진료실에서 쉽게 할 수 있는진료실에서 쉽게 할 수 있는

당뇨병 합병증 검사당뇨병 합병증 검사

순천향의대 내분비내과순천향의대 내분비내과김 철희

2005년 대한당뇨병학회 당뇨병기초통계연구 TFT 보고서

2006～2007대한당뇨병학회역학소위원회역학소위원회 -국내 3차 의료기관의당뇨병 조절 상태 및합병증 보고합병증 보고(Korean Diabetes J33:48, 2009)

증 례

• 59세여자

증 례

• 59세여자• 주소 : 양측발끝의저림과통증 (3개월전부터)• 현병력 : 7년전당뇨병을진단받았으나,정기적으로병원에다니지현병력 : 7년전당 병을진단받았 나, 정기적 병원에다니지

않고경구혈당강하제를불규칙하게복용하여왔다. 3개월전부터양쪽발끝의저린감각과함께저절로따끔따끔한통증을느꼈고 특히밤에더심하였다 걸을때통증이더심해지지는증을느꼈고, 특히밤에더심하였다. 걸을때통증이더심해지지는않았다.

• 신체검사소견 :신체검사소견 :혈압 150/95 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.7℃흉부 / 복부 –특이소견없음하지 – knee/ankle jerk (++/++)

dorsalis pedis pulse (++/++)

말초신경병증 검사말초신경병증 검사

당뇨병성 말초신경병증 검사 질문표

다음은 귀하의 다리와 발에 나타나는 느낌을 조사하는 표입니다.잘 생각하여 평소 느낌이 어떤지 예 □ 또는 아니오 □로 표시해 주시기 바랍니다잘 생각하여, 평소 느낌이 어떤지 예 □ 또는 아니오 □로 표시해 주시기 바랍니다.

1. 발 또는 다리에 저린 감이 있습니까?2. 발 또는 다리에 화끈거리는 통증을 느낀 적이 있습니까?3 발에 무엇이 닿을 때 과민하게 느낍니까?

1. 예 □ 0. 아니오 □1. 예 □ 0. 아니오 □1 예 □ 0 아니오 □3. 발에 무엇이 닿을 때 과민하게 느낍니까?

4. 발 또는 다리에 갑자기 쥐가 납니까?5. 발 또는 다리에 찌르는 듯한 느낌을 받은 적이 있습니까?6. 이불이 피부에 닿을 때 아픔을 느낍니까?7. 목욕할 때, 뜨거운 물과 차가운 물을 구분할 수 있습니까?

1. 예 □ 0. 아니오 □0. 예 □ 0. 아니오 □1. 예 □ 0. 아니오 □1. 예 □ 0. 아니오 □0. 예 □ 1. 아니오 □목욕할 때, 거운 물과 차가운 물을 구분할 수 있습니까

8. 발에 까진 상처가 생긴 적이 있습니까?9. 의사로부터 ‘당뇨병성 신경병증’이라고 진단된 적이 있습니까?10. 다리나 발에 마비가 있습니까?11. 다리나 발의 증상이 밤에 더 심해집니까?

예 □ 아니 □1. 예 □ 0. 아니오 □1. 예 □ 0. 아니오 □0. 예 □ 0. 아니오 □1. 예 □ 0. 아니오 □

12. 걸을 때 다리가 아픕니까?13. 걸을 때 발에 감각을 느낄 수 있습니까?14. 발의 피부가 너무 건조해서 자주 갈라집니까?15. 발이나 발가락을 자르는 수술을 받은 적이 있습니까?

1. 예 □ 0. 아니오 □0. 예 □ 1. 아니오 □1. 예 □ 0. 아니오 □1. 예 □ 0. 아니오 □

합계: ______ / 13점• MNSI(Michigan Neuropathy Screening Instrument) 방법 :* 4번과 10번 문항은 혈관계 증상에 해당하여 문진 결과에 상관없이 총 점수에서 제한다.* 7번과 13번 문항은 ‘아니오’라고 답하였을 때 1점으로 매긴다7번과 13번 문항은 아니오 라고 답하였을 때 1점으로 매긴다.* 총 점수의 합이 2점 이상인 경우 임상 감각•운동 신경 검사를 시행하여 신경병증을 진단할 수 있다.

대한당뇨병학회, 당뇨병성 신경병증 진료지침 2007

Foot Examination

Cl t CallousClaw toes Callous

Hallux valgus Ulcer

Peripheral NeuropathyScreening Tests

Test sensation 10 gm monofilamentTuning forkgBiothesiometerCurrent perception thresholdCurrent perception threshold

A kl flAnkle reflexes

모노필라멘트 검사10 g (5 07 Semmes-Weinstein) Monofilament10 g (5.07 Semmes Weinstein) Monofilament

검사 시 유의 사항검사 시 유의 사항 판정판정

환자가 검사하는 것을 보지 않도록 한다. 감각을 느끼지 못하는 곳이

2곳 이상: 감각기능 저하4곳 이상: 족부궤양의

환자가 검사하는 것을 지 않 록 한다

피부에 직각으로 접촉시켜 모노필라멘트가

구부러지도록 힘을 가한다(3초 이내).

한

감각을 느끼지 못하는 곳이

위험성 증가궤양이나 굳은 살이 있는 곳은 피한다.

진동 감각 검사진동 감각 검사

검사 방법검사 방법

• 128 Hz의 진동자를 진동시켜 발가락의 돌출된 부위에 댄다.

• 환자가 진동 감각을 느꼈다가 사라지면 떼어 검사자의 몸에 댄다.환자가 진동 감각을 꼈다가 사라지면 떼어 검사자의 몸에 댄다

• 검사자와 환자 사이에서 시간차가 10초 이상이면 이상이 있는 것으로 판정.

발목반사

검사 방법검사 방법

• 피검자를 눕혀 다리를 구부리고 무릎을 외회전(external rotation)

• 발을 검사자의 손으로 배굴(dorsiflexion)시키고 아킬레스건을 가격한다.발을 검사자의 손 배굴( )시키 아킬레 건을 가격한다

Vibration Perception Thresholdp(Biothesiometer)

Semi-quantitative measurement of vibration sensation

Apply vibration probe to the dorsal of the foot (between the 1st and 2nd (metatarsal heads)

The voltage is gradually increased g g yfrom 0 up to 50

a VPT > 30 volts are at high risk of gdeveloping neuropathic ulceration

Current Perception Threshold

미세한전류를흘려감각을느끼는지검사

5 Hz 250 Hz 2000 Hz5 Hz, 250 Hz, 2000 Hz- Unmyelinated, small myelinated, large myelinated fiber g y

Hyper- or hypoesthesia

Cardiac Autonomic Neuropathy

RR - Variation during deep breathing

p y

RR Variation during deep breathing

Blood Pressure & heart rate responseto standing

Valsal a mane erValsalva maneuver

RR - Variation during deep breathingg g

Parasympathetic Influence on heartParasympathetic Influence on heart

♦ Respiratory rate of 6/min♦ Respiratory rate of 6/min

♦ Take continuous ECG for 1 min

Maximum- Minimum heart rate ≥ 15 beats /min

Response to standingResponse to standing

Blood Pressure REST 1min 5minBlood Pressure REST 1min 5minFall in BP < 10 mmHg

( b l 30 H )(abnormal > 30 mmHg)

Heart Rate Record ECG30 s : 15 s ( RR ) > 1 0430 s : 15 s ( RR ) > 1.04

(abnormal < 1.0)

Valsalva maneuver

Bl i t th i f BP t bi t i t i 40 fBlow into the pipe of BP tubing to maintain 40 mm of

Hg for 15 sec.g

• Phase I Rise in BP

↓• Phase II ↓ in BP ; Tachycardia.

• Phase III Fall in BPPhase III Fall in BP

• Phase IV Overshoot of BP; Bradycardia

Valsalva Ratio; Longest RR: Shortest RR≥ 1.21

( b l )(abnormal < 1.10)

심혈관계심혈관계 자율신경계기능검사자율신경계기능검사

자율신경검사자율신경검사

대혈관 합병증 검사

당뇨병의 대혈관 합병증

당뇨병은 심혈관질환의 중요한 위험인자 중의 하나당뇨병은 심혈관질환의 중요한 위험인자 중의 하나당뇨병은 심혈관질환의 중요한 위험인자 중의 하나

당뇨병에서는 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 말초혈관질환등의 동맥경화성질환의 발생빈도가 3~4배 상승

당뇨병은 심혈관질환의 중요한 위험인자 중의 하나

당뇨병에서는 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 말초혈관질환등의 동맥경화성질환의 발생빈도가 3~4배 상승등의 동맥경화성질환의 발생빈도가 3 4배 상승

허혈성 심질환은 당뇨병환자의 주요한 사인

등의 동맥경화성질환의 발생빈도가 3 4배 상승

허혈성 심질환은 당뇨병환자의 주요한 사인

검사 방법검사 방법

말초 동맥 맥박 촉진

Pulse Wave Velocity (PWV)말초 동맥 맥박 촉진

Pulse Wave Velocity (PWV)yCarotid Intima-Media Thickness (CIMT)Ankle-Brachial Index (ABI)

yCarotid Intima-Media Thickness (CIMT)Ankle-Brachial Index (ABI)( )( )

Dorsalis pedis pulse Posterior tibial pulse

Popliteal pulse

Ankle-Brachial Index (ABI)

발목 수축기 혈압발목상완지수

팔 수축기 혈압발목상완지수 =

ABI 결과 해석

ABI 해석

1.3 이상상완 동맥의 협착, 하지 동맥의 석회화

경화도 증가

0.91 – 1.29 정상

0 9 이하 하지 동맥의 협착0.9 이하 하지 동맥의 협착

0.7 이하 하지 동맥의 폐색

맥파전달속도맥파전달속(Pulse Wave Velocity, PWV)

혈관경직도를 측정하는 검사

동맥경직도의 증가는 동맥경화의 진행 정도를 의미

PWV 측정의 유용성

- 심혈관질환의 발생위험도를 예측할 수 있는

surrogate marker로 활용

- 심혈관질환 유발인자를 지닌 환자에서 치료 효과를

판단하는데 도움

두 지점간의 거리맥파전달속도

동맥경화가 진행되면 동맥의 탄성도가 감소하고 경직도가 증가하여

시간차맥파전달속도 =

동맥경화가 진행되면 동맥의 탄성도가 감소하고 경직도가 증가하여혈류 및 맥파전달속도가 빨라짐

PWV 예

경동맥 내중막 두께(Carotid Intima-Media Thickness, CIMT)

조기 죽상경화증의 표지자기 죽상경화증의 지자

관상동맥 질환이나 뇌졸중의 독립적인 위험인자

⇒ 심혈관질환의 위험성을 예측할 수 있는 검사법

경동맥 내중막 두께 측정법

Supine position에서 목을 extension 시킨 후 검사하는 혈관p p 에서 목을 시킨 후 검사하는 혈관의 반대방향으로 회전

검사자는 환자의 우측이나 상방에 앉아서 probe를 가볍게잡고 혈관을 너무 압박하지 않도록 함

B-mode나 컬러혈류 영상을 이용하여 혈관의 종단면과 횡단면에서 구 와 이상을 검사에서 구조와 이상을 검사

총경동맥 하부로부터 상방으로 probe를 이동하면서총경동맥 하부로부터 상방으로 p obe를 이동하면서혈관의 횡단면을 검사

횡단면 검사에서 미리 발견된 병변을 중심으로 총경동맥부터횡단면 검사에서 미리 발견된 병변을 중심으로 총경동맥부터분지점(bulb), 내외경동맥 순으로 종단면 검사를 시행

총경동맥의 분지 전 1 cm 정도를 택해 end-diastolic phase에총경동맥의 분지 전 1 cm 정도를 택해 end diastolic phase에적절한 혈관 영상을 잡은 후 측정

경동맥 내중막 두께

경동맥 내중막 두께의 기준치경동맥 내중막 두께의 기준치

나이가 들면서 증가하고 여자보다 남자에서

좀더 두껍고, 인종간에도 차이를 보임

국내 정상 성인의 IMT는 위험인자가 없는 정상인에서

0.7 mm 미만인 경우를 정상으로 판단

0.7 mm 이하를 정상, 0.7-1 mm borderline,

1 mm 이상을 비정상으로 구분

죽상경화반(Plaque)죽상경화반(Plaque)

혈관 내강으로주변

내중막 두께의국소적으로

0.5 mm 이상두꺼워진 경우

내중막 두께의50% 이상

돌출된 국소 병변

1.5 mm 이상두꺼워진 경우

Mulvagh SL. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:1179-201

Message to take homeg

Chronic vascular complications are common in

patients with diabetes

Di i b d b d id i h i lDiagnosis can be made at bedside with simple tests

Ad i th ti t b t th ti t t kAdvise the patients about the precautions to take

Control DM intensely to prevent complicationsControl DM intensely to prevent complications