OJVVArperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2021. 1. 14. · pasien yang diduga menderita TB untuk memeriksakan dlri terhadap TB (case finding), memotivasi pasien

OJVVAr

v'Hvi^yINDONESIA

SEHAT2010

PHARMACEUTICAL

C4RE UNTUK

PENYAKIT

TUBERKULOSIS

DIREKTORAT BINA FARMASI KOMUNITAS KLINIK

DITJEN BINA FARMASI &ALKES

Departemen Kesehatan Rl

2005

Katalog Dalaa Todftltaa Dqparteaoa Keaehataa

614 542 Oârteaon Resehataa U. Direfctorat JmdoxalBlna kefaxBusian dan alat kasehatan

^ Phaxoacoutloal care untuk ponjâkit tuborooluala—Jakaxta. Bopaxtaaen Keaehatan. 2005

X. JUdul 1. TUBBRCOXiVSIS

2. eUABM2U:EUTICAL SBByZCB

KATA PENGANTAR

Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyebabkematian utama yang diakibatkan oleh Infeksi.Diperkirakan pada tahun 2004 jumlah penderita baru TBakan bertambah sekitar seperempat juta orang, yangsebagian besar dari penderita tersebut adalah pendudukyang berusia produktif antara 15-55 tahun.

Tuberkulosis merupakan suatu penyakit kronik yangsalah satu kunci keberhasilan pengobatannya adalahkepatuhan dari penderita (adherence). Kemungkinanketidak patuhan penderita selama pengobatan TBsangatlah besar. Ketidak patuhan ini dapat terjadi karenabeberapa hal, diantaranya adalah pemakaian obat dalamjangka panjang, jumlah obat yang diminum cukup banyakserta kurangnya kesadaran dari penrderita akanpenyakitnya. Oleh karena itu perlu peran aktif dari tenagakesehatan sehingga keberhasilan terapinya dapatdicapai.

Untuk menanggulangi masalah TB di Indonesia, strategiDOTS yang direkomendasikan oleh WHO merupakanpendekatan yang paling tepat untuk saat ini, dan harusdilakukan secara sungguh-sungguh dimana salah satukomponen dari strategi DOTS tersebut adalahpengobatan dengan panduan OAT Jangka pendekdengan pengawasan langsung oleh Pengawas MenelanObat (PMO).

Apoteker sebagai salah satu komponen tenagakesehatan hendaknya dapat berperan aktif dalampemberantasan dan penanggulangan TB. Sehubungandengan hal tersebut maka buku saku ini diharapkandapat menambah pengetahuan dan wawasan para

Apoteker pada umumnya. khususnya yang berada padasektor front line.

Mudah-mudahan dengan adanya buku saku yangbersifat praktis in! akan ada manfaatnya bag! paraapoteker. Akhirnya kepada Tim penyusun dan semuapihak yang telah ikut membantu dan berkontribusi didaiam penyusunan buku saku ini kami ucapkan banyakterima kasih. Dan saran-saran serta kritik membanguntentunya sangat kami harapkan untuk penyempurnaandan perbaikan di masa datang.

Oirekt^Bina FarmasI Komunitas dan Klinik'Dltjefnîna Kefaiâsian dan Alat Kesehatan; A

*1/

Drs. Abdul Muchid. Ant

140 088 411

SAMBUTAN

DIREKTUR JENDERAL

BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

Dengan mengucapkan puji syukur kehadiratTuhan Yang Maha Esa, yang mana atas rahmat danhidayah-Nya telah dapat diselesaikan penyusunan bukusaku untuk apoteker tentang "Pharmaceutical CareUntuk Penyakit Tuberkulosis".

Menurut data Survei Kesehatan Rumah Tangga(SKRT) tahun 1995, tuberkulosis merupakan penyebabkematian ketlga terbesar setelah penyakit kardiovaskulardan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomorsatu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi.Berdasarkan laporan WHO (1999) Indonesia merupakanpenyumbang penyakit IB terbesar no.3 di dunia setelahIndia dan Cina.

Kita mengetahui dan menyadari bahwa setiappenyakit tentu saja memerlukan penanganan ataupenatalaksanaan dengan cara atau metcde yangberbeda satu sama lainnya. Akan tetapi secara umum didalam penatalaksanaan suatu penyakit, idealnya mutlakdiperlukan suatu kerja sama antar profesi kesehatan,sehingga penderita akan mendapatkan pelayanankesehatan yang komprehensif meliputi 3 (tiga) aspekyakni : Pelayanan Medik (Medical Care), PelayananKefarmasian (Pharmaceutical Care) dan PelayananKeperawatan (Nursing Care).

Aspek pelayanan kefarmasian sangat jauhtertinggal dibandingkan dengan dua aspek lainnya.Keadaan ini tentu saja sebenarnya merupakan suatukerugian bagi penderita. Dengan adanya pergeseran

iii

paradigma dibidang kefarmasian dari "drug oriented" ke"patient oriented" yang berazaskan "pharmaceuticalcare", tentu saja kita para apoteker mutiak puia hamsmelakukan perubahan paradigma. Kalau selama in!profesi farmasi Itu imagenya "hanya" sebagai "pengelolaobat", maka mulal saat Ini diharapkan dalam realltasImage tersebut sudah mengalami perubahan. Apotekerdiharapkan mampu berkontribusi secara nyata di dalammemberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat,sehingga eksistensi apoteker akan diakui oleh semuapihak.

Dalam hubungan Inl saya sangat berharap, bukusaku tentang "Pharmaceutical Care Untuk PenyakitTuberkuiosis" Inl adalah merupakan salah satu upaya dldalam membantu menlngkatkan pengetahuan danwawasan para apoteker terutama yang bekerja dl frontline (sarana pelayan kefarmasian. balk dl rumah sakitmaupun dl farmasi komunltas).

Untuk masa mendatang, mudah-mudahanpelayanan kefarmasian akan dapat sejajar dengan duaaspek pelayanan kesehatan lalnnya. sehingga dengandemlklan kualltas hidup paslen diharapkan akan semakinmenlngkat.

Terlma Kaslh

7-.-...Direktur Jenderal/'V '-/ Bind Kefannasiaryiaa.ât kesehatan

Drs. H.M. Krissna Tirtawidlala. Apt

- Nifp. 140 073 794

iv

TIM PENYUSUN

1. DEPARTEMEN KESEHATANDRA. FATIMAH UMAR , APT. MMDR. CARMELIA BASRI, M.EpidDRA. NUR RATIH , APT. M.SiDRA. NURUL ISTIQOMAH, APTDRS. MASRUL, APTDRS. NUR GINTING. APT. MKesDRA. ROSITA WAHYUNI

DRS. RAHBUDI HELM!, APTSRI BINTANG LESTARI, SSI. APTFACHRIAH SYAMSUDDIN, SSI, APTDWI RETNOHIDAYANTI. AMF

2. PROFESI

DRS. FAUZI KASIM. APT. MkesDR. ERNAWATI SINAGA. APT

3. PERGURUAN TINGGIDRS. ADJI PRAJITNO. APT. MSDRA. UMI ATHIJAH. APT , MSDRA. ZULLIES IKAWATI, APT. Phd

4. PRAKTiSi RUMAH SAKIT

Dr. AHMAD HUDOYODr. ARMEN MUCHTAR. Sp.FKDr. AGUS SURYANTO. SP. PDDRS. BAMBANG TRIWARA. APT. Sp.FRS

5. PRAKTiSi APOTEKDRA. HARLINA KISDARJONO. APT. MMDRA. LEIZA BAKHTIAR. M.Pharm

DAFTAR ISI

Kata Pengantar I

Sambutan Dirjen Bina Kefarmasian dan

Alat Kesehatan Hi

Daftar isi vll

Bab 1 PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang 11.2 Tujuan 3

Bab 2 PENGENALAN PENYAKIT 4

2.1 Etiologi dan Patogenesis 42.2 Klasifikasi Penyakit dan Ttpe Penderita.. 82.3 Epidemiologi 122.4 Tanda-Tanda dan Gejala Kiinis 122.5 Diagnosis 14

Bab 3 TERAPI 17

3.1 Pengantar Terapi 173.2 Prinsip Pengobatan 183.3 Regimen Pengobatan 193.4 Perhatian Khusus Untuk Pengobatan 32

Bab 4 OBAT ANTI TUBERKULOSIS 38

Bab 5 MASALAH TERAPI OBAT 69

5.1 Pengantar 595.2 Interaksi Obat 60

5.3 Efek Samping Obat Anti Tuberkulosisdan Cara Mengataslnya 70

VII

Bab 6' RERAN APOTEKER 786.1 Pengantar 786.2 Peningkatan Adherence 786.3 Apoteker Sebagai Pengawas Minum

Obat (PMO) 816.4 Konseling 836.5 Penyuluhan 846.6 Pencatatan Data Penderita dan

Pelayanan Kefarmasian 95

Bab 7 MELAKSANAKAN PHARMACEUTICALCARE 97

GLOSSARY 106

DAFTAR PUSTAKA 114

VIII

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKAN6

Salah satu penyakit penyebab kematian utama yangdisebabkan oleh infeksi, adalah Tuberkuiosis (TB). TB'merupakan ancaman bagi penduduk Indonesia, pada'tahun 2004, sebanyak seperempat juta orang bertambahipenderita baru dan sekitar 140.000 kematian setiaptahunnya. Sebagian besar penderita TB adalah penduduk'yang berusia produktif antara 15-55 tahun. dan penyakitini merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah'penyakit jantung dan penyakit pernafasan akut padaseluruh kalangan usia.

Pemerintah melaiui Program Nasional Pengendalian TBtelah melakukan berbagai upaya untuk menanggulangiTB. yakni dengan strategi DOTS {Directly ObservedTreatment Shortcourse). World Health Organization(WHO) merekomendasikan 5 komponen strategi DOTSyakni:

Tanggung jawab politis dari para pengambilkeputusan (termasuk dukungan dana)Diagnosis TB dengan pemerlksaan dahak secaramikroskopisPengobatan dengan paduan Obat Anti Tuberkuiosis(OAT) jangka pendek dengan pengawasan langsungPengawas Menelan Obat (PMO)Kesinambungan persediaan OAT jangka pendekdengan mutu terjaminPencatatan dan pelaporan secara baku untuk.memudahkan pemantauan dan evaluasi program'penanggulangan TB.

Walaupun di Indonesia telah banyak kemajuan yangdiperoleh, yakni pencapaian penemuan kasus baru 51.6% dari target global 70 % dibandingkan pencapaian 20 %pada tahun 2002 dan 37 % pada tahun 2003, jugapenyedlaan obat-obat anti IB yang dijamin olehpemerintah untuk sarana pelayanan kesehatanpemerintah mencukupi kebutuhan prakiraan kasus diseluruh Indonesia, IB tetap belum dapat diberantas,bahkan diperkirakan jumlah penderita TB terusmeningkat.

Peningkatan jumlah penderita TB disebabkan olehberbagai faktor, yakni kurangnya tingkat kepatuhanpenderita untuk berobat dan meminum obat, harga obatyang mahai, timbulnya resistensi ganda, kurangnya dayatahan hospes terhadap mikobakteria, berkurangnya dayabakterisid obat yang ada, meningkatnya kasus HIV/AIDSdan krisis ekonomi.

Meskipun berbagai upaya dilakukan oleh pemerintah.namun tanpa peran serta masyarakat tentunya tidak akandicapai hasil yang optimal karena TB tidak hanyamasalah kesehatan namun juga merupakan masalahsosial. Keberhasilan penanggulangan TB sangatbergantung pada tingkat kesadaran dan partisipasimasyarakat.

Oleh karena itu perlu keterlibatan berbagai pihak dansektor dalam masyarakat, kalangan swasta, organisasiprofesi dan organisasi sosial serta LSM, terutama profesiApoteker di Apotek, Instalasi Farmasi Rumah Sakitmaupun tempat lain yang melayani masyarakat dalammemenuhi kebutuhannya akan obat TB.

Apoteker dalam hal ini dapat membantu : mengarahkanpasien yang diduga menderita TB untuk memeriksakandlri terhadap TB (case finding), memotivasi pasien untukpatuh dalam pengobatan, memberikan informasi dankonseling, membantu dalam pencatatan untuk pelaporan.Buku Inl bertujuan untuk memberl kemudahan bagiapoteker yang akan bersama-sama profesl lain, Ikutberjuang memberantas penyakit TB dl Indonesia.

Oleh karena Itu ketersedlaan Informasi yang memadalmerupakan bekal yang penting untuk menlngkatkankompetensi dalam rangka melaksanakan praktikkefarmaslan, khususnya penerapan konsepphannaceutlcal care sebagal mitra dalam pengendallantuberkulosis

1.2. TUJUAN

Secara umum buku Inl dimaksudkan untuk memberikanInformasi tentang terapl tuberkulosis dan obatnya.Secara khusus, diharapkan buku Inl dapat dijadlkansebagal salah satu sumber Informasi praktis bagIApoteker dalam rangka menunjang pengobatantuberkolosis dl Indonesia, melalul:

1) Bahan Informasi dalam rangka pelayanankomunlkasl/konsultasi, Informasi dan edukasi (KIE)balk bagI penderlta dalam pelayanan langsung dltempat pelayanan

2) Memberikan Informasi bagI tenaga kesehatan lain.InstltusI, organisasi profesl maupun masyarakat.

3) Penyedlaan obat anti tuberkulosis yang aman,efektlf, bermutu, dan dapat dijangkau oleh seluruhlaplsan masyakat.

BAB II

PENGENALAN PENYAKIT

2.1 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yangdisebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yangsebagian besar (80%) menyerang paru-paru. Mycobacterium tuberculosis termasuk basil gram posltif, berbentukbatang. dinding selnya mengandung kompiek lipida-gilkolipida serta iiiin (wax) yang suilt ditembus zat kimla.Umumnya Mycobacterium tuberculosis menyerang parudan sebagian kecil organ tubuh lain. Kuman Inimempunyai sifat khusus, yakni tahan terhadap asampada pewarnaan, hal ini dipakai untuk identifikasi dahaksecara mikroskopis. Sehingga disebut sebagai BasilTahan Asam (BTA). Mycobacterium tuberculosis cepatmati dengan matahari langsung, tetapi dapat bertahanhidup pada tempat yang gelap dan lembab. Dalamjaringan tubuh, kuman dapat dormant (tertidur sampalbeberapa tahun). TB timbul berdasarkan kemampuannyauntuk memperbanyak diri di dalam sel-sel fagosit.

Sumber penularan adalah penderita TB BTA posltif padawaktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kumanke udara dalam bentuk droplet (perclkan dahak). Dropletyang mengandung kuman dapat bertahan di udara padasuhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfekslkalau droplet tersebut terhirup kedalam saluranpernafasan. Jadi penularan TB tidak terjadi melaluiperlengkapan makan, baju, dan perlengkapan tidur.

Setelah kuman TB masuk ke dalam tubuh manusia

melalui pernafasan, kuman TB tersebut dapat menyebar

dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistemperedaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas,atau penyebaran langsung ke baglan-bagian tubuhlainnya. Daya penularan dari seorang penderitaditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dariparunya. Makin tinggi derajat positif hasii pemeriksaandahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasiipemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), makapenderita tersebut dianggap tidak menular.Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan olehkonsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirupudara tersebut.

Secara klinis, TB dapat terjadi melalui infeksi primer danpaska primer. Infeksi primer terjadi saat seseorangterkena kuman TB untuk pertama kalinya. Setelah terjadiinfeksi melalui saluran pernafasan, di dalam alveoli(gelembung paru) terjadi peradangan. Hal ini disebabkanoleh kuman TB yang berkembang biak dengan carapembelahan diri di paru. Waktu terjadinya infeksi hinggapembentukan kompiek primer adalah sekitar 4-6 minggu.

Kelanjutan infeksi primer tergantung dari banyaknyakuman yang masuk dan respon daya tahan tubuh dapatmenghentikan perkembangan kuman TB dengan caramenyelubungi kuman dengan jaringan pengikat. Adabeberapa kuman yang menetap sebagai "persister" atau"dormant", sehingga daya tahan tubuh tidak dapatmenghentikan perkembangbiakan kuman, akibatnyayang bersangkutan akan menjadi penderita TB dalambeberapa bulan. Pada infeksi primer ini biasanya menjadiabses (terselubung) dan berlangsung tanpa gejala,hanya batuk dan nafas berbunyi. Tetapi pada orang-orang dengan sistem imun lemah dapat timbul radang

paru hebat, ciri-cirinya batuk kronik dan bersifat sangatmenular. Masa inkubasi sekitar 6 bulan.

Infeksi paska primer terjadi setelah beberapa bulan atautahun setelah Infeksi primer. CIrl khas TB paska primeradalah kerusakan paru yang luas dengan terjadlnyakavltas atau efusi pleura.

Seseorang yang terlnfeksi kuman TB belum tentu sakitatau tidak menularkan kuman TB. Proses selanjutnyaditentukan oleh berbagal faktor risiko .Kemungklnan untuk terlnfeksi TB, tergantung pada :

• Kepadatan droplet nuclei yang Infekslusper volume udara

• Lamanya kontak dengan droplet nukleltsb

• Kedekatan dengan penderlta TB

RIsIko terlnfeksi TB sebagian besar adalah faktor risikoexternal, terutama adalah faktor lingkungan seperti rumahtak sehat, pemukiman padat & kumuh.Sedangkan risiko menjadi sakit TB, sebagian besaradalah faktor internal dalam tubuh penderlta sendiri ygdisebabkan oleh terganggunya sistem kekebalan dalamtubuh penderlta seperti kurang gizi, infeksi HIV/AIDS,pengobatan dengan immunosupresan dan lainsebagainya.

Pada penderlta TB sering terjadi komplikasi danresistensi.

Komplikasi berikut sering terjadi pada penderlta stadiumlanjut:

1. Hemoptisis berat (pendarahan dari saluran nafasbawah) yang mengakibatkan kematian karenasyok hipovolemik atau tersumbatnya Jalan nafas.

2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial3. Bronkietaksis (pelebaran bronkus setempat) dan

fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada prosespemulihan atau reaktif) pada paru.

4. Pneumotorak (adanya udara didalam ronggapleura) spontan: kolaps spontan karenakerusakan jaringan paru.

5. Penyebaran infeksl ke organ lain seperti otak,tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.

6. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio PulmonaryInsufficiency).

Penderita yang mengalami komplikasi berat perluperawatan di rumah sakit. Penderita TB paru dengankerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA NegatiOmasih bisa mengalami batuk darah. Keadaan iniseringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Pada kasusseperti ini. pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapicukup diberikan pengobatan simtomatis. Bila perdarahanberat, penderita harus dirujuk ke unit spesialistik.Resistensi terhadap OAT terjadi umumnya karenapenggunaan OAT yang tidak sesuai. Resistensi dapatterjadi karena penderita yang menggunakan obat tidaksesuai atau patuh dengan jadwal atau dosisnya. Dapatpula terjadi karena mutu obat yang dibawah standar.

Resistensi ini menyebabkan jenis obat yang biasa dipakaisesuai pedoman pengobatan tidak lagi dapat membunuhkuman. Dampaknya. disamping kemungkinan terjadinyapenularan kepada orang disekitar penderita, jugamemerlukan biaya yang lebih mahal dalam pengobatantahap berikutnya. Dalam hal inilah dituntut peranApoteker dalam membantu penderita untuk menjadi lebihtaat dan patuh melalui penggunaan yang tepat danadekuat.

2.2 KLASIFiKASI PENYAKIT DAN TiPE PENDERITA

Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe penderitatuberkulosis memerlukan suatu definisi kasus yangmemberikan batasan baku setiap klasifikasi dan tipependerita. Penentuan kiasifikasi penyakit dan tipependerita penting diiakukan untuk menetapkan paduanOAT yang sesuai dan diiakukan sebeium pengobatandimulai.

Ada empat hal yang perlu diperhatikan dalammenentukan definisi-kasus, yaitu:

> Organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru;> Hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis

iangsung: BTA positif atau BTA negatif;> Riwayat pengobatan sebeiumnya: baru atau sudah

pernah diobati;>' Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat.

Berdasarkan tempat/organ yang diserang oleh kuman,maka tuberkuiosis dibedakan menjadi Tuberkulosis Paru,Tuberkulosis Ekstra Paru.

Tuberkulosis paru adaiah tuberkulosis yang menyerangjaringan parenchym paru, tidak termasuk pleura (selaputparu). Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TB Parudibagi dalam:

1) Tuberkulosis Paru BTA Positif.

> Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahakSPS hasilnya BTA positif.

> 1 spesimen dahak SPS hasiinya BTA positif danfoto rontgen dada menunjukkan gambarantuberkulosis aktif.

2) Tuberkuiosis Paru BTA Negatif

Pemeriksaan 3 speslmen dahak SPS hasilnya BTAnegatif dan foto rontgen dada menunjukkangambaran tuberkulosis aktif.TB Paru BTA Negatif Rontgen Posltif dibagiberdasarkan tingkat keparahan penyakltnya, yaitubentuk berat dan ringan. Bentuk berat blla gambaranfoto rontgen dada memperllhatkan gambarankerusakan paru yang luas (misalnya proses "faradvanced" atau mllller). dan/atau keadaan umumpenderita buruk.

Tuberkulosis Ekstra Paru adaiah tuberkulosis yangmenyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura,selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjarlymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, salurankencing, alat kelamin, dan Iain-Iain. TB ekstra-paru dibagiberdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:

1) TB Ekstra Paru RinganMisalnya: TB kelenjar limphe, pleuritis eksudativaunilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi,dan kelenjar adrenal. ,

2) TB Ekstra-Paru BeratMisalnya: meningitis, millier, perikarditis, peritonitis,pleuritis eksudativa duplex, TB tulang belakang, TBusus, TB saluran kencing dan alat kelamin.

Sedangkan berdasarkan riwayat pengobatan penderita,dapat digolongkan atas tipe; kasus baru, kambuh,pindahan, lalal, gagal dan kronls.

Kasus Baru adaiah penderita yang belum pernah diobatidengan OAT atau sudah pemah menelan OAT kurangdari satu bulan (30 dosis harian).

9

Kambuh (Relaps) adalah penderita tuberkulosis yangsebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosisdan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lag!berobat dengan has!! pemeriksaan dahak BTA posltif.PIndahan (Transfer In) adalah penderita yang sedangmendapat pengobatan di suatu kabupaten lain dankemudian pindah berobat ke kabupaten ini. Penderitapindahan tersebut harus membawa surat rujukan / pindah(Form IB. 09).Lalal (Pengobatan setelah default/drop-out) adalahpenderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, danberhenti 2 bulan atau lebih, kemudian datang kembaliberobat. Umumnya penderita tersebut kembali denganhasil pemeriksaan dahak BTA positif.Gaga! adalah penderita BTA positif yang masih tetappositif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke 5(satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau lebih; ataupenderita dengan hasil BTA negatif Rontgen positifmenjadi BTA positif pada akhir bulan ke 2 pengobatan.KroQis adalah penderita dengan hasil pemeriksaanmasih BTA positif setelah selesai pengobatan uiangkategori 2.

2.3 EPIDEMIOLOGI

Oi Indonesia tahun 2001 diperkirakan 582 ribu penderitabaru atau 271 per 100 ribu penduduk. sedangkan yangditemukan BTA positif sebanyak 261 ribu penduduk atau122 per 100 ribu penduduk, dengan keberhasilanpengobatan diatas 86 % dan kematian sebanyak 140 ribu.

Jumlah penderita di Indonesia ini merupakan Jumlahpersentase ketiga terbesar di dunia yaitu 10 %. setelahIndia 30 % dan China 15 %.

10

Risiko penularan setiap tahun (Annual Risk ofTuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggapcukup tinggi dan bervariasi antara 1-3 %. Pada daerahdengan ARTI sebesar 1 %, berarti setiap tahun diantara1000 penduduk, 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi.Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akanmenjadi penderita TB, hanya sekitar 10% dari yangterinfeksi yang akan menjadi penderita TB. Dariketerangan tersebut diatas, dapat diperkirakan bahwapada daerah dengan ARTI 1%, maka diantara 100.000penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderitatuberkulosis setiap tahun, dimana 50 penderita adalahBTA positif.

Penularan TB sangat dipengaruhi oleh masalahlingkungan, perilaku sehat penduduk, ketersediaansarana pelayanan kesehatan.Masalah lingkungan yang terkait seperti masalahkesehatan yang berhubungan dengan perumahan,kepadatan anggota keluarga, kepadatan penduduk,konsentrasi kuman, ketersediaan cahaya matahari, dll.Sedangkan masalah perilaku sehat antara lain akibat darimeludah sembarangan, batuk sembarangan, kedekatananggota keluarga. gizi yang kurang atau tidak seimbang,dll. Untuk sarana pelayanan kesehatan, antara lainmenyangkut ketersediaan obat, penyuluhan tentangpenyakit dan mutu pelayanan kesehatan.

Masalah lain yang muncul dalam pengobatan TB adalahadalah adanya resistensi dari kuman yang disebabkanoleh obat (multidrug resistent organism). Kuman yangresisten terhadap banyak obat tersebut semakinmeingkat. Di Amerika tahun 1997 resistensi terhadap INHmencapai 7.8 % dan resisten terhadap INH dan

11

Rifampisin 1,4 %. Secara umum angka ini di Amerikapada median 9,9 % kuman dari penderita yang menerimaobat anti TB. Kejadlan reslstensi in! sudah banyakditemukan di negara pecahan Unl soviet, beberapaliegara Asia, Republik Dominika, dan Argentina.

2.4 TANDA - TANDA DAN GEJALA KLINIS

Gejala TB pada orang dewasa umumnya penderitamengalami batuk dan berdahak terus-menerus selama 3minggu atau iebih, batuk darah atau pemah batuk darah.Adapun gejala-gejala lain dari TB pada orang dewasaadalah sesak nafas dan nyeri dada, badan lemah, nafsumakan dan berat badan menurun, rasa kurang enakbadan (malaise), berkeringat malam, walaupun tanpakegiatan, demam meriang Iebih dari sebulan.

Jika anda menemui pasien mengeluh :

Sesak nafas, nyeri dada, badan lemah, nafsu makand^ri berat badan menurun, rasa kurang enak badan(malaise), berkeringat malam walaupun tanpakegiatan, demam meriang Iebih dari sebulan.

Make

Minta yang bersangkutan untuk melakukanpemeriksaan ke rumah sakit, Puskesmas atauDokter Praktek Swasta I

Sebaiknya jangan memberikan obat, misalnya obatsesak. obat demam, obat penambah nafsu makandan lain sebagainya.

12

Pada anak-anak gejala TB terbagi 2, yaknl gejala umumdan gejala khusus.

Gejala umum. meliputi ;

> Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turuttanpa sebab yang jelas dan tidak nalk dalam 1 bulanmeskipun sudah dengan penanganan gizl yang balk.

> Demam lama atau berulang tanpa sebab yang jelas(bukan tifus, malaria atau infeksl saluran nafas akut)dapat disertai dengan kerlngat malam.

> Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidaksakit, paling sering dl daerah leher, ketlak danllpatan paha.

> Gejala darl saluran nafas, misalnya batuk leblh darl30 hari (setelah disingklrkan sebab lain darl batuk),tanda calran di dada dan nyerl dada.

> Gejala darl saluran cerna, misalnya diare berulangyang tidak sembuh dengan pengobatan diare,benjolan (massa) dl abdomen, dan tanda-tandacalran dalam abdomen.

Gejala Khusus, sesual dengan baglan tubuh yangdiserang, misalnya ;

> TB kullt atau skrofuloderma

> TB tulang dan sendl, meliputi:

• Tulang punggung (spondilitis): gibbus• Tulang panggul (koksltis) pincang,

pembengkakan di pinggul• Tulang lutut : pincang dan atau bengkak

> TB otak dan saraf

Meningitis dengan gejala kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun.

> Gejala mata

13

• Conjunctivitis phiyctenularis• Tuburkel koroid (hanya terlihat dengan

funduskopi)

Seorang anak juga patut dicurigai menderita TB apabila:• Mempunyai sejarah kontak erat (serumah)

dengan penderita TB BTA positif.• Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah

penyuntikkan BCG (dalam 3-7 hari).

2.4 DIAGNOSIS

Diagnosis TB paru pada orang dewasa yakni denganpemeriksaan sputum atau dahak secara mikroskopls.Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya 2dari 3 spesimen SPS BTA hasilnya positif. Apabila hanyat spesimen yang positif maka perlu dilanjutkan denganrontgen dada atau pemeriksaan SPS diulang.Pada orang dewasa, uji tuberkulin tidak mempunyai artidaiam diagnosis, hal ini disebabkan suatu uji tuberkulinpositif hanya menunjukkan bahwa yang bersangkutanpamah terpapar dengan Mycobacterium tubeculosis.Selain itu, hasil uji tuberkulin dapat negatif meskipunorang tersebut menderita TB. Misalnya pada penderitaHIV (Human Immunodeficiency Virus), malnutrisi berat,TB milier dan morbili.

Sementara diagnosis TB ekstra paru. tergantung padaorgan yang terkena. Misalnya nyeri dada terdapat padaTB pleura (pleuritis), pembesaran kelenjar limfesuperfisialis pada limfadenitis TB dan pembengkakantuiang belakang pada Sponsdilitis TB. Seorang penderitaTB ekstra paru kemungkinan besar juga menderita TB

14

paru, oleh karena itu perlu diiakukan pemeriksaan dahakdan foto rontgen dada.Secara umum diagnosis IB paru pada anak didasarkanpada :

> Gambaran klinik

Meliputi gejala umum dan gejala khusus pada anak.

> Gambaran foto rontgen dadaGejala-gejala yang timbui adaiah :

• Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atauparatrakealMilier

Atelektasis/kolaps konsolidasiKonsolidasi (lobus)Reaksi pleura dan atau efusi pleuraKalsifikasi

Bronkiektasis

Kavitas

Destroyed lung

Uji tuberkulin

Uji ini diiakukan dengan cara Mantoux (penyuntikandengan cara intra kutan)Bila uji tuberkulin positif, menunjukkan adanyainfeksi TB dan kemungkinan ada TB aktif pada anak.Namun, uji tuberkulin dapat negatif pada anak TBberat dengan anergi (malnutrisi, penyakit sangatberat. pemberian imunosupresif. dan Iain-Iain).

Reaksi cepat BCGBila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat(dalam 3-7 hari) berupa kemerahan dan indurasi > 5mm, maka anak tersebut telah terinfeksi Mycobacte-rium tuberculosis.

Pemeriksaan mikrobiologi dan serologiPemeriksaan BTA secara mikroskopis lansung pada

15

anak biasanya diiakukan dari bilasan lambungkarena dahak sulit didapat pada anak. Pemeriksaanserologis seperti ELISA, PAP, Mycodotdan Iain-Iain,masih memerlukan penelitian lebih lanjut untukpemakaian dalam klinis praktis.

Respons terbadap pengobatan dengan OATKalau dalam 2 bulan menggunakan OAT terdapatperbaikan klinis, akan menunjang atau memperkuatdiagnosis TB.

16

BAB III

TERAPI

3.1 PENGANTAR TERAPI

Pengendalian atau penanggulangan IB yang terbaikadalah mencegah agar tidak terjadi penularan maupun'infeksi. Pencegahan IB pada dasarnya adalah :

1) Mencegah penularan kuman dan penderita yangterlnfeksi

2) Menghllangkan atau mengurangi faktor risikoyang menyebabkan tetjadlnya penularan.

TIndakan mencegah terjadinya penularan dilakukandengan berbagal cara, yang utama adalah memberlkanobat anti IB vanq benar dan cukup. serta dipakal denganpatuh sesuai ketentuan penggunaan obat.

Pencegahan dilakukan dengan cara mengurangi ataumenghllangkan faktor rIsIko, yaknl pada dasamya adalahmengupayakan kesehatan perilaku dan llngkungan, antaralain dengan pengaturan rumah agar memperoleh cahayamataharl, mengurangi kepadatan anggota keluarga.mengatur kepadatan penduduk, menghlndarl meludahsembarangan, batuk sembarangan, mengkonsumslmakanan yang berglzl yang balk dan selmbang.

Dengan demlklan salah satu upaya pencegahan adalahdengan penyuluhan. Penyuluhan TB dilakukan berkaltandengan masalah pengetahuan dan perilaku masyarakat.Tujuan penyuluhan adalah untuk menlngkatkankesadaran, kemauan dan peranserta masyarakat dalampenanggulangan TB.

17

Terapi atau Pengobatan penderita TB dimaksudkanuntuk; 1) menyembuhkan penderita sampal sembuh,2) mencegah kematian, 3) mencegah kekambuhan, dan4) menurunkan tingkat penuiaran.

3.2 PRINSIP PENGOBATAN

Sesual dengan sifat kuman TB, untuk memperolehefektifltas pengobatan, maka prinsip-prinsip yang dipakaiadalah :

Menghlndarl penggunaan monoterapl. Obat AntITuberkulosis (OAT) diberikan daiam bentuk

kombinasi dari beberapa jenis obat, dalam jumlahcukup dan dosis tepat sesual dengan kategorlpengobatan. Hai in! untuk mencegah timbulnyakekebalan terhadap OAT.

Untuk menjamin kepatuhan penderita dalam menelanobat, pengobatan dilakukan dengan pengawasanlangsung (DOT = Directly Observed Treatment^ olehseorang Pengawas Menelan Obat (PMO).Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaltu tahapIntensif dan lanjutan.

Tahap intensif

• Pada tahap Intensif (awal) penderita mendapat obat

setlap harl dan perlu diawasi secara langsung untukmencegah terjadlnya kekebalan obat.

" Blla pengobatan tahap Intensif tersebut diberikansecara tepat, blasanya penderita menular menjaditidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

18

Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadiBTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obatleblh sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebihlama

Tahap lanjutan penting untuk membunuh kumanpersister (dormant) sehingga mencegah terjadinyakekambuhan

3.3 REGIMEN PENGOBATAN

Penggunaan Obat AntI TB yang dipakai dalampengobatan TB adalah antibotik dan anti Infeksi sintetis

untuk membunuh kuman Mycobacterium. Aktifitas obatTB didasarkan atas tiga mekanlsme. yaitu aktifitasmembunuh bakteri, aktifitas sterilisasi, dan mencegahresistensi. Obat yang umum dipakai adalah Isoniazid,Etambutoi, Rifampisin, Pirazlnamid, dan Streptomlsfn.Kelompok obat ini disebut sebagai obat primer. Isoniazidadalah obat TB yang paling poten dalam hal membunuhbakteri dibandingkan dengan rifampisin dan streptomisin.Rifampisin dan pirazlnamid paling poten dalammekanlsme sterilisasi.

Sedangkan obat lain yang juga pernah dipakai adalahNatrium Para Amino Salisilat, Kapreomisin, Sikloserin.Etionamid, Kanamisin, Rifapentin dan Rifabutin. NatriumPara Amino Salisilat, Kapreomisin, Sikloserin, Etionamid,dan Kanamisin umumnya mempunyai efek yang lebihtoksik, kurang efektif, dan dipakai jika obat primer sudah

19

resisten. Sedangkan Rifapentin dan-Rifabutin digunakansebagai alternatif untuk Rifamisin dalam pengobatankombinasi anti TB.

Rejimen pengobatan TB mempunyai kode standar yangmenunjukkan tahap dan lama pengobatan, jenis OAT,cara pemberian (harlan atau selang) dan kombinasi OATdengan dosis tetap. Contoh : 2HRZE/4H3R3 atau2HRZES/5HRE

Kode huruf tersebut adalah akronim darl nama obat yang

dipakai, yakni :

H = isonlazld

R = RIfampisInZ = Pirazinamid

E B Etambutol

S = Streptomlsin

Sedangkan angka yang ada dalam kode menunjukkanwaktu atau frekwensl. Angka 2 didepan seperti pada''2HRZE", artlnya digunakan selama 2 bulan, tiap harl satukombinasi tersebut, sedangkan untuk angka dibeiakanghuruf, seperti pada ''4H3R3'' artinya dipakai 3 kailseminggu ( selama 4 bulan).

Sebagai contoh. untuk TB kategorl i dipakai 2HRZE/4H3R3, artlnya :

Tahap awai/intensif adalah 2HRZE : Lama pengobatan 2bulan, masing masing OAT (HRZE) diberikan setlap hari.Tahap lanjutan adalah 4H3R3 : Lama pengobatan 4bulan, masing masing OAT (HR) diberikan 3 kaliseminggu.

20

Kategori 1 • 2HRZE/4H3R3

• 2HRZE/4HR

• 2HRZE/6HE

Kategori 2 • 2HRZES/HRZE/5H3R3E3

• 2HRZES/HRZE/5HRE

Kategori 3 • 2HRZ/4H3R3

• 2HRZ/4HR

• 2HRZ/6HE

Tabel 1. Paduan pengobatan standar yang direkomendaslkan oleh WHOdan lUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease):

Paduan OAT Yang Digunakan Di Indonesia

Paduan pengobatan yang digunakan oleh ProgramNasional Penanggulangan IB oleh PemerlntahIndonesia:

Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3.Kategori 2 : 2HR2ES/HRZE/5H3R3E3.Kategori 3 : 2 HRZ/4H3R3.DIsamping ketiga kategori ini. disedlakan paduanobat sisipan (HRZE)

Paduan OAT ini disedlakan dalam bentuk paketkombipak, dengan tujuan untuk memudahkan pemberlanobat dan menjamln kelangsungan (kontlnuitas)

21

pengobatan sampai selesai. 1 paket untuk 1 penderitadalam 1 masa pengobatan.

Obat Paket Tuberkulosis ini disediakan secara gratis

melalui Institusi pelavanan kesehatan milik

pemerintah. terutama melalui Puskesmas, Balal

Pengobatan IB paru, Rumah Sakit Umum dan DokterPraktek Swasta yang telah bekerja sama denganDlrektorat Pemberantasan Penyakit Menular Langsung.

Depkes Rl.

Catatan :

Saat ini juga diterapkan penggunaan OAT-FDC (lihatpenjelasan pada OAT-FDC dibelakang.

KATEGORM (2HRZE/4H3R3)

Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hadselama 2 bulan. Kemudian diteruskan dengan tahap

lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kail dalamseminggu selama 4 bulan.

Obat ini diberikan untuk:

> Penderita baru TB Paru BTA Positif.

> Penderita baru TB Paru BTA negatif Rdntgen Positifyang "sakit berat"

> Penderita TB Ekstra Paru berat

22

TahapPengobatan Lamanya

Pengobatan

Dosis per had/kali

Jumlah

blister

harian*)

Tablet

Isoniazid

@300mg

KapletRifampisin@450mg

Tablet

Pinaziand

@500mg

Tablet

Etambutol

@250jng

Tahapintensif

(dosisharian)

2 bulan 1 1 3 3 56

Tahaplanjutan

(dosis 3 X 4 bulan 2 1—

— 48

seminggu)

Tabel 2. Paduan OAT Kategori 1 dalam paket kombipak untukpenderita dengan berat badan antara 33 - 50 kg

Catalan : *) 1 bulan = 28 blister (dosis) harian

Satu paket kombipak kategori 1 berisi 104 blister harian yang terdiridarl 56 blister HRZE untuk tahap intensif, dan 48 blister HR untuktahap lanjutan, masing-masing dikemas dalam dos kecll dandisatukan dalam 1 dos besar.

KATEGORI • 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)

Tahap intensif diberikan seiama 3 bulan. yang terdiri dari2 bulan dengan HRZES setiap hari. Diianjutkan 1 bulandengan HRZE setiap hari. Seteiah itu diteruskan dengantahap lanjutan seiama 5 bulan dengan HRE yangdiberikan tiga kali dalam seminggu.

23

Obat ini diberikan untuk penderita TB paru BTA(-*-)yang sebelumnya pernah diobati, yaitu :

• Penderita kambuh {relaps)• Penderita gaga! {failure)• Penderita dengan pengobatan seteiah lalai {after

default).

TahapPengobatan Lamanya

Pengobatan

Dosis per hari/kali

Tablet

isoniazld

@300mg

KapletRifampisin@450mg

Tablet

Ftaarml

@500mg

Tablet

Etambutol

@250mg

Tablet

Etambutol

@500mg

Via

Strepmisi

@1,gr

Tahapintensif

(dosisharian)

2 buian 1 1 3 3 — 0,75

Dilanjutkan

1 bulan 1 1 3 3 — —

TahapIanjutan

(dosis 3 Xseminggu)

5 butan 2 1 — — 2 —

Tabel 3. Paduan OAT Kategori 2 dalam paket kombipak untukpenderita dengan berat badan antara 33 - 50 kg

Catatan :

Satu paket kombipak kategori 2 berisi 144 blister harian yang terdiridarl 84 blister HRZE untuk tahap intensif, dan 60 blister HRE untuktahap ianjutan, maslng-masing dikemas daiam dos kecll dandisatukan dalam 1 dos besar. DIsampIng Itu, disedlakan 28 vialStreptomlein @ 1,5 gr dan pelengkap pengobatan (60 spult danaquabldest) untuk tahap Intensif.

24

KATEGORi-3 (2HRZ/4H3R3)

Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hariselama 2 bulan (2HRZ), diteruskan dengan tahap lanjutanterdiri dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu.

Obat Ini diberikan untuk:

• Penderita baru BTA negatif dan rdntgen positif sakitringan,

• Penderita TB ekstra paru ringan.

TahapPengobatan

Lamar/aPengobatan

Talitet

Isordazid

@300mg

Kaptet Tatilet Jumiah

blister

harian

Rfamptm

@450mg

raonami

@500mg

Tahap intensif(dosis harian) 2 bulan 1 1 3 56

Tahap lanjutan(dosis 3 Xseminggu)

4 bulan 2 1 — 50

Tabol 4. Paduan OAT Kategori 3 dalam paket kotnbipak Untuk penderitadengan iMrat badan antara 33 - 5S kg

Catatan: *) 1 bulan s 26 blister (dosis) harian

Satu paket komblpak kategori 3 berisi 104 blister harian yang terdiri dari 56blister HRZ untuk tahap intensif. dan 50 blister HR untuk tahap ianjutan.masingnnasing dikentas dalam dos kedl dan disatukan dalam 1 dos l>^r.

OAT SiSiPAN (HRZE)

Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baruBTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA positif

25

pengobatan ulang dengan kategori 2, hasil pemeriksaandahak masih BTA positif, diberikan obat sisipan (HRZE)setiap hari selama 1 bulan.

Paduan OAT Sisipan untuk penderita dengan beratbadan antara 33 - 50 kg

1 tablet Isoniazid 300 mg, 1 kaplet Rifamplsin 450 mg, 3

tablet Plrazinamld 500 mg, 3 tablet Etambutol 250 mg

Satu paket obat sisipan berisi 30 blister HRZE yangdikemas dalam 1 dos kecil.

Pengobatan IB Pada Anak

Prinsip dasar pengobatan TB pada anak tidak berbedadengan pada orang dewasa, tetapi ada beberapa hal

yang memerlukan perhatian:

• Pemberian obat baik pada tahap intensif maupuntahap lanjutan diberikan setiap hari.

• Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan

anak

Susunan paduan obat TB anak adalah 2HRZ/4HR:

Tahap intensif terdiri dari Isoniazid (H), Rifamplsin (R) danPlrazinamld (Z) selama 2 bulan diberikan setiap hari

(2HRZ). Tahap lanjutan terdiri dari isoniazid (H) danRifamplsin (R) selama 4 bulan diberikan setiap hari(4HR).

26

Jenis Obat BB

< 10 kgBB

20 -33 kg

Isoniazld 50 mg 100 mg 200 mg

Rifampisin 75 mg 150 mg 300 mg

PIrazinamid 150 mg 300 mg 600 mg

Tabel. 5 Jenis dan dosis obat TB anak. berdasarkan rekomendasl IDAI

Catatan: Penderita yang berat badannya kurang dari 5 kg hams dirujuk keDokter Ahli

Pemantauan kemajuan pengobatan pada anak dapatdilihat antara lain dengan terjadinya perbaikan klinis,naiknya berat badan, dan anak menjadi lebih aktifdibanding dengan sebelum pengobatan.

Obat Anti Tuberkulosis Kombinasi Tetap

Disamping Kombipak, saat ini tersedia juga obat TB yangdisebut Fix Dose Combination{FDC). Obat ini padadasarnya sama dengan obat kompipak, yaitu rejimendalam bentuk kombinasi, namun didalam tablet yang adasudah berisi 2, 3 atau 4 campuran OAT dalam satukesatuan.

WHO sangat menganjurkan pemakaian OAT-FDC karenabeberapa keunggulan dan keuntungannya dibandingkandengan OAT dalam bentuk kombipak apalagi dalambentuk lepas.

27

Keuntungan penggunaan OAT FDC:

a. Mengurangi kesalahan peresepan karena jenis OATsudah dalam satu kombinasi tetap dan dosis OATmudah disesuaikan dengan berat badan penderita.

b. Dengan jumlah tablet yang leblh sedikit maka akanlebih mudah pemberiannya dan meningkatkanpenerimaan penderita sehingga dapatmeningkatkan kepatuhan penderita.

c. Dengan kombinasi yang tetap, walaupun tanpadiawasi, maka penderita tidak bisa memilih jenisobat tertentu yang akan ditelan.

d. Dari aspek manajemen logistik, OAT-FDC akanlebih mudah pengelolaannya dan lebih murahpembiayaannya.

Beberapa hal yang mungkin terjadi dan perlu diantisipasidalam pelaksanaan pemakaian OAT-FDC :

Salah persepsi, petugas akan menganggap dengan OAT-FDC, kepatuhan penderita dalam menelan obat akanterjadi secara otomatis, karenanya pengawasan minumobat tidak diperlukan lagi. Tanpa jaminan mutu obat,maka bio-availability obat, khususnya Rifampisin akanberkurang.

Jika kesalahan peresepan benar terjadi dalam OAT-FDC.maka akan terjadi kelebihan dosis pada semua jenis OATdengan Risiko toksisitas atau kekurangan dosis (sub-inhibitory concentration) yang memudahkan berkembang-nya resistensi obat.

Bila terjadi efek samping sulit menentukan OAT manayang merupakan penyebabnya. Karena paduan OAT-FDC untuk kategori-1 dan kategori-3 yang ada pada saatini tidak berbeda maka dapat menurunkan nilaipentingnya pemeriksaan dahak mikroskopis bagipetugas.

28

Pemakalan OAT-FDC tidak berarti mengganti ataumeniadakan tatalaksana standar dan pengawasanmenelan obat.

Tablet OAT-FDCKomposisi/

Pemakalan

4FDC 75 mg INH150 mg Rifamplsin400 mg Pirazinamid

Tatiap Intensif/awal dan

2FDC 150 mg INH Tahap Lanjutan

Pelengkap paduan kategori-2 ;

Tablet etambutol @ 400mg

Injeksi (vial) Streptomisln 750mg

Talwl. 6 J«nit OAT*FDC yang tersedia di program penanggulangan TB.

Paduan pengobatan OAT-FDC yang tersedia seat in! diIndonesia terdlri darl:

2(HRZE)/4(HR)3 untuk Kategori 1 dan Kategori 3

2(HRZE)S/1(HRZE)/5(HR)3E3 untuk Kategori 2

Dosis Pengobatan

Pada tabel 6 berikut ini disampaikan Dosis PengobatanKategori -1 dan Kategori -3 : {2(HRZE)/4(HR)3}

29

Berat Badan

TAHAP INTENSIF

(tiap hari setama2 bulan)

TAHAP

LANJUTAN

(3 kali semingguselama 4 bulan)

30 - 37 kg 2 tablet 4FDC 2 tablet 2F0C

38 - 54 kg 3 tablet 4FDC 3 tablet 2FDC

55-70 kg 4 tablet 4FDC 4 tablet 2FDC

> 70 kg 5 tablet 4FDC 5 tablet 2FDC

Tabel. 7 Dosis Pengobatan Kategori >1 dan Kategori -3 : {2(HRZE)/4<HR)^

Sedangkan untuk Dosis Pengobatan Kategori 2disampaikan pada tabel berikut {2(HRZE)S/1(HRZE)/

Berat Badan

TAHAP INTENSIF

(tiap hari selama 3 bulan) TAHAP

LANJUTAN

(3 kali semingguselama 5 bulan)

Setlap hariselama

2 bulan

Setiap hariselama

1 bulan

30-37 kg 2 tablet 4FDC +

500mgStretomisin

tnjeksi

2 tablet 4FDC 2 tablet 2FDC +

2 tablet Etambutol

38 - 54 kg 3 tablet 4FDC *750mg

Stretomisin

tnjeksi

3 tablet 4FDC 3 tablet 2FDC +3 tablet Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4FDC +

19Stretomisin

injeksi *)

4 tablet 4FDC 4 tablet 2FDC +

4 tablet Etambutol

30

>70 kg 5 tablet 4FDC + 5 tablet 4FDC 5 tablet 2FDC *

ig 5 tablet EtambutolStretomisininjeksi *)

Tabel. 8 Dosis Pengobatan Kategori 2*) dotis maksimal 1g. untuk penderita >60 tahun dosis SOOmg - 7S0mg

Jumlah standar Dosis pemakaian OAT-FDC sebulanPemakalan harian ; 28 dosis diseiesaikan dalam sebulanPemakaian 3 kali seminggu : 12 dosis diseiesaikan dalamsebulan

Satu blister tablet FDC (4FDC atau 2FDC) terdirl dari 28tablet

Berat BadenTAHAP INTENSIF

Jumlah blister tablet4FDC

TAHAP LANJUTANJumlah blister tablet

2FDC

30-37 kg 4 BLISTER 3 BUSTER + 12 tablet

38 - 54 kg 6 BLISTER 5 BUSTER ••• 4 tablet

55-70 kg 8 BLISTER 6 BLISTER * 24 tablet

>70 kg 10 BLISTER 8 BLISTER + 16 tablet

Tabel 9. Jumlah Blister OAT-FDC untuk KategorM dan kategorl-3

31

TAHAP INTENSIF TAHAP LANJUTAN

Berat Badan JumlahJumlah vial

Jumlah Jumlah

blister blister blister

tablet Streptomisin tablet tablet

4FDC 2FDC Etambutol

0-37 kg 6 BLISTER 56 Vial 4 BLISTER + 4 BLISTER

8 tablet * 8 tablet

38 - 54 kg 9 BLISTER 56 Vial 6 BLISTER 6 BLISTER

* 12 tablet ^12 tablet

55-70 kg 12 BLISTER 112 Vial 8 BLISTER 8 BLISTER

* 16 tablet +16 tablet

>70 kg 15 BLISTER 112 Vial 10 BLISTER 10 BLISTER

Tabel 10. Jumiah Blister OAT^FDC untuk Kategori-2

3.4 PERHATiAN KHUSUS UNTUK PENGOBATAN

Beberapa kondisi berikut ini perlu perhatian khusus ;

Wanita hamil

Pada prinsipnya paduan pengobatan TB pada wanitahamil tidak berbeda dengan pengobatan TB padaumumnya.

Semua jenis OAT aman untuk wanita hamil, kecuaiistreptomisin karena dapat menembus barier placenta dandapat menyebabkan permanent ototoxic terhadap janindengan akibat terjadinya gangguan pendengaran dankeseimbangan yang menetap pada janin tersebut.Perlu dijeiaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasiianpengobatannya sangat penting artinya supaya proses

32

kelahiran dapat berjalan iancar dan bayi yang akandilahirkannya terhindar dari kemungkinan penuiaran TB.

tbu menyusui dan bayinya

Pada prinsipnya paduan pengobatan TB pada ibumenyusui tidak berbeda dengan pengobatan padaumumnya. Semua jenis OAT aman untuk Ibu menyusui.Seorang ibu menyusui yang menderita TB harusmendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OATyang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegahpenuiaran kuman TB kepada bayinya. ibu dan bayi tidakperlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus menyusu.Pengobatan pencegahan dengan iNH dapat diberikankepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannyaselama 6 buian. BOG diberikan setelah pengobatanpencegahan.

Wanita penderita TB pengguna kontrasepsL

Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pilKB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkanefektifitas kontrasepsi tersebut.Seorang wanita penderita TB seyogyanya menggunakankontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yangmengandung estrogen dosis tinggi (50 meg).

Penderita TB dengan infeksi HIV/AIDS

Prosedur pengobatan TB pada penderita dengan infeksiHIV/AIDS adaiah sama seperti penderita TB lainnya. ObatTB pada penderita HiV/AIDS sama efektifnya

Penderita TB dengan hepatitis akut

Pemberian OAT pada penderita TB dengan hepatitis akutdan atau kiinis ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya

33

mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimanapengobatan TB sangat diperlukan dapat diberikan SEselama 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dandilanjutkan dengan RH selama 6 bulan. bila hepatitisnyatidak menyembuh seharus dilanjutkan sampai 12 bulan.

Penderita TB dengan penyakit hati kronik

Bila ada kecurlgaan gangguan fungsl hati, dlanjurkanpemeriksaan faal hati sebelum pengobatan TB. KalauSGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT harusdihentikan.

PIrazlnamId (Z) tidak boleh digunakan. Paduan obat yangdapat dlanjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HEatau 9RE.

Penderita TB dengan gangguan ginjal

Isonlazid. RIfampisIn dan PIrazlnamId dapat diberikandengan dosis normal pada penderita-penderita dengangangguan ginjal. HIndari penggunaan Streptomlsin danEtambutol kecuall dapat dilakukan pengawasan fungslginjal dan dengan dosis diturunkan atau intervalpemberlan yang lebih jarang. Paduan OAT yang palingaman untuk penderita dengan gangguan ginjal adalah2RHZ/6HR.

Penderita TB dengan Diabetes Meiitus

DIabetesnya harus dikontrol. Perlu diperhatlkan bahwapenggunaan RIfampisIn akan mengurangi efektlfltas obatoral anti diabetes (sulfonll urea) sehingga dosisnya perluditlngkatkan. Hati-hatI dengan penggunaan etambutol,karena mempunyai komplikasi terhadap mata.

Penderita-penderita TB yang perlu mendapat tambahankortlkosteroid

34

Kortlkosteroid hanya digunakan pada keadaan khususyang membahayakan jiwa penderita seperti:

TB meningitisTB milier dengan atau tanpa gejala-gejala meningitisTB Pleuritis eksudativaTB Perikarditis konstriktiva.

Prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari,kemudian diturunkan secara bertahap 5-10 mg. Lamapemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dankemajuan pengobatan.

Pengobatan atau Tindak Lanjut Bagi Penderita YangSembuh, Menlnggal, PIndah, Lalal I Drop Out danGagai

1. Penderita Yang Sudah Sembuh

Penderita dinyatakan sembuh bila penderita telahmenyelesaikan pengobatannya secara lengkap danpemeriksaan ulang dahak (follow-up) paling sedikit 2(dua) kali berturut-turut hasilnya negatif (yaitu pada APdan/atau sebulan sebelum AP, dan pada satupemeriksaan follow-up sebelumnya)Tindak lanjut: Penderita diberitahu apabila gejala munculkembali supaya memeriksakan diri dengan mengikutiprosedur tetap.

2. Pengobatan Lengkap

Adalah penderita yang telah menyelesaikanpengobatannya secara lengkap tapi tidak ada hasil,pemeriksaan ulang dahak 2 kali berturut-turut negatif.Tindak lanjut: Penderita diberitahu apabila gejala muncul

35

kembali supaya memeriksakan diri dengan mengikutiprosedur tetap. Seharusnya terhadap semua penderitaBTA positif hams dilakukan pemeriksaan ulang dahaksesuai dengan petunjuk.

3. Meninggal

Adalah penderita yang dalam masa pengobatan diketahuimeninggal karena sebab apapun.

4. Pindah

Adalah penderita yang pindah berobat ke daerahkabupaten/kota lain.Tindak lanjut : Penderita yang ingin pindah, dibuatkansurat pindah (Form TB.09) dan bersama sisa obat diklrimke UPK yang baru. Hasil pengobatan penderita dikirimkembali ke UPK asal, dengan formulir TB.10.

5/- Defaulted atau Drop Out

Adalah penderita yang tidak mengambil obat 2 bulanbertumt-turut atau lebih sebelum masa pengobatannyaselesai.

Tindak lanjut: lacak penderita tersebut dan berlpenyuluhan pentingnya berobat secara teratur. Apabilapenderita akan melanjutkan pengobatan. lakukanpemeriksaan dahak. Bila positif mulai pengobatan dengankategori-2; bila negatif sisa pengobatan kategorl-1dilanjutkan.

6. Gagal

Penderita BTA positif yang hasil pemeriksaan dahaknyatetap positif atau kembali menjadi positif pada satu bulansebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatan.Tindak lanjut: Penderita BTA positif bam dengan kategorl1 diberikan kategori 2 mulai dari awal.

36

Penderlta BTA positif pengobatan ulang dengan kategori2 dirujuk ke UPK spesialistik atau berikan INH seumurhidup.

Penderita BTA negatif yang hasil pemeriksaan dahaknyapada akhir bulan ke 2 menjadi positif.Tindak lanjut: berikan pengobatan kategori 2 muiai dariawal.

37

BAB IV

OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Dalam Bab ini diuraikan paparan dari obat Anti TB :

H = Isoniazid

R = Rifampisin

Z = Pirazinamid

E = Etambutol

S = Streptomisin

1. ISONIAZIDA (H)

Identitas. Sediaan dasarnya adalah tablet dengan namagenerik Isoniazida 100 mg dan 300 mg / tablet Nama lainIsonlazlda: Asam Nicotlnathidrazida; Isonikotinilhidrazlda;

INH

Dosis. Untuk pencegahan. dewasa 300 mg satu kaliseharl, anak anak 10 mg per berat badan sampai 300 mg,satu kali sehari. Untuk pengobatan TB bagi orang dewasasesuai dengan petunjuk dokter / petugas kesehatanlainnya. Umumnya dipakai bersama dengan obat antituberkuiosis lainnya. Dalam kombinasi biasa dipakai 300mg satu kali sehari. atau 15 mg per kg berat badansampai dengan 900 mg, kadang kadang 2 kali atau 3 kaliseminggu. Untuk anak dengan dosis 10 20 mg per kgberat badan. Atau 20 - 40 mg per kg berat badan sampai900 mg, 2 atau 3 kali seminggu.

38

Indikasi. Obat ini diindikasikan untuk terapi semuabentuk tuberkulosis aktif, disebabkan kuman yang pekadan untuk profilaksis orang berlsiko tinggi mendapatkaninfeksl. Dapat digunakan tunggal atau bersama-samadengan antituberkuiosis lain.

Kontralndikasl. Kontra indikasinya adalah rlwayathipersensistifitas atau reaksi adversus. termasuk demam,artritis, cedera hati, kerusakan hat! akut, tlap etiologi ;kehamilan(kecuall risiko terjamin).

Kerja Obat. Berslfat bakterlsid, dapat membunuh 90%populasi kuman dalam beberapa hari pertamapengobatan.Efektif terhadap kuman dalam keadaan metabollk aktif,yaitu kuman yang sedang berkembang.Mekanisme kerja berdasarkan terganggunya sintesamycolic acid, yang diperlukan untuk membangun dindingbakteri.

Dinamika/Kinetika Obat. Pada saat dipakai Isoniazidaakan mencapai kadar plasma puncak dalam 1-2 jamsesudah pemberian peroral dan leblh cepat sesudahsuntikan im; kadar berkurang menjadi 50 % atau kurangdalam 6 jam. Mudah difusi kedalamjarlngan tubuh, organ,atau cairan tubuh; juga terdapat dalam liur, sekresibronkus dan cairan pleura, serobrosfina, dan cairan asitlk.Metabollsme dihati, terutama oleh karena asetilasi dandehidrazinasi(kecepatan asetilasi umumnya lebihdominan ). Waktu pare plasma 2-4 jam diperlama padainsufiensi hati, dan pada inaktivator "lambat". Lebihkurang 75-95 % dosis diekskreslkan di kemih dalam 24jam sebagai metabolit, sebagian kecil diekskreslkan di liurdan tinja. Melintasi plasenta dan masuk kedalam ASI.

39

Interaksi. Isoniazid adalah inhibitor kuat untukcytochrome P-450 isoenzymes, tetapi mempunyai efekminimal pada CYP3A. Pemakaian Isoniazide bersamaandengan obat-obat tertentu. mengakibatkan meningkatnyakonsentrasi obat tersebut dan dapat menimbulkan risikotoksis. Antikonvulsan seperti fenitoin dan karbamazepinadalah yang sangat terpengaruh oleh isoniazid.Isofluran, parasetamoi dan Karbamazepin, menyebabkanhepatotoksisitas, antasida dan adsorben menurunkanabsopsi, sikloserin meningkatkan toksisitas pada SSP,menghambat metabolisme karbamazepin, etosuksimid,diazepam, menaikkan kadar plasma teofilin.Efek Rifampisin lebih besar dibanding efek isoniazid,sehingga efek keseiuruhan dari kombinasi isoniazid danrifampisin adalah berkurangnya konsentrasi dari obat-obatan tersebut seperti fenitoin dan karbamazepin

Efek Samplng. Efek samping dalam hal neurologi:pare^tesia, neuritis perifer, gangguan penglihatan,neuritis optik, atropfi optik, tinitus, vertigo, ataksia,somnolensi, mimpi berlebihan, insomnia, amnesia,euforia, psikosis toksis, perubahan tingkah laku, depresi,ingatan tak sempurna, hiperrefleksia, otot melintir,konwulsi.Hipersensitifitas demam, menggigil, eropsi kullt(bentuk morbili,mapulo papulo, purpura, urtikarla),limfadenitis, vaskulitis, keratitis. Hepatotoksik: SGOT danSGPT meningkat, bilirubinemia, sakit kuning, hepatitisfatal. Metabollems dan endrokrin: defisiensi Vitamin B6,pelagra, kenekomastia, hiperglikemia, glukosuria,asetonuria, asidosis metabolik, proteinurea. HematologI:agranulositosis, anemia aplastik, atau hemolisis, anemia,trambositopenia. Eusinofilia, methemoglobinemia.Saluran cerna: mual, muntah, sakit ulu hati,s embelit.Intoksikasi lain: sakit kepala, takikardia, dispenia, mulut

40

kering, retensi kemih (pria), hipotensi postura. sindromseperti lupus, eritemamtosus, dan rematik.

Peringatan/Perhatian Diperingatkan hati-hati jikamenggunakan Isoniazid pada sakit hat! kronik, disfungsiginjal, riwayat gangguan konvulsi.Perlu dilakukan monitoring bagi peminum alkohol karenamenyebabkan hepatitis, penderita yang mengalamipenyakit hati kronis aktif dan gaga! ginjal, penderitaberusia lebih dari 35 tahun, kehamilan, pemakaian obatinjeksi dan penderita dengan seropositif HIV.DIsarankan menggunakan PIridoksin 10-2 mg untukmencegah reaksi adversus.

Overdosls. Gejala yang timbul 30 menit sampai 3 Jamsetelah pemakaian berupa mual, muntah, kesulitanberbicara, gangguan pengllhatan atau halusinasi,tekanan pernafasan dan SSP, kadang kadang asidosls,asetonurea, dan hiperglikemia pada pemeriksaanlaboratorium.

Penanganan penderita asimpatomimetik dilakukandengan cara memberikan karbon aktif, mengosongkanlambung, dan berikan suntikan IV piiidoksin sama banyakdengan isoniazid yang diminum, atau jika tidak diketahui,berikan 5 gram suntikan piridoksin selama 30-60 menituntuk dewasa, dan 80 mg / kg berat badan untuk anakanak.

Sedangkan penanganan penderita simpatomimetik,ditangani dengan memastikan pemafasan yang cukup,dan berikan dukungan terhadap kerja jantung. Jika jumlahisoniazid diketahui, berikan infus IV piridoksin denganlambat 3-5 menit, dengan jumlah yang seimbangdengan jumlah isoniazid. Jika tidak diketahui jumlahisoniazid, berikan infus IV 5 gram piridoksin untuk dewasadan 80 mg / kg berat badan untuk anak anak.

41

Informasi Untuk Penderita

Sebelum menggunakan obat ini penderita perluditanyakan tentang :

• alergi yang pernah dialami,• Penggunaan obat lain blla menggunakan

Isoniazld (lihat interaksi)

Penderita perlu diberikan informasi tentang carapenggunaan yang baik dari obat ini dan kemungkinanreaksi yang akan dirasakan, yakni :

• Jika obat dalam bentuk cair seperti sirup, agarmenggunakan takaran yang tepat sesuaipetunjuk dalam kemasan obat.

• Obat ini harus diminum sampai selesai sesuaidengan kategori penyakit atau petunjuk dokter Ipetugas kesehatan lainnya, dan diupayakan agartidak lupa. Bila lupa satu hari, jangan meminumdua kali pada hari berikutnya

•« Dapat dianjurkan menggunakan Vitamin 86 untukmengurangi pengaruh efek samping.

» Harus disesuaikan dengan berat badan,sehingga perlu diberitahukan berat badankepada petugas,

• Harus dipakai setiap hari atau sesuai dengandosis, namun jika lupa segera minum obat jikawaktunya dekat ke waktu minumk obatseharusnya. Tetapi jika kalau lewat waktu sudahjaijh, dan dekat ke waktu berikutnya, makami'hum obat sesuai dengan waktu/dosisberikutnya.

• Minum sesuai jadwal yang diberitahukan olehdokter atau petugas kesehatan lain misalnyapada pagi hari.

42

• Jangan makan keju, ikan tuna dan sardin karenamungkin menimbulkan reaksi.

• Sampaikan kepada dokter / petugas kesehatanlain jika mengalami kulit gatal, merasakan panas,sakit kepaia yang tidak tertahankan, ataukesulitan melihat cahaya, kurang nafsu makan,mual, muntah, merasa terbakar, pada tangan dankaki.

• Menghindari meminum alokhol

• Bagi penderita diabetes, agar diberitahu, sebabdapat mempengaruhl pemerlksaan kadar guladalam air sen! yaknl hasli palsu.

Penyimpanan Obat Yang Benar

Obat in! harus disimpan :

• Jauh dari jangkauan anak -anak.• DIhlndari dari panas dan cahaya langsung• Simpan ditempat kering dan tidak iembab• Untuk sediaan cairan seperti sirup agar tidak

disimpan didaiam kulkas.

2. RIFAMPISIN

Identitas. Sediaan dasar yang ada adalah tablet dankapsul 300 mg, 450 mg, 600 mg.

Dosis Untuk dewasa dan anak yang beranjak dewasa600 mg satu kali sehari, atau 600 mg 2 - 3 kali seminggu.Rifampisin harus diberikan bersama dengan obat anti

43

tuberkulosis lain. Bay! dan anak anak, dosis diberikandokter / tenaga kesehatan lain berdasarkan atas beratbadan yang diberikan satu kali sehari maupun 2-3 kaliseminggu. Biasanya diberikan 7,5-15 mg per kg beratbadan. Anjuran Ikatan Dokter Anak Indonesia adalah 75mg untuk anak < 10 kg, 150 mg untuk 10-20 kg, dan 300mg untuk 20 -33 kg.

Indlkasi Di Indikasikan untuk obat antituberkulosis yangdikombinasikan dengan antituberkulosis lain untuk teraplawal maupun ulang

Kerja Obat Bersifat bakterisid, dapat membunuh kumansemi-dormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid.Mekanisme kerja. Berdasarkan perintangan spesifik darisuatu enzim bakteri Ribose Nukleotida Acid (RNA)-polimerase sehingga sintesis RNA terganggu.

Dinamika I Klnetika Obat Obat ini akan mencapal kadarplasma puncak (berbeda beda dalam kadar) setelah 2-4jam sesudah dosis 600 mg. masih terdeteksi selama 24jam. Tersebar merata dalam jaringan dan calran tubuh,termasuk cairan serebrosfinal, dengan kadar paling tinggidalam hati, dinding kandung empedu, dan ginjal. Waktuparuh plasma lebih kurang 1,5- 5 jam( lebih tinggi danlebih lama pada disfungsi hati, dan dapat lebih rendahpada penderita terapl INH). Cepat diasetilkan dalam hatimenjadi emtablit aktif dan tak aktif; masuk empedumelalui sirkulasi enterohepar. Hingga 30 % dosisdiekskresikan dalam kemih, lebih kurang setengahnyasebagai obat bebas. Meransang enzim mikrosom,sehingga dapat menginaktifkan obat terentu. Melintaslplasenta dan mendifusikan obat tertentu kedalam hati.

Interaksl Interaksi obat ini adalah mempercepat

44

metabolisme metadon, absorpsi dikurangi oieh antasida,mempercepat metabolisme. menurunkan kadar plasma ■darl dizopiramld, meksiletln. propanon dan kinldin,mempercepat metabolisme kloramfenikoi, nikumalon,warfarin, estrogen,teofilin, tiroksin, anti depresan trisiklik.nantidiabetik (mengurangi khasiat klorpropamid,tolbutamid, sulfonil urea), fenitoin, dapson, flokonazol,-itrakonazol, ketokonazol, terbinafin, haloperidol, indinafir,diazepam, atofakuon, betabloker (propanolol),diltiazem,nifedipin, verapamil, siklosprosin, mengurangi khasiat-glukosida jantung, mengurangi efek kostikosteroid,flufastatin

Rifampisin adalah suatu enzyme inducer yang kuat untukcytochrome P-450 isoenzymes, mengakibatkan turunnyakonsentrasi serum obat-obatan yang dimetabolisme olehisoenzyme tersebut. Obat obat tersebut mungkin perluditingkatkan selama pengobatan TB, dan diturunkan.kembali 2 minggu setelah Rifampisin dihentikan. Obat-obatan yang berinteraksi: diantaranya: protease inhibitor,antibiotika makrolid, levotiroksin, noretindron, warfarin,siklosporin, fenitoin, verapamil, diltiazem, digoxin,nortriptilin, alprazolam, diazepam, midazolam, triazolamdan beberapa obat lainnya.

Efek Samping Efek samping pada Saluran cema ; rasapanas pada perut, sakit epigastrik, mual, muntah,anoreksia, kembung, kejang perut, diare, SSP: letih rasakantuk, sakit kepala, ataksia, bingung, pening, tak mampuberfikir, baal umum, nyeri pada anggota, otot kendor^^gangguan penglihatan, ketulian frekuensi rendahsementara (jarang). Hipersensitifitas: demam, pruritis,urtikaria, erupsi kulit, sariawan mulut dan lidah,eosinofilia, hemolisis, hemoglobinuria, hematuria,insufiensi ginjal, gagal ginjai akut( reversibel).Hematoiogi: trombositopenia, leukopenia transien.

45

anemia, termasuk anemia hemoWsis.lntoksikasi lain:

Hemoptisis, proteinurea rantal rendah, gangguanmenstruasi, sindrom hematoreal.

Peringatan/Perhatian Keamanan penggunaan selamakehamilan, dan pada anak anak usia kurang 5 tahunbeium ditetapkan. Hati hati penggunaan pada : penyakithati, riwayat alkoholisma, penggunaan bersamaandengan obat hepatotoksik lain.

Overdosis Gejala yang kadang kadang timbul adalahmual, muntah, sakit perut, pruritus, sakit kepala,peningkatan bilirubin, coklat merah pada air seni, kulit, airliur, air mata, buang air besar, hipotensi, aritmlaventrikular.

Pemberian dosis yang berlebih pada Ibu hamll dapatmenyebabkan gangguan pada kelahiran berhubungandengan masalah tulang belakang (spina bifida)Penanganan mual dan muntah dengan memberikankarbon aktif, dan pemberian anti emetik. Penguranganobat dengan cepat dari tubuh diberikan diuresis dan kalauperlu hemodialisa.

Informasi Untuk Penderita

Sebelum menggunakan obat ini penderita perluditanyakan tentang :

• alergi yang pernah dlalami,• Penggunaan obat lain bila menggunakan

Rifampisin (lihat Interaksi)

Penderita perlu diberikan informasi tentang carapenggunaan yang balk dari obat ini dan kemungkinanreaksi yang akan dirasakan, yakni

• Obat ini hams dimlnum sampai selesai sesuaidengan kategori penyakit atau petunjuk dokter /

46

petugas kesehatan lainnya, dan diupayakan agartidak lupa. Bila lupa satu hari, jangan meminumdua kali pada hari berikutnya.

Harus disesuaikan dengan berat badan,sehingga perlu diberitahukan berat badankepada petugas,

Harus dipakai setiap hari atau sesuai dengandosis, namun jika lupa segera minum obat jikawaktunya dekat ke waktu minum obatseharusnya. Tetapi jika kalau lewat waktu sudahJauh, dan dekat ke waktu berikutnya. makaminum obat sesuai dengan waktu / dosisberikutnya.

Minum sesuai jadwal yang diberitahukan olehdokter atau petugas kesehatan lain misalnyapada pagi hari.

Beritahukan kepada dokter / petugas kala sedanghamil, karena penggunaan pada minggu terakhirkehamilan dapat menyebabkan pendarahanpada bayi dan ibu.

Beritahukan kepada dokter / petugas kesehatanlain kalau sedang meminum obat lain karena adakemungkinan interaksi.

Obat ini dapat menyebabkan kencing, air ludah,dahak, dan air mata akan menjadi coklat merah.

Bagi yang menggunakan lensa kontak (softlense), disarankan untuk melepasnya, karenaakan bereaksi atau berubah wama.

Bagi peminum alkohol atau pernah / sedangberpenyakit hati agar menyampaikan Jugakepada dokter / tenaga kesehatan lain karenadapat meningkatkan efek samping.

47

• Sampaikan kepada dokter I petugas kesehatanlain jlka mengalami efek samping berat (llhat efeksamping)

• Jlka akan melakukan pemeriksaan dlagnostikkencing dan darah. berltahukan bahwa sedangmemlnum RIfamplsIn kepada petugasiaboratorlum atau dokter dan tenaga kesehatanlain karena kadang-kadang akan mempengaruhihasll pemeriksaan.


Obat ini harus disimpan :

• Jauh dari jangkauan anak -anak.• Dihindari dari panas dan cahaya langsung• Simpan ditempat kering dan tidak lembab• Jangan disimpan obat yang berlebih atau obat yang

dibatalkan penggunaannya.

3. PIRAZINAMIDA

Identitas. Sediaan dasar Pirazinamid adalah Tablet 500mg/tablet.

Dosis Dewasa dan anak sebanyak 15 ~ 30 mg per kgberat badan. satu kali sehari. Atau 50 - 70 mg per kgberat badan 2-3 kali seminggu. Obat ini dipakaibersamaan dengan obat anti tuberkulosis lainnya.

Indikasl Digunakan untuk terapi tuberkulosis dalamkombinasi dengan anti tuberkulosis lain.

48

Kontraindikasi terhadap gangguan fungsi hati parah,porfiria, hipersensitivitas.

Kerja Obat Bersifat bakterisid, dapat membunuh kumanyang berada dalam sel dengan suasana asam.Mekanisme kerja. berdasarkan pengubahannya menjadiasam pyrazinamidase yang berasal dari basiltuberkulosa.

Dinamika I Kinetika Obat Pirazinamid cepat terserapdari saluran cerna. Kadar plasma puncak dalam darahlebih kurang 2 jam, kemudian menurun. Waktu pare kira-.kira 9 jam. Dimetabolisme di hati. Diekskresikan iambatdaiam kemih, 30% dikeiuarkan sebagai metabolit dan 4%tak berubah dalam 24 jam.Interaksi bereaksi dengan reagen Acetes dan Ketostixyang akan memberikan warna ungu muda - sampaicokiat.

Efek Samping Efek samping hepatotoksisitas, termasukdemam anoreksia, hepatomegali, ikterus: gaga! hati;mual, muntah, artraigia, anemia siderobiastik, urtikaria.Keamanan penggunaan pada anak-anak beiumditetapkan. Hati-hati penggunaan pada: penderita denganencok atau riwayat encok keiuarga atau diabetes melitus;dan penderita dengan fungsi ginjal tak sempurna;penderita dengan riwayat tukak peptik.

Peringatan/Perhatian Hanya dipakai pada terapikombinasi anti tuberkulosis dengan pirazinamid , namundapat dipakai secara tunggai mengobati penderita yangteiah resisten terhadap obat kombinasi.Obat ini dapat menghambat ekskresi asam urat dari ginjaisehingga menimbuikan hiperurikemia. Jadi penderitayang diobati pirazinamid harus dimonitor asam uratnya.

49

Overdosis Data mengenai over dosis terbatas, namunpernah dilaporkan adanya fungsi abnormal dari hati,walaupun akan hiiang jlka obat dihentikan.

informasi Untuk Penderita

Sebelum menggunakan obat in! penderita perluditanyakan tentang ;

• alergi yang pernah dialami,• Penggunaan obat lain bila menggunakan

Pirazinamid( llhat Interaksi)

Penderita perlu diberikan informasi tentang carapenggunaan yang baik dari obat ini dan kemungkinanreaksi yang akan dirasakan, yakni :

• Obat Ini harus dimlnum sampai selesai sesuaidengan kategori penyakit atau petunjuk dokter /petugas kesehatan lainnya, dan diupayakan agartidak lupa. Bila lupa satu hari, jangan meminumdua kali pada hari berikutnya

• Harus disesuaikan dengan berat badan,sehingga perlu diberitahukan berat badankepada petugas,

• Harus dipakai setiap hari atau sesuai dengandosis, namun jika lupa segera minum obat jlkawaktunya dekat ke waktu minum obatseharusnya. Tetapi jika lewat waktu sudah jauh,dan dekat ke waktu berikutnya, maka minum obatsesuai dengan waktu / dosis berikutnya.

• Minum sesuai jadwal yang diberitahukan olehdokter atau petugas kesehatan lain misalnyapada pagi hari.

• Bagi penderita diabetes, agar diberitahu, sebabdapat mempengaruhi pemeriksaan kadar ketondalam air seni yakni hasil palsu.

50

• Sampaikan kepada dokter / petugas kesehatanlain jlka merasakan sakit pada send!, kehilangannafsu makan, atau mata menjadi kuning.


Obat in! hams disimpan :

• Jauh dari jangkauan anak -anak.• Dlhindari dari panas dan cahaya langsung• Simpan ditempat kering dan tidak lembab• Untuk sediaan cairan seperti sirup agar tidak

disimpan didalam kulkas.

4. ETAMBUTOL

Identitas. Sediaan dasarnya adalah tablet dengan namagenerik Etambutol-HCI 250 mg, 500 mg/tablet.

Dosls. Untuk dewasa dan anak berumur diatas 13 tahun,15 -25 mg mg per kg berat badan, satu kali sehari. Untukpengobatan awai diberikan 15 mg / kg berat badan, danpengobatan lanjutan 25 mg per kg berat badan. Kadangkadang dokter juga memberikan 50 mg per kg beratbadan sampai total 2.5 gram dua kali seminggu. Obat iniharus diberikan bersama dengan obat anti tuberkulosislainnya. Tidak diberikan untuk anak dibawah 13 tahundan bayi .

indlkasl. Etambutol digunakan sebagai terapi kombinasituberkulosis dengan obat lain, sesuai regimenpengobatan jika diduga ada resistensi. Jlka risiko

51

resistensi rendah, obat ni dapat ditinggalkan. Obat initidak dianjurkan untuk anak-anak usia kurang 6 tahun.neuritis optik, gangguan visual.

Kontraindikasi. Hipersensitivitas terhadap etambutolseperti neuritis optik.

Kerja Obat. Bersifat bakteriostatik, dengan menekanpertumbuhan kuman IB yang telah resisten terhadapisoniazid dan streptomisin.Mekanisme kerja. berdasarkan penghambatan sintesaRNA pada kuman yang sedang membelah, jugamenghindarkan terbentuknya mycolic acid pada dindingsel.

Dinamika/Kinetika Obat. Obat ini diserap dari salurancerna. Kadar plasma puncak 2-4 jam; ketersediaan hayati77+ 8%. Lebih kurang 40% terikat protein plasma.Diekskresikan terutama dalam kemih. Hanya 10%berubah menjadi metabolit tak aktif. Klearaesi 8.6% 0.8% ml/menit/kg BB dan waktu paro eliminasi 3.1 0,4 jam.Tidak penetrasi meninge secara utuh, tetapi dapatdideteksi dalam cairan serebrospina pada penderitadengan meningetis tuberkulosa

interaksl. Garam Aluminium seperti dalam obat maag.dapat menunda dan mengurangi absorpsi etambutol. Jikadieprlukan garam alumunium agar diberikan dengan jarakbetierapa jam.

Efek Samping Efek samping yang muncul antara laingangguan penglihatan dengan penurunan visual, butawarna dan penyempitan lapangan pandang. Gangguanawal penglihatan bersifat subjektif; bila hal ini terjadimaka etambutol harus segera dihentikan. Bila segera

52

dihentikan, biasanya fungsi penglihatan akan pulih.Reaksi adversus berupa sakit kepala. disorientasi, mual,muntah dan sakit perut.

Peringatan/Perhatian. Jika Etambutol dipakai, makadiperlukan pemeriksaan fungsi mata sebeiumpengobatan. Turunkan dosis pada gangguan fungsiginjal; usia lanjut; kehamilan; ingatkan pendeiita untukmelaporkan gangguan penglihatanEtambutol tidak dibeiikan kepada penderita anak berumurdibawah umur 6 tahun, karena tidak dapat menyampaikanreaksi yang mungkin timbul seperti gangguanpenglihatan.

Informasi Untuk Penderita. Sebeium menggunakan obatin! penderita perlu ditanyakan tentang

• alergi yang pemah dialami karena etambutol,• Penggunaan obat lain bila menggunakan

Etambutol (lihat Interaksi)

Penderita perlu diberikan informasi tentang carapenggunaan yang baik dari obat ini dan kemungkinanreaksi yang akan dirasakan, yakni:

• Obat ini diminum dengan makanan atau pada saatperut isl

• Harus disesuaikan dengan berat badan, sehinggaperlu diberitahukan perubahan berat badan kepadapetugas,

• Harus dipakai setiap hari atau sesual dengan dosis.namun jika lupa segera minum obat jika waktunyadekat ke waktu minum obat seharusnya. Tetapi jikakalau lewat waktu sudah jauh, dan dekat ke waktuberikutnya, maka minum obat sesual dengan waktu /dosis berikutnya.

53

• Mlnum sesuai jadwal yang diberltahukan oleh dokteratau petugas kesehatan lain misalnya pada pagi hari.

• Sampaikan kepada dokter / petugas kesehatan lainjlka mengalami rasa sakit pada send!, sakit padamata, gangguan pengllhatan, demam, merasaterbakar. Khusus untuk gangguan mata dapatmenghubungi dokter mata

Penylmpanan Obat Yang Benar

Obat Ini harus dislmpan ;

• Jauh dari jangkauan anak -anak.• DIhindari dari panas dan cahaya iangsung• Simpan ditempat kering dan lembab

5. STREPTOMISIN

Identltas Sediaan dasar serbuk Streptomisin suifat untukinjeksi 1,5 gram / vial berupa serbuk untuk injeksi yangdisediakan bersama dengan Aqua Pro Injeksi dan Spuit.

Dosis Obat ini hanya digunakan meialui suntikan intramuskular,. seteiah diiakukan uji sensitifitas.Dosis yangdirekomenUasikan untuk dewasa adaiah 15 mg per kgberat badan maksimum 1 gram setiap hari. atau 25 - 30mg per kg berat badan, maksimum 1,5 gram 2-3 kalisemlnggu. Untuk anak 20 - 40 mg per kg berat badanmaksimum 1 gram satu kaii sehari, atau 25 - 30 mg per kgberat badan 2-3 kali seminggu. Jumiah total pengobatantidak iebih dari 120 gram.

54

Indikasi. Sebagai kombinasi pada pengobatan TBbersama isoniazid, Rifampisin, dan pirazinamid. atauuntuk penderita yang dikontra indikasi dengan 2 ataulebih obat kombinasi tersebut.

KontraindikasI hipersensitifitas terhadap streptomisinsuifat atau aminoglikosida iainnya.

Kerja Obat Bersifat bakterisid, dapat membunuh kumanyang sedang membelah. Mekanisme kerja berdasarkanpenghambatan sintesa protein kuman dengan jalanpengikatan pada RNA ribosomal.

Dinamika / KInetlka Obat Absorpsi dan nasibStreptomisn adalah kadar plasma dicapai sesudahsuntikan im 1 - 2 jam, sebanyak 5-20 mcg/ml pada dosistunggal 500 mg. dan 25 - 50 mcg/ml pada dosis 1.Didistiibusikan kedalam jaringan tubuh dan cairan otak,dan akan dieliminasi dengan waktu paruh 2 - 3 jam kalauginjal normal, namun 110 jam jika ada gangguan ginjal.

Interaksi Interaksi dari Streptomisin adalah dengankolistin, siklosporin, Sisplatin menaikkan risikonefrotoksisitas, kapreomisin, dan vankomisin menaikkanototoksisitas dan nefrotoksisitas, bifosfonat meningkatkanrisiko hipokalsemia, toksin botulinum meningkatkanhambatan neuromuskuler, diuretika kuat meningkatkanrisiko ototoksisitas, meningkatkan efek relaksan otot yangnon depolarising, melawan efek parasimpatomimetik darineostigmen dan piridostigmin.

Efek Samping Efek samping akan meningkat setelahdosis kumulatif 100 g. yang hanya boleh dilampaul dalamkeadaan yang sangat khusus.

55

Peringatan/Perhatian Peringatan untuk penggunaanStreptomisin : hati hati pada penderita gangguan ginjal,Lakukan pemeriksaan bakterl tahan asam, hentikan obatjika sudah negatif setelah beberapa bulan. Penggunaanintramuskuler agar diawasi kadar obat dalam plasmaterutama untuk penderita dengan gangguan fungsl ginjal

InformasI Untuk Penderita

Sebelum menggunakan obat In! penderita perluditanyakan tentang

• alergi yang pemah diaiaml,• apakah dalam keadaan hamil atau tldak, karena

ada risiko gangguan pendengaran dan gangguanginjal untuk bayl

• Perhatian untuk anak ada kemungklnanmengalami gangguan pendengaran dan ginjal.

• Orang tua. ada kemungklnan mengalamigangguan pendengaran dan ginjal.

• Penggunaan obat lain blla menggunakanStreptomisin (llhat Interaksi)

Penderita perlu diberlkan InformasI tenang carapenggunaan yang balk darl obat inl, yaknl

• Harus disesualkan dengan berat badan,sehlngga perlu diberltahukan berat badankepada petugas.

• Harus dipakai setlap hari (atau berdasarkanpetunjuk dokter) diupayakan datang ke petugasuntuk dl suntik pada jam yang sama.

Penylmpanan Obat Yang Benar

Obat inl harus dislmpan :

• Dihindari darl panas dan cahaya langsung

56

• Jangan disimpan obat yang berlebih, obat yangsudah dilarutkan daiam air untuk injeksi atau obatyang dibatalkan penggunaannya.

6. Obat Anti Tuberkulosis untuk TuberkulosisResisten Majemuk

(multi-drug resistant tuberculosis -MDRTB)

Peningkatan prevalensi bakeri patogen yang resisten saatini semakin banyak, terutama karena penggunaanantlblotik yang tidak rasional baik oieh petugas kesehatanmaupun penderita sendiri. Hal in! menyebabkan beberapaorang telah mulai dlidentlfikasi resisten terhadap obatantituberkulosis yang ada.Memang beium banyak ditakukan penelitian tentangresisensi ini, namun teiah terjadi di beberapa Negara,termasuk di Indonesia.

Temuan tentang resistensi terhadap INH dan Rifampisin,yang cukup tinggi seperti yang dllaporkan WHO,menuntut penggunaan obat anti tuberkulosis generasikedua ( Second lines anti-tuberculosis drugs)WHO menganjurkan penggunaan obat obatan berikut dandiawasi iangsung oieh para ahli, yaitu :

Capreomycin Serbuk untuk injeksi, 1000 mp /vial

Cycloserine kapsul atau tablet, 250 mg

Para-amlnosalicylicacid (PAS)

tablet, 500 mg, granules. 4 g daiamsachet

Ethionamide tablet, 125 mg 250 mg

Amikacin Serbuk untuk injeksi, 1000 mg /via!

57

Kanamycin Serbuk untuk injeksi. 1000 mg /vial

Ciprofloxacin tablet, 250 mg. 500 mg

Ofloxacin tablet, 200 mg, 400 mg

Levofioxacin tablet, 250 mg, 500 mg

Karena jarang dipakai, maka obat ini tidak diuraikanlengkap seperti obat generasi pertama. Para apotekerdapat menelusuri informasi tentang obat ini dalam bukuresmi maupun jurnai.

58

BAB V

MASALAH TERAPI OBAT

5.1 PEN6ANTAR

Dengan berkembangnya kebutuhan akan keamananpemakaian obat, timbul pergeseran paradigma pelayananFarmasi yang telah berkembang sejak tahun 90 an diAmerika Serikat yang kini telah dllkuti oleh banyakNegara di dunia, termasuk Asia. Paradigma tadi adalahpelayanan farmasi yang dulu berorientasi kepada produkbergeser menjadi berorientasi kepada penderita. Konsepini dinamakan Pharmaceutical Care.

Dalam praktek, konsep ini ditandai diantaranya oleh :1. Apoteker terlibat langsung dalam pelayanan

Farmasi

2. Fokus kepada Penderita, bukan hanya kepadaproduknya

3. Ada interaksi langsung antara Apoteker denganPenderita

4. Apoteker memastikan bahwa terapi obat sesuaiIndikasi, efektif, aman.

5. Apoteker memperhatikan peningkatan kualitas hiduppenderita

6. Apoteker berupaya dan memperhatikan outcomeyang pasti dari terapi

7. Semua proses harus terdokumentasi8. Mengidentifikasi, mencegah dan memonltor

masalah terapi obat (D7P= Drug Therapy Problems)

Dalam mengimplementasikan konsep PharmaceuticalCare, Apoteker mempunyai tanggung jawab sebagaiberikut:

59

1. Memastikan bahwa terapi obat penderita sesuaiindikasi. paling efektif, paling aman, dan dapatdilaksanakan sesuai tujuan

2. Mengidentifikasi, memecahkan. dan mencegahmasalah terapi obat yang akan mengganggu .

3. Memastikan bahwa tujuan terapi penderita tercapaidan hasil yang optimal terealisasi.

Masalah terapi obat adalah hal-hal berikut ini:

1. Indikasi yan tidak tepata. Membutuhkan tambahan terapi obatb. Tidak memerlukan terapi obat

2. Terapi obat yang tidak efektifa. Minum obat yang salahb. Minum obat dengan dosis terlalu kecil

3. Terapi obat tidak aman4. Minum obat dengan dosis terlalu besar5. Mengalami adverse drug reaction: alergi.

idiosinkrasi, toksisitas, interaksi obat. makanan6. Tidak taat minum obat

5.2 INTERAKSI OBAT

Salah satu masalah terapi obat OAT yang cukup pantingadalah interaksi obat.

Interaksi obat dengan OAT dapat menyebabkanperubahan konsentrasi dari obat-obat yang diminumbersamaan dengan OAT tersebut. Hal tersebut dapatmenyebabkan toksisitas atau berkurangnya efikasi dariobat tersebut. Secara relatif hanya sedlkit interaksi yangmempengaruhi konsentrasi OAT.Rifampisin adalah suatu enzyme Inducer yang kuat untukcytochrome P-450 Isoenzymes, mengakibatkan turunnya

m

konsentrasi serum obat-obatan yang dimetabolisme olehisoenzyme tersebut. Obat obat tersebut mungkin pertuditingkatkan selama pengobatan TB, dan diturunkankembaii 2 minggu setelah Rifampisin dihentikan. Obat-obatan yang berinteraksi: diantaranya : protease inhibitor,antibiotika makrolid, ievotiroksin , noretindron, warfarin,siklosporin, fenitoin, verapamil, dlitlazem, digoxin, teofilin,nortriptilin, alprazolam, diazepam, midazolam, triazolamdan beberapa obat lainnya.Isoniazld adalah inhibitor kuat untuk cytochrome P-450isoenzymes, tetapi mempunyai efek minimal padaCYP3A. Pemakaian isoniazide bersamaan dengan obat-obat tertentu, mengakibatkan meningkatnya konsentrasiobat tersebut dan dapat menimbulkan risiko toksis.Antikonvuisan seperti fenitoin dan karbamazepin adalahyang sangat terpengaruh oleh isoniazld. Efek rifampisinlebih besar dibanding efek isoniazld, sehingga efekkeseluruhan dari kombinasi isoniazld dan rifampisinadalah berkurangnya konsentrasi dari obat-obatantersebut seperti fenitoin dan karbamazepin.

Menurut pustaka interaksi obat dibagi menjadi 3 kelas

Interaksi Kelas 1;

Hindari kombinasi obat obat ini. Risiko dari adversepatient outcome melebihi keuntungannya.

Interaksi Kelas 2 :

Hindari kombinasi obat ini kecuali pertlmbangankeuntungan pemakaiannya melebihi risiko. Kalaumemungkinkan dicarikan aiternatif obat lain. Penderitaharus dimonitor bila memakai keiompok kombinasi ini.

Interaksi Keias 3:

Banyak cara mengeloia kombinasi keiompok obat Ini.

61

Dicari alternatif obat yang tidak berinteraksi. Merubahdpsis atau rute dapat mengurangi risiko interaksi.Dianjurkan memonitor penderita yang memakaikombinasi ini.

Umumnya interaksi dengan obat obat TB termasuk dalamkelompok interaksi kelas 3. Berikut ini disampaikancontoh interaksi dan cara mengelolanya.Tabel 11. Berikut ini beberapa contoh obat yangberinteraksi dengan Isoniazid dan pengelolaannya.

CONTOH INTERAKSI MANAJEMEN MONITOR

Asetamlnofen

(kl8 3)Konsentrasi

asetamlnofen

ditingkatkanoleh isoniazid.

K a s u s

hepatokslsltaspemah terjadia k 1 b a t

Interaksi

a n t a r a

asetamlnofen

dan Isoniazid

Dianjurkanmembatasi

pemakalanasetamlnofen,dapat dipakalaspirin atauNSAID lain

Monitor

hepatotokslsltas

Antasida

(kis 3)Beberapaantasida

menurunkan

kadar INH

dalam plasma

Minum INH 2

jam sebelumatau 6 jams e s u d a h

antasida

Monitor INHyang menurun

responsnya

k a r e n aantasida.

As. Valproat(kIs 3)

Pemah terjadikad a r

as.valproatmenlngkats e t e 1 a h

dikombinasikan

dengan INH.

Moni tor

perubahanr e 8 p 0 n 8as.valproat bilamemulai INH.

(mual, sedasi)a t a u

62


s e h i n g g aterjadi simtomtoxisitas asam

V a Ip ro a t.Pende rl ta

dengan slowacetylatorslebih berisiko

a k i b a t

Interaksi in!

bila INH di-h a n 11 k a n

(berkurangnyapengendallankejang-kejang)

Karbamazepin(kis 3)

INH ternyatameningkatkankonsentrasi

karbamazepindalam plasmapada banyakpenderiia;kemungklnanakan terjadis imtom

toksisitas

karbamazepin,t e r u t a m a

pemakaianINH >200mg/h a r i

Toksisitas

karbamazepinakan terjadipada hari 1-2setelah terapiINH.

Isonlazid dapatmenurunkan

kebutuhan

d 0 s i 8

Karbamazepinpada sebagianb e s a r

penderita

Moni tor

s imtom

toksisitas

karbamazepin( p u s I n g .ngantuk, mual,m u n t a h

ataxia, sakit

kepala, nys-t a g m u $ .pandanganb u r a m . ) .K a I a u

memungkinkanmoni tor

konsentrasi

karbamazepinyang turunapabila INH di-hentikan atau

d i k u r a n g idosisnya.

Disulflram

(kIs 2)Kombinasi ini

dapa tmengakibatkanefek SPP

y a n g

merugikan

Bila terpaksakombinasi ini

t e t a pdllakuka n,

monitor efek

SPP yang

63


Sebaiknyah i n d a r i

pemakalandisulfirambag! penderitayang sedangd i 0 b a t i

dengan INH

merugikan:perubahansuasana hati,perilaku. ataxia

Fenltoin

(kis 3)INH akan

meningkatkankonsentrasi

fenltoin dalam

serum.

Kemungklnant e r j a d Itokslsltasfenltoin. Slow

metatfOlizersINH risikonyalebih besar.

Kalau perludosis fenltoin

ditumnkan

Moni tor

tokslsltas

fenltoin

ataxia. nystagmus, mental

Impairment, involuntary muscular move

ment. kejang.Blla INH

ditientikan ,moni tor

r e s p o n s

t e r h a d a pfenltoin, kaiauperiu dosisf e n i t 0 i n

d i n a i k k a ns e s u a i

kebututian

Makanan

(kis 3)Makanan

a k a n

menurunkan

konsentrasi

iNH, dan

beberapajenis kejud a p a tmenyebabkanreaksi .

Minum INH

seat perutkosongMonitor reaksi

akibat keju:flushing, chills,tachycardia.sakit kepaia,tiipertensi.

64


Rifamplsin W a 1 a u Moni tor(kis 3) rifamplsin

d a p a tmenlngkatkanhepatcôkslsitasdarl INH ,

komblnasi Ini

t i d a k

menyebabkanhepatotoksitasp a d as e b a g i a nb e s a r

penderita

hepatotoksisitasterutama bag!penderitapenyakit hatidan slow

acetylator ofINH

Teofilln KonsentrasI Monitor kadar

(kIs 3) teofllin akan teofilin

menlngkats e t e 1 a h

beberapam 1 n g g uminum INH

Beberapapenderitad a p a tmengalamiioksistas

teofilin.

interaksi akan

terjadi palingp 01 e n 8 i a i8 e t e 1 a h

beberapaminggu

Sumber: Hansten PD, Horn JR, Managing Clinically Important DrugInteractions. St Louis: Facts and Comparisons a Wolters KluwerCompany.

65

label. 12 Berlkut In! beberapa contoh obat yangberinteraksl dengan RIfampisin dan pengeioiaannya.


Amiodaron

(kis 3)RIfampisinmenurunkan

konsentarsi

amiodaron

d a 1 a m

plasma, dapatmenurunkan

efikasi terapl

P a k a 1antiarltmlkalternatlf.

Rifampin jugamenglnduksimetabollsmeq u 1 n 1 d 1 n .disoplramid,propafenon,verapamll

Moni toramiodaron dankonsentrasi

DEA

Buspiron (kIs 3 RIfampisinmenurunkan

dengan jelaskonsentrasi

buspirondalam serum ,d a pa tmenurunkan

eflkasi terapl.

Pakal antlanxl-

ety alternatlfyang tidak dl-metabollsmeoleh CYP3A4

m 1 s a 1 n y a :lorazepam,temazepam

Monitor efikasibuspiron.

Khioramfenikol

(kIs 3)RIfampisinmenurunkan

konsentrasikhioramfenikol,mengurangief l kas iantlbakterl

H 1 n d a r i

k 0 m b i n a s 1

RIfampisin dankhioramfenikol

Moni tor

konsentrasi

khioramfenikol

Obat KB (kIs 3) RIfampisinda p a tmenyebabkanketldakaturanmenstruasi,ovulasi, dank a d a n gkegagalanobat KB oral

H a r u sditerapkancara KB tain

atau tambahan

metoda lain

s e 1 a m a

pengobatanrifamplsin dan1 siklus sete-lah rifamplsinselesal.

Moni toradanya efekturunnya estro>gen sepertiketldakaturanmenstruasi

66


Siklosporin(kis 3)

Rifamplsind a p a tmenurunkan

konsentrasi

siklosporindan dapatmenyebabkankegagalanterapi

Hindarkan

k e c u a I i

kegunaannyamelebihi risiko

Moni tor

konsentrasi

siklosporindalam darah.

Kombinasi

d e n g a nRifampisinmembutuhkan

peningkatankonsentrasi

siklosporin 2-4X untuk men-

jaga konsentrasi terapinya.Berhentinyarifampisin akanmenyebabkanpeningkatansiklosporindalam 5-10

hari. Oosis ha-

rus diturunkan

kembali.

Oiazepam(kIs 3)

Rifampisint e r n y a t amenurunkan

k a d a r

d i a z e p a mdalam serum

dan mungkind e n g a nbenzodiazepinlain.

Moni tor

penderita akanmenurunnya

efek benzodia-

zepam

DIgitoksin(kis 3)

Rifampisinmenurunkan

konsentrasi

digitoxin dandigoxin dalamserum.

Harus ada pe-nyesuaiandosis untuk gli-kosida digitalis(te ru ta m adigitoxin.)

Moni tor

menurunnya

e f i k a s I

gifkosida digitalis.

67

CONTOH INTERAKSr MANAJEMEN MONITOR

Diltiazem(kis 3)

RIfampisInmenurunkan

konsentrasi

diltiazem.

D a p a tmenurunkan

e f 1 k a s I

( m u n g k i ndapat terjadijuga denganChannel

blacker

lalnnya)

Dicari altematif

non Calcium

Channel

blacker. Blla

tetap dipakaldibutuhkandosis leblh

besar.

Monitor efek

Ca Channel

blacker apabWadikombinasi

denganrifamipisin.

Fluvastatin(kIs 3)

Rifampisinmenurunkan

konsentrasi

fluvastatin

d a I a m

plasma.Menurunkan

e f I k a s i

fluvastatin.

Cari antikotes-

tercl yang tidakdipengaruhioleh CYP3A4

atau CYP2C9

Monitor serum

kolesterol

Gliburld

(KIs 3)Rifampisinmenurunkan

kadar gliburid.Kemungkinanturunnya efekhipoglikemik.Kemungkinandapat terjadipada Sulfony-lurea lain.

Perhatikan

turunnya efekhipoglikemik.Penghentianrifampisindapat meng>akibatkan

hipoglikemiuntuk pasienyang sudahstabil padakombinasi

kedua obat diatas.

68


Isoniazid

(kis 3)W a 1 a u

rifampisind a p a tmeningkat-kan hepa-totoksisitas

INH, kombina-si ini tidak

menyebabkanhepatotoksitaspada sebagi-an besar pen-derita.

Moni tor

hepatotoksisitasterutama bagip e n d e r i t apenyakit hatidan slow

acetylator ofINH

Itrakonazol

(kIs 3)Rifampisinmenurunkan

konsentrasi

itrakanazol

d a 1 a m

plasma.Menurunkan

e f i k a s i

itrakonazol

Moni tor

penurunan

e f i k a s i

itrakonazol

Ketokonazol


konsentrasi

ketokonazol,

dan ketokona

zol menurun

kan konsen

trasi puncakrifampisin.

Pemisahan

d 0 s i s

ketokonazol

dan rifampisin12 jam dapatmencegahd e p r e s ikonsentrasi

rifampisin.

Moni tor

kegagalanterapi untukketokonazol

atau sebalik-

nya rifampisin.

Losartan


konsentrasi

losartan

dalam plasma

Cari alternatif

obat hipotensiflain, misainyaACE inhibitor.

Moni tor

penurunan

e f i k a s i

hipotensif

69


dan metabolit

a k t i f n y a .Kemungkinanmenurunnya

e f i k a s 1

hipotensif.

Sumber: Hansten PD, Horn JR, Managing Clinically Important DrugInteractions. St. Louis: Facts and Comparisons a Wolters KluwerCompany.

5.3 EFEK SAMPING OBAT ANTI TUBERKULOSIS

DAN CARA MENGATASINYA

Sebagian besar penderita TB dapat menyeiesaikanpengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian keclldapat mengalami efek-samping, oleh karena itupemantuan kemungkinan terjadinya efek-samping sangatpenting diiakukan seiama pengobatan.

Waiaupun sudah diuraikan diatas, namun berikut inidikutipkan beberapa efek samping yang sering munculdan cara mengatasinya.

Berdasarkan derajat keseriusannya, efek samping OATdibagi menjadi:

• Efek samping berat yaitu efek samping yang dapatmenjadi sakit serius. Daiam kasus ini makapemberian OAT harus dihentikan dan penderitaharus segera dirujuk ke UPK spesiaiistik.

• Efek samping ringan yaitu hanya menyebabkansedikit perasaan yang tidakenak.

70

Gejala-gejala ini sering dapat ditanggulangi dengan obat-obat simptomatik atau obat sederhana, tetapi kadang-kadang menetap untuk beberapa waktu selamapengobatan. Dalam hal ini, pemberian OAT dapatditeruskan.

Dibawah ini akan dijelaskan efek samping masing-masingjenis OAT :

Etambutol

Etambutoi dapat menyebabkan gangguan pengiihatanberupa berkurangnya ketajaman pengiihatan, buta warnauntuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian,keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yangdipakai.Efek samping jarang teijadi bila dosisnya 15-25 mg/KgBB per hari atau 30 mg/Kg BB yang diberikan 3 kaliseminggu.Setiap penderita yang menerima Etambutol harusdiingatkan bahwa bila terjadi gejala-gejala gangguanpengiihatan supaya segera dilakukan pemeriksaan mata.Gangguan pengiihatan akan kembali normal dalambeberapa minggu setelah obat dihentikan. Karena risikokerusakan okuler sulit dideteksi pada anak-anak, makaEtambutol sebaiknya tidak diberikan pada anak.

Isoniazld (INH)

Efek samping berat berupa hepatitis yang dapat timbuipada kurang iebih 0,5% penderita. Bila terjadi ikterus,hentikan pengobatan sampai ikterus membaik. BItatanda-tanda hepatitis-nya berat maka penderita harusdirujuk ke UPK spesiaiistik.

71

Efek samping INH yang ringan dapat berupa:

• Tanda tanda keracunan pada saraf tepj,tkesemutan, dan nyeri otot atau gangguankesadaran. Efek ini dapat dikurangi denganpemberian piridoksin (vitamin B6 dengan dosis 5 -10 mg per hari atau dengan vitamin B kompleks)

• Kelainan yang menyerupai defisiensi piridoksin(syndroma pellagra)

• Kelainan kulit yang bervariasi. antara lain gatal-gatal.

Bila terjadi efek samping ini pemberian OAT dapatditeruskan sesuai dosis.

Pirazinamid

Efek samping utama dari penggunaan Pirazinamid adalahhepatitis. Juga dapat terjadi nyeri sendi dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout yangkemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi danpenimbunan asam urat.Kadang-kadang terjadi reaksi hipersensitas misalnyademam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.

Rifampisin

Rifampisin bila diberikan sesuai dosis yang dianjurkan,jarang menyebabkan efek samping, terutama padapemakaian terus-menerus setiap hari. Salah satu efeksamping berat dari Rifampisin adalah hepatitis, walaupunini sangat jarang terjadi. Alkoholisme, penyakit hati yangpernah ada, atau pemakaian obat-obat hepatotoksis yanglain secara bersamaan akan meningkatkan risikoterjadinya hepatitis. Bila terjadi ikterik (kuning) maka

7?

pengobatan perlu dihentikan. Bila hepatitisnya sudah

hiiang/sembuh pemberian Rifampisin dapat diulang lagi.

Efek samping Rifampisin yang berat tapi jarang terjadiadalah :

• Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesaknapas, kadang-kadang disertai dengan koiaps ataurenjatan (syok). Penderita ini perlu dirujuk ke UPKspesialistik karena memerlukan perawatan darurat.

• Purpura, anemia haemolitik yang akut, syok dangaga! ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi.Rifampisin harus segera dihentikan dan jangandiberikan lagi meskipun gejalanya sudahmenghilang. Sebaiknya segera dirujuk ke UPKspesialistik.

Efek samping Rifampisin yang ringan adalah:

• Sindrom kulit seperti gataUgatal kemerahan• Sindrom flu berupa demam, menggigil, nyeri tulang• Sindrom perut berupa nyeri perut, mual, muntah,

kadang-kadang diare.

Efek samping ringan sering terjadi pada saat pemberianberkala dan dapat sembuh sendiri atau hanyamemerlukan pengobatan simtomatik.

Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada airseni, keringat, air mata, air liur. Hal ini harusdiberitahukan kepada penderita agar penderita tidak jadi

khawatir. Warna merah tersebut terjadi karena proses

metabolisme obat dan tidak berbahaya.

73

Streptomisin

Efek samping utama dari Streptomisin adalah kerusakansyaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangandan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akanmeningkat seiring dengan peningkatan dosis yangdigunakan dan umur penderita. Kerusakan alatkeseimbangan biasanya terjadi pada 2 bulan pertamadengan tanda-tanda telinga mendenging (tinitus), pusingdan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapatdipuiihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnyadikurangi dengan 0,25 gr. Jika pengobatan diteruskanmaka kerusakan alat keseimbangan makin parah danmenetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Risiko initerutama akan meningkat pada penderita dengangangguan fungsi ekskresi ginjal.

Reaksi hipersensitais kadang-kadang terjadi berupademam yang timbul tiba-tiba disertai dengan sakit kepala,muntah dan eritema pada kulit. Hentikan pengobatan dansegera rujuk penderita ke UPK spesialistik.Efek samping sementara dan ringan misalnya reaksisetempat pada bekas suntikan, rasa kesemutan padasekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadisegera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu(jarang terjadi) maka dosis dapat dikurangi dengan 0,25gr. Streptomisin dapat menembus barrier plasentasehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebabdapat merusak saraf pendengaran janin.

Kutipan beberapa efek samping ringan dengankemungkinan penyebab dan penanganannyadisampaikan dalam tabel berikut:

74

Efek Samping Penyebab Penanganan

TIdak ada nafsu

makan, mual,sakit perut

RifampisinObat diminum

maiam sebelum

tidur

Nyeri Send! Pirazinamid Bed Aspirin

Kesemutan s/d rasa

terbakar dl kaki INH

Beri vitamin B6

(piridoxin)100 mg per hari

Warna kemerahan

pada air sen! (urine) RifampisinTidak perludiberi apa-apa.tapi pertu pen-jelasan kepadapenderita.

Tabel 13. Efek samping ringan dari OAT

Kutipan beberapa efek samping berat dengankemungkinan penyebab dan penanganannya disampai-kan dalam tabel berikut:

Efek Samping Penyebab Penataiaksanaan

Gatal dan kemerahan

kulit

Semua jenis OAT ikuti petunjukpenataiaksanaandibawah *).

Tuli Streptomisin Streptomisindihentikan, gantiEtambutol.

Gangguankeseimbangan Streptomisin

Streptomisindihentikan, gantiEtambutol.

75

Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan

Ikterus tanpapenyebab lain Hampir semua OAT

Hentikan semua

OAT sampaiikterus menghilang.

Bingung dan muntah-muntah

(permulaan ikteruskarena obat)

Hampir semua obatHentikan semua

OAT, segeraiakukan tes fungsihati.

Gangguanpenglihatan

Etambutoi Hentikan

Etambutoi.

Purpura dan renjatan(syok)

Rifampisin Hentikan

Rifampisin.

Tabel. 14 Efek samping berat dari OAT

*) Penatalaksanaan penderita dengan efek samping"gatal dan kemerahan kullt":

Jika seorang penderita dalam pengobatan dengan OATmulal mengeluh gatal-gatal, singklrkan dahulukemungklnan penyebab lain. Berikan dahulu anti-hlstamin. sambil meneruskan OAT dengan pengawasanketat. Gatal-gatal tersebut pada sebagian penderitahilang, namun pada sebagian penderita malahan terjadisuatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikansemua OAT. Tunggu sampai kemerahan kulit tersebuthilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat.kepada penderita tersebut perlu diberikan kortikosteroiddan/atau tindakan suportif lainnya (infus) di UPKperawatan.

Kaiau jenis obat penyebab efek samping itu belumdêtahui, maka pemberian kembali OAT harus dengan

76

cara "drug challenging" dengan maksud untukmenentukan obat mana yang merupakan penyebab dariefek samping tersebut. Untuk maksud tersebut,sebaiknya penderita dirujuk ke unit pelayananspeslallstik.

Bila jenis obat penyebab dari reaksi efek samping itutelah diketahui, misalnya pirazinamid atau etambutol ataustreptomisin, maka pengobatan TB dapat diberikan lagidengan tanpa obat tersebut. Bila mungkin, ganti obattersebut dengan obat lain. Lamanya pengobatan mungkinperlu diperpanjang, tapi hal ini akan menurunkan risikoterjadinya kambuh.

Kadang-kadang, pada penderita timbul reaksihipersensitivitas (kepekaan) terhadap Isoniazid atauRifampisin. Kedua obat ini merupakan jenis OAT yangpaling ampuh sehingga merupakan obat utama (palingpenting) dalam pengobatan jangka pendek. Bila penderitadengan reaksi hipersensitivitas terhadap Isoniazid atauRifampisin tersebut HIV negatif, mungkin dapat dilakukandesensitisasi. Namun, jangan lakukan desensitisasi padapenderita TB dengan HIV positif sebab mempunyai risikobesar terjadi keracunan yang berat. Karena sangatkompleksnya proses desensitisasi ini, maka harusdilakukan di unit pelayanan spesialistik.

77

BAB VI

PERAN APOTEKER

6.1. Pengantar

Apoteker mempunyai banyak kesempatan berperandalam pemberantasan IB. Reran tersebut adalahmengedukasi penderita tentang :

1. Pentingnya adherence, motivasi agar penderitapatuh, efek samping. perllaku hidup sehat dll

2. Reran dalam mendeteksi penderita TB3. Reran dalam memantau adherence penderita.

adanya efek samping, adanya Interaksi dengan obatlain.

4. Reran secara keseluruhan, apoteker harus berperansecara aktif mencegah terjadinya reslstensi,kekambuhan, kematian

6.2 Penlngkatan Adherence

6.2. f. Adherence

Salah satu kunci keberhasilan penaobatan TB adalahadherence penderita terhadao farmakoterapi:

1. Kemungkinan penderita TB tidak adherence sangatbesar. karena pemakaian jangka panjang, jumlahobat yang diminum perhari, efek samping yangmungicin timbul dan kurangnya kesadaran penderitaakan penyakitnya.

2. Adherence adalah keteriibatan penderita dalampenyembuhan dirinya, bukan hanya sekedar patuh.

78

Dengan meningkatnya adherence penderita.diharapkan tidak timbul resistensi obat yang dapatmerugikan penderita itu sendiri maupun lingkungan,kambuh maupun kematlan.

3. Peran Apoteker dalam meningkatkan adherenceakan obat terdiri dari berbagai kegiatan: menilalmasalah adherence, mengldentlflkasi faktorpenyebab non adherence, memberikan konsellng.dan merekomendaslkan strategi adherence, sesuaikebutuhan penderita.

Bentuk-bentuk non adherence terhadao farmaikoteraDi

baai penderita TB diantaranva

1. Tidak mengambil obatnya2. Minum obat dengan dosis yang salah3. Minum obat pada waktu yang salah4. Lupa minum obat5. Berhenti minum obat sebelum waktunya dll

Penderita TB dan faktor oenvebab non adherence

1. Kondisi yang asimtomatik2. Pemakaian obat lama (kondisi kronis)3. Pelupa ( daya ingat yang kurang baik)4. Regimen kompleks5. Jumlah obat yang banyak6. Ukuran obat yang relatif besar7. Penderita khawatir akan efek samping8. Komunikasi yang buruk antara penderita dan dokter/

apoteker dll

Menoukur tinokat adherence

Mengamati perilaku dari wawancara

79

1. Mengapa Anda minum obat ?2. Bagaimana cara Anda minum obat ?3. Apakah Anda makan obat dengan makanan atau

cairan?

4. Dari mana Anda mendapat informasi tentang obatIni?

5. Apakah Anda minum obat bebas selain obat ini?6. Apakah Anda memakai alat pengingat untuk

mengingat minum obat ini?7. Apakah Anda tergantung pada seseorang untuk

mengingat minum obat ini?

Pengamatan langsung

1. Ikut mengamati jalannya Program DOTS2. Memeriksa bekas kemasan obat (bekas blister yang

sudah dipakai)

Bentuk intervensi untuk meninokatkan adherence

Pemberian informasi sesuai kebutuhan penderitasehingga penderita

1. Memahami kondisi dan risiko kesehatannya2. Memahami risiko kalau tidak adherence : resistensi

dsb

3. Memahami efektifitas pengobatan4. Yakin bahwa dia (penderita) dapat melibatkan diri

dalam penyembuhan

Reminder (alat pengingat) yang dapat dipakai dandianjufkan adalah :

1. Kalender

2. Instruksi yang jelas, dengan huruf yang besar danmenyolok

3. Surat

80

4. Pamflet

5. Telpon dll

6.3. APOTEKER SEBAGAI PENGAWAS MENELAN

OBAT (PMC)

Salah satu dari komponen DOTS adalah pengobatanpaduan OAT jangka pendek dengan pengawasanlangsung. Untuk menjamin keteraturan pengobatandiperlukan seorang PMO.

Apoteker diharapkan dapat meminta seseorang yangberfungsi sebagai PMO dengan persyaratan :

> Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujuioleh penderita dan lebih baik iagi dikenal dandisetujui oleh petugas kesehatan termasukApoteker, selain itu harus disegani dan dihormatioleh penderita.

> Seseorang yang tinggal dekat dengan penderita.

> Bersedia membantu penderita dengan sukarela.

> Bersedia dilatih dan/atau mendapat penyuluhanbersama-sama dengan penderita

S/apa yang bisa jadi PMO

PMO yang terbaik adalah adalah petugas kesehatan,misalnya Bidan di Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian,Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugaskesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal darikader kesehatan, guru, anggota PKK. atau tokohmasyarakat lain atau anggota keluarga.

Apoteker atau asisten apoteker dapat menjadi PMO

81

sekurang-kurangnya memantau secara jarak jauh.Sebaiknya Apoteker atau Asisten Apoteker dapatmenjalankan pelayanan kerumah, untuk memastikan danmengawasi pemakaian obat oleh penderita.

Tugas seorang PMO

> Mengawasi penderita TB agar menelan obat secarateratur sampai seiesai pengobatan.

> Memberi dorongan kepada penderita agar mauberobat teratur.

> Mengingatkan penderita untuk segera menemuipetugas kesehatan (dokter atau peugas kesehatanlain) yang memberikan obat, jika terjadi gejata efeksamping, atau kondisi penyakit yang bertambahparah atau ada kelainan lain.

> Mengingatkan penderita, tindakan untuk segerameneruskan meminum obat, jika lupa meminumobat.

> Mengingatkan penderita untuk menyimpan obatpada tempat yang kering, tidak terkena cahayamatahari, jauh dari jangkauan anak anak.

> Mengingatkan penderita untuk periksa ulang dahakpada waktu-waktu yang telah ditentukan.

> Memberi penyuluhan pada anggota keluargapenderita TB yang mempunyai gejala-gejala sepertiTB untuk segera memeriksakan diri ke UnitPelayanan Kesehatan.

Informasi panting yang periu difahami PMO untukdisampaikan.

> TB bukan penyakit keturunan atau kutukan,> TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur.

82

Tata laksana pengobatan penderita pada tahapintensif dan lanjutan.Pentlngnya berobat sacara teratur. karena itupengobatan perlu diawasi,Efek samping obat dan tindakan yang hamsdllakukan blla terjadi efek samping tersebut.Cara penutaran dan mencegah penularan

6.4. K0N8ELINQ

Pertanvaan vana daoat dipakai Aooteker Yr/tree PrimeQuestions) untuk memberlkan konsellna keoada

penderita TB . oada kunlunaan oertama:

Tujuan :

Pemakaian pertanyaan three prime questionsdimaksudkan agar:

1. Tidak terjadi tumpang tindih informasi, perbedaaninformasi dan melengkapi informasi yang belumdiberikan oleh Dokter. sesuai kebutuhan

2. Konseling dapat menggaii fenomena puncak gununges dengan memakai pertanyaan pertanyaan terbuka{open ended questions)

3. Menghemat waktu

THREE PRIME QUESTIONS

1. Bagaimana penjelasan Dokter tentang obatAnda?

2. Bagaimana penjelasan Dokter tentang harapansetelah mlnum obat Inl?

83

Perlu dipastikan agar penderita tahu :

• Bahwa pengobatan penyakit TB membutuhkanwaktu lama (6-12 bulan)

• Bila patuh minum obat, dalam 2-4 minggu penderitaakan merasa nyaman, tetapi obat maslh harusditeruskan sampal Dokter menghentikannya.

• Bahaya bila tidak patuh yaitu resisten• Akibat dari resistensi kuman

• Efek samping yang mungkin akan dialami sertatindakan yang perlu diambil jika mengalaminya(penjelasan lengkap ada pada Bab IV dan V)

3. Bagalmana penjelasan dokter tentang caraminum obat ini?

Perlu dicek apakah dokter memberikan InformasI berikutIni ;

1. INH, rifampisin sebalknya diminum pada saat perutkosong (1 jam sebelum atau 2 jam sesudah makan)

2. Bila pencernaan terganggu (mual dsb) dapatdiminum 2 Jam sesudah makan.

3. Ethambutol & pirazlnamid sebalknya diminum saatperut isl

4. Bila perlu minum antasida, beri antara beberapa jam5. Bila lupa minum obat, minum sesegera mungkin,

tetapi tsila dekat waktu dosis berikutnya, kembali kejadwal semula jangan didobel dosisnya.

6.5 PENYULUHAN

Penyuluhan tentang pencegahan dan penanggulanganpenyakit TB yang merupakan bagian dari promosi

84

kesehatan yaitu rangkaian kegiatan yang berlandaskanprinsip-prinsip belajar untuk mencapai suatu keadaandimana individu, kelompok, atau masyarakat secarakeseluruhan dapat hidup sehat dengan cara memeiihara.melindungi dan meningkatkan kesehatannya.

Penyuiuhan IB perlu ditakukan karena masalah TBbanyak berkaitan dengan masalah pengetahuan danperilaku masyarakat.

Tujuan penyuiuhan adalah untuk meningkatkankesadaran, kemauan dan peran serta masyarakat dalampenanggulangan TB.

Penyuiuhan TB dapat dilaksanakan denganmenyampaikan pesan penting secara langsung ataupunmenggunakan media.

Penyuiuhan langsung bisa dllakukan;

perorangan

kelompok

Penyuiuhan tidak langsung dengan menggunakan media,dalam bentuk: bahan cetak seperti leaflet, poster atauspanduk media massa, juga dapat berupa

Media cetak seperti koran, majalah.Media elektronik seperti radio dan televisl.

Apoteker diharapkan dapat berperan dalam programpenanggulangan TB melalui penyuiuhan langsungperorangan sebagai salah satu faktor yang sangatpenting artinya untuk menentukan keberhasilanpengobatan penderita, terutama menyangkut kepatuhan

85

penderita dalam meminum obat maupun datang kembaliberobat dan mengambil obat.

Penyuluhan ini ditujukan kepada penderita yangdiperkirakan penderita TB (suspek). penderita dankeluarganya, supaya penderita menjaiani pengobatansecara teratur sampai sembuh. Bagi anggota keluargayang sehat dapat menjaga, meiindungi dan meningkatkankesehatannya, sehingga terhindar dari penularan TB.Penyuiuhan dengan menggunakan bahan cetakdilakukan untuk dapat menjangkau masyarakat yanglebih iuas, untuk mengubah persepsi masyarakat tentangTB - dari "suatu penyakit yang tidak dapat disembuhkandan memalukan", menjadi "suatu penyakit yangberbahaya, tapi dapat disembuhkan".

Penyuiuhan langsung dilaksanakan oleh tenagakesehatan termasuk Apoteker di Apotek, para kader danPMO, sedangkan penyuiuhan keiompok dan penyuiuhandengan media massa selain dilakukan oleh tenagakesehatan, juga oleh para mitra dari berbagai sektor,termasuk kalangan media massa. Selanjutnya secaralebih rind, penyuiuhan TB dilakukan sebagai berikut:

Penyuiuhan Langsung Perorangan

Cara penyuiuhan langsung perorangan lebih besarkemungkinan untuk berhasil dibanding dengan carapenyuiuhan melalui media. Daiam penyuiuhan langsungperorangan, unsur yang terpenting yang harusdiperhatikan adalah membina hubungan yang balk antarapetugas kesehatan (dokter, Apoteker, perawat,dll)desigan penderita. Penyuiuhan ini dapat dilakukan diapotek, di rumah, di rumah sakit, di puskesmas,pcsyandu, dan Iain-Iain sesuai kesempatan yang ada.

86

Supaya komunikasi dengan penderita bisa berhasil,petugas harus menggunakan bahasa yang sederhanayang dapat dimengerti oleh penderita. Gunakan Istllah-istllah setempat yang sering dipakal masyarakat untukpenyakit IB dan gejala-gejalanya. Supaya komunikasiberhasil balk, petugas kesehatan harus melayanipenderita secara ramah dan bersahabat, penuh hormatdan simpati, mendengar keluhan-keluhan mereka, sertatunjukkan perhatian terhadap kesejahteraan dankesembuhan mereka. Dengan demikian, penderita maubertanya tentang hai-hai yang masih beium dimengerti.

Penyuiuhan iangeung perorangan Ini dapat dianggapberhasil biia:

> penderita bisa menjelaekan secara tepat tentangriwayat pengobatan eebeiumnya.

> penderita datang berobat secara teratur sesuaiJadwai pengobatan.

> anggota keiuarga penderita dapat menjaga danmelindungi kesehatannya.

Penyuiuhan Pertama Kali.

Hai-hai panting yang disampalkan pada kunjunganpertama di fasilitas petayanan kesehatan I dokter praktekI Apoteker di Apotek :

Dalam kontak pertama dengan penderita, terlebih dulutenaga kesehatan (dokter dan petugas dl unit pelayanankesehatan seperti Rumsah sakit dan Puekesmas)menjelaekan tentang penyakit apa yang dideritanya,kemudian Petugas Kesehatan ijerusaha memahamiperasaan penderita tentang penyakit yang diderita sertapengobatannya.

87

Petugas Kesehatan seyogyanya berusaha mengatasibeberapa faktor manusia yang dapat menghambatterciptanya komunikasi yang baik.Faktor yang menghambat tersebut, antara lain:

> Ketidaktahua penyebab IB, dan cara penyem-buhannya.

> Rasa takut yang berlebihan terhadap TB yangmenyebabkan timbulnya reaksl penolakan.

> Stigma sosial yang mengaklbatkan penderitamerasa takut tidak diterima oleh keluarga dantemannya.

> Menolak untuk mengajukan pertanyaan karena tidakmau ketahuan bahwa ia tidak tahu tentang TB.

Pada kontak pertama di Apotek seyogyanyamenyampaikan beberapa informasi penting tentang TB,antara lain:

Pengecekan spa yang dikatakan doker / petugaskesehatan tentang TB !

Jika penderita atau keiuarganya belum memahami,Jelaskan bahwa TB adalah penyakit menular dan bukan

penyakit keturunan. Tenangkan hati penderita denganmenjelaskan bahwa penyakit ini dapat disembuhkan bilapenderita menjalani seluruh pengobatan seperti yangdianjurkan

Pengecekan Riwayat pengobatan sebelumnya

Konfirmasikan kepada peserta, apakah mereka telahditanya dan atau dijeiaskan tentang riwayatpengobatannya oleh tenaga kesehatan yangmendiagnosa / memberikan resep.

88

Jika tidak, jelaskan kepada penderita bahwa riwayatpengobatan sebelumnya sangat panting untukmenentukan secara tepat paduan OAT yang akandiberikan. Salah pengertian akan mengaklbatkanpemberlan paduan OAT yang salah. Petugas Kesehatanharus menjelaskan bahwa pengobatan pada seorangpenderita baru berbeda dengan pengobatan padapenderita yang sudah pernah diobati sebelumnya

Apoteker perlu menanyakan apa saja obat yang pemahdigunakan harus sedang digunakan saat ini. Obat yangpernah atau sedang dipakai perlu diketahui untukmengetahui kemungkinan adanya-interaksl dengan obatTB yang akan diminum selanjutnya.

Bagaimana tahapan pengobatan TB

Tanyakan kepada penderita, atau keluarganya, apakahsudah dijelaskan tentang tahapan pengobatan.Jika tidak jelaskan sesuai resep yang ada kepadapenderita tentang:

> Tahapan pengobatan (tahap intensif dan tahaplanjutan)

> Frekwensi menelan obat (tiap hari atau 3 kaliseminggu)

> Cara menelan obat (dosis tidak dibagi)> Lamanya pengobatan untuk masing-masing tahap

Pentingnya pengawasan langsung menelan obat

Perlu disampaikan pentingnya pengawasan langsungmenelan obat pada semua penderita TB, terutama padapengobatan tahap awal (intensif). Bila tahap ini dapatdilalui dengan baik, maka besar kemungkinan penderita

89

dapat disembuhkan, dan kemungkinan penularan sangatberkurang.

Penderita perlu didampingi oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO). Diskusikan dengan penderita

bahwa PMO tersebut sangat penting untuk mendampingipenderita agar dicapai hasil pengobatan yang optimal.

Bagaimana penularan TB

Jelaskan secara singkat bahwa kuman TB dapat

menyebar ke udara waktu penderita bersin atau batuk.

Drang disekeliiing penderita dapat tertuiar karenamenghirup udara yang mengandung kuman TB. Oieh

karena itu, penderita harus menutup muiut bila batuk atau

bersin dan jangan membuang dahak disembarangtempat. Jelaskan pula bila ada anggota keluarga yangmenunjukkan gejala TB (batuk, berat badan menurun,kelesuan, demam, berkeringat malam hari, nyeri dada,

sesak nafas, hilang nafsu makan, batuk dengan dahakcampur darah), sebaiknya segera memeriksakan diri ke

unit peiayanan kesehatan.

Setiap anak balita yang tinggal serumah atau kontak erat

dengan penderita TB BTA positif segera dibawa ke unit

peiayanan kesehatan untuk mendapatkan pemeriksaan,sebab anak balita sangat rentan terhadap kemungkinanpenularan dan jatuh sakit.

Sedangkan untuk memastikan pemahaman penderita

pada kunjungan pertama tentang obat maka diajukanpertanyaan berikut;

90

PERTANYAAN AWAL

(Three Prime Questions)PENGEMBANGAN

PERTANYAANTUJUAN

PERTANYAAN

Bagaimana penjelasanDokter tentang obatAnda?

Simtom apa yangakan hilang?Apa yang akandisembuhkan?

Memahami tujuanobat

Bagaimana penjelasanDokter tentang harapansetelah minum obat Ini?

Efek apa yangdiharapkan setelahmInum obat?

Efek samping apayang hamsdiwaspadai?Efek samping apayang tidakberbahaya?

Apa yang hamsdllakukan kalau ada

efek samping?

Bagaimana Andatahu kalau obatbekerja atau tIdakbekeija denganbalk?

Memahami

harapan dan efeksamping

Bagaimana penjelasanDokter tentang caramakan/mlnum/memakai

obat Ini?

Apa arti seharisekali 3 tabletKapan hams minumobat?

Bagaimana kalaulupa?Berapa lama hamsminum obat?

Kapan obat bolehdihentikan?

Memahami dosis

dan cara minum/

pakai obat

Apakah Anda dapatmengulang tentangbagaimana cara makan /minum/ obat Ini?

Sambil mengeluar>kan, menunjukkanobat ke Penderita,sambil memeriksa

label

Memeriksa apakahInformasi difahamitengkap dan akurat

91

PERTANYAAN AWAL(Three Prime Questions)

PENGEMBANGAN

PERTANYAANTUJUAN

PERTANYAAN

Hanya untukmeyaklnkan tidak adayang terlupa member!tahu Anda.

Beberapa contoh penjelasan yang dapat diberikan :Bagaimana cara meminum OAT

> Jelaskan jumlah obat yang hams ditelan setiap dosisperharinya.

> Cara minum obat (ditelan, diminum dengan airbanyak, dll),

> Jadwal minum obat, misalnya OAT diminum setiaphari pada pagi hari sebeium makan.

Untuk memastikan penderita memahami cara meminumobat yang benar rninta penderita menunjukkan, bila perlumempraktekkan meneian obat di depan petugas.

Bagaimana kalau lupa minum OAT ?

Jelaskan,jika jarak waktu antara ingat harus minum lebihdekat dengan jadwal seharusnya , maka segera minumobat, namun Jika jarak waktu ingat minum obat iebih dekatdengan jawal berikutnya, maka minum obat seseuaijadwal berikutnya. Misalnya jika minum obat pada jam 8pagi, tetapi ingat pada jam 18 sore, sedangkan jamminum berikutnya adalah jam 8 pagi berikutnya, makasegera sesudah jam 18 minum obat yang seharusnyadiminum hari tersebut.

92

Sebaliknya, jika ingat mau minum obat barn pada jam 22malam. maka minum obat berlkutnya adalah jam 8 besokpagl.

Apa akibatnya b'Ha tupa meminum OAT

Jelaskan bahwa apa yang terjadi apablla obat tidakdiminum secara teratur, misalnya pengobatan akan gaga!atau obat yang ada tidak akan mampu lagi mengobatipenderita. Jika terjadi demikian. maka diperlukan obatyang lebih mahai dan belum tentu tersedia di tempatpengambilan obat biasanya.

Apa yang dilakukan jika mengalami efek samping

Jelaskan agar segera menghubungi petugas Puskesmas,rumah sakit, dokter atau apotek terdekat apabilamengalami efek samping seperti:

> Kemerahan pada kuiit

> Kuning pada mata dan kulit

> Gejala seperti fiu (demam, kedinginan dan pusing)

> Nyeri dan pembengkakan sendi, terutama pada sendipergeiangan kaki dan pergeiangan tangan

> Gangguan pengiihatan

> Wama merah I orange pada air seni

> Gangguan keseimbangan dan pendengaran

> Rasa mual. gangguan perut sampai muntah

> Rasa kesemutan /terbakar pada kaki.

> Oil (iihat efek samping berat lainnya)

DImana menylmpan OAT

Simpan OAT ditempat yang mudah dilihat agar tidak lupa

93

menelan sebagai contoh di dekat meja makan atautempat tidur namun jangan disimpan ditempat yanglembab dan panas seperti dapur, dekat kamar.mandi ataujendela yang terkena cahaya matahari langsung agarOAT tidak rusak, sebab OAT tidak tahan terhadap lembabdan panas serta jauhkan OAT dari jangkauan anak -anak.

Apa tends tanda obat rusak

Jelaskan mengenal tanda-tanda OAT yang rusak (tabletberubah warna, lembab, pecah, laplsan alumuniumpenutup tablet bocor; Serbuk dalam bungkus lembab.berubah warna, lengket; suntikan berubah warna, adabaglan yang tidak larut / mengendap ketlka ditambahAqua Pro Injeksi, keruh, atau ada partikel berwarna).

Penyuluhan Kedua kali dan selanjutnya.

Sedangkan pada kontak kedua atau seterusnya, perludilakukan pengecekan ulang terhadap aspek diatas yangsudah diuraikan untuk penyuluhan / konseling.

Yang paling utama pada pada tahap kunjungan keduaatau lebih adalah memastikan kepatuhan / adherencependerita, dan pengecekan kalau ada interaksi / efeksamping yang mungkin timbul karena minum obat.

Juga dicek kembali apakah meminum obat lain selamameminum obat anti TB

I

Penyuluhan Kelompok

Apoteker diharapkan bekerja sama dengan petugaskesehatan lainnya, terutama petugas kesehatanpemerintah agar melakukan penyuluhan kelompok.

94

Penyuluhan kelompok adalah penyuluhan TB yangditujukkan kepada sekelompok orang (sekitar 15 orang),bisa terdiri dari penderita TB dan keluarganya.

Penggunaan komputer dengan LCD / video, gambarberupa poster dan leaflet, flip chart (lembar balik) dan alatbantu penyuluhan lalnnya sangat berguna untukmemudahkan penderita dan keluarganya menangkap Islpesan yang disampalkan oleh petugas. Dengan alatperaga (dalam gambar / simbol) maka Isl pesan akanleblh mudah dan leblh cepat dimengertl. Gunakan alatbantu penyuluhan dengan tullsan dan atau gambar yangsingkat dan jelas.

Isl penyuluhan pada dasarnya sama dengan penyuluhanperorangan yang sudah diuralkan diatas.

1.6 PENCATATAN DATA PENDERITA DAN

PELAYANAN KEFARMASIAN

Salah satu komponen penting dalam pharmaceutical careadalah dokumentasi darl penderita dan pengobatan sertamasalah terapl obat yang mungkin ada serta catatantentang pelayanan kefarmaslan yang diberlkan.

Aspek yang perlu didokumentaslkan oleh Apoteker dlApotek antara lain :

1. Identitas penderita , nama, alamat, umur, berat badandsb.

2. Kategori penyakit TB dan tahap pengobatan

3. Rangkuman darl catatan pengobatan penderitasebelum menggunakan obat TB

4. Hasll konsuitasi atau pemberlan InformasI yangdilaksanakan oleh dokter atau provider lain sebelum

95

memperoleh resep baik secara tertulis maupun lisan' (hasii dari jawaban atas Three Prime Question dll)

5. Permintaan lisan lain dari dokter kepada Apoteker

6. Hasil konsultasi atau kiarifikasi dari resep dengandokter

7. Penyesuaian jumlah, dosis, bentuk sediaan, frekuensidosis, dan cara pemakaian obat. biia ada.

8. Obat obatan selain obat anti tuberkulosis yangdipakai oieh penderita

9. Waktu muiai minum obat untuk setiap tahap, danwaktu pengambiian obat berikutnya.

10. Masalah terapi obat yang potensial ada

11. Hasil pengamatan terhadap pemakaian obat seperti:

a. Ketepatan penggunaan obat, misainya kekuatan,dosis dan cara penggunaan

b. Biia ada, penggunaan terapi duplikasi

c. Tingkat kepatuhan penderita dalam meminumobat

d. Adanya kemungkinan interaksi obat-obat, obat-makanan, dan obat dengan reagen diagnostik, dll

e. Hasil monitoring klinik atau farmakokinetik obat

f. Efek samping, reaksi adversus atau toksisitasyang mungin terjadi

g. Tanda fisik atau gejala yang mungkin munculseiama terapi

f

12. ASpek aspek yang diberikan atau dilakukan seiamapendidikan atau konseling terhadap penderita

96

BAB VII

MELAKSANAKAN PHARMACEUTICAL CARE

Membangun dan memulai peiayanan kefarmasian /pharmaceutical care bukanlah pekerjaan mudah.Merubah pekerjaan darl hanya dispensing menjadidispensing dan peiayanan kepada penderlta memangmemerlukan perubahan secara evolusi pada tingkatprofesi dan tingkat praktek Indlvldu apoteker. Namun Inldapat dllaksanakan Jlka Apoteker memulai dengan yangkecll kemudlan secara perlahan memperbesar ataumengembangkannya.

Ada lima langkah tahapan utama dalam membangun danmelaksanakan Pharmaceutical Care, yaltu :

1. Memperslapkan Praktek Pharmaceutical Care

Untuk memulai perslapan praktek Pharmaceutical Carediperlukan pengetahuan Apoteker yang jelas tentangpeiayanan yang akan diberlkan kepada penderlta.Apoteker seyogyanya menjadlkan orlentasi penderltasebagal bagian yang terlnternallsasi dalam piklran dantindak apoteker Itu sendlrl. Apoteker perlu betuimenyadarl bahwa peiayanan kepada penderlta berartibukan penyedlaan produk semata, melalnkanmemberlkan peiayanan kefarmasian yang berorlentasiterhadap kualltas hidup penderlta, dan bukan sekedarsembuh darl penyakltnya. Bukan berarti bahwa denganmenfokuskan perhatlan kepada penderlta, lalupenyedlaan produk menjadi nomor dua, namun keduanyaberjalan selrlng.

Konsep tersebut perlu disoslallsaslkan bahkan perludilatlhkan kepada semua petugas yang ada di Apotek.

97

sehingga memiliki pemahaman dan sikap yang samadalam pelayanan kefarmasian yang berorientasi kepadapasien.

Pada saat memulai berhubungan dengan pasien, perludiwujudkan pertama kali dengan menjelaskan, bahwaApoteker atau petugas apotek yang mewakili mulaimenyediakan pelayanan kefarmasian / PharmaceuticalCare. Perlu penjelasan bahwa selama ini Apoteker atauApotek lebih banyak melayani penjualan/penyediaanproduk ketimbang memberikan pelayanan. Pengertian Iniperlu ditanamkan kepada penderita yang datang.MIsalnya dengan memberikan penjelasan kepadapenderita. bahwa Apoteker / Apotek menyediakanpelayanan informasi dan bersedia menjadi Pengawasminum obat bagi penderita TB.

2. Menjadikan penderita sebagai Pusat Perhatian

Menemukan kebutuhan dan permasalahan terapi obatpada penderita merupakan pintu gerbang untuk dapatmasuk untuk memahami keadaan penderita danmembuat penderita tertarik dan berminat untukmemperoleh pelayanan kefarmasian. Perlu disampaikanbahwa pelayanan kefarmasian bagi penderita TB adalahuntuk menyediakan pelayanan yang terbaik agarpenderita memperoleh obat dan informasi yang balkdan benar, sehingga dapat memberikan bantuan unukpenyembuhan, dan bahkan memperoleh kenyamanandan peningkatan kuaiitas hidup penderita

Dengan demikian fokus kepada penderita TB , bagiApoteker adalah memahami pengetahuan penderitatentang TB, pengobatan dan obatnya, bagaimanamemakai obat yang baik dan benar, dan kemungkinanInteraksi dan efek samping dari obat TB yang akandiminum.

98

Cara paling ampuh dalam meniiai pemahaman penderitaadalah dengan cara memperoieh umpan ballk, antaralain dengan three prime question.

Dengan berbekal tentang pemahaman penderita, danmelaksanakan identifikasi masalah terapl obat dankepatuhan penderita, maka dapat diblna hubungan yangerat antara penderita dengan Apoteker. serta akhimyadapat secara dapat mencapal tujuan terapl.

3. Memperhatlkan sumber daya manusia

Pelayanan yang balk sangat tergantung dari mutupelayanan Itu sendlri. Mutu sangat dipengaruhi olehkompetensi Apotekernya dan staf Apotek yang terllbatdalam menjalankan pelayanan kefarmaslan. DisampingItu, diperlukan kesamaan persepsi praktek diantara stafyang ada, seperti iayaknya semua pemainan dalamsebuah konser muslk, haruslah harmonis sehinggadihasllkan pelayanan yang bermutu.

Peran dan Fungsl Apoteker periu dijelaskan kepadapetugas lainnya, begitu juga sebaliknya, peran apa yangdapat dllaksanakan oleh Aslsten Apoteker. Salahsatu hal yang paling penting dalam pelayanankefarmaslan untuk penderita TB adalah pengambilankeputusan, InformasI apa yang boleh dan tidak bolehdisampalkan. perubahan apa yang boleh dan tidak bolehdllakukan terhadap regimen obat. Keputusan Iniseharusnya dllakukan oleh Apoteker. MIsalnya jlkapenderita memlnum Parasetamol yang dalam pegobatansendlri, maka ada kemungklnan terjadi interaksl denganINH, yaknl terjadlnya hepatotokslk. MIsalnya dalam hal iniApoteker harus memutuskan untuk menyarankan agarpenderita mengganti analgetik / antlplretik dengan aspirin.

99

Demikian juga jika penderita mengalami efek sampingpada pengambilan obat TB yang berulang - ulang (Iter),Apot^ker hams dapat memastikan mana efek sampingyang perlu dirujuk ke Dokter, mana yang dapat / tidakdapat diteruskan karena efek samping yang tidakberbahaya atau berbahaya.

4. Menciptakan praktek yang tepat

Menciptakan praktek yang baik dan benar, disampingmelaksanakan pelayanan, juga memperhatikan semuasumber daya dapat disediakan untuk mendukungpelayanan. Kepuasan penderita ataupun tenagakesehatan lain merupakan ukuran dari pelaksanaanpraktek yang tepat. Artinya menyediakan pelayanan ataupraktek yang tepat berarti memperhatikan aspek aspekyang menjadi ukuran dalam kepuasan penderita.

Misalnya penderita melihat:

• Kelengkapan persediaan obat TB

• Kenyamanan, kebersihan, dan kerapihan Apotek

• Kecepatan pelayanan dan keramahan Apoteker danstafnya.

Pemenuhan kebutuhan penderita, seperti harga yangmurah, informasi yang tepat dan sesuai, dsb.

Keandalan dan manfaat dari obat yang diberikan

Kemudahan dihubungi jika memerlukan informasi•atau konsultasi

Kemudahan dalam pengembalian / klaim obat.

Jika praktek dilaksanakan dengan tepat. kemudianpenderita menjadi puas, maka hal ini akan menjadiinvestasi pemasaran yang baik, disamping peningkatanloyalitas penderita ke Apotek, juga dapat menjadi sarana

100

pemasaran dari mulut ke mulut dalam bentukrekomendasi bagi penderita lainnya.

5. Mengupayakan pembiayaan

Sudah pasti, bahwa dalam pelayanan profeslonal,Apoteker memahami bahwa ada ImpllkasI keuangan daripelayanan yang akan diberikan. Tentunya pada saatpertama menjalankan Pharmaceutical Care akan terfikiruntuk membandingkan biaya yang harus dikeluarkan jlkatetap menjalankan dispensing seperti biasa.

Memang demikian, pada tahap awal memerlukan biayauntuk persiapan dan menjalankan Pharmaceutical Care,seperti pengadaan sumber informasi, menlngkatkankemampuan Apoteker dan stafnya, penyediaan waktudan energi yang leblh banyak, disb. Dalam jangkapendek, penyediaan biaya ini tentunya tidak akan dapatdibebankan begitu saja sebagai fee for service dalampembayaran penderita. Namun dalam jangka yang tIdakterlalu lama, dengan Pharmaceutical Care, berdasarkanpengalaman banyak Apoteker diluar negeri maupun diIndonesia, adanya peningkatan kepercayaan dankunjungan penderita dengan kehadiran dan pelayananoleh Apoteker.

Dengan demikian, biaya, yang dapat disebut sebagaiinvestasi ini memerlukan modal awal, untuk nanti dapatdiperoleh kembali pada saatnya penderita teiah mencariApoteker.

Jaminan Mutu Pelayanan Kefarmasian

Jaminan mutu pada pelayanan kefarmasian merupakanproses daur yang berkesinambungan mencakup :

a. Identifikasi permasalahan yang potensiat yang adadalam pelayanan kefarmasian

101

b. Pengukuran / pencatatan hash pelayanan yang' dicapai dalam pelayanan kefarmasian

c. Djbandjngkan dengan standar I prosedur yangberlaku

d. Identlfikasi penylmpangan yang terjadi

e. DIselldlkl / diteliti penyebab utama secara sistematisdan loglk

f. DIsusun/ ditetapkan tindakan perbaikan yang segeradapat dilakukan dan dilakukan perbaikan.

Berdasarkan pengertian diatas, dirumuskan defenlsloperasional dari jamlnan Mutu, yaitu : " Suatu prosespengukuran derajat kesempurnaan pelayanankefarmasian dibandingkan dengan standar dan tindakanperbaikan yang sistematik dan berkesinambungan, untukmencapai mutu pelayanan kefarmasian yang optimumsesuai standar dan sumber daya yang ada".

Pelaksanaan Jaminan Mutu dalam pelayanankefarmasian dapat dilaksanakan dengan langkah berikut;

a. Upaya peningkatan mutu sebaiknya dimulai denganmemberi pengertian yang sama kepada semua pihakterkait di Apotek dengan cara memberikan bukupedoman dan pelatihan sesuai kebutuhan.

b. Merumuskan standar pelayanan, walaupun kegiatanpelayanan tersebut pada umumnya telah mempunyaibuku pedoman teknis, namun demikian perlu disusunbutir - butir yang esensial dari proses pelayanantersebut yang perlu dimonitor. Misalnya untukkegiatan pelayanan kefarmasian dalam rangka KIE,dapat dibuatkan masukan yang diperlukan, sepertijenis, kesahihan dan ketepatan informasi yangdiberikan, proses, seperti waktu dan tahapan

102

pemberian informasi, serta luaran seperti banyaknyapenderita yang teiah mendapatkan informasi yangbaik dan benar.

c. Memonitor pelaksanaan pelayanan kefarmasiantersebut, seberapa jauh telah mengikuti standarpelayanan, biia belum bisa mengikuti standar, apasebabnya dan iangsung diupayakan pemecahanmasalahnya.

d. Mengkaji seberapa jauh standar pelayanan diikutidalam melaksanakan pelayanan kefarmasian diApotek. Hal ini dilakukan oleh petugas di Apotek itusendiri secara terus menerus dengan mencocokkanapa yang dilakukan dengan bantuan daftar tilik. Halini bisa Juga dilakukan oleh Apoteker PengelolaApotek, secara berkaia tapi terus menerus.

e. Bila ditemukan masalah dicari sebabnya, dandiusahakan perbaikannya setempat. Bila sebabnyamenyangkut masukan, yang tidak bisa diatasi sendiri,bisa dimintakan bantuan melaiui pimpinan Apotek.Kadang kadang pemecahan masalah tidak perluditeruskan ke tingkat lebih tinggi, tetapi perludimusyawarahkan diantara petugas.

f. Kadang kadang untuk menemukan sebabmasalahnya dilakukan pembahasan yang mendaiamdiantara petugas yang bersangkutan di Apotek.dengan cara diskusi kelompok terarah sehinggadapat ditemukan akar dari sebab musababpermasalahan untuk dipecahkan bersama.

Jaminan mutu Obat AntI TB

Tujuan penyediaan obat anti TB adaiah untuk memasti-kan obat yang diterima oleh penderita adaiah obat yang

103

efektif, aman dan bermutu standar. Mutu obat anti TBsebetulnya dijamin oleh produsennya meialuiserangkaian pengawasan mutu yang dinyatakan dalamsertlfikat analisis untuk setiap batch produk. Namunkarena obat tersebut mengalami distrlbusi dan petjalananyang mungkin dalam kondisi yang tidak sesuai denganpersyaratan yang ditetapkan, sehlngga sampai di Apotek,bisa saja obat anti TB tersebut telah mengalamigangguan atau kerusakan dalam aspek tertentu dalammutunya. Sebagal contoh, tablet obat anti TB mungkinsaja sudah mengalami perubahan fislk atau kimia sepertigripis, lembab, atau bahkan terdegradasl atau berkurangpotenslnya jlka mengalami pengangkutan dengan truktertutup sehlngga udara didalam truk panas (suhu 50 -60 ® C).

Oleh sebab Itu, setiap kali Apoteker melakukanpengadaan obat anti TB, harus memastlkan bahwa obatyang diterlma maslh dalam kondlsl balk. Tahap awaldapat diperhatlkan kondlsl tablet, serbuk atau sirup yangada. Jlka ada keganjilan, seperti tablet yang berubahwarna, lembab, peoah, grIpIs, perlu dicurlgal dandiperhatlkan leblh seksama. Jlka perlu keadaan Inldikonfirmaslkan kepada pemasoknya, dengan menyebutnomor batch obat tersebut. Pemasok dapat dimlnta untukmelakukan penggantlan atau bahkan kalau perlu mintauntuk dllakukan pengecekan oleh BPOM.

Hal hal yang dapat dllakukan untuk menjamin mutu obatanti T,B dl Apotek adalah ;

a. Membuat dan melaksanakan prosedur untukmenjamin hanya obat yang memenuhl standar yangdapat diterlma atau dibeli :

• Memlllh jenis / merek obat secara hatl-hati

104

• Memilih pemasok / PBF secara hati hati.

• Memilih produsen yang memiliki sertlfikat CPOB

• Memilih atau meminta batas kadaluarsa yangpanjang, tergantung perputaran persediaan dlApotek.

• Bila perlu menanyakan sertifikat Anallsis untukbatch yang. bersangkutan

Membuat dan meminta agar PBF melaksanakanpengiriman barang dengan baik dan benar, misalnyamenangani pengangkutan yang menjamin mutu, danmemberikan jaminan untuk klaim

Membuat prosedur, melaksanakan dan memonitormutu obat sejak diterima sampai diserahkan kepadapenderita. Misalnya pengecekan yang hati hati padasaat penerimaan, ( jenis, jumlah dan mutu).penyimpanan yang baik dan benar di Apotek,penyediaan dan peracikan yang baik dan benar( perluperhatian pencemaran silang, pengaruh kelembabandan panas), menjaga dan mengemas obat denganbaik dan benar( misalnya menggunakan wadah yangkering dan kedap udara, membuat puyer obat anti TBuntuk anak perlu hati hati jika dibungkus dengankertas perkamen, terutama untuk pemakaian lama),informasi tertulis dan lisan tentang cara pemakaiandan penyimpanan obat yang baik dan benar dirumahpenderita, dsb.

105

GLOSSARY

Adhe.rence : keterlibatan penuh pasien dalampenyembuhan dirinya baik meiaiui kepatuhan atasinstruksi yang diberikan untuk terapi, maupun daiamketaatan melaksanakan anjuran lain dalam mendukungterapi.

ART! : Annual Risk of Tuberculosis infection, risikopenuiaran setiap tahun, angka yang menunjukkan jumiahperson penduduk sehat yang tertuiar penyakit IB

BTA Negatif : Basil Tahan Asam Negatif, sekurang-kurangnya 2 dari 3 sampel dahak (BPS) yang tidakmengandung kuman bakteri tahan asam (Mycobacteriumtuberculosis)

BTA Posltif : Basil Tahan Asam Positif, sekurang-kurangnya 2 dari 3 sampel dahak (BPS) yang tidakmengandung kuman bakteri tahan asam (Mycobacteriumtuberculosis)

CDR : Case Detection Rate, angka person yangmenunjukan jumiah kasus baru BTA positif yang dapatditemukan diantara dugaan penderita (suspek)

Diagnosis TBC : Cara untuk memastikan seseorangyang diduga menderita penyakit TB yaitu meiaiuipemeriksaan keberadaan kuman TB daiam dahak danfoto rpngent terhadap paru atau pemeriksaan nyeri dada,pembesaran kelenjar limfe superfisialis danpembengkakan tulang beiakang.

Dinamika/Kinetika Obat : Uraian tentang absorbsi dannasib obat didaiam tubuh berupa aspek farmakokinetika,metabolisme dan ekskresi obat

106

Dokumentasi : Catalan yang dilakukan oleh Apotekertentang identitas pasien dan terapi serta nriasalah terapiobat yang mungkin ada serta Catalan tentang pelayanankefarmasian yang diberikan.

Dosis : jumlah gram atau volume dan frekuensipemberlan obat untuk dicatat sesual dengan umur danberat badan pasien.

DOTS : Directly Obcerved Treatment Shortcourse,strategi yang digunakan dalam pengendalian ataupenanggulangan penyakit TB melalui peningkatandiagnosis TB dengan pemeriksaan dahak secaramikroskopis, pengobatan dengan Pengawasan MenelanObat (PMC), kesinambungan persediaan OAT jangkapendek dengan mutu terjamin serta pencatatan danpelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauandan evaluasi program penanggulangan TB.

Droplet : Percikan dahak yang keluar dari penderitapenyakit TB pada saat bersin atau batuk, mengandungkuman TB (Mycobacterium tuberculosis)

Drop Out: Keadaan yang menunjukan penderita TB yangberhenti melaksanakan terapi obat karena alasantertentu.

DTP : Drug Therapy Problems, masalah terapi obat,meliputi masalah atau kejadian tidak diinglnkan yangtimbul sehubungan dengan indikasi yang tidak tepat,terapi obat yang salah/kurang tepat sehingga tidak efektif,terapi yang tidak aman dan pasien yang tidak taat minumobat.

Efek Samplng : efek toksik yang terjadi dalam terapi olehkarena dosis lazim atau dosis yang dianjurkan

107

Epidemiologi: Uraian tentang penyebaran penyakit yangmenyangkut orang yang terserang atau yang menularkan,agen penyebab penyakit dan lokasi tempat penyebaranpenyakit.

EtIologI : Uraian tentang penyebaran penyakit yangmenyangkut orang yang terserang atau yang menularkan,agen penyebab penyakit dan lokasi tempat penyebaranpenyakit.

Faktor RIsiko : Faktor eksternal dan internal tubuhmanusia yang memberikan risiko untuk tertular atauterinfeksi penyakit TB.

Identitas : Ciri obat yang menunjukan nama generik,kekuatan sediaan, bentuk sediaan dasar, dan nama lain.

Indikasi : Rasa sakit, rasa nyeri, gejala sakit dan/ataupenyakit yang dapat diatasi menggunakan terapi obat

Infeksl primer : infeksi yang terjadi saat seseorangterkena kuman TB untuk pertama kalinya

Infeksi Paska Primer : Infeksi kembali yang terjadisetelah beberapa bulan atau tahun setelah infeksi primer.Ciri khas TB paska primer adalah kerusakan paru yangluas.

Informasi Untuk Pasien : Informasi yang perluditanyakan kepada pasien sebeium melaksanakan terapiatau informasi yang disampaikan kepada pasien padasaat dan selama terapi untuk mengoptimalkan terapi danmenghindari risiko/efek yang tidak diinginkan.

interaksi: Efek yang terjadi jika terapi dilakukan dengandua atau iebih obat atau efek yang terjadi jika terapidilakukan bersama dengan makanan/minuman

108

lUATLD ; International Union Against Tuberculosis andLung Disease, Jaminan Mutu Obat Anti TB, upayapenegakan mutu untuk memastikan bahwa OAT yangdisediakan di Apotik, Rumah Sakit. Puskesmas atauinstansi lain adalah obat yang memenuhi persyaratanmutu, yakni melaiui pengadaan, penyimpanan,penyediaan dan penyerahan serta pengamatan mutu obatyang baik.

Jaminan Mutu Pelayanan Kefarmasian : Upayapenegakan mutu dalam pelayanan kefarmasian untukmemastikan bahwa semua masukan (input) yang dipakaidengan tingkat mutu yang tinggi, proses pelayanandengan prosedur tetap yang andal dan konsisten. danluaran (output) yang diperoleh memuaskan pasien sertadidokumentasikan dengan cermat dan konsisten.

Kategori-2 : Kombinasi obat mengandung Isoniazid,Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol dan Streptomisinyang dipakai satu kali sehari selama 2 bulan, dilengkapldengan Isoniazid, Rifampisin dan Etambutol yang dipakaitiga kali seminggu selama 5 bulan (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)

Kategori-1 : Kombinasi obat mengandung Isoniazid.Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dipakai satukail sehari selama 2 bulan, dilengkapi dengan Isoniaziddan Rifampisin yang dipakai tiga kali seminggu selama 4bulan (2HR2E/4H3R3)

Kategorl-3 : Kombinasi obat mengandung Isoniazid,Rifampisin dan Pirazinamid yang dipakai satu kali sehariselama 2 bulan, dilengkapi dengan Isoniazid danRifampisin yang dipakai tiga kali seminggu selama 4bulan (2HRZ/4H3R3)

109

Kerja Obat : Efek dan aspek farmakologi denganmengemukakan kemampuan dan keaktifanfarmakodinamika dan terhadap agen penyakit.

KIE : Komunikasi/konsultasi, informasi dan edukasi

Kode Standar : Kode yang menunjukan tahap dan lamapengobatan. jenis OAT, cara pemberian (harlan atauselang) dan kombinasi OAT dengan dosis tetap.

Kombipak : Kemasan obat anti TB berisi satu paketpengobatan untuk tahap Intensif dan tahap ianjutan

Kontralndikasi : Pantangan atau keadaan yang sangatdianjurkan untuk tidak dilakukan pengobatan jika kondisitertentu dialami pasien

MDRTB : Multi-Drug Resistant Tuberculosis, kuman TByang telah resisten terhadap obat kombinasi panduanstandar

Manajemen : Upaya untuk mengatasi agar interaksi obatdapat dihindari atau dikurangi dalam terapi obat, misalnyamembatasi dosis, mengatur jarak waktu minum obat.menghindari minum obat teilentu, dll

Monitor : Kegiatan yang harus dilakukan untukmemantau kondisi penderita misalnya pemantauanperubahan perilaku, gejala tertentu (pusing, dll). kadarobat dalam darah. dll

OAT : Obat Anti Tuberkulosis, obat-obatan yangdigunakan sebagai kombinasi obat pada pengobatanpenyakit Tuberkulosis

110

OAT-FDC Obat Anti Tuberkulosis-Fix DoseCombination, jenis obat anti TB yang dibuat daiam bentuksediaan tablet

Overdosis : keadaan atau gejala yang mungkin timbuljika obat diminum dalam dosis yang melebihi dosis yangmelebihi dosis lazim atau yang dianjurkan.

Paduan Pengobatan Standar : Kombinasi 3-4 jenis obatyang digunakan dalam terapi obat sesuai denganpedoman yang dianjurkan WHO dan lUATLDPatogenesis: Uraian tentang kondisi patologis dan akibatdari penyakit seperti timbulnya komplikasi

Penyuluhan TB : Rangkaian kegiatan menyampalkanpesan penting secara langsung ataupun menggunakanmedia yang berlandaskan prinsip-prinsip belajar untukmeningkatkan kesadaran, kemauan dan peran sertamasyarakat dalam penangguiangan TB

Penularan TB : Terinfeksinya manusia sehat oleh kumanTB (Mycobacterium tuberculosis) yang berasal daripenderita TB melalui droplet atau media lain

Penylmpanan Obat Yang Benar : Informasi tentangbagaimana dan dimana obat harus disimpan selamaterapi

Peringatan/Perhatian : Peringatan yang perludiperhatikan untuk menghindari efek merugikan atau efektoksik karena kondisi pasien serta upaya penangananuntuk mengurangi/mengatasi efek yang mungkin tetjadi

Pharmaceutical Care : Pelayanan yang dilakukan olehApoteker sebagai tanggungjawab langsung dalam

111

penyediaan obat dan yang terkait untuk memperolehmanfaat maksimum dalam peningkatan kualitas hidupmasyarakat

PMO : Pengawas Menelan Obat. Seseorang yang dapatmembantu pasien dalam pengobatan, berperan dalammenglngatkan dan mengawasi pasien untuk patuh dantaat meminum obat

Regimen Pengobatan : Komposlsl yang menunjukanjenis dan jumlah obat yang diberlkan serta frekuensidalam terapl obat

Reslstensi: Terjadinya proses kekebalan dari kuman TBkarena penggunaan antibiotlk/OAT yang tdak tepat, balkjenis. kombinasi maupun dosisnya

SPS : Sewaktu-Pagi-Sewaktu, cara pengambilan sampeldahak untuk dilakukan pemeriksaan kandungan kumanTB. yaitu sewaktu datang ke fasilitas pelayanan dan padapagi hari pada waktu hari pemeriksaan

Tahap Intensif: Tahapan pengobatan penyakitTB. padatahap awal dan dilakukan secara intensif secara intensifsetlap hari seiama 2 bulan

Tahap Lanjutan : Tahapan pengobatan penyakit TB.pada tahap sesudah tahap awal/intensif dan dilakukanselang tiga kali setiap minggu atau setiap tiga hari seiama4-5 bulan

TB BTA Negatif : Jenis Penyakit TB yang dinyatakanBTA negatif dan foto rongent menunjukan negatif

TB BTA Posltif: Jenis Penyakit TB yang dinyatakan BTApositif dan foto rontgen menunjukan positif

112

TB Ekstra Paru : Tuberkuiosis yang menyerang organtubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak,selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tuiang,persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alatkelamin, dan Iain-Iain

Three Prime Questions : Tiga pertanyaan yang perluditanyakan kepada pasien pada saat Apotekermemberikan informasi atau melayani konsultasi bag!pasien, meliputi 1)Apa yang dikatakan Dokter tentangobat Anda? 2) Apa yang dikatakan Dokter tentangharapan setelah minum obat ini? dan 3) Apa yangdikatakan Dokter tentang cara minum obat.

113

DAFTAR PUSTAKA

1. _j Buku Pedoman Pemberantasan PenyakitTuberkutosa Pam untuk Kader, Departemen KesehatanRepublik Indonesia, Olrektorat JenderalPemberantasan Penyakit Menular dan PenyehatanLIngkungan Pemukiman, 1990, Jakarta, hal 1-11.

2. Infonnatorium Obat Nasional Indonesia2000, Depkes Rl. Sagung Seto, 2000, hal 234-242.

3. Infbrmasi Spesialite Obat, Edisi 40/2005.

4. Paradigma Sehat, InformasI UntukPetugas Kesehatan, Kantor Wilayah DepartemenKesehatan Republik Indonesia, Provlnsi DKI-Jakarta,2000.

5. Pedoman Pengelolaan Obat AntiTuberkutosa, Sub. DIt Tuberkulosa Olrektorat JenderalPemberantasan Penyakit Menular dan PenyehatanLIngkungan Pemukiman, Jakarta, hal 1-5.

; Pedoman Nasional PenanggulanganTuberkulosis, cetakan ketujuh, Departemen KesehatanRepublik Indonesia. Jakarta, 2002, hal 1-68.

Pedoman Nasional PenanggulanganTuberkulosis, cetakan kedelapan, DepartemenKesehatan Republik Indonesia, Jakarta, 2002, hal 1-57.

Standar Pengawasan Program BidangKpsehatan Penanggulangan Tuberkulosis, InspektoratJendefal Departemen Kesehatan Republik Indonesia,Jakarta, 2002, hal 6-16.

AHFS, AHFS Drug Information, ASHP, 2002,bagian 8-16

114

10. Cada , DJ , Drug Facts and Comparison SB"* ed. St.Louis: Facts and Comparisons part of Wolters KluwerHealth;2004: 1599-1620

11. Hansten PD, Horn JR, Managing Clinically ImportantDnjg Interactions. St.Louis: Facts and ComparisonsaWolters Kluwer Company; 2002: 2-474

"12. httD://health.yahoo.com/search/heaithnews?lb=s&D=id%3A23387. "Tuberculosis".

13. httD://health.vahoo.com/search/centers?D=tuberculosis. "Tuberculosis^'.

14. Krueger KP, Feikey BG, Berger BA. The Pharmacist'sRole in Treatment Adherence. US Pharmacist 2005;5:62-66

15. Mutschler Ernst, "DInamlka Obat", Buku AjarFarmakoiogi dan Toksikologi, edisi kelima, penerbitInstitut Teknologi Bandung, hal 664-669.

16. Nichols G, Poirier S. Optimizing Adherence to Pharmaceutical Care Plans. J Am Pharm Assoc. 2000; 40(4):475-485

17. Norman BS. Effective Communication for Pharmacists.Upland: Counterpoint Publications. 1995

18. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. PharmaceuticalCare Practice. New York: the McGraw-Hill company;1998

19. Thomason AR, Warren El. Tubemulosls: A ClinicalRmwew. US Pharmacist. 2005; 7: Hs-14-HS-22

20. Vries, dkk, Guide to Good Prescribing, a PracticalManual", 1994. WHO, 56-61.

21. Wattim.ena. R. J.; dkk, "FarmakodlnamI dan TeraplAntlblotik". Fakuitas Matematika dan llmuPengetahuan Alam Institut Teknologi Bandung,

115

penerfoit Gadjah Mada University press, Yogyakarta,1991, ha! 136-177.

22. WHO, Treatment of Tuberculosis Guidelines for Na-

tionai Programmes, Second edition. World Health Organization, Geneva, 1997, page 19-38.

23. WHO, Treatment of Tubercuiosis Guidelines for National Programmes, Third edition. World Health Organization, Geneva, 2003, page 47-52.

24. WHO, Tuberculosis indonesia Facts, TB programProgress Report, 2004.

Zubaidi Yusuf, "Tuberkuiostatik dan Leprostatil^, dalamFarmakologi dan Terapi, edisi 4, Sulistia G.Ganiswama, bagian Farmakologi, Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia, Jakarta, 1995, hal 597-610.

116

Documents

OJVVArperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · 2021. 1. 14. · pasien yang diduga menderita TB untuk memeriksakan dlri terhadap TB (case finding), memotivasi pasien