HASILPEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK DAN LARVATISASI PELABUHAN TANJUNG PRIOK Tanggal : Musim : Alamat : NAMA NO KELUARGA / BANGUNAN JENIS CONTAINER YANG DI DALAM RUMAH Tempayan Bak Mandi Bak Kakus + 0 + 0 + 0 Drum + 0 JENIS CONTAINER YANG DI LUAR RUMAH Kaleng Ban Bekas Lain-lain + 0 + 0 + 0 Jumlah Jumlah Jumlah Jml.Perkiraan Penggunaan Vol.Container dalam Liter Larvasida (abate)

Lain-lain Tempayan Drum + 0 + 0 + 0

Rumah Container Seluruh (+) Larva (+) Larva Container

JUMLAH KETERANGAN + : Terdapat Larva / Jentik o : Tidak ada Larva / Jentik PETUGAS : 1 2 3 4