(3) 外伤(4) 畸形和发育异常性疾患(5) 机能性疾患

(3) 外伤(4) 畸形和发育异常性疾患(5) 机能性疾患

神经外科 Neurosurgery神经外科 Neurosurgery

脑内肿瘤脑组织外肿瘤颅骨肿瘤脊髓肿瘤脊椎肿瘤末梢神经肿瘤

脑内肿瘤脑组织外肿瘤颅骨肿瘤脊髓肿瘤脊椎肿瘤末梢神经肿瘤

(1) 肿瘤(1) 肿瘤 (2) 血管性疾病(2) 血管性疾病出血性疾病

缺血性疾病

出血性疾病

缺血性疾病

动脉瘤动静脉畸形高血压性出血

动脉瘤动静脉畸形高血压性出血

脑梗塞脑栓塞脑梗塞脑栓塞

颅内压增高颅内压增高三峡大学仁和医院神经外科

艾文兵三峡大学仁和医院神经外科

艾文兵

颅腔内容物的相对容积比颅腔内容物的相对容积比

脑组织85%

脑组织85%

血液5%血液5%

脑脊液10%

脑脊液10%

病变病变

成人 0.7-2.0kPa (70-200mmH2O)儿童 0.5-1.0kPa (50-100mmH2O)成人 0.7-2.0kPa (70-200mmH2O)儿童 0.5-1.0kPa (50-100mmH2O)

正常人颅内压 (intracranial pressure, ICP)正常人颅内压 (intracranial pressure, ICP)

血压：血压：影响颅内压的因素：影响颅内压的因素：

呼吸：呼吸：收缩期舒张期收缩期舒张期

吸气呼气吸气呼气

颅内压增高颅内压增高

(1) 颅内占位性病变(2) 脑体积增加(3) 脑脊液分泌和吸收的失调(4) 颅腔狭小(5) 脑血流量或静脉压的持续增加

(1) 颅内占位性病变(2) 脑体积增加(3) 脑脊液分泌和吸收的失调(4) 颅腔狭小(5) 脑血流量或静脉压的持续增加

原因：原因：1) 与颅内正常内容物有关因素2) 病变占据颅内空间或颅腔容积缩小1) 与颅内正常内容物有关因素2) 病变占据颅内空间或颅腔容积缩小

颅内压持续超过 2.0 kPa (200 mmH2O)颅内压持续超过 2.0 kPa (200 mmH2O)概念：概念：

(1) 年龄

(2) 病变扩张速度(3) 病变部位

(4) 伴发脑水肿的程度

(5) 全身情况

(1) 年龄

(2) 病变扩张速度(3) 病变部位

(4) 伴发脑水肿的程度

(5) 全身情况

影响颅内压增高的几个因素影响颅内压增高的几个因素

老人 脑萎缩婴幼儿 颅缝未闭合老人 脑萎缩

婴幼儿 颅缝未闭合 代偿空间增大 病程相对较长代偿空间增大 病程相对较长

严重系统性疾病 继发性脑水肿高热 加重程度严重系统性疾病 继发性脑水肿高热 加重程度

炎症性疾病 伴脑水肿 颅内压增高早期出现炎症性疾病 伴脑水肿 颅内压增高早期出现

中线及颅后窝病变 堵塞脑脊液循环 脑积水颅内大静脉窦附近病变 压迫静脉窦中线及颅后窝病变 堵塞脑脊液循环 脑积水颅内大静脉窦附近病变 压迫静脉窦

(1) 年龄(1) 年龄影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素

老人 脑萎缩婴幼儿 颅缝未闭合老人 脑萎缩

婴幼儿 颅缝未闭合 代偿空间增大 病程相对较长代偿空间增大 病程相对较长

70y 10m

(2) 病变扩张速度(2) 病变扩张速度

影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素

实际体积 / 压力关系曲线实际体积 / 压力关系曲线

压力压力

体积体积VV PP

AA

BBPP

VV

体积压力反应(volume-pressure response; VPR)体积压力反应(volume-pressure response; VPR)

1 秒钟注入脑室或自脑室排除1 毫升生理盐水所引起的脑室内压 变化

1 秒钟注入脑室或自脑室排除1 毫升生理盐水所引起的脑室内压 变化

影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(3) 病变部位(3) 病变部位

影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(3) 病变部位(3) 病变部位

影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(3) 病变部位(3) 病变部位

影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(3) 病变部位(3) 病变部位

影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(4) 伴发脑水肿的程度(4) 伴发脑水肿的程度

2000-5-262000-5-26 2000-7-122000-7-12 2000-12-52000-12-5

影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(4) 伴发脑水肿的程度(4) 伴发脑水肿的程度

(5) 全身情况(5) 全身情况

(1) 对脑血流量的影响(2) 脑疝(3) 脑水肿(4) 胃肠功能紊乱(5) 肺水肿(6) 柯兴反应

(1) 对脑血流量的影响(2) 脑疝(3) 脑水肿(4) 胃肠功能紊乱(5) 肺水肿(6) 柯兴反应

颅内压增高的后果颅内压增高的后果

脑血流Cerebral Blood Flow (CBF)

正常成人脑的 CBF

CBF 的影响因素

脑血流Cerebral Blood Flow (CBF)

正常成人脑的 CBF

CBF 的影响因素

50 ml/100 gm of brain/min (750 ml/min)50 ml/100 gm of brain/min (750 ml/min)

灰质： 70-100 ml/100 gm of brain/min白质： 20-25 ml/100 gm of brain/min灰质： 70-100 ml/100 gm of brain/min白质： 20-25 ml/100 gm of brain/min

脑代谢与 CBF 呈正相关化学因子 ( 氧、二氧化碳、 pH 浓度 )脑代谢与 CBF 呈正相关化学因子 ( 氧、二氧化碳、 pH 浓度 )

CBF=CBF=

CBF: cerebral blood flowSAP: systemic arterial pressureICP: intracranial pressureCPP: cerebral perfusion pressureCVR: cerebrovascular resistance

CBF: cerebral blood flowSAP: systemic arterial pressureICP: intracranial pressureCPP: cerebral perfusion pressureCVR: cerebrovascular resistance

mSAP-ICPmSAP-ICP

CVRCVR

CPPCPP

CVRCVR==

正常脑灌注压： 9.3 - 12 kPa (70 -90 mmHg)正常脑灌注压： 9.3 - 12 kPa (70 -90 mmHg)

脑水肿的分类 (Go, 1981; Bell, 1983)脑水肿的分类 (Go, 1981; Bell, 1983)

种类

血管源性Vasogenic

细胞毒性Cytotoxic

渗透压性Osmotic

流体静力学性Hydrostatic

间质性Interstitial

种类

血管源性Vasogenic

细胞毒性Cytotoxic

渗透压性Osmotic

流体静力学性Hydrostatic

间质性Interstitial

疾患

肿瘤血肿外伤感染

缺血末期

缺氧缺血初期中毒

水中毒SIADH

高血压

闭塞性脑积水

疾患

肿瘤血肿外伤感染

缺血末期

缺氧缺血初期中毒

水中毒SIADH

高血压

闭塞性脑积水

病因

BBB 的破坏

细胞代谢障碍( 细胞膜 Na 泵机能机能 )

渗透压差

流体静力学差

通过室管膜层

病因

BBB 的破坏

细胞代谢障碍( 细胞膜 Na 泵机能机能 )

渗透压差

流体静力学差

通过室管膜层

BBB

破坏

正常

正常

正常 ( ？ )

正常

BBB

破坏

正常

正常

正常 ( ？ )

正常

水肿液贮留

原发性- - - 细胞外继发性

- - - 细胞内

细胞内

细胞内、外

细胞外

脑室旁白质细胞外腔

水肿液贮留

原发性- - - 细胞外继发性

- - - 细胞内

细胞内

细胞内、外

细胞外

脑室旁白质细胞外腔

水肿液

水分Na+

血浆蛋白

水分Na+

水分

水分Na+

CSF

水肿液

水分Na+

血浆蛋白

水分Na+

水分

水分Na+

CSF

柯兴反应Cushing's Response柯兴反应

Cushing's Response

死亡死亡呼吸停止心脏停搏呼吸停止心脏停搏

潮式呼吸血压下降脉搏细数

潮式呼吸血压下降脉搏细数

血压增高脉搏减慢脉压增大

血压增高脉搏减慢脉压增大

急性颅内压增高接近动脉舒张压急性颅内压增高接近动脉舒张压

颅腔内压力差

无

有

颅腔内压力差

无

有

弥漫性

局灶性

急性

亚急性

慢性

弥漫性

局灶性

急性

亚急性

慢性

颅内压增高的类型颅内压增高的类型脑组织移位

无

有

脑组织移位

无

有

对释放CSF 反应

良好

差

对释放CSF 反应

良好

差

神经功能恢复

快

慢

神经功能恢复

快

慢

原因

弥漫性脑膜脑炎弥漫性脑水肿交通性脑积水

局限的扩张性病变

急性颅脑损伤(颅内出血 )

高血压脑内出血

颅内恶性肿瘤转移性脑瘤颅内炎症

良性肿瘤破坏性 /浸润性病变

原因

弥漫性脑膜脑炎弥漫性脑水肿交通性脑积水

局限的扩张性病变

急性颅脑损伤(颅内出血 )

高血压脑内出血

颅内恶性肿瘤转移性脑瘤颅内炎症

良性肿瘤破坏性 /浸润性病变

颅内压增高反应

重

较轻不很明显

不出现较迟出现

颅内压增高反应

重

较轻不很明显

不出现较迟出现

颅内压增高临床表现颅内压增高临床表现

其它症状其它症状

外展神经不全麻痹、复视、阵发性黑朦、头晕、猝倒、意识障碍、头皮静脉怒张、血压增高、脉搏徐缓；

小儿头颅增大、颅缝增宽 / 分裂、囟门饱满

外展神经不全麻痹、复视、阵发性黑朦、头晕、猝倒、意识障碍、头皮静脉怒张、血压增高、脉搏徐缓；

小儿头颅增大、颅缝增宽 / 分裂、囟门饱满

最常见早晚多见额部及两颞多见进行性加重

最常见早晚多见额部及两颞多见进行性加重

头痛剧烈时出现伴恶心常呈喷射性

头痛剧烈时出现伴恶心常呈喷射性

客观指征视神经乳头充血边缘模糊不清中央凹陷消失视盘隆起静脉怒张动脉曲张扭曲幕下 / 中线早，幕上晚晚期视力减退

客观指征视神经乳头充血边缘模糊不清中央凹陷消失视盘隆起静脉怒张动脉曲张扭曲幕下 / 中线早，幕上晚晚期视力减退

头痛headache

呕吐vomiting

视神经乳头水肿

papilledema

头痛headache

呕吐vomiting

视神经乳头水肿

papilledema

三主症三主症

1 临床表现：症状、体征2 辅助检查：

1 临床表现：症状、体征2 辅助检查：

颅缝裂开脑回压迹加深蛛网膜颗粒压迹增大加深蝶鞍扩大鞍背及前后床突的吸收或破坏颅骨局部破坏和增生钙化松果体的移位病理钙斑

颅缝裂开脑回压迹加深蛛网膜颗粒压迹增大加深蝶鞍扩大鞍背及前后床突的吸收或破坏颅骨局部破坏和增生钙化松果体的移位病理钙斑

颅内压增高的诊断颅内压增高的诊断

(1) 腰椎穿刺 注意脑疝的危险

(2) 头颅 X 线摄片(3) 脑血管造影(4) 无伤害性脑成象检查

(1) 腰椎穿刺 注意脑疝的危险

(2) 头颅 X 线摄片(3) 脑血管造影(4) 无伤害性脑成象检查

CT、MRICT、MRI

**

颅内压增高的处理颅内压增高的处理

一般处理去病因治疗降颅内压治疗激素应用冬眠低温疗法脑脊液外引流巴比妥治疗辅助过度换气抗生素治疗症状治疗

一般处理去病因治疗降颅内压治疗激素应用冬眠低温疗法脑脊液外引流巴比妥治疗辅助过度换气抗生素治疗症状治疗

生命体征的把握 监护饮食 补液 维持酸硷平衡保持呼吸道通畅检查去除病因

生命体征的把握 监护饮食 补液 维持酸硷平衡保持呼吸道通畅检查去除病因

颅内占位病变脑积水急性脑疝

颅内占位病变脑积水急性脑疝

手术切除分流术紧急手术

手术切除分流术紧急手术

药物20% 甘露醇 250ml 日 2-4次速尿等利尿剂甘油盐水甘油果糖20% 人血清白蛋白

药物20% 甘露醇 250ml 日 2-4次速尿等利尿剂甘油盐水甘油果糖20% 人血清白蛋白

激素治疗激素治疗MethylprednisoloneMethylprednisolone 的神经保护作用的神经保护作用MethylprednisoloneMethylprednisolone 的神经保护作用的神经保护作用

1 抑制脂质过度氧化2 抑制脂质还原分解及 eicosanoids 的形成3 维持组织血流4 维持有氧能量代谢5 改善细胞内钙离子蓄积6 减少神经纤维退行变性7 增强神经兴奋性及突触传递

1 抑制脂质过度氧化2 抑制脂质还原分解及 eicosanoids 的形成3 维持组织血流4 维持有氧能量代谢5 改善细胞内钙离子蓄积6 减少神经纤维退行变性7 增强神经兴奋性及突触传递

巴比妥治疗巴比妥治疗

1 降低脑代谢率2 减少脑水肿及 ICP亢进3 提高局部脑灌流压4 稳定细胞膜

1 降低脑代谢率2 减少脑水肿及 ICP亢进3 提高局部脑灌流压4 稳定细胞膜

Barbiturate TherapyBarbiturate Therapy

作用机理作用机理作用机理作用机理

参考文献：Kassell, et al. Neurosurgery 7:593, 1980Selman, et al. Surg Neurol 15:9, 1981Yonas, et al. Surg Neurol 15:27, 1981

参考文献：Kassell, et al. Neurosurgery 7:593, 1980Selman, et al. Surg Neurol 15:9, 1981Yonas, et al. Surg Neurol 15:27, 1981

急性脑疝急性脑疝Acute Brain Herniation

Acute Cerebral Pressure ConeAcute Brain Herniation

Acute Cerebral Pressure Cone

解剖学基础解剖学基础

脑疝 Brain Herniation脑疝 Brain Herniation

当颅腔内某一分腔的压力由于某种原因比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征的状态。

当颅腔内某一分腔的压力由于某种原因比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征的状态。

原因 ( 引起脑疝的常见病变 ) ：原因 ( 引起脑疝的常见病变 ) ：(1) 损伤引起的各种颅内血肿(2) 各种颅内肿瘤(3) 颅内脓肿(4) 颅内寄生虫病(5) 其它各种慢性肉芽肿(6) 医源性因素

(1) 损伤引起的各种颅内血肿(2) 各种颅内肿瘤(3) 颅内脓肿(4) 颅内寄生虫病(5) 其它各种慢性肉芽肿(6) 医源性因素

分类：分类：

概念：概念：

**

** 小脑幕切迹疝 (颞叶疝 )枕骨大孔疝 ( 小脑扁桃体疝 )大脑镰下疝 (扣带回疝 )

小脑幕切迹疝 (颞叶疝 )枕骨大孔疝 ( 小脑扁桃体疝 )大脑镰下疝 (扣带回疝 )

脑疝病理生理脑疝病理生理

脑脊液循环受阻脑脊液

循环受阻

血管受压闭塞血管受压闭塞

皮层梗死皮层梗死

动脉动脉 静脉静脉

还流障碍还流障碍

脑水肿脑水肿

脑干受压脑干受压 脑干周围结构受压脑干周围结构受压

动眼神经麻痹动眼神经麻痹

穿通枝牵拉断裂穿通枝牵拉断裂

脑干内出血、软化脑干内出血、软化

脑干损害脑干损害

对侧脑干受压对侧脑干受压

病变侧偏瘫

病变侧偏瘫

颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝

急性脑疝临床表现急性脑疝临床表现小脑幕切迹疝的症状比枕骨大孔疝明显小脑幕切迹疝的症状比枕骨大孔疝明显小脑幕切迹疝的症状比枕骨大孔疝明显小脑幕切迹疝的症状比枕骨大孔疝明显

(一 ) 小脑幕切迹疝(一 ) 小脑幕切迹疝 (1) 颅内压增高的症状(2) 意识改变(3) 瞳孔变化(4) 运动障碍(5) 生命体征的紊乱

(1) 颅内压增高的症状(2) 意识改变(3) 瞳孔变化(4) 运动障碍(5) 生命体征的紊乱

( 二 ) 枕骨大孔疝( 二 ) 枕骨大孔疝 (1) 颅内压增高的症状(2) 生命体征紊乱(3) 颈项强直、疼痛(4) 意识障碍出现晚，无瞳孔改变，　　而呼吸骤停发生早。

(1) 颅内压增高的症状(2) 生命体征紊乱(3) 颈项强直、疼痛(4) 意识障碍出现晚，无瞳孔改变，　　而呼吸骤停发生早。

(三 ) 大脑镰下疝(三 ) 大脑镰下疝 对侧下肢轻瘫，排尿障碍对侧下肢轻瘫，排尿障碍

(1) 脑室外引流术(2) 减压术(3) 脑脊液分流术(4) 内减压术

(1) 脑室外引流术(2) 减压术(3) 脑脊液分流术(4) 内减压术

急性脑疝的处理急性脑疝的处理必须紧急处理必须紧急处理必须紧急处理必须紧急处理

经静脉输入高渗降颅内压药物

手术准备或去除病因

姑息性手术疗法

经静脉输入高渗降颅内压药物

手术准备或去除病因

姑息性手术疗法

W.X. 21yW.X. 21y

2000-5-262000-5-26 2000-7-202000-7-20

W.X. 21yW.X. 21y

2000-12-52000-12-5

W.X. 21y GliomaW.X. 21y Glioma

2000-12-92000-12-9 2000-12-102000-12-10Pre-operationPre-operation Post-operationPost-operation