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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
26. JAHRESTAGUNG
des Arbeitskreises Nierentransplantation
der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V.
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
Dr. F. Bachmann
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt
Nephrologie/Internistische Intensivmedizin
Charité 23.11.2018
Fallzahlen Nierentransplantation 2017
• Auswertung Charité Campus Mitte
• 2017:
71 Nierentransplantationen,
davon 28 Lebendspenden (39 %)
• Fest etablierte Kooperation Urologie/
Nephrologie
DSO, 2018
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
• Kurzzeitige, meist einmalige Gabe eines Antibiotikums vor einem
operativen Eingriff (in Ausnahmefällen während)
• Ziel: Reduktion postoperativer Wundinfektionen
• Periop. Antibiotikaprophylaxe (PAP) kein Ersatz für grundlegende
Hygienemaßnahmen, asept. Arbeiten, gewebeschonende Techniken
• PAP reduziert nicht die Rate anderer nosokomialer Infektionen
Wacha et al., Chemother J 2010
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
• Anforderungen an das ideale Antibiotikum:
• ausreichende Gewebewirkstoffkonzentration vor Inzision und
während gesamter OP
• Erfassung des erwarteten Erregerspektrums
• lange Halbwertszeit
• bakterizide Wirkung
Wacha et al. Chemother J 2010
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
• Nierentransplantation: „sauber-kontaminierter“ Eingriff (Harnblase bei
chron. Niereninsuffizienz häufig bakteriell besiedelt)
• Neben Kontaminationsklassen spielen auch Risikofaktoren,
patienteneigene, prä-, intra- und postoperative eine Rolle!
• PAP ist nur bei Risikofaktoren indiziert:
• PAP z.B. mit Cefazolin
Wacha et al. Chemother J 2010
• Diabetes
• Übergewicht
• Immuninkompetenz
• Dialysepflicht
• OP-Dauer >2h
• Blasenkatheter
• ZVK
• Re- OP
Fishman JA, Am J Transplant 2017
Intervall von Infektionen nach Nierentransplantation
Bedeutung von Wundinfektionen in der
modernen NTX Chirurgie
• Wundinfektionen bei 3-11% der Nierentransplantatempfänger
• Niedrigste Rate an Wundinfektionen im Vergleich zu anderen
soliden Organtransplantationen
• Risikofaktoren:
Empfängeralter > 60 J
Diabetes mellitus, BMI >27kg/m2
DGF
Re- OP/OP-Dauer (> 200 min)
Empfänger marginaler Nieren (ECD)
Anämie
• Typische Erreger: S.aureus, Koagulasenegative Staphylokokken,
Enterobacteriaceae
Anesi et al. Transplantation 2018
Wszola et al. Transplantation 2013
Risikofaktoren für Wundkomplikationen
• Prospektive Untersuchung an 107/144 transplantierten Patienten in Irland
• Inzidenz: 26% (28/107 Patienten)
• Definition: jede unerwartet nötig gewordene Intervention einer chir. Wunde bis zu
30 Tagen nach Transplantation
• Hypothese: der mittlere Bauchumfang ist mit Komplikationen assoziiert
Taha et al., Clin Transplant 2017
Maßnahmen zur Reduktion von Wundinfektionen
Crolla et al., PlosOne 2012
Choi et al. Transplant Proc. 2013
• Retrospektive Studie, 174 Patienten 2006- 2010
• Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP):
• Cefazolin 1g single dose: 70 Patienten
• Keine PAP 104 Patienten
Ist eine antibiotische Prophylaxe nötig?
Prophylaxe: Amikacin-Monotherapie
Freire et al. Transplantation 2015
• Retrospektive Studie, 819 Patienten, 2009- 2012 in Brasilien
• PAP:
• Cefazolin (3,2Tage) versus
• Ceftriaxon (2,8 Tage) versus
• Amikacin 1g (2,1 Tage)
• Primärer Endpunkt: Wundinfektionen bis 60 Tage nach Transplantation
• Inzidenz Wundinfektion: 10.7%
Freire et al. Transplantation 2015
MDRs
Prophylaxe: Amikacin-Monotherapie
Freire et al. Transplantation 2015
Prophylaxe: Amikacin-Monotherapie
Aktuelle Ergebnisse – single shot versus multidose
• Kontrollierte, prospektive, randomisierte Studie an 3 Zentren in Italien
• 205 Patienten, 2006- 2012
• Beobachtungszeitraum: 30 Tage
• PAP: Cefazolin 2g (2 Zentren) oder Cefotaxim 1g (1 Zentrum)
• Applikation: single shot (n=103) vs. 3-5 Tage (n=102)
• Primärer Endpunkt: Wundinfektionen
• Sekundärer Endpunkt: andere Infektionen
• Ausschlußkriterium: Diabetes, BMI >30
Orlando et al. Surgery 2015
Aktuelle Ergebnisse - ein buntes Bild
Orlando et al. Surgery 2015
SD (%) 3-5d (%) p
SSI 2 (2) 1 (1) NS
E. faecalis
E. cloacae
E. coli (CS S)
Wunddehiszenz 5 (5) 2 (2) NS
Blutkulturen 19 (5,9) 15 (4,6) NS
HWI 78 (20) 63 (16) NS
BKV 14 (6,6) 13 (5,8) NS
SSI: Surgical site infection; BKV: BK-Virus
Nephropathie; HWI: Harnwegsinfekt
Unizentrischer Vergleich zweier Regime zur
perioperativen Prophylaxe
• Alle konsekutiv nierentransplantierten Patienten im Zeitraum zw. Januar 2014-
März 2017, n=212
• -> Gruppe MD: multiple dose Piperacillin / Flucloxacillin (2g bid) bis 7. post OP
Tag, Sultamicillin (375mg bid) bis 10. post OP Tag, n = 105 versus
• -> Gruppe SD: single dose Cefazolin (2 g), n=107
• Primärer Endpunkt: Inzidenz von Wundinfektionen bis zu 3 Monaten nach
Transplantation
Bachmann, Friedersdorff et al. World J Urology 2018
Patientencharakteristika
Bachmann, Friedersdorff et al. World J Urology 2018
Ergebnisse: Infektionen im Beobachtungszeitraum von 3 Monaten
Group SD
(n=107)
Group MD
(n=105) P-value
Patients 36 (33.6%) 43 (41.0%) 0.32
Episodes 49 57 0.37
Time to 1st episode (POD) 31.0 (6-73) 32.5 (1-90) 0.44
Surgical site infection 2 (1.9%) 4(3.8%) 0.40
Urinary tract infection 40 36 0.60
Sepsis 5 10 0.25
Clostridium difficile colitis 1 1 0.99
Pneumonia 1 3 0.31
Peritoneal catheter infection 0 2 0.15
Fever of unknown origin 0 1 0.31
• Erregerspektrum SSI: S. aureus, S. epidermidis, E. coli, P. aeruginosa
• Häufigste bakt. Infekte: Harnwegsinfektionen/ Urosepsis: 83%(88/106)
Bachmann, Friedersdorff et al. World J Urology 2018
Ergebnisse: Infektionen durch multiresistente Erreger
Bachmann, Friedersdorff et al. World J Urology 2018
Komplikationsspektrum aus urolog. Sicht
No.1 – Komplikation: der Harnwegsinfekt. Oder:
Das Häufige ist häufig!
Putz et al., Der Urologe 2015
Umfrage zur Antibiotikaprophylaxe in ET
Nierentransplantationszentren
N=68
Dauer der Antibiotikaprophylaxe an ET Zentren
brief: <72 Stunden, intermediate: 4-10 Tage, extended: >10 Tage
Bachmann, Friedersdorff et al. World J Urology 2018
Spektrum der eingesetzten Antibiotikaklassen
Bachmann, Friedersdorff et al. World J Urology 2018
Was sagen die Guidelines?
EAU Guidelines 2018
Aktuelles Vorgehen am Zentrum Charité Mitte
• Single dose Prophylaxe mit Cefazolin 2g
• Repetitive Gabe bei OP- Dauer > 2 Antibiotika-HWZ
• Bei Penicillinallergie: Ciprofloxacin 400mg i.v. single dose
• Evaluierung einer früheren Entfernung des DJ zur
möglichen Senkung der HWI-Infektionsraten
Zusammenfassung
• SSI spielen in der modernen NTX- Chirurgie keine
wesentliche Rolle
• Häufigste Infektion nach NTX: Harnwegsinfekte!
• PJP-Prophylaxe (Cotrimoxazol) stellt ohnehin eine
„Langzeit-Antibiose“ dar
• Benefit für zusätzliche PAP nicht bewiesen
• Single dose bei Patienten ohne RF nicht unterlegen
• Studien zur PAP bei NTX erforderlich
• Situation hinsichtlich multiresistenter Keime unklar