8/3/2019 28193438

1/5

Befirola IImu KedokterenVol. 28, No.1, Maret 1996

Livedo retikularis pada penderitaGranulomatosis WegenerSUATULAPORANKASUS

Elly Moedijatmini, Bambang Set yo, Fadjar WaskitoBagian IImuJUPF Penyakit Kulit dan Kelamin FK. UGMJRSUP DR. SardjitoYogyakarta

ABSTRACTElly Moedijatmini. Bambang Satya, Fadjar Waakito - Livedo ratlculari. in a patients with WagenarGranulomatosis. A casa repon.Livedo retlcularis (LR) is a skin lesIon which is characterized by a raddish blue mottling in a fishnat retIcularpattern. Although many diseases have baan consldared as causetlve of LR. Wegenar's Granulomatosis (WG)has nevar been reponed to be associated with LR.A casa of LR was reponed in e 70-year-old women suffering from WG. Howavar, it is diffICult to concludewhather LR is a pan of WG or only a coincident case. The vaacufltis faarores as shown by histopathological

. skin examination suggast that the skin lasion mIght ba e pan of WG syndrome.Key words : livedoraticularis - Wagener granulomatosis - saddle nose - skin biopsy - vasculitisgranu 1 0 metosls

PENGANTARLivedo retikularis (LR) adalah bercak kulit

berwama merah kebiruan, dengan pola retikularseperti jala, biasanya akibat vasospasme baikprimer maupun sekunder, fenomen Raynaud,akrosianosis dan vaskulitis I. LR dibedakan dalamLR kongenital dan akuisita, LR akuisita dikla-sifikasikan dalam 3 kelompok yaitu LR idiopatik,LR yang berhubungan dengan PeIlJakit lain atausimtomatik dan vaskulitis livedoid.Penrebab LR simtomatik oleh Zalar &Harber, dibagi dalam 3 ke1ompok yaitu: 1)penyakit vaskular: arteriosklerosis, poliarteritisnodosa, lupus eritematosus, dermatomiositis,artritis reumatoid, granulomatosis alergik,pankreatitis; 2) intravaskular: purpura trombo-sitopenik idiopatik, krioglobulinemia, emboliElly Moedijatmini, 8ambang S8. & Fajar Waskito Department ofDermatology 8 < Venerology, Fac ul ty of Medic ine, Gadjah MadaUniversity/DR. Sardji to General Hospital

34

(Berkala IImu KedokteranVol. 28, No.1: 34-38, Maret 1996)

termasuk emboli kolesterol; 3) penyakit lain:TBC, sifilis, mikosis fungoides, kegagalan jan-tung, hiperkalsemia, hiperoksaluria serta obat-obatan. Sedangkan livedoid vaskulitis yang meru-pakan LR dengan ulserasi dibedakan juga men-jadi livedoid vaskulitis idiopatik dan livedoidvaskulitis simtomatik.

Granulomatosis Wegener (GW) adalah suatupenyakit yang merupakan prototipe dari penyakitvaskuIitis granulomatosa't, Penyakit ini pertamakali dilaporkan pada tahun 1930, merupakansuatu vaskulitis pada organ spesifik yang kadang-kadang disertai lesi radang dengan nekrosisterutama p:ada saluran nafas bagian atas, pulmodan ginja15. Penyebab penyakit ini tidak diketa-hui, diperkirakan suatu reaksi hipersensitivitasterhadap suatu antigen bakteri yang tidak. dapatdiidentifikasi. Ada 2 bentuk klinis GW yaitubentuk generaIisata dan lokalisata (limited). Padabentuk generalisata dapat mengenai saluran nafasbagian atas dan bawah, ginjal serta organ-organ

8/3/2019 28193438

2/5

Moedijstmini et el: 1996Uvado retikularis pada penderi18 granulomatosis wegener

lain termasuk kulit. Sedangkan bentuk lokalisatarnungkin hanya mengenai suatu organ tertentudalam periode waktu yang lama. Bentuk gene-ralisata biasanya fatal, lebih dari 90% penderitameninggal dalam waktu 2 tahun setelah onsetPenyebab kematian yang paling sering adalahkegagalan ginjal7.

Penyakit ini dapat mengenai semua umurtetapi umumnya pada umur 40-50 tahun denganperbandingan antara laki-laki dan wanita 3 : 2 6.Manifestasi klinis bervariasi, tetapi yang tipikalsebagian besar penderita mengeluh adanya penya-kit pada saluran nafas bagian atas serta keluhanlain yang tidak spesifik diantaranya demam,malaise, artralgia dan penurunan berat badan6.Gejala lain berupa rinore dan sumbatan hidungyang menetap, ulserasi mukosa hidung, otitis me-dia serosa. Granuloma pada septum nasi akan me-nyebabkan rusaknya tulang rawan pada septumnasi sehingga akan menyebabkan defonnitas hi-dung berupa hidung pelana. Fauci et al.5 mene-mukan pada sejumlah kasus yang ditelitinyaadanya sinusitis pada 67% kasus, infiltrat pulmopada 71% kasus sedangkan kegagalan ginjalhanya pada 11% kasus. Gejala pada pulmo mung-kin berupa batuk, produksi sputum, nyeri dada,sesak nafas serta batuk darah. Manifestasi kulitterdapat pada 30-50% kasus. Terdapat 2 tipe lesikulit yaitu: 1) petekie, purpura atau ekimosis,disertai ulkus dan lepuh kulit terutama padatungkai tetapi dapat juga mengenai lengan, wa-jah dan badan; 2) papul atau nodul 1-5 em. padasiku, lengan bawah, badan, leher, dan dada7.Penyakit ini dapat juga mengenai mata memberigejala uveitis, keratitis, konjungtivitis, proptosisdan pada jantung berupa perikarditis, arteritiskoronaria, dan infark miokardial.

Pada pemeriksaan laboratorium biasanya dida-patkan adanya peningkatan kecepatan enap darah(KED), anemia normositik normokromik, trom-bositosis, kadang-kadang leukositosis. Pemerik-saan rontgen foto dada, urea nitrogen, kreatininserta sedimen urin diperlukan untuk mengetahuiketerlibatan pulmo dan ginjal.

Berikut akan dilaporkan satu kasus livedoretikularis pada seorang penderita granulomatosisWegener. Yang menjadi masalah pada kasus iniadalah bentuk lesi kulit tersebut apakah meru-pakan satu kesatuan dengan GW atau berdirisendiri.

KASUSSeorang wanita, berumur 70 tahun, alamat

Tembesi Ponjong Gunung Kidul, l v1R: 414298,masuk RSS sejak tanggal 5 Mei 1994. Keluhanutama adanya bercak-bereak merah di tungkaidan lengan.

Sejak lebih kurang 4 bulan sebelum masukRS, pada kedua tungkai timbul bereak-bercakmerah disertai rasa panas dan sakit. Pada bebe-rapa bagian terutama pada kaki dan tungkai ba-gian luar, bercak merah kemudian menghitam danmenjadi koreng. Bercak merah kemudian makinmenyebar ke lengan kanan. Sejak lebih kurang 5bulan penderita juga mengeluh batuk denganmengeluarkan dahak dan berat badan menunmdari 60 kg menjadi 50 kg. Riwayat demam, ke-ringat malam, batuk darah, tekanan darah tinggi,dan kencing manis disangkal. Soot seperti inibarn pertama kali diderita,

Sejak lebih kurang 20 tahun yang lalu pen-derita sering pilek, hidung sering tersumbat dankadang-kadang mimisen dan dirasakan panaspada daerah pangkal hidung, sakit kepala dantenggorokan terasa kering.

Pada pemeriksaan status intemus: keadaanumum baik, kesadaran kompos mentis, gizisedang, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi84/menit, respirasi 18/menit, suhu badan 36C.Status dennatologis: wajah tampak makula eritembentuk retikular simetris kanan kiri pada keduapipi, hidung pesek memberi kesan sebagai hidungpelana (saddle nose); kedua kaki dan seluruhtungkai sampai pantat, lengan bagian ekstensorserta punggung tangan tampak makula dan patcheritem sebagian livid bentuk retikular, purpuradan ekimosis tersebar, sebagian berderet denganukuran bervariasi. Pada punggung kaki dantungkai bagian lateral terdapat beberapa ulkusdangkal bentuk tak teratur, ukuran 1-2 em, tepiulkus hiperpigmentasi. Pada sisi lateral tungkaibawah terdapat beberapa jaringan parut berderetwama putih bentuk stelat. Tidak didapatkan ada-nya pembesaran lirnfonodi leher, aksila maupuninguinal. .

Diagnosis kerja: Livedo retikularis dengankemungkinan penyebab - livedoid vaskulitisidiopatik - sekunder oleh karena: SLE, poli-arteritis nodosa, vaskulitis nekrotikans

35

8/3/2019 28193438

3/5

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkanHb 9,6 g/dl, angka leukosit 9,3 juta/mm3, KED106/jam I, trombosit dan faal hemostasis dalambatas normal, CRP, faktor RH, VDRL, sel LE 5kali memberi hasil negatif. Kolesterol, kadar guladan fungsi ginjal dalam batas normal, totalprotein meningkat (8,8) dengan rasio albumin danglobulin terbalik. Urin rutin normal dan urinEsbach 0,50/00.Pemeriksaan BTA baik dari spu-tum maupun usapan hidung tidak didapatkan.Rontgen foto dada: apeks tenang, corakan pulmokasar, hilus tidak prominen, CTR 0,5, kesankardiomegali tanpa edema pulmonum. Konsultasipada Unit Penyakit Dalam memberi didiagnosis:suspek SLE dan dekompensasi kordis I-II.Diagnosis kerja: livedoid vaskulitis idiopatik.Oleh karen a penderita sakit menelan dan batukfrekuen, dilakukan konsultasi dengan unit THTdidapatkan hasil pemeriksaan: telinga dalambatas normal, hidung luar defleksi, septum nasitidak ada (rusak), granuloma di kavum nasi sertabekuan darah, tenggorok: uvula dan plikatonsilaris livide dan hiperemi. Diagnosis: suspeklethal midline granuloma (LMG) dengandiagnosis banding Wegener dan Stewart. Sarandilalrukan biopsi hidung.

Hasil pemenksaan histopatologis biopsi kulitmenunjukkan epidermis atrofi, tidak tampakdegenerasi hidropik pada sel basal, pada dermistampak serbukan sel-sel limfosit dan histiositpada dinding pembuluh darah dan perivaskular,tam- pak adanya ektravasasi eritrosit, bekuandarah dan fibrin serta trombus. Kesan: kulitcondong suatu vaskulitis. Hasil pemeriksaanhistopato- logis biopsi hidung hanyamenunjukkan radang kronis dan janngannekrotik, tidak dapat menen- tukan adanya LMG.Perneriksaan rontgen foto kepala rnenunjukkan:septum nasi dan konka nasalis tidak ada, sinusparanasalis dan kalvaria normal,

Konsultasi ulang dengan unit THT diagnosisLMG belurn dapat disingkirkan dan diagnosisbanding sifilis dan TBC. Saran dilakukan biopsiulang pada hidung. Hasil pemeriksaan histo-patologis biopsi hidung uJang tetap rnenunjukkansuatu radang dengan nekrosis.

Diagnosis banding: Granulomatosis Wegenerdan LMG. Diagnosis kerja: granulomatosis We-gener. Pengobatan yang diberikan adalah: pred-nisolon 30 mg dan arnoksisilin 3 kali 500rnglhari.

36

BerkBI8 Ilmu Kedokrer8n, Vol. 28. No. 1

Direncanakan pengobatan dengan siklofospamidpenderita menolak oleh karena tidak mampu.

Pada perjalanan penyakit selanjutnya Jesi kulitberupa makula/patch merah kebiruan bentukretikular berangsur-angsur berkurang, sebagianbesar bekas purpura dan ekimosis menjadi nekro-tik sebagian dengan bula dan kemudian menjadiulkus dengan bcntuk yang tidak teratur, ukuranbervariasi terutama pada tungkai bawah. Olehkarena ulkus masih belum mernbaik maka anti-biotik diganti dengan kotrimoksazol 2x sehari 2tablet.

Lebih kurang 1 minggu setelah pernberian ko-trimoksazol ulkus mulai mengering dan sebagianrnenyembuh. Hasil ulang pemeriksaan labora-torium didapatkan penurunan KED menjadi97/jarn I dan fungsi ginjal masih dalam batasnormal,PEMBAHASAN

Penderita sejak awal didiagnosis kerja sebagaiLR dengan kemungkinan penyebab livedoidvaskulitis idiopatik dan LR sekunder. Berda-sarkan kriteria ARA untuk SLE, gejala dan tandapada penderita ini tidak memenuhi minimal 4kriteria. Sedang penyebab LR yang lain sepertiDM, hiperkolesterol, TBC, sifilis juga tidak dida-patkan. Kernungkinan penyebab poliarteritis no-dosa disingkirkan berdasarkan penernuan padaparut bekas ulkus tidak didapatkan adanya pulsasidan lokasi lesi pada sisi lateral kaki. Sepertidiketahui bahwa pada poliarteritis nodosa predi-leksi lesi terdapat pada sekitar lutut dan tungkaibawah bagian anterior serta punggung kakidisertai tanda tipikal adanya pulsasi atau denyutpada jaringan parutnya8. Oleh karena itu dip i-kirkan pada penderita ini diagnosis livedoidvaskulitis idiopatik.Diagnosis GW pada penderita ditegakkan ber-dasarkan ananmesis adanya riwayat hidung seringtersumbat, sering keluar cairan dari hidung danmimisen, adanya riwayat batuk dengan sputumsejak lebih kurang 5 bulan ini. Gambaran klinisadanya destruksi septum nasi dengan hidungpelana yang ditunjang dengan perneriksaan radio-logis, lesi kulit berupa purpura, ekimosis, buladan ulkus.

Meskipun vaskulitis granulomatosa merupa-kan tanda histopatologis pada GW, berdasarkan

8/3/2019 28193438

4/5

Moedqatmini et al. 1996 Livedo retikularis pada penderita granulomatosis wegener

penelitian yang dilakukan Fauci et al. S gambarantersebut tidak selalu tampak pada spesimen biopsisaluran nafas bagian atas. Dari basil biopsi padasaluran nafas bagian atas 50% menunjukkanperubahan tidak spesifik berupa radang akut ataukronis dengan nekrosis. Sisanya menunjukkansalah satu gambaran granuloma atau vaskulitis,sangat jarang yang menunjukkan kedua gam-baran tersebut. Hal tersebut juga tampak darihasil pemeriksaan histopatologis biopsi hidungpenderita, yang hanya menunjukkan suatu radangdengan nekrosis.

Secara klinis adanya destruksi septum nasiharus didiagnosis banding dengan midline gra-nuloma idiopatik, midline malignant reticulosis5dan penyakit infeksi seperti sifilis9. Midlinegranuloma idiopatik dan midline malignant reti-culosis yang merupakan 2 bentuk klinis LMG 7biasanya disertai dengan erosi dan destruksijaringan yang terus-menerus bahkan sampai kekulit wajah dan palatum durum''. Tahap akhirdapat sampai menimbulkan destruksi pada tulangpipi dan mata, terjadi dalam waktu lebih kurang2-7 tahun. Gambaran histopatologis LMG lebihke arah suatu neoplasma. Pada GW meskipundapat menyebabkan erosi dinding sinus tetapitidak ada lang disertai perforasi pada palatumdan wajah . Pada penderita ini kulit wajah danpalatum masih utuh meskipun berdasarkan anam-nesis perjalanan penyakit sudah lebih kurang 20tahun. Berdasarkan hal terse but dan basil peme-riksaan histopatologis hidung kemungkinan suaturadang dengan jaringan nekrosis, maka diganosisbanding LMG dapat disingkirkan. Kemungkinansifilis dan tuberkulosis pada penderita ini dapatdikesampingkan berdasarkan pemeriksaan VDRLyang negatif dan pemeriksaan BTA baik darisputum maupun usapan hidung ditunjang peme-riksaan foto ROntgen dada tidak ada tanda spe-sifik Seperti diketahui bahwa sifilis stadium IIIdengan pembentukan guma yang bila mengenaihidung juga menyebabkan kerusakan, pemerik-I . lal . 'f 10saan sero ogis se u POSIt! .

Penyebab GW tidak diketahui tetapi didugaberhubungan dengan respons imunologis yangtidak nonna1, didasarkan adanya penemuankompleks imun dalam sirkulasi dan deposit IgGpada ginjaili.Dengan adanya laporan bahwa GWmemberi respons dengan pengobatan trimeto-prim-sulfametoksazol timbul pengertian baru

terbadap kemungkinan infeksi sebagaipenyebab12 .

Kelainan laboratorium pada GW tidak spesifikyaitu peningkatan KED, leukositosis, trombo-sitosis, hipergamaglobulinemia ', rasio albumin-globulin yang terbalik8. Faktor RH positif padalebih dar i 25% penderita '. Bila ginjal terkenaakan terjadi peningkatan ureum dan kreatinin,kelainan pada sedimen urin dan penurunanclearance kreatinin. Pada kasus ini juga dite-mukan adanya kelainan laboratorium tidak spe-sifik yang biasanya terdapat pada GW yaitu pe-ningkatan KED, anemia, angka leukosit yangrelatif tinggi dan rasio albumin-globulin yang ter-balik, sedang fungsi ginjal masih baik.

Meskipun gambaran klinis awal bermacam-macam, tetapi sebagian besar penderita mempu-nyai gejala dan tanda awal adanya keterlibatansaluran nafas bagian atas ' . Pada penderita ini ke-terlibatan saluran nafas bagian atas juga me-rupakan manifestasi awal. Adanya gejala batukdengan sputum pada penderita mungkin sudahmenunjukkan terlibatnya pulmo pada kasus inimeskipun tidak ditunjang dengan hasil rontgenfoto dada.

Lesi kulit terdapat pada 30-50% penderitaGW. Lesi kulit paling sering pada tungkai meski-pun dapat juga mengenai badan, lengan, wajahdan leher 7, serta cenderung simetris 13. Onset darilesi kulit dapat timbul pada semua stadium GW,dan lesi kulit menunjukkan adanya hubungandengan aktivitas penyakit pada organ lainS . Lesikulit yang tidak lazim pada kasus ini adalahadanya gambaran livedo retikularis, sedang lesikulit yang lain pada daerah predileksi dansimetris berupa purpura, ekimosis serta bula danulkus memang biasa terjadi pada. GW. Dariberbagai penyebab livedo retikularis belumpernah ada laporan yang menyebutkan hubungan-nya dengan GW2,7. Apakah lesi livedo retikularistersebut memang merupakan satu kesatuan atauhanya suatu koinsidensi sulit untuk disimpulkan,tetapi dengan rnelihat hasil biopsi kulit berupavaskulitis kemungkinan lesi tersebut merupakanlesi sekunder bagian dari sindroma GW.

Gambaran histopatologis dari lesi kulit GWsendiri dapat bermacam-macam seperti juga gam-baran klinisnya. Secara histopatologis tampakadanya vaskulitis leukositoklastik, inflamasikr . kuli 1 614oms atau vas itis granu omatosa '

37

8/3/2019 28193438

5/5

GW secara klinis dibedakan dalam GW klasikatau generalisata dan bentuk lokalisata (limitedWG). GW generalisata ditandai adanya triasyaitu: 1) lesi granulomatosa, nekrotik dandestruktif pada saluran nafas atas dan atau salurannafas bawah; 2) vaskulitis pada pulmo dan organlain; 3) glomerulonefritis. Sedangkan bentuklokalisata ada 214 yaitu: 1) pathergenic granu-lomatosis ditandai dengan terutarna lesi mukosadan kulit yang menetap dalam waktu lamasebelum timbul kegagalan ginjal; 2) GW yangterbatas pada pulmo. Berdasarkan keadaan klinisyang ada pada kasus ini, diagnosis GW tersebutmempunyai 2 kemungkinan yaitu: 1) merupakanbentuk yang generalisata meskipun belum adakelainan pada ginjal; 2) bentuk pathergenicgranulomatosis. Kemungkinan yang pertamaberdasarkan adanya kerusakan pada saluran nafasatas (hidung), gejala batuk, dan lesi kulit. Padabentuk generalisata, gejala ginjal biasanya selaludidahului oleh lesi di tempat lain sedangkan lesiginjal bam timbul pada tahap akhir ',

Obat pilihan pada GW adalah siklofosfamidper oral atau intravena''. Pada kasus yang beratdapat diberikan dengan dosis 4 mg/Kg/BB di-kombinasi dengan kortikosteroid, sedangkan padayang ringan diberikan dengan dosis 1-2 mg/KgIBB tanpa kombinasi dengan kortikosteroid. Kor-tikosteroid sendiri meskipun dapat memperbaikiwaktu rata-rata hidup, bertambah 12,5 bulan,penyakit masih tetap bersifat fata15,

Untuk menilai keberhasilan penfobatan dapatdilihat dari penurunan angka KED 2. Pada pen-derita ini siklofosfamid belurn dapat diberikanmengingat harganya relatif mahal dan penderitatidak mampu, sedangkan penggunaan kotrimo-ksazol memberikan perbaikan lesi yang cukupbaik, meskipun dari hasil pemeriksaan KED bamterdapat sedikit penurunan.

KESIMPULANTelah dilaporkan satu kasus livedo retikularis

pada seorang penderita GW. Diagnosis GW dite-gakkan berdasarkan anamnesis adanya riwayathidung sering tersumbat dan keluar cairan, seringmimi sen, batuk-batuk dengan sputum, dan beratbadan menurun. Pada pemeriksaan klinis dida-

38

Berkala Ifmu Kedokteren, Vol. 28, No. 1

patkan adanya hidung pelana, septum nasi rusakatau tidak ada, lesi kulit berupa purpura, ekimo-sis, bula dan ulkus. Diagnosis ditunjang denganpemeriksaan histopatologis kuht dan rontgen fotokepala. Pemeriksaan histopatologis kulit condongadanya vaskulitis, sedangkan pada jaringan hi-dung menunjukkan radang dan nekrosis.KEPUSTAKAANI. Coffman, I.D. Cutaneous changes in peripheral

vascular diseases In : Fitzpatrick TB, Eizen AZ, WolffK, Freedberg 1M, Austen KF, editors: Dermatology InGeneral Medicine, 4th.ed., New York: McGraw-HiliBook Co., 1993: 2077-2104.

2. Olsen T. Peripheral vascular diseases, necrotizing andvascular related diseases In: Moschella SL, Hurley HJ,editors. Dermatology. Philadelphia: W B. SaundersCo., 1985:1000-1085.3. Zalar GL, Harber LC. Reactions to Physical agents In:Moschella SL, Hurley HJ, editors. Dermatology Phila-delphia: WB. Saunders Co., 1985: 1672-90.

4. Dahl MV. Clinical immunoderrnatology, 2nd.ed.,Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc., 1988:297-310.

5. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegener'sGranulomatosis: Prospective clinical and therapeuticexperience with 85 patiens for 21 Years. Ann InternMed 1983; 98:76-85.

6. Gravellese EM. Systemic vasculitis In: Fitzpatrick TB.Eizen AZ, WolffK, Freedberg 1M, Austen KF, editors.Dermatology In General Medicine, 4th. ed., NewYork: McGraw-Hill Book Co., 1993: 2167-2177.

7. Braverman IM. Skin Signs of Systemic Disease.Philadelphia: WB. Saunders Co., 1981:386-395.

8. Ryan TJ, Wilkinson DS. Cutaneous Vasculitis:Angiitis In: Rook A, Ebling FIG, Wilkinson OS,Champion RH, Burton JL, editors. Textbook ofDermatology. Oxford: Blackwell Scientific Publi-cations, 1988: 1121-86.

9. Arnold HL, Odom RB, James WD. Andrews' Diseasesof The Skin. Philadelphia: W B. Saunders Co., 1990:944-990.

10. Csonka GW, Oates JK. Syphilis, In: Csonka GW,Oates JK, editors. Sexually Transmitted Deseases. Atext- book of Genitourinary Medicine. London:Bailliere Tindall, 1990: 227-77.

12. West BC, Todd JR, King, W. Wegener's Granu-lomatosis and Trimetoprim-sulfamethoxazole. AnnIntern Med 1987; 106:840-842.

1\. Mangold MC, Callen JP. 1992 Cutaneous leuco-cytoclastic vasculitis associated with active Wegener'sgranulomatosis. J Am Acad Oennatol 1992; 26:576-84.

13. Ackerman AB. Histologic diagnosis of inflammatoryskin diseases. London: Lea & Febiger, 1978:332-383.

14. McKee PH. Pathology of the skin Philadelphia:J.B.Lippincott Co., 1989: 5.2-5.28.