外国人留学生特別選抜学 生 募 集 要 項

2020（令和２）年度

北方キャンパス

ひびきのキャンパス

目　　　　次

Ａ　試 験 概 要１　実施日程、募集人員 ………………………………………………………………………………………………………１

２　試験科目 ……………………………………………………………………………………………………………………２

３　合否判定基準 ………………………………………………………………………………………………………………２

１　出願資格 ……………………………………………………………………………………………………………………４

２　出願方法 ……………………………………………………………………………………………………………………４

３　出願期間等 …………………………………………………………………………………………………………………５

４　出願書類 ……………………………………………………………………………………………………………………６

５　出願上の注意 ………………………………………………………………………………………………………………７

６　受験及び就学上の配慮について …………………………………………………………………………………………７

７　日本国外から出願する場合等について …………………………………………………………………………………７

Ｂ　出　　　　願

１　受験上の注意 ………………………………………………………………………………………………………………８

２　試験会場 ……………………………………………………………………………………………………………………８

Ｃ　試　　　　験

１　合格発表 ……………………………………………………………………………………………………………………９

２　入学手続 ……………………………………………………………………………………………………………………９

３　入学金等納入金一覧 ………………………………………………………………………………………………………９

４　年間授業料 …………………………………………………………………………………………………………………９

Ｄ　試 験 後

１　教育目的 ……………………………………………………………………………………………………………………10

２　アドミッション・ポリシー ………………………………………………………………………………………………11３　ディプロマ・ポリシー ……………………………………………………………………………………………………16４　入試情報の成績開示について ……………………………………………………………………………………………18５　個人情報の取扱いについて ………………………………………………………………………………………………19

Ｅ　そ の 他

【各種様式】

　　　・履歴書

　　　・入学希望理由書

※「2020年度北九州市立大学入学試験個人情報開示請求書」は巻末にあります。

様式１

様式２

－1－

出 願 期 間 2020年１月６日（月）～１月10日（金）必着

受験票発送日 2020年１月24日（金）頃

試 験 期 日

2020年２月９日（日）

学　　　部 学　　　科 募集人員 集　合 個別学力検査等内容 試験時間

外国語学部

英 米 学 科 若干名

北方キ

ンパス

ャ

ャ

9：30 日本語小論文面接

10：00～11：3013：00～

中 国 学 科 若干名 12：30 面接 13：00～

国際関係学科 若干名 12：30 面接 13：00～

経 済 学 部経 済 学 科 若干名 9：30 小論文

面接10：00～11：3013：00～

経営情報学科 若干名 9：30 小論文面接

10：00～11：3013：00～

文 学 部比較文化学科 若干名 12：30 集団討論

面接 13：00～

人間関係学科 若干名 12：30 集団面接による口頭試問 13：00～

法 学 部法 律 学 科 若干名 9：30 日本語小論文

面接10：00～11：3013：00～

政 策 科 学 科 若干名 9：30 日本語小論文面接

10：00～11：3013：00～

国 際 環 境工 学 部

エ ネ ル ギ ー循 環 化 学 科 若干名

ひびきのキ

ンパス

9：30

面接 10：00～

機械システム工 学 科 若干名 面接 10：00～

情報システム工 学 科 若干名 面接 10：00～

建築デザイン学　　　　科 若干名 面接 10：00～

環 境 生 命工 学 科 若干名 面接 10：00～

合 格 発 表 2020年２月14日（金）

入 学 手 続2020年３月９日（月）～３月13日（金）

（※海外在住者　2020年２月17日（月）～３月13日（金））

Ａ 試験概要

１　実施日程、募集人員

　　　　

Ａ　試 験 概 要１　実施日程、募集人員 ………………………………………………………………………………………………………１

２　試験科目 ……………………………………………………………………………………………………………………２

３　合否判定基準 ………………………………………………………………………………………………………………２

１　出願資格 ……………………………………………………………………………………………………………………４

２　出願方法 ……………………………………………………………………………………………………………………４

３　出願期間等 …………………………………………………………………………………………………………………５

４　出願書類 ……………………………………………………………………………………………………………………６

５　出願上の注意 ………………………………………………………………………………………………………………７

６　受験及び就学上の配慮について …………………………………………………………………………………………７

７　日本国外から出願する場合等について …………………………………………………………………………………７

Ｂ　出　　　　願

１　受験上の注意 ………………………………………………………………………………………………………………８

２　試験会場 ……………………………………………………………………………………………………………………８

Ｃ　試　　　　験

１　合格発表 ……………………………………………………………………………………………………………………９

２　入学手続 ……………………………………………………………………………………………………………………９

３　入学金等納入金一覧 ………………………………………………………………………………………………………９

４　年間授業料 …………………………………………………………………………………………………………………９

Ｄ　試 験 後

１　教育目的 ……………………………………………………………………………………………………………………10

２　アドミッション・ポリシー ………………………………………………………………………………………………11３　ディプロマ・ポリシー ……………………………………………………………………………………………………16４　入試情報の成績開示について ……………………………………………………………………………………………18５　個人情報の取扱いについて ………………………………………………………………………………………………19

Ｅ　そ の 他

【各種様式】

　　　・履歴書

　　　・入学希望理由書

※「2020年度北九州市立大学入学試験個人情報開示請求書」は巻末にあります。

様式１

様式２

－2－

学　部 学　　　　科日　本　留　学　試　験 個別学力検査等

利用年度・回数 文理 科　　　　目 出題言語 教科・科目 時 間

外 国 語学 部

英 米 学 科

文

科

系

日本語（マーク）総合科目 英語・日本語

日本語小論文面接（TOEFL又はTOEIC（注２））

90分－

中 国 学 科 日本語（マーク・記述）総合科目 英語・日本語

面接（注４）（TOEFL又はTOEIC（注２））

－

国 際 関 係 学 科 日本語（マーク・記述）総合科目 英語・日本語

面接（注４）（TOEFL又はTOEIC（注５））

－

経 済学 部

経 済 学 科 日本語（マーク）総合科目数学

日本語日本語

小論文面接（注６）

90分－

経 営 情 報 学 科

文 学 部

比 較 文 化 学 科 日本語（マーク・記述）集団討論面接（TOEFL又はTOEIC（注２））

－－

－人 間 関 係 学 科日本語（マーク・記述）※450点満点中270点以上総合科目 日本語

集団面接による口頭試問（注８）

法 学 部法 律 学 科 日本語（マーク）

総合科目数学（コース１）

日本語日本語

日本語小論文辞書持込可但し、電子辞書は不可面接

90分

－政 策 科 学 科

国 際環 境工 学 部

エネルギー循環化学科

理

科

系

日本語（マーク・記述）理科（物理・化学）数学（コース２）※環境生命工学科の理科については、物理、化学、生物から２科目選択。

日本語日本語 面接（注９） －

機械システム工学科

情報システム工学科

建 築 デ ザ イ ン 学 科

環 境 生 命 工 学 科

（注１）日本留学試験の成績は面接の際の参考としますので、指定するすべての教科・科目を受験してください。（注２）TOEFL、TOEICの成績は、出願時から遡って２年間の成績を有効とし、面接の際の参考とします。なお、提出すべき成績通知書は、

TOEFL「受験者控えスコア票」、TOEIC「公式認定証」とします。TOEFLはiBT及びPBT、TOEICはL&Rを対象とします。TOEFL-ITP、TOEIC-IPでは出願できません。

（注３）日本語の配点には、記述式の成績を加えたものとします。（注４）面接に際しては、入学希望理由書も評価の対象とします。（注５）TOEFL、TOEICの成績は、出願時から遡って２年間の成績を有効とします。提出すべき成績通知書は、TOEFL「受験者控えスコア票」、

TOEIC「公式認定証」とします。TOEFLはiBT及びPBT、TOEICはL&Rを対象とします。TOEFL-ITP、TOEIC-IPでは出願できません。（注６）面接はＡＢＣの３段階で評価し、就学上問題があると認められる場合には、個別学力試験等の成績に関わらず不合格とします。（注７）日本留学試験「総合科目」の成績は面接の際の参考としますので、受験してください。（注８）集団面接による口頭試問は、入学希望理由書の内容に関することと面接者の質問に基づき実施します。（注９）面接では、口頭試問を実施する場合があります。

（注１）

（注３）

（注３）

（注７）

（注１）

（注１）

　試験

　

　　

　個別学力試験（日本語小論文）の成績と面接をそれぞれ点数化し、合計点をもとに総合的に判断して合否を判定します。配点は日本語小論文100点、面接30点です。日本留学試験およびTOEFL又はTOEICの成績は面接の際の参考とします。また、試験の成績によっては合格者がいない場合もあります。

　面接と日本留学試験の成績をそれぞれ点数化し、合計点をもとに総合的に判断して合否を判定します。配点は面接40点、日本留学試験150点（日本語（マーク・記述）100点、総合科目50点）です。日本留学試験は得点を換算します。TOEFL又はTOEICは面接の際の資料とします。入学希望理由書は面接の評価の対象とします。また、試験の成績によっては合格者がいない場合もあります。

「2018年度日本留学試験」の第１回又は第２回、「2019年度日本留学試験」の第１回又は第２回のいずれか

「2019年度日本留学試験」の第１回又は第２回

－3－

人

　面接とTOEFL又はTOEICの成績、日本留学試験の成績をそれぞれ点数化し、合計点をもとに総合的に判断して合否を判定します。配点は面接60点、TOEFL又はTOEIC 60点、日本留学試験200点（日本語（マーク・記述）100点、総合科目100点）です。日本留学試験、TOEFL又はTOEICは得点を換算します。入学希望理由書は面接の評価の対象とします。また、試験の成績によっては合格者がいない場合もあります。

　面接と日本留学試験の成績をそれぞれ点数化し、合計点をもとに総合的に判断して合否を判定します。配点は面接90点、日本留学試験60点（日本語（マーク・記述）20点、理科（物理・化学）20点、数学（コース２）20点）です。個別学力試験で一定基準を満たさない場合又は面接において就学上問題があると認められる場合には、試験の成績にかかわらず不合格となります。日本留学試験は得点を換算します。また、試験の成績によっては合格者がいない場合もあります。　※環境生命工学科の理科については、物理、化学、生物から２科目選択です。

　個別学力試験（小論文）と日本留学試験の成績をそれぞれ点数化し、合計した得点と面接の結果を総合的に判断して合否を判定します。配点は小論文100点、日本留学試験80点（日本語（マーク）40点、総合科目20点、数学20点）です。面接は複数の面接委員によりABCの3段階で評価します。個別学力試験で一定基準を満たさない場合又は面接において就学上問題があると認められる場合には、試験の成績にかかわらず不合格となります。日本留学試験は得点を換算します。また、試験の成績によっては合格者がいない場合もあります。

　集団討論と面接をそれぞれ点数化し、合計点をもとに総合的に判断して合否を判定します。配点は集団討論60点、面接120点です。日本留学試験及びTOEFL又はTOEICは面接の際の参考とします。また、試験の成績によっては合格者がいない場合もあります。

　個別学力試験（日本語小論文）の成績と面接をそれぞれ点数化し、合計点をもとに総合的に判断して合否を判定します。配点は日本語小論文100点、面接100点です。個別学力試験で一定基準を満たさない場合又は面接において就学上問題があると認められる場合には、試験の成績にかかわらず不合格となります。日本留学試験の成績は面接の際の参考とします。また、試験の成績によっては合格者がいない場合もあります。

　集団面接による口頭試問は180点、日本留学試験（日本語（マーク・記述））は100点です。日本留学試験（総合科目）は面接の際の参考とします。また、試験の成績によっては合格者がいない場合もあります。

－2－

学　部 学　　　　科日　本　留　学　試　験 個別学力検査等

利用年度・回数 文理 科　　　　目 出題言語 教科・科目 時 間

外 国 語学 部

英 米 学 科

文

科

系

日本語（マーク）総合科目 英語・日本語

日本語小論文面接（TOEFL又はTOEIC（注２））

90分－

中 国 学 科 日本語（マーク・記述）総合科目 英語・日本語

面接（注４）（TOEFL又はTOEIC（注２））

－

国 際 関 係 学 科 日本語（マーク・記述）総合科目 英語・日本語

面接（注４）（TOEFL又はTOEIC（注５））

－

経 済学 部

経 済 学 科 日本語（マーク）総合科目数学

日本語日本語

小論文面接（注６）

90分－

経 営 情 報 学 科

文 学 部

比 較 文 化 学 科 日本語（マーク・記述）集団討論面接（TOEFL又はTOEIC（注２））

－－

－人 間 関 係 学 科日本語（マーク・記述）※450点満点中270点以上総合科目 日本語

集団面接による口頭試問（注８）

法 学 部法 律 学 科 日本語（マーク）

総合科目数学（コース１）

日本語日本語

日本語小論文辞書持込可但し、電子辞書は不可面接

90分

－政 策 科 学 科

国 際環 境工 学 部

エネルギー循環化学科

理

科

系

日本語（マーク・記述）理科（物理・化学）数学（コース２）※環境生命工学科の理科については、物理、化学、生物から２科目選択。

日本語日本語 面接（注９） －

機械システム工学科

情報システム工学科

建 築 デ ザ イ ン 学 科

環 境 生 命 工 学 科

（注１）日本留学試験の成績は面接の際の参考としますので、指定するすべての教科・科目を受験してください。（注２）TOEFL、TOEICの成績は、出願時から遡って２年間の成績を有効とし、面接の際の参考とします。なお、提出すべき成績通知書は、

TOEFL「受験者控えスコア票」、TOEIC「公式認定証」とします。TOEFLはiBT及びPBT、TOEICはL&Rを対象とします。TOEFL-ITP、TOEIC-IPでは出願できません。

（注３）日本語の配点には、記述式の成績を加えたものとします。（注４）面接に際しては、入学希望理由書も評価の対象とします。（注５）TOEFL、TOEICの成績は、出願時から遡って２年間の成績を有効とします。提出すべき成績通知書は、TOEFL「受験者控えスコア票」、

TOEIC「公式認定証」とします。TOEFLはiBT及びPBT、TOEICはL&Rを対象とします。TOEFL-ITP、TOEIC-IPでは出願できません。（注６）面接はＡＢＣの３段階で評価し、就学上問題があると認められる場合には、個別学力試験等の成績に関わらず不合格とします。（注７）日本留学試験「総合科目」の成績は面接の際の参考としますので、受験してください。（注８）集団面接による口頭試問は、入学希望理由書の内容に関することと面接者の質問に基づき実施します。（注９）面接では、口頭試問を実施する場合があります。

（注１）

（注３）

（注３）

（注７）

（注１）

（注１）

　試験

　

　　

　個別学力試験（日本語小論文）の成績と面接をそれぞれ点数化し、合計点をもとに総合的に判断して合否を判定します。配点は日本語小論文100点、面接30点です。日本留学試験およびTOEFL又はTOEICの成績は面接の際の参考とします。また、試験の成績によっては合格者がいない場合もあります。

　面接と日本留学試験の成績をそれぞれ点数化し、合計点をもとに総合的に判断して合否を判定します。配点は面接40点、日本留学試験150点（日本語（マーク・記述）100点、総合科目50点）です。日本留学試験は得点を換算します。TOEFL又はTOEICは面接の際の資料とします。入学希望理由書は面接の評価の対象とします。また、試験の成績によっては合格者がいない場合もあります。

「2018年度日本留学試験」の第１回又は第２回、「2019年度日本留学試験」の第１回又は第２回のいずれか

「2019年度日本留学試験」の第１回又は第２回

　次のいずれかの要件を満たし、かつ日本国籍を有せず、さらに「出入国管理及び難民認定法」において大学入学に支障のない在留資格を有する外国人で、独立行政法人日本学生支援機構が実施する「日本留学試験」において、出願する学部・学科が指定する利用年度・回数の科目を受験した者。（文学部人間関係学科は、「日本語（マーク・記述）」450点満点中270点以上の者）①　外国において学校教育における12年の課程を修了した者又は入学の前年度までに修了見込みの者又はこれに準ずる者として文部科学大臣の指定したもの。②　外国において、スイス民法典に基づく財団法人である国際バカロレア事務局が授与する国際バカロレア資格を有する者。③　ドイツ連邦共和国の各州において、大学入学資格として認められているアビトゥア資格を有する者。④　フランス共和国において、大学入学資格として認められているバカロレア資格を有する者。⑤　英国の大学入学資格として認められているGCE-Aレベル資格を有する者。⑥　外国人を対象に教育を行うことを目的としている我が国において設置された教育施設で、その教育活動等において文部科学大臣が定める団体（WASC、ACSI、CIS）の認定を受けたものに置かれる12年の課程を修了した者又は2020年3月末までに修了見込みの者。

－4－

１　

　 、 、

　 、 、

①　インターネットに接続されたパソコン・スマートフォン等の準備　　学校や予備校など自宅外のパソコンからも出願できます。インターネット出願ができる環境が整っていない場合は、事前に北九州市立大学広報入試課入学試験係（093-964-4022）までご相談ください。②　プリンターの準備　　A４サイズの用紙が印刷できるプリンター（モノクロ、カラーは問いません）が必要です。出願確認票や宛名ラベル等を印刷する際に必要になります。③　利用可能なメールアドレスの準備　　電子メールアドレスが必要になります。スマートフォン・携帯電話のメールアドレスやフリーメールのアドレスも利用可能です。本学から、入学試験に関する重要なお知らせ（出願登録確認・入学検定料支払い確認等）を配信します。④　入学検定料支払い方法の確認　　コンビニエンスストア、銀行ATM、ネットバンキング、クレジットカードでの支払い方法があります。　　支払い方法は、「インターネット出願」サイトにアクセスして確認してください。⑤　必要書類の準備　　調査書、顔写真等の出願に必要な書類等は、発行や作成に時間がかかる場合がありますので、早めに準備をしてください。⑥　角形２号（角２）封筒の準備　　出願書類を提出するため、市販の角形２号（角２）封筒（240mm×332mm）を事前に準備してください。

　

　⑴　 　

　　インターネットによる「出願登録」を行います。　　出願登録等の手順は、「インターネット出願」サイトにアクセスして確認してください。

　⑵　

　　 、 をお支払いください。　　入学検定料の支払い手順は、「インターネット出願」サイトにアクセスして確認してください。

　⑶　

－5－

　　出願登録、入学検定料支払い後、出願書類の提出をしてください。　　出願書類の提出方法は、 　 、 　 を確認してください。

　⑷　

、 試 、

　 、 募集要

　

出願登録・入学検定料支払期間（インターネット入力等）

１ 日 １ 日

2019年12月23日（月）から2020年１月10日（金）まで

　⑴　

　　出願書類は次の方法で提出してください。なお、提出は、必ず「出願期間」内としてください。出願期間外（出願登録・入学検定料支払期間内の12/23～1/5も含む）は受理できませんのでご注意ください。　※　持参は、大変混雑しますので、できる限り郵送で出願してください。

　　必ず で出願期間内に到着するように郵送してください。ただし、１月９日（木）以前の発信局（日本国内）消印のある書留速達郵便で郵送されたものに限り、１月11日（土）以降に到着した場合でも受理します。　【外国語・経済・文・法学部】　　〒802-8577 北九州市小倉南区北方四丁目２番１号 北九州市立大学広報入試課入学試験係　【国際環境工学部】　　〒808-0135 北九州市若松区ひびきの１番１号 北九州市立大学学務第二課入学試験係

　　本学に持参する場合は、土曜日、日曜日、祝日を除き次のとおり受付を行います。上記の出願期間内に持参してください。　【外国語・経済・文・法学部】　　受付場所：北九州市立大学 広報入試課入学試験係（北方キャンパス本館１階）　　　受付時間：9:00～16:00（12:15～13:15を除く）　【国際環境工学部】　　受付場所：北九州市立大学 学務第二課入学試験係（ひびきのキャンパス事務棟２階）　　受付時間：9:00～16:00（12:15～13:15を除く）

　⑵　

s

　次のいずれかの要件を満たし、かつ日本国籍を有せず、さらに「出入国管理及び難民認定法」において大学入学に支障のない在留資格を有する外国人で、独立行政法人日本学生支援機構が実施する「日本留学試験」において、出願する学部・学科が指定する利用年度・回数の科目を受験した者。（文学部人間関係学科は、「日本語（マーク・記述）」450点満点中270点以上の者）①　外国において学校教育における12年の課程を修了した者又は入学の前年度までに修了見込みの者又はこれに準ずる者として文部科学大臣の指定したもの。②　外国において、スイス民法典に基づく財団法人である国際バカロレア事務局が授与する国際バカロレア資格を有する者。③　ドイツ連邦共和国の各州において、大学入学資格として認められているアビトゥア資格を有する者。④　フランス共和国において、大学入学資格として認められているバカロレア資格を有する者。⑤　英国の大学入学資格として認められているGCE-Aレベル資格を有する者。⑥　外国人を対象に教育を行うことを目的としている我が国において設置された教育施設で、その教育活動等において文部科学大臣が定める団体（WASC、ACSI、CIS）の認定を受けたものに置かれる12年の課程を修了した者又は2020年3月末までに修了見込みの者。

－4－

１　

　 、 、

　 、 、

①　インターネットに接続されたパソコン・スマートフォン等の準備　　学校や予備校など自宅外のパソコンからも出願できます。インターネット出願ができる環境が整っていない場合は、事前に北九州市立大学広報入試課入学試験係（093-964-4022）までご相談ください。②　プリンターの準備　　A４サイズの用紙が印刷できるプリンター（モノクロ、カラーは問いません）が必要です。出願確認票や宛名ラベル等を印刷する際に必要になります。③　利用可能なメールアドレスの準備　　電子メールアドレスが必要になります。スマートフォン・携帯電話のメールアドレスやフリーメールのアドレスも利用可能です。本学から、入学試験に関する重要なお知らせ（出願登録確認・入学検定料支払い確認等）を配信します。④　入学検定料支払い方法の確認　　コンビニエンスストア、銀行ATM、ネットバンキング、クレジットカードでの支払い方法があります。　　支払い方法は、「インターネット出願」サイトにアクセスして確認してください。⑤　必要書類の準備　　調査書、顔写真等の出願に必要な書類等は、発行や作成に時間がかかる場合がありますので、早めに準備をしてください。⑥　角形２号（角２）封筒の準備　　出願書類を提出するため、市販の角形２号（角２）封筒（240mm×332mm）を事前に準備してください。

　

　⑴　 　

　　インターネットによる「出願登録」を行います。　　出願登録等の手順は、「インターネット出願」サイトにアクセスして確認してください。

　⑵　

　　 、 をお支払いください。　　入学検定料の支払い手順は、「インターネット出願」サイトにアクセスして確認してください。

　⑶　

　出願登録、入学検定料支払い後、次の書類等を一括して提出してください。出願書類は、必ず下記③宛名ラベルを貼付した角形２号（角２）（240㎜×332㎜）封筒に封入してください。

　

－6－

※ ⑤・⑥の記入には、黒のボールペンを使用してください。鉛筆で記入した書類は、受理せず返却する場合があります。

インターネット出願登録後、印刷したもの。

インターネット出願登録後、印刷したものに以下のものを貼付してください。・写真票に、上半身・脱帽・無背景・正面向きで出願前３ヶ月以内に撮影した縦４㎝×横３㎝サイズの写真の裏面に氏名を記入の上、所定欄に貼付してください。・受験票返送用切手貼付台紙に を貼付してください。

インターネット出願登録後、印刷したものを角形２号（角２）封筒に貼付してください。

インタ�ネ�ト出願

登

録

内

容

の

印

刷

そ

の

他

必

要

書

類

　　・出身高等学校の卒業（修了）証明書［原本］又は卒業（修了）見込証明書［原本］

　・成績証明書［原本］　・12年の課程を修了した教育施設が、文部科学大臣が定める団体の認定を

受けていることを当該学校長が証明した書類（出願資格⑥に該当する場合に限る）

　　※卒業証書（Diploma）の写しを提出する場合は、原本から正しく複写されたものであることが、出身学校等によって証明されているものに限ります。

　　 （例）中国における公証処発行の公証書　　※飛級がある場合は、それを証明する学校長発行の書類を添付してくだ

さい。　

　・資格証書の写し　・資格最終試験６科目の成績評価証明書［原本］　

　・一般的大学入学資格証明書の写し　

　・資格証書の写し　・資格試験成績証明書［原本］　 Ａ

　・成績評価証明書の写し、日 、日

所定の様式に志願者本人が自筆（日本語）で記入してください。

１ 所定の様式に志願者本人が自筆（日本語）で記入してください。

日 試験 日本留学試験の成績通知書（写し）を提出してください。志望する学部・学科が指定する日本留学試験の試験科目等については、２ページの「試験科目」を必ずご確認ください。※日本留学試験を複数回受験した者は、志望する学部学科が指定する教科の合格点が、最も高い試験の成績通知書（写し）を提出してください。試験 日 、日 試験 験

TOEFL又はTOEICの成績通知書（写し）を提出してください。※出願時から遡って2年間のものを有効とします。※TOEFLはiBT及びPBT、TOEICはL&Rを対象とします。TOEFL-ITP　又、TOEIC-IPでは出願できません。※外国語学部・文学部比較文化学科の志願者のみ、必ず提出してください。

居住地の市区町村長発行の、在留資格及び在留期間が記載されている住民票（原本）を提出してください。※日本に居住していない場合は、パスポートの写しを提出してください。

　障害や疾病などで、受験及び就学上の配慮を希望する入学志願者は、その措置を講ずるための審査が必要となりますので、事前に相談の上、 日 必要書類を添えて申し出てください。審査の結果、必要と判断された措置の内容を通知しますので、その通知書を添えて出願してください。

①　出願は１学部１学科に限ります。併願は認めません。②　インターネットによる出願情報の登録及び入学検定料の支払いを行っただけでは出願受付完了にはなりません。出願書類を出願期間内に提出（郵送または持参）後、出願受付完了になります。③　入学検定料支払い後は、志望学部・学科等の変更はできません。出願登録内容については、必ず入学検定料支払い前に確認してください。（支払い前であれば、出願者自身で変更できます。）④　出願受付完了後は、いかなる理由があっても出願書類の変更は認められません。⑤　出願書類に不正の事実があった場合は、入学許可後であっても合格を取り消します。⑥　出願書類等に不備がある場合には、受理しません。⑦　一旦受理した出願書類は下記⑧イを除き返却できません。⑧　一旦納入した入学検定料は、次のいずれかに該当する場合を除き返還はできません。入学検定料の返還を希望する場合は、2020年２月12日（水）までにお問合せください。　ア　提出書類を郵送しなかった場合　イ　提出書類の不備により出願が受理されなかった場合　ウ　入学検定料免除の対象として所定の手続きを行った場合　エ　誤って二重に入金した場合⑨　受験票は１月24日（金）頃に本学から発送する予定です。１月31日（金）までに未着の場合は、本学へ連絡してください。

　

　 験

　

試 試験

　

試験

　

－7－

　日本国外から出願し、受験時のみ日本へ入国する場合、又は、出願・受験時には日本国内にいるが、受験終了後、帰国される場合は、出願する前に下記までご連絡ください。

　日

　出願登録、入学検定料支払い後、次の書類等を一括して提出してください。出願書類は、必ず下記③宛名ラベルを貼付した角形２号（角２）（240㎜×332㎜）封筒に封入してください。

　

－6－

※ ⑤・⑥の記入には、黒のボールペンを使用してください。鉛筆で記入した書類は、受理せず返却する場合があります。

インターネット出願登録後、印刷したもの。

インターネット出願登録後、印刷したものに以下のものを貼付してください。・写真票に、上半身・脱帽・無背景・正面向きで出願前３ヶ月以内に撮影した縦４㎝×横３㎝サイズの写真の裏面に氏名を記入の上、所定欄に貼付してください。・受験票返送用切手貼付台紙に を貼付してください。

インターネット出願登録後、印刷したものを角形２号（角２）封筒に貼付してください。

インタ�ネ�ト出願

登

録

内

容

の

印

刷

そ

の

他

必

要

書

類

　　・出身高等学校の卒業（修了）証明書［原本］又は卒業（修了）見込証明書［原本］

　・成績証明書［原本］　・12年の課程を修了した教育施設が、文部科学大臣が定める団体の認定を

受けていることを当該学校長が証明した書類（出願資格⑥に該当する場合に限る）

　　※卒業証書（Diploma）の写しを提出する場合は、原本から正しく複写されたものであることが、出身学校等によって証明されているものに限ります。

　　 （例）中国における公証処発行の公証書　　※飛級がある場合は、それを証明する学校長発行の書類を添付してくだ

さい。　

　・資格証書の写し　・資格最終試験６科目の成績評価証明書［原本］　

　・一般的大学入学資格証明書の写し　

　・資格証書の写し　・資格試験成績証明書［原本］　 Ａ

　・成績評価証明書の写し、日 、日

所定の様式に志願者本人が自筆（日本語）で記入してください。

１ 所定の様式に志願者本人が自筆（日本語）で記入してください。

日 試験 日本留学試験の成績通知書（写し）を提出してください。志望する学部・学科が指定する日本留学試験の試験科目等については、２ページの「試験科目」を必ずご確認ください。※日本留学試験を複数回受験した者は、志望する学部学科が指定する教科の合格点が、最も高い試験の成績通知書（写し）を提出してください。試験 日 、日 試験 験

TOEFL又はTOEICの成績通知書（写し）を提出してください。※出願時から遡って2年間のものを有効とします。※TOEFLはiBT及びPBT、TOEICはL&Rを対象とします。TOEFL-ITP　又、TOEIC-IPでは出願できません。※外国語学部・文学部比較文化学科の志願者のみ、必ず提出してください。

居住地の市区町村長発行の、在留資格及び在留期間が記載されている住民票（原本）を提出してください。※日本に居住していない場合は、パスポートの写しを提出してください。

試験

　試験、 、 、

　試験 　　　 １

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 要

　 要 　北九州モノレール利用　　　　　　　　　ＪＲ「小倉」駅（乗り換え）⇨モノレール「小倉」駅乗車（乗車時間10分）⇨モノレール　　　　　　　　　「競馬場前（北九州市立大学前）」駅下車⇨（徒歩３分）⇨北九州市立大学

　試験 　　　 １ １

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 要

　 要 　北九州市営バス利用　　　　　　　　　●ＪＲ折尾駅西口バス停33・63番「学研都市」行き、64番「二島駅」行き　　　　　　　　　　ＪＲ折尾駅西口バス停より乗車（約20分）⇨学研都市ひびきのバス停下車⇨（徒歩2分）　　　　　　　　　　⇨北九州市立大学ひびきのキャンパス　　　　　　　　　　＊詳しくは、北九州市交通局へお問い合わせください。　　　　　　　　　　（北九州市交通局若松営業所 TEL093-771-2765、向田営業所 TEL093-691-0131）

－8－

　

　 験 を必ず持参してください。（受験票は１月24日（金）頃に発送予定。１月31日（金）までに未着の場合は連絡してください。）　日 試験 験 を必ず持参してください。　筆記用具（鉛筆（シャープペンシル）、消しゴム）、腕時計（計算機能、翻訳機能、辞書機能等の多機能時計は厳禁）を持参してください。貸し出しは一切できません。　なお、試験時間中は、スマートフォン・携帯電話等の通信機器を時計として使用することはできません。また、入室の際は必ず電源をお切りください。そのほか、電卓・そろばん・電子辞書・定規およびこれに類するものも使用できません。　

　　公共交通機関をご利用ください。（自家用車の学内乗り入れは固くお断りします）

　遅刻は、試験開始後20分までに入室した者に限り認めます。　ただし、面接試験については遅刻を認めません。

　定期に運行している公共交通機関の大幅な遅れにより試験開始時刻に遅刻した場合、所定の試験時間を確保するため、試験時間を変更する場合があります。この場合、当該公共交通機関を利用したことの確認のため、利用した便の乗車・降車時刻等の申告が必要になりますので、メモしておいてください。（自家用車の利用による遅延は、この対象となりません）　

　昼食は各自で用意してください。（面接のみの受験者は昼食不要です）　

　面接試験では、自分の順番がくるまで面接控室での待機となります。受験者数によっては、集合時刻から面接開始時刻までかなり長時間待つ場合がありますので、読書などで時間を費やすことができるよう準備をお願いします。　 　 、 、 験 要

　 　

　

　カンニングなどの不正行為を行った場合には失格とします。また、試験中に試験監督者の指示に従わなかった場合は、その試験を０点とする場合があります。※　過去の入試問題は、土曜日、日曜日、祝日を除き、それぞれの北九州市立大学窓口にて閲覧できます。　　その際、身分証明証（在留カード、免許証、学生証等）が必要ですのでご持参ください。　　●閲覧場所　　　　【外国語・経済・文・法学部】　　　　　　　北九州市立大学広報入試課入学試験係（北方キャンパス）　　　　【国際環境工学部】　　　　　　　北九州市立大学学務第二課入学試験係（ひびきのキャンパス）　　●閲覧受付時間　　　　平日　9：00～16：00（12：15～13：15を除く）

１　 験

－9－

試験

１　　次の日時に、合格者受験番号を学内に掲示するとともに、合格者には発表日当日に簡易書留郵便で「合格通知書」を送付します。（未着の場合は郵便局の不在票を確認してください。）なお、本学では、受験者本人であっても、合否に関する照会や受験番号の問い合わせには一切応じません。

合格発表日時 2020年２月14日（金）９：00（ホームページは10：00頃）

合格発表場所北九州市立大学掲示板（北方キャンパス・ひびきのキャンパス）

※両キャンパスで全学部の合格発表を行います。北九州市立大学ホームページ　https://www.kitakyu-u.ac.jp/

　　入学手続は、次の期間に行います。入学手続に関する詳細については、「合格通知書」送付の際にお知らせします。

入学手続期間

2020年３月９日（月）～３月13日（金）　　17：00必着海外在住者　2020年２月17日（月）～３月13日（金）※在留資格「留学」により本学への留学を希望する場合、「在留資格認定書　（Certificate of Eligibility）」の交付を受ける必要があります。交付を希望　する方は、２月25日（火）までに手続きを完了してください。

①　いったん納入された入学金は、いかなる理由があっても返還できません。②　 、

、③　期間内に、入学金の納入、必要書類の提出を完了した者に入学を許可します。④　 、 日 試験 験 要 大切に保管しておいてく

ださい。⑤　 、 、

、 、

　 （現行の金額です。変更となることがあります。）　⑴　入学金 （単位：円）

学部経費の項目 外国語学部 経済学部 文 学 部 法 学 部 国際環境

工 学 部

入学金 北九州市内居住者（注１） 282,000 282,000 282,000 282,000 282,000上 記 以 外 の 者 423,000 423,000 423,000 423,000 423,000

　⑵　保険料及び諸会費（注２） （単位：円）

学部経費の項目 外国語学部 経済学部 文 学 部 法 学 部 国際環境

工 学 部学生教育研究災害傷害保険料学研災付帯賠償責任保険料（注３）

諸会費

後　援　会　費

同窓会費 入 会 金会 費

学 友 会 費学 会 費

　　　　　　

3,3001,36050,00030,00020,00026,60010,000

3,3001,36050,00030,00020,00026,60010,000

3,3001,36050,00030,00020,00026,600－

3,3001,36050,00030,00020,00026,60016,000

3,3001,36050,00030,00020,00026,600－

　 （現行の金額・納入方法です。変更となることがあります。）

学　　　部 年間授業料 納　入　方　法

外国語・経済・文・法・国際環境工学部 口座振替による年間２期の分割納入です。入学手続時に口座振替依頼書を提出していただきます。

※在学中に授業料の改定及び納入方法等の改定が行われた場合、改定時から適用されることとなります。

（注１）北九州市内居住者とは、入学する本人又はその配偶者もしくは２親等以内の親族が、入学の前年度において北九州市の市民税納税義務者（又は市民税非課税者）であり、かつ入学金納入のときまで引き続き北九州市内に住所を有する者をいい、それを証明する書類（市民税非課税証明書、納税義務者の住民票、入学者と納税義務者の続柄のわかる書類など）が必要となります。なお、「入学の前年度において北九州市の市民税納税義務者（又は市民税非課税者）」であるためには、2019年１月１日現在北九州市に在住していることが必要です。

（注２）保険料及び諸会費の金額はいずれも一括納入額です。保険料、学友会費、学会費は４ヵ年分。後援会費は在籍期間中における会費、同窓会費は終身会費です。

　　　　諸会費については、入学の必須条件ではありません。（注３）本学では、学生の教育研究活動中の事故によるケガ等に備えて、全学生に「学生教育研究災害傷害保険」及び「学

研災付帯賠償責任保険」に加入をしていただき、万が一の場合に、学生の負担軽減を図ることとしています。この保険は、教育実習やインターンシップに参加する際に、必要な保険となっています。

　※【参考】学研災付帯賠償責任保険：正課（特に、実験、実習等）、学校行事、課外活動及びその往復中の賠償責任事故を対象。

試験

　試験、 、 、

　試験 　　　 １

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 要

　 要 　北九州モノレール利用　　　　　　　　　ＪＲ「小倉」駅（乗り換え）⇨モノレール「小倉」駅乗車（乗車時間10分）⇨モノレール　　　　　　　　　「競馬場前（北九州市立大学前）」駅下車⇨（徒歩３分）⇨北九州市立大学

　試験 　　　 １ １

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 要

　 要 　北九州市営バス利用　　　　　　　　　●ＪＲ折尾駅西口バス停33・63番「学研都市」行き、64番「二島駅」行き　　　　　　　　　　ＪＲ折尾駅西口バス停より乗車（約20分）⇨学研都市ひびきのバス停下車⇨（徒歩2分）　　　　　　　　　　⇨北九州市立大学ひびきのキャンパス　　　　　　　　　　＊詳しくは、北九州市交通局へお問い合わせください。　　　　　　　　　　（北九州市交通局若松営業所 TEL093-771-2765、向田営業所 TEL093-691-0131）

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　 験 を必ず持参してください。（受験票は１月24日（金）頃に発送予定。１月31日（金）までに未着の場合は連絡してください。）　日 試験 験 を必ず持参してください。　筆記用具（鉛筆（シャープペンシル）、消しゴム）、腕時計（計算機能、翻訳機能、辞書機能等の多機能時計は厳禁）を持参してください。貸し出しは一切できません。　なお、試験時間中は、スマートフォン・携帯電話等の通信機器を時計として使用することはできません。また、入室の際は必ず電源をお切りください。そのほか、電卓・そろばん・電子辞書・定規およびこれに類するものも使用できません。　

　　公共交通機関をご利用ください。（自家用車の学内乗り入れは固くお断りします）

　遅刻は、試験開始後20分までに入室した者に限り認めます。　ただし、面接試験については遅刻を認めません。

　定期に運行している公共交通機関の大幅な遅れにより試験開始時刻に遅刻した場合、所定の試験時間を確保するため、試験時間を変更する場合があります。この場合、当該公共交通機関を利用したことの確認のため、利用した便の乗車・降車時刻等の申告が必要になりますので、メモしておいてください。（自家用車の利用による遅延は、この対象となりません）　

　昼食は各自で用意してください。（面接のみの受験者は昼食不要です）　

　面接試験では、自分の順番がくるまで面接控室での待機となります。受験者数によっては、集合時刻から面接開始時刻までかなり長時間待つ場合がありますので、読書などで時間を費やすことができるよう準備をお願いします。　 　 、 、 験 要

　 　

　

　カンニングなどの不正行為を行った場合には失格とします。また、試験中に試験監督者の指示に従わなかった場合は、その試験を０点とする場合があります。※　過去の入試問題は、土曜日、日曜日、祝日を除き、それぞれの北九州市立大学窓口にて閲覧できます。　　その際、身分証明証（在留カード、免許証、学生証等）が必要ですのでご持参ください。　　●閲覧場所　　　　【外国語・経済・文・法学部】　　　　　　　北九州市立大学広報入試課入学試験係（北方キャンパス）　　　　【国際環境工学部】　　　　　　　北九州市立大学学務第二課入学試験係（ひびきのキャンパス）　　●閲覧受付時間　　　　平日　9：00～16：00（12：15～13：15を除く）

１　 験

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学生学

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入学 選抜 特

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文 国・ のい

国語 国際 い

入学 選抜 特

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入学 選抜 特

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外国人留学生特別選抜

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－12－

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外国人留学生特別選抜

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－12－

学生経済 広 の い大学 学 経済学の 法 い

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大学 学 経 学 学 報 学の 法い

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外国人留学生特別選抜

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・文 き語 外国語の語学

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個別学力検査等

外国人留学生特別選抜

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外国人留学生特別選抜

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外国人留学生特別選抜

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個別学力

検査等

　

－15－

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外国人留学生特別選抜

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外国人留学生特別選抜

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個別学力

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個別学力

検査等

　

－14－

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・ ・ の 学

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学試験

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い・ の き合

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外国人留学生特別選抜

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外国人留学生特別選抜

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学試験

・ 工学 学広い 学 い

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個別学力

検査等

　

個別学力

検査等

　

－16－

　

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－17－

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• 、 • 人 、 人 人

、実

－18－

　 試

　　北九州市立大学では、以下の要領で入学試験個人情報の開示を行います。　⑴　開示する入試個人情報の範囲　　開示する2020年度の入試情報の範囲は次のとおりです。　　①　試験結果　個別学力試験の科目別得点及び合格点　　②　総得点　　③　出願書類

　⑵　開示請求の方法に申請してください。 、 験 人

　　①　窓口で請求する場合試験 人

（長形３号） 切手404円分を貼り、送付先の住所、宛名を記入したもの。　人 人 験 を

持参してください。（証明書の例　在留カードあるいはみなし在留カード（旧外国人登録証）、運転免許証、学生証等）

　　②　郵便で請求する場合試験 人

　　※　添付書類に不備がある場合は、受理できません。

　⑶　入試情報の開示（通知）方法　　①　試験結果の開示の場合　　　　・請求後、返信用封筒に成績通知書を入れて、簡易書留で送付します。 １ 程 要

　　②　出願書類・調査書の開示の場合　　　　・受付窓口での閲覧のみとなります。（コピー不可）　　　　・申請受付後に本人宛に送付する成績通知書を受付窓口に持参してください。　　　　・閲覧の際は、成績通知書の他に本人を証明するものを持参してください。

（証明書の例　在留カード、運転免許証、学生証等）

　⑷　開示請求の受付期間等　　　受　付　期　間　2020年５月１日（金）～５月29日（金）（土日、祝日除く）　　　閲　覧　期　間　2020年６月１日（月）～６月30日（火）（土日、祝日除く）　　　受付・閲覧時間　平日　９：00～16：00（12：15～13：15を除く）

〈受付窓口・お問い合わせ先〉

【外国語・経済・文・法学部】

　　〒802-8577　北九州市小倉南区北方四丁目２番１号

　　北九州市立大学広報入試課入学試験係　　TEL 093-964-4022

【国際環境工学部】

　　〒808-0135　北九州市若松区ひびきの１番１号

　　北九州市立大学学務第二課入学試験係　　TEL 093-695-3340

（長形３号）験 Ａ

人

切手404円分を貼り、送付先の住所、宛名を記入したもの。

人 Ａ

（証明書の例　在留カード、運転免許証、学生証等）＊ただし、写真が鮮明なものに限る

－19－

　北九州市立大学は出願に関して本学に提供された個人情報について、北九州市個人情報保護条例に基づき、適切に取り扱います。【個人情報の利用目的について】　本学が取得した個人情報については、入学者選抜で利用するほか、次のとおり利用します。　⑴志願者の氏名、生年月日、連絡先、成績などの個人情報は、入学者選抜、合格発表、入学手続、調査研究及びこれらに付随する業務の遂行に利用します。

　⑵合格者の個人情報は、入学手続者に対する入学前指導、入学後の教務関係、学生支援関係、授業料徴収関係などに関する業務のために利用します。

【個人データの取り扱いの委託について】　本学は、利用目的の範囲内で、個人情報の取り扱い業務の一部または全部を外部に委託することがあります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適正管理・機密保持等により個人情報の漏洩防止に必要な事項を取り決め、適切な管理を実施させます。

　 人

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　 試

　　北九州市立大学では、以下の要領で入学試験個人情報の開示を行います。　⑴　開示する入試個人情報の範囲　　開示する2020年度の入試情報の範囲は次のとおりです。　　①　試験結果　個別学力試験の科目別得点及び合格点　　②　総得点　　③　出願書類

　⑵　開示請求の方法に申請してください。 、 験 人

　　①　窓口で請求する場合試験 人

（長形３号） 切手404円分を貼り、送付先の住所、宛名を記入したもの。　人 人 験 を

持参してください。（証明書の例　在留カードあるいはみなし在留カード（旧外国人登録証）、運転免許証、学生証等）

　　②　郵便で請求する場合試験 人

　　※　添付書類に不備がある場合は、受理できません。

　⑶　入試情報の開示（通知）方法　　①　試験結果の開示の場合　　　　・請求後、返信用封筒に成績通知書を入れて、簡易書留で送付します。 １ 程 要

　　②　出願書類・調査書の開示の場合　　　　・受付窓口での閲覧のみとなります。（コピー不可）　　　　・申請受付後に本人宛に送付する成績通知書を受付窓口に持参してください。　　　　・閲覧の際は、成績通知書の他に本人を証明するものを持参してください。

（証明書の例　在留カード、運転免許証、学生証等）

　⑷　開示請求の受付期間等　　　受　付　期　間　2020年５月１日（金）～５月29日（金）（土日、祝日除く）　　　閲　覧　期　間　2020年６月１日（月）～６月30日（火）（土日、祝日除く）　　　受付・閲覧時間　平日　９：00～16：00（12：15～13：15を除く）

〈受付窓口・お問い合わせ先〉

【外国語・経済・文・法学部】

　　〒802-8577　北九州市小倉南区北方四丁目２番１号

　　北九州市立大学広報入試課入学試験係　　TEL 093-964-4022

【国際環境工学部】

　　〒808-0135　北九州市若松区ひびきの１番１号

　　北九州市立大学学務第二課入学試験係　　TEL 093-695-3340

（長形３号）験 Ａ

人

切手404円分を貼り、送付先の住所、宛名を記入したもの。

人 Ａ

（証明書の例　在留カード、運転免許証、学生証等）＊ただし、写真が鮮明なものに限る

2020年度 外国人留学生特別選抜 履歴書

フリガナ

氏　名学部 学科

学

歴

職

歴

日

在歴

滞本

日本語の学習歴

外国語能力

※　日本語、外国語のレベルは、上級、中級、初級のいずれか最も妥当なものを○で囲んでください。※　在留資格認定証明書の交付希望については、日本の在留資格を有しておらず、本学の入学試験合格後、在外公館（海外にある日本大使館・　　領事館）において在留資格「留学」の申請が必要な場合は「有」にチェックをしてください。

出 身 の 学 校 名 所在地（国・都市名） 修 学 し た 期 間 年 数 学位有無・取得年月

育教等初

育教等中

大 学

大学院

主な勤務先の名称 所 在 地（ 国・都 市 名 ） 職　種 勤 務 し た 期 間

年　 月～　 年　 月

年　 月～　 年　 月

年　 月～　 年　 月

年　 月～　 年　 月

年　 月～　 年　 月

年　 月～　 年　 月

有・無

有・無

年　　月

年　　月

年　　月～　　年　 月

年　　月～　　年　 月

最 近 の 滞 在 期 間 滞在地（都道府県名及び都市名） 滞 在 目 的

年　　月～　　年　 月

年　　月～　　年　 月

日本語を学習した機関名

外国語（自国語と日本語を除く）

日本語の学習期間 月 数 日本語修得のレベル所在地（国・都市名）

上級　中級　初級年　 月～　 年　 月

上級　中級　初級年　 月～　 年　 月

上級　中級　初級年　 月～　 年　 月

語

読む能力のレベル

上級　中級　初級

書く能力のレベル

上級　中級　初級

聞く能力のレベル

上級　中級　初級

話す能力のレベル

上級　中級　初級

上級　中級　初級上級　中級　初級 上級　中級　初級 上級　中級　初級

本学への留学に係る在留資格認定証明書（Certificate of Eligibility）の交付希望 有 □　　　無 □

語

在留資格

様式１

2020年度

外国人留学生特別選抜

入 学 希 望 理 由 書

志望学部・学科 学部

氏　　 名

フ　リ　ガ　ナ

（年齢は２０２０年４月１日現在で記入）生年月日（西暦） ： 年 月 日生 歳

学科

　北九州市立大学を志望した理由及び北九州市立大学で何をどう学びたいかを、志望

する学部・学科と関連させて、自筆（日本語）で記入してください。

様式２

2020年度北九州市立大学入学試験個人情報開示請求書

2020　年　　　月　　　日北九州市立大学長　　　様

2020 年度北九州市立大学入学試験に係る入試個人情報の開示を請求します。

フ リ ガ ナ

氏 　 名

現 住 所

〒

生年月日 　　　 年 月 日（西　暦）

試 験 区 分

受験した

（いずれかに ○印を記入）

TEL（　　　　　 ）

一般（前期） ・ 一般（後期） ・ 推薦入試（全国・地域・その他） AO入試・編入学・特別選抜（社会人・外国人留学生・帰国子女学生）※文学部推薦入試の特別推薦については開示の対象となりません。

学部・学科等

受 験 番 号

開 示 希 望

学科 ・学類

学部 ・学群

（いずれかに ○印を記入）

1 . 入試成績

2 . 出願書類

3 . 調査書

（開示希望書類：　　　　　　　　　　　　　）

返信用封筒での郵送開示のみ

窓口での閲覧のみ（コピー不可）

（「指導上参考となる事項」、「備考」を除く）

開示請求する際の添付書類〔18P 参照〕

受付者 No ：

備考

【大学事務局処理欄（記入しないこと） 】

窓口申請

請求区分 添　　付　　書　　類 請求方法

郵送申請

①‒１ 北九州市立大学の受験票の原本

　‒２ 身分証明書の原本 （注１）

②　 返信用封筒　　　　　　 （注２）

③　 個人情報開示請求書（本紙Ａ４サイズ）①‒１ 北九州市立大学の受験票（Ａ４用紙にコピー）　‒２ 身分証明書（Ａ４用紙にコピー） （注１）②　 返信用封筒　　　　　　 （注２）

③　 個人情報開示請求書（本紙Ａ４サイズ）

①（いずれか１つで可）、

②、③を入学試験係窓口

又は学務第二課入学試験係

窓口へ提出

①（両方必要）、②、③を

入学試験係又は学務第二課

入学試験係窓口へ郵送

（注１）身分証明書は　写真入りのものに限る（在留カード、運転免許証、学生証など）（注２）返信用封筒は　縦×横：23.5㎝×12㎝以内で住所・氏名を記載し404円分の切手貼付のこと※ 添付書類に不備がある場合は、受理できません。

学研都市ひびきの

●北九州市立大学（ひびきのキャンパス）

北九州市立大学（ひびきのキャンパス）

徒歩約２分

市営バス約20分

33 63

64

折尾駅西口

199

３

穴生電停

本　城

折　尾

黒崎駅

黒崎バイパス

陣原駅

黒崎駅前電停

北九州市立大学ひびきのキャンパス（北九州学術研究都市）

至黒崎ランプ

黒崎ランプ

北九

州都

市高

速

筑豊電鉄

ガスト

本城運動公園

産業医科大

九州女子大九州女子短期大・高

九州女子大九州女子短期大・高

九州共立大

北九州芦屋線

至芦屋

至福岡

モノレール小倉駅（小倉駅ビル3F）

競　馬　場　前（北九州市立大学前）

北九州市立大学（北方キャンパス）

●北九州市立大学（北方キャンパス）

モノレール約10分

徒歩約３分

試 験 会 場

※試験会場を間違えないで下さい。

199

322

10

３

平和通

旦　過

紫川

片　野

北九州都市高速

城　野

城野

北　方

香春口三萩野

小 倉西小倉

南小倉

守　恒

志　井

徳力公団前

徳力嵐山口

競馬場前（北九州市立大学前）

北九州市立大学北方キャンパス

九州自動車道

若園ランプ

足立ランプ

至下関

小倉北区役所

JR日豊本線

小倉南署

小倉南区役所

小倉南I.C.

至博多

北九州市役所

AIM

JR鹿児島本線

リバーウォーク北九州

小倉城

外国語学部・文学部

経済学部・法学部国 際 環 境 工 学 部

〈お問い合わせ先〉北方キャンパス（外国語、経済、文、法学部）〒802-8577北九州市小倉南区北方四丁目２番１号北九州市立大学広報入試課入学試験係TEL　093-964-4022

ひびきのキャンパス（国際環境工学部）〒808-0135北九州市若松区ひびきの１番１号北九州市立大学学務第二課入学試験係TEL　093-695-3340

〔大学ホームページ https://www.kitakyu-u.ac.jp/〕E-Mail nyushi２@kitakyu-u.ac.jp E-Mail nyushi@kitakyu-u.ac.jp

※受験票は１月24日（金）頃発送予定です。１月31日（金）までに未着の場合は連絡してください。