กยศ.101-หนา 1 จาก 4แบบคำ�ขอกยมเงน

กองทนเงนใหกยมเพอก�รศกษ�ประจำ�ปก�รศกษ� 2558

สถ�นศกษ� มห�วทย�ลยร�ชภฏบ�นสมเดจเจ�พระย�

โปรดกรอกขอคว�มดวยตวบรรจงหรอพมพ 1. ช อ นาย/นาง/นางสาว ……เอกชย……รงป ยะสร .……… วน/เด อน/ปเก ด .…4..../…พฤศจกายน../…2536... อาย ……22..… ป สญชาต ……..ไทย เชอชาต ……… ………ไทย เลขทบตรประจำาตวประชาชน ……… ……………1-2199-00419-21-5…….…. นสต/นกศกษาระดบ อนปรญญา ปรญญาตร 4 ป ปรญญาตร 5 ป หลงอนปรญญา ชนปท ………4…………..…ส า ข า ว ช า ........ด น ต ร ต ะ ว น ต ก ..................แ ข น ง ว ช า ...........แ ส ด ง เ ด ย วคลาสสค.................คณะ…มนษยศาสตรและสงคมศาสตรเ ก ร ด ส ะ ส ม ล า ส ด … … 3.32.…..…..ร ห ส ป ร ะ จ ำา ต ว น ก เ ร ย น /น ก ศ ก ษ า …5521375241….ชออาจารยทปรกษา…อ.สขนษฐ สะสมสน.

2.ภมลำาเนาเดมเลขท…..234.…..หมท …….-.……..ตรอก/ซอย…………บางจาก 19…………ถนน ……บางจาก……..….… ต ำา บ ล /แ ข ว ง … … … เ ช ง เ น น อ ำา เ ภ อ… … … … /เ ข ต … … … เ ม อ งระยอง..……..………………จงหวด ……..ระยอง…………….ร ห ส ไ ป ร ษ ณ ย … … … 21000……….……….. โ ท ร ศ พ ท ……………………-…….…………………

3.ทอยปจจบนเลขท……615/2…..หมท….…-……..ตรอก/ซอย………-……… ถนน …………อสรภาพ 29.…..….… ต ำา บ ล /แ ข ว ง … … … … … ว ด ท า พ ร ะ อ ำา เ ภ อ… … … … /เ ข ต … … …บางกอกใหญ...………………จงหวด ……….กรงเทพฯ……….รหสไปรษณย ……10600…….. โทรศพท …………-…………………

4.จบการศกษาขนสงสดระดบ………มธยมศกษาปท 6………………..สาขา ………….คณตศาสตร-วทยาศาสตร……………..สถานศกษา………โรงเรยนระยองวทยาคม………………………………….ปการศกษา …………2554..……….……

ตดรปถายของผยนคำาขอก

กยศ.101-หนา 2 จาก 45. เคยไดรบทนการศกษา

ปก�รศกษ�

ประเภท ชอทนก�รศกษ� จำ�นวนเงน

ไมเคยไดรบทนการศกษา

6. เคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา คร งท

ป ก � รศกษ�

ร ะ ด บ ก � รศกษ�

ชนปท

สถ�นศกษ� วงเงนก

1 2556 ปรญญ�ตร 2 มห�วทย�ลยร�ชภฎบ�นสมเดจเจ�พระย�

40,400

2 2557 ปรญญ�ตร 3 มห�วทย�ลยร�ชภฎบ�นสมเดจเจ�พระย�

40,400

ไมเคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา 7. บดาขาพเจาชอ ……นาย…รชวฒ…รงปยะสร ………… ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย ….54…….. ป เลขทบตรประจำาตวประชาชน ………………………………- …………………………………………………………จบการศกษาขนสงสด …………………ปวส จากสถานศกษา ……………… ……………โรงเรยนโปลเทคนคระยอง ………อาชพ ร บ ร า ช ก า ร /พ น ก ง า น ร ฐ ว ส า ห ก จ ต ำา แ ห น ง … … … … … …ขาราชการ………………………………………….............

ห น า ท …………………………………-……………………………………………….…………… คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน

ล ก ษ ณ ะ ส น ค า ……………………………………………………………………………………… ร บ จ า ง (ร ะ บ ง า น ใ ห ช ด เ จ น )

…………………………………………………………………………

กยศ.101-หนา 3 จาก 4เ ก ษ ต ร ก ร ป ร ะ เ ภ ท

……………………………………………………………………………………โ ด ย เ ป น เ จ า ข อ ง ท ด น ร ว ม ไ ร ……………… เ ช า ท ร ว ม

ไร ……………………รายไดปละ ……………-………….. บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบนเลขท ……-.…..หมท ………-……..ตรอก/ซอย……………….-……………… ถนน ………………-……..…..….… ต ำา บ ล /แ ข ว ง … … … … … … -……….………อ ำา เ ภ อ /เขต………………-.………………จงหวด …………….…………..………รหสไปรษณย ………-……….. โทรศพท …………-…………………

8. มารดาขาพเจาชอ ………นาง…วนชล…เสนะกล …………… ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย .……48….... ป เลขทบตรประจำาตวประชาชน ……………………………… …………………………………………………………จบการศกษาขนสงสด ………ปวช จากสถานศกษา ……………… ………วทยาลยการอาชพนครนายก ……………………………อาชพ รบราชการ /พนกงานรฐวสาหก จ ต ำาแหน ง …………………พนกงานจาง……………………….............

ห น า ท … … … … … … … … … … … ค น ส ำา เ น า เ อ ก ส า ร ง า น ท ะเบยนฯ……………………….…………… คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน

ล ก ษ ณ ะ ส น ค า ……………………………………………………………………………………… ร บ จ า ง (ร ะ บ ง า น ใ ห ช ด เ จ น )

…………………………………………………………………………เ ก ษ ต ร ก ร ป ร ะ เ ภ ท

……………………………………………………………………………………โ ด ย เ ป น เ จ า ข อ ง ท ด น ร ว ม ไ ร ……………… เ ช า ท ร ว ม

ไร ……………………รายไดปละ ……108,000……….. บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบนเลขท …234…..หมท ……-…..ตรอก/ซอย……บางจาก19… ถนน ……บางจาก.….…

กยศ.101-หนา 4 จาก 4ตำาบล/แขวง…………เชงเนน….………อำาเภอ/เขต………เมองระยอง……………จงหวด ………ระยอง….…………รหสไปรษณย ……21000……….. โทรศพท ………080-6355373……………

9. สถานภาพสมรสของบดามารดา อยดวยกน หยา แยกกนอยตามอาชพ อ น ๆ ร ะ บ ………………………………………………………………………………………………………….

10.พนองรวมบดามารดา รวมผขอกยมม ……1…. คน ชาย ……1…. คน หญง …0……. คน ขาพเจาเปนคนท ……1……. มพนองกำาลงศกษาอยรวม คน คอ……………

กยศ.101-หนา 5 จาก 4

คนท

เพศ อ�ย ชนป สถ�นศกษ�

1 ช�ย 22 4 มห�วทย�ลยร�ชภฎบ�นสมเดจเจ�พระย�

11. พนองทประกอบอาชพแลวรวม ………0……….. คน คอ

คนท

เพศ อ�ย

วฒก�รศกษ�

สถ�นททำ�ง�น ร�ยไดเดอนละ

12. คสมรสขาพเจา (ถาม)ชอ ……………-…………...………… ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย .……. ป เลขทบตรประจำาตวประชาชน …………-…………………… …………………………………………………จบการศกษาขนสงสด ……………………-………… จากสถานศกษา …………………………-……………..อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ตำาแหนง ………………………………………………………….

ห น า ท ………………………………………………………………………………….…… คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน

ลกษณะสนคา ……………………………………………………………………………… รบจาง (ระบงานใหชดเจน) ……………………………………………

…………………………

กยศ.101-หนา 6 จาก 4

เกษตรกร ประเภท ………………………………………………………………………………

โดย เปนเจาของทดน รวม ไร ……………… เชาทรวม ……… ไร ……………

รายไดปละ ……………………….. บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบนเลขท …….…..หมท …………..ตรอก/ซอย………………………

ถนน … ………………….. ต ำา บล /แขวง…………………….………อำาเภอ/เขต……………..………………จงหวด …………………รหสไปรษณย ……………….. โทรศพท ……………………………

13. ขาพเจาไดรบคาใชจายเดอนละ ……………6000……………. บาท (นอกเหนอจากคาเลาเรยน)

14. ขาพเจาไดรบการอปการะดานการเงนจาก …………………นาง…วนชล…เสนะกล…………………………………เลขทบตรประจำาตวประชาชน ……………………………… …………………………...……………………ม ค ว า ม ส ม พ น ธ ก บ ข า พ เ จ า โ ด ย เ ป น … … … … … … … …มารดา…………………………………………………………

15. ผปกครอง (กรณทไมใชบดา มารดา หรอพนองรวมบดามารดา หรอคสมรส) ชอ………………………………...สกล……………………………...เกยวของกบขาพเจาโดยเปน….…………เลขทบตรประจำาตวประชาชน ………………………………………………...………………………………..จบการศกษาขนสงสด จากสถานศกษา ……………………………………………………………............……อ า ช พ ร บ ร า ช ก า ร /พ น ก ง า น ร ฐ ว ส า ห ก จ ต ำา แ ห น ง …………………………………………….…………...

ห น า ท ……………………………………………………………………………….……..

กยศ.101-หนา 7 จาก 4

คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา ………………………………………………………

……………………… รบจาง (ระบงานใหชดเจน) ………………………………………

……………………… เกษตรกร ประเภท ………………………………………………

………………………โดย เป นเจาของท ด น รวม ไร ……………… เชาท รวม

ไร …………………… อนๆ (ใหระบ ……………………………………………………

……...) รายไดปละ ……………………….. บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท …….…. หมท ……….. ตรอก/ซอย …………………… ถนน ……………………….ตำาบล/แขวง ……………………..……… อำาเภอ/เขต ……..……………… จงหวด ……………………รหสไปรษณย ……………….. โทรศพท ……………………………

16. ขาพเจามความประสงคจะขอกยมเงนเพอใชในการศกษาจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ดงน 16.1 เงนกยมทจายเขาบญชของสถานศกษา ไดแก คาเลาเรยนและคาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา* หนวย: บาท

รายละเอยด ภาคเรยนท 1

ภาคเรยนท 2

ภาคเรยนท 3

รวม

16.1.1คาเลาเรยนตามทสถานศกษาเรยกเกบ

11700 11700 - 23400

16.1.2 คาใชจายทเกยวเนองกบการศกษาตามทสถานศกษาเรยกเกบ

- - - -

16.1 รวม 23400

กยศ.101-หนา 8 จาก 4

16.2 เงนกยมทจายเขาบญชของนกเรยน/นกศกษา ไดแก คาครองชพ (คาทพกและคาใชจายสวนตว) โดยใหกตามวงเงนทกำาหนดไวในแตละรายและในแตละระดบการศกษา* 16.2.1 คาครองชพ เดอนละ 2,200 บาท เปนเวลา 12 เดอน

16.1 และ 16.2 รวมเปนเงนทงสน (บาท) 26400หากขาพเจาไดรบการพจารณาใหกยมเงนเพอการศกษา ขาพเจามความ

ประสงค เบกจ ายเง นจากธนาคารกร งไทย จ ำาก ด (มหาชน) สาขา ………อ ส ร ภ า พ … … … … … … … .. จ ง ห ว ด … … … … …กรงเทพฯ…………………..…………ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความทงหมดนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความอนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา พรอมน ขาพเจาไดแนบเอกสารตาง ๆ เพอประกอบการพจารณาแลว จำานวน …………7………… รายการ

ลงชอ ………………………………………….. (……นาย…เอกชย……รงปยะสร…………)

วนท ......30...... เดอน.......กรกฎาคม............ พ.ศ......2558............ *ต�มทระบไวในประก�ศคณะกรรมก�รกองทนเงนใหกยมเพอก�รศกษ� เรอง กำ�หนดขอบเขตก�รใหก

ยมเงนเพอก�รศกษ�ประจำ�ปก�รศกษ�นนๆ