2016-11-23 / Viviann Nordin

1

Sömn, sömnsvårigheter och autism

23 november 2016, Forum Funktionshinder

Viviann Nordin

med.dr, överläkare

Sachsska barn- och ungdomssjukhuset

Södersjukhuset, Stockholm

Frågor att försöka svara på

• vad är sömn?

• vad gör att vi somnar och sover?

• om sömnproblem

– vilka former och vilka orsaker? – hur vanligt?

– när behövs utredning?

– vad gäller för barn med autism?

• hur kan vi hjälpa barn med sömnproblem – och deras familjer?

• när medicinering?

• andra frågor? - diskussion

Sömnstadier (EEG-mönster) Stadium 1 lätt sömn

Stadium 2 lätt sömn, men något långsammare EEG vågor

Stadium 3 början av djupsömn.Långsamma deltavågor börjar komma

Stadium 4 långsamma deltavågor

Rapid-eye movements, REM drömsömn

SÖMN• en aktiv process

– fastän ämnesomsättningen sjunker

• återuppbyggnad av kroppens organ

• produktion av bl.a. tillväxthormon

• under djup sömn synkroniseras aktiviteten i

hjärnbarken

• under REM-sömn bryts detta

– cellerna i hjärnan är aktiva, producerar t.ex. drömmar

– ögonrörelser finns (”Rapid Eye Movements”)

– men övriga rörelseapparaten är ”frånkopplad”

– behövs för att befästa minnen bl.a.

Sömnstadier

8 timmar7654321

IV

Vaken

REM

I

II

III

2016-11-23 / Viviann Nordin

2

Sömn och vakenhet

• styrs från olika cellkärnor i hjärnans djupare/äldre

delar

• hormoner och signalsubstanser deltar i

regleringen

• sömn = hämning av väckande centra

– ”sömntryck” – hur länge man varit vaken, hur

stort sömnbehovet är

– dygnsrytmhållaren – när på dygnet

• ljus/mörker – kopplat till melatonin

• också annan rytm har betydelse, som måltider

Vad behövs för god sömn?

• trygg miljö – ingen rädsla att somna

– störningar under sömnen kan signalera fara och

göra att man vaknar

– störningar kan komma

• utifrån (som ljud, ljus ...) eller

• från kroppen (som smärtor, andningsproblem, hosta ...)

Vad behövs för att få god sömn? – forts.

• trötthet efter vakenhet och aktivitet under dagen –

som stämmer med signaler från den ”inre klockan” -

kroppens produktion av melatonin

(”sömnighetshormon”) ökar under kvällen

• balans mellan barnets aktivitetsnivå/stressnivå

och rutinerna för att varva ner

– sömnproblem kan uppkomma pga

• hög aktivitetsnivå och/eller

• svårigheter ordna lugn miljö och bra

nattningsrutiner

– risk för onda cirklar och

– vanebeteenden

Sömnproblem

• 25-40 % av alla barn har sömnproblem någon period

• vid autism är förekomsten 40-80%

– enligt Cohen et al, 2014

• obs att siffrorna varierar mellan studierna – oftast subjektiv

bedömning av vad som är sömnstörning

• sömnbrist kan ge

– trötthet dagtid, dålig ork och/eller

– överaktivt beteende, koncentrationsproblem, irritabilitet,

utbrott ....

– accentuering av grundsvårigheterna vid autism, vid

ADHD ...

2016-11-23 / Viviann Nordin

3

En studie från Avon, Englad; barn födda 1991-1992 följda medfrågeformulär till föräldrar; 73 barn av drygt 14 000 hade diagnos autism vid 11 års ålder; Humphrys 2014

Sömn och beteende hos barn med autismSikora och medarbetare, 2012

• studie av 1193 barn i ålder 4-10 år, 14 centra

• föräldrar deltog med

– skattning av sömn (Children’s sleep habit questionnaire)

– intervju om adaptiv förmåga (Vineland/VABS II)

– skattning av beteendeproblem (Child behavior checklist;

CBCL)

• gruppen som hade sömnproblem hade också

– signifikant mer beteendeproblem

– sämre adaptiv förmåga / större svårigheter klara

aktiviteterna i vardagen

sömnproblemavvikelse i

utvecklingen el.

kronisk sjukdom

livskvaliteten påverkas

ger ökad risk för

ökar symtomen i

vardagen

Typ av sömnproblem

1. problem att somna och att fortsätta sova -

”insomni”

2. oönskade upplevelser/beteenden under sömn eller vid

uppvaknande - ”parasomnier”

3. störningar i dygnsrytmen

4. svårigheter att hålla sig vaken

Orsak till insomningssvårigheter och/eller

täta/långa uppvaknanden på natten

• svårt få in dygnsrytm – bli sömnig och samtidigt vara

avspänd och beredd att somna

• brister i den egna ”biologiska klockan” och/eller något

som stör

• vara på högvarv – och/eller ängslig, orolig

• individuell känslighet för stimuli

– starkt ljus på kvällen (minskar melatonin-nivån)

– koffein sent på dagen (inkl. energidryck, cola ...)

• ”onda cirklar” och vanebeteenden

– barnets sömnproblem påverkar familj och rutiner

vilket påverkar barnet som redan har ökad känslighet

för miljöfaktorer ...

Bakgrund till insomningssvårigheter +

uppvaknanden, forts.

• andningsstörning under sömn

• vissa ovanliga och svåra former av epilepsi

• viss medicinering

– vanligaste medicinen mot ADHD (metylfenidat) –

dosen för hög, för låg eller fördelad vid ”fel” tidpunkter

under dagen?

– flera andra mediciner kan ge sömnproblem

• vid felaktig dosering

• hos personer som är extra känsliga

• ex. medicin mot astma, ...

2016-11-23 / Viviann Nordin

4

Andningsstörning under sömn

• svårigheter ha andningsvägarna öppna under sömn

– nästäppa, snarkningar - andningsuppehåll / apnéer

• riskfaktorer bl.a.

– stora tonsiller, stor adenoid

– övervikt

– missbildningar i ansikte – svalg

– neuromuskulära sjukdomar, syndrom med svaghet i

muskulaturen

– gastroesofagal reflux (maginnehåll upp i luftstrupen)

– astma

Andningsstörning under sömn

• kan ge symtom i vardagen

– påverkan på koncentrationsförmåga,

impulskontroll m.m.

– nedsatta prestationer i skolan; sämre

kamratkontakter; sämre livskvalitet

• bör alltid efterforskas vid symtom på ADHD

• 28% av barn som skulle op pga stora tonsiller hade

ADHD-symtom (mot 7% i kontrollgrupp) – ett år efter

operationen var det bara 14% som hade ADHD-bild

• Owens 2009

andningsstörning

Fadini och medarb. 2015(Brasilien)

Epilepsi och sömn

• epilepsi är vanligare i grupp med autism än bland

jämnåriga – men ofta med god anfallskontroll

• anfall kan komma under sömn

– kan ge fragmenterad sömn, trötthet efteråt, störd

dygnsrytm

– ger oro, påverkar familjen negativt

• ”epileptiform aktivitet”

– EEG-avvikelse som är kopplad till ökad risk för epileptiska

anfall

– kan finnas utan att personen har anfall – och oftast behövs

ingen medicinering

– men speciell EEG-bild kan vara tecken på svårt tillstånd

med förlust av färdigheter – ffr.a. språk(-förståelse),

autistiska symtom förekommer

Bakgrund till insomningssvårigheter +

uppvaknanden, forts.

• andningsstörning under sömn

• vissa ovanliga och svåra former av epilepsi

• viss medicinering

– vanligaste formen av behandling av ADHD

(metylfenidat) – kanske dosen är för hög, för låg eller

fördelad vid ”fel” tidpunkter under dagen?

– flera andra mediciner kan ge sömnproblem

• vid felaktig dosering

• hos personer som är extra känsliga

• ex. medicin mot astma, ...

2016-11-23 / Viviann Nordin

5

Typ av sömnproblem

• problem att somna och att fortsätta sova -”insomni”

• oönskade upplevelser / beteenden under

sömn eller vid uppvaknande - ”parasomnier”– inkluderar nattskräck, mardrömmar, sömngång, repetitiva

rörelser …

• störningar i dygnsrytmen

• svårigheter att hålla sig vaken

Parasomnier - beteendeavvikelser eller

motoriska fenomen i anslutning till sömn

• nattskräck

– ofta tidigt på natten, vaknar med panik, svårkontaktad, inget minne

• sömngång– ofta tidigt på natten under djupsömn, inget minne

• mardrömmar– ofta sent på natten (då REM-perioder finns framför allt) –

man är direkt klar och kontaktbar då man vaknat till, ofta minne efteråt

– mycket mera sällsynt med sömngång eller andra rörelser under en REM-period

• huvuddunkning, rytmiska benrörelser m.m. under sömn

Rytmiska rörelser under sömn

• upprepade rörelser under insomning och ytlig sömn

– huvuddunkningar

– repetitiva rörelser med ffr.a. benen (”periodic limb

movements during sleep”)

• vanligt till ca 2 års ålder, fortsätter ibland längre

– skilj från stereotypa rörelser vid autism

– skilj från epilepsi

• vanligare vid utvecklingsproblem

• jfr tandgnissling

• jfr också ryckningar vid insomnande – helt oskyldigt

Jämför med ”restless legs syndrome”

• svårighet hålla benen stilla – ”myrkryp”

• hur vanligt hos barn? – t.ex. vid ADHD? – missar

vi detta ibland?

• jfr – samma personer kan ha repetitiva rörelser

med ffr.a. benen (”periodic limb movements

during sleep”)

”Restless legs syndrome”Picchietti och medarbetare, 2007

sömn-störning

2016-11-23 / Viviann Nordin

6

Typ av sömnproblem

• problem att somna och att fortsätta sova -”insomni”

• oönskade upplevelser/beteenden under sömn eller vid

uppvaknande - ”parasomnier”

• störningar i dygnsrytmen – egen sömnrytm stämmer inte med krav från familj, skola osv –

svårt få tillräckligt med sömn

• svårigheter att hålla sig vaken

Ungdomar med försenad sömnfas -

”har vänt på dygnet”

• oftast debut i puberteten

• uppe sent, sover länge – ex debut efter lov

• lite ljus på morgonen, mycket på kvällen

• melatonin kan vara av värde + andra åtgärder

Typ av sömnproblem

• problem att somna och att fortsätta sova -”insomni”

• oönskade upplevelser/beteenden under sömn eller vid

uppvaknande - ”parasomnier”

• störningar i dygnsrytmen

• svårigheter att hålla sig vaken– sekundärt till annan sömnstörning

– pga sjukdom

– narkolepsi

Hypersomni (onormal dagsömnighet)

• vid/efter vissa infektioner, efter skallskador, vid depression m.m

• narkolepsi med huvudsymtom

– extrem dagtrötthet med sömnattacker

– kataplexi (plötslig förlust av muskeltonus)

– sömnparalys (oförmåga röra sig precis när man vaknar)

– hypnagoga hallucinationer (obehagliga upplevelser vid insomnande/uppvaknande)

+ störd nattsömn

• (det finns också andra ännu mera sällsynta syndrom)

Bedömning vid sömnproblem

• samtal/samråd för att försöka avgöra

– vilken typ av sömnproblem?

• frågeformulär till föräldrar

• sömndagbok

• iIbland behov av polysomnografi på neurofyslab. el studie

med actigraf

– finns andra svårigheter?

• hitta samband - onda cirklar

– behövs kompletterande medicinsk utredning?

2016-11-23 / Viviann Nordin

7

Utredning – när och hur?

• samtidigt andra hälsoproblem? – som huvudvärk, dålig

tillväxt, dålig ork, ... – ger behov av allmän hälsokontroll

• tecken på andningssvårigheter/andningsuppehåll

– möjlighet spela in andningsljuden?

– ev utredning hos öron-näsa-halsspecialist

• hosta

– ev. utreda med tanke på astma och/eller reflux (= när surt

maginnehåll kommer upp i matstrupen, ev i svalget)

• misstanke på smärtor / obehag

– pga reflux (se ovan?)

– vid stelhet, rörelseproblem

– ”restless legs”? eller (oskyldig) ”växtverk”

• oklara attacker

– form av epilepsi??

Behandling av sömnstörning

• tydliga problem bör leda till ordentlig

genomgång/analys

• välja startpunkt för insatser – men sedan ofta behov

av arbete på flera plan – samarbete

• medicinering? – aldrig enda åtgärd

Melatonin

• bildas från aminosyran tryptofan som först omvandlas till

serotonin och som sedan i ytterligare steg blir melatonin

• melatonin bryts ner av speciellt enzymsystem i levern

• effekter

– inducerar sömn, del i den biologiska klockan

– andra effekter? – som att motverka ”stress-

hormoner”???

• lägre nivåer hos många med autism – inte hos alla

• oftast god effekt vid sömnstörning – men undantag finns

och effekten kan ibland avta/upphöra

• gener som är involverade i melatonin-omsättningen

kopplade till autismrisk?

– Veatch och medarb. 2015 (USA)

Behandling av sömnstörning vid autismCortesi och medarbetare, 2012

• behandling under 12 v

• klart positiv effekt jämfört med placebo av både

– melatonin och

– råd / beteendeterapi

• men bästa effekten vid kombination!

2016-11-23 / Viviann Nordin

8

Cortesi et al, 2012

Öppen studie av behandling med melatoninMalow och medarbetare, 2012

Melatonin-studie, forts.

• 24 barn i ålder 3-10 år fullföljde studien

• 7 barn stannade på 1 mg, 14 fick 3 mg, bara 3 barn

behövde 6 mg

• inget samband mellan effektiv dos och vikt eller ålder

• effekt redan första veckan med en dos

– tiden till insomnande minskade

• minimalt med biverkningar

• men viktigt med läkarkontroll

– för att hitta andra samtidiga problem/sjukdomar

• Malow och medarbetare, 2012

Från europeisk konsensus-diskussion 2014 Bruni och medarb. 2015

• sammanfattning av 9 studier– randomiserade, placebo-kontrollerade

– 183 deltagare i studierna, med utvecklingsavvikelser

• melatoninbehandling gav

– minskad insomningstid med i medeltal 34 min

– ökad total sömntid med i medeltal 50 min

– inte lika signifikant minskning av antalet uppvaknanden

• hos vissa barn och vuxna kan en initialt god effekt upphöra efter några veckor – troligen pga långsam metabolism i levern – ger förhöjd nivå av

melatonin hela dygnet och förlust av dygnsrytm

– behov sätta ut en period och sedan pröva med lägre dosering

Behandling med melatonin –enligt bl.a. Bruni och medarbetare, 2015

För att underlätta insomnande:

• börja med 1-3 mg ca. (20-) 30 (-45) min före

sänggående; risk att effekten uteblir om barnet stojar

när sömnigheten kommer - man kan behöva prova ut

tid som passar ett enskilt barn

För att ”vrida klockan rätt” vid förlängd sömnfas:

• börja med låg dos, ex 0,2-0,5 mg melatonin 3-4 tim

före realistisk tid för insomnande

• dosökning i små steg varje vecka tills man ser effekt

Melatonin på recept

• Melatonin APL, oral lösning, 1 mg/ml

• Melatonin AGB, tabletter à 0,5, 1, 2, 3, 4 och 5 mg

– båda har relativt snabbt insättande effekt som finns

kvar några timmar

– båda är apotekstillverkade preparat

– (tidigare användes kapslar, som krävde licens från

Läkemedelsverket)

• Circadin, depottablett 2 mg

– med fördröjd effekt

– egentligen inte godkänt att använda på barn

– inte något nedsatt pris, ibland värdefullt ändå

2016-11-23 / Viviann Nordin

9

Jämförelse av hur melatonin löses ut från hela respektive delade tabletterCircadin / Chua och medarbetare, 2016

Det är välkänt att många av de läkemedel som ges till barn är ofullständigt dokumenterade vad gäller effekt, säkerhet och dosering för barn och de används ofta utanför godkänt användningsområde.

Men även om läkemedel saknar godkänd indikation för barn, kan användningen vara i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet eftersom det kan finnas såväl stor klinisk erfarenhet som vetenskapligt stöd för användning.

Läkemedelsverket 2014 angående Melatonin:

Råd till föräldrar vid sömnstörning och …

• förlust av färdigheter – prata med doktor

• oklara anfall – samma

• andningsuppehåll, konstant nästäppa, svåra snarkningar

– bör öronläkare titta

• dålig nutrition – kontakt med barnläkare och ev. dietist,

t.ex. bedöma om barnet har järnbrist

• brist på fysisk aktivitet + kanske viktuppgång – hitta

aktiviteter om möjligt

• ingen orsak att undvika melatonin men kombination med

rådgivning/beteendepåverkan är bäst – och ibland trixigt

– behov justera doser och tidpunkter, ha medicinpauser

osv – dvs inte ge upp för snabbt

xx

Detalj ur Vaggan, Berthe Morisot, 1872