باسمه تعالی

"29گروه جزوه نویسی ورودی مهر"

دکتر رحیمینام استاد: استئومیلیت و سپتیک آرتریت موضوع: اطفالنام درس:

21 تعداد صفحات: 29/21/29 تاریخ: 34 جلسه:

1

استئومیلیت

جاد می ای باکتریالبه علت عفونت های عفونت های استخوان معموال به عفونت استخوان گفته می شود. استئومیلیت

های وسیع ABدارند یا IV CATHETERنوزادان و بچه هایی که ، Immunocompromisedشود البته در افراد

د .نشو قارچی می توانند باعث استئومیلیتعفونت های قارچی هم الطیف میگیرند

Septic arthritis

تا عمد آنچه در واقعیت دیده میشود ومفهوم سپتیک آرتریت را می رساند ، . که باز هماست مفصل به معنای عفونت

ر اگر فقط منظوفونگال و در همان شرایط خاص که گفتیم باشد.)و بندرت ممکن است هستند عفونت های باکتریال

.(گفته شود Pyogenic arthritisبه آنبهتر است آرتریت باکتریال باشد،

reactiveوجود دارد. درمواردی مثل contraversyآرتریت کنند سپتیک درمورد اینکه آیا عفونتهای وایرال میتوانند ایجاد

arthritis احتمال وجود یک پروسه یpost infectious وجود دارد و جزء تعریفش این است که بتوانیم پارتیکل های ویروس

را از داخل فضای مفصل جدا کنیم.

کند. ایجاد استئومیلیت و هم آرتریت سپتیکهم میتواند نکته( مایکوباکتریوم

Septic arthritis وOsteomyelitis و بیماری هستند که عمدتا در کودکان ایجاد می شونددو پروسه ی عفونی

از سپتیک آرتریت 4/3از استئومیلیت ها و سال را در نظر بگیریم نیمی 5اگرسن زیر هستند. مخصوص کودکانهای

ها در این رنج سنی اتفاق می افتد.

Septic arthritis

2/1 اتفاق می افتد سال اول زندگی 2در سپتیک آرتریت در کل عمر موارد.

4/3 است.پس واقعا بیماری دوره کودکی <<< سال اول زندگی رخ می دهد. 5موارد در

2

Osteomyelitis

3/1 سالگی 2همه ی موارد تا

2/1 سالگی 5همه ی موارد تا

اتیولوژی

: موارد زیر هستند یی که عفونت استخوان و مفصل ایجاد میکنندعمده ترین پاتوژن ها

هموفیلوس آنفلوانزا)در سنین پایین( پنوموکوک)در شرایط خاص(... ...Aاسترپ گروه ارئوس...استاف

06-06است )در Staph.aureus پوست تا استخوان ایجاد میکند از ی که عفونت راشایعترین عامل استاف ارئوس: الف(

.استاف اورئوس مسئول است( عفونت های پوست تا خود استخوان موارد %

هستند و برای درمانشان نیازمند methicillin resistantمواجه هستیم که رئوساستاف ا چندین سال است با فرم هایی از

گزارش شد community acquired methicillin resistant S.aureus 0222اوایل سال . رژیم های دارویی خاصی هستیم

ظاهر شد و Vancomycin Intermediate S.aureus ( VISA)یواش وانکومایسین بود. بعد از آن یواش که درمان آن

این فرایند از یک سو حاصل دست ما پزشکان است که با تجویز داریم! Vancomycin Resistent S.aureus امروزه هم که

وبی میکر از)و از سوی دیگر خصوصیت ذاتی انتخاب طبیعی است ها باعث تولید استاف های مقاوم شده ایم ABبی مورد

یگر به د در زمان الکساندر فلمینگ با یک پنی سیلین خوب میشد شروع شده تا کم کم عفونت ها مقاوم شدند و که

ومت ایجاد اسیلین جواب نمیداد بعد با بتا الکتاماز ها ترکیب شد ولی باز مق آنتی بیوتیک ها ی رده پنی پنی سیلین و

نمیداد وبعد مجبور شدیم کلیندامایسین و بعد کم کم به اینها هم جواب که آمدندشد سپس سفالوسپورین ها

!(ی همه چیز گرفته شدهوتصور میشد با کشف وانکومایسین جلو تجویز کنیم مایسینوانکو

:in neonatesب(

مادر منشا میگیرد مثل : عالوه بر جرم هایی که نام بردیم پاتوژن هایی که از دستگاه اوروژنیتال نوزاداندر

1- GBSاسترپتوکوک گروه(B ) 2- مثل باسیل های گرم منفیEColi هم میتوانند ایجاد عفونت کنند. وکلبسیال

سال: 0-5ج( در سنین کمتر از

Aاسترپتوکوک گروه – 1

2- S.Pneumoniae

شایعترین عامل عفونت پوست ، قلب ، بافت نرم و استخوان هستند. بعد از استاف این دو مورد

3

فقیت واکسنش بسیار موچون موفیلوس آنفلونزا انجام نشده استهموفیلوس آنفلونزا )در جوامعی که واکسیناسیون ه -3

. (. در کشور ما چون واکسن زده می شود شیوع آن در حال کاهش استآمیز بوده

سال : 0-5د( بچه های بزرگتر از

نی به بیشتر متوجه پاتوژ افراد در این رنج سنی ا و استرپ نومونیه بخاطر تزریق واکسن کم شده وهموفیلوس آنفلونز)

(.که بعلت بهبود تکنیک های کشت به وجود آن پی بردند البته خیلی شایع نیست هستند Kingella Kingaeاسم

آرئوس استاف-1

استرپتوکوک -2

به می شوند Puncture woundدچار و می پوشند (sneakers) در بچه هایی که کفش ورزشی :سودوموناس -3

عدبسیار مستاگر به آن رسیدگی نشود مناسب است سودوموناسکه برای رشد پا ،عرق و علت محیط گرم و مرطوب

می پوشند این مسئله مطرح unfixورزشکاران قهار و بچه هایی که کفش در.. هستند سودوموناس با استئومیلیت

است.

4- Atypical mycobacteria : درCrush injury ها وinjury penetrating ورود تروماهای نافذ و یا ها

را درنظر داشته ها که در محیط خارج و آب وخاک وجود دارند Atypical mycobacteriaباید جسم خارجی به بدن

باشیم.

آرتریت واستئومیلیت این است که تکنیک های کشت شان ناقص هستند. مشکل اصلی با سپتیک}}}

موارد علت ناشناخته % 46موارد میکروارگانیسم مسئول استئومیلیت تشخیص داده می شود و در %06در آمریکا در

موارد % 06اگر آنتی بیوتیک نگرفته باشد باقی می ماند. این در صورتی است که برای مننژیت باکتریال حاد کشت خون

موارد مثبت است. در ایران درصد کمی از موارد کشت مثبت می شود و عمدتا درمان % 55در CSFکشت مثبت است.

{{{است. empiricalبه صورت

Septic arthritis

سپتیک آرتریت : اتیولوژی

استافیلوکوک

استرپتوکوک گروهB

S. pneumoniae H .influenza تایپ B سپتیک موارددرصد 56تا در جوامعی که واکسیناسیون انجام نمی شود: گفته شده

)البته استاد معتقدند این آمار که در نلسون ذکر شده در واقعیت وجود ندارد و .را باعث می شود آرتریت

exaggeration )!نویسنده است

گنوکوک در نوجوانانی کهSexual active آرتریتشان رش پوستی دارند.و همراه با هستند

4

که باالتر توضیح دادیم. است شاندر نوزادان علت ها مشابه استئومیلیت

موارد اتیولوژی میکروبی مشخص می شود %05ر مورد آرتریت سپتیک هم فقط درحدود }}}د

با بعضا عفونت های ویروسی نیز ممکن است آرتریت سپتیک ایجاد کنند وDirect invasion عفونت ایجاد

توانستند نهم PCRاما حتی روش های یعنی تهاجم مستقیم عفونت به داخل مفصل وجود دارد. می کنند

{{{ .د در یک پروسه سیستمیک درگیری ایجاد شدهشای و از مفصل جدا کنند تمام پارتیکل های ویروسی را

استئومیلیت : پاتوفیزیولوژی

A می شود . ایجاد هماتوژنها عمدتا به صورت ( استئومیلیت در بچه

Direct inoculation (B :.استئومیلیت ممکن است به صورت مستقیم با ورود یک سوزن آلوده به تلقیح مستقیم

استخوان نیز منتقل شود.

: Extension of contagious infection (Cمثل عفونت پوست منشا ممکن است عفونت از جایی دیگر از بدن

ایوزیتسلولیت ، زخم بستر یا مبیماری که مثال .استخوان منتقل شود و ایجاد استئومیلیت کند این عفونت به وبگیرد

.کرده باشد

:هماتوژنانتقال

یا مخاط به بدن از راه تنفس هایی که هماتوژن می شوند روش ورود ارگانیسم انتقال آن هماتوژن است. عمدتا

مان یرال هم زایک عفونت و فرد ردستگاه تنفسی کلونیزه می شود اگمخاط باکتری روی است. نازوفارنکس

سیر م ، موکوس و و اختالالت ایجاد شده در سیستم اپی تلیالساپرس ایمنی مخاطی به علت داشته باشد هم

داخل خون ایجاد و متعاقبا یک باکتریمی کند تکثیر focalهای Lymph nodeرا برایشان باز میکند تا در

بر اساس نوع میکروارگانیسم تمایل به ایجاد شده و lymphoHematogeneاز طریق کتریمی این بامی کند.

ن تمایل به درگیر کردمعموال ناشی از استاف باشد ، اگر درگیر کردن قسمت خاصی از بدن پیدا می کند مثال

.استخوان و مفاصل دارد

که به نظر میرسد رسپتورهای ) داردو ایجاد مننژیت کوک باشد تمایل به درگیری مننژبه علت مننگو اگر

مننگوکوک هم به مننژ ود استاف عمدتا به استخوان برود سطحی در این امر دخیل هستند. که باعث میشو

(برود.

Ecoli تمایل به ایجادUTI .دارد

استخوان در بچه ها باالست : به دالیل زیر استعداد عفونت

رشد سریع استخوان -1

0- Vascularity بیشتر آن به عفونت میشود. باعث اکسپوز که باالی استخوان و خونگیری

5

جریان slowingی خاص استخوان : حوضچه های خونی ایجاد می شود که در این ساختمان ها آناتوم-3

.شود تا آنجا منتشر شوند خون رخ داده و فرصتی به میکروارگانیسم داده می

ر بیشتبه خاطر پروسه ی ترمیم عالوه بر این موارد اگر ترومایی هم وارد بشود باعث می شود جریان خون در محل

اهم فردر بافت ایجاد شود که محیط را برای رشد ارگانیسم بیشتر involucrum یا dead bone شده و یک ناحیه ی

بچه ها را مستعد استئومیلیت می را کند میکند وبه عنوان اولین خط دفاعی PMNورود چون این بافت مرده می کند

کند.

.بیشتر استبه استخوان بچه ها چون تحرک بیشتری دارند احتمال ایجاد این آسیب و تروما .

است. استخوان زمتافی، عمدتا محل تشکیل عفونت

روف پیوسته ماهگی به صورت یک غض 15 در یک سالگی تا رشد بسته نشده امادر بچه های شیرخوار صفحه

ن می رود.از بی نیم سالگی ک ویاز یک تا فیز بود بعد دیا فیز وکه بین اپی جریان خون مشترکی در می آید و

اگر عفونتی در این محل ایجاد شد ی که گفته شدمشترکتا قبل از بسته شدن صفحه ی رشد بخاطر جریان خون

سپتیک آمبولی ایجاد کند و فضای مفصلی هم درگیر شود. همینجا این نکته را یاد ، به صورت لوکال می تواند

ثانویه به استئومیلیت ایجاد می شوند.( %02)بیش از بگیرید که عمده ی سپتیک آرتریت ها

معموال عفونت همانجا میماند اما درمورد بسته میشود، وخون نیم سالگی این مسیر مشترک بعد یک یا یک و

وجود دارد مثل مفاصل یال پلیتاپی فیزیا growth plateمحل بعضی مفاصل که کپسول مفصلی پائین

سایر مفاصل چون بشود. اما درهم وارد ایجاد میشود میتواند داخل مفصل کهفونتی ع، هیپ مچ پا و شانه و

کمتر دیده میشود.باالتر است این همبستگی کپسول

می تواند از چند راه گسترش یابد: متافیزعفونت موجود در

شود لمنتق هاورساز طریق سیستم تواند میعفونت و که پریوست ضعیفی دارند کوچکتر در کودکان -1

.میشود periosteal elevationکه باعث دکن ایجاد Subperiosteal abscessو یک

گیرنده در استخوان فقط پریوست احتمال پاره شدن دارد و چون استخیلی ضعیف در بچه ها چون پریوست -0

عفونت به این محل زمانی که . پریوست درگیر باشد می شود که درداستئومیلیت زمانی باعث ی درد دارد

ن است ممک نازک و در بچه های کوچکتر که پریوست استخوان بسیار ضعیف رام شروع میشود.رسید درد آرام آ

و به صورت یک آبسه ی بافت نرم ظاهر نیز درگیر کند را بافت نرم، شود و عفونت Ruptureاست پریوست

.شود

چسبیده است به داخل مفصل گسترش پیدا کند. epiphyseal plateممکن است از طریق کپسول مفصلی که زیر -3

شود که به بافت نرم )ماهیچه و پوست و... ( Missدر بزرگساالن بسیار به ندرت ممکن است عفونت به حدی }}

عفونت ممکن است ساعت اتفاق بیفتد . 24ممکن است این انتقال در طول و است برسد اما در نوزادان بسیار شایع

برود.{{ بیاید وبه داخل مفصل هم به داخل دیافیز

6

Pathophysiology of Septic arthritis

ر سنین پایین به علت د (1 آرتریت در بچه ها به دلیل استئومیلیت است. دالیل: موارد سپتیک %05بیشتر از

پایین مفصل است. دربالفاصله که در بچه های بزرگتر به علت کپسول مفصلی( 2 و خون گیری مشترک

: عوارض سپتیک آرتریت

تر است.از استئومیلیت بدآرتریت سپتیک معموال پروگنوز

موارد با %02درAbnormal bone growth . همراه است

که اگر تخریب شدید باشد باعث میشود عضو می شودباعث مختل شدن رشد استخوان با تخریب صفحه ی رشد ،

عضو ممکن است حتی بخاطر خونرسانی بیشتر عضو، آسیب دیده کوتاهتر شود و اگر این تخریب شدید نباشد

که اگر در اندام یا تفاوت طول اندام ایجاد می کند h discrepancylimb lengtبلندتر شود! پس به طور کلی

.و درد و مشکالت حرکتی شود limpling تحتانی باشد میتواند منجر به

با افزایش فشار داخل مفصل باعثdislocation مفصل می شود.

اگر در هیپ باشد باعث avascular necrosis .سر فمور می شود

دهد.کاهش حرکت مفصل می

در درگیری که یا مواردی است همراهاستئومیلیت مواردی که آرتریت سپتیک با axial skeleton می دهد و یا

.نوزادان باشد عوارض بیشتری میبینیم و شیرخواران دردرگیری مواردی که

ریسک فاکتور های آرتریت سپتیک: و ایجاد بافت مرده(مکانیسم افزایش خونرسانی )باتروما -1

immunodeficiency))نقص ایمنی یا کاهش سطح ایمنی-2

سیستم ایمنی( develop )عدم سال 5سن کمتر از -3

پره ترم نوزادان -4

هستند( دیافیز)مستعد عفونت در آنمی سیکل سل-5

ونتیالسیون مکانیکینوزادان بستری دارای -0

بیمار هستند.()بخاطر تماس بیشتر با محیط اطراف و افرادی که جنس مذکر -0

7

: محل های شایع درگیری

وماهایی شاید به علت میکروتر) را درگیر می کند. تحتانیدر بیشتر موارد استئومیلیت و آرتریت سپتیک اندام

باشد که حین راه رفتن ، دویدن و... به اندام تحتانی وارد می شود.(

است در هیپ %12استخوانهای کوچک و موارد در %12است. بیشتر در استخوانهای بلند در گیری

{{ مچ پا + است مفصل زانو شایعترین در مورد آرتریت سپتیک+ hip د را تشکیل می رامو %56بیش از که

{{دهد.

Sign & symptoms: به خصوص در مورد استئومیلیت وابسته به سن کودک هستند.هم استئومیلیت و رتریتهم سپتیک آ عالئم

:cardinal یا عالمت اصلی 3

درصد موارد(02-02) تب -1

درصد موارد(02-52)درد لوکالیزه -2

درصد موارد و بخاطر درد( 22-02)کاهش حرکت عضو درگیر -3

ابتدای سیر بیماری عالئم غیر اختصاصی اند از جمله تب ، بی حالی ، پورفیدینگ و خوابیدن بیش از حد و با پیشرفت

می شوند. سیر بیماری عالئم اختصاصی تر

:زیادی وجود دارد variationدر مورد سایر عالئم

Pseudoparalysis: نتواند یک عضو از بدن خود به حالتی گفته می شود که بچه به علت دردی که دارد

نت شایع عفونت ها ایرنباشد در بچه ها به صو Neuromascularرا تکان دهد اما ناشی از یک بیماری

( No evidence of systemic diseaseحالت را ایجاد می کنند. در این حالت بیمار معموال تب ندارد )

و آزمایشات نرمال دارد و فقط به خاطر عدم حرکت عضو مراجعه می کند. CBC، تغذیه اش خوب است ،

تری ا بچه درد کماین حالت در مفصل هیپ به صورت فلکشن،اکسترنال روتیشن و ابداکشن بروز می کند ت

.احساس کند

تب ندارد ،تغذیه دهد اما پای مقابل سالم است، روز پیش یک پایش را خوب تکان نمی 5کیس: مادر کودک می گوید از

که خوب دست و پا نمیزند شیر خوردنشیا مثال مادر می گوید چند روز است اش خوب است آزمایشاتش نرمال است.

یا مادر می گوید چند روز است اگر چیزی دستش میدهم اصال یک دستش را جلو نمی آورد تب هم ندارد.و ستخوب ا

. ددست کار میکن و فقط بایک

8

:روزه 5در پای چپ دختر بچه ی تصویر سودوپاراالیز

سیانوز یکی از اندام ها

FUO یا تب به علت نامشخص

Fulminant sepsis

استئومیلیت تقسیم بندی می عالئمبر اساس مدت زمان وجود عالئم خیلی به مدت زمان عالئم بستگی دارد

:شود

1- Acute osteomyelitis : هفته 1حضور عالئم برای کمتر از

2- Subacute osteomyelitis :ماه وجود دارند. چند هفته تا 1یشتر از عالئم ب

3- Chronic osteomyelitis : هفته وجود داشته باشند و شواهد 2اگر عالئم برای حداقلinovocrum در

گرافی استخوان مشاهده شود استئومیلیت مزمن است.

Osteomyelitis :Acute Hematogenous عالئم اولیهNonspecific هستند در حقیقت ممکن

عالئم ایجاد و ، خستگی و درد تظاهر یابند و بعد از مدتی که عفونت به پریوست برسد درد خفیف است با تب

کاهش حرکت عضو مبتال و تورم موضعی ایجاد می شود . درد مثل ناشی از

Subacute osteomyelitis : بیشتر درAdolescent و Teenager یک ها دیده می شود و این افراد از

هنگام Point tendernessو ممکن است یک شته باشند.شکایت داساق پا ممکن است د مبهم در ناحیهدر

داشته باشند . discomfort at rest و دق

Chronic osteomyelitis : استئومیلیت که به صورت استخوانی کیس آن به این صورت است که عفونت

ترکیب آنتی بیوتیک مناسب / کافی نبودهز آنتی بیوتیک ود ).استشده ندرمان خوب بوده وحاد هماتوژن

ورت به ص متفاوت ومشان عالی اینها و استئومیلیت مزمن ایجاد شود، گاها ممکن است به دنبال جراحی ( نبوده

9

ایجاد شده و sinus tractیک درد شدید ندارند و limpingحالت وقرمزی و خروج چرک است درد ، تورم و

حتی ممکن است که تب نکنند و شرح حال تب ندهند و عالئم التهابی . یک جوش چرکی باقی می ماند بصورت

کوسیتوز ی که در عفونت های هماتوژن انتظار داریم در اینها لو ESR ،CRPباالیی هم نداشته باشند.

نداریم.

عالئم سپتیک آرتریت :

FUO-تب .1

بیقراری .0

خستگی .3

0. Poor feeding

5. Pseudoparalysis یم هدر همان مراحل اولیه تشخیص د را یم آنهامیتوان ما . باشد در سپتیک آرتریت عالئم می تواند خیلی ناچیز

ندارند پس ب اصال ت % 56نیستتند ، toxic و illنوزادان %56. یا زمانی که بیماری خیلی پیشرفت کرده

اینطور نیست که انتظار داشته باشیم همه بچه های مبتال به سپتیک آرتریت یا استئومیلیت با تب و تورم و

قرمزی مراجعه کنند و این عالئم در مراحل پیشرفته بیماری دیده می شود و ترجیح ما این است که ما به عنوان

سمی به صورت سپتی Neonatesص دهیم و معموال در پزشک قبل از اینکه به این مراحل برسد بتوانیم تشخی

تظاهر کند. FUOیا حتی ممکن است به صورت Poor feeding، ،تحریک پذیری

Constitutionalولی عالئم ،درد را راحت تر بیان می کنند ،مشخص تر می شودشان در بچه های بزرگتر عالئم

ممکن است خود را نشان دهد . Poor feeding ،Pseudoparalysisبه صورت درد ،

تجمع مفصلی اجازه یچون در آرتریت فضای ی شدیدتر از سپتیک آرتریت استدردهای استئومیلیت خیل نکته(

عضالنی روی آن bulkچون سطحی تر است و سپتیک آرتریتاز طرفی در .را میدهد مایع و افزایش سایز بیشتری

دیده می شود. بیشترعالئم ظاهری مثل تورم و قرمزی نیست

است و چند مفصل درگیر است که این حالت بیشتر در نوزادان multiple siteاز سپتیک آرتریت ها % 12-12نکته(

ها دیده می شود. disseminated Gonococcal infectionو Immunocompromisedو افراد

بیشتر می شود در نتیجه در سپتیک آرتریت بچه سعی هر مفصلی در پوزیشن خاصی حجم فضای مفصلی اش نکته(

flex /abduct/ext؛ position of easeمی کند مفصل را در همان پوزیشن خاص فیکس کند. مثال درمورد هیپ

rot است. این پوزیشن در موردankle ؛plantar flex و درshoulder ؛abduct & ext rot .می باشد

11

Gonococcal infection مشخصه اصلی آن وجود ضایعات :Pustular در ( اندام هاPeriphery همراه با درگیری )

که با آرتریت مراجعه می کند حتما در ارتباط adolescentتوصیه شده در هر فرد .به صورت آرتریت است که مفاصل

از او سوال شود. Sexual activityبا

تشخیص:

: روش تشخیصی برای عفونت های استخوان و مفاصل داریم 4

ESRاختصاصی التهاب مثل ها یعنی عالئم غیر nonspecific inflammatory indexچک کردن -1

,CRP تونین ،، پروکلسیwbc صوصبخ . و پالکت ESR و CRPوwbc .که سه تا روتین ترها هستند

نتی این است که وکنیم در واقع دقیق ترین راه تشخیص هر عف به روش میکروبیولوژیک ، میکروب را جدا -2

PCRو کشت و gram steinشامل میکروب را جدا کنیم.

لی نقش داردیخ Imagingدر مبحث استخوان و مفاصل و بافت نرم -3

درنهایت در مورد آرتریت آنالیز مایع سینوویوم یا آنالیز مایع مفصلی هم به تشخیص کمک می کند. -4

اریم مانند هر بیماری التهابی دیگر انتظار دESR ,CRP, CBC داما همیشه هم این اتفاق نمی افت باال برود

ممکن است استئومیلیت یا سپتیک آرتریت عمدتا در شروع بیماریESR ,CRP, CBC نرمال باشد و با

پایین رد کننده بیماری نیست. ESR&CRP. و یک داشته باشیمESR ,CRPپیشرفت بیماری افزایش

طبیعی ابتدا به طور CRP ماکزیمم می شود و بعد ESR می رود به صورت تأخیری باال

اما ازCRP وESR یا برای پیدا کردن پیگیری درمانبرایComplication هایی که در طول درمان ممکن

است رخ دهد استفاده کنیم .

درصد ESR 02-12نکته( زمانی می توان درمان تزریقی استئومیلیت و سپتیک ارتریت را به خوراکی تغییر داد که

. نرمال باشدرنج هم در WBCمنفی شده باشد و CRP کاهش پیدا کرده باشد و

ساس پاتوژن بر اما درمان را متأسفانه تکنیک های کشت برای تشخیص حتی در کشورهای پیشرفته پاسخ گو نیستند و

استفاده می شود و اینکه کشت در محیط های خاص انجام می شود مثل PCRاز اخیرا . های شایع انجام می دهیم

11

…Bactech که از هم در مورد استخوان آسپیراسیونی هم کشت خون وSubperiosteal انجام می شود یا چرکی

ننده کمک کحیط های کشت حساس تر برای تشخیص استخوان خارج می کنند می تواند در م که از متافیز یا اپی فیز

ونت هایی که در افراد فبا شد )به خصوص در مواردی که با شک های تشخیصی مواجه هستیم خصوصا در مورد ع

immunocompromised نتی بیوتیک مناسب می شود.کشت خوب باعث انتخاب آ رخ می دهد )

Tap مفصلی : مایع

عمدتا قند و پروتئین وLDH و... که درخواست می شود هیچکدام کمک کننده نیست آنچه اهمیت دارد

مایع جال زمانی که ارتوپد یا جراح خروخروج مایع چرکی از مفصل است که بسیار کمک کننده می باشد مث

Pyogenicچرکی از مفصل را گزارش می کند حتی اگر هیچ آزمایشی انجام نشده باشد می گوییم این یک

arthritis )است پس نیاز به آنتی بیوتیک تراپی دارد. )پروسه ی باکتریال

زمانی که چرک خارج نشودpoor mucin clot به ما کمک می کند اما اختصاصی سپتیک آرتریت نیست

و TBهای دیگر مثل بیماری های کالژن واسکوالر ، عفونت هایی مثل inflamatory arthritisو در

. شود poorموسین کالتشان عفونت های قارچی ممکن است

را در مایع مفصلی بیشترین کمکcell count می کند ولی اگر قرار باشد تنها یک تست بفرستیمgram

stain می فرستیم/:

gram stain شویم روی یو کشت کمک بیشتری می کنند به صورت تیپیک در کشور ما گاهی مجبور م

WBC تعداد .مایع مفصلی صحبت کنیمWBC چون حتی درصد را مد نظر قرار می دهیمPMN هم خیلی

.اوقات کمک کننده نیست

ب( سپتیک ritisreactive arth و RA مثل inflammatoryالف( آرتریت ها دو نوع اند :

آنالیز مایع مفصلی در این دو نوع آرتریت متفاوت است

: inflammatoryدرمورد

تعداد= WBC 02222 -022 هزار( 02-32)معموال

PMN > 80%

= موسین کالتPOOR

32 >گلوکز مایع سینوویال /گلوکز خون%

آرتریت سپتیک :درمورد

WBC =12 هزار و 022هزار تاMEDIAN خیلی داده ها اگر)در آمار هزار است 22هزار تا 12آن

پس نتیجه اینکه ممکن است در آرتریت استفاده کنیم ( Medianپراکندگی داشته باشند ترجیح می دهیم از

ول سفید پایین هم مواجه باشیم به ویژه در شروع بیماری که این موارد خیلی با بسپتیک با یک جمعیت گل

ری های دیگری چون بیماری کالژن واسکوالر هم پوشانی دارد.بیما

12

)اگر یران.ا در مجموع تشخیص نهایی با تست های میکروبیولوژیک است که متأسفانه کمی ضعیف عمل می کند پس در

کردیمtapصله بعد از اینکه فابال مستقیمراه اندازی می شد می توانستیم مایع مفصلی را به صورت hBactecسیستم

توجهی افزایش می داد( مثبت شدن کشت را به صورت قابل Rateوارد کنیم و این کار h bactecدر محیط

Imaging:

( A :روش ساده ترین روش گرافی سادهگرافی ساده plain film است تغییرات plain film در به صورت تیپیک

استئومیلیت در چه روزی دیده می شود پاسخ آن استخوانی دیده می شود یعنی اگر از ما بپرسند تغییرات 14- 16روز

را غییرات بافت نرمتیت ممکن است در مورد استئومل 0تا 3یعنی روز روز اول 0در همان اما می شود. اواخر هفته دوم

ها را Fat lineکه داخل استخوان است ممکن است ادم و التهاب در ماهیچه ، از بین رفتن طر التهابیبه خا .ببینیم

نیاز به گذشت مدت Periosteal elevationیک و لیتبتوانیم در اواخر هفته اول تشخیص دهیم اما تشخیص ضایعات

12-10ی در گرافی مثل ضایعات لیتیک )تغییرات استخوان زمانی دارد که معموال در همان اواخر هفته دوم دیده می شود.

روز بعد( 3-0روز بعد دیده می شود ولی تغییرات بافت نرم

یادمان باشد که همیشه گرافی ساده را باید داشته باشیم چون خیلی اوقات در شروع درمان راه گشاست و

می Missگرفته نشده یا به گرافی دقت نشده خیلی اوقات بیماران به خاطر اینکه یک گرافی ساده ازشان

ا ی یک استئومیلیت درمان کرده و شوند . یعنی مثال یک شکستگی در استخوان بوده باشد و پزشک به عنوان

عفونت درمان کرده باشد پس حتما برای رد برعکس .ممکن است یک توموری بوده اما به عنوان یک فوکوس

داریم می Sub acuteست. در ضمن در مواردی که استئومیلیت مزمن یا تشخیص های دیگر کمک کننده ا

فزایش ابیماری را نشان دهد. در سپتیک آرتریت هم گرافی ساده کمک کننده است و آن تواند عالئم تیپیک

Fatادم بافت نرم و از بین رفتن Joint space wideningفاصله بین مفاصل و بین دو طرف مفصل و

line ان می دهد.را نش

B) : بررسی آرتریت عالوه بر گرافی ساده ، در دسترس ترین مدالیته که خیلی مهم است درسونوگرافی

است MRIرادیولوژیک برای تشخیص سپتیک آرتریت و استئومیلیت Gold standardسونوگرافی است .

گرافی است. که خیلی حساس اما آنچه که در دسترس است و سریع می توانیم بر اساس آن قضاوت کنیم سونو

یراسیون و درناژ پمی باشد و می تواند افزایش مایع داخل مفصلی را نشان دهد. همچنین می تواند جهت آس

مایع مفصلی کمک کننده باشد.

MRI (C- تشخیص است که می تواند بین اینکه عفونت داخل استخوان است یا بافت نرم یا هر جای بهترین مدالیته

دیگر افتراق ایجاد کند. اما باز هم تغییرات خیلی اختصاصی نیست یعنی خیلی اوقات جواب ان اینگونه گزارش می شود

13

ها و... مطرح است ، براساس کلینیک ، تومور هاعفونت وتوی پرانتز مینویسد التهاب داخل مغز استخوان دیده شد"که

.بیمار قضاوت کنید

ی تشخیص را به وسیله آن قطعی کردپس حساس است اما اختصاصی نیست که بتوان به راحت

(D پروسه ی دیگری که انجام می شود Radionuclide Study ها هستند یاBone scan یا به تعبیر دیگر

Triple phase bone scan است که در حقیقت رادیونوکلئید استفاده می کنند تقریبا به اندازه یMRI Sensitive

مواردی که نخواهیم بیمار اختصاصی نیست. در خیلی MRIمثبت می شود اما باز هم مانند 4-3در روز % 55-54است.

bone scanدن را بررسی کنیم از را بیهوش کنیم مثال بچه هایی که حالشان خوب نیست یا مواقعی که بخواهیم کل ب

.د جای استخوان باشد نشان می دهدناستفاده می کنیم که اگر درگیری در چ

است که به صورت باند های کوواالنسی با کریستال های 99استفاده می شود تکنسیوم Bone scan. آنچه که در

باال رفته باشد )استخوان سازی Osteoblastic activityهیدروکسی آپاتیت کلسیم ترکیب می شود و هر جا که

دیده می شود را می توان در bone scanدر 5-4مشاهده می شود. تغییراتی که در روز Uptakeفعال باشد( افزایش

هفته بعد از شروع عالئم در گرافی ساده دید.

هنگام بررسی های و سرو صداست.نوزادان به ندرت ممکن است دچار استئومیلیت شوند اما عالئم معموال خیلی بی

کشف میشوند. incidentalو بصورت دیگر

مرحله دارد:Triple phase Bone scan :3مراحل انجام

ببینند در همه جای بدن دقیقه بعد( تا 1ثانیه تا 36دارو را تزریق می کنند یک گرافی گرفته می شود ) 1در مرحله

عروق خونی وجود دارد یا نه که به آن رادیونوکلئار آنژیوگرافی می گویند که نشان می دهد ماده رادیو اکتیو همه جای

بدن می رسد.

نفوذپذیری مویرگ ها زیاد شده و یک اسکن دیگر گرفته می شود جاهایی که التهاب دارد نیم ساعت بعد: 2مرحله ی

بقیه ماده رادیو اکتیو . میگویند blood poolبه این مرحله شده و به محل التهاب آمده خارج اکتیو از عروقماده رادیو

داخل کلیه هاست و فیلتر می شود.

ماده رادیو اکتیو که داخل آن مقدار( گفته می شود bone faceآن و به ) گرفته می شود اسکن ساعت بعد 4-3: 3مرحله

یدا می کند و دفع پبه داخل عروق Back effusionاست و به کریستال هیدروکسی آپاتیت کلسیم نچسبیده هابافت

)هرجا استخوان سازی باقی می ماند چسبیدهو آن قسمتی که به کریستال ها )داخل مثانه دیده می شود( می شود

را در ناحیه درگیر مشاهده کرد. uptake که به صورت مقایسه ای میتوان افزایش بیشتر باشد بیشتر دیده میشود(

14

(نبود )در جزوه قبل درمان

استاف ارئوس و بخصوصMRSA نظرمان باشد که اگر وجود داشت کلیندا و وانکومایسین اضافه باید مد

میکنیم.

بچه های بزرگی که در رنج سنی هموفیلوس نیستند عمده ی فوکوس ما روی استاف است که با سفازولین

را هم 3یا کلیندامایسین پوشش می دهیم. اما اگر سن پایین بود مجبوریم یکی از سفالوسپورین های نسل

برای پوشش هموفیلوس اضافه کنیم.

سفالوسپورین پوشش دهیم 3در آنمی سیکل سل باید سالمونال را با نسل.

استفاده 3سفالوسپورینهای نسل در دوره ی نوزادی برای پوشش باسیل های گرم منفی ژنیتال مادر از

.کنیم

نهایتا براساس کشتAB راتغییر می دهیم...

مدت زمان درمان:

هفته مریض 0-0هفته( قبال کل این مدت 0-0هفته است.) 0در استئومیلیت مدت زمان درمان بیشتر از

آمد و این زمان بستری کوتاه POبه IVدریافت می کرد که به تدریج پروتکل های تغییر ABبستری می شد و

شد.

روز و برای استاف 12-10برای کینگال و استرپ نومونیه و استرپتوکوک در سپتیک آرتریت مدت زمان درمان

هفته است. 0ارئوس یا باسیل های گرم منفی حدود

برابر دوز معمول است.)اگر دیدین بچه 0-3آرتریت دوز درمانی نکته( در درمان استئومیلیت و سپتیک

سفالکسین با دوز باال میگرفت احتماال یکی از این عفونتها را داشته!(

درمان جراحی:

در آرتریت ها همه راTAP مایع مفصل می کنیم اما درمورد مفصل هیپ باید اورژانسی

ARTHROTOMY سر مفصل فمور را خونرسانی میکند از روی انجام و چرک تخلیه شود چون رگی که

ایجاد کند avascular necrosisخود استخوان عبور می کند و اگر فشار داخل مفصلی باال برود میتواند

اورژانس ارتوپدی محسوب میشود. septic arthritis of hipپس

هنوز ABو درمان TAPروز بعد از 0-2انجام می دهند که اگر TAPروز 0-2درمورد بقیه ی مفاصل

PUSگذاری انجام شود تا چرک وجود داشت آنوقت الزم می شود آرتروتومی و شست و شوی مفصل و درن

انتخابی باشد. ABجواب نداده حواسمان به نوع ABتخلیه شود. بعالوه ی اینکه چون به درمان

15

:درمورد در استئومیلیت هاOsteomyelitis Acute Hematogenous ه ارتوپدها اصالاا ک هاTAP

نمیکنند.)البته در کتاب نوشته شده تپ انجام شود ولی درعمل ارتوپدها این کار را نمیکنند و معتقدند

Osteomyelitis Acute Hematogenous )!یک کیس مدیکال است تا خالفش ثابت شود

شده باشد ، در فرد با نقص ایمنی باشد یا اینکه درگیری chronicنهایتا اگر بیماری خیلی شدید باشد یا

در اثر تصادف باشد به فکر penetrating injuryداشته باشد یا spinal cord compressionستون مهره و

شست و شو و دبریدمان می افتند...

Complication ها وDDX ها را از اسنشیال بخوانید

{است. 91بررسی شده و اصالح شده ی غیر رسمی بهمن این جزوه }

علی ابوالحسن تنهایی

و جزوه بی سابقه است :/ voiceاین حجم از تفاوت

مریم رئیسی