22/11/12Centro Medico Piffetti SrL - Via Piffetti 33/c - Torino 1 IL DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’ (Attention Deficit/Hyperactive Disorder) AD/HD

22/11/12 Centro Medico Piffetti SrL - Via Piffetti 33/c - Torino

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IL DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’

(Attention Deficit/Hyperactive Disorder) AD/HD

Mario ZanniniPsicologo

Centro Medico Piffetti - Torino


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CHE COSA E’ LA NEUROPSICOLOGIA ?“La neuropsicologia cerca di capire come le

strutture e il funzionamento del cervello interagiscono con i diversi processi cognitivi

(come la memoria, l’attenzione e la percezione) e con i comportamenti”

[obiettivi]- favorire il benessere cognitivo e mentale

- favorire la partecipazione alla vita quotidiana (integrazione nell’ambiente scolastico e

lavorativo)

(Leherner et al., 2006)


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Neuropsicologia dello sviluppo:

cerebropatie acquisite (es. a seguito di trauma cranico) cerebropatie congenite (es. ritardo mentale, sindrome dell’X-fragile) disturbi dell’apprendimento (DSA e DAA)

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DSA

Con il termine Disturbi Specifici dell’Apprendimento

(DSA) vengono indicate una serie di difficoltà in

ambito scolastico, presentate da bambini

normalmente scolarizzati, in assenza di patologie

neuromotorie, cognitive, psicopatologiche e/o

sensoriali.

Il disturbo può interessare l’apprendimento della

lettura (dislessia), della scrittura (disortografia) o del

calcolo (discalculia).

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I disturbi aspecifici hanno una connotazione patologica sottendono una anomalia nei processi cognitivi, e vi può essere una concomitanza di un ritardo dello sviluppo del linguaggio o delle capacità motorie.

Gli scolari che ne sono affetti presentano una percentuale di fallimento scolastico che risulta 1.5 volte più elevata rispetto alla media.

DAADAA

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Il Disturbo aspecifico di apprendimento può rendersi manifesto

- all’inizio della scolarizzazione

- oppure riconoscersi ad iter scolastico inoltrato.

Nel caso l’esordio si situi all’inizio della scolarizzazione, esso più frequentemente rappresenta il sintomo di una difficoltà di ambientamento, dovuto prevalentemente a due cause:

• Disturbo ansioso da separazione, evidente soprattutto quando sono carenti i momenti di contatto extrafamiliare, precedenti all’ingresso alla scuola (ora molto ridimensionato dal precoce inserimento in comunità infantili).

• Background socio-culturale basso.

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Nel caso l’esordio compaia ad iter scolastico avviato si possono più frequentemente osservare le seguente cause:

• Ritardo mentale di grado lieve che risulta inapparente, soprattutto nella fase di apprendimento che si concentra sull’acquisizione delle procedure di base (decodifica fonosillabica in lettura e scrittura, comprensione ed automatizzazione degli algoritmi di calcolo, ecc.) mentre diviene evidente quando la richiesta è di operare inferenze, ragionamenti logico-deduttivi o generalizzazioni, cioè nel passaggio alla operatorietà mentale astratta o ipotetico-deduttiva.

• Alterazione genetica dell’X fragile

• “Disarmonie evolutive” (altrimenti specificate come: disfunzione cerebrale minima, funzione intellettiva borderline, disordine di personalità di tipo borderline, prepsicosi ) in cui sono pressoché costanti i disturbi neuropsicologici.

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• Episodi depressivi minori (riscontrabili soprattutto in età adolescenziale), caratterizzati da calo apparentemente immotivato nell’impegno scolastico, contrazione degli interessi e della vita sociale, tristezza e facilità al pianto, talora fobie di morte o di catastrofi, comportamenti suicidali, idee di colpa.

• Disturbo depressivo maggiore

• Disfunzioni parossistiche epilettiche di tipo infraclinico, cioè non caratterizzate da una alterazione clinica chiaramente riconoscibile, se non come un rallentamento dei processi psichici o sonnolenza o discontinuità dell’interazione verbale (quali per esempio il piccolo male o lo Stato di punta-onda continua in sonno).

• Disturbo della condotta di tipo oppositivo-provocatorio

• Deficit di attenzione ed iperattività


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Lo sviluppo del bambino


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Le tappe dello sviluppo

2-3 mesi

6-7 mesi 9-10 mesi

5 mesi

12 mesi

neonato


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L’ATTACCAMENTO


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Postura, abilità fisiche e relazionali

0-2° meseHa solo riflessi neonatali e non veri movimenti

Movimenti riflessi globali e afinalistici

Non riesce a sostenere il capo (grosso rispetto al busto), tiene braccia egambine raccolte. Rimane spesso sdraiato sul dorso. Se messo a pancia in giù

solleva il capo e lo gira sul fianco. E’attratto dalla voce umana specialmente quella materna.

2° - 3° meseimpara a tenere il capo diritto, tenta di prendere con le mani gli

oggetti che gli si porgono, posto supino tenta di tirarsi sumuove le gambe “a bicicletta”.

Risponde col sorriso al viso umano.


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3° - 5° mesecoricato si sposta rotolando sui fianchi, posto sulla sdraietta sta seduto tenendo il capo eretto ed il dorso diritto, prende

gli oggetti con le mani e li scuote, porta alla bocca gli oggetti, aggrappato con le mani tenta di sollevarsi.

Iniziano i primi vocalizzi per creare una comunicazione

5° - 8° meseImpara a stare seduto da solo, gira il corpo per guardarsi ai lati,manipola oggetti passandoli da una mano all’altra.

Si volge subito verso la voce della mamma attraverso la stanza


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8° - 10° mese se sostenuto sotto le ascelle poggia il peso sulle gambe, si

muove strisciando e prova a gattonare, riesce a prendere gli oggetti in movimento, fa ciao-ciao e batte le mani.

Capisce i no. Parlotta armoniosamente ripetendo sillabe legate (mam-mam,pap-pap).

Cerca di imitare i suoni vocali.

10°-12° meseva speditamente a gattoni, riesce a sedersi da solo, si alza inpiedi appoggiandosi a qualche sostegno, prova ad articolare i

primi passi, affina la prensilità delle mani. Conosce il proprio nome e si volge se chiamato. Comprende molte parole del lessico familiare.

Imita giocosi vocalizzi.


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Lo sviluppo sociale del sé

3°- 4° meseLa prima tappa è quella della percezione di sé (Self perception) che si manifesta verso i 3 mesi mediante l’inizio di un’attività etero e propriocettiva. Es. un bambino di quattro mesi comincia a giocare interagendo con un oggetto o dopo aver fissato il suo pollice, lo porta alla bocca.8° meseVerso gli 8 mesi si acquisisce il concetto di permanenza infatti in questo periodo si sviluppa la conoscenza che gli oggetti e le persone esistono anche quando non si vedono o non si sentono più, tant’è che si possono cercare ed invocarne la presenza. In questo periodo si sviluppa un articolato comportamento sociale15°meseDai 15 in poi si sviluppa il riconoscimento di sée il bambino inizia a riconoscersi allo specchio o in foto.


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Lo sviluppo sociale del sé

24° meseA 24 mesi la conoscenza di sé si formalizza mediante rappresentazione

verbale. E’infatti a 2 anni che compare l’uso dei pronomi personali nel linguaggio (io, me, è mio…).Questa è anche definita la fase della

consapevolezza di sé ovvero della conoscenza di sé. Questo accade dal momento in cui, nell’interazione con la figura genitoriale, il piccolo si accorge che c’è consapevolezza condivisa e cioè che il genitore può

capire il messaggio.

30°meseE’ il periodo in cui il bambino, anche con comportamenti aggressivi, esplora

gli altri e l’ambiente. E’ una verifica attiva della possibilità di distacco e di riaggancio alle figure di riferimento e di protezione.


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Come evolvono le abilità fisiche e mentali di un bambino,

così evolvono anche le sue capacità relazionali

e il suo attaccamento

verso la figura d’accudimento.

adulto/bambino


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ESPRESSIONE PECULIARE DEL DEFICIT IN ETA’ EVOLUTIVA

In età evolutiva le problematiche neuropsicologiche si manifestano con una loro peculiarità,

in quanto • Organismo in via di sviluppo

• le funzioni cognitive sono ancora in via di sviluppo• le richieste ambientali e i compiti evolutivi sono diversi

+Variabilità individuale

Nell’ambito dello sviluppo in condizioni “normali” si riscontra una notevole variabilità

sia relativamente ai tempi (momento e ritmo) con cui vengono raggiunte predeterminate tappe evolutive

che relativamente agli stili di apprendimento


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Le conseguenze neuropsicologiche della lesione cerebrale nel

bambino sono perciò spesso più gravi di quelle dell’adulto.

Nonostante la plasticità cerebrale propria dell’età,

nel bambino non sono ancora evolute le funzioni basiche

che sono necessaria precondizione di ogni ulteriore sviluppo.

…ai danni immediati della lesione cerebrale si

aggiungono i danni dovuti all’arresto evolutivo!!!...

Interferenza con

(1) Sviluppo e maturazione cerebrale SVILUPPO

STRUTTURALE

(2) Sviluppo funzioni cognitive SVILUPPO FUNZIONALE

adulto/bambinoadulto/bambino


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DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITA’

(AD/HD)


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SINTOMIE

CRITERI DIAGNOSTICI(DSM-IV-TR)


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1) Sei (o più) dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con una intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:

Disattenzionea) Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei

compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attivitàb) Spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di giococ) Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamented) Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i

doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni)

e) Spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attivitàf) Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono

sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa)g) Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., giocattoli, compiti di

scuola, matite, libri, o strumenti)h) Spesso è facilmente distratto da stimoli estraneii) Spesso è sbadato nelle attività quotidiane


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1. sei (o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistenti per almeno 6 mesi con una intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo

Iperattivitàa) Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sediab) Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che

resti sedutoc) Spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo

(negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza)d) Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquilloe) È spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”f) Spesso parla troppoImpulsivitàa) Spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completateb) Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turnoc) Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es. si intromette nelle

conversazioni o nei giochi)


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A. Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età

B. Una certa menomazione e seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (per es. a scuola, o al lavoro, e a casa)

C. Deve esservi una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo

D. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale (per es.; Disturbo dell’Umore, Disturbo d’Ansia, Disturbo Dissociativo, o Disturbo di personalità)


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DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’

EZIOLOGIA(D. Fedeli, 2007)


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Per quanto riguarda l’elemento fondamentale del disturbo AD/HD , la maggioranza degli studi converge attualmente

sul ruolo centrale di un deficit di inibizione mediato da circuiti fronto-sottocorticali.

I sintomi di iperattività e di disattenzione sarebbero quindi una conseguenza di tale deficit di inibizione.

Con riferimento alle cause, la posizione più accreditata prevede un modello “diatesi-stress”, in virtù del quale una predisposizione di tipo genetico e neurobiologico sarebbe

necessaria per la comparsa del disturbo, la cui modulazione, in termini di gravità, cronicità e pervasività,

sarebbe almeno in parte influenzata da variabili sociofamiliari.


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DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA

STRUMENTI DIAGNOSTICI


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CRITERI PER LA DIAGNOSI• ETA’ D’INSORGENZA (prima dei 7 anni)• PERVASIVITA’ (i sintomi si manifestano in almeno 2 contesti

di vita del bambino. Es. a casa e a scuola)• COMPROMISSIONE (radicale compromissione del

funzionamento scolastico, sociale o lavorativo)• DURATA (i sintomi si mantengono stabili oltre i 6 mesi)• INAPPROPRIATEZZA (i comportamenti iperattivi e disattenti

sono inappropriati rispetto all’età di sviluppo del soggetto)• ESCLUSIONE (i sintomi mostrati dal soggetto non devono

essere espressione di qualche altra condizione psicopatologica. Es. Disturbo Generalizzato dello Sviluppo)


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FASI DELLA VALUTAZIONE• Osservazione sistematica condotta in setting

naturalistici• Colloquio clinico• Rating scale comportamentali, compilate da

insegnanti e genitori• Test normativi• Esame medico


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• Osservazione sistematica del comportamento– V. schede osservative per l’Insegnante

(Kiwi - quaderno per l’insegnante – D.Fedeli, OS, 2010)


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•colloquio clinico– Generalmente condotto con i familiari e gli insegnanti– Quando viene condotto anche con il bambino:

• Età non inferiore ai 10 – 12 anni• il comportamento del bambino in un contesto nuovo tende ad essere

migliore rispetto a quello manifestato a casa o a scuola (i bambini iperattivi tendono a migliorare il proprio autocontrollo in un contesto nuovo)


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• rating scale comportamentali– Child Behaviour Checklist (Achenbach, 2001)– Behaviour Assessment System for Children (BASC-2; Reynolds e

Kamphaus, 2004)– Personality Inventory for Children (Wirt, Lachar, Klinedinst, Seat e

broen, 2001)– Disruptive behaviour Rating Scale (Barkeley e Murphy, 1998)– AD/HD Rating Scale – IV (DuPaul et al., 1998)

– SDAI – Scala per l’individuazione di comportamenti di disattenzione e iperattività del bambino (Cordnoldi, De Meo, Offredi e Vio, 2001)

– SDAG – Scala diretta ai genitori per l’individuazione di comportamenti di disattenzione e iperattività del bambino (Vio, Marzocchi e Offredi, 1999)

– Conners’ Rating Scale (considerate dal Journal of Attention Disorders- JAD lo standard di riferimento per la valutazione del disturbo AD/HD)

– Scala IPER (D.Fedeli,2007)


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• test normativi– Di efficienza intellettiva

•WISC-III (Wechsler, 1991; ad. Il. 2006)•Cognitive Assessment System (CAS; naglieri e Das, 1997; ad. It. 2005)•Leiter International Performance Scale – revised (Leiter; Roid e Miller, 1997 – ediz. Italiana 2002)

– neuropsicologici•Wisconsin Card Sorting Test (WCST; Heaton et al., 1981, 1993)•Color Word Test (Stroop, 1983)•Test della figura complessa (Rey, 1979)•Tower of London (Culbertson e Zillmer, 2003)•Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch; Manly, Robertson, Anderson e Nimmo-Smith, 1998)•Continuous Performance test (CPT; Conners, 2003) costituisce uno dei test neuropsicologici più attendibili nel discriminare i soggetti con AD/HD da quelli normodotati


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• test normativi – 2– Batterie neuropsicologiche

• Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome in Children (BADS-C; Emslie, Wilson, Burden,Nimm-Smith e Wilson, 2003)

• NEPSY (Korkman, Kirk e Kemp, 1998)

– Test scolastici (per la valutazione di eventuali disturbi dell’apprendimento in comorbidità con l’AD/HD)

• Prove di lettura MT per la scuola elementare – 2 (Cornoldi e Colpo, 1998)• PCB – Processi Cognitivi di Base (meazzini, 2005)


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•esame medico (pediatra, neurologo, neuro-psichiatra-infantile di

strutture inserite o accreditate con il SSN)– non esistono biomarker che indichino l’esistenza di un disturbo AD/HD

(es. derivanti da analisi del sangue)– Le tecniche di neuroimaging (es. TAC) non consentono di evidenziare

morfologicamente un disturbo AD/HD– La finalità dell’esame medico è quindi quella di:

• escludere le possibili patologie organiche che potrebbero essere all’origine dei sintomi di iperattività

• Emettere la certificazione del disturbo


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TRATTAMENTO(terapia farmacologica e

non-farmacologica)


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• terapia non farmacologica– Indirizzata al bambino

• Training cognitivo-comportamentale, indirizzato simultaneamente verso tutte le funzioni cognitive che risultano compromesse dalla patologia AD/HD (cognitiva, emotivo-affettiva, comportamentale, relazionale). Comprende anche l’insegnamento di tecniche, tra cui le autoistruzioni verbali, il problem-solving e lo stress-copyng training (consapevolezza e controllo delle emozioni in situazioni stressanti)

– Indirizzata ai genitori per:• Individuare gli stati mentali rispetto all’attaccamento affettivo e ai

corrispondenti pattern comportamentali di accudimento (Bowlby – Teoria dell’attaccamento affettivo)

• Imparare a comunicare più efficacemente con il figlio affetto da AD/HD• Programmare e attuare interventi in collaborazione con gli altri familiari e

con gli insegnanti• Promuovere regole educative attraverso la contrattazione delle contingenze

e del rinforzo


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• terapia farmacologica– Somministrazione, sotto stretto controllo medico, di eventuali farmaci

stimolanti (secondo alcuni studi, es. Swanson, 1995, l’impiego dei farmaci produrrebbe significativi miglioramenti clinici in oltre l’80% dei bambini iperattivi). L’assunzione dei farmaci, tuttavia, anche se riduce i comportamenti disattentivi e impulsivi, non determina automaticamente un miglioramento di quelle abilità scolastiche, sociali etc., compromesse dall’AD/HD. Questo giustifica l’impiego di protocolli psico-educativi che accompagnino il trattamento farmacologico (Hinshaw, 2000)


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PROTOCOLLO TERAPEUTICONON-FARMACOLOGICO

(D.Fedeli, Kiwi. OS – 2010)


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•Strutturazione del contesto, delle attività, dei materiali didattici•Gestione delle contingenze•Parent training•Interventi su attenzione, memoria e funzioni esecutive•Training di abilità sociali•Training metacognitivi


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• Strutturazione del contesto, delle attività, dei materiali didattici– Strutturare lo spazio-classe, i compiti e i materiali in

base alle esigenze del bambino iperattivo (v. misure dispensative e compensative – L. 170/’10; DGR18 -10723 del 9.02.2002 e 13-10889 del 2.3.2009 ha approvato le modalità di prima individuazione degli studenti con EES)


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• Gestione delle contingenze– Stipulare un “contratto educativo” con l’allievo iperattivo

(indicando anche obiettivi concreti di miglioramento comportamentale con i relativi “rinforzi”)

– Fornire all’allievo iperattivo frequenti e consistenti rinforzi, non appena manifesta il comportamento desiderato

– Interrompere i rinforzi e manifestare disapprovazione quando il bambino manifesta i disturbi comportamentali


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• Parent training– Corso di formazione rivolto ai genitori finalizzato a

trasmettere una serie di conoscenze corrette sull’AD/HD e a promuovere alcune abilità per gestire i comportamenti problematici del figlio (genitori come partners educativi)


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• Interventi su attenzione, memoria e funzioni esecutive– Training di potenziamento dell’attenzione, della

memoria, della capacità di pianificazione etc. (v. Kiwi – Quaderno per l’insegnante)


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• Training di abilità sociali– Fornire conoscenze sociali (es. quando è opportuno

chiedere il permesso per fare qualcosa?)– Insegnare le abilità sociali carenti, secondo un principio

di gradualità: dalle più semplici (es. presentarsi ad un nuovo amico) a quelle più complesse (es. gestire le critiche altrui)

– Incrementare la capacità del bambino di decodificare correttamente i messaggi verbali e non verbali (es. le espressioni mimiche delle emozioni)

– Insegnare ad affrontare situazioni problematiche e/o conflittuali

– Insegnare a controllare la propria collera ed altre emozioni negative (es. la paura)


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• Training metacognitivi– Potenziare le capacità del bambino con disturbo AD/HD

di osservare, regolare e rinforzare in maniera autonoma il proprio comportamento

• L’adulto mostra come si esegue un compito, fornendosi istruzioni ad alta voce

• Il bambino viene sollecitato a fare altrettanto• Il bambino impara a regolare il proprio comportamento,

fornendosi istruzioni sotto voce e infine solo a livello mentale (l’obiettivo finale è quello di internalizzare il controllo comportamentale attraverso l’uso del linguaggio autodiretto)


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L’equipe psico-educativa

• Coordinatore del CdCl

• Insegnanti curricolari

Osservazione sistematica condotta in classe

schede osservative per l’Insegnante (Kiwi - quaderno per l’insegnante – D.Fedeli, OS, 2010

• Genitori

• Neuropsicologo

• Colloquio clinico

• Valutazione neuropsicologica

• Rating scale comportamentali

• Test normativi

• Genitori

• Medico specialista (pediatra, neurologo, neuro-psichiatra-infantile di struttura appartenente o accreditata con il SSN)

. Visita medica

• Certificazione del disturbo

• Prescrizione eventuale terapia farmacologica

• PDP (piano didattico personalizzato-programmazione individualizzata e personalizzata)

• Genitori

• Insegnante di sostegno

• Neuropsicologo

• Trattamento non-farmacologico

• Valutazione degli esiti del trattamento

• PDP

• Protocollo psico-educativo

• Test normativi


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• Condivisione del progetto terapeutico– Nessun trattamento farmacologico e non-

farmacologico può migliorare le performances scolastiche e sociali dell’allievo iperattivo, se non viene inserito in un progetto terapeutico concertato e condiviso da tutti i componenti dell’equipe psico-educativa

– Soltanto un approccio “di rete” permette di creare quella coerenza educativa che è necessaria per promuovere una maggiore autoregolazione cognitiva e comportamentale da parte dell’allievo iperattivo


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GRAZIE DELL’ATTENZIONE

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22/11/12Centro Medico Piffetti SrL - Via Piffetti 33/c - Torino 1 IL DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’ (Attention Deficit/Hyperactive Disorder) AD/HD