CONDICIONES PARTICULARES POLIZA Nº 222338 CUADRO DE BENEFICIOS PARA POLIZA DE GASTOS DENTALES (POL 3 2013 0564)

EMBONOR S.A. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ D. PRESTACIONES DENTALES

D.51. Cuidado Dental Rutinario 50%

D.52. Periodoncia 50% D.50. Endodoncia 50%

D.53. Operatoria Dental 50%

D.54. Cirugía Bucal 50%

D.55. Odontopediatría 50%

D.56. Laboratorio Dental 50%

D.57. Implantes(*) 50%

D.58. Disfunción 50% D.30. Prótesis (*) 50%

D.40 Ortodoncia (*) 50%

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• MONTO MAXIMO DE INDEMNIZACION ANUAL POR BENEFICIARIO UF12.- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• DEDUCIBLE ANUAL FAMILIAR

Empleados sin carga UF 0,50

Empleados con una carga UF 1,00 Empleados con dos o más cargas UF 1,50

Período de acumulación del Deducible: Año Póliza

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• CARENCIA (*):

Se establece una carencia de 3 meses, contada desde el inicio de vigencia del asegurado en la póliza,

para la utilización de las coberturas de Prótesis y Ortodoncia sólo para asegurados nuevos. Durante dicho período el asegurado no tendrá derecho a estas coberturas.

• Tope de cobertura una vez arancel UCO

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BCI Seguros Vida S.A. Póliza de Reembolso de Gastos Dentales,

según Condiciones Generales POL 3 2013 0564 Santiago, 22 de Octubre de 2014