Document25

PENCITRAAN TRAKTUS UROGENITAL

Pencitraan ( imaging ) trakrus urogenital merupakan pemeriksaan yang essential

dalam proses diagnosa dan terapi penyakit urologi. Dengan pemeriksaan ini didapatkan

informasi tentang anatomi, fungsi dan fisiologi traktus urinarius. Pencitraan traktus

urinarius yang konvensional meliputi foto polos abdomen, urography intravena,

sistografi, loopography dan urethrograpy retrograd. Pemeriksaan imaging yang mutakhir

meliputi ultrasonography, computed tomograpy, magnetic resonance imaging, nuclear

scintigraphy dan positron emission tomography.

PENCITRAAN UROLOGI KONVENSIONAL.

Walaupun armamentarium untuk pencitraan urologi mengalami kemajuan dan

perkembangan yang sangat pesat, cara pemeriksaan yang konvensional, yang lama,

tetap mempunyai peranan yang penting.

Foto polos abdomen.

Pemeriksaan ini juga merupakan foto pemandu, merupakan survey primer untuk

penilaian awal adanya proses patologi di traktus urinarius atau dalam abdomen.

Pemeriksaan ini juga merupakan foto awal dari suatu urography dengan kontras. Foto

polos abdomen sering pula disebut sebagai KUB, BNO, dan BOF yang masing-‐masing

merupakan singkatan dari Kidney, Ureter and Bladder Foto, Blaas Nier Overzicht, Buik

Overzicht Foto.

Pada foto polos abdomen terdapat beberapa densitas radiography yang berbeda :

- Udara berwarna hitam

- Kalsifikasi berwarna putih

- Jaringan lunak berwarna abu-‐abu

Dengan memperhatikan densitas radiography tersebut, struktur intra abdomen dapat

dibedakan. Kalsifikasi atau bayangan radioopak dapat merupakan bayangan dari batu di

sepanjang traktus urinarius, kalsifikasi divaskular yang disebut phlebolith. Densitas yang

Meningkat dari struktur tulang dapat disebabkan oleh proses osteoblastik pada

metastase karsinoma prostat. Batu asam urat yang bersifat radiolusen dan batu

radiopak yang super impose dengan struktur tulang sulit dilihat dengan foto polos

abdomen.

Cara pembacaan foto ini secara sistematis mengikuti 4S, yaitu :

- Side : -‐Batas sisi kiri dan kanan harus mencakup seluruh abdomen.

-‐Batas atas harus mencakup outline kedua ginjal.

-‐Batas bawah ( caudal ) harus mencakup batas bawah tulang panggul (

Kalau perlu dengan 2 foto ).

- Sekeleton : Seluruh struktur tulang harus diperihatikan secara sistematis

- Soft tissue : Diperhatikan kontur dari kedua ginjal, garis muskulus psoas dan

kontur dari buli-‐buli.

- Stone : perhatikan adanya bayangan opak pada sistem traktus urinarius mulai

dari ginjal sampai buli

Kelebihan dan kekurangan foto polos abdomen:

- Peranan foto polos abdomen belakangan menjadi berkurang karena keberadaan

Ultrasosographi dan teknik imaging lain yang lebih kompleks.

- Foto polos abdomen memang bukan sarana yang ideal untuk diagnosa. Tetapi

walaupun begitu pemeriksaan ini merupakan sarana yang ekonomis untuk follow

up batu saluran kemih opak, untuk mendeteksi benda asing yang opak dan untuk

melihat posisi dari stent dan drain.

PENCITRAAN UROLOGI DENGAN KONTRAS.

Bahan kontras:

Setelah sinar X diketemukan maka langkah berikutnya adalh berusaha

mendapatkan visualisasi dari traktus urinarius.

Pada tahun 1905 Voelcher dan Von Lichtenberg dari Jerman membuat

sistogram dengan menggunakan larutan koloid perak, dan tahun berikutnya mencoba

melakukan retrogade pyelography dengan bahan kontras yang sama. Kekurangan dari

bahan kontras larutan Silver ini ialah sulit pembuatannya dan traumatis untuk ginjal.

Pada tahun 1923 Osborne dan kawan-‐kawan melaporkan pemeriksaan

intravena urography menggunakan larutan sodium jodide 10% sebanyak sekitar 20

gram garam yodium, visualisasi dari kandung kemih cukup baik tetapi opasitas dari

traktus urinarius bagian atas tidak cukup jelas. Kemajuan yang cukup berarti terjadi

pada sekitar tahun 1950-‐an dimana berhasil dibuat larutan kontras berjodium derivat

dari 2,4-‐6 triiodinated dengan gugusan karboksil pada rantai 1, dengan

menghilangkan gugus karboksil dan menambahkan gugus hidroksil diperoleh suatu

kontras dengan osmolaritas rendah sehingga kurang nephrotoksik. Reaksi karena

kontras media dapat berupa alergi, gangguan vaskular dan nephrotoksik. Angka

kejadian reaksi kontras mencapai 12 % dan 3 % bila menggunakan non ionik kontras

media. Sebagian reaksi kontras bersifat ringan saja dan dapat berupa nausea,

vomiting, urtikaria dan edema daerah muka. Reaksi ini biasanya teratasi degan

pemberian antihistamin. Bila terjadi bronkospasme diberikan β adrenergik agonist

atau epineprine. Reaksi yang berat dapat menimbulkan shock dan perlu hospitalisasi.

Bahan kontras dapat menyebabkan gangguan fungsi ginjal akut dan disebut sebagai

Contrast Induced Nepropathy ( CIN ). Resiko CIN meningkat bila terdapat preexisting

renal insuffisiency lebih lagi bila terdapat faktor dehidrasi sewaktu dilakukan

pemeriksaan. Penggunaan non ionik kontras juga mengurangi CIN. Bila fungsi ginjal

normal kejadian CIN kurang dari 1 %.

1. Intravenous Pyelography :

Intravenous Pyelography ( IVP ) adalah visualisasi traktus urinarius dengan

menyuntikkan kontras intravena. Indikasi IVP sangat banyak misalnya, untuk

mengetahui keadaan parenkim ginjal, sistem pyelokaliks, ureter dan kandung seni.

Pemeriksaan ini digunakan untuk follow up hematuria dan urolithiasis. Belakangan

peranan IVP menurun sejalan makin seringnya dilakukan pemeriksaan CT Scan.

Persiapan penderita:

Bila perlu dilakukan test kehamilan , persiapan usus walaupun tidak mutlak perlu

dilakukan untuk memperjelas visualisasi pelviokaliks sistem. Makanan cair mulai

dilakukan sejak 24 jam sebelum pemeriksaan kemudian diberikan laxan/urus-‐urus

atau enema. Persiapan usus mutlak dilakukan pada pasien dengan obstipasi kronis

atau gangguan neurologis usus. Dehidrasi memperbaiki visualisasi kontras tetapi

meningkatkan resiko CIN. Penghentian intake cairan 6-‐8 jam sebelumpemeriksaan

cukup untuk visualisasi yang optimal.

Tehnik.

Setelah pemeriksaan termasuk test alergi terhadap jodium, sebelum kontras

disuntikkan dibuat foto polos abdomen dalam posisi telentang ( supine ). Setelah hasil

foto dinilai memenuhi syarat dilanjutkan dengan penyuntikan kontras sebanyak 50-‐

100 ml melalui jarun 18 G secara bolus atau drip. Segera setelah itu dibuat foto, ini

untuk melihat nephrogram, kalau perlu dilakukan tomography 5 menit setelah injeksi

kontras dibuat foto untuk melihat opasitas dari pelviokalik sistem. Kompresi abdomen

dapat memperjelas visualisasi sistem kaliks. Selanjutnya dibuat foto 15 menit dan 30

menit. Foto 30 menit dibuat dengan film besar untuk menilai seluruh ureter dan

kandung kemih berdasarkan sistography. Bila perlu dibuat sistography dalam posisi

oblik. Setelah itu dibuat lagi foto miksi.

Foto-‐foto yang lain tergantung masing-‐masing kasus. Bila terdapat indikasi bersaing

antara pencitraan traktus urinarius dan traktus digestivus maka IVP dikerjakan lebih

dulu.

2. Retrograd pyelograpy ( RPG )

RPG adalah visualisasi imagine dari ureter dan pelviokaliks sistem secara

retrogade, melalui sistoskopi dimasukkan ureter kateter ke dalam muara ureter, kalau

perlu sampai pelviokaliks sistem dan diikuti penyuntikan kontras

Indikasi Retrogad pyelography adalah bila dengan pemeriksaan lain yang kurang

invasive misalnya IVP informasi tentang ureter belum cukup. Selain itu RPG seringkali

dilakukan sebagai bagian awal dari ureteroskopi dan perkutaneus nephrolitotripsi..

3. Antegrade pyelography ( APG )

APG adalah pencitraan PKS dan ureter dengan jalan memasukkan kontras

melalui kateter nephrostomi

4. Sistourethrography :

Sistourethrography adalah pencitraan dengan kontras untuk evaluasi traktus urinarius

bagian bawah. Sistourethrography terdiri dari 3 macam pemeriksaan:

a. Sistography static.

b. Sistography voiding

c. Urethrography retrogade

a. Sistography static

Indikasi :

Untuk mengetahui apakah terdapat :

- ruptur buli-‐buli

- Fistel dari buli

- Lesi didalam buli-‐buli ( space occupying lession )

- Evaluasi anastomose vesikourethra

Tehnik:

Dimulai dengan membuat foto polos abdomen, kemudian melaui kateter dimasukkan

sebanyak 200-‐400 ml kontras dan dibuat foto posisi AP dan oblique. Sebaiknya

pengisian kontras dimonitor dengan fluoroskopi. Setelah itu dibuat foto post

drainage.

b. Sistography voiding

Sering pula disebut sebagai voiding cystourethrography ( VCUG ) atau mictie

cystourethrograpy ( MCUG )

Indikasi : untuk melakukan evaluasi vesiko urethra secar anatomi dan fungsional. Ini

biasanya dilakukan pada anak-‐anak dengan ISK berulang untuk mencari

causaprimernya seperti: VUR, value ( klep ) urethra dan ureterocele.

Tehnik :

Dibuat foto polos abdomen

Kontras dimasukkan melalui kateter atau feeding tube ch 8

Jumlah kontras : { usia ( tahun ) + 2 } X 30 ml.

Setelah itu dibuat foto pada saat pasien miksi

Foto oblique penting untuk deteksi refluks grade 1

c. Urethrography retrogade

Indikasi : untuk evaluasi urethra, misalnya untuk evaluasi urethra striktur atau ruptur

urethra

Tehnik : Foley catheter ch 8 dimasukkan dan balon dikembangkan di fossa

navicularis kemudian sebanyak 50 ml kontras dimasukkan pelan-‐pelan. Foto dibuat

dalam posisi obligue dengan penis diregangkan secukupnya sehingga sudut

penoskrotal hilang, dapat pula dikerjakan dengan bantuan klem Broadney.

5. Loopography

Loopography adalah pencitraan dengan kontras pada pasien dengan

urinary conduit. Kontras melalui kateter dimasukkan kedalam loop/stoma urine

Indikasi untuk melakukan evaluasi terhadap conduit urine khususnya bila ada

masalah.

6. ULTRASONOGRAPHY ( USG )

USG yaitu pencitraan dengan menggunakan gelombang high frequency . USG

traktus urogenital sangat sering digunakan dalam proses diagnosa dan terapi

penyakit urologi. Beberapa kelebihan dari pemeriksaam ini adalah tidak invasive,

tidak menimbulkan nyeri, tanpa radiasi, memberikan gambaran anatomik yang

cukup akurat, alat mudah didapat dan biaya pemeriksaaan relatif murah.

Kekurangan dari pemeriksaan USG adalah operator dan alat dependent, tidak

memberi informasi fungsi ginjal, tidak bisa untuk deteksi non delated ureter,

memerlukan acoustic window. Tranducer yang biasa digunakan adalah berbentuk

convex dengan frekuensi antara 3,5-‐5 MHz. Untuk pencitraan organ yang superfisial

misalnya testis/intrascrotal diperlukan frekuensi yang lebih tinggi. Tranduser

menghasilkan gelombang suara ultra dan ditransmisikan ke dalam tubuh, oleh tubuh

tergantung jaringannya, gelombang mengalami refleksi, refraksi maupun absorbsi.

Udara akan merefleksi seluruh gelombang, artinya tidak bisa menghantarkan

gelombang. Tulang mengabsorpsi seluruh gelombang. Gelombang echo ditangkap

lagi oleh receiver didalam tranducer dan dikirimkan ke alat USG untuk diolah jadi

gambar.

a. USG Ginjal :

USG memberikan data yang amat baik atas keadaan parenkim ginjal, dapat

membedakan massa yang solid atau kistik dan juga untuk evaluasi dan menetukan

derajat hidroneprosis. Selain itu USG berguna untuk evaluasi allograft dan batu

ginjal. Batu ginjal ditandai dengan area hyperechoic dengan acoustic shadow, fat

perirenal, kortek dan medula ginjal dapat dibedakan dengan jelas pada gambar USG.

Pemeriksaan dengan doppler ( color ) dapat dipakai untuk menilai vaskularisasi dan

aliran darah ginjal.

b. USG Adrenal :

Dengan USG dapat dideteksi beberapa kelainan dari kelenjar adrenal seperti adanya

tumor, kista dan perdarahan. Kelenjar adrenal kanan lebih mudah diperiksa daripada

yang kiri. Pemeriksaan dengan CT Scan dan MRI memberikan hasil yang lebih bagus

daripada USG.

c. USG Buli-‐buli

Pemeriksaan USG buli-‐buli biasanya dikerjakan bersama dengan USG Ginjal dan

disebut USG Urologi. Indikasi dari pemeriksaan ini adanya lesi intravesika, misalnya

tumor buli-‐buli, batu buli-‐buli, ureterocele, pembesaran prostat, khususnya yang

intravesika, batu diuereter ostia atau bladder neck, bekuan darah intravesika,

pengukuran sisa urin, kapasitas buli dan lain-‐lain. Tranduser atau probe untuk

pemeriksaan buli-‐buli ada beberapa macam yaitu : tranabdominal, tranurethral,

transvagina, dan transrectal. Pemeriksaan USG Buli-‐buli sebaiknya dikerjakan pada

saat kandung kemih berisi optimal, tidak kososng dan tidak terlalu penuh.

d. USG Prostat :

USG Prostat paling baik dikerjakan dengan menggunakan probe transrectal. Dengan

pemeriksaan ini volume dapat diukur dengan mengkalkulasikan panjang, lebar dan

tinggi. Alat USG generasi terakhir dapat menghitung volume prostat secara langsung.

Bila terdapat area hipoechoic sangat dicurigai adanya Ca Prostat. Ektensi dari Ca

Prostat juga dapat diketahui dengan pemeriksaan USG ini.

e. USG Scrotum.

Pemeriksaan ini merupakan procedure of choise dalam diagnosa patologi

intrascrota. Organ intrascrotal lokasinya superfisial karena itu probe yang digunakan

adalh yang high frequency ( 7,5-‐10 MHz ). Pemeriksaan dengan Color Doppler

ultrasound dapat menilai flow ( aliran ) darah intrascrotal misalnya refluks dan

kongesti pada varicocele dan tidak adanya flow pada testis yang mengalami torsio

f. USG Urethra

USG pada urethra pria dapat untuk menilai panjangnya stiktur dan luasnya jaringan

fibros.

7. COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN (CT Scan)

Belakangan ini peranan CT Scan dalam pemeriksaan traktus urogenital makin

luas, makin penting dan makin sering digunakan. Pemeriksaan ini sangat berguna

untuk pencitraan adrenal ginjal dan evaluasi urolithiasis. Dibandingkan IVP hasil

pemeriksaan CT Scan memberikan visualisasi yand lebih baikparenkim ginjal dan

organ sekitarnya. Teknologi alat CT Scan juga mengalami perkembangan dan

perbaikan yang kontinyu, dimulai dari alat yang konvensioanl kemudian

helical/spiral CT dan terakhir adalah Multislices CT Scan. Pemeriksaan CT Scan dapat

dikerjakan tanpa kontras ataupun dengan kontras. Kontras dapat diberikan peroral

untuk memberikan opasitas pada organ cerna sehingga mudah dibedakan dengan

traktus urinarius tetapi mempersulit evaluasi urolithiasis. Kontras intravena seperti

pada pemeriksaan IVP.

a. CT Scan Ginjal :

Pencitraan ginjal dengan CT Scan terdiri dari beberapa fase, yaitu fase pra

kontras ( unenhanced phase ), fase kortio medular, fase nephrogenic dan fase

pyelographik. Pada fase pra kontras dapat diketahui adanya urolithiasis, keadaan

parenkim, kalsifikasi vaskular dan kontur dari ginjal. Fase kortikomedular, 30 detik

setelah injeksi kotras dapat dilihat kortak dan medula seratus detik setelah kontras

dimasukkan , masuk ke fase nephrographik dimana nephrogram menjadi sangat

jelas. Pada fase ini sangat baik menilai suatu massa didalam ginjal. Bila kontras telah

memasuki pyelumdisebut sebagai fase pyelographik. Pada foto CT Scan akan tampak

ginjal dikelilingi lemak perirenal yang berwarna gelap. Kapsul ginjal tidak bisa

dibedakan dengan parenkim. Parenkim ginjal yang normal adalah homogen pada

tiap fase. Vena renalis kiri berjalan di anterior aorta dan berada di posteroinferior (

caudal ) dari a. Mesenterica superior. Vena renalis kanan berada di posterolateral

dari V kava inferior dan A renalis kiri lebih kecil dan berada di posterior dari V

Renalis. Struktur yang berada disekitar ginjal kanan adalah hepar, duodenum, colon

ascenden, kandung empedu, dan caput pancreas. Ginjal kiri berada dekat kauda

pancreas, lien dan colon descenden.

b. CT Scan Adrenal :

Lesi di kelenjar adrenal seringkali terdeteksi secara insidental sehingga

sering disebut insidentaloma. Keadaan patologi yang dapat mengenai adrenal adalah

keganasan baik primer maupun metastase dan fungsional adenoma seperti

pheokromositoma. Bila densitas massa adrenal kurang dari 0 Hounsfield Unit ( HU )

pada fase pra kontras dicurigai adenoma. Bila densitas lebih dari 20 HU mungkin

suatu metastase. Pencitraan dengan MRI memberi gambar lebh baik dari CT Scan.

c. CT Scan Kandung Seni

Hasil Scanning kandung seni sangat tergantung pada volume

pengembangan kandung seni. Kandung seni yang kosong tidak banyak memberi

informasi karena kolaps.

CT Scan Prostat dan Vesikula seminalis :

CT Scan jarang digunakan untuk pencitraan kelenjar prostat dan vesikula seminalis.

TRUS dan MRI memberikan gambaran yang lebih baik.

d. CT Scan IVP :

CT Scan dengan kontras merupakan alternatif dari IVP. Setelah fase

pyelogram CT Scan IVP ini dapat memberikan gambaran yang jelas dari ureter.

Indikasi yang kuat untuk menggunakan CT Scan IVP adalah untuk mengevaluasi

hematuri.

e. CT Scan Angiography :

CT Scan Angiography merupakan cara non invasive untuk melakukan

pencitraan vaskulatur ginjal, tanpa harus mengakses langsung arteri renalis. Kontras

disuntikkan dengan cepat dan dibuat Scan pada fase arterial. Dengan helical/spiral

atau MS Scan bayangan tulang dan soft tissue dapat dieliminisasi sehingga hanya

tampak vaskuler ginjal.

Indikasi CT Angiography adalah persiapan donor nephrektomi, pemeriksaan anomali

vaskulaar penyebab UPJ Stenosis dan hipertensi renal.

8. Magnetic Resonance Imaging ( MRI )

MRI adalah pencitraan tomographik berdasarkan perubahan/perbedaan

gelombang magnet. Pemeriksaa dengan alat ini tidak perlu radiasi, tidak perlu

kontras sehingga aman untuk penderita insufisiensi fungsi ginjal. Untuk pencitraan

jaringan lunak ( soft tissue ). Gambar yang dihasilkan jauh lebih baik dibanding CT

Scan.

Beberapa kelebihan MRI dibanding CT Scan adalah :

1. Memberikan gambar yang lebih baik untuk jaringan lunak.

2. Tidak ada radiasi.

3. Tidak terhalang oleh fungsi ginjal.

Kekurangan dari MRI adalah :

1. Tidak bisa untuk evaluasi urolithiasis.

2. Tidak bisa dilaksanakan bila pasien dengan pacemaker, atau adanya metal lain

dari tubuhnya.

3. Biaya pemeriksaan mahal.

4.

9. SCINTIGRAPHY DENGAN NUKLIR

Pencitraan dengan radionuklir dapat dipakai untuk mengetahui fungsi,

fisiologi dan anatomi dari ginjal. Penggunaan Sinar X pada pemeriksaan ini jauh lebih

minimal bila dibandingkan dengan pencitraan lain yang menggunakan sinar X.

Radionuklir yang disuntikkan pada penderita akan dideteksi dan dihitung oleh

gamma kamera dan diolah oleh ’ complex digital workstation ’ sehingga bisa

diinterpretasikan.

Ada beberapa bahan radionuklir yang digunakan untuk pemeriksaan ini :

1. I131 yaitu I131 orthoiodohippurate. Ini bahan yang pertama kali dipakai dan

efektif untuk mengetahui renal plasma flow, ekskresi dan obstruksi. Half lifenya

8 hari karena itu digantikan oleh :

2. Techmetium 99m dengan half life 6 jam dan memberikan gambar yang lebih

bagus. Techmentium 99m ini dikombinasikan dengan senyawa protein, yaitu :

a. Diethylene Triamine Pentacitic Acid ( DPTA ) → baik untuk mengevaluasi

fungsi ginjal dan obstruksi.

b. Mercaptoacetyltriglycine ( MAG 3 ) → 99mTcMAG3 → bahan ini baik

untuk mengetahui :

-‐ Renal plasma flow

-‐ Renal Function

-‐ Diuretic scintigraphy

c. Dimercatosuccinic Acid ( DMSA ) → bahan ini terikat dengan parenkim

ginjal karena itu, baik untuk pemeriksaan scan kortek ginjal, misalnya

mengetahui scarring pada pyolephritis kronis.

10 . Diuretic Scintigraphy :

Untuk mengetahui hidroneprosis karena suatu obstruksi atau bukan dapat

dilakukan beberapa cara pemeriksaan yaitu IVP, Whitaker test, Retrogade

pyelography dengan wash out foto dan diuretic scintigraphy. Dalam hal ini Diuretic

scintigraphy paling tidak invasive. Setelah DPTA ata MAG 3 disuntikkan secara bolus

dan tracer telah mencapai collecting system disuntikkan bahan diuretic dan kurva

diamati.

7. Positron Emmision tomography ( PET ) scanning :

PET scanning prinsipnya pengambilan fluorodeoxyglocose ( FDG ) oleh sel-‐

sel tumor. PET scanning untuk staging pada tumot kandung seni pernah dilaporkan.

Keberhasilan untuk identifikasi keganasan lymphadenopathy lebih besar daripada

staging pada lesi primer kandung seni. Penggunaan PET scanning untuk evaluasi

nodul pada pembuluh lympe retroperitoneal dan kelainan gambaran radiography

paska chemoterapi pada pasien tumor testis pernah dilaporkan, tetapi belum

diketahui manfaatnya penggunaan PET scanning maupun CT untuk mendeteksi

adanya nodul secara mikrokopi.Saat ini penggunaannya secara rutin pada staging Ca

prostat tidak dianjurkan.

Modul : PENCITRAAN TRAKTUS UROGENITAL

Mengembangkan kompetensi Waktu Sesi didalam kelas Sesi dengan fasilitas pembimbing Sesi praktek dan pencapaian kompetensi

….. x 2 jam (classroom session) ….. minggu (coaching session) 12 minggu (facilitation and assessment)

Tujuan Umum

Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu menguraikan latar belakang, melakukan pencitraan urologi diagnosis, mengetahui indikasi dan penatalaksanaan serta kontraindikasinya .

Tujuan Khusus / Pembelajaran

Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk :

1. Menjelaskan indikasi pencitraan imaging urologi secara singkat.

2. Mengetahui langkah-‐langkah persiapan imaging yang diperlukan untuk mendiagnosa kasus urologi.

3. Melakukan pilihan yang tepat terhadap modalitas radiologi

4. Mengetahui tahapan pengerjaan dan pembacaan pencitraan radiologi dari awal sampai akhir tindakan

5. Mengetahui efek samping yang dapat ditimbulkan oleh media kontras.

6. Menentukan follow up imaging berikutnya.

Proses Pembelajaran

Ø Menguatkan proses pembelajaran

Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses

pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan

pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik.

Ø Tujuan 1 : Menjelaskan indikasi pencitraan imaging urologi secara singkat.

Metode pembelajaran :

• Kuliah singkat dan diskusi tentang pencitraan imaging urologi yang mencakup indikasi yang tepat pada kasus-‐kasus urologi. (must to know pointers)

• Kuliah singkat dan diskusi tentang kasus-‐kasus urologi yang memerlukan pencitraan urologi.

Ø Tujuan 2 : Mengetahui langkah-‐langkah persiapan imaging yang diperlukan untuk mendiagnosa kasus urologi.


• Curah pendapat dan diskusi tentang langkah-‐langkah persiapan imaging yang diperlukan mendiagnosa kasus urologi (must to know pointers)

Ø Tujuan 3 : Melakukan pilihan yang tepat terhadap modalitas radiologi


Coaching dan praktek pada pasien sungguhan, yang berupa :

• Melakukan anamnese penderita kasus urologi

• Melakukan pemeriksaan fisik pada penderita kasus urologi

• Menentukan diagnosa klinis

• Merencanakan pemeriksaan Laboratorium dasar dan foto polos abdomen.

• Merencanakan pemeriksaan USG, IVP, Retrograde Pielografi, Antegrade pielografi, CT Scan, MRI, Diuretic scintigrafi, Positron Emmision Tomography (PET) scanning sesuai indikasi/kontraindikasi.

Ø Tujuan 4 : Mengetahui tahapan pengerjaan pencitraan radiologi dari awal sampai akhir tindakan.



• Mengetahui persiapan sebelum pengerjaan pencitraan radilogi.

• Mengetahui tahapan pengerjaan pencitraan radiologi dari awal sampai akhir tindakan.

• Mengetahui media kontras yang dipergunakan pada pengerjaan pencitraan radiologi.

• Mampu dan menguasai pembacaan hasil pencitraan radiologi.

Ø Tujuan 5 : Mengetahui efek samping yang dapat ditimbulkan oleh media kontras.


• Kuliah singkat mengenai efek samping yang dapat ditimbulkan oleh media kontras.

• Diskusi dan coaching tentang pengenalan gejala efek samping yang dapat ditimbulkan oleh media kontras.

• Curah pendapat dan diskusi tentang dasar pencegahan efek samping yang ditimbulkan media kontras.

Tujuan 6 : Menentukan follow up imaging berikutnya.


• Mampu menentukan pilihan imaging untuk follow up kasus urologi

• Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai pilihan follow -‐ up imaging.

Persiapan sesi

• Peralatan audiovisual,lightbox

• Materi presentasi : Power Point tentang Pencitraan urologi

• Kasus : Pencitraan urologi penderita Batu saluran kemih.

• Alat bantu latih : model film masing-‐masing jenis imaging.

• Referensi : 1. Campbell’s Urology edisi 9

2. Smith's General Urology Edisi 14

Kompetensi

Mengenali dan memahami pencitraan traktus urogenital urologi. Kompetensi yang diharapkan adalah K3, P4, A4 dengan tingkat kerja skill competency.

Keterampilan

Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil

1. Menjelaskan indikasi pencitraan imaging urologi seaca singkat.

2. Mengetahui langkah-‐langkah persiapan imaging yang diperlukan untuk mendiagnosa kasus urologi.

3. Melakukan pilihan yang tepat terhadap modalitas radiologi

4. Mengetahui tahapan pengerjaan dan pembacaan pencitraan radiologi dari awal sampai akhir tindakan

5. Mengetahui efek samping yang dapat ditimbulkan oleh media kontras.

6. Menentukan follow up imaging berikutnya.

Gambaran Umum

Pencitraan urologi sangatlah diperlukan dalam mendiagnosa dan merencanakan tindakan serta evaluasi untuk penderita .Pemeriksaan radiologi dibidang urologi yang meliputi foto polos, foto dengan kontras, ultrasonografi dan pemeriksaan dengan memakai radionuklir. Pemeriksaan radiologi dibidang urologi sebaiknya memberikan visualisasi morfologi yang baik secara urut mulai dari ginjal sampai ke uretra. Standar pemeriksan urologi adalah foto polos abdomen atau juga dinamakan KUB (Kidney-Ureter-Bladder), sedangkan prosedur yang lebih lanjut antara lain Ultrasonografi,Intra venous pielografi (IVP), Retrograde pielografi, Antegrade pielografi, Tomography Scanning(CT Scan), Magnetic Resonance Imagng(MRI), Diuretic scintigrafi, Positron Emmision Tomography (PET) scanning. Bila imaging ini dimintakan secara benar dan dengan indikasi nantinya akan memberikan hasil yang baik untuk perencanaan perawatan dan tindakan penderita berikutnya.

Penjelasan / Latar Belakang

Sehubungan dengan penjelasan pada gambaran umum ynag menyatakan perlunya pencitraan urologi dalam mendiagnosa dan merencanakan tindakan serta evaluasi untuk penderita.Diharapkan sesi praktek klinis akan menjadi penunjang didalam proses belajar.Titik berat sesi ini ditekankan pada penguasaan persiapan sebelum imaging dan pembacaan hasilnya. Setelah itu diharapkan peserta didik mampu pula mengevaluasi langkah-‐langkah dan dapat merencanakan pemeriksaan berikutnya .

Contoh Kasus

Penderita pria 63 tahun dengan gangguan nyeri pinggang kanan dan kiri , nyeri kolik hilang timbul dan buang air kecil kurang lancar, pancarannya melemah serta sering kencing malam. Riwayat kencing batu 1 tahun lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok pinggang kanan dan kiri, pemeriksaan colok dubur prostate membesar grade II dan temperature 36.9C. laboratorium didapatkan leukosit 11.000 dan serum creatinin 1,2,gula darah acak 189 pemeriksaan imaging foto polos abdomen menunjukkan gambaran batu ureter proximal kanan-‐kiri sedangkan gambaran Ultrasound menunjukkan hidronefrosis sedang ginjal kanan.

Diskusi

• Kaitan keluhan dan faktor predisposisi dengan kasus batu dan Pembesaran prostat jinak ?

• Apakah penderita diatas menunjukkan tanda-‐tanda obstruksi supra-‐infra vesica?

• Bagaimana mendiagnosis tanda obstruksi?

• Pencitraan apakah yang diperlukan dalam mendiagnosis lebih lanjut?

Rangkuman hasil diskusi

• Keluhan dan nyeri ketok merupakan gejala batu saluran kemih.

• Dari gejala diatas juga penderita diduga menderita Pembesaran prostate jinak.

• Diagnosis; -‐ Anamnesis ;Nyeri pinggang kanan-‐ kiri,riwayat kencing batu(+),gangguan miksi -‐ Pemeriksaan fisik/Colok dubur : Nyeri ketok pinggang kanan-‐kiri,pembesaran prostate grade II

• Tatalaksana :Pencitraan imaging lanjutan

Tujuan Pembelajaran

Setelah mengikuti sesi ini,setiap peserta didik diharapkan mampu untuk:(K4)

1.Menjelaskan indikasi pencitraan imaging urologi secara singkat.

2.Mengetahui langkah-‐langkah persiapan imaging yang diperlukan untuk mendiagnosa kasus urologi.

3.Melakukan pilihan yang tepat terhadap modalitas radiologi

4.Mengetahui tahapan pengerjaan pencitraan radiologi dari awal sampai akhir tindakan

5.Mengetahui efek samping yang dapat ditimbulkan oleh media kontras.

6.Menentukan follow up imaging berikutnya.

Proses Pembelajaran

Ø Menguatkan proses pembelajaran

Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses

pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan

pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik.

Ø Tujuan 1 : Menjelaskan indikasi pencitraan imaging urologi secara singkat.


• Kuliah singkat dan diskusi tentang pencitraan imaging urologi yang mencakup indikasi yang tepat pada kasus-‐kasus urologi. (must to know pointers)

• Kuliah singkat dan diskusi tentang kasus-‐kasus urologi yang memerlukan pencitraan urologi.

Ø Tujuan 2 : Mengetahui langkah-‐langkah persiapan imaging yang diperlukan untuk mendiagnosa kasus urologi.


• Curah pendapat dan diskusi tentang langkah-‐langkah persiapan imaging yang diperlukan mendiagnosa kasus urologi (must to know pointers)

• Bedside teaching

• Praktek klinik

Gejala:(keluhanSubjektif)

1.

2.

3.

Tanda (temuan Objektif)

1.

2.

3.

Ø Tujuan 3 : Melakukan pilihan yang tepat terhadap modalitas radiologi



• Melakukan anamnese penderita kasus urologi

• Melakukan pemeriksaan fisik pada penderita kasus urologi

• Merencanakan pemeriksaan Laboratorium dasar,penunjang dan foto polos abdomen.

• Menentukan Diagnosis klinis

• Merencanakan pemeriksaan USG/TRUS, IVP, Retrograde Pielografi, Antegrade pielografi, CT Scan, MRI, Diuetic scintigrafi, Positron emmision Tomography ( PET) scanning sesuai indikasi/kontraindikasi.

Ø Tujuan 4 : Mengetahui tahapan pengerjaan dan pembacaan pencitraan radiologi dari awal sampai akhir tindakan.



• Mengetahui persiapan sebelum pengerjaan pencitraan radilogi.

• Mengetahui tahapan pengerjaan pencitraan radiologi dari awal sampai akhir tindakan.

• Mengetahui media kontras yang dipergunakan pada pengerjaan pencitraan radiologi.

• Mampu dan menguasai pembacaan tanda dan hasil pencitraan radiologi dari masing masing jenis imaging yang dikerjakan.(USG, IVP, Retrograde Pielografi, Antegrade pielografi, CT Scan, MRI, Diuretic scintigraphy, Positon Emmision Tomography( PET) scanning.

Ø Tujuan 5 : Mengetahui efek samping yang dapat ditimbulkan oleh media kontras.


• Kuliah singkat mengenai efek samping yang dapat ditimbulkan oleh media kontras.

• Diskusi dan coaching tentang pengenalan gejala efek samping yang dapat ditimbulkan oleh media kontras.

• Curah pendapat dan diskusi tentang dasar pencegahan efek samping serta komplikasi pada kasus yang ditimbulkan media kontras.

Tujuan 6 : Menentukan follow up imaging berikutnya.


• Mampu menentukan pilihan imaging untuk follow up kasus urologi

• Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai pilihan follow -‐ up imaging.

Kasus untuk pembelajaran

Penderita pria 63 tahun dengan gangguan nyeri pinggang kanan dan kiri , nyeri kolik hilang timbul dan buang air kecil kurang lancar, pancarannya melemah serta sering kencing malam hari .Riwayat kencing batu 1 tahun lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok pinggang kanan dan kiri,pemeriksaan colok dubur prostate membesar grade II dan temperature 36.9C. laboratorium didapatkan leukosit 11.000 dan serum creatinin 1,2,gula darah acak 189, Nilai PSA 4,8ng/ml. Pemeriksaan imaging foto polos abdomen menunjukkan gambaran batu ureter proximal kanan-‐kiri,Pemeriksaan TRUS didapatkan echodensitas yang merata, volume prostate 42cc, sedangkan gambaran Ultrasound menunjukkan hidronefrosis sedang ginjal kanan. Setelah dikerjakan Foto IVP didapatkan Delayed function ginjal kanan dan obstruksi setinggi ureter proximal kanan-‐kiri, Indentasi pada dasar buli.

Diskusi

• Manakah data pencitraan yang menyokong pada diagnosis?

• Apakah sudah cukup dengan data ini saja dalam mendiagnosis dan rencana tindakan?

• Bila dibutuhkan data dari imaging lain,apakah imaging lainnya yang diperlukan?

Rangkuman Diskusi

Data penyokong diagnosis adalah …………………………………………………

Gejala dan Tanda yang memerlukan pemeriksaan lainnya……………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ Rencana terpilih untuk pemeriksan imaging lanjutan………………………........

Pada modul ini diharapkan peserta didik menguasai pengetahuan tentang Menjelaskan indikasi pencitraan imaging urologi secara singkat,persiapannya, memilih modalitas radiologi yang tepat,pengerjaan dan pembacaan hasinya serta mengetahui komplikasinya.

Penilaian Kompetensi

• Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan keterampilan

• Hasil Kuesioner

• Hasil penilaian pembacaan Imaging

Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif

Kuesioner sebelum sesi dimulai

1. MODUL PENCITRAAN UROLOGI

BAB I Prinsip Dasar

1.Pada posterior uretra sangat baik divisualisasikan oleh voiding sistogram S/B

2.Agen kontras menyebabkan termasuk Urtikaria,edema,dan hipotensi yang dikarenakan Anafilaktik S/B

3.Faktor resiko yang berhubungan dengan nefrotoxicitas pada penderita yang mendapat media kontras hiperosmolar adalah hipoalbumin S/B

Kuesioner Tengah Pelatihan

2. MODUL PENCITRAAN UROLOGI

BAB I Prinsip dasar

1.Arteriografi adalah sedikinya mungkin berhubungan dengan :

a.Hematom

b.Pseudoaneurisma

c.Reaksi Alergi

d.Trombosis

2.Pasien yang menggunakan metformin beresiko terjadi lactic asidosis jika gagal ginjal terjadi karena dipengaruhi nefrotoxicitas bahan kontras. FDA merekomendasikan pada pasien yang setelah mendapat metformin diberikan pemberian bahan kontras perlu;

a.Menghentikan pengobatan 24 jam sebelum penyuntikan

b.Tidak perlu menghentikan pengobatan

c.menghentikan pengobatan jika menjadi lactic asidosis

d.Menghentikan pengobatan 48 jam setelah penyuntikan

3.Metode yang paling akurat mendeteksi batu ginjal adalah :

a.USG

b.Unenhanced spiral CT

c.Foto polos abdomen

d.IVP

Instrumentasi Penilaian Kompetensi Psikomotor

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PENCITRAAN TRAKTUS UROLOGENITAL

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala berikut:

1.Perlu perbaikan ;langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2.Mampu;langkah yang dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan).Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaiakn atau membantu untuk kondisi diluar normal.

3.Mahir ;langkah dikerjakan dengan benar,sesuai urutannya dan waktu kerja sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

KEGIATAN KASUS

I.MENGENALI………………………………………………….

• ………………………………………………………….

II.PERSIAPAN TINDAKAN

1.Pastikan kelengkapan perlatan,bahan dan obat-‐obat esensial untuk prosedur………………………………………..

• ……………………………………………………………

• ……………………………………………………………

III.LANGKAH-‐LANGKAH PROSEDUR………………………

Penilaian Kinerja Keterampilan (Ujian Akhir)

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PENCITRAAN TRAKTUS UROLOGENITAL

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakanoleh peserta pada saat melaksanakan status kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

√ :Memuaskan :Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

X : Tidak memuaskan :Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T : Tidak ditampilkan :Langkah ,Kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih.

PESERTA:……………………… TANGGAL:………………..

KEGIATAN PENCITRAAN TRAKTUS UROLOGENITAL NILAI

Persiapan

1.Penjelasan kepada penderita mengenai langkah-‐langkah pemeriksaan pencitraan traktus urologenital,kemungkinan ada efek samping,dan komplikasi setelah prosedur pemeriksaan

2.Meminta persetujuan penderita atau keluarga

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

KEGIATAN PENCITRAAN TRAKTUS UROGENITALUROLOGI HASIL

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

Komentar /Ringkasan:

Rekomendasi :

Tanda tangan Penguji-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Tanggal-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐

Documents

Document25