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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: PARES CRANEALES
¿QUÉ ESTAMOS EXPLORANDO?
Berta VázquezMaría-Fe Barcones
11 febrero 2014
¿Para qué hace una exploración neurológica el MAP?
•Nunca
•Cuando queremos asegurar
normalidad
•Cuando existe enfermedad
neurológicaACV
•Cuando existen síntomas
Específicos
Inespecíficos
¿Para qué hace una exploración neurológica el MAP?
Para detectar disfunción neurológica.
Para localizar la lesión. Habrá que conocer la neuroanatomía pertinente.
Para seguir la mejoría o el empeoramiento del enfermo.
Tratar de explicar todos los signos que encontremos, por una única causa / topografía
A igualdad de probabilidades diagnósticas priorizaremos según su prevalencia en nuestro medio
De todas las etiologías, debemos hacer esfuerzos para diagnosticar la que sea tratable
Como MAP hay que….
La exploración neurológica ha sido el TAC de casi todo el siglo XX
Diagnóstico LocalizadorDiagnóstico Etiopatogénico
Acceso limitado a pruebas de alta resolución
Joven y colaborador Anciano y querulante
Imagen de AutoridadAfabilidadEmpatía
El examen neurológico varía enormemente
Antes de entrar: tarda, se oye cojear
Anamnesis (Conversación coloquial dirigida)-Contenido semántico, gramátical, articulación, fonación, cadencia, riqueza intelectual del mensaje, afectividad.-Audición, Comprensión (nivel creciente de complejidad).-Capacidad intelectual global.
Mientras se aproxima: Equilibrio, Flexibilidad, SimetríasPorte, Posturas, Gestos, MímicaAspecto emocional
Pero ningún signo es normal hasta que no se compruebe
No repetir maniobras sin necesidad
Síntomas habituales o preocupantes en nuestra consulta
de APCefaleaMareos o vértigosDebilidad generalizada, proximal o distalDisminución o pérdida de sensibilidadPérdida transitoria del conocimiento,
síncope, desmayoCrisis convulsivaTemblores o movimientos involuntarios
Preguntas guía para la exploración del sistema nervioso
¿Consciencia intacta?
¿exploración simétrica? ¿coinciden observaciones lado derecho con izquierdo?
¿dónde está la lesión? ¿en el sistema nervioso central (encéfalo, médula espinal), o en el sistema nervioso periférico (12 pares craneales, nervios periféricos)?
Áreas importantes para la exploración
Breve (<10 min) y en todos igualEstado mental
Pares craneales I a XII
Sistema motor: masa, tono y fuerza muscular; coordinación, marcha y postura
Sistema sensitivo: dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial, discriminación
Reflejos tendinosos profundos, abdominales y plantares
Examen del estado mentalAspecto y conducta
Consciencia
Habla y lenguaje
Estado de ánimo
Pensamientos y percepciones
Cognición
Durante la anamnesis:consciencia, cognición, lenguaje…..
Valorar con conversación dirigida:
-Preguntas graduar complejidad, temática y gramaticalidad
-Tocar temas generalesObliguen opinión razonada, además demostrarcapacidad intelectual global
Los pares cranealesSistema periférico: PC y n.periféricos
Sistema nervioso periférico: SNSomático + SNAutónomo
SNAutónomo: SNSimpático + SNParasimpático
•Hormiguilla en un labio•Temblor en el párpado•Visión borrosa •Leve asimetría facial•Dolor cráneo-facial a punta de dedo•Dolor atípico•Desequilibrio leve•Mala articulación de la palabra•Cefalea
Continuos / ondulantes
Intensos / Leves
Con / sin correlato anatómico
Síntomas, ¿específicos de PC?
Par craneal I: olfatorio
EXPLORACIÓN:Olores familiares (jabón, café, especias,
tabaco), no irritantes (amoniaco, alcohol, activación V PC)
Comprimir un lado nariz, ojos cerradosHuele algo? Qué es?
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: afecciones sinusales, TCE, tabaquismo, envejecimiento, cocaína, Parkinson..
Par craneal II: óptico EXPLORACIÓN:
Agudeza visual: miopía, presbicia Campos visuales por confrontación: prueba estática de
movimiento de los dedos Reflejo fotomotor pupilar (directo, consensual):
iso/anisocóricas, miosis/midriasis; mirar lejos, iluminar oblicua y sucesivamente
Oftalmoscopio
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: glaucoma, neuropatía óptica, neuritis óptica, glioma (vía anterior), ictus, tumores quiasmáticos (vía posterior), aneurisma intracraneal, hernia transtectorial, ….…….
Par craneal III, IV y VI: motor ocular común, troclear y abducensEXPLORACIÓN:
Músculos extraoculares: movimientos conjugados, diplopía mono/binocular, nistagmo (sujete cabeza línea media; campo visión binocular completa).
Ptosis uni/bilateral
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: miastenia grave, traumatismo, oftalmopatía tiroidea, enfermedad cerebelosa, trastornos vestibulares, S.Horner……..
Parálisis del VI par craneal: mirada lateral derecha
conjugada, no cuando miran hacia la
izquierda
Par craneal V: trigéminoEXPLORACIÓN RAMA MOTORA
Palpar músculos temporales y maseteros Apretar dientes y mover mandíbula a los lados Valorar fuerza muscular
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: en ictus pérdida de sensibilidad facial y corporal ipsolateral por esión cortical o talámica contralateral; en lesiones de TE pérdida de sensibilidad facial ipsolateral y corporal contralateral………
Par craneal V: trigéminoEXPLORACIÓN RAMA SENSITIVA
Sensibilidad dolorosa: frente/pómulos/mandíbula, ojos cerrados, objeto punzante/roma alternativamente
Sensibilidad térmica: diapasón seco mojado(frío/caliente)
Tacto superficial: algodón, cuándo le toca la piel?
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: neuralgia del trigémino (pérdida aislada de sensibilidad)……
Par craneal V: trigéminoEXPLORACIÓN REFLEJO CORNEAL
Mirar arriba y lado opuestoTocar córnea y conjuntiva, no pestañasLentillas suprime/disminuye reflejo corneal
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: neurinoma del acústico…
Par craneal VII: facialEXPLORACIÓN:
Inspeccionar cara en reposo y hablandoAsimetrías, tics…..Levantar cejas, frunza, cierre ojos fuerza,
enseña dientes, sonría, hinche mejillas, eche un beso
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: parálisis de Bell (lesión periférica VII, parálisis cara superior e inferior), parálisis central (parálisis cara inferior), parálisis facial unilateral
Par craneal VII: facial
Cierre los ojos y sonría
Eleve las cejas y sonría
Parálisis FacialPeriférica
Cierre los ojos y sonría
Eleve las cejas y sonría
Parálisis FacialCentral
Par craneal VII: facial
Par craneal VIII: vestibulococlearEXPLORACIÓN:
prueba del susurro >90% S y >80% E
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: sordera de tarnsmisión, neurosensitiva, S.Ménierè (sordera + nistagmo + vértigo)
Par craneal IX y X: glosofaríngeo y vagoEXPLORACIÓN:
¿está ronco o tiene calidad nasal? ¿dificultades para deglutir? (beber vaso agua 10 ml), “aaa…….”, (movimiento arcada velopalatina), articulación (ca: gutural, mi:labio, la: lengua), reflejo faríngeo
Par craneal XI: accesorioEXPLORACIÓN:
Atrofia, fasciculaciones, hombro caído, fuerza, contracción músculo trapecioFuerza esternocleidomastoideo
Par craneal XII: hipoglosoEXPLORACIÓN:
Articulación palabras (V, VII, X, XII)Inspección lengua y suelo boca (atrofia,
fasciculaciones)Sacar lengua, mover hacia lados (debilidad,
simetría, desviación)
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis, lesión cortical unilateral
Registro de la información“Estado mental: el paciente está alerta y trata de
responder a las preguntas, pero tiene dificultades para encontrar las palabras. Pares craneales: I, no explorado; II,a gudeza visual intacta, campos visuales sin alteraciones; III, IV VI, movimientos extraoculares intactos; V motor, fuerza temporal y maseteriana intacta, reflejos corneales sensitivos presentes; VII motor, descenso llamativo de la hemicara derecha y aplanamiento del pliegue nasolabial derecho, movimientos faciales izquierdos intactos; sensitiva: no se explora el gusto; VIII, audición bilateral intacta a la voz susurrada; IX, X, reflejo faríngeo intacto; XI, fuerza de los músculos esternocleidomastoideos y trapecio 5/5; XII, lengua en la línea media………….”
Agradecimiento al Dr.Capablo
Bibliografía:1. Bichley L and Szilagyi P.Bates, Guía de exploración física e
historia clínica. Lippincott Williams & Wilkins. 11ª edición.2. American Academy of Neurology. Neurology clerkship core
curriculum guidelines. Available at http://www.aan.com/globals/axon/assets/5456.mov79
3. Goldberg S. The 4-minute Neurologic Exam. MedMaster. 1999.
4. Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Mac Graw Hill.
Continuará……….