Upload
nur-hamidah
View
118
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
hjhsahjdajjdghdas
Citation preview
Bahan Kimia Termis Listrik/petirRadiasi
LUKA BAKAR MK:Gangguan Konsep diri
Kurang pengetahuan
AnxietasPada Wajah Kerusakan kulitDi ruang tertutup
Kerusakan mukosa
Oedema laring
Gagal nafas
MK: Jalan nafas tidak efektif
Biologis
Keracunan gas CO
CO mengikat Hb
Hb tidak mampu mengikat O2Obstruksi jalan nafas
Hipoxia otak
Penguapan meningkat
Peningkatan pembuluh darah kapiler
Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)
Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat
Cairan intravaskuler menurun
Hipovolemia dan hemokonsentrasi
Gangguan sirkulasi makro
Masalah Keperawatan:Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyamanGanguan aktivitas
Kerusakan integritas kulit
Masalah Keperawatan:Kekurangan volume cairanGangguan perfusi jaringan
Gangguan sirkulasi selulerGangguan perfusi organ penting
Gangguan perfusi
Laju metabolisme meningkat
Glukoneogenesis glukogenolisis
MK: Perubahan nutrisi
Otak
Hipoxia
Sel otakmati
Gagal fungsi sentral
Kardiovaskuler Ginjal
Kebocoran kapiler
Penurunan curah jantung
Gagal jantung
Hipoxia sel ginjal
Fungsi ginjal menurun
Gagal ginjal
Hepar
Pelepasan katekolamin
Hipoxia hepatik
Gagal hepar
GI Traktus
Dilatasi lambung
Neurologi
Gangguan Neurologi
Hambahan pertumbuhan
MULTI SISTEM ORGAN FAILURE
Psikologis
Imun
Daya tahan tubuh menurun
Pathway Combustio
(Hudak & Gallo; 1997)
ANALISA DATANama :NY”A”No register :030964NO
Tanggal
Data Etiologi problem
1
2
3
03-juli-2010
03-juli-2010
03-juli-2010
Dx:pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakarDo:td =90/70mg/hgND=74,S=39,1
₋ luka bakar pada derajat 2₋ pasien tampak menyeringai₋ skala nyeri 5
Ds:pasien mengatan tubuhnya terasa panas pada daerah luka bakarDo:TD=90/70mg/hg,ND=74x/mnt,s=39,1@ c
₋ luka bakar pada dertajat 2₋ pasien nampak menggigil₋ turgor kulit buruk
Ds :pasien mengatakan tidak bisa membersihkan diri selama 3 hari(mandi,menggosok gigi,ganti pakaian dll)
₋ pasien tampak kusam dan kotor₋ rambut pasien berantakan₋ pasien bau₋ pasien tampak tidak nyaman
Luka bakar↓
Terjadi eritma↓
Stimulus(histamin,bradikain,prostaglandin)
↓nociceptor merangsang nyeri
↓Gangguan rasa nyaman
Luka bakar↓
Blister(gelembung cairan)dan kulit mengelupas
↓Penguapan cairan dalam tubuh
↓Oitput cairan yang berlebih
↓hipertermi
luka bakar↓
kulit mengelupas↓
Kerusakan jaringan↓
Ganguan mobilisasi↓
Ganguan personal hygiene
Gangguan rasa nyaman
Hipertermi
Gangguan personal hygiene
DIAGNOSA KEPERAWATANNama :NY”A”No register :030964
NO Tanggal Diagnosa keperawatan TTD
1
2
3
O3-O8-2010
03-08-2010
03-08-2010
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan output cairan berlebih
Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik
NURSING CARE PLANINGn
otanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria
hasilintervensi rasional
1
2
O3/08/10
03/08/10
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan out put cairan berlebih
Setelah dilakukan askep diharapkan dalam waktu 1x24 jam,dg kritria hasil1. adanya penurunan nyeri(dari skala 5 menjadi skala 2)2. pasien tidak tampak menyeringai3. TTV normalTD=110/70-130/90 mm/hgND=72-94X/mnt
Setelah dilakukan tindakan askep dalam waktu 1x24 jam ,dengan kriteria hasil1.TTV normalTD=110/70-130/90 mm/hgND=72-94X/mnt2.terpenuinya kebutuhn cairan3.turgor kulit membaik4. tidak lemas
1. lakukan BHSP2. kaji TTV pasien3. kaji skala nyeri pasien4. ajarkan pasien untuk
mengalihkan perhatian pada saat nyeri(misal ngbrol sambil bercanda)
5. berikan obat sesuai instruksi dokter
injeksi teranol 3x30
1. lakukan BHSP2. lakukan TTV3. kaji pengeluaran urin4. anjurkan paien untuk
banyak minum air putih5. kaji tanda-tanda dehidrasi bibir kering turgor kulit jelek6. kolaborasi dengan dokter berikan cairan infus RL
1. terbina hubungan saling percaya
2. mengetahui keadaan umum pasien
3. mengrtahui perkembangan skalanyeri pasien
4. mengurangi rasa nyeri pasien
5. pasien cepat sembuh1. terbina hubungan
saling percaya2. mengetahui keadaan
umum pasien3. mengetahui
pengeluaran pasien4. memenui kebutuhan
cairan pasien5. mencegah dehirasi6. memenui kebutuhan
cairan
3 03/08/10 Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik
Setelah dilakukan tindakan askep dalam waktu 1x24 jam,dengan kriteria hasil1.rambut pasien tampak bersih tidak ada kuman dikulit kepala(seperti kutu)dan tidak rontok2.mulut dan gigi tampak bersih dan segar (tidak bau mulut)dan tidak ada radang
1. Lakukan BHSP2. Ajarkan pada keluarga
untuk mencuci dan menyisir rambut
3. Ajarkan pada keluarga untuk menggosok gigi pasien
4. Bersihkan daerah vulva5. Ajarkan pada keluarga
untuk menyeka pasien
1. Terbina hubungan saling percaya
2. Kebersihan rambut terpelihara dan mencegah penyakit kepala
3. Kebersihan mulut terpenui
4. Mencegah terjadinya infeksi
5. Kulit tampak bersih dan pasien
3.tidak ada iritasi pada vulva akibat pemasangan kateter4 .kulit tampak bersih dan lembab5.terpenuinya kebutuhan personal hygiene6.pasien merasa nyaman
IMPLEMENTASINO Tanggal Diagnosa Implementasi
1
2
3
03/08/10
03/08/100
03/08/1
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan output cairan berlebih
Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik
1. Melakukan BHSP2. Mengkaji TTV
TD=120/70mm/hg,N=76,S=39,13. Mengkaji skala nyeri pasien
(nyeri berkurang dari skala 5 menjadi skala 3)4. Mengajarkan pasien untuk mengalihkan
perhatiaan pada saat terjadi nyeri5. Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Teranol 3x30
1. Melakukan BHSP2. Mengkaji TTV pasien
TD=120/70mm/hg,N=76,S=39,13. Mengkaji pengeluaran pasien(jumlah urin)4. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Bibir kering Turgor kulit jelek
5. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
6. Memberikan cairan infus RL1. Lakukan BHSP2. Mengajarkan keluarga untuk mencuci dan
menyisir rambut pasien3. Ajarkan keluarga untu membantu menyikat gigi
pasien4. Merawat daerah vulva
5. Mengajarkan kelurga untuk menyeka pasien
EVALUASI
NO Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
1
2
3
03/08/1O
03/08/10
03/08/10
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan out put cairan berlebih
Gangguanpersonal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik
S:pasien mengatakan nyeri tetap pada skala 5O:TD=110/70,N=76,S=39,1
Pasien tampak menyeringaiA:masalah belum teratasiP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=76,S=39,1
Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan
S=pasien mengatakan tidak bisa membersihkan diri selama dirumah sakitO=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyamanA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
EVALUASI
N0 tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
1
2
3
04/08/10
04/08/10
04/08/10
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih
Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi
S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 4O:TD=110/70,N=100,S=38,7
Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan
S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=100,S=38,7
Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
S =pasien mengatakan tidak juga dibantu membersihkan diri selama dirumah sakitO=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyamanA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
EVALUASI
No Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
1
2
3
05/08/10
05/08/10
05/08/10
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih
Personal hygiene berhubungan
dengan kelemahan fisi
S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 4O:TD=110/70,N=96,S=38,7
Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan
S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=96,S=38,7
Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hariO=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemarenA=masalah belum teratasi sebagianP=intervensi dilanjutkan 2,3,4
EVALUASI
NO Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
1
2
3
06/08/10
06/08/10
06/08/10
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih
Personal hygiene
berhubungan dengan
kelemahan fisi
S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 3O:TD=110/70,N=96,S=38,7
Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=96,S=38,5
Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkanO=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bauA=masalah teratasiP=intervensi dilanjutkan
EVALUASI
NO Tanggal Diagnos Evaluasi TTD
1
2
3
07/08/10
07/08/10
07/08/10
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih
Personal hygiene
berhubungan dengan
kelemahan fisi
S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 3O:TD=110/70,N=96,S=38,0
Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=96,S=38,8
Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkanO=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bauA=masalah teratasiP=intervensi dilanjutkan
EVALUASI
NO tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
1
2
3
08/08/10
08/08/10
08/08/10
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih
Personal hygiene
berhubungan dengan
kelemahan fisi
S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 2O:TD=110/70,N=96,S=37,5
Pasien sudah tidak menyeringaiA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,
S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=96,S=38,5
Pasien tidak takpak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,
S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkanO=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bauA=masalah teratasiP=intervensi dilanjutkan