3 conductual de A. Ellis La terapia racional emotivo · 2018-03-08 · 1. Introducción El modelo de Ellis es la primera terapia cognitiva como tal y ha sufrido diversas evoluciones

1. Introducción

El modelo de Ellis es la primera terapia cognitiva como tal y hasufrido diversas evoluciones a lo largo de los años. En principio, y sicomparamos la terapia cognitiva de Beck con la terapia racional emo-tivo conductual de Ellis podemos comprobar que los estudios en efi-cacia son menores (Ellis, 1997b; McGovern y Silverman, 1986), en elmarco de Ellis que en el marco de Beck. No obstante la terapia deEllis, en principio, y tal como plantea Bernard (1991) permite trabajartambién con cualquier tipo de paciente y formato (véase, por ejemplo,Ellis y Grieger, 1986) y facilita o interacciona fácilmente con trata-mientos de tipo farmacológico. En cuanto a la edad se aplica en unaamplia variedad de edades y lo único que va a distinguir la aplicaciónsegún el grupo de edad va a ser el nivel de aplicación didáctica o elnivel de estructura de la terapia.

Tal y como la definen Dryden y DiGiusseppe (1990) la terapia racio-

nal emotivo conductual sería un enfoque estructurado para la resolu-

ción de problemas emocionales en el cual el terapeuta adopta un acer-

camiento activo-directivo a la hora de ayudar a los clientes a resolver

sus problemas. La terapia es de naturaleza multimodal, en el sentido

La terapia racional emotivoconductual de A. Ellis3

MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

de que el terapeuta utiliza y alienta a los clientes para que estos emple-

en una amplia variedad de técnicas cognitivas, en imaginación, con-

ductuales, o emotivas y evocadoras que faciliten el cambio emocional.

Los terapeutas racionales emotivos consideran que el núcleo cen-

tral del cambio terapéutico lo logran los clientes en sus vidas cotidia-

nas y no en lo que ocurre dentro de las sesiones de terapia. En este sen-

tido, los terapeutas animan constantemente a sus clientes a que lleven

a cabo tareas terapéuticas, diseñadas de forma individual, para poder

poner en práctica aquello que han aprendido dentro de las sesiones de

terapia.

Hecha esta breve introducción pasaremos, a continuación, al apar-

tado segundo en donde se expondrán los principales conceptos de la

terapia racional emotivo conductual.

2. Principales conceptos de la terapia racional emotivo conductual

Son numerosos los conceptos dentro de este modelo pero, básica-

mente, los podemos situar en tres apartados. Por una parte, las dife-

rencias entre pensamiento racional e irracional y las consecuencias

para nuestra salud mental. Por otra parte, el planteamiento A B C, y

por otra parte la base biológica de la irracionalidad humana.

Comenzaremos exponiendo los aspectos relacionados con el pen-

samiento racional o irracional.

2.1. El pensamiento racional e irracional

Según Dryden y Ellis (2001) la teoría que está detrás de la terapia

racional emotivo conductual concibe al ser humano como una persona

compleja, como un organismo psico-social, con una fuerte tendencia

a establecer e intentar conseguir una amplia variedad de metas y pro-

pósitos. Aunque los seres humanos diferimos mucho respecto a lo que

nos lleva a, o nos produce, felicidad, la cuestión principal es que cons-

truimos y buscamos metas y valores mediante los cuales intentamos

aportar un significado a nuestras vidas. Los seres humanos, entonces,

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LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS

se consideran seres humanos hedonistas en el sentido de que sus

metas principales parecen estar relacionadas con la búsqueda de la

felicidad y con permanecer vivos. En este sentido, debemos considerar

que los seres humanos buscan satisfacer, tanto sus intereses persona-

les, como sus intereses sociales. Estos dos objetivos, unidos indisolu-

blemente, en opinión de Dryden y Ellis (2001), deben buscarse de for-

ma activa y no de forma pasiva. En todo ello, el concepto de lo que es

racional o irracional cobra una gran importancia.

Para el modelo de Ellis lo racional significa aquello que es verda-

dero, lógico, pragmático, basado en la realidad, por tanto, y que faci-

lita que la gente logre sus metas y propósitos. Fundamentalmente, se

refiere, pues a dos cuestiones (Ellis, 1979a):

1) Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos

básicos.

2) Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de

lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradicto-

rias y perjudiciales.

Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico,que no está basado en la realidad y que dificulta o impide que la gen-te logre sus metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aque-llo que interfiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976).La conducta irracional tendría, pues, los siguientes aspectos (Ellis,1976):

1) El individuo cree, la mayoría de las veces de forma muy firme,

que está ajustado a lo que es real o no.

2) Las personas que presentan una conducta irracional suelen

rebajarse o no aceptarse a ellas mismas.

3) Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de

nuestros grupos de referencia.

4) Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones inter-

personales que nos gustaría tener.

5) Impide que trabajemos de forma madura y productiva.

6) Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos.

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Finalmente, y esto es un aspecto importante para entender buenaparte de la explicación del modelo de la TREC sobre los problemasemocionales, hay que tener en cuenta que lo racional, y también loirracional, nunca se definen en la terapia racional emotivo conductualde forma absolutista, sino como aquello que impide el logro de metasdefinidas en función de los intereses y las situaciones y contextosdados de cada individuo.

2.2. El concepto del A B C

El concepto del A B C es uno de los conceptos básicos del modelode Ellis y se relaciona, indudablemente, con los principios del pensa-miento racional e irracional que acabamos de ver y con los que vere-mos en los apartados siguientes.

En principio, A se refiere a los hechos activadores mientras que Bcorrespondería al bloque de pensamientos, creencias o evaluaciones delos pacientes y finalmente el bloque C serían las consecuencias emo-cionales y conductuales que tiene para nosotros pensar como lo hace-mos ante determinados hechos activadores tal y como aparece en lafigura 1.

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Ellis (1985b) amplió el nivel B, de creencias, para que este incluye-ra, fundamentalmente:

1) Observaciones y percepciones no evaluadoras (cogniciones frías).2) Evaluaciones positivas y negativas preferenciales (cogniciones

cálidas).3) Exigencias y evaluaciones positivas y negativas de tipo absolu-

tista (cogniciones calientes).

En principio hay que hacer llegar al paciente de una forma sencilla(véase la figura 1) las implicaciones del modelo A B C. Una cuestiónimportante es no entender al modelo A B C, como que A, B y C repre-sentan compartimentos cerrados, sino como aspectos o apartados queestán íntimamente relacionados entre sí. Cuando el paciente logracomprender la base sencilla del modelo A B C, tal y como aparece enla figura 1, se pasa a complicar aún más este esquema, tal y como nosaparece en la figura numero 2. Veamos las derivaciones de la presen-tación ampliada del A B C.

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En un principio, debemos partir de que el paciente comprende

que en su vida hay hechos desagradables o activadores tanto en el

pasado, como en el presente, o que estos pueden darse en el futuro.

Estos hechos (que corresponderían al nivel A) pueden contemplarse

de dos maneras: de forma racional o de forma irracional que corres-

ponderían, como tenemos en la figura 2, al apartado B. Cada una de

estas dos formas racionales o irracionales de entender o interpretar

un hecho activador va a tener dos tipos de consecuencias. Estas con-

secuencias pueden ser emocionales y conductuales, como ya se ha

dicho, y pueden ser negativas apropiadas o ligeras. En ese caso, las

conductas serían bastante apropiadas, siempre y cuando nos mova-

mos en el rango de la interpretación racional. Por otra parte, pueden

tener consecuencias (si partimos de una interpretación o de una

comprensión de tipo irracional) de tipo negativo inapropiado y fuer-

te y, por tanto, las conductas derivadas van a ser totalmente inapro-

piadas.

Una vez que se ha expuesto esto al paciente, con ejemplos adecua-

dos a su caso, debemos comprobar si lo ha entendido. La cuestión

fundamental es que el paciente tiene que entender que en su interpre-

tación de una situación puede tener dos posibilidades. Interpretarla de

forma racional y de forma irracional, tal y como las flechas en el blo-

que B nos manifiestan. Sin embargo, esas flechas no se pueden dibu-

jar para el bloque C, ya que uno no puede saltar o pasar de lo irracio-

nal a lo racional simplemente con decirlo. Por tanto, el cambio pro-

puesto por el modelo de Ellis será pasar en el bloque B de lo irracio-

nal a lo racional, y esto precisamente es lo que el paciente tiene que

entender.

En consecuencia, las metas de la terapia siguiendo esta presenta-

ción del A B C se relacionarían con dos aspectos básicos (Dryden y

DiGiusseppe, 1990). En primer lugar, que el paciente reconozca lo irra-

cional y las consecuencias que para él tiene esta irracionalidad y, en

segundo lugar, que intente cambiar lo irracional, convirtiéndolo en

racional. Por tanto, la meta de la terapia racional emotivo conductual

de Ellis va a ser lograr esta filosofía racional.

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2.3. La filosofía racional y la filosofía irracional

Tal y como la define Ellis en todos sus textos y desde sus primeros

trabajos (por ejemplo, Ellis, 1962) la filosofía racional es una filosofía

de las preferencias, de los deseos, frente a la filosofía irracional que

sería una filosofía de los absolutos, las demandas o las exigencias, sobre

como deben ser las cosas, nosotros mismos o comportarse los demás.

En su estudio de la irracionalidad humana, Ellis se dio cuenta de

que existían una serie de ideas irracionales básicas introducidas, en

todos sus trabajos, y que vamos a exponer a continuación (tomadas de

Ellis, 1958, 1980; Dryden y Ellis, 1987). Las marcadas con un asteris-

co, serían las principales ideas irracionales según Ellis (1973):

1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto el ser ama-

do y aprobado por prácticamente cada persona significativa de

su comunidad.*

2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy compe-

tente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los

aspectos posibles.*

3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y deben ser seria-

mente culpabilizados y castigados por su maldad.*

4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan

por el camino que a uno le gustaría que fuesen.*

5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente

tiene poca capacidad o ninguna de controlar sus penas y pertur-

baciones.*

6. Si algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terri-

blemente inquieto por ello, deberá pensar constantemente en la

posibilidad que esto ocurra.

7. Es más fácil evitar, que afrontar ciertas responsabilidades y difi-

cultades en la vida.*

8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte

en quien confiar.

9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la con-

ducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocionó

debe seguir afectándonos indefinidamente.*

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10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y lasperturbaciones de los demás.

11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfectapara los problemas humanos y que si esta solución perfecta nose encuentra sobreviene la catástrofe.

12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás per-sonas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr quevayan en la dirección que queramos.

A pesar de disponer de estas ideas irracionales básicas, podemosconsiderar que dado que el pensamiento irracional se refiere a unavisión absolutista y dogmática sobre la vida, los demás y uno mismo(la filosofía irracional), los pacientes van a expresarla de múltiples ma-neras. Por ello, y para simplificar la cuestión del pensamiento irracio-nal, en la mayoría de los textos sobre la terapia racional emotiva con-ductual nos aparecen encuadradas estas ideas irracionales sobre la basede tres debos absolutistas o de tres tipos de demandas (Ellis, 1979a;Ellis, 1997b; Dryden y DiGiuseppe, 1990). El primer tipo de demandase refiere a una demanda sobre el sí mismo. El segundo a demandas oexigencias sobre los otros y la tercera se refiere a exigencias sobre elmundo o las condiciones de vida.

En relación a la exigencia sobre el sí mismo los pacientes asumeno pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlobien y a conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mipersona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enun-ciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado porlas personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horri-ble”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentaransiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza.

El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre losotros. Por ejemplo, cuando un paciente piensa: los demás tienen quetratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detes-tables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera yrabia así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violencia.

El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las con-diciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifes-

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tar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser abso-lutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es tre-mendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian consentimientos de pena y de estar heridos, así como, con problemas dedisciplina, tales como dejar para mañana lo que tenemos que hacerhoy o con conductas adictivas (Dryden y DiGiuseppe, 1990).

Uno de los aspectos en los que más ha insistido Ellis se refiere a labase biológica del pensamiento irracional. De hecho, Ellis (1976)incluso ha llegado a argumentar con más de trescientos ejemplos estabase biológica del pensamiento irracional. A continuación, veremosalgunos de estos argumentos sobre la base biológica de la irracionali-dad humana.

2.3.1. ¿Por qué somos irracionales los seres humanos?

En primer lugar, se asume (en Dryden y Ellis, 2001) que virtual-mente todos los seres humanos, incluyendo gente brillante y compe-tente, manifiestan claras evidencias de algunas de las principales irra-cionalidades humanas. En segundo lugar, prácticamente todas las irra-cionalidades que nos crean algún tipo de trastorno, es decir, los debosabsolutistas que se encuentran en nuestra sociedad, también se encuen-tran en la mayor parte de los grupos sociales y culturales estudiados,histórica y antropológicamente. En tercer lugar, buena parte de nues-tras conductas irracionales, como dejar para mañana lo que tenemosque hacer hoy y la baja autodisciplina, van contra las enseñanzas de lospadres, amigos o de los medios de comunicación. En cuarto lugar, losseres humanos, incluso los más brillantes y competentes adoptan, amenudo, otras irracionalidades después de haber logrado superar irra-cionalidades anteriores. En quinto lugar, personas que se han opuestofirmemente a diversos tipos de conductas irracionales caen, con fre-cuencia, en las mismas irracionalidades. Por ejemplo, los ateos y losagnósticos exhiben filosofías absolutistas y los individuos muy religio-sos actúan de manera inmoral. En sexto lugar, el insight que podemoslograr sobre los pensamientos y las conductas irracionales nos ayuda, amenudo, a modificarlas sólo parcialmente. En séptimo lugar, los sereshumanos recaen en sus hábitos irracionales o en sus patrones conduc-

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tuales irracionales, aunque hayan trabajado duro por superarlos. Enoctavo lugar, para la gente es más fácil aprender hábitos autodestructi-vos que hábitos constructivos. Por ejemplo, parece más fácil, comer enexceso que seguir una dieta razonable para buena parte de la gente. Ennoveno lugar, los psicoterapeutas que se supone que deben ser buenosmodelos de la racionalidad, actúan, con cierta frecuencia, de formairracional en sus vidas personales y profesionales. En décimo y ultimolugar, la gente se suele engañar a sí misma al creer que algunas expe-riencias, por ejemplo un divorcio, el estrés, o cualquier revés de la for-tuna no les va a suceder a ellos.

Los argumentos sobre la base biológica de la irracionalidad pare-cen abocarnos a un camino cerrado, desde el modelo de Ellis. Sinembargo, así como se ha asumido que tenemos esa tendencia hacia loirracional, también Ellis ha asumido que los seres humanos tenemosuna segunda e importante tendencia biológica: la posibilidad de elegiry la habilidad para identificar, desafiar y cambiar nuestro pensamientoirracional. De manera que aunque la tendencia a pensar de forma irra-cional pueda tener, en parte, un componente biológico muy fuerte novamos a ser esclavos por completo de esa tendencia. Lo que se asume,entonces, en el modelo de la terapia racional emotivo conductual esque debemos trabajar de forma fuerte e insistente, y repetida, paraintentar cambiar nuestras creencias irracionales.

2.4. Las distorsiones cognitivas

Ellis, al igual que otros terapeutas cognitivos como Beck (véase alrespecto el capítulo 4) asume que existen una serie de supuestos ilógi-cos o de distorsiones cognitivas. Estas nos aparecen en el cuadronumero 1.

Existe una cierta cercanía entre las distorsiones cognitivas en losmodelos de Beck y Ellis. Sin embargo, también existen notables dife-rencias. La primera de ellas, y tal y como podemos apreciar compa-rando el cuadro 1 con las principales distorsiones cognitivas que seofrecen en el capítulo 4 sobre el modelo de Beck, se refiere a que estasdistorsiones cognitivas, para Ellis, giran fundamentalmente alrededorde la tiranía de los debo o los debo y deberías que los pacientes asumen

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sobre las cosas. Esto significa que los pacientes deben ser expuestos acada una de estas ideas o de estas distorsiones cognitivas, puesto quesi no se hace o no se lleva a cabo esta exposición los pacientes vana seguir manteniéndolas y, con toda probabilidad, van a desarrollarnuevas ideas irracionales. En este sentido, y como ya hemos comen-tado, los terapeutas dentro de este modelo, animan a que sus clientestengan o desarrollen deseos, preferencias, etc. fuertes, en lugar de sen-timientos de abandono, rechazo, o carencia de implicación o relacióncon las cosas.

Cuadro 1. Algunas de las principales distorsiones en el modelode la terapia racional emotivo conductual (a partir de Dryden & Ellis, 2001, p. 304)

Tipo Ejemplo

Pensamiento todo o nada “Si fracaso en una tarea importante, como no debo

hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede apreciar”

Saltar a conclusiones y “Ya que me han visto fallar, y bajo ningún concepto

non-sequiturs debí hacerlo, me verán como un gusano incompetente”

Adivinar el porvenir “Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben que

debía haber tenido un éxito total, por lo que me despre-

ciarán para siempre”

Descalificar lo positivo “Cuando me felicitan por algo bueno, sólo están siendo

amables, olvidando las cosas locas que no debería haber

hecho, de ninguna manera”

Totalidad y nunca “Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y

en la actualidad son tan malas e intolerables, siempre

van a ser así, y nunca seré feliz”

Etiquetado y “Ya que no debo fracasar en un trabajo importante, y lo

sobregeneralización he hecho, soy un perdedor y un fracasado total”

Perfeccionismo “Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien, pero

debería haberlo hecho totalmente perfecto en una tarea

como ésta, y por tanto, soy un incompetente total”

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Pero hay una segunda cuestión importante que diferencia la for-mulación de las distorsiones cognitivas en el modelo de Beck y en elmodelo de Ellis. Es decir, en el modelo de Ellis se puede tener unacreencia poco realista o ilógica y, sin embargo, esta creencia puede no

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Conclusiones irracionales Conclusiones racionales

Horrorizarse: Los clientes expresan la creencia de que una situación estotalmente desastrosa, peor de lo que debía ser, de forma absoluta

Evaluaciones moderadas de lo malo:Los clientes pueden concluir: “es malo,pero no terrible”, en lugar de, “es horri-ble” cuando están frente algún aconte-cimiento activador negativo

No soportantitis (baja tolerancia a lafrustración): Tus clientes dirán que nopueden verse soportando una situacióno siendo totalmente felices, si aquelloque exigen no existe realmente

Enunciados de tolerancia: Tus clientesexpresarán puntos de vista tolerantes.Pueden decir, por ejemplo, “No me gusta, pero lo puedo soportar”

Condenación: Tus clientes, pueden ser excesivamente críticos sobre ellosmismos, los otros, o las condiciones de vida

Aceptación de la falibilidad: Tus clientesse aceptarán a ellos mismos y a losdemás como seres humanos que fallan,y a los que no se les puede dar unaestimación global, única. Aceptarán elmundo y las condiciones de vida comosiendo complejas –compuestas de lobueno, lo malo y elementos neutrales

Pensamiento siempre o nunca: Tusclientes insistirán en los absolutos (i.e., de que siempre fracasarán o nuncaserán aprobados por otras personassignificativas)

Pensamiento flexible relacionado con laocurrencia de acontecimientos: Tusclientes evitarán pensar que algo siempre o, nunca, sucederá. Más bien,se darán cuenta de que la mayoría delos acontecimientos del universo sepueden poner en un continuo que vayadesde ocurrir de vez en cuando, hastaocurrir con mucha frecuencia

Cuadro 2. Diferencias entre un planteamiento irracional y otroirracional (a partir de Dryden y DiGiuseppe, 1990)


causarnos un trastorno de tipo emocional. Por ejemplo, una personapuede pensar que al fracasar con frecuencia, lo va a seguir haciendoen una situación concreta y en el futuro. Este pensamiento, que sesupone que es ilógico, no traerá ningún tipo de consecuencia desagra-dable si en lugar de exigirnos no fracasar, concluimos de una formamás racional. Por ejemplo, nos decimos: “¡bueno, mala suerte, yo fra-caso con cierta frecuencia. No existe ninguna razón por la que yo debatener éxito. Me gustaría tener éxito, pero nunca lo voy a tener, o me vaa ser difícil tenerlo. Voy a intentar ser lo más feliz posible, a pesar demis fracasos continuos!”. Si este es el caso, el individuo no va a tenerningún tipo de trastorno emocional. Por tanto, en el cuadro 2 nos apa-recen las diferencias de planteamiento y las consecuencias de asumiruna filosofía racional frente a otra de tipo irracional.

Para terminar pasaremos, brevemente, a exponer la teoría sobre elcambio que se plantea dentro del modelo de Ellis.

2.5. La teoría sobre el cambio racional-emotivo-conductual

Si partimos, como se ha visto con anterioridad, de que no somosesclavos de esa tendencia a pensar de forma irracional podemos supo-ner que el cambio en la terapia racional emotivo conductual se rela-ciona con que el cliente sea capaz de internalizar tres insights princi-pales (Dryden y DiGiusseppe, 1990). En primer lugar, que los aconte-cimientos pasados o presentes no causan trastornos emocionales yconsecuencias conductuales desagradables sino que, más bien, esnuestro sistema de creencias sobre esos acontecimientos activadores elque nos suele crear nuestros sentimientos y conductas trastornadas.En segundo lugar, con independencia de lo que hayamos hecho paratrastornarnos en el pasado, nos causamos problemas en el presentecuando seguimos adoctrinándonos con nuestras ideas irracionales. Yen tercer lugar, y dado que nos es más fácil y natural mantener y desa-rrollar esa tendencia a trastornarnos a nosotros mismos y puesto queparece que nos aferramos, fácilmente, a nuestros pensamientos auto-devaluadores, sentimientos y acciones, sólo lograremos superar nues-tro trastorno, a largo plazo, si trabajamos mucho y sin parar, dispu-tando esas creencias irracionales y los efectos o consecuencias de asu-mir dichas creencias irracionales.

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En definitiva, los criterios para tener una salud psicológica ade-

cuada se reducen a lograr las siguientes 13 cuestiones que nos ofrecen

una buena idea de la filosofía que está detrás del modelo de Ellis (en

Ellis y Bernard, 1985):

1. Interés por nosotros mismos.

2. Interés social.

3. Ser capaces de dirigirnos a nosotros mismos.

4. Alta tolerancia a la frustración.

5. Flexibilidad.

6. Aceptación de la incertidumbre.

7. Compromiso con logros creativos.

8. Pensamiento científico.

9. Aceptarnos a nosotros mismos.

10. Tomar riesgos cuando sea necesario.

11. Hedonismo a largo plazo.

12. No seguir utopías.

13. Ser responsables de nuestro propio trastorno emocional.

3. Formato, tipo de terapeutas y secuencia de tratamiento

Podemos considerar que la terapia racional emotivo conductual

es una terapia altamente directiva y didáctica que se aplica, como ya

hemos comentado, prácticamente a cualquier tipo de paciente.

Aunque, en principio y tal y como señaló Dryden (1987) la terapia

racional emotivo conductual no se puede aplicar bien:

1) En pacientes psicóticos, aunque se puede hacer.

2) En pacientes con agendas ocultas o que tienen poca motivación,

ya que eso los lleva, también, a manifestar rasgos de contracontrol.

3) En pacientes que sean incapaces de debatir.

4) Sobre todo, no se puede aplicar bien la terapia de Ellis con aque-

llos pacientes que rechazan el uso de la tarea, que es uno de los

aspectos mas importantes, como veremos más adelante.

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5) En pacientes que no se consideran responsables de sus ideas

irracionales.

6) En aquellos pacientes que buscan un cambio fácil.

7) No se puede aplicar en aquellos pacientes que buscan cambios

en el nivel A o de hechos activadores y, sin embargo, no quieren

buscar cambios en el nivel B o nivel de creencias.

El modelo es un modelo educativo pero que siempre se va a utili-

zar con importantes variaciones individuales. Dado ese nivel de direc-

tividad y de énfasis pedagógico consideramos necesario hacer una bre-

ve revisión del tipo de tareas que se prescriben en la TREC y de cuáles

serían las características positivas o negativas que debe tener un tera-

peuta racional emotivo conductual.

3.1. La tarea en la terapia racional emotivo conductual

Al ser una terapia cognitiva, activa, directiva y muy focalizada, el

tema de la tarea en el modelo de Ellis es muy importante. Para elegir

bien una tarea, ésta tiene que hacerse en función de las siguientes

metas (Walen, DiGiuseppe y Wessler, 1980):

1. Intentar cambiar una conducta disfuncional o establecer una

conducta adaptativa.

2. Reducir las cogniciones irracionales y reemplazarlas por otras

más saludables y más beneficiosas para los pacientes.

3. Comprobar si los clientes han entendido adecuadamente los

principios básicos del modelo.

Para llevar a cabo estas metas es importante que las tareas para

casa compartan cuatro importantes características. En primer lugar,

consistencia, es decir la asignación de la tarea para casa va a estar muy

relacionada o ser consistente con el trabajo que se haya realizado en

la sesión y no se puede diseñar o mandar al cliente que haga algo irre-

levante o arbitrario. Es decir, se debe diseñar una tarea que sea una

continuación natural o lógica del tema específico que ya se ha tratado

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en una sesión. La segunda característica se refiere a la especificidad.

Como en todas las tareas que se mandan a los pacientes dentro de los

enfoques cognitivo y cognitivo comportamentales, las tareas deben

prescribirse con un nivel suficiente de detalle y con instrucciones muy

claras. Por ejemplo, si un cliente tiene que generar posibles soluciones

a un dilema lo que no vamos a hacer es decirle de forma general:

“piensa la mayor cantidad posible de soluciones que puedas”, en su

lugar lo preferible será decirle: “piensa, al menos, en cinco posibles

soluciones sobre cómo puedes resolver el reparto de funciones con tu

compañero de trabajo”.

La tercera característica es realizar un seguimiento sistemático. El

terapeuta debe intentar ser muy sistemático a la hora de programar

una determinada tarea para casa en una sesión y comprobar la recep-

ción de esa tarea y como le ha ido al paciente en la próxima sesión.

Tampoco debe asumir el terapeuta que con haber hecho una sola vez

una tarea ésta ya va a quedar instaurada o que el paciente va a poder

generalizarla a otras áreas. Lo adecuado es repetir la asignación de la

tarea durante una serie suficiente de sesiones. La cuarta característi-

ca, consiste en intentar dar grandes pasos, es decir, el modelo racional

emotivo conductual, a la hora de diseñar tareas, sigue un modelo de

implosión mas que un modelo de entrenamiento gradual. Es decir, el

terapeuta va a pedir al paciente, y lo va a animar, para que en lugar de

ir poco a poco se esfuerce lo más posible. Por ejemplo, en lugar de

pedirle que intente hablar con una mujer durante la semana, en el

caso de que tenga vergüenza o miedo al rechazo, se le pide que in-

tente tener cuatro citas con mujeres durante esa semana. La razón

para ello es que hacerlo así produce cambios terapéuticos mayores.

Cuando el paciente acude a la sesión con el resultado de esta tarea el

terapeuta puede, entonces, darle retroalimentación y recibir retroali-

mentación del paciente para ver cuál debe ser el volumen de la tarea

o la importancia de la tarea a prescribirle para la próxima semana. En

el cuadro 3 tenemos los principales tipos de tareas que se prescriben

dentro del modelo racional emotivo conductual. Veremos como ejem-

plo algunas de ellas.

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Cuadro 3. Principales tipo de tareas en la terapia racional emo-tivo conductual (en Walen, DiGiuseppe y Wessler, 1980)

Tareas de lectura: por ejemplo, leer “Una nueva guía para la vida racional” de Ellisy Harper (1975)

Tareas de escucha: por ejemplo, escuchar cintas (o canciones) a la venta en elInstituto para la Vida Racional con autoinstrucciones racionales o guías para larelajación

Tareas escritas: por ejemplo, la tarea de autoayuda del ABCDE (veáse cuadro 6)

Tareas en imaginación: por ejemplo, ensayos cognitivos de nuevas conductas

Tareas de pensamiento: por ejemplo, registros de pensamientos irracionales omolestos

Relajación y otras tareas de distracción

Tareas de acción: por ejemplo, los ejercicios de toma de riesgos, o los ejercicios deatacar la vergüenza

En cuanto a las tareas de lectura (Walen, DiGiuseppe y Wessler,1980) los terapeutas racionales emotivo conductuales utilizan muchola biblioterapia. Esto es, los pacientes nuevos reciben por parte delterapeuta, en la primera sesión, una serie de materiales que deben deleer y además se los anima a que compren un ejemplar del libro deEllis y Harper de 1975, Una nueva guía para la vida racional. El Insti-tuto para la Vida Racional de Nueva York dispone de una amplia can-tidad de textos para que los pacientes profundicen en la lectura delmodelo, de manera que eso les sirva para entender mejor la terapia ysobre todo, la filosofia que deben intentar asumir. Las tareas por escri-to son muy importantes dentro de este modelo. Por ejemplo, una deestas tareas escritas es lo que se denomina las tareas de autoayuda queel paciente puede realizar en una hoja de un bloque de papel y dondeanote el A, B, C, D y E, tal y como antes se ha expuesto o que anote quésucedió, qué sentía, qué estaba pensando, por qué estos pensamientoseran equivocados, qué pensamientos serían mejores y cuáles lo ayu-darían más. En cualquier caso, estos ejercicios de autoayuda permitenque el terapeuta compruebe si el cliente realmente comprende el A BC de la terapia racional emotivo conductual. Otro ejemplo de este tipo

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de tarea y (que es una técnica también) es la de los ensayos racionales.Estos ejercicios escritos también son útiles, por ejemplo, cuando elterapeuta está intentado que el paciente genere soluciones a situacio-nes problemáticas concretas. Por ejemplo, pedirle a un paciente queante un dilema o un problema intente generar de cuatro a cinco alter-nativas y que las ponga por escrito para decidir cual de todas ellas pue-de ser la más adecuada para realizar en ese momento concreto.

Las tareas de pensamientos se refieren a que los clientes debenregistrar las ideas irracionales o los pensamientos que los suelenmolestar. Este registro puede ser el punto de partida del tema a trataren la próxima sesión. Igualmente, los clientes pueden escribir aquellascosas o aquellos pensamientos que los han ayudado, ya sea porque loshan generado por ellos mismos, o porque los recuerdan de discusionesque hayan tenido con el terapeuta o con otras personas. Incluso elterapeuta puede prescribir al cliente que realice una lista de ideas úti-les para que las ensaye y las repita entre sesión y sesión. Dado queestas tareas de pensamiento suponen respuestas encubiertas, es fácilque los clientes olviden realizarlas. ¿Cuál es la mejor forma entoncesde recordar algo?: escribiéndolo. Por tanto, como una ayuda para lamemoria, el terapeuta anima a los clientes a que hagan una lista decosas que deben recordar.

Entre las tareas de acción tenemos algunos de los ejercicios quecomentaremos en el apartado de las técnicas, como los ejercicios deatacar la vergüenza o los ejercicios de toma de riesgos. A estos dostipos de ejercicios se le añade un tercero que son ejercicios para hacerque el paciente experimente un fracaso. Este tipo de ejercicios son espe-cialmente útiles en caso de perfeccionismo o de miedo al fracaso. Losejercicios para que el paciente experimente un fracaso son, en ciertosentido, paradójicos. Por ejemplo, si pedimos a un joven que tienemiedo a salir con chicas que intente mantener una serie de contactossociales a lo largo de la semana puede suceder que tenga éxito. En elcaso de que tenga éxito, el paciente se sentirá alegre y satisfecho, pero,sin embargo, no va a poder aprender una importante lección. Es decir,que no siempre va a tener éxito. Esto es, no va a estar inmunizado anteel estrés del fracaso y va a continuar siendo vulnerable a ello. Por tan-to, la sugerencia en este caso sería (como una cuestión paradójica) que

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el cliente salga a la calle y en lugar de intentar conseguir tres citas otres contactos sociales con tres chicas, busque conseguir tres rechazosen la semana. Pase lo que pase, el cliente va a tener éxito. Es decir, siuna de las chicas no lo rechaza, a pesar de sus intentos por ser recha-zado, se va a sentir bien y si lo rechazan las tres va a tener importan-tes momentos, experiencias para comentar con el terapeuta y analizaren la próxima sesión.

En este sentido, los motivos por los cuales los terapeutas raciona-les emotivo conductuales prescriben experiencias de fracaso a lospacientes son dobles. En primer lugar, porque son instructivas y ensegundo lugar, porque facilitan la desensibilización ya que si el clientetiene miedo a fallar probablemente no lo va a intentar en ningún otromomento.

Para facilitar la realización de estas tareas, el terapeuta puedeanimar al cliente a que utilice claves auditivas, visuales, lingüísticas uolfativas. Por ejemplo, el terapeuta puede animar al cliente a que se loimagine “subido a su hombro” recordándole mensajes racionales. Oque se grabe en una cinta mensajes racionales, que debe recordar enmomentos particularmente difíciles para él (Dryden, 1986).

3.2. Características del terapeuta racional emotivo conductual

Es importante tener en cuenta las características deseables de unterapeuta que practique esta terapia, dado que los terapeutas que quie-ren utilizar la TREC, en nuestra opinión, deben poseer la filosofía parala vida racional que el modelo de Ellis propone, o al menos sentirsecómodos con ella. De manera, que no va a ser fácil para un terapeutao para un terapeuta cognitivo utilizar el modelo de Ellis, al menos deforma ortodoxa, si carece de una visión de la vida y de los demás para-lela a la propuesta por Ellis y sus seguidores. De no hacerlo así el cam-bio que se produciría en el cliente, aunque estemos utilizando las téc-nicas racionales emotivas, sería un cambio más superficial y no tanprofundo como el cambio elegante que Ellis propone que se consigueal seguir de forma ortodoxa su terapia. En el primer caso, estaríamospracticando otro tipo de terapia cognitivo-conductual, o la terapiaracional-emotivo-conductual de tipo general (Ellis, 1980).

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Pasemos, pues, a revisar cuales serían las características positivas

de un terapeuta racional emotivo conductual.

Partiendo del trabajo de Dryden (1984) las siguientes característi-

cas describirían a un buen terapeuta dentro de este modelo:

1. Alto nivel de inteligencia.

2. Un interés vital en ayudar al cliente usando muchos métodos.

3. Ser competente y no buscar a toda costa la aprobación del

paciente.

4. Utilizar los métodos de la terapia en su propia vida.

5. Mucha energía y determinación para atacar las ideas irraciona-

les de los clientes.

6. La convicción de que el método científico no solo sirve para la

investigación sino para resolver los problemas humanos.

7. Los terapeutas deben saber mantener un estilo activo y directivo

bastante fuerte, aunque como ya hemos comentado se debe mo-

dificar según el tipo de paciente.

8. Saber tomar riesgos.

9. Encontrarse cómodo con el modelo, dominarlo y creérselo.

10. Saber cómo seguir los métodos educativos y de prescripción de

tareas que se expondrán más adelante.

11. Debe tener una alta tolerancia a la frustración.

12. Y debe lograr un balance o equilibrio entre empatía, calor y acep-

tación. Es decir, esto supone, en el modelo de Ellis, que siempre

se va a aceptar a la persona, mientras que no se van a aceptar sus

conductas.

Respecto a las características negativas de un terapeuta racional

emotivo, es decir, aquellas que no debe tener, éstas son igual de impor-

tantes. Partiendo del trabajo de Bernard (1991) podemos asumir que

no sería deseable que un terapeuta racional emotivo conductual hicie-

ra o presentara algunas de las siguientes características:

1. Ir muy rápidos en la terapia.2. Forzar mucho al cliente.3. Saltar de un problema a otro sin acabar de tratarlo.

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4. Tratar, sólamente, síntomas de primer orden y no de segundoorden, por ejemplo, el miedo al miedo.

5. Establecer una mala relación terapéutica, es decir, ser fríos,manifestarse de forma hostil y no aceptar de forma incondicio-nal al cliente.

6. Tener una baja tolerancia a la frustración.7. No saber disputar bien. Por ejemplo, discutir inferencias y no las

evaluaciones, es decir no se discute la tiranía de los debo.8. No evaluar adecuadamente las habilidades sociales de los clien-

tes cuando se les pide que realicen determinadas tareas.9. Guiarse sólo por sus hipótesis y no escuchar a los clientes.

10. Ser muy simplistas tratando un problema, ignorando su cone-xión con otros problemas del paciente.

11. Querer enseñar a los clientes a estar tranquilos ante los proble-mas cuando, por ejemplo, lo que se les debe enseñar es a estarmoderadamente tristes. Es decir, conseguir que el paciente dife-rencie entre emociones saludables (i.e., tristeza) o no saludables(i.e., depresión, fobia).

12. Reconocer B, es decir, el nivel de creencias irracionales, pero nosaber reconocer el nivel A, es decir el de hechos activadores, nilas interacciones entre los niveles A B y C.

13. Ser muy abstractos y no saber conectar lo que se enseña con losproblemas del cliente.

14. Dar mucho consejo al cliente y resolverle sus problemas, pero sinentrar a debatir lo irracional de sus actitudes.

15. Centrarse en los aspectos cognitivos y no en los métodos emoti-vos y conductuales que como veremos más adelante tienen elmismo nivel de importancia dentro del modelo de Ellis.

De manera, que una buena sesión en terapia racional emotivo con-ductual debe poner en práctica, tal y como nos aparece en el cuadro 4,una serie de variables, o bien generales o específicas, de los terapeu-tas, así como fomentar una extraordinaria y muy buena alianza tera-péutica, saber evaluar adecuadamente lo que se está haciendo en laterapia y, sobre todo, saber poner en practica, o implementar, las tác-ticas deseadas para el cambio (Wessler y Wessler, 1980).

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Cuadro 4. Guías para una buena sesión de la terapia racionalemotivo conductual (en Wessler & Wessler, 1980)

I. VARIABLES GENERALES DEL TERAPEUTA1. Ser genuino2. Mostrar preocupación3. Demostrar empatía4. Demostrar aptitudes terapéuticas5. Poseer ajuste personal6. Demostrar profesionalidad

II. VARIABLES ESPECÍFICAS DEL TERAPEUTA7. Habilidades para preguntar8. Estructura de la sesión

III. ALIANZA TERAPÉUTICA9. Buena relación

10. Buen establecimiento de metas11. Uso del ABC

IV. EVALUACIÓN12. Evaluación del problema13. Evaluación del progreso

V. TÁCTICAS PARA EL CAMBIO14. Disuasión durante la sesión15. Disuasión fuera de la sesión (tarea para casa)16. Tácticas de ayuda (en la sesión, como tarea)17. Comprobación y corrección de la tarea

3.3. Secuencia básica de tratamiento

Al igual que en el modelo de Beck, los diversos manuales sobre laterapia racional emotivo conductual se han preocupado de articularcuál debe ser la secuencia óptima de tratamiento. En el cuadro nume-ro 5, tenemos los trece pasos básicos en la secuencia de tratamientoque podríamos reducir a seis (Dryden y DiGiuseppe, 1990). En primerlugar, el terapeuta debe ser capaz de ofrecer la justificación de la tera-pia y cuáles son las bases teóricas para ello. En segundo lugar, debe sercapaz de explicar el A B C, las implicaciones de ese A B C, y cómo se

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va a trabajar con él, tal y como ya se ha expuesto en el apartado núme-ro dos. En tercer lugar, el terapeuta debe ser capaz de establecer metasracionales e irracionales. En cuarto lugar, debe saber elegir adecuada-mente los métodos de tratamiento orientados o bien al insight de tipoemocional o bien al insight de tipo intelectual. En quinto lugar, debesometer a debate continuo las premisas del paciente. Y en sexto y últi-mo lugar, debe ser capaz de preparar al paciente para darle de alta yanticipar los posibles problemas que éste va a tener en un futuro.

Cuadro 5. Secuencia del tratamiento racional emotivo conductual (en Dryden y DiGiuseppe, 1990, p. 12)

Paso 1: Preguntar por un problema

Paso 2: Definir y acordar el problema meta

Paso 3: Evaluar C

Paso 4. Evaluar A

Paso 5: Identificar y evaluar cualquier problema emocional secundario

Paso 6: Enseñar la conexión B-C

Paso 7: Evaluar las creencias

Paso 8: Conectar las creencias irracionales y C

Paso 9: Disputar las creencias irracionales

Paso 10: Preparar al cliente para profundizar en su convicción sobre las creencias

racionales

Paso 11: Animar al cliente a poner en práctica lo que está aprendiendo

Paso 12: Repasar las tareas para casa

Paso 13: Facilitar el proceso de elaboración

De forma más concreta, podemos ofrecer la siguiente secuencia detratamiento sesión a sesión enmarcada en tres bloques principales. Enla primera o primera sesión o sesiones se deben tener en cuenta lossiguientes aspectos (Wessler y Wessler, 1980):

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1. Introducción, creación del clima inicial y de la colaboración ini-cial entre paciente y terapeuta.

2. Saber preguntar por los problemas y obtener en consecuencialos As, es decir, los hechos activadores y las Cs, es decir, las con-secuencias emocionales y conductuales que tienen esos hechospara el cliente.

3. Establecer metas positivas y negativas en términos de conse-cuencias emocionales y conductuales.

4. Orientar al cliente hacia la terapia racional emotivo conductualy hacia las hipótesis cognitivas sobre lo que causa un trastornopsicológico. Es decir, el terapeuta tiene que mostrar al pacientela influencia de las creencias irracionales, es decir el bloque B,sobre las consecuencias emocionales y conductuales.

5. Y, en último lugar, ya se puede empezar a trabajar con proble-mas específicos buscando pruebas para esas creencias irracio-nales, aclarando y corrigiendo las creencias irracionales y acor-dando, paciente y terapeuta, cuales deben ser las tareas paracasa.

En el bloque de sesión o sesiones intermedias se deben trabajar lossiguientes aspectos:

1. Comprobar la tarea para casa preguntando, siempre, los posiblesproblemas que hayan podido surgir con ella.

2. Establecer las metas positivas o negativas, de nuevo, al igual queen el bloque anterior, en términos de sus consecuencias emocio-nales y conductuales.

3. Después de escuchar el nivel A y el nivel C, buscar las pruebaspara cada una de las creencias irracionales.

4. Lograr un acuerdo para trabajar en problemas, metas y logrosdeseables para ese paciente.

5. Disputar las creencias irracionales, utilizando para ello métodoscognitivos y de disuasión, tal y como se expondrá mas adelante.

6. Y en último lugar, asignar y ensayar la tarea.

Como ya se ha comentado en la ultima sesión o en las ultimassesiones se debe repasar el progreso alcanzado e identificar proble-

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mas que pueden aparecer de forma continua o, de forma potencial, yestablecer planes o actividades para trabajar en esos posibles proble-mas de un futuro.

Pasaremos, a continuación, a exponer algunas de las técnicas de laterapia racional emotivo conductual.

4. Principales técnicas de la terapia racional emotivo conductual

Una de las características básicas del modelo de Ellis es el amplísi-

mo rango de técnicas que utiliza y también las distintas clasificaciones

que de ellas ha dado. En una de ellas, Ellis (1997b) plantea los siguien-

tes bloques de técnicas. Por un lado, métodos cognitivos, en donde se

incluiría la disputa de creencias irracionales. Por otro lado, métodos

experienciales donde se incluiría, por ejemplo, los ejercicios para ata-

car la vergüenza o la imaginación racional emotiva. En tercer lugar,

emplearía métodos conductuales donde, por ejemplo, recoge la aplica-

ción, dentro de su modelo, de técnicas como la desensibilización sis-

temática o las técnicas de exposición. En cuarto lugar, utilizaría méto-

dos de solución de problemas siguiendo el planteamiento que hace

Arthur Nezu (véase, al respecto, capítulo 5 en este volumen). En quin-

to lugar, utilizaría métodos relacionados con el empleo del humor y la

paradoja, por ejemplo, sus famosas canciones racionales humorísticas.

Y en ultimo lugar, incluiría métodos que tendrían que ver con la impli-

cación del paciente en intereses vitales, es decir, con su compromiso

por proyectos interesantes a largo plazo.

Sin embargo, y tal y como aparece en el cuadro 6, la clasificación

de las técnicas de la terapia racional emotivo conductual en dos blo-

ques principales: es decir técnicas para lograr el insight racional inte-

lectual, (que incluirían los métodos gráficos de disputa) y métodos para

lograr el insight racional emocional (Dryden, 1987), creemos que es

más adecuada y representativa de la esencia básica del modelo racio-

nal emotivo conductual.

Siguiendo un trabajo de Ellis (1963) podemos definir el insight inte-

lectual como una comprensión, por parte del cliente, de la irracionali-

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dad de su conducta, o de las razones que la han originado. Pero lo queel paciente necesita, además, es lograr un insight emocional, es decir,implicarse en un proceso múltiple que supone ver-y-creer; pensar-y-actuar; querer-y-practicar. El insight emocional representa una se-cuencia compleja de pensamiento y acción, comenzando por algúntipo de insight o comprensión de tipo intelectual, al que le sigue unacadena de conductas.

Cuadro 6. Técnicas más empleadas en la terapia racional emotivo conductual

1. Técnicas para lograr el “insight” racional intelectual

a. Disputar creencias irracionales: debatir, discriminar, y diferenciar

b. Disputar premisas irracionales (los “debo”, “tengo que”, etc.)

c. Disputar derivados irracionales: disputar el “esto es horrible”, el “no puedo

soportarlo”

d. Disputar creencias condenatorias

2. Métodos “gráficos” de disputa

Información biográfica, métodos en imaginación, contar historias con moraleja,

métodos visuales activos, acciones llamativas del terapeuta, canciones racionales

humorísticas, reducción al absurdo, etc.

3. Métodos para lograr el “insight” racional emocional

a. Métodos cognitivos: construir la carpeta racional, disputar como el abogado

del diablo, la técnica de la evidencia ante el jurado, escribir ensayos racionales,

ganar prosélitos, autoverbalizaciones racionales apasionadas

b. Métodos conductuales: ejercicios de atacar la vergüenza, ejercicios de toma de

riesgos, desensibilización en vivo, premios y castigos

c. Métodos en imaginación: imaginación racional-emotiva

d. Empleo de claves: empleo de claves visuales vívidas, empleo de un lenguaje

vívido, claves auditivas, claves olfativas

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4.1. Métodos para lograr el insight racional intelectual

Dentro de este bloque una de las técnicas fundamentales es la dis-puta de creencias irracionales.

La esencia del modelo de Ellis consiste en lograr un trabajo activopor parte del cliente para detectar aquellos debos, aquellas ideas irracio-nales que le están causando sus consecuencias emocionales y conduc-tuales, tal y como ya se ha expuesto en relación con el modelo A B C.Este trabajo tiene que ser un trabajo muy activo, con la meta puesta enintentar conseguir un cambio profundo y rotundo en la filosofía de vidadel paciente. En el cuadro numero 7 tenemos el formato clásico delmodelo denominado A B C D E, en donde, completando el esquema ini-cial sobre el modelo A B C, deberemos añadir el bloque D es decir el blo-que de disputa o de debate de las creencias irracionales con la meta pues-ta en conseguir el nivel E, es decir un nuevo efecto o una nueva filosofía.

Antes de ofrecer aspectos técnicos más concretos, debemos hacerconstar una cuestión que tiene que tener claro cualquier terapeuta quedesee utilizar el modelo de Ellis y que ya hemos comentado. Es decir,que el modelo de Ellis, sobre todo en lo que hace referencia a los deba-tes de ideas irracionales, es un modelo para el cual el terapeuta tiene queestar extraordinariamente preparado respecto a la filosofía que subyacea la terapia racional emotivo conductual. Una filosofía que Ellis ha plan-teado y expuesto en todos sus trabajos (véase, por ejemplo, Ellis, 1973,1979b) y que no es siempre fácil de asumir por parte de los terapeutas.Es decir y en pocas palabras, creemos que la preparación de un buenterapeuta racional emotivo conductual para disputar creencias irracio-nales, al margen de las características que ya se han mencionado en elapartado anterior, supone “creerse”, sin ningún atisbo de duda, esa filo-sofía de la vida racional que Ellis ha defendido en todos sus trabajos.

Para refutar una creencia irracional deberíamos partir de tres cate-gorías básicas. En primer lugar, detectar los debos irracionales delpaciente. En segundo lugar, llevar a cabo un proceso estructurado derefutación y, en tercer lugar, la discriminación entre la filosofía racio-nal, el debo irracional, y la filosofía racional, o el debo más racional,de manera que el paciente puede elegir entre aquella alternativa depensamiento racional o irracional que más lo va a beneficiar o com-pensar en su vida cotidiana.

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Cuadro 7. Formato del ABCDE: hoja de tarea de autoayuda (en Dryden & Walker, 1996)

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Respecto a la refutación el grupo de Ellis ha ofrecido seis pregun-tas que facilitan la estructuración por parte del cliente de un procesode escucha de sí mismo y de debate sobre sus ideas irracionales. Laspreguntas son (Dryden, 1987):

1. ¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer?2. ¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia?3. ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia?4. ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia?5. ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que mi

idea irracional me dice que debo lograr?6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocu-

rrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me diceque debo lograr o que debe ocurrir?

Fundamentalmente, estas preguntas se utilizan mejor, y para elpaciente va a ser más fácil utilizarlas después de haber hecho unasesión con dialogo socrático. El dialogo socrático sigue la línea marca-da por los Diálogos de Platón y han sido numerosos los trabajos reali-zados por autores dentro del modelo racional emotivo conductual queintentaban articular, de alguna manera, las preguntas y reflexiones quedebían guiar estos diálogos socráticos por parte de los pacientes (véa-se, igualmente, capítulo 4).

Utilizaremos para exponer esta cuestión un trabajo de DiGiuseppe(1991) que distingue entre dos tipos de disputas, la disputa socrática yla disputa didáctica. El ejemplo que da DiGiuseppe (1991) para explicarlos argumentos dentro de la disputa Socrática y de la disputa didácticase centra en el caso de un paciente al que llamaremos Juan, cuyo “deboabsolutista” tomaría la siguiente forma, “mi mujer debe hacerme lacena cuando yo quiero”. La esencia de este debo absolutista lo podría-mos relacionar con los tres debos básicos que, como ya hemos plan-teado, representarían o resumirían las principales ideas irracionales,según Ellis. En el caso de Juan los dos debos principales que represen-tarían su problema serían los siguientes. En primer lugar, los demás tie-ne que tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos sondetestables. Y en segundo lugar, las condiciones de mi vida deben serabsolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es

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tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Veamos, pues, qué tipo de argu-mentos dentro de la disputa Socrática podría darse Juan para cambiareste debo absolutista. Estos argumentos serían la base, o el centro, deun debate más amplio y no se deben entender como siendo la única pre-gunta o la única reflexión que debe hacerse el cliente.

Según DiGiuseppe (op. cit.) cuatro serían las posibilidades:

1. Argumento de tipo lógico. La reflexión que debería hacerse Juansería la siguiente: “cómo es posible Juan que a causa de que túquieres que tu mujer te haga la cena a esa hora o porque es másconveniente para ti que te la haga a tal hora, ella debe compor-tarse de la forma que a ti te gusta”.

2. Argumento o reflexión empírica. Este tomaría la siguiente for-ma:”parece que le has dicho a tu mujer cuándo debe tener listala cena y sigues creyendo que ella la debe hacer cuando tú quie-res que la haga pero ¿tenemos alguna evidencia de que ella ten-ga que hacerlo o que haya hecho realmente lo que le pides?”.

3. Argumento de tipo heurístico. En este caso, la pregunta y por tan-to la reflexión, sería la siguiente: ¿”cómo se ha beneficiado tumatrimonio o tu vida familiar o tu vida, en general, del hechoque tu mujer deba hacer la cena cuando tú quieres que la haga?”.

4. Construcción de una nueva creencia racional. Por ejemplo, estaconstrucción supondría algo así: “Juan si estás de acuerdo enque tu mujer no debe de hacer la cena cuando tú quieras, ¿quépuedes pensar en su lugar?”.

La disputa didáctica se referiría a un tipo de reflexión o de apren-dizaje que el paciente obtiene de sus reflexiones y argumentos contrala idea irracional, y tendríamos también cuatro posibilidades(DiGiuseppe, op. cit.):

1. Disputa didáctica abstracta de tipo lógico. La reflexión sería lasiguiente: “Juan, ninguna ley de la física dice que tu mujer debehacer lo que tú quieres que haga”.

2. Disputa didáctica de tipo empírico. La reflexión sería la siguien-te: “te preocupas a tí mismo con frecuencia por el hecho de quetu mujer no hace lo que tú quieres. Esto prueba que no se com-porta de la forma que quieres sólo porque tú lo exiges”.

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3. Disputa didáctica de tipo heurístico. La reflexión sería la siguien-te: “por la evidencia que me has dado, toda tu depresión, todostus problemas con tu mujer, tus hijos, vienen de eso y en conse-cuencia has perdido muchas de las alegrías de la vida en tu rela-ción con tu familia”.

4. Construir de manera didáctica una creencia racional alternativa detipo abstracto. La reflexión podría ser del tipo siguiente: “Quizáspuedas pensar en su lugar: “me gustaría que mi mujer hicierasiempre lo que yo quiero pero no hay ley del universo que digaque debe comportarse como yo quiero, ni de que deba hacerloalguna vez, ella tiene sus propios deseos”.

Como ya hemos dicho, uno de los aspectos más importantes de laterapia racional emotivo conductual es que el terapeuta sea capaz deargumentar todo lo relacionado en contenido y estilo con la filosofíaracional. En este sentido, vamos a centrarnos en algunos de los mejo-res argumentos racionales en cuatro áreas importantes de problemasdonde se ha utilizado la TREC.

La primera área se refiere a la autoculpabilización (en Hauck,1980). La cuestión principal que el paciente tiene que comprender esque cuanto más se culpabilice a sí mismo por conductas que él noacepta, va a realizar conductas más inaceptables. Es decir, el odiohacia uno mismo genera culpa que sólamente se puede disminuir conun mayor castigo, ya que una de las formas mejores que tenemos decastigarnos es hacer cosas más detestables o más negativas, de mane-ra que esto se puede convertir en un circulo vicioso. Por ejemplo, unapersona que ha herido a alguien en un accidente de coche, se culpabi-liza y por ello necesita seguir sufriendo. Comienza a beber, tiene otroaccidente y así en una especie de circulo vicioso.

El segundo argumento que podemos darnos para trabajar con laautoculpabilización se refiere a lo siguiente: ya que sabemos que lagente es imperfecta sería una locura total pensar que puede compor-tarse de forma perfecta. Es decir, lo que el paciente tiene que com-prender es que la única alternativa que le queda es intentar perdonar-se por sus errores dado que un ser humano es un ser imperfecto queasesina, abusa de niños, viola, miente, roba, etc. Es decir, a lo largo de

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su vida, o día a día, los pacientes (los seres humanos en general, igual-mente) van a comportarse de forma poco sabia, en diversa medida.

Otro importante argumento se refiere a que la autoculpabilizacióndistrae la atención de la persona, que en lugar de centrarse en la solu-ción se centra en la conducta equivocada. Lo que debe plantearse elpaciente es cómo puede llegar a ser de otra manera. Es decir, la con-centración y la objetividad son aspectos importantes para una modifi-cación inteligente de la conducta, de manera que lo que debemoshacer es revisar y analizar de forma cuidadosa los errores que haya-mos podido cometer en un pasado. A partir de ello, lo que debemosutilizar son técnicas que hayan demostrado ser eficaces para ayudar-nos a resolver problemas y poder poner en marcha un plan de acciónque produzca la conducta adecuada. Estos pasos, sin embargo, no sevan a poder llevar a la práctica si estamos absolutamente focalizadosen que no tenemos valor, en que hemos hecho algo mal, o en que nun-ca vamos a tener la posibilidad de cambiar.

El ultimo argumento es un argumento importante y que Ellis haexpuesto en diversos trabajos (por ejemplo, Ellis, 1973). La cuestiónsería que el cliente tiene que darse cuenta que no es racional juzgarsea uno mismo como una persona buena o como una persona mala,basándonos en nuestras propias acciones, es decir, el cliente tiene quedarse cuenta que “ser” un ser humano es mucho más que una simplecombinación de rasgos. Esto es, no ha habido ningún grupo de rasgosque describa de forma satisfactoria y por completo a una persona.Todo lo que podemos decir, de forma racional, sobre los seres huma-nos y sobre las acciones de los seres humanos son enunciados, sonmanifestaciones que expresan un juicio sobre ciertas acciones, pero noson juicios sobre la persona. Es decir, que hay una distinción impor-tante, en la que insiste el modelo de Ellis, que es la que el cliente debehacer, entre el acto y la persona que comete ese acto. Esta separaciónentre el acto y la persona, es la mejor manera de combatir la autocul-pabilización y las tres disfunciones emocionales que son consecuenciade ella, es decir sentirse culpable, sentirse inferior y tener una reaccióndepresiva. Que una persona concluya que no vale nada, a consecuen-cia de sus acciones, va más allá de la evidencia disponible, es decir,nadie nos puede garantizar que no vayamos a mejorar en breve. Una

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persona puede haber estado comportándose de forma perfecta duran-te veinte años y de repente cometer un error. Pero, en cualquier caso,una persona se comporta de forma equivocada no porque sea intrín-secamente mala, tal y como señala Hauck (op. cit.), sino porque desdeque nace es imperfecta o, simplemente, porque es ignorante y no sabecomo hacerlo o, simplemente, porque está trastornada. Así como notenemos ninguna base racional para culpabilizarnos a nosotros mis-mos cuando hacemos cosas de forma equivocada, tampoco tenemosninguna base racional para alabarnos por hacer cosas de forma muyperfecta. Las conductas buenas no hacen que la gente sea buena, sinosolamente gente que se comporta de forma adecuada. Es decir, nosomos ni buenos ni malos. Nuestras acciones son buenas o malassegún el punto de vista que adoptemos sobre ellas, pero nunca vamosa ser buenos o malos, simplemente somos. En este sentido, es muyfácil evitar odiarnos o caer en el extremo opuesto, es decir la vanidad.

Hay una segunda área en la cual podemos darnos argumentos detipo racional: el área de dejar para mañana lo que tenemos que hacerhoy (en Hauck, 1980). Posponer realizar tareas o actividades difíciles,por regla general, es un acto de locura que suele costarnos bastantecaro y que además suele ser doloroso. A veces, los problemas se van si,simplemente, los ignoramos pero no es frecuente que esto suceda. Larealidad nos dice claramente que si evitamos tomar decisiones difíci-les, lo único que conseguiremos es herirnos a largo plazo.

Las tareas difíciles son como semillas. Es decir, como comentaHauck (op. cit.) crecen, las raíces se hacen mas profundas y se gene-ralizan a áreas cada vez más amplias si no las afrontamos en elmomento que las hemos detectado. La persona poco disciplinada esun ejemplo de conducta de evitación. Este tipo de personas no puedensoportar la frustración y, por tanto, cualquier acción inmediata quequite esta frustración va a ser la primera decisión o la primera acciónque tomen. En este sentido, lo que plantea la terapia es que una per-sona que se comporte de esta manera, va a intentar llevar una vida enla que vaya de placer, en placer, intentando ser la persona más feliz detodas y la realidad nos dice que esto es totalmente equivocado. En elfondo, este individuo es una persona profundamente frustrada sinhaberse realizado, carente de confianza en sí mismo y temerosa de la

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vida. Responde, realmente, a la imagen de la infelicidad. Sin embargo,habrían dos momentos en los que sí que estaría justificado dejar paraotro día lo que tenemos que hacer en el día presente.

El primer ejemplo que ofrece Hauck (op. cit.) es un ejemplo un tan-to extremo, pero la pregunta sería algo así: “¿por qué no vamos a rela-jarnos e intentar ser felices cuando, por ejemplo, acaban de detectar-nos una enfermedad terminal y nos han diagnosticado que nos quedanpocos meses de vida?”, entonces, la cuestión fundamental sería inten-tar vivir esta vida de la forma más plena posible y abandonarnos, via-jar y disfrutar todo lo que podamos.

Otro momento en el que es posible dejar para mañana lo que tene-mos que hacer hoy tiene que ver también con la vida y con el disfrutede la vida, pero en este caso lo que plantea el modelo de Ellis es que aveces tiene más sentido el no ser muy estrictos con nosotros mismos,sino simplemente relajar nuestra autodisciplina de vez en cuando ydarnos, por así decirlo, un respiro en nuestras rutinas, en nuestrasobligaciones, en nuestro exceso de trabajo, etc.

El tercer tipo de argumento racional que podemos darnos se refie-re al área del perfeccionismo. La cuestión principal es que la búsquedacompulsiva del perfeccionismo es totalmente neurótica. Es decir, loque tiene que entender un cliente es que una cosa es querer ser per-fecto y otra convertir esta búsqueda de perfección en una condiciónúnica para darnos valor o para considerarnos como personas valiosas.En lugar de llevar sobre nosotros tan pesada carga, lo más importan-te sería aceptar la idea de que lo mejor es intentar hacer las cosas almargen de intentar hacerlas de forma perfecta. Entre las consecuen-cias de ello podríamos esbozar: estar más relajados, disfrutar más delas tareas que realizamos y tener menos miedo de terminar lo quehemos empezado. Los perfeccionistas suelen estar tensos, preocupa-dos y se sienten fácilmente culpables al haber realizado algo por deba-jo de los estándares que se habían fijado.

La cuestión principal para argumentar contra el paciente perfec-cionista es que el perfeccionista logra una casi perfección a un costomuy elevado para ellos mismos o logra, en algunos casos, bastantemenos que aquellas personas que sólo quieren hacer las cosas bien.Esta idea irracional, esta búsqueda exagerada de la perfección, tieneun origen claro en la infancia. Por ejemplo, cuando se adoctrina a los

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niños con frases como las siguientes, “si no lo puedes hacer bien nisiquiera intentes hacerlo”, “si merece la pena hacerse, merece la penahacerse bien”. Con tal tipo de enunciados y de adoctrinamientos,podemos pensar que los perfeccionistas van a sentirse humillados porel ensayo y el error, de manera que evitan ensayos, evitan errores y asíevitan éxitos en un futuro.

4.2. Métodos gráficos de disputa

Dentro de los métodos gráficos de disputa uno de los mas utiliza-dos y que Ellis ha popularizado incluso con la venta en cintas magne-tofónicas de ellas, serían las canciones racionales humorísticas. Loque plantea Ellis (1997b) es que cuando nos encontremos mal es con-veniente distanciarnos, reírnos y sobre todo también recordar algunosde los argumentos que convierten en imposibles a las ideas irraciona-les. El siguiente ejemplo tomado de Ellis (1997b, p. 98) sería una can-ción que puede utilizar una persona que está deprimida porque la hanrechazado sexualmente:

¡ÁMAME, ÁMAME SÓLO A MÍ!(Melodía: Yankee Doodle Dandy)¡Ámame ámame solo a mí O yo moriré sin ti!¡Haz de tu amor una garantía Así nunca podré dudar de ti!¡Ámame, ámame totalmente –realmente, realmente–Inténtalo amada/amado mío!¡Pero si tú también exiges amor Te odiaré hasta morir, cariño!¡Ámame, ámame todo el tiempoA fondo y completamente!¡La vida se convierte en un sucio lodoMenos cuando me amas!¡Ámame con gran ternura,Sin síes ni peros, cariño Si alguna vez me amas menosOdiaré tus malditas entrañas, cariño!

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Otro de los ejemplos de un método gráfico de disputa sería la reduc-ción al absurdo. Imaginemos que tenemos un cliente con la siguienteidea irracional: “todo el mundo debe quererme o si no seré un desgra-ciado”. Llevar esta idea irracional al absurdo supone hacer compren-der al paciente la imposibilidad de conseguir que todo el mundo loquiera. ¿Qué podemos hacer? Por ejemplo, partamos de que le plante-amos al paciente que la idea irracional suya es correcta, es decir, que“todo el mundo lo quiere, que todo el mundo lo ama”. Indudablemente,si todo el mundo lo quiere y todo el mundo lo ama, todo el mundo vaa estar preocupado por él, de manera, que a buena hora de la mañanaempiezan a llamar sus amigos, sus conocidos para interesarse por si hadormido bien, ha pasado una buena noche si está desayunando, sinecesita algo, etc. Al paciente, como necesita que todo el mundo loquiera, estas muestras de cariño y de aprecio lo satisfacen, pero cuan-do sale al rellano de la escalera están esperándole algunos de sus veci-nos que, dado que también lo quieren, y lo quieren mucho, siguen pre-ocupados por su estado, por si ha dormido bien, ha desayunado bien,necesita algo. Pero como el paciente está feliz porque todo el mundo loquiere, sale a la calle con una cierta satisfacción. Cuando sale de sucasa se encuentra a alguno de los vecinos de su calle que van tambiéna trabajar pero que han aprovechado un momento para acercarse y versi está bien, si necesita algo y le preguntan por lo que hizo ayer, etc.Otro conocido lo para, y le pregunta cómo está, y etc. Es decir, la idea,tal y como se le debe plantear al cliente, es llevar esto al extremo hastaque el paciente se distancia, se separa, e incluso se ríe y logra exclamaralgo así como: “¡qué horror, sería horroroso que todo el mundo me qui-siera!, y ¡además, es imposible!”. De manera, que así se da cuenta per-fectamente de la imposibilidad de llevar a la práctica lo que su ideairracional le demanda o le exige.

4.3. Métodos para lograr el insight racional emocional

Uno de los ejercicios más populares de la terapia racional emotivoconductual son los ejercicios para atacar la vergüenza. Los ejerciciospara atacar la vergüenza suponen simplemente hacer que el pacientese meta en una situación chocante, contradictoria, en donde experi-

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mente cuestiones tan importantes para cambiar su filosofía irracional

como por ejemplo: “no pasa nada por cometer un error, no pasa nada

porque se rían de mí, no pasa nada porque me rechacen, no pasa nada

porque no me quieran”, etc. La idea consiste en elegir un ejercicio,

consensuado con el paciente, que le facilite entender que puede vivir

experimentando rechazo, críticas, cosas que le salen mal, etc. Aquí

habría una diferencia importante entre el modelo de Ellis y el modelo

de Beck. El modelo de Beck podría plantear un ejercicio absurdo para

que el paciente se diera cuenta de que su idea negativa o su anticipa-

ción no se iba a comprobar. Sin embargo, los ejercicios de atacar la

vergüenza, se diseñan específicamente para que se produzca aquello

que el paciente teme, de manera que vea y experimente esa situación

de una forma distinta al darse cuenta, realmente, de las consecuencias

de esas acciones o comportamientos o comentarios de los demás. Por

ejemplo, se le podría pedir a un cliente que ate un cepillo de dientes

con una cuerda y que saque a pasear dicho cepillo de dientes por un

parque o por una plaza. O, por ejemplo, pedirle a un paciente que

entre en un estanco a pedir un kilo de patatas. Mientras el paciente

está realizando el ejercicio debe pensar de forma racional, por ejem-

plo, decirse: “Deben pensar que soy idiota porque he elegido aceptar-

me a mí mismo, incluso aunque esté actuando de forma estúpida”

(Dryden, 1987). La idea, por tanto, es que el paciente se meta en la

situación, que viva esa situación y, por así decirlo, que la reviva de for-

ma absolutamente distinta cuando observa las reacciones de las otras

personas.

Otro de los ejercicios famosos de Ellis, quizá no tan dramático

como el anterior, son lo que se conoce como los ejercicios de toma de

riesgos. Para realizar un ejercicio de toma de riesgos es conveniente

que previamente el paciente haya trabajado ese riesgo con disputas

socráticas, con diálogos socráticos de manera que tenga la posibilidad

de darse argumentos a favor y en contra de la idea irracional. El ejer-

cicio consiste, sencillamente, en pedir al paciente que haga algo que

evita hacer porque le da miedo o teme las consecuencias y que lo haga

en unas condiciones “normales”, muy diferentes a las condiciones de

los ejercicios de atacar la vergüenza.

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El propio Ellis en muchos de sus trabajos ha ofrecido ejemplos de

cómo él llevaba a cabo este tipo de ejercicios ofreciéndose como ejem-

plo. Por ejemplo Ellis (1997a), tal como él comenta en sus textos, era

un joven tímido y apocado que tenía dificultades para entablar rela-

ciones con chicas. Entonces, se obligaba a acudir a bares en los cuales

sabía que podía encontrar a chicas de distintos tipos y características

y se obligaba a hablar con una o dos de ellas cada noche.

De manera que, por ejemplo, un ejercicio de toma de riesgos, podía

consistir en pedirle a un paciente que tiene miedo al rechazo y a que

se burlen de él, que acuda a un bar, a una discoteca en donde sepa que

van chicas y que hable con una o dos, cada noche, viendo las conse-

cuencias de todo ello.

La última técnica que vamos a exponer dentro de este apartado

serían los ensayos racionales. Los ensayos racionales es un método

cognitivo que facilita conseguir el insight racional emocional, tal y

como hemos clasificado estas técnicas en el cuadro 6. Escribir un

ensayo racional supone que el paciente va a trabajar, a profundizar en

los argumentos que han sido dados en sesión o en consulta junto con

el terapeuta, va a profundizar en ellos y va a intentar ampliarlos, gene-

ralizarlos a la mayor cantidad posible de áreas de su vida. En cierto

sentido, supone una especie de adoctrinamiento cognitivo en el cual el

paciente recupera, repite, e intenta memorizar la mayor cantidad posi-

ble de veces todos los argumentos a favor y en contra de las ideas

racionales y, por tanto, supone poner en limpio los argumentos más

adecuados y que mejor están ayudando al paciente para luchar contra

la idea irracional.

5. Conclusión

La terapia racional emotivo conductual es una de las primeras tera-pias cognitivas y una también de las más representativas y populares.Podemos entroncarla en los modelos de reestructuración cognitiva, apesar de las alegaciones de Ellis (1997b) sobre los rasgos postmoder-nos de su modelo.

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No ha sido un modelo tan estudiado como el modelo de Beck, peroen cambio ha ofrecido numerosos trabajos en los que se demuestranla aplicación del modelo y la creatividad de los terapeutas racionalesemotivos para desarrollar nuevas “técnicas” que faciliten el paso des-de una filosofía irracional a otra más racional, sobre la que se debe tra-bajar durante toda la vida.

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EJERCICIOS PRÁCTICOS

1. Enumere, al menos, 10 argumentos por los que no podemosmantener una filosofía irracional.

2. Anote en el espacio disponible el tipo de idea irracional (de las 12principales propuestas) que está detrás de los siguientes pensa-mientos:

1. No puedo soportar mis fracasos

2. Mi jefe no tiene derecho a tratarme como lo hace

3. Tengo miedo a sufrir un accidente

4. Debo ayudar a todo el que me lo pida

5. Me cuesta tomar decisiones

6. Me va a salir mal, mejor será que no lo intente

7. Debo pagar por mis pecados

8. No me gusta mi vida tal y como es

9. No puedo hacer las cosas solo

10. Quiero que todo me salga bien

3. Observese a usted mismo, durante una semana, y registre suspensamientos, emociones y conductas siguiendo el modelo ABC.Cuando lo haya hecho, busque el tipo de idea irracional y de deboabsolutista que está detrás de aquellas ideas o creencias que lohacen encontrarse mal, irritado, triste, etc.

4. Tome las creencias y pensamientos que ha clasificado comoirracionales y modifíquelas, al menos lingüísticamente, paraque ejemplifiquen una filosofía racional. Por ejemplo, si piensa,“¡todo debe salirme bien!”, puede convertir esta frase en másracional, de la siguiente manera: “¡ojalá, todo me saliera bien,pero ya me he dado cuenta, de que unas cosas salen mejor yotras peor!”.

5. Registre, durante una semana, sus pensamientos y creencias.Sobre los pensamientos o creencias que le causen problemas,detecte el tipo de distorsión cognitiva, siguiendo la clasificaciónque aparece en el cuadro 1.

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6. Busque en alguno de los textos sobre terapia racional emotivoconductual, secuencias en las que se demuestra la interacciónpaciente-terapeuta. Siguiendo las características deseables delterapeuta dentro del modelo (apartado 3.2), analice dicha trans-cripción encontrando aquellas características que aparezcan enella, de forma manifiesta.

7. Encuentre, al menos 5 argumentos racionales, por los que pode-mos considerar que el ser humano tiene valor por sí mismo, yque no se puede evaluar como una totalidad sobre la base a susconductas.

8. Siguiendo la estructura que aparece en el cuadro 7, intente en-contrar argumentos racionales, y promover una nueva filosofíapara el pensamiento de María (caso clínico 1): “Soy una cargapara mi familia”.

9. Siguiendo la estructura que aparece en el cuadro 7, intente en-contrar argumentos racionales, y promover una nueva filosofíapara el pensamiento de Silvia (caso clínico 2): “Soy una malamadre”.

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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

1. Es un error en la terapia racional emotivo conductual que el tera-peuta:A. Sea muy complejo al tratar un problemaB. Sea muy concretoC. Vaya muy rápido

2. ¿Cuál es una de las principales áreas de pensamiento irracional?:A. Debos absolutistas hacia el sí mismoB. Debos absolutistas hacia el pasadoC. Debos absolutistas hacia el futuro

3. ¿En qué técnica de la terapia se experimenta, de primera mano,aquello que uno prefiere evitar?:A. Ejercicios de toma de riesgosB. Ejercicios de atacar la vergüenzaC. Reducción al absurdo

4. ¿Qué tipo de distorsión cognitiva reflejaría el siguiente pensa-miento, “puesto que los demás se han dado cuenta de mis pun-tos débiles, siempre me van a ver como una persona inútil, comoun fracaso total”?:A. EtiquetadoB. PerfeccionismoC. Saltar a conclusiones

5. El modelo ABC se presenta como un modelo:A. CausalB. InteractivoC. Determinista

6. El criterio básico para discriminar entre una filosofía irracionaly otra racional se encuentra en:

A. La distinción entre absolutos y preferenciasB. En que la irracional se aprende y la racional noC. La distinción entre pensamientos y emociones

7. Es característico de la terapia racional emotivo conductual:A. Limitar su aplicación a unas pocas áreasB. Plantear un procedimiento estándar para todos los pacientesC. Haber limitado sus estudios sobre eficacia

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8. ¿Para refutar una idea irracional utilizaremos, de forma prefe-

rente?:

A. Diálogo socrático

B. Ensayos cognitivos

C. Técnica de la triple columna

9. Según la filosofía de la terapia racional emotivo conductual:

A. Hay personas que no manifiestan pensamientos irracionales

B. Recaemos, una y otra vez, en nuestras irracionalidades

C. Hay culturas que se salvan de la irracionalidad

10. No es posible aplicar la terapia racional emotivo conductual en

pacientes:

A. Poco inteligentes

B. Incapaces de debatir

C. Reactivos a las tareas

11. Respecto al empleo de métodos conductuales, Ellis:

A. No los emplea

B. Los critica

C. Los emplea

12. Si damos inicialmente como válida una idea irracional de un

paciente para comenzar a trabajar con ella, estamos empleando

la técnica de:

A. Reducción al absurdo

B. Disputa socrática

C. Evidencia ante el jurado

13. Si le pedimos a un paciente que le diga a una persona que no le

gusta su conducta abusiva, qué método estamos empleando:

A. Ejercicio de atacar la vergüenza

B. Ejercicio de toma de riesgos

C. Método visual activo

14. Si le decimos a un paciente: “Juan no hay ninguna ley del uni-

verso que diga que debiste tener éxito en tu examen”, estamos

haciéndole una reflexión dentro de la disputa didáctica de tipo:

A. Heurístico

B. Empírico

C. Lógico

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15. Si preguntamos a un paciente, “¿cómo se ha beneficiado tu vidapor el hecho de pensar que debes tener éxito en un examen?”,estamos utilizando una argumentación de tipo:A. LógicoB. EmpíricoC. Heurístico

16. ¿Cuál es el último paso en la refutación de una creencia irra-cional?:A. La discriminaciónB. La revisión de la evidenciaC. La reestructuración

17. ¿Dónde radica el núcleo fundamental del cambio para los tera-peutas racionales emotivos?:A. En la vida cotidiana del pacienteB. En el tipo de estilo cognitivoC. En su mundo emocional

18. El modelo de Ellis utiliza de forma preferente:A. Un enfoque multimodalB. Sólo técnicas cognitivasC. Sólo técnicas cognitivas y conductuales activas

19. Una de las características de los seres humanos, en opinión deEllis, radica en su:A. EstoicismoB. HedonismoC. Ascetismo

20. ¿Si un paciente siente cólera y rabia ante algo que le ha pasado,diremos que detrás está un?:A. Debo absolutista hacia el mundo y las condiciones vitalesB. Debo absolutista hacia el sí mismoC. Debo absolutista hacia los demás

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1. Introducción

El modelo cognitivo de Beck es una de las principales terapias cog-

nitivas en la actualidad. Principalmente, hay que destacar, en primer

lugar, que es una de las terapias cognitivas más estudiadas, sobre todo,

a través de ensayos clínicos controlados, dentro de la tendencia actual

a los tratamientos empíricamente validados. Otro rasgo que cabe desta-

car como introducción al modelo cognitivo de Beck, es el amplísimo

rango de aplicación que ha experimentado este tipo de terapia cogni-

tiva. Fundamentalmente, la terapia cognitiva de Beck se desarrolló

para el tratamiento de pacientes con trastornos depresivos y fue

ampliando su rango de aplicación al campo de los trastornos de ansie-

dad y fobias, y más recientemente, se empezó a aplicar al campo de los

trastornos de la personalidad. Hoy en día se utiliza extensamente, no

solamente en la formulación que de ella hizo Beck, sino en las diver-

sas variantes o modelos que se han desarrollado a tenor de su teoría.

Ya nos hemos referido en el capítulo 1 a cuales son las principales

características definitorias de los modelos cognitivos. Definiremos

aquí, de forma más concreta, la terapia cognitiva de Beck.

La terapia cognitiva de A. Beck4


Según Beck (1970b), en un sentido muy general, cualquier técnicacuyo modo principal de acción sea la modificación de patrones erró-neos de pensamiento se puede considerar como una terapia cognitiva.Sin embargo, siempre se ha dejado muy claro que la terapia cognitivano es la suma de técnicas, sino que se define de una manera diferentede otros modelos y posee un enfoque propio sobre la mayoría de lostrastornos psicológicos, de manera que si se utiliza el término “terapiacognitiva” es para destacar que el trastorno psicológico proviene deerrores o déficits, específicos y habituales de pensamiento (Beck, 1997;Young y Beck, 1982).

De modo mas concreto, Beck (1970b) la define como aquel tipo deterapia que trabaja con el grupo de operaciones centradas en las cogni-ciones verbales o imágenes de un paciente y en las premisas, supuestos,y actitudes que subyacen a estas cogniciones. Freeman (1983) es untanto más explícito en su definición y la define como una forma de tra-tamiento a corto plazo que se caracteriza por ser activa, directiva, en laque terapeuta y paciente trabajan de forma conjunta. La meta de laterapia está en ayudar a los pacientes a descubrir su pensamiento dis-funcional e irracional, comprobar en la realidad su pensamiento y suconducta y construir técnicas más adaptativas y funcionales de respon-der tanto inter- como intrapersonalmente. Específicamente, los tera-peutas cognitivos trabajan directamente con las hipótesis que proponensus pacientes, con las estrategias para comprobarlas y con sus opinio-nes. El terapeuta se centra más en la reestructuración del pensamientoque en su reformulación, en la interacción más que en la interpretación,en la dirección mas que en la no dirección, en la colaboración más queen la confrontación. Es por eso por lo que la terapia cognitiva ofrece unmodelo de afrontamiento (coping) y no un modelo de dominio (mas-tery). La meta de la terapia cognitiva no está en curar al paciente sinoen ayudarlo a desarrollar mejores estrategias de afrontamiento paraque pueda llevar a cabo su vida y su trabajo de forma satisfactoria. Laidea fundamental es que el paciente aprenda a hacerlo por él mismo.Para lograrlo, es necesario que el paciente sea consciente de sus proce-sos desadaptativos de pensamiento y de sus sentimientos, y del efectode ambos en su conducta. Estos procesos son automáticos y, por ello,la primera tarea debe ser la de anular esta automatización, es decir,hacer consciente lo inconsciente (Meichenbaum y Gilmore, 1984).

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LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

Detrás de estas metas, existe una visión particular sobre los sereshumanos que diferencia, en gran medida, el modelo de Beck del mode-lo de Ellis, a pesar de surgir en el campo de la terapia casi a la vez y deser clasificados ambos como modelos de procesamiento de la infor-mación (véase capítulo 1).

Para el terapeuta cognitivo, los individuos se caracterizarían,entonces, por tres cuestiones principales (Moorey, 1996):

1. La persona sería un agente activo que interactúa con el mundo.2. Esta interacción tiene lugar mediante interpretaciones, inferen-

cias y evaluaciones que la persona hace sobre su ambiente.3. Los resultados de estos procesos cognitivos se consideran acce-

sibles a la conciencia, toman la forma de pensamientos e imáge-nes, y la persona tiene la capacidad y el potencial de cambiarlos.

La idea básica es que todos estos conceptos que vamos a exponer,a continuación, median, e influyen junto a otros factores (Beck, 1997;Hollon y Beck, 1994) en la forma que tenemos de construir nuestrasexperiencias. ¿Qué aspectos, qué conceptos deben hacerse conscien-tes? Pasaremos, por tanto, al punto siguiente en donde veremos losprincipales elementos de la terapia de Beck.

2. Principales conceptos del modelo de Beck

2.1. La pérdida

Uno de los conceptos claves en la teoría de Beck, es el de pérdida.Este concepto lo tomó Beck de su formación psicoanalítica y en con-creto del escrito de Sigmund Freud, Duelo y Melancolía, publicado en1917. Para Freud el depresivo melancólico siente la pérdida personaly la humillación por parte de otra persona significativa, pero no pue-de tolerar sus propios impulsos agresivos por estar herido. Psicológi-camente, incorpora al otro en el sí mismo, y castiga de forma simbóli-ca al otro por el propio sufrimiento del ego. Aunque Freud modificóesta cuestión con el tiempo, considerando algo normal la tendencia ainternalizar los objetos perdidos, y a la depresión como una conse-cuencia de un superyó excesivamente estricto (Bemporad, 1985, citadoen Clark, Beck y Alford, 1999, p. 38).

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La aflicción es una reacción a la perdida de un ser amado o de unaabstracción equivalente (Beck, 1967). Por su parte, la melancolía secaracteriza, psíquicamente, por un estado de ánimo profundamentedoloroso, una cesación del interés por el mundo exterior, la pérdida dela capacidad de amar, la inhibición de todas las funciones y la dismi-nución del amor propio (Beck, 1967). Esta última se traduce en repro-ches y acusaciones que el paciente se hace a sí mismo y puede llegarincluso a una espera delirante de castigo. Según Beck, una situaciónde pérdida hará que se activen los esquemas y producirá la tríada cog-nitiva. En ella radica la clave para entender la conducta del depresivoen contra de sus instintos y necesidades más básicas (Beck, 1976). Esdecir, pérdidas posteriores reactivarán la pérdida inicial (Arieti &Bemporad, 1978), aunque se reconoce que muchos individuos no pre-sentan uniformemente una historia de pérdida pasada o presente.

2.2. La esfera personal

Este es el concepto clave para comprender el significado especialque damos a los objetos tangibles o intangibles. Nos sirve para encon-trar sentido a nosotros mismos y a lo que nos rodea. Está formada enuna grado progresivo de abstracción, por el concepto que tenemos denosotros mismos, nuestros atributos físicos y características persona-les, así como nuestras metas y valores. A nuestro alrededor están lafamilia, nuestras posesiones o el grupo de amigos. Nuestro mundopersonal se enriquece, además, por lo aportado en la escuela o lo queproviene del grupo social al que pertenecemos o de nuestra nacionali-dad. Finalmente, debemos incluir en ella nuestras ideas sobre la liber-tad, la justicia o la moralidad (Beck, 1976).

La esfera personal es, por tanto, aquello que nos define como per-sonas, que marca las diferencias entre nosotros y los demás. Es decir,es un concepto abstracto, un constructo que integra todas esas carac-terísticas que nosotros poseemos y que nos conforman. Engloba datoscuantitativos y cualitativos que recibimos como herencia física y socialdesde la cuna y que vamos modificando, adaptando, o ampliando, a lolargo de nuestra vida y de las condiciones de ésta. En la esfera perso-nal, entra todo aquello que es importante para nosotros en relación almundo que nos rodea. Es el punto de referencia mediante el cual ads-

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cribimos significado a lo que nos rodea, de manera que cualquierhecho que suponga una ganancia, presente o anticipada, para nuestraesfera personal, nos lleva a euforia o excitación y, por supuesto, cual-quier hecho externo que suponga una perdida de algo en nuestra esfe-ra personal, será interpretado idiosincrásica y negativamente y podráentristecernos, o en un futuro, deprimirnos (Beck, 1976).

2.3. Las reglas

Las reglas son patrones cognitivos relativamente estables que nosdictan como debemos reaccionar ante cualquier situación o cualquierhecho que nos ocurra y nos permiten interpretar más o menos igual ungrupo de situaciones. Estas reglas se derivan o se empiezan a formardesde la niñez, como fruto de experiencias concretas y forman parte dela herencia social creadas a través de observaciones que hacemos sobrenosotros mismos y sobre nuestras experiencias. Son conclusiones quenos aporta el mundo exterior a la hora de realizar o de observar unhecho. Pueden venir del mundo cultural y social, en el que nuestrafamilia esté inmersa así como de la “sabiduría” propia y única de losmiembros de nuestra familia. Estas reglas están sujetas a revisión einnovación, gracias a nuestras experiencias posteriores y al tipo de gen-te que tratemos. Lo importante, a la hora de entender un trastorno psi-cológico, es saber como operan las reglas, puesto que esto puede darlugar a los errores del pensamiento que veremos a continuación.

En términos de normalidad las reglas son más flexibles. Cuando laspreocupaciones del paciente se refieren a algo que le afecta plena-mente, las reglas más primitivas tienden a desplazar a los conceptosmás maduros. En la depresión, por ejemplo, las reglas son absolutas eincondicionales. De ellas se derivan significados y predicciones nega-tivas desde una circunstancia pasada o presente (Beck, 1976).

2.4. Los esquemas

La noción de esquema fue desarrollada por Piaget (1926) paraexplicar el proceso del pensamiento en los niños y por Barlett (1932)para explicar procesos de compresión y de memoria. De esta forma, sesupone que nosotros reconstruimos los hechos trayéndolos sobre un

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esquema adecuado, esto es, sobre las estructuras cognitivas en las quese va almacenando la información desde su origen. Los esquemas defi-nen la organización preexistente de los conceptos, los cuales son diná-micos y cambiantes con las nuevas experiencias. Es así como el esque-ma se convierte en algo flexible y dinámico. Se subyuga a los cambiosque se producen a medida que los nuevos materiales se van incorpo-rando. El recuerdo es el proceso de activación de los esquemas apro-piados que son, en sí mismos, la integración dinámica de los ítems deinformación. Configuran una especie de teoría inarticulada, privada einformal acerca de la naturaleza de los hechos. Naturalmente, losesquemas se forman a partir de la experiencia.

El niño aprende a evaluarse a sí mismo y al ambiente, mediante lainteracción con las otras personas significativas y a construir la realidada través de la experiencia personal. Las creencias y las actitudes quedesarrolla el niño pueden ser adaptativas (lo que facilita el ajuste) o sen-tar las bases de la vulnerabilidad al trastorno psicológico. Estas actitudesson la base de supuestos silenciosos, que el individuo no discute, y quepermanecen fuera de la conciencia. Las cogniciones y nuestros puntosde vista sobre el mundo, provienen de estos supuestos y luego se organi-zan en una jerarquía de supuestos o de esquemas (Rush y Giles, 1982).

En un sentido muy general, un esquema se refiere a cualquier cuer-po estructurado de conocimiento o grupo de creencias que se utilizanpara procesar información (Bradley & Mathews, 1983). Son represen-taciones organizadas de la experiencia anterior; aspectos diferentes dela experiencia van a organizarse, lógicamente, a través de esquemasdiferentes (Kovacs & Beck, 1978). Un esquema permite a una personainvestigar, codificar y evaluar el rango total de estímulos internos uexternos y decidir un curso subsecuente de acción. Los diferentesesquemas de la organización cognitiva pueden variar en su especifici-dad y detalle y en el rango de los estímulos o patrones a los cuales seaplica (Kovacs & Beck, op. cit.).

Los esquemas se infieren a partir de la conducta del paciente, siem-pre y cuando se conozcan los acontecimientos estimulares concretos yla historia que dichos estímulos tienen para el paciente. Los esquemasfuncionarían, entonces, como heurísticos para comprender la conduc-ta del paciente (Rush y Giles, 1982) y disponemos de distintos tipos deesquemas.

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Cuadro 1. Tipos principales de esquemas (a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)

Tipo Definición

Cognitivo-conceptuales Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan lainformación. Ej.: las creencias intermedias y centrales

Afectivos Percepción de los estados de sentimientos y sus combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo

Fisiológicos Representan funciones y procesos somáticos. Ej.: muy relevantes en el trastorno de pánico

Conductuales Códigos disposicionales de respuesta y programas listos para la acción que permiten ejecutar conductas. Ej.: la activación de la conducta de evitación fóbica

Motivacionales Esquemas implicados en estrategias y conductas primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados en dirección de metas: logro, poder, o son más personales e idiosincrásicos, ej.: logros personales

El esquema sería, por tanto, una estructura cognitiva relativamen-te estable que dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar lassituaciones. Los esquemas varían respecto a su nivel de actividad. Siestán latentes no conducen al procesamiento de la información, perosi están activados canalizan todos los niveles del procesamiento(Moorey, 1996). Según Beck y cols. (1985) a niveles funcionales, cuan-do se activan esquemas específicos o constelaciones de esquemas, esdecir modos, su contenido influye directamente en el contenido de laspercepciones, interpretaciones, asociaciones y memorias o recuerdosde una persona, en un momento dado. Estos esquemas se usan paraetiquetar y clasificar, interpretar, evaluar y dar significado a los obje-tos y acontecimientos. La diferencia de esta noción con la anterior deBeck y su grupo es la generalidad o el alto grado de inclusión que se leda. Para Beck y su grupo (Beck y cols., 1985) un esquema agrupa avarios conjuntos de reglas y fórmulas para definir objetos. Es por esopor lo que un esquema más complejo contiene una variedad de reglascreencias y supuestos. En esta línea Beck (1985) propone un nuevoconcepto de estructura cognitiva el de modo.

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2.5. Los modos

Los modos serían los subsistemas en los que están organizados lasconstelaciones de esquemas. El modo es un subsistema de la organi-zación cognitiva, diseñado para llevar a cabo ciertos principios adap-tativos relevantes a la supervivencia, el mantenimiento, la autoexalta-ción etc. (véase cuadro nº 2). El modo ha sido un concepto propuestopara explicar la complejidad de los trastornos psicológicos, que noquedaba satisfactoriamente explicada mediante el concepto de esque-ma, para explicar la base cognitiva de la personalidad, para explicarlos sesgos sistemáticos que sugerían una organización esquemáticamás amplia y para explicar el procesamiento de la información de lasexperiencias emocionales normales y anormales (Beck, 1996).

Cuadro 2. Tipos de modos(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)

Clasificación Tipos y ejemplos

* Modos primarios: autopreservación, Modo de amenaza: miedo y trastornos procreación, seguridad, dominancia, de ansiedadsociabilidad Modo de pérdida: depresión

Modo de víctima: trastorno de personalidad

Modo de autoengrandecimiento: manía

* Modos constructivos: adquiridos o Para relacionarnos con los otrosconstruídos a través de las experiencias Logros y trabajo productivovitales Solventar de forma creativa las

demandas cambiantes del ambienteEj.: creatividad, independencia,

capacidad para la intimidad y el romance

* Modos menores: sobre actividades Escribir, conversar, conducir coches, prosaicas hacer un deporte, etc.

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Los grupos de reglas y conceptos están organizados alrededor detemas amplios y corresponden a los modos. Por otra parte, las reglasespecíficas y las fórmulas se enmarcan en los esquemas. El modosería, por tanto, un cluster específico de esquemas cognitivo-concep-tuales, fisiológicos y motivacionales para manejar demandas particu-lares sobre el organismo. El procesamiento de la información, a nivelde los modos, se caracterizaría por ser (Clark, Beck y Alford, 1999):

1. Complejo, integrador y global.2. Automático, sin esfuerzo y menos analítico.3. Hipervalente, de manera que una vez que se ha activado domina

fácilmente el sistema de procesamiento de la información.4. Gira alrededor del esquema.

Veamos, a continuación, otro de los conceptos principales delmodelo de Beck, en concreto el de tríada cognitiva.

2.6. La tríada cognitiva

Para Beck (1967) la depresión se consideró, desde sus primeros tra-

bajos, como un trastorno de la cognición, de manera que uno de los

principales y primeros conceptos que identificó consistió en el de tría-

da cognitiva.

La pérdida se manifiesta en la tríada cognitiva. El paciente percibe

que ha perdido algo que considera esencial para su felicidad, anticipa

resultados negativos para cualquier cosa que haga y se considera a sí

mismo como deficiente para lograr metas importantes. Es decir, el

tema de la pérdida se manifiesta en términos de la tríada cognitiva

(Beck, 1976). La depresión se considera no como un trastorno prima-

rio del estado de ánimo, sino como consecuencia de un punto de vista

negativo, sesgado, sobre el sí mismo, el futuro y el mundo (Rush y

Giles, 1982). El depresivo se ve a sí mismo como deficiente o inútil,

como inadecuado o sin valor. Lo malo que le ocurre se debe a un defec-

to en él mismo. Es decir, existe una relación causal entre los defectos

que el depresivo percibe en sí mismo, y el juicio resultante sobre su

escaso valor personal.

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Además, el depresivo interpreta sus experiencias actuales en tér-minos negativos, es decir, le parece que el mundo le exige más de loque puede dar. Las experiencias se construyen como siendo la evi-dencia que demuestra su pérdida. Esta evidencia se utiliza como apo-yo para su visión sobre el rechazo personal, la deprivación, y sumayor dependencia.

Finalmente, cuando el depresivo se plantea el futuro, lo hace pre-suponiendo una serie de obstáculos, sufrimientos etc. que cree que vana durar indefinidamente. Nada hay de valor en el futuro, y las antici-paciones que hace el depresivo reflejan esta visión negativa extrema.Para Beck (1967) los cambios motivacionales típicos del depresivo,como el escape, la evitación o las ideas suicidas son consecuencia deesa percepción del depresivo sobre lo que le puede deparar el futuro.

En definitiva, el paciente depresivo tiene una concepción negativadel presente, de sí mismo y del futuro. Se ha propuesto, no obstante,que la tríada cognitiva se puede reducir a una visión negativa del símismo, ya que la visión negativa del futuro y del mundo se reducenal sí mismo y se pueden considerar como subcomponentes de una es-timación negativa global del self (Haaga, Dyck y Ernst, 1991). Sinembargo, Clark, Beck y Alford (1999) en su revisión del tema, asumenque es más aconsejable mantener esta triple diferenciación, y restrin-gir el punto de vista negativo sobre el mundo a una evaluación de tipointerpersonal, es decir, del sí mismo en relación a los demás, lo querequiere desarrollar instrumentos que evalúen de forma adecuada estesí mismo y el mundo con el que se relaciona (Beck, Steer, Epstein yBrown, 1990).

Igualmente, podemos generalizar el concepto de tríada cognitivadepresiva para conceptualizar cognitivamente algunos aspectos deotros trastornos como, por ejemplo, el abuso de substancias o el alco-holismo (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993), o derivar tipos de tría-das cognitivas puesto que los principales trastornos poseen un conte-nido ideacional propio y distintivo. Así, y respecto a la ansiedad, seasume que el paciente ansioso posee una visión del sí mismo como vul-nerable, del mundo como amenazante y del futuro como algo imprede-cible (Beck, Laude y Bohnert, 1974; Blackburn, Davidson y Kendell,1990). Si los pacientes depresivos hacen girar el contenido de su pen-

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samiento en relación a la pérdida, los pacientes con ansiedad constru-yen el mundo en relación a temas sobre el daño personal. Esto suponepensamientos e imágenes continuas sobre vulnerabilidad, inadecua-ción, carencia de autocontrol, rechazo y fracaso social, enfermedad,daño físico o muerte, etc.

Finalmente, según Freeman y cols (1990), la tríada cognitiva semanifiesta en el contenido de los pensamientos automáticos de losindividuos, es decir en su respuesta cognitiva inmediata involuntaria,y no reflexiva, a una situación. Veamos, pues, en que consiste el con-cepto de pensamiento automático.

2.7. Los pensamientos automáticos

Los esquemas y, también la tríada cognitiva como acabamos de ver,toman la forma de pensamientos automáticos llamados inicialmentepor Beck (1964) simplemente cogniciones, aunque no sólo se expresana través de pensamientos de tipo automático, sino a través de pensa-mientos o imágenes voluntarias (Sanz y Vázquez, 1995). Pero los rele-vantes para entender el funcionamiento cognitivo de un sujeto con undeterminado trastorno serían aquellos pensamientos que son automá-ticos. Con ellos podemos comprender el vínculo cognitivo que une unarespuesta emocional con un hecho externo.

Los pensamientos automáticos son fruto directo de nuestros esque-mas. Pueden tomar una forma verbal o ideativa, son conclusiones jui-cios e interpretaciones que aparecen automáticamente (de ahí su nom-bre) como pensamientos sin ningún razonamiento anterior que expli-que como pueden formarse. Son involuntarios, es decir, que inclusocuando el paciente quiere suprimirlos o sustituirlos, no puede hacerlo.Una de sus características principales es que cualquier paciente conpensamientos automáticos se los va a creer, por completo, mientrasque un observador externo los negará. A medida que el trastorno vaprogresando se van haciendo más impermeables, por lo que al pacien-te le es cada vez más difícil contemplarlos objetivamente, considerar laevidencia contradictoria o darse explicaciones alternativas y en, defini-tiva, modificarlos. Son pensamientos, por tanto, que parecen pocorazonables, disfuncionales, repetitivos e idiosincrásicos (Beck, 1976).

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Los pensamientos automáticos correlacionan de forma directa, portanto, con el grado, por ejemplo, de depresión de un paciente. Es decir,serán más destacados cuanto más deprimida esté una persona y, deigual manera, serán menos evidentes cuando se produzca una mejoría,mientras que el aumento de los síntomas los va a hacer más fuertes denuevo. El concepto de pensamiento automático es muy importante,puesto que serían como la punta del iceberg con el cual el terapeuta vaa trabajar y que reflejan toda la estructura cognitiva del paciente. Esdecir, estos pensamientos representan el material básico con el que setrabaja en terapia cognitiva y a través de los cuales se pueden extraerinferencias relevantes para cada caso particular (Beck y Emery, 1979).

Resumiendo, los pensamientos automáticos se caracterizan por serdiscretos, en forma taquigráfica, autónomos, es decir no sujetos a con-trol voluntario, por lo que son difíciles de cortar. Parecen razonables aquien los tiene, por lo que no se ponen en duda. Son idiosincrásicos yse manifiestan como si fueran un “acto reflejo”, por así decirlo (Beck,1970b). Veremos, a continuación, el último concepto del modelo deBeck, el concepto de distorsión cognitiva.

2.8. Las distorsiones cognitivas

Las distorsiones cognitivas serían errores sistemáticos en el pensa-miento de un paciente que mantienen sus conexiones a pesar de la evi-dencia en contra (Coyne y Gotlib, 1983). Serían distorsiones de la reali-dad que se realizan de forma sistemática y que tienen como consecuen-cia un sesgo hacia nosotros mismos (Beck, 1963). Estas distorsionesaparecen en ideas que son relevantes para el problema específico delpaciente. Por ejemplo, un paciente depresivo mostrará estas distorsionesen temas relacionados con su valor personal, mientras que un pacienteansioso lo hará en cuestiones relacionadas con el peligro (Beck, 1976).

Tal y como plantea Beck (1963,1976) se podrían definir como unacognición que persiste frente a la firme evidencia de lo contrario. Lasdistorsiones cognitivas conducen a que los individuos saquen conclu-siones erróneas, aunque la percepción que hagan de una situación seala correcta. Si la situación se percibe de forma equivocada, las distor-siones cognitivas ampliarán el impacto de estas percepciones erróneas(Freeman y cols., 1990).

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Las distorsiones cognitivas tienen características parecidas a las de

los pensamientos automáticos, en el sentido de que aparecen sin nin-

guna reflexión previa o razonamiento, parecen plausibles a los ojos de

los pacientes y son menos susceptibles de ser modificadas mediante la

razón o mediante evidencia que las contradice que otras formas de

ideas no asociadas con una forma de psicopatología en concreto

(Beck, 1976).

En la reciente revisión que se hace del tema, Clark, Beck y Alford

(1999) destacan la evidencia contradictoria disponible sobre el papel

de estos sesgos cognitivos. Aunque parece ser que se dispone de evi-

dencia sobre cómo procesan la información los pacientes depresivos

(la patología donde más se ha estudiado esta cuestión) esta no es con-

sistente. Lo que si parecen concluir Clark y cols. (op. cit., p. 104) es que

“dar sentido al mundo y a nosotros mismos, no es un proceso racio-

nal, objetivo. Sino que nuestras interpretaciones y estimaciones son en

buena medida un producto de los modos y los esquemas que dominan

nuestro sistema de procesamiento de la información”.

Disponemos de un amplio sistema de clasificación de las distorsio-

nes cognitivas, pero por motivos de espacio vamos a ver exclusiva-

mente aquellas más importantes (en Bedrosian & Beck, 1980) o que

han sido reproducidas, más frecuentemente, en los manuales al uso.

Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de extraer una conclusión

específica en ausencia de evidencia que apoye la conclusión o cuando

la evidencia es contraria a la conclusión. Por ejemplo, cuando un

paciente dice, sin contexto y sin evidencia, “nadie me quiere”.

Abstracción selectiva: consiste en centrarse en un detalle extraído de

un contexto, ignorando otras características más destacadas de la situa-

ción y conceptualizando la experiencia global en base a ese fragmento.

Por ejemplo, cuando un paciente ve como un conocido pasa a su lado

y no lo saluda y piensa “no me aprecia”, sin darse cuenta que iba depri-

sa y no ha mirado hacia él.

Sobregeneralización: se refiere al patrón de extraer una regla general

o conclusión sobre la base de uno o más incidentes aislados y aplicar

ese concepto a lo largo de un amplio marco de situaciones, relaciona-

das o no. Fundamentalmente, la sobregeneralización está relacionada

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con la habilidad, ejecución, o valor que cree poseer un paciente. Por

ejemplo, cuando un paciente discute con varias personas y piensa:

“nadie me quiere, ni me va a querer, puesto que no tengo valor, ni pue-

do gustar a nadie”.

Magnificación y minimización: serían errores en la valoración de la

realidad y reflejan errores al evaluar la significación o la magnitud de

un hecho, tan graves como para constituir una distorsión. Por ejem-

plo, asumir que es horrible haber discutido con diversas personas

(magnificar), y no darle importancia a llevarse bien con otras muchas

(minimizar).

Personalización: se refiere a la tendencia del sujeto a aplicarse

hechos externos, mientras que no existe una base para hacer tal cone-

xión. Por ejemplo, pensar que uno es culpable de las discusiones que

se han tenido.

Pensamiento absolutista, dicotómico: se manifiesta en una tenden-

cia a situar todas las experiencias en una o dos categorías opuestas. Al

describirse, el paciente utiliza una categorización negativa extrema,

asumiendo una responsabilidad excesiva. Por ejemplo, pensar que “o

te quiere todo el mundo, o eres un fracasado”.

Evaluaciones incorrectas en relación a peligro vs. seguridad, que

implican un daño físico y psicosocial. Por ejemplo, anticipar que la

gente nos va a abandonar.

Actitudes disfuncionales sobre el placer versus dolor: reflejan las cre-

encias de algunos individuos sobre los prerrequisitos para una verda-

dera felicidad o tener éxito. Serían muy similares a las creencias irra-

cionales que plantea Ellis tal y como vimos en el capítulo anterior. Por

ejemplo, pensar que sólo puedes ser feliz si te quieren y te aprecian los

demás.

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Cuadro 3. Otras distorsiones cognitivas (a partir de DeRubeis, Tang y Beck, 2001, p. 352)

Olvidar lo positivo Decidir que si una cosa buena ha sucedido, nopuede ser importante

Saltar a conclusiones Focalizarse en un aspecto de una situación aldecidir cómo comprenderla (i.e., “la razón por laque no me han llamado del trabajo que solicité esporque han decidido no ofrecérmelo”)

Leer la mente Creer que uno sabe lo que otra persona estápensando, sin evidencia que lo sustente

Razonamiento emocional Creer que una cosa debe ser verdad, porque losiente como si lo fuera

Hacer enunciados de “debo” Decirse a uno mismo lo que debe hacer (o debíahaber hecho), cuando es más preciso decir que legustaría (o desearía) hacer algo

Etiquetado Utilizar una etiqueta (“mala madre; “inútil”) paradescribir la conducta, y entonces imputar todos lossignificados que la etiqueta supone

Culpabilización inapropiada Percibir a posteriori algo para determinar lo queuno “debería haber hecho”, incluso aunque fueraimposible saber que era lo mejor que se podíahaber hecho en ese momento; ignorar factorescondicionantes o los papeles que juegan los demásal determinar el resultado negativo

En diversos trabajos sobre la teoría cognitiva de Beck aparecen otraserie de distorsiones cognitivas que quedan recogidas en el cuadronumero 3 para ampliar este listado inicial.

Pasemos al punto tercero sobre qué consiste la terapia cognitivaestándar.

3. Estructura y formato de la sesión

Como ya se ha comentado en los capítulos 1 y 2 una de las carac-terísticas básicas del modelo cognitivo es su grado de estructuración yde delimitación sobre cuáles deben ser los principios que deben regir

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el tratamiento, y que ya se introdujeron en el capítulo 2. No obstante,en el cuadro 4, nos aparece un resumen de dichos principios que supo-ne, brevemente, seguir el método científico, la estructuración y ladirectividad y la necesidad de tener una buena relación terapéutica yuna estrecha colaboración paciente-terapeuta para conseguir lasmetas prescritas del tratamiento.

Cuadro 4. Estructura de la terapia cognitiva estándar

PRINCIPIOS BÁSICOS

1. Modelo cognitivo de los trastornos emocionales2. Modelo educativo

3. Breve y con límite de tiempo4. Requiere de un esfuerzo colaborador paciente-terapeuta

5. Método socrático6. Requiere de una buena relación terapéutica

7. Estructurada y directiva8. Orientación hacia los problemas

9. Sigue el método científico10. Las tareas fuera de sesión son básicas

Recordemos, además, que el terapeuta tiene que saber organizarseel tiempo de la sesión, que normalmente oscila entre 45 minutos y 60minutos para que en ésta nos dé tiempo a centrarnos en el foco de tra-bajo de cada sesión, y tratarlo de manera cognitiva. En primer lugar,si partimos de que la sesión tiene 60 minutos deberíamos dedicar losprimeros 5 minutos (o 10 primeros minutos) de ella a revisar el esta-do del paciente, es decir, saber qué ha pasado en la vida del pacientedesde la ultima sesión a la cual el paciente acudió. En segundo lugar,se pueden dedicar otros 5 minutos a establecer la agenda, es decir, cuá-les son o cuáles van a ser los temas a tratar en esa sesión. Esta agendase basa sobre el propio estado del paciente y sobre el curso del trata-miento y la estructura que el terapeuta ha decidido darle. Es conve-niente dedicar tiempo también a revisar la tarea que el paciente hatraído a sesión, lo cuál podría suponer emplear otros 5 minutos (o 10minutos). Una vez llevado a cabo esta primera parte de la sesión sepasaría a trabajar, ya de forma mas específica, las metas de la sesión,es decir, se trabajaría de forma directa con problemas o situaciones del

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paciente que deben ser tratadas con las diversas técnicas de la terapiacognitiva (véase, capítulo 2).

Antes de terminar hay que dedicar tiempo, por ejemplo 5 minutos,a concretar y explicarle al paciente la tarea que debe hacer para la pró-xima sesión, que lógicamente debe tener una conexión muy cercana ydirecta con lo tratado en esa misma sesión e igualmente con lo trata-do en las sesiones anteriores. Y finalmente, deberíamos utilizar losúltimos 5 minutos de la sesión para recabar del paciente retroalimen-tación sobre cómo se ha sentido en esa sesión y sus opiniones sobrecómo marcha en la terapia.

Para terminar este apartado sobre el formato de la sesión tenemosde forma mas específica en el cuadro nº 5 y en el cuadro nº 6 diversosaspectos de la estructura de la primera sesión, con un paciente depre-sivo y cuál debería ser la estructura de la sesiones siguientes.

Cuadro 5. Estructura de la entrevista inicial para pacientesdepresivos (Fennell, 1989)

1. Evaluación de las dificultades presentes:* Síntomas* Problemas vitales* Pensamientos negativos asociados* Inicio/desarrollo/contexto de la depresión* Desesperanza/pensamientos suicidas(Acuerdo paciente-terapeuta sobre el listado de problemas)

2. Definición de metas

3. Presentación de la base del tratamiento:* Detalles prácticos* Círculo vicioso de pensamientos negativos y depresión* Posibilidades de cambio

4. Inicio de tratamiento:* Metas específicas: selección de la primera meta del tratamiento; acordar tarea* Metas generales: que el paciente empiece a familiarizarse con el estilo de la terapia

Metas globales de la primera entrevista* Establecer “rapport”* Fomentar la esperanza* Ofrecer al paciente una comprensión preliminar del modelo* Obtener un acuerdo de trabajo para comprobarlo en la práctica

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Cuadro 6. Estructura de las sesiones posteriores en el tratamiento de la depresión (Fennell, 1989)

1. Establecer la agenda para la sesión

2. Ítems semanales:* Revisar los acontecimientos sucedidos desde la última sesión* Pedirle feedback sobre la sesión anterior* Revisar la tarea: ¿resultado?, ¿dificultades?, ¿qué ha aprendido el paciente?

3. Tema/s principal/es de la sesión:* Estrategias específicas* Problemas específicos* Problemas a largo plazo(hacer una lista con orden de prioridad)

4. Tarea/s:* ¿Tarea?*¿Fundamento de ella?* ¿Posibles dificultades?

5. Feedback:* ¿Comprensión?* ¿Reacciones

Pasaremos ya a exponer cuales son las principales técnicas de laterapia cognitiva de Beck, teniendo en cuenta que las metas de la tera-pia cognitiva serían tres (Moorey, 1996):

1. Aliviar los síntomas y resolver los problemas que presenta elcliente.

2. Ayudar al cliente a adquirir estrategias de afrontamiento. Y,3. Ayudar al cliente a modificar las estructuras cognitivas subya-

centes para impedir recaídas.

Podemos clasificar las técnicas en dos bloques: técnicas de tipoconductual y técnicas de tipo cognitivo. Comenzaremos por las técni-cas conductuales en la terapia cognitiva.

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4. Las técnicas conductuales en el modelo de Beck

En el cuadro número 7 nos aparece un resumen de cuales serían las

principales técnicas conductuales. Las técnicas conductuales se van

incorporando a lo largo de las sesiones, pero se utilizan en mayor

medida al comienzo del tratamiento (Beck y cols., 1979; Young y Beck,

1982). En principio, las técnicas conductuales trabajan, al igual que

las cognitivas, con los principales síntomas del paciente. Beck y cola-

boradores (1979) siempre han asumido (para el tratamiento de la

depresión, sobre todo) que deberíamos comenzar la terapia cognitiva

por las técnicas conductuales para progresivamente empezar, a media-

dos del tratamiento, con técnicas de tipo más cognitivo. La cuestión

principal es que las técnicas conductuales se pueden utilizar en dos

sentidos. En primer lugar, para disminuir o paliar algunos de los sín-

tomas, por ejemplo motivacionales o afectivos, que pueden aparecer

en trastornos depresivos o en trastornos de ansiedad. En este sentido

serían, en primer lugar, técnicas de tipo paliativo y serían, además, y

de forma relacionada, técnicas encaminadas a producir un cambio

conductual tal y como nos aparece representado en algunas de las téc-

nicas reseñadas en el cuadro numero 7.

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Cuadro 7. Algunas de las principales técnicas conductuales utilizadas en la terapia cognitiva estándar

(en Leahy & Holland, 2000)

TÉCNICA DESCRIPCIÓN

Entrenamiento en asertividad Entrenar a los pacientes a utilizar conductas que protegen sus derechos mientras respeta las de los otros

Entrenamiento en habilidades Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias sociales para realizar actividades corrientes como, conocer gente

Entrenar a los pacientes en las habilidades necesariasnuevas, iniciar conversaciones, ir a entrevistas de trabajo o tener una cita

Distracción Enseñar a los pacientes a utilizar, mentalmente, actividades para evitar tener pensamientos negativos

Entrenamiento en habilidades Entrenar a los pacientes en habilidades que los harán de comunicación más eficaces, como oyentes o hablantes

Relajación Entrenar a los pacientes en diversas técnicas de relajación (como la relajación progresiva) como medio de afrontar la ansiedad

Visualización Enseñar a los pacientes a usar imágenes placenteras para distraerse del pensamiento negativo e inducir la relajación

Solución de problemas Entrenar a los pacientes a generar, evaluar e implementar posibles soluciones a los problemas que les surgen

Por otro lado, y esta sería la idea fundamental que alienta el uso detécnicas conductuales en terapia cognitiva, podemos utilizar las técni-cas conductuales para el control o modificación cognitiva de los prin-cipales síntomas del paciente. ¿Cómo puede tener lugar esto? Funda-mentalmente, porque mediante las técnicas conductuales, como ahoraplantearemos, es posible dotar de soporte empírico a las ideas o pensa-mientos automáticos disfuncionales de los pacientes y, por tanto, elresultado de las técnicas conductuales va a permitir al paciente recabardatos o recabar información para que se produzca el deseado cambiocognitivo.

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Pasaremos a exponer, a continuación, algunas de las principalestécnicas conductuales, siguiendo para ello, principalmente, el trabajode Beck (1976), Beck y cols (1979) y de Young y Beck (1982).

4.1. La técnica de la programación de actividades

La técnica de la programación de actividades sirve para que elpaciente organice su día a día. La finalidad de la programación deactividades es doble. En primer lugar, la técnica se utiliza contra laperdida de motivación, la inactividad y la preocupación con ideasdepresivas, por ejemplo, del tipo “no hago nada”, “no soy capaz dehacer nada”, etc. En segundo lugar, la idea fundamental a transmitir aun paciente es que simplemente debe intentar hacerla sin esperarencontrarse mucho mejor, y sin exigirse, desde luego, hacerla de for-ma correcta desde un principio. Para llevarla a cabo es necesario queel terapeuta tenga en cuenta tres cuestiones básicas.

En primer lugar, debe explicar al paciente la base de ella, es decir,la finalidad que acabamos de comentar. En segundo lugar, tiene quepreguntarle cuáles son las posibles objeciones en contra o a favor dehacerla, es decir, las dudas que el paciente puede tener o los problemasque pueden surgir al paciente a la hora de realizar determinada acti-vidad y, finalmente, planteársela como un experimento. Esta cuestióndel experimento relaciona esta técnica conductual con la modificaciónde alguna idea de tipo negativo de un paciente. Por tanto, las princi-pales recomendaciones que el paciente va a recibir serían cuatro:

1) No debe preocuparse si no es capaz de acabar la tarea prescrita.2) Debe ser capaz de planificar sólo lo que debe hacer y no cuánto

debe hacer. 3) Hay que insistir mucho al paciente en que lo importante es hacer

la actividad, o al menos, intentar hacerla sin tener en cuenta elposible éxito, o las consecuencias de hacerla.

4) El paciente debe ser capaz de buscar tiempo, cada día, para pla-nificar lo que debe hacer. Para ponerla en práctica es convenien-te que al comienzo de la terapia sean, paciente y terapeuta, quie-nes conjuntamente diseñen la programación de actividades.

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Una vez que el paciente tiene claros todos estos requisitos y reco-mendaciones, confecciona, junto al terapeuta (y sólo más adelante) suposible planificación semanal, para lo cual es útil emplear la hoja dise-ñada al respecto (véase cuadro 8).

Cuadro 8. Estructura de una hoja de tarea para la programación de actividades

Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora

Día

Día

Día

Día

Día

Día

Día

Nota: Substituir el “día” por el día de la semana concreto, y las horasigualmente, añadiendo al confeccionarlas los bloques necesarios.

Estas hojas se pueden confeccionar para los bloques de la “mañana”, la “tarde” o la “noche”, en función de las necesidades de los pacientes.

4.2. La técnica del dominio y la satisfacción

Dominio se refiere a la sensación de logro que puede tener unpaciente al realizar una tarea específica, mientras que satisfacción serefiere a los sentimientos agradables que puede tener el paciente rela-cionados con la actividad que está realizando. En este sentido, la fina-lidad de la técnica del dominio y la satisfacción es triple. En primerlugar, luchar, básicamente, contra el pensamiento de tipo absolutista,todo o nada, al hacer que los pacientes evalúen de forma numérica unaactividad agradable realizada. En segundo lugar, ayuda a detectar ycorregir cogniciones negativas, con lo cual podemos comprobar, denuevo, la utilidad cognitiva de realizar técnicas conductuales. Y en ter-

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cer y último lugar, busca que el paciente valore cambios en su estadode ánimo, normalmente al estimar el dominio y la satisfacción en unasencilla escala de 0 a 5.

Esta técnica se realiza conjuntamente con la planificación o pro-gramación de actividades y normalmente supone la planificación detareas agradables o relevantes que el paciente tenga ganas de hacer.

4.3. Las tareas graduadas

La finalidad de la técnica no es aliviar, de forma directa, el problemadel paciente, por ejemplo una depresión, sino demostrarle si es capaz dehacer o no hacer algo, haciendo que el paciente tenga éxito a la hora derealizar determinada tarea, tarea que se relaciona con otras más com-plejas y en las que el terapeuta va, poco a poco, implicando al paciente.

Para realizar esta técnica hay que seguir una serie de pasos, diga-mos lógicos, a la hora de planificar una determinada tarea, que en estecaso va a ser una tarea más compleja que la realizada en las técnicasconductuales anteriores. De manera, que los pasos a seguir serían lossiguientes:

1) Definir el problema.2) Formular el proyecto desde tareas que son más sencillas a más

complejas para completar esa tarea final. 3) Dar retroalimentación inmediata al paciente, relacionada con

hacerle ver que puede alcanzar ese objetivo determinado.4) Aclararle las dudas o cualquier problema que haya podido sur-

gir durante el cumplimiento de una determinada tarea.5) Hecho todo lo anterior, se pasa a elegir otras tareas más com-

plejas, más complicadas, en colaboración con el paciente.

La ultima cuestión que debemos mencionar respecto a las tareasgraduadas son las precauciones que deben tomarse. En primer lugar,las evaluaciones que se realicen sobre la consecución de estas peque-ñas tareas o tareas graduadas deben ser lo mas realistas posibles y ensegundo y ultimo lugar, hay que poner un gran énfasis en el hecho deque lo que ha logrado el paciente se ha debido a su propio esfuerzo yno a cuestiones relacionadas con el azar.

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Pasaremos al siguiente bloque, el de las técnicas cognitivas, comen-zando por la finalidad de éstas.

5. Finalidad de las técnicas cognitivas

Podemos sintetizar la finalidad de las técnicas cognitivas en seispuntos principales:

En primer lugar, y tal como ahora veremos, el paciente, gracias alas técnicas cognitivas, va a ser capaz de identificar los pensamientosque más problemas le están causando. En relación al tipo de cambio,podemos asumir que el cambio que provoca o que produce el uso deuna técnica cognitiva se refiere, en segundo lugar, a que el paciente vaa ver o va a ser capaz de ver aquellas cosas que no está percibiendo. Entercer lugar, no solamente va a ver lo que no se percibe, sino que va aver más allá de lo que está percibiendo, lo que le va a permitir modifi-car, como ya se ha comentado con anterioridad, algunos de los princi-pales errores o distorsiones cognitivas.

Estas dos últimas cuestiones tienen que ver con mejorar el conoci-miento del paciente y pueden estar relacionadas, pues, al fin y al cabo,contribuyen a que el paciente mejore sus procesos de conocimiento. Laprimera (ver lo que no se percibe) se refiere a que el paciente se fije enelementos y hechos para mejorar su conocimiento, ya que el paciente“no está viendo algo”. Por ejemplo, que el paciente se pregunte qué per-sonas están implicadas en una situación, qué ha pasado antes de pasaralgo, etc. La segunda (ver más allá) se refiere a que el paciente “estáviendo algo”, pero debería mejorarlo complementando o relacionandolo que está percibiendo con más elementos u otras percepciones, signi-ficados, supuestos, etc. Por ejemplo, que el paciente se pregunte quéfactores han influido en algo que le ha salido de una forma desafortu-nada. Que están relacionadas lo podemos ver en el siguiente ejemplo:por ejemplo, una persona tuvo una reacción de ira ante su pareja queno entiende y se la plantea al terapeuta. Para contribuir a su compren-sión el terapeuta le pide que piense qué pasó, significativo o no, antesde que tuviera esa explosión de ira. El paciente puede contestar quedurante el día su jefe había estado mandándole muchas tareas extras y

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que eso lo hacía sentirse mal (ver lo que no se percibe). A continuaciónpaciente y terapeuta deben explorar el significado de por qué valorabaesas demandas de manera negativa, su imagen de sí mismo al explotarcon ira, etc. (ver más allá).

En cuarto lugar, una de las metas básicas de la terapia cognitiva y delas técnicas cognitivas va a ser lograr que el paciente desarrolle un cono-cimiento más valido, es decir, que dote a sus pensamientos, supuestos ocreencias de un soporte empírico. En quinto lugar, y para conseguir estameta anterior, debe convertir sus ideas negativas en hipótesis, es decir,hipótesis con las que debe trabajar, siguiendo la metáfora del ser huma-no como un científico. En sexto y último lugar, y aunque sea deseable esdifícil de conseguir en algunos pacientes, es necesario, como meta de lastécnicas cognitivas, que el paciente introduzca la duda frente a la certe-za. Uno de los problemas principales que asaltan a los pacientes trata-dos en terapia cognitiva es la certeza que tienen sobre sus pensamien-tos y la incapacidad de distanciarse y de tomarlos como falsos o posi-bles, en un primer momento. En definitiva, podríamos reducir la finali-dad de las técnicas cognitivas a tres puntos principales:

1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las ideasnegativas.

2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos yque introduzca la duda frente a la certeza.

3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto, modi-ficar, sus principales errores cognitivos.

6. Técnicas cognitivas de la terapia cognitiva de Beck

En todos los manuales de tratamiento, se recogen diversas técnicascognitivas que nos dan una idea de la riqueza y el alcance del modelocognitivo de Beck, así como de su flexibilidad y sus posibilidades deaplicación. En el cuadro 9 tenemos algunas de las principales técnicasde tipo cognitivo. Para confeccionar este apartado hemos seguido, prin-cipalmente, los trabajos clásicos de Beck (1976; Beck y cols., 1979), asícomo otros más actuales que iremos mencionando, junto a nuestra pro-pia experiencia empleando las distintas técnicas cognitivas.

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Cuadro 9. Algunas de las principales técnicas cognitivas para desafiar pensamientos automáticos distorsionados

(en Leahy & Holland, 2000)

TIPO DESCRIPCIÓN

Ofrecer psicoeducación Ejemplo: dar información sobre la seguridad de los directa ascensores a un paciente con esa fobia

Definir los términos Ejemplo: preguntarle al paciente, “¿cómo definiría ‘fracaso’(análisis semánticos) o ‘éxito’?”

Descenso vertical Preguntar, “¿qué significaría (qué sucedería, por qué sería un problema) si X ocurriera?, ¿qué ocurriría después? Y que significaría (qué sucedería, por qué sería un problema)

Reducción al absurdo ¿Son absurdas las implicaciones del pensamiento del paciente? (i.e., “Si estoy soltero, quiere decir que no me quiere nadie; toda la gente que está casada estuvo soltera antes; por tanto, a la gente casada no la quieren”)

Mantener un registro diario Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/ acontecimientos que confirman o desconfirman un pensamiento

Negación de los problemas Hacer que los pacientes hagan una lista de por qué una situación no es un problema, más que las razones por las que es un problema

Reatribución ¿Se pueden considerar otras causas de una situación? (i.e., provocación, carencia de conocimiento o preparación, dificultad de la tarea, carencia de guías claras, etc.) Si es así, ¿puede el paciente reatribuir parte de la responsabilidad de la situación/ acontecimiento a esas causas?

Actuar “como si” Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales, hacer que el paciente actúe como si no creyera en sus pensamientos negativos

Comprobar predicciones Hacer que el paciente haga una lista de predicciones específicas para la próxima semana y haga un seguimiento de los resultados

Luchar contra la Preguntar al paciente, “¿sólo porque X haya ocurrido, sobregeneralización significa que es inevitable que suceda?”

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6.1. Socialización del paciente en la terapia cognitiva

La socialización del paciente se relaciona con cuatro aspectosfundamentales (Leahy y Holland, 2000). El primero de ellos hace re-ferencia al establecimiento del contrato terapéutico. Este estableci-miento supone pedirle al paciente, directamente, que se comprome-ta con la terapia así como que esté disponible para asistir a ella regu-larmente y realizar las tareas para casa. Otros de los aspectos relacio-nados con la socialización del paciente se refiere a la biblioterapia. Labiblioterapia supone que el paciente lea libros de divulgación (o folle-tos) referidos a la terapia cognitiva, para que esté informado del pro-blema, del enfoque de su problema y de lo que se va a hacer en rela-ción a él. El tercer aspecto sobre el que se centra la socialización delpaciente tiene que ver directamente con la conceptualización de laterapia cognitiva, es decir, el paciente tiene que comprender cómo lospensamientos crean los sentimientos. Por ejemplo, saber que cadavez que una persona se siente ansiosa, no se siente ansiosa en unvacío, sino que esta ansiedad dependerá, por ejemplo, de su miedo ode sus anticipaciones a fallar, a fracasar o, por ejemplo, a tener unaccidente.

La ultima cuestión respecto a la socialización se refiere a que elpaciente aprenda (y esto también tiene que ver, de forma directa, conla conceptualización de la terapia cognitiva) a diferenciar entre pensa-mientos y hechos. Por ejemplo, una persona puede pensar que fraca-sará al realizar una actividad determinada pero, sin embargo, tieneque darse cuenta que sólamente puede pensar en la posibilidad de fra-caso cuando existe evidencia o argumentos a favor de esta idea. Esdecir, lo que tiene que hacer el paciente es recabar información empí-rica que le permita validar dicho supuesto.

6.2. Identificación y categorización de pensamientos automáticos

Una técnica importantísima es la identificación y categorizaciónde pensamientos automáticos negativos. En el cuadro 10 nos apareceuna hoja de registro de pensamientos automáticos, que es la que nor-malmente se ofrece a los pacientes al comienzo del tratamiento para

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que registren en ella lo que pasa en el devenir de su conciencia y acce-

dan a ese mundo cognitivo que es con el que luego se va a trabajar en

la terapia.

La importancia del registro de pensamientos es tan grande que, en

principio, se aconseja no comenzar a hacer terapia cognitiva si no se

dispone, al menos, de alguna prueba palpable de que el paciente es

capaz de acceder a ese mundo cognitivo. Si es necesario, el terapeuta

puede trabajar con el paciente, en sesión, para que registre o informe

de lo que le pasa por su cabeza al recordar situaciones concretas que

le hayan preocupado o molestado recientemente o mientras esperaba

entrar a la sesión (Beck y Greenberg, 1984) como una forma de prác-

tica o de toma de contacto con la técnica.

Por tanto, el registro de pensamientos es una forma de empezar a

entrenar al paciente en el trabajo que luego se le va a pedir, sesión tras

sesión y, sobre todo, es una prueba de cuál es la disponibilidad del

paciente para recibir esa terapia cognitiva. Indudablemente, tal y

como aparece en el cuadro 10, hay un formato estándar. Pero éste se

puede variar en función de las posibilidades de los pacientes. Por

ejemplo, algunos pacientes tienen graves problemas para registrar en

columnas sus pensamientos o sus emociones. El problema principal

estriba, sobre todo, en el intento de diferenciar entre pensamientos y

emociones. Por ejemplo, un paciente ante una situación que le produ-

ce ansiedad, puede experimentar esa ansiedad o simplemente tener

miedo. En principio, tendrá problemas para saber encuadrar la frase

“tengo miedo” o “me siento ansioso” en una categoría, o en una

columna o en otra. De manera, que lo que importa es que el paciente

registre y acceda a ese mundo cognitivo poniendo en marcha sus

mecanismos de introspección. Lo que nos interesa, realmente, es que

el paciente anote la mayor cantidad posible de pensamientos y emo-

ciones de manera que a veces no es necesario que el paciente siga estos

registros estructurados, sino que simplemente anote en hojas sueltas,

en blanco o, por ejemplo, en libretas que se compre para la ocasión, lo

que pasa por su cabeza y como se siente a lo largo de los días confec-

cionando, de esta manera, una especie de diario a su propia conve-

niencia.

164

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK 165


Incluso cuando el paciente tiene una serie de ideas muy repetitivas

y que le aparecen con mucha frecuencia se puede cansar de escribir

siempre lo mismo y además contemplar esos registros le puede provo-

car sentimientos negativos al respecto. Para ello, a veces, es deseable

que en lugar de utilizar registros estructurados, coja una hoja de papel

en la que haya anotado la idea o ideas que hay que registrar y simple-

mente haga una cruz o una marca que señale las veces que ha tenido

esas ideas, a lo largo de los días, entre sesión y sesión.

Pero a pesar de las variantes o de la flexibilidad que se debe de

tener a la hora de hacer un registro de pensamientos, el terapeuta debe

intentar que el registro sea, desde el principio, lo más completo posi-

ble. Para hacer estos registros lo más completos posibles podemos

seguir, como terapeutas, las siguientes instrucciones:

1. El terapeuta debe saber identificar y enseñar al paciente, en tér-

minos generales, la naturaleza del problema.

2. Tiene que saber especificar el problema en términos concretos.

La idea es que el paciente está anotando una situación que es

problemática y que, en principio, va a ser nueva para el terapeu-

ta. De manera, que el terapeuta tiene que saber si el paciente la

representa o la refleja adecuadamente para entenderla y para

entender al paciente. Al mismo tiempo, esto facilita que el tera-

peuta sepa perfectamente cuál es el contenido principal, los

temas básicos que preocupan al paciente.

3. Es conveniente pedir al paciente que nos dé o nos ofrezca un

ejemplo reciente en donde comente cómo se sintió cuando ese

problema lo asaltó o lo molestó la ultima vez.

4. Es conveniente que el terapeuta intente hacerse una idea lo más

completa posible de la situación. Para ello lo que debe hacer es

repetir mentalmente la acción descrita por el paciente. Esta

repetición supone, en primer lugar, saber exactamente cuál era

la situación, cuándo se produjo y cómo o con quién, es decir, qué

personas estaban implicadas y qué estaban haciendo todas las

personas implicadas en esa situación. En segundo lugar, el tera-

peuta tiene que saber en qué punto de esa situación o de ese

166


suceso empezó el paciente a sentirse mal. Exactamente, tiene

que conocer cuáles eran sus sentimientos y cómo los había expe-

rimentado. Para saber su gravedad lo normal es pedirle que los

valore o los evalúe en una escala del 0 al 100. Finalmente, el

terapeuta tiene que intentar responder exactamente qué está

pensando el paciente cuando empieza a sentirse mal, y eso se

refiere tanto, a imágenes, como a palabras, como a significados.

Es decir, el terapeuta tiene que buscar aquellos pensamientos o

significados que el paciente aporta, o tiene, en una determinada

situación, que sean lo suficientemente fuertes y relevantes como

para explicar y hacerle entender las emociones que está experi-

mentado. Además, el paciente tiene que pensar en qué medida

lo afecta o se cree esos pensamientos, también en una escala del

0 al 100.

El quinto aspecto de la identificación de pensamientos, supone que

el terapeuta debe ser capaz de repetir el problema, de comentar y des-

cribir el problema tal y como ha sido expuesto por el paciente, de

manera que lo que está haciendo el terapeuta es dar retroalimentación

al paciente y, sobre todo, asegurarse de que ha entendido, correcta-

mente, cuales han sido las situaciones problemáticas y los pensamien-

tos más importantes que “asaltan” al paciente en dichas situaciones

problemáticas.

Una vez que se han detectado los principales pensamientos negati-

vos de un paciente se pasa a analizarlos. Para ello podemos seguir tres

posibilidades (Beck y Greenberg, 1984):

1. Hacer un análisis lógico que examine los tipos de inferencias uti-

lizadas para sacar las conclusiones.

2. Hacer un análisis empírico mediante el cual el paciente debe

valorar si dispone de evidencia para apoyar dicho pensamiento.

3. El análisis pragmático sirve al paciente para que se dé cuenta

de cuáles son las consecuencias prácticas de mantener esa

creencia.

Las siguientes técnicas permiten acceder a estas metas.

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6.3. El análisis de la lógica incorrecta

Esta es una técnica típicamente racionalista para el trabajo con lospensamientos y los supuestos disfuncionales. Las siguientes quincepreguntas que vamos a exponer representan algunos de los aspectosfundamentales para llevar a cabo este análisis de la lógica incorrecta.En principio y aunque se presentan en forma de pregunta no se debenhacer directamente así al paciente sino, más bien, se deben utilizarpara hacer que el paciente reflexione o hacerle reflexionar en funciónde lo que cada una de estas preguntas supone, por lo que su formatodebe modificarse. El terapeuta debe emplearlas como el centro y labase de otra serie de preguntas conducentes que faciliten al pacienteanalizar sus pensamientos. Es decir, se debe evitar, al igual que ocurríacon el modelo de Ellis “disparar” una pregunta tras otra al paciente.Más bien, lo que se debe hacer es cuestionar de una forma guiada lospensamientos del paciente para que éste alcance una conclusión alter-nativa.

Estas preguntas (junto con algunas reformulaciones, que enmar-quen estas preguntas) serían:

1. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de una idea determina-da? (Reformulación: ¿te ha pasado eso alguna vez?, ¿siempre quehas pensado así te ha pasado?, ¿si no lo piensas te ha pasadoalguna vez, de qué depende eso, etc.).

2. ¿Que lógica hay detrás de esa idea? (Reformulación: ¿qué tipo derazonamientos estás haciendo?; ¿cómo estás viendo esa situa-ción?, ¿qué te estás diciendo?, etc.)

3. ¿Está usted simplificando una relación causal? 4. ¿Está usted confundiendo un hábito con un hecho?5. ¿Sus interpretaciones de la realidad están tan alejadas de ésta

que no pueden ser precisas o exactas de ninguna manera?6. ¿Está confundiendo su versión de los hechos, con los hechos tal

y como son?7. ¿Está pensando en términos de todo o nada?8. ¿Está usted usando palabras o frases extremas o muy exagera-

das?9. ¿Está usted perdiendo de vista el contexto?

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10. ¿Está usted utilizando mecanismos de defensa cognitivos?11. ¿Es fiable su fuente de información?12. ¿Está usted pensando en términos de certezas y no de probabili-

dades?13. ¿Está usted confundiendo una alta con una baja probabilidad?14. ¿Están sus juicios basados sobre sentimientos, más que sobre

hechos?15. ¿Está usted excesivamente centrado en un factor irrelevante?

6.4. La búsqueda de respuestas alternativas

La meta de la búsqueda de respuestas alternativas está en que elpaciente lleve a cabo una investigación activa que le permita encontrarsoluciones alternativas para su problema. Para realizar la técnica dela búsqueda de respuestas alternativas se utilizan, normalmente, lashojas de registro de pensamientos disfuncionales, tal y como nos apa-rece en el cuadro numero 10. Es decir, en ellas el paciente debe anotaren qué situación está, qué emociones tiene y si es posible valorarlas de0 a 100, cuáles eran exactamente los pensamientos automáticos que lesurgían en esa situación, en relación a esas emociones y hasta quépunto se cree cada uno de ellos. Las dos columnas a las que no noshabíamos referido, hasta el momento, se refieren a la respuesta racio-nal y al resultado de dicha respuesta racional y son las que se comple-mentan con esta técnica. La respuesta racional, lógicamente, suponeque el paciente tiene que desarrollar un punto de vista alternativo, másracional, más válido para cada uno de sus pensamientos automáticos.Para encontrar estas respuestas racionales el paciente puede optar pordiversas posibilidades. La primera de ellas y, una de las mas destaca-das en este contexto, es establecer un diálogo socrático.

Los diálogos socráticos, también utilizados en la terapia de AlbertEllis (véase capítulo 3), necesitan desarrollarse, primero, entre pacien-te y terapeuta, de manera que el paciente aprenda, siguiendo las pre-guntas que el terapeuta le hace, a cuestionarse todas y cada una de susideas negativas. Una vez que ha aprendido a hacerlo, ayudado por elterapeuta, será capaz luego, fuera de la sesión, de buscar una respues-ta alternativa siguiendo preguntas semejantes a las que el terapeuta le

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ha hecho en sesión. Entre las preguntas socráticas que podemos hacera un paciente y que el paciente puede aprender, estarían las siguientes(Wills & Sanders, 1997):

1. ¿Qué quieres decir cuando estás diciendo eso en concreto? 2. ¿Qué evidencia tienes de que lo que estás diciendo sea verdad? 3. ¿Cuál es la evidencia que tienes en contra de lo que estás diciendo? 4. ¿Qué es lo peor que puede pasar, y si pasa, entonces, qué puede

ocurrir?5. ¿Qué te lleva a pensar que eso puede pasar? 6. ¿Cómo te hace sentir eso? 7. ¿Cómo se siente tu cuerpo al pensar eso? 8. ¿Qué le dirías a un amigo que hiciera en tu misma situación? 9. ¿Puedes decirte algo que te sea de utilidad? Y finalmente,

10. ¿Qué piensas que puedes cambiar para hacer que las cosas tevayan mejor?

Por tanto, la primera posibilidad, la primera técnica para buscarrespuestas racionales, se encuentra en el uso del dialogo socrático. Ensegundo lugar, hay una serie de preguntas que el paciente puede hacer-se y que representarían los aspectos fundamentales a los que el pacien-te tiene que responder cuando está buscando una respuesta alternati-va a su pensamiento disfuncional. Estos aspectos fundamentales tie-nen como meta, en primer lugar, algo muy importante: que el pacien-te se dé cuenta de cual es la evidencia que tiene para afirmar esos pen-samientos automáticos. En segundo lugar, el paciente debe preguntar-se si existen puntos de vista alternativos. En tercer lugar, habría quepreguntarse cuáles son las consecuencias, es decir, el efecto de pensarde la forma en que lo está haciendo y, en cuarto lugar, y en el caso deque el paciente sea capaz de reconocerlos, debe anotar cuáles son loserrores de pensamiento o las distorsiones cognitivas que está come-tiendo o que reflejan cada uno de sus pensamientos automáticos.

La tercera posibilidad para encontrar respuestas racionales seobtiene de las preguntas que ya hemos expuesto para analizar la lógi-ca incorrecta. Como vemos, buena parte de los diálogos socráticos odel análisis de la lógica incorrecta se sintetizan o se pueden sintetizaren estos dos aspectos:

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1. Encontrar evidencia. Es decir, este es un modelo que hace válidala visión del ser humano como un científico, de manera que todaidea se convierte en una hipótesis que se debe juzgar y validar,buscando datos.

2. Encontrar mediante preguntas y reflexiones puntos de vista alter-nativos y diferentes sobre las cosas, buscando y modificando dis-torsiones y errores cognitivos.

En el cuadro11, tenemos un ejemplo de una tarea de búsqueda derespuestas alternativas de una paciente. Una vez que se ha dado la res-puesta racional a todos y cada uno de los pensamientos automáticosque aparecen en el registro conviene evaluar el resultado de esta bús-queda de respuestas alternativas. Esta evaluación del resultado supo-ne que el paciente debe preguntarse, en primer lugar, hasta qué puntose cree, en ese momento, cada uno de los pensamientos o de los nue-vos pensamientos que se ofrecen como alternativa a los pensamientosdisfuncionales. En segundo lugar, debe anotar cómo se siente, inten-tando valorarlo de 0 a 100. Y en tercer lugar, intentar sacar una refle-xión o establecer un nuevo curso de acción preguntándose que puedehacer a partir de ese momento, a la vista de esa respuesta alternativa.

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6.5. La comprobación de hipótesis

La ultima técnica que vamos a exponer es la comprobación de hipó-tesis. La técnica de la comprobación de hipótesis es, de nuevo, un ejem-plo magnífico de que la terapia cognitiva de Beck hace válida la visióndel ser humano como un científico. Es decir, en principio, el paciente tie-ne que tomar todos y cada uno de sus pensamientos automáticos o susideas negativas y convertirlas en hipótesis. Si, y esto es un aspecto muyimportante, surgen varias ideas negativas asociadas se debe acordar conel paciente elegir una, y dejar las otras para tratarlas más tarde en lasesión o para sesiones posteriores. Es muy importante que la compro-bación de hipótesis se realice, única y exclusivamente, sobre una idea enconcreto y no sobre varias ideas aunque éstas estén relacionadas.

Por tanto, el primer paso en la comprobación de hipótesis consisteen anotar, de la manera más concreta posible, la idea negativa que estácausando un problema al paciente y tomarla como una hipótesis, esdecir, como algo que debe comprobarse y verificarse. Si el terapeutano dispone de una pizarra para hacerlo, al menos, debe anotar esa ideanegativa, y los pasos que vienen a continuación, en una hoja de papel,de manera que eso le facilite al paciente seguir el debate con el tera-peuta, visualizando y recordando todos y cada uno de los pasos de lacomprobación de hipótesis.

El segundo punto a tratar en la comprobación de hipótesis, se refie-re a la búsqueda de la evidencia, es decir a la búsqueda de la evidenciaa favor de la idea negativa, en primer lugar. Esto es, buscar aquellosaspectos que en opinión del paciente avalan la idea negativa. Ensegundo lugar, se hace una segunda columna en donde el paciente tie-ne que ofrecer o buscar la evidencia en contra, es decir, aquella evi-dencia que va a anular o contradecir la idea negativa.

En un principio le va a ser mucho mas fácil al paciente anotar laevidencia a favor que no la evidencia en contra. En el caso de que setenga la evidencia a favor, se pase a buscar la evidencia en contra y elpaciente esté bloqueado, o no sepa que argumentos dar, es convenien-te que el terapeuta, junto con el paciente, haga un análisis de todos ycada uno de los argumentos ofrecidos a favor de la idea negativa. Estaforma de hacerlo, supondría que estamos intentando encontrar, depaso, evidencia que contradiga cada uno de estos argumentos a favorde la idea negativa.

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De manera que si se analizan o se intentan contrarrestar estas evi-dencias a favor, estemos encontrando o en vías de encontrar, en parte,algunos argumentos en contra de la idea negativa. A veces, y si alpaciente le es fácil hacerlo, es conveniente que vaya valorando laimportancia de cada uno de los elementos por él aportados, ya sea afavor o en contra. Esto, muchas veces, puede facilitar que un pacientetome una decisión o se decida por avalar o negar una idea negativa. Enel cuadro 11 tenemos un ejemplo de estos primeros pasos de la com-probación de hipótesis.

En tercer lugar, la comprobación de hipótesis supone plantear unexperimento que permita comprobar la hipótesis negativa. Los experi-mentos que se hacen en terapia cognitiva deben ser lo más concretosposibles, el paciente debe poder valorarlos y evaluarlos lo más rápida-mente posible (o por parte del terapeuta, en el caso de que sea nece-sario). Aquí, el viejo principio del sentido común, debe ser el máscomún de todos. Por ejemplo, no se deben comprobar aspectos, niestablecer experimentos que no tengan una referencia directa con laidea negativa y, por supuesto, no debe entrar a formar parte de unexperimento, ninguna actividad o ningún tipo de experimento que nosea relevante o importante para el paciente.

El cuarto paso en la comprobación de hipótesis consiste en observarel resultado del experimento. Si es factible, se acuerda con el pacienteque llame al terapeuta para informarle del resultado de ese experimen-to. De manera que el terapeuta retroalimente y premie al paciente, en elcaso de que lo necesite, y lo anime a seguir planteando nuevos experi-mentos para comprobar nuevas hipótesis. Indudablemente, y al igualque las otras técnicas cognitivas anteriores, la comprobación de hipóte-sis requiere un cierto nivel de práctica, previo en sesión, por parte delpaciente y del terapeuta, hasta que el primero está dispuesto o ya sabe,más o menos, cómo llevar a cabo la comprobación de hipótesis por élmismo.

Lógicamente, el ultimo paso va a ser muy importante. En funcióndel experimento y de las consecuencias de ese experimento se debeintentar modificar o revaluar la idea negativa, de manera que el pacien-te, en función de lo que ha hecho y ha experimentado, debe ser capazde obtener una nueva conclusión sobre la hipótesis inicial, a partir detodo ese proceso.

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7. Conclusión

El modelo de Beck es uno de los modelos cognitivos más utilizadosy divulgados en la actualidad. La importancia de este modelo no sóloestriba en su contribución al desarrollo de la terapia cognitiva de unamanera muy clara, sino a considerar, gracias a los estudios de eficaciaque sobre él se han hecho (Caro, 1995b; Rush y cols., 1977) la hipóte-sis psicológica en campos tradicionalmente enfocados mediante otrosmodelos, psicológicos, pero sobre todo, farmacológicos (por ejemplo,en el caso de la depresión).

Quizás uno de los rasgos principales del modelo estribe en su capa-cidad de generar un gran número de investigaciones y de implicar anumerosos terapeutas en ellas. El modelo continúa evolucionandogracias a su aplicación en numerosos campos, y a su intento de dotarde base experimental a sus principales hipótesis.

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EJERCICIOS PRÁCTICOS

1. Enumere, al menos, 10 de las características principales del mo-delo cognitivo de Beck.

2. Anote en el espacio disponible el tipo de distorsión cognitiva (delas descritas en el apartado 2.8) que está detrás de los siguientespensamientos:A. Nada me sale bienB. Mi amigo no me ha saludado porque me rechazaC. Tengo la culpa de todo lo que pasa en casaD. Vamos a tener un accidente de cocheE. Soy un desastre como persona F. Es horrible lo que me pasaG. No tiene sentido intentar hacer las cosasH. Aunque me haya salido bien, eso es lo que debía hacerI. Siempre soy yo la que cedeJ. Los aviones son peligrosos K. Debo tener éxito en todo lo que intento

3. Observese a usted mismo, durante una semana, y registre suspensamientos, emociones y conductas siguiendo la hoja de regis-tro de pensamientos. Cuando lo haya hecho, busque el tipo dedistorsión cognitiva que está detrás de aquellas ideas o creenciasque lo hacen encontrarse mal, irritado, triste, etc.

4. Tome las creencias y pensamientos que ha clasificado como dis-torsionadas y modifíquelas, al menos sobre el papel, para quereflejen un conocimiento más válido. Por ejemplo, si piensa, “soyincapaz de hacer mis actividades cotidianas”, puede convertiresta frase en más ajustada a hechos, de la siguiente manera: “voya ver cuántas actividades puedo hacer durante esta semana”.

5. Registre, durante una semana, sus pensamientos y creencias.Sobre los pensamientos o creencias que le causen problemas,detecte el tipo de esquema, siguiendo la clasificación que apare-ce en el cuadro 1.

6. Sobre el registro anterior de los pensamientos o creencias que lecausen problemas, detecte el tipo de modo, siguiendo la clasifi-cación que aparece en el cuadro 2.

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7. Coja una de las ideas negativas que haya aparecido en sus regis-tros e intente modificarla siguiendo, para ello, las 10 preguntasque aparecen en el apartado 6.4.

8. Siguiendo la estructura de la comprobación de hipótesis, intentemodificar el pensamiento de María (caso clínico 1): “Soy unacarga para mi familia”.

9. Siguiendo la estructura de la comprobación de hipótesis, intentemodificar el pensamiento de Silvia (caso clínico 2): “Soy unamala madre”.

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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

1. Mediante qué concepto explica Beck la suborganización deesquemas:A. ReglaB. Tríada cognitivaC. Modo

2. Durante qué momento de la terapia de Beck se realiza el contra-to terapéutico:A. La socializaciónB. El entrenamiento en el registro de pensamientosC. La evaluación cognitiva

3. ¿Qué tipo de distorsión cognitiva sería el siguiente pensamiento:“Soy responsable de lo que le ocurre a mi familia”?:A. Abstracción selectivaB. SobregeneralizaciónC. Personalización

4. ¿Los pensamientos automáticos serían consecuencia directa de?:A. La esfera personalB. Los esquemasC. Los procesos de significado

5. ¿Qué técnica conductual emplearemos para modificar una ideacomo la siguiente: “no hago nada”?:A. Dominio y satisfacciónB. Programación de actividadesC. Solución de problemas

6. ¿En qué autor se basó Beck para desarrollar su noción deesquema?:A. SullivanB. TeasdaleC. Piaget

7. ¿Según el modelo de Beck, mediante qué concepto nos podemosdefinir como personas?:A. Esfera personalB. ModoC. Esquema

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8. Mediante qué técnica podemos buscar respuestas racionales:A. Comprobación de hipótesisB. Análisis semánticoC. Diálogo socrático

9. ¿Cuál es el segundo paso en la comprobación de hipótesis?:A. Plantear un experimentoB. Buscar la evidencia a favor o en contraC. Comprobar la hipótesis

10. Una de las metas de las técnicas cognitivas, en el modelo de Beck,consiste en:A. Desarrollar un conocimiento más válidoB. Desarrollar un conocimiento más viableC. Introducir la certeza frente a la duda

11. ¿Cuál sería una característica básica de los pensamientos auto-máticos?A. Su funcionalidadB. Su permeabilidadC. Su idiosincrasia

12. Si queremos demostrar a un paciente que puede hacer algo, máso menos complejo, emplearemos la técnica de:A. Tareas graduadasB. Programación de actividadesC. Visualización

13. ¿Qué tipo de esquemas están implicados en estrategias y con-ductas primarias?:A. Cognitivo-conceptualesB. MotivacionalesC. Conductuales

14. El modo de pérdida, típico de la depresión, sería un modo de tipo:A. PrimarioB. ConstructivoC. Menor

15. Si queremos que un paciente se dé cuenta de las consecuenciasprácticas de asumir determinada creencia haremos un análisis:A. LógicoB. EmpíricoC. Pragmático

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16. ¿Qué tendencia, en la investigación actual, ha sido seguida, prin-cipalmente, en el modelo de Beck?:A. Investigación de procesosB. Tratamientos empíricamente validadosC. Estudios de casos

17. ¿De qué autor retomó Beck, el concepto de pérdida?:A. FreudB. JungC. Adler

18. Los patrones cognitivos relativamente estables que dictan cómodebemos reaccionar ante cualquier situación serían:A. EsquemasB. ModosC. Reglas

19. Cuando extraemos una conclusión específica en ausencia de evi-dencia que la apoye, ¿qué tipo de distorsión cognitiva estamoscometiendo?:A. Pensamiento absolutistaB. Inferencia arbitrariaC. Abstracción selectiva

20. Durante la programación de actividades se aconseja al pacienteque:A. Planifique cuánto debe hacerB. Busque hacerla con éxitoC. No se preocupe si no la acaba

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1. Introducción

La primera cuestión que debemos señalar como introducción, esque podemos considerar al modelo de Nezu como un buen ejemplode un modelo cognitivo-comportamental de terapia cognitiva. Comoseñalan D’Zurilla y Nezu (2001), el origen de los modelos de soluciónde problemas se encuentra dentro del movimiento cognitivo- compor-tamental a finales de los años 60 y comienzo de los años 70. El traba-jo pionero al respecto fue el de D’Zurilla y Goldfried que en el año 1968presentaron un simposium sobre el papel de los factores cognitivos enla modificación de conducta, en un congreso de la AsociaciónPsicológica Americana (APA).

Estos autores argumentaron, en dicho simposium, que los pro-gramas de entrenamiento en habilidades sociales deberían incluiraspectos de entrenamiento en habilidades de resolución de proble-mas que facilitaran generalizar las mejoras obtenidas en estos mode-los al campo de la competencia social. El trabajo fue publicado conposterioridad, en el año 1971 (D’Zurilla y Goldfried, 1971), al cual lesiguieron otros trabajos en modelos de solución de problemas porparte de otros autores. De manera que a comienzos de los años 70empezaron a incrementarse las aplicaciones de los modelos de solu-

El modelo de solución de problemas de Arthur Nezu5

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3 conductual de A. Ellis La terapia racional emotivo · 2018-03-08 · 1. Introducción El modelo de Ellis es la primera terapia cognitiva como tal y ha sufrido diversas evoluciones