9738798WI0218

2018 Benefits at a Glance: Our Goal is to Provide you with the best care possibleMolina Healthcare

Co-pay Sheet BadgerCare Plus Medicaid SSI

OFFICE VISITS Per visit means one charge per office call regardless of what is done.

Per visit means one charge per office call regardless of what is done.

Podiatry Services No copay No copayOffice Visit – PCP No copay No copayOffice Visit – Specialist No copay No copayOffice Surgery No copay No copayUrgent Care Services No copay No copayNurse Midwife Services No copay No copayNurse Practitioner Services No copay No copayDiagnostic X-Ray & Lab office location No copay No copayImmunizations No copay No copayHealthChecks No copay No copayFamily Planning No copay No copay

HOSPITAL SERVICESEmergency Room Services – Facility bill No copay No copayEmergency Room Services – Professional bill No copay No copayOutpatient Hospital Services – Facility bill No copay No copayOutpatient Hospital Services – Professional bill No copay No copayInpatient Hospital Services – Facility bill No copay No copayInpatient Hospital Services – Professional bill No copay No copay

TRANSPORTATIONAmbulance No copay No copayCab No copay No copaySMV No copay No copay

MISC SERVICESAmbulatory Surgery Services – facility bill No copay No copayAmbulatory Surgery Services – professional bill No copay No copayAnesthesia No copay No copayCardiac Rehab (not included in 20 visit PT/OT/ST maximum) No copay No copayChemo or Radiation Therapy No copay No copayHearing Services & Supplies No copay No copayDiagnostic X-Ray & Lab independent lab or professional No copay No copayDialysis Facility No copay No copayDisposable Medical Supplies No copay for supplies covered by HMO.

Some DMS items not covered by HMOs so copays may apply for certain people and/or for certain services if paid under FFS.

No copay for supplies covered by HMO. Some DMS items not covered by HMOs so copays may apply for certain people and/or for certain services if paid under FFS.

Durable Medical Equipment, Orthotics, Prosthesis No copay No copayHome Health Services No copay No copayPersonal Care Worker (PCW) Services No copay No copayHospice Services No copay No copayHome IV Therapy No copay No copayPharmacy Prescription Drugs You may have copayments or limits

on covered medications. If you cannot afford your copayments, you can still get your prescriptions.

You may have copayments or limits on covered medications. If you cannot afford your copayments, you can still get your prescriptions.

Prenatal Services including PNCC No copay No copayPrivate Duty Nursing No copay No copayPT, OT, ST therapy services – facility bill from home health agency No copay No copay

Molina Healthcare of Wisconsin Member Services:

Toll Free (888) 999-2404 Local (414) 214-2495

TTY/TTD: 7-1-1

9738798WI0218

Molina Healthcare of Wisconsin Member Services:

Toll Free (888) 999-2404 Local (414) 214-2495

TTY/TTD: 7-1-1

Molina Healthcare Co-pay Sheet BadgerCare Plus Medicaid SSI

OFFICE VISITS Per visit means one charge per office call regardless of what is done.

Per visit means one charge per office call regardless of what is done.

PT, OT, ST therapy services – facility bill from outpatient hospital No copay No copayPT, OT, ST therapy services – professional bill No copay No copayRehabilitation Inpatient or Outpatient No copay No copayRespiratory Therapy No copay No copaySkilled Nursing Facility (SNF) No copay No copayUrgent Care Services No copay No copayDental Services No copay. Dental is only covered through

Molina Healthcare in Milwaukee, Waukesha, Racine, Ozaukee, Washington and Kenosha Counties.

No copay. Dental is only covered through Molina Healthcare in Milwaukee, Waukesha, Racine and Kenosha Counties.

Mental Health AODA Services No copay No copayVision Routine & Hardware No copay No copay

9738798WI0218

Resumen rápido de los beneficios 2018: Nuestra meta es proveerle la mejor atención posibleMolina Healthcare

Hoja de copago BadgerCare Plus Medicaid SSI

VISITAS AL CONSULTORIO Cada visita significa un cargo por llamada al consultorio independientemente de lo

que se ha hecho.

Cada visita significa un cargo por llamada al consultorio independientemente de lo

que se ha hecho.

Servicios de podología Sin copago Sin copagoVisita al consultorio – PCP Sin copago Sin copagoVisita al consultorio – Especialista Sin copago Sin copagoCirugía en el consultorio Sin copago Sin copagoServicios de atención de emergencia Sin copago Sin copagoServicios de enfermera partera Sin copago Sin copagoServicios de Enfermera Calificada Sin copago Sin copagoRadiografía de diagnóstico y ubicación del consultorio, laboratorio Sin copago Sin copagoVacunas Sin copago Sin copagoExámenes de control Sin copago Sin copagoPlanificación familiar Sin copago Sin copago

SERVICIOS DE HOSPITALServicios de sala de emergencias – Factura del centro Sin copago Sin copagoServicios de sala de emergencias – Profesional factura Sin copago Sin copagoServicios de atención médica ambulatoria en hospital - Factura del centro Sin copago Sin copagoServicios de atención médica ambulatoria en el hospital - Factura del profesional Sin copago Sin copagoServicios hospitalarios con internación - Factura del centro Sin copago Sin copagoServicios hospitalarios con internación - factura del profesional Sin copago Sin copago

TRANSPORTEAmbulancia Sin copago Sin copagoTaxi Sin copago Sin copagoSMV Sin copago Sin copago

SERVICIOS DIVERSOSServicios quirúrgicos ambulatorios - factura del centro Sin copago Sin copagoServicios quirúrgicos ambulatorios - Factura del profesional Sin copago Sin copagoAnestesia Sin copago Sin copagoRehabilitación cardíaca (no incluye 20 visitas PT/OT/ST máximo) Sin copago Sin copagoQuimioterapia o Radioterapia Sin copago Sin copagoServicios para la audición y Suministros Sin copago Sin copagoRadiografía de diagnóstico y laboratorio independiente o profesional Sin copago Sin copagoCentro de diálisis Sin copago Sin copagoSuministros médicos desechables No hay copago por suministros cubiertos

por HMO. Algunos elementos de DMS no están cubiertos por HMO, de manera que los copagos pueden aplicar para ciertas personas y/o para ciertos servicios si se paga con FFS.

No hay copago por suministros cubiertos por HMO. Algunos elementos de DMS no están cubiertos por HMO, de manera que los copagos pueden aplicar para ciertas personas y/o para ciertos servicios si se paga con FFS.

Equipo médico duradero, Ortésicos, Prótesis Sin copago Sin copagoServicios de atención médica a domicilio Sin copago Sin copagoServicios del Trabajador de Atención Personal (PCW, por sus siglas en inglés) Sin copago Sin copagoServicios de residencia para enfermos terminales Sin copago Sin copagoTerapia IV a domicilio Sin copago Sin copagoMedicamentos que requieren receta médica en farmacia Es posible que tenga copagos o límites

para los medicamentos cubiertos. Si no puede pagar los copagos, de todas formas podrá obtener sus recetas médicas.

Es posible que tenga copagos o límites para los medicamentos cubiertos. Si no puede pagar los copagos, de todas formas podrá obtener sus recetas médicas.

Servicios prenatales incluyendo PNCC Sin copago Sin copago

Molina Healthcare of Wisconsin Departamento de Servicios para Miembros:

Línea gratuita (888) 999-2404 Local (414) 214-2495

TTY/TTD: 7-1-1

9738798WI0218

Molina Healthcare of Wisconsin Departamento de Servicios para Miembros:

Línea gratuita (888) 999-2404 Local (414) 214-2495

TTY/TTD: 7-1-1

Molina Healthcare Hoja de copago BadgerCare Plus Medicaid SSI

VISITAS AL CONSULTORIO Cada visita significa un cargo por llamada al consultorio independientemente de lo

que se ha hecho.

Cada visita significa un cargo por llamada al consultorio independientemente de lo

que se ha hecho.Servicio privado de enfermería Sin copago Sin copagoServicios de terapia física (PT), ocupacional (OT) y del habla (ST) - factura del centro de la agencia de salud en el hogar

Sin copago Sin copago

Servicios de terapia física (PT), ocupacional (OT) y del habla (ST) - factura del centro del hospital para pacientes ambulatorios

Sin copago Sin copago

Servicios de de terapia física (PT), ocupacional (OT) y del habla (ST) – Factura del profesional

Sin copago Sin copago

Rehabilitación para pacientes hospitalizados o pacientes ambulatorios Sin copago Sin copagoTerapia respiratoria Sin copago Sin copagoEstablecimiento de enfermería especializada (SNF) Sin copago Sin copagoServicios de atención de emergencia Sin copago Sin copagoServicios dentales Sin copago. Los servicios dentales sólo se

cubren a través de Molina Healthcare en los condados de Milwaukee, Waukesha, Racine, Ozaukee, Washington y Kenosha.

Sin copago. Servicios Dentales sólo cubren a través de Molina Healthcare en los condados Milwaukee, Waukesha, Racine y Kenosha.

Servicios AODA para la salud mental Sin copago Sin copagoAtención oftalmológica de rutina & Hardware Sin copago Sin copago

9738798WI021801-MHWI_01/08/2018 9693635WI0118

•

o o

•

o o

9738798WI0218

01-MHWI_01/08/2018 9693635WI0118

9738798WI0218

Non-Discrimination NotificationMolina Healthcare of Wisconsin

Medicaid

Molina Healthcare Notice 1557 - WI Medicaid Updated 10.14.16

Molina Healthcare of Wisconsin (Molina) complies with all Federal civil rights laws that relate to healthcare services. Molina offers healthcare services to all members without regard to race, color, national origin, age, disability, or sex. Molina does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. This includes gender identity, pregnancy and sex stereotyping.

To help you talk with us, Molina provides services free of charge:

• Aids and services to people with disabilitieso Skilled sign language interpreterso Written material in other formats (large print, audio, accessible electronic

formats, Braille)• Language services to people who speak another language or have limited English skills

o Skilled interpreterso Written material translated in your languageo Material that is simply written in plain language

If you need these services, contact Molina Member Services at (888) 999-2404, TTY: (800) 947-3529 or 711.

If you think that Molina failed to provide these services or treated you differently based on your race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a complaint. You can file a complaint in person, by mail, fax, or email. If you need help writing your complaint, we will help you. Call our Civil Rights Coordinator at (866) 606-3889. Mail your complaint to:

Civil Rights Coordinator 200 Oceangate Long Beach, CA 90802

You can also email your complaint to civil.rights@molinahealthcare.com. Or, fax your complaint to (414) 831-2886.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. You can mail it to:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

You can also send it to a website through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

If you need help, call 1-800-368-1019; TTY 800-537-7697.

5245865WI0717

9738798WI0218

Non-Discrimination Tag Line– Section 1557 Molina Healthcare of Wisconsin, Inc.

Medicaid

MHWI – 1557 tag lines Created 10/14/16, Rev. 12/14/16

English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-888-999-2404 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-999-2404 (TTY: 711).

Hmong

LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-888-999-2404 (TTY: 711).

Chinese 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電

1-888-999-2404（TTY：711）。 German

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-999-2404 (TTY: 711).

Arabic

تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية (.711)رقم هاتف الصم والبكم: 1-888-999-2404

Russian

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-999-2404 (телетайп: 711).

Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-888-999-2404 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오. Vietnamese

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-999-2404 (TTY: 711).

Pennsylvanian Dutch

Wann du Deitsch (Pennsylvania German schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-888-999-2404 (TTY: 711).

Laotian

ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫ ຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີ ພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-888-999-2404 (TTY: 711).

French

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-999-2404 (TTY : 711).

Polish

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-999-2404 (TTY: 711).

Hindi

ध्यान दें: यदद आप ह िंदी बोलते हैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाए ंउपलब्ध हैं। 1-888-999-2404 (TTY: 711) पर कॉल करें।

Albanian*

KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-888-999-2404 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-999-2404 (TTY: 711).