2017-2018 PARENT & STUDENT CONSENT CHECKLIST (One form must be submitted for each student)

SMSD

Stafford Municipal School District

“The Best Little School District In Texas”

Check One Parent Consent Checklist

YES

NO, I am requesting a paper copy.

RECEIPT OF STUDENT HANDBOOK & CODE OF CONDUCT: My child and I have been offered the option to receive a paper copy of or to electronically access at www.staffordmsd.org the Stafford MSD Student Handbook and the Student Code of Conduct for 2017 - 2018. I have chosen to accept responsibility for accessing the Student Handbook and the Student Code of Conduct by visiting the web address listed above.

YES NO

DIRECTORY INFORMATION: I give the district permission to release directory information (student name; address; telephone listing; electronic mail address; photograph; date and place of birth; major field of study; degrees, honors, and awards received; dates of attendance; grade level; most recent educational institution attended; participation in officially recognized activities and sports; and weight and height of members of athletic teams) to anyone who follows the procedures for requesting the information. (See Notice Regarding Directory Information and Parent’s Response Regarding Release of Student Information.)

YES NO

RELEASE OF STUDENT INFORMATION: I give the district permission to release my child’s name, address, and telephone number to a military recruiter or institutions of higher education upon their request without my prior written consent. (See Parent Objection to the Release of Student Information to Military Recruiters and Institutions of Higher Education in the Student/Parent Handbook for more information.)

YES NO COMPUTER RESOURCES/ACCEPTABLE USE POLICY: I give my child permission to access the internet and use the district’s computer resources.

YES NO

PHOTOGRAPH/VIDEO/AUDIO RECORD RELEASE: I give the district permission to photograph/video/audio record my child for any of the purposes stated in the Stafford MSD Student/Parent Handbook. (See Granting Permission to Video or Audio Record A Student of the Student/Parent Handbook for more information.)

Student Consent Checklist

YES NO

RECEIPT OF STUDENT HANDBOOK & CODE OF CONDUCT: I understand that the handbook contains information that I may need during the school year and that all students will be held accountable for their behavior and will be subject to the disciplinary consequences outlined in the Student Code of Conduct. If I have any questions regarding this handbook or the Student Code of Conduct, I should direct those questions to my campus principal.

YES NO

COMPUTER RESOURCES/ACCEPTABLE USE POLICY: I have read and do understand the Computer Resources/Acceptable Use Policy as it applies to my use of computers, electronic devices and electronic communication networks in Stafford MSD. I agree to abide by all Computer Resources/Acceptable Use Policy guidelines and consent to the monitoring of my electronic devices. I understand there may be consequences for violating the rules stated in the Computer Resources/Acceptable Use Policy guidelines, including termination of my privileges.

Student’s Printed Name: ________________________________ Student’s Signature: ________________________________ Student’s Campus Name: ________________________________ Student’s ID #: ____________________________________ Parent/Guardian’s Signature:____________________________________________________ Date:_______________________

Rev. 8/2/17

2017-2018 LISTA DE CONSENTIMIENTO DE PADRES Y ALUMNOS (Entregue una forma por alumno)

Rev. 8/2/17

SMSD Distrito Escolar Municipal de Stafford

“El mejor Distrito escolar pequeño en Texas”

Marque una cajita

Lista de Consentimiento de los Padres

SI

NO, prefiero una copia por escrito.

RECIBO DEL MANUAL DEL ALUMNO Y DEL REGLAMENTO DE VESTUARIO: Tenemos la opción de recibir una copia escrita o acceso electrónico del manual del alumno y el reglamento de vestuario para el año escolar 2017-2018, en la página web del distrito www.staffordmsd.org . He decidido tomar la responsabilidad de leerlos en la página web del distrito.

SI NO

INFORMACIÓN DE DIRECTORIO: Doy permiso al distrito para entregar la siguiente información a quien siga los procedimientos necesarios para obtener la información: nombre del alumno, dirección, número de teléfono, dirección de correo electrónico, fotografías, lugar y fecha de nacimiento; área de estudio que prefiere; certificados, honores y premios recibidos; fechas de asistencia; grado; última escuela a la que asistió; participación en actividades reconocidas y deportes; peso y altura de los miembros de los equipos deportivos. (Vea la Nota sobre Información de Directorio y la Respuesta de los Padres sobre la Entrega de Información del Alumno.

SI NO

ENTREGA DE INFORMACION DEL ALUMNO: Doy permiso al distrito para entregar el nombre de mi hijo, dirección y teléfono a los reclutas militares o instituciones de educación superior cuando lo pidan, sin necesidad de consentimiento previo. (Ver Objeción de los Padres sobre la Entrega de Información de los Alumnos a los Reclutas Militares o a Instituciones de Educación Superior en el manual de padres y alumnos para mayor información.)

SI NO RECURSOS COMPUTACIONALES Y REGLAS DE USO ACEPTABLE: Doy permiso a mi hijo para que tenga acceso al internet y para que use las computadoras del distrito.

SI NO

ENTREGA DE FOTOGRAFIAS/VIDEOS/GRABACIONES DE AUDIO: Doy permiso al distrito de fotografiar, grabar en audio o en video a mi hijo para cualquier propósito según lo describe el Manual de Padres y Alumnos de Stafford MSD. (Ver Dar Permiso de Grabar en Video o en Audio a un Alumno en el manual de padres y alumnos para mayor información.)

Lista de Consentimiento de los Alumnos

SI NO

RECIBO DEL MANUAL DEL ALUMNO Y DEL REGLAMENTO DE CONDUCTA: Entiendo que el manual contiene información que puedo usar durante el año escolar y que todos los alumnos serán responsables por sus acciones y serán sujetos a las consecuencias disciplinarias detalladas en el Reglamento de conducta de los alumnos. Si tengo preguntas sobre e manual del alumno o el reglamento de conducta, debo dirigir esas preguntas a la directora de mi escuela.

SI NO

RECURSOS COMPUTACIONALES Y REGLAS DE USO ACEPTABLE: He leído y entendido los Reglamentos de Recursos Computacionales y las Reglas de Uso Aceptable según se aplica a mi uso de las computadoras, aparatos electrónicos y redes sociales de comunicación en Stafford MSD. Estoy de acuerdo en acatar los reglamentos de recursos computacionales y las reglas de uso aceptable y acepto responsabilidad por supervisar el uso de aparatos electrónicos. Sé que habrá consecuencias si se violan los reglamentos, incluyendo la terminación de mis privilegios.

Nombre del alumno (letra de molde): __________________________Firma del alumno: _______________________________ Nombre de la escuela: ________________________________ # de ID del alumno: __________________________________ Firma del Padre o Tutor: ___________________________________________ Fecha: _______________________________

STAFFORD MUNICIPAL SCHOOL DISTRICT

Student Name

Parent/Guardian Name

Telephone Number

1. Have you moved within the last 3 years?Yes No

2.

Yes No

3

Yes No

Signature of Parent/Guardian Date

FAMILY SURVEY

In order to better serve your children, the Stafford Municipal School District would like to identify students who may qualify to receive additional education services. The information provided will be kept confidential. Please answer the following questions and return this survey form to your child’s school.Or, if you prefer more information, call the Director of Federal and State Programs at 281-261-9251.

If you answer “yes” to the questions above, an education representative will contact you to provide additional information.

If yes, have you done agricultural or fishing related work since your move (e.g., field work, canneries, lumbering, dairy work, meat processing)?

Age Grade

Best time to contact you

Do you have a child who is under the age of 22 and lacks a US-issued high school diploma or General Education Development (GED) certificate? If so, your child may be eligible to receive a free public education in Texas if he or she meets the criteria of "Out of School Youth."

Rev. 3/28/2017

STAFFORD MUNICIPAL SCHOOL DISTRICT

Nombre del alumno

Nombre del padre o tutor

Número de teléfono

1. ¿Ha cambiado de residencia en los últimos 3 años?

Sí No

2.

Sí No3

Sí No

Firma del Padre o Tutor Fecha

Si contestó “sí” a la pregunta número 1, ¿ha trabajado en la agricultura o en la pesca (por ejemplo, la labor, fábrica de conservas, explotación de bosques, trabajo en una lechería o el procesamiento de carnes)?

Si contestó “si” a las preguntas, un representante del distrito escolar se comunicará con usted para proveerle más información.

Edad Grado

La mejor hora para localizarlo

Para mejorar los servicios educativos de sus hijos, el Distrito Escolar Municipal de Stafford quisiera identificar alumnos que puedan calificar para recibir servicios educativos adicionales. Toda la información proporcionada será mantenida confidencial. Favor de responder a las siguientes preguntas y devolver esta forma a la escuela de su niño(a).Si prefiere, puede llamar al Director de Programas Federales y Estatales al teléfono 281-261-9251 para mayor información.

¿Tiene un hijo(a) menor de 22 años de edad, que no se ha graduado de secundaria/preparatoria en los Estados Unidos o ha obtenido un certificado de GED? Si es así, el estudiante puede ser elegible para recibir una educación pública gratis en el estado de Texas si el estudiante cumple con los requisitos de jóvenes fuera de la escuela (OSY).

ENCUESTA DE FAMILIA

Rev. 3/28/2017

Male FemaleFirst Middle Gender

Grade Social Security Number or ID Number

Parent(s)

Legal Guardian(s) Caregiver(s) who are not legal guardian(s) (Examples: friends, relatives, parents of friends, etc.)

Other

Name of person with whom student resides:

Address Apt # City State Zip Code

Home Phone Cell Phone Other Emergency #

Length of time at present address Length of time at previous address

Name of school were student is enrolled or in which student is attempting to enroll

Last District Attended Last School Attended

Please check only one box that best describes where the student is presently living:

My home has no electricity (CODE=U) My home has no running water (CODE=U)

None of the above describe my present living situation. Briefly describe your situation:

In a tent, car, van, abandoned building, on the streets, at a campground, in the park, or other unsheltered location. (CODE=U)

In the home of a friend or relative because I lost my housing (examples: fire, flood, lost job, divorce, domestic violence, kicked out by parents, parent in military and was deployed, parent(s) in jail, etc. (CODE=D)In a shelter because I do not have permanent housing (examples: living in a family shelter, domestic violence shelter, children/youth shelter, FEMA housing) (CODE=S)In transitional housing (housing that is available for a specific length of time only and is partly or completely paid for by a church, a nonprofit organization, or another organization) (CODE=S)

In a hotel or motel (examples: because of economic hardship, eviction, cannot get deposits for permanent home, flood, fire, hurricane, etc.) (CODE=HM)

STUDENT RESIDENCY QUESTIONNAIRE

In my own home or apartment, in Section 8 housing, or in military housing with parent(s), legal guardian(s), or caregiver(s) (if you checked this box, check one or both of the boxes below, if applicable) (CODE=N)

Student's Last Name

Date of Birth

The information on this form is required to meet the law known as the McKinney-Vento Act 42 U.S.C.1143a(2), which is also known as Title X, Part C, of the No Child Left Behind Act. The answers you give will help the school determine the services the student may be eligible to receive.

Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal Code, and enrollment of the child under false documents subjects the person to liability for tuition or other costs. TEC Sec 25.002(3)(d).

Check the box that best describes with whom the student resides. (Please note: legal guardianship may be granted only by a court; students living on their own or with friends or relatives who do not have legal guardianship are allowed to enroll in and attend school. The school cannot require proof of guardianship for enrollment or continued attendance.)

Rev. 3/28/2017

Factors contributing to the student's current living situation (check all that apply): Natural disaster

Tornado, storm, flood, etc. Hurricane, name: Fire: praire, forest, grass, lightning strike, etc.

Economic hardship:

Loss of job resulting in inability to pay rent or mortgage. Income from part-time or low paying job does not cover cost of housing in the area.

Eviction record and/or inability to produce deposits for rent or utilities. High medical bills that leave little or no money for housing. Lack of affordable housing in the area. Minor student unable to afford housing on my own. None of the above describe the main reasons for my present living situation. Briefly explain the

contributing factors:

Grade School District

Signature of Parent/Legal Guardian/Caregiver/Unaccompanied Student Date

FOR OFFICE USE ONLY

McKinney-Vento Liaison Signature Date

Family issues such as divorce, domestic violence, kicked out by parents, student left due to family conflict, etc.

Home issues such as lack of electricity, water, heat, adequate home repair due to lack of funds, overcrowding, mold, etc.

Military: Parent/guardian deployed, injured or killed in action.

Loss of mortgage, including loss of mortgage of landlord if student/student's family is renting

Please provide the following information for school-age siblings (brothers and/or sisters) of the student:

Incarceration of parent/guardianIncapacitacion of parent or guardian due to health, mental health, drug/alcohol, or other factorsHome fire not due to natural causes (i.e., faulty equipment/appliances/wiring, furnace, stove, fireplace, etc.).

I certify the above named student qualifies for the Child Nutrition Program under the provisions of the McKinney-Vento Act.

Name

Rev. 3/28/2017

Masculino FemeninoPrimer nombre Segundo nombre Sexo

Grado Número de seguro social o identificación

Padres de familia Tutores legales

Otro:

Nombre de la persona con quien vive el alumno

Dirección Apt # Ciudad Estado Código Postal

Teléfono de casa Celular Otro teléfono de emergencia

Tiempo viviendo en la presente dirección Tiempo que vivió en la dirección anterior

Nombre de la escuela en la que el alumno está registrado o en la que intenta registrarse

Ultimo distrito escolar al que asistió Ultima escuela a la que asistió

Mi casa no tiene electricidad (CODE=U)

Mi casa no tiene agua (CODE=U)

Ninguno de los anteriores describe el tipo de vivienda en la cual resido. Describa su situación:

En una habitación temporal (vivienda proveída solamente por un período de tiempo específico, pagada parcialmente o de manera completa por una iglesia u otra organización de asistencia al público) (CODE=S)En un hotel o motel (por ejemplo: a causa de problemas económicos, desalojo, no puede obtener depósitos requeridos para instalarse en un apartamento o casa, inundación, incendio, huracán, etc.) (CODE=HM)En una tienda de campaña, auto o camioneta, edificio abandonado, en la calle, en un parque de campamento, en un parque público, o en cualquier lugar que normalmente no se considera una habitación (CODE=U)

En mi casa o apartamento, habitación bajo asistencia de Sección 8, en un complejo militar con mis padres, guardián(es) legal(es), o con un proveedor de cuidado (marque uno de las siguientes, si tal es el caso) (CODE=N)

Proveedor de cuidado que no sea el tutor legal (Por ejemplo: amigos, familiares, padres de amigos, etc.)

Favor de marcar únicamente el cuadro que mejor describe donde vive el alumno actualmente:

CUESTIONARIO SOBRE LA RESIDENCIA DEL ALUMNOLa información en este formulario se requiere para cumplir con los requisitos establecidos en la ley conocida como McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 11434a(2), la cual también se conoce como Título X, Parte C, de la ley No Child Left Behind. Las respuestas que usted proporciona ayudarán a que el personal de la escuela identifique los servicios que su hijo(a) puede recibir.

Es un delito reportar información falsa o falsificar documentos. Estos delitos son penalizados bajo la Sección 37.10 del Código Penal. Al inscribir a un niño con documentos falsos la persona responsable esta obligada a cubrir el pago de colegiatura o cualquier otro costo relacionado. TEC Sec. 25.002(3)(d).

Apellido del alumno

Fecha de nacimiento

Marque la respuesta que describa mejor con quién vive el alumno. ( Favor de notar que un tutor legal solamente puede ser nombrado por la corte. Los alumnos que viven solos o con amigos o parientes que han sido nombrados tutores legales pueden inscribirse y asistir a la escuela. La escuela no puede pedir prueba de tutoría legal para inscribirse o para asistencia regular a la escuela.)

En la casa de un amigo o familiar, porque perdí mi vivienda (por ejemplo: por incendio, inundación, pérdida de trabajo, divorcio, violencia doméstica, echado de la casa por los padres, padre es militar y ha sido enviado fuera del país, padre(s) en la cárcel, etc.) (CODE=D)En un albergue, porque no tengo vivienda permanente (por ejemplo: viviendo en un albergue familiar, albergues para víctimas de violencia doméstica, albergue infantil/juvenil, viviendas FEMA) (CODE=S)

Rev. 3/28/2017

Factores que han contribuido al estado actual de vivienda del alumno: Desastre natural

Tornado, tormenta, inundación, etc. Huracán ¿Cuál es el nombre del mismo? Fuego: pradera, forestal, hierba, cayó un rayo, etc.

Encarcelamiento de padre(s) o tutor(es)

Dificultades económicas: Pérdida de trabajo que resulta en no poder pagar la renta, etc

Ingresos por trabajo temporal o mal remunerado que no cubre las necesidades básicas

Récord de desalojo por falta de dinero necesario para pagar depósitos y otros servicios Gastos médicos tan altos que no deja dinero para rentas, etc. Falta de viviendas con precios razonables en el área El alumno es menor de edad y no puede pagar su propia renta

Distrito

Firma del padre/tutor/proveedor de cuidado/alumno(9°-12° grados) FechaFOR OFFICE USE ONLY

McKinney-Vento Liaison Signature Date

Grado

Ninguno de estos describen las razones de mi vivienda actual. Describa brevemente la situación:

Escuela

Asuntos militares: Padre(s) o guardián(es) mandados al servicio activo fuera de su región o del país, heridos o muertos en combate.

Incapacidad de padres o guardianes por asuntos de salud física o mental, adicción al alcohol/drogas u otros factoresIncendio de casa por razones no naturales: equipo que falla, aparatos eléctricos, sistemas de calefacción, estufa que falla, etc.

Asuntos familiares debido al divorcio, violencia doméstica, el estudiante fue echado de la casa por sus padres o salió voluntariamente de la casa por conflictos familiares, etc.Cuestiones del hogar, como falta de electricidad, agua, calefacción, falta de reparación de la casa por falta de dinero, atestado por muchas personas en la casa, moho, etc.

I certify the above named student qualifies for the Child Nutrition Program under the provisions of the McKinney-Vento Act.

Pérdida de la hipoteca de la familia o del dueño de la casa, si está rentando

Por favor proporcione la siguiente información de los hermanos y hermanas de edad escolar del alumno:

Nombre

Rev. 3/28/2017

STAFFORD MUNICIPAL SCHOOL DISTRICT

Student Name

Please select the method your child will be dismissed from school every day.

Student will ride the BUS from school TO THE FOLLOWING ADDRESS:

Address

Subdivision or Apartment Complex

Name of adult responsible for child

Home # Cell # Work #

Student will go to the designated PARENT PICK-UP area to be picked up by:

Name Relationship

Phone

Student will be picked up by DAY CARE CENTER

Name of Day Care

Phone

Student has my permission to walk home.

Parent/Guardian Signature Date

Student will ride the bus to Boys and Girls Club -3110 5th St, Stafford, TX 77477.

TRANSPORTATION FORM

Parents must notify the school in writing by 12:00 noon whenever dismissal plans change. Dismissal changes will not be accepted by phone.

Student is enrolled in the Extended Day (K-6) or Club 21 (7-12) after school program.

Grade

Route #

If your child is returned to the campus, it is the responsibility of the parent/guardian to make arrangements to pick up their child.

If someone other than the parent/legal guardian is picking up your child, his or her name must be listed on the child's registration sheet.

Student is a licensed driver (high school only) and will provide his/her own transportation to school with my permission. I understand a parking pass is required and must be purchased.

If a parent gives a child permission to walk, Stafford MSD relinquishes all responsibility once the child exits the building.

Rev. 3/28/2017

STAFFORD MUNICIPAL SCHOOL DISTRICT

Nombre del alumno

Seleccione el medio de transporte que usará su hijo para regresar a casa cada día.

El estudiante tomará el AUTOBUS escolar a LA SIGUIENTE DIRECCION:DirecciónSubdivisión/Nombre de apartamentosNombre del adulto responsable por el alumnoTeléfono de casaTel. Celular

El estudiante irá al área designada para SER RECOGIDO por:Nombre RelaciónTeléfono de esta persona

El estudiante va a ser recogido por un CENTRO DE CUIDADO DE NIÑOS

Nombre del Centro

Tel. del Centro

El estudiante tiene mi permiso para caminar a casa.

Firma del padre o tutor Fecha

Si su hijo es regresado a la escuela, es responsabilidad de los padres o tutores hacer arreglos para recogerlo de la escuela lo antes posible.

FORMA DE TRANSPORTACIONRuta #

Grado

Los padres deben notificar por escrito al personal de la escuela para las 12:00 mediodia cuando hay algún cambio en los planes. No se aceptarán cambios por teléfono.

Si otra persona que no es el padre o tutor va a recoger a su hijo, el nombre de esta persona debe estar en la hoja de registro.

El estudiante está registrado en el programa de día extendido (Kinder-6°) o en el Club 21 (7°-12°).

Si los padres dan permiso a su hijo(a) de caminar a casa, Stafford MSD se desliga de responsabilidades una vez que su hijo sale del edificio.

Tel. de Trabajo

El estudiante tomará el autobús escolar al Club de Niños y Niñas localizado en 3110 5th St, Stafford, TX 77477.

El estudiante tiene licencia de manejar (Preparatoria solamente) y tiene mi permiso de usar su vehículo. Entiendo que requiere un pase para el estacionamiento y debo comprarlo.

Rev. 3/28/2017

STAFFORD MUNICIPAL SCHOOL DISTRICT

Student Name

1) Yes No

2) Yes No

3)

Yes No

4)

Yes No

Yes No

Yes No

Parent/Guardian Signature Date

For pre-kindergarten students only:

The student is, or has previously been, in the conservatorship of the Department of Family and Protective Services following an adversary hearing.

The student is currently in the conservatorship of the Department of Family and Protective Services.

MILITARY-CONNECTED FAMILIES SURVEY

Grade

The State of Texas requires schools to collect data relating to the enrollment of military-connected and foster care students.

For students in grades Kindergarten through 12:

The student is a dependent of an active duty member of the United States Army, Navy, Air Force, Marine Corps, or Coast Guard.

The student is a dependent of a member of the Texas National Guard (Army, Air Guard, or State Guard).

The student is a dependent of a member of a reserve force in the United States military (Army, Navy, Air Force, Marine Corps, or Coast Guard).

For pre-kindergarten students only:

The student is a dependent of an active duty member of the armed forces of the United States, including the state military forces or a reserved component of the armed forces, who is ordered to active duty by proper authority; or

the student is a dependent of a member of the armed forces of the United States, including the state military forces or a reserved component of the armed forces, who was injured or killed while serving on active duty.

FOSTER CARE QUESTIONNAIRE

For students in grades Kindergarten through 12:

Rev. 3/28/2017

STAFFORD MUNICIPAL SCHOOL DISTRICT

Nombre del alumno

1)

Si No

2) Si No

3)

Si No

4)

Si No

Si No

Si No

Firma del Padre o Tutor

ENCUESTA PARA FAMILIAS CON MIEMBROS EN SERVICIOS MILITARES

Grado

El Estado de Texas requiere que las escuelas reúnan información sobre alumnos que se registren y tengan familiares en servicios militares o que hayan recibido servicios de protección.

Para alumnos que estén en Kinder y hasta el grado 12:

El alumno es dependiente de un miembro activo del Ejército de los Estados Unidos, Fuerza Armada, Fuerza Aérea, Infantería de Marina o de la Guardia Costera.

El alumno es dependiente de un miembro de la Guardia Nacional de Texas (Ejército, Guardia Aérea o Guardia Estatal).

El alumno es dependiente de un miembro de una fuerza de reserva del ejército de Estados Unidos (Ejército, Marina, Fuerza Aérea, Infantería de Marina o Guardacostas).

Para alumnos de Pre-Kinder (pre-escolar) solamente:

El alumno es dependiente de un miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos, incluidas las fuerzas militares estatales o de reserva de las fuerzas armadas, que recibe la orden de servicio activo por autoridad competente, o

el alumno es dependiente de un miembro de las fuerzas armadas de los Estados Unidos, incluidas las fuerzas militares estatales o de reserva de las fuerzas armadas, que fue herido o muerto mientras estaba en servicio activo.

El alumno está o ha estado anteriormente en la custodia del Departamento de Familia y Servicios de Protección a raíz de una audiencia adversa.

Fecha

El alumno se encuentra actualmente bajo la tutela del Departamento de Familia y Servicios de Protección.

Para alumnos de Pre-Kinder (pre-escolar) solamente:

CUESTIONARIO SOBRE SERVICIOS DE CUIDADOS DE PROTECCION

Para alumnos que estén en Kinder y hasta el grado 12:

Rev. 3/28/2017