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INTOXICACIONPORCOLINERGICOS
Rosa E. Salazar Simoni
Médico Especialista en Emergencias
HISTORIA Sintetizados desde hace 100 años aunque recién en
1930 se demostró sus efectos tóxicos. En la segunda guerra mundial fueron usados como
gases nerviosos (soman, sarin, tabun) y ahora por el terrorismo
En la posguerra se empezó a usar como insecticidas Actualmente su uso se ha diversificado en aditivos
de gasolina, fluidos hidráulicos, plásticos y otras aplicaciones comerciales.
Aplicaciones clínicas: glaucoma, miastenia gravis y Alzheimer.
Sarin en Tokyo – Marzo 1995
HISTORIA El uso más
relevante es en la agricultura como insecticidas, y menos como helminticidas, acaricidas, nematocidas, fungicidas y herbicidas.
INSECTICIDAS COLINERGICOS CLASIFICACION
ORGANOFOSFORADOS CARBAMATOS
ACCION PRINCIPAL: INHIBICION DE LA ACETILCOLINESTERASA
IRREVERSIBLE REVERSIBLE
CARACTERISTICA: SINDROME COLINERGICO
ESTRUCTURA QUIMICA Organofosforados:
carbón y derivados del ácido fosfórico. Liposolubles: FACILITA LA PENETRACIÓN
EN EL ORGANISMO Carbamatos:
ésteres de los ácidos N-metil o N,N-dimetil carbámicos
NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL
PARATHION-METHYL
FOLIDOL
PHORATE
DISULFOTÓN
DEMETÓN-S-METHYL
TERBUPHOS
THIMET
DISYSTON
SYSTOX
COUNTER
METILPARATIÓN
ALGUNOS PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS
COUMAPHOS
MALATHION
ASUNTOL
METAMIDOPHOS
MONOCROTOPHOS
DIAZINÓN
BELATIÓN
BASUDÍN
AZODRÍN
TAMARÓN
CUMAFOS
NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL
ALGUNOS PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS
BENLATE
NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL
ALDICARB
PROPOXUR
BENOMYL
BAYGÓN
UNDEN
TEMIK
ALDICARB
ALGUNOS PLAGUICIDAS CARBAMATOS
NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL
CARBARYL
CARBOFURÁN
METHOMYL
NUDRÍN
LANNATE
FURADAN
CURATER
SEVÍN
ALGUNOS PLAGUICIDAS CARBAMATOS
CARACTERISTICAS DE LOS ORGANOFOSFORADOS ABSORCION
Conjuntivas, piel, tracto respiratorio y tracto digestivo. METABOLISMO
Hepatico atraves del Citrocomo P-450 LIPOSOLUBILIDAD
Altamente liposoluble: Acumulo en tejido graso y SNC VIDA MEDIA
Plasmatica corta ELIMINACION
Renal Fecal
MECANISMOS DE ACCION TOXCICA POR O.FOSFORADOS ACCION DIRECTA SOBRE LOS
DIFERENTES PARENQUIMAS INHIBICION DE LA COLINESTERASA
EFECTOS MUSCARINICOS EFECTOS NICOTINICOS
NEUROTOXICIDAD RETARDADA INHIBICION DE LA ESTEARASA
NEUROTOXICA
MECANISMOS DE ACCION TOXICA Organofosforados:
unión irreversible a los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa
Penetran al SNC y se acumulan Carbamatos:
Unión reversible (48 horas) a la acetilcolinesterasa.
Penetran con dificultad al SNC
CUADRO CLINICO Exceso de manifestaciones colinérgicas
Primero en SNA parasimpático: receptores muscarìnicos
Luego en músculos (unión neuromuscular) : receptores nicotínicos.
SNC (OF solo)
CUADRO CLINICO Estimulación parasimpática
Bradicardia, miosis, lagrimeo, salivación, broncorrea, broncoespasmo, emesis, micción excesiva y diarrea. La diaforesis esta asociada porque las glándulas están inervadas por receptores muscarínicos.
En el 10% de los pacientes puede haber midriasis y taquicardia asociada a estimulación de los receptores nicotínicos de los ganglios simpáticos.
CUADRO CLINICO Estimulación de los receptores
nicotínicos de la unión neuromuscular: fasciculaciones, debilidad muscular y parálisis.
Compromiso del SNC por receptores nicotínicos y muscarínicos en el cerebro: letargia, excitación, confusión, coma y convulsiones.
SINDROMES POR INTOXICACION DE ORGANOFOSFORADOS SINDROME COLINERGICO SINDROME INTERMEDIO SINDROME NICOTINICO PROLONGADO SINDROME DE NEUROTOXICIDAD
RETARDADA
FISIOLOGIA DE LA ACETILCOLINA (Ach)
ESQUEMA DEL PROCESO FISIOLÓGICO NEUROMUSCULAR DURANTE LA ESTIMULACIÓN
FISIOLOGIA DE LA ACETILCOLINA
SISTEMA PARASIMPATICO
Ach Ach ReceptorMuscarinico
AchAch
NorepiAch
EpiAch
SISTEMA SIMPATICO
GanglioNervio preganglionar
Nervio postganglionar
Organos efectores
MusculoAchSOMATICO
ReceptorNicotinico
MECANISMOS DE ACCION
ReceptorAch
Acetilcolnesterasa
Ach
Receptor
Acetilcolinesterasabloqueada
O.F. ócarbamato
CUADRO CLINICO Y DX. DIFERENCIAL
1ro. MUSCARINICOS MIOSIS (90%)MIOSIS (90%) VISION BORROSA N/VN/V/D SIALORREASIALORREA EPIFORA BRADICARDIA (90%) hTA
DOLOR ABDOMINAL DIAFORESIS BRONCORREA SIBILANCIAS INCONTINENCIA
URINARIA INCONTINENCIA
FECAL
CUADRO CLINICO Y DX. DIFERENCIAL
2do. NICOTINICOS FASCICULACIONES TEMBLOR MUSCULAR DEBILIDAD PARALISISNICOTINICOSADRENALI⃗
NA TAQUICARDIA, HTA MIDRIASIS HIPERGLUCEMIA
3ro. SNC (no por carbamatos)
CONFUSION CONVULSIONES DEPRESION
RESPIRATORIA DISARTRIA ATAXIA ANGUSTIA
Incidencia de Signos clínicos en Intoxicación por Organosfosforados SignosSignos
MiosisMiosis 85%85% VómitosVómitos 59%59% SialorreaSialorrea 58%58% IRAIRA 48%48% D. AbdominalD. Abdominal 42%42% Dism. Concien.Dism. Concien. 42%42% FasciculacionesFasciculaciones 40%40% DiarreaDiarrea 37%37% DiaforesisDiaforesis 26%26% HiperpirexiaHiperpirexia 24%24% Debilidad musc.Debilidad musc. 23%23% TaquipneaTaquipnea 22%22% TaquicardiaTaquicardia 21%21%
SignosSignos HipertensiónHipertensión 18% 18%
E.pulmón E.pulmón 16% 16%
BradicardiaBradicardia 10% 10%
ConvulsionesConvulsiones 6% 6%
MidraisisMidraisis 2% 2%
Ann Emerg Med 16 :193; 1987Ann Emerg Med 16 :193; 1987
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad diarreica aguda. Edema agudo de pulmón. Shock cardiogenico. SDRA. Intoxicación por setas de hongos
muscarinicos. Intoxicaciones por fosgeno. Shock septico.
Apoyo Laboratorial en Intoxicación por O.Fosforados Sanguineos
GSA Hemograma completo P.coagulación. Bioquimica incluida amilasas Electrolitos Transaminasas Dosaje de colinesterasa
OrinaOrinaEx.completo de orinaEx.completo de orina
EKGEKGTaquicardia sinusalTaquicardia sinusalBradicardia sinusalBradicardia sinusalQT prolongadoQT prolongado
Rx de ToraxRx de ToraxSind. aspirativosSind. aspirativosEAP : mayor gravedadEAP : mayor gravedad
COLINESTERASAS Colinesterasa sinaptica: no medible. Colinesterasas medibles
Verdadera (eritrocitica): en t.nervioso y hematies. Es mas exacta refleja mayor veracidad el grado de colinesterasa sinaptica. Demora su resultado. Se recupera 1% por dia en promedio.
Sérica (pseudocolinesterasa): en hígado y plasma. Es más sensible Más facil de dosar. Es menos especifico que la eritrocitica. Se normaliza en dias a semanas.
INTOXICACION LATENTEINTOXICACION LATENTE Manifestacion clinica: Ninguna.Manifestacion clinica: Ninguna. Colinesterasa : 50% a más.Colinesterasa : 50% a más. Tratamiento: ninguno.Tratamiento: ninguno.
INTOXICACION LEVEINTOXICACION LEVE Manifestaciones clinicas: fatiga,cefalea, Manifestaciones clinicas: fatiga,cefalea,
mareo,insensibilidad de mareo,insensibilidad de extremidades,nausea,vomitos,diaforesis, extremidades,nausea,vomitos,diaforesis, sialorrea,sibilancias,dolor abdominal y diarrea.El sialorrea,sibilancias,dolor abdominal y diarrea.El individuo puede caminar.individuo puede caminar.
Colienesterasa : 20-50%.Colienesterasa : 20-50%. Tratamiento: 1 mg de atropina EV + 1gr de Tratamiento: 1 mg de atropina EV + 1gr de
pralidoxina EVpralidoxina EV
SEVERIDAD DE LA INTOXICACION
INTOXICACION MODERADAINTOXICACION MODERADA
Manifestacion clinica: se suma Manifestacion clinica: se suma
disartria,fasiculaciones,miosis,El sujeto no puede caminardisartria,fasiculaciones,miosis,El sujeto no puede caminar
Colinesterasa : 10-20%Colinesterasa : 10-20%
Tratamiento: Atropina 1-2 mg EV c/15minutos. Hasta que Tratamiento: Atropina 1-2 mg EV c/15minutos. Hasta que
aparezcan sintomas de atropinizacion agregar 1 gr de aparezcan sintomas de atropinizacion agregar 1 gr de
pralidoxina..pralidoxina.. INTOXICACION GRAVEINTOXICACION GRAVE
Manifestaciones clinicas: además miosis notable,perdida Manifestaciones clinicas: además miosis notable,perdida
de Reflejo fotomotor,paralisis flaccida,estertores de Reflejo fotomotor,paralisis flaccida,estertores
pulmonares.insuf repiratoria y cianosis. La persona esta pulmonares.insuf repiratoria y cianosis. La persona esta
inconsciente. inconsciente.
Colienesterasa : menos del 10%.Colienesterasa : menos del 10%.
Tratamiento: 5 mg de atropina EV c/15 minutos hasta Tratamiento: 5 mg de atropina EV c/15 minutos hasta
aparicon de sintomas + pralidoxina 1-2 gr via EV de aparicon de sintomas + pralidoxina 1-2 gr via EV de
pralidoxinapralidoxina
SEVERIDAD DE LA INTOXICACION
MANEJO DE SINDROME COLINERGICO EN LOS O.F ABC MONITOREO CARDIACO ADECUADA HIDRATACION USAR GUANTES DESCONTAMINACION LAVADO GASTRICO-CARBON ACTIVADO-
CATARTICOS. ANTIDOTOS
ATROPINA OXIMAS
DESCONTAMINACION DIGESTIVA LAVADO GASTRICO (ENVIAR MUESTRAS). CARBON ACTIVADO
ADULTOS: 50-100g EN 300 A 800 ML DE AGUA NIÑOS: 15-30 g EN 100-300 ML DE AGUA.
CATARTICOS SORBITOL
ADULTOS: 1-2g/Kg HASTA 150 g POR DOSIS NIÑOS: 1-1.5g/Kg HASTA 50g POR DOSIS
SULFATO DE MAGNESIO ADULTOS: 20-30 g NIÑOS: 250mg/Kg DE PESO
COMO BLOQUEAR LOS EFECTOS COMO BLOQUEAR LOS EFECTOS COLINERGICOS ?COLINERGICOS ?
AchAch
ReceptorReceptor
Union delUnion delO.F. óO.F. ócarbamatocarbamatoa la Colinesterasaa la Colinesterasa
Atropina compite Atropina compite con la Achcon la Ach
ATROPINA BLOQUEA SOLO EFECTOS MUSCARINICOS !!!ATROPINA BLOQUEA SOLO EFECTOS MUSCARINICOS !!!
OXIMASOXIMAScompiten concompiten conla Union de lala Union de lacolinesterasacolinesterasa
ATROPINA Neutralizacion los sintomas muscarinicos Signos de atropinizacion: rubor, sequedad de
mucosas, midriasis, taquicardia. Sobredosis
Ileo Delirio Fiebre
TRATAMIENTO CON ATROPINA Bolos:
Adultos: Leve: 1 mg Moderado (no camina): 1 – 2 mg c/15 min Grave (inconscientes): 5 mg c/15 minutos hasta
atropinizar
Niños: 0.05mg/Kg/dosis. Cada 5-10 minutos hasta atropinización
Infusión: 0.02-0.08 mg/Kg/Hr
Pupilas como platoPupilas como plato
Caliente como una papaCaliente como una papa
Rojo como un tomateRojo como un tomate
Seco como una pasaSeco como una pasa
Paciente atropinizado
Glicopirrolato Presentación (0.2mg/1ml) ampollas de 1ml,
2ml, 5ml, 20ml. Mejora más la hipersecrecion bronquial y no
cruza la BHE. Inicio de acción IV: 10 minutos. Dosis: equivalentes a la mitad de la atropina.
PRALIDOXIMA Mecanismo:
Revierte los efectos nicotinicos Tiene posibilidad de reactivar la colinesterasa,
hasta de 24-36 hrs después del contacto agudo. Mientras más precoz, mejor
No es igualmente eficaz contra todos los inhibidores de la colinesterasa
Indicación: Cuadros severos con disfunción neuromuscular
PRALIDOXIMA Dosis:
De inicio: 1-2 gr EV en 30’a 60’ (puede causar PCR). Niños: 20-40 mg/Kg peso, según severidad puede repetirse en 1-2 hrs y luego cada 12 hrs.
Infusión: Preparar 1 gr en 100cc de SS y pasar de 200a 500 mg /hr en niños 5-10 (20) mg/Kg/h (<500 mg/h) por 24 horas
Efectos secundarios: BAV, arritmias, cefaleas, HTA
Presentación: Viales de 1 gr en 20 mL
Obidoxima Revierte colinesterasa hasta 6 hrs post
exposición Dosis:
250 mg EV stat luego cada 2 hras hasta 2 dosis. Niños 4-8 mg/Kg de peso.
Más potente y rápida que pralidoxima Efecto colateral: sensación de calor y tensión
10 a 15 min post aplicación
TOXICIDAD TARDIA INTERMEDIO
En uno a 3 dias Debilidad
NICOTINICO TARDIO Fasciculaciones
NEUROTOXICIDAD TARDIA En 6 a 21 días Hipoestesia, parestesias, debiliad, espasticidad
SINDROME INTERMEDIO 24 a 96 horas después de una exposición, bruscamente Debilidad en flexión del cuello, anormalidades de los nervios craneales,
disminución de los reflejos tendinosos profundos, debilidad de los músculos proximales e insuficiencia respiratoria.
EMG: lo diferencia de la intoxicación tardía. Revela alteraciones postsinápticas.
Causa:niveles bajos de colinesterasa en sangre y glóbulos rojos. Resolución: espontánea en 1 a 3 semanas. Riesgo
exposición de altas dosis de atropina, alta liposolubilidad del organofosforado (dimetoato, fentión, etc.) bajas dosis de pralidoxima.
No se ha descrito con carbamatos.
SINDROME NICOTINICO TARDIO REINTOXICACIONES ENDOGENAS:
Tracto Intestinal: Paralisis intestinal por tratamiento con ATROPINA.
De panículo adiposo: Depende del GRADO DE LIPOSOLUBILIDAD
CLÍNICA: Fasciculaciones. Plan:
Asegurar despeño diarreico al ingreso con catarticos + el uso de carbon activado para adsorber el toxico.
Analisis de concentración del toxico en BIOPSIA de panículo adiposo.
NEUROTOXICIDAD TARDIA 6 a 21 días despuès de la exposición Parestesias, hipoestesia en guante y dolor en extremidades seguido de una
debilidad fláccida que se inicia en las extremidades inferiores que van en aumento y luego toman las extremidades superiores,
EMG: conducción motora disminuida. AP: degeneración Walleriana. Riesgo:
independiente de la severidad de la toxicidad colinérgica aguda. Más frecuente con: Los organofosforados asociados a este cuadro son:
Leptophos, Malathion, Merphos, Mipafox, Triclorfon, Triorthocresylfosfato (TOCP
Mecanismo: inhibición de una enzima estearasa neuropática Muchos se resuelven espontaneamente pero puede presentarse un
síndrome de neurona motora superior con espasticidad en miembros inferiores.