107
Tập Công Thức Toàn Diện (Danh Sách các Thuốc Được Đài Thọ) Các chương trình Medicare Advantage 2015 Xin đọc: Tài liệu này có thông tin về các thuốc mà chúng tôi bàn qua trong chương trình này. Tập công thức này được cập nhật vào ngày 03/01/2015. Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc WellCare/Ohana tại số điện thoại có nêu ở bên trong các bìa phía trước và phía sau của tập công thức này hoặc đến viếng www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare. Các chương trình WellCare/‘Ohana WellCare Choice (HMO-POS) WellCare Dividend (HMO/HMO-POS) WellCare Essential (HMO/HMO-POS) WellCare Value (HMO/HMO-POS) WellCare Emerald Value (HMO) WellCare Gold Essential (HMO) ‘Ohana Value (HMO-POS) ‘Ohana Choice (HMO-POS) Ngoại trừ Connecticut và New York HPMS Chấp Thuận Tập Công Thức Đã Được ID Nộp đơn: 15241 Phiên Bản Số: 10 Y0070_NA026578_WCM_FOR_VIE_FINAL_03 CMS Approved 08042014 NA5V03FOR59890V 0315 ©WellCare 2015 NA_03_15

2015 - Welcome to Missouri Care | WellCare...ID Nộp đơn: 15241 ... • Khi một loại thuốc không có nhãn hiệu thương mãi mới ra, ít tốn kém trở nên sẵn

  • Upload
    others

  • View
    2

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Tập Công Thức Toàn Diện(Danh Sách các Thuốc Được Đài Thọ)

Các chương trình Medicare Advantage

2015

Xin đọc: Tài liệu này có thông tin về các thuốc mà chúng tôi bàn qua trong chương trình này.

Tập công thức này được cập nhật vào ngày 03/01/2015. Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc WellCare/‘Ohana tại số điện thoại có nêu ở bên trong các bìa phía trước và phía sau của tập công thức này hoặc đến viếng www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare.

Các chương trình WellCare/‘Ohana WellCare Choice (HMO-POS)

WellCare Dividend (HMO/HMO-POS)WellCare Essential (HMO/HMO-POS)

WellCare Value (HMO/HMO-POS)WellCare Emerald Value (HMO)WellCare Gold Essential (HMO)

‘Ohana Value (HMO-POS)‘Ohana Choice (HMO-POS)

Ngoại trừ Connecticut và New York

HPMS Chấp ThuậnTập Công Thức Đã Được

ID Nộp đơn: 15241 Phiên Bản Số: 10

Y0070_NA026578_WCM_FOR_VIE_FINAL_03 CMS Approved 08042014 NA5V03FOR59890V 0315©WellCare 2015 NA_03_15

NA5V03FOR59890V 0315

Arkansas: WellCare Emerald Value (HMO)............................................... 1-800-316-2273

Florida:WellCare Choice, Dividend, Essential, Value(HMO/HMO-POS) ........................................................................ 1-888-888-9355

Georgia: WellCare Value (HMO) ................................................................ 1-866-334-7730

Hawai‘i: ‘Ohana Choice hoặc Value (HMO-POS) ............................ 1-888-505-1201

Illinois: WellCare Value (HMO-POS) ..................................................... 1-866-334-6876

Kentucky: WellCare Value (HMO-POS)...................................................... 1-877-560-2766

Louisiana: WellCare Value (HMO).................................................................1-866-804-5926

Mississippi: WellCare Value hoặc Gold Essential (HMO/HMO-POS).......................................................................... 1-800-316-2273

New Jersey: WellCare Access (HMO SNP) ................................................... 1-866-687-8570

South Carolina: WellCare Emerald Value (HMO)........................................ 1-800-316-2273

Tennessee:WellCare Dividend hoặc Emerald Value(HMO/HMO-POS) ........................................................................ 1-800-316-2273

Texas:WellCare Dividend hoặc Value(HMO/HMO-POS) ......................................................................... 1-866-687-8878

Đường Dây Khuyên Nhủ Của Y Tá .......................... 1-800-581-9952 (24 giờ, 7 ngày một tuần)

TTY cho tất cả những điều trên ............................................................................................... 1-877-247-6272

Giờ Làm Việc từ Thứ Hai–Thứ Sáu, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối. Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và Ngày 14 Tháng Hai, các đại diện sẽ có mặt từ Thứ Hai–Chủ Nhật,

8 giờ sáng tới 8 giờ tối, hoặc viếng chúng tôi vào bất cứ lúc nào tại www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare.

Chúng tôi lúc nào cũng chỉ cách có một cuộc gọi! Nếu quý vị đã sẵn sàng ghi danh hoặc có các câu hỏi về ghi danh, xin gọi số

1-877-817-5793, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, 7 ngày một tuần. Nếu quý vị đã là một hội viên, xin gọi số dành cho tiểu bang/chương trình của quý vị nêu dưới đây.

2015 Thuốc toàn diện | I

Ghi chú cho các hội viên hiện hữu: Tập công thức này đã thay đổi kể từ năm ngoái. Xin duyệt qua tài liệu này để chắc chắn là nó vẫn còn có các loại thuốc mà quý vị dùng. Khi danh sách thuốc này (tập công thức) đề cập đến “chúng tôi,” “chúng ta”, hoặc “của chúng tôi,” thì nó có nghĩa là WellCare/‘Ohana. Khi nó đề cập đến “chương trình” hoặc “chương trình của chúng tôi,” nó có nghĩa là WellCare/‘Ohana.

Tài liệu này bao gồm một danh sách thuốc (tập công thức) cho chương trình của chúng tôi hiện hành kể từ ngày 03/01/2015. Để có tập công thức đã được cập nhật, xin liên lạc với chúng tôi. Thông tin liên lạc với chúng tôi cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho tập công thức, có ghi ở phần trước và sau của các trang bìa.

Quý vị phải thường xuyên dùng các dược phòng trong hệ thống để sử dụng quyền lợi thuốc theo toa của mình. Các quyền lợi, tập công thức, hệ thống dược phòng, bảo phí và/hoặc các khoản đồng trả/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 Tháng Giêng, 2016, và thỉnh thoảng trong năm.

Tập công thức toàn diện của WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMOPOS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare Value (HMO/HMO-POS), WellCare Emerald Value (HMO), WellCare Gold Essential (HMO), ‘Ohana Value (HMO-POS), và ‘Ohana Choice (HMO-POS) là gì?Tập công thức là một danh sách các thuốc được đài thọ. WellCare/‘Ohana chọn các thuốc bằng cách làm việc với một nhóm các nhân viên cung cấp dịch vụ y tế. Danh sách có các thuốc theo toa mà chúng tôi tin là phần tử cần thiết của một chương trình điều trị có chất lượng. Thường thì WellCare/‘Ohana sẽ trả cho các thuốc có nêu trong tập công thức của của chúng tôi miễn là:

1. thuốc này cần thiết về y khoa,

2. thuốc theo toa được mua tại một dược phòng trong hệ thống của WellCare/‘Ohana, và

3. các điều lệ khác của chương trình phải được tuân theo.

Để biết thêm thông tin về cách mua thuốc theo toa, xin duyệt qua Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị.

Tập Công Thức (danh sách thuốc) có thể thay đổi hay không?Nói chung, nếu quý vị dùng thuốc trong tập công thức 2015 của chúng tôi đã được đài thọ vào lúc bắt đầu của năm, chúng tôi sẽ không ngưng hoặc giảm việc đài thọ cho thuốc trong năm đài thọ 2015. Tuy nhiên, có một số trường hợp lúc chúng tôi có thể ngưng hoặc giảm việc đài thọ. Những lúc này bao gồm:

• Khi một loại thuốc không có nhãn hiệu thương mãi mới ra, ít tốn kém trở nên sẵn có hoặc

• khi thông tin bất lợi mới được tiết lộ về sự an toàn hoặc hiệu quả của một loại thuốc.

Các loại thay đổi khác của tập công thức, như lấy một loại thuốc ra khỏi tập công thức của chúng tôi, sẽ không ảnh hưởng đến các hội viên nào hiện đang dùng thuốc đó. Đối với các hội viên này, nó sẽ vẫn có sẵn với cùng mức chia sẻ chi phí cho phần còn lại của năm bảo hiểm. Chúng tôi nghĩ điều quan trọng là quý vị có thể tiếp tục lấy được các thuốc trong tập công thức hiện có khi chọn chương trình của chúng tôi cho phần còn lại của năm bảo hiểm. Các ngoại lệ duy nhất là cho các trường hợp

NA5V03FOR59890V 0315

2015 Thuốc toàn diện | II

mà quý vị có thể tiết kiệm được thêm tiền hoặc chúng tôi có thể đảm bảo cho sự an toàn của quý vị.

Khi chúng tôi thực hiện một số thay đổi trong tập công thức của mình, chúng tôi phải thông báo cho các hội viên nào sẽ bị ảnh hưởng bởi các thay đổi này. Điều này bao gồm việc nếu chúng tôi:

• lấy thuốc ra khỏi tập công thức của mình;

• thêm các giới hạn về một loại thuốc như phải có sự cho phép trước, giới hạn về số lượng và/hoặc liệu pháp từng bước;

• chuyển thuốc sang một bậc chia sẻ chi phí cao hơn.

Nếu chúng tôi thực hiện các thay đổi nào trong số này, chúng tôi phảI thông báo cho các hội viên chịu ảnh hưởng ít nhất 60 ngày trước khi sự thay đổi có hiệu lực. Chúng tôi cũng sẽ thông báo cho hội viên vào lúc người này xin mua thêm thuốc. Trong trường hợp đó, hội viên sẽ nhận số thuốc đủ dùng trong 60 ngày.

Nếu Cơ Quan Quản Trị Thực và Dược Phẩm loan báo cho biết một loại thuốc trong tập công thức của chúng tôi là không an toàn hoặc nhà chế tạo thuốc loại bỏ thuốc này ra khỏi thị trường, chúng tôi sẽ lập tức lấy thuốc này ra khỏi tập công thức của chúng tôi và thông báo cho các hội viên nào đang dùng thuốc này.

Tập công thức đính kèm này hiện hành từ 03/01/2015. Để có thông tin được cập nhất về thuốc được WellCare/‘Ohana đài thọ, xin đến viếng trang mạng của chúng tôi tại www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare hoặc gọi Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại đã nêu cho tiểu bang/chương trình của quý vị ở bên trong mặt trước và sau các trang bìa của tập công thức này.

Mỗi tháng, chúng tôi cập nhật cho tập công thức đã in của chúng tôi bằng một phụ lục hàng tháng. Xin liên lạc với Dịch Vụ Khách Hàng hoặc đến viếng trang mạng của chúng tôi tại www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare để biết thêm thông tin.

Tôi dùng tập công thức như thế nào?Có hai cách để tìm thuốc của quý vị trong tập công thức:

Tình Trạng Y KhoaTập công thức bắt đầu nơi trang 1. Thuốc trong tập công thức này được nhóm vào các hạng mục tuỳ thuộc vào loại tình trạng y khoa mà chúng được dùng để điều trị. Thí dụ, thuốc được dùng để điều trị một căn bệnh về tim được liệt kê theo hạng mục các “Tác Nhân Tim Mạch.” Nếu quý vị biết thuốc của mình được dùng cho việc gì, hãy tìm tên hạng mục trong danh sách bắt đầu ở trang 1. Sau đó tìm theo tên hạng mục để có được loại thuốc của mình.

Danh Sách Theo Thứ Tự Mẫu TựNếu quý vị không chắc tìm theo hạng mục nào, quý vị nên tìm thuốc của mình trong phần Mục lục bắt đầu nơi trang 85 Mục lục cung cấp một danh sách theo thứ tự mẫu tự tất cả các thuốc bao gồm trong tài liệu này. Cả thuốc có tên thương mãi và thuốc không có tên thương mãi đều được liệt kê trong bảng Mục Lục. Xem trong bảng Mục Lục và tìm thuốc của mình. Kế bên thuốc của mình, quý

2015 Thuốc toàn diện | III

vị sẽ thấy số trang nơi quý vị có thể tìm thông tin về bảo hiểm. Lật qua trang có nêu trong bảng Mục Lục và tìm tên thuốc của quý vị ở cột đầu tiên trong bảng danh sách.

Thuốc không có tên thương mãi là gì?WellCare/‘Ohana trả cho cả thuốc có tên thương mãi và thuốc không có tên thương mãi. Thuốc không có tên thương mãi được Cơ Quan Quản Trị Thực và Dược Phẩm (FDA) chấp thuận vì có cùng thành phần hoạt tính như thuốc có tên thương mãi. Thường thì, thuốc không có tên thương mãi ít tốn kém hơn thuốc có tên thương mãi.

Có bất cứ giới hạn nào cho bảo hiểm của tôi hay không?Một số thuốc được đài thọ có thể có các đòi hỏi hoặc giới hạn khác về bảo hiểm. Các đòi hỏi và giới hạn này có thể bao gồm:

• Sự Cho Phép Trước: WellCare/‘Ohana đòi hỏi quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước cho một số loại thuốc. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ cần được chúng tôi chấp thuận trước khi có thể mua thuốc. Nếu quý vị không có sự chấp thuận, chúng tôi có thể không trả cho thuốc này.

• Các Giới Hạn Về Số Lượng: Đối với một số loại thuốc, chúng tôi giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ đài thọ. Thí dụ, WellCare/‘Ohana cung cấp 9 viên thuốc để dùng trong 30 ngày cho mỗi toa thuốc sumatriptan 25mg. Điều này có thể là thêm vào số thuốc đủ dùng theo tiêu chuẩn một tháng hoặc ba tháng.

• Liệu Pháp Từng Bước: Trong một số trường hợp, WellCare/‘Ohana đòi hỏi quý vị trước tiên phải thử một số loại thuốc để điều trị cho căn bệnh của mình trước khi chúng tôi trả cho một loại thuốc khác cho tình trạng đó. Thí dụ, nếu Thuốc A và Thuốc B cả hai điều trị cho tình trạng bệnh của quý vị, chúng tôi có thể không đài thọ cho Thuốc B trừ khi quý vị thử qua Thuốc A trước tiên. Nếu Thuốc A không có tác dụng đối với quý vị, chúng tôi sau đó sẽ trả cho Thuốc B.

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của mình có bất cứ đòi hỏi hoặc giới hạn nào khác qua việc tìm trong tập công thức bắt đầu nơi trang 1. Quý vị cũng có thể nhận thêm thông tin về các giới hạn áp dụng cho thuốc được đài thọ cụ thể bằng cách đến viếng trang mạng của chúng tôi tại www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare. Chúng tôi đã niêm yết các tài liệu trên mạng trong đó có giải thích sự hạn chế về ủy quyền trước đây và các giới hạn về liệu pháp từng bước. Quý vị cũng có thể xin chúng tôi gửi cho một bản sao. Thông tin liên lạc với chúng tôi, cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho tập công thức, có ghi ở phần trước và sau của các trang bìa.

Quý vị có thể yêu cầu WellCare/‘Ohana thực hiện một ngoại lệ cho các hạn chế hoặc giới hạn này, hoặc cho một danh sách loại thuốc khác, tương tự có thể điều trị cho tình trạng bệnh của mình. Xem phần, “Làm thế nào để tôi xin có được ngoại lệ đối với tập công thức của WellCare/‘Ohana?” ở trang IV để biết thông tin về cách yêu cầu có một ngoại lệ.

Nếu thuốc của tôi không có trong Tập Công Thức thì sao?Nếu thuốc của quý vị không có trong tập công thức này (danh sách các thuốc được đài thọ), quý vị trước tiên nên liên lạc với Dịch Vụ Hội Viên và hỏi xem thuốc của mình có được đài thọ hay không. Quý vị có

2015 Thuốc toàn diện | IV

thể gọi Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại đã nêu cho tiểu bang/chương trình của mình ở mặt bên trong phía trước và sau.

Nếu quý vị biết rằng WellCare/‘Ohana không trả cho thuốc của mình, quý vị có hai lựa chọn:

• Quý vị có thể yêu cầu Dịch Vụ Khách Hàng để có một danh sách các loại thuốc tương tự được WellCare/‘Ohana đài thọ. Khi quý vị nhận bản danh sách, đưa cho bác sĩ của mình xem và yêu cầu người này viết toa một loại thuốc tương tự được WellCare/‘Ohana đài thọ.

• Quý vị có thể yêu cầu WellCare/‘Ohana thực hiện một ngoại lệ và trả cho thuốc của mình. Xem dưới đây để biết thông tin về cách yêu cầu có một ngoại lệ.

Chúng tôi trả cho thuốc vắc xin nào?Quyền lợi thuốc theo toa của quý vị có thể trả cho nhiều loại vắc xin. Để biết chi tiết, xin xem phần các Tác Nhân Miễn Dịch. Chi phí của các vắc xin khác nhau, tùy theo cơ sở nơi quý vị nhận thuốc này. Để được đài thọ nhiều nhất, hãy dùng một dược phòng trong hệ thống.

Tất cả các vắc xin hiện có đều được đài thọ theo Phần D, ngoại trừ cho các loại nào được đài thọ theo Medicare Phần B, như các vắc xin ngừa bệnh cúm hoặc phế cầu khuẩn.

Làm thế nào để tôi yêu cầu có một ngoại lệ cho tập công thức WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare Value (HMO/HMO-POS), WellCare Emerald Value (HMO), WellCare Gold Essential (HMO), ‘Ohana Value (HMO-POS), và ‘Ohana Choice (HMO-POS) Quý vị có thể yêu cầu WellCare/‘Ohana thực hiện một ngoại lệ đối với các điều lệ bảo hiểm của chúng tôi. Có một vài loại ngoại lệ cho tập công thức mà quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thực hiện.Ngoại Lệ về Quyết Định Đài Thọ Lúc ĐầuQuý vị có thể yêu cầu chúng tôi trả cho một loại thuốc mặc dù nó không có trong tập công thức của chúng tôi. Nếu yêu cầu của quý vị được chấp thuận, thuốc này sẽ được trả ở mức chia sẻ chi phí đã được định trước. Quý vị sẽ không thể yêu cầu chúng tôi cung cấp thuốc ở mức chia sẻ chi phí thấp hơn.

Ngoại Lệ về Giới Hạn Sử DụngQuý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn cho các hạn chế hoặc giới hạn đài thọ cho thuốc của mình. Thí dụ, đối với một số loại thuốc, số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ đài thọ sẽ bị giới hạn. Nếu thuốc của quý vị có giới hạn về số lượng, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn sự giới hạn và trả cho một số lượng lớn hơn.

Ngoại Lệ về Bậc Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi trả cho một loại thuốc trong tập công thức ở mức chia sẻ chi phí thấp hơn (nếu thuốc này không có trong bậc đặc biệt). Nếu được chấp thuận, việc này sẽ giảm số tiền mà quý vị phải trả cho thuốc của mình.

Thường thì, WellCare/‘Ohana sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu của quý vị để có ngoại lệ nếu:• thuốc thay thế có trong tập công thức của chương trình không hữu hiệu trong việc điều trị

cho tình trạng của quý vị.• thuốc có mức chia sẻ chi phí thấp hơn sẽ không hữu hiệu để điều trị cho tình trạng của quý vị;

2015 Thuốc toàn diện | V

• các giới hạn sử dụng khác sẽ không hữu hiệu để điều trị cho tình trạng của quý vị và/hoặc; • thuốc thay thế sẽ làm cho quý vị bị các tác dụng bất lợi về y khoa.

Quý vị nên liên lạc với chúng tôi để yêu cầu chúng tôi để có một ngoại lệ về tập công thức cho một quyết định đài thọ lúc đầu, một ngoại lệ về bậc hoặc ngoại lệ về giới hạn sử dụng. Khi quý vị yêu cầu bất cứ ngoại lệ nào trong số này, quý vị cần nộp lên một tờ trình từ người viết toa thuốc của mình hoặc bác sĩ hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Thường thì, chúng tôi phải đi đến quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được tờ trình hỗ trợ của bác sĩ viết toa của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu một ngoại lệ cấp tốc (nhanh chóng) nếu quý vị hoặc bác sĩ của mình tin rằng sức khoẻ của quý vị có thể bị nguy hại nghiêm trọng nếu phải được đến 72 giờ để có quyết định. Nếu yêu cầu duyệt xét nhanh của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải cho quý vị biết về quyết định không trễ hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được tờ trình hỗ trợ của bác sĩ viết toa hoặc người viết toa khác của quý vị.

Tôi phải làm gì trước khi có thể nói chuyện với bác sĩ của mình về việc đổi thuốc hoặc xin có một ngoại lệ?Là một thành viên mới hoặc tiếp tục trong chương trình của chúng tôi, quý vị có thể phải dùng thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi. Hoặc, quý vị có thể dùng một loại thuốc có trong tập công thức của chúng tôi nhưng khả năng nhận thuốc này của quý vị bị giới hạn. Thí dụ, quý vị có thể cần sự cho phép trước từ nơi chúng tôi trước khi quý vị có thể mua thuốc này. Quý vị nên bàn với bác sĩ của mình để quyết định xem có nên đổi qua một loại thuốc thích hợp mà chúng tôi đài thọ hay không, hoặc yêu cầu một ngoại lệ về tập công thức để chúng tôi sẽ trả cho loại thuốc mà quý vị dùng. Trong khi quý vị bàn với bác sĩ của mình để xác định quá trình hành động thích hợp cho quý vị, chúng tôi có thể trả cho thuốc của quý vị trong một số trường hợp trong 90 ngày đầu sau khi quý vị là hội viên của chương trình chúng tôi.

Đối với mỗi một trong các loại thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi, hoặc nếu khả năng nhận thuốc của quý vị bị giới hạn, chúng tôi sẽ trả tạm thời cho số thuốc đủ dùng trong 30 ngày (trừ khi quý vị có một toa thuốc để dùng cho ít ngày hơn) khi quý vị đi đến một dược phòng trong hệ thống. Sau số thuốc đủ dùng trong 30 ngày đầu của quý vị, chúng tôi sẽ không trả cho thuốc này, mặc dù quý vị là hội viên của chương trình dưới 90 ngày.

Nếu quý vị là một người cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, chúng tôi sẽ cho phép quý vị mua thuốc theo toa cho tới khi chúng tôi đã cung cấp cho quý vị số thuốc đủ dùng trong 98 ngày để chuyển tiếp, phù hợp với các chỉ dẫn về phát thuốc, (trừ khi quý vị có toa thuốc được viết cho ít ngày hơn). Chúng tôi sẽ trả nhiều hơn một lần mua thuốc thêm cho các loại thuốc này trong 90 ngày đầu khi quý vị còn là hội viên trong chương trình của chúng tôi. Nếu quý vị cần một loại thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi hoặc nếu khả năng nhận thuốc của quý vị bị giới hạn, nhưng quý vị đã vượt quá 90 ngày đầu là hội viên trong chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ trả cho số thuốc khẩn cấp đủ dùng trong 30 ngày (trừ khi quý vị có một toa thuốc viết cho ít ngày hơn) trong thời gian quý vị đeo đuổi việc xin có được ngoại lệ về tập công thức.

2015 Thuốc toàn diện | VI

Nếu quý vị trải qua sự thay đổi về mức độ chăm sóc (như hiện đang được xuất viện hoặc được nhận vào một cơ sở chăm sóc dài hạn), bác sĩ của quý vị hoặc dược phòng có thể gọi Trung Tâm Dịch Vụ Nhà Cung Cấp của chúng tôi và xin được phá lệ một lần. Việc phá lệ một lần này sẽ lên đến số thuốc đủ dùng trong 30 ngày (trừ khi quý vị có toa thuốc viết cho ít ngày hơn).

Để biết thêm thông tinĐể biết thêm chi tiết về sự đài thọ cho thuốc theo toa của WellCare/‘Ohana, xin duyệt qua Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị và các tài liệu khác của chương trình.

Nếu quý vị có câu hỏi về WellCare/‘Ohana, xin liên lạc với chúng tôi. Thông tin liên lạc của chúng tôi có ở mặt trong các trang bìa phía trước và phía sau. Hoặc viếng www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare.

Nếu quý vị có câu hỏi tổng quát về sự đài thọ cho thuốc theo toa của Medicare, xin gọi Medicare tại số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 giờ một ngày/7 ngày một tuần. Những người sử dụng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Hoặc viếng www.medicare.gov.

Tập công thức của WellCare/‘OhanaTập công thức toàn diện bắt đầu ở trang 1 cung cấp thông tin bảo hiểm về thuốc được WellCare/‘Ohana đài thọ. Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc tìm thuốc trong danh sách, hãy lật qua bảng Mục Lục bắt đầu ở trang 85.

Cột đầu tiên của bảng này có nêu tên thuốc. Thuốc có nhãn hiệu thương mãi được viết CHỮ HOA và IN ĐẬM (thí dụ, COUMADIN) và thuốc không có nhãn hiệu thương mãi được viết dưới dạng chữ thường in nghiêng (thí dụ, simvastatin).

Thông tin trong cột Yêu Cầu/Giới Hạn cho quý vị biết là WellCare/‘Ohana có bất cứ yêu cầu đặc biệt nào để đài thọ cho thuốc của quý vị.

• MS có nghĩa là thuốc hiện có qua Mail Service (mặt khác được gọi là đặt mua qua thư tín). Xin xem Chương 5 về Chứng Từ Bảo Hiểm để biết thêm thông tin.**

• PA là chữ viết tắt của Prior Authorization (Cho Phép Trước): Xin xem trang III để biết chi tiết.

• PA-BvsD là chữ viết tắt của Prior Authorization Restriction for Part B vs. Part D Determination (Giới Hạn về Cho Phép Trước cho Quyết Định về Phần B so với Phần D): Thuốc này có thể hội đủ điều kiện để được trả theo Medicare Phần B hoặc Phần D. Quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) bắt buộc phải có sự cho phép trước của WellCare/‘Ohana để xác định là thuốc này được đài thọ theo Medicare Phần D trước khi quý vị mua thuốc theo toa cho loại thuốc này. Nếu không có sự chấp thuận trước, WellCare/‘Ohana có thể không trả cho thuốc này.

• PA-NS là chữ viết tắt của Prior Authorization Restriction for New Starts (Giới Hạn Về Sự Cho Phép Trước cho Mới Bắt Đầu): Loại giới hạn cho phép trước này sẽ ảnh hưởng tới việc mới bắt đầu dùng thuốc. Các hội viên dùng thuốc này vào lúc ghi danh sẽ không cần phải đáp ứng các điều kiện tiên quyết để có sự cho phép trước.

2015 Thuốc toàn diện | VII

• QL là chữ viết tắt của Quantity Limits (Giới Hạn về Số Lượng): Xin xem trang III để biết chi tiết.

• LA là chữ viết tắt của Limited Access (thuốc mà Sự Tiếp Cận Bị Giới Hạn). Thuốc này có thể có tại một số dược phòng. Để biết thêm thông tin, xin xem phần Dược Phòng Đặc Biệt trong sổ Danh Mục Dược Phòng hoặc liên lạc với Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại có nêu cho tiểu bang/chương trình của quý vị ở bên trong các trang bìa trước và sau của tập công thức này.

• ST là chữ viết tắt của Step Therapy (Liệu Pháp Từng Bước): Xin xem trang III để biết chi tiết.

• ST-NS là chữ viết tắt của Step Therapy Restriction for New Starts (Giới Hạn Về Liệu Pháp Từng Bước cho Mới Bắt Đầu): Loại giới hạn cho liệu pháp từng bước này sẽ ảnh hưởng tới việc mới bắt đầu dùng thuốc. Các hội viên dùng thuốc này vào lúc ghi danh sẽ không cần phải đáp ứng các điều kiện tiên quyết để có liệu pháp từng bước.

• * = Thuốc có thể chỉ được cấp đủ dùng lên đến 30 ngày.** Quý vị có thể được giao thuốc theo toa tận nhà của mình qua chương trình giao thuốc qua dịch vụ thư tín thuộc hệ thống của chúng tôi. Quý vị nên dự trù nhận thuốc theo toa của mình trong từ 7-10 ngày làm việc kể từ lúc dược phòng dịch vụ qua thư tín nhận được đơn đặt mua. Nếu quý vị không nhận được thuốc theo toa của mình trong khoảng thời gian này, xin liên lạc với chúng tôi tại số điện thoại có nêu ở bên trong các trang bìa trước và sau của tập công thức này hoặc đến viếng www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare.

Số tiền đồng trả/đồng bảo hiểm theo bậc thuốcTập công thức của WellCare/‘Ohana được chia thành năm bậc.

• Bậc 1: Thuốc Không Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Được Ưa Chuộng – Thuốc hiện có chia sẻ chi phí thấp nhất cho chương trình này.

• Bậc 2: Thuốc Không Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Không Được Ưa Chuộng – Thuốc mà WellCare/‘Ohana có cho quý vị với chi phí cao hơn là thuốc không có nhãn hiệu được ưa chuộng.

• Bậc 3: Thuốc Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Được Ưa Chuộng – Thuốc mà WellCare/‘Ohana có thể cấp cho quý vị chi phí thấp hơn là thuốc có nhãn hiệu thương mãi không được ưa chuộng.

• Bậc 4: Thuốc Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Không Được Ưa Chuộng – Thuốc mà WellCare/‘Ohana có thể cấp cho quý vị với chi phí cao hơn là thuốc có nhãn hiệu được ưa chuộng.

• Bậc 5: Thuốc Đặc Biệt – Một số thuốc chích và các loại thuốc có chi phí cao khác. *Cho biết thuốc đặc biệt hiện có chỉ được cấp cho đủ dùng trong 30 ngày.

Thuốc có nhãn hiệu thương mãi có thể có theo các bậc 1, 2 và 5. Thuốc không có nhãn hiệu thương mãi hiện có cho tất cả các bậc.

Tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị hoặc Bản Tóm Lược các Quyền Lợi các khoản đồng trả/đồng bảo hiểm hiện áp dụng và các khoản khấu trừ.

2015 Thuốc toàn diện | VIII

Cách đọc danh sách tập công thức:

TÊN THUỐC BẬC THUỐC CÁC YÊU CẦU/GIỚI HẠN

Thuốc chống co giật

Thuốc chống co giật, điều khác

phenobarbital thuốc nước 2 PA-NS; MS

phenobarbital thuốc viên 2 PA-NS; MS

POTIGA THUỐC VIÊN 50MG, 200MG, 300MG 5* PA-NS; MS*

POTIGA THUỐC VIÊN 400MG 4 PA-NS; MS

Hạng Mục Liệu Pháp

Bậc Thuốc

* = Thuốc có thể chỉ có sẵn cho số thuốc đủ dùng lên đến 30 ngày

Các Mã Số về Yêu Cầu/Giới Hạn:

Loại Liệu Pháp

Tìm nhanh chóng

thuốc của quý vị

trong bản mục

lục ở phía sau

cuốn sổ.

LA = Tiếp Cận Giới Hạn

MS = Hiện Có Qua Dịch Vụ Thư Tín

PA = Cho Phép Trước

PA-BvsD = Cho Phép Trước Chỉ Cho Phần B so với Phần D

PA-NS = Giới Hạn Về Sự Cho Phép Trước cho Mới Bắt Đầu

QL = Các Giới Hạn Về Số Lượng

ST = Liệu Pháp Từng Bước

ST-NS = Giới Hạn Về Liệu Pháp Từng Bước cho Mới Bắt Đầu

Tên Thuốc

CHỮ IN HOA ĐẬM = Thuốc Có Nhãn Hiệu Thương Mãi

chữ thường in nghiêng = Thuốc Không Có Nhãn Hiệu Thương Mãi

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Thuốc giảm đau

Thuốc giảm đau

acetaminophen-codeine dung dịch uống 120-12 mg/5ml 2 MS; QL (4500 ML trong 30 ngày)

acetaminophen-codeine #2 thuốc viên dạng uống 300-15 mg 2 MS; QL (360 trong 30 ngày)

acetaminophen-codeine #3 thuốc viên dạng uống 300-30 mg 2 MS; QL (360 trong 30 ngày)

acetaminophen-codeine #4 thuốc viên dạng uống 300-60 mg 2 MS; QL (180 trong 30 ngày)

butalbital-acetaminophen thuốc viên dạng uống 50-325 mg 2 PA; MS; QL (180 trong 30 ngày)

butalbital-apap-caff-cod viên nang uống 50-325-40-30 mg 2 PA; MS; QL (180 trong 30 ngày)

butalbital-apap-caffeine viên nang uống 50-325-40 mg 2 PA; MS; QL (180 trong 30 ngày)

butalbital-apap-caffeine thuốc viên dạng uống 50-325-40 mg 2 PA; MS; QL (180 trong 30 ngày)

butalbital-aspirin-caffeine viên nang uống 50-325-40 mg 2 PA; MS; QL (180 trong 30 ngày)

endocet viên nén dạng uống 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 MS; QL (360 trong 30 ngày)hydrocodone-acetaminophen dung dịch uống 7.5-325 mg/15ml

2 MS; QL (3600 ML trong 30 ngày)

hydrocodone-acetaminophen thuốc viên dạng uống 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2 MS; QL (360 trong 30 ngày)

hydrocodone-ibuprofen thuốc viên dạng uống 7.5-325 mg 2 MS; QL (150 trong 30 ngày)oxycodone-acetaminophen thuốc viên dạng uống 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2 MS; QL (360 trong per 30 ngày)

roxicet viên nén dạng uống 5-325 mg 2 MS; QL (360 trong 30 ngày)

tramadol-acetaminophen thuốc viên dạng uống 37.5-325 mg 2 MS; QL (300 trong 30 ngày)

Thuốc chống viêm không chứa steriod

diclofenac potassium thuốc viên dạng uống 50 mg 2 MSdiclofenac sodium thuốc viên dạng uống phóng thích chậm 25 mg, 50 mg

2 MS

diclofenac sodium thuốc viên dạng uống phóng thích chậm 75 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

diclofenac sodium er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 100 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

diflunisal thuốc viên dạng uống 500 mg 2 MS

etodolac viên nang uống 200 mg, 300 mg 2 MS

etodolac thuốc viên dạng uống 400 mg, 500 mg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 1

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

etodolac er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 400 mg, 500 mg, 600 mg

2 MS

fenoprofen calcium thuốc viên dạng uống 600 mg 2 MS

flurbiprofen thuốc viên dạng uống 100 mg, 50 mg 2 MS

ibuprofen huyền dịch uống 100 mg/5ml 2 MS

ibuprofen thuốc viên dạng uống 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 MS

indomethacin viên nang uống 25 mg, 50 mg 2 ST; MS

ketoprofen viên nang uống 50 mg, 75 mg 2 MSketoprofen er viên nang uống phóng thích kéo dài 24 giờ 200 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

meloxicam huyền dịch uống 7.5 mg/5ml 2 MS

meloxicam thuốc viên dạng uống 15 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày)

meloxicam thuốc viên dạng uống 7.5 mg 1 MS; QL (60 trong 30 ngày)

nabumetone thuốc viên dạng uống 500 mg, 750 mg 2 MS

naproxen huyền dịch uống 125 mg/5ml 2 MS

naproxen thuốc viên dạng uống 250 mg, 375 mg, 500 mg 2 MSnaproxen dr thuốc viên dạng uống phóng thích chậm 375 mg, 500 mg

2 MS

naproxen sodium thuốc viên dạng uống 275 mg, 550 mg 2 MS

oxaprozin thuốc viên dạng uống 600 mg 2 MS

piroxicam viên nang uống 10 mg, 20 mg 2 MS

sulindac thuốc viên dạng uống 150 mg, 200 mg 2 MS

Thuốc giảm đau có ngủ, Tác động lâu

duramorph dung dịch tiêm 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 2 MSfentanyl thuốc dán 72 giờ 100 mcg/giờ, 12 mcg/giờ, 25 mcg/giờ, 50 mcg/giờ, 75 mcg/giờ

2 MS; QL (20 trong 30 ngày)

methadone hcl dung dịch tiêm 10 mg/ml 2 MS

methadone hcl dung dịch uống 10 mg/5ml, 5 mg/5ml 2 MS

methadone hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 5 mg 1 MS; QL (240 trong 30 ngày)

morphine sulfate dung dịch tiêm 2 mg/ml 2 MS

morphine sulfate dung dịch uống 10 mg/5ml, 20 mg/5ml 2 MS

morphine sulfate thuốc viên dạng uống 15 mg, 30 mg 2 MS; QL (240 trong 30 ngày)

morphine sulfate dung dịch uống (cô đặc) 20 mg/ml 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 2

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

morphine sulfate (không có chất bảo quản) dung dịch tiêm 0.5 mg/ml, 1 mg/ml

2 MS

morphine sulfate (không có chất bảo quản) dung dịch truyền tĩnh mạch* 8 mg/ml

2 MS

morphine sulfate er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài* 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg

2 MS; QL (240 trong 30 ngày)

OPANA ER UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG 4 MS; QL (60 trong 30 ngày)

oxymorphone hcl er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

Thuốc giảm đau có ngủ, Tác động ngắn

codeine sulfate thuốc viên dạng uống 15 mg, 30 mg 2 MS; QL (360 trong 30 ngày)

codeine sulfate thuốc viên dạng uống 60 mg 2 MS; QL (180 trong 30 ngày)fentanyl citrate buccal kẹo que 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

5* PA; MS; QL (120 trong 30 ngày)

hydromorphone hcl thuốc viên dạng uống 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 MS; QL (240 trong 30 ngày)

hydromorphone hcl pf dung dịch tiêm 1 mg/ml, 4 mg/ml, 500 mg/50ml

2 MS

LAZANDA DUNG DỊCH NHỎ MŨI 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5* PA; MS

morphine sulfate (pf) dung dịch truyền tĩnh mạch* 2 mg/ml, 4 mg/ml

2 MS

oxycodone hcl cô đặc dạng uống 20 mg/ml 2 MSoxycodone hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

2 MS; QL (240 trong 30 ngày)

tramadol hcl thuốc viên dạng uống 50 mg 1 MS; QL (240 trong 30 ngày)

Thuốc mê

Thuốc gây tê tại chỗ

lidocaine thuốc mỡ thoa ngoài da 5 % 2 MS

lidocaine hcl ngoài da 2 % 2 MS

lidocaine hcl dung dịch thoa ngoài da 4 % 1 MS

lidocaine hcl dung dịch tiêm 2 % 2 MSlidocaine hcl (“thuốc trợ tim) dung dịch truyền tĩnh mạch* 20 mg/ml

2 MS

lidocaine hcl (không có chất bảo quản) dung dịch tiêm 0.5 %, 1 % 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 3

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

lidocaine viscous dung dịch uống qua miệng/cổ họng 2 % 1 MS

lidocaine-prilocaine kem ngoài da 2.5-2.5 % 2 MS; QL (60 GM trong 30 ngày)

MIẾNG DÁN NGOÀI DA LIDODERM 5 % 3 MS; QL (90 trong 30 ngày)

Các chất điều trị chống nghiện/lạm dụng chất

Thuốc cai nghiện rượu/ Chống thèmacamprosate calcium thuốc viên dạng uống phóng thích chậm 333 mg

2 MS

disulfiram thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg 2 MS

naltrexone hcl thuốc viên dạng uống 50 mg 2 MS

Điều trị phụ thuộc có chất ngủ

buprenorphine hcl dung dịch tiêm 0.3 mg/ml 2 PA-BvsD; MSbuprenorphine hcl thuốc viên đặt dưới lưỡi dưới lưỡi 2 mg, 8 mg

2 PA; MS

SUBOXONE MÀNG ĐẶT DƯỚI LƯỠI 12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; MS

Thuốc đảo nghịch Opioid

naloxone hcl dung dịch tiêm 1 mg/ml 1 MS

Chất cai thuốc lá

CHANTIX THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 1 MG 4 MS; QL (340 trong 365 ngày)CHANTIX THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG ĐẦU THÁNG 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 4 MS; QL (106 trong 365 ngày)

NICOTROL NS DUNG DỊCH NHỎ MŨI 10 MG/ML 3 MS

Chống khuẩn

Aminoglycoside

amikacin sulfate dung dịch tiêm 500 mg/2ml 2 MS

gentak thuốc mỡ điều trị mắt 0.3 % 2 MSgentamicin trong nước muối truyền tĩnh mạch* 0.8-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%

2 MS

gentamicin sulfate kem thoa ngoài da 0.1 % 1 MS

gentamicin sulfate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.1 % 1 MS

gentamicin sulfate dung dịch tiêm 40 mg/ml 2 MS

gentamicin sulfate dung dịch truyền tĩnh mạch* 10 mg/ml 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 4

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

gentamicin sulfate thuốc mỡ điều trị mắt 0.3 % 2 MS

gentamicin sulfate dung dịch điều trị mắt 0.3 % 2 MS

neomycin sulfate thuốc viên dạng uống 500 mg 2 MS

neomycin-polymyxin b gu dung dịch rửa 40-200000 2 MS

paromomycin sulfate viên nang uống 250 mg 2 MSstreptomycin sulfate dung dịch tiêm trong cơ* tái tạo trong cơ 1 gm

2 MS

TOBI PODHALER VIÊN NANG DẠNG HÍT 28 MG 5* PA; MS; QL (28 trong 56 ngày)

tobramycin dung dịch hơi để hít 300 mg/5ml 5* PA; MS

tobramycin dung dịch điều trị mắt 0.3 % 2 MStobramycin sulfate dung dịch tiêm 10 mg/ml, 80 mg/2ml

2 MS

tobramycin sulfate dung dịch tiêm được tái tạo 1.2 gm 2 MS

Chống khuẩn

colistimethate sodium dung dịch tiêm được tái tạo 150 mg 2 PA-BvsD; MSSYNERCID DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 150-350 MG 5* PA; MS

Chống khuẩn, Khác

acetic acid otic dung dịch 2 % 2 MS

miếng tẩm cồn 70 % 1 MS

baciim dung dịch tiêm trong cơ* tái tạo 50000 đơn vị 2 MS

bacitracin dung dịch tiêm trong cơ* tái tạo 50000 đơn vị 2 MS

bacitracin thuốc mỡ điều trị mắt 500 đơn vị/gm 2 MSchloramphenicol sod succinate dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 1 gm

2 MS

clindacin pac bộ thuốc dùng ngoài da 1 % 2 MS

clindamycin hcl viên nang uống 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 MS

clindamycin phosphate ngoài da 1 % 2 MS

clindamycin phosphate kem dưỡng da 1 % 2 MS

clindamycin phosphate dung dịch thoa ngoài da 1 % 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 5

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

clindamycin phosphate gạc bên ngoài 1 % 2 MSclindamycin phosphate dung dịch truyền tĩnh mạch*600 mg/4ml

2 MS

clindamycin phosphate kem thoa âm đạo 2 % 2 MSclindamycin phosphate trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch* 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml

2 MS

CUBICIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 500 MG 5* PA; MS

methenamine hippurate thuốc viên dạng uống 1 gm 2 MS

metronidazole ngoài da 0.75 % 2 MS

metronidazole kem thoa ngoài da 0.75 % 2 MS

metronidazole kem dưỡng da 0.75 % 2 MS

metronidazole thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg 2 MS

metronidazole âm đạo 0.75 % 2 MSmetronidazole trong nacl dung dịch truyền tĩnh mạch* 500-0.79 mg/100ml-%

2 MS

mupirocin thuốc mỡ thoa ngoài da 2 % 2 MS

mupirocin calcium kem thoa ngoài da 2 % 2 MS

nitrofurantoin macrocrystal viên nang uống 50 mg 2 PA; MS; QL (90 trong 365 ngày)

nitrofurantoin monohyd macro viên nang uống 100 mg 2 PA; MS; QL (90 trong 365 ngày)

sivextro viên nén dạng uống 200 mg 5* PA; MS

trimethoprim thuốc viên dạng uống 100 mg 2 MSTYGACIL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 50 MG 5* PA; MS

vancomycin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg

2 MS

vancomycin hcl viên nang uống 125 mg, 250 mg 5* PA; MS

vandazole âm đạo 0.75 % 2 MS

XIFAXAN THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 200 MG, 550 MG 5* ST; MS

ZYVOX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2 MG/ML 5* PA; MS

ZYVOX HUYỀN DỊCH UỐNG ĐƯỢC TÁI TẠO 100 MG/5ML 5* PA; MS

ZYVOX THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 600 MG 5* PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 6

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Beta-Lactam, Thuốc kháng sinh diệt khuẩn

cefaclor viên nang uống 250 mg, 500 mg 2 MS

cefadroxil viên nang uống 500 mg 2 MScefadroxil huyền dịch uống được tái tạo 250 mg/5ml, 500 mg/5ml

2 MS

cefadroxil thuốc viên dạng uống 1 gm 2 MScefazolin sodium dung dịch tiêm được tái tạo 1 gm, 10 gm, 500 mg

2 MS

cefazolin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 1-5 gm-% 2 MS

cefdinir viên nang uống 300 mg 2 MScefdinir huyền dịch uống được tái tạo 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2 MS

cefepime hcl dung dịch tiêm được tái tạo 1 gm, 2 gm 2 MScefotaxime sodium dung dịch tiêm được tái tạo 1 gm, 10 gm, 2 gm, 500 mg

2 MS

cefoxitin sodium dung dịch tiêm được tái tạo 10 gm 2 MScefoxitin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 1 gm, 2 gm

2 MS

cefpodoxime proxetil huyền dịch uống được tái tạo 100 mg/5ml, 50 mg/5ml

2 MS

cefpodoxime proxetil thuốc viên dạng uống 100 mg, 200 mg 2 MScefprozil huyền dịch uống được tái tạo 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2 MS

cefprozil thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg 2 MS

ceftazidime dung dịch tiêm được tái tạo 1 gm, 2 gm, 6 gm 2 MSceftazidime và dextrose dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 1 gm/50ml, 2 gm/50ml

2 MS

ceftriaxone sodium dung dịch tiêm được tái tạo 250 mg, 500 mg

2 MS

ceftriaxone sodium dung dịch truyền tĩnh mạch*được tái tạo 1 gm, 10 gm, 2 gm

2 MS

cefuroxime axetil huyền dịch uống được tái tạo 125 mg/5ml 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 7

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

cefuroxime axetil thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg 2 MScefuroxime sodium dung dịch tiêm được tái tạo 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg

2 MS

cephalexin viên nang uống 250 mg, 500 mg 1 MScephalexin huyền dịch uống được tái tạo 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2 MS

cephalexin thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg 2 MS

SUPRAX VIÊN NANG DẠNG UỐNG 400 MG 4 MSSUPRAX HUYỀN DỊCH UỐNG ĐƯỢC TÁI TẠO 100 MG/5ML, 200 MG/5ML, 500 MG/5ML 4 MS

SUPRAX THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 400 MG 4 MSSUPRAX THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG CÓ THỂ NHAI 100 MG, 200 MG 4 MS

TEFLARO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 400 MG, 600 MG 4 PA; MS

Beta-Lactam, Khác

aztreonam dung dịch tiêm được tái tạo 1 gm 2 MSDORIBAX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 500 MG 4 PA; MS

imipenem-cilastatin dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 250 mg, 500 mg

2 MS

INVANZ DUNG DỊCH TIÊM ĐƯỢC TÁI TẠO 1 GM 4 MSmeropenem dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 1 gm, 500 mg

2 MS

Beta-Lactam, Penicillins

amoxicillin viên nang uống 250 mg, 500 mg 1 MSamoxicillin huyền dịch uống được tái tạo 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml

2 MS

amoxicillin thuốc viên dạng uống 500 mg, 875 mg 2 MS

amoxicillin thuốc viên dạng uống có thể nhai 125 mg, 250 mg 2 MSamoxicillin-pot clavulanate huyền dịch uống được tái tạo 200-28.5 mg/5ml, 250-62.5 mg/5ml, 400-57 mg/5ml, 600-42.9 mg/5ml

2 MS

amoxicillin-pot clavulanate thuốc viên dạng uống 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg

2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 8

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

amoxicillin-pot clavulanate thuốc viên dạng uống có thể nhai 200-28.5 mg, 400-57 mg

2 MS

ampicillin viên nang uống 250 mg, 500 mg 1 MSampicillin huyền dịch uống được tái tạo 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2 MS

ampicillin sodium dung dịch tiêm được tái tạo 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg

2 MS

ampicillin-sulbactam sodium dung dịch tiêm được tái tạo 3 (2-1) gm

2 MS

ampicillin-sulbactam sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 15 (10-5) gm

2 MS

bactocill trong dextrose dung dịch truyền tĩnh mạch* 2 gm/50ml

5* MS

BICILLIN C-R HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 1200000 ĐƠN VỊ/2ML 3 MS

BICILLIN C-R 900/300 HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 900000-300000 ĐƠN VỊ/2ML 3 MS

BICILLIN L-A HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 1200000 ĐƠN VỊ/2ML, 2400000 ĐƠN VỊ/4ML, 600000 ĐƠN VỊ/ML

3 MS

dicloxacillin sodium viên nang uống 250 mg, 500 mg 2 MS

oxacillin sodium dung dịch tiêm được tái tạo 10 gm 5* MS

oxacillin sodium dung dịch tiêm được tái tạo 2 gm 2 MSpenicillin g potassium dung dịch tiêm được tái tạo 20000000 đơn vị/, 5000000 đơn vị/.

2 MS

PENICILLIN G PROCAINE HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 600000 ĐƠN VỊ/ML 3 MS

penicillin v potassium dung dịch uống được tái tạo 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

1 MS

penicillin v potassium thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg

1 MS

piperacillin sod-tazobactam so dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 2-0.25 gm, 3-0.375 gm, 36-4.5 gm, 4-0.5 gm

2 MS

TIMENTIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 3.1 GM 3 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 9

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Macrolides

azithromycin idung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 500 mg 2 MS

azithromycin gói dạng uống 1 gm 2 MSazithromycin huyền dịch uống được tái tạo 100 mg/5ml, 200 mg/5ml

2 MS

azithromycin thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg, 600 mg

2 MS

clarithromycin huyền dịch uống được tái tạo 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2 MS

clarithromycin thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg 2 MSclarithromycin er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 500 mg

2 MS

DIFICID THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 200 MG 5* PA; MS

e.e.s. 400 thuốc viên dạng uống 400 mg 2 MS

E.E.S. HUYỀN DỊCH HẠT UỐNG ĐƯỢC TÁI TẠO 200 MG/5ML 4 MS

e.s.p. huyền dịch dạng uống đã pha 200-600 mg/5ml 2 MSery-tab viên nén dạng uống phóng thích chậm 250 mg, 333 mg, 500 mg

2 MS

ERYPED 200 HUYỀN DỊCH UỐNG ĐƯỢC TÁI TẠO 200 MG/5ML 4 MS

erythrocin lactobionate dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 500 mg

2 MS

erythrocin stearate thuốc viên dạng uống 250 mg 2 MS

erythromycin ngoài da 2 % 2 MS

erythromycin dung dịch thoa ngoài da 2 % 2 MS

erythromycin thuốc mỡ điều trị mắt 5 mg/gm 2 MS

erythromycin base viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2 MS

erythromycin ethylsuccinate thuốc viên dạng uống 400 mg 2 MS

ilotycin thuốc mỡ tra mắt 5 mg/gm 2 MS

Thuốc kháng sinh Quinolones

BESIVANCE HUYỀN DỊCH ĐIỀU TRỊ MẮT 0.6 % 4 MS

ciprofloxacin dung dịch truyền tĩnh mạch* 400 mg/40ml 2 MS

ciprofloxacin hcl dung dịch điều trị mắt 0.3 % 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 10

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

ciprofloxacin hcl thuốc viên dạng uống 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

1 MS

ciprofloxacin trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch* 200 mg/100ml

2 MS

gatifloxacin dung dịch điều trị mắt 0.5 % 2 MS

levofloxacin dung dịch truyền tĩnh mạch* 25 mg/ml 2 MS

levofloxacin dung dịch uống 25 mg/ml 2 MS

levofloxacin thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg, 750 mg 2 MSlevofloxacin trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch* 250 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml

2 MS

MOXEZA DUNG DỊCH ĐIỀU TRỊ MẮT 0.5 % 4 MS

ofloxacin dung dịch điều trị mắt 0.3 % 2 MS

ofloxacin thuốc viên dạng uống 200 mg, 300 mg, 400 mg 2 MS

ofloxacin otic dung dịch 0.3 % 2 MS

VIGAMOX DUNG DỊCH ĐIỀU TRỊ MẮT 0.5 % 4 MS

Nhóm Sulfonamides

silver sulfadiazine kem thoa ngoài da 1 % 2 MS

ssd kem thoa ngoài da 1 % 2 MS

sulfacetamide sodium huyền dịch thoa ngoài da 10 % 2 MS

sulfacetamide sodium thuốc mỡ điều trị mắt 10 % 1 MS

sulfacetamide sodium dung dịch điều trị mắt 10 % 2 MS

sulfadiazine thuốc viên dạng uống 500 mg 2 MS

sulfamethoxazole-tmp ds thuốc viên dạng uống 800-160 mg 2 MSsulfamethoxazole-trimethoprim dung dịch truyền tĩnh mạch* 400-80 mg/5ml

2 MS

sulfamethoxazole-trimethoprim huyền dịch uống 200-40 mg/5ml

2 MS

sulfamethoxazole-trimethoprim thuốc viên dạng uống 400-80 mg

2 MS

Nhóm Tetracyclines

demeclocycline hcl thuốc viên dạng uống 150 mg, 300 mg 2 MS

doxycycline hyclate viên nang uống 100 mg, 50 mg 2 MS

doxycycline hyclate thuốc viên dạng uống 100 mg, 20 mg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 11

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

doxycycline hyclate thuốc viên dạng uống phóng thích chậm 100 mg, 150 mg, 75 mg

2 MS

doxycycline monohydrate thuốc viên dạng uống 150 mg, 50 mg, 75 mg

2 MS

minocycline hcl viên nang uống 100 mg, 50 mg, 75 mg 2 MS

tetracycline hcl viên nang uống 250 mg, 500 mg 1 MS

Thuốc chống co giật

Thuốc chống co giật, Khác

diazepam 10 mg, 2.5 mg, 20 mg 2 MSlevetiracetam khởi đầu nacl dung dịch truyền tĩnh mạch* 500mg/ 5ml

2 MS

levetiracetam dung dịch uống 100 mg/ml 2 MSlevetiracetam thuốc viên dạng uống 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

2 MS

levetiracetam trong dung dịch truyền tĩnh mạch* nacl 1000 mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml

2 MS

POTIGA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 200 MG, 300 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS

POTIGA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 400 MG 4 PA-NS; MS

Thuốc điều chỉnh kênh canxi

CELONTIN VIÊN NANG UỐNG 300 MG 3 MS

ethosuximide viên nang uống 250 mg 2 MS

ethosuximide dung dịch uống 250 mg/5ml 2 MSLYRICA VIÊN NANG UỐNG 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 4 MS; QL (90 trong 30 ngày)

LYRICA VIÊN NANG UỐNG 225 MG, 300 MG 4 MS; QL (60 trong 30 ngày)

LYRICA DUNG DỊCH UỐNG 20 MG/ML 4 MS; QL (900 ML trong 30 ngày)

zonisamide viên nang uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS

Thuốc tăng cường Gamma-Aminobutyric Acid (Gaba)

divalproex sodium viên nang uống sprinkle 125 mg 2 MSdivalproex sodium thuốc viên dạng uống phóng thích chậm 125 mg, 250 mg, 500 mg

2 MS

divalproex sodium er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 250 mg, 500 mg

2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 12

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

gabapentin viên nang uống 100 mg, 300 mg 2 MS; QL (360 trong 30 ngày)

gabapentin viên nang uống 400 mg 2 MS; QL (270 trong 30 ngày)

gabapentin dung dịch uống 250 mg/5ml 2 MS

gabapentin thuốc viên dạng uống 600 mg 2 MS; QL (180 trong 30 ngày)

gabapentin thuốc viên dạng uống 800 mg 2 MS; QL (135 trong 30 ngày)

GABITRIL THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 12 MG, 16 MG 4 MS

GRALISE THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 300 MG, 600 MG 4 ST-NS; MS

GRALISE SƠ KHỞI DẠNG UỐNG 300 & 600 MG 4 ST-NS; MS

ONFI HUYỀN DỊCH UỐNG 2.5 MG/ML 4 MS

ONFI THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG 4 MS

ONFI THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 20 MG 5* MS

phenobarbital uống elixir 20 mg/5ml 2 PA-NS; MSphenobarbital thuốc viên dạng uống 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

2 PA-NS; MS

primidone thuốc viên dạng uống 250 mg, 50 mg 2 MS

SABRIL GÓI UỐNG 500 MG 5* PA-NS; LA; QL (180 trong 30 ngày)

SABRIL THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 500 MG 5* PA-NS; LA; QL (180 trong 30 ngày)

tiagabine hcl thuốc viên dạng uống 2 mg, 4 mg 2 MS

valproate sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 500 mg/5ml 2 MS

valproic acid viên nang uống 250 mg 2 MS

valproic acid Sirô uống 250 mg/5ml 2 MS

Thuốc giảm glutamate

felbamate huyền dịch uống 600 mg/5ml 5* MS

felbamate thuốc viên dạng uống 400 mg 2 MS

felbamate thuốc viên dạng uống 600 mg 5* MSFYCOMPA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 PA-NS; MS

lamotrigine thuốc viên dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

2 MS

lamotrigine thuốc viên dạng uống có thể nhai 25 mg, 5 mg 2 MS

topiramate viên nang uống sprinkle 15 mg, 25 mg 2 MS

topiramate thuốc viên dạng uống 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 13

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

TROKENDI XR VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày)

TROKENDI XR VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 200 MG 5* PA-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày)

Thuốc kênh canxi

APTIOM THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 200 MG 4 PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

APTIOM THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 400 MG, 800 MG 5* PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

APTIOM THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 600 MG 5* PA-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày)

BANZEL HUYỀN DỊCH UỐNG 40 MG/ML 5* PA-NS; MS

BANZEL THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 200 MG 4 PA-NS; MS; QL (240 trong 30 ngày)

BANZEL THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 400 MG 5* PA-NS; MS; QL (240 trong 30 ngày)

carbamazepine huyền dịch uống 100 mg/5ml 2 MS

carbamazepine thuốc viên dạng uống 200 mg 2 MS

carbamazepine thuốc viên dạng uống có thể nhai 100 mg 2 MS

DILANTIN VIÊN NANG UỐNG 30 MG 3 MSDILANTIN INFATABS THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG CÓ THỂ NHAI 50 MG 3 MS

epitol thuốc viên dạng uống 200 mg 2 MS

fosphenytoin sodium dung dịch tiêm 100 mg pe/2ml 2 MS

oxcarbazepine huyền dịch uống 300 mg/5ml 2 MSoxcarbazepine thuốc viên dạng uống 150 mg, 300 mg, 600 mg

2 MS

PEGANONE THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 250 MG 4 MS

phenytoin huyền dịch uống 125 mg/5ml 2 MS

phenytoin thuốc viên dạng uống có thể nhai 50 mg 2 MS

phenytoin sodium dung dịch tiêm 50 mg/ml 2 MSphenytoin sodium viên nang uống kéo dài 100 mg, 200 mg, 300 mg

2 MS

VIMPAT DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 200 MG/20ML 4 MS

VIMPAT DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 4 MSVIMPAT THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 4 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 14

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Thuốc điều trị chứng mất trí

Thuốc điều trị chứng mất trí, Khác

ergoloid mesylates thuốc viên dạng uống 1 mg 2 PA; MS

Thuốc ức chế men cholinesterase

donepezil hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 5 mg 1 MSdonepezil hcl thuốc viên dạng uống tan trong miệng 10 mg, 5 mg

2 MS

EXELON THUỐC DÁN 24 GIỜ 13.3 MG/24GIỜ, 4.6 MG/24GIỜ, 9.5 MG/24GIỜ 3 MS; QL (30 trong 30 ngày)

galantamine hydrobromide dung dịch uống 4 mg/ml 2 MS; QL (180 ML trong 30 ngày)galantamine hydrobromide thuốc viên dạng uống 12 mg, 4 mg, 8 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

galantamine hydrobromide er viên nang uống phóng thích kéo dài 24 giờ 16 mg, 24 mg, 8 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

rivastigmine tartrate viên nang uống 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg

2 MS

Chất đối kháng tiếp vận N-Methyl-D-Aspartate (Nmda)

NAMENDA DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/5ML 3 PA; MS

NAMENDA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 3 PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)NAMENDA GÓI CHUẨN ĐỘ THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 5 (28)-10 (21) MG 3 PA; MS

NAMENDA XR VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG 3 PA; MS; QL (30 trong 30 ngày)

NAMENDA XR GÓI VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI CHUẨN ĐỘ 24 GIỜ 7 & 14 & 21 &28 MG 3 PA; MS

Thuốc chống suy nhược

Thuốc chống suy nhược, Khácbuproban thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 150 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

bupropion hcl thuốc viên dạng uống 100 mg, 75 mg 2 MSbupropion hcl er (sr) thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 100 mg, 150 mg, 200 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

bupropion hcl er (xl) thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 150 mg, 300 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

maprotiline hcl thuốc viên dạng uống 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 15

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

mirtazapine thuốc viên dạng uống 15 mg, 30 mg, 45 mg , 7.5 mg 2 MSmirtazapine thuốc viên dạng uống tan trong miệng 15 mg, 30 mg, 45 mg

2 MS

nefazodone hcl thuốc viên dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg

2 MS

trazodone hcl thuốc viên dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 MS

trazodone hcl thuốc viên dạng uống 300 mg 2 MS

VIIBRYD BỘ THUỐC UỐNG 10 & 20 & 40 MG 4 ST-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

Chất ức chế Monoamine OxidaseEMSAM THUỐC DÁN 24 GIỜ 12 MG/24GIỜ, 6 MG/24GIỜ, 9 MG/24GIỜ 5* PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

MARPLAN THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG 4 MS

phenelzine sulfate thuốc viên dạng uống 15 mg 2 MS

tranylcypromine sulfate thuốc viên dạng uống 10 mg 2 MS

Ssris/ Snris

BRINTELLIX THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 5 MG 4 PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

citalopram hydrobromide dung dịch uống 10 mg/5ml 2 MS

citalopram hydrobromide thuốc viên dạng uống 10 mg, 20 mg 1 MS; QL (60 trong 30 ngày)

citalopram hydrobromide thuốc viên dạng uống 40 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày)duloxetine hcl viên nang uống phóng thích chậm particles 20 mg, 30 mg, 60 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

escitalopram oxalate dung dịch uống 5 mg/5ml 2 MS

escitalopram oxalate thuốc viên dạng uống 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 MS; QL (30 trong 30 ngày)FETZIMA VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4 PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

FETZIMA CHUẨN ĐỘ UỐNG 20 & 40 MG 4 PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

fluoxetine hcl viên nang uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS

fluoxetine hcl dung dịch uống 20 mg/5ml 2 MS

fluoxetine hcl thuốc viên dạng uống 10 mg 1 MS

fluvoxamine maleate thuốc viên dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MSparoxetine hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

PAXIL HUYỀN DỊCH UỐNG 10 MG/5ML 4 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 16

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

PRISTIQ THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 100 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

sertraline hcl cô đặc dạng uống 20 mg/ml 2 MS

sertraline hcl thuốc viên dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MSvenlafaxine hcl thuốc viên dạng uống 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg

2 MS

venlafaxine hcl er viên nang uống phóng thích kéo dài 24 giờ 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

venlafaxine hcl er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

VIIBRYD THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 ST-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

Nhóm thuốc ba vòngamitriptyline hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2 PA-NS; MS

amoxapine thuốc viên dạng uống 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg

2 MS

clomipramine hcl viên nang uống 25 mg, 50 mg, 75 mg

2 PA-NS; MS

desipramine hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2 MS

doxepin hcl viên nang uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2 PA-NS; MS

doxepin hcl cô đặc dạng uống 10 mg/ml 2 PA-NS; MS

imipramine hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA-NS; MSimipramine pamoate viên nang uống 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg

2 PA-NS; MS

nortriptyline hcl viên nang uống 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 MS

nortriptyline hcl dung dịch uống 10 mg/5ml 2 MS

protriptyline hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 5 mg 2 MS

SURMONTIL VIÊN NANG UỐNG 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS

Thuốc chống nôn

Thuốc chống nôn, Khác

compro thuốc nhét 25 mg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 17

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

hydroxyzine hcl dịch truyền*trong cơ 25 mg/ml, 50 mg/ml 2 PA; MS

meclizine hcl thuốc viên dạng uống 12.5 mg, 25 mg 2 MS

phenadoz thuốc nhét 12.5 mg, 25 mg 2 PA; MS

phenergan thuốc nhét 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS

prochlorperazine thuốc nhét 25 mg 2 MS

promethazine hcl dung dịch tiêm 25 mg/ml, 50 mg/ml 2 PA; MS

promethazine hcl Sirô uống 6.25 mg/5ml 2 PA; MS

promethazine hcl thuốc viên dạng uống 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS

promethazine hcl thuốc nhét 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS

promethegan thuốc nhét 25 mg, 50 mg 2 PA; MS

Kèm liệu pháp điều trị chống nôn

dronabinol viên nang uống 10 mg 5* PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)

dronabinol viên nang uống 2.5 mg, 5mg 2 PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)EMEND VIÊN NANG UỐNG 125 MG, 40 MG, 80 & 125 MG, 80 MG 4 PA-BvsD; MS

granisetron hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 0.1 mg/ml, 1 mg/ml

2 PA; MS; QL (10 ML trong 30 ngày)

granisetron hcl thuốc viên dạng uống 1 mg 2 PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)ondansetron thuốc viên dạng uống tan trong miệng 4 mg, 8 mg

1 MS

ondansetron hcl dung dịch tiêm 4 mg/2ml 2 MS

ondansetron hcl dung dịch uống 4 mg/5ml 2 PA; MS

ondansetron hcl thuốc viên dạng uống 24 mg, 4 mg, 8 mg 1 MS

Thuốc trị nấm

Thuốc trị nấm

ABELCET HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 MG/ML 5* PA; MSAMBISOME HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 50 MG 5* PA; MS

amphotericin b dung dịch tiêm được tái tạo 50 mg 2 PA-BvsD; MSCANCIDAS DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 50 MG, 70 MG 5* PA; MS

ciclopirox ngoài da 0.77 % 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 18

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

ciclopirox xà phòng 1 % 2 MS

ciclopirox dung dịch thoa ngoài da 8 % 2 MS

ciclopirox olamine kem thoa ngoài da 0.77 % 2 MS

ciclopirox olamine huyền dịch thoa ngoài da 0.77 % 2 MS

clotrimazole kem thoa ngoài da 1 % 2 MS

clotrimazole dung dịch thoa ngoài da 1 % 2 MS

clotrimazole miệng/họng troche 10 mg 2 MS

econazole nitrate kem thoa ngoài da 1 % 2 MS

fluconazole huyền dịch uống được tái tạo 10 mg/ml, 40 mg/ml 2 MSfluconazole thuốc viên dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg

1 MS

fluconazole trong dextrose dung dịch truyền tĩnh mạch* 200 mg/100ml, 400 mg/200ml

2 MS

fluconazole trong sodium chloride dung dịch truyền tĩnh mạch* 100-0.9 mg/50ml-%

2 MS

flucytosine viên nang uống 250 mg, 500 mg 5* MS

griseofulvin microsize huyền dịch uống 125 mg/5ml 2 MS

griseofulvin microsize thuốc viên dạng uống 500 mg 2 MSgriseofulvin ultramicrosize thuốc viên dạng uống 125 mg, 250 mg

2 MS

itraconazole viên nang uống 100 mg 2 PA; MS

ketoconazole kem thoa ngoài da 2 % 2 MS

ketoconazole xà phòng 2 % 2 MS

ketoconazole thuốc viên dạng uống 200 mg 2 PA; MSMYCAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 100 MG, 50 MG 5* PA; MS

NAFTIN NGOÀI DA 1 %, 2 % 3 MS

NAFTIN KEM THOA NGOÀI DA 1 %, 2 % 3 MS

NATACYN HUYỀN DỊCH ĐIỀU TRỊ MẮT 5 % 3 MS

NOXAFIL HUYỀN DỊCH UỐNG 40 MG/ML 5* PA; MS

nyamyc bột thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 2 MS

nystatin kem thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 2 MS

nystatin thuốc mỡ thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 19

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

nystatin bột thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 2 MS

nystatin huyền dịch uống qua miệng/họng 100000 đơn vị/ml 2 MS

nystatin thuốc viên dạng uống 500000 đơn vị 2 MS

nystop bột thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 2 MS

pedi-dri bột thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 2 MS

terbinafine hcl thuốc viên dạng uống 250 mg 2 MS

terconazole kem thoa âm đạo 0.4 %, 0.8 % 2 MS

terconazole âm đạo thuốc nhét 80 mg 2 MS

voriconazole dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 200 mg 2 PA; MS

voriconazole thuốc viên dạng uống 200 mg 5* PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)

voriconazole thuốc viên dạng uống 50 mg 5* PA; MS; QL (180 trong 30 ngày)

zazole kem thoa âm đạo 0.4 %, 0.8 % 2 MS

ZOLINZA VIÊN NANG UỐNG 100 MG 5* PA-NS; MS; QL (120 trong 30 ngày)

Thuốc điều trị bệnh gút

Thuốc điều trị bệnh gút

allopurinol thuốc viên dạng uống 100 mg, 300 mg 1 MS

colchicine-probenecid thuốc viên dạng uống 0.5-500 mg 2 MS

COLCRYS THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 0.6 MG 3 MS

probenecid thuốc viên dạng uống 500 mg 2 MS

ULORIC THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 40 MG, 80 MG 4 ST; MS

Thuốc điều trị chứng đau tiền đình

Ergot Alkaloids

dihydroergotamine mesylate dung dịch tiêm 1 mg/ml 2 MS

MIGERGOT THUỐC NHÉT 2-100 MG 4 MS

MIGRANAL DUNG DỊCH NHỎ MŨI 4 MG/ML 4 MS

Chất chủ vận tiếp nhận Serotonin (5-Ht) 1B/1D

naratriptan hcl thuốc viên dạng uống 1 mg, 2.5 mg 2 MS; QL (9 trong 30 ngày)

sumatriptan nasal dung dịch 20 mg/act, 5 mg/act 2 MS; QL (12 trong 30 ngày)

sumatriptan succinate thuốc viên dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg

2 MS

sumatriptan succinate dưới da* 6 mg/0.5ml 2 MS; QL (8 ML trong 30 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 20

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

sumatriptan succinate dung dịch*dưới da 6 mg/0.5ml 2 MS; QL (8 ML trong 30 ngày)

Thuốc chống nhược cơ

Thuốc giả phó giao cảm

guanidine hcl thuốc viên dạng uống 125 mg 2 MS

MESTINON SIRÔ UỐNG 60 MG/5ML 3 MSMESTINON THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI* 180 MG 3 MS

pyridostigmine bromide thuốc viên dạng uống 60 mg 2 MS

Thuốc chống virút gây bệnh lao

Thuốc chống virút gây bệnh lao, Khác

DAPSONE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 25 MG 3 MS

rifabutin viên nang uống 150 mg 2 MS

Thuốc điều trị bệnh laoCAPASTAT SULFATE DUNG DỊCH TIÊM ĐƯỢC TÁI TẠO 1 GM 4 MS

ethambutol hcl thuốc viên dạng uống 100 mg, 400 mg 2 MS

isoniazid Sirô uống 50 mg/5ml 2 MS

isoniazid thuốc viên dạng uống 100 mg, 300 mg 1 MS

PASER GÓI UỐNG 4 GM 4 MS

PRIFTIN THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 150 MG 4 MS

pyrazinamide thuốc viên dạng uống 500 mg 2 MS

rifampin dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 600 mg 2 MS

rifampin viên nang uống 150 mg, 300 mg 2 MS

TRECATOR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 250 MG 4 MS

Thuốc chống tạo hình

Tác nhân alkyncyclophosphamide dung dịch tiêm được tái tạo 1 gm, 2 gm, 500 mg

2 PA-BvsD; MS

cyclophosphamide viên nang dạng uống 25 mg, 50 mg 2 PA-BvsD; MS

cyclophosphamide viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 2 PA-BvsD; MS

HEXALEN VIÊN NANG UỐNG 50 MG 5* PA-NS; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 21

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

LEUKERAN THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 2 MG 3 MS

lomustine viên nang uống 10 mg, 100 mg, 40 mg 2 MS

MATULANE VIÊN NANG UỐNG 50 MG 5* LA

VALCHLOR NGOÀI DA 0.016 % 5* PA-NS; MS

Thuốc chống kích thích tố nam

bicalutamide thuốc viên dạng uống 50 mg 2 MS

flutamide viên nang uống 125 mg 2 MS

NILANDRON THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 150 MG 5* MS

XTANDI VIÊN NANG UỐNG 40 MG 5* PA-NS; LA; QL (120 trong 30 ngày)

ZYTIGA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 250 MG 5* PA-NS; LA; QL (120 trong 30 ngày)

Thuốc kháng tạo mạch

POMALYST VIÊN NANG UỐNG 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5* PA-NS; LAREVLIMID VIÊN NANG UỐNG 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA

THALOMID VIÊN NANG UỐNG 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS

Thuốc ức chế các estrogen/Thuốc điều chỉnh

EMCYT VIÊN NANG UỐNG 140 MG 4 PA-NS; MS

FARESTON THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 60 MG 5* MS; QL (30 trong 30 ngày)

SOLTAMOX DUNG DịCH UốNG 10 MG/5ML 4 MS

tamoxifen citrate thuốc viên dạng uống 10 mg, 20 mg 2 MS

Thuốc ngăn chặn sự trao đổi chất

DROXIA VIÊN NANG UỐNG 200 MG, 300 MG, 400 MG 3 MS

hydroxyurea viên nang uống 500 mg 2 MS

TABLOID THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 40 MG 4 PA-NS; MS

Thuốc chống tạo hìnhALIMTA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 100 MG, 500 MG 5* PA-BvsD; MS

AVASTIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 100 MG/4ML 5* PA-BvsD; LA

azacitidine huyền dịch tiêm được tái tạo 100 mg 5* PA-BvsD; MSbleomycin sulfate dung dịch tiêm được tái tạo 15 đơn vị, 30 đơn vị

2 PA-BvsD; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 22

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

BLINCYTO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 35 MCG 5* PA-BvsD; MS

ELITEK INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED1.5 MG, 7.5 MG 5* PA-BvsD; MS

FASLODEX DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* TRONG CƠ 250 MG/5ML 5*

PA-BvsD; MS; QL (10 ML trong 28 ngày)

ifosfamide dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 1 gm 2 MSIXEMPRA BỘ DỤNG CỤ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 15 MG, 45 MG 5* PA-BvsD; MS

mesna dung dịch truyền tĩnh mạch* 100 mg/ml 2 MS

MESNEX THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 400 MG 5* MSPROLEUKIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 22000000 ĐƠN VỊ 5* PA-BvsD; MS

TREANDA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 45 MG/0.5ML 5* PA-BvsD; MSTREANDA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH*ĐÃ PHA 100 MG, 25 MG 5* PA-BvsD; MS

TRISENOX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 MG/10ML 5* PA-BvsD; MS

VELCADE DUNG DỊCH TIÊM ĐƯỢC TÁI TẠO 3.5 MG 5* PA-BvsD; MS

Thuốc chống tạo hình, Khác

amifostine dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 500 mg 5* PA-BvsD; MSleucovorin calcium dung dịch tiêm được tái tạo 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg

2 MS

leucovorin calcium dung dịch truyền tĩnh mạch* 10 mg/ml 2 MSleucovorin calcium thuốc viên dạng uống 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg

2 MS

LYNPARZA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 5* PA-NS; MS

REVLIMID VIÊN NANG UỐNG 2.5 MG, 20 MG 5* PA-NS; LA

SYNRIBO DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐƯỢC TÁI TẠO 3.5 MG 5* PA-NS; MS

Chất ức chế Aromatase, thế hệ thứ 3

anastrozole thuốc viên dạng uống 1 mg 2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

exemestane thuốc viên dạng uống 25 mg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 23

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

letrozole thuốc viên dạng uống 2.5 mg 2 MS

Chất ức chế phân tử đích

AFINITOR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG, 7.5 MG 5* PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

BOSULIF THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100 MG, 500 MG 5* PA-NS; MS

CAPRELSA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100 MG 5* PA-NS; LA; QL (60 trong 30 ngày)

CAPRELSA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 300 MG 5* PA-NS; LA; QL (30 trong 30 ngày)COMETRIQ (100 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) BỘ THUỐC UỐNG 1 X 80 & 1 X 20 MG 5* PA-NS; LA

COMETRIQ (140 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) BỘ THUỐC UỐNG 1 X 80 & 3 X 20 MG 5* PA-NS; LA

COMETRIQ (60 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) BỘ THUỐC UỐNG 20 MG 5* PA-NS; LA

ERIVEDGE VIÊN NANG UỐNG 150 MG 5* PA-NS; LA; QL (30 trong 30 ngày)

GILOTRIF THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 20 MG, 30 MG, 40 MG 5* PA-NS; LA; QL (30 trong 30 ngày)

GLEEVEC THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100 MG 5* PA-NS; MS; QL (180 trong 30 ngày)

GLEEVEC THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 400 MG 5* PA-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày)

ICLUSIG THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 15 MG, 45 MG 5* PA-NS; MS

IMBRUVICA VIÊN NANG UỐNG 140 MG 5* PA-NS; LA

INLYTA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 1 MG, 5 MG 5* PA-NS; LAJAKAFI THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA

MEKINIST THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 2 MG 5* PA-NS; LA

NEXAVAR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 200 MG 5* PA-NS; LA; QL (120 trong 30 ngày)SPRYCEL THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5* PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

STIVARGA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 40 MG 5* PA-NS; LASUTENT VIÊN NANG UỐNG 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

TAFINLAR VIÊN NANG UỐNG 50 MG, 75 MG 5* PA-NS; LATARCEVA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 25 MG 5* PA-NS; LA; QL (30 trong 30 ngày)

TASIGNA VIÊN NANG UỐNG 150 MG, 200 MG 5* PA-NS; MS; QL (120 trong 30 ngày)

TYKERB THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 250 MG 5* PA-NS; LA; QL (180 trong 30 ngày)

VOTRIENT THUốC VIÊN DẠNG UỐNG 200 MG 5* PA-NS; LA; QL (120 trong 30 ngày)Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII.

24

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

XALKORI VIÊN NANG UỐNG 200 MG, 250 MG 5* PA-NS; LA; QL (60 trong 30 ngày)

ZELBORAF THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 240 MG 5* PA-NS; LA; QL (240 trong 30 ngày)

ZYDELIG VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG 5* PA-NS; LA; QL (60 trong 30 ngày)

ZYKADIA VIÊN NANG UỐNG 150 MG 5* PA-NS; MS; QL (150 trong 30 ngày)

Kháng thể đơn dòng

ARZERRA CHẤT CÔ ĐẶC* TĨNH MẠCH 100 MG/5ML 5* PA-BvsD; MS

RITUXAN CHẤT CÔ ĐẶC* TĨNH MẠCH 10 MG/ML 5* PA-NS; LA

Retinoids

avita dùng ngoài da 0.025 % 2 MS

avita kem thoa ngoài da 0.025 % 2 MS

PANRETIN NGOÀI DA 0.1 % 5* MS

TARGRETIN NGOÀI DA 1 % 5* PA-NS; MS

TARGRETIN VIÊN NANG UỐNG 75 MG 5* PA-NS; MS

tretinoin ngoài da 0.01 %, 0.025 % 2 MS

tretinoin kem thoa ngoài da 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % 2 MS

tretinoin viên nang uống 10 mg 5* MS

Thuốc diệt ký sinh trùng

Thuốc diệt giun sán

ALBENZA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 200 MG 4 MS

ivermectin viên nén dạng uống 3 mg 2 MS

STROMECTOL THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 3 MG 3 MS

Thuốc diệt sinh vật đơn bào

ALINIA HUYỀN DỊCH UỐNG ĐƯỢC TÁI TẠO 100 MG/5ML 4 MS

ALINIA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 500 MG 4 MS

atovaquone huyền dịch uống 750 mg/5ml 5* MSatovaquone-proguanil hcl thuốc viên dạng uống 250-100 mg

2 MS

chloroquine phosphate thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg 2 MS

COARTEM THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 20-120 MG 4 MS

DARAPRIM THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 25 MG 3 MS

hydroxychloroquine sulfate thuốc viên dạng uống 200 mg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 25

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

mefloquine hcl thuốc viên dạng uống 250 mg 2 MS

NEBUPENT DUNG DỊCH HÍT ĐƯỢC TÁI TẠO 300 MG 4 PA-BvsD; MS

PENTAM DUNG DỊCH TIÊM ĐƯỢC TÁI TẠO 300 MG 4 PA; MS

primaquine phosphate thuốc viên dạng uống 26.3 mg 2 MS

quinine sulfate viên nang uống 324 mg 2 PA; MS; QL (42 trong 30 ngày)

Thuốc diệt rận/ Thuốc diệt chấy

malathion kem dưỡng da 0.5 % 2 MS

permethrin kem thoa ngoài da 5 % 2 MS

Thuốc điều trị bệnh Parkinson

Thuốc kháng phó giao cảmbenztropine mesylate thuốc viên dạng uống 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2 PA; MS

trihexyphenidyl hcl uống elixir 0.4 mg/ml 2 PA; MS

trihexyphenidyl hcl thuốc viên dạng uống 2 mg, 5 mg 2 PA; MS

Chất điều trị bệnh parkinson

carbidopa thuốc viên dạng uống 25 mg 2 MS

Thuốc điều trị bệnh Parkinson, khác

entacapone thuốc viên dạng uống 200 mg 2 MS

TASMAR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100 MG 5* MS

Chất chủ vận Dopamine

APOKYN DUNG DỊCH*DƯỚI DA 10 MG/ML 5* PA; MS; QL (90 ML trong 30 ngày)

bromocriptine mesylate viên nang uống 5 mg 2 MS

bromocriptine mesylate thuốc viên dạng uống 2.5 mg 2 MSNEUPRO THUỐC DÁN 24 GIỜ 1 MG/24GIỜ, 2 MG/24GIỜ, 3 MG/24GIỜ, 4 MG/24GIỜ, 6 MG/24GIỜ, 8 MG/24GIỜ

4 ST; MS; QL (30 per 30 days)

pramipexole dihydrochloride thuốc viên dạng uống 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg

2 MS

ropinirole hcl thuốc viên dạng uống 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg

2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 26

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Tiền thân Dopamine/ L-Amino Acid Chất ức chế Decarboxylasecarbidopa-levodopa thuốc viên dạng uống 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

2 MS

carbidopa-levodopa er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài* 25-100 mg, 50-200 mg

2 MS

Thuốc ức chế Monoamine Oxidase B (Mao-B)

AZILECT THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 1 MG 4 MS

selegiline hcl viên nang uống 5 mg 2 MS

selegiline hcl thuốc viên dạng uống 5 mg 2 MSZELAPAR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 1.25 MG 5* MS

Thuốc giảm rối loạn thần kinh

Thế hệ thứ 1/ Điển hình

chlorpromazine hcl dung dịch tiêm 25 mg/ml 2 MSchlorpromazine hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2 MS

fluphenazine decanoate injection solution 25 mg/ml 2 MS

fluphenazine hcl dung dịch tiêm 2.5 mg/ml 2 MS

fluphenazine hcl cô đặc dạng uống 5 mg/ml 2 MS

fluphenazine hcl uống elixir 2.5 mg/5ml 2 MSfluphenazine hcl thuốc viên dạng uống 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2 MS

HALDOL DECANOATE DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 100 MG/ML, 50 MG/ML 3 MS

haloperidol-global thuốc viên dạng uống 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg

2 MS

haloperidol decanoate dung dịch tiêm trong cơ* 100 mg/ml, 50 mg/ml

2 MS

haloperidol lactate dung dịch tiêm 5 mg/ml 2 MS

haloperidol lactate cô đặc dạng uống 2 mg/ml 2 MSloxapine succinate viên nang uống 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

2 MS

ORAP THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 1 MG, 2 MG 3 MS

perphenazine thuốc viên dạng uống 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 27

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

prochlorperazine edisylate dung dịch tiêm 5 mg/ml 2 MSprochlortrongazine maleate thuốc viên dạng uống 10 mg, 5 mg

2 MS

thioridazine hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2 MS

thiothixene viên nang uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2 MS

trifluoperazine hcl thuốc viên dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

2 MS

Thế hệ thứ 2/ Không điển hìnhABILIFY DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 9.75 MG/1.3ML 4 PA-NS; MS

ABILIFY DUNG DỊCH UỐNG 1 MG/ML 4 MS; QL (1050 ML trong 30 ngày)ABILIFY THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

ABILIFY DISCMELT THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 10 MG 5* PA-NS; MS; QL (90 trong 30 ngày)

ABILIFY DISCMELT THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 15 MG 5* PA-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày)

ABILIFY MAINTENA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐƯỢC TÁI TẠO 300 MG, 400 MG 5* PA-NS; MS; QL (1 trong 26 ngày)

FANAPT THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG 4 PA-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày)

FANAPT THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG, 12 MG, 8 MG 5* PA-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày)

FANAPT TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 1 & 2 & 4 & 6 MG 4 PA-NS; MS

GEODON DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ*TRONG CƠ 20 MG 4 MS; QL (12 trong 30 ngày)

INVEGA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 1.5 MG, 3 MG, 9 MG 5* PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

INVEGA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 6 MG 5* PA-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày)

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5ML, 78 MG/0.5ML

5* MS

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 39 MG/0.25ML 4 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 28

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

LATUDA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 4 ST-NS; MS

olanzapine dung dịch tiêm trong cơ* trong cơ 10 mg 2 MSolanzapine thuốc viên dạng uống 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

olanzapine thuốc viên dạng uống tan trong miệng 10 mg, 5 mg 2 PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)olanzapine thuốc viên dạng uống tan trong miệng 15 mg, 20 mg

5* PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)

quetiapine fumarate thuốc viên dạng uống 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg

2 MS; QL (90 trong 30 ngày)

RISPERDAL CONSTA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐƯỢC TÁI TẠO 12.5 MG, 25 MG 4 MS; QL (4 trong 28 ngày)

RISPERDAL CONSTA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐƯỢC TÁI TẠO 37.5 MG, 50 MG 5* MS; QL (4 trong 28 ngày)

risperidone dung dịch uống 1 mg/ml 2 MS; QL (270 ML trong 30 ngày)risperidone thuốc viên dạng uống 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

2 MS; QL (120 trong 30 ngày)

risperidone thuốc viên dạng uống tan trong miệng 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

2 MS; QL (120 trong 30 ngày)

SAPHRIS SUBLINGUAL THUỐC VIÊN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 10 MG, 5 MG 4 ST-NS; MS; QL (60 trong 30 ngày)

SEROQUEL XR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 150 MG, 200 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

SEROQUEL XR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 300 MG, 400 MG, 50 MG 4 MS; QL (60 trong 30 ngày)

ziprasidone hcl viên nang uống 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

Kháng điều trịclozapine thuốc viên dạng uống 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2 MS

clozapine viên dạng tan trong miệng 100 mg, 12.5 mg, 25 mg 2 PA-NS; MSFAZACLO THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 12.5 MG 4 PA-NS; MS

VERSACLOZ HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/ML 4 PA-NS; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 29

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Thuốc điều trị liệt co cứng

Thuốc điều trị liệt co cứng

baclofen thuốc viên dạng uống 10 mg, 20 mg 1 MS

tizanidine hcl thuốc viên dạng uống 2 mg, 4 mg 2 MS

Thuốc chống virút

Thuốc chống Virút làm tế bào to ra (Cmv)

foscarnet sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 24 mg/ml 2 PA; MSganciclovir sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* được tái tạo 500 mg

2 PA; MS

VALCYTE DUNG DỊCH UỐNG ĐƯỢC TÁI TẠO 50 MG/ML 5* MS

VALCYTE THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 450 MG 5* MS

valganciclovir hcl viên nén dạng uống 450 mg 5* MS

ZIRGAN OPHTHALMIC 0.15 % 4 MS

Thuốc điều trị viêm gan B (Hbv)

adefovir dipivoxil thuốc viên dạng uống 10 mg 5* MS; QL (30 trong 30 ngày)

BARACLUDE DUNG DỊCH UỐNG 0.05 MG/ML 4 MSBARACLUDE THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 1 MG 5* MS; QL (30 trong 30 ngày)

entecavir viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg 5* MS, QL (30 trong 30 ngày)

EPIVIR HBV DUNG DỊCH UỐNG 5 MG/ML 4 MSINTRON A DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 18000000 ĐƠN VỊ, 50000000 ĐƠN VỊ 5* PA-NS; MS

INTRON-A DUNG DỊCH TIÊM 10000000 ĐƠN VỊ/ML, 6000000 ĐƠN VỊ/ML 5* PA-NS; MS

INTRON-A DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 10000000 ĐƠN VỊ 5* PA-NS; MS

lamivudine thuốc viên dạng uống 100 mg 2 MS

TYZEKA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 600 MG 5* PA; MS

VIRAZOLE DUNG DỊCH HÍT ĐƯỢC TÁI TẠO 6 GM 5* PA-BvsD; MS

Thuốc điều trị viêm gan C (Hcv)

HARVONI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 90-400 MG 5* PA; MS; QL (28 trong 28 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 30

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

OLYSIO VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG 5* PA; MS; QL (28 trong 28 ngày)PEG-INTRON BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML

5* PA; MS

PEG-INTRON REDIPEN BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML

5* PA; MS

ribasphere viên nén dạng uống 200 mg 2 MSRIBASPHERE RIBAPAK THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 400 & 600 MG, 400 MG, 600 MG 5* MS

ribavirin thuốc viên dạng uống 200 mg 2 MS

SOVALDI THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 400 MG 5* PA; MS; QL (28 trong 28 ngày)SYLATRON BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 296 MCG, 4 X 296 MCG, 4 X 444 MCG, 444 MCG, 888 MCG 5* PA-NS; MS

VICTRELIS VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 5* PA; MS; QL (336 trong 28 ngày)

Thuốc điều trị mụn giộp

acyclovir thuốc mỡ thoa ngoài da 5 % 2 MS

acyclovir viên nang uống 200 mg 2 MS

acyclovir huyền dịch uống 200 mg/5ml 2 MS

acyclovir thuốc viên dạng uống 400 mg, 800 mg 2 MS

acyclovir sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 50 mg/ml 2 PA-BvsD; MS

DENAVIR KEM THOA NGOÀI DA 1 % 3 MS

famciclovir thuốc viên dạng uống 125 mg, 250 mg, 500 mg 2 MS

trifluridine dung dịch điều trị mắt 1 % 2 MS

valacyclovir hcl thuốc viên dạng uống 1 gm, 500 mg 2 MS

ZOVIRAX KEM THOA NGOÀI DA 5 % 4 MS

Thuốc điều trị Hiv, Chất ức chế integrase (Insti)

ISENTRESS GÓI UỐNG 100 MG 4 MS

ISENTRESS THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 400 MG 5* MS; QL (60 trong 30 ngày)ISENTRESS THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG CÓ THỂ NHAI 100 MG, 25 MG 3 MS

STRIBILD THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 150-150-200-300 MG 5* MS; QL (30 trong 30 ngày)

TIVICAY THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 50 MG 5* MS; QL (60 trong 30 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 31

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Thuốc điều trị Hiv, Chất ức chế men sao chép đảo nghịch không Nucleoside (Nnrti)COMPLERA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 200-25-300 MG 5* MS

EDURANT THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 25 MG 5* MS; QL (30 trong 30 ngày)

INTELENCE THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100 MG 5* MS; QL (120 trong 30 ngày)

INTELENCE THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 200 MG 5* MS; QL (60 trong 30 ngày)

INTELENCE THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 25 MG 4 MS; QL (120 trong 30 ngày)

nevirapine huyền dịch uống 50 mg/5ml 2 MS

nevirapine thuốc viên dạng uống 200 mg 2 MSnevirapine er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 400 mg

2 MS

RESCRIPTOR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100 MG, 200 MG 3 MS

SUSTIVA VIÊN NANG UỐNG 200 MG 5* MS

SUSTIVA VIÊN NANG UỐNG 50 MG 4 MS

SUSTIVA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 600 MG 5* MSVIRAMUNE XR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 100 MG 4 MS

VIRAMUNE XR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 400 MG 5* MS

Chất kháng Hiv, Chất ức chế men sao chép nucleoside và đảo nghịch nucleoside

TRIUMEQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600-50-300 MG 5* MS; QL (30 trong 30 ngày)

Thuốc điều trị HIV, Chất ức chế men sao chép nucleoside và đảo nghịch nucleoside (Nrti) abacavir sulfate viên nén dạng uống 300 mg 2 MSabacavir-lamivudine-zidovudine viên nén dạng uống300-150-300 mg

5* MS; QL (60 trong 30 ngày)

ATRIPLA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 600-200-300 MG 5* MS; QL (30 trong 30 ngày)didanosine viên nang uống phóng thích chậm 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg

2 MS

EMTRIVA VIÊN NANG UỐNG 200 MG 3 MS

EMTRIVA DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 3 MS

EPIVIR DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 4 MSQuý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII.

32

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

EPZICOM THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 600-300 MG 5* MS

lamivudine thuốc viên dạng uống 150 mg, 300 mg 2 MS

lamivudine-zidovudine thuốc viên dạng uống 150-300 mg 5* MS

RETROVIR DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 MG/ML 4 MS

stavudine viên nang uống 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 MS

stavudine dung dịch uống được tái tạo 1 mg/ml 2 MS

TRUVADA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 200-300 MG 5* MS; QL (30 trong 30 ngày)

VIDEX DUNG DỊCH UỐNG ĐƯỢC TÁI TẠO 2 GM 4 MS

VIREAD BỘT UỐNG 40 MG/GM 5* MSVIREAD THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5* MS

ZIAGEN DUNG DỊCH UỐNG 20 MG/ML 4 MS

zidovudine viên nang uống 100 mg 2 MS

zidovudine sirô uống 50 mg/5ml 2 MS

zidovudine thuốc viên dạng uống 300 mg 2 MS

Thuốc điều trị Hiv, Khác

FUZEON DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐƯỢC TÁI TẠO 90 MG 5* MS; QL (60 trong 30 ngày)

SELZENTRY THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 150 MG, 300 MG 5* MS; QL (120 trong 30 ngày)

TYBOST VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

Thuốc điều trị Hiv, Chất ức chế Protease

APTIVUS VIÊN NANG UỐNG 250 MG 5* MS; QL (120 trong 30 ngày)

APTIVUS DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ML 5* MS; QL (300 ML trong 30 ngày)

CRIXIVAN VIÊN NANG UỐNG 200 MG, 400 MG 3 MS

INVIRASE VIÊN NANG UỐNG 200 MG 5* MS

INVIRASE THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 500 MG 5* MS

KALETRA DUNG DỊCH UỐNG 400-100 MG/5ML 5* MS

KALETRA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100-25 MG 4 MS

KALETRA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 200-50 MG 5* MS

LEXIVA HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/ML 4 MS

LEXIVA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 700 MG 5* MS

NORVIR VIÊN NANG UỐNG 100 MG 4 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 33

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

NORVIR DUNG DỊCH UỐNG 80 MG/ML 4 MS

NORVIR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100 MG 4 MS

PREZISTA HUYỀN DỊCH UỐNG 100 MG/ML 5* MS; QL (360 ML trong 30 ngày)

PREZISTA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 150 MG 4 MS

PREZISTA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 600 MG, 800 MG 5* MS; QL (60 trong 30 ngày)

PREZISTA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 75 MG 3 MS; QL (60 trong 30 ngày)

REYATAZ VIÊN NANG UỐNG 150 MG, 200 MG 3 MS; QL (60 trong 30 ngày)

REYATAZ VIÊN NANG UỐNG 300 MG 3 MS; QL (30 trong 30 ngày)

REYATAZ GÓI DẠNG UỐNG 50 MG 3 MS

VIRACEPT THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 250 MG, 625 MG 5* MS

Thuốc trị cúm

amantadine hcl viên nang uống 100 mg 2 MS

amantadine hcl sirô uống 50 mg/5ml 2 MS

amantadine hcl thuốc viên dạng uống 100 mg 2 MS

RELENZA BỘT HÍT SON KHÍ, HÍT THỞ 5 MG/PHỒNG DA 3 MS; QL (120 trong 365 ngày)

rimantadine hcl thuốc viên dạng uống 100 mg 2 MS

TAMIFLU VIÊN NANG UỐNG 30 MG 3 MS; QL (112 trong 365 ngày)

TAMIFLU VIÊN NANG UỐNG 45 MG, 75 MG 3 MS; QL (56 trong 365 ngày)

TAMIFLU HUYỀN DỊCH UỐNG ĐƯỢC TÁI TẠO 6 MG/ML 3 MS; QL (720 ML trong 365 ngày)

Thuốc giảm căng thẳng thần kinh

Thuốc giảm căng thẳng thần kinh, Khácbuspirone hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

2 MS

meprobamate thuốc viên dạng uống 200 mg, 400 mg 2 ST-NS; MS

oxazepam viên nang uống 10 mg, 15 mg, 30 mg 2 MS; QL (120 trong 30 ngày)

triazolam thuốc viên dạng uống 0.125 mg 2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

triazolam thuốc viên dạng uống 0.25 mg 2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

Thuốc an thần Benzodiazepinealprazolam thuốc viên dạng uống 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1 MS

clonazepam thuốc viên dạng uống 0.5 mg 1 MS; QL (90 trong 30 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 34

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

clonazepam thuốc viên dạng uống 1 mg 1 MS; QL (120 trong 30 ngày)

clonazepam thuốc viên dạng uống 2 mg 1 MS; QL (300 trong 30 ngày)clonazepam thuốc viên dạng uống tan trong miệng 0.125 mg, 0.25 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

clonazepam thuốc viên dạng uống tan trong miệng 0.5 mg 2 MS; QL (90 trong 30 ngày)

clonazepam thuốc viên dạng uống tan trong miệng 1 mg 2 MS; QL (120 trong 30 ngày)

clonazepam thuốc viên dạng uống tan trong miệng 2 mg 2 MS; QL (300 trong 30 ngày)clorazepate dipotassium thuốc viên dạng uống 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg

2 MS

diazepam dung dịch uống 1 mg/ml 2 MS

diazepam thuốc viên dạng uống 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 MS; QL (120 trong 30 ngày)

diazepam intensol cô đặc dạng uống 5 mg/ml 2 MS

lorazepam thuốc viên dạng uống 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MS; QL (90 trong 30 ngày)

Chất lưỡng cực

Thuốc cân bằng tâm trạngcarbamazepine er viên nang uống phóng thích kéo dài 12 giờ 100 mg, 200 mg, 300 mg

2 MS

lithium dung dịch dạng uống 8 meq/5ml 2 MSlithium carbonate viên nang uống 150 mg, 300 mg, 600 mg

2 MS

lithium carbonate thuốc viên dạng uống 300 mg 2 MSlithium carbonate er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài* 300 mg, 450 mg

2 MS

Chất điều chỉnh lượng đường trong máu

Thuốc trị bệnh tiểu đường

acarbose thuốc viên dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS

BYDUREON TIÊM DƯỚI DA* 2 MG 4 MS

BYDUREON HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 2 MG 4 MS

BYETTA 10 MCG BÚT TIÊM DƯỚI DA* 10 MCG/0.04 ML 4 MS

BYETTA 5 MCG BÚT TIÊM DƯỚI DA* 5 MCG/0.02ML 4 MS

CYCLOSET THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 0.8 MG 4 PA; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 35

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

glimepiride thuốc viên dạng uống 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 MS; QL (60 trong 30 ngày)

glipizide thuốc viên dạng uống 10 mg, 5 mg 1 MS; QL (120 trong 30 ngày)glipizide er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

glyburide thuốc viên dạng uống 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 ST; MS; QL (120 trong 30 ngày)glyburide micronized thuốc viên dạng uống 1.5 mg, 3 mg, 6 mg

2 ST; MS; QL (60 trong 30 ngày)

INVOKAMET VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG, 50-500 MG 4 ST; MS

INVOKANA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 300 MG 4 ST; MS

JANUVIA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 100 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

JANUVIA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 25 MG, 50 MG 4 MS; QL (60 trong 30 ngày)

JARDIANCE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 25 MG 4 ST; MS

metformin hcl thuốc viên dạng uống 1000 mg 1 MS; QL (75 trong 30 ngày)

metformin hcl thuốc viên dạng uống 500 mg 1 MS; QL (150 trong 30 ngày)

metformin hcl thuốc viên dạng uống 850 mg 1 MS; QL (90 trong 30 ngày)metformin hcl er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 500 mg

2 MS; QL (120 trong 30 ngày)

metformin hcl er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 750 mg

2 MS; QL (75 trong 30 ngày)

metformin hcl er (osm) thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 500 mg

2 MS; QL (120 trong 30 ngày)

nateglinide thuốc viên dạng uống 120 mg, 60 mg 2 MS

ONGLYZA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 2.5 MG, 5 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

pioglitazone hcl thuốc viên dạng uống 15 mg, 30 mg, 45 mg 2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

repaglinide thuốc viên dạng uống 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 MS

SYMLINPEN 120 TIÊM DƯỚI DA* 2700 MCG/2.7ML 5* PA; MS

SYMLINPEN 60 TIÊM DƯỚI DA* 1500 MCG/1.5ML 4 PA; MS

tolazamide thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg 2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

tolbutamide thuốc viên dạng uống 500 mg 2 MS; QL (180 trong 30 ngày)

Chất điều chỉnh lượng đường trong máuglipizide-metformin hcl thuốc viên dạng uống 2.5-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg

2 MS; QL (120 trong 30 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 36

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

glyburide-metformin thuốc viên dạng uống 1.25-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg

2 ST; MS; QL (120 trong 30 ngày)

JANUMET THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 50-1000 MG, 50-500 MG 4 MS; QL (60 trong 30 ngày)

JANUMET XR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 100-1000 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

JANUMET XR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 50-1000 MG, 50-500 MG 4 MS; QL (60 trong 30 ngày)

KOMBIGLYZE XR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 2.5-1000 MG 4 MS; QL (60 trong 30 ngày)

KOMBIGLYZE XR THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 5-1000 MG, 5-500 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

metformin hcl er (osm) thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 1000 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

pioglitazone hcl-glimepiride thuốc viên dạng uống 30-2 mg, 30-4 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

pioglitazone hcl-metformin hcl thuốc viên dạng uống 15-500 mg, 15-850 mg

2 MS; QL (90 trong 30 ngày)

PRANDIMET THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 1-500 MG, 2-500 MG 4 MS

Thuốc glycemic

GLUCAGEN HYPOKIT DUNG DỊCH TIÊM ĐƯỢC TÁI TẠO 1 MG 3 MS; QL (4 trong 30 ngày)

GLUCAGON BỘ DỤNG CỤ TIÊM KHẨN CẤP 1 MG 3 MS; QL (4 trong 30 ngày)

KORLYM THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 300 MG 5* PA; MS; QL (120 trong 30 ngày)

PROGLYCEM HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/ML 4 MS

Insulins

ỐNG TIÊM INSULIN AN TOÀN CÓ ID 29G X 1/2” 1 ML 3 MS

BD ỐNG TIÊM INSULIN U-100 1 ML 3 MS

CURITY GẠC 2”X2” 3 MS

EXEL ĐẦU BÚT 1/3” 31G X 8 MM 3 MS

GNP ULTRA COM ỐNG TIÊM INSULIN 31G X 5/16” 0.3 ML 3 MS

HUMALOG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

HUMALOG KWIKPEN TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 37

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

HUMALOG HỖN HỢP 50/50 HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* (50-50) 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

HUMALOG HỖN HỢP 50/50 KWIKPEN TIÊM DƯỚI DA* (50-50) 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

HUMALOG HỖN HỢP 75/25 HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* (75-25) 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

HUMALOG HỖN HỢP 75/25 KWIKPEN TIÊM DƯỚI DA* (75-25) 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

HUMULIN 70/30 HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* (70-30) 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

HUMULIN 70/30 BÚT TIÊM DƯỚI DA* (70-30) 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

HUMULIN N HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

HUMULIN N BÚT TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

HUMULIN R DUNG DỊCH TIÊM 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)HUMULIN R U-500 (CÔ ĐẶC) DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 500 ĐƠN VỊ/ML 5*

PA-BvsD; MS; QL (40 ML trong 30 ngày)

LANTUS DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

LANTUS SOLOSTAR TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

LEVEMIR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

LEVEMIR FLEXTOUCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3 MS; QL (60 ML trong 30 ngày)

RELION ỐNG TIÊM INSULIN 29G X 1/2” 0.5 ML 3 MS

V-GO 20 KIT (BỘ DỤNG CỤ) 4 MS

V-GO 30 KIT (BỘ DỤNG CỤ) 4 MS

V-GO 40 KIT (BỘ DỤNG CỤ) 4 MS

Sản phẩm máu/ Thuốc điều chỉnh/mở rộng dung tích

Chất chống đôngCOUMADIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 5 MG 3 MS

COUMADIN THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG 3 MS

ELIQUIS THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 2.5 MG, 5 MG 4 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 38

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

enoxaparin sodium dung dịch tiêm 300 mg/3ml 2 MS; QL (24 ML trong 30 ngày)

enoxaparin sodium dung dịch tiêm dưới da* 100 mg/ml, 150 mg/ml

5* MS; QL (28 ML trong 30 ngày)

enoxaparin sodium dung dịch tiêm dưới da* 120 mg/0.8ml

5* MS; QL (22.4 ML trong 30 ngày)

enoxaparin sodium dung dịch tiêm dưới da*30 mg/0.3ml, 40 mg/0.4ml

2 MS; QL (8.4 ML trong 30 ngày)

enoxaparin sodium dung dịch tiêm dưới da* 60 mg/0.6ml 2 MS; QL (16.8 ML trong 30 ngày)

enoxaparin sodium dung dịch tiêm dưới da* 80 mg/0.8ml 2 MS; QL (22.4 ML trong 30 ngày)

fondaparinux sodium dung dịch tiêm dưới da* 10 mg/0.8ml 5* MS; QL (11.2 ML trong 30 ngày)

fondaparinux sodium dung dịch tiêm dưới da* 2.5 mg/0.5ml 2 MS; QL (16 ML trong 30 ngày)

fondaparinux sodium dung dịch tiêm dưới da* 5 mg/0.4ml 5* MS; QL (5.6 ML trong 30 ngày)

fondaparinux sodium dung dịch tiêm dưới da* 7.5 mg/0.6ml 5* MS; QL (8.4 ML trong 30 ngày)

heparin (porcine) trong dung dịch truyền tĩnh mạch* 40-5 đơn vị/ml-%, 50-5 đơn vị/ml-%

2 MS

heparin (porcine) trong nacl dung dịch tiêm 2-0.9 đơn vị/ml-% 2 MS

heparin sod (porcine) trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch* 100 đơn vị/ml

2 MS

heparin sodium (porcine) dung dịch tiêm 1000 đơn vị/ml, 10000 đơn vị/ml, 20000 đơn vị/ml, 2500 đơn vị/ml, 5000 đơn vị/ml

2 MS

heparin sodium (porcine) dung dịch truyền tĩnh mạch* 2000 đơn vị/ml

2 MS

jantoven thuốc viên dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1 MS

PRADAXA VIÊN NANG UỐNG 150 MG, 75 MG 4 MS; QL (60 trong 30 ngày)

warfarin sodium thuốc viên dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 39

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Thuốc điều chỉnh tạo máu

anagrelide hcl viên nang uống 0.5 mg, 1 mg 2 MS

LEUKINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐƯỢC TÁI TẠO 250 MCG 5* PA; MS

MOZOBIL DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 24 MG/1.2ML 5* PA; MS; QL (9.6 ML trong 1 day)NEUMEGA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐƯỢC TÁI TẠO 5 MG 5* PA; MS

NEUPOGEN DUNG DỊCH TIÊM 300 MCG/0.5ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8ML, 480 MCG/1.6ML 5* PA; MS

PROCRIT DUNG DỊCH TIÊM 10000 ĐƠN VỊ/ML, 2000 ĐƠN VỊ/ML, 3000 ĐƠN VỊ/ML, 4000 ĐƠN VỊ/ML

3 PA; MS

PROCRIT DUNG DỊCH TIÊM 20000 ĐƠN VỊ/ML, 40000 ĐƠN VỊ/ML 5* PA; MS

PROMACTA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 5* PA; LA; QL (60 trong 30 ngày)

Chất làm đông

tranexamic acid dung dịch truyền tĩnh mạch* 100 mg/ml 2 MS

tranexamic acid thuốc viên dạng uống 650 mg 2 MS

Chất điều chỉnh tiểu cầuAGGRENOX VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 25-200 MG 4 MS

BRILINTA THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 90 MG 3 MS

cilostazol thuốc viên dạng uống 100 mg, 50 mg 2 MS

clopidogrel bisulfate thuốc viên dạng uống 300 mg 2 MS; QL (1 trong 30 ngày)

clopidogrel bisulfate thuốc viên dạng uống 75 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày)

dipyridamole thuốc viên dạng uống 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA; MS

EFFIENT THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 3 MS

ticlopidine hcl thuốc viên dạng uống 250 mg 2 MS

Thuốc điều trị tim mạch

Chất chủ vận Alpha-Adrenergic

clonidine hcl thuốc viên dạng uống 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1 MS

guanfacine hcl thuốc viên dạng uống 1 mg, 2 mg 2 PA; MS

methyldopa thuốc viên dạng uống 250 mg, 500 mg 2 PA; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 40

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

midodrine hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 MS

Chất ức chế Alpha-Adrenergic

prazosin hcl viên nang uống 1 mg, 2 mg, 5 mg 2 MS

terazosin hcl viên nang uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 MS

Chất đối kháng tiếp nhận Angiotensin Ii

DIOVAN THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 160 MG, 40 MG, 80 MG 4 MS; QL (60 trong 30 ngày)

DIOVAN THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 320 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

EDARBI THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 40 MG, 80 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

losartan potassium thuốc viên dạng uống 100 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày)

losartan potassium thuốc viên dạng uống 25 mg, 50 mg 1 MS; QL (60 trong 30 ngày)

telmisartan thuốc viên dạng uống 20 mg, 40 mg, 80 mg 2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

Chất ức chế enzym chuyển hóa Angiotensin (Ace)

benazepril hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 MS

captopril thuốc viên dạng uống 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 MSenalapril maleate thuốc viên dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg

1 MS

fosinopril sodium thuốc viên dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MSlisinopril thuốc viên dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg

1 MS

moexipril hcl thuốc viên dạng uống 15 mg, 7.5 mg 2 MS

perindopril erbumine thuốc viên dạng uống 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 MS

quinapril hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 2 MS

ramipril viên nang uống 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 MS

trandolapril thuốc viên dạng uống 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 MS

Chất chống loạn nhịp tim

amiodarone hcl viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg, 400 mg 2 MS

disopyramide phosphate viên nang uống 100 mg, 150 mg 2 MS

flecainide acetate thuốc viên dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg 2 MS

mexiletine hcl viên nang uống 150 mg, 200 mg, 250 mg 2 MS

MULTAQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 4 MSNORPACE CR VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 100 MG, 150 MG 4 PA; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 41

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

pacerone viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg, 400 mg 2 MS

procainamide hcl dung dịch tiêm 100 mg/ml, 500 mg/ml 1 MSpropafenone hcl thuốc viên dạng uống 150 mg, 225 mg, 300 mg

2 MS

quinidine gluconate er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài* 324 mg

2 MS

quinidine sulfate thuốc viên dạng uống 200 mg, 300 mg 2 MSquinidine sulfate er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài* 300 mg

2 MS

sorine thuốc viên dạng uống 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2 MSsotalol hcl thuốc viên dạng uống 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2 MS

sotalol hcl (af) thuốc viên dạng uống 120 mg, 160 mg, 80 mg 2 MS

TIKOSYN VIÊN NANG UỐNG 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 4 MS

Chất ức chế Beta-Adrenergic

acebutolol hcl viên nang uống 200 mg, 400 mg 2 MS

atenolol thuốc viên dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS

betaxolol hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 20 mg 2 MS

bisoprolol fumarate thuốc viên dạng uống 10 mg, 5 mg 2 MSBYSTOLIC THUỐC VIÊN DẠNG UỐNG 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 4 MS

carvedilol thuốc viên dạng uống 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg

1 MS

COREG CR VIÊN NANG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 3 MS; QL (30 trong 30 ngày)

labetalol hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 5 mg/ml 2 MS

labetalol hcl thuốc viên dạng uống 100 mg, 200 mg, 300 mg 2 MSmetoprolol succinate er thuốc viên dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2 MS

metoprolol tartrate dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 mg/ml 2 MS

metoprolol tartrate thuốc viên dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS

nadolol thuốc viên dạng uống 20 mg, 40 mg, 80 mg 2 MS

pindolol thuốc viên dạng uống 10 mg, 5 mg 2 MS

propranolol hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 mg/ml 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 42

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

propranolol hcl dung dịch uống 20 mg/5ml, 40 mg/5ml 2 MSpropranolol hcl thuốc viên dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

1 MS

propranolol hcl er viên nang uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg

2 MS

timolol maleate thuốc viên dạng uống 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 MS

Chất chẹn kênh canxiafeditab cr viên nén dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ* 30 mg, 60 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

amlodipine besylate viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 MScartia xt viên nang dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2 MS

dilt-xr viên nang dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg

2 MS

diltiazem hcl dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 50 mg/10ml

2 MS

diltiazem hcl dung dịch truyền qua tĩnh mạch* đã pha 100 mg 2 MS

diltiazem hcl viên nén dạng uống 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 2 MSdiltiazem hcl er viên nang dạng uống phóng thích dài hạn 12 giờ 120 mg, 60 mg, 90 mg

2 MS

diltiazem hcl er viên nang dạng uống chứa các hạt phóng thích dài hạn 24 giờ 180 mg, 360 mg, 420 mg

2 MS

diltiazem hcl er viên nang dạng uống chứa các hạt bao phim phóng thích dài hạn 24 giờ 120 mg, 240 mg, 300 mg

2 MS

felodipine er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ* 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

matzim la viên nén dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ* 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

2 MS

nicardipine hcl viên nang dạng uống 20 mg, 30 mg 2 MSnifedical xl viên nén dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ* 30 mg, 60 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

nifedipine viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg 2 PA; MSnifedipine er viên nén thẩm thấu dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ* 30 mg, 60 mg, 90 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

nimodipine viên nang dạng uống 30 mg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 43

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

taztia xt viên nang dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

2 MS

verapamil hcl viên nén dạng uống 120 mg, 40 mg, 80 mg 1 MSverapamil hcl er viên nang dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

2 MS

verapamil hcl er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 120 mg, 180 mg, 240 mg

2 MS

Chất trị bệnh tim mạchamiloride-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 5-50 mg

2 MS

amlodipine besy-benazepril hcl viên nang dạng uống 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

amlodipine besylate-valsartan viên nén dạng uống 10-160 mg,10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg

2 MS

amlodipine-valsartan-hctz viên nén dạng uống 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg

2 MS

atenolol-chlorthalidone viên nén dạng uống 100-25 mg, 50-25 mg

1 MS

benazepril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg

1 MS

bisoprolol-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg

1 MS

captopril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg

2 MS

clorpres viên nén dạng uống 0.1-15 mg, 0.2-15 mg, 0.3-15 mg 2 MS

DEMSER VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 4 MS; QL (480 trong 30 ngày)EDARBYCLOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40-12.5 MG, 40-25 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

enalapril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-25 mg, 5-12.5 mg

2 MS

EXFORGE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10-160 MG, 10-320 MG, 5-160 MG, 5-320 MG 4 MS

EXFORGE HCT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10-160-12.5 MG, 10-160-25 MG, 10-320-25 MG, 5-160-12.5 MG, 5-160-25 MG

4 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 44

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

fosinopril sodium-hctz viên nén dạng uống 10-12.5 mg, 20-12.5 mg

2 MS

lisinopril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

1 MS

losartan potassium-hctz viên nén dạng uống 100-12.5 mg, 100-25 mg

1 MS; QL (30 trong 30 ngày)

losartan potassium-hctz viên nén dạng uống 50-12.5 mg 1 MS; QL (60 trong 30 ngày)methyldopa-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 250-15 mg, 250-25 mg

2 PA; MS

metoprolol-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg

2 MS

moexipril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg

2 MS

propranolol-hctz viên nén dạng uống 40-25 mg, 80-25 mg

2 MS

quinapril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

2 MS

reserpine viên nén dạng uống 0.1 mg, 0.25 mg 2 MS

spironolactone-hctz viên nén dạng uống 25-25 mg 2 MSTEKTURNA HCT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

telmisartan-amlodipine viên nén dạng uống 40-10 mg, 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

telmisartan-hctz viên nén dạng uống 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

triamterene-hctz viên nang dạng uống 37.5-25 mg 2 MStriamterene-hctz viên nén dạng uống 37.5-25 mg, 75-50 mg

2 MS

valsartan-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 160-12.5 mg, 80-12.5 mg

2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

valsartan-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg

2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

Chất trị bệnh tim mạch, loại khác

digitek viên nén dạng uống 125 mcg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày)

digitek viên nén dạng uống 250 mcg 1 PA; MS; QL (30 trong 30 ngày)

digoxin dung dịch tiêm 0.25 mg/ml 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 45

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

digoxin dung dịch uống 0.05 mg/ml 2 MS

digoxin viên nén dạng uống 0.125 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày)

digoxin viên nén dạng uống 250 mcg 1 PA; MS; QL (30 trong 30 ngày)

LANOXIN DUNG DỊCH TIÊM 0.25 MG/ML 3 MS

LANOXIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.0625 MG 3 MS

LANOXIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.125 MG 3 MS; QL (30 trong 30 ngày)

LANOXIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.25 MG, 187.5 MCG 3 PA; MS; QL (30 trong 30 ngày)LANOXIN DUNG DỊCH TIÊM DÀNH CHO TRẺ EM 0.1 MG/ML 3 MS

pentoxifylline er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 400 mg

2 MS

RANEXA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH DÀI HẠN 12 GIỜ* 1000 MG, 500 MG 4 MS; QL (60 trong 30 ngày)

TEKTURNA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 300 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

Thuốc lợi tiểu, chất ức chế carbonic anhydrase

acetazolamide viên nén dạng uống 125 mg, 250 mg 2 MSacetazolamide er viên nang dạng uống phóng thích dài hạn 12 giờ 500 mg

2 MS

acetazolamide sodium dung dịch tiêm đã pha 500 mg 2 MS

methazolamide viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 2 MS

Thuốc lợi tiểu, nhánh ống thận

bumetanide dung dịch tiêm 0.25 mg/ml 2 MS

bumetanide viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 MS

furosemide dung dịch tiêm 10 mg/ml 2 MS

furosemide dung dịch uống 10 mg/ml, 8 mg/ml 2 MS

furosemide viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 MS

torsemide viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 2 MS

Thuốc lợi tiểu, trừ miễn kaliamiloride hcl viên nén dạng uống 5 mg 2 MS

spironolactone viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS

Thuốc lợi tiểu, Thiazidechlorothiazide viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 1 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 46

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

chlorothiazide sodium dung dịch truyền qua tĩnh mạch* đã pha 500 mg

2 MS

chlorthalidone viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 2 MS

hydrochlorothiazide viên nang dạng uống 12.5 mg 1 MS

hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS

indapamide viên nén dạng uống 1.25 mg, 2.5 mg 1 MS

methyclothiazide viên nén dạng uống 5 mg 2 MS

metolazone viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 MS

Rối loạn lipid máu, chiết xuất axit fibricfenofibrate viên nén dạng uống 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg 2 MSfenofibrate micronized viên nang dạng uống 134 mg, 200 mg, 67 mg

2 MS

gemfibrozil viên nén dạng uống 600 mg 2 MSRối loạn lipid máu, Thuốc ức chế Hmg Coa Reductaseatorvastatin calcium viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS; QL (45 trong 30 ngày)

atorvastatin calcium viên nén dạng uống 80 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày)

CRESTOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

LIVALO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG, 2 MG, 4 MG 4 MS

lovastatin viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 2 MS

pravastatin sodium viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS; QL (45 trong 30 ngày)

pravastatin sodium viên nén dạng uống 80 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày)

simvastatin viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 MS; QL (45 trong 30 ngày)

simvastatin viên nén dạng uống 80 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày)Rối loạn lipid máu, loại kháccholestyramine gói thuốc dạng uống 4 gm 2 MS

cholestyramine thuốc bột dạng uống 4 gm/liều 2 MS

cholestyramine gói thuốc dạng uống loại nhỏ 4 gm 2 MS

cholestyramine thuốc bột dạng uống loại nhỏ 4 gm/liều 2 MS

colestipol hcl hạt nhỏ dạng uống 5 gm 2 MS

colestipol hcl viên nén dạng uống 1 gm 2 MS

JUXTAPID VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 5 MG 5* PA; LA

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 47

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

niacin er (chống cao lipid) viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 1000 mg, 500 mg, 750 mg

2 MS

NIACOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 3 MS

omega-3-acid ethyl esters viên nang dạng uống 1 gm 2 MS

prevalite thuốc bột dạng uống 4 gm/liều 2 MS

VASCEPA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 1 GM 4 MS

WELCHOL GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 3.75 GM 4 MS

WELCHOL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 625 MG 4 MS

ZETIA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

Thuốc dãn mạch, tác dụng trực tiếp vào động mạch

hydralazine hcl dung dịch tiêm 20 mg/ml 2 MShydralazine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2 MS

minoxidil viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg 2 MS

Thuốc dãn mạch, tác dụng trực tiếp vào động mạch/ tĩnh mạchisosorbide dinitrate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

2 MS

isosorbide dinitrate er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 40 mg

2 MS

isosorbide mononitrate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg

2 MS

isosorbide mononitrate er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ* 120 mg, 30 mg, 60 mg

2 MS

minitran miếng dán trên da 24 giờ 0.1 mg/giờ, 0.2 mg/giờ, 0.4 mg/giờ, 0.6 mg/giờ

2 MS

NITRO-BID THUỐC MỠ BÔI DA 2 % 3 MS

nitroglycerin dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 5 mg/ml 1 MSnitroglycerin miếng dán trên da 24 giờ 0.1 mg/giờ, 0.2 mg/giờ, 0.4 mg/giờ, 0.6 mg/giờ

2 MS

NITROSTAT SUBLINGUAL VIÊN NÉN NGẬM DƯỚI LƯỠI 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG 3 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 48

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Chất trị bệnh về hệ thần kinh trung ươngChất trị chứng rối loạn hiếu động thiếu tập trung giảm chú ý, thuộc nhóm amphetamineamphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

2 PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)

dexedrine oral tablet 10 mg, 5 mg 2 PA; MSdextroamphetamine sulfate viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg

2 PA; MS

dextroamphetamine sulfate er viên nang dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ 10 mg, 15 mg, 5 mg

2 PA; MS

Chất trị chứng rối loạn hiếu động thiếu tập trung giảm chú ý, không thuộc nhóm amphetamineclonidine hcl er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn 12 giờ* 0.1 mg

2 PA; MS

dexmethylphenidate hcl viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2 MS; QL (120 trong 30 ngày)

metadate er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 20 mg 2 MS; QL (90 trong 30 ngày)

methylphenidate hcl dung dịch uống 5 mg/5ml 2 MS; QL (2160 ML trong 30 ngày)

methylphenidate hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 MS; QL (90 trong 30 ngày)methylphenidate hcl er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 20 mg

2 MS; QL (90 trong 30 ngày)

STRATTERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG 4 PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)

STRATTERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 60 MG, 80 MG 4 PA; MS; QL (30 trong 30 ngày)

Hệ thần kinh trung ương, loại khác

estazolam viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg 2 MS

NUEDEXTA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 20-10 MG 3 PA; MS

riluzole viên nén dạng uống 50 mg 5* MS

XENAZINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12.5 MG 5* PA; LA; QL (210 trong 30 ngày)

XENAZINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 5* PA; LA; QL (120 trong 30 ngày)

Chất trị đau nhức cơ xươngSAVELLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG 3 MS

SAVELLA TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) DẠNG UỐNG 12.5 & 25 & 50 MG 3 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 49

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Chất trị bệnh đa xơ cứngAMPYRA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH DÀI HẠN 12 GIỜ* 10 MG 5* PA; LA; QL (60 trong 30 ngày)

AUBAGIO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 14 MG, 7 MG 5* PA; LA; QL (30 trong 30 ngày)

COPAXONE TIÊM DƯỚI DA* 40 MG/ML 5* PA; MS; QL (12 ML trong 28 ngày)

COPAXONE BỘ DÙNG TIÊM DƯỚI DA* 20 MG/ML 5* PA; MS; QL (30 ML trong 30 ngày)

EXTAVIA BỘ DÙNG TIÊM DƯỚI DA* 0.3 MG 5* PA; MS

GILENYA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 0.5 MG 5* PA; MS; QL (30 trong 30 ngày)mitoxantrone hcl đậm đặc truyền qua tĩnh mạch* 25 mg/12.5ml

2 MS

REBIF DUNG DỊCH DÙNG DƯỚI DA* 22 MCG/0.5ML, 44 MCG/0.5ML 5* PA; MS; QL (6 ML trong 28 ngày)

REBIF REBIDOSE DUNG DỊCH DÙNG DƯỚI DA* 22 MCG/0.5ML, 44 MCG/0.5ML 5* PA; MS; QL (6 ML trong 28 ngày)

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) DUNG DỊCH DÙNG DƯỚI DA* 6X8.8 & 6X22 MCG 5* PA; MS; QL (4.2 ML trong 28 ngày)

REBIF TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) DUNG DỊCH DÙNG DƯỚI DA* 6X8.8 & 6X22 MCG 5* PA; MS; QL (4.2 ML trong 28 ngày)

TECFIDERA THUỐC UỐNG 120 & 240 MG 5* PA; MSTECFIDERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 120 MG, 240 MG 5* PA; MS

TYSABRI ĐẬM ĐẶC TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 300 MG/15ML 5* PA; LA

Chất trị bệnh về răng và miệng

Chất trị bệnh về răng và miệngchlorhexidine gluconate dung dịch dùng cho miệng/họng 0.12 %

1 MS

periogard dung dịch dùng cho miệng/họng 0.12 % 1 MS

pilocarpine hcl viên nén dạng uống 5 mg, 7.5 mg 2 MStriamcinolone acetonide thuốc nhão dùng cho miệng/họng 0.1 %

2 MS

Chất trị bệnh về da

Chất trị bệnh về da

8-MOP VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG 5* MS

acitretin viên nang dạng uống 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5* MS; QL (60 trong 30 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 50

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

ammonium lactate kem dùng ngoài da 12 % 2 MS

ammonium lactate kem thoa dùng ngoài da 12 % 2 MS

amnesteem viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 2 MS

AZELEX KEM DÙNG NGOÀI DA 20 % 3 MS

benzoyl peroxide-erythromycin dùng ngoài da 5-3 % 2 MS

betamethasone dipropionate kem thoa dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

calcipotriene kem dùng ngoài da 0.005 % 2 MS

calcipotriene thuốc mỡ dùng ngoài da 0.005 % 2 MS

calcipotriene dung dịch dùng ngoài da 0.005 % 2 MS

CARAC KEM DÙNG NGOÀI DA 0.5 % 4 MS

claravis viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 MS

clotrimazole-betamethasone kem dùng ngoài da 1-0.05 % 2 MS

clotrimazole-betamethasone kem thoa dùng ngoài da 1-0.05 % 2 MS

CONDYLOX DÙNG NGOÀI DA 0.5 % 4 MS

ELIDEL KEM DÙNG NGOÀI DA 1 % 4 PA; MS

FINACEA DÙNG NGOÀI DA 15 % 3 MS

FLUOROURACIL KEM THOA NGOÀI DA 0.5 % 4 MS

fluorouracil kem dùng ngoài da 5 % 2 MS

fluorouracil dung dịch dùng ngoài da 2 %, 5 % 2 MS

imiquimod kem dùng ngoài da 5 % 2 PA-NS; MS

methoxsalen cấp biến viên nang dạng uống 10 mg 5* PA; MS

myorisan viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 2 MSnystatin-triamcinolone kem dùng ngoài da 100000-0.1 đơn vị/gm-%

2 MS

nystatin-triamcinolone thuốc mỡ dùng ngoài da 100000-0.1 đơn vị/gm-%

2 MS

podofilox dung dịch dùng ngoài da 0.5 % 2 MS

prednicarbate kem dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

REGRANEX DÙNG NGOÀI DA 0.01 % 4 PA; MS

SANTYL THUỐC MỠ DÙNG NGOÀI DA 250 ĐƠN VỊ/GM 4 MS

selenium sulfide kem thoa dùng ngoài da 2.5 % 2 MS

TAZORAC DÙNG NGOÀI DA 0.05 %, 0.1 % 4 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 51

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

TAZORAC KEM DÙNG NGOÀI DA 0.05 %, 0.1 % 4 MS

VOLTAREN DÙNG QUA DA 1 % 3 MS

zenatane viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 2 MS

Chất thay thế/biến đổi enzyme

Chất thay thế/biến đổi enzyme

ADAGEN DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 250 ĐƠN VỊ/ML 5* PA-BvsD; LAALDURAZYME DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 2.9 MG/5ML 5* PA-BvsD; LA

CEREZYME DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 400 ĐƠN VỊ 5* PA; LA

CREON VIÊN NANG DẠNG UỐNG CÁC HẠT PHÓNG THÍCH CHẬM 12000 ĐƠN VỊ, 24000 ĐƠN VỊ, 3000-9500 ĐƠN VỊ, 36000 ĐƠN VỊ, 6000 ĐƠN VỊ

4 MS

CYSTADANE THUỐC BỘT DẠNG UỐNG 5* LA

CYSTAGON VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG, 50 MG 3 PA; LA

ELAPRASE DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 6 MG/3ML 5* PA-BvsD; LAFABRAZYME DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 35 MG, 5 MG 5* PA-BvsD; LA

KUVAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG CÓ THỂ HÒA TAN 100 MG 5* PA; LAMYOZYME DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 50 MG 5* PA-BvsD; LA

NAGLAZYME DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 1 MG/ML 5* PA-BvsD; LA

ORFADIN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 2 MG, 5 MG 5* PA; LAPERTZYE VIÊN NANG DẠNG UỐNG CÁC HẠT PHÓNG THÍCH CHẬM 16000 ĐƠN VỊ, 8000 ĐƠN VỊ 4 MS

SUCRAID DUNG DỊCH UỐNG 8500 ĐƠN VỊ/ML 5* LAVPRIV DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 400 ĐƠN VỊ 5* PA; MS

ZAVESCA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 5* PA; LA; QL (90 trong 30 ngày)ZENPEP VIÊN NANG DẠNG UỐNG CÁC HẠT PHÓNG THÍCH CHẬM 10000 ĐƠN VỊ, 15000 ĐƠN VỊ, 20000 ĐƠN VỊ, 25000 ĐƠN VỊ, 3000-10000 ĐƠN VỊ, 40000 ĐƠN VỊ 5000 ĐƠN VỊ

4 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 52

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Chất trị bệnh về đường tiêu hóa

Thuốc chống co thắt, đường tiêu hóa

atropine sulfate dung dịch tiêm 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml 2 MS

dicyclomine hcl viên nang dạng uống 10 mg 2 MS

dicyclomine hcl dung dịch uống 10 mg/5ml 2 MS

dicyclomine hcl viên nén dạng uống 20 mg 2 MS

glycopyrrolate dung dịch tiêm 4 mg/20ml 2 MS

glycopyrrolate viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg 2 MS

methscopolamine bromide viên nén dạng uống 2.5 mg, 5 mg 2 MS

propantheline bromide viên nén dạng uống 15 mg 2 MS

TRANSDERM-SCOP MIẾNG DÁN TRÊN DA 72 GIỜ 1.5 MG 4 MS; QL (10 trong 30 ngày)

Chất trị bệnh về đường tiêu hóa, loại khácdiphenoxylate-atropine chất lỏng dạng uống† 2.5-0.025 mg/5ml

2 MS

diphenoxylate-atropine viên nén dạng uống 2.5-0.025 mg 2 MS

loperamide hcl viên nang dạng uống 2 mg 1 MS

metoclopramide hcl dung dịch tiêm 5 mg/ml 2 MS

metoclopramide hcl dung dịch uống 5 mg/5ml 2 MS

metoclopramide hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 1 MS

proctosol hc kem thoa 2.5 % 1 MS

RELISTOR BỘ DÙNG TIÊM DƯỚI DA* 12 MG/0.6ML 4 PA; MS

RELISTOR DUNG DỊCH TIÊM DÙNG DƯỚI DA* 8 MG/0.4ML 4 PA; MS

ursodiol viên nang dạng uống 300 mg 2 MS

Thuốc đối kháng thụ thể histamine2 (H2)cimetidine viên nén dạng uống 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg

2 MS

cimetidine hcl dung dịch uống 300 mg/5ml 2 MS

famotidine dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 20 mg/2ml 1 MS

famotidine huyền dịch dạng uống đã pha 40 mg/5ml 2 MS

famotidine viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg 1 MSfamotidine dung dịch trộn sẵn truyền qua tĩnh mạch* 20-0.9 mg/50ml-%

1 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 53

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

ranitidine hcl dung dịch tiêm 150 mg/6ml, 50 mg/2ml 2 MS

ranitidine hcl sirô dạng uống 15 mg/ml 2 MS

ranitidine hcl viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg 1 MS

Chất trị hội chứng đường ruột kích thích

AMITIZA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 24 MCG, 8 MCG 3 MSbudesonide er viên nang dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ 3 mg

5* MS

LOTRONEX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 1 MG 5* PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)

Thuốc nhuận trường

constulose dung dịch uống 10 gm/15ml 2 MS

enulose dung dịch uống 10 gm/15ml 2 MS

gavilyte-c dung dịch uống đã pha 240 gm 1 MS

gavilyte-g dung dịch uống đã pha 236 gm 1 MSgavilyte-n kèm gói hương vị dung dịch uống đã pha 420 gm

1 MS

generlac dung dịch uống 10 gm/15ml 2 MS

lactulose dung dịch uống 10 gm/15ml 2 MS

MOVIPREP DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 100 GM 4 MS

peg 3350/electrolytes dung dịch uống đã pha 240 gm 1 MS

peg-3350/electrolytes dung dịch uống đã pha 236 gm 1 MS

polyethylene glycol 3350 thuốc bột dạng uống 2 MS

trilyte dung dịch uống đã pha 420 gm 1 MS

Thuốc bảo vệ

CARAFATE HUYỀN DỊCH DẠNG UỐNG 1 GM/10ML 4 MS

misoprostol viên nén dạng uống 100 mcg, 200 mcg 2 MS

sucralfate viên nén dạng uống 1 gm 2 MS

Thuốc ức chế bơm protonDEXILANT VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 30 MG, 60 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 54

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

esomeprazole sodium dung dịch truyền qua tĩnh mạch* đã pha 20 mg, 40 mg

2 MS

NEXIUM VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 20 MG, 40 MG 4 MS

NEXIUM GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 4 MS

omeprazole viên nang dạng uống phóng thích chậm 10 mg, 20 mg, 40 mg

1 MS

pantoprazole sodium dung dịch truyền qua tĩnh mạch* đã pha 40 mg

2 MS

pantoprazole sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 20 mg, 40 mg

2 MS

Chất trị đường sinh dục tiết niệu

Thuốc chống co thắt, đường tiểu

oxybutynin chloride sirô dạng uống 5 mg/5ml 2 MS

oxybutynin chloride viên nén dạng uống 5 mg 2 MS oxybutynin chloride er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ* 10 mg, 15 mg, 5 mg

2 MS

trospium chloride viên nén dạng uống 20 mg 2 MS

VESICARE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 3 MS

Chất trị phì đại tuyến tiền liệt lành tínhalfuzosin hcl er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ* 10 mg

2 MS

AVODART VIÊN NANG DẠNG UỐNG 0.5 MG 3 MS; QL (30 trong 30 ngày)

CIALIS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2.5 MG, 5 MG 4 PA; MS; QL (30 trong 30 ngày)doxazosin mesylate viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

1 MS

finasteride viên nén dạng uống 5 mg 2 MS

JALYN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 0.5-0.4 MG 3 MS; QL (30 trong 30 ngày)

RAPAFLO VIÊN NANG DẠNG UỐNG 4 MG, 8 MG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)

tamsulosin hcl viên nang dạng uống 0.4 mg 2 MS

Chất trị đường sinh dục tiết niệu, loại khácbethanechol chloride viên nén dạng uống 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 55

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

CUPRIMINE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 4 MS

ELMIRON VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 4 PA; MSpotassium citrate er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 10 meq (1080 mg),15 meq (1620 mg), 5 meq (540 mg)

2 MS

Thuốc kết dính chất phosphate

calcium acetate viên nang dạng uống 667 mg 2 MS

eliphos viên nén dạng uống 667 mg 2 MSFOSRENOL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG NHAI ĐƯỢC 1000 MG, 500 MG, 750 MG 4 MS

RENVELA GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 0.8 GM, 2.4 GM 4 MS

RENVELA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 800 MG 4 MS

Chất kích thích tố, chất kích thích/thay thế/biến đổi (tuyến thượng thận)

Chất kích thích tố, chất kích thích/thay thế/biến đổi (tuyến thượng thận)

ala cort kem dùng ngoài da 1 % 1 MS

alclometasone dipropionate kem dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

alclometasone dipropionate thuốc mỡ dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

amcinonide kem dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

amcinonide kem thoa dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

amcinonide thuốc mỡ dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

betamethasone dipropionate kem dùng ngoài da 0.05 % 2 MSbetamethasone dipropionate thuốc mỡ dùng ngoài da 0.05 %

2 MS

betamethasone dipropionate aug dùng ngoài da 0.05 % 2 MSbetamethasone dipropionate aug kem dùng ngoài da 0.05 %

2 MS

betamethasone dipropionate aug kem thoa dùng ngoài da 0.05 %

2 MS

betamethasone dipropionate aug thuốc mỡ dùng ngoài da 0.05%

2 MS

betamethasone valerate kem dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

betamethasone valerate bọt xốp dùng ngoài da 0.12 % 2 MS

betamethasone valerate kem thoa dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

betamethasone valerate thuốc mỡ dùng ngoài da 0.1 % 2 MSQuý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII.

56

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

clobetasol propionate dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

clobetasol propionate kem dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

clobetasol propionate bọt xốp dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

clobetasol propionate kem thoa dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

clobetasol propionate thuốc mỡ dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

clobetasol propionate thuốc gội đầu dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

clobetasol propionate dung dịch dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

clobetasol propionate e kem dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

clocortolone pivalate kem dùng ngoài da dạng bơm 0.1 % 2 MS

clodan xà bông gội dùng bên ngoài 0.05 % 2 MS

CLODERM LỌ BƠM KEM DÙNG NGOÀI DA 0.1 % 4 MS

cortisone acetate viên nén dạng uống 25 mg 2 MS

desonide kem dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

desonide kem thoa dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

desonide thuốc mỡ dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

desoximetasone dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

desoximetasone kem dùng ngoài da 0.05 %, 0.25 % 2 MS

desoximetasone thuốc mỡ dùng ngoài da 0.05 %, 0.25 % 2 MS

dexamethasone thuốc rượu dạng uống 0.5 mg/5ml 2 MS

dexamethasone dung dịch uống 0.5 mg/5ml 2 MSdexamethasone viên nén dạng uống 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg

1 MS

dexamethasone intensol thuốc uống cô đặc 1 mg/ml 2 MS

dexamethasone sod phosphate pf dung dịch tiêm 10 mg/ml 2 MSdexamethasone sodium phosphate dung dịch tiêm 10 mg/ml, 120 mg/30ml

2 MS

fludrocortisone acetate viên nén dạng uống 0.1 mg 2 MSfluocinolone acetonide kem dùng ngoài da 0.01 %, 0.025 %

2 MS

fluocinolone acetonide thuốc mỡ dùng ngoài da 0.025 % 2 MS

fluocinolone acetonide dung dịch dùng ngoài da 0.01 % 2 MS

fluocinolone acetonide dầu dùng cho tai 0.01 % 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 57

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

fluocinolone acetonide dầu dùng bên ngoài cơ thể 0.01 % 2 MS

fluocinonide dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

fluocinonide kem dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

fluocinonide thuốc mỡ dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

fluocinonide dung dịch dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

fluocinonide-e kem dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

fluticasone propionate kem dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

fluticasone propionate thuốc mỡ dùng ngoài da 0.005 % 2 MS

halobetasol propionate thuốc mỡ dùng ngoài da 0.05 % 2 MS

hydrocortisone kem dùng ngoài da 1 %, 2.5 % 1 MS

hydrocortisone kem thoa dùng ngoài da 2.5 % 2 MS

hydrocortisone thuốc mỡ dùng ngoài da 1 %, 2.5 % 1 MS

hydrocortisone viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 MS

hydrocortisone butyrate thuốc mỡ dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

hydrocortisone butyrate dung dịch dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

hydrocortisone valerate kem dùng ngoài da 0.2 % 2 MS

hydrocortisone valerate thuốc mỡ dùng ngoài da 0.2 % 2 MS

lokara thuốc thoa dùng bên ngoài 0.05 % 2 MS

MEDROL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2 MG 4 MSmethylprednisolone viên nén dạng uống 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

2 MS

methylprednisolone (pak) viên nén dạng uống 4 mg 2 MSmethylprednisolone acetate huyền dịch dạng tiêm 40 mg/ml, 80 mg/ml

2 MS

methylprednisolone sodium succ dung dịch tiêm đã pha 1000 mg, 125 mg, 40 mg

2 MS

millipred viên nén dạng uống 5 mg 2 MS

mometasone furoate kem dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

mometasone furoate thuốc mỡ dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

mometasone furoate dung dịch dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

prednicarbate thuốc mỡ dùng ngoài da 0.1 % 2 MS

prednisolone dung dịch uống 15 mg/5ml 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 58

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

prednisolone sodium phosphate dung dịch uống 15 mg/5ml, 25 mg/5ml, 6.7 (5 base) mg/5ml

2 MS

prednisone dung dịch uống 5 mg/5ml 2 MSprednisone viên nén dạng uống 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg

1 MS

prednisone intensol thuốc uống cô đặc 5 mg/ml 2 MS

proctozone-hc dạng kem 2.5 % 1 MStriamcinolone acetonide kem dùng ngoài da 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

2 MS

triamcinolone acetonide kem thoa dùng ngoài da 0.025 %, 0.1 %

2 MS

triamcinolone acetonide thuốc mỡ dùng ngoài da 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

2 MS

triderm kem dùng ngoài da 0.1 % 2 MSChất kích thích tố, chất kích thích/thay thế/biến đổi (tuyến não thùy)Chất kích thích tố, chất kích thích/thay thế/biến đổi (tuyến não thùy)chorionic gonadotropin dung dịch tiêm trong cơ* đã pha 10000 đơn vị

2 PA-BvsD; MS

desmopressin ace ống nhỏ mũi 0.01 % 2 MS; QL (15 ML trong 30 ngày)

desmopressin ace thuốc xịt mũi trữ lạnh 0.01 % 2 MS; QL (15 ML trong 30 ngày)

desmopressin acetate dung dịch tiêm 4 mcg/ml 2 MS

desmopressin acetate viên nén dạng uống 0.1 mg, 0.2 mg 2 MS

desmopressin acetate thuốc xịt mũi 0.01 % 2 MS; QL (15 ML trong 30 ngày)EGRIFTA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 2 MG 5* PA; LA; QL (30 trong 30 ngày)

GENOTROPIN DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 12 MG 5* PA; LAGENOTROPIN MINIQUICK DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 0.4 MG, 0.8 MG 5* PA; LA

HUMATROPE DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG 5* PA; LA

INCRELEX DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 40 MG/4ML 5* PA; LA

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 59

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

NORDITROPIN FLEXPRO DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 10 MG/1.5ML 5* PA; LA

NORDITROPIN FLEXPRO DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 15 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML 5* PA; MS

NORDITROPIN NORDIFLEX DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* DẠNG BÚT 30 MG/3ML 5* PA; MS

NUTROPIN AQ NUSPIN 5 DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 5 MG/2ML 5* PA; LA

NUTROPIN AQ DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* DẠNG BÚT 20 MG/2ML 5* PA; MS

OMNITROPE DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 10 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML 5* PA; LA

OMNITROPE DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 5.8 MG 5* PA; LA

SAIZEN DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 5 MG 5* PA; LAChất kích thích tố, chất kích thích/thay thế/ biến đổi (kích thích tố sinh dục/chất biến đổi)Chất steroid đồng hóa

ANADROL-50 VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 5* PA; MS

oxandrolone viên nén dạng uống 10 mg 5* PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)

oxandrolone viên nén dạng uống 2.5 mg 2 PA; MS; QL (120 trong 30 ngày)

Chất kích thích tố nam androgen

androxy viên nén dạng uống 10 mg 2 MS

danazol viên nang dạng uống 100 mg, 200 mg, 50 mg 2 MS

TESTIM DÙNG QUA DA 50 MG/5GM 3 PA; MStestosterone cypionate dung dịch tiêm trong cơ* 100 mg/ml, 200 mg/ml

2 MS

testosterone enanthate dung dịch tiêm trong cơ* 200 mg/ml 2 MS

Chất kích thích tố nữ estrogen

DUAVEE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.45-20 MG 3 MS

ESTRACE KEM DÙNG CHO ÂM ĐẠO 0.1 MG/GM 4 MS

estradiol viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 PA; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 60

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

estradiol miếng dán trên da hàng tuần 0.025 mg/24 giờ, 0.0375 mg/24 giờ, 0.05 mg/24 giờ, 0.06 mg/24 giờ, 0.075 mg/24 giờ, 0.1 mg/24 giờ

2 PA; MS

estropipate viên nén dạng uống 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg 2 PA; MS

marlissa viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2 MSMENEST VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG 4 MS

PREMARIN DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 25 MG 3 MSPREMARIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG 3 MS; QL (30 trong 30 ngày)

PREMARIN KEM DÙNG CHO ÂM ĐẠO 0.625 MG/GM 3 MS

VIVELLE-DOT MIẾNG DÁN TRÊN DA MỘT TUẦN HAI LẦN 0.025 MG/24 GIỜ, 0.0375 MG/24 GIỜ, 0.05 MG/24 GIỜ, 0.075 MG/24 GIỜ, 0.1 MG/24 GIỜ

3 MS

Chất kích thích tố, chất kích thích/thay thế/ biến đổi (kích thích tố sinh dục/chất biến đổi)amethia viên nén dạng uống 0.15-0.03 &0.01 mg 2 MS

amethyst viên nén dạng uống 90-20 mcg 2 MS

apri viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2 MS

aranelle viên nén dạng uống 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2 MS

aubra viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2 MS

aviane viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2 MS

balziva viên nén dạng uống 0.4-35 mg-mcg 2 MS

briellyn viên nén dạng uống 0.4-35 mg-mcg 2 MSCOMBIPATCH MIẾNG DÁN TRÊN DA MỘT TUẦN HAI LẦN 0.05-0.14 MG/NGÀY, 0.05-0.25 MG/NGÀY 4 MS

cryselle-28 viên nén dạng uống 0.3-30 mg-mcg 2 MS

cyclafem 1/35 viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2 MS

cyclafem 7/7/7 viên nén dạng uống 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2 MS

delyla viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2 MS

desogestrel-ethinyl estradiol viên nén dạng uống 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 61

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

drospirenone-ethinyl estradiol viên nén dạng uống 3-0.03 mg

2 MS

emoquette viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2 MS

enpresse-28 viên nén dạng uống 2 MSestradiol-norethindrone acet viên nén dạng uống 0.5-0.1 mg, 1-0.5 mg

2 PA; MS

falmina viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2 MS

gianvi viên nén dạng uống 3-0.02 mg 2 MS

gildagia viên nén dạng uống 0.4-35 mg-mcg 2 MS

gildess 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2 MS

introvale viên nén dạng uống 0.15-0.03 mg 2 MS

jinteli viên nén dạng uống 1-5 mg-mcg 2 MS

junel 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2 MS

junel 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2 MS

junel fe 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2 MS

junel fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2 MS

kariva viên nén dạng uống 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2 MS

kelnor 1/35 viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2 MS

larin 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2 MS

larin 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2 MS

larin fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2 MS

leena viên nén dạng uống 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2 MS

lessina viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2 MS

levonest viên nén dạng uống 2 MSlevonorgest-eth estrad viên nén dạng uống 91 ngày 0.15-0.03 mg

2 MS

levora 0.15/30 (28) viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2 MS

loryna viên nén dạng uống 3-0.02 mg 2 MS

low-ogestrel viên nén dạng uống 0.3-30 mg-mcg 2 MS

lutera viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2 MS

microgestin 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2 MS

microgestin 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 62

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

microgestin fe 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2 MS

microgestin fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2 MS

mimvey lo viên nén dạng uống 0.5-0.1 mg 2 MS

mononessa viên nén dạng uống 0.25-35 mg-mcg 2 MS

necon 0.5/35 (28) viên nén dạng uống 0.5-35 mg-mcg 2 MS

necon 1/35 (28) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2 MS

necon 1/50 (28) viên nén dạng uống 1-50 mg-mcg 2 MS

necon 10/11 (28) viên nén dạng uống 35 mcg 2 MS

necon 7/7/7 viên nén dạng uống 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2 MS

nikki viên nén dạng uống 3-0.02 mg 2 MS

nora-be oral tablet 0.35 mg 2 MS

nortrel 0.5/35 (28) viên nén dạng uống 0.5-35 mg-mcg 2 MS

nortrel 1/35 (21) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2 MS

nortrel 1/35 (28) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2 MS

nortrel 7/7/7 viên nén dạng uống 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2 MS

ocella viên nén dạng uống 3-0.03 mg 2 MS

ogestrel viên nén dạng uống 0.5-50 mg-mcg 2 MS

orsythia viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2 MS

pimtrea viên nén dạng uống 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2 MS

pirmella 1/35 viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2 MS

portia-28 viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2 MS

prefest viên nén dạng uống 1/1-0.09 mg (15/15) 2 MSPREMPHASE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.625-5 MG 3 MS

PREMPRO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.3-1.5 MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG 3 MS

previfem viên nén dạng uống 0.25-35 mg-mcg 2 MS

quasense viên nén dạng uống 0.15-0.03 mg 2 MS

reclipsen viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2 MS

sprintec 28 viên nén dạng uống 0.25-35 mg-mcg 2 MS

sronyx viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2 MS

tarina fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 63

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

tri-legest fe viên nén dạng uống 1-20/1-30/1-35 mg-mcg 2 MS

tri-previfem viên nén dạng uống 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2 MS

tri-sprintec viên nén dạng uống 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2 MS

trinessa (28) viên nén dạng uống 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2 MS

trivora (28) viên nén dạng uống 2 MS

velivet viên nén dạng uống 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg 2 MS

vestura viên nén dạng uống 3-0.02 mg 2 MS

vyfemla viên nén dạng uống 0.4-35 mg-mcg 2 MS

wymzya fe dạng uống nhai được 0.4-35 mg-mcg 2 MS

zenchent viên nén dạng uống 0.4-35 mg-mcg 2 MS

zenchent fe viên nén dạng uống nhai được 0.4-35 mg-mcg 2 MS

zovia 1/35e (28) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2 MS

zovia 1/50e (28) viên nén dạng uống 1-50 mg-mcg 2 MS

Thuốc chủ vận/ Thuốc đối kháng progesterone

ELLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 MG 3 MS; QL (1 trong 30 ngày)

Chất kích thích tố nữ progestin

camila viên nén dạng uống 0.35 mg 2 MS

deblitane viên nén dạng uống 0.35 mg 2 MS

errin viên nén dạng uống 0.35 mg 2 MS

jolivette viên nén dạng uống 0.35 mg 2 MS

lyza viên nén dạng uống 0.35 mg 2 MSmedroxyprogesterone acetate huyền dịch dùng cho cơ* 150 mg/ml

2 MS

medroxyprogesterone acetate viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1 MS

megestrol acetate huyền dịch dạng uống 40 mg/ml 2 MS

megestrol acetate viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg 2 MS

norethindrone viên nén dạng uống 0.35 mg 2 MS

norethindrone acetate viên nén dạng uống 5 mg 2 MS

norlyroc viên nén dạng uống 0.35 mg 2 MS

sharobel viên nén dạng uống 0.35 mg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 64

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Chất biến đổi thụ thể kích thích tố nữ estrogen chọn lọc

raloxifene hcl viên nén dạng uống 60 mg 2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

Chất kích thích tố, chất kích thích/thay thế/biến đổi (tuyến giáp trạng)

Chất kích thích tố, chất kích thích/thay thế/biến đổi (tuyến giáp trạng)ARMOUR THYROID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 120 MG, 15 MG,180 MG, 240 MG, 30 MG, 300 MG, 60 MG, 90 MG 3 MS

levothyroxine sodium dung dịch truyền qua tĩnh mạch* đã pha 100 mcg

2 MS

levothyroxine sodium dung dịch truyền qua tĩnh mạch* đã pha 200 mcg, 500 mcg

5* MS

levothyroxine sodium viên nén dạng uống 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 MS

levoxyl viên nén dạng uống 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 MS

liothyronine sodium viên nén dạng uống 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg

2 MS

NATURE-THROID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 113.75 MG, 130 MG, 146.25 MG, 16.25 MG, 162.5 MG, 195 MG, 260 MG, 32.5 MG, 325 MG, 48.75 MG, 65 MG, 81.25 MG, 97.5 MG

3 MS

np thyroid viên nén dạng uống 30 mg, 60 mg, 90 mg 2 MSSYNTHROID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3 MS

THYROLAR-1 VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 (12.5-50) MG (MCG) 3 MS

THYROLAR-1/2 VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 (6.25-25) MG (MCG) 3 MS

THYROLAR-1/4 VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15 (3.1-12.5) MG (MCG) 3 MS

THYROLAR-2 VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 120 (25-100) MG (MCG) 3 MS

THYROLAR-3 VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 180 (37.5-150) MG (MCG) 3 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 65

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

unithroid viên nén dạng uống 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 MS

Chất kích thích tố, chất ngăn chặn (tuyến thượng thận)

Chất kích thích tố, chất ngăn chặn (tuyến thượng thận)

LYSODREN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 3 MS

Chất kích thích tố, chất ngăn chặn (tuyến cận giáp)

Chất kích thích tố, chất ngăn chặn (tuyến cận giáp)

SENSIPAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 MG 3 MS; QL (60 trong 30 ngày)

SENSIPAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG 5* MS; QL (60 trong 30 ngày)

SENSIPAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 90 MG 5* MS; QL (120 trong 30 ngày)

Chất kích thích tố, chất ngăn chặn (tuyến não thùy)

Chất kích thích tố, chất ngăn chặn (tuyến não thùy)

cabergoline viên nén dạng uống 0.5 mg 2 MSELIGARD BỘ DÙNG TIÊM DƯỚI DA* 22.5 MG, 30 MG, 7.5 MG 4 PA-NS; MS

ELIGARD BỘ DÙNG TIÊM DƯỚI DA* 45 MG 5* PA-NS; MS

leuprolide acetate bộ tiêm 1 mg/0.2ml 2 PA-NS; MSoctreotide acetate dung dịch tiêm 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml

2 PA; MS

octreotide acetate dung dịch tiêm 1000 mcg/ml, 500 mcg/ml

5* PA; MS

SANDOSTATIN LAR DEPOT BỘ DÙNG CHO TIÊM CƠ 10 MG, 20 MG, 30 MG 5* PA; MS

SOMATULINE DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 120 MG/0.5ML, 60 MG/0.2ML, 90 MG/0.3ML 5* PA; MS

SOMAVERT DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG 5* PA; LA

SYNAREL THUỐC NHỎ MŨI 2 MG/ML 5* MSTRELSTAR DEPOT HUYỀN DỊCH ÐÃ PHA DÙNG CHO TIÊM CƠ* 3.75 MG 5* PA-BvsD; MS; QL (1 trong 28 ngày)

TRELSTAR DEPOT MIXJECT HUYỀN DỊCH DÙNG CHO CƠ* ĐÃ PHA 3.75 MG 5* PA-BvsD; LA; QL (1 trong 28 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 66

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

TRELSTAR LA HUYỀN DỊCH DÙNG CHO CƠ* ĐÃ PHA 11.25 MG 5* PA-BvsD; MS; QL (1 trong 84 ngày)

TRELSTAR LA MIXJECT HUYỀN DỊCH DÙNG CHO CƠ* ĐÃ PHA 11.25 MG 5* PA-BvsD; LA; QL (1 trong 84 ngày)

TRELSTAR MIXJECT HUYỀN DỊCH DÙNG CHO CƠ* ĐÃ PHA 22.5 MG 5* PA-BvsD; MS; QL (1 trong 168 ngày)

Chất kích thích tố, chất ngăn chặn (tuyến giáp trạng)

Chất kháng giáp trạng

methimazole viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2 MS

propylthiouracil viên nén dạng uống 50 mg 2 MS

Chất miễn nhiễm

Chất Angioedema (Hae)CINRYZE DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 500 ĐƠN VỊ 5* PA; MS

FIRAZYR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 30 MG/3ML 5* PA; MS

kalbitor dung dịch tiêm dưới da* 10 mg/ml 5* PA; MS

Chất ngăn chặn miễn nhiễm

AFINITOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2.5 MG 5* PA-NS; MS; QL (30 trong 30 ngày)AFINITOR DISPERZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG HÒA TAN ĐƯỢC 2 MG, 3 MG, 5 MG 5* PA-NS; MS; QL (56 trong 28 ngày)

ASTAGRAF XL VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH DÀI HẠN 24 GIỜ 0.5 MG, 1 MG, 5 MG 4 PA-NS; MS

azathioprine viên nén dạng uống 50 mg 2 PA-BvsD; MS

CELLCEPT HUYỀN DỊCH DẠNG UỐNG ĐÃ PHA 200 MG/ML 5* PA-BvsD; MS

cyclosporine dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 50 mg/ml 2 PA-BvsD; MS

cyclosporine viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg 2 PA-BvsD; MScyclosporine modified viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg

2 PA-BvsD; MS

cyclosporine modified dung dịch dạng uống 100mg/ml 2 PA-BvsD; MS

ENBREL DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 25 MG/0.5ML, 50 MG/ML 5* PA; MS; QL (8 ML trong 28 ngày)

ENBREL BỘ DÙNG TIÊM DƯỚI DA* 25 MG 5* PA; MS; QL (8 trong 28 ngày)

gengraf viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg 2 PA-BvsD; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 67

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

gengraf dung dịch uống 100 mg/ml 2 PA-BvsD; MS

hecoria viên nang dạng uống 0.5 mg, 1 mg 2 PA-BvsD; MS

hecoria viên nang dạng uống 5 mg 5* PA-BvsD; MS

HUMIRA TIÊM DƯỚI DA* 10 MG/0.2ML 5* PA; MSHUMIRA BỘ DÙNG TIÊM DƯỚI DA* DẠNG BÚT 20 MG/0.4ML, 40 MG/0.8ML 5* PA; MS

HUMIRA BỘ DÙNG TIÊM DƯỚI DA* DẠNG BÚT 40 MG/0.8ML 5* PA; MSHUMIRA BỘ BẮT ĐẦU TRỊ BỆNH CROHN TIÊM DƯỚI DA* DẠNG BÚT 40 MG/0.8 ML 5* PA; MS

HUMIRA BỘ SƠ KHỞI BỆNH PSORIASIS TIÊM DƯỚI DA* DẠNG BÚT 40 MG/0.8 ML 5* PA; MS

mercaptopurine viên nén dạng uống 50 mg 2 MS

methotrexate viên nén dạng uống 2.5 mg 2 MS

methotrexate sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm 2 PA-BvsD; MSmethotrexate sodium (không có chất bảo quản) dung dịch tiêm 1 gm/40ml

2 PA-BvsD; MS

mycophenolate mofetil viên nang dạng uống 250 mg 2 PA-BvsD; MSmycophenolate mofetil huyền dịch dạng uống đã pha 200 mg/ml

5* PA-BvsD; MS

mycophenolate mofetil viên nén dạng uống 500 mg 2 PA-BvsD; MSmycophenolic acid viên nén dạng uống phóng thích chậm 180 mg, 360 mg

2 PA-BvsD; MS

NULOJIX DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 250 MG 5* PA-BvsD; MS

PROGRAF DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 5 MG/ML 3 PA-BvsD; MS

PURIXAN HUYỀN DỊCH DẠNG UỐNG 2000 MG/100ML 5* PA-NS

RAPAMUNE DUNG DỊCH UỐNG 1 MG/ML 5* PA-BvsD; MS

RAPAMUNE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG, 2 MG 5* PA-BvsD; MSREMICADE DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 100 MG 5* PA; MS

SANDIMMUNE DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ML 4 PA-BvsD; MS

sirolimus viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg 2 PA-BvsD; MS

sirolimus viên nén dạng uống 2 mg 5* PA-BvsD; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 68

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

tacrolimus viên nang dạng uống 0.5 mg, 1 mg 2 PA-BvsD; MS

tacrolimus viên nang dạng uống 5 mg 5* PA-BvsD; MSTREXALL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG 4 MS

ZORTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.25 MG 4 PA-BvsD; MSZORTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 0.75 MG 5* PA-BvsD; MS

Chất chủng ngừa, thụ độngCARIMUNE NF DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 12 GM, 6 GM 5* PA; MS

GAMMAGARD DUNG DỊCH TIÊM 2.5 GM/25 ML 5* PA; MS

SYNAGIS DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 50 MG/0.5 ML 5* PA; MSTHYMOGLOBULIN DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 25 MG 3 PA-NS; MS

VARIZIG DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 125 ĐƠN VỊ 4 MS

Thuốc điều hòa tính miễn nhiễmACTIMMUNE DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 2000000 ĐƠN VỊ/0.5 ML 5* PA-NS; LA

ARCALYST DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 220 MG 5* PA; MS

leflunomide viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 2 MS

RIDAURA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 3 MG 5* MS

Vắc-xin

ACTHIB DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 3ADACEL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 5-2-15.5 LF-MCG/0.5 3

BOOSTRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 5-2.5-18.5 3

CERVARIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 3COMVAX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 7.5-5 MCG/0.5ML 3

DAPTACEL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 10-15-5 3

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 69

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 25-5 LFU/0.5ML 3

ENGERIX-B HUYỀN DỊCH DẠNG TIÊM 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML 3 PA-BvsD

GARDASIL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 3

GARDASIL 9 TIÊM TRONG CƠ* 3

GARDASIL 9 HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 3

HAVRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5ML 3

HIBERIX DUNG DỊCH ĐỂ TIÊM ĐÃ PHA 10 MCG 4 MS

IMOVAX TRỊ BỆNH DẠI CÓ THỂ TIÊM TRONG CƠ* 2.5 ĐƠN VỊ/ML 3 PA-BvsD

INFANRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 25-58-10 3

IPOL INJECTION CÓ THỂ TIÊM 3

IXIARO HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 3

KINRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 4

M-M-R II CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA* 4

MENACTRA CÓ THỂ TIÊM TRONG CƠ* 4

MENOMUNE CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA* 3

MENVEO DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ** ĐÃ PHA 4

PEDIARIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 3 PA-BvsD

PEDVAX HIB DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 7.5 MCG/0.5ML 3

PENTACEL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 4 PA-BvsD

PROQUAD CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA* 3

RABAVERT HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 4 PA-BvsD

RECOMBIVAX HB HUYỀN DỊCH DẠNG TIÊM 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML 3 PA-BvsD

ROTARIX HUYỀN DỊCH DẠNG UỐNG ĐÃ PHA 4

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 70

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

ROTATEQ DUNG DỊCH UỐNG 3TETANUS TOXOID “DUNG DỊCH HẤP THỤ TIÊM TRONG CƠ* 5 LFU 3 PA-BvsD

TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 2-2 LF/0.5ML 3

TRUMENBA TIÊM TRONG CƠ* 4

TWINRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 720-20 3 PA-BvsDTYPHIM VI DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 25 MCG/0.5ML 3

VAQTA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 25 ĐƠN VỊ/0.5ML, 50 ĐƠN VỊ/ML 3

VARIVAX CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA*1350 PFU/0.5ML 3

YF-VAX CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA* 3ZOSTAVAX DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 19400 ĐƠN VỊ/0.65ML 4 QL (1 trong 365 ngày)

Chất trị bệnh viêm đường ruột

Nhóm aminosalicylateAPRISO VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH DÀI HẠN 24 GIỜ 0.375 GM 4 MS

balsalazide disodium viên nang dạng uống 750 mg 2 MS

DIPENTUM VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 5* MSLIALDA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 1.2 GM 3 MS

mesalamine bộ tẩy rửa 4 gm 2 MS

Nhóm glucocorticoid

colocort rửa ruột 100 mg/60ml 2 MS

CORTIFOAM BỌT XỐP 90 MG 4 MS

hydrocortisone rửa ruột 100 mg/60ml 2 MS

Nhóm sulfonamide

sulfasalazine viên nén dạng uống 500 mg 2 MS

sulfazine ec viên nén dạng uống phóng thích chậm 500 mg 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 71

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Chất trị bệnh xương chuyển hóa

Chất trị bệnh xương chuyển hóa

alendronate sodium dung dịch uống 70 mg/75ml 2 MS

alendronate sodium viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 1 MS

alendronate sodium viên nén dạng uống 35 mg, 70 mg 1 MS; QL (4 trong 28 ngày)

alendronate sodium viên nén dạng uống 40 mg 2 MS

calcitonin (cá hồi) thuốc nhỏ mũi 200 đơn vị/act 2 MS

calcitriol dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 1 mcg/ml 2 MS

calcitriol viên nang dạng uống 0.25 mcg, 0.5 mcg 2 MS

calcitriol dung dịch uống 1 mcg/ml 2 MS

etidronate disodium viên nén dạng uống 200 mg, 400 mg 2 MSFORTEO DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 600 MCG/2.4ML 5* PA; MS; QL (2.4 ML trong 28 ngày)

ibandronate sodium dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 3 mg/3ml

2 PA; MS; QL (3 ML trong 84 ngày)

ibandronate sodium viên nén dạng uống 150 mg 2 MS; QL (1 trong 28 ngày)

MIACALCIN DUNG DỊCH TIÊM 200 ĐƠN VỊ/ML 4 PA; MSpamidronate disodium dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 30 mg/10ml, 90 mg/10ml

2 MS

paricalcitol dung dịch truyền tĩnh mạch* 5 mcg/ml 2 MS

paricalcitol viên nang dạng uống 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 2 MS

PROLIA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 60 MG/ML 4 ST; MS; QL (1 ML trong 180 ngày)

XGEVA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 120 MG/1.7ML 5* PA-NS; MSZEMPLAR DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 2 MCG/ML, 5 MCG/ML 3 MS

zoledronic acid đậm đặc truyền qua tĩnh mạch* 4 mg/5ml 2 PA; MS

zoledronic acid dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 5 mg/100ml 2 PA-BvsD; MS

ZOMETA DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4 MG/100ML 5* PA; MS

Chất trị bệnh về mắt

Chất trị bệnh về mắt

bacitra-neomycin-polymyxin-hc thuốc mỡ tra mắt 1% 2 MS

bacitracin-polymyxin b thuốc mỡ tra mắt 500-10000 đơn vị/gm 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 72

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

neomycin-bacitracin zn-polymyx thuốc mỡ tra mắt 5-400-10000

2 MS

neomycin-polymyxin-dexameth thuốc mỡ tra mắt 3.5-10000-0.1

2 MS

neomycin-polymyxin-dexameth huyền dịch tra mắt 3.5-10000-0.1

2 MS

neomycin-polymyxin-gramicidin thuốc nhỏ mắt 1.75-10000-0.25

2 MS

neomycin-polymyxin-hc huyền dịch tra mắt 3.5-10000-1 2 MSpolymyxin b-trimethoprim thuốc nhỏ mắt 10000-0.1 đơn vị/ml-%

2 MS

sulfacetamide-prednisolone thuốc nhỏ mắt 10-0.23 % 2 MS

tobramycin-dexamethasone huyền dịch tra mắt 0.3-0.1 % 2 MS

ZYLET HUYỀN DỊCH TRA MẮT 0.5-0.3 % 4 MS

Chất trị bệnh về mắt, loại khácLACRISERT THUỐC ĐẶT VÀO TRONG MẮT 5 MG 4 MS

naphazoline hcl thuốc nhỏ mắt 0.1 % 1 MS

RESTASIS NHŨ TƯƠNG TRA MẮT 0.05 % 4 MS

tropicamide thuốc nhỏ mắt 0.5 %, 1 % 2 MS

Chất kháng dị ứng mắt

ALOCRIL THUỐC NHỎ MẮT 2 % 3 MS

cromolyn sodium thuốc nhỏ mắt 4 % 2 MS

PATADAY THUỐC NHỎ MẮT 0.2 % 4 MS

PATANOL THUỐC NHỎ MẮT 0.1 % 4 MS

Chất chống tăng nhãn áp

ALPHAGAN P THUỐC NHỎ MẮT 0.1 %, 0.15 % 4 MS

AZOPT HUYỀN DỊCH TRA MẮT 1 % 3 MS

betaxolol hcl thuốc nhỏ mắt 0.5 % 2 MS

brimonidine tartrate thuốc nhỏ mắt 0.15 %, 0.2 % 2 MS

carteolol hcl thuốc nhỏ mắt 1 % 2 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 73

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

COMBIGAN THUỐC NHỎ MẮT 0.2-0.5 % 4 MS

dorzolamide hcl thuốc nhỏ mắt 2 % 2 MS

dorzolamide hcl-timolol mal thuốc nhỏ mắt 22.3-6.8 mg/ml

2 MS

levobunolol hcl thuốc nhỏ mắt 0.25 %, 0.5 % 2 MS

metipranolol thuốc nhỏ mắt 0.3 % 2 MS

pilocarpine hcl thuốc nhỏ mắt 1 %, 2 %, 4 % 2 MS

SIMBRINZA HUYỀN DỊCH TRA MẮT 1-0.2 % 4 MS

timolol maleate dung dịch tạo keo tra vào mắt 0.25 %, 0.5 % 2 MS

timolol maleate thuốc nhỏ mắt 0.25 %, 0.5 % 2 MS

Thuốc kháng viêm mắt

ALREX HUYỀN DỊCH TRA MẮT 0.2 % 4 MS

bromfenac sodium thuốc nhỏ mắt 0.09 % 2 MS

bromfenac sodium thuốc nhỏ mắt (mỗi ngày một lần) 0.09 % 2 MS

dexamethasone sodium phosphate thuốc nhỏ mắt 0.1 % 2 MS

diclofenac sodium thuốc nhỏ mắt 0.1 % 2 MS

DUREZOL NHŨ TƯƠNG TRA MẮT 0.05 % 4 MS

fluorometholone huyền dịch tra mắt 0.1 % 2 MS

flurbiprofen sodium thuốc nhỏ mắt 0.03 % 2 MS

ILEVRO HUYỀN DỊCH TRA MẮT 0.3 % 4 MS

ketorolac tromethamine thuốc nhỏ mắt 0.4 %, 0.5 % 2 MS

LOTEMAX TRA MẮT 0.5 % 4 MS

LOTEMAX THUỐC MỠ TRA MẮT 0.5 % 4 MS

LOTEMAX HUYỀN DỊCH TRA MẮT 0.5 % 4 MS

NEVANAC HUYỀN DỊCH TRA MẮT 0.1 % 4 MS

prednisolone acetate huyền dịch nhỏ mắt 1 % 2 MS

PROLENSA THUỐC NHỎ MẮT 0.07 % 4 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 74

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Chất tương tự prostaglandin và prostamide trị bệnh mắt

latanoprost thuốc nhỏ mắt 0.005 % 2 MS

LUMIGAN THUỐC NHỎ MẮT 0.01 % 4 MS; QL (5 ML trong 30 ngày)

TRAVATAN Z THUỐC NHỎ MẮT 0.004 % 4 MS

Chất trị bệnh về tai

Chất trị về bệnh tai

acetasol hc thuốc nhỏ tai 2-1 % 2 MS

acetic acid-aluminum acetate thuốc nhỏ tai 2 % 2 MS

CIPRODEX HUYỀN DỊCH NHỎ TAI 0.3-0.1 % 4 MS

hydrocortisone-acetic acid thuốc nhỏ tai 1-2 % 2 MS

neomycin-polymyxin-hc thuốc nhỏ tai 1 % 2 MS

neomycin-polymyxin-hc huyền dịch nhỏ tai 3.5-10000-1 2 MS

Chất trị bệnh về đường hô hấp/phổi

Chất kháng histamine

arbinoxa dung dịch dạng uống 4 mg/5ml 2 PA; MS

arbinoxa viên nén dạng uống 4 mg 2 PA; MS

azelastine hcl thuốc nhỏ mũi 137 mcg/spray 2 MS

carbinoxamine maleate dung dịch uống 4 mg/5ml 2 PA; MS

carbinoxamine maleate viên nén dạng uống 4 mg 2 PA; MS

clemastine fumarate viên nén dạng uống 2.68 mg 2 PA; MS

cyproheptadine hcl sirô dạng uống 2 mg/5ml 2 PA; MS

cyproheptadine hcl viên nén dạng uống 4 mg 2 PA; MS

diphenhydramine hcl dung dịch tiêm 50 mg/ml 2 MS

hydroxyzine hcl dung dịch uống 10 mg/5ml 2 PA; MS

hydroxyzine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MShydroxyzine pamoate viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg

2 PA; MS

levocetirizine dihydrochloride dung dịch uống 2.5 mg/5ml 2 MS

levocetirizine dihydrochloride viên nén dạng uống 5 mg 2 MS; QL (30 trong 30 ngày)

olopatadine hcl thuốc nhỏ mũi 0.6 % 2 MS

PATANASE THUỐC NHỎ MŨI 0.6 % 4 MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 75

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Chất kháng viêm, thuốc corticosteroid loại hítADVAIR DISKUS DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100-50 MCG/LIỀU, 250-50 MCG/LIỀU, 500-50 MCG/LIỀU

3 MS; QL (60 trong 30 ngày)

ADVAIR HFA BÌNH HÍT† 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT 3 MS; QL (12 GM trong 30 ngày)

ARNUITY ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT 3 MS

ASMANEX 120 DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT CÓ ĐỊNH LIỀU, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 220 MCG/INH

3 MS

ASMANEX 30 DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT CÓ ĐỊNH LIỀU, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 110 MCG/INH, 220 MCG/INH

3 MS

ASMANEX 60 DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT CÓ ĐỊNH LIỀU, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 220 MCG/INH 3 MS

ASMANEX HFA DÙNG BÌNH HÍT† 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT 3 MS

FLOVENT DISKUS DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100 MCG/BLIST, 250 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST

3 MS; QL (60 trong 30 ngày)

FLOVENT HFA BÌNH HÍT† 110 MCG/ACT 3 MS; QL (12 GM trong 30 ngày)

FLOVENT HFA BÌNH HÍT† 220 MCG/ACT 3 MS; QL (24 GM trong 30 ngày)

FLOVENT HFA BÌNH HÍT† 44 MCG/ACT 3 MS; QL (10.6 GM trong 30 ngày)

flunisolide thuốc nhỏ mũi 25 mcg/act (0.025%) 2 MS

fluticasone propionate huyền dịch nhỏ mũi 50 mcg/act 2 MSNASONEX HUYỀN DỊCH NHỎ MŨI 50 MCG/ACT 4 MS

PULMICORT FLEXHALER DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT

4 MS; QL (1 trong 30 ngày)

Thuốc kháng leukotriene

montelukast sodium viên nén dạng uống 10 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày)

montelukast sodium viên nén dạng uống nhai được 5 mg 1 MS; QL (30 trong 30 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 76

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

zafirlukast viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 2 MS; QL (60 trong 30 ngày)

Thuốc dãn phế quản, thuốc kháng cholineATROVENT HFA BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 17 MCG/ACT 3 MS; QL (25.8 GM trong 30 ngày)

INCRUSE ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 62.5 MCG/INH 3 MS

ipratropium bromide dung dịch dạng hít 0.02 % 2 PA-BvsD; MS

ipratropium bromide thuốc nhỏ mũi 0.03 %, 0.06 % 2 MSTUDORZA PRESSAIR DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 400 MCG/ACT 3 MS; QL (1 trong 30 ngày)

Thuốc dãn phế quản, thuốc giống giao cảmalbuterol sulfate dung dịch khí dung dạng hít (2.5 mg/3ml) 0.083%, (5 mg/ml) 0.5%, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/3ml

2 PA-BvsD; MS

albuterol sulfate sirô dạng uống 2 mg/5ml 1 MS

albuterol sulfate viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg 2 MSalbuterol sulfate er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn 12 giờ* 4 mg, 8 mg

2 MS

ARCAPTA NEOHALER VIÊN NANG DẠNG HÍT 75 MCG 4 MSAUVI-Q THUỐC TIÊM 0.15 MG/0.15ML, 0.3 MG/0.3ML 4 MS; QL (2 trong 30 ngày)

BREO ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100-25 MCG/INH

3 MS; QL (60 trong 30 ngày)

DULERA BÌNH HÍT† 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT 3 MS; QL (13 GM trong 30 ngày)

metaproterenol sulfate sirô dạng uống 10 mg/5ml 2 MS

metaproterenol sulfate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 2 MSSEREVENT DISKUS DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 50 MCG/LIỀU 3 MS; QL (60 trong 30 ngày)

terbutaline sulfate dung dịch tiêm 1 mg/ml 2 MS

terbutaline sulfate viên nén dạng uống 2.5 mg, 5 mg 2 MSVENTOLIN HFA BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 108 (90 CHẤT NỀN) MCG/ACT 3 MS; QL (36 GM trong 30 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 77

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Chất trị xơ nang

KALYDECO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 5* PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)

Thuốc ổn định dưỡng bào

cromolyn sodium dung dịch khí dung dạng hít 20 mg/2ml 2 PA-BvsD; MS

cromolyn sodium thuốc uống cô đặc 100 mg/5ml 2 MS

Thuốc ức chế phosphodiesterase, bệnh về đường hô hấp

aminophylline dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 25 mg/ml 2 MS

DALIRESP VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MCG 4 MS; QL (30 trong 30 ngày)THEO-24 VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH DÀI HẠN 24 GIỜ 100 MG, 200 MG, 300 MG, 400 MG

3 MS

theophylline er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn 12 giờ* 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg

2 MS

theophylline er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn 24 giờ* 400 mg, 600 mg

2 MS

Thuốc chống áp huyết cao ở phổi

ADCIRCA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 5* PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)

LETAIRIS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 5* PA; LA; QL (30 trong 30 ngày)REMODULIN DUNG DỊCH TIÊM 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML 5* PA; LA

sildenafil citrate viên nén dạng uống 20 mg 5* PA; MS; QL (90 trong 30 ngày)TRACLEER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 125 MG, 62.5 MG 5* PA; LA

Chất trị bệnh về đường hô hấp, loại khác

acetylcysteine dung dịch dạng hít 10 %, 20 % 2 PA-BvsD; MSANORO ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 62.5-25 MCG/INH 3 MS

LUMIZYME DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 50 MG 5* PA-BvsD; LA

PROLASTIN-C DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1000 MG 5* PA-BvsD; LA

Chết trị bệnh về đường hô hấp/ phổiCOMBIVENT RESPIMAT BÌNH HÍT, SOLUTION 20-100 MCG/ACT 3 MS; QL (8 GM trong 20 ngày)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 78

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

ipratropium-albuterol dung dịch dạng hít 0.5-2.5 (3) mg/3ml

2 PA-BvsD; MS

promethazine vc sirô đơn màu dạng uống 6.25-5 mg/5ml 2 PA; MSPULMOZYME DUNG DỊCH DẠNG HÍT 1 MG/ML 5* PA-BvsD; MS

XOLAIR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 150 MG 5* PA; LA

Chất thư giãn cơ xương

Chất thư giãn cơ xương

carisoprodol viên nén dạng uống 350 mg 2 ST; MS; QL (120 trong 30 ngày)cyclobenzaprine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2 ST; MS; QL (90 trong 30 ngày)methocarbamol viên nén dạng uống 500 mg, 750 mg 2 ST; MSChất trị bệnh rối loạn giấc ngủ

Thuốc điều hòa thụ thể Gaba

flurazepam hcl viên nang dạng uống 15 mg 2 MS; QL (60 trong 30 ngày)flurazepam hcl viên nang dạng uống 30 mg 2 MS; QL (30 trong 30 ngày)temazepam viên nang dạng uống 15 mg, 30 mg 2 MS; QL (30 trong 30 ngày)zaleplon viên nang dạng uống 10 mg, 5 mg 2 PA; MS; QL (90 trong 365 ngày)zolpidem tartrate viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2 PA; MS; QL (90 trong 365 ngày) Rối loạn giấc ngủ, loại khác

modafinil viên nén dạng uống 100 mg 2 PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)

modafinil viên nén dạng uống 200 mg 5* PA; MS; QL (60 trong 30 ngày)

XYREM DUNG DỊCH UỐNG 500 MG/ML 5* PA; LA; QL (540 ML trong 30 ngày)

Chất dinh dưỡng trị liệu/khoáng chất/chất điện giải

Chất biến đổi khoáng chất/chất điện giảiEXJADE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG CÓ THỂ TAN ĐƯỢC 125 MG, 250 MG, 500 MG 5* PA; LA

kionex thuốc bột dạng uống 2 MS

SAMSCA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15 MG, 30 MG 5* PA; MS sodium polystyrene sulfonate huyền dịch dạng uống 15 gm/60ml

2 MS

SYPRINE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 5* MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 79

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

Chất thay thế khoáng chất/ chất điện giải

ISOLYTE-S DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4 MS

klor-con viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 8 meq 2 MS

klor-con 10 viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 10 meq 2 MSklor-con m10 viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 10 meq

2 MS

klor-con m15 viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 15 meq 2 MS

klor-con m20 viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 20 meq 2 MS

magnesium sulfate dung dịch tiêm 50 % 2 MS

NORMOSOL-R PH 7.4 DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 3 MS

PHYSIOLYTE DUNG DỊCH SÚC RỬA 4 MS

PHYSIOSOL ĐỂ SÚC RỬA DUNG DỊCH SÚC RỬA 4 MS

PLASMA-LYTE 148 DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4 MS

PLASMA-LYTE A DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4 MSpotassium chloride dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 0.4 meq/ml, 10 meq/50ml, 2 meq/ml

2 MS

POTASSIUM CHLORIDE DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 10 MEQ/100ML, 20 MEQ/100ML, 40 MEQ/100ML 4 MS

potassium chloride crys er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 10 meq, 20 meq

2 MS

potassium chloride er viên nang dạng uống phóng thích dài hạn* 10 meq, 8 meq

2 MS

potassium chloride er viên nén dạng uống phóng thích dài hạn* 10 meq, 8 meq

2 MS

POTASSIUM CHLORIDE TRONG NACL DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 20-0.45 MEQ/L-%, 20-0.9 MEQ/L-%, 40-0.9 MEQ/L-%

4 MS

sodium chloride dung dịch tiêm 2.5 meq/ml 2 MSsodium chloride dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 0.45 %, 0.9 %, 3%, 5 %

2 MS

sodium chloride dung dịch súc rửa 0.9 % 2 MS

SUPREP DUNG DỊCH UỐNG CHUẨN BỊ THỤT THÁO RUỘT 3 MS

Chất dinh dưỡng trị liệu/khoáng chất/chất điện giải AMINOSYN II DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 10 %, 8.5 % 4 PA-BvsD; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 80

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

AMINOSYN II DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 15 %, 7 % 3 PA-BvsD; MS

AMINOSYN II/CHẤT ĐIỆN GIẢI DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 8.5 % 3 PA-BvsD; MS

AMINOSYN M DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 3.5 % 3 PA-BvsD; MSAMINOSYN-HBC DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 7 % 3 PA-BvsD; MS

AMINOSYN-PF DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 10 % 4 PA-BvsD; MS

AMINOSYN-PF DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 7 % 3 PA-BvsD; MSAMINOSYN/CHẤT ĐIỆN GIẢI DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 8.5 % 3 PA-BvsD; MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 2.75 % 4 MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 2.75 % 4 MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 5 % 4 MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 5 % 4 MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 5 % 4 MS

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 2.75 % 4 PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 PA-BvsD; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 81

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 5 % 4 PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 5 % 4 PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 5 % 4 PA-BvsD; MS

CLINISOL SF DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 15 % 3 PA-BvsD; MS

cvs viên nén dạng uống tiền sản 28-0.8 mg 1 MSDEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 10 %, 5 % 3 MS

DEXTROSE TRONG DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* LAC-TATED RINGER* 5 % 3 MS

DEXTROSE-NACL DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 10-0.2 %, 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %

3 MS

fomepizole dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 1 gm/ml 5* MS

HEPATAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 8 % 4 PA-BvsD; MS

HEPATASOL DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 8 % 4 PA-BvsD; MSINTRALIPID NHŨ TƯƠNG TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 20 %, 30 % 4 PA-BvsD; MS

IONOSOL-B TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4 MS

IONOSOL-MB TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4 MS

ISOLYTE-P TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4 MS

KCL TRONG DEXTROSE-NACL DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 10-5-0.45 MEQ/L-%-%, 20-5-0.2 MEQ/L-%-%, 20-5-0.225 MEQ/L-%-%, 20-5-0.33 MEQ/L-%-%, 20-5-0.45 MEQ/L-%-%, 20-5-0.9 MEQ/L-%-%, 30-5-0.45 MEQ/L-%-%, 40-5-0.45 MEQ/L-%-%, 40-5-0.9 MEQ/L-%-%

4 MS

KCL- LACTATED RINGER-D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 20 MEQ/L 4 MS

LACTATED RINGER DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 3 MS

LACTATED RINGER DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 3 MS

LIPOSYN III NHŨ TƯƠNG TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 10 % 3 PA-BvsD; MS

LIPOSYN III NHŨ TƯƠNG TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 20 % 4 PA-BvsD; MS

NEPHRAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 5.4 % 4 PA-BvsD; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 82

TÊN THUỐC BẬC THUỐC

YÊU CẦU / GIỚI HẠN

NORMOSOL-M TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4 MS

NORMOSOL-R TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 3 MS

nutrilipid dung dịch nhũ tương truyền tĩnh mạch* 20 % 4 PA-BvsD; MSPLASMA-LYTE-56 TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 4 MS

POTASSIUM CHLORIDE TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 20-5 MEQ/L-%, 40-5 MEQ/L-% 4 MS

PREMASOL DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 10 %, 6 % 4 PA-BvsD; MS

PROCALAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 3 % 4 PA-BvsD; MS

prosol dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 20 % 2 PA-BvsD; MS

RINGER DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4 MS

RINGER ĐỂ SÚC RỬA DUNG DỊCH SÚC RỬA 4 MSSODIUM LACTATE DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 5 MEQ/ML 4 MS

tpn electrolytes dung dịch truyền qua tĩnh mạch* 2 MS

TRAVASOL DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 10 % 4 PA-BvsD; MSTROPHAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH* 10 %, 6 % 4 PA-BvsD; MS

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VII. 83

85

Mục Lục Thuốc

8-MOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50abacavir sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32abacavir-lamivudine-zidovudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ABILIFY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ABILIFY DISCMELT . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . . . . . . . . 28acamprosate calcium . . . . . . . . . . . . . . . 4acarbose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35acebutolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42acetaminophen-codeine . . . . . . . . . . . 1acetaminophen-codeine #2 . . . . . . . 1acetaminophen-codeine #3 . . . . . . . 1acetaminophen-codeine #4 . . . . . . . 1acetasol hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75acetazolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46acetazolamide er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46acetazolamide sodium . . . . . . . . . . . . . 46acetic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5acetic acid-aluminum acetate . . . 75acetylcysteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78acitretin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ACTHIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69acyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31acyclovir sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ADACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ADAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ADCIRCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78adefovir dipivoxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76afeditab cr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AFINITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24AFINITOR DISPERZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 67AGGRENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ala cort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25albuterol sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77albuterol sulfate er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77alclometasone dipropionate . . . . . . 57miếng tẩm cồn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5ALDURAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52alendronate sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 72

alfuzosin hcl er ..................................... 55ALIMTA ................................................... 22ALINIA ..................................................... 25allopurinol.............................................. 20ALOCRIL ................................................. 73ALPHAGAN P ....................................... 73alprazolam ............................................34ALREX .......................................................74amantadine hcl ...................................34AMBISOME ........................................... 18amcinonide ........................................... 56amethia ...................................................61amethyst ..................................................61amifostine .............................................. 23amikacin sulfate .....................................4amiloride hcl .........................................46amiloride-hydrochlorothiazide .....44aminophylline ...................................... 78AMINOSYN II ................................80, 81AMINOSYN II/ELECTROLYTES..................................................................... 81AMINOSYN M...................................... 81AMINOSYN/ELECTROLYTES..................................................................... 81AMINOSYN-HBC ................................ 81AMINOSYN-PF .................................... 81amiodarone hcl ....................................41AMITIZA .................................................54amitriptyline hcl ...................................17amlodipine besy-benazepril hcl.....................................................................44amlodipine besylate .......................... 43amlodipine besylate-valsartan.....................................................................44amlodipine-valsartan-hctz ............44ammonium lactate ........................... 51amnesteem ........................................... 51amoxapine .............................................17amoxicillin.................................................8amoxicillin-pot clavulanate .........8, 9amphetamine- dextroamphetamine ........................ 49amphotericin b .................................... 18ampicillin ...................................................9ampicillin sodium ..................................9

ampicillin-sulbactam sodium .........9AMPYRA................................................. 50ANADROL-50 .......................................60anagrelide hcl .......................................40anastrozole ............................................ 23androxy ...................................................60ANORO ELLIPTA ................................ 78APOKYN ................................................. 26apri .............................................................61APRISO .................................................... 71APTIOM .................................................. 14APTIVUS ................................................. 33aranelle .....................................................61arbinoxa ................................................. 75ARCALYST ............................................. 69ARCAPTA NEOHALER ..................... 77ARMOUR THYROID .......................... 65ARNUITY ELLIPTA ............................. 76ARZERRA ............................................... 25ASMANEX 120 CÓ ĐỊNH LIỀU .......................................................... 76ASMANEX 30 CÓ ĐỊNH LIỀU ........ 76ASMANEX 60 CÓ ĐỊNH LIỀU..................................................................... 76ASMANEX HFA ................................... 76ỐNG TIÊM INSULIN AN TOÀN CÓ ID ....................................................... 37ASTAGRAF XL ...................................... 67atenolol ................................................... 42atenolol-chlorthalidone ..................44atorvastatin calcium ......................... 47atovaquone ........................................... 25atovaquone-proguanil hcl ............. 25ATRIPLA ................................................. 32atropine sulfate .................................... 53ATROVENT HFA .................................. 77AUBAGIO ............................................... 50aubra .........................................................61AUVI-Q .................................................... 77AVASTIN ................................................. 22aviane .......................................................61avita .......................................................... 25AVODART .............................................. 55azacitidine.............................................. 22azathioprine .......................................... 67

85

86

azelastine hcl ........................................ 75AZELEX ................................................... 51AZILECT .................................................. 27azithromycin ......................................... 10AZOPT ..................................................... 73aztreonam ................................................8baciim .........................................................5bacitracin ..................................................5bacitracin-polymyxin b .................... 72bacitra-neomycin-polymyxin-hc..................................................................... 72baclofen .................................................. 30bactocill trong dextrose ......................9balsalazide disodium ........................ 71balziva ......................................................61BANZEL ................................................... 14BARACLUDE ......................................... 30BD ỐNG TIÊM INSULIN .................. 37benazepril hcl ........................................41benazepril-hydrochlorothiazide.....................................................................44benzoyl peroxide-erythromycin .... 51benztropine mesylate ....................... 26BESIVANCE ........................................... 10betamethasone dipropionate ...... 51 betamethasone dipropionate aug.................................................................... 56betamethasone valerate ............... 56betaxolol hcl ......................................... 42bethanechol chloride ........................ 55bicalutamide ...................................... 22BICILLIN C-R ............................................9BICILLIN C-R 900/300 ........................9BICILLIN L-A .......................................... 9bisoprolol fumarate ........................... 42bisoprolol-hydrochlorothiazide .................................................................... 44bleomycin sulfate ................................ 22BLINCYTO ............................................. 23BOOSTRIX ........................................... 69BOSULIF ................................................. 24BREO ELLIPTA ..................................... 77briellyn ................................................... 61BRILINTA ................................................40brimonidine tartrate ........................ 73BRINTELLIX .......................................... 16bromfenac sodium .......................... 74

bromfenac sodium (mỗi ngày một lần) ..................................................74bromocriptine mesylate ................ 26budesonide er .......................................54bumetanide...........................................46buprenorphine hcl .............................. 4buproban ................................................15bupropion hcl ..................................... 15bupropion hcl er (sr) ...........................15bupropion hcl er (xl) ...........................15buspirone hcl ...................................... 34butalbital-acetaminophen............... 1butalbital-apap-caff-cod ...................1butalbital-apap-caffeine .................. 1butalbital-aspirin-caffeine .................1BYDUREON ........................................... 35BYETTA 10 MCG BÚT....................... 35BYETTA 5 MCG BÚT ......................... 35BYSTOLIC ............................................... 42cabergoline ............................................66calcipotriene ....................................... 51calcitonin (salmon) .......................... 72calcitriol ................................................. 72calcium acetate ................................... 56camila .................................................... 64CANCIDAS ............................................ 18CAPASTAT SULFATE ......................... 21CAPRELSA ............................................ 24captopril ...................................................41captopril-hydrochlorothiazide ..... 44CARAC ..................................................... 51CARAFATE .............................................54carbamazepine ................................... 14carbamazepine er .............................. 35carbidopa ............................................ 26carbidopa-levodopa ....................... 27carbidopa-levodopa er .................... 27carbinoxamine maleate .................. 75CARIMUNE NF .................................... 69carisoprodol ........................................ 79carteolol hcl ........................................ 73cartia xt ................................................... 43carvedilol .............................................. 42cefaclor .......................................................7cefadroxil ...................................................7cefazolin sodium ....................................7cefdinir .......................................................7

cefepime hcl .............................................7cefotaxime sodium ............................. 7cefoxitin sodium .....................................7cefpodoxime proxetil ...........................7cefprozil ......................................................7ceftazidime ............................................. 7ceftazidime và dextrose ......................7ceftriaxone sodium ............................. 7cefuroxime axetil ................................7, 8cefuroxime sodium ...............................8CELLCEPT ............................................ 67CELONTIN .............................................12cephalexin ............................................... 8CEREZYME ............................................ 52CERVARIX .............................................. 69CHANTIX ...................................................4CHANTIX ĐẦU THÁNG ......................4chloramphenicol sod succinate .... 5chlorhexidine gluconate .................. 50chloroquine phosphate ................... 25chlorothiazide .................................... 46chlorothiazide sodium ................... 47chlorpromazine hcl ......................... 27chlorthalidone ................................... 47cholestyramine .................................. 47cholestyramine loại nhỏ ................. 47chorionic gonadotropin ................ 59CIALIS .................................................... 55ciclopirox ......................................... 18, 19ciclopirox olamine ...............................19cilostazol ............................................... 40cimetidine .............................................. 53cimetidine hcl ....................................... 53CINRYZE ................................................. 67CIPRODEX ........................................... 75ciprofloxacin ......................................... 10ciprofloxacin hcl ............................10, 11ciprofloxacin trong d5w ...................11citalopram hydrobromide .............. 16claravis ..................................................... 51clarithromycin ...................................... 10clarithromycin er ................................. 10clemastine fumarate ......................... 75clindacin pac ...........................................5clindamycin hcl .................................... 5clindamycin phosphate ................. 5, 6

86

87

clindamycin phosphate trong d5w ........................................................................6CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) ................................................. 81CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) .................................................... 81CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) ..................................................................... 81CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5)..................................................................... 81CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15)..................................................................... 81CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20)..................................................................... 81CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25)..................................................................... 81CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5)..................................................................... 81CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10)..................................................................... 81CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20)..................................................................... 81CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25)..................................................................... 81CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5)..................................................................... 81CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) ..................................................................... 82CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) ..................................................................... 82CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) ....... 82CLINISOL SF ......................................... 82clobetasol propionate ...................... 57clobetasol propionate e ................... 57clocortolone pivalate dạng bơm .... 57clodan ...................................................... 57CLODERM LỌ BƠM .......................... 57clomipramine hcl ................................17clonazepam ...................................34, 35clonidine hcl ..........................................40clonidine hcl er ..................................... 49clopidogrel bisulfate ..........................40clorazepate dipotassium ................. 35clorpres ....................................................44clotrimazole ...........................................19clotrimazole-betamethasone ....... 51clozapine ................................................ 29

COARTEM .............................................. 25codeine sulfate ...................................... 3colchicine-probenecid .................... 20COLCRYS ................................................ 20colestipol hcl ....................................... 47colistimethate sodium .........................5colocort ................................................... 71COMBIGAN ............................................74COMBIPATCH .......................................61COMBIVENT RESPIMAT ................. 78COMETRIQ (100 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) ....................................... 24COMETRIQ (140 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) ........................................ 24COMETRIQ (60 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) ....................................... 24COMPLERA ........................................... 32compro .....................................................17COMVAX ................................................ 69CONDYLOX ........................................... 51constulose ............................................ 54COPAXONE ........................................... 50COREG CR .............................................. 42CORTIFOAM ......................................... 71cortisone acetate ............................... 57COUMADIN .......................................... 38CREON ..................................................... 52CRESTOR ................................................ 47CRIXIVAN ............................................... 33cromolyn sodium ............................. 73cryselle-28 ................................................61CUBICIN ....................................................6CUPRIMINE ........................................... 56CURITY GẠC ......................................... 37cvs prenatal ......................................... 82cyclafem 1/35 ........................................61cyclafem 7/7/7 .......................................61cyclobenzaprine hcl ........................ 79cyclophosphamide .......................... 21CYCLOSET ........................................... 35cyclosporine ........................................ 67cyclosporine modified .................... 67cyproheptadine hcl .......................... 75CYSTADANE ......................................... 52CYSTAGON ............................................ 52DALIRESP .............................................. 78danazol ................................................. 60

DAPSONE .............................................. 21DAPTACEL ............................................. 69DARAPRIM ............................................ 25deblitane ............................................... 64delyla ....................................................... 61demeclocycline hcl .............................11DEMSER..................................................44DENAVIR ................................................ 31desipramine hcl .................................. 17desmopressin ace ống nhỏ mũi .... 59desmopressin ace thuốc xịt trữ lạnh ........................................................... 59desmopressin acetate ..................... 59desmopressin acetate thuốc xịt ..... 59desogestrel-ethinyl estradiol ...........61desonide ............................................... 57desoximetasone .................................. 57dexamethasone .................................. 57dexamethasone intensol ................. 57dexamethasone sod phosphate pf ..................................................................... 57dexamethasone sodiumphosphate ............................................ 57dexedrine ................................................ 49DEXILANT ............................................ 54dexmethylphenidate hcl ................. 49dextroamphetamine sulfate ........ 49dextroamphetamine sulfate er .... 49DEXTROSE ............................................ 82DEXTROSE TRONG LACTATEDRINGERS .............................................. 82DEXTROSE-NACL .............................. 82diazepam ................................................12diazepam intensol .............................. 35diclofenac potassium ...........................1diclofenac sodium .................................1diclofenac sodium er ............................1dicloxacillin sodium ..............................9dicyclomine hcl ................................. 53didanosine ........................................... 32DIFICID ................................................... 10diflunisal .................................................. 1digitek ....................................................... 45digoxin ........................................... 45, 46dihydroergotamine mesylate ........ 20DILANTIN ............................................. 14DILANTIN INFATABS........................ 14

87

88

diltiazem hcl .......................................... 43diltiazem hcl er ..................................... 43diltiazem hcl er hạt ............................ 43diltiazem hcl er các hạt bao phim ..................................................................... 43dilt-xr ......................................................... 43DIOVAN ...................................................41DIPENTUM ............................................ 71diphenhydramine hcl ....................... 75diphenoxylate-atropine ................... 53DIPHTHERIA-TETANUSTOXOIDS DT ......................................... 70dipyridamole ........................................40disopyramide phosphate .................41disulfiram ...................................................4divalproex sodium ..............................12divalproex sodium er .........................12donepezil hcl..........................................15DORIBAX ..................................................8dorzolamide hcl ...................................74dorzolamide hcl-timolol mal .........74doxazosin mesylate ........................... 55doxepin hcl .............................................17doxycycline hyclate ......................11, 12doxycycline monohydrate ...............12dronabinol ............................................. 18drospirenone-ethinyl estradiol ...... 62DROXIA ................................................... 22DUAVEE ..................................................60DULERA .................................................. 77duloxetine hcl ....................................... 16duramorph ...............................................2DUREZOL ................................................74e.e.s. 400 .................................................. 10E.E.S. HẠT .............................................. 10e.s.p ........................................................... 10econazole nitrate .................................19EDARBI .....................................................41EDARBYCLOR ......................................44EDURANT .............................................. 32EFFIENT ..................................................40EGRIFTA.................................................. 59ELAPRASE ............................................. 52ELIDEL ..................................................... 51ELIGARD .................................................66eliphos ...................................................... 56ELIQUIS ................................................... 38

ELITEK ..................................................... 23ELLA .........................................................64ELMIRON ............................................... 56EMCYT .................................................... 22EMEND .................................................... 18emoquette ............................................. 62EMSAM ................................................... 16EMTRIVA ................................................ 32enalapril maleate ................................41enalapril-hydrochlorothiazide ......44ENBREL ................................................... 67endocet ......................................................1ENGERIX-B ............................................ 70enoxaparin sodium ........................... 39enpresse-28 ............................................ 62entacapone ........................................... 26entecavir ................................................. 30enulose ....................................................54epitol ......................................................... 14EPIVIR ...................................................... 32EPIVIR HBV ........................................... 30EPZICOM ................................................ 33ergoloid mesylates ..............................15ERIVEDGE .............................................. 24errin ...........................................................64ERYPED 200 ......................................... 10ery-tab ..................................................... 10erythrocin lactobionate ................... 10erythrocin stearate ............................. 10erythromycin ........................................ 10erythromycin base ............................. 10erythromycin ethylsuccinate ........ 10escitalopram oxalate ........................ 16esomeprazole sodium .................... 55estazolam ............................................. 49ESTRACE ................................................60estradiol ............................................60, 61estradiol-norethindrone acet ........ 62estropipate ............................................ 61ethambutol hcl .................................... 21ethosuximide .........................................12etidronate disodium ........................ 72etodolac ................................................... 1etodolac er ................................................2EXEL ĐẦU BÚT 1/3” ......................... 37EXELON ..................................................15exemestane ........................................... 23

EXFORGE ...............................................44EXFORGE HCT ................................... 44EXJADE ................................................... 79EXTAVIA ............................................... 50FABRAZYME ........................................ 52falmina .................................................... 62famciclovir ............................................. 31famotidine ........................................... 53famotidine trộn sẵn ......................... 53FANAPT ................................................ 28FANAPT TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) ............................... 28FARESTON ............................................. 22FASLODEX ............................................. 23FAZACLO................................................ 29felbamate ................................................13felodipine er ........................................... 43fenofibrate ............................................ 47fenofibrate micronized ................... 47fenoprofen calcium ..............................2fentanyl.......................................................2fentanyl citrate ........................................3FETZIMA ................................................ 16FETZIMA CHUẨN ĐỘ ...................... 16FINACEA ................................................. 51finasteride ............................................. 55FIRAZYR ................................................. 67flecainide acetate .............................. 41FLOVENT DISKUS .............................. 76FLOVENT HFA ..................................... 76fluconazole .............................................19fluconazole trong dextrose .............19fluconazole trong sodium chloride .....................................................19flucytosine ...............................................19fludrocortisone acetate .................. 57flunisolide ............................................. 76fluocinolone acetonide .................... 57fluocinolone acetonide ngoài cơ thể ...................................................... 58fluocinonide ........................................ 58fluocinonide-e .................................... 58fluorometholone ............................... 74FLUOROURACIL ................................. 51fluorouracil .......................................... 51fluoxetine hcl ...................................... 16fluphenazine decanoate ............... 27fluphenazine hcl ............................... 27flurazepam hcl ................................... 79flurbiprofen ...............................................2

88

89

flurbiprofen sodium ............................74flutamide ................................................ 22fluticasone propionate ..................... 58fluvoxamine maleate ........................ 16fomepizole ............................................. 82fondaparinux sodium ...................... 39FORTEO .................................................. 72foscarnet sodium ................................ 30fosinopril sodium .................................41fosinopril sodium-hctz ..................... 45fosphenytoin sodium ........................ 14FOSRENOL ............................................ 56furosemide .............................................46FUZEON .................................................. 33FYCOMPA ...............................................13gabapentin .............................................13GABITRIL.................................................13galantamine hydrobromide ...........15galantamine hydrobromide er ......15GAMMAGARD ..................................... 69ganciclovir sodium ............................ 30GARDASIL ............................................. 70GARDASIL 9 ......................................... 70gatifloxacin.............................................11gavilyte-c ................................................54gavilyte-g ...............................................54gavilyte-n kèm gói hương vị..........54gemfibrozil ............................................. 47generlac ..................................................54gengraf. ............................................ 67, 68GENOTROPIN ...................................... 59GENOTROPIN MINIQUICK............ 59gentak .........................................................4gentamicin trong saline .....................4gentamicin sulfate ............................4, 5GEODON ................................................ 28gianvi........................................................ 62gildagia ................................................. 62gildess 1.5/30 ......................................... 62GILENYA ............................................... 50GILOTRIF ................................................ 24GLEEVEC ................................................ 24glimepiride ........................................... 36glipizide ................................................. 36glipizide er ............................................ 36glipizide-metformin hcl ................. 36GLUCAGEN HYPOKIT ...................... 37

GLUCAGON KHẨN CẤP ............... 37glyburide ................................................. 36glyburide micronized ........................ 36glyburide-metformin ........................ 37glycopyrrolate ....................................... 53GNP ULTRA COM ỐNG TIÊM INSULIN .................................................. 37GRALISE .................................................13GRALISE SƠ KHỞI ..............................13granisetron hcl ................................... 18griseofulvin microsize .........................19griseofulvin ultramicrosize ...............19guanfacine hcl ................................... 40guanidine hcl ...................................... 21HALDOL DECANOATE .................... 27halobetasol propionate ................... 58haloperidol .......................................... 27haloperidol decanoate .................... 27haloperidol lactate ............................. 27HARVONI ............................................... 30HAVRIX ................................................... 70hecoria ................................................... 68heparin (porcine) trong d5w.......... 39heparin (porcine) trong nacl ......... 39heparin sod (porcine) trong d5w .... 39heparin sodium (porcine) ............. 39HEPATAMINE ....................................... 82HEPATASOL .......................................... 82HEXALEN ............................................... 21HIBERIX ................................................ 70HUMALOG ............................................ 37HUMALOG KWIKPEN ...................... 37HUMALOG MIX 50/50 .................... 38HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN.................................................................... 38HUMALOG MIX 75/25 .................... 38HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 38HUMATROPE ....................................... 59HUMIRA .................................................68HUMIRA DẠNG BÚT ........................68HUMIRA BỘ BẮT ĐẦU TRỊ BỆNH CROHN DẠNG BÚT ...........................68HUMIRA BỘ SƠ KHỞI BỆNH PSORIASIS DẠNG BÚT ...................68HUMULIN 70/30 ................................ 38HUMULIN 70/30 BÚT ...................... 38HUMULIN N.......................................... 38

HUMULIN N BÚT ............................... 38HUMULIN R .......................................... 38HUMULIN R U-500 (CÔ ĐẶC) ...... 38hydralazine hcl ................................... 48hydrochlorothiazide ........................ 47hydrocodone-acetaminophen ...... 1hydrocodone-ibuprofen ................... 1hydrocortisone ................................... 58hydrocortisone butyrate ................ 58hydrocortisone valerate ................. 58hydrocortisone-acetic acid ........... 75hydromorphone hcl ........................... 3hydromorphone hcl pf. .......................3hydroxychloroquine sulfate............ 25hydroxyurea ........................................ 22hydroxyzine hcl .................................. 18hydroxyzine pamoate .................... 75ibandronate sodium ......................... 72ibuprofen ................................................. 2ICLUSIG ................................................... 24ifosfamide ............................................. 23ILEVRO .....................................................74ilotycin ..................................................... 10IMBRUVICA ........................................ 24imipenem-cilastatin .............................8imipramine hcl .................................... 17imipramine pamoate ........................17imiquimod ........................................... 51IMOVAX TRỊ BỆNH DẠI .................. 70INCRELEX .............................................. 59INCRUSE ELLIPTA .............................. 77indapamide ........................................ 47indomethacin .........................................2INFANRIX ............................................... 70INLYTA..................................................... 24INTELENCE ............................................ 32INTRALIPID ........................................... 82INTRON A ............................................ 30INTRON-A ............................................ 30introvale .................................................. 62INVANZ ......................................................8INVEGA ................................................. 28INVEGA SUSTENNA ......................... 28INVIRASE ............................................... 33INVOKAMET ........................................ 36INVOKANA .......................................... 36IONOSOL-B TRONG D5W ............. 82

89

90

IONOSOL-MB TRONG D5W ......... 82IPOL .......................................................... 70ipratropium bromide ........................ 77ipratropium-albuterol ....................... 79ISENTRESS ............................................ 31ISOLYTE-P TRONG D5W ................ 82ISOLYTE-S ..............................................80isoniazid .................................................. 21isosorbide dinitrate .............................48isosorbide dinitrate er ........................48isosorbide mononitrate ....................48isosorbide mononitrate er ...............48itraconazole ...........................................19ivermectin .............................................. 25IXEMPRA BỘ DỤNG CỤ ................. 23IXIARO ..................................................... 70JAKAFI ..................................................... 24JALYN ....................................................... 55jantoven .................................................. 39JANUMET .............................................. 37JANUMET XR ....................................... 37JANUVIA ................................................ 36JARDIANCE ........................................... 36jinteli ......................................................... 62jolivette ....................................................64junel 1.5/30 ............................................. 62junel 1/20 ................................................ 62junel fe 1.5/30 ........................................ 62junel fe 1/20 ........................................... 62JUXTAPID .............................................. 47kalbitor ..................................................... 67KALETRA ................................................ 33KALYDECO ............................................ 78kariva ........................................................ 62KCL TRONG DEXTROSE-NACL ... 82KCL-LACTATED RINGERS-D5W ... 82kelnor 1/35 ............................................. 62ketoconazole .........................................19ketoprofen .................................................2ketoprofen er ............................................2ketorolac tromethamine ..................74KINRIX ..................................................... 70kionex ....................................................... 79klor-con ...................................................80klor-con 10 .............................................80klor-con m10 .........................................80klor-con m15 .........................................80

klor-con m20 ........................................80KOMBIGLYZE XR ............................... 37KORLYM ................................................. 37KUVAN .................................................... 52labetalol hcl ........................................... 42LACRISERT ............................................ 73LACTATED RINGERS ........................ 82lactulose ..................................................54lamivudine ............................................. 30lamivudine-zidovudine .................... 33lamotrigine .............................................13LANOXIN ...............................................46LANOXIN DÀNH CHO TRẺ EM .....46LANTUS .................................................. 38LANTUS SOLOSTAR ......................... 38larin 1.5/30 ............................................. 62larin 1/20 ................................................. 62larin fe 1.5/30 ........................................ 62larin fe 1/20 ............................................ 62latanoprost ............................................ 75LATUDA .................................................. 29LAZANDA .................................................3leena ......................................................... 62leflunomide ........................................... 69lessina ....................................................... 62LETAIRIS ................................................. 78letrozole ................................................... 24leucovorin calcium ............................. 23LEUKERAN ............................................ 22LEUKINE .................................................40leuprolide acetate ...............................66LEVEMIR ................................................ 38LEVEMIR FLEXTOUCH .................... 38levetiracetam .........................................12levetiracetam trong nacl ..................12levobunolol hcl .....................................74levocetirizine dihydrochloride ....... 75levofloxacin ............................................11levofloxacin trong d5w .....................11levonest ................................................... 62levonorgest-eth estrad 91 ngày ..................................................................... 62levora 0.15/30 (28) ............................... 62levothyroxine sodium ....................... 65levoxyl ...................................................... 65LEXIVA .................................................... 33LIALDA .................................................... 71

lidocaine ....................................................3lidocaine hcl .............................................3lidocaine hcl (thuốc trợ tim) ..............3lidocaine hcl (không có chất bảo quản) ...........................................................3lidocaine viscous ....................................4lidocaine-prilocaine ..............................4LIDODERM ..............................................4liothyronine sodium .......................... 65LIPOSYN III ........................................... 82lisinopril ....................................................41lisinopril-hydrochlorothiazide ....... 45lithium ..................................................... 35lithium carbonate............................... 35lithium carbonate er ......................... 35LIVALO .................................................... 47lokara ....................................................... 58lomustine................................................ 22loperamide hcl ..................................... 53lorazepam .............................................. 35loryna ....................................................... 62losartan potassium .............................41losartan potassium-hctz ................. 45LOTEMAX ...............................................74LOTRONEX ...........................................54lovastatin ................................................ 47low-ogestrel .......................................... 62loxapine succinate.............................. 27LUMIGAN .............................................. 75LUMIZYME ............................................ 78lutera......................................................... 62LYNPARZA ............................................ 23LYRICA .....................................................12LYSODREN ............................................66lyza ............................................................64magnesium sulfate ............................80malathion .............................................. 26maprotiline hcl ......................................15marlissa ....................................................61MARPLAN ............................................. 16MATULANE .......................................... 22matzim la ............................................... 43meclizine hcl ......................................... 18MEDROL ................................................ 58medroxyprogesterone acetate .....64mefloquine hcl ..................................... 26megestrol acetate ...............................64

90

91

MEKINIST .............................................. 24meloxicam ................................................2MENACTRA .......................................... 70MENEST...................................................61MENOMUNE ........................................ 70MENVEO ................................................ 70meprobamate ......................................34mercaptopurine ..................................68meropenem .............................................8mesalamine-bổ tẩy rửa ................... 71mesna ...................................................... 23MESNEX ................................................. 23MESTINON ............................................ 21metadate er ........................................... 49metaproterenol sulfate ..................... 77metformin hcl ...................................... 36metformin hcl er ................................. 36metformin hcl er (osm) ..................... 36methadone hcl .......................................2methazolamide ...................................46methenamine hippurate ....................6methimazole ........................................ 67methocarbamol .................................. 79methotrexate ........................................68methotrexate sodium .......................68methotrexate sodium (không có chất bảo quản) ....................................68methoxsalen rapid ............................. 51methscopolamine bromide ........... 53methyclothiazide ................................ 47methyldopa...........................................40methyldopa-hydrochlorothiazide..................................................................... 45methylphenidate hcl ......................... 49methylphenidate hcl er .................... 49methylprednisolone ........................... 58methylprednisolone (pak) ............... 58methylprednisolone acetate .......... 58methylprednisolone sodium succ..................................................................... 58metipranolol ..........................................74metoclopramide hcl .......................... 53metolazone ........................................... 47metoprolol succinate er ................... 42metoprolol tartrate ............................ 42metoprolol-hydrochlorothiazide .... 45metronidazole .........................................6metronidazole trong nacl ..................6

mexiletine hcl ........................................41MIACALCIN ........................................... 72microgestin 1.5/30 .............................. 62microgestin 1/20 ................................. 62microgestin fe 1.5/30 ......................... 63microgestin fe 1/20............................. 63midodrine hcl ........................................41MIGERGOT............................................ 20MIGRANAL ........................................... 20millipred .................................................. 58mimvey lo............................................... 63minitran ..................................................48minocycline hcl ....................................12minoxidil .................................................48mirtazapine ........................................... 16misoprostol ............................................54mitoxantrone hcl ................................ 50M-M-R II ................................................. 70modafinil ................................................ 79moexipril hcl ..........................................41moexipril-hydrochlorothiazide ..... 45mometasone furoate ........................ 58mononessa ............................................ 63montelukast sodium ......................... 76morphine sulfate ...................................2morphine sulfate ....................................2morphine sulfate (cô đặc) ..................2morphine sulfate (không có chất bảo quản) .................................................3morphine sulfate er ...............................3MOVIPREP ............................................54MOXEZA .................................................11MOZOBIL ...............................................40MULTAQ ..................................................41mupirocin ..................................................6mupirocin calcium ................................6MYCAMINE ............................................19mycophenolate mofetil ...................68mycophenolic acid ............................68myorisan ................................................. 51MYOZYME ............................................. 52nabumetone ............................................2nadolol .................................................... 42NAFTIN ....................................................19NAGLAZYME ....................................... 52naloxone hcl ............................................4naltrexone hcl .........................................4

NAMENDA .............................................15NAMENDA GÓI CHUẨN ĐỘ .........15NAMENDA XR ......................................15NAMENDA XR GÓI CHUẨN ĐỘ......................................................................15naphazoline hcl .................................. 73naproxen ...................................................2naproxen dr ..............................................2naproxen sodium ..................................2naratriptan hcl ..................................... 20NASONEX .............................................. 76NATACYN ................................................19nateglinide ............................................. 36NATURE-THROID .............................. 65NEBUPENT ............................................ 26necon 0.5/35 (28) ............................... 63necon 1/35 (28) ................................... 63necon 1/50 (28) ................................... 63necon 10/11 (28) ................................. 63necon 7/7/7 ........................................... 63nefazodone hcl .................................... 16neomycin sulfate ....................................5neomycin-bacitracin zn-polymyx..................................................................... 73neomycin-polymyxin b gu ................5neomycin-polymyxin-dexameth..................................................................... 73neomycin-polymyxin-gramicidin..................................................................... 73neomycin-polymyxin-hc ................. 73NEPHRAMINE ..................................... 82NEUMEGA .............................................40NEUPOGEN ..........................................40NEUPRO ................................................. 26NEVANAC ...............................................74nevirapine .............................................. 32nevirapine er ......................................... 32NEXAVAR ............................................... 24NEXIUM .................................................. 55niacin er (chống cao lipid) ..............48NIACOR ...................................................48nicardipine hcl ...................................... 43NICOTROL NS ........................................4nifedical xl .............................................. 43nifedipine ................................................ 43nifedipine er thẩm thấu ................... 43nikki ........................................................... 63

91

92

NILANDRON ........................................ 22nimodipine ............................................ 43NITRO-BID ............................................48nitrofurantoin macrocrystal .............6nitrofurantoin monohyd macro .....6nitroglycerin ..........................................48NITROSTAT ...........................................48nora-be .................................................... 63NORDITROPIN FLEXPRO ..............60NORDITROPIN NORDIFLEX DẠNG BÚT ...........................................................60norethindrone ......................................64norethindrone acetate......................64norlyroc ...................................................64NORMOSOL-M TRONG D5W ..... 83NORMOSOL-R TRONG D5W ....... 83NORMOSOL-R PH 7.4 .....................80NORPACE CR ........................................41nortrel 0.5/35 (28)................................ 63nortrel 1/35 (21) .................................... 63nortrel 1/35 (28) ................................... 63nortrel 7/7/7 ........................................... 63nortriptyline hcl ....................................17NORVIR............................................33, 34NOXAFIL .................................................19np thyroid ............................................... 65NUEDEXTA ........................................... 49NULOJIX .................................................68nutrilipid .................................................. 83NUTROPIN AQ NUSPIN 5 .............60NUTROPIN AQ DẠNG BÚT ...........60nyamyc .....................................................19nystatin ............................................. 19, 20nystatin-triamcinolone .................... 51nystop ...................................................... 20ocella ........................................................ 63octreotide acetate...............................66ofloxacin ..................................................11ogestrel .................................................... 63olanzapine ............................................. 29olopatadine hcl ................................... 75OLYSIO .................................................... 31omega-3-acid ethyl esters ..............48omeprazole ........................................... 55OMNITROPE ........................................60ondansetron ......................................... 18ondansetron hcl .................................. 18

ONFI ..........................................................13ONGLYZA .............................................. 36OPANA ER ................................................3ORAP ....................................................... 27ORFADIN ............................................... 52orsythia ................................................... 63oxacillin sodium .....................................9oxandrolone..........................................60oxaprozin ..................................................2oxazepam ..............................................34oxcarbazepine ...................................... 14oxybutynin chloride .......................... 55oxybutynin chloride er ..................... 55oxycodone hcl .........................................3oxycodone-acetaminophen ............1oxymorphone hcl er .............................3pacerone ................................................. 42pamidronate disodium .................... 72PANRETIN ............................................. 25pantoprazole sodium ....................... 55PARICALCITOL .................................... 72paricalcitol ............................................. 72paromomycin sulfate...........................5paroxetine hcl ....................................... 16PASER ...................................................... 21PATADAY ................................................ 73PATANASE ............................................. 75PATANOL ............................................... 73PAXIL ....................................................... 16PEDIARIX ............................................... 70pedi-dri .................................................... 20PEDVAX HIB ......................................... 70peg 3350/electrolytes ........................54peg-3350/electrolytes........................54PEGANONE ........................................... 14PEG-INTRON ....................................... 31PEG-INTRON REDIPEN .................. 31penicillin g potassium ..........................9PENICILLIN G PROCAINE .................9penicillin v potassium ..........................9PENTACEL ............................................. 70PENTAM ................................................. 26pentoxifylline er ...................................46perindopril erbumine .........................41periogard ................................................ 50permethrin ............................................. 26perphenazine ....................................... 27PERTZYE ................................................ 52

phenadoz ............................................... 18phenelzine sulfate ............................... 16phenergan ............................................. 18phenobarbital .......................................13phenytoin ............................................... 14phenytoin sodium .............................. 14phenytoin sodium kéo dài ............. 14PHYSIOLYTE ........................................80PHYSIOSOL ĐỂ SÚC RỬA .............80pilocarpine hcl ..................................... 50pimtrea .................................................... 63pindolol ................................................... 42pioglitazone hcl ................................... 36pioglitazone hcl-glimepiride ......... 37pioglitazone hcl-metformin hcl .. 37piperacillin sod-tazobactam so ......9pirmella 1/35 ......................................... 63piroxicam ..................................................2PLASMA-LYTE 148 ...........................80PLASMA-LYTE A ................................80PLASMA-LYTE-56 TRONG D5W .. 83podofilox ................................................ 51polyethylene glycol 3350 .................54polymyxin b-trimethoprim ............ 73POMALYST ............................................ 22portia-28 ................................................. 63potassium chloride.............................80POTASSIUM CHLORIDE .................80potassium chloride crys er ..............80potassium chloride er .......................80POTASSIUM CHLORIDE TRONGDEXTROSE ............................................ 83POTASSIUM CHLORIDE TRONGNACL ........................................................80potassium citrate er ........................... 56POTIGA ....................................................12PRADAXA .............................................. 39pramipexole dihydrochloride .... 26PRANDIMET ......................................... 37pravastatin sodium .......................... 47prazosin hcl ......................................... 41prednicarbate ....................................... 51prednisolone ....................................... 58prednisolone acetate ....................... 74

92

93

prednisolone sodium phosphate..................................................................... 59prednisone ............................................. 59prednisone intensol ............................ 59prefest ....................................................... 63PREMARIN .............................................61PREMASOL ........................................... 83PREMPHASE ........................................ 63PREMPRO .............................................. 63prevalite ...................................................48previfem .................................................. 63PREZISTA ...............................................34PRIFTIN ................................................... 21primaquine phosphate .................... 26primidone ................................................13PRISTIQ ...................................................17probenecid ............................................. 20procainamide hcl ............................... 42PROCALAMINE .................................. 83prochlorperazine ................................. 18prochlorperazine edisylate ............. 28prochlorperazine maleate .............. 28PROCRIT .................................................40proctosol hc ........................................... 53proctozone-hc...................................... 59PROGLYCEM ........................................ 37PROGRAF ..............................................68PROLASTIN-C ..................................... 78PROLENSA .............................................74PROLEUKIN .......................................... 23PROLIA .................................................... 72PROMACTA ..........................................40promethazine hcl ............................... 18promethazine vc đơn màu ............ 79promethegan ....................................... 18propafenone hcl .................................. 42propantheline bromide .................... 53propranolol hcl .............................42, 43propranolol hcl er ............................... 43propranolol-hctz ................................. 45propylthiouracil ................................... 67PROQUAD ............................................. 70prosol ........................................................ 83protriptyline hcl.....................................17PULMICORT FLEXHALER .............. 76PULMOZYME ...................................... 79PURIXAN................................................68pyrazinamide........................................ 21

pyridostigmine bromide .................. 21quasense ................................................. 63quetiapine fumarate ......................... 29quinapril hcl ...........................................41quinapril-hydrochlorothiazide ..... 45quinidine gluconate er ..................... 42quinidine sulfate .................................. 42quinidine sulfate er ............................. 42quinine sulfate ...................................... 26RABAVERT ............................................ 70raloxifene hcl ......................................... 65ramipril .....................................................41RANEXA .................................................46ranitidine hcl .........................................54RAPAFLO ............................................... 55RAPAMUNE ..........................................68REBIF ....................................................... 50REBIF REBIDOSE ............................... 50REBIF REBIDOSE TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) ................ 50REBIF TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) ......................................... 50reclipsen .................................................. 63RECOMBIVAX HB .............................. 70REGRANEX ........................................... 51RELENZA DISKHALER ....................34RELION ỐNG TIÊM INSULIN ....... 38RELISTOR ............................................... 53REMICADE ............................................68REMODULIN ........................................ 78RENVELA ............................................... 56repaglinide ............................................. 36RESCRIPTOR ........................................ 32reserpine .................................................. 45RESTASIS ............................................... 73RETROVIR .............................................. 33REVLIMID .............................................. 22REYATAZ ................................................34ribasphere .............................................. 31RIBASPHERE RIBAPAK ................... 31ribavirin ................................................... 31RIDAURA ............................................... 69rifabutin................................................... 21rifampin .................................................. 21riluzole...................................................... 49rimantadine hcl ...................................34RINGERS ................................................ 83RINGERS ĐỂ SÚC RỬA.................... 83

RISPERDAL CONSTA ....................... 29risperidone ............................................. 29RITUXAN ................................................ 25rivastigmine tartrate ...........................15ropinirole hcl ......................................... 26ROTARIX ................................................. 70ROTATEQ ............................................... 71roxicet ..........................................................1SABRIL .....................................................13SAIZEN ....................................................60SAMSCA ................................................. 79SANDIMMUNE ...................................68SANDOSTATIN LAR DEPOT .........66SANTYL .................................................. 51SAPHRIS ................................................. 29SAVELLA ................................................ 49SAVELLA GÓI CHUẨN ĐỘ (GÓI CHUẨN ĐỘ) ............................. 49selegiline hcl ........................................ 27selenium sulfide ................................... 51SELZENTRY ........................................ 33SENSIPAR ..............................................66SEREVENT DISKUS ........................... 77SEROQUEL XR ..................................... 29sertraline hcl ......................................... 17sharobel ................................................ 64sildenafil citrate .................................... 78silver sulfadiazine .................................11SIMBRINZA ...........................................74simvastatin .......................................... 47sirolimus ................................................ 68sivextro........................................................6sodium chloride...................................80SODIUM LACTATE ............................ 83sodium polystyrene sulfonate ...... 79SOLTAMOX ........................................... 22SOMATULINE DEPOT .....................66SOMAVERT ...........................................66sorine ...................................................... 42sotalol hcl ............................................... 42sotalol hcl (af) ....................................... 42SOVALDI ................................................ 31spironolactone ................................... 46spironolactone-hctz ........................ 45sprintec 28 .............................................. 63SPRYCEL ................................................. 24sronyx ....................................................... 63ssd ............................................................. 11

93

94

stavudine ................................................ 33STIVARGA ............................................. 24STRATTERA .......................................... 49streptomycin sulfate .............................5STRIBILD ................................................ 31STROMECTOL ..................................... 25SUBOXONE ..............................................4SUCRAID ................................................ 52sucralfate ................................................54sulfacetamide sodium .......................11sulfacetamide-prednisolone .......... 73sulfadiazine ............................................11sulfamethoxazole-tmp ds ................11sulfamethoxazole-trimethoprim .....11sulfasalazine .......................................... 71sulfazine ec ............................................ 71sulindac ......................................................2sumatriptan .......................................... 20sumatriptan succinate...............20, 21SUPRAX .....................................................8SUPREP CHUẨN BỊ THỤT THÁO RUỘT ....................................................... 80SURMONTIL .........................................17SUSTIVA .................................................32SUTENT ...................................................24SYLATRON ............................................31SYMLINPEN 120 ................................ 36SYMLINPEN 60 .................................. 36SYNAGIS ................................................ 69SYNAREL ............................................... 66SYNERCID ................................................5SYNRIBO ............................................... 23SYNTHROID ........................................ 65SYPRINE ................................................ 79TABLOID................................................. 22tacrolimus .............................................. 69TAFINLAR .............................................. 24TAMIFLU ................................................34tamoxifen citrate ................................. 22tamsulosin hcl ...................................... 55TARCEVA ................................................ 24TARGRETIN ........................................... 25tarina fe 1/20 ......................................... 63TASIGNA ................................................ 24TASMAR ................................................. 26TAZORAC ........................................ 51, 52taztia xt ...................................................44TECFIDERA ........................................... 50

TEFLARO ...................................................8TEKTURNA............................................46TEKTURNA HCT ................................. 45telmisartan..............................................41telmisartan-amlodipine .................. 45telmisartan-hctz .................................. 45temazepam ........................................... 79terazosin hcl ...........................................41terbinafine hcl ...................................... 20terbutaline sulfate ............................... 77terconazole ............................................ 20TESTIM ....................................................60testosterone cypionate .....................60testosterone enanthate ....................60TETANUS TOXOID HẤP THỤ ....... 71TETANUS-DIPHTHERIATOXOIDS TD......................................... 71tetracycline hcl ......................................12THALOMID ........................................... 22THEO-24 ................................................. 78theophylline er ..................................... 78thioridazine hcl .................................... 28thiothixene ............................................. 28THYMOGLOBULIN ........................... 69THYROLAR-1 ....................................... 65THYROLAR-1/2 ................................... 65THYROLAR-1/4 ................................... 65THYROLAR-2 ....................................... 65THYROLAR-3 ....................................... 65tiagabine hcl ..........................................13ticlopidine hcl .......................................40TIKOSYN ................................................ 42TIMENTIN .................................................9timolol maleate ................................... 43TIVICAY ................................................... 31tizanidine hcl ........................................ 30TOBI PODHALER ..................................5tobramycin ...............................................5tobramycin sulfate ................................5tobramycin-dexamethasone ........ 73tolazamide............................................. 36tolbutamide .......................................... 36topiramate ..............................................13torsemide ................................................46tpn electrolytes ..................................... 83TRACLEER ............................................. 78tramadol hcl ............................................3

tramadol-acetaminophen ................1trandolapril .............................................41tranexamic acid ..................................40TRANSDERM-SCOP ......................... 53tranylcypromine sulfate ................... 16TRAVASOL ............................................ 83TRAVATAN Z ........................................ 75trazodone hcl ....................................... 16TREANDA .............................................. 23TRECATOR............................................. 21TRELSTAR DEPOT .............................66TRELSTAR DEPOT MIXJECT ........66TRELSTAR LA ....................................... 67TRELSTAR LA MIXJECT .................. 67TRELSTAR MIXJECT ......................... 67tretinoin ................................................... 25TREXALL ................................................ 69triamcinolone acetonide ................. 50triamterene-hctz ................................. 45triazolam ................................................34triderm ..................................................... 59trifluoperazine hcl ............................... 28trifluridine ............................................... 31trihexyphenidyl hcl............................. 26tri-legest fe..............................................64trilyte .........................................................54trimethoprim ...........................................6trinessa (28) ...........................................64tri-previfem ............................................64TRISENOX .............................................. 23tri-sprintec ..............................................64TRIUMEQ ............................................... 32trivora (28) ..............................................64TROKENDI XR ..................................... 14TROPHAMINE ..................................... 83tropicamide ........................................... 73trospium chloride ................................ 55TRUMENBA ..........................................71TRUVADA ..............................................33TUDORZA PRESSAIR ...................... 77TWINRIX .................................................71TYBOST ...................................................33TYGACIL ...................................................6TYKERB ...................................................24TYPHIM VI .............................................71TYSABRI ................................................ 50TYZEKA ................................................. 30

94

95

ULORIC ................................................... 20unithroid .................................................66ursodiol ................................................... 53valacyclovir hcl .................................... 31VALCHLOR ............................................ 22VALCYTE ................................................ 30valganciclovir hcl ................................ 30valproate sodium ................................13valproic acid ...........................................13valsartan-hydrochlorothiazide..................................................................... 45vancomycin hcl ......................................6vandazole .................................................6VAQTA ..................................................... 71VARIVAX ................................................ 71VARIZIG .................................................. 69VASCEPA ................................................48VELCADE ............................................... 23velivet .......................................................64venlafaxine hcl ......................................17venlafaxine hcl er .................................17VENTOLIN HFA ................................... 77verapamil hcl ........................................44verapamil hcl er ...................................44VERSACLOZ .......................................... 29VESICARE .............................................. 55vestura .....................................................64V-GO 20 ................................................. 38V-GO 30 ................................................. 38V-GO 40 ................................................. 38VICTRELIS ..............................................31VIDEX .......................................................33VIGAMOX ..............................................11VIIBRYD ..................................................16VIMPAT ...................................................14VIRACEPT ............................................. 34VIRAMUNE XR ....................................32VIRAZOLE ............................................. 30VIREAD ...................................................33VIVELLE-DOT .......................................61VOLTAREN ............................................ 52voriconazole .......................................... 20VOTRIENT.............................................. 24VPRIV ....................................................... 52vyfemla ...................................................64warfarin sodium ................................. 39WELCHOL ..............................................48wymzya fe .............................................64

XALKORI ............................................... 25XENAZINE ............................................ 49XGEVA .................................................... 72XIFAXAN ..................................................6XOLAIR ................................................... 79XTANDI .................................................. 22XYREM ................................................... 79YF-VAX .................................................... 71zafirlukast ............................................... 77zaleplon .................................................. 79ZAVESCA ............................................... 52zazole ....................................................... 20ZELAPAR ................................................ 27ZELBORAF ............................................ 25ZEMPLAR............................................... 72zenatane ................................................. 52zenchent .................................................64zenchent fe ............................................64ZENPEP ................................................... 52ZETIA .......................................................48ZIAGEN ................................................... 33zidovudine ............................................. 33ziprasidone hcl ..................................... 29ZIRGAN ................................................... 30zoledronic acid ..................................... 72ZOLINZA ................................................ 20zolpidem tartrate ................................ 79ZOMETA ................................................. 72zonisamide .............................................12ZORTRESS ............................................. 69ZOSTAVAX ............................................ 71zovia 1/35e (28) ...................................64zovia 1/50e (28) ...................................64ZOVIRAX ................................................ 31ZYDELIG ................................................. 25ZYKADIA ................................................ 25ZYLET ...................................................... 73ZYTIGA ................................................... 22ZYVOX ........................................................6

95

96

Chúng tôi lúc nào cũng chỉ cách có một cuộc gọi! Nếu quý vị đã sẵn sàng ghi danh hoặc có các câu hỏi về ghi danh, xin gọi số

1-877-817-5793, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, 7 giờ ngày một tuần. Nếu quý vị đã là một hội viên, xin gọi số dành cho tiểu bang/chương trình của quý vị nêu dưới đây.

TTY cho tất cả những điều trên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-247-6272

Giờ Làm Việc từ Thứ Hai–Thứ Sáu, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối. Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và Ngày 14 Tháng Hai, các đại diện sẽ có mặt từ Thứ Hai–Chủ Nhật,

8 giờ sáng tới 8 giờ tối, hoặc viếng chúng tôi vào bất cứ lúc nào tại www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare.

Arkansas: WellCare Comp Access (HMO SNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1- 800-316-2273

Connecticut: WellCare Access (HMO SNP).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-635-7047 WellCare Rx (HMO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-579-8006

Georgia: WellCare Access (HMO SNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-482-3361

Hawaii: ‘Ohana Liberty (HMO-POS SNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-457-7621

Illinois: WellCare Access hoặc Rx (HMO/HMO SNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-439-1190

Kentucky: WellCare Access (HMO SNP).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-877-560-3206

Mississippi: WellCare Access hoặc Comp Access (HMO SNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-316-2273

New York: WellCare Access (HMO SNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-482-3363

WellCare Liberty (HMO SNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-491-5746 WellCare Rx (HMO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-278-5155

South Carolina: WellCare Comp Access (HMO SNP).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-316-2273

Tennessee: WellCare Dividend hoặc Emerald Value (HMO/HMO-POS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-316-2273

Texas: WellCare Access (HMO SNP).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-530-9495

Đường Dây Khuyên Nhủ Của Y Tá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-581-9952 (24 giờ, 7 ngày một tuần)

96

‘Ohana Health Plan, một chương trình được cung cấp bởi WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. WellCare (HMO) là một tổ chức Medicare Advantage có hợp đồng với Medicare. Việc ghi danh vào WellCare (HMO) phụ thuộc vào việc gia hạn

hợp đồng. WellCare (HMO SNP) là một cơ quan Medicare Advantage có hợp đồng với Medicare và một hợp đồng với các chương trình Medicaid của tiểu bang. Ghi danh vào WellCare/‘Ohana (HMO SNP) phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng.

WellCare/‘Ohana dùng một tập công thức. Một số chương trình hiện có cho những người được sự trợ giúp về y tế của cả tiểu bang và Medicare. Tiền đóng bảo hiểm, đồng trả, đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ có thể thay đổi dựa theo mức Giúp

Đỡ Thêm mà quý vị nhận. Xin liên lạc với chương trình để biết thêm chi tiết. Thông tin về quyền lợi được cung cấp là một bản tóm lược ngắn, không phải là bản mô tả đầy đủ các quyền lợi. Để biết thêm thông tin, xin liên lạc với chương trình. Các giới hạn, đồng trả và hạn chế có thể áp dụng. Các quyền lợi, tập công thức, hệ thống dược phòng, hệ thống các nhà cung cấp

dịch vụ, tiền đóng hàng tháng và/hoặc các khoản đồng trả/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 Tháng Giêng mỗi năm.

Tập công thức này được cập nhật vào ngày 03/01/2015. Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc WellCare/‘Ohana tại số điện thoại có nêu ở bên trong các bìa phía trước và phía sau của tập công thức này hoặc đến viếng

www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare..

P.O. Box 31389 | Tampa, FL 33631-3389

6460

0

This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-877-374-4056, Monday–Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday–Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call 1-877-247-6272.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-877-374-4056, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-247-6272.

Thông tin này hiện có miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi Dịch Vụ Khách Hàng của chúng tôi tại số 1-877-347-4056, Thứ Hai–Thứ Sáu, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và 14 Tháng Hai, các đại diện có sẵn Thứ Hai–Chủ Nhật, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối.Người sử dụng TTY nên gọi số 1-877-247-6272.

本資訊免費提供其它語言版本。請撥打 1-877-347-4056 與我們的客戶服務部聯繫,服務時間為週一至週五,上午 8 點至晚上 8 點。在 十月 1 日至二月 14 日 之間,代表的服務時間為週一至週日,上午 8 點至晚上 8 點。TTY 用戶請撥打 1-877-247-6272。