Upload
dianne-madec
View
104
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
2/02/2010
Xandra AUSTERNPharmacien Qualité et Gestion des risques
Clinique St George, Nice
Iatrogénie médicamenteuse
RETOUR D’EXPERIENCE :
Mise en application de la Méthode Remed à la clinique St George, Nice
Journée OMIT PACA CORSE
2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE
Contexte général Programme de lutte contre la iatrogénie
médicamenteuse : obligation réglementaire (Décret du 26/12/2000)
CBU : Obligation de suivi de la Iatrogénie Certification V 2010 : Critère 20a : « Le
recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont assurées avec les professionnels concernés «
Contexte local Un des objectifs de l’établissement, notamment en raison de
l’importance de l’incidence des erreurs médicamenteuses Equipe qualité étoffée, ( 1 ETP directeur qualité, 2 ETP qualiticiens, 1,2
ETP pharmacien)
Renforcement du lien établissement public-privé, travail transversal
Objectif d’établir un état des lieux de la situation dans l’établissement
2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE
Les acteurs
Pharmacien qualité et gestion des risques Directeur Qualité et gestion des risques
Directrice des soins infirmiers et cadres infirmiers Responsables des divers vigilances Médecins Pharmacie
2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE
Planning de mise en place
2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE
En pratiqueDiffusion de la liste des évènements sentinelles fournie par Remed
Recueil terrain :Par l’intermédiaire des cadres infirmiersDéclarations spontanées des IDEFiche d’évènements indésirablesOuverture du chariot d’urgenceDéclarations spontanées des médecins pour présentation en RMMPrescriptions particulières en pharmacie
2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE
En pratique
Gros travail de Communication Utilisation des RMM pour mise en
place des Remed (gain de temps)
Utilisation des cahiers Remed, un peu simplifié ( support de travail)
CR réunion, avec synthèse Remed Propositions d’actions
2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE
Type d’erreurs analysées
TOUTES celles qui sont déclarées ! Pourquoi ? peu de déclarations (tous des accidents avérés, travail à faire
pour détecter les presqu’incidents )
2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE
Résultats obtenus
6 déclarations en 2009- 5 erreurs d’administration (4 IDE, 1 médecin )- 1 erreur humaine (héparine calcique au lieu de sodique) Pas d’action.- 1 erreur de préparation ( prélèvement dans seringue insuline) Action de
distribution et standardisation d’aiguilles insuline- 1 erreur de conseil d’utilisation ( Atarax 50 en sublinguale) Action Formation.- 1 erreur liée aux conditions de travail ( Tracrium au lieu de midazolam au
bloc) . Mise en place d’un projet de ré organisation, financement obtenu.- 1 erreur de vitesse de perfusion ( SAP héparine). Action Formation
- 1 interaction non détectée- AINS + IEC chez un insuffisant rénal chronique Insuffisance rénale
aigue, mise sous dialyse immédiate2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE
Résultats obtenus
Exemple concret d’actions suite à Remed:
- Standardisation des dotations de médicaments au bloc, difficile jusqu’alors ( obtention d’un consensus anesthésistes)
- Validation de l’achat de 11 nouveaux chariots d’anesthésie (Devis signé en déc 2009)
- Installation chariots en Janvier 2010
2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE
FREINS et FACTEURS FAVORISANTS
Freins Facteurs favorisants
Recueil difficile Implication de la direction
Peur de la délation Actions d’amélioration de la sécurité et qualité des soins
Facteur temps Obligation réglementaire (V2010-CBU)
Communication entre certains services
Implication du corps médical dans d’autres démarches
Encore des papiers supplémentaires……
Visibilité des actions mises en place
Valorisation de l’établissement
Validation EPP, Certification individuelle
2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE
A l’avenir Améliorer la communication entre le
service qualité, la pharmacie, les services de soins, les médecins
Arriver à tracer TOUTES les erreurs médicamenteuses ( prescriptions non conformes, erreurs de dispensation, retards de distribution, traitement non
adapté, etc….) afin de créer une véritable cartographie
Institutionnaliser Remed
2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE
Conclusion
2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE