PEMERINTAH KABU PATEN WAKATOBI

IIAOIAN }iUKUIT DAN DTPUNDANTUNDANGAN STTDAKABUPATEN WAKATOBT

TAHUN 2OIO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAKAIOBI

NOMOR 7 TAHUN 2OI O TENIANG PERUBAHAN

PERTAMA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN

WAKATOBI NOMQR 21 IAHUN 2006 TENIANG

RETRIBUSI PETAYANAN JASA KESEHATAN

LEMBARAN DAERAH

KABUPATENWAKATOBITAHUN 2O1O

SERI C

PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAKATOBI

NOMORT TAHUN 2O1O

TENTANG

ATASPERATURAi,IDAERAHKABUpATENWMAToBINoMoR2ITAHUN2006. _TENTANG RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

OE'VGA'I' RAH'I'A T ruHN,I YAA'G MAHA FSA

BUPATIWAI(AT.OBI,

:a.bahwaketentuanruanglingkupdanbesamvallifretribus.ryangdiqt'u1dalam peraturan Ddh'ii"bupaten Wakaiobi Nomor 21 Tahun 2006

t-ra;g ietriUusi-.l"rr p"f"Vinan Kesehatan, tidak sesuai dengan

p"ik*itnangan keadahn, sehingga perlu diubah; -

b'bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimana,dimaksuddalamhuruf- ",

p*rfu ,.'"rneniuf Feratuian Daeiah tentang Perubahan atas

F"r"tur"n oaerarr tiaoupaten wakatobi Nomor 21 Tahun 2006 tentang

Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan'

:1.Undang-UndangNomorGTahunlg63tentangTenagaKesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2003 tentang Pembentukan- 6ffi;t"n gomna;, kauupaten wakatobi dan Kabupaten Kolaka

UtaradiProvinsi$ulawesiTenggara(Lembaran.NegaraRepubliklndonesia Tahun ZOOS tlotor \4+, Tambahan Lembaran Negara

Republik lndonesia Nomor 4339);

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2A04 tentang Pembentukan

Peraturanperuncang.und"ng"n(LembaranNegaraRepubliklndonesiaTahun 2OA4 Xom;r- si, iambahan Lembiran Negara Republik

lndonesia Nomor 4389);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2004 NomorTambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomorsebagaimana telah diubah yang terakhir dengan Undang-UNomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-UNomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (LemNegara Republik lndonesia Tahun 2008 Nomor 59, TamLembaran Negara Republik lndonesia Nomor 484\;

5, Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang PerimKeuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (LemNegara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor 126, TamLembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4438);

6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak DaerahRetribusi Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia TahunNomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia5049);

7. Undang-Undang ltJcmor 36 Tahun 2009 tentang KesehatanNegara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 144, TLembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5063);

B. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah" (l-embaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 NornorTambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5072);

L Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentangSebagian Urusan Pemerintah dalam Bidang Kesehatan kepada(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1987 NomorTambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 3347);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun lgBB tentangKegiatan lnstansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negaralndonesia Tahun 1988 Nomor 10, Tambahan Lembaran NRepublik lndonesia Nomor 3373);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang pUrusan Pemerintahan antara Pemerintah, PemerintahanProvinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (LembaranRepublik lndonesia Tahun 2007 Nomor 82, TambahanNegara Republik lndonesia Nomor 4737);

12. Peraturan Daerah Kabupaten Wakaiobi Nomor 5 Tahun 2008Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten W(Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2008 Nomor 5);

13^PeraturanDaerahKabupatenWakatobiNomor6Tahun200StentangSusunan organ;asi dad Tata Kerja lnspektorat' FqP"d?' Penanaman

Modat Oan le*laga iettnis Kanirpateir Wakatobi (Lembaran Daerah

Kabupaten WakatobiTahun 2008 Nomor 6);

l4.PeraturanMenteriDalamNegeriNomorgTahunlggTtentangPenyldlkeegawai t'tegeri-Sipit di Lingkup Pemerintahan Daerah:

l5"KeputusanMenteriDalamNegeriNomorlT4TahunlggTtentangTataCara Penagihan Retribusi Daerah;

16.KeputusanMenteriDalamNegeriNomorlTSTahunl99TtentangPedoman tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah'

Dengan Persetuiuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAI(YAT DAERAH KA'BUPATEN WAKATOBI

dan

BUPATI WAKATOBI

MEMUTUSKAN:

:PERATURANDAERAHTENTANGPERUBAHANPERTAMAATASPERATUMN DAE.iIIiXNEUPNTTN WAKATOBI NOMOR 2I

TAHUN 2006 ffi'iAI'iG-- NTTREUSI JASA PELAYANAN

KESEHATAN. ' .

Pasal I

BeberapaketentuandalamPeraturanDaerahKabupatenWakatoblNomor 21 Tahun iooo t",nt"ng Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan

diubah sebagai berikut :

l.KetentuanLampiranPasalsdiubah,sehinggaLampiranPasalSberbunYi sebagai berikut :

1. TARIF RAWAT JALAN DITETAPKAN SEtsAGAI BERIKUT :

1.1. Kartu Rawat Jalan RP' 3'000'-1.2. Karcis Harian Poliklinik :

I4RIF PELAYANAN DI UNIT GAWATDITETAPKAN SEBA,GA! BER,K',T;

-

2.1 Karcis:

2.2 Jasa Pelayanan Jahit Luka ( Hecting ) :

2.3.Tindakan Darurat lainnya:

2.4. Jasa Tindakan Sirkumsisi ( dengan anastesi lokal) adalah

sebagai berikut- Jasi Sarana RP^ 50'000'-- Jasa Pelayanan RP. 109.0Q0'-

--

iumlah RP' 150'ooo'-

2.5. Konsul untuk UGD ditetapkan Rp' 20'000'- (Dua Puluh Ribu

Rupiah)

2.6. BiaYa obserbavasi di UGD :

DARUMT (UGD)

- Jasa Sarana- Jasa PelaYanan

TARIF RAWAT JALAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT :

3.1 Karcis Harian.

3.2.TINDAKAN PELAYANAN POLI GIGI'

3.2.1. TINDAKAN SEDERHANA /BIASA :

Rp. 10.000'-Rp. 20.000'-

3"

"Jurnlah

Jahitan

11-15 Jahitan

Kateterisasi UreGBlass Functie

PoliGigidan Mulut

Jenis Tindakan /Dolarrana n

JasaSarana

JasaPelavanan

Jumlah

Rp Ro. Rp.

ilIloh"fan /trviraksi\2.000.- 3.000.- 5.000.-

5.000.- 5.000.- 10.000.-. GioiPermanen- Extraksi Biasa 10.000.- 20.000.- 30.000.-

- Extraksi DenganKomplikasi

10.000.- 20.000.- 30.000.-

B. Tamnalan ( Amq&qql,.uuu.- r4.uuu,- ZU,UUV.'A ^. .:1^ ^. \Jirvltds

Ganti obat, PulpCapping,Tambalsementara"

A. Tambalan Light Curing(Lc)

- Kecil- Sedang- Besar

B. Odontectomy (lmpaktlMolar 3 RB)

" - Kasus Biaga"- Kasus Sulit.

15.000"-40.000.-

C. Curet, lncisi, Eksisi,Operculectomy,Epulis, Frenectomy.

D. Scalling (Rahang Atasdan Bawah)

- Scalling 1.- Scalling 2.

3.2.2 TINDAKAN I$TIMEWA :

4. TARIF RAWAT INAP DITETAPKAN SEBAGAIBERIKUT :

4.1. KARTU RAWAT INAP

4.1 TAR|F RA'v^JAT iNAP :

4.3 JENIS DAN FASILITAS BERDASARKAN KELAS

PERAWATAN:

A. PAVILLIUA/IP, dilengkapi dengan fasilitas :

- Tempat tidur 2 (dua) buah; 1 (satu),buah tempat tldur

pasien oJn'' i"it!tu1'-uuin tempat Ttdur

penjabat keluarga Pasien'

- Kamar rnandi/wc'- Ac.- TV berwarna '

. - Kulkas.- LemariPakaian'- Kursitamu'- Makanan menu PavilliunA/lP'

B. KELAS I , dilengkapi dengan fasilitas :

Tempat tidur 2 (dua) buah untuk 2 (dua) orang

Pasien'

- Kamar mandi/wc '

- AC.- TV berwarna'- Lemari Pakaian'- Kursitamu'- Makanan menu Kelas l'

Rp. 5.000.-

C" KELAS ll, dilengkapidengan fasilitas :

- Tempat tidur 4(empat) buah untuk 4 (empat)

PqDrgr r,

- Kamar mandi/wc.- Lemari pakaian.- Kursi 1 (satu) buah untuk masing-masing penjaga.- Makanan menu kelas ll.

D. KELA$ lll, dilengkapidengan fasilitas :

-Tempat tidur 6 (enam) buah untuk 6 (enam)pasien.

- Kamar mandiM/C.- Lemari pakaian.- Kursi 1 (satu) buah untuk masing-masing penjaga,- Makanan menu standar Rumah Sakit Umum

4.4. Tarif Rawat lnap di Puskesmas Perawatandengan tarif Perawatan kelas lll.

4.5. Tarif Rawat lnap pada perawatan lntensif (lCU)dengan 150 o/o x tarif Rawat lnap dimanabersangkutan dirawat.

4.6. Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik padarawat jalan dan rawat lnap disesuaikan dengan tarifberlaku. .

4.7

4.8.

Biaya pemakaian bahan dan alat kesehatan habisyang berkaitan dengan segala Tindakan dibayarterpisah/tersendiri sesuai yang berlaku di pasaran .

Biaya obat-obatan pada pelayanan rawat jalan daninap disesuaikan dengan tarif yang berlaku.

4.9. Tarif perawatan Bayi baru lahir (rawat gabung) adalahdari perawatan ibu.

4.10. Tarif perawatan bayi pada ruang Perinatologidengan tarif kelas ll, dan bila dirawat di dalam inkdisamakan dengan tarif perawatan kelas l.

4.11.Besarnya biaya konsul / Visite, dokter/dokter gigipemeriksaan I dan konsul antar bagian adalah ;

:Rp.17.500.-:Rp.15.000.-: Rp.12.500.-: Rp.10.000.-

4.12. Besarnya biaya konsul { Yi:l:-- dokter ahli pada

" '' ;;;;itt""" ib"n ro"*ur antar bagian adalah :

: RP.22.500.-: Rp.20.000'': Rp.17.500.-: Rp.15.000.-

4.13. Biaya pemakaian oksigen dikenakan tarif :' - oxsigen l:?1,10 = [[ if33;1ll?'j]l''' Oksigen listrik

4.14" Tarif pembayaran kantong O-"11h : Rp' 125'000'' (Seratus

Dua Puluh Li*:'Ril;R"tpi"nl oung"n rincian sebagal

=iltTffi:iuatilrHYmrlr

a. VIPb. Kelas I

c. Kelas lld. Kelas lll

berikut:

- Jasa Sarana UTD

- Jasa Sarana PAD

- Jasa PelaYanan

5. TARIF TINDAKAN MEDIKOFERATIF + ANA$TESI UMUM :

- Hernia tanPa komPlikasi'

- Hidrokel'

- ApendektomiAkut'- Fistulektomt'- Hemoroidektomi'- Herniatomi'- Kolostomi.

1. Anak

2. Digesti

a. VIPb. Kelas I

c. Kelas lld. Kelas lll

5.1. Tarif Tindakan Medik Operatif Kecil'

3. Gisidan Murut :H::A1'X'|."

4. Obgyn

5. Onkology

6" Plastik

- ExtirpasiTumor.- Marsupialisasi Ranula.- Odontectomy lebih dari2 elemen.- Reshaping untuk Torusl Tumor

Tulang.- Suquestractomy.

- Eksisi/Konisasi.- Laparatomy Percobaan- Sirklase.

- Biopsidalam Narkose Umum.- Fibro Adenoma Mamae (FAM)

- Fraktur Sederhana Os Nasal

2. Digestive

3. Gigi dan Mulut

4. ObgYn

5. Onkoiogi

6. OrthoPedi

7. Plastik

- Apendektomi Perforata'- Hernia lncarcerata.

- Blok Resectie.- Extirpatie Plunging Ranula'

- Frakiur Rahang SimPle'

- Reposisi Fixatie (ComPucate)

- Adenolisis.- ExflorasiVagina'- HvsterectomY Parsial'

- Klhamilan EktoPik Terganggu'

- KistektomY.- KolPodeksisi.- Manchester Fortegil'- MyomectomY.- RePair Fistel'- Salpingofortektomi'- Seksio Sesaria.

- Caidweii Luc Anthrostomi'- Ek;i;i Kelenjar liur Submandlbula'

- Eksisi Kista Tiroglosus'- Mastektomi Subcutaneus'- Potong FlaP.

- Segmentektomi'- Tracheostomi'

- Am putasi Trbnsmeduler'- Disartikulasi.- neposisi Fraktur / Dislokael dengan

Narkose'- Fixasi lnterna yang Kompleks (tldak

termasuk alat )

- Debridement luka bakar'

- FraKur Rahang Sederhana'

- Kontraktur'- LabioPlastY Bilateral'

- OPerasi Mikrotia'- PalatoPlastY'- Reoaii Luka Wajah KomPleks'

- Repair Tendon Jari / Tendoplasty'

- Skingrafting Yang tidak luas'

- OrchidectornY Subk'aPsuler'

- SPermatocele'

- Kelaianan Jari/(Polidaktili, Sindaktili,Hanf) sederhana.

- Labioplasty unilateral.- Repair luka robek sederhanan

Wajah.

.7. Urology

- Repair fistel urethra caureth- TerapiSklerosing.

- Biopsi Prostat.- BiopsiTestis.- Meatotomy.

Sirkumsisi denlan phymosis.- Sistostomi.- Sistoskopi.

5.2. Tarif Tindakan Medik Operatif Sedang

Jenis Tindakkan Operatif $edang terdiri dari :

- Hernia dengan Komplikasi.- iiypospaciia.

1. Anak8. Urc,lcrgy

- Open Renal Biopsi.- Ureterolysis.- Ureterostomy.- Drainage Periureter.- Torsio Testis.- Koreksi Pridpismus.

- Vasografi.- Penektomi.- Eksisi Chodee.- Vesicilithotomi (Sectio Alta)- Varicocele / Palomo.

5.3. Tarif Tindakan Medik Operatif Berat.

Jenis Tindakan Medik Ooeratif Berat :

, Atresia Ani.

- Eksplorasi Koledokus.- Heniaotomi Bilateral.- Kolesistektomi,- Laparatomy Eksplorasi.- ReseksiAnastomosis.- Transeksi Esofagus.

3. Gigi dan Mulut- Arthrosplsty- Fraktur Rahang Multiple.- Orthognatie Surgery.- Resectie Rahang.

4. Obgyn - Hysterectomy Total.- Laparatomy VC.- Operasi Perineum.- OperasiTumor Jinak Ovarium.- ReseksiAdenomiosis.- Salphingo Phorectomy.

5. OnkologY

6. OrthoPedi

7. Plastik

8. UrologY

- Amputasi Eksisi Kista Bronchlogcnlk'- Eksisi Mamma Aberan'- Hemoglosektomi.- lsthobektomi- Mandibulektomi Marginalie'- Masilektomi Partialis.- Mastektomi SimPleks.- Parotidektomi.- Pembedahan KomPartementtl'- Salpingo ophorektoml Bllst.rll'- Tirodektomi

- CTEV.- Open Reduksi Fraktur / Dl3lokml

lama.

- Eksisi Hemangioma KomPlokr'- Fraktur Maksila / ZYgoma,

- Kontraktur KomPleke.- LabioPaltoPlasti Bilateral.- n"rontttuxsi Defek / Kelalnrn Tubuh'

yang komPleks'- baMlging OPerasi Mlkro.

. .: Skingrafting Yang luas.

- UrethroPlasti.

- Divertikulektomi.- Enukleasi Kista Gimjal.- Fistula Eterovesika'- lnternal Urethrotomi'- LithrotiPsi'- NefroPexie'- OPerasi PeYronie.- Oichidektomi Ligasi Tinggl'- OrchidoPexi'- Prostatektomi RetroPublk'- Psoas Hiscth / Boari FlaP'

- PYelolithotomi.- PYeloPlastY.- R'ekonstruksi Blassemeck'- RekonstruksiVesica.- Reparasi Fistula Vesicl Vaglnal'- Reseksi Partial Vesica,- Reseksi Urachus'- SistoPlasti Reduksi.

13

1. Anak .

2. Digestive

12

- Uretero Sigmoidostomi.- Uretero Ureterostomi.- Ureterocutaneostomi.- Ureterolithotomi.- Urethrektomi.

5.4. Tarif Tindakan Medik Operatif Khusus:

Jenis Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus :

- Hemiglosek{qrni + RND'

- HemiPelvektomi.- Maksilektomi Totalis'- Mandibulektomi Totalis'

- Mandibulektomi Partialis dengan

Rekonstruksi.- Mastektomi Radikal'- Parotidektomi Radikal +

Mandibulektomi.- Pembedahan Forequarter'

- Amoutasi Forequarter'- AmPutasi Hind Quarter'

- ArthroscoPY'-'r,"[trt

- v"ng KomPleka -

(f FltJu-t

Acetabulum, Tulang Bclrkrng'

Fraktur Pelvis ).- brliii s"toi O6tat Knee,HlP,Elbow)

tidak termasuk alat'

- Microsurgery.- Scoliosis.- Spondilitis.

- FraKur Muka Multiple (tanpa Mlnlpldr

Screw )- Free FlaP Surgery'-'F;il-6tbitai acivancement Pldl'

CraniosYnosstosis'- Le-Ford advancement Surgary'

- Orthognatic Surgery'- RePlantasi.

- Adrenalektomi abdominotoraltal'- Bladder Neck lncision'- Diseksi KGB Pelvis'- Divertikulektomi VeEica'

- Eoididimovasostomi'- ExolorasiTestis mikro surgery'

- Exiended Pyelolithektomi (GlNarnc)'

- Horseshoe kiOneY Korekal'

- lleal Condoit (Bricker)

- Litt"o"n"ktom i lleoinguinal'

- liti"J"n"ktomi Retroperltoneal' ..- Longitudinal Nefrolithotoml (Kedet)..

- M;ffi;dry LisasiVena SPermrtlltr'

1. Anak

2. Digestif

3. Obgyn

- Atresia Esofagus.- Dunamel.- PSA.- Splenektomi Partial.

- Gastrectomi( Bilroth 1& 2 )- Koledoko Jejunostomi- LaparoskoPik Kolesistektomi- Megakolon HierchPrung- Miles OPeration.- Pankreatektomi.- Reseksi Esofagus + lnterposisi Kolon,- Reseksi HePar.- SPleenektomi.

- Debulking.- Histerektomi Radikal.- LaparaskoPY OPeratif.- Operasi Tumor Ganas Ovarium'- SurgicalStaging.- Vulvektomi.

- Deseksi Kelenjar lnguinal.- Diseksi Leher Radikal- Modifikasi/Fungsional.- Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi,- GlosektomiToialis.

14

5. OrthoPedi

6. Plastik

7. UrologY

15

4. Onkolgy

- NefrektomiPartial.- Nefro Ureterektomi.- Nefrostomi Percutan.- Percutaneus Nephrolithostripsy

(PcNL)- Radikal Cystektomi.- Radikal Nefrektomi.- Radikal Prostatektomi.- Rekontruksi Renovaskuler.- Repair Vesico Vagina fistel Complex.- RPLND.- TUR Prostat.- TUR Tumor Buli-Buli.- Ureteroneo Cystosthomi- Urethroplasty.

r Untuk tindakan yang multiple operasi yang dilakukan secarabersamaan, pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakanoperasi ditambah dengan maksimal 50% tindakan operaslr\eoua.

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN.

6.1. Pensalinan Normal,

6.1.1 Persalinan oleh Dokter Umum / Bidan:

6.1.2 Persalinan oleh Dokter Spesialis.

6.2 Persalinan Patologis:

r Tindakan SectioTindakan OPeratif

6.3.Tindakan Kuretase:

6.4. Tindakan Lain :

Caesaria : Mengikutl

Sedang.

Polr Trrll

JenisKelas

Perawatan

No.Jenis

tindakan

JasaSarana

JaEaPelayanan

Jumhh

(Rp) (Rp) (Rp

&rntikan KB 5.000,- 5.000,- tu,uuu,.

2.Pemasanaganlmolan.

15.000.- 35,000,- 50,000,-

3 Pencabutan lmPlan' 15.000.- 15,000,- 50,000,-

4Cabut Pasanglmplan.

20.000.- 50.000,- 70,009,-

5 -Pemasangan lUD. 20.000.- 55,00u,- 76,

6 Pencabutan lUB. 15.000.- 35.000.- 5U,UUU..

7 Cabut Pasang IUD 25.000.- 60,000.- E6.uog,-

17

8.1.2. Laboratorium Sedang :

32,000,-32,000,-26,000,-29,000,.42,000,-s2,000,-90,000,.82,000,-E0,000,-30,000,-31,000,-30,000,-28,000,-34,000,.t0,000,-36,000,-34,000,.

20,000,,89,000,-81,000,'38,000,-

12.000,-12.000,-10.000,-10.000.-14.000.-12,000.-10.000.-12,000.-10,000,-10.000,-11.000.-10,000.-8,000.-

14,000.-10,000,-15.000,-14.000,-

8,000,-32,000,-24,000,-

20.000.-20.000.-16.000.-18.000,-28.000.-20.000.-20.000.-20.000.-20.000.-20.000.-20.000.-20.000.-ZU.UUU.-

20.000,-20.000,-20.000,-20,o00.-

12.000.-57.000.-57.000.-26,000,-

a. GDSb. GDS 2 jam PP

c. Kolesterold. HDLe. LDLf. Trigliseridag. SGOTh. SGPTi. Bil. Totalj. Bil. tndirekk. Ureum'L Kreatinin.m. Asam Uratn. Albumin.o. Protein Totalp. Urine lengkaPq. Darah lengkaP'

II. SEROLOGIK

T.Tarif Tindakan Medik dan Terapi di Bagian Anak'

8. INSTALASI LABORATORIUM DAN PENUNJANG

DIAGNOSTIKS.l,Pemeriksaan Laboratoriu m

8.1.1. Pemeriksaan Laboratorium sederhana'

50.(100.60.(35.(35.(

ResusitasiLumbal PunksiSondage LambungBougienasiNebulizer

5.000.-5.000.-5.000.-5.000.-5.000.-

8.000.-5.000.-8.000.-8.000.-8.000.-5.000.-5.000.-8.000.-

10,000.-10.000.-15.000.-10.000.-10.000.-10.000.-10.000.-

s.000.-5.000.-20.000.-

5.000.-10.000.-

10.000,- .

10.000.-10.000,-10.000,-10.000.-10.000.-10.000,-10.000.-

10.000.-10.000.-10.000.-10.000.-10.000.-10.000.-10.000.-7.500.-

r r lcilllEl. l.r\llrL

a. Albuminb. Reduksic. Bilirubind. Urobiline. Sedimen Urine

II.DARAH.a. LED/BBSb. Hemoglobinc. Lekositd. Eritrosit.e.Trombosit.f. Hematokrit.g.cr,h. BT.

III. LAIN.LAIN.a. Golongan

Darah.b. Sputum BTAc. Feses.d. Cairan Pleura.e. Cairan Asites,f. Mikrofilariag. DDR.: hr--^ T^-!l. rlirllu I Est

8.1.3 Pemeriksaan Canggih'

JenisPemeriksaan

JasaSarana

(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)

Totrl(Rp)

a M.Hansendb. Narkobsa.c, Spermalisad. Jamur/KOHe. Cross Matchingf. Eval Darah TePi

15.000.-50.000,-50,000.-10.000,-30.000.:15.000.-

10.000,-50,000.-20.000,-10,000,"15,000,-20.000,.

100,000,-70,000,-20,000,-46,000,-35,000,-

19

8.2. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK

8.2.1 Pemeriksaan RO Sederhana :

8.2.2 Pemeriksaan RO Sedang :

8.2.3. Pemeriksaan RO Canggih:

9. TARIF BIAYA MAKAN PASIEN PERHARI :

TARIF BIAYA PEMERIKSAAN KESEHATAN, VISUM ITREPERTUM DAN SURAT.SURAT KETERANGAN :

10.

Anteripieloorafi 290.000.- 220.000.- 510,000,.

Gastroduonoqrafi 475.000.- 220.000.- ts95,000,-

Foto GigiFoto Thorax / BNO

65.000.-65.000.-75.000.-/4 nnn _

45.000.-45.000.-45.000.-45.000,-45.000.-45.000.-45.000.-

.45.000.-

.45.000.-

.45.000.-Rn nnn _

25.000.-25.000,-35.000.-45.000.-45.000.,75.000.-45.000.-

70.70.80.90.90.

Cranium.Sinus ParanasalisCV VertebralisElana Qr tnrarrgvt t9 VVr t V'

Foto PelvisBNOiAbdomenFoto ExtremitasFoto MandibulaFoto MaxillarisBNO3XFoto Mastoideus

No.Kelas

Perawatan

JaSaSarana

(Ro)

JasaPelayanan

(Ro)

Jumlrh(Rp)

It VIP 41.000,- 9.000.-2 Kelas I 37.500.- 7.500.-

40.3 Kelas ll t5.500.- 4.500.-4 Kelas lll 32.000.- 3.000.- 36,

NOJenis Pemeriksa/

Pelayanan

JasaSarana

JasaPelavanan

Jumlrh

Rp RP RO

1, Pemeriksaan Kesehatan:. Tanpa pemeriksaan

penunjang. Diagnostik.. Konsul dokterspesialis.

Bila memerlukanTindakan Medik,Terapi dan atauPemeriksaanPenunjangDiagnostik, dibayartersendiri sesuaidengan biaya / tarifvano berlaku.

20.000,

20.000,

30.000,

30.000,

60,000,

60,000,

2. Visum et Repertum 20.000, 30.000, 60,000,

3. Surat Keterangan Sakit 2.000. 3,000, 5.000.

4. Surat KeteranganOoname

2.000, 3,000, 6.000,

5. Surat KeteranganKelahiran

2.000, 3.000, 6,000,

6. Surat Keteranoan Cuti 2.000, 3.000, 6,000,

7. Surat Keteranganlstrahat

2.000, 3.000, 5,000,

8. Surat KeteranganLainnva

2.000, 3.000, 5,000,

2A 21

11. LAIN.LAIN :

r Termasuk Kriteria Dalam Kota adalah :

- Mandati- Mola- Padakuru- Numana- Wanci- Pongo- Wandoka- Sombu- Pada Raya

Pasal ll

Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan'

Agarsetiaporangmengetahuinyamemerintahkanpengundengrnperaturan Daerah rni dengan penempatannya daram Lembrfln

Daerah KabuPaten Wakatobi'

DitetaPkan di Wangl-Wengl

Pada ianggal T/-l'2010

BUPATIWAKATOBI'

Ttd & GaP

HUGUA

diWangi-Wangi

ATEN WAKATOBI'

KABUPATEN WAKATOBI TAHUN 2O{O NOMOR: 7

Jasa Laundry- Pakaian Bayi- PAkaian Anak-

Anak- Pakaian

DewasaJasa PelayananFarmasi :

- Per R/ obatjadi- Per R/ obat

racikan