LAPORAN JAGA IGD Rabu, 14 November 2012
LAPORAN JAGA DM RUANGAN 24 April 2015Kazi, Suci, Rahma, Cut,
Fahri, RiskaIdentitas Nama Pasien : Ny. F Umur: 69 tahun Alamat:
Peukan Bada No. RM: 1-04-93-70
AnamnesisKeluhan utamaNyeri perut kanan sejak 2 minggu
SMRSRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien kiriman Sp.PD Banda Aceh dengan diagnosa CHF. Pasien
mengeluhkan nyeri perut kanan yang terkadang menjalar ke ulu hati
dan perut kiri sejak 2 minggu SMRS. Demam (-), mual (+), muntah
(-), demam (-). Perut membesar (+) juga dialami pasien sejak 2
bulan ini, makin memberat 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan
cepat lelah dengan aktivitas ringan disertai sesak dan tidur dengan
menggunakan 2 bantal. Batuk (+) 2 bulan, tidak berdahak sejak 2
bulan. Nyeri dada (-). Nafsu makan menurun, hanya 2-3 sendok tiap
makan, cepat kenyang (+). BAK 4-5 x/hari dengan volume 1 aqua gelas
tiap BAK. BAB tidak ada keluhan.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat
sakit kuning (-)Riwayat transfusi (+) 1 kolf 1 bulan yang
laluRiwayat bengkak tungkai (+)Riwayat DM (-)Riwayat Hipertensi (+)
10 tahun yang lalu
Riwayat Penggunaan ObatAmlodipin 10 mgCandesartan 16 mgFurosemid
40 mgSpironolakton 25 mgRiwayat Penyakit KeluargaDisangkal
Riwayat Sosial Ekonomi dan KebiasanPasien tidak bekerja
lagiPemeriksaan FisikKesadaran : CMTD: 150/100 mmHg. N: 86 x/menit,
reguler, isi cukup, kuat angkat RR: 22 x/menit. S: 36,7 C BB: 62 kg
TB: 160 cm IMT: 24,22 kg/m2 Kulit : sawo matang, turgor cukupKepala
: deformitas (-)Rambut : hitam dan beruban, tidak mudah dicabutMata
: konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
mata cekung (-/-)Telinga: normotia, dalam batas normal Hidung :
napas cuping hidung (-) Mulut : bibir kering (-), sianosis sentral
(-)Leher : tiroid tidak teraba, pembesaran KGB (-)Pemeriksaan
FisikThorak: In : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan
dinamis, retraksi (-)Pa: fremitus kanan dan kiri normal, nyeri
tekan (-/-)Pe: Sonor pada seluruh lapangan paru kanan dan kiriA :
Vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung:I :iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis tidak
terabaP: batas atas: ICS III linea midclavikula sinistrabatas
kanan: linea para sternal kanan batas kiri: ICS V linea
midclavicula sinistraA: BJ I > BJ II, reguler, gallop tidak ada,
bising tidak adaPemeriksaan FisikAbdomen: I : simetrisP : soepel,
nyeri tekan (-), hepar lien dan ren tidak terabaP : timpani (+),
shifting dullness (+)A : peristaltik (+) 4x / menit
Ekstremitas: edema (+), pucat (+), CRT < 2Laboratorium
(24/4/2015)Hb : 8,1 g/dlHt : 24 %Eritrosit: 3.000.000/mm3Leukosit:
6.500 /mm3Trombosit : 180.000/mm3Diftel : 3/1/51/41/7 %CT/BT:
7/2KGDS : 104 mg/dLUreum : 110 mg/dLCreatinin : 5,18 mg/dLNatrium:
143 mmol/LKalium: 4,3 mmol/LKlorida: 111 mmol/LAlbumin: 2,39
g/dLGlobulin: 2,71 g/dLHasil Lab IPD 24/4/2015
Hb: 8,6LED: 30 mm/ jamMDT Eritrosit: normokrom
normositerLeukosit: normal
: 0/0/71/26/3CT : 10EKG
Interpretasi EKG Irama: SinusAxis : normoaxisQRS rate : 86
x/menitPR interval: 0,16 detGel. P : 0,08 det, 0,1mvST elevasi :
(-)ST depresi : (-)T inverted : (-)Q patologis: (-)LVH : (-)RVH:
(-)
Kesimpulan : Sinus ritme HR 86x/menit
12Daftar MasalahDispepsia dd/ 1. tipe like ulcer, 2. tipe
mixed
CHF FC NYHA I-II e.c. dd/ 1. IHD, 2. HHD
Anemia sedang ec dd/ 1. penyakit kronis, 2. perdarahan
AKI stage III dd akut on CKD
Hipoalbuminemia
Hipertensi stage II
MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana1.
Dispepsia dd/ 1. tipe like ulcer, 2. tipe mixedNyeri perut (+)
menjalar ke ulu hatiMual (+), muntah (-)Riwayat NSAID (-)Riwayat
minum jamu-jamuan (-)BAB hitam (-)
EGD
Monitoring :-
Terapi:IV Omeprazole 40 mg/12 jamSucralfat syrup
3xCIIDomperidone 3x10 mg
Edukasi :Menghindari mengkonsumsi makanan yang asam dan
pedas
MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana2. CHF FC
NYHA I-IIAnamnesis:Sesak (-)Riwayat sesak dengan aktivitas (+)Cepat
lelah dengan aktivitas ringanTidur menggunakan 2 bantal
Pemeriksaan fisik:Leher: TVJ: R+ 2 cm H2OJantugng: BJ I > BJ
II, bising (-)Ekstremitas: edema (+/+)
- EchocardiografiTerapi:Tirah baring semi fowlerO2 2-4 liter/
menitIV Furosemid 20mg/6jamRamipril 1 x 2,5 mgSpironolacton 1 x 25
mg
Monitoring :hemodinamik
Edukasi :Membatasi jumlah cairan yang masuk (minuman)
Menghitung jumlah urine yang keluar, berobat secara teratur,
membatasi aktivitas, diet rendah garam
Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit pasien dan
tindakan yang akan dilakukan. Menjelaskan kepada keluarga untuk
ikut serta dalam perawatan pasien
MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana3. Anemia
sedang ec. dd: 1. penyakit kronis, 2.
perdarahanAnamnesis:LemasPusingNyeri ulu hatiRiwayat CHF
Pemeriksaan fisik:Mata: konjungtiva palpebra pucat
(+/+)Ekstremitas: pucat (+)
Laboratorium:Hb: 8,1-Feses Rutin Retikulosit countFeritin
serumSI/TIBC-Benzidin test
Terapi:Transfusi PRC sampai Hb>10
Monitoring :Darah rutin
Edukasi :Menjelaskan kepada keluarga mengenai kemungkinan
penyebab anemia, rencana pemeriksaan selanjutnyaMenjelaskan kepada
keluarga rencana transfusi
MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana4. AKI
stage III dd akut on CKDPucat (+)Sesak (+)Mual (+)Penurunan nafsu
makanUrin output sekitar 800-1000cc/ 24 jam
LaboratoriumUreum: 110 mg/dLCreatinin: 5,18 mg/dL
Terapi:Diet protein 0.6 g/kgbb/hariIVFD Nacl 0.9% 30 gtt/I
Monitoring :Ureum creatinin/ 3 hariPantau urin output
/hariBalance cairan
Edukasi :Hindari penggunaan obat nefrotoksik
MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana5.
HipoalbuminemiaNafsu makan menurun
Pemeriksaan fisikAbdomen: Asites (+), Shifting dullnes
(+)Ekstremitas: oedem (+)
Pemeriksaan penunjang: Albumin serum : 2,39 gr/dl
Terapi:Diet ekstra putih telurIVFD albumin 25% 100cc/hari
Monitoring :Albumin serum post koreksi
Edukasi :Memakan makaanan tinggi protein seperti putih telur
MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana6.
Hipertensi stage IIAnamnesis:Riwayat hipertensi 10 tahun yang
laluKontrol tidak teratur
Pemeriksaan fisik:Tekanan darah: 150/100 Hg
Terapi:Amlodipine 1x10 mg
Monitoring :Tekanan darah per hari
Edukasi :Diet rendah garam (2,3 g/hari)Tidak merokokTidak
mengkonsumsi alkohol
Terima kasih
