2017 TÓM TẮT VỀ PHÚC LỢI - easychoicehealthplan.com of...Cẩm nang này cung cấp cho quý vị tổng quan tóm lược về những mục chúng tôi bao trả và những

2017TÓM TẮT VỀ PHÚC LỢI

CÁC CHƯƠNG TRÌNH MEDICARE ADVANTAGE

CaliforniaLos Angeles

H5087

Ngày 1 tháng 1 năm 2017 - Ngày 31 tháng 12 năm 2017

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)

Chương trình 001

H5087_CA034456_WCM_SOB_VIE CMS Accepted CA7001SOB77231V_0616©WellCare 2016 CA_06_16

Tóm Tắt Về Phúc LợiNgày 1 tháng 1 năm 2017– Ngày 31 tháng 12 năm 2017

Cẩm nang này cung cấp cho quý vị tổng quan tóm lược về những mục chúng tôi bao trả vànhững mục quý vị phải chi trả. Cẩm nang này không liệt kê mọi dịch vụ chúng tôi bao trả haymọi giới hạn hoặc trường hợp loại trừ. Để nhận danh sách đầy đủ về những dịch vụ chúngtôi bao trả, hãy gọi cho chúng tôi và yêu cầu cung cấp "Chứng Từ Bảo Hiểm". Quý vị cũng cóthể tìm thấy bản sao trên trang web của chúng tôi tại www.easychoicehealthplan.com.

Để tham gia Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP), quý vị phải có quyền hưởng MedicarePhần A, được ghi danh tham gia Medicare Phần B và Medi-Cal, đồng thời sống trong khu vựcdịch vụ của chúng tôi. Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm các hạt sau ở California: LosAngeles

Cũng như tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe Medicare, chúng tôi bao trả mọi phí tổny tế mà Original Medicare bao trả. Và sau đó, chúng tôi bổ sung thêm một số phúc lợi khácđể giúp quý vị duy trì tình trạng sức khỏe tốt nhất. Ví dụ: khi quý vị có nhu cầu chăm sóc sứckhỏe khẩn cấp, quý vị có thể nói chuyện với y tá của chúng tôi qua điện thoại. Đường Dây YTá Tư Vấn của chúng tôi phục vụ các thành viên 24 giờ mỗi ngày theo số 1-800-581-9952.Người dùng TTY có thể gọi số 1-877-247-6272. Quý vị có thể so sánh phạm vi bảo hiểm và các chi phí trong cẩm nang này với phạm vi bảohiểm và chi phí do Original Medicare cung cấp bằng cách xem sổ tay "Medicare & Quý vị"hiện tại của mình. Quý vị có thể xem trực tuyến sổ tay tại http://www.medicare.gov hoặcnhận bản sao bằng cách gọi đến số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày,7 ngày một tuần. Người dùng TTY có thể gọi số 1-877-486-2048.

Thông tin liên hệ và giờ làm việc1 Nếu quý vị không phải là thành viên của chương trình này, hãy gọi đến số điện thoại

miễn phí 1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929).1 Nếu quý vị là thành viên của chương trình này, hãy gọi đến số điện thoại miễn phí

1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929).1 Trang web của chúng tôi: www.easychoicehealthplan.com1 Từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 14 tháng 2, chúng tôi phục vụ quý vị 7 ngày một tuần, từ

8h đến 20h.1 Từ ngày 15 tháng 2 đến ngày 30 tháng 9, quý vị có thể gọi cho chúng tôi từ Thứ Hai–Thứ

Sáu, 8h đến 20h.

Tôi có thể sử dụng bác sĩ, bệnh viện và nhà thuốc nào?Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) có một mạng lưới bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc vàcác nhà cung cấp khác. Quý vị có thể tiết kiệm tiền bằng cách sử dụng các nhà cung cấp trongmạng lưới của chương trình. Nếu quý vị sử dụng nhà cung cấp không nằm trong mạng lướicủa chúng tôi, chương trình có thể không chi trả cho các dịch vụ này.

Quý vị có thể xem danh mục nhà thuốc và nhà cung cấp trong chương trình của chúng tôicũng như danh mục thuốc đầy đủ của chương trình (danh sách thuốc theo toa Phần D) tại

Tóm Tắt Về Phúc Lợi | 1

trang web của chúng tôi: www.easychoicehealthplan.com. Hoặc gọi cho chúng tôi theo sốđiện thoại trên và chúng tôi sẽ gửi bản sao cho quý vị.



Đối với từng phúc lợi được liệt kê dưới đây, quý vị có thể xem những mục được chương trìnhcủa chúng tôi bao trả ngoài những mục Medi-Cal bao trả. Medicaid là chương trình hợp tácgiữa chính quyền Liên Bang và chính quyền tiểu bang để giúp chi trả chi phí y tế cho một sốngười có thu nhập và tài sản giới hạn.

Bảo hiểm Medicaid khác nhau tùy theo mỗi tiểu bang và loại bảo hiểm Medicaid mà quý vịcó. Phần chi trả của quý vị đối với các dịch vụ được bao trả có thể phụ thuộc vào mức đủ điềukiện Medicaid của quý vị. Một số người có bảo hiểm Medicaid có thể được giúp trả phí bảohiểm của Medicare và những chi phí khác. Một số người khác cũng có thể nhận được bảohiểm cho các dịch vụ và thuốc bổ sung được bao trả theo Medicaid nhưng Medicare khôngbao trả. Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) sẽ bao trả các phúc lợi như được mô tả trongcột của chương trình bất kể quý vị thuộc cấp độ đủ điều kiện hưởng Medicaid nào. Nếu quývị có câu hỏi về mức đủ điều kiện hưởng Medicaid của mình và những phúc lợi quý vị cóquyền được hưởng, hãy gọi: 1-866-999-3945. Dưới đây là các mức độ hội đủ điều kiện khácnhau cho Medicaid.

Hội Đủ Điều Kiện Hai Lần Nhận Toàn Bộ Phúc Lợi Bảo Hiểm (FBDE): Giúp chi trả phí bảohiểm Medicare Phần A và Phần B và các chi phí cùng trả khác (như các khoản khấu trừ, đồngbảo hiểm và đồng thanh toán). Người thụ hưởng hội đủ điều kiện cũng được nhận toàn bộphúc lợi Medicaid.

Chương Trình Người Thụ Hưởng Medicare Hội Đủ Điều Kiện (QMB): Giúp chi trả phí bảohiểm Medicare Phần A và Phần B và các chi phí cùng trả khác (như các khoản khấu trừ, đồngbảo hiểm và đồng thanh toán). (Một số người có QMB cũng hội đủ điều kiện hưởng toàn bộphúc lợi Medicaid (QMB+)).

Người Thụ Hưởng Medicare có Thu Nhập Thấp theo Quy Định: Giúp chi trả phí bảo hiểmPhần B. (Một số người có SLMB cũng hội đủ điều kiện hưởng toàn bộ phúc lợi Medicaid(SLMB+)).

Cá Nhân Hội Đủ Điều Kiện (QI): Giúp chi trả phí bảo hiểm Phần B.

Các Cá Nhân Bị Khuyết Tật & Đang Đi Làm Hội Đủ Điều Kiện (QDWI): Giúp chi trả phí bảohiểm Phần A.

Tài liệu này hiện có sẵn ở các định dạng khác như chữ nổi Braille và chữ in lớn.

Tài liệu này có thể có sẵn ở ngôn ngữ không phải là tiếng Anh. Để biết thêm thông tin, hãygọi cho chúng tôi theo số 1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929)



LƯU Ý:1 CÁC DỊCH VỤ TRONG DANH MỤC ĐƯỢC ĐÁNH SỐ 1 CÓ THỂ YÊU CẦU SỰ CHẤP

THUẬN TRƯỚC.1 CÁC DỊCH VỤ TRONG DANH MỤC ĐƯỢC ĐÁNH SỐ 2 CÓ THỂ YÊU CẦU GIẤY GIỚI

THIỆU TỪ BÁC SĨ CỦA QUÝ VỊ.

Medi-CalEasy Choice Freedom Plan(HMO SNP)

Phí Bảo Hiểm Và Phúc Lợi

Quý vị chi trả $0,00Phí Bảo Hiểm Hàng ThángCủa Chương Trình Quý vị phải tiếp tục chi trả

phí bảo hiểm Medicare PhầnB của mình.

Không Có Khoản Khấu TrừKhoản Khấu Trừ

$3.400 hàng nămTrách Nhiệm Tự Trả Tối Đa(không bao gồm thuốc theotoa)

Số tiền tối đa mà quý vị trảcho các khoản đồng thanhtoán, đồng bảo hiểm và cácchi phí khác cho các dịch vụPhần A và B do Medicare baotrả trong năm. Nếu quý vị đạtđến giới hạn về số tiền tự trảnày, quý vị vẫn tiếp tục nhậnđược các dịch vụ y tế và dịchvụ bệnh viện được bao trả vàchúng tôi sẽ thanh toán toànbộ chi phí cho thời gian cònlại của năm

Bao trả dịch vụ đỡ đẻ và điềutrị tại bệnh viện cho trẻ sơ

$0 đồng thanh toán cho tốiđa 90 ngày mỗi lần nhập viện

Bảo hiểm bệnh viện chobệnh nhân nội trú1,2

sinh; dịch vụ cấp cứu màkhông cần sự cho phép trước;và mọi hình thức điều trị tạibệnh viện được xem là cần



thiết về mặt y tế khi có sự chophép trước.

Thăm Khám Bác Sĩ1,2

Đối với các thành viên đủđiều kiện hai lần, Medicaid

Quý vị chi trả $0 đồng thanhtoán mỗi lần thăm khám

1 Bác Sĩ Chính

chi trả khoản đồng bảo hiểm,khoản đồng thanh toán vàkhấu trừ cho các dịch vụđược Medicare bao trả.

Thành viên cần tuân thủ cáchướng dẫn của Medicare vềviệc chọn bệnh viện và bácsĩ.

$0 đồng thanh toán cho cácdịch vụ được Medicaid baotrả.

Đối với các thành viên đủđiều kiện hai lần, Medicaid


1 Bác Sĩ Chuyên Khoa

chi trả khoản đồng bảo hiểm,khoản đồng thanh toán vàkhấu trừ cho các dịch vụđược Medicare bao trả.

Thành viên cần tuân thủ cáchướng dẫn của Medicare vềviệc chọn bệnh viện và bácsĩ.

$0 đồng thanh toán cho cácdịch vụ được Medicaid baotrả.

Đo Khối Lượng XươngQuý vị không phải chi trả chocác dịch vụ sau đây

Chăm sóc phòng bệnh(cho những người tham giaMedicare đang gặp nguyhiểm)

1 Kiểm tra chứng phìnhđộng mạch chủ ở bụng



Khám kết tràng(cho những người tham giaMedicare tuổi từ 50 trở lên)

1 Tư vấn về nghiện rượu1 Đo khối lượng xương1 Kiểm tra ung thư vú

(chụp quang tuyến vú)Tiêm chủng1 Bệnh tim mạch (trị liệu

hành vi) (Vắc-xin Cúm, Vắc-xin ViêmGan B - cho những người1 Kiểm tra tim mạch

1 Kiểm tra ung thư cổ tửcung và âm đạo

tham gia Medicare đang gặpnguy hiểm, vắc-xin Viêm PhổiMủ)1 Kiểm tra ung thư kết

tràng (Soi ruột kết, Xétnghiệm máu vi thểtrong phân, Soi đạitràng sigma linh hoạt)

Chụp quang tuyến vú (KiểmTra Hàng Năm)(cho phụ nữ tham giaMedicare tuổi từ 40 trở lên)1 Kiểm tra chứng trầm

cảm Khám Khung Xương Chậuvà Phết Tế Bào Tử Cung1 Kiểm tra bệnh tiểu

đường(cho phụ nữ tham giaMedicare)

1 Kiểm tra HIV1 Các dịch vụ trị liệu dinh

dưỡng y tế Chào mừng quý vị đến vớiMedicare; và Thăm KhámSức Khỏe Hàng Năm

1 Kiểm tra và tư vấn vềbệnh béo phì

1 Kiểm tra ung thư tuyếntiền liệt (PSA)

Giáo Dục về Sức Khỏe/SựKhỏe Mạnh

1 Kiểm tra và tư vấn vềbệnh lây nhiễm quađường tình dục

• Tài liệu giáo dục về y tếbằng văn bản, bao gồm BảnTin• Đào Tạo về Dinh Dưỡng• Bỏ Thuốc Bổ SungCác Phúc Lợi Khác về SứcKhỏe

1 Tư vấn bỏ hút thuốc lá(tư vấn cho ngườikhông có dấu hiệu củabệnh liên quan đếnthuốc lá)

1 Vắc-xin, bao gồm tiêmphòng Cúm, tiêmphòng Viêm gan B, tiêmphòng Viêm phổi mủ



1 Thăm khám phòngbệnh theo chương trình"Chào mừng quý vị đếnvới Medicare" (một lần)

1 Thăm khám "Sức Khỏe"hàng năm

Bất kỳ dịch vụ phòng bệnhbổ sung nào được Medicarephê chuẩn trong năm hợpđồng sẽ được bao trả

Đối với các thành viên đủđiều kiện hai lần, Medicaid sẽ


Chăm sóc cấp cứu

chi trả cho dịch vụ này nếuNếu quý vị được nhập việntrong vòng 24 giờ, quý vị dịch vụ không được Medicare

bao trả hoặc khi hết phúc lợiMedicare.

không phải chi trả phần chiasẻ chi phí cho chăm sóc cấpcứu



Dịch vụ khẩn cấp

chi trả cho dịch vụ này nếuNếu quý vị được nhập việntrong vòng 24 giờ, quý vị dịch vụ không được Medicare


không phải chi trả phần chiasẻ chi phí cho các dịch vụ cầnthiết khẩn cấp

Dịch vụ chẩn đoán/ phòngxét nghiệm/ chụp chiếu1,2

Bao trả các lần khám, kiểmtra và dịch vụ trị liệu do bácsĩ có giấy phép yêu cầu.

Quý vị chi trả $0 đồng thanhtoán khi thực hiện dịch vụ tạivăn phòng của bác sĩ chuyên

1 Dịch vụ quang tuyếnchẩn đoán (ví dụ: MRI)

khoa hoặc cơ sở y tế độc lậpvà $0 đồng thanh toán khithực hiện dịch vụ ở một cơsở ngoại trú




Quý vị chi trả $0 đồng thanhtoán

1 Dịch vụ phòng xétnghiệm


Quý vị chi trả $0 đồng thanhtoán cho các xét nghiệm vàthủ thuật cơ bản và $0 đồngthanh toán cho các xét

1 Xét nghiệm và thủthuật chẩn đoán

nghiệm và thủ thuật nângcao chẳng hạn như Siêu ÂmTim Đồ



1 X-quang bệnh nhânngoại trú


Quý vị chi trả $0 đồng thanhtoán khi thực hiện dịch vụ tạivăn phòng của bác sĩ chuyênkhoa hoặc cơ sở y tế độc lập

1 Dịch vụ quang tuyếntrị liệu

và $0 đồng thanh toán khithực hiện dịch vụ ở một cơsở ngoại trú

Dịch vụ thính giác1,2


Quý vị chi trả $0 cho dịch vụkhám tai để chẩn đoán và

1 Khám tai

chi trả cho dịch vụ này nếuđiều trị các vấn đề về cânbằng và thính lực dịch vụ không được Medicare


Quý vị chi trả $0 cho dịch vụkhám tai Định Kỳ (1 lần mỗinăm)

Thiết bị trợ thính chỉ đượcbao trả khi thiết bị được nhà

Thiết bị trợ thính được baotrả với trợ cấp Hàng Năm là

1 Thiết bị trợ thính

thuốc phân phối thiết bị trợ$1.000 khi mua một thiết bịtrợ thính. thính cung cấp theo đơn



thuốc của bác sĩtai-mũi-họng, hoặc bác sĩ

Quý vị chi trả $0 cho việc lắpđặt/đánh giá thiết bị trợthính (tối đa 1 lần mỗi năm) thăm khám nếu không có

bác sĩ tai-mũi-họng trongcộng đồng, cùng với bảnđánh giá khả năng nghe, baogồm cả bản đánh giá chứcnăng trợ thính phải đượcthực hiện bởi hoặc dưới sựgiám sát của bác sĩ nói trênhay chuyên viên thính họcđược cấp phép.

Các dịch vụ chuyên nghiệpdo nha sĩ thực hiện hoặc

Quý vị không phải chi trả chocác dịch vụ nha khoa phòngngừa sau đây:

Dịch vụ nha khoa1,2

cung cấp, bao gồm việc chẩnđoán và trị liệu răng người

1 Làm sạch (tối đa sáutháng 1 lần) mọc lệch, bệnh hay khuyết

tật ở xương ổ răng, nướu,1 X-quang răng (tối đa 1

lần trong 12 đến 36tháng)

hàm và các cấu trúc có liênquan; việc sử dụng thuốc,đánh giá thể chất và gây mê;

1 Kiểm tra răng miệng (tốiđa 1 lần mỗi sáu tháng) hội chẩn; các cuộc gọi đến

nhà, văn phòng và cơ quan.1 Liệu pháp florua (tối đa

1 lần mỗi sáu tháng)

Chương trình của chúng tôichi trả tối đa $2000 mỗi nămcho hầu hết các dịch vụ nhakhoa. Các dịch vụ nha khoatoàn diện bổ sung bao gồmmột trong các dịch vụ sau:một thủ thuật Nội Nha mỗinăm, một thủ thuật Nha Chumỗi 6 đến 36 tháng hoặc mộtlần Nhổ Răng mỗi năm.Ngoài ra cũng bao gồm mộtthủ thuật Răng Giả mỗi 12đến 60 tháng hoặc một thủthuật Phẫu Thuật Hàm Mặt -Miệng mỗi 60 tháng hoặc các



dịch vụ khác mỗi 24 đến 36tháng. Ngoài ra cũng baogồm một dịch vụ Chẩn Đoáncũng như một dịch vụ PhụcHồi mỗi hai năm.

Dịch vụ thị giác1,2

Bao trả các lần thăm khámmắt và đơn kê kính thuốc.

Quý vị chi trả $0 cho kiểm trabệnh võng mạc do tiểu

1 Khám mắt

Các dịch vụ khác không đượcbao trả.

đường được Medicare baotrả và quý vị chi trả $0 cho tấtcả các dịch vụ khám mắt khácđược Medicare bao trả

Quý vị chi trả $0 đồng thanhtoán cho dịch vụ khám mắtĐịnh Kỳ (1 lần mỗi năm)

Quý vị không phải chi trả chodịch vụ kiểm tra bệnh TăngNhãn Áp được Medicare baotrả.

Dụng cụ dùng cho mắt đượcbao trả theo giấy kê đơn của

Chương trình của chúng tôichi trả tối đa $350 mỗi năm

1 Kính mắt

bác sĩ hoặc kỹ thuật viên đomắt.

cho tối đa 2 cặp Kính ÁpTròng, Kính Mắt (gồm gọngvà Mắt kính), Gọng Kính hoặcMắt Kính.

Quý vị không phải chi trả chomắt kính hoặc kính áp tròngsau khi phẫu thuật đục thủytinh thể.

Dịch vụ sức khỏe tâm thần1,2




$0 đồng thanh toán cho tốiđa 90 ngày mỗi lần nhập viện

1 Thăm khám bệnhnhân nội trú

chi trả cho dịch vụ này nếudịch vụ không được Medicarebao trả hoặc khi hết phúc lợiMedicare.


Quý vị chi trả $0 đồng thanhtoán cho mỗi lần thăm khámtrị liệu ngoại trú

1 Thăm khám trị liệu cánhân hoặc theo nhómcho bệnh nhân ngoạitrú


Không được bao trả:Dịch vụ phục hồi chức năng,bao gồm các dịch vụ sứckhỏe tâm thần, dịch vụ hỗ trợthuốc, điều trị chuyên sâuhàng ngày, phục hồi hàngngày, can thiệp khủnghoảng, ổn định khủnghoảng, dịch vụ điều trị chongười lớn tại nơi ở, dịch vụhỗ trợ khủng hoảng tại nơi ởvà các dịch vụ liên quan đếnbệnh tâm thần tại cơ sở y tế.


Quý vị không phải chi trả mỗingày cho các ngày từ 1 đến20

Cơ Sở Điều Dưỡng ChuyênMôn1,2

chi trả cho dịch vụ này nếudịch vụ không được Medicare$0 đồng thanh toán mỗi

ngày từ ngày 21 đến ngày100


Chương trình của chúng tôibao trả tối đa 100 ngày tạiSNF

Dịch vụ phục hồi chức năng1,2





1 Dịch vụ phục hồi chứcnăng tim


Các dịch vụ tâm lý, trị liệu vậtlý, trị liệu cơ năng, bệnh lý


1 Thăm khám trị liệu cơnăng

ngôn ngữ và thính giác đượcbao trả cho những người đápứng các yêu cầu thích hợp

Các dịch vụ tâm lý, trị liệu vậtlý, trị liệu cơ năng, bệnh lý


1 Thăm khám trị liệu vậtlý, trị liệu ngôn ngữ vàngữ âm ngôn ngữ và thính giác được

bao trả cho những người đápứng các yêu cầu thích hợp

Các dịch vụ vận chuyển y tếbằng xe cấp cứu, xe cứu


Cứu thương1

thương, xe cứu thương chongười ngồi xe lăn được baotrả khi việc đi lại bằngphương tiện chuyên chởriêng hoặc công cộng thôngthường bị cấm dưới góc độ ykhoa do tình trạng thể chấtvà y tế của người thụ hưởngvà việc sử dụng phương tiệncứu thương là bắt buộcnhằm mục đích có được sựchăm sóc y tế cần thiết.

Không Được Bao TrảQuý vị không phải chi trả cho48 chuyến đi một chiều mỗi

Đi lại



năm. Đây là những chuyến điđược đồng chi trả đến các địađiểm được chương trình phêduyệt.

Chăm sóc bàn chân (dịch vụđiều trị bàn chân)1,2

Các lần thăm khám tại phòngkhám được bao trả nếu cần


1 Khám và điều trị bànchân

thiết về mặt y tế. Tất cả cácdịch vụ khác dành cho bệnhnhân ngoại trú đều phảiđược cho phép trước và bịgiới hạn trong các dịch vụ ytế và phẫu thuật cần thiếtnhằm chữa trị các tình trạngrối loạn chức năng của bànchân, mắt cá hoặc gân chânxuất phát từ hoặc làm trầmtrọng thêm các chứng bệnhkinh niên hoặc các tình trạnglàm suy yếu đáng kể khảnăng đi lại. Các dịch vụ đượcthực hiện trong tình huốngcấp cứu không cần xin phéptrước.

Không Được Bao TrảQuý vị chi trả $0 đồng thanhtoán cho 1 lần thăm khám 6tháng một lần

1 Chăm sóc bàn chânđịnh kỳ

Thiết bị/dụng cụ y tế1

Dụng cụ và thiết bị y tế hỗtrợ. Được bao trả theo đơn

Quý vị không phải chi trả1 Thiết bị y tế lâu bền (ví

dụ: xe lăn, dụng cụcung cấp ôxy) thuốc; yêu cầu cho phép

trước.





1 Bộ Phận Cơ Thể Giả (vídụ: nẹp, chi giả)

thuốc; yêu cầu cho phéptrước.


Quý vị không phải chi trả1 Dụng Cụ Điều Trị Tiểu

Đườngthuốc; yêu cầu cho phéptrước.


Quý vị không phải chi trả1 Giày Và Miếng Lót

Điều Trị Tiểu Đườngthuốc; yêu cầu cho phéptrước.


Các Chương Trình SứcKhỏe1



Quý vị không phải chi trả1 Khám Sức Khỏe Định

Kỳ Hàng Năm Bổ Sungchi trả cho dịch vụ này nếudịch vụ không được Medicarebao trả hoặc khi hết phúc lợiMedicare.


Quý vị không phải chi trả1 Đường Dây Y Tá Tư

Vấn – 24 giờchi trả cho dịch vụ này nếudịch vụ không được Medicarebao trả hoặc khi hết phúc lợiMedicare.

Thuốc Medicare Phần B1

Không Áp DụngQuý vị chi trả $0 đồng thanhtoán cho thuốc hóa trị

1 Thuốc hóa trị



Không Áp DụngQuý vị chi trả $0 đồng thanhtoán cho thuốc khác thuộcPhần B

1 Thuốc thuộc Phần B



Chia Sẻ Chi Phí Phần DThông tin Về Phần D

$0 mỗi nămKhoản Khấu Trừ Theo PhầnD

Quý vị chi trả các khoản sau cho đến khi tổng chi phí thuốchàng năm của quý vị đạt đến $3.700. Tổng chi phí thuốc

Bảo Hiểm Ban Đầu

hàng năm là tổng chi phí thuốc được cả quý vị và chươngtrình Phần D của chúng tôi chi trả. Quý vị có thể lấy thuốctại các nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới và các nhà thuốcbán qua đường bưu điện.

Bán Qua Đường Bưu ĐiệnƯu Tiên

Lượng dùng trong 90 ngày

Bán LẻLượng dùng trong 30 ngày

Bảo Hiểm Ban Đầu (Sau khiquý vị chi trả khoản khấutrừ của mình, nếu có)

Quý vị chi trả $0Thuốc Gốc: Quý vị chi trả $0hoặc $1,20 hoặc $3,30

Bậc 1: Thuốc Gốc ƯuTiên

Thuốc Gốc: Quý vị chi trả $0 hoặc $1,20 hoặc $3,30Bậc 2: Thuốc GốcThuốc Chính Hiệu: Quý vị chi trả $0 hoặc $3,70 hoặc $8,25Bậc 3: Thuốc Chính Hiệu

Ưu TiênBậc 4: Thuốc Gốc KhôngƯu tiên

Không Được Bao TrảThuốc Gốc: Quý vị chi trả $0hoặc $1,20 hoặc $3,30

Bậc 5: Thuốc ChuyênBiệt

Thuốc Chính Hiệu: Quý vị chitrả $0 hoặc $3,70 hoặc $8,25

Nếu quý vị lưu trú tại cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC), quý vị phải trả số tiền như thuốcbán lẻ. Khi quý vị chuyển từ một giai đoạn của phúc lợi theo Phần D sang giai đoạnkhác, chia sẻ chi phí của quý vị cũng có thể thay đổi. Để biết thêm thông tin về chiasẻ chi phí bổ sung cụ thể theo nhà thuốc và các giai đoạn của phúc lợi, vui lòng gọicho chúng tôi hoặc truy cập Chứng Từ Bảo Hiểm trực tuyến của chúng tôi.

Hầu hết các chương trình thuốc của Medicare có chênh lệchbảo hiểm (còn được gọi là "khoảng trống bảo hiểm thuốc").

Chênh Lệch Bảo Hiểm

Điều này có nghĩa là có sự thay đổi tạm thời về những mục



quý vị sẽ chi trả cho thuốc của mình. Giai đoạn không đượcbao trả bắt đầu sau khi tổng chi phí thuốc hàng năm (baogồm những mục chương trình của chúng tôi đã chi trả vànhững mục quý vị đã chi trả) đạt đến $3.700.

Giai đoạn này không áp dụng với quý vị

Sau khi số tiền tự trả hàng năm của quý vị cho chi phí thuốc(không bao gồm những khoản chương trình đã chi trả, nhưng

Bảo Hiểm Tai Ương

bao gồm các loại thuốc quý vị đã mua qua nhà thuốc bán lẻvà nhà thuốc Bán Qua Đường Bưu Điện) đạt đến $4.950, quývị không phải chi trả gì nữa.


Tiếp Theo Về Phúc Lợi

Bao trả thuốc, kể cả thuốctheo toa và không theo toa,

Vui lòng xem thông tin thuộcPhần D ở trên

Thuốc Theo Toa

và tổng mức dinh dưỡngngoài đường tiêu hóa do bácsĩ có giấy phép cung cấp.

Phẫu Thuật Cho Bệnh NhânNgoại Trú1,2



1 Trung tâm phẫu thuậtcấp cứu



Quý vị không phải chi trả1 Bệnh viện dành cho

bệnh nhân ngoại trúchi trả cho dịch vụ này nếudịch vụ không được Medicare




Chăm sóc bằng cách nắncột sống1,2

Các dịch vụ do chuyên viênnắn cột sống cung cấp, trong


1 Dịch vụ nắn chỉnhxương y tế

phạm vi hoạt động chuyênmôn được luật phápCalifornia cho phép, đượcbao trả, trừ khi các dịch vụ đósẽ bị giới hạn trong phươngpháp trị liệu cột sống dướihình thức nắn chỉnh bằngtay.

Các dịch vụ do chuyên viênnắn cột sống cung cấp, trong

Không Được Bao Trả1 Dịch vụ nắn chỉnh

xương định kỳphạm vi hoạt động chuyênmôn được luật phápCalifornia cho phép, đượcbao trả, trừ khi các dịch vụ đósẽ bị giới hạn trong phươngpháp trị liệu cột sống dướihình thức nắn chỉnh bằngtay.

Không Được Bao TrảQuý vị chi trả $0 cho 12 lầnthăm khám mỗi năm.

Châm cứu1,2

Không Được Bao TrảChương trình của chúng tôisẽ chi trả tối đa $25 mỗi

Thuốc không kê toa

tháng cho việc mua thuốckhông kê toa được bao trả.

Hãy truy cập trang web củachúng tôi để xem danh sáchcác thuốc không kê toa đượcbao trả.




Quý vị không phải chi trả.Dịch vụ y tế tại nhà



Quý vị không phải chi trả.Lọc thận



Quý vị không phải chi trả chodịch vụ chăm sóc người hấp

Người hấp hối

chi trả cho dịch vụ này nếuhối từ viện chăm sóc đặc biệtdịch vụ không được Medicaređược Medicare chứng nhận.bao trả hoặc khi hết phúc lợiMedicare.

Quý vị có thể phải thanh toánmột phần chi phí thuốc vàdịch vụ chăm sóc tạm thời.Dịch vụ chăm sóc người hấphối được bao trả bên ngoàichương trình của chúng tôi.Vui lòng liên hệ với chúng tôiđể biết thêm chi tiết.


Easy Choice Health Plan (HMO SNP), công ty WellCare, là một tổ chức Medicare Advantage có hợpđồng với Medicare và hợp đồng với chương trình California Medicaid. Hoạt động đăng ký thamgia Easy Choice (HMO SNP) phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Chúng Tôi Bao Trả cho thuốcthuộc Phần D. Ngoài ra, chúng tôi bao trả cho thuốc thuộc Phần B chẳng hạn như hóa trị và mộtsố thuốc do nhà cung cấp của quý vị quản lý. Quý vị phải tiếp tục chi trả phí bảo hiểm MedicarePhần B của mình. Easy Choice sử dụng một danh mục. Mạng lưới nhà thuốc, danh mục và/hoặcmạng lưới nhà cung cấp có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ nhận được thông báo khi cần.Thông tin này không phải là bản mô tả đầy đủ về phúc lợi. Hãy liên hệ với chương trình để biếtthêm thông tin. Giới hạn, đồng thanh toán và hạn chế có thể được áp dụng. Phúc lợi, phí bảo hiểmvà/hoặc đồng thanh toán/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Quý vị cólựa chọn đăng ký dịch vụ gửi qua đường bưu điện tự động. Quý vị có thể nhận thuốc theo toađược gửi đến nhà thông qua chương trình gửi qua đường bưu điện trong mạng lưới của chúngtôi. Quý vị sẽ nhận được thuốc theo toa của mình trong khoảng từ 7 đến 10 ngày làm việc kể từthời điểm nhà thuốc bán qua đường bưu điện nhận được đơn hàng. Nếu quý vị không nhận đượcthuốc theo toa của mình trong khoảng thời gian này, vui lòng liên hệ với chúng tôi theo số1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần hoặc truy cậpwww.wellcare.com/medicare/mail_order_pharmacy_coverage. Một số chương trình áp dụng chonhững người nhận được trợ giúp y tế từ cả tiểu bang và Medicare. Phí bảo hiểm, đồng thanh toán,đồng bảo hiểm và khoản khấu trừ có thể thay đổi dựa trên mức độ Trợ Giúp Thêm quý vị nhậnđược. Vui lòng liên hệ với Easy Choice để biết chi tiết.

This information is available for free in other languages. Please call our customer servicenumber at 1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929), Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. BetweenOctober 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m.

www.easychoicehealthplan.com

7723

1

Documents

2017 TÓM TẮT VỀ PHÚC LỢI - easychoicehealthplan.com of...Cẩm nang này cung cấp cho quý vị tổng quan tóm lược về những mục chúng tôi bao trả và những