临床特征和影响预后的危险因素。方法回顾性分析2013年1月－2017年1月四川大学华西医院诊断为金葡菌血流感染的病例，分析其临床资料以及相关实验室数据，并应用多因素logistic回归分析预后不良及90 d死亡的危险因素。结果 4年间共收集2 067例血培养阳性病例，其中112例为金葡菌感染，90 d死亡14例（12.5%）。logistic多因素回归分析显示死亡的危险因素为烧伤（OR=53.54，95%CI：3.91～732.23，P=0.003），降钙素原（PCT）水平升高（OR=1.29，95%CI：1.06～1.57，P=0.011），C反应蛋白（CRP）水平升高（OR=1.01，95%CI：1.00～1.02，P=0.047）。logistic多因素回归分析显示预后不良的危险因素为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染（OR=6.36，95%CI：1.95～20.70，P=0.002），PCT水平升高（OR=1.50，95%CI：1.20～1.87，P＜0.001），白介素6（IL-6）水平升高（OR=1.01， 95%CI：1.00～1.01，P=0.035）。结论金葡菌血流感染有较高的病死率，烧伤、PCT水平升高和CRP水平升高作为预测患者死亡的独立危险因子。MRSA感染、PCT水平升高和IL-6水平升高可作为预测患者预后不良的危险因子。

关键词：金黄色葡萄球菌；血流感染；降钙素原； C反应蛋白；白介素6中图分类号：R515.3 文献标识码：A 文章编号：1009-7708 ( 2019 ) 03-0233-04DOI: 10.16718/j.1009-7708.2019.03.001

Clinical features and prognostic factors of Staphylococcus aureus bloodstream infection: report of 112 cases

CHEN Rong, WANG Xu, ZHONG Cejun, ZHAO Feifei, YE Hui, LÜ Xiaoju. （Department of Respiratory

Medicine, Nanchong Central Hospital, Nanchong Sichuan 637000, China）

Abstract: Objective To examine the clinical features and prognostic factors of patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection. Methods A retrospective study was carried out on S. aureus bloodstream infection in hospitalized patients who were treated in West China Hospital of Sichuan University from January 2013 to January 2017. Stepwise logistic regression was used to analyze the predictors of poor outcome and 90-day mortality. Results A total of 112 cases of S. aureus bloodstream infection were identified from 2 067 positive blood cultures during the 4-year period. The 90-day mortality was 12.5% (14/112). Multivariate logistic regression analysis showed that the risk factors predicting death were burns (OR=53.54, 95%CI: 3.91-732.23, P=0.003), procalcitonin (PCT) (OR=1.29, 95%CI: 1.06-1.57, P=0.011), and C-reactive protein level (OR=1.01, 95%CI: 1.00-1.02, P=0.047). Multivariate logistic regression analysis showed prognostic factors for poor outcome were MRSA (OR=6.36, 95%CI: 1.95-20.70, P=0.002), PCT (OR=1.50, 95%CI: 1.20-1.87, P＜0.001) and IL-6 level (OR=1.01, 95%CI: 1.00-1.01, P=0.035). Conclusions Bloodstream infection caused by S. aureus is associated with high mortality. Burns, PCT, and CRP are independent risk factors predicting death of patients with S. aureus bloodstream infection. PCT, IL-6, and MRSA are risk factors for poor outcome.Keywords: Staphylococcus aureus, bloodstream infection, procalcitonin, C-reactive protein, interleukin 6

作者单位：1. 四川省南充市中心医院呼吸内科，四川南充 637000；

2. 四川大学华西临床医学院。第一作者简介：陈熔（1981—），女，医学博士，主治医师，主

要从事感染性疾病的临床诊疗。

通信作者：吕晓菊，E-mail：[email protected]。

金黄色葡萄球菌（金葡菌）是引起医院和

社区感染的重要致病菌之一，金葡菌感染可导致

血流感染、骨髓炎、感染性心内膜炎和感染性休

克 [1]。近年来，金葡菌感染发病率有逐年增加的趋

势，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的出现，

中国感染与化疗杂志 2019 年 5 月 20 日第 19 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2019, Vol. 19, No. 3234

使住院时间、住院费用甚至病死率也随之增加 [2]。

了解近年来金葡菌血流感染的临床特点以及影响

预后的因素，将有助于临床早期诊断和治疗以降

低其病死率。

1 材料与方法

1.1 研究对象1.1.1 资料来源收集并回顾性分析2013年1月－2017年1月四川大学华西医院经血培养确诊为金葡菌血流感染患者的临床资料。

1.1.2 入选标准血流感染的诊断依据美国疾病预防控制中心对血流感染的实验室诊断标准：①

患者1次或1次以上血培养分离出金葡菌；②患者有感染的其他临床依据，至少有以下一项症状或

体征：发热（＞38℃）、寒战或低血压。1.1.3 观察指标收集金葡菌血流感染患者的临床资料，包括：年龄、性别、基础疾病、临床表

现和实验室数据。治疗效果分治愈、好转、未愈

和死亡。治愈指临床症状消失，血常规、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等感染指标恢复正常，血培养阴性；好转指临床症状消失，体征基

本消失，实验室检查明显好转；未愈指治疗后临

床症状无缓解甚至加重而放弃治疗。全因病死率

是指90 d内金葡菌血流感染病死率。预后不良包括90 d内金葡菌血流感染死亡数和病情危重放弃治疗的未愈病例。

1.2 研究方法血标本送我院微生物实验室进行血培养，对

所获菌株进行体外药敏试验。根据美国临床和实

验室标准化协会（CLSI）规定对最低抑菌浓度（MIC）结果判定，对苯唑西林耐药认为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。1.3 统计学方法

应用描述性研究的方法如中位数、百分比

描述金葡菌血流感染的变量。应用STATA软件对各变量stepwise筛选分析，结果用95%可信区间（95%CI）和比数比（OR）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料4年间共检出112例金葡菌血流感染患者，男

性占66.1%（74/112），女性占33.9%（38/112），平均年龄48岁。医院获得性感染46例（46/112，

41.1%），主要分布在ICU和血液科。社区获得性感染66例（66/112，58.9%），主要分布在感染科。见表1。

表1 金葡菌血流感染患者的基础疾病和易感因素Table 1 Underlying diseases and predisposing factors of

Staphylococcus aureus bloodstream infection[ n ( % ) ]

CharacteristicHospital-

acquired (n=46)Community-

acquired (n=66)

Underlying disease

Burns 5 (10.9) 0

Diabetes mellitus 8 (17.4) 7 (10.6)

Chronic pulmonary disease 10 (21.7) 6 (9.1)

Renal failure 8 (17.4) 2 (3.0)

Tumor 7 (15.2) 0

Hypertension 12 (26.1) 5 (7.6)

Cardiovascular disease 6 (13.0) 4 (6.1)

Predisposing factors

Venous catheter insertion 17 (37.0) 2 (3.0)

Mechanical ventilation 15 (32.6) 0

Prolonged antibiotic exposure 12 (26.1) 5 (7.6)

Surgery 9 (19.6) 1 (1.5)

Urethral catheterization 5 (10.9) 2 (3.0)

Immunosuppressive agents 8 (17.4) 0

Hemodialysis 9 (19.6) 1 (1.5)

Chemotherapy 7 (15.2) 0

2.2 临床特征及辅助检查112例患者均有中、重程度发热，其他症状

如咳嗽、咯痰52例（46.4%），畏寒、寒战75例（67.0%），腹痛14例（12.5%），关节肿痛21例（18.8%），皮疹25例（22.3%），心脏杂音17例（15.2%），肝功能异常42例（37.5%），呕吐10例（8.9%），腹泻8例（7.1%）。本组资料中治疗前外周血白细胞升高98例（＞10×109/ L），中性粒细胞比例升高101例（＞0.70），血清转氨酶升高85例，血清肌酐升高43例；PCT为（1.54±0.17）µg/L，CRP为（10.10±5.10）mg/ L，白介素6（IL-6）为（100.55±28.10）ng/L。治疗后PCT为（0.56±0.18）µg/L，CRP为（5.76±0.84）mg/ L，IL-6为（60.1±12.58）ng/ L。2.3 病原菌分布及药敏

1 1 2 例金葡菌血流感染患者中 5 8 例（ 5 1 . 8 %）为M R S A感染，其中社区获得性


感染25例（25 /58，43 .1%），医院感染33例（33/58，56.9%）。所有菌株对万古霉素均敏感，其MIC＜0.5 mg/L占40.2%（45/112），MIC 0.5～1 mg/ L占48.2%（54/112），MIC＞ 1～2 mg/ L占11.6%（13/112）。2.4 治疗及转归

选择敏感抗生素是治疗金葡菌血流感染最重

要的原则，具体治疗情况见表2。本组资料中88例使用万古霉素或去甲万古霉素，5例使用利奈唑胺，58例选择两种药物联合治疗，其中（去甲）万古霉素联合喹诺酮类20例，联合氨基糖苷类14例，联合利福平5例，其余19例患者使用非糖肽类的其他两种抗生素，包括左氧氟沙星、莫西沙

星、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南等药物。本组 112 例患者中有迁徙病灶 72 例（64.3%），

侵犯 2 个或以上脏器 44 例（39.3%）；肺部感染 52例（46.4%），感染性心内膜炎 17 例（15.2%），化脓性关节炎 6 例（5.3%），软组织脓肿 4 例（3.6%），急性肾盂肾炎 2 例（1.8%）。112 例患者中 55 例治愈（49.1%），20 例好转（17.9%），14 例死亡（12.5%），23 例（20.5%）未愈自动出院。14 例死亡患者中10 例病情危重入院，表现为多脏器功能衰竭，1 例并发心脏压塞，2 例并发脑疝，1 例为静脉药瘾者。治愈的 55 例患者中医院感染 18 例（32.7%），社区获得性感染 37 例（67.3%）。

表2 抗生素治疗及转归Table 2 Antimicrobial therapies and corresponding outcomes

Antimicrobial therapy Cured (n=55) Improved (n=20) Not improved (n=23) Died (n=14)

Vancomycin monotherapy 15 14 12 8

Linezolid monotherapy 4 1 0 0

Vancomycin + quinolone 16 2 1 1

Vancomycin + aminoglycoside 11 1 2 0

Vancomycin + rifampicin 3 1 1 0

Combination of 2 non-glycopeptide agents 6 1 7 5

2.5 金葡菌血流感染死亡危险因素分析14例死亡患者通过多因素logistic回归分析显

示，烧伤、PCT水平升高和CRP水平升高是死亡的危险因素，见表 3。

表3 金葡菌血流感染死亡危险因素分析Table 3 Multivariable analysis of risk factors for death in patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

Variable OR 95% CI P value

Male 3.56 0.76-16.8 0.108

Burns 53.54 3.91-732.23 0.003

Renal failure 4.25 0.84-21.67 0.081

C-reactive protein 1.01 1.00-1.02 0.047

Procalcitonin 1.29 1.06-1.57 0.011

IL-6 1.00 1.00-1.01 0.149

2.6 金葡菌血流感染预后不良的危险因素112例患者14例死亡，23例病情危重放弃治

疗，预后不良共37例（33.0%）。通过多因素logistic回归分析显示MRSA感染、PCT水平升高和IL-6水平升高是预后不良的危险因素，见表4。

3 讨论

金葡菌是血流感染最常见的病原菌。近年来

发病率不断上升，尤其以MRSA感染明显增加。本研究中，金葡菌血流感染患者病死率为12.5%，与国内外报道一致 [3]。本组资料显示金葡菌血流感染

以ICU居多，与既往报道一致 [4]，可能与患者病情危重，抵抗力下降，长期使用抗生素以及各种侵

袭性操作如气管插管、使用呼吸机等破坏机体黏

膜屏障等有关。本组金葡菌血流感染患者有64.3%发生迁徙病灶，以肺部迁徙多见，其次为感染性

表4 金葡菌血流感染预后不良危险因素Table 4 Multivariable analysis of risk factors for poor

outcome in patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

Variable OR 95% CI P value

Male 2.44 0.77-1.77 0.130

MRSA 6.36 1.95-20.70 0.002

Renal failure 3.32 0.95-11.66 0.061

Procalcitonin 1.50 1.20-1.87 ＜0.001

IL-6 1.01 1.00-1.01 0.035


心内膜炎和化脓性关节炎。

国外有报道出现耐万古霉素金葡菌，但

国内尚未发现 [5-6]。本次研究共检出58株MRSA（51.8%），其中分离自社区获得性感染25株（43.1%），医院感染33株（56.9%）。万古霉素对所有金葡菌均敏感，但存在万古霉素临床治疗

效果差，万古霉素的高MIC值可能是导致治疗失败的重要原因。同时随着万古霉素MIC变迁，异质性万古霉素中介金葡菌（hVISA）已出现在万古霉素MIC＜2 mg/L范围内，这与万古霉素治疗失败高度相关。本研究没有对MIC 1～2 mg/L菌株进行hVISA检测，推测可能存在潜在的hVISA菌株。

通过多变量多因素分析，显示烧伤是死亡的

危险因素。金葡菌是烧伤感染最重要的病原菌，

同时烧伤患者免疫功能抑制，更易发生多脏器功

能衰竭。因此预防多脏器功能衰竭，合理使用抗

生素有助于降低烧伤患者病死率 [7]。

既往研究表明，CRP、PCT以及IL-6水平作为细菌感染的生物学指标，有助于临床医师早期判

断感染及感染的严重程度，并及时制定相应的治

疗方案 [8-9]。本研究显示CRP以及PCT水平升高是金葡菌血流感染死亡的危险因素。CRP可在炎症发生4～6 h血液中检测，24～48 h达到高峰，其增高水平与疾病严重程度呈正相关，入院时CRP高水平可使脏器功能衰竭和死亡风险增高 [10]。PCT升高早于CRP升高，细菌感染4 h达到高峰，患者起始PCT＞1 µg/L时，常提示患者预后不良 [11-12]。细胞因子IL-6是一种内源性致热源，在各种病因所致的全身炎症综合征和某些肿瘤情况下，水平呈不同程度

升高。这些生物学指标的检测，对早期预测金葡

菌血流感染预后具有重要的临床意义。

值得注意的是MRSA感染不是死亡的危险因素，而与预后不良相关。这与既往研究稍有不

同。可能原因是经万古霉素治疗后，患者感染症

状得到改善。但有些病情严重的MRSA感染患者住院期间没有死亡，由于治疗时间长或经济原因自

动出院，患者不能继续接受万古霉素治疗，导致

死亡。因此，MRSA感染成为预后不良的危险因素。这一结果可能与治疗MRSA感染的时间较长有关。

综上所述，金葡菌血流感染死亡的危险因素

和预后不良的危险因素包括烧伤、PCT水平升高、

CRP水平升高以及MRSA感染，医务人员应根据这些高危因素，制定相应处理措施，提高金葡菌血

流感染的治疗有效率，降低病死率。

参考文献

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收稿日期：2018-09-22 修回日期：2018-12-21


·论著·

作者单位：赣州市人民医院风湿科，江西赣州 341000；*感染管理科。

第一作者简介：黎声飞（1984—），男，硕士，主治医师，主要从事临床风湿疾病治疗研究。

通信作者：罗锋，E-mail：[email protected]。

类风湿关节炎患者发生肺部感染的危险因素分析

黎声飞，伍音，李东升，肖田田，龚媛，罗锋 *

摘要：目的分析类风湿关节炎（RA）合并肺部感染的危险因素，并建立感染风险预测模型，为临床预防控制感染提供依据。方法选取2010年1月－2018年2月临床资料完整的RA患者1 069例，按照7∶3的比例随机分为建模组749例和验证组320例，采用 Epidata 3.0 双录入和SPSS 21.0 进行数据统计和分析，对建模数据采用单因素和多因素相关性回归分析，基于回归分析结果进一步建立风险预测模型，用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）和Hosmer-Lemeshow（H-L）拟合优度检验评价模型效果。结果 1 069例RA患者中，117例发生肺部感染，感染率为10.94%。多因素logistic二元回归分析结果显示年龄、病程、吸烟、2型糖尿病、关节置换术后、血清类风湿因子（RF）阳性是RA患者合并肺部感染的危险因素（P ＜0.05）。预测模型S=-2.19+0.79×年龄-1.76×病程+1.36×吸烟史+0.41×糖尿病史-1.37×关节置换术后+4.41×RF。结论对RA患者合并肺部感染进行分析并建立感染预测模型，结果显示RF、病程、关节置换术后和吸烟史是主要的危险因素。关键词：类风湿关节炎；肺部感染；危险因素；模型预测中图分类号：R593.22 文献标识码：A 文章编号：1009-7708 ( 2019 ) 02-0237-06DOI: 10.16718/j.1009-7708.2019.02.002

Risk factors for pulmonary infection in patients with rheumatoid arthritis

LI Shengfei, WU Yin, LI Dongsheng, XIAO Tiantian, GONG Yuan, LUO Feng. （Department of Rheumatology,

People's Hospital of Ganzhou City, Ganzhou Jiangxi 341000, China）

Abstract: Objective The risk factors for pulmonary infection in patients with rheumatoid arthritis (RA) were analyzed, and a risk prediction model was constructed for better prevention and control of such infections. Methods A total of 1 069 patients with rheumatoid arthritis were identified during the period from January 2010 to February 2018 with complete clinical data. The patients were randomly assigned to model group or validation group in a ratio of 7∶3. The data were entered into Epidata 3.0 via double input and analyzed with SPSS 21.0. The data were subjected to univariate and multivariate correlation and regression analysis, the results of which were used to construct a risk prediction model. The risk prediction model was then validated by the receiver operating characteristic curve (ROC) and Hosmer-Lemeshow test to evaluate its goodness of fit. Results Of the 1 069 RA patients, 117 (10.94%) had pulmonary infection. Multivariate logistic regression analysis showed that age, duration of disease, smoking, type 2 diabetes mellitus, prior joint replacement, and positive serum rheumatoid factor (RF) were significant risk factors for pulmonary infection in RA patients (P＜0.05). Prediction model S=-2.19+0.79×age-1.76×duration of disease +1.36×smoking history+0.41×diabetes history-1.37 × joint replacement +4.41×RF. Conclusions This study suggests that serum RF, duration of disease, prior joint replacement, and smoking history are significant risk factors for pulmonary infection in RA patients. A preliminary risk prediction model is established and validated.Keywords: rheumatoid arthritis, pulmonary infection, risk factor, model prediction

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性、对称性多关节炎症为主要表现的一种系

统性自身免疫性疾病，其发病机制尚未明确 [1]。

RA可使人丧失劳动力甚至致残，其分布具有全球性，国外发病率高达 1%～2%，我国大陆地区


的患病率约为 0.2%～0.4% [2]。RA尚无有效的治愈方法和药物，其关节的慢性疼痛、关节活动障

碍和关节畸形不仅对患者的生理健康造成严重影

响，也易在治疗过程中引发感染。由于自身免疫

功能紊乱，部分患者长期应用激素和免疫抑制剂

致免疫功能低下，且经常应用抗生素所致的耐药

性，常使肺部感染易发并迁延不愈，RA与肺部感染的相关性研究成为了RA临床研究的热点与难点之一 [3-4]。目前我国尚无RA合并肺部感染的危险因素研究与风险评估模型报道。本研究对近8年来连续在本院接受治疗的RA住院患者进行了详细的随访，分析其肺部感染的发生率及危险因素，并进

一步建立预测模型来早期识别与预防，以降低RA合并肺部感染的发生率。

1 材料与方法

1.1 材料1.1.1 一般资料选取2010年1月－2018年2月，通过人工操作查阅符合要求的RA电子病例及纸质病例，收集临床资料完整的RA患者1 069例，117例患者发生肺部感染。所有患者平均年龄为（58.1±12.5）岁，其中男性为（61.6±11.4）岁，女性为（56.4±12.9）岁；RA病程平均为5.8年。1.1.2 诊断标准肺部感染诊断标准为2次病原学培养同一种病原菌，影像学检查显示肺内有新

的或进展性的浸润影，且存在发热、中性粒细胞

增多或减少、咯脓痰等症状中的2项及以上。RA 诊断符合 2010年美国风湿病学分会（American College of Rheumatology，ACR） [5]标准，符合以下7项中4项或以上：晨僵持续 1 h 以上（≥6 星期）；关节肿胀有 3 处或以上（≥6 星期）；近位指节间关节（PIP）、指关节（MCP）、手关节肿胀（≥6 星期）；关节呈对称性肿胀；出现皮下结节；检查类风湿因子（RF）呈阳性；手 X 线出现典型RA样改变，包括骨质疏松明显、骨侵蚀。1.2 方法1.2.1 研究方法采用回顾性研究分析，对第一诊断为 RA的住院患者病历资料进行统计，包括姓名、性别、年龄、病程、吸烟史、是否有基础疾

病、是否有明确的感染病史，患者的功能分级、

晨僵时间、肿胀关节数目等，以及患者的实验室

检查资料，包括RF、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）、风湿抗体谱、血常规、血生化指标、尿常规等。在查阅大量文献及借鉴国内外研究经验

的基础上，以1 069例患者资料及数据作为研究对象，进行分析讨论可能风险因素。

1.2.2 模型构建与评价将所有收集病例按照7∶3的比例随机分为建模组（749例）和验证组（320例）。建模组数据通过单因素和多因素相关性分

析进行回归分析建立 logistic 回归模型，验证组数据对建立的模型进行验证。用受试者工作特征曲

线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）和Hosmer-Lemeshow（H-L）拟合优度检验评价模型效果 [6]。

1.2.3 统计分析采用 Epidata 3.0 双录入，核实并及时修改录入错误，直至两个数据库数据完全

一致；采用 SPSS 21.0 进行数据统计和分析，包括描述性分析及 logistic 回归分析。计量资料以平均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验；选取单因素分析有统计学意义的变量带入方程进行多因素logistic回归分析；根据多因素分析的结果，建立回归模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA合并肺部感染危险因素分析将1 069例患者的性别、年龄等17项危险因素

进行单因素分析，结果显示肺部感染与非感染组

年龄、病程、吸烟、高血压、2型糖尿病、关节置换术后、功能分期、晨僵时间、RF 9项危险因素差异有统计学意义，结果见表1。2.2 RA合并肺部感染的多因素分析

本研究在统计分析时，将单因素分析有意义

的结果纳入logistics多因素分析，结果发现年龄、病程、吸烟、2型糖尿病、关节置换术后、RF是RA患者合并肺部感染的危险因素（P＜0.05），结果见表2。根据logistics多元回归分析结果，预测模型S= -2.19+0.79×年龄 -1.76×病程+1.36×吸烟史+0.41×糖尿病史 -1 .37×关节置换术后+4.41×RF。2.3 预测模型的验证与评价

计算ROC曲线，根据各危险因素与其相关性，分配各个变量的分值，采用H-L评价风险模型及评分系统的拟合优度。对建模数据集，将是否

发生肺部感染作为状态变量，6个独立危险因素作为检验变量，得出ROC曲线（图1），采用 ROC 曲线评价模型，模型的 ROC 曲线的曲线下面积（area under curve，AUC）为 0.851（标准误差为


表1 类风湿关节炎合并肺部感染危险因素分析Table 1 Potential risk factors for pulmonary infection in patients with rheumatoid arthritis

Variable Number of cases Pulmonary infection No pulmonary infection χ2( t ) value P value

Sex 1.30 0.254

Male 408 39 369

Female 661 78 583

Age 16.72 ＜0.001

≥ 60 years 513 77 436

＜ 60 years 556 40 516

Duration of disease 5.31 0.021

≥ 5 years 702 88 614

＜ 5 years 367 29 338

Smoking 4.48 0.034

Yes 372 51 321

No 697 66 631

Anemia 0.10 0.753

Yes 397 45 352

No 672 72 600

Hypertension 11.59 ＜0.001

Yes 554 78 476

No 515 39 476

Type 2 diabetes mellitus 5.51 0.019

Yes 476 64 412

No 593 53 540

Hyperlipidemia 0.13 0.751

Yes 678 76 602

No 391 41 350

Prior joint replacement 18.78 ＜0.001

Yes 199 39 160

No 870 78 792

Functional stage 18.28 ＜0.001

Stage 1 456 36 420

Stage 2 324 33 291

Stage 3 199 28 171

Stage 4 90 20 70

Anti-cyclic citrullinated peptide antibody 0.257 0.612

≥500 479 55 424

＜500 590 62 528

Duration of morning stiffness* /h 1 069 3.12 ± 1.14** 3.78 ± 1.85** -3.08 0.012

Joint swelling* /n 1 069 3.11 ± 2.15** 3.35 ± 1.97** 0.29 0.072

Joint tenderness* /n 1 069 5.59 ± 2.68** 6.17 ± 2.76** -0.87 0.112

Rheumatoid factor* /(U/mL) 1 069 128.34 ± 66.72** 234.51 ± 74.25** -10.40 ＜0.001

Erythrocyte sedimentation rate* /(mm/h) 1 069 39.74 ± 15.35** 40.99 ± 13.74** 0.46 0.084

C-reactive protein* /(mg/L) 1 069 14.25 ± 4.78** 16.26 ± 5.37** -1.08 0.117* t-test ；** x±s.


0.036，P＜0.001），95%CI：0.808～0.895。H-L拟合优度检验P=0.410（P＞0.05，说明模型拟合较好）。利用验证组320例数据对模型进行验证，未感染组正确判断率为85.39%，感染组正确判断率为84.76%，总正确率为85.07%。见表3。

3 讨论

RA是一种系统性疾病，引起关节的破坏，

表2 类风湿因子合并肺部感染的多因素logistic回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for pulmonary infection in patients with rheumatoid arthritis

Variable B P value OR95% CI

Lower limit Upper limit

Constant -2.19 0.01 0.01

Age 0.79 ＜0.01 1.14 1.08 1.94

Duration of disease -1.76 0.01 2.95 2.70 3.55

Smoking 1.36 ＜0.01 3.90 1.58 9.62

Type 2 diabetes mellitus 0.41 0.03 2.24 1.79 4.52

Prior joint replacement -1.37 ＜0.01 1.26 1.12 3.24

Rheumatoid factor 4.31 ＜0.01 5.40 2.11 7.57

图1 肺部感染的ROC曲线图Figure 1 ROC curve of pulmonary infection

表3 模型验证判别与实际感染结果Table 3 Correlation between model prediction results and

actual infection cases

Model prediction result

Actual infection

No infection Infection Agreement rate / %

No infection 220 32 87.30

Infection 15 53 77.94

Total 235 85 85.31

影响肺、心、血管内皮，同时还具有高感染风

险 [7]。近期研究表明从疾病发病初始RA患者免疫异常就与外周血T细胞相关联，这可能导致机体免疫系统对新抗原刺激反应减弱，或者是由于长

期应用皮质激素和免疫抑制剂使RA患者感染风险增高 [8]。3.1 人口学因素

国内外曾报道过发病率在性别上的差异 [9-10]，

本研究结果发现RA发病女性多于男性，但差异并无统计学意义，其可能与遗传及内分泌因素（包

括性激素在内的女性相关因素）有关。雌激素对

女性具有保护作用，本研究60岁以上女性145例，但该年龄段的女性大多数已绝经，失去了雌激素

的保护作用，而男性则不受雌激素水平变化的影

响，但男性患者中吸烟占多数，本研究表明吸烟

组的发病率显著高于不吸烟组，原因可能是长期

吸烟者的支气管黏膜受损，黏液分泌增多，细菌

在黏液中繁殖，导致感染的发生 [11]。3.2 基础疾病

RA属自身免疫性疾病，自身免疫系统功能异常，很多患者肺功能下降、氧气弥散功能受

损 [12]。由于多数患者病程较长，长期使用激素治

疗，使免疫功能进一步降低，同时容易发生铁吸

收障碍，导致贫血，但本研究中贫血对RA患者合并肺部感染的发病率并无影响，这一危险因素还

需要进一步研究。患有高血压和糖尿病的患者，

肺部感染的发生率显著高于未患高血压和糖尿病

的患者。在Finch [13]的研究结果中也发现 RA 患者高血压的发病率较普通人群显著增高，由于高血

压、糖尿病、营养不良等因素极易并发感染，程

度多较普通RA患者严重；同时，感染常使物质代谢紊乱加剧，促进血糖进一步升高，甚至发生高


血糖危象。因此，高血糖与感染互相影响。3.3 实验室检查

在RA诊断中，我们常用的血清学指标为IgM型RF，有相关研究报道anti-CCP对RA的诊断也有较高的特异性 [14]，但本研究结果anti-CCP对是否感染的分析差异无统计学意义。虽然抗体方法与结

果判定尚不统一，但任一抗体单独检测对RA的诊断均有一定的局限性，联合检测才能互为补充，

提高RA的诊断率。因此，有必要改进这两项抗体的检查方法，提高其临床应用价值。目前，临

床上以anti-CCP与RF联合检测最为合理。国内外一些文献还提示，anti-CCP也是RA的预后预测指标 [15]。在自身抗体种类较多的RA患者，是否提示预后更为不佳，抗体联合检测对预后的估计是否

较单独检测更有价值，尚需更深入的研究证明。

3.4 预防与治疗年龄较大的患者应择期检查X线胸片或胸部

CT，这样可以早期发现临床无症状的肺部感染，对基础疾病多的患者也应积极进行降血压、降血

糖等治疗，同时对吸烟患者应进行戒烟的健康宣

教。对于糖皮质激素的治疗国内外一直存在争

议 [16]，激素是一把双刃剑，具有强大的抗炎和免

疫抑制作用，同时长时间不规范使用也可能对患

者不利，长期服用激素带来较多的不良反应，如

向心性肥胖、高血压、骨质疏松、无菌性骨坏死

或类固醇糖尿病等，但小剂量激素治疗得到多数

专家的肯定，因此应严格掌握激素的适应证及用

量，在长期的RA治疗过程中，应根据患者的全身状况、年龄、病情活动程度等各种因素尽可能地

低剂量合理应用激素治疗 [17]，从而有效降低感染

风险，同时也可以降低药物的其他不良反应，达

到尽可能更长时间有效控制病情的目的。

本研究采用logistic 回归模型，最终进入模型的因素有年龄、病程、吸烟、2型糖尿病、关节置换术后、RF。本研究是一项回顾性研究，有一定的局限性，不能排除很多未知的复杂因素。另外

本模型的灵敏度和特异度不是特别理想，logistic 回归模型本身准确性不是很高，也一直存在质疑，

这些都需要在今后研究中，进一步完善提高。

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收稿日期：2018-08-22 修回日期：2018-11-14

·信息交流·

接受伊维菌素治疗患者的血液具有杀蚊作用

Poisoning blood-feeding mosquitoes by ivermectin administration to humans

伊维菌素是一种阿维菌素-大环内酯衍生物，具有强大的抗多种寄生虫和昆虫活性，且体外和

体内对寄生虫都有活性，本品的开发获得了2015年诺贝尔生理学或医学奖。

据报道，1999年在巴布亚新几内亚以标准剂量伊维菌素治疗人类丝虫病，还与吸食使用该药

物患者血液的蚊子存活期缩短有关。其他研究人

员也证实了使用伊维菌素志愿者的血液具有杀蚊

效果。然而，在以上两种情况下，杀蚊效果持续

时间都相对较短。

Smit等研究高于标准剂量（150～200 μg/ kg）的伊维菌素治疗丝虫病和盘尾丝虫病时，是否可

以将既往＜7 d的杀虫效果持续时间延长。肯尼亚的一项随机、双盲、安慰剂对照试验招募了一批

无并发症的恶性疟原虫感染患者。所有患者均接

受双氢青蒿素-哌喹的抗疟治疗，并且每天服用伊维菌素300 μg/kg、600 μg/ kg或安慰剂，持续3 d。在随机分配的141例患者中，128例在治疗开始后7 d进行疗效评估。通过膜饲喂试验评估蚊子死亡率，喂食从研究参与者抽取的血液后随时间评估

蚊子死亡率。

该研究的主要终点是喂血后14 d蚊子的死亡率，此时，不同剂量的伊维菌素产生的蚊子死亡

率均显著高于安慰剂（P＜0.001）；较高剂量的伊维菌素优于较低剂量，差异具有统计学意义。

但是，治疗开始至少14 d内两种剂量的蚊子中位存活时间＜10 d，而安慰剂组的中位存活时间始终＞ 14 d。2例接受伊维菌素治疗的患者出现了严重的治疗相关不良反应，心电图显示T波倒置，QTc间期延长（可见于哌喹），过敏反应可能归因于

伊维菌素或哌喹。将蚊子中位生存期降至＜10 d是非常重要

的，因为考虑到恶性疟原虫的外在周期（外在潜

伏期）-孢子虫的时期，在疟疾高度流行区通常将潜伏期假定为10～14 d。这是寄生虫到达蚊子唾液腺的时间，此时它能够传播疟疾。这个时期对基本生殖数量R0具有指数影响，因此对感染蚊子的数量也具有指数效应，这些蚊子在足够长

的时间内传播寄生虫。将这些结果应用于预设的

模型表明，在大规模给药时，将300 μg·kg-1·d-1或600 μg·kg-1·d-1的伊维菌素添加至双氢青蒿素-哌喹3 d后，人类疟疾的清除将增加44%～61%。

In the literature. Poisoning blood-feeding mosquitoes by ivermectin administration to humans. Clin Infect Dis， 2018， 67 （1 August）： iii.

徐庆庆摘译王明贵审校收稿日期：2018-08-30


·论著·

作者单位：1. 南华大学附属海南医院（海南省人民医院）儿科血液病区，海口 570311；

2. 海南省妇幼保健院（海南省儿童医院）儿内科； 3. 南华大学附属海南医院（海南省妇幼保健院）儿内

科；

4. 海南医学院第一附属医院儿内科。第一作者简介：李虹艾（1993—），女，硕士研究生，主要从事

儿科疾病诊治。

通信作者：向伟，E-mail：[email protected]。

国内白血病合并结核病临床病例分析

李虹艾 1，李帮涛 2，刘鹂 3，邹少秋 4，崔兰 4，海元平 2，黄婷 2，向伟 2

摘要：目的研究我国白血病合并结核病的患病率、病死率、临床表现和治疗效果，为今后白血病合并结核病的早期诊断及有效治疗提供依据。方法以“白血病”“结核”“化疗”以及“leukemia”“tuberculosis”“chemotherapy”为检索词，在中国知网、重庆维普数据库、万方电子期刊数据库以及Pubmed数据库检索，时间截止到 2018年7月。结果符合白血病合并结核病纳入标准的病例共229例，其中肺结核200例，肺外结核29例；急性淋巴细胞白血病64例，急性髓系白血病151例，慢性淋巴细胞白血病4例，慢性髓系白血病10例。男女比例为1.2∶1，平均年龄为43.9岁。临床特点：229例病例中204例（89.1%）以发热为首要临床表现，120例（52.4%）表现为持续高热，表现为低热、盗汗、消瘦的分别有13例（5.7%）、30例（13.1%）、36例（15.7%）；184例（80.3%）结核病例通过影像学检查确诊，109例（47.6%）结核菌素（PPD）试验阳性，98例（42.8%）诊断性抗结核治疗有效，24例（10.5%）痰结核菌检查阳性，18例（7.9%）病理活检阳性，3例T细胞斑点（T-spot）试验阳性，2例支气管镜冲洗液涂片阳性，1例结核杆菌PCR测定阳性。135例行抗结核治疗，其中107例治疗有效，有效率79.3%。6例因结核病死亡，归因病死率为2.6%（6/229）。结论白血病患者合并结核病概率较普通人群高，早期临床表现和体征不典型，多方面寻找结核感染证据、早期诊断和规范治疗是降低其病死率的关键。

关键词：白血病；结核；化疗中图分类号：R52；R733.7 文献标识码：A 文章编号：1009-7708 ( 2019 ) 03-0243-05DOI: 10.16718/j.1009-7708.2019.03.003

Clinical cases of tuberculosis in leukemia patients in China: an analysis

LI Hong'ai, LI Bangtao, LIU Li, ZOU Shaoqiu, CUI Lan, HAI Yuanping, HUANG Ting, XIANG

Wei. （Department of Hematology, Hainan Hospital Affiliated to University of South China, Hainan General

Hospital, Haikou 570311, China）

Abstract: Objective To study the prevalence, mortality, clinical manifestations and treatment outcome of tuberculosis in leukemia patients in China, the results of which can inform early diagnosis and effective treatment. Methods CNKI, Wanfang, CQVIP and Pubmed databases were searched to identify all available articles (up to July 2018). Results A total of 229 cases were identified for analysis. The prevalence rate was 3.9%, including 200 cases of pulmonary tuberculosis and 29 cases of extrapulmonary tuberculosis. Overall, there were 64 cases of acute lymphoblastic leukemia, 151 cases of acute myeloid leukemia, 4 cases of chronic lymph leukemia, and 10 cases of chronic myeloid leukemia. The male to female ratio was 1.2:1 and the average age was 43.9 years old. Fever was the primary clinical manifestation in 89.1% (204/229) of the cases. More than half (52.4%, 120/229) of the patients showed persistent high fever. However, the patients with low fever, night sweats, and weight loss only accounted for 5.7% (13/229 ),

13.1% (30/229), 15.7% (36/229), respectively. The diagnosis of tuberculosis was supported by imaging examination in 184 cases (80.3%), positive PPD test in 109 cases (47.6%), effective diagnostic antituberculous therapy in 98 cases (42.8%), positive sputum tuberculosis test in 24 cases (10.5%), positive pathological biopsy in 18 cases (7.9%), positive T-spot test in 3 cases, positive bronchoscopy smear in 2 cases, and positive PCR assay of Mycobacterium tuberculosis in 1 case. Overall, 135 patients received anti-tuberculosis treatment, resulting in effective outcome in 107 (79.3%) cases, death (due to


tuberculosis) in 6 cases (2.6%, 6/229). Conclusions The incidence of tuberculosis in leukemia patients is higher than that in general population in China. The clinical manifestations and signs are atypical at early stage. Early signs suggestive of tuberculosis infection, early diagnosis and standard treatment are the key to reduce the mortality rate of tuberculosis in leukemia patients.Keywords: leukemia, tuberculosis, chemotherapy

结核感染是白血病患者中少见的一类合并

症，但其在血液系统恶性疾病患者中患病率远高

于普通人群，由于白血病合并结核病早期临床症

状不典型，如不能及时控制，病情发展迅速，临

床医师对其缺乏足够的认识，易造成误诊或漏

诊，病死率高。目前我国有关白血病合并结核病

的文献报道多为小样本或个案，本研究拟对国内

白血病合并结核病病例进行分析，旨在探讨国人

白血病合并结核病的临床特点及诊治策略。

1 材料与方法

1.1 检索方法使用计算机检索数据库，包括中国知网

（CNKI）、重庆维普数据库（CQVIP）、万方电子期刊数据库以及 Pubmed 数据库。中文检索词为：“白血病”“结核”“化疗”；英文检索词为：

“leukemia”“tuberculosis”“chemotherapy”。检索截止时间为 2018 年 7 月。1.2 文献的纳入及排除标准 1.2.1 纳入标准（1）研究对象为确诊白血病，并且治疗过程中合并结核病的住院患者。白血病

和肺结核的诊断分别参照血液病诊断及疗效标准

和 WS288-2008 肺结核诊断标准 [1-2] ；肺外结核诊断标准包括：①组织学检查发现抗酸杆菌或结核

杆菌培养阳性；②组织学检查提示结核性改变且

经验性抗结核治疗有效。（2）文章类型为一次文献，文献为研究类型，研究因素类似，资料完整。（3）研究对象为中国人群。

1.2.2 排除标准 ①研究对象包含再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征等其他血液系统恶性疾病

或研究对象长期服用激素、免疫抑制剂等药物；②

重复的文献或所分析的病例有重复者；③二次文

献，如综述、讲座或评论等；④数据不完整或缺乏

基本数据的文献，联系作者也无法获得者；⑤诊断

标准不明或未参照上述标准者；⑥样本量太小、病

例数少于5例的个例报告；⑦关于护理的文献。1.3 文献筛选、资料提取与纳入研究的偏倚风险评价

由2位研究员独立筛选文献、阅读入选文献并提取资料，如遇到分歧，则讨论解决或交由第三

人协助裁定。采用流行病学研究的方法质量评价

标准 [3]，对纳入文献的质量进行评价，这个评价标

准由外部有效性（0～6分）、内部有效性（0～6分）、信息完整性（0～3分）和其他（0～3分）4个方面组成，总分0～18，根据分值可判断纳入文献的质量水平。采用自制的资料表格提取材料，

提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括标

题、第一作者、发表年份、诊断标准、性别、年

龄、例数等；②白血病及结核病的具体分型、治

疗方案、疾病转归、归因病死率、危险因素等。

2 结果

2.1 文献检索结果初检出相关研究文献521篇，根据纳入及排除

标准，最终入选论文8篇 [4-11]。采用文字配合表格给出纳入研究的基本特征。见表1。

表1 白血病合并结核病的8项研究基本情况Table 1 Basic data extracted from 8 studies on tuberculosis in leukemia patients

Reference AreaYear of

investigationTotal number of

leukemia patients

Patients with both leukemia and tuberculosis

Gender (male/ female)

Average age / years

Prevalence of tuberculosis in

leukemia patients / %

[4] Zhejiang 1995-2005 304 24 15/9 45.0 7.9

[5] Tianjin 1975-1999 683 8 6/2 33.5 1.2

[6] Sichuan 2006-2011 2 585 44 30/14 40.0 1.7

[7] Guangxi 2000-2006 426 27 11/16 39.3 6.3

[8] Guizhou 1990-2006 358 27 11/16 37.4 7.5

[9] Henan 2007-2013 1 020 69 39/30 54.8 6.8


2.2 研究对象性别、年龄分布8篇文献中，共计病例229例，其中男126例，

女103例，男女比例为1.2∶1；患者年龄为9～80岁，平均43.9岁。2.3 患病率及各亚组病例数分布

纳入文献中所诊治的白血病总例数为5 874例，合并结核病的病例共229例，占3.9%。按结核感染部位分类，肺结核200例，肺外结核29例，分别占87.3%和12.7%；按白血病亚型分

类，急性淋巴细胞白血病64例，急性髓系白血病151例，慢性淋巴细胞白血病4例，慢性髓系白血病10例，构成比分别为27.9%、65.9%、1.7%和4.4%。见表2。有3篇文献（共60例）对肺结核进行分型，其中Ⅰ型无，Ⅱ型7例，Ⅲ型40例，Ⅳ型13例；肺外结核病例中，不同部位淋巴结结核20例，肠结核2例，胸椎椎体结核、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、皮肤结核各1例，结核感染部位不明3例。

Reference AreaYear of

investigationTotal number of

leukemia patients

Patients with both leukemia and tuberculosis

Gender (male/ female)

Average age / years

Prevalence of tuberculosis in

leukemia patients / %

[10] Shanghai 1990-2000 242 12 6/6 34.6 5.0

[11] Hubei 1982-2002 256 18 8/10 37.3 7.0

Total - - 5 874 229 126/103 43.9 3.9

表1（续）Table 1（continued）

表2 白血病合并结核病病例具体分型Table 2 Prevalence of tuberculosis in terms of specific leukemia type

ReferenceTotal

number of cases

Leukemia Tuberculosis infection

Acute lymphoblastic leukemia

Acute myeloid leukemia

Chronic lymph leukemia

Chronic myeloid leukemia

Pulmonary Extrapulmonary

[4] 24 6 14 0 4 21 3

[5] 8 0 6 0 2 8 0

[6] 44 7 29 4 4 35 9

[7] 27 12 15 0 0 24 3

[8] 27 6 21 0 0 24 3

[9] 69 20 49 0 0 69 0

[10] 12 6 6 0 0 4 8

[11] 18 7 11 0 0 15 3

Total 229 64 (27.9%) 151 (65.9%) 4 (1.7%) 10 (4.4%) 200 (87.3%) 29 (12.7%)

2.4 一般临床特点229例中204例（89.1%）病例以发热为首要临

床表现，120例（52.4%）表现出持续高热，仅13例（5.7%）出现低热，30例（13.1%）出现盗汗，36例（15.7%）出现消瘦；明确为初诊结核病的有130例，占56.8%；既往结核病治愈后复发15例，占6.6%，其余84例未明确说明是否为初诊结核病。见表3。2.5 结核病相关检查

229例白血病合并结核病病例中，184例通过影像学检查（包括X线片、CT、MRI）确诊，109例结核菌素（PPD）试验阳性，98例通过诊断性抗

结核确诊，24例痰结核菌检查阳性，18例病理活检（肺活检、淋巴结活检）阳性，3例T细胞斑点（T-spot）试验阳性，2例支气管镜冲洗液涂片阳性，1例结核杆菌PCR测定阳性。见表3。2.6 影像学表现

8篇文献中有2篇未提及具体的影像学表现，6篇中共计136例描述了具体影像学表现（X线或CT）：其中存在纤维条索影、结节影、纵隔和/或肺门淋巴结增大、空洞、胸腔积液、斑片状阴影

等，见表3。2.7 预后

8篇文献中有1篇 [9]未报道其抗结核治疗后具体


预后，其余7篇共160例病例中，明确诊断后放弃治疗25例；规范使用三联或四联一线抗结核方案治疗的135例中107例有效，有效率79.3%；抗结核治疗后症状消失时间平均为20 d，结核病稳定时间平均7.5个月。28例无效，其中因结核病死亡6例，结核病归因病死率为2.6%（6/229）。

3 讨论

我国是结核病流行地区，国家结核病的疾病

负担仍很大，2010年全国第五次结核病流行病学调查显示，全国15岁及以上人群活动性肺结核患病率高达459/100 000[12]。白血病是一类血液系统恶性疾病，本文分析国内白血病合并结核病的患

病率在1.2%～7.9%，平均患病率3.9%，为正常人群活动性肺结核患病率（0.459%）的8.5倍，提示白血病患者较普通人群易患结核病 [4-11]。

结核感染和疾病活动与机体T细胞亚群数目、功能相关，T细胞介导的迟发型变态反应是参与抗结核的主要免疫反应。白血病患者易合并结核

病可能的机制：①白血病患者CD4+细胞减少，CD8+细胞功能下降，CD4+/CD8+比值下降 [13]；②外周血中性粒细胞缺乏是其结核感染的独立危险

因素 [6，14-15]；③部分研究报道急性髓系白血病患者

结核病患病率高于急性淋巴细胞白血病患者[16]，

可能与其单核细胞/巨噬细胞功能障碍有关，但亦有部分研究提示两者结核病患病率差异无统计学

意义 [6]。白血病合并结核病的临床表现以及体征不典

型，结核病检查方式多，但病原学检出率低。本

组病例中大部分（89.1%）以发热为首要临床表现，超过一半（52.4%）的病例表现为持续高热，而典型结核中毒症状的病例不多，表现为消瘦、

表3 白血病合并结核病病例的临床表现、相关检查及影像学表现Table 3 Clinical manifestations， tuberculosis-specific examination， and specific imaging findings of tuberculosis in leukemia patients

Findings Number of cases Proportion /%

Clinical manifestations (n=229)

Fever 204 89.1

Persistent high fever 120 52.4

Emaciation or wasting 36 15.7

Night sweats 30 13.1

Low fever 13 5.7

Tuberculosis-specific examination (n=229)

Chest CT scan 184 80.3

Purified protein derivative (PPD) skin test 109 47.6

Diagnostic antituberculosis therapy 98 42.8

Sputum tuberculosis test 24 10.5

Pathological biopsy 18 7.9

T-spot test 3 1.3

Bronchial smear 2 0.9

Mycobacterium tuberculosis PCR assay 1 0.4

Specific imaging findings (n=136)

Thickening pulmonary markings 68 50.0

Nodules 36 26.5

Mediastinal and/or hilar lymph node enlargement 34 25.0

Pulmonary cavities 27 19.9

Pleural effusion 26 19.1

Patchy opacities 25 18.4

Miliary nodule 23 16.9

Pericardial effusion 17 12.5

Calcification 16 11.8

Pleural adhesion with thickening 11 8.1


盗汗、低热，分别占15.7%、13.1%、5.7%，临床表现缺乏特异性。

结核病相关检查中，本组病例80.3%通过影像学检查（包括X线片、CT、MRI）诊断，其次PPD试验（47.6%）和诊断性抗结核治疗（42.8%）确诊，而痰结核菌检查、病理活检（肺活检、淋

巴结活检）检出病例数分别仅占10.5%、7.9%，T-spot试验、支气管镜冲洗液涂片和结核杆菌PCR测定检出病例分别仅3例、2例和1例。肺结核影像学检查表现亦多样，本组病例报道包括纤维条索

影、结节影、纵隔和/或肺门淋巴结增大、空洞、胸腔积液、斑片状阴影、粟粒状结节影、心包积

液、钙化及胸膜粘连伴增厚等，约一半病例表现

为纤维条索影，26.5%表现为结节影，25.0%出现纵隔和/或肺门淋巴结增大，其余影像学阳性表现例数不多。结核感染影像学表现不典型可能与

白血病易合并多种病原菌感染有关，这也是白血

病合并结核病易漏诊、误诊的重要原因之一。因

此，积极完善检查，多方面寻找结核感染证据以

及综合评价对该病的早期诊断和治疗十分重要。

毛文英等 [15]认为对于肺结核的诊断宜首选痰抗酸

染色试验、痰培养以及临床诊断，对于肺外结核

宜首选PPD试验和组织学检查。白血病合并结核病经过规范一线抗结核治疗后

有效率高。本组病例报道规范使用三联或四联一线

抗结核方案治疗的135例中107例有效，有效率高达79.3%，抗结核治疗后症状消失时间平均20 d，结核病稳定时间平均7.5个月。6例因结核病死亡，结核病归因病死率为2.6%。关于抗结核治疗与白血病化疗是否相互影响的报道结论不一，部分研究认为

抗结核治疗不受化疗影响，且不影响化疗安排 [17]，

另有研究报道白血病患者因抗结核治疗推迟首次诱

导化疗，认为两者有影响 [6]。本研究不足之处：①纳入文献中未检索到涵

盖包括新疆等结核高发地区或全国每个地区，病

例数亦不多，因此需更多不同地区尤其是结核病

高发地区观察、总结报道的相关数据，以进一步

完善分析；②本研究未纳入单纯儿童相关研究，

因此未能进行儿童白血病合并结核病与成人病例

特点的比较分析，日后亦需要纳入儿童白血病相

关研究的报道以进一步完善。

综上所述，白血病合并结核病患病率高，早

期临床表现以及体征不典型，病原学检出率低，

及时并且规范行抗结核治疗有效率高。因此，多

方面寻找结核感染证据、早期诊断以及规范治疗

是降低病死率的关键。

参考文献

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收稿日期： 2018-08-21 修回日期：2018-10-24


·论著·

急性白血病住院患儿合并肺炎的影响因素分析

袁慧宏，张晓艳，曹莎莎，何梦雪

摘要：目的探讨急性白血病住院患儿发生肺炎的相关因素，提出预防护理对策。方法回顾性收集2017年1－12月在上海儿童医学中心的急性白血病住院患儿1 346例，发生肺炎的白血病住院患儿为观察组，未发生肺炎的白血病患儿为对照组，对影响其发生肺炎的相关因素进行多因素logistic回归分析。结果 1 346例急性白血病住院患儿中有95例罹患肺炎，发生率为7.1%。多因素logistic回归分析显示，急性非淋巴细胞性白血病、初发病例和使用糖皮质激素是白血病住院患儿发生肺炎的危险因素（P＜0.05）；使用大剂量阿糖胞苷是白血病住院患儿发生肺炎的保护因素（P＜0.05）。结论急性非淋巴细胞性白血病、初发病例和使用糖皮质激素的白血病住院患儿会增加肺炎发生的风险；使用大剂量阿糖胞苷的白血病住

院患儿会减少肺炎发生的风险。

关键词：急性白血病；肺炎；影响因素中图分类号：R733.71；R563.1 文献标识码：A 文章编号：1009-7708 ( 2019 ) 03-0248-05DOI: 10.16718/j.1009-7708.2019.03.004

Risk factors of pneumonia in hospitalized pediatric patients with acute leukemia

YUAN Huihong, ZHANG Xiaoyan, CAO Shasha, HE Mengxue. （Hematology and Oncology Department,

Shanghai Children's Medical Center Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,

Shanghai 200127, China）

Abstract: Objective To explore the risk factors for pneumonia in hospitalized pediatric patients with acute leukemia, and propose preventive nursing countermeasures. Methods Acute leukemia was identified in 1 346 hospitalized pediatric patients in Shanghai Children’s Medical Center from January 2017 to December 2017. These patients were screened and classified into two groups in terms of pneumonia. Multivariate logistic regression analysis was carried out to identify the risk factors for pneumonia. Results A total of 95 (7.1%) cases of pneumonia was identified in the 1 346 patients. Multivariate logistic regression analysis showed that acute nonlymphoblastic leukemia, initial onset, and glucocorticoid use were the risk factors for pneumonia in hospitalized children with acute leukemia (P＜0.05). The use of large dose cytarabine was a protective factor for pneumonia in hospitalized children with acute leukemia (P＜0.05). Conclusions Acute nonlymphoblastic leukemia, initial onset, and glucocorticoid use may increase the risk of pneumonia in hospitalized children with acute leukemia. The use of large dose cytarabine may decrease such risk.Keywords: acute leukemia, pneumonia, risk factor

基金项目：上海交通大学医学院科技基金项目（Jyh1812）。作者单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤

科，上海 200127。第一作者简介：袁慧宏（1978—），女，本科，主管护师，主要

从事血液肿瘤患儿的护理工作。

通信作者：张晓艳，E-mail：[email protected]。

感染是儿童急性白血病除复发以外最重要的

死亡原因 [1-2]。临床上白血病患儿治疗期间合并肺

部感染多见 [3]，主要与化疗后患儿体内免疫系统抗

感染能力低下、小儿呼吸道自身易感染的生理构

造有关 [4]。肺部感染会导致呼吸衰竭、全身感染，

甚至休克，威胁生命 [5]。预防和控制白血病患儿

发生肺部感染，对改善其预后及生存质量尤为重

要。本研究对急性白血病住院患儿肺炎情况进行

调查分析，以探索白血病住院患儿发生肺炎的影

响因素，提出预防对策，为有针对性的临床治疗

护理提供实证依据。


1 材料与方法

1.1 研究对象选择2017年1－12月上海儿童医学中心急

性白血病住院患儿共1 346例，男848例，女498例，中位年龄5.0（3.0，8.0）岁。纳入标准：①明确诊断为急性白血病的住院患儿；②自愿入选

和配合研究，并签署知情同意书。排除标准：①

远处转移、复发或多脏器功能衰竭的患儿；②预

期寿命≤30 d的患儿。根据我国卫生部2012年颁布WS-382肺炎诊断标准 [6]，95例确诊并发肺炎，1 251例为非肺炎。1.2 方法

参考相关文献和儿童血液肿瘤科、呼吸科、

感染科专家意见，纳入以下因素分析对白血病住

院患儿发生肺炎的影响，包括个人史、疾病史、

治疗史与既往史。其中个人史包括年龄、性别、

身高、体重、入院时间、白细胞（WBC）计数、主要照护者、家庭月收入等；疾病史包括白血病

类型、是否初发、是否复发等；治疗史包括肺炎

前化疗药物使用情况、骨髓穿刺、腰椎穿刺等操

作情况；既往史包括既往感染等。调查问卷经3位儿童血液肿瘤副主任及以上医师、1名儿童血液肿

瘤主任护师、1名感染科医师、1名呼吸科医师进行内容效度评价，内容效度指数（CVI）=0.88。1.3 资料收集

采用问卷调查的方法收集资料，个人史、

疾病史、治疗史与既往史均由医院信息管理系统

（HIS）查询获得并登记。本研究共完成调查问卷1 346份。1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0进行数据录入与处理，符合正态分布的数据，采用（x±s）表示其平均水平和离散趋势，假设检验用 t 检验或方差分析；呈非正态分布的数据，则采用中位数（四分位数）表示其

平均水平和离散趋势，假设检验采用秩和检验。

先进行单因素分析，再将具有统计学意义的变量

进行多因素logistic回归分析，P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 发生肺炎相关因素的单因素分析1 346例白血病住院患儿中95例并发肺炎，发

生率为7.1%，单因素分析结果显示7个变量的影响有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 白血病住院患儿并发肺炎相关因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of potential risk factors for pneumonia in hospitalized pediatric patients with leukemia

Variable Pneumonia (n=95) No pneumonia (n=1 251) Statistics P value

Measurement variable / M ( p25, p75 )

Age /years 4.0 (2.0, 8.0) 5.0 (3.0, 8.0) -1.277a 0.202

Weight /kg 18.2 (13.4, 28.8) 18.7 (14.5, 29.0) -1.182a 0.237

Body mass index / (kg/m2 ) 16.3 (15.2, 17.8) 16.3 (15.1, 17.6) -0.177a 0.860

WBC / (×109/L ) 1.99 (0.66, 4.63) 1.19 (0.49, 3.00) -2.539a 0.011

Categorical variable / n (%)

Sex 0.167b 0.683

Male 58 (61.1) 790 (63.1)

Female 37 (38.9） 461 (36.9)

Disease type 5.910b 0.015

Acute lymphoblastic leukemia 54 (56.8) 862 (68.9)

Acute myeloid leukemia 41 (43.2) 389 (31.1)

Initial onset 10.571b 0.001

Yes 26 (27.4) 185 (14.8)

No 69 (72.6) 1 066 (85.2)

Chemotherapy 135.477b ＜0.001

Yes 50 (52.6) 105 (8.4)

No 45 (47.4) 1 146 (91.6)


2.2 发生肺炎相关因素的多因素logistic回归分析以是否发生肺炎为因变量，对单因素分析有

统计学意义的因素作为自变量赋值，进行多因素

logistic回归分析，具体赋值方法见表2。对于以上单因素赋值之后进行二分类logistic

回归分析，结果显示急性非淋巴细胞性白血病、

初发病例和使用糖皮质激素是白血病住院患儿

发生肺炎的危险因素（P＜0.05）；使用大剂量阿糖胞苷是白血病住院患儿发生肺炎的保护因素

（P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

从初诊开始重视肺炎防治，尤其对于急性非

淋巴细胞性白血病患儿，以降低白血病住院患儿

肺炎发生率。由表3结果可见，急性非淋巴细胞

Variable Pneumonia (n=95) No pneumonia (n=1 251) Statistics P value

Use of anthracyclines 0.004b 0.951

Yes 17 (17.9) 227 (18.1)

No 78 (82.1) 1 024 (81.9)

Use of high dose cytarabine 8.113b 0.004

Yes 6 (6.3) 221 (17.7)

No 89 (93.7) 1 030 (82.3)

Glucocorticoid use 39.708b ＜0.001

Yes 44 (46.3) 238 (19.0)

No 51 (53.7) 1 013 (81.0)

History of previous infection 1.278b 0.218

Yes 3 (3.2) 20 (1.6)

No 92 (96.8) 1 231 (98.4)

Ward condition 10.683b 0.005

One-bed 10 (10.5) 132 (10.6)

Two-bed 43 (45.3) 760 (60.8)

Three or more beds 42 (44.2) 359 (28.6)a Z value ； b Chi-square value.

表1（续）Table 1（continued）

表2 白血病住院患儿发生肺炎相关因素的多因素分析赋值Table 2 Variables and their value assignment in multivariate analysis of risk factors for pneumonia in hospitalized pediatric

patients with leukemia

VariableVariable

codeValue assignment

In-hospital pneumonia Y No pneumonia = 0, pneumonia=1

WBC count X1 Quantitative variable

Initial onset X2 No = 0, Yes = 1

Disease type X3Acute lymphoblastic leukemia = 1, Acute myeloid leukemi

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3 期号 中国感染与化疗杂志 月份 - cjic.com.cn · ZHONGGUO GANRAN YU HUALIAO ZAZHI 2001 年创刊 第19 卷 第3 期（总第107 期） 2019 年5 月20 日出版（双月刊）

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