CEDERA KEPALA

A. DefinisiCedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak

dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare 2001).

Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak akibat atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan menyebabkan peningkatan tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan keperawatan penyakit bedah ( bidang keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro Temanggung, 2005), cidera kepala sendiri didefinisikan dengan suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai pendarahan interslities dalam rubstansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

B. ETIOLOGI             Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya adalah :

1. Oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak misal : kecelakaan, dipukul dan terjatuh.2. Trauma saat lahir misal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum.3. Efek dari kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak.4. Efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada otak.

C. Klasifikasi CEDERA KEPALA Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:

1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar 55% ).

2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).

3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :

- Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang tengkorak.

- Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema cerebra.

D. Glasgow Coma Seale (GCS)Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran pada

tingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas pada saat mengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera kepala. Evaluasi ini hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal dan respon membuka mata.

Skala GCS : Membuka mata : Spontan 4 Dengan perintah 3 Dengan Nyeri 2 Tidak berespon 1

Motorik : Dengan Perintah 6 Melokalisasi nyeri 5 Menarik area yang nyeri 4 Fleksi abnormal 3 Ekstensi 2 Tidak berespon 1

Verbal : Berorientasi 5 Bicara membingungkan 4 Kata-kata tidak tepat 3 Suara tidak dapat dimengerti 2 Tidak ada respons 1

E. Anatomi Kepala1. Kulit kapalaPada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek,

pembuluh- pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, atau avulasi.

2. Tulang kepalaTerdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak).

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak).Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung alur-alur artesia meningia anterior, indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural.

3. Lapisan Pelindung otak / MeningesTerdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter.

- Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :

1. Melindungi otak.2 Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal saja tanpa jaringan vaskuler ).3. Membentuk periosteum tabula interna.

- Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdaptr ruang subdural yang merupakan ruangan potensial. Pendarahan sundural dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati subdural mempunyai sedikit jaringan penyokong sehingga mudah cedera dan robek pada trauma kepala.

- Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus foroideus pada setiap ventrikel.

Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada kedalam system vena.

4. Otak. Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang

dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1. Efek langsung trauma pada fungsi otak, 2. Efek-efek lanjutan dari sel-sel otakyang bereaksi terhadap trauma.

Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung / telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan peradangan otak.

Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian tekanan tekanan intra cranial).

5. Tekanan Intra Kranial (TIK). Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak,

volume darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan Hipotesa Monro – Kellie menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubnahan pada volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik.

Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak (Herniasi batang otak) yang berakibat kematian.

F. jenis-jenis cedera kepala1. klasifikasi menurut patofisiologis cedera kepala a.         Cidera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi – descelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.Pada cidera primer dapat terjadi :1). Geger kepala ringan2). Memar otak3). Laserasi.

b.         Cedera kepala sekunder : timbul gejala seperti :1). Hipotensi sistemik2). Hiperkapnea3). Hipokapnea4). Udema otak5). Komplikasi pernapasan6). Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain.

2.         Jenis perdarahan yang sering ditemui pada cidera kepala :a.         Epidural hematoma

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.Gejala – gejalanya :1). Penurunan tingkat kesadaran2). Nyeri kepala3). Muntah4). Hemiparese5). Dilatasi pupil ipsilateral6). Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler )7). Penurunan nadi8). Peningkatan suhu

b.         Subdural hematomaTerkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2 hari, 2 minggu atau beberapa bulan.Gejala – gejalanya :1). Nyeri kepala2). Bingung3). Mengantuk4). Menarik diri

5). Berfikir lambat6). Kejang7). Udem pupil.

1. Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler dan vena.

Gejala – gejalanya :1). Nyeri kepala2). Penurunan kesadaran3). Komplikasi pernapasan4). Hemiplegi kontra lateral5). Dilatasi pupil6). Perubahan tanda – tanda vital

d.        Perdarahan SubarachnoidPerdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.Gejala – gejalanya :1). Nyeri kepala2). Penurunan kesadaran3). Hemiparese4). Dilatasi pupil ipsilateral5). Kaku kuduk.

3. Tipe trauma kepala a. Trauma kepala terbuka1) Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi durameter. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak, misalnya akibat benda tajam atau tembakan.2) Fraktur linier di daerah temporal, dimana arteri meningeal media berada dalam jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan epidural. Fraktur linier yang melintang garis tengah, sering menyebabkan perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.3) Fraktur di daerah basis, disebabkan karena trauma dari atas atau kepala bagian atas yang membentur jalan atau benda diam. Fraktur di fosa anterior, sering terjadi keluarnya liquor melalui hidung (rhinorhoe) dan adanya brill hematom (raccon eye).4) Fraktur pada os petrosus, berbentuk longitudinal dan transversal (lebih jarang). Fraktur longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior. Fraktur anterior biasanya karena trauma di daerah temporal, sedang yang posterior disebabkan trauma di daerah oksipital.5) Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustakhius. Setelah 2 – 3 hari akan nampak battle sign (warna biru di belakang telinga di atas os mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). perdarahan dari telinga dengan trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak tulang dasar tengkorak. Pada dasarnya fraktur tulang tengkorak itu sendiri tidaklah menimbulkan hal yang emergensi, namun yang sering menimbulkan masalah adalah fragmen tulang itu

menyebabkan robekan pada durameter, pembuluh darah atau jaringan otak. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan pusat vital, saraf kranial dan saluran saraf (nerve pathway).b. Trauma kepala tertutup1) Komotio serebri (gegar otak)Penyebab gejala komotio serebri belum jelas. Akselerasi-akselerasi yang meregangkan otak dan menekan formotio retikularis merupakan hipotesis yang banyak dianut. Setelah penurunan kesadaran beberapa saat pasien mulai bergerak, membuka matanya tetapi tidak terarah, reflek kornea, reflek menelan dan respon terhadap rasa sakit yang semula hilang mulai timbul kembali. Kehilangan memori yang berhubungan dengan waktu sebelum trauma disebut amnesia retrograde. Amnesia post traumatic ialah kehilangan ingatan setelah trauma, sedangkan amnesia traumatic terdiri dari amnesia retrograde dan post traumatic.2) Edema serebri traumaticOtak dapat menjadi sembab tanpa disertai perdarahan pada trauma kapitis terutama pada anak-anak. Pingsan dapat berlangsung lebih dari 10 menit, tidak dijumpai tanda-tanda kerusakan jaringan otak. Pasien mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah. Pemeriksaan cairan otak mungkin hanya dijumpai tekanan yang agak meningkat.3) Kontusio serebri Kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang secara makroskopis tidak mengganggu jaringan. Kontosio sendiri biasanya menimbulkan defisit neurologis jika mengenai daerah motorik atau sensorik otak.Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Diagnosa kontusio serebri meningkat sejalan dengan meningkatnya penggunaan CT scan dalam pemeriksaan cedera kepala. Kontusio serebri sangat sering terjadi difrontal dan labus temporal, walaupun dapat terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk batang otak dan serebelum. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan intra serebral traumatika memang tidak jelas. Kontusio serebri dapat saja dalam waktu beberapa jam atau hari mengalami evolusi membentuk pedarahan intra serebral

G. MANIFESTASI KLINIS.1. Nyeri yang menetap atau setempat.2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah

terlihat di bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea serebro spiral ( cairan cerebros piral keluar dari telinga ), minorea serebrospiral (les keluar dari hidung).

4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.5. Penurunan kesadaran.6. Pusing / berkunang-kunang. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler8. Peningkatan TIK9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas

10. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

H. PATOFISIOLOGIS Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa

dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel – sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15 % dari cardiac output.Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru.Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi.Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

I. PATHWAYS

Trauma kepala

Cedera jar. Otak setempat

Kerusakan setempat

Cedera menyeluruh

Kekuatan diserap sepanjang jar. otak

Sawas darah otak rusak

Vasolidator pemb. Darah & edema(Ketidakseimbangan CES & CIS)

CO2 meningkatPH menurun

Mobilisasi sel ke darah edema

Peningkatan TIK Hipoksia

Iskemi jar otak

Nekrosis jar otak

Defisit neurolosis

Peningkatan p’fusi jar. otak

Penurunan tingkat kesadaran

Gang. Syaraf vagal Gang fungsi medulla dolongata

Gang. Pemenuhan kebutuhan ADL

Penurunan fungsi kontraksi otot polos lambung

Gangguan fungsi otot respirasi

Kerusakan persepsi & kognitif

Penurunan kemamp. Absorsi makanan Perububahan

frek.RR

Kerusakan mobilitas frek

Perub P’sepsi sensorikNausea

Vornitus

Resiko deficit cairan

Makanan tdk tercerna

Resti pola nafas tdk efektif

Resiko nutrisi kurang dr kebutuhan Resti cedera sekunder

J. PENATALAKSANAAN Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat

luka mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup.PEDOMAN RESUSITASI DAN PENILAIAN AWAL1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan;

lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang collar cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi.

2. Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2 yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi

3. Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.

4. Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB

5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB6. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto

tulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal

7. Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :- Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan

isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri

- Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia darah

- Lakukan CT scan Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :

1. Hematoma epidural2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak4. Edema cerebri5. Pergeseran garis tengah6. Fraktur kranium

8. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi lakukan :- Elevasi kepala 30- Hiperventilasi- Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis

ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I

- Pasang kateter foley- Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural

besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo)

K. NURSING CARE PLAIN

1. Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera dan mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vitala. Aktifitas dan istirahat

Gejala : merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbanganTanda : - Perubahan kesadaran, letargi

- hemiparese- ataksia cara berjalan tidak tegap- masalah dlm keseimbangan- cedera/trauma ortopedi- kehilangan tonus otot

b. SirkulasiGejala : - Perubahan tekanan darah atau normal

- Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,takikardia yg diselingi bradikardia disritmia

c. Integritas egoGejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadianTanda :Cemas,mudah tersinggung,delirium,agitasi,bingung,depresi

d. EliminasiGejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan

fungsie. Makanan/cairan

Gejala : mual,muntah dan mengalami perubahan seleraTanda : muntah,gangguan menelan

f. NeurosensoriGejala : - Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar

kejadian,vertigo,sinkope,tinitus,kehilangan pendengaran

-Perubahan dlm penglihatan spt ketajamannya,diplopia,kehilangan sebagain lapang pandang,gangguan pengecapan dan penciuman

Tanda : - Perubahan kesadran bisa sampai koma- Perubahan status mental- Perubahan pupil

- Kehilangan penginderaan- Wajah tdk simetris- Genggaman lemah tidak seimbang- Kehilangfan sensasi sebagian tubuh

g. Nyeri/kenyamananGejala ; sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda

biasanya lamaTanda : Wajah menyeringai,respon menarik pd ransangan nyeri

nyeri yg hebat,merintihh. Pernafasan

Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi,mengi

i. KeamananGejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaanTanda : - Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan

- Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle disekitar telinga,adanya aliran cairan dari telin ga atau hidung

- Gangguan kognitif- Gangguan rentang gerak- Demam

2. Prioritas Keperawatana) Memaksimalkan perfusi serebralb) Mencegah dan meminimalkan komplikasic) Mengoptimalkan fungsi otakd) Menyokong proses koping e) Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit

3. Tujuan Pemulangana) Fungis cerebral meningkat,defisit neurologi dapat diperbaiki atau

distabilkanb) Komplikasi tidak terjadic) ADL dpt terpenuhi sendiri atau dibantu ornag laind) Keluarga memahami keadaan yg sebenarnya dan dpt terlibat dlm

proses pemulihane) Proses/prognosis penyakit dan penanganan (tindakan dpt dipahami dan

mampu mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber daya yang terdsedia)

IV. Rencana Tindakan Keperawatana. Diagnose keperawatan1. Gangguan perfusi jaringan b/ d oedema cerebri,

meningkatnya aliran darah ke otak.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/ d peningkatan tekanan intra kranial.

3. Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial.

4. Resiko tinggi infeksi b/ d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.

5. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/ d haluaran urine dan elektrolit meningkat.

6. Gangguan pola nafas b/ d obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan medula oblongata.

b. Intervensi           1. Gangguan perfusi jaringan b/ d oedema cerebri,

meningkatnya aliran darah ke otak.

TujuanGangguan perfusi jaringan tidak dapat diatasi setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 2x 24 jam dengan KH :a.     Mampu mempertahankan tingkat kesadaranb.     Fungsi sensori dan motorik membaik.

Intervensia.       Pantau status neurologis secara teratur.b.      Evaluasi kemampuan membuka mata (spontan, rangsang

nyeri).c.       Kaji respon motorik terhadap perintah yang sederhana.d.      Pantau TTV dan catat hasilnya.e.       Anjurkan orang terdekat untuk berbicara dengan klienf.       Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi melalui IV dengan

alat control

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/ d peningkatan tekanan intra kranial.

Tujuan

Rasa nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan KH :

a.       pasien mengatakan nyeri berkurang.b.      Pasien menunjukan skala nyeri pada angka 3.c.       Ekspresi wajah klien rileks.

Intervensia.       Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya dan

lamanya.b.      Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya adanya

infeksi, trauma servikal.c.       Berikan kompres dingin pada kepala.

3. Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial.

TujuanFungsi persepsi sensori kembali normal setelah dilakukan

perawatan selama 3x 24 jam dengan KH :a.       mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar.b.      Mengakui adanya perubahan dalam kemampuannyaIntervensia.       Evaluasi secara teratur perubahan orientasi, kemampuan

berbicara, alam perasaan, sensori dan proses pikir.b.      Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan, panas/ dingin, benda

tajam/ tumpul dan kesadaran terhadap gerakan.c.       Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Gunakan kalimat

pendek dan sederhana. Pertahankan kontak mata.d.      Berikan lingkungan tersetruktur rapi, nyaman dan buat jadwal

untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali.e.       Gunakan penerangan siang atau malam.f.       Kolaborasi pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara

dan terapi kognitif.

4. Resiko tinggi infeksi b/ d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.

TujuanTidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x 24 jam dengan KH :

a.       Bebas tanda- tanda infeksib.      Mencapai penyembuhan luka tepat waktuIntervensia.       Berikan perawatanwatan aseptik dan antiseptik, pertahankan

teknik cuci tangan yang baik.b.      Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah

yang terpasang alat invasi, catat karakteristik drainase dan adanya inflamasi.

c.       Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas.

d.      Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi.

5. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/ d haluaran urine dan elektrolit meningkat.

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi dengan KH :

a.       Menunjukan membran mukosa lembab,b.      tanda vital normalc.       haluaran urine adekuatd.      bebas oedemaIntervensia.       Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan cairan.b.      Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan,

ukur berat jenis urine.c.       Berikan air tambahan/ bilas selang sesuai indikasid.      Kolaborasi pemeriksaan lab. kalium/fosfor serum, Ht dan

albumin serum.

6. Gangguan pola nafas b/ d obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan medula oblongata.

TujuanTidak terjadi gangguan pola nafas setelah dilakukan tindakan

keperawatan  2x 24 jam dengan KH :a.       Memperlihatkan pola nafas normal/ efektif,b.      Bebas sianosis dengan BGA  dalam batas normal pasien.

Intervensia.       Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Catat

ketidakteraturan pernafasan.b.      Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan posisi miring sesuai

indikasi.c.       Anjurkan pasien untuk latihan nafas dalam yang efektif jika

pasien sadar.d.      Auskultasi suara nafas. Perhatikan daerah hipoventilasi dan

adanya suara- suara tambahan yang tidak normal. (krekels, ronki dan whiszing).

e.       Kolaborasi untuk pemeriksaan AGD, tekanan oksimetri.f.       Berikan oksiegen sesuai indikasi.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Sudarth. ( 2002 ) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi, 8. Jilid 3. Jakarta: EGC.

Copstead, L, C & banasik, J, L. (2005).pathofisiologi. Jakarta : EGC.

Doenges,M. A., Moorhouse, M. F.,& Geissler, A.C (2000). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Z. C,& Brenda, G. B .( 2001 ) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8, vol 2. Jakarta: EGC.

Mansjoer, A. (2000). Kapita selekta kedokteran. Jakarta: EGC