การจดเรยงเอกสารประกอบการสมครขอกยมกยศ./กรอ. ปการศกษา 2560 (รอบสมคร 26-27 สงหาคม 2560)

ชอ - สกล ผกยม รหสนกศกษา คณะ .

เพอความรวดเรวในการพจารณาการกยม โปรดจดเรยงเอกสารทเกยวของใหครบถวน ตามรายการและท าเครองหมาย ในชองสเหลยม

เอกสารประกอบการยนขอก ผก บดา มารดา ผ

รบรองรายได

ผอปการะ (ถาม)

1. รปถาย 1 นว 1 รป (ตดรปในแบบสรปประวต)

2. แบบสรปประวตผกยมกองทนเงนใหกยม (เอกสารหมายเลข 2)

3. แบบค าขอกยม

3.1 แบบค าขอกยม/แบบค ายนยนการกยม ทพมพจากระบบ e-Studentloan (เอกสารหมายเลข 3.1)

3.2 หนงสอแสดงความคดเหนของอาจารยทปรกษา (เอกสารหมายเลข 3.2)

3.3 แบบค าขอกยม (เฉพาะผก กรอ.) (เอกสารหมายเลข 3.3)

3.4 แบบค าขอกยม (กยศ.101) (เอกสารหมายเลข 3.4) 4. ส าเนาการใหกยม (เกา) ฉบบถายเอกสาร (เฉพาะผกรายเกา) พรอมรบรองส าเนาถกตอง (เอกสารหมายเลข 4)

5. แบบฟอรมการเขารวมโครงการ/กจกรรมทมงจตอาสา (เอกสารหมายเลข 5 )

6. การรบรองรายไดครอบครว 6.1 บดา/มารดาเปนผอปการะ (เอกสารหมายเลข 6.1)

6.1.1 กรณบดา/มารดา รบราชการ พนกงานรฐวสาหกจ / พนกงานบรษท หรอประกอบอาชพทมรายไดประจ า 6.1.1.1 หนงสอรบรองเงนเดอน จากหนวยงานตนสงกดฉบบจรง (เอกสารหมายเลข 6.1.1.1) 6.1.1.2 สลปเงนเดอนลาสด ฉบบจรง พรอมประทบตราจากหนวยงานตนสงกด (เอกสารหมายเลข 6.1.1.2)

6.1.2 กรณบดา/มารดา ประกอบอาชพทมรายไดไมแนนอน เชน เกษตรกร คาขาย ธรกจสวนตว ฯลฯ 6.1.2.1 หนงสอรบรองรายได ตามแบบฟอรมกองทนฯ (เอกสารหมายเลข 6.1.2.1) 6.1.2.2 ส าเนาบตรขาราชการผรบรองรายไดท ไมหมดอาย และผรบรองทมคณสมบตตามทก าหนด (เอกสารหมายเลข 6.1.2.2) 6.2 บคคลอนเปนผอปการะ (เอกสารหมายเลข 6.2)

6.2.1 หนงสอรบรองความเปนผอปการะทมใช บดา-มารดา กรณ บดา-มารดา ไมอปการะ กรณนกศกษาอยในความ

อปการะของบคคลอนทมใชบดา-มารดา และระบสาเหตของการไมอปการะ (เอกสารหมายเลข 6.2.1)

6.2.2 ส าเนาบตรขาราชการผรบรองการเปนผอปการะทมใช บดา-มารดา ทไมหมดอาย ( ใชฉบบเดยวกนกบ 6.1.2.2ได) 7. แผนทแสดงการเดนทางไปบานผสมครขอกยมอยางละเอยด (เอกสารหมายเลข 7)

8. ส าเนาใบหยา หรอ หนงสอรบรองการแยกกนอย (กรณบดา-มารดาหยาราง) (เอกสารหมายเลข 8) 9. ส าเนาใบมรณะบตรของบดา/มารดา/ผอปการะ (กรณถงแกกรรม) (เอกสารหมายเลข 9) 10. ส าเนาใบเปลยนชอ - สกล (เฉพาะนกศกษาเปลยนชอ - สกล)

11. ส าเนาเอกสารการเสยภาษครงหลงสดทออกใหโดยสรรพากร กรณบดา/มารดา ประกอบอาชพคาขาย/ธรกจสวนตว *** น.ศ.กทกคนตองมเอกสาร รายการท 1 - 7 ส าหรบรายการท 8 - 11 ตามสภาพความเปนจรงของแตละบคคล ***

ขนตอนการสงเอกสาร

1. ตรวจสอบรายชอ/จดเรยงเอกสาร ............................ _____________…...______________________________

3. ตรวจสอบขอมลผานระบบ PSU loan และสงเอกสาร ...............................................

2. ตรวจสอบคณสมบต.................................................. _____________………._______________________________________

o เอกสารถกตอง …….……..……………................................................................

*** กรณเอกสารไมถกตอง (แกไข) เอกสาร ถงวนท ***

o เอกสารไมถกตอง 2.1………………………………….. 12.1…...................... ................................................................

2.2 ………………………………….……………………..

________________________________ 2.3 …..............................................................

*** เอกสารไมครบ ไมรบพจารณา ***

แบบสรปประวตผกยมเงนกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ปการศกษา 2560 (รอบสมคร 26-27 สงหาคม 2560)

ชอ-สกล .............................................................. รหสนกศกษา คณะ ...................................... ประเภทก

ก กยศ.รายใหม

ก กรอ.รายใหม

ก กยศ.ตอเนองมธยม

ก กรอ.ตอเนองม.อ.

ก กยศ.ตอเนองสถาบนอน

ก กรอ.ตอเนองสถาบนอน

ระบจ านวน ( ป ) ทกยมทงหมด ในระดบ ปวส. / ปรญญาตร นบรวมป 2560 ( กครงท ............... ) *** ไมนบรวมโรงเรยนระดบมธยม ***

1. ปการศกษา 2560 ชอสถาบน มหาวทยาลยสงขลานครนทร (หาดใหญ) 5. ปการศกษา 2556 ชอสถาบน.....................................................

2. ปการศกษา 2559 ชอสถาบน................................................................ 6. ปการศกษา 2555 ชอสถาบน.....................................................

3. ปการศกษา 2558 ชอสถาบน................................................................ 7. ปการศกษา 2554 ชอสถาบน......................................................

4. ปการศกษา 2557 ชอสถาบน................................................................ 8. ปการศกษา 2553 ชอสถาบน.....................................................

รายไดครอบครว

สถานภาพ / อาชพของบดา

**เลอกเพยง 1 สถานภาพ** สถานภาพ / อาชพของมารดา

**เลอกเพยง 1 สถานภาพ**

สถานภาพ/อาชพของผอปการะ

(กรณบดา-มารดาเปนผอปการะ ไมตองกรอกขอมล)

**เลอกเพยง 1 สถานภาพ** ถงแกกรรม ถงแกกรรม สงอาย / ไมประกอบอาชพ

ขาดการตดตอ / หายสาปสญ ขาดการตดตอ / หายสาปสญ วางงาน

หยา หยา แมบาน (เฉพาะอยบาน และไมมรายได )

แยกกนอย แยกกนอย บวช

ไมอปการะ ไมอปการะ รบจาง

ปวยท างานไมได/ทพพลภาพ ปวยท างานไมได / ทพพลภาพ ชางฝมอ/หตถกรรม

สงอาย / ไมประกอบอาชพ สงอาย / ไมประกอบอาชพ เกษตรกร/ประมง

วางงาน วางงาน พนกงานบรษท

แมบาน (เฉพาะอยบาน และไมมรายได ) ขาราชการ

บวช บวช ขาราชการบ านาญ

รบจาง รบจาง พนกงานรฐวสาหกจ

ชางฝมอ/ หตถกรรม ชางฝมอ/หตถกรรม พนกงานรฐวสาหกจบ านาญ

เกษตรกร/ประมง เกษตรกร/ประมง พนกงานราชการ

พนกงานบรษท พนกงานบรษท คาขาย

ขาราชการ ขาราชการ ท าธรกจสวนตว

ขาราชการบ านาญ ขาราชการบ านาญ อน ๆ ระบ...........................................

พนกงานรฐวสาหกจ พนกงานรฐวสาหกจ ผกยมมความประสงคกยม

พนกงานรฐวสาหกจบ านาญ พนกงานรฐวสาหกจบ านาญ

พนกงานราชการ พนกงานราชการ กคาเลาเรยน

คาขาย คาขาย ท าธรกจสวนตว ท าธรกจสวนตว

กคาครองชพ อน ๆ ระบ .................................................. อน ๆ ระบ ..............................................

รายได …………................…..…. บาท / ป รายได ……….................………... บาท / ป รายได ………………..…….........……. บาท / ป

ตดรปถาย 1 นว ตดรปถาย

หนาตรง” 1นว

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

รวมรายไดครอบครว (รายไดบดา+รายไดมารดา) ....................................... บาท / ป

ก กยศ.ตอเนองม.อ.

เอกสารหมายเลข 2

ตวอยางแบบค าขอกทพมพจากระบบ e-Studentloan ภาคการศกษา 1/2560 เมอกรอกขอมลเรยบรอยแลว ใหน.ศ. เลอก “พมพแบบค าขอก” พรอมลงลายมอชอ แนบมากบเอกสารการสมครดวย

https://www2.studentloan.or.th/SLFSTUDENT/jsp/SLFLoginS.jsp

ใหน.ศ.กรอกชอคณะของตนเองใหถกตอง

(น.ศ.หามเลอก “ไมพบคณะ”เพราะจะท าใหเจาหนาทไมสามารถด าเนนการตอไดคะ)

5210510072

080-00000000

25XXX

57

เอกสารหมายเลข 3.1

X

57

ระวง !!! แบบค าขอกทพมพจากระบบ e-Studentloan ชองคณะ ระบวา “ ไมพบคณะ”

►วธแกไข กรณนกศกษา คนหา ชอมหาวทยาลย / คณะ/สาขา ไมเจอ ในเวบ e-studentloan 1.กอปป Url หรอชอลงค

2.ใหเลอกเมน Compatibility View Settings

3.วางชอลงค ลงในชอง Add this website>> กด add >> กด refesh หรอ f5 เพอขาสหนาน

อกครง

►หากนกศกษาด าเนนการแลว แตยงไมสามารถเขาได ใหลองเปลยนไปใชคอมพวเตอรเครองอน หรอมาแกไขทกองกจการนกศกษา ส านกงานอธการบด ชน2 (อาคารหลงพระรปพระราชบดา ในวนเวลาราชการคะ

ใหน.ศ.ตรวจสอบขอมลใหถกตองทกรายการ (กรณทยง

ไมไดรบรหสนกศกษา ใหกรอกรหส

บตรประชาชนแทน)

ใหน.ศ.ตรวจสอบรายการกใหถกตองตามความตองการ หากน.ศ.ไมไดเลอกรายการใดรายการหนง น.ศ.จะไมไดกรายการนนๆตลอดปการศกษา

*** มหาวทยาลยไมมคาใชจายเกยวเนองกบการศกษา น.ศ.ไมตองเลอกรายการน

หนงสอแสดงความคดเหนของอาจารยทปรกษา เพอใชในการสมครขอกยมกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา (กยศ.-กรอ.) ประจ าปการศกษา 2560

สวนท1 ขอมลผกยม (นกศกษากรอกขอมลดวยตนเอง)

1.ชอ นาย/นางสาว............................................................................................ วน/เดอน/ปเกด ............................. อาย .............. ป เลขทบตรประจ าตว - - - - รหสนกศกษา

คณะ........................................................ สาขา .............................................................. คะแนนเฉลยสะสม (ภาคเรยนลาสด) ...............................

เบอรโทรศพทนกศกษา ........................................................................... เบอรโทรศพทผปกครอง .......................................................................... 2.ไมเคยไดรบทนการศกษา ขณะศกษาทมหาวทยาลยฯ เคยไดรบทนการศกษา (ไมนบรวมเงนกกยศ./กรอ./ทนท างานแลกเปลยน)ขณะศกษาทมหาวทยาลย (โปรดระบ)

ปการศกษา ประเภท (ทนเรยนด/ขาดแคลนทนทรพย) ชอทนการศกษา จ านวนเงน

3. ขาพเจาไดรบคาใชจายจากผปกครองเดอนละ ............................................บาท (เปนคาใชจายนอกเหนอจากคาเลาเรยนและคาครองชพเงนกยม )

งานพเศษอนๆ .............................................................................................................................................................................. .........

4.อธบายเหตผลความจ าเปนในการขอกยมเงน (อธบายอยางละเอยด เนองจากอาจจะมผลตอการพจารณาการกยม) ............................................................................................................................. ......................................................................................................... ............................................................................................................................. ......................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................. ...................................................................................... .............................................................................................. .................................................. .............................................................................................................. ........................................................................................................................ ............................................................................................................................. ......................................................................................................... ............................................................................................................................. ......................................................................................................... ............................................................................................................................. ......................................................................................................... ............................................................................................................................. ......................................................................................................... ............................................................................................................................. ......................................................................................................... ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความทงหมดนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความ อนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบ ตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

(ผกยม) ลงชอ..................................................................... (.......................................................................)

สวนท2 ความเหนของอาจารยทปรกษา (ปการศกษา 2560)** ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว............................................................................... สงกดภาควชา ................................................................. เปนอาจารยทปรกษาของ นาย/นาง/นางสาว............................................................................................................................................................... ความเหนของอาจารยทปรกษาในการสมครขอกยมของนกศกษา

เหนสมควรสมครกยม เนองจาก.......................................................................................................... ................................................. ............................................................................................................................. ..........................................................................................................

ไมเหนสมควรสมครกยม เนองจาก............................................................................................................................. .......................... ...................................................................................................................................................................................... ..................................................

(อาจารย) ลงชอ....................................................................... ** นกศกษาชนปท 1 ใหอาจารยทปรกษา ม.สงขลานครนทร เปนผใหความเหนการกยมฯ (...........................................................................)

เอกสารหมายเลข 2

เอกสารหมายเลข 3.2

แบบค าขอกยมเงน กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ประจ าปการศกษา 2560 สถานศกษามหาวทยาลยสงขลานครนทร วทยาเขตหาดใหญ

โปรดกรอกขอความดวยตวบรรจง

1. นกศกษา ชอ นาย/นาง/นางสาว...................................................................วน/เดอน/ปเกด..........................อาย...............ป สญชาต...................... เชอชาต.................... เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - นกศกษาระดบ...................................ชนปท.................................คณะ.................................................................................... คะแนนเฉลยสะสม(ปการศกษาลาสด) ............................... รหสนกศกษา ชออาจารยทปรกษา (ประจ าปการศกษาปจจบน) .................................................................................................................. 2. ภมล าเนาเดม เลขท ..................... หมท................ ตรอก/ซอย ........................................... ถนน ……................................... ต าบล/แขวง .................................................... อ าเภอ/เขต ………………………………… จงหวด ............................................... รหสไปรษณย …………………….. โทรศพท ............................................... 3. ทอยปจจบน เลขท .....................หมท................ ตรอก/ซอย ...........................................ถนน ........................................... ต าบล/แขวง .................................................... อ าเภอ/เขต ................................................... จงหวด .................................. รหสไปรษณย …………………….. โทรศพท ............................................... 4. จบการศกษาขนสงสดระดบ........................................................ แผนก/สาขาวชา ............................................................. สถานศกษา......................................................................................................ปการศกษา................................................... 5. เคยไดรบทนการศกษา (ไมรวมทนท างานแลกเปลยน)

ปการศกษา ประเภท ชอทนการศกษา จ านวนเงน

ไมเคยไดรบทนการศกษา 6. เคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการ (กรอกขอมลเปนปการศกษา)

ครงท ปการศกษา ระดบการศกษา ชนปท สถานศกษา วงเงนก (คาเลาเรยน+คาครองชพ)

ไมเคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

กยศ.101

เอกสารหมายเลข 3.4

7. บดาขาพเจาชอ............................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย....................ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - จบการศกษาขนสงสด...............................................................จากสถานศกษา....................................................................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ............................................................................................................. หนาท ..................................................................................................................................................................... คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา ......................................................................................................................................................... รบจาง (ระบงานใหชดเจน) .................................................................................................................................... เกษตรกร ประเภท ................................................................................................................................................ โดย เปนเจาของทดน (ไมรวมทดนของมารดา) รวม ..................... ไร เชาทรวม ................ ไร พอบาน ปวย .......................................... อนๆ ระบ .................................................................. รายได......................................... บาท / ป (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท ...................... หมท ............. ตรอก/ซอย ............................................. ถนน ........................................ ต าบล/แขวง .................................................... อ าเภอ/เขต ............................................. จงหวด ......................................... รหสไปรษณย .................................. โทรศพท ....................................................

8. มารดาขาพเจาชอ ......................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย ................. ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - จบการศกษาขนสงสด ............................................................. จากสถานศกษา ................................................................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ............................................................................................. หนาท .................................................................................................................................................................... คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา ....................................................................................................................................................... รบจาง (ระบงานใหชดเจน) ................................................................................................................................. เกษตรกร ประเภท .............................................................................................................................................. โดย เปนเจาของทดน (ไมรวมทดนของบดา) รวม ................... ไร เชาทรวม .................. ไร แมบาน ปวย ............................. อนๆ ระบ ........................................................................... รายได ......................................... บาท / ป (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท ...................... หมท ............. ตรอก/ซอย ............................................. ถนน ....................................... ต าบล/แขวง .................................................... อ าเภอ/เขต .............................................. จงหวด ....................................... รหสไปรษณย .................................. โทรศพท ...................................................

9. สถานภาพสมรสของบดามารดา อยดวยกน หยา หยารางโดยไมจดทะเบยนหยา แยกกนอยตามอาชพ อน ๆ ระบ ....................................................................................................................................................................

10. พนองรวมบดามารดา รวมผขอกยม ม.................คน ชาย................คน หญง.................คน ขาพเจาเปนคนท............... พนองก าลงศกษาอยรวม......................คน คอ (ใหระบตวน.ศ.ในตารางดวย) คนท เพศ อาย ชนป สถานศกษา

11. พนองทประกอบอาชพแลว รวม...................คน คอ

คนท เพศ อาย วฒการศกษา สถานทท างาน รายไดตอเดอน

12. คสมรสขาพเจา(ถาม) ชอ.................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย..............ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน ........................................................................................................................................... จบการศกษาขนสงสด................................................................จากสถานศกษา................................................................ อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ........................................................................................... หนาท .................................................................................................................................................................. คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา ............................................................................................................................................ รบจาง (ระบงานใหชดเจน)....................................................................................................................... เกษตรกร ประเภท .................................................................................................................................... โดย เปนเจาของทดน รวม..................ไร เชาทรวม....................ไร รายได .........................................บาท/ป (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท......................หมท.............ตรอก/ซอย..............................................ถนน.......................................... ต าบล/แขวง......................................................อ าเภอ/เขต...............................................จงหวด..................................... รหสไปรษณย...................................โทรศพท.................................................... 13. ขาพเจาไดรบคาใชจายเดอนละ............................................บาท (นอกเหนอจากคาเลาเรยนและคาครองชพเงนกยม) 14. ขาพเจาไดรบการอปการะดานการเงนจาก............................................................................................................................ เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - มความสมพนธกบขาพเจาโดยเปน......................................................................................................................................

15. ผปกครอง (กรณไมใชบดาและมารดา )

ชอ........................................................สกล..................................................เกยวของกบขาพเจาโดยเปน.......................... เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - จบการศกษาขนสงสด................................................................จากสถานศกษา............................................................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ........................................................................................... หนาท ........................................................................................................................................................ คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา ............................................................................................................................................ รบจาง (ระบงานใหชดเจน)....................................................................................................................... เกษตรกร ประเภท .................................................................................................................................... โดย เปนเจาของทดน รวม..................ไร เชาทรวม....................ไร อนๆ (ใหระบ ......................................................................................) พอบาน/แมบาน ปวย ............................. อนๆ ระบ........................................................... รายได .........................................บาท / ป (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท......................หมท.............ตรอก/ซอย..............................................ถนน........................................... ต าบล/แขวง......................................................อ าเภอ/เขต...............................................จงหวด...................................... รหสไปรษณย...................................โทรศพท.................................................... 16. ขาพเจามความประสงคจะขอกยมเงนเพอใชในการศกษาจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา 16.1 เงนกยมทจายเขาบญชของสถานศกษา ไดแก คาเลาเรยนและคาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา* หนวย : บาท

ภาคเรยนท 1 ภาคเรยนท 2 ภาคเรยนท 3 รวม 16.1.1 คาเลาเรยนตามทสถานศกษาเรยกเกบ - 16.1.2 คาใชจายเกยวเนองกบการศกษาตามท สถานศกษาเรยกเกบ (ม.สงขลานครนทร ไมม คชจ.สวนนใหก)

- - - -

16.1 รวม 16.2 เงนกยมทจายเขาบญชของนกเรยน/นกศกษา ไดแก คาครองชพ (คาทพกและคาใชจายสวนตว) โดยใหกตามวงเงนทก าหนดไว ในแตละรายและในแตละระดบการศกษา*

16.2.1 คาครองชพ เดอนละ .......................บาท เปนเวลา ..................เดอน

** ( กรณประสงคกคาครองชพ กรอก เดอนละ 2,200 บาท เปนเวลา 12 เดอน**)

16.1 และ 16.2 รวมเปนเงนทงสน (บาท)

หากขาพเจาไดรบการพจารณาใหกยมเงนเพอการศกษา ขาพเจามความประสงคเบกจายเงนจาก ธนาคารกรงไทย จ ากด (มหาชน) สาขา ............ (เวนไวไมระบ)......................... จงหวด ........... (เวนไวไมระบ) ................ ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความทงหมดนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความ อนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา พรอมนขาพเจาไดแนบเอกสาร ตาง ๆ เพอประกอบการพจารณาแลว จ านวน ............ (เวนไวไมระบ)................. รายการ *ตามทระบไวในประกาศคณะกรรมการกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา เรอง ก าหนดขอบเขตการใหกยมเงนเพอการศกษาประจ าปการศกษานน ๆ

(ผกยม) ลงชอ........................................................................

(.......................................................................) วนท............เดอน..............................พ.ศ. ................

แบบฟอรมการเขารวมกจกรรมจตอาสา

แบบฟอรม การเขารวมโครงการ/ กจกรรม ทมงจตอาสา (ท าประโยชนตอสงคมหรอสาธารณะ) ของสถานศกษา ...................................................... (ใชยนสมครกยม ภาคการศกษาท 1/2560)

ชอ

โครงการ/กจกรรม

สถานท

ด าเนนโครงการ

วน/เดอน/ป

เวลา

จ านวนชวโมง

(รวม/วน)

ลกษณะของกจกรรม

รายชอผรบรอง

(หวหนวยงานหรอ ผทรบมอบหมายงาน)

ต าแหนง

ผรบรอง

เบอรโทร

ลายมอผรบรอง

......................................................................................... (....................................................................................) อาจารยทปรกษาของนกศกษา/ผบรหารศกษา รบรองในภาพรวม

(** พรอมประทบตราโรงเรยน) หมายเหต - ผกยมรายใหม/ กตอเนองมธยม/ กตอเนองสถาบนอน ตองท ากจกรรมจตอาสาอยางนอย 1 กจกรรม (โดยไมนบชม.กจกรรม) - ผกยมจากสถานศกษาเดม ทมแบบฟอรมจตอาสารบรองจากสถานศกษาเดมอยแลว สามารถใชแบบฟอรมการท ากจกรรมจตอาสาเดมได แตตองมรายละเอยดการ ท ากจกรรมครอบคลมตามแบบฟอรม (ฉบบน) - กรณนกศกษาไมไดท ากจกรรมจตอาสามากอน สามารถเกบกจกรรรมจตอาสา ในกจกรรม “รวมแรงรวมใจนองใหมบ าเพญ” ในวนปฐมนเทศนกศกษา (9 สงหาคม2560) ได โดยใหพ Staff /เจาหนาททดแลกจกรรมฯ ลงนามรบรองในชองลายมอชอผรบรอง หลงท ากจกรรมเสรจสน แลวจงน าแบบฟอรม(ฉบบน) ใหอาจารยทปรกษา ประจ าปการศกษา 2560 ลงนามรบรองในภาพรวมของกจกรรมอกครง ( โดยไมตองประทบตรา ม.สงขลานครนทร)

การท าประโยชนตอสงคมหรอสาธารณะ หมายถง การบ าเพญตนใหเปนประโยชนตอชมชน สงคมหรอประเทศชาตในลกษณะอาสาสมคร เพอชวยขดเกลาจตใจ ใหมความเมตตากรณา มความเสยสละและมจตสาธารณะเพอ ชวยสรางสรรคสงคมและสาธารณะใหอยรวมกนอยางมความสข ซงจะตองไมเปนสวนหนงของการเรยนการสอน และไมรบคาตอบแทนในลกษณะการจาง ลกษณะกจกรรมทมงจตอาสา และตวอยางกจกรรม ทน.ศ.สามารถเขารวมและน ามาบนทกใน "แบบฟอรมการเขารวมโครงการ/กจกรรมทมงจตอาสา" ได มดงน 1. กจกรรม/โครงการทมหาวทยาลยจดขน (รวมกจกรรมทจดโดยคณะ และหนวยงานตางๆในมหาวทยาลยทงทบนทก และไมไดบนทกในระบบทรานสครป) ยกเวน ทนท างานแลกเปลยน หรอวชากจกรรมเสรมหลกสตร (ในนามผจดโครงการ) 2. กจกรรมทหนวยงานภายนอกอนๆ(ภายนอกมหาวทยาลย)ได เชน หนวยงานราชการอนๆ องคกรการกศล สถานสงเคราะหตางๆ

3. กจกรรมทนกศกษาจดขนเอง เชน รวมกลมไปท าความสะอาด สถานทตางๆ(คณะ,วด,มสยด ฯลฯ) การบรจาคโลหต,อานหนงสอใหผปวย,กจกรรมใหความรแกชมชนในดานสขภาพ/วชาการ/อนๆ ฯลฯ (ไมรวมกจกรรมทอยในเวลาของการฝกงานหรอฝกปฏบตตามวชาชพ) เปนตน

เอกสารหมายเลข 5

เฉพาะนกศกษา กยศ./กรอ. ชนปท1 ปการศกษา 2560 (รหส 60xx ) และผก กยศ./กรอ. (ประเภทกรายใหม/ กตอเนองมธยม/ ตอเนองสถาบนอน) ท ากจกรรมอาสา 1 กจกรรม ( ไมนบชม.จตอาสา) สงเอกสารฉบบน (ฉบบเขยนมอ) กบเจาหนาทกยศ./กรอ.

ค าชแจงเรองหนงสอรบรองรายได หนงสอรบรองเงนเดอน / หนงสอรบรองรายได ในการยนขอกยมเงนของรฐบาลนน นกศกษาจะตองชแจงวาครอบครวมรายไดจ านวนเทาใดตอป เอกสารทจะยนยนรายไดนน แยกเปน 2 ประเภท ดงน

1. หนงสอรบรองเงนเดอนจะใชกรณทบดา– มารดา/ผปกครองหรอผอปการะ ประกอบอาชพทมเงนเดอนประจ า เชน

ขาราชการ พนกงานรฐวสาหกจ พนกงานบรษท ฯลฯ โดยนกศกษาจะตองด าเนนการใหบดา -มารดา/ผปกครองหรอผอปการะ ขอใหตนสงกดนน ๆ เปนผออกหนงสอรบรองเงนเดอนให (ไมมแบบฟอรมทก าหนดใหจากมหาวทยาลย ขนอยกบตนสงกดของแตละหนวยงาน)พรอมแนบสลปเงนเดอนฉบบลาสด 2. หนงสอรบรองรายไดของครอบครวผขอกจะใชกรณทบดา- มารดา/ผปกครองหรอผอปการะประกอบอาชพทมรายไดไมแนนอน เชน เกษตรกร พอคา-แมคา รบจางทวไป กรรมกร ฯลฯ และหากบดา-มารดาไมประกอบอาชพ หรอไมมรายไดจะตองรบรองวาไมมรายได โดยใหผ

รบรองรายไดเขยนขอความ “ไมมรายได” ในเอกสารใหชดเจน และนกศกษาจะตองใชแบบฟอรมตามทมหาวทยาลยก าหนด แลวใหบคคลตามท

กองทนฯ ก าหนดเปนผรบรอง โดยผรบรองตามขอ 2 จะตองแนบส าเนาบตรประจ าตวทแสดงวามสทธรบรอง เชน บตรประจ าตวขาราชการ บตรประจ าตวก านน/ผใหญบาน ฯลฯ พรอมรบรองส าเนาถกตองแนบกบหนงสอรบรองรายได โดยบตรดงกลาวตองไมหมดอาย ผรบรองรายไดตองมคณสมบตครบถวนและเปนผทรจกกบครอบครวของนกศกษาและรบรรายไดของครอบครวของนกศกษาเปนอยางด ไมรบพจารณาผรบรองรายไดทมคณสมบตครบ แตไมรจกครอบครวนกศกษา เชน อาจารยในมหาวทยาลยทไมรจกกบครอบครวของนกศกษา ตวอยางการใชหนงสอรบรองเงนเดอนหรอรบรองรายได ฯ ตวอยางท 1 บดารบราชการคร มารดาเปนพนกงานธนาคาร เอกสารทตองใช

1. หนงสอรบรองเงนเดอนของบดาทออกใหโดยตนสงกด (คร) 2. หนงสอรบรองเงนเดอนของมารดาทออกใหโดยตนสงกด (ธนาคาร) 3. สลปเงนเดอนฉบบลาสดของบดาและมารดา

ตวอยางท 2 บดาเปนพนกงานบรษท สวนมารดาไมประกอบอาชพ เอกสารทตองใช

1. หนงสอรบรองเงนเดอนทออกใหโดยบรษททบดาปฏบตงาน 2. สลปเงนเดอนฉบบลาสดของบดา 3. หนงสอรบรองรายไดของครอบครวผขอกทระบเฉพาะมารดา โดยมขอความวา “ไมมรายได” ซงรบรอง

โดยบคคลตามทกองทนฯ ก าหนด พรอมส าเนาบตรประจ าตวทแสดงวามสทธรบรอง ของผรบรอง เชน บตรประจ าตวขาราชการ บตรประจ าตวก านน/ผใหญบาน

ตวอยางท 3 บดาอาชพรบจางทวไป มารดาอาชพรบจางกรดยาง/บดา-มารดามอาชพเปนเกษตรกร เชน ท าสวนหรอท านา/ หรออาชพอน ๆ เอกสารทตองใช

หนงสอรบรองรายไดของครอบครวทระบรายไดของบดาและมารดา วามรายไดปละเทาใด ซงรบรองโดย บคคลตามทกองทนฯ ก าหนด พรอมส าเนาบตรประจ าตวทแสดงวามสทธรบรอง ของผรบรอง เชน บตรประจ าตวขาราชการ บตรประจ าตวก านน/ผใหญบาน

หมายเหต

1. กรณบดา-มารดาท าอาชพรวมกนและมรายไดรวมกน ใหผรบรองเขยนแบงครงยอดรวมรายไดของบดา-มารดา และแยกระบรายไดในชองรายไดของแตละคน

2. หากผอปการะไมใชบดา – มารดา ใหรบรองรายไดของผอปการะและมเอกสารรบรองเชนเดยวกบบดา – มารดา

คณสมบตบคคลผรบรองรายได

คณะกรรมการกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาในคราวประชม ครงท 5/2556 เมอวนท 25 เมษายน 2556 ไดก าหนดหลกเกณฑ

บคคลผลงนามรบรองในหนงสอรบรองรายไดครอบครวของผขอกยมเงน (กยศ.102) เปนบคคลดงตอไปน

ก. เจาหนาทของรฐ หรอเจาหนาทของรฐผรบบ าเหนจบ านาญ ตามพระราชบญญตบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐ พ.ศ.

2542 อนไดแก

(1) ขาราชการการเมอง

(2) ขาราชการกรงเทพมหานคร

(3) ขาราชการคร

(4) ขาราชการต ารวจ

(5) ขาราชการทหาร

(6) ขาราชการฝายตลาการ

(7) ขาราชการฝายรฐสภา

(8) ขาราชการฝายอยการ

(9) ขาราชการพลเรอน

(10) ขาราชการพลเรอนในมหาวทยาลย

(11) สมาชกสภาผแทนราษฎร และสมาชกวฒสภา

(12) สมาชกสภาทองถนและหรอผบรหารทองถน

(13) ขาราชการหรอพนกงานขององคกรปกครองสวน

ทองถน

(14) ก านน ผใหญบาน แพทยประจ าต าบล สารวตร

ก านน และผชวยผใหญบาน

(15) เจาหนาทหรอพนกงานของรฐวสาหกจ องคการของ

รฐ หรอองคการมหาชน

(16) ขาราชการ พนกงาน หรอเจาหนาทอนซงมพระราช

กฤษฎกาก าหนดใหเปนเจาหนาทของรฐตาม

พระราชบญญตบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐ พ.ศ.

2542 (เจาหนาทของรฐผรบบ าเหนจบ านาญ

หมายความวา เจาหนาทของรฐ ซงออกจาก

ราชการ หรอพนจากต าแหนง โดยมสทธไดรบ

บ าเหนจบ านาญ)

ข. สมาชกสภาเขต สมาชกสภากรงเทพมหานคร หรอผวาราชการกรงเทพมหานคร

ค. หวหนาสถานศกษาทผขอกยมศกษาอย

หนงสอรบรองรายไดครอบครวของผขอกยมเงน ปการศกษา 2560

ขาพเจา...................................................................................... ต าแหนง...................................................................................

สงกด .............................................................. สถานทท างาน ............................................ เลขท .............................................................

หมท.......................... ตรอก/ซอย .................................ถนน .................................................... ต าบล / แขวง .......................................

อ าเภอ/เขต ................................................. จงหวด..........................................รหสไปรษณย ...................... โทรศพท .............................

ขอรบรองวา นาย..................................................................ซงเปนบดาของนาย/นางสาว……………………………………..……..….. �ถงแกกรรม �ยงมชวตอย ประกอบอาชพ........................................สถานทท างาน/หรอทอยปจจบน................................................... เลขท.........................หมท........................ ตรอก/ซอย......................................................ถนน...................................................................ต าบล / แขวง.............................................. อ าเภอ/เขต ...................................................... จงหวด......................................................... รหสไปรษณย ......................... โทรศพท ..................................……รายได ( รายไดไมรวมกบมารดา ) **....................................บาท / ป

ขอรบรองวา นาง / นางสาว.......................................................ซงเปนมารดาของนาย/นางสาว…………………………………………..

�ถงแกกรรม �ยงมชวตอย ประกอบอาชพ........................................สถานทท างาน/หรอทอยปจจบน...................................................... เลขท.........................หมท........................ ตรอก/ซอย......................................................ถนน......................................................................ต าบล / แขวง .............................................. อ าเภอ/เขต ...................................................... จงหวด........................................................... รหสไปรษณย .................................โทรศพท .........................................รายได ( รายไดไมรวมกบบดา ) **............................... บาท / ป ผปกครอง (ทมใชบดา-มารดา) นาย /นาง / นางสาว.................................................................................................................. ซงเกยวของเปน ……………….ของนกศกษา นาย/นางสาว…………………………..…………………..……….. ประกอบอาชพ..................................... สถานทท างาน/หรอทอยปจจบน ......................................................... เลขท .................. หมท ...................... ตรอก/ซอย ......................... ถนน...................................... ต าบล / แขวง.................................. อ าเภอ/เขต ......................................... จงหวด .....................................

รหสไปรษณย ....................................................... โทรศพท ..................................…………. รายได .............................................. บาท / ป

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความ อนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ลงชอ.............................................................................. (............................................................................)

ต าแหนง ........................................................................... วนท ................ เดอน ................................. พ.ศ. 2560

หมายเหต 1. การรบรองรายไดของครอบครวใหบคคลดงตอไปนเปนผรบรอง

1.1 เจาหนาทของรฐ หรอเจาหนาทของรฐผรบบ านาญตามพระราชบญญตบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐ พ.ศ. 2542

1.2 สมาชกสภาเขต สมาชกสภากรงเทพมหานคร หรอผวาราชการกรงเทพมหานคร

1.3 หวหนาสถานศกษาทผขอกยมเงนศกษาอย

2. ผรบรองตองเขยนขอความดวยลายมอตนเองทงฉบบ ไมมการขด ลบค าผด หากเขยนผดตองขดฆาและมลายเซนผรบรองเซนตกากบ หามใชนายาลบคาผดโดยเดดขาด

3. แนบส าเนาบตรประจ าตวทแสดงวามสทธรบรอง ของผรบรอง เชน บตรประจ าตวขาราชการ บตรประจ าตวก านน/ผใหญบาน ทไมหมดอาย ณ วนรบรองเอกสารน

4 ผรบรองตองเขยนวนท ณ วนทรบรอง ในหนงสอรบรองรายไดครอบครวของผขอกยมเงน

เอกสารหมายเลข 6.1.2.1

*** เขยนดวยลายมอผรบรองทงฉบบเทานน ***

หมายเหต ** โปรดระบ รายไดบดาและมารดา แยกกน

** กรณ ไมมรายไดหรอรายไดเทากบ 0 (ศนย) ตองระบ

ดวยขอความวา “ไมมรายได “ เทานน

กรณเอกสารการสมครทผดบอยๆ และไมรบพจารณา

► จดหนงสอรบรองผดประเภท เชน บดา/มารดาท าอาชพทมรายไดประจ า เชน พนกงาน/ลกจางโรงงาน โรงแรม หางราน ฯลฯ ตองใชหนงสอรบรองเงนเดอนจากบรษท พรอมสลปเงนเดอนฉบบจรง ประกอบการสมครเทานน

►กรณบดา/มารดาประกอบอาชพคาขาย/ธรกจสวนตว แตไมแนบส าเนาการเสยภาษครงลาสด

►ไมมเอกสารชแจงสถานะบดา/มารดา หรอผอปการะ ทชดเจน เชน หนงสอรบรองเงนเดอน ใบมรณะบตร ทะเบยนหยา เอกสารแยกกนอย เอกสารรบรองจากทางราชการหรอศาล เปนตน

หนงสอรบรองเงนเดอน

► หนงสอรบรองเงนเดอน ไมมลายเซนของแผนกบคคล หรอเจาหนาทการเงนบรษท และไมไดประทบน าหมกตราจากบรษท (ฉบบจรง)

► ไมแนบสลปเงนเดอนลาสด กรณไมมสลปเงนเดอนตองใช statement ในการโอนเงนเดอนเขา แทนสลปเงนเดอน

► กรณรบเงนเดอนเปนงวด หรอเปนกะ และเงนเดอนแตละงวดไมเทากน แตแนบสลปเงนเดอนลาสด มาเพยง 1 งวด ขอแนะน า คอ ใหใชสลปเงนเดอนจรงลาสดอยางนอย 3 เดอนกอนวนสงใบสมคร เพอใชการถวฉลยรายได

หนงสอรบรองรายได

► ใชฉบบถายส าเนา หรอฉบบแฟกซ ขอแนะน า คอ ตองใชเอกสารฉบบจรงซงเปนลายมอทเขยนดวยน าหมกจรงเทานน

► ไมใชลายมอผรบรองทงฉบบ หรอเปนลายมอบคคลอนเพยงบางจด

► กรณผดใชน ายาลบค าผด ใหแกไขดวยการขดฆาและลงนามก ากบทกจดผด เทานน

► ไมกรอก ขอมลบดา หรอมารดา และไมแนบเอกสารประกอบสถานะบดา/มารดาใหชดเจน เชน กรอกขอมลมารดา แตไมกรอกขอมลบดา และไมแนบเอกสารเกยวกบบดา เชน ใบมรณะบตร / ทะเบยนหยา / เอกสารแยกกนอย/ เอกสารรบรองจากทางราชการ หรอศาล เปนตน กรณนจะตองถกน ากลบไปแกไข

► ไมไดกรอก อาชพของบดา/มารดา ทชดเจน หรอ ใชเครองหมาย “ - “ หรอ เวนวาง กรณนจะตองถกน ากลบไปแกไข ขอแนะน า คอ กรอก อาชพของบดา/มารดา ทชดเจนของบดา/มารดา ควรระบ สถานทท างาน ท างานทบาน ใหกรอกทอยทบาน หรอสถานทท างาน เปน ตลาด ทาเรอ ใหระบชอ ตลาด ทาเรอ พรอมระบต าบล อ าเภอ จงหวดทท างาน

► ชองรายได ไมระบรายไดชดเจน / เขยนขอความทบซอน / ใชเครองหมาย “-“/ เขยนเปนชวงรายได หรอเวนวาง กรณนจะตองถกน ากลบไปแกไข ขอแนะน า คอ กรณ เปนแมบาน ไมมรายได ตองระบ ค าวา “ไมมรายได” เทานน กรณบดา-มารดาท าอาชพรวมกน และมรายไดรวมกน ใหแบงครงยอดรวมรายไดของบดา-มารดา และแยกระบรายไดใน ชองรายไดของแตละคน กรณ รายไดไมแนนอนใหประมาณการ เปนรายไดเดยว หามใสเปนชวงของรายได

► ไมลงลายมอชอผรบรอง ต าแหนง และวนท/เดอน/ปทกรอกขอมล ตองถกน ากลบไปแกไข

► ลายเซนของผรบรองรายไดในหนงสอรบรองรายได ไมเหมอนกบลายเซนในส าเนาบตรขาราชการ

ส าเนาบตรขาราชการ

► ส าเนาบตรขาราชการไมระบวนทหมดอายบตรทชดเจน

► ส าเนาบตรขาราชการหมดอายกอนวนรบรองในหนงสอรบรองรายไดฯ ** (หากหมดอายในวนรบรองเอกสารฯ สามารถใชได)

ขอแนะน า คอ กรณส าเนาบตรผรบรองหมดอาย หรอ ไมระบวนทบตรหมดอาย ใหแนบหนงสอราชการทชแจงวาปจจบนผรบรองเปนขาราชการทปฏบตหนาทอย เพมเตม เชน หนงสอรบรองการปฏบตหนาท หรอหนงสอรบรองเงนเดอน หนงสอส าคญแสดงหลกฐานการเปนผใหญบาน เปนตน

หนงสอรบรองความเปนผอปการะทมใชบดา/มารดา(ใชกรณ บดา มารดาไมอปการะโดยสนเชง) / หนงสอรบรองการแยกกนอยของบดา-มารดา ►ผรบรองไมลงวนท ใน “ชองวนท....................”

►ผรบรองรายได ไมไดเขยนดวยลายมอผรบรองทงฉบบ

►เขยนผดแตลบดวยน ายาลบค าผด (หากเขยนผดใหขดฆา เขยนขอความทถก และตองมลายเซนผรบรองเซนตก ากบ) ส าเนาใบมรณะบตร

► ไมมใบมรณะบตร ขอแนะน า คอ ใหใชส าเนาทะเทยนบานทมขอความ “ตาย” ซงระบ ขอความสวนทายเอกสารวา “ตามมรณะบตรเลขท...”

หนงสอรบรองความเปนผอปการะ และ รบรองรายไดผอปการะทมใชบดา/มารดา (ใชกรณทงบดาและมารดาไมอปการะโดยสนเชง)

ขาพเจา...................................................................................... ต าแหนง.................................................................. สงกด .............................................................. สถานทท างาน ......................................... ... เลขท............................................................ หมท.......................... ตรอก/ซอย.................................ถนน........................................................ ต าบล / แขวง....................................... อ าเภอ/เขต ................................................... จงหวด..........................................รหสไปรษณย ...................... โทรศพท........................... 1.ขอรบรองวา นาย................................................................ซงเปนบดาของนาย/นางสาว……………………………………..……..…… ประกอบอาชพ.............................................................................................................. รายได ................................................... บาท / ป สถานทท างาน/หรอทอยปจจบน ................................................................ เลขท ..............................................หมท................................. ตรอก/ซอย ...................................................................... ถนน .................................................... ต าบล/แขวง ......................................... อ าเภอ/เขต..................................................................จงหวด............................รหสไปรษณย........................โทรศพท .............................. มไดอปการะเลยงด นาย / นางสาว…………………………….….........................................................................…ตงแตปพ.ศ …………………..…… เนองจาก ( ตองระบสาเหตทชดเจน )……….………………………………..................................................……………………………………………….….… 2.ขอรบรองวา นาง/นางสาว..................................................ซงเปนมารดาของนาย/นางสาว………………………………………………. ประกอบอาชพ.............................................................................................................. รายได ................................................... บาท / ป สถานทท างาน/หรอทอยปจจบน ................................................................ เลขท ..............................................หมท................................. ตรอก/ซอย......................................................................ถนน..................................................... ต าบล/แขวง............................................ อ าเภอ/เขต.............................................................. จงหวด............................ รหสไปรษณย ........................ โทรศพท.............................. มไดอปการะเลยงด นาย / นางสาว……………………………….….........................................................................…ตงแตปพ.ศ……………………… เนองจาก ( ตองระบสาเหตทชดเจน )……….………….…………………….........………………………………..……………….………………………………..….… 3.ปจจบน(นกศกษา) นาย/นาง/นางสาว…….................................................................................................................................. อยในความอปการะของนาย/นาง/นางสาว…………………………………...…......... เกยวของเปน ………….…….ของนกศกษาตงแตพ.ศ……………. ประกอบอาชพ............................................................................................................. รายได ................................................... บาท / ป สถานทท างาน/หรอทอยปจจบน .................................. เลขท .................... หมท ............. ตรอก/ซอย ..................... ถนน ...................... ต าบล/แขวง ........................ อ าเภอ/เขต ................................ จงหวด .......................... รหสไปรษณย ............... โทรศพท........................ ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความ อนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ลงชอ..............................................................................

(............................................................................)

ต าแหนง ...........................................................................

วนท ................ เดอน ............................ พ.ศ. 2560

หมายเหต 1. การรบรองความเปนผอปการะทมใชบดา/มารดาของครอบครวใหบคคลดงตอไปนเปนผรบรอง

1.1 เจาหนาทของรฐ หรอเจาหนาทของรฐผรบบ านาญตามพระราชบญญตบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐ พ.ศ. 2542

1.2 สมาชกสภาเขต สมาชกสภากรงเทพมหานคร หรอผวาราชการกรงเทพมหานคร

1.3 หวหนาสถานศกษาทผขอกยมเงนศกษาอย

2. ผรบรองตองเขยนขอความดวยลายมอตนเองทงฉบบ ไมมการขด ลบค าผด หากเขยนผดตองขดฆาและมลายเซนผรบรองเซนตกากบ หามใชนายาลบคาผดโดยเดดขาด

3. แนบส าเนาบตรประจ าตวทแสดงวามสทธรบรอง ของผรบรอง เชน บตรประจ าตวขาราชการ บตรประจ าตวก านน/ผใหญบาน ทไมหมดอาย ณ วนรบรองเอกสารน

4 ผรบรองตองเขยนวนท ณ วนทรบรองในหนงสอรบรองความเปนผอปการะทมใชบดา/มารดาของผขอกยมเงน

เอกสารหมายเลข 6.2.1 *** เขยนดวยลายมอผรบรองทงฉบบเทานน ***

ตวอยาง บตรขาราชการ

ลงชอ....เซนชอใหเหมอนในหนงสอรบรองรายได...........

(................เขยนชอ-สกลตวบรรจง.................)

บตรขาราชการตองไม

หมดอาย ณ วนรบรอง

25

XX

เอกสารหมายเลข 6.1.2.2

1.2.2

แผนทแสดงการเดนทางไปบานผสมครขอกยม

ใหเขยนเสนทางไปไปยงบานบดาหรอมารดา โดยละเอยดและใชเสนทางทางรถยนตเปนหลก ใหเรมตนทตวจงหวดท ระบทศ เสนทางหลวง ทางแยก แสดงสถานทราชการ เชน โรงเรยน โรงพยาบาล วด มสยด หรออนๆ ทสามารถสงเกตได และระบระยะทางโดยประมาณตลอดเสนทางดวย

*** หามใช Google Map ****

เอกสารหมายเลข 7

เอกสารหมายเลข 7

หนงสอรบรองการแยกกนอยของบดา-มารดา ( ใชกรณนกศกษาอยในการอปการะของบดาหรอมารดา คนใดคนหนง)

เพอใชประกอบการขอกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ขาพเจา...................................................................................... ต าแหนง.................................................................. สงกด .............................................................. สถานทท างาน ............................................ เลขท............................................................. หมท.......................... ตรอก/ซอย .................................ถนน .................................................... ต าบล / แขวง ....................................... อ าเภอ/เขต ................................................. จงหวด..........................................รหสไปรษณย ...................... โทรศพท .............................

ขอรบรองวานาย...........................................................ซงเปนบดาของนาย/นางสาว……………….……………………...…..และ นาง/นางสาว..................................................................................ซงเปนมารดาของนาย/นางสาว……………………………………………… ได เลกรางกน/แยกกนอย โดยไมไดจดทะเบยนหยา เนองจาก ( ตองระบสาเหตทชดเจน ) .................................................................... ............................................................................................................................. .............................. ตงแต พ.ศ. ...................................... และขณะนนกศกษาอยในความปกครองของ

� บดา

� มารดา

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความ อนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ลงชอ..............................................................................

(............................................................................)

ต าแหนง ...........................................................................

วนท................ เดอน ............................ พ.ศ. 2560

หมายเหต 1. การรบรองการแยกกนอยของครอบครวใหบคคลดงตอไปนเปนผรบรอง

1.1 เจาหนาทของรฐ หรอเจาหนาทของรฐผรบบ านาญตามพระราชบญญตบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐ พ.ศ. 2542

1.2 สมาชกสภาเขต สมาชกสภากรงเทพมหานคร หรอผวาราชการกรงเทพมหานคร

1.3 หวหนาสถานศกษาทผขอกยมเงนศกษาอย

2. ผรบรองตองเขยนขอความดวยลายมอตนเองทงฉบบ ไมมการขด ลบค าผด หากเขยนผดตองขดฆาและมลายเซนผรบรองเซนตกากบ หามใชนายาลบคาผดโดยเดดขาด

3. แนบส าเนาบตรประจ าตวทแสดงวามสทธรบรอง ของผรบรอง เชน บตรประจ าตวขาราชการ บตรประจ าตวก านน/ผใหญบาน ทไมหมดอาย ณ วนรบรองเอกสารน

4 ผรบรองตองเขยนวนท ณ วนทรบรองในหนงสอรบรองการแยกกนอยของครอบครวของผขอกยมเงน

เอกสารหมายเลข 8

หมายเหต กรณนกศกษาเคยจดท าเอกสารฉบบนแลว สามารถใชส าเนาเอกสารฉบบเดม พรอมรบรองส าเนาถกตอง แนบเอกสารสมครในวนสงเอกสารสมคร แตใหน าเอกสารฉบบจรงมายนยนในวนสมคร

*** เฉพาะกรณบดา-มารดาหยาราง โดยไมจดทะเบยนหยา ***