2012 FEBRERO - Sociedad de Cirujanos de Chile...ción básica y clínica, artículos de revisión, documentos y otros, los que buscan difundir y actualizar el conocimiento médico

R E

V I

S T

A

C H

I L

E N

A

D E

C

I R

U G

Í A

Vol

umen

64,

Nº

1. p

p 1-

108

FEB

RE

RO

201

2

VOLUMEN 64 FEBRERO 2012

Nº

1

EDITORIAL• Edad y Cirugía. Tecnología y humanismo. ¿Qué lugar le adjudicamos a la ética?.

IMÁGENES Y CIRUGÍA• Torsión de la anastomosis ileorrectal posterior a una colectomía total por vía laparoscópica.

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN• Ligadura de la arteria coronaria descendente anterior izquierda en ratas. Técnica quirúrgica. • Histología del anillo inguinal interno en pacientes con hernia inguinal indirecta: serie de casos observacional y descriptiva. • Manejo quirúrgico del incidentaloma suprarrenal. • Empiema pleural en 343 casos con tratamiento quirúrgico: características, resultados inmediatos y factores asociados a morbilidad y mortalidad. • Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM pediculado. • Tratamiento quirúrgico de la acalasia esofágica. Experiencia en 328 pacientes. • Filtraciones en bypass gástrico resectivo por laparotomía en obesidad mórbida. • Resultados precoces de la cirugía electiva del cáncer de colon en mayores de 75 años.

CASOS CLÍNICOS• Hematoma intramural esofágico. • Condrosarcoma tóraco-abdominal. • Invaginación apendicular. • Quiste epidermoide del ciego.

DOCUMENTOS• Reganancia de peso después de la cirugía bariátrica.

CIRUGÍA AL DÍA• Cirugía robótica.

REVISTA DE REVISTAS

CARTA AL EDITOR

CRÓNICA

ISSN: 0379 - 3893ISSN: 0718 - 4026

1

Publicación Oficial de la Sociedad de Cirujanos de Chile

VOLUMEN 64 FEBRERO 2012

Nº

1

ISSN: 0379 - 3893ISSN: 0718 - 4026

2

La Revista Chilena de Cirugía es el órgano de difusión de la actividad quirúr-gica de los cirujanos chilenos. Sirve a los especialistas para publicar artículos originales e inéditos sobre temas médicos, en particular artículos de investiga-ción básica y clínica, artículos de revisión, documentos y otros, los que buscan difundir y actualizar el conocimiento médico general y quirúrgico en particular.

La Revista Chilena de Cirugía, publicación bimestral, es el Órgano Oficial de la Sociedad de Cirujanos de Chile desde el año 1952.

La Revista Chilena de Cirugía está indexada en:• Science Citation Index Expanded (SCIE)• Google (www.scholar.google.com)• Scientific Electronic Library on Line (www.SciELO.cl)• Imbiomed (www.imbiomed.com)• LILACS• SISIB (www.al-dia.cl)• www.cirujanosdechile.cl

Revista Chilena de Cirugía (ISSN 0379-3893) es publicada en forma bimestral por Editorial IKU por mandato de la Sociedad de Cirujanos de Chile.

Para correspondencia y suscripciones dirigirse a Sociedad de Cirujanos de Chile: Román Díaz 205, Of. 401, Fono: (56 2) 2362831 – Fax: (56 2) 2351741Casilla 2843, Santiago de Chile. E-mail: [email protected]

Valor suscripción 2012 $ 60.000 (incluye los seis números regulares)

Producción: María Cristina Illanes212 6384 - (09) 225 1534

3

Vol 64 Nº 1 - Enero-Febrero 2012 - pp 1-108

PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS DE CHILE

EDITORJulio Yarmuch Hospital Clínico Universidad de Chile.

COEDITOR Raúl Poblete Sociedad de Cirujanos de Chile.

RESÚMENES EN INGLÉSDaniel Bunout Hospital San Borja Arriarán.

CONSEJO EDITORIALJuan Arraztoa Instituto Nacional del Cáncer. Santiago, Chile.Eduardo Arribalzaga Hospital de Clínicas. Buenos Aires, Argentina.William Awad Hospital San Juan de Dios. Santiago, Chile.Octavio Castillo Clínica Indisa. Santiago, Chile.Attila Csendes Hospital Clínico Uni versidad de Chile. Santiago, Chile.Xabier de Aretxabala Clínica Ale mana. Santiago, Chile.Álvaro Díaz de Liaño Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra, España.Ricardo Espinoza Universidad de Los Andes. Santiago, Chile.Reynaldo Gómez Hospital del Trabajador. Santiago, Chile.Luis Grande Posa Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona, España.Alberto Gyhra Universidad de Concepción. Concepción, Chile.Juan Hepp Clínica Ale mana. Santiago, Chile.Augusto León Hospital Clínico Universidad Católica. Santiago, Chile.Juan Lombardi Hospital del Salvador. Santiago, Chile.Osvaldo Llanos Hospital Clínico Universidad Católica. Santiago, Chile.Carlos Manterola Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.Enrique Moreno Hospital 12 de Octubre. Madrid, España.Pascual Parrilla Hospital Universitario Virgen de la Anixaca. Murcia, España.Manuel Pera Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona, España.Michael G. Sarr M.D. Medical School. Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD. USA.Juan J. Silva Hospital Clínico Uni versidad de Chile. Santiago, Chile.Nib Soehendra Hospital Universitario Eppendorf, Universidad de Hamburgo. Hamburgo, Alemania.Aliro Venturelli Universidad Austral. Valdivia, Chile.Álvaro Zúñiga Hospital Clínico Universidad Católica. Santiago, Chile.

SECRETARIA Sra. Paula Estrada

4

Sociedad de Cirujanos de ChileFundada en 1949

1945 BenaventeSepúlvedaDavid1953 MolinaCastañedaErnesto1953 CovarrubiasPardoAlvaro1954 DeAmestiZuritaFélix1955 SierraMendozaLucas1956 VargasSalcedoLuis1957 NavarroMartínezFrancisco1958 DíazLiraEugenio1959 GaravagnoBurottoCésar1960 MünnichThieleGuillermo1961 BahrStapefeldJulio1962 DonosoDonosoMarcos1963 LoboOnellCarlos1964 AlessandriniIturriagaItalo1966 MartínezGutiérrezManuel1967 CastroGuevaraJorge1969 UribeConchaPedro1970 RencoretDonosoRodolfo

1971 GonzálezGinouvesIgnacio1972 VargasMolinareRuperto1974 EstevezCordóvezRoberto1975 FloresWilliamsNéstor1976 AllamandMaduaneJuan1977 AguirreMac-KayLeonidas1979 SalinasDonosoEmilio1982 SalvestriniRicciHugo1983 TörnvallStromstenSvante1986 OtaizaMolinaEliseo1988 AcevedoDavenportEnrique1989 AsenjoAdolfo1990 JarpaOrregoSantiago1990 GonzálezFernándezMiguel1991 EscobarPachecoAdolfo1992 LarachNazralaAlejandro1992 KaplanMeyerJorge1993 LiraDelCampoExequiel

Directorio 2012

PresidenteCarlosBenavidesC.

Vicepresidente MauricioCamusA.

Secretario General JuanCarlosDíazJ.

TesoreraVerónicaSilvaO.

Past-presidenteJamileCamachoN.

DirectoresGüntherBocicA.CarlosFariasO.PatricioHuidobroM.VicenteIrarrázavalE.JorgeMartínezC.JuanStambukM.MarioUribeM.EnriqueWaughC.

SecretariasSrta.MargaritaFerrerS.Sra.PaulaEstradaA.

Presidentes de Capítulos:

II RegiónAlbertoCastilloN.

IV RegiónEduardoCoddouC.

V RegiónJuanBombínF.

VIII RegiónFrancoInnocentiC.

IX RegiónLuisBurgosSanJuan

XIV, X Y XI RegiónPedroPabloPintoG.

Presidentes de Departamentos:

Cirugía Bariátrica y MetabólicaFélixRaimannLa-Manna.

Cirugía TorácicaPabloMenaS.

Cirugía VascularClaudioVallejosL.

HerniasMarcosRochaG.

Hígado, Vía Biliar y PáncreasNicolásJarufeC.

Investigación y EvidenciaCarlosManterolaD.

Cirugía de MamaCarolinaBarrigaSch.

TraumaRaúlLasagnaG.

Comité Científico:

PresidenteDr.CarlosGarcíaC.MarioUribeM.XabierdeAretxabalaU.FranciscoLópezK.VivianaPinedaN.

Maestros de la Cirugía Chilena

1994 ContrerasTapiaOscar1995 PérezAcevedoPatricio1996 GarcésSalinasMario1997 SepúlvedaDagninoLuis1998 ParadaBarriosMauricio2000 PabstFellerYvonne2001 BurmeisterLorenzenRoberto2002 RodríguezSanfuentesEnrique2003 CastilloYáñezPedro2004 ArraztoaElustondoJuan2005 AmatVidalJosé2006 CsendesJuhaszAttila2007 DomínguezAsenjoRaúl2008 GuzmánBondiekSergio2009 SonnebornGrossRicardo2010 FernándezPuenteManuel2011 ReyesFríasJuan

5

CONTENIDO Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 5

EDITORIALEdad y Cirugía. Tecnología y Humanismo. ¿Qué lugar le adjudicamos a la ética?. Dr. Luis Durand F. ............... 11

IMÁGENES Y CIRUGÍA Torsión de la anastomosis ileorrectal posterior a una colectomía total por vía laparoscópica. Dr. Gino Caselli M. y cols. ...................................................................................................................................... 13

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓNLigadura de la arteria coronaria descendente anterior izquierda en ratas. Técnica quirúrgica. Dr. Gabriel Olivares R. y cols. ................................................................................................................................ 15

Histología del anillo inguinal interno en pacientes con hernia inguinal indirecta: serie de casos observacional y descriptiva. Dr. Carlos Barría M. y cols. ................................................................................................................. 19

Manejo quirúrgico del incidentaloma suprarrenal. Dr. Patricio Gac E. y cols. ....................................................... 25

Empiema pleural en 343 casos con tratamiento quirúrgico: características, resultados inmediatos y factores asociados a morbilidad y mortalidad. Dr. Roberto González L. y cols. ................................................................... 32

Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM pediculado. Dr. Mauricio Ibáñez R. y cols. ..................................... 40

Tratamiento quirúrgico de la acalasia esofágica. Experiencia en 328 pacientes. Dr. Attila Csendes J. y cols. ........ 46

Filtraciones en bypass gástrico resectivo por laparotomía en obesidad mórbida. Dra. Ana María Burgos L. ......... 52

Resultados precoces de la cirugía electiva del cáncer de colon en mayores de 75 años. Dr. Alejandro Barrera E. y cols. .............................................................................................................................. 63

CASOS CLÍNICOSHematoma intramural esofágico. Dr. Juan J. Lombardi A. y cols. .......................................................................... 68

Condrosarcoma tóraco-abdominal. Dr. Felipe Fuenzalida S. y cols. ....................................................................... 72

Invaginación apendicular. Dr. Cristóbal Suazo L. y cols. ........................................................................................ 76

Quiste epidermoide del ciego. Dr. Wataru Yamanaka. y cols. ................................................................................. 79

DOCUMENTOSReganancia de peso después de la cirugía bariátrica. Dra. Karin Papapietro V. ...................................................... 83

CIRUGÍA AL DÍACirugía robótica. Dr. Octavio A. Castillo C. y cols. ................................................................................................. 88

REVISTA DE REVISTAS ................................................................................................................................... 92

CARTA AL EDITOR ........................................................................................................................................... 94

CRÓNICA ............................................................................................................................................................. 95

Índice Vol 63 2011................................................................................................................................................... 97

6

CONTENTS Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 6

EDITORIALAge and Surgery. Technology and Humanism. Dr. Luis Durand F. ...................................................................... 11

IMAGES AND SURGERYTorsion of ileorectal anastomosis. Dr. Gino Caselli M. et al ................................................................................. 13

INVESTIGATION ARTICLES Ligation of left anterior descending coronary artery. Surgical technique. Dr. Gabriel Olivares R. et al .............. 15

Age associated changes in the histology of indirect inguinal hernia rings. Dr. Carlos Barría M. et al ................ 19

Surgical management of adrenal incidentaloma. Dr. Patricio Gac E. et al ........................................................... 25

Pleural empyema. Retrospective review of 343 patients. Dr. Roberto González L. et al ...................................... 32

Breast reconstruction with pedicled TRAM flap. Dr. Mauricio Ibáñez R. et al .................................................... 40

Surgical treatment of achalasia. Experience in 328 patients. Dr. Attila Csendes J. et al ....................................... 46

Anastomotic leaks after roux-en Y gastric bypass for morbid obesity. Dr. Ana María Burgos L. ........................ 52

Early results of surgery for colorectal cancer among patients aged 75 years or more. Dr. Alejandro Barrera E. et al ... 63

CLINICAL CASESEsophageal intramural hematoma. Dr. Juan J. Lombardi A. et al .......................................................................... 68

Thoraco-abdominal chondrosarcoma. Dr. Felipe Fuenzalida S. et al .................................................................... 72

Cecal appendix invagination. Dr. Cristóbal Suazo L. et al .................................................................................... 76

Epidermoid cyst of the cecum. Dr. Wataru Yamanaka. et al .................................................................................. 79

DOCUMENTSWeight gain after bariatric surgery. Dr. Karin Papapietro V. et al ......................................................................... 83

SURGERY TODAYRobotic surgery. Dr. Octavio A. Castillo C. et al ................................................................................................... 88

CURRENT CONTENTS ..................................................................................................................................... 92

LETTER TO THE EDITOR ............................................................................................................................... 94

CHRONICLE ....................................................................................................................................................... 95

Índex Vol 63 2011 ................................................................................................................................................... 97

7

Instrucciones a los autores

La REVISTA CHILENA DE CIRUGÍA es editada por la Sociedad de Cirujanos de Chile y publica artículos originales e inéditos sobre temas médicos, en particular Artículos de Investigación, básica y clínica, Artículos de Revisión, Docu-mentos y otros, dando preferencia a los relacionados con la Cirugía y sus especialidades derivadas. Además, se publican Editoriales, Revista de Revistas, Casos Clínicos, Cartas al Editor, Imágenes y Cirugía. Los artículos que cumplan con los requisitos formales serán sometidos a evaluación por pares, quienes son destacados miembros de la comunidad médica, designados por el Consejo Editorial. Dicha evaluación será realizada en un plazo de 30 días, tanto en su estilo como en la metodología utilizada.

LISTA DE COMPROBACIÓN PARA LA ESCRITURA Y REVISIÓN DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO

Dominio Ítem Recomendación RespuestaIntroducción 1. Problema en

estudioDesarrollar un enfoque general del problema en estudio, de la informa-ción científica disponible y la justificación de la investigación que se está reportando.

Sí ( ) No ( )

2. Objetivos Objetivos claros y precisos. Sí ( ) No ( )Metodología 3. Diseño del

estudioMencionar el diseño de estudio utilizado. Por ejemplo: Se trata de una serie de casos retrospectiva..., o estudio de corte transversal...

Sí ( ) No ( )

4. Lugar donde se desarrolló la investigación

Describir el escenario, los lugares y las fechas correspondientes; incluidos la eventual exposición, el seguimiento y la recopilación de datos.

Sí ( ) No ( )

5. Participantes Mencionar el número de sujetos estudiados o tamaño de la muestra. Sí ( ) No ( )6. Criterios de

inclusiónSeñalar los criterios de inclusión de la población estudiada. Sí ( ) No ( )

7. Criterios de exclusión

Citar los criterios de exclusión de la población estudiada. Recordar que éstos no son lo contrario de los criterios de inclusión.

Sí ( ) No ( )

8. Muestreo Indicar el tipo de muestreo utilizado (si corresponde). Sí ( ) No ( )9. Variables Definir claramente las variables estudiadas (al menos reportar la variable

principal o de resultado). Idealmente debe incluir el quién, cómo, con qué y cuándo se midió.

Sí ( ) No ( )

10. Seguimiento Indicar el tiempo de observación o de seguimiento de los sujetos en estudio (según corresponda).

Sí ( ) No ( )

11. Estadísticas Señalar las herramientas estadísticas utilizadas. Mencionar qué tipo de estadísticas descriptivas y analíticas (si corresponde) se emplearon.

Sí ( ) No ( )

12. Principios éticos Mencionar los principios éticos involucrados Sí ( ) No ( )Resultados 13. Participantes Descripción general de la muestra estudiada. Utilización de estadística

descriptiva.Sí ( ) No ( )

14. Análisis de gru-pos y subgrupos

Aplicación de estadística analítica, con comparación de grupos y subgru-pos (si corresponde).

Sí ( ) No ( )

15. Otros análisis Empleo de otro tipo de análisis (si corresponde). Análisis de supervi-vencia, ajustes por factores de confusión y su precisión (por ejemplo, intervalos de confianza del 95%).

Sí ( ) No ( )

Discusión 16. Novedad de la propuesta

Discutir acerca de los aspectos novedosos del estudio que se presenta. El objetivo, el diseño, las características de la población, la intervención, la medición de los resultados, etc.

Sí ( ) No ( )

17. Comentarios respecto de los resultados

Comentar y eventualmente interpretar los resultados obtenidos en rela-ción al conocimiento existente y resultados de estudios similares.

Sí ( ) No ( )

18. Limitaciones del estudio

Exponer las limitaciones del estudio y los potenciales sesgos existentes en él.

Sí ( ) No ( )

19. Conclusión (es) Insinúe la (s) conclusión (es). En aquellos estudios en los que se pueda plantear. Es decir, sólo si corresponde (según el objetivo, diseño y resul-tados observados).

Sí ( ) No ( )

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 7-10

8

- El trabajo será reenviado al autor para las correcciones sugeridas, para lo cual dispondrá de 30 días. Una vez de-vuelto, el editor decidirá si requiere de una nueva revisión por los evaluadores o si puede ser publicado. La decisión será comunicada a los autores por correo electrónico u otro medio escrito.

Los trabajos deben enviarse directamente a la Revista Chilena de Cirugía, Román Díaz 205, Of. 401, Providen-cia, Fono-Fax (56-2) 235 1741, Santiago, Chile.

Forma y preparación de Manuscritos: El formato de los manuscritos debe adaptarse al estilo característico de la Revista Chilena de Cirugía, que puede

ser accesado en www.scielo.cl. En la preparación de los trabajos se adherirá a las recomendaciones de los “Requi-sitos Uniformes para Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas”, establecidos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (Grupo Vancouver), actualizado en febrero de 2006, www.icmje.org

1. El trabajo debe ser escrito en hoja tamaño carta, doble espacio, con márgenes laterales de 3 cm. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la Página de Título. Deben entregarse dos ejemplares idénticos del texto completo con Referencias, Tablas y Figuras, acompañado de una copia en formato electrónico. Las Figuras (radiografías, histología, u otras) deben entregarse en archivo aparte. De ser posible, al pie de la Página de Título debe proveerse un recuento computacional de número de palabras, contabilizadas desde el comienzo de la Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen del recuento la Página de Título, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias, Tablas y Figuras). Se solicita que los Artículos de Investigación no sobrepasen las 2.500 palabras. Los Artículos de Revisión, Cirugía al Día y Documentos pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los Casos Clínicos no deben exceder las 1.500 palabras. Las Cartas al Editor no sobrepa-sarán las 1.000 palabras. En Imágenes y Cirugía, el texto puede tener hasta 200 palabras, acompañadas de hasta 4 imágenes.

2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en secciones tituladas: Resumen, Abstract, Introducción, Material y Método, Resultados, Discusión y Referencias. Otros tipos de artículos, tales como Documentos o Artículos de Revisión, pueden tener otros formatos, los que deberán ser aprobados por los Editores.

La Revista Chilena de Cirugía apoya las políticas para registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconociendo la importancia de esas iniciativas para el registro y divulgación internacional de información sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En consecuencia, solamente se aceptarán para publicación los artículos sobre investigaciones clínicas que hayan recibido un número de identificación en uno de los Registros de Ensayos Clínicos validados por los criterios establecidos por la OMS e ICMJE, cuyas direcciones están disponibles en el sitio web de ICMJE. El número de identificación se deberá registrar al final del resumen. Esta normativa se aplica a los trabajos que sean estudios de tipo experimental o que lleven en su título o en su resumen el nombre de Ensayo Clínico o Estudio Prospectivo Aleatorizado.

3. El ordenamiento de cada trabajo será el siguiente:3.1. Página de Título. La primera página del manuscrito debe contener:a) El título del trabajo, que debe ser conciso e informativo, sobre el contenido central de la publicación y su traducción

al inglés;b) El o los autores, identificándolos con nombre de pila, apellido paterno e inicial del apellido materno;c) Nombre del lugar de trabajo al que perteneció el autor durante la ejecución de dicho estudio;d) Nombre y dirección postal y electrónica del autor con quien establecer correspondencia o solicitar separatas;e) Fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigación (Grants), equipos, drogas, o todos

ellos. Debe declararse toda ayuda financiera recibida, especificando si la organización que la proporcionó tuvo o no influencia en el estudio;

f) Fecha del envío. Al pie de la Página de Título registre el recuento computacional de número de palabras, según indicaciones en Punto 1.

Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse en una nueva página.

3.2. Resumen. La segunda página debe contener un resumen de hasta 250 palabras, que describa los propósitos del trabajo, material y métodos empleados, resultados principales y las conclusiones más importantes. No emplee abreviaturas no estandarizadas. Los autores pueden proporcionar su propia traducción del resumen al inglés, así como del título del trabajo. La Revista realizará dicha traducción para quienes no estén en condiciones de propor-cionarla o cuando así lo estime necesario. Los Editores podrán modificar la redacción del resumen entregado por los autores. A continuación del resumen deben proporcionarse, e identificarse como tales, hasta 5 palabras clave. Utilice para este propósito términos enlistados en Medical Subject Headings (MeSH) de la National Library of Medicine (http://www.nlm.nih.gov). Estas palabras clave serán utilizadas para fines de indización del trabajo.

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

9


3.3. Introducción. Resuma el estudio y exprese claramente su propósito. Cuando sea pertinente, haga explícita la hipó-tesis cuya validez pretendió comprobar. No revise extensamente el tema y cite sólo las referencias bibliográficas que sean estrictamente atingentes a su estudio.

3.4. Material y Método o Pacientes y Método. Describa la selección de los sujetos estudiados: pacientes o animales de experimentación, órganos, tejidos, células, etc., y sus respectivos controles. Identifique los métodos, instru-mentos o aparatos y procedimientos empleados, con la precisión adecuada para permitir a otros observadores que reproduzcan sus resultados. Si se emplearon métodos bien establecidos y de uso frecuente (incluso métodos estadísticos) limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Cuando los métodos han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Si los métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos establecidos, descríbalas con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limi-taciones. Cuando se hayan efectuado experimentos en seres humanos, explicite si los procedimientos empleados respetaron las normas éticas propuestas por la Declaración de Helsinki (modificada en 2005) y si fueron revisados y aprobados por un comité ad hoc de la institución en que se efectuó el estudio. Cuando lo soliciten los Editores, los autores deberán adjuntar el documento de aprobación respectivo. Identifique los fármacos y compuestos quí-micos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Identifique a los pacientes mediante números correlativos, pero no use sus iniciales ni los números de fichas clínicas de su hospital. Indique siempre el número de pacientes o de observaciones, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación elegido previamente para juzgar los resultados. Es fundamental identificar los métodos estadísticos empleados.

3.5. Resultados. Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante en el texto, las Tablas y Figu-ras. Los datos se pueden mostrar en Tablas o Figuras, pero no simultáneamente en ambas. En el texto destaque las observaciones importantes sin repetir todos los datos que se presentan en las Tablas o Figuras. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión.

3.6. Discusión. Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en su trabajo y no de una revisión del tema en general. Enfatice sólo los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que usted propone a partir de ellos. No repita detalladamente datos que aparecen en la sección Resultados. Explicite las concordancias o discordancias de sus hallazgos y sus limitaciones, comparándolos con otros estudios relevantes, identificados mediante las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los propósitos del estudio, que fueron destacados en la sección Introducción. Evite formular conclusiones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en trabajos aún no terminados. Plantee nuevas hipótesis cuando lo estime adecuado, pero cali-fíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga sus recomendaciones.

3.7. Agradecimientos. Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustan-tivas a su trabajo.

3.8. Referencias. Limite las Referencias (citas bibliográficas) a no más de 40. Numérelas consecutivamente en el orden en que aparecen por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, como superíndice, colo-cados al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las Tablas o leyendas de las Figuras deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citan dichas Tablas o Figuras en el texto. Se puede incluir como referencias a trabajos que han sido aceptados por una revista pero aún están en proceso de publicación; en dicho caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a conti-nuación del nombre abreviado de la Revista la expresión “(en prensa)”. El formato de las referencias bibliográficas se ceñirá a las siguientes normativas del Estilo Vancouver:

a) Artículos de Revistas: Apellido paterno e inicial del nombre del o los autores. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, incluya los seis primeros y agregue “y cols” o “et al” según si la cita esté en español u otro idioma, respectivamente. Limite la puntuación a comas que separen a los autores entre sí. Título completo del artículo en su idioma original (.) Nombre abreviado de la Revista en que apareció, según formato del Index Medicus (http://www.nih.gov/tsd/serials/lji/html) sin paréntesis. Año de publicación (;) Volumen (:) Página inicial y final del artículo, separadas por guión (.)

Ejemplo: Awad W, Garay A, Martínez C, Oñate V, Turu I, Yarmuch J. Descenso ponderal y calidad de vida mediante la

cirugía de Bypass gástrico con y sin anillo de calibración. Rev Chil Cir 2008;60:166-9. b) Capítulos de Libros: Autores del capítulo (.) Título del capítulo (.) Apellido e inicial del nombre de los autores/

editores del libro (.) Título del libro (.) Edición (.) Ciudad (:) Nombre de la editorial (;) Año de la publicación (:) Páginas inicial y final del capítulo (.)

10

Ejemplo: Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolismo.

Santiago: Editorial Andrés Bello; 1984: 823-840. c) Artículos de Revista en Formato Electrónico: Citar autores, título del artículo y revista de origen, tal como

para su publicación impresa, indicando a continuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta.

Ejemplo: Morse S. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis (cited 1996 Jun 5). Available from

http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Para otros tipos de publicaciones, consultar normativa en “Requisitos Uniformes para Manuscritos Enviados a

Revistas Biomédicas”, www.icmje.org. Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.

3.9. Tablas. Presente cada Tabla en una hoja aparte, separando sus celdas con doble espacio. Numere las Tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla), además de una breve descripción explicativa independiente del texto. Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales sólo los encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estandarizadas. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo.

3.10. Figuras. Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla (Ej. Gráficos, radiografías, ecografías, etc.). Los gráficos deben ser realizados empleando un programa computacional apropiado. Las imágenes digitalizadas en computador deben ser grabadas en resolución media o alta en formatos JPEG, TIFF, EPS, BMP o PICT de modo que puedan ser revisados por los programas de diseño gráfico de uso habitual. Envíe las figuras digitalizadas en archivo aparte. Las letras, números, flechas o símbolos deben verse claros y nítidos en la fotografía y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca de tamaño en la publicación. Sus títulos y leyendas no deben aparecer en la fotografía, sino que se incluirán en hoja aparte para ser compuestos por la imprenta. Los símbolos, flechas o letras empleadas en las fotografías de preparaciones microscópicas deben tener un tamaño y contraste suficientes para distinguirlas de su entorno. Cite cada Figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y editor original para reproducirla en su trabajo. En las fotografías de pacientes se debe cubrir parte de su rostro para proteger su anonimato. La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con la Revista; su costo es fijado por la imprenta y deberá ser financiado por los autores.

3.11. Leyendas para las Figuras. Presente los títulos y leyendas de las Figuras en una página separada. Identifique y explique todo símbolo, flecha, número o letra que haya empleado para señalar alguna parte de las ilustraciones.

3.12. Unidades de medida. Use unidades correspondientes al Sistema Métrico Decimal.

3.13. Correcciones por el autor. Una vez que las primeras pruebas del trabajo salen de la imprenta, este es generalmente enviado al autor para la revisión final. Si se estima necesaria alguna corrección debe ser efectuada sobre esta prueba de imprenta y devuelto a los editores en los plazos por ellos estipulados.

NOTA. Los siguientes datos son obligatorios para establecer comunicaciones posteriores: Nombre y firma del autor responsable del contacto con la Revista, Teléfonos, Dirección Postal, Fax, E-mail.


11

Edad y Cirugía. Tecnología y Humanismo. ¿Qué lugar le adjudicamos a la ética?

Age and Surgery. Technology and Humanism

El tema EDAD y CIRUGÍA se puede enfocar rápidamente desde dos ángulos:

El primer enfoque es el hecho que hoy tratamos pacientes de mayor edad, a muchos de los cuales no le habríamos dado ninguna posibilidad de tratamiento hace solamente 20 o 30 años. Solo pensar en una cirugía radical por cáncer en una persona de 75 o más años… Debemos poner énfasis en cuidar la ética, intentar curar cuando es razonable y en otros casos saber acompañar como médicos, saber cuidar y bien utilizar los recursos… Debemos pensar en el concepto de Calidad de Vida, que a edades mayores podría entenderse como tener una mente ágil, pocos dolores corporales, corazón alegre, estómago entonado, cierta autonomía y compañía… Debemos colaborar en mejorar, o al menos alterar lo menos posible ese estado de homeostasis, que algunas personas de muchos años tienen la gracia de disfrutar.

El segundo tema es la edad de los cirujanos… Como sociedad debemos plantearnos el aprovechamiento de la madurez y experiencia de cirujanos que

hoy se plantean el retiro cuando todavía están en la plenitud de sus capacidades, en alguna circunstancia tal vez no tanto físicas, pero muchas veces si plenos en capacidad de organización, de análisis sobre apro-vechamiento de recursos, de planes de desarrollo, y tantas otras cosas.

Apasionarse es enfrentar los tiempos de los procesos, no solo el resultado como fin en si mismo. La pasión entonces hace pareja con la paciencia. En el otro rincón están la abulia y la apatía. Suele decirse que los jóvenes representan a la pasión, pero la pasión puede ser atropello si la misma no es ubicada en el momento adecuado. Para lograr la mayor eficacia como sociedad, será necesaria una cuota de pasión mixturada con la paciencia que da la experiencia de saber elegir los momentos y los caminos más convenientes.

Pero, ¿quiénes son los más adecuados/capacitados para dirigir/guiar? ¿Existe un método para detectar esas personas de mayor experiencia, de mayor sentido común? Lamentablemente NO existe. Se recomienda leer la “Apología” de Sócrates, donde al sabio, a medida que avanza en sus conocimientos, se le hace más evidente que es muy poco lo que sabe (“solo sé, que no se nada”), y que es más lo que le falta aprender. Sin embargo, eso no quita el hecho de que se pueda crecer en experiencia para afrontar los procesos de crecimiento en el conocimiento y en la aplicación de esos conocimientos, en este caso a atender pacientes, intentar curarlos, e implementar los sistemas organizativos para tal fin, y para evolucionar en la mejoría de dichos procesos.

No es intención de este escrito establecer las máximas que resuelvan todos estos problemas, sino solamente disparar las preguntas que nos hagan pensar a todos y que nos acerquen a una posible solución. Resulta claro a cualquier persona inteligente que para una mayor eficacia en el funcionamiento como sociedad deberemos unir fuerzas entre los más jóvenes y pujantes con los más experimentados y pensantes… no será fácil selec-cionar a estos últimos… ¿quién debería comandar ese proceso de selección? Es probable que los mejores proyectos de liderazgo sean los que se establecen espontáneamente, en base a la experiencia reiterada de quien demuestra una y otra vez buena capacidad en la toma de decisiones. No resultan selecciones fáciles en muchos casos. También es necesario saber dar un paso al costado. Es muy probable que el mejor factor de selección esté en la ETICA de cada uno, de estar dispuesto a colaborar y dar un poco más por la sociedad, o en otros momentos saber reconocer que tal vez otro lo pueda hacer mejor que uno.

Pero en estos años, la valoración ética no parece ser un valor mensurable o valedero para en este caso seleccionar gente con capacidad de colaboración… resulta mucho más importante una “tabulación” en

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 11-12EDITORIAL

12

EDITORIAL

Rev.ChilenadeCirugía.Vol64-Nº1,Febrero2012;pág.11-12

base a parámetros más objetivos (cursos, publicaciones, etc., etc.). De ninguna manera se pretende poner en duda la utilidad de las valoraciones objetivas, solamente resaltar lo olvidada que parecería haber quedado la valoración de la ética personal en estos procesos de selección.

Finalmente, nunca debemos olvidar que todo debe estar orientado a ATENDER MEJOR A NUESTROS PACIENTES… no debemos olvidar ese punto… Colaborar con los jóvenes pujantes no solo significa ayudar a desarrollar un Departamento de Cirugía que tenga gran producción científica, o que duplique los ingresos económicos, sino que también atienda bien a los pacientes, no solo técnicamente, sino también desde el aspecto humanitario.

La medicina necesita un balance entre técnica y humanismo… Las generaciones mayores deben ayudar, de una forma inteligente, a no perder de vista estos temas… y las nuevas y pujantes generaciones deberán saber respetar la experiencia de quienes los preceden.

Es importante recordar que no tratamos enfermedades ni órganos, y que por más especialistas que seamos sigue estando frente a nosotros una persona/paciente afligido por su enfermedad, que espera excelencia téc-nica, pero además también una palabra de aliento y/o consuelo. La Madre Teresa de Calcuta supo resumir de manera extraordinaria en una frase cuando se refería a la ayuda que se le puede dar/ofrecer a la gente humilde… “y tengamos en cuenta que nuestros pacientes siempre están en un estado de indefensión frente a la enfermedad… en la enfermedad todos nos igualamos y pasamos a ser todos humildes”… la Madre Teresa decía: “ellos no necesitan tanto de vuestro dinero… ellos necesitan UN ABRAZO”.

Que los grandes avances tecnológicos no nos hagan perder de vista que tratamos personas humildes e indefensas frente a la enfermedad, y que no solo necesitan recursos y capacidades tecnológicas bien utiliza-das, sino también cierto compromiso humanitario.

Para terminar quiero compartir con ustedes un escrito que he leído hace muy poco, y que expone muy bien la importancia del encuadre ético que debemos darle a nuestra profesión de médicos cirujanos en este caso, pero que es aplicable a cualquier otra profesión. Escribía Mons. Mariano Fazio:

“El mundo reclama una revolución ética. En el pasado se ha propuesto que los grandes problemas del hombre podrían solucionarse mediante la técnica, dejando de lado la ética. En ese contexto, la medicina curaría las enfermedades, la economía acabaría con la pobreza, las instituciones democráticas llevarían automáticamente al bien común. La técnica resolvería los problemas sin que fuera necesario el compromiso personal y social de cada uno. Se soñó, allá por el siglo XVIII, con un sistema de gobierno que fundiera el egoísmo en un resultado positivo. Confiaban en que era posible diseñarlo de tal modo que el Estado de derecho asegurara con sus mecanismos técnicos la consecución de la paz y el bienestar. La ética sería pres-cindible: el sistema subsidiaría cierto grado de inmoralidad humana.

Este proceso se ha desarrollado, y ha dado algunos beneficios y algunos frutos amargos. Pues la técnica cumple un rol fundamental, pero incompleto: la ética debe ser un componente esencial del desarrollo. Sin ella, la economía sólo beneficia a unos pocos ricos, la medicina se vuelve un negocio, y la política, una lucha despiadada por el poder.

Es verdad que lo humano está teñido de sombras. Pero, siempre que hablamos de sombras, implicamos una luz que las genera. Por eso, cabría preguntarse: ¿dónde está esa luz detrás de las sombras? ”

Todos sabemos bien donde buscar aprender los nuevos avances tecnológicos. Cada uno deberá saber buscar en su interior donde está esa luz que ilumina las sombras y que mantiene vivo el sentido del juramento hipocrático que hacemos cuando nos recibimos de médicos.

Dr. Luis Durand FigueroaJefe Sección Esófago-Estómago-Duodeno

Servicio de Cirugía Gastroenterológica-Departamento de CirugíaHospital de Clínicas-Universidad de Buenos Aires.

Buenos Aires, Argentina.

13

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 13-14IMÁGENES Y CIRUGÍA

Torsión de la anastomosis ileorrectal posterior a una colectomía total por vía laparoscópica*

Drs. GINO CASELLI M.1, CECILIA BESA C.2, GEORGE PINEDO M.1

1 Departamento de Cirugía Digestiva.2 Departamento de Radiología. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Torsion of ileorectal anastomosis

*Recibido el 12 de mayo de 2011 y aceptado para publicación el 15 de junio de 2011.

Correspondencia: Dr. Gino Caselli M. Marcoleta 350. Patio interior, Santiago, Chile. [email protected]

Paciente sometida a una colectomía total e ileorrectoanastomosis laparoscópica (CT + IRA) por inercia colónica (IC) que ingresó por dolor abdominal, distensión y ausencia de eliminación de gases. La tomografía computada (TC) informó obstrucción intestinal (OI) de alto grado y una probable estenosis anastomótica. La colonoscopia mostró hallazgos sugerentes de una estenosis de IRA, realizando dilatación neumática, pero con

posterior persistencia de sintomatología. Una nueva TC mostró acentuada dilatación de asas con cambio abrupto de calibre y torsión del mesenterio proximal a la IRA (Figura1). Durante la laparotomía explora-dora se identificó malrotación en sentido horario del íleon por sobre el eje del recto distal en el contexto de una IRA lateroterminal previa (Figura 2). Se realizó una resección del segmento y confección de una nueva IRA.

Figura 1. Imágenes axiales (a) y coronal (b) de TC demuestran signos de obstrucción intestinal con acentuada di-latación de asas de intestino delgado y un sitio de transición abrupto a aproximadamente 20 cm de la IRA, donde se observa torsión de los vasos del mesenterio (flechas), hallazgos compatibles con una torsión de la anastomosis IRA. (c) Imagen axial mostrando cambios post-quirúrgicos de la IRA.

14

La CT + IRA como tratamiento de la IC ha sido parcialmente resistida debido a sus complicaciones postoperatorias1,2. Diversas series muestran tasas de obstrucción desde 2% a 70%, relacionadas con adherencias y motilidad anormal en grupos con

trastornos funcionales, sin reportes de torsión de la IRA como causa obstructiva. Si bien la laparoscopia ha disminuido las tasas de OI, que llegan a 20% en series abiertas3, existen medidas para disminuir la posibilidad de torsión, como la disección cercana al intestino grueso con mayor remanente de meso-colon, fijación al peritoneo parietal y la confección terminoterminal de la IRA. Creemos que la dilata-ción del asa ciega en IRA lateroterminales se asocian a sobrecrecimiento bacteriano que pudiera ser factor predisponente de torsión de la IRA.

Referencias

1. Elton C, Makin G, Hitos K, Cohen C. Mortality, morbi-dity and functional outcome after ileorectal anastomo-sis. Br J Surg. 2003;90:59-65.

2. Gutt C, Oniu T, Schemmer P, Mehrabi A, Buchler M. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2004;18:898-906.

3. Pikarsky A, Singh J, Weiss E, Nogueras J, Wexner S. Long-term follow-up of patients undergoing colectomy for colonic inertia. Dis Colon Rectum 2001;44:179-83.

Figura 2: Hallazgos intraoperatorios con evidencias de torsión de la IRA en sentido horario.

G. CASELLI M. y cols.


15

Ligadura de la arteria coronaria descendente anterior izquierda en ratas. Técnica quirúrgica*

Drs. GABRIEL OLIVARES R.1, SERGIO MORÁN V.1, CRISTIAN PALACIOS M.1, FELIPE APABLAZA E.1, IVÁN GODOY J.1, RICARDO ZALAQUETT S.1, MARÍA PAZ OCARANZA J.1

1 Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Abstract

Ligation of left anterior descending coronary artery. Surgical technique

Background: An experimental model for ligation of the left anterior descending coronary artery (ADA) in rats has been commonly used in research into ischemic cardiopathy. However, this procedure is very difficult, with a high mortality rate. There is little information in the literature regarding its technical aspects. Our objective was to describe a surgical technique for ADA ligation in rats. Material and Method: Fifty-one Sprague-Dawley male rats weighting 230 ± 20 gr were anaesthetized and connected to mechanical ventilation. Through a left-side thoracothomy we ligated the ADA 2 mm below the junction of the pulmonary artery and the left atrial appendage. The next day we performed transthoracic echocardiography to confirm our results. Results: The mortality rate was 7.8% (4 out of 51). The main cause of death was hemorrhage during surgery. The average time for the procedure was 45 ± 5 min. We confirmed hypokinesia of the anterior lateral wall in 100% of the surviving rats. Discussion: This procedure was reproducible and safe, with less than 10% mortality.

Key words: Ligation, coronary vessels, rats, animal experimentation, heart surgical procedure.

Resumen

Introducción: El modelo experimental de ligadura de la arteria coronaria descendente anterior izquier-da (ADA) en ratas, ha sido de gran ayuda para el estudio de la cardiopatía isquémica. Sin embargo, es un procedimiento difícil de realizar y con alta mortalidad operatoria. Existe poca información de sus aspectos técnicos. El objetivo de nuestro trabajo fue describir en detalle la técnica quirúrgica de la ligadura de la ADA en ratas. Material y Método: Se utilizaron 51 ratas machos Sprague-Dawley 230 ± 20 gr de peso anestesiadas y conectadas a ventilación mecánica. A través de una toracotomía izquierda se ligó la ADA, 2 mm debajo de la intersección entre la arteria pulmonar y la orejuela izquierda. Al día siguiente se realizó una ecocardiografía

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 15-18ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

*Recibido el 4 de agosto de 2011y aceptado para publicación el 26 de septiembre de 2011.

Financiamiento: Proyecto de Investigación para Becarios Residentes de la Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile, Centro de Investigaciones Médicas (CIM).

Correspondencia: Dr. Gabriel Olivares R. Marcoleta 367, 8º Piso, Santiago, Chile. [email protected]

16

Introducción

La ligadura de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (ADA) en ratas es un modelo ex-perimental que ha sido ampliamente utilizado para el estudio de los efectos de la cardiopatía isquémica en el corazón1-3. El Laboratorio de Cardiología Molecular de nuestro departamento utiliza en forma estandarizada un método de ligadura de la ADA en ratas1-4. Este modelo de infarto miocárdico in vivo nos permite evaluar fenómenos fisiopatológicos complejos como el daño por isquemia-reperfusión, entre otros. Sin embargo, es un procedimiento difícil de realizar y se acompaña de mortalidad operatoria que fluctúa entre un 7 a 21%4,5. No existen publi-caciones nacionales con respecto al procedimiento quirúrgico y publicaciones internacionales utilizan técnicas distintas4,5. El objetivo de nuestro trabajo fue describir nuestra técnica quirúrgica de ligadura de la ADA en ratas.

Material y Método

La descripción de este protocolo está incluido dentro de una investigación de protección mio-cárdica con un modelo animal in vivo de daño por

isquemia-reperfusión y fue aprobado por el comité de ética del Centro de Investigaciones Médicas (CIM) de nuestro hospital. El procedimiento fue realizado por el cirujano utilizando magnificación óptica de 2,5D.

Se usaron ratas machos Sprague-Dawley con peso promedio de 230 ± 20 gr. En condiciones asép-ticas fueron anestesiadas con Ketamina 35 mg/kg y Xilacina 7 mg/kg y luego intubadas con una cánula de 14 French y conectados a ventilación mecánica.

Se rasuró la piel anterior del tórax y luego se aseptizó con alcohol. Las ratas fueron colocadas en posición supina en la tabla operatoria. Se realizó una incisión en la línea media anterior del tórax y luego de disecó la piel sobre el hemitorax izquierdo del animal. Se separaron los músculos pectorales con disección roma, los cuales fueron traccionados con una sutura para permitir una mejor visión (Figura 1).

La toracotomía se realizó sobre el 4º ó 5º espacio intercostal izquierdo en la línea medio clavicular y se colocó un retractor, fabricado en nuestro laborato-rio, para separar las costillas (Figura 2), el que debe ser instalado en forma cuidadosa para evitar lesiones en el corazón o pulmón. Se abrió el pericardio cuida-dosamente y se aisló parcialmente el timo, el que fue utilizado para obtener una tracción superior y per-

transtorácica para confirmar la presencia de hipocinesia. Resultados: La mortalidad operatoria fue de 7,8% (4 de 51). La principal causa de muerte fue la hemorragia en el intraoperatorio durante la curva de aprendizaje. El tiempo operatorio promedio fue de 45 ± 5 min. Se confirmó la presencia de una hipocinesia de la pared anterolateral en el 100% de las ratas supervivientes. Discusión. Esta técnica es un procedimiento reproducible y seguro, con una mortalidad menor al 10%.

Palabras clave: Ligadura, vasos coronarios, ratas, experimentación animal, procedimientos quirúrgicos cardíacos.

Figura 1. Se realizó una incisión de la piel en la línea media anterior y se disecaron los músculos pectorales en el hemi-tórax izquierdo, los cuales fueron traccionados con suturas.

Figura 2. Se abrió el tórax a nivel del 4º ó 5º espacio intercostal, se instaló un retractor y se utilizó el timo para realizar una tracción superior.

G. OLIVARES R. y cols.


17

mitir una mejor visualización del campo quirúrgico (Figura 2). Se identificó la ADA en la cara anterior del corazón aproximadamente 2 mm debajo de la intersección de la arteria pulmonar con la orejuela izquierda y se rodeó con sutura de prolene 7-0 y se ligó o bien se realizó la oclusión reversible, según corresponda (Figura 3). Se debe tener precaución con la orejuela izquierda y la arteria pulmonar, para evitar hemorragias.

Es posible evaluar su resultado en forma inme-diata, debido a que el corazón se torna pálido en la pared anterior y lateral en forma casi inmediata. Fi-nalmente se realizó el cierre de la pared torácica por planos y se agregaron antibióticos tópicos a la piel.

A continuación se realizó una monitorización es-tricta del animal hasta la extubación y recuperación de la anestesia. Luego el animal fue trasladado a su jaula.

Para evaluar el resultado del procedimiento se realizó un control ecocardiográfico transtorácico al día siguiente de la operación.

Resultados

Se operaron 51 ratas, este grupo formó parte de un protocolo de investigación de protección miocár-dica al que se le realizó una ligadura reversible de la ADA durante 30 min.

Mortalidad operatoria fue de 7,8% (4 de 51). La principal causa de muerte fue la hemorragia en el intraoperatorio durante la curva de aprendizaje, que puede ocurrir durante la instalación del retractor, por lesión de la orejuela izquierda o la arteria pulmonar y finalmente por desgarro de la ligadura de la ADA.

El tiempo operatorio promedio fue de 45 ± 5 min.

Las ratas fueron sometidas a una ecocardiografía transtorácica al siguiente día para confirmar la pre-sencia de una hipocinesia de la pared antero lateral, la que fue evidente en el 100% de las ratas supervi-vientes. Posteriormente, las ratas fueron sacrificadas por motivos de protocolo.

Discusión

La ligadura de la ADA en ratas es un procedi-miento ampliamente utilizado, pero existen pocas publicaciones sobre la técnica quirúrgica y la des-cripción de las principales referencias anatómicas.

En 1954, Johns et al4, publicó una de las primeras experiencias de infarto del miocardio en animales pequeños, con una excelente descripción de la ana-tomía coronaria, este método tiene una incidencia de infarto en ratas del 83% y con una mortalidad opera-toria de 21%. Posteriormente, Fishbein et al6, descri-bió la historia natural del infarto del miocardio en ra-tas, pero no realizó mención de la técnica quirúrgica y de sus resultados. Recientemente Samsamshariat et al5, describieron en forma detallada la técnica qui-rúrgica, con una incidencia de infarto miocárdico de 100% y una mortalidad operatoria de 2,7%.

Si bien nuestro trabajo sólo incluyó la ligadura reversible de la ADA por motivos de estudio del proceso de isquemia-reperfusión, los aspectos ana-tómicos más importantes son los mismos utilizados para la oclusión permanente de la ADA en modelos de estudio de infarto1,2,4,6, por lo que nuestro trabajo no es exactamente comparable con las publicaciones recién mencionadas4,5.

Desde el punto de vista técnico, existen diferen-cias con los otros protocolos publicados. Nosotros

Figura 3. En este dibujo se demues-tran los principales aspectos anató-micos de la ADA y el lugar donde se realizó la ligadura.

LIGADURA DE LA ARTERIA CORONARIA DESCENDENTE ANTERIOR IZQUIERDA EN RATAS. TÉCNICA QUIRÚRGICA


18

utilizamos una toracotomía a través de los músculos intercostales, instalamos un retractor intercostal y sutura prolene 7-0, ya que es más fina y causa menos trauma. Otras publicaciones, durante la toracotomía cortan la 5º y 6º costilla, utilizan un dispositivo que exterioriza el corazón5 y suturas más gruesas4,5.

Uno de los desafíos más importantes del modelo es lograr pasar el punto de la sutura por el lugar exacto y realizar una compresión adecuada de la arteria descendente anterior, la que puede ser eva-luada inmediatamente, debido a que el corazón se observará pálido en la pared anterior.

Durante la curva de aprendizaje la mayor com-plicación fue la mortalidad por hemorragia, la que puede ocurrir durante la apertura de la pared torácica, por lesión de la orejuela izquierda o de la arteria pulmonar durante la colocación de la sutura alrededor de la ADA y por desgarro del miocardio.

Esta técnica ha sido utilizada anteriormente en trabajos de nuestro laboratorio1,3 y consideramos que es una técnica reproducible y con una mortalidad aceptable menor al 10% y una eficacia del 100%.

Los detalles de la técnica quirúrgica que utiliza-mos en nuestro grupo de trabajo, esperamos servirá a la realización de trabajos de isquemia miocárdica en el futuro.

Referencias

1. Piddo AM, Sánchez MI, Sapag-Hagar M, Corbalán R, Foncea R, Ebensperger R, et al. Cyclic AMP-dependent protein kinase and mechanical heart function in ven-tricular hypertrophy induced by pressure overload or secondary to myocardial infarction. J Mol Cell Cardiol. 1996;28:1073-83.

2. Ocaranza MP, Godoy I, Jalil JE, Varas M, Collantes P, Pinto M, et al. Enalapril attenuates downregulation of angiotensin-converting enzyme 2 in the late phase of ventricular dysfunction in myocardial infarcted rat. Hypertension 2006;48:572-8.

3. López R, Arismendi M, Sáez JC, Godoy I, Ocaranza MP. Boldina disminuye la apoptosis post isquemia reperfusión en la rata. Rev Chil Cardiol. (En prensa).

4. Johns TNP, Olson BJ. Experimental myocardial infarc-tion. I. A method of coronary occlusion is small animals. Ann Surg. 1954;140:675-82.

5. Samsamshariat SA, Samsamshariat ZA, Movahed MR. A novel method for safe and accurate left anterior descending coronary artery ligation for research in rats. Cardiovasc Revasc Med. 2005;6:121-3.

6. Fishbein MC, Maclean D, Maroko PR. Experimen-tal myocardial infarction in the rat. Am J Pathol. 1978;90:57-70.

G. OLIVARES R. y cols.


19

Histología del anillo inguinal interno en pacientes con hernia inguinal indirecta: serie de casos observacional y descriptiva*

Drs. CARLOS BARRÍA M.3, PATRICIO AYALA S.2, VÍCTOR J. CORTÉS G.1, LUIS JARAMILLO R.1,2, MARIO A. CONTRERAS G.1, CRISTÓBAL LARRAÍN T.1,2, RODRIGO TAPIA P.1, E.U. KARINA S. CRUCES B.1

1 Servicio de Cirugía, Hospital de La Serena.2 Escuela de Medicina, Universidad Católica del Norte. 3 Histomed. La Serena, Chile.

Abstract

Age associated changes in the histology of indirect inguinal hernia ringsBackground: This study has the purpose to investigate the microscopic basic histological structure of

the internal inguinal ring in patients operated on for primary indirect inguinal hernia. Patients and Methods: A sample of 72 consecutive male patients older than 15 years-of-age with unilateral inguinal hernia submitted to elective surgery was studied. The primary outcome measure was the histological findings of the internal inguinal ring. All samples were processed only by histochemical techniques. Patients were divided in 3 groups according to age. Group I: patients between 15 and 40 years-of-age. Group II: patients between 41 and 70 years-of-age. Group III: patients older than 71 years. Results: All samples from the internal inguinal ring were constituted by fibrous fascial tissue with elastic fibers which were thicker in younger patients and thinner in older patients. Adipose tissue between elastic fibers was absent in younger patients and was abundant in older patients. Vascular sclerosis was minimal in Group I, moderate in Group II, and important in Group III. Acute or chronic inflammatory cells were absent in all patients. Conclusions: The histological characteristics of the internal inguinal ring in patients with indirect inguinal hernia consist on reduced density and thickness of elastic fibers and increased adipose tissue between elastic fibers. Vascular sclerosis was more severe as the age of the patients increased. These histological changes were related to normal aging.

Key words: Inguinal hernia, indirect hernia, indirect inguinal ring, hernia histology.

Resumen

Introducción: El presente estudio tiene como objetivo investigar la estructura histológica básica del anillo inguinal interno en pacientes operados por hernia inguinal indirecta primaria. Pacientes y Métodos: Se estudió una muestra de 72 pacientes consecutivos mayores de 15 años de edad con hernia inguinal indirecta


*Recibido el 1 de marzo de 2011 y aceptado para publicación el 6 de junio de 2011.Clinical trials.gov – protocol registration system: NCT01211067Los autores no reconocen conflictos de intereses – estudio financiado con fondos propios.

Correspondencia: Dr. Marcelo A. Beltrán S. Manuel Antonio Caro 2629, La Serena, Chile. Casilla 912. [email protected]

20

Introducción

La histología básica del anillo inguinal interno no ha sido objeto tradicional de estudio entre los cirujanos dedicados a la cirugía herniaria. Desde el estudio experimental de Zolton T. Wirtschafter y J. Peter Bentley, postulando a los defectos en el metabolismo del colágeno como la causa de la for-mación de las hernias1; la investigación histológica, mediante el uso de técnicas de inmunohistoquímica y microscopia electrónica sobre la región inguinal en pacientes con hernia, se ha centrado en las alte-raciones moleculares del metabolismo del colágeno que llevan a defectos de la ultraestructura en los tejidos tendinosos de la región inguinal y pared ab-dominal2-15. Consecuentemente, la evidencia actual postula la noción de que la formación de las hernias primarias deriva de las deficiencias biológicas de la matriz extracelular, constituyendo una enferme-dad del tejido conectivo15. Estudios investigando la histología básica del anillo inguinal interno en pacientes con hernia inguinal indirecta no han sido publicados sino recientemente16. Aún más, sólo exis-ten algunos estudios antiguos y otros recientes que mencionan superficialmente algunas características histológicas básicas del anillo inguinal interno17-22. Se ha descrito la degeneración fibrohialina de las fibras musculares asociada a inflamación crónica y aguda en muestras histológicas del anillo inguinal interno de pacientes con hernia inguinal, sugiriendo que estos hallazgos constituyen la etiología de la hernia inguinal indirecta16. No estamos de acuerdo con esta hipótesis23. Sugerimos que las característi-cas histológicas básicas del anillo inguinal interno en pacientes con hernia inguinal indirecta y los cam-bios degenerativos que puedan observarse se deben al envejecimiento normal de los tejidos. Por lo tanto, estos cambios no constituyen parte de la etiología de la hernia. El objetivo del presente estudio es descri-bir la estructura histológica básica del anillo inguinal interno en pacientes operados por hernia inguinal indirecta primaria.

Pacientes y Métodos

Diseño del estudio y criterios de inclusión y exclusión

El presente es un estudio prospectivo, observa-cional, descriptivo de casos consecutivos. Se incluyó una muestra de conveniencia constituida por 72 pacientes varones consecutivos mayores de 15 años de edad operados electivamente entre los meses de agosto de 2009 y febrero de 2010 en el Servicio de Cirugía del Hospital de La Serena. Los criterios de inclusión fueron: género masculino mayor de 15 años de edad; hernia inguinal indirecta primaria unilateral tipos I, II y III de Gilbert24; no-fumador; no-diabético; y ausencia de enfermedades del teji-do conectivo tales como osteogénesis imperfecta, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, dislocación congénita de cadera de la infancia, riñón poliquístico autosómico dominante, e hipermobi-lidad articular. Los criterios de exclusión fueron: Género femenino; pacientes menores de 15 años de edad; hernia inguinal bilateral; hernia recurrente; hernia directa o mixta tipos IV y V de Gilbert24, o VI y VII de Rutkow y Robbins25; pacientes fumadores, diabéticos y portadores de las enfermedades del tejido conectivo previamente especificadas.

Variable de resultadoLas variables de resultado fueron los hallazgos

histológicos del anillo inguinal interno.

Variables y definicionesEl tiempo de evolución de la hernia, se contó

desde el inicio de los síntomas hasta el día de la ci-rugía. La obesidad se clasificó de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC): Peso normal IMC menor a 29 kg/m2, sobrepeso IMC entre 30 y 34 kg/m2, obesidad IMC entre 35 y 40 kg/m2, hiperobesidad IMC mayor a 41 kg/m2. El tipo de trabajo de los pacientes se dividió en trabajo liviano cuando se trataba de trabajos de oficina o con mínimo esfuerzo físico y trabajo pesado cuando los pacientes eran

unilateral sometidos a cirugía electiva. El objetivo principal fue la histología básica del anillo inguinal interno. Las muestras fueron procesadas con técnicas histoquímicas. Los pacientes se dividieron en 3 grupos de acuer-do a la edad. Grupo I: pacientes entre 15 y 40 años de edad. Grupo II: pacientes entre 41 y 70 años. Grupo III: pacientes mayores de 71 años de edad. Resultados: Todas las muestras histológicas del anillo inguinal estuvieron constituidas por tejido fascial fibroso con fibras elásticas gruesas en pacientes jóvenes y delgadas en pacientes mayores. La esclerosis vascular fue mínima en el grupo I, moderada en el grupo II e importante en el grupo III. No se encontraron células inflamatorias agudas o crónicas. Conclusiones: Las características histológicas básicas del anillo inguinal interno consisten en fibras elásticas que disminuyen su densidad y se adelgazan con la edad y en un aumento simultáneo del tejido adiposo entre estas fibras. La esclerosis vascular se presenta y es más severa en la medida que la edad de los pacientes aumenta. Estos cambios histológicos se relacionan al envejecimiento normal.

Palabras clave: Hernia inguinal, hernia indirecta, anillo inguinal interno, histología herniaria.

C. BARRÍA M. y cols.


21

agricultores o mineros. Se consideró como jubilado al paciente que no trabaja y se dedica sólo a las actividades de la vida diaria. Las estructuras histo-lógicas fueron: fibras elásticas que se dividieron en delgadas y gruesas; tejido adiposo que se definió como presente o ausente; esclerosis vascular que se dividió en mínima, moderada y severa, hiperemia vascular definida como estasis de eritrocitos y otras células sanguíneas en el lumen de capilares arteriales o venosos; las células inflamatorias agudas fueron los polimorfonucleares y las células inflamatorias crónicas fueron los linfocitos y monocitos.

Protocolo de toma de muestra y procesamientoTodos los pacientes firmaron un consentimiento

informado en el cual accedían a participar en el es-tudio y a la toma de una muestra de tejido del anillo inguinal interno para biopsia. Todos los pacientes se operaron mediante la técnica de Lichtenstein26,27. Una vez que se confirmó la hernia como indirecta, el anillo inguinal interno fue apropiadamente disecado y entre dos ligaduras separadas entre sí por 1,5 a 2 cm, se tomó una muestra de tejido (con tijeras o bis-turí), de aproximadamente 1 cm x 0,5 cm del borde superior del pilar anterior del anillo. Las muestras se fijaron con formalina neutra al 10% y se enviaron para estudio histológico. La muestra se incluyó en un bloque de parafina y se cortó con el micrótomo en un grosor de 0,4 micrones. Para el análisis de las muestras se utilizaron únicamente técnicas histoquí-micas: eosina y hematoxilina, van Gieson y orceina.

Análisis de los gruposLa serie se dividió en 3 grupos de acuerdo a la

edad. Grupo I, constituido por 20 pacientes (28%) entre 15 y 40 años de edad, el menor de los cuales tenía 16 años. Grupo II, constituido por 20 pacientes (28%) entre 41 y 70 años. Grupo III, constituido por 32 pacientes (44%) mayores de 71 años de edad, el mayor de los cuales tenía 85 años. La edad de los 2 primeros grupos fue definida arbitrariamente, la edad del grupo III, se definió de acuerdo a estudios previos en los que se utilizó este límite28.

EstadísticaLas variables categóricas se expresaron con

medidas de tendencia central y dispersión. Para las comparaciones entre grupos se utilizaron el c2 y el T-test. Para comparar múltiples variables categóricas se utilizó el test no-paramétrico de Kruskall-Wallis. Las variables continuas entre grupos se compararon con el test de análisis de varianza de una vía. Se uti-lizó la regresión lineal para identificar variables que pudieran influenciar en los hallazgos histológicos.

Se utilizó el coeficiente de correlación parcial para encontrar correlaciones entre variables de acuerdo a los hallazgos histológicos. Se utilizó el programa SSPS versión 11.0 para el análisis estadístico.

Resultados

Los tres grupos de pacientes fueron comparables entre sí en términos estadísticos respecto al número de pacientes, promedio del IMC y patología aso-ciada. Los pacientes de mayor edad tuvieron un mayor tiempo de evolución de la hernia. Todos los pacientes del grupo I y la mayoría en los grupos II y III, tuvieron un IMC entre 30 y 40 kg/m2. Una proporción mayor de pacientes del grupo I tenían un trabajo liviano comparados con los grupos II y III. La mayoría de los pacientes de los grupos I y II tenían trabajo pesado comparado con el grupo III. Una mayor proporción de pacientes del grupo III estaban jubilados comparados con los grupos II y III. La mayoría de los pacientes de los grupos I y II no consumían alcohol, por el contrario, la mayoría de los pacientes del grupo III eran consumidores de alcohol. La hipertensión arterial fue más frecuente en los pacientes del grupo III. Otras patologías aso-ciadas se presentaron con menor frecuencia en los grupos I y II (Tabla 1).

La histología del anillo inguinal interno se detalla en la Tabla 2. Todas las muestras estuvieron consti-tuidas por tejido fibroso fascial con fibras elásticas gruesas en los pacientes jóvenes y delgadas en los pacientes ancianos. No se encontró tejido adiposo entre las fibras elásticas en los pacientes jóvenes; en los pacientes ancianos el tejido adiposo se encontró abundantemente entre estas fibras (Figuras 1, 2 y 3). La esclerosis vascular se encontró en los tres grupos; fue mínima en el grupo I, moderada en el grupo II e importante en el grupo III (p < 0,0001). Se encontró hiperemia en todos los pacientes. Todos los pacien-tes tenían paredes vasculares gruesas e hipercelula-res, las cuales fueron más celulares en pacientes más jóvenes y más fibrosas en pacientes mayores (Figura 4). No se encontraron células inflamatorias agudas o crónicas en ninguna muestra. El análisis de regresión lineal identificó a la edad (p < 0,0001) como el úni-co factor que influenció los hallazgos histológicos (Tabla 3). Los coeficientes de correlación parcial de acuerdo con la histología identificaron correlaciones positivas entre las siguientes variables: La edad se asocia al tiempo de evolución de la hernia y al tipo de trabajo de los pacientes. El IMC tiene una corre-lación positiva con las patologías asociadas y con la obesidad (Tabla 4).

HISTOLOGÍA DEL ANILLO INGUINAL INTERNO EN PACIENTES CON HERNIA INGUINAL INDIRECTA: SERIE DE ...


22

Discusión

Las características generales de los pacientes in-cluidos en el presente estudio, fueron las esperadas y no difieren de las series publicadas, el coeficiente de correlación parcial identificó correlaciones positivas entre variables en las que era esperable una corre-lación positiva en series de pacientes operados por hernia inguinal26-32. Estos resultados validan la pre-sente serie de pacientes como una muestra adecuada para estudiar la histología del anillo inguinal interno.

El piso del canal inguinal está compuesto de dos láminas fasciales íntimamente adherentes. La fascia superficial, gruesa y resistente, está formada por extensiones aponeuróticas de la fascia del músculo transverso; inmediatamente por debajo se encuen-tra la fascia transversalis, delgada y fibrosa21,33-37. El anillo inguinal interno constituye una abertura en el piso del canal inguinal17-21,36,37. Esta abertura es gruesa en sus bordes y está rodeada por fibras fasciales del músculo transverso y del tendón con-junto y por fibras musculares del músculo oblicuo interno17,20,21,34,36,37. El anillo inguinal interno es un anillo incompleto compuesto por dos pilares, un pilar anterior largo y un pilar posterior corto, el pilar anterior se fija al músculo transverso abdominal y su aponeurosis y el pilar posterior se inserta en el tracto iliopúbico, formando una estructura en “U” inverti-da20,36,37. Cuando el músculo transverso se contrae, el anillo se cierra por detrás del borde muscular del músculo oblicuo interno20,34,35,37. Las fibras aponeu-róticas inferiores del músculo oblicuo interno se originan en el ligamento inguinal y se curvan hacia arriba, adentro y abajo para formar el tendón con-junto20,37. La contracción de estas fibras aproxima el borde muscular del tendón conjunto y el ligamento inguinal, reforzando el anillo inguinal interno contra aumentos de la presión intra-abdominal17,20,34,35,37. Las muestras de tejido se tomaron del pilar anterior del anillo inguinal. Las biopsias mostraron una ar-quitectura histológica normal con cambios degene-rativos asociados al envejecimiento de los pacientes, que se hace evidente por la marcada disminución de fibras elásticas en grosor y densidad; la apari-ción e incremento de tejido adiposo entre las fibras elásticas; y el aumento de la esclerosis vascular en pacientes de mayor edad, siendo el resultado una menor elasticidad de la fascia. Estos cambios dege-nerativos son los esperados con la edad avanzada en tejidos fasciales constituidos por fibras elásticas y fi-bras de colágeno, como se sugirió inespecíficamente en otros reportes5,22,35.

Otro hallazgo interesante fue el engrosamiento de las paredes vasculares en pacientes de todas las eda-des, sugiriendo que los tejidos de la región inguinal se encuentran constantemente sometidos a elevadas

presiones. Esta característica histológica de la región inguinal en pacientes con hernia inguinal probable-mente se debe a las altas presiones intra-abdomina-les en estos pacientes, la presión intra-abdominal elevada es un factor etiológico en la formación de la hernia34,35,37. Respecto a las células inflamatorias agudas o crónicas previamente reportadas16, en el presente estudio no se encontraron en ninguna de las muestras histológicamente estudiadas, consecuente-mente nuestros hallazgos no apoyan tal noción.

La edad avanzada, es otro factor que predispone al desarrollo de las hernias mediante un mecanismo que incluye la reducción de las fibras oxitalánicas que son responsables de la resistencia tisular y por el incremento en las fibras maduras de elastina y elaunina, las que son responsables por la elastici-dad tisular5. Estos cambios secundarios a la edad avanzada junto con los cambios estructurales en el grosor, acortamiento y enrollamiento de las fibras elásticas maduras, inducen la pérdida de la función elástica de estas fibras, lo que ha llevado a argüir que el envejecimiento del anillo inguinal interno y del músculo oblicuo interno predispone al desarrollo de la hernia inguinal5. Sin embargo, otros autores arguyen que todas las hernias inguinales indirectas en adultos e infantes son congénitas38. Ambos argu-mentos son aún motivo de acalorada controversia. Los resultados del presente estudio contribuyen a esta controversia al demostrar que el anillo inguinal interno sufre cambios histológicos degenerativos con la edad avanzada y sin embargo, la hernia ingui-nal indirecta se presenta en todas las edades.

Los factores de riesgo conocidos que predisponen al desarrollo de hernias inguinales y de otros tipos, se relacionan al número y grosor de las fibras de colágeno en los tejidos fasciales39. En pacientes con hernia inguinal se observan consistentemente tejidos fasciales muy atenuados o incluso la ausencia de los mismos19,34,39,40. Los defectos del metabolismo y calidad de las fibras de colágeno tipos I y III predisponen al desarrollo de hernia inguinal2-7,15,40. La hidroxiprolina, que es un producto del colágeno y que contiene prolina y lisina, es esencial para el entrecruzamiento intermolecular e intramolecular y para la glicosilación del colágeno; y se encuentra disminuida en pacientes con hernia inguinal40. Otros factores conocidos que influyen en el desarrollo de hernias inguinales son las enfermedades del tejido conectivo, la activación de las colagenasas y la activación e incremento de los niveles de elastasa y metaloproteinasa en fumadores40. Con la intención de seleccionar una muestra sin factores conocidos para el desarrollo de hernia inguinal, en el presente estudio se excluyeron a los fumadores y a los pa-cientes con patología conocida del tejido conectivo. Consecuentemente, los hallazgos histológicos de-



23

mostrando cambios degenerativos del anillo inguinal interno relacionados con la edad, establecen estas características histológicas como las que se deben esperar en esta condición.

Conclusiones

Las características histológicas básicas del anillo inguinal interno en pacientes con hernia inguinal interna consisten en densidad y grosor disminuido de las fibras elásticas, aumento del tejido adiposo entre estas fibras, desarrollo de esclerosis vascular y engrosamiento muscular de las paredes vasculares que se manifiestan con el envejecimiento normal de los pacientes.

Referencias

1. Wirtschafter ZT, Bentley JP. Hernias as a collagen ma-turation defect. Ann Surg.1964:160:852-9.

2. Klinge U, Binnebösel M, Mertens PR. Are collagens the culprits in the development of incisional and inguinal hernia disease? Hernia 2006;10:472-7.

3. Pans A, Albert A, Lapière CM, Nusgens B. Biochemical study of collagen in adult groin hernias. J Surg Res. 2001;95:107-13.

4. Friedman DW, Boyd CD, Norton P, Greco RS, Boyar-sky AH, Mackenzie JW, et al. Increases in type III co-llagen gene expression and protein synthesis in patients with inguinal hernias. Ann Surg. 1993;218:754-60.

5. Quintas ML, Rodrigues CJ, Yoo JH, Rodrigues Junior AJ. Age related changes in the elastic fiber system of the interfoveolar ligament. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2000;55:83-6.

6. Rodrigues Junior AJ, Rodrigues CJ, da Cunha AC, Yoo JH. Quantitative analysis of collagen and elastic fibers in the transversalis fascia in direct and indirect inguinal hernia. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002;57:265-70.

7. Goldstein SL. Mechanism and metabolic characteristics of hernia formation. Prob Gen Surg. 2002;19:1-6.

8. Bórquez PM, Garrido LO, Manterola CD, Peña PS, Schlageter CT, Orellana JJ, et al. Collagen and elas-tic fibers of skin connective tissue in patients with and without primary inguinal hernia. Rev Med Chile 2003;131:1273-9.

9. Bórquez PM. Estudio inmunohistoquímico del colágeno tipo I y tipo III en piel de pacientes con hernia inguinal primaria. Rev Chil Cir. 2005;57:489-94.

10. Bórquez PM, Garrido LO, Peña PS. Fisiopatología de la hernia inguinal primaria, algo más que un fenómeno mecánico. Rev Chil Cir. 2005;57:432-5.

11. Szczęsny W, Cerkaska K, Tretyn A, Dąbrowiecki S. Etiology of inguinal hernia: Ultrastructure of rectus sheath revisited. Hernia 2006;10:266-71.

12. Franz MG. The biology of hernias and abdominal wall. Hernia 2006;10:462-71.

13. Meyer AL, Berger E, Monteiro Jr. O, Alonso PA, Stavale JN, Gonçalves MP. Quantitative and qualita-tive analysis of collagen types in the fascia transver-salis of inguinal hernia patients. Arq Gastroenterol. 2007;44:230-4.

14. Casanova AB, Trindade EN, Trindade MR. Collagen in the transversalis fascia of patients with indirect inguinal hernia: A case-control study. Am J Surg. 2009;198:1-5.

15. Franz MG. The biology of hernia formation. Surg Clin North Am. 2008;88:1-15.

16. Amato G, Marasa L, Sciacchitano T, Bell SG, Romano G, Gioviale MC, et al. Histological findings of the in-ternal inguinal ring in patients having indirect inguinal hernia. Hernia 2009;13:259-62.

17. Dickson AR. The inguinal ring in oblique inguinal her-nia. Cal West Med. 1931;35:204-7.

18. Lunn HF. The anatomy of inguinal hernia. Ann R Coll Surg Engl. 1948;2:285-98.

19. Peacock EE, Madden JW. Studies on the biology and treatment of recurrent inguinal hernia: II. Morphological changes. Ann Surg. 1974;179:567-71.

20. Skandalakis JE, Gray SW, Skandalakis LJ, Colborn GL, Pemberton LB. Surgical anatomy of the inguinal area. World J Surg. 1998;13:490-8.

21. Menck J, Lierse W. The fascia of the inguinal canal ring. Chirurg. 1991; 62:117-20.

22. Feleshtyns’kyĭ IaP, Hrabovyĭ OM, Chyn’ba OV. Di-fferentiated approach to surgical treatment of inguinal hernia in accordance with morphologic characteristics of musculo-aponeurotic structures of inguinal channel. Klin Khir. 2007;10:22-6.

23. Barría C, Beltrán MA, Contreras MA, Cruces KS. Histology of the internal inguinal ring: It is really a novelty? Hernia 2010;14:339-40.

24. Gilbert AI. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg. 1989;157:331-34.

25. Rutkow IM, Robbins AW. “Tension-free” inguinal her-niorrhaphy: A preliminary report on the “Mesh-Plug” technique. Surgery 1993;114:3-7.

26. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montflor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg. 1989;157:188-93.

27. Wantz GE. Experience with the tension-free hernioplas-ty for primary inguinal hernia in men. J Am Coll Surg. 1996;183:351-6.

28. Beltrán MA, Cruces KS. The outcomes of open tension-free hernioplasty in elderly patients. Hernia 2006;10:395-400.

29. Beltrán MA, Burgos C, Almonacid J, Tapia TF, Vi-cencio A, Danilova T, et al. Long-term follow-up of tension-free Lichtenstein hernioplasty: Application of a qualitative-and-quantitative measurement instrument. Hernia 2005;9:368-74.

HISTOLOGÍA DEL ANILLO INGUINAL INTERNO EN PACIENTES CON HERNIA INGUINAL INDIRECTA: SERIE DE ...


24

30. Beltrán MA, Cruces KS. Outcomes of Lichtenstein hernioplasty for primary and recurrent inguinal hernia. World J Surg. 2006;30:2281-7.

31. Hernández-Granados P, Quintáns-Rodríguez A. Early complications in tension-free hernioplasty: Comparison between ambulatory and short-stay surgery. Hernia 2000;4:238-41.

32. Hernández-Granados P, Ontañon M, Lasala M, García C, Arguello M, Medina I. Tension-free hernioplasty in primary inguinal hernias: A series of 2054 cases. Hernia 2000;4:141-3.

33. Madden JL, Hakim S, Agorogiannis AB. The ana-tomy and repair of inguinal hernias. Surg Clin N Am. 1971;51:1269-92.

34. Desarda MP. Surgical physiology of inguinal hernia repair – A study of 200 cases. BMC Surgery 2003;3:2.

35. Desarda MP. Physiological repair of inguinal her-

nia: A new technique (Study of 860 repairs). Hernia 2006;10:143-6.

36. Arregui ME. Surgical anatomy of the preperitoneal fasciae and posterior transversalis fasciae in the inguinal region. Hernia 1997;1:101-10.

37. Peiper C, Junge K, Prescher A, Stumpf M, Schumpelick V. Abdominal musculature and the transversalis fascia: An anatomical viewpoint. Hernia 2004;8:376-80.

38. van Wessem KJ, Simons MP, Plaisier PW, Lange JF. The etiology of indirect inguinal hernias: Congenital and / or acquired? Hernia 2003;7:76-9.

39. Wolloscheck T, Gaumann A, Terzic A, Heintz A, Jungin-ger Th. Konerding MA. Inguinal hernia: Measurement of the biomechanics of the lower abdominal wall and the inguinal canal. Hernia 2004;8:233-41.

40. Bendavid R. The unified theory of hernia formation. Hernia 2004;8:171-6.



25

Manejo quirúrgico del incidentaloma suprarrenal*

Drs. PATRICIO GAC E.1, PATRICIO CABANÉ T.1, JAIME JANS B.1, ANDRÉS MARAMBIO G.1, MAURICIO DÍAZ B.1, VERÓNICA ARAYA Q.2, VÍCTOR AVILLO C.2

1 Departamento de Cirugía.2 Servicio de Endocrinología, Departamento de Medicina. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Abstract

Surgical management of adrenal incidentaloma

Background: The adrenal incidentaloma is a lesion found on imaging studies for diagnosis of non-adrenal disorders. Most of these patients are not of surgical treatment. Our objective was to describe the cli-nical features and results of surgical management of adrenal incidentalomas in the Hospital de la Universidad de Chile. Material and Methods: Retrospective descriptive study. Period 2000 to 2009. Information was gathered from medical records and biopsies registers of patients with operated adrenal incidentaloma. Results: We evaluated 24 patients undergoing surgery, 66.7% female, 58.3% between 41 and 70 years. 58.3% were found in the study of abdominal pain. Surgical indications were: size ≥ 4 cm, enlarged in controls, atypical features in the abdominal and pelvic CT and/or functionality. 54.2% were ≥ 4 cm, 16.7% increase in size in controls, 45.8% had atypical features in the abdominal and pelvic CT and 33.3% were functioning, being the most frequent hypercortisolism. In 87.5% of patients the approach was laparoscopically. The morbidity was 12.6% (pneumonia, wound infection and stroke) and perioperative mortality was 0%. Discussion: The adrenal incidentaloma is a rare indication for surgery of adrenal tumors. Before the intervention should be studies in order to evaluate functionality and suspicion of malignancy. Functionating tumors and suspicious of malignancy should be resected, being the laparoscopic approach the election, likely in most cases.

Key words: Adrenal tumors, adrenal incidentaloma, laparoscopic adrenalectomy.

Resumen

Introducción: El incidentaloma suprarrenal es aquella lesión encontrada como hallazgo en estudios imagenológicos para el diagnóstico de desórdenes no suprarrenales. La gran mayoría de esos pacientes no son de resorte quirúrgico. Nuestro objetivo es describir las características clínicas y resultados del manejo quirúrgico de los incidentalomas suprarrenales operados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Material y Método: Estudio descriptivo-retrospectivo. Período 2000-2009. Se obtuvo información de fichas clínicas y registro de biopsias de los pacientes operados por incidentaloma suprarrenal. Resultados: Se eva-luaron 24 pacientes intervenidos quirúrgicamente, el 66,7% sexo femenino, el 58,3% entre los 41 y los 70


*Recibido el 14 de junio de 2011 y aceptado para publicación el 17 de octubre de 2011.

Correspondencia: Dr. Patricio Gac E. Santos Dumont 999, C. P. 8380456, Santiago, Chile. [email protected]

26

Introducción

El incidentaloma suprarrenal es una lesión > 1 cm encontrada como hallazgo en estudios ima-genológicos para el diagnóstico de desórdenes no suprarrenales, en pacientes sin síntomas ni signos sugerentes de enfermedad suprarrenal1. Es la lesión suprarrenal más comúnmente diagnosticada, debi-do principalmente al aumento del uso de estudios imagenológicos (Tomografía Computada (TC), Resonancia Magnética (RM) y ultrasonido (US)); de hecho, se estima que la probabilidad de encontrar un incidentaloma suprarrenal en una TC de tórax o abdomino pelviana es cercana a 6%2,3. En autopsias la frecuencia estimada es de 5,9%, con un rango de 1-32%4,5.

Alrededor del 80% son adenomas no funcio-nantes, 5% síndromes de Cushing subclínico, 5,1% feocromocitomas, 1% adenomas productores de aldosterona, 4,7% carcinomas adrenocorticales y 2,5% metástasis6.

Su estudio está enfocado a contestar 2 preguntas para determinar su tratamiento: ¿es la lesión funcio-nante o no?, ¿es benigna o maligna? Los tumores productores de hormonas, así como las lesiones > 4 cm, con características imagenológicas sospechosas de malignidad (heterogéneas, con bordes mal deli-mitados, presencia de necrosis, hemorragia, calcifi-cación y un coeficiente de atenuación mayor de 20 Unidades Haunsfield (HU)) y/o aquellas lesiones que muestran crecimiento en controles, tienen indi-cación quirúrgica3. Existe controversia con relación al manejo del Síndrome de Cushing subclínico, basado en estudios con seguimientos que no han corroborado la alteración hormonal. Hasta el mo-mento su tratamiento es empírico, no existiendo aún datos suficientes para determinar si el tratamiento quirúrgico es mejor7,8. Toniato y cols, en un estudio prospectivo randomizado de 45 pacientes observó que el manejo quirúrgico laparoscópico era seguro y mejor que el manejo conservador en relación a la evolución de patologías como diabetes, hipertensión y dislipidemia9.

Con respecto a la vía de abordaje, la cirugía lapa-roscópica se ha convertido en la de elección para la mayoría de los tumores benignos funcionantes y no funcionantes menores de 8-10 cm de diámetro10-14. En una serie nacional de 110 suprarrenalectomías laparoscópicas consecutivas, Castillo y cols, tuvie-ron 1 caso de conversión a cirugía abierta (0,9%), con excelentes resultados en cuanto a morbilidad y mortalidad15.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar nues-tros resultados en el manejo quirúrgico del inciden-taloma suprarrenal y revisar la literatura en cuanto a indicaciones de operación y vía de abordaje.

Material y Método

Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de inciden-taloma suprarrenal intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile entre los años 2000 y 2009.

Se definió incidentaloma como aquella lesión suprarrenal ≥ 1 cm, encontrada en estudios ima-genológicos (US, TC o RM) como resultado del estudio de patologías no suprarrenales. No se reali-zó Tomografía de Emisión de Positrones (PET) en ningún paciente. Se excluyeron los pacientes con manifestaciones clínicas ostensibles y específicas de disfunción suprarrenal al momento del diagnóstico de la lesión.

Se consideraron indicaciones quirúrgicas la funcionalidad hormonal, el tamaño ≥ de 4 cm, las características sospechosas de malignidad en la TC (heterogeneidad, bordes mal delimitados, presencia de necrosis, hemorragia, calcificación y coeficiente de atenuación mayor de 20 HU) y/o el crecimiento en controles.

Se obtuvo información de fichas clínicas y re-gistro de biopsias. Se describe sexo, edad, motivo del estudio imagenológico inicial, características tomográfícas de la lesión, estudio de funcionalidad, indicaciones quirúrgicas y vía de abordaje, resulta-

años. El 58,3% se pesquisaron durante el estudio de dolor abdominal. Las indicaciones quirúrgicas fueron: tamaño ≥ 4 cm, aumento de tamaño en controles, características atípicas en la TC abdomino-pelviana y/o la funcionalidad. El 54,2% fueron ≥ de 4 cm, 16,7% aumento de tamaño en controles, 45,8% tenía carac-terísticas atípicas en la TC abdomino-pelviana y 33,3% fueron funcionantes, siendo lo más frecuente el hipercortisolismo. El 87,5% de los pacientes se abordaron por vía laparoscópica. La morbilidad fue de 12,6 % (neumonía, infección de herida operatoria y AVE) y la mortalidad peri operatoria fue de 0%. Discusión: El incidentaloma suprarrenal es una indicación infrecuente de cirugía de tumores suprarrenales. Antes de la intervención deben estudiarse con el propósito de evaluar funcionalidad y sospecha de malignidad. Los tumores funcionantes y sospechosos de malignidad deben ser resecados, siendo la vía laparoscópica la de elección, factible en la gran mayoría de los casos.

Palabras clave: Tumores suprarrenales, incidentaloma suprarrenal, suprarrenalectomía laparoscópica.

P. GAC E. y cols.


27

dos, evolución y hallazgos anatomopatológicos. Los resultados fueron tabulados y analizados en Planilla Microsoft Office Excel 2007.

Resultados

De un total de 45 suprarrenalectomías realiza-das en el período analizado, 24 correspondieron a cirugías por incidentalomas, grupo que analizamos en este trabajo. Dieciséis pacientes (66,7%) fueron de sexo femenino, y 8 (33,3%) pacientes de sexo masculino. La edad promedio fue de 52 años con un rango 20 a 76 años, ubicándose el 70,8% sobre los 40 años.

Todas los pacientes presentaron lesiones unilate-rales, 13 (54,2%) derechas y 11 (45,8%) izquierdas.

Las causas de pesquisa se describen en la Tabla 1. En 20 casos el hallazgo se realizó durante el estudio de dolor abdominal, 14 por dolor abdominal ines-pecífico y 6 casos por estudio de cólicos renales, el resto correspondió etapificación de cáncer de colon (1 caso), seguimiento de cáncer de mama tratado (1 caso), estudio paraneoplásico de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores (1 caso) y estu-dio de quistes renales (1 caso).

El tamaño promedio de las lesiones fue de 4,5 ± 3,1 cm, con un rango de 1,5 a 16 cm.

La detección fue realizada por ecografía en 9 casos y por TC abdomino pelviana en los 15 res-tantes. En todos los casos en que el incidentaloma suprarrenal fue descubierto por ecografía, se com-pletó el estudio mediante TC. Las características de los hallazgos tomográficos fueron clasificados según presentaban características atípicas o no. Se definió características atípicas como la presencia de bordes irregulares o mal delimitados, los nódulos heterogéneos, la presencia de hemorragia o necrosis, la intensidad > de 20 HU y la presencia de calcifi-caciones. Once (45,8%) de las lesiones presentaron características atípicas.

En 19 pacientes (79%) se encontró registro de estudio de funcionalidad, a los que se les realizó estudio para pesquisa de hipercortisolismo y feo-cromocitoma. Los estudios bioquímicos consistieron en: cortisol libre urinario (n = 17), test de Nugent (cortisol sérico matinal luego de la administración de 1 mg de dexametasona la noche anterior) (n = 8), ACTH (n = 4), metanefrinas urinarias (n = 12), cate-colaminas séricas (n = 6), catecolaminas urinarias (n = 4) y sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) (n = 8). En pacientes hipertensos se solicitó concen-tración plasmática de aldosterona (CPA) (n = 5) y actividad de renina plasmática (ARP) (n = 5) para el cálculo de la relación CPA/ARP. El criterio adop-tado para el diagnóstico del síndrome de Cushing subclínico (SCs) incluyó la existencia de al menos

2 exámenes alterados, ya sea test de Nugent no supresible (definido por un cortisol sérico ≥ 1,8 μg/dl), cortisol libre urinario aumentado o ACTH supri-mida. Los demás resultados de las determinaciones bioquímicas realizadas fueron catalogados como normales, aumentados o disminuidos dependiendo del rango de referencia de cada laboratorio. Hubo 8 (33,3%) pacientes con lesiones funcionantes, siendo lo más frecuente el hipercortisolismo. Los hallazgos se resumen en la Tabla 2.

Las indicaciones quirúrgicas fueron el tamaño ≥ 4 cm en 13 casos, los hallazgos atípicos en la TC en 11 casos, la funcionalidad en 8 casos y el crecimiento en controles en 4 casos (hubo pacientes que pre-sentaron más de una indicación). En 2 pacientes la cirugía se realizó de común acuerdo con el enfermo para paliar la gran angustia que la presencia de la lesión provocaba, siendo lesiones < de 4 cm, sin ca-racterísticas atípicas al TC, no funcionales. Tabla 3.

La vía de abordaje de elección fue la laparoscó-pica, realizándose en 21 pacientes (87,5%), debien-do convertirse 2 de ellos, uno por presentar gran cantidad de adherencias peri tumorales y otro por sangrado importante de la arteria esplénica. Las cau-sas de la cirugía abierta en los 3 pacientes (12,5%)

Tabla 1. Causas para la indicación inicial del estudio imagenológico

Indicación de estudio imagenológico n %

Dolor abdominal inespecífico 14 58,3

Cólico renal 6 25,0

Etapificación cáncer de colon 1 4,2

Seguimiento cáncer de mama tratado 1 4,2

Estudio paraneoplásico de TVP de EEII* 1 4,2

Quistes renales 1 4,2

Total 24 100,0*TVP: trombosis venosa profunda/EEII: extremidades in-feriores.

Tabla 2. Clasificación de las lesiones suprarrenales según producción hormonal

Funcionalidad n %

No funcionales 11 45,8

Cushing subclínico 5 20,8

Feocromocitoma subclínico 2 8,3

Hiperaldosteronismo 1 4,2

Sin registros 5 20,8

Total 24 100,0

MANEJO QUIRÚRGICO DEL INCIDENTALOMA SUPRARRENAL


28

restantes fueron: el primero por gran tamaño de la lesión (16 cm) el que fue abordado por laparotomía supra e infra umbilical, el segundo por tamaño y sangrado retroperitoneal, con alta sospecha de co-rresponder a una lesión maligna, el que fue abordado por lumbotomía, y el último fue resecado al mismo tiempo en que se realizó la hemicolectomía más linfadenectomía por cáncer de colon.

Con respecto a la histología, lo más frecuente fue el adenoma con 10 casos (41,7%). Seguido del carcinoma suprarrenal con 5 casos (20,8%). Los resultados histológicos se exponen en la Tabla 4.

Al correlacionar los resultados del estudio de funcionalidad con los informes de las biopsias correspondientes encontramos que: de los 5 casos productores de cortisol, uno correspondió a un ade-noma funcionante, 3 carcinomas y un mielolipoma asociado a hiperplasia suprarrenal, lo que explica el hipercortisolismo, y en el que el cortisol se normali-zó posterior a la cirugía. De los 2 casos productores de catecolaminas, la biopsia confirmó la presencia de feocromocitoma en uno de ellos, en el otro el informe fue de adenoma, correspondiendo a un falso positivo del examen de metanefrinas urinarias. En el caso del tumor productor de aldosterona, la biopsia confirmó la presencia de un adenoma. Tabla 5.

Tres pacientes presentaron complicaciones en su post operatorio (12,6%): una neumonía intrahos-pitalaria, una infección de herida operatoria y un accidente cerebro vascular, éste último ocurrió en el

paciente portador de cáncer de colon, de 74 años de edad, descartándose una causa asociada a la lesión suprarrenal (lesión no funcionante con biopsia de adenoma).

El promedio de hospitalización post operatoria fue de 4,7 ± 2,7 días, con un rango de 2 a 12 días.

En ninguno de los casos benignos ni malignos existe evidencia de recidiva hasta la fecha, después de un período de seguimiento de 19 a 129 meses.

Discusión

El incidentaloma suprarrenal de indicación quirúrgica es una patología de baja frecuencia en nuestro medio, correspondiendo al 53,3% del total de suprarrenalectomías del período analizado.

La literatura muestra un aumento del diagnóstico en relación al uso de los estudios imagenológicos, principalmente al uso de la TC con prevalencias de 1 al 6%2,3.

En series de autopsias, la prevalencia es alrededor de 2,1%, correlacionándose el hallazgo con la edad de los individuos. En menores de 30 años la preva-lencia es menor del 1% y aumenta a 3% en mayores de 50 años y a 7% en mayores de 70 años4,5,16.

El motivo de estudio inicial es habitualmente el dolor abdominal2, al igual como se muestra en nuestra serie.

Al ser detectado, la evaluación diagnóstica apunta a determinar si la lesión es hormonalmente activa o

Tabla 5. Correlación entre producción hormonal y estudio histológico

Función Biopsia

Cushing subclínico adenoma 1 mielolipoma 1 carcinoma 3

Feocromocitoma subclínico adenoma 1 feocromocitoma 1

Hiperaldosteronismo adenoma 1 En el mielolipoma el cortisol se normalizó post cirugía. En el adenoma las metanefrinas se normalizaron post cirugía.

Tabla 3. Indicaciones quirúrgicas de las lesiones suprarrenales. (Hubo lesiones que presentaron

más de una indicación)

Indicación quirúrgica n %

Tamaño ≥ 4 cm 13 54,2

TC atípica 11 45,8

Funcional 8 33,3

Crecimiento en controles 4 16,7

Elección del paciente 2 8,3

Tabla 4. Hallazgos histológicos

Histología n %

Adenoma 10 41,7

Carcinoma adrenocortical 5 20,8

Mielolipoma 4 16,7

Feocromocitoma 2 8,3

Schwanoma 1 4,2

TBC 1 4,2

Ganglioneuroma 1 4,2

Total 24 100,0

P. GAC E. y cols.


29

no, o si es una lesión maligna o benigna. El resul-tado del estudio determinará si la lesión es tratada quirúrgicamente o manejada en forma médica.

Se estima que alrededor del 20% de los inci-dentalomas tendrán alguna producción hormonal subclínica y que dichos pacientes representan una población con mayor riesgo de desórdenes metabó-licos y enfermedad cardiovascular2,6,16,17. Además un porcentaje de estas lesiones serán carcinomas adre-nocorticales, cuyo diagnóstico y tratamiento precoz mejora su pobre pronóstico global3.

La evaluación hormonal recomendada consiste en el test de supresión de cortisol con dexametasona nocturna (1 mg) y la medición de metanefrinas plas-máticas, lo que permite el diagnóstico de las lesiones funcionantes más frecuentes: el hipercortisolismo subclínico (o síndrome de Cushing subclínico) y el feocromocitoma subclínico. En los casos de pacientes hipertensos, debe agregarse la medición de potasio sérico, la concentración plasmática de aldosterona y la actividad de renina plasmática, que permitirán diagnosticar un hiperaldosteronismo pri-mario, primera causa de hipertensión endocrina3,16. Recomendamos el manejo multidisciplinario y la evaluación conjunta con el equipo de endocrino-logía, como se hizo en nuestra serie, realizándose en todos ellos el estudio de funcionalidad, de modo que la ausencia de exámenes en algunos pacientes es atribuible a una deficiencia en el registro y no a un estudio incompleto. Un tercio de los pacientes presentaron lesiones hormonalmente activas, de acuerdo con la literatura la distribución fue similar a las descritas, con una mayor frecuencia de hiper-cortisolismo subclínico, seguida de feocromocitoma subclínico2,6. Tabla 2.

La evaluación imagenológica tiene por objeto determinar que incidentalomas tienen mayor riesgo de corresponder a lesiones malignas, para lo cual el tamaño y la apariencia de la lesión en la TC son los parámetros a evaluar. Los datos disponibles sugieren que la mayoría de las lesiones menores de 4 cm son benignas y que sobre los 6 cm la probabilidad de ma-lignidad aumenta considerablemente16. Las lesiones homogéneas, bien delimitadas, con atenuación menor de 20 Unidades Hounsfield, sugieren fuertemente el diagnóstico de adenoma adrenal benigno. Las carac-terísticas sospechosas o atípicas incluyen lesiones heterogéneas, con bordes mal delimitados, presencia de necrosis, hemorragia, calcificación y un coeficiente de atenuación mayor de 20 HU3,18. En nuestra serie todos los pacientes fueron estudiados con TC y en 11 (45,8%) se pesquisaron signos atípicos.

Con respecto al PET, la sensibilidad y especifici-dad para identificar lesiones malignas varía entre 93 a 100% y 80 a 100%, respectivamente. Asociado a la Tomografía Computada (PET-CT) la sensibilidad y

especificidad varían entre 98,5 a 100% y 92 a 93,5%, respectivamente. Su uso deber ser considerado en aquellas lesiones con tomografía no concluyente. En nuestra serie no utilizamos el PET en ningún caso19.

Con respecto a las indicaciones quirúrgicas: La producción hormonal subclínica (asintomáti-

ca), que determina la funcionalidad del tumor, cons-tituye una indicación basado en el hecho de que un porcentaje de lesiones subclínicas llegara a provocar clínica (síntomas), siendo en este caso la cirugía el mejor tratamiento20. Por otra parte, la sobreproduc-ción hormonal subclínica también constituye un fac-tor deletéreo para el paciente y por último, al evaluar las lesiones malignas, la gran mayoría son tumores funcionales18. En la presente serie, la funcionalidad fue indicación en 8/24 (33,3%) pacientes y en 6 de estos constituyó la única indicación.

Tradicionalmente el tamaño de la lesión ha sido considerado el determinante más importante de ma-lignidad. El nivel de corte no está completamente estandarizado, con algunos autores sugiriendo ma-nejo quirúrgico de las lesiones mayores de 3 cm18, mayores de 4 cm3,11 y mayores de 6 cm, o mayores de 4 cm asociadas a alguna característica sospechosa en las imágenes16. Stehr y cols, en una experiencia nacional retrospectiva para determinar la importan-cia del tamaño en los tumores suprarrenales, evaluó 2 grupos de pacientes con lesiones suprarrenales operadas, 29 pacientes con tumores < de 4 cm y 52 pacientes con tumores > de 6 cm, no encontrando ningún carcinoma en el primero y 10 en el segundo grupo21. Los registros internacionales muestran que en las lesiones menores de 4 cm, menos del 2% son carcinomas suprarrenales primarios, aumentando a 6% en tumores entre 4,1 a 6 cm y a 25% en lesio-nes mayores de 6 cm16. Nosotros consideramos el tamaño ≥ 4 cm como indicación quirúrgica, lo que ocurrió en 13/24 (54,2%), siendo en 5 de estos la única indicación de cirugía. De los 13 pacientes, 3 resultaron tener un carcinoma.

Lesiones con características atípicas en la TC, sobre todo con coeficientes de atenuación mayores a 20 HU tienen una probabilidad mayor de ser ma-lignas como ya se expuso anteriormente. En nuestra serie 11/24 (45,8%) tuvieron signos atípicos, cons-tituyendo la única indicación quirúrgica sólo en 1 caso.

Con respecto al crecimiento pesquisado en controles, el seguimiento de lesiones suprarrenales no funcionantes sugiere que 5-25% de las lesiones aumentará de tamaño pero el significado real de este crecimiento es desconocido. El riesgo de malignidad se estima de 1 en 1.0003,16. En nuestra serie 4/24 pacientes (16,7%) presentaron crecimiento en con-troles, asociándose a ello: funcionalidad en 1 caso, características atípicas en 1 caso y tamaño > de 4 cm



30

más características atípicas en 2 casos. En ningún caso constituyó una indicación por si sola.

La vía de abordaje de elección es la laparoscó-pica, para los tumores benignos, funcionantes y no funcionantes, menores de 8-10 cm10-15. Por supuesto esto constituye una recomendación y depende de muchos factores, como la contextura del paciente o el antecedente de cirugías previas, por lo que debe ser evaluado en el contexto individual. Como concepto, siempre que se pueda, debe intentarse la vía menos invasiva. Para las lesiones malignas, con excepción de las metástasis, se recomienda la vía abierta, con el fin de lograr márgenes libres adecuados. La suprarrenalectomía laparoscópica ha mostrado ventajas sobre la vía abierta, en términos de dolor, cicatriz, recuperación, morbilidad y tiempo de hospitalización14, así como una mejor visualiza-ción, sobre todo para pacientes obesos.

En nuestra serie fue la vía de elección en 21/24 pacientes (87,5%), logrando concretarse sin incon-venientes en 19 de ellos, con un tiempo de hospi-talización post operatoria promedio de 3,9 días, mucho menor al tiempo de hospitalización de los 5 pacientes intervenidos por vía abierta, en los que el promedio de hospitalización fue de 7,4 días.

Con respecto a los resultados histopatológicos, en 19/24 pacientes (79,2%) las lesiones fueron benig-nas, lo que da un porcentaje de malignidad superior a lo descrito en la literatura6,22. De los 5 pacientes con carcinoma adrenocortical, 3 fueron > de 4 cm (6; 6,7 y 8 cm respectivamente), con características atípicas en la TC, 2 eran tumores hiperfuncionantes, menores de 4 cm y sin características atípicas.

Conclusión

El incidentaloma suprarrenal tiene una indicación precisa y poco frecuente de cirugía. Estos pacientes deben estudiarse con el propósito de evaluar funcio-nalidad y sospecha de malignidad, para así plantear la necesidad de cirugía. Los tumores funcionantes y sospechosos de malignidad deben ser resecados. La vía laparoscópica es de elección, especialmente en los que parecen benignos, lo que es factible en la gran mayoría de los casos.

Referencias

1. Young WF Jr. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med. 2007;356:601-10.

2. Brunt LM, Moley JF. Adrenal incidentaloma. Endocrine Glands. En John L. Cameron, 9º edicion. Current Surgi-cal therapy. USA, editorial Mosby Elseiver 2008;597-602.

3. Thompson GB, Young WF Jr. Adrenal incidentaloma.

Current Opinion in Oncology 2003;15:84-90.4. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro

B. Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev. 1995;16:460-84.

5. Russell RP, Masi AT, Richter ED. Adrenal cortical ade-nomas and hypertension: a clinical pathologic analysis of 690 cases with matched controls and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1972;51:211-25.

6. Young WF Jr. Management approaches to adrenal incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:159-85.

7. Terzolo M, Bovio S, Reimondo G, Angeli A. Ma-nagement of adrenal incidentaloma. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009;23:233-43.

8. Bernini GP, Moretti A, Oriandini C, Bardini M, Tau-rino C, Salvetti A. Long-term morphological and hormonal follow-up in a single unit on 115 patients with adrenal incidentalomas. British Journal of Cancer 2005;92:1104-9.

9. Toniato A, Merante-Boschin I, Opocher G, Pelizzo MR, Schiavi F, Ballotta E. Surgical versus conservative ma-nagement for subclinical Cushing syndrome in adrenal incidentalomas: a prospective randomized study. Ann Surg. 2009;249:388-91.

10. Kebebew E, Siperstein AE, Duh Q-Y. Laparoscopic adrenalectomy: the optimal surgical approach. J Lapa-roendosc Adv Surg Tech. 2001;11:409-13.

11. Lezoche E, Guerrieri M, Feliciotti F, Paganini AM, Perretta S, Baldarelli M, et al. Anterior, lateral, and posterior retroperitoneal approaches to endoscopic adrenalectomy. Surg Endosc. 2002;16:96-9.

12. Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy. J Urol. 2001;166:429-36.

13. Miccoli P, Raffaelli M, Berti P, Materazzi G, Massi M, Bernini G. Adrenal surgery before and after the introduction of laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg. 2002;89:779-82.

14. Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, Schlinkert RT, Young WF Jr, Farley DR. Laparoscopic versus open posterior adrenalectomy: a case-control study of 100 patients. Surgery 1997;122:1132-6.

15. Castillo O, Cortés O, Kerkebe M, Pinto I, Arellano L, Russo M. Adrenalectomía laparoscópica: lecciones aprendidas en 110 procedimientos consecutivos. Rev Chil Cir. 2006;58:175-80.

16. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, Campbell KK, Carney JA, Godley PA, et al. Management of the Clinically Inapparent Adrenal Mass (“Incidentaloma”). Ann Intern Med. 2003;138:424-9.

17. Bravo EL, Tagle R. Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects. Endocrine Reviews 2003;24:539-53.

18. Adrenocortical tumors. James A. Lee, Electron Kebe-bew. Endocrine Glands. En John L. Cameron, 9º edi-cion. Current Surgical therapy. USA, editorial Mosby

P. GAC E. y cols.


31

Elseiver, 2008;583-92.19. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Loli P, Furlani L,

Arnaldi G, et al. AME Position Statement on adrenal incidentaloma. European Journal of Endocrinology 2011;164:851-70.

20. Barzon L, Fallo F, Soninon N, Boscaro M. Development of overt Cushing’s syndrome in patients with adrenal

incidentaloma. Eur J Endocrinol. 2002;146:61-6. 21. Stehr C, Velasco S, Velasco A, López JM. El tamaño de

los tumores suprarrenales ¿está en relación al tiempo de evolución o expresa una diferencia biológica?. Rev Med Chile 2007;135:1526-9.

22. Brunt LM, Moley JF. Adrenal Incidentaloma. World J Surg. 2001;25:905-13.



32

Empiema pleural en 343 casos con tratamiento quirúrgico: características, resultados inmediatos y factores asociados a morbilidad y mortalidad*

Drs. ROBERTO GONZÁLEZ L.1,2, RAFAEL PRATS M.1,2, DAVID LAZO P.1,2, ANDRÉS JADUE T.2, GERARDO MORDOJOVICH R.1,2, RAIMUNDO SANTOLAYA C.1,2, PATRICIO RODRÍGUEZ D.1,2

1 Sección de Cirugía de Tórax, Servicio Médico Quirúrgico Respiratorio, Instituto Nacional del Tórax.2 Departamento de Cirugía, Campus Oriente, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Abstract

Pleural empyema. Retrospective review of 343 patients

Background: Pleural empyema still has a dismal prognosis. Aim: To describe features and prognostic factors of patients with pleural empyema subjected to surgical procedures. Material and Methods: Retros-pective review of 343 patients with pleural empyema (mean age 52 years, 71% males), that were subjected to any type of surgical procedure. Criteria for diagnosis of empyema were a positive culture, a fluid pH of less than 7.2 or a compatible macroscopic appearance of the fluid. Results: Empyema was secondary to pneumonia in 243 patients (71%), secondary to surgical procedures in 41 patients (12%), secondary to trau-ma in 19 patients (5.5%), secondary to a lung abscess in 10 patients (3%), tuberculous in 10 patients (3%), neoplastic in two cases (0.6%), secondary to pneumothorax in 2 cases (0.6%) and of unknown origin in 13 patients (4%). A microorganism was isolated from pleural fluid in 89 patients (26%). The surgical procedures performed were 251 decortications by thoracotomy (73%), 70 pleurotomies (20%), 11 video assisted surge-ries (3%), seven decortications with lung resections and four fenestrations. Complications were recorded in 104 patients (30%), 29 patients were re-operated (8.5%) and 31 died (10%), all due to sepsis. Conclusions: The main cause of pleural empyema is pneumonia. In most patients, microorganisms are not isolated from pleural fluid, thoracotomy with decortication is the most frequent surgical procedure. There is a high rate of complications and mortality.

Key words: Empyema, thoracotomy, pneumonia.

Resumen

Objetivos: Describir características, resultados inmediatos y evaluar factores asociados a morbi-mortalidad de Empiema Pleural (EP) con tratamiento quirúrgico. Método: Revisión retrospectiva. Período: enero 2000 - agosto 2006. Se describen características, resultados inmediatos y factores asociados a morbi-mortalidad. Se utilizó programa SPSS 15.0. Se consideró significativo p < 0,05. Resultados: 343 pacientes,


*Recibido el 30 de julio de 2011 y aceptado para publicación el 16 de agosto de 2011.

No existen conflictos de interés ni apoyo financiero

Correspondencia: Dr. Roberto González L. José Manuel Infante 717, Santiago, Chile. Fax: 56-2-5754997 [email protected]

33

Introducción

A pesar de los constantes avances en las técnicas quirúrgicas, terapias antibióticas, cuidados y soporte postoperatorio, el empiema pleural (EP) mantiene niveles de morbilidad y mortalidad que pueden llegar a ser particularmente elevados en grupos de riesgo1-3.

La etiología más frecuente del EP es el empiema paraneumónico, corresponde aproximadamente al 60 a 70% de todos los casos de EP4,5. Entre otras causas menos frecuentes están los EP postquirúrgicos, tu-berculosos, postraumáticos y neoplásicos1-3,6.

El EP es más frecuente en edades extremas, pero puede afectar a cualquier grupo etario y se han descrito variables asociadas al desarrollo de éste y a morbi-mortalidad1-5,7. La morbilidad de pacientes con EP tratados quirúrgicamente alcanza al 20 a 30% y la mortalidad comunicada está entre el 3,5% y el 20%1-9.

En el Reino Unido y en Estados Unidos afecta a más de 65.000 pacientes cada año, con un costo hospitalario anual estimado en 500 millones de dóla-res1,4,5. En la segunda mitad del siglo pasado se pro-dujo una constante y significativa disminución de la mortalidad por EP, sin embargo, en la última década se ha comunicado un aumento en el número de casos y un aumento de la morbi-mortalidad, especialmente de los empiemas paraneumónicos en pacientes con algún grado de inmunosupresión1,4,5,10,11.

Los objetivos de nuestra comunicación son des-cribir características, resultados inmediatos y evaluar factores asociados a morbi-mortalidad de EP trata-dos quirúrgicamente.

Material y Método

Se realizó una revisión retrospectiva de bases de datos de empiema, de protocolos operatorios y registro de pabellón del Instituto Nacional del Tórax.

El período comprendió desde enero de 2000 hasta agosto de 2006.

Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de EP y en quienes se realizó algún procedimiento quirúrgico.

Se consideró como EP los casos que cumplían con una o más de las siguientes características de la ocupación pleural:- Cultivo microbiológico o tinción de Gram positivos.- pH < 7,2.- Hallazgo macroscópico compatible con empiema.

Se describen: género, edad, procedencia (lugar donde se diagnosticó y trató el EP antes de ser de-rivado para el procedimiento quirúrgico en nuestro hospital), comorbilidad, etiología, cultivos microbio-lógicos, gérmenes aislados, procedimientos quirúrgi-cos (se consideró el procedimiento final o definitivo) y morbi-mortalidad. Para evaluar factores asociados a morbi-mortalidad se seleccionaron 23 variables, se realizó análisis univariado y multivariado cuya variable dependiente fue morbilidad y mortalidad por separado. Se utilizó programa SPSS 15.0. Se consideró significativo p < 0,05.

Resultados

Durante el período estudiado, en el Instituto Nacional del Tórax se realizaron procedimientos quirúrgicos en 343 pacientes con empiema pleural.

La mayoría de los pacientes fueron de género masculino (relación de 2,4:1) y el promedio de edad fue de 51,7 ± 17,5, con un rango entre 15 y 86 años (Tabla 1).

En relación a la procedencia de los pacientes: 20 (5,9%) fueron del Instituto Nacional del Tórax y 323 (94,1%) fueron derivados de otros hospitales. De los derivados de otros hospitales, 256 (74,6%) provenían de la Región Metropolitana y 67 (19,5%) de hospitales de otras regiones de Chile.

Las comorbilidades más frecuentes fueron ta-baquismo, hipertensión arterial y diabetes mellitus (Tabla 2). En 37 (10,8%) pacientes el EP fue en un “ambiente neoplásico”, es decir, en pacientes con al-

243 (70,8 %) hombres (relación 2,4:1), edad promedio 51,7 años. Etiología: 242 (70,6%) paraneumónico, 41 (12,0%) postquirúrgico, 19 (5,5%) postraumático, 10 (2,9%) absceso pulmonar, 10 (2,9%) tuberculoso, 6 (1,7%) neoplásico, 2 (0,6%) neumotórax y 13 (3,8%) desconocido. Se aisló germen en líquido pleural en 89 (25,9%). Se realizaron: 251 (73,2%) decorticaciones por toracotomía, 70 (20,4%) pleurotomías, 11 (3,2%) cirugías video-asistidas, 7 (2,1%) decorticaciones con resección pulmonar y 4 (1,2%) fenestraciones. Presentaron complicaciones 104 (30,3%) pacientes. Se reoperaron 29 (8,5%). Fallecieron 31 (9,6%), todos por sepsis. Se encontraron variables asociadas a morbi-mortalidad. Conclusiones: El EP tiene como causa más frecuente el empiema paraneumónico seguido de los postoperatorios, en la mayoría no se identifican gérmenes en líquido pleural. La toracotomía con decorticación es el procedimiento quirúrgico más frecuente. El EP tiene una considerable morbi-mortalidad. Se identifican variables asociadas a morbilidad y mortalidad.

Palabras clave: Empiema pleural, patología pleural, cirugía torácica, morbilidad, mortalidad.

EMPIEMA PLEURAL EN 343 CASOS CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: CARACTERÍSTICAS, RESULTADOS ...


34

Tabla 1. Distribución según género y edad de pacientes con EP tratados quirúrgicamente

Total EP 343

Género Masculino Femenino Relación M / F

243 (70,8%)100 (29,2%)2,4 / 1

Edad (años) Promedio Mediana Rango

51,7 ± 17,553,015 - 86

Tabla 2. Comorbilidades y factores asociados a gravedad en pacientes con EP tratados quirúrgicamente

ComorbilidadTabaquismoHipertensión ArterialDiabetes mellitusAmbiente neoplásico

132 (38,5%) 92 (26,8%) 60 (17,5%) 37 (10,8%)

Factores asociados a gravedadDeterioro de concienciaDeterioro hemodinámico

42 (12,2%) 32 (9,3%)

Tabla 3. Etiología de EP tratados quirúrgicamente

Total EP 343

Etiología Paraneumónico Postquirúrgico* Postraumático Absceso pulmonar Tuberculosis Neoplásico Neumotórax Desconocido

242 (70,6%)41 (12,0%)19 (5,5%)10 (2,9%)10 (2,9%)6 (1,7%)2 (0,6%)

13 (3,8%)*8 casos postquirúrgicos corresponden a pacientes operados primariamente de cirugía torácica en nuestro hospital.

Tabla 4. Estudios microbiológicos en pacientes con EP tratados quirúrgicamente

Total EP 343

Germen aislado*Positivo Negativo

192 (56,0%)151 (44,0%)

Cultivo de líquido pleuralNegativoPositivo

254 (74,1%) 89 (25,9%)

Cultivo polimicrobiano 31 (9,0%)*Germen aislado en cualquier tipo de cultivo: hemocultivo, expectoración o líquido pleural.

guna neoplasia maligna, ya sea pleuropulmonar o de otro tipo. Además, se describen factores asociados a gravedad al momento del procedimiento quirúrgico, como deterioro de conciencia y deterioro hemodiná-mico (requerimiento de drogas vaso activas).

Las etiologías más frecuentes de los EP fueron: 242 (70,6%) paraneumónico y 41 (12,0%) postqui-rúrgico (Tabla 3). De los 41 casos de EP postquirúr-gico, 8 casos fueron pacientes operados primaria-mente en nuestro hospital, la mayoría corresponde a EP postquirúrgico derivados de otros hospitales.

Se aisló algún germen en cualquier tipo de cultivo (hemocultivo, expectoración o líquido pleural) en 192 (56,0%) pacientes y en líquido pleural en 89 (25,9%), de estos 31 (9,0%) fueron polimicriobianos (Tabla 4). Los gérmenes más frecuentemente aisla-dos fueron el Staphylococcus aureus, Streptococcus spp y Pseudomonas aeruginosa (Tabla 5).

Se realizaron: 251 (73,2%) decorticaciones por toracotomía, 70 (20,4%) pleurotomías, 11 (3,2%) cirugías video-asistidas, 7 (2,1%) decorticaciones con resección pulmonar y 4 (1,2%) fenestraciones (Tabla 6).

Presentaron complicaciones 104 (30,3%) pacien-tes, se reoperaron 29 (8,5%) y 35 (10,2%) requirie-

Tabla 5. Gérmenes aislados en estudios microbiológicos de líquido pleural en pacientes

con EP tratados quirúrgicamente

Germen aislado (en líquido pleural)

Staphylococcus aureus 77 (22,4%)

Streptococcus spp 39 (11,4%)

Pseudomonas aeruginosa 23 (6,7%)

Escherichia coli 14 (4,1%)

Klebsiella pneumoniae 13 (3,8%)

Acinectobacter baumannii 10 (2,9%)

Otros 18 (5,2%)

ron unidad de cuidados intensivos (UCI) en el post operatorio (Tablas 6, 7 y 8).

Fallecieron 31 (9,0%) pacientes, todos por sepsis. De las variables seleccionadas para la morbilidad

presentaron significación estadística en el análisis multivariado: deterioro hemodinámico; deterioro de conciencia; identificación de germen; cultivo positivo para Staphylococcus aureus, Klebsiella

R. GONZÁLEZ L. y cols.


35

Taba 6. Procedimientos quirúrgicos, morbilidad y mortalidad según tipo de procedimiento y total en pacientes con EP tratados

quirúrgicamente

Procedimiento quirúrgico

Total (%) Morbilidad (%)

Mortalidad (%)

Decorticación por toracotomía

251 (73,2) 85 (33,9) 19 (7,6)

Pleurotomía 70 (20,4) 11 (15,7) 11 (15,7)

Videotoracoscopia o video-asistida

11 (3,2) 1 (9,1) 0

Decorticación más resección pulmonar

7 (2,1) 5 (71,4) 1 (14,3)

Fenestración 4 (2,1) 2 (50,0) 0

Total 343 (100) 104 (30,3) 31 (9,0)

Taba 7. Etiología, morbilidad y mortalidad en pacientes con EP tratados quirúrgicamente

Total Morbilidad (%)

Mortalidad (%)

Etiología 343 104 (30,3) 31 (9,0)

Paraneumónico 242 65 (26,9) 16 (6,6)

Postquirúrgico 41 19 (46,3) 5 (12,2)

Postraumático 19 3 (15,8) 0

Absceso pulmonar 10 7 (70,0) 3 (30,0)

Tuberculosis 10 1 (10,0) 0

Neoplásico 6 3 (50,0) 3 (50,0)

Neumotórax 2 0 0

Desconocido 13 6 (46,2) 4 (30,8)

Tabla 8. Complicaciones, reoperaciones y requerimientos de UCI post operatoria en pacientes con EP tratados quirúrgicamente

Complicaciones más frecuentesEmpiema (colección residual)Fuga áreaInfección herida operatoriaHemotóraxInsuficiencia respiratoriaSepsis de origen extrapleural

26 (7,6%) 14 (4,1%) 7 (2,0%) 5 (1,5%) 5 (1,5%) 21 (6,1%)

Reoperaciones Empiema (colección residual) Sangrado Cavidad residual Otras

29 (8,5%) 17 (4,9%) 6 (1,7%) 2 (0,6%) 4 (1,2%)

Requerimiento de UCI post operatorio No Sí

308 (89,8%) 35 (10,2%)

pneumoniae, Acinetobacter baumannii y otros gérmenes; tipo de cirugía; reopera-ción y necesidad de UCI. De las variables seleccionadas para la mortalidad presenta-ron significación estadística en el análisis multivariado: edad mayor de 70 años; co-morbilidad neoplásica; fiebre al momento del procedimiento; deterioro de conciencia; etiología del EP; identificación de germen en líquido pleural; cultivo con Staphylo-coccus aureus, Acinetobacter baumannii y otro germen y necesidad de UCI (Tabla 9).

Discusión

El EP es una patología evolutiva que tradicionalmente se divide en fases según las características de la ocupación pleural y que se correlacionan con el tiempo de evolución. Estas son: Fase I o exudativa, Fase II o fibrinopurulenta y Fase III de organización o consolidación. Estas fases evolutivas son dinámicas y entre ellas existe un período de transición en que se superponen; para alcanzar la Fase III se requieren entre 5 a 6 semanas de evolución. Esta clasificación del EP permite unificar definiciones, determinar pronósticos y plantear tratamientos3,4,10,12.

En la serie presentada esta variable no fue consignada, ya que es un dato que en la revisión retrospectiva resulta impreciso y difícil de obtener, esto principalmente por que la mayoría de los casos corresponden a pacientes derivados desde otros hospitales, donde fueron tratados por un tiempo que generalmente no es precisado. El tiempo de evolución es particularmente difícil de determinar en los casos de empiema pa-raneumónico ya que los pacientes llevan varias semanas en tratamiento por la neu-monía, este hecho asociado a que la mayo-ría de los casos necesitó una decorticación pleuropulmonar por toracotomía, nos hacen inferir que muchos de los pacientes se en-contraban en Fase III y por lo tanto con un tiempo de evolución prolongado.

Estas características de la serie, expli-carían el bajo porcentaje de pacientes en quienes se realizó cirugía videotoracoscó-pica o vídeo-asistida, que es el abordaje de elección en la mayoría de los EP, especial-mente en etapa inicial2,3,9.

Otra posible consecuencia de esto, es el bajo porcentaje de cultivos microbiológicos positivos que encontramos en líquido pleu-



36

ral (25,9%). El tiempo de evolución y tratamiento prolongado en otros hospitales, podrían explicar, al menos en parte, la negativización de los cultivos microbiológicos.

En esta serie quirúrgica de pacientes, el EP fue más frecuente en el género masculino y la edad pro-medio fue similar a las comunicadas en otras series quirúrgicas de EP6,8,13-15. Las patologías asociadas y en particular las que producen inmunosupresión, se han descrito como factores predisponentes al desarrollo de un EP y se han identificado como fac-tores que se asociarían a morbilidad y mortalidad postquirúrgica4,7,16. En nuestra serie se presentan comorbilidades como diabetes mellitus, hipertensión arterial y tabaquismo, pero también se identifican factores que se asocian a gravedad como el deterioro de conciencia y deterioro hemodinámico al momen-to de la cirugía. Además, el 10,8% de los pacientes

desarrollaron el EP en un “ambiente neoplásico”, es decir, en el contexto de una neoplasia maligna ya sea pleuropulmonar o de otro origen.

La etiología más frecuente fue el empiema paraneumónico, seguido de los postquirúrgicos y postraumáticos, similar a lo comunicado1,3,6,10,13,17. El empiema paraneumónico en todas las series es la causa más frecuente de EP, es más frecuente en eda-des extremas y en la última década han aumentado los casos y la mortalidad en relación principalmente a pacientes con inmunosupresión4,5,11.

Los EP postquirúrgicos de cirugía torácica consti-tuyen un grupo de especial interés porque se asocian a mayor morbi-mortalidad y tienen una microbio-logía considerada más agresiva, principalmente a expensas de Staphylococcus aureus y a gérmenes Gram negativos1,3,10,18,19. De los 41 casos de esta serie, destacamos que la mayoría corresponde a

Tabla 9. Análisis univariado y multivariado de variables seleccionadas asociados a morbi-mortalidad en pacientes con EP tratados quirúrgicamente

Variables Morbilidad univariado

Morbilidad multivariado

Mortalidad univariado

Mortalidad multivariado

Edad < o > 70 años NS NS p < 0,05 p < 0,05

Género M o F NS NS NS NS

Ambiente neoplásico NS NS p < 0,05 p < 0,05

Diabetes mellitus p < 0,05 NS NS NS

Tabaquismo NS NS NS NS

Fiebre NS NS NS p < 0,05

Deterioro hemodinámico p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 NS

Deterioro de conciencia p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

Taquicardia NS NS NS NS

Etiología p < 0,05 NS p < 0,05 p < 0,05

Germen aislado p < 0,05 p < 0,05 NS NS

Germen líquido pleural p < 0,05 NS NS p < 0,05

Cultivo polimicrobiano p < 0,05 NS NS NS

Staphylococcus aureus p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

Streptococos spp NS NS NS NS

Pseudomonas aeruginosa p < 0,05 NS p < 0,05 NS

Klebsiella pneumoniae p < 0,05 p < 0,05 NS NS

Escherichia coli NS NS NS NS

Acinetobacter baumannii p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

Otro germen p < 0,05 p < 0,05 NS p < 0,05

Tipo cirugía p < 0,05 p < 0,05 NS NS

Reoperación p < 0,05 p < 0,05 NS NS

UCI p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05



37

empiemas postquirúrgicos de otros hospitales que nos fueron derivados para tratar el empiema, sólo 8 casos corresponden a pacientes que fueron ope-rados primariamente de cirugía torácica en nuestro hospital.

Entre el 1,6% a 4,2% de los traumatismos torá-cicos evoluciona con EP, las causas son multifacto-riales y son más frecuentes en traumatismos graves y en el contexto de politraumatismo20-23, en nuestra serie el 5,5% corresponde a EP postraumáticos.

Otras causas de EP como la tuberculosis fueron menos frecuentes, aunque la etiología tuberculosa en algunas series es la segunda después de los EP paraneumónicos. Los EP por tuberculosis se asocian a mayor fibrosis, a peores resultados funcionales postquirúrgicos y corresponden a una entidad dis-tinta al derrame pleural tuberculoso24-26.

En EP los gérmenes aislados en el líquido pleu-ral más frecuente son el Staphylococcus aureus y Streptococcus spp, similar a lo encontrado en nuestra serie, sin embargo, lo comunicado es que entre el 50 a 70% de los cultivos de líquido pleural son po-sitivos1,19,27,28, en nuestro caso estos alcanzaron sólo el 25,9%. Los gérmenes anaerobios están presentes hasta en el 63% de los cultivos en EP1,28, en nuestro medio la posibilidad de realizar este tipo de cultivo no siempre está disponible y en nuestra serie no se consignaron.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico del EP son: tratar la infección drenando la ocupación pleu-ral, lograr adecuada expansión pulmonar y evitar cavidades residuales3,10. Estos objetivos se pueden lograr con distintas alternativas quirúrgicas que van desde la pleurotomía hasta la decorticación por toracotomía. En casos excepcionales, especialmente en complicaciones como en fístulas broncopleurales, son necesarias técnicas como la fenestración, toraco-plastia y uso de colgajos musculares3,10,29-31.

La alternativa seleccionada va a depender de factores como: la fase evolutiva del EP, etiología, comorbilidades o gravedad del paciente y disponibi-lidad o experiencia del equipo quirúrgico.

La pleurotomía en EP, es un procedimiento quirúrgico que se considera de elección para EP en fases iniciales y también en casos en que existen patologías asociadas graves que contraindiquen la cirugía, en pacientes que tengan expectativas de vida limitada o en que la morbi-mortalidad hagan prohibitivo otro procedimiento más invasivo. Es un procedimiento quirúrgico simple de realizar, re-quiere implementación básica y es bien tolerado. Se describe como exitoso o suficiente entre el 65 a 75% de los casos, por lo que entre el 35 a 65% de los pacientes requieren otro procedimiento quirúrgico. La mortalidad en pacientes tratados exclusivamente con pleurotomía alcanza entre el 10 a 25%, esto a

expensas del segundo tipo de pacientes que son los que tienen mayor riesgo o expectativas limitadas de vida3,5,6. La mortalidad de los pacientes tratados en nuestra serie exclusivamente con pleurotomía fue de 15,7%.

Los procedimientos mínimamente invasivos como la cirugía videotoracoscópica o video-asistida han adquirido en las dos últimas décadas un impor-tante rol en el tratamiento del EP, hoy en día consti-tuyen la vía de abordaje más utilizada especialmente en EP iniciales. Como procedimiento final o único tiene un éxito entre 68 a 93%, con necesidad de conversión o de otra cirugía entre el 10 a 40% de los casos, especialmente en pacientes con empiemas en fase de organización. En pacientes tratados con estas técnicas la mortalidad descrita se encuentra entre el 3,5 a 5%2,3,9,32-34. Dadas las características que fue-ron comentadas, en nuestra serie sólo el 3,2% (11 pacientes) fueron tratados con esta técnica.

La cirugía tradicional o “abierta” es la decortica-ción pleuropulmonar por toracotomía. Esta cirugía puede abarcar un amplio espectro de hallazgos y procedimientos quirúrgicos, que van desde un aseo pleural con retiro de material pleural líquido y una coraza pleural incipiente muy fácil de retirar, hasta el retiro de material pleural organizado y una coraza pleural muy adherida y gruesa que puede alcanzar varios centímetros. Esta cirugía es invasiva, requiere implementación y un equipo quirúrgico entrenado, además se puede asociar a otros procedimientos como resección pulmonar. La decorticación pleuro-pulmonar está especialmente indicada en EP en fases de organización y/o cuando las otras alternativas quirúrgicas no son posibles o suficientes. La morbi-lidad de la decorticación pleuropulmonar por tora-cotomía puede alcanzar hasta el 30% y la mortalidad al 10%. Las complicaciones más frecuentemente descritas son fístulas broncopleurales, infección de herida operatoria, hemorragias post operatorias y cavidades residuales1,3,7-10,12,35-38.

Otras técnicas como la fenestración o la tora-coplastía, se dejan para casos extremos en que las otras alternativas quirúrgicas no logran el objetivo de tratar la infección y lograr expansión pulmonar evitando cavidades residuales, de ser posible, deben evitarse ya que se asocian con un deterioro signifi-cativo en la calidad de vida de los pacientes3,10,29-31.

En EP la terapia con fibrinolíticos continua sien-do tema de discusión, su rol e indicaciones aún son motivo de controversia. Parece ser útil si se utiliza precozmente en EP tabicados, particularmente en pacientes con empiema paraneumónico, en casos con alto riesgo quirúrgico y en centros con poca capacidad de resolución quirúrgica1,3-5,39,40. El uso de fibrinolíticos no fue una variable consignada en nuestra serie.



38

El EP en series quirúrgicas mantiene una morbili-dad y mortalidad considerables, la morbilidad puede alcanzar el 30% y la mortalidad el 20% en grupos de riesgo1-9,11,38. Nuestra serie de pacientes globalmente tiene una morbilidad de 30,3% y una mortalidad de 9,0%. La morbi-mortalidad fue mayor en pacientes de algunos grupos como los EP asociados a absceso pulmonar, neoplasia maligna, en pacientes tratados exclusivamente con pleurotomía o en quienes se asoció una resección pulmonar.

En nuestra serie la morbilidad y la mortalidad presentaron variables asociadas en el análisis univa-riado y multivariado. De estas, la edad mayor de 70 años, comorbilidad neoplásica, fiebre al momento del procedimiento, deterioro de conciencia, deterioro hemodinámico, etiología del EP, identificación de germen en líquido pleural, cultivo con: Staphylococ-cus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii y otro germen, tipo de cirugía y necesi-dad de reoperación o UCI, también son comunicadas y asociadas a morbi-mortalidad en las series de quirúrgicas de EP1,3,7,16,35,38.

Por todo lo anteriormente comentado (derivación desde otros hospitales, tiempo de evolución, fases de empiema, etiologías, tipos de cirugías, morbi-morta-lidad, etc.) y teniendo presente que nuestro hospital es un centro de referencia de alta complejidad, cree-mos que esta serie de EP adquiere características es-peciales, tratándose de pacientes seleccionados, que corresponden a un espectro de EP que podríamos catalogar como avanzados o complejos.

A modo de conclusiones podemos señalar que en EP tratados quirúrgicamente: el empiema paraneu-mónico es el tipo más frecuente, son más frecuentes en el género masculino, en un bajo porcentaje se identifican gérmenes en líquido pleural, la decortica-ción por toracotomía es el procedimiento quirúrgico más frecuente y que el tratamiento quirúrgico no está exento de morbilidad ni mortalidad. En nuestra serie se identifican variables asociadas a morbi-mortalidad.

Agradecimientos

A nuestras secretarias Sra. Laura Cortés A. y Sra. Lidia León F., por su constante y desinteresado apo-yo en la preparación de esta comunicación.

Referencias

1. Brims FJ, Lansley SM, Waterer GW, Lee YC. Empyema thoracis: new insights into an old disease. Eur Respir Rev. 2010;19:220-8.

2. Ahmed AE, Yacoub TE. Empyema thoracis. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. 2010;4:1-8.

3. Molnar TF. Current surgical treatment of thoracic em-pyema in adults. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32:422-30.

4. Koegelenberg CFN, Diacon AH, Bolliger CT. Para-pneumonic pleural effusion and empyema. Respiration 2008;75:241-50.

5. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:75-80.

6. Salguero J, Cardemil G, Molina J, Lembach H, Fer-nández R. Empiema Pleural: Etiología, tratamiento y complicaciones. Rev Chil Cir. 2009;61:223-8.

7. Hsieh MJ, Liu YH, Chao YK, Lu MS, Liu HP, Wu YC, et al. Risk factors in surgical management of thoracic empyema in elderly patients. ANZ J Surg. 2008;78:445-8.

8. Bar I, Stav D, Fink G, Peer A, Lazarovitch T, Papiash-villi M. Thoracic empyema in high-risk patients: con-servative management or surgery? Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2010;18:337-43.

9. Chambers A, Routledge T, Dunning J, Scarci M. Is video-assisted thoracoscopic surgical decortication superior to open surgery in the management of adults with primary empyema? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;11:171-7.

10. Christie NA. Management of pleural space: effusions and empyema. Surg Clin North Am. 2010;90:919-34.

11. Bender JM, Ampofo K, Sheng X, Pavia AT, Cannon-Albright L, Byington CL. Parapneumonic empyema deaths during past century, Utah. Emerg Infect Dis .2009;15:44-8.

12. Shiraishi Y. Surgical treatment of chronic empyema. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2010;58:311-6.

13. Roberts JR. Minimally invasive surgery in the treatment of empyema: intraoperative decision making. Ann Tho-rac Surg. 2003;76:225-30.

14. Yamaguchi M, Takeo S, Suemitsu R, Matsuzawa H, Okazaki H. Video-assisted thoracic surgery for fibro-purulent thoracic empyema: a bridge to open thoracic surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009;15:368-72.

15. Tacconi F, Pompeo E, Fabbi E, Mineo TC. Awake video-assisted pleural decortication for empyema tho-racis. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37:594-601.

16. Nielsen J, Meyer CN, Rosenlund S. Outcome and clini-cal characteristics in pleural empyema: A retrospective study. Scand J Infect Dis. 2011;43:430-5.

17. Manunga J, Olak J. Is thoracoscopic decortication sufficient for the treatment of empyema? Am Surg. 2010;76:1050-4.

18. Chen W, Lin YC, Liang SJ, Tu CY, Chen HJ, Hang LW, et al. Hospital-acquired thoracic empyema in adults: a 5-year study. South Med J. 2009;102:909-14.

19. Meyer CN, Rosenlund S, Nielsen J, Friis-Möller A. Bacteriological aetiology and antimicrobial treatment of pleural empyema. Scand J Infect Dis. 2011;43:165-9.

20. Aguilar MM, Battistella FD, Owings JT, Su T. Post-traumatic empyema. Risk factor analysis. Arch Surg.



39

1997;132:647-50.21. Mandal AK, Thadepalli H, Mandal AK, Chettipalli U.

Posttraumatic empyema thoracis: a 24-year experience at a major trauma center. J Trauma 1997;43:764-71.

22. Burton PR, Lee M, Bailey M, Pick AW. What causes post-traumatic empyema? Emerg Med Australas. 2009;21:153-9.

23. Carr JA, Fales C, Shaikh IA, Foulds K. Computed tomographic modeling before and after treatment for posttraumatic empyema: early decortication is superior to catheter drainage. Ann Thorac Surg. 2011;91:1723-8.

24. Sahn SA, Iseman MD. Tuberculous empyema. Semin Respir Infect. 1999;14:82-7.

25. Malhotra P, Aggarwal AN, Agarwal R, Ray P, Gupta D, Jindal SK. Clinical characteristics and outcomes of em-pyema thoracis in 117 patients: a comparative analysis of tuberculous vs. non-tuberculous aetiologies. Respir Med. 2007;101:423-30.

26. Kundu S, Mitra S, Mukherjee S, Das S. Adult thoracic empyema: A comparative analysis of tuberculous and nontuberculous etiology in 75 patients. Lung India 2010;27:196-201.

27. Clark J. Microbiology and management of pleural em-pyema. Adv Exp Med Biol. 2009;634:61-8.

28. Chen KY, Hsueh PR, Liaw YS, Yang PC, Luh KT. A 10-year experience with bacteriology of acute thoracic empyema: emphasis on Klebsiella pneumoniae in pa-tients with diabetes mellitus. Chest 2000;117:1685-9.

29. Regnard JF, Alifano M, Puyo P, Fares E, Magdeleinat P, Levasseur P. Open window thoracostomy followed by intrathoracic flap transposition in the treatment of empyema complicating pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;120:270-5.

30. Jiang L, Jiang GN, He WX, Fan J, Zhou YM, Gao W, et al. Free rectus abdominis musculocutaneous flap for chronic postoperative empyema. Ann Thorac Surg. 2008;85:2147-9.

31. Massera F, Robustellini M, Della Pona C, Rossi G, Rizzi A, Rocco G. Open window thoracostomy for pleural

empyema complicating partial lung resection. Ann Thorac Surg. 2009;87:869-73.

32. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions : an evidence-based guideline. Chest 2000;118:1158-71.

33. Tong BC, Hanna J, Toloza EM, Onaitis MW, D’Amico TA, Harpole DH, et al. Outcomes of video-assisted thoracoscopic decortication. Ann Thorac Surg. 2010;89:220-5.

34. Zahid I, Nagendran M, Routledge T, Scarci M. Compa-rison of video-assisted thoracoscopic surgery and open surgery in the management of primary empyema. Curr Opin Pulm Med. 2011;17:255-9.

35. Melloni G, Carretta A, Ciriaco P, Negri G, Voci C, Au-gello G, et al. Decortication for chronic parapneumonic empyema: results of a prospective study. World J Surg. 2004;28:488-93.

36. Pilav I, Guska S, Musanovic S, Kadric K. Surgical treatment of pleural empyema according to disease stage. Med Arh. 2009;63:291-4.

37. Lee SF, Lawrence D, Booth H, Morris-Jones S, Macrae B, Zumla A. Thoracic empyema: current opinions in medical and surgical management. Curr Opin Pulm Med. 2010;16:194-200.

38. Rodríguez A, Lisboa T, Blot S, Martin-Loeches I, Solé-Violan J, De Mendoza D, et al. Mortality in ICU patients with bacterial community-acquired pneumonia: when antibiotics are not enough. Intensive Care Med. 2009;35:430-8.

39. Misthos P, Sepsas E, Konstantinou M, Athanassiadi K, Skottis I, Lioulias A. Early use of intrapleural fibrino-lytics in the Management of postpneumonic empye-ma. A prospective study. Eur J Cardiothoracic Surg. 2005;28:599-603.

40. Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV, Miller R, et al. U.K. Controlled trial of intrapleural streptopkinase for pleural infection. N Engl J Med. 2005;352:865-74.



40

Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM pediculado*

Drs. MAURICIO IBÁÑEZ R.1, GLADYS IBÁÑEZ R.1,2, NICOLÁS PEREIRA C.3, Ints. CARLOS MANDIOLA B.4, ROMINA ANDINO N.4.

1 Unidad de Cirugía Plástica, Clínica Dávila. 2 Unidad de Patología Mamaria – Complejo Hospitalario San José. 3 Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile. 4 Internos Facultad de Medicina Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Abstract

Breast reconstruction with pedicled TRAM flapThe pedicle transverse rectus abdominus myocutaneous flap (TRAM) is widely used for breast recons-

truction, however is not exempt from complications. Between 2004 and 2010 the authors performed breast reconstruction after total mastectomy in 52 patients with pedicled TRAM flaps. Purpose: To describe the demography, outcomes and complications in patients operated for breast cancer and reconstructed with TRAM flap. To assess the influence of smoking, the laterality and timing of reconstruction. Material and Method: Retrospective, observational and comparative. We reviewed the medical records of 52 patients operated by the authors between 2004 and 2010. Four cases were excluded due to incomplete data. Results: In the 48 patients studied were 50 TRAM flaps. The most frequent comorbidity was smoking (27%). Regarding the timing of reconstruction, 74% (37) was performed immediately post-mastectomy and 26% (13) was deferred. Was used by 78% (39) ipsilateral TRAM, 18% (9) contralateral and 4% (2) bilateral. Only minor complications were ob-served and the cosmetic result evaluated by the surgeon’s satisfaction was very good or excellent in 62% (31). Smoking, timing of reconstruction and laterality did not affect in complications or cosmetic outcome (p > 0.05). Conclusions: The pedicled TRAM flap is an excellent alternative for reconstruction in breast cancer patients. It is not exempt from complications, with a tendency to get better cosmetic results in the non-smoker group.

Key words: Breast cancer, breast reconstruction, TRAM flap, cosmetic outcome, TRAM complications.

Resumen

El colgajo de recto abdominal con isla transversal de piel infraumbilical (TRAM) pediculado es am-pliamente utilizado para la reconstrucción mamaria, sin embargo, no está exento de complicaciones. Entre los años 2004 y 2010 los autores realizaron reconstrucción mamaria post-mastectomía total en 52 pacientes con colgajos TRAM pediculados. Objetivo: Describir la demografía, resultados y complicaciones de las pacientes operadas por cáncer de mama y reconstruidas con colgajo TRAM. Evaluar la influencia del taba-quismo, la lateralidad y el momento de la reconstrucción en dichos resultados. Material y Método: Diseño retrospectivo, observacional y comparativo. Se revisaron las historias clínicas de las 52 pacientes operadas por los autores entre los años 2004-2010. Se excluyeron 4 casos por datos incompletos. Resultados: En las


*Recibido el 12 de enero de 2011 y aceptado para publicación el 11 de julio de 2011.

Correspondencia: Dr. Nicolás Pereira C. Santos Dumont 999. Santiago, Chile. [email protected]

41

Introducción

En cirugía oncológica de mama, se realiza mas-tectomía total cada vez que no se pueda practicar una cirugía conservadora. La mastectomía total es una cirugía que produce un impacto psicológico importante en las pacientes. La reconstrucción ma-maria se ha instalado como una excelente alternativa para las pacientes que son sometidas a esta cirugía. Promueve un estado de bienestar y revierte muchas de las secuelas sicológicas y emocionales asociadas a la mastectomía1-3. Existen muchos procedimientos reconstructivos descritos, como los implantes de silicona, los implantes-expansores, el colgajo de músculo dorsal ancho más implante y, desde hace casi tres décadas, la reconstrucción con colgajo mio-cutáneo de recto abdominal con isla transversal de piel infraumbilical (TRAM)4-7. Este último fue des-crito en 1982 por Hartrampf et al8, desde entonces se ha convertido en el “caballito de batalla” en cuanto a la reconstrucción mamaria con tejido autólogo respecta. Durante los últimos años, se han utilizado técnicas microquirúrgicas utilizando éste y otros músculos, así como también colgajos perforantes como el de la arteria epigástrica inferior profunda.

El colgajo TRAM pediculado, ampliamente utili-zado para la reconstrucción mamaria, no está exento de complicaciones9. Entre el 2004 y 2010 los autores G.I. y M.I. realizaron reconstrucciones mamarias post-mastectomía total en 52 pacientes con colgajos TRAM pediculados. El objetivo de nuestro trabajo es describir la demografía, resultados y complicacio-nes de las pacientes operadas por cáncer de mama y reconstruidas con colgajo TRAM en dos centros del área norte de la capital, y evaluar la influencia del tabaquismo, la lateralidad y el momento de la reconstrucción en los resultados.

Material y Método

Grupo de estudioSe estudiaron todas las pacientes en los cuales se

realizó reconstrucción mamaria post-mastectomía

con colgajo TRAM pediculado por los autores M.I y G.I entre el período 2004-2010 en dos centros del área norte de Santiago; Complejo Hospitalario San José y Clínica Dávila. En ellos se revisaron los registros de la Unidad de Patología Mamaria y las historias clínicas de todas las pacientes para obtener información sobre datos demográficos, antecedentes del cáncer, detalles quirúrgicos, evolución postope-ratoria y complicaciones detectadas durante la hos-pitalización y en los controles sucesivos. Así mismo, se revisaron archivos fotográficos de la evolución para complementar la información. Se incluyeron indistintamente pacientes en las cuales se practicó reconstrucción inmediata, diferida, uni o bilateral.

Técnica quirúrgicaEn todas nuestras pacientes se utilizó el colgajo

músculo-cutáneo de recto abdominal con isla cu-tánea transversa (TRAM). Están descritos distin-tos territorios cutáneos según su relación con las perforantes (Figura 1A); es así como el sector 1 es el territorio cutáneo situado sobre el músculo y su aponeurosis a utilizar. Esta zona es irrigada directa-mente por las perforantes y por lo tanto, tiene una muy buena vitalidad.

Puede utilizarse el recto ipsi o contralateral a la lesión. Levantamos el colgajo según la siguiente técnica (Figura 1):- Diseño aproximado de los territorios cutáneos

(Figura 1A).- Incisión en la línea superior del colgajo a usar y

disección cutánea hasta llegar al reborde costal. Superposición de este tejido que permite fijar el límite inferior del colgajo a usar, según la posibi-lidad de cierre.

- Levantamiento de las zonas 3 y 4. La zona 4 la eliminamos generalmente por su irrigación defi-ciente.

- Disección de la zona 2 hasta 1 ó 2 cm por dentro del borde externo de la vaina del recto.

- Sección de la aponeurosis y levantamiento por disección roma digital del músculo y del pedículo vascular inferior previa sección.

48 pacientes estudiadas se realizaron 50 colgajos TRAM. La comorbilidad más frecuente fue el tabaquismo (27%). La reconstrucción se realizó en un 74% (37) de manera inmediata postmastectomía y en un 26% (13) fue diferido. Se utilizó en un 78% (39) TRAM ipsilateral, 18% (9) contralateral y 4% (2) bilateral. Sólo se observaron complicaciones menores; el resultado estético evaluado por la satisfacción del cirujano fue muy bueno o excelente en un 62% (31). El tabaquismo, momento de la reconstrucción y la lateralidad no influyeron en las complicaciones ni en el resultado estético (p > 0,05). Conclusiones: El colgajo TRAM pediculado es una excelente alternativa de reconstrucción en pacientes mastectomizadas. No está exento de complicaciones, con una tendencia a obtener mejores resultados estéticos en el grupo no fumador.

Palabras clave: Cáncer de mama, reconstrucción mamaria, colgajo TRAM, resultado estético, com-plicaciones TRAM.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON COLGAJO TRAM PEDICULADO


42

- Levantamiento del músculo llevando una franja central de aponeurosis de 1 ó 2 cm. Reemplazo del defecto con malla de polipropileno (Figura 1B).

- Extirpación de la cicatriz torácica y formación de un bolsillo hacia cefálico y caudal que permita aco-modar el colgajo (en reconstrucciones diferidas).

- Tunelización por sobre la vaina del recto para llevar el colgajo al sitio deseado.

- Acomodación del colgajo extirpando la piel sobrante (maniobra de Schwartzman) y llevando el tejido celular subcutáneo a rellenar las zonas necesarias (Figura 1C y D).

- Sutura de la pared abdominal por planos.

Análisis de datosSe recopilaron datos de las historias clínicas de

las pacientes en los dos centros mencionados. Se realizó análisis estadístico para evaluar la influencia de la lateralidad del colgajo (ipsi o contralateral), el momento de la reconstrucción (inmediata o diferida) y el tabaquismo, tanto sobre las complicaciones en el colgajo (sufrimiento, necrosis parcial, pérdida total, infección herida, seroma, necrosis grasa y estética deficiente) o en el sitio donante (sufrimien-to, necrosis parcial, pérdida total, infección herida, seroma, hematoma, estética deficiente, defecto de cicatrización, hernia incisional), así como en el resultado estético, utilizando la prueba de c2 en el programa computacional Stata 11.0. Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0,05. El

resultado estético se evaluó de manera subjetiva por dos de los autores a través de controles presencia-les y archivo fotográfico, clasificándose en cinco categorías (excelente, muy bueno, bueno, regular e inaceptable).

Resultados

Características de los pacientesSe revisaron las historias clínicas de las 52 pa-

cientes operadas por los autores entre el año 2004-2010. Se excluyeron 4 casos por datos incompletos. En las 48 pacientes estudiadas se realizaron 50 colgajos TRAM. El promedio de edad al diagnósti-co de cáncer de mama fue 43,84 (rango 31-60) y al momento de la reconstrucción fue 44,7 años (rango 31-60). La comorbilidad más frecuente fue el taba-quismo (27%) y el 68,7% tenía al menos un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama, siendo los antecedentes familiares el de mayor importancia (29%).

Con respecto al estadio clínico, el 67% estaba entre IIA y IIB (Tabla 1). La histología más frecuen-te fue el tipo ductal infiltrante (68%) (Tabla 2). En cuanto al momento de la reconstrucción, un 74% (37) se realizó de manera inmediata post-mastec-tomía y un 26% (13) fue diferido en un promedio de 42,7 meses. Se utilizó en un 78% (39) TRAM ipsilateral, 18% (9) contralateral y 4% (2) bilateral.

Se reportaron 5 casos de recidiva post-mastecto-mía parcial primaria, que requirieron re-mastectomía

Figura 1. Técnica quirúrgica. A: Diseño de los territorios cutáneos. B: Reemplazo de defecto con malla de polipropileno. C y D: Se extirpa la piel sobrante y lleva el tejido celular subcutáneo a rellenar las zonas necesarias en el bolsillo de la neomama.

M. IBÁÑEZ R. y cols.


43

Tabla 1. Características de los pacientes

Reconstrucción inmediata (n = 37)

Reconstrucción diferida (n = 13)

n % n %

Edad promedio (años) 44,7 45,8

Tabaquismo 9 24,3 4 30,7

Estadio clínico

I 1 2,7 1 7,6

IIA 12 32,4 5 38,4

IIB 11 29,7 6 46,1

IIIA 4 10,8 1 7,6

IIIB 8 21,6 0 0

IV 1 2,7 0 0Pacientes separadas según momento de la reconstrucción detallando características como edad, tabaquismo y estadio clínico en frecuencia absoluta y porcentajes.

Tabla 2. Tipo histológico

Histología n %

Ductal in situ 7 14

Lobulillar in situ 0 0

Ductal infiltrante 32 64

Lobulillar infiltrante 8 16

Ductolobulillar infiltrante 3 6Frecuencias absolutas y porcentajes de los diferentes tipos histológicos encontrados en las pacientes mastectomizadas.

Tabla 3. Complicaciones del colgajo y sitio donante

Abdomen n % Colgajo n %

Sufrimiento 3 6 Sufrimiento 8 16

Necrosis parcial 7 14 Necrosis parcial 4 8

Pérdida total 0 0 Pérdida total 0 0

Infección herida 1 2 Infección herida 2 4

Seroma 2 4 Seroma 2 4

Hematoma 1 2 Necrosis grasa 13 26

Estética deficiente 1 2 Estética deficiente 6 12

Defecto de cicatrización 2 4

Hernia incisional 3 6 Frecuencia y porcentaje de complicaciones tanto en el abdomen como en el colgajo TRAM.

En cuanto a las complicaciones en el sitio do-nante, la complicación que se observó con mayor frecuencia fue la necrosis parcial menor (< 2 cm) del colgajo abdominal en un 14%, involucrando en 4 casos al ombligo y en 3 casos la zona media de la herida abdominal. Tampoco se observaron compli-caciones mayores en esta región.

Con respecto al resultado estético, éste fue eva-luado de manera subjetiva por dos de los autores (G.I, M.I) a través de su grado de satisfacción, obte-niéndose excelente en un 50% (25) (Figura 3), muy bueno en 12% (6), bueno en 28% (14) y regular en 10% (5), sin resultados estéticos inaceptables.

Al analizar la influencia del momento de la re-construcción (inmediato vs diferido) sobre las com-plicaciones y el resultado estético, éste no influyó en ninguna de las dos variables estudiadas no siendo estadísticamente significativas las diferencias (p = 0,856 y p = 0,279 respectivamente). Por otro lado, se evaluó la lateralidad del colgajo (ipsilateral vs contralateral) sobre las mismas variable, sin mostrar diferencias significativas (p = 0,56 para las compli-caciones y p = 0,074 para el resultado estético).

Por último se revisó la influencia del tabaquismo

y se reconstruyeron de manera inmediata luego de la segunda cirugía. En el período estudiado, hubo una mortalidad del 6,25% (3 pacientes) por cáncer que correspondían a los casos con estadios más avanzados.

Complicaciones y resultado estéticoLas complicaciones (Tabla 3) observadas se

clasificaron dependiendo si eran originadas en el colgajo o si ocurrieron en el sitio donante. Con res-pecto a las complicaciones en el colgajo (Figura 2), se observó con mayor frecuencia la necrosis grasa (26%), seguida del sufrimiento del colgajo (16%). No se detectaron complicaciones mayores como la pérdida total del colgajo.



44

Tabla 4. Resultado estético según satisfacción del cirujano

Resultado n %

Excelente 25 50

Muy bueno 6 12

Bueno 14 28

Regular 5 10

Inaceptable 0 0

Figura 3. Imágenes pre y post opera-torias de mastectomía total reconstrui-da. En estas imágenes se observa un “excelente” resultado estético, clasi-ficado así por la evaluación subjetiva de los autores.

Figura 2. Necrosis parcial del colgajo receptor de la neomama. Se observa una necrosis parcial del colgajo que forma el bolsillo de la neomama. En esta paciente fue necesario realizar cirugía de reparación de esta com-plicación local.

sobre las complicaciones y el resultado estético, no observándose diferencias de significación estadísti-cas (p = 0,313 para las complicaciones y p = 0,057 para el resultado estético).

Discusión

El método utilizado mayormente a nivel nacional e internacional para la reconstrucción mamaria es el colgajo TRAM10-12, técnica de elección en nuestro grupo para reconstruir a nuestras pacientes.

El componente familiar como factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama se presenta de manera transversal en todas las pacientes, sin ser la excepción aquellas que se someten a reconstrucción mamaria. En nuestra muestra, al igual que en otros estudios13, el carcinoma ductal es el que presenta una mayor incidencia, siendo el de tipo infiltrante el que fue intervenido en mayor número de casos. Al igual que en series internacionales, la mayor parte de nuestras pacientes operadas se encontraban en estadio clínico IIA y IIB de la American Joint Com-mittee on Cancer (AJCC).

La reconstrucción mamaria se ha perfilado como una cirugía de rutina en las pacientes mastectomiza-das, sin embargo, a pesar que el colgajo TRAM es el de mayor aplicación sigue siendo un procedimiento no exento de complicaciones aún en manos experi-mentadas. Se evidenció que hubo una considerable incidencia de necrosis grasa (26%) en el colgajo, lo cual es comparable con estudios americanos que re-portan 26,9% de necrosis grasa clínicamente detec-table y 13,4% en mamografía14. Con respecto a otras complicaciones en el colgajo de mayor gravedad,

M. IBÁÑEZ R. y cols.


45

como la pérdida total de éste, no se reportó en nues-tra serie. Si bien, el sufrimiento y la necrosis parcial del colgajo ocurrieron en un pequeño grupo de pacientes, generalmente se manejaron con medidas conservadoras. En cuanto a las complicaciones del sitio donante, se observó una incidencia comparable con otros estudios15 y que la mayor parte de ellas se asociaba a sufrimiento y necrosis parcial del colgajo abdominal. Con respecto a esto, se debe hacer notar que esta complicación se presentó principalmente en relación al ombligo y a la zona media de la herida abdominal, lo cual nos sugiere que puede deberse a una mayor tensión en esta zona asociado a una irrigación deficiente en este territorio.

Lamentablemente, no existen disponibles instru-mentos como BREAST-Q, validados en la población chilena para evaluar el resultado estético. Debido a lo anterior, el resultado estético fue evaluado de manera subjetiva a través de la satisfacción del equipo quirúrgico, lo cual puede constituir un sesgo. Probablemente una medición de manera estanda-rizada mediante instrumentos validados, podrían constituir una mejor aproximación. No obstante, los resultados obtenidos de esta manera nos reafirman al colgajo TRAM como una excelente alternativa de reconstrucción desde el punto de vista de resultados estéticos y se compara con otras casuísticas loca-les16.

No se observó relación estadísticamente signifi-cativa al comparar la influencia del momento de la reconstrucción (inmediata vs diferida), la lateralidad (ipsilateral vs contralateral) ni el hábito tabáquico, tanto en la incidencia de complicaciones como en los resultados estéticos. A pesar de lo anterior, la re-lación del hábito de fumar con el resultado estético nos sugiere que habría una influencia negativa por la tendencia que se observa en el análisis estadístico (p = 0,057) que no alcanza a ser significativo; aún así, los datos son sugerentes de mejores resultados estéticos en el grupo no fumador. Una muestra ma-yor probablemente podría mostrar esa asociación. Sin embargo, el análisis estadístico tiene un rol exploratorio y no inferencial, ya que se trata de un estudio retrospectivo en el cual, por el diseño, no se realiza cálculo de tamaño muestral ni muestreo aleatorio. La conducta del equipo de autores es indicar la suspensión del hábito tabáquico al mo-mento de su diagnóstico y advertir a las pacientes de los posibles eventos adversos relacionados con su mantención.

Conclusiones

El colgajo TRAM pediculado es una excelente alternativa de reconstrucción en pacientes someti-dos a mastectomía total. Esta técnica no está exenta

de complicaciones y el tabaquismo presentaría una influencia negativa sobre los resultados estéticos ya que se observó una tendencia a mejores resultados en las pacientes no fumadoras, sin influir en éstos el momento de la reconstrucción ni la lateralidad del colgajo.

Referencias

1. Asplund O, Korlof B. Late results following mastec-tomy for cancer and breast reconstruction. Scand J Plast Reconstr Surg. 1984;18:221-5.

2. Stevens LA, McGrath MH, Druss RG, Kister SJ, Gump FE, Forde KA. The psychological impact of immediate breast reconstruction for women with early breast can-cer. Plast Reconstr Surg. 1984;73:619-28.

3. Kroll S. Immediate breast reconstruction: A review. Ann Chir Gynaecol. 1997;86:5-12.

4. Vasconez L, Grotting JC, Calderón W, Mathes SJ. The reconstruction of the breast. Where do we fall short? An evolution of ideas. Am J Surg. 1984;148:103-10.

5. Vasconez L, Lejours M, Gamboa M. Atlas of breast reconstruction. Philadelphia: JB Lippincott & Co 1991.

6. Kroll SS. Why autologous tissue? Clin Plastic Surg. 1998;25:135-43.

7. Bostwick III J. Why I choose autogenous tissue in breast reconstruction. Clin Plastic Surg. 1994;21:165-75.

8. Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. Breast recons-truction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg. 1982;69:216-25.

9. Alderman AK, Wilkins EG, Myra Kim H, Lowery JC. Complications in postmastectomy breast recons-truction: Two-Year Results of the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2265-74.

10. Evans G, Kroll S. Choice of technique for reconstruc-tion. Clin Plast Surg. 1998;25:311-6.

11. Villalón F. Reconstrucción mamaria con colgajo de recto abdominal. Rev Chil Cir. 1992;44:162-7.

12. Calderón O. Reconstrucción mamaria inmediata post-mastectomía por cáncer. Rev Chil Cir. 1997;49:552-7.

13. Iglesias R, Cabello R, Fontbona M. Cirugía oncoplástica de la mama: Cómo mejorar la resecabilidad en cirugía conservadora asegurando la estética. Rev Chil Cir. 2009;61:433-7.

14. Kroll S, Gherardini G, Martin J. Fat Necrosis in Free and Pedicled TRAM Flaps. Plast Reconstr Surg. 1998;102:1502-7.

15. Petit JY, Rietjens M, Garusi C, Giraldo A, De Lorenzi F, Rey P, et al. Abdominal Complications and Sequelae after Breast Reconstruction with Pedicled TRAM Flap: Is There Still an Indication for Pedicled TRAM in the Year 2003? Plast Reconstr Surg 2003;112:1063-5.

16. Paredes H. Reconstrucción mamaria con colgajo mio-cutáneo de recto anterior. Rev Chil Cir. 1998;50:22-7.



46

Tratamiento quirúrgico de la acalasia esofágica. Experiencia en 328 pacientes*

Drs. ATTILA CSENDES J.1, ITALO BRAGHETTO M.1, PATRICIO BURDILES P.1,OWEN KORN B.1, Int. JUAN E. SALAS F.2

1 Departamento de Cirugía, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.2 Interno Facultad de Medicina Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Abstract

Surgical treatment of achalasia. Experience in 328 patients

Background: Patients with achalasia may require surgical treatment. Aim: To assess postoperative evolution, complications and mortality after surgical treatment of achalasia. Material and Methods: Analy-sis of 328 patients aged 13 to 80 years (51% females) with achalasia, operated in a period of 40 years. Open surgery was used in 165 patients and a laparoscopic modality (starting in 1994) in 163. Results: Patients subjected to open or laparoscopic surgery had similar demographic and manometric features. Mucosal injury during myotomy occurred in 20 (12%) and 10 (6%) of patients subjected to open or laparoscopic surgery, respectively (p < 0.05). Four patients operated using a laparoscopic approach had to be converted to open surgery. Two patients operated using an open approach had a postoperative leak. One patient had an abscess and one a hemoperitoneum. Conclusions: The surgical approach of choice for achalasia is laparoscopic, with a low incidence of complications.

Key words: Achalasia, laparoscopic surgery, mucosal injury.

Resumen

Objetivos: Evaluar la evolución postoperatoria inmediata y morbimortalidad en 328 pacientes con acalasia sometidos a tratamiento quirúrgico en un período de 40 años. Material y Método: Se analizan 328 pacientes con acalasia, sometidos a abordaje laparotómico en 165 pacientes y laparoscópico en 163 pacientes, evaluando la morbilidad y mortalidad postoperatoria exclusivamente. Se aplicó el mismo protocolo quirúrgico en ambos grupos, variando sólo en la vía de acceso abdominal. Resultados: Ambos grupos son enteramente comparables tanto en edad, distribución por género, síntomas, duración de síntomas y estudio manométrico. Hubo significativamente más apertura de la mucosa esofágica durante cirugía laparoscópica comparada con la vía laparotómica. Hubo 2 pacientes con filtración postoperatoria con cirugía laparotómica y 1 hemoperitoneo después de abordaje laparoscópico. No hubo mortalidad operatoria. Conclusión: El abordaje laparoscópico es la técnica de elección en la actualidad en pacientes con acalasia, con una muy baja morbilidad.

Palabras clave: Acalasia, tratamiento quirúrgico, laparoscopia.


*Recibido el 18 de abril de 2011 y aceptado para publicación el 28 de junio de 2011.

Correspondencia: Dr. Attila Csendes J. Santos Dumont 999, Santiago, Chile. [email protected]

47

Introducción

La acalasia del esófago es un trastorno motor primario de la musculatura lisa esofágica, carac-terizado por la presencia de un esfínter esofágico inferior hipertensivo con relajación incompleta, con aperistalsis del esófago torácico y presión intraesofá-gica positiva1-3. La etiología es desconocida, aunque causas virales y enfermedades autoinmunes se han postulado4,5. Los estudios histológicos muestran una destrucción casi completa o total de las células ganglionares del plexo mientérico de Auerbach3,6.

Las características clínicas y los resultados ale-jados, tanto de la dilatación pneumática como del tratamiento quirúrgico, han sido extensamente pu-blicados7-10. En un estudio reciente hemos analizado la evolución hasta 30 años después de la cirugía en un grupo de 64 pacientes11, sometidos a evaluación subjetiva (síntomas) y objetiva (endoscopia, histolo-gía, manometría y pH 24 hrs).

El objetivo del presente estudio fue analizar la evolución postoperatoria de un grupo similar de pacientes sometidos a cirugía laparotómica y lapa-roscópica, en un período de 40 años, analizando los detalles quirúrgicos que hemos aprendido con el manejo de estos pacientes.

Material y Método

Pacientes estudiadosEl grupo comprende un total de 328 pacientes

con acalasia esofágica, divididos en 2 grupos según el abordaje quirúrgico: 165 pacientes sometidos a cirugía abierta o laparotómica y 163 pacientes some-tidos a cirugía laparoscópica. Este último abordaje comenzó en 1994 y desde 2002 ha sido la opción exclusiva.

Se excluyeron 6 pacientes sometidos a esofa-guectomía por acalasia grado IV y 4 pacientes con divertículos epifrénicos gigantes asociados.

Estudio preoperatorioLos detalles de la completa evaluación preope-

ratoria han sido reportados en detalle en numerosos artículos previos4-11. Se realizan rutinariamente los siguientes exámenes:a. Serología de Chagas.b. Estudio radiológico de esófago, estómago y duo-

deno, analizando los siguientes detalles12:1. Dilatación esófago tercio medio medida en mm.2. Estenosis cardial medido de mm.3. Vaciamiento esofágico hacia el estómago.4. Presencia o ausencia de la cámara de aire

gástrica.c. Endoscopia digestiva alta, evaluando la mucosa

esofágica, gástrica y duodenal.

d. Manometría esofágica, analizando principalmente 2 aspectos: 1. Características del esfínter esofágico inferior

en cuanto a presión de reposo, largo total y % de relajación con la deglución.

2. Ondas de esófago distal, analizando amplitud, peristalsis y presión intraesofágica.

Técnica quirúrgicaTanto por vía laparotómica como laparoscópica,

se ha aplicado el mismo protocolo de tratamiento, introduciendo pequeñas variaciones de acuerdo a la experiencia adquirida.

El protocolo de tratamiento quirúrgico actual, corresponde a los siguientes pasos fundamentales.a. Disección de la unión gastroesofágica, seccio-

nando los primeros 3 ó 4 vasos cortos a nivel del fondo gástrico.

b. Esofagomiotomía de 6 a 7 cm de largo a nivel esofágico y 15 a 20 mm a nivel gástrico.

c. Realización de una fundoplicatura parcial anterior de 180° o parche de Dor con sutura absorbible, ya sea a puntos continuos o separados.

d. Fundofrenopexia anterior al pilar derecho del diafragma.

Evolución postoperatoriaEl manejo después de la cirugía consiste en régi-

men 0 el 1er día postoperatorio. Si no ha ocurrido apertura de la mucosa esofágica, el 2° día comienza una alimentación hídrica para ver tolerancia, con alta al 3° ó 4° día con régimen licuado por un mes. Si ha ocurrido apertura de la mucosa esofágica, el régimen 0 se extiende hasta las 72 horas postoperatorias, momento en el cual se realiza un control radiológico con Sulfato de Bario líquido, con el único objetivo de comprobar si hay filtración o no de la sutura. Si el examen demuestra impermeabilidad, comienza con régimen líquido y alta al 5° día con régimen licuado por un mes.

Control postoperatorioLos pacientes son sometidos a un control clínico

periódico y a los siguientes exámenes: a. Estudio radiológico al mes de operado, evaluando

el diámetro interno del esófago torácico y del esfínter esofágico inferior.

b. Estudio manométrico al año de operado y después cada 5 años.

c. Evaluación endoscópica al año y después cada 5 años.

Cálculos estadísticosPara el análisis de los datos, se usa el promedio y

desviación estándar. Para la determinación de signi-ficación estadística se usó el Test de Fisher y el c2, tomando un p < 0,05 como significativo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ACALASIA ESOFÁGICA. EXPERIENCIA EN 328 PACIENTES


48

Resultados

La Tabla 1 muestra las principales carac-terísticas clínicas de los pacientes con aca-lasia esofágica, separados según el abordaje laparotómico o laparoscópico. El abordaje laparotómico comenzó en mayo de 1970 y terminó en diciembre de 2002. La ciru-gía laparoscópica comenzó en octubre de 1994 y ha continuado hasta la actualidad. Se aprecia que la distribución por género es igual entre mujeres y hombres. La edad promedio es de un adulto joven entre 40 a 45 años, con síntomas entre 4 a 6 años de evolución. Los síntomas más frecuentes son la disfagia de tipo intermitente, lentamente progresiva y de larga evolución, con una baja de peso promedio entre 6 a 9 kg. Otros síntomas son la presencia de pirosis y pseu-do regurgitación. El test de Chagas salió (+) en un 4,5% de los pacientes (15 casos).

La Tabla 2 muestra las principales carac-terísticas manométricas de ambos grupos. Todos los pacientes presentaban relajación incompleta del esfínter esofágico inferior, mientras que un 90% tenía un esfínter hi-pertensivo.

El 100% de los pacientes presentaba aperistalsis existiendo una acalasia vigo-rosa (ondas mayores a 37 mmHg) en 46 pacientes (14%).

La Tabla 3 detalla las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Como complicación intraoperatoria observamos la apertura de la mucosa esofágica durante la esofagomiotomía, la que fue significa-tivamente más frecuente con el abordaje laparoscópico y que fue la causa de la con-versión en 3 de los 4 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica. La otra causa de conversión fue la existencia de numerosas adherencias. Hubo 2 pacientes con filtración postoperatoria después de abordaje laparotó-mico (en el año 1973 y en 1983) que requirió reoperación y sutura. Hubo 1 paciente con un absceso subfrénico drenado, sin poder com-probar filtración. En el grupo laparoscópico la única complicación postoperatoria fue un hemoperitoneo, que requirió reoperación.

No ha habido mortalidad operatoria y los días de hospitalización fueron similares.

Discusión

Los resultados del presente estudio su-gieren en primer lugar que aplicando un es-

A. CSENDES J. y cols.

Tabla 3. Complicaciones intra y postoperatorias

Grupo laparotómico

n = 165

Grupo laparoscópico

n = 1631. Apertura de la mucosa 10 (6,0%) 20 (12,3%)

p < 0,052. Conversión -- 4 (2,4%)3. Filtración postoperatoria 2 (1,2%)* 04. Absceso postoperatorio 1 (0,6%) 05. Hemoperitoneo 0 1 (0,6%)*6. Mortalidad 0 07. Días hospitalización 5,5 ± 2,0 4,5 ± 2,0

*reoperado.

Tabla 1. Características clínicas

Grupo laparotómico

n = 165


n = 163

1. Género

Femenino 51% 47,4% p

Masculino 49% 52,3% n.s.

2. Edad promedio 42,1 ± 13 43,8 ± 15 n.s.

(13-80) (14-76)

3. Síntomas

Disfagia 165 (100%) 160 (98%)

Piroris 89 (54%) 67 (41%)

Pseudo-regurgitación 124 (75%) 105 (64%)

Baja de peso promedio 6,5 ± 8 9,5 ± 9 n.s.

Duración síntomas (años) 6,0 3,8n.s. = no significativo.

Tabla 2. Características manométricas del esfínter esofágico inferior y del esófago torácico

Grupo laparotómico

n = 165


n = 163

P

Presión de reposo

EEI (mmHg) 37,2 ± 16 33,5 ± 15 n.s.

% relajación del esfínter 60 ± 19 55 ± 16 n.s.

Amplitud ondas esófago 19,4 ± 15 20,0 ± 16 n.s.

% peristalsis 0 0n.s. = no significativo. EEI: Esfínter esofágico inferior.


49

tricto protocolo de estudio y tratamiento quirúrgico, los resultados de la cirugía en acalasia del esófago son muy buenos. En segundo lugar que el abordaje laparoscópico puede y debe reproducir los detalles del abordaje laparotómico y actualmente es la vía de abordaje de elección, dado las ventajas de la cirugía laparoscópica. Con la dedicación por un especial interés y el establecimiento de un estricto protocolo quirúrgico, hemos aprendido los siguientes detalles en la atención de 328 pacientes con acalasia esofá-gica atendidos durante un período de 40 años, que es casi el período quirúrgico de un cirujano:

1. Ubicación de la Esofagomiotomía: Heller, en 191313, introdujo la cirugía moderna de la acalasia, realizando una esofagomiotomía anterior y posterior, con lo que aliviaba la sintomatología, pero se produ-jo un reflujo gastroesofágico permanente.

Este hecho influyó a que Zaaijer en 192314, pro-pusiera realizar una esofagomiotomía anterior, que es la técnica que actualmente se realiza en todo el mundo. Lamentablemente todavía se cita errónea-mente en muchas publicaciones, que se emplea la técnica de Heller, cuando en realidad se efectuó la técnica de Zaaijer. Sin embargo, se introdujo en años recientes una duda respecto a la exacta ubicación de esta sección anterior. Nuestro grupo liderado por O. Korn15, planteó que si esta sección estaba a la derecha del esófago, sólo se seccionaban las fibras “clasps” del esfínter que son semicirculares, dejando intactas las fibras oblicuas y por lo tanto, persistien-do un esfínter hipertensivo. Si por el contrario se secciona hacia el borde izquierdo, se seccionan las fibras oblicuas, pudiendo desarrollar un importante reflujo gastroesofágico posterior. Por lo tanto, no existiendo aún evidencias científicas contundentes, pero basados empíricamente en los buenos resulta-dos a largo plazo con esta técnica11, como una alter-nativa propusimos seccionar las fibras en la porción media de la cara anterior.

2. Largo de la Esofagomiotomía: El esfínter esofágico inferior tiene un largo total enteramente similar a los sujetos normales, es decir, de 4 cm de largo1,2,3,11. Por lo tanto, teóricamente bastaría una sección de 4 cm. Sin embargo, en forma empírica, hemos realizado una sección de 6 cm de largo en el esófago distal, lo que ha permitido que la presión del esfínter esofágico inferior disminuya desde un promedio de 35 mmHg, a una presión promedio de 10 mmHg, que se mantiene, en el seguimiento ma-nométrico, hasta 30 años después de la cirugía10,11. Por lo tanto, la presión esfinteriana no se recupera. No encontramos sin embargo, justificación para una sección de 10 a 12 cm, como han propuesto algunos autores, ya que no tiene efecto sobre la presión

esfinteriana y no hay espasmo difuso en el esófago, que es la única circunstancia para una miotomía extendida.

3. Largo de la miotomía gástrica: Jara en 197916, demostró en un seguimiento alejado de pacientes con acalasia operada, que la sección de más de 2 cm ha-cia el estómago producía un reflujo gastroesofágico en el 100% de los casos. Esto se debe a una completa sección de las fibras oblicuas del esfínter gastroeso-fágico. Por esto es que hemos utilizado sólo una sección de 15 a 26 mm hacia el lado gástrico, com-probando que el esfínter esofágico inferior mantiene una presión de reposo de 10 mmHg hasta 30 años después de la cirugía11. Sin embargo, hay autores im-portantes, como el grupo de Pellegrini17, que realizan una miotomía gástrica de 30 mm, haciendo además una plicatura de Toupet de 270°, demostrando en su estudio que la sección de 30 mm hacia el estómago produjo un esfínter esofágico significativamente me-nor (9,5 v 15,8 mmHg) comparado con la sección de 15 mm. Sin embargo, llama la atención que nuestros extensos estudios han mostrado que con la sección gástrica de 15 a 20 mm, la presión del esfínter infe-rior baja a 10 mmHg, por debajo de los 15,8 mmHg que estos autores reportaron. Además, señalan que el reflujo ácido patológico ocurrió en el 32% de los pacientes con miotomía estándar versus 54% con miotomía extendida. Nuestra recomendación es no sobrepasar los 20 mm de sección gástrica.

4. Apertura de la mucosa esofágica durante la sección muscular: El objetivo de la cirugía es seccionar las fibras longitudinales externas y las cir-culares internas, separándolos de la mucosa para no producir una apertura. Sin embargo, la observación de una apertura de la mucosa, evidenciada por la in-mediata aparición de saliva en el campo operatorio, se puede producir en 2 circunstancias:a. Laceración de la mucosa por la disección habitual

y/o empleo de electro bisturí, que puede quemar la mucosa.

b. Paciente con tratamiento previo, ya sea dilatación pneumática o Botox. Se ha demostrado que tra-tamientos previos elevan el riesgo de perforación o laceración de la mucosa esofágica18,19. La in-yección de Botox produce una marcada reacción fibrosa en la unión gastroesofágica20,21, que lleva a una mayor dificultad en la disección de los diferentes planos. Por otra parte, la dilatación forzada produce hematoma y fibrosis en la unión gastroesofágica22,23, provocando también una cirugía más dificultosa.

En caso de apertura de la mucosa sin fibrosis en la pared esofágica, basta la simple sutura con Byosin



50

4/0 y el agregado de una plicatura parcial tipo Dor. Si existe fibrosis importante, recomendamos conver-tir al paciente (lo que hicimos en 3 casos), realizar una completa apertura hasta la mucosa, que está firmemente adherida a la musculatura y efectuar el parche de Thal, que es similar a la plicatura de Dor.

5. Agregado de cirugía antireflujo: Este es un hecho que ha sido motivo de controversia por dé-cadas. Nosotros hemos practicado de rutina desde el inicio de nuestro protocolo la realización de una fundoplicatura parcial anterior de Dor, que en reali-dad tiene 3 objetivos:a. Asegurar la impermeabilidad de la sutura de la

mucosa esofágica en caso de apertura accidental. b. Mantener los bordes de sección musculares sepa-

rados, evitando una aproximación de ellos.c. Producir un mecanismo antireflujo.

En nuestro estudio prospectivo y randomizado9,10, un 19% de los pacientes tenía reflujo ácido a los 5 años de operado. En el control alejado hasta 30 años11, se apreció un aumento de reflujo ácido pato-lógico con los años de seguimiento.

¿Por qué este reflujo? Porque por una parte se mantiene una aperistalsis del esófago con un clea-rance esofágico muy retardado, y por otra parte, la sección del esfínter esofágico inferior hace descen-der la presión desde 35 a 10 mmHg, condición ideal para la producción de reflujo ácido patológico11,24. Un reciente estudio prospectivo y aleatorizado25, demostró que la miotomía sola produce un reflujo patológico medido con pHmetría de 24 hrs en 47% de los pacientes, mientras que el agregado de la plicatura de Dor disminuye este reflujo a sólo 9,1% (p < 0,001).

El tipo de cirugía antireflujo, también ha sido controversial. La mayoría de los autores recomienda emplear una plicatura parcial de Dor, al igual que nosotros. Sin embargo, algunos recomendaron una plicatura tipo Toupet17, con resultados similares. La fundoplicatura de Nissen no debe emplearse, ya que por su alta eficacia puede producir un fenómeno obs-tructivo y agravar la disfagia, en vez de mejorarla, en especial en un esófago aperistáltico.

6. Uso del abordaje laparoscópico: Este es el procedimiento de elección en la actualidad y es la que nosotros usamos rutinariamente desde 2002, aunque la comenzamos en 199426-28. Todas las evi-dencias indican que es superior al abordaje laparo-tómico en cuanto a menor dolor, menos íleo y recu-peración más rápida5,29. Lo importante es reproducir exactamente los resultados de la vía laparotómica. En el presente estudio, comparando un número simi-lar de pacientes operados por ambas vías, se aprecia

que el abordaje laparoscópico tiene una mejor, aun-que no significativa, evolución postoperatoria.

7. Conclusiones: Aún cuando no es el propósito del presente estudio, vale la pena comentar que con la técnica descrita hemos realizado estudios a largo plazo (hasta 32 años después de la cirugía) que han sido publicados en extenso11. Básicamente la disfagia se resuelve en el 95% de los pacientes, aún cuando ocurre disfagia ocasional frente a la ingesta de sólidos. La recurrencia observada, por miotomía incompleta, es sólo de 1,5%; el síndrome de reflujo gastroesofágico ocurre en promedio en un 25% de los pacientes, aumentando progresivamente con el seguimiento a largo plazo de los pacientes, al eva-luarlos en forma objetiva con estudios endoscópicos, histológicos, manométricos y pH de 24 hrs.

En resumen, la cirugía de la acalasia es un proce-dimiento muy reglado, preciso y eficiente si se reali-zan las etapas quirúrgicas bien planificadas que son:a. Cirugía por vía laparoscópica.b. Disección de la unión gastroesofágica, resecando

la grasa periesofágica. c. Sección de 3 a 4 vasos cortos proximales para

lograr una plicatura no tensa. d. Esofagomiotomía de 6 cms y miotomía gástrica

de 15 a 20 mm de extensión. e. Realizar una plicatura parcial anterior de Dor.

Referencias

1. Heitmann P, Espinoza J, Csendes A. Physiology of the distal esophagus in achalasia. Scand J Gastroent. 1969;4:1-9.

2. Csendes A, Uribe P, Larraín A, Ayala M. Motility stu-dies in fifty patients wtih achalasia of the esophagus. Am J Gastroent. 1974;62:333-7.

3. Csendes A, Smok G, Braghetto I. Gastroesophageal sphincter pressure and histological changes in the distal esophagus in patients with achalasia of the esophagus. Dig Dis Sci. 1985;30:941-4.

4. Elakkang E, Duffy A, Roberts K, Bell R. Recent advances in the surgical treatment of achalasia and gastroesophageal reflux disease. J. Clin Gastroent. 2008;42:603-9.

5. Richards WO, Torguati A, Lufti R. The current treatment of achalasia. Advan Surg. 2005;39:285-314.

6. Csendes A, Smok G, Braghetto I, González P. Histolo-gical studies of Auerbach´s plexuses of the esophagus, stomach, jejunum and colon in patients with achalasia of the esophagus. Gut 1992;33:150-4.

7. Csendes A, Braghetto I, Mascaro J, Henríquez A. Late subjective and objective evaluation of the results of esophagomyotomy in 100 patients with achalasia of the esophagus. Surgery 1988;104:469-75.

8. Csendes A. Results of surgical treatment of achalasia of

A. CSENDES J. y cols.


51

the esophagus. Hepatogastroenterology 1991;38:474-80.9. Csendes A, Velasco N, Braghetto I. A prospective

randomized study comparing forceful dilatation and esophagomyotomy in patients with achalasia of the esophagus. Gastroenterology 1981;80:789-92.

10. Csendes A, Braghetto I, Henríquez A. Late results of a prospective randomized study comparing forceful dila-tation and esophagomyotmy in patients with achalasia. Gut 1989;30:299-304.

11. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P. Very late results of esophagomyotomy for patients with achalasia: clinical, endoscopic, histologic, Manometric and acid reflux studies in 67 patients ro a mean follow of 190 months. Ann Surg. 2006;243:196-203.

12. Csendes P, Csendes A, Cortés C, Burgos AM. Evolutive radiological changes of the esophagus in patients with achalasia who did not receive treatment. Surgery Today 2007;37:183-6.

13. Heller E. Extramucose cardioplastik beim chrorischen cardiospasmus with dilatation der oesophagus. Mit-teilunger ans den Grenzgelien Medizin und Chirurgie 1913;27:141-9.

14. Zaaijer JH. Cardiopasm in the aged. Ann Surg. 1923;77:615-7.

15. Korn O, Braghetto I, Burdiles P, Csendes A. Cardiomyo-tomy in achalasia: Which fibers do we cut? Dis Esoph. 2000;13:104-9.

16. Jara FM, Toledo Pereyra LH, Lewis JW, Magilligan DJ. Long term results of esophagomyotomy for achalasia of esophagus. Arch Surg. 1979;114:935-6.

17. Oelschlager BK, Chang L, Pellegrini CA. Improved outcome after extended gastric myotomy for achalasia. Arch Surg. 2003;138:490-7.

18. Rosemurgy A, Villadolid D, Thometz D. Laparoscopic Heller myotomy provides durable relief from achalasia and salvages failures after botox or dilatation. Ann Surg. 2005;241:725-35.

19. Patti M, Pellegrini CA, Horgan S. Minimally invasive Surgery for achalasia: An 8 years experiences with 168

patients. Ann Surg. 1999;230:587-93.20. Patti MG, Feo CV, Arcurito M. Effects of previous

treatment on results of laparoscopic Heller myotomy for achalasia. Dig Dis Sci. 1999;44:2270-6.

21. Horgan S, Hudda K, Eubanks T. Does botulin toxin injection make esophagomyotomy a more difficult operation? Surg Endosc. 1999;13:576-9.

22. Moreiro M, Rebecdin F, Vesta V. Preoperative pneuma-tic dilatation represents a risk factor for laparoscopic Heller myotomy. Surg Endosc. 1997;11:359-61.

23. Katz PO, Gilbert J, Castell D. Pneumatic dilatation. Is effective long term treatment for achalasia. Dig Dis Sci 1998;43:1973-7.

24. Burpee SE, Mamazza J, Schlacha CM, Bendavid Y, Klein L. Objective analysis of gastroesophageal reflux after laparoscopic Heller myotomy. Surg Endosc. 2005;19:9-14.

25. Richards WO, Torquati A, Holzman MD, Khartann L. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fun-doplication for achalasia. Ann Surg. 2004;240:405-15.

26. Csendes A, Burdiles P, Korn O, Braghetto I, Díaz JC, Henríquez A. Resultados preliminares de la Esofa-gomiotomía por vídeo laparoscopia en pacientes con acalasia esofágica. Rev Med Chile 2001;129:1142-6.

27. Braghetto I, Korn O, Valladares H, Rodríguez A, Deban-di A, Brunet L. Laparoscopic Anterior Cardiomyotomy Plus Anterior Dor Fundoplication Without Division of Lateral and Posterior Periesophageal Anatomic Struc-tures for Treatment of Achalasia of the Esophagus. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques 2007;17:369-74.

28. Braghetto I, Csendes A, Burdiles P, Korn O, Valera JM. Manejo actual de la acalasia del esófago: Revisión crítica y experiencia clínica. Rev Med Chile 2002;130: 1055-66.

29. Campos GE, Willinghoff E, Robe CH, Takata M. En doscopic and surgical treatment for achalasia: A systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2009;249:45-57.



52

Filtraciones en bypass gástrico resectivo por laparotomía en obesidad mórbida*

Dra. ANA MARÍA BURGOS L. 1

1 Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile.Santiago, Chile.

Abstract

Anastomotic leaks after roux-en Y gastric bypass for morbid obesityBackground: Obesity is a severe disease whose prevalence continues to increase. Resective gastric

bypass is one of the surgical procedures used in our center in patients with obesity, but like other techniques is not without complications, and the leak is one of the most serious. Aim: To determine by a prospective study the incidence, clinical presentation, postoperative course and treatment of obese patients with leaks after open resective gastric bypass. Material and Methods: From August 1999 to December 2009, 900 morbidly obese patients underwent open resective Roux-en-Y gastric bypass at the Hospital of the University of Chile. The use of drains and leak test with methylene blue during surgery, such as barium x-ray were performed in all patients as part of a protocol. Clinical signs, development, testing and treatment were recorded. Results: 36 patients (4%) developed leaks. Of the 900 patients died 3 (0.33%). Fever and tachycardia were the predo-minant symptoms. The diagnosis was made by imaging studies in 19 cases (52.7%). The leaks were mostly between 5 th and 9 th postoperative day. The most frequent location of the leak was at the gastrojejunal anastomosis (58.3%). Treatment was medical in 24 patients (66.7%), requiring re-operation only in 12 cases. The average time of closure of the leak was 35.5 days and the patients were hospitalized a total of 33.7 days on average. Conclusions: In the series studied after resective gastric bypass the leak is presented in 4% of patients. Fever and tachycardia are useful signs to suspect a leak. The early detection of leaks is determinant to reach the best evolution of the patient and success in the treatment.

Key words: Leak, complications, morbid obesity, gastric bypass, morbidity.

Resumen

Introducción: La obesidad es una enfermedad severa cuya prevalencia continúa en incremento. El bypass gástrico resectivo, es una intervención quirúrgica realizada en nuestro centro, para obesidad; al igual que otras técnicas no está exenta de complicaciones, siendo la filtración una de las más graves. Objetivos: Determinar mediante estudio prospectivo la incidencia, presentación clínica, evolución y tratamiento de pa-cientes obesos con filtraciones después de bypass gástrico resectivo vía abierta. Material y Método: Desde agosto de 1999 a diciembre de 2009, 900 obesos mórbidos fueron sometidos a bypass gástrico resectivo en Y de Roux vía abierta en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Se realizó a los pacientes por protocolo, prueba con azul de metileno intraoperatoria y control radiológico con bario postoperatorio. Fue registrada la evolución, exámenes y tratamiento realizado. Resultados: 36 pacientes (4%) desarrollaron filtraciones. De 900


*Recibido el 20 de junio de 2011 y aceptado para publicación el 25 de julio de 2011.

Correspondencia: Dra. Ana María Burgos L. Santos Dumont 999, Santiago, Chile. [email protected]

TRABAJO DE INGRESO

53

Introducción

La obesidad es una enfermedad crónica, severa, multifactorial y cuya prevalencia continúa en incre-mento. En el tratamiento quirúrgico de la obesidad, el bypass gástrico (BPG) laparotómico o laparoscó-pico, es muy efectivo en la baja de peso y mejoría de comorbilidades1-3. En nuestro hospital realizamos el BPG con resección gástrica por las patologías potenciales de la mucosa gástrica y la dificultad para evaluación futura por endoscopia del estómago excluido del tracto gastrointestinal4,5. En el BPG se reportan diversas complicaciones postoperatorias y una de ellas es la filtración de la anastomosis.

El objetivo es analizar la presentación y trata-miento de las filtraciones en obesos sometidos a BPG gástrico resectivo en nuestra institución.

Material y Método

PacientesSe incluyen 900 pacientes obesos mórbidos,

operados con bypass gástrico resectivo (BPGR) vía abierta, entre el 9 de agosto de 1999 y el 31 de diciembre de 2009, por cirujanos del Depto. Cirugía y aplicándose la misma técnica quirúrgica.

698 fueron mujeres (77,6%) y 202 hombres (22,4%), promedio de edad 40,8 ± 12 años, (14-64) e Índice de Masa Corporal (IMC) 43,5 ± 5,7 kg/m2 (35-67,4 ).

Procedimiento Quirúrgico

En todos los pacientes se realizó BPGR en Y de Roux laparotómico, técnica previamente pu-blicada4,5. Laparotomía mediana supraumbilical, formación de reservorio gástrico de 20 ml, sección gástrica a 4 cm del cardias por curvatura menor usando engrapadoras lineales cortantes GIA 60 y 80 (Covidien, Cincinnatti). Resección del segmento gástrico distal, dividiendo el duodeno con engrapa-dora lineal GIA 60. Gastroyeyuno-anastomosis con engrapadora circular Nº 25 (Covidien), diámetro interno de 15 mm y refuerzo con sutura reabsorbible interrumpida (Byosin 4-0). Asa alimentaria de Y de Roux ascendida transmesocólica, longitud entre 150 - 200 cm según grado de obesidad. Prueba con

azul de metileno, 20-30 cc por sonda nasogástrica, comprobando impermeabilidad de suturas y capaci-dad del reservorio gástrico. Dos drenes de silicona adyacentes a anastomosis gastroyeyunal y duodenal.

Definición de términosFiltración es falla en la hermeticidad o abertura

espontánea en anastomosis o sutura de bordes sec-cionados en un órgano. Se mencionan varios sinó-nimos como dehiscencia, disrupción, incompetencia e insuficiencia de anastomosis. El United Kingdom Surgical Infection Study Group (SISG), define fil-tración anastomótica como “salida de contenido luminal de una unión quirúrgica entre dos vísceras huecas6,7.

Diagnóstico de filtraciónExtravasación del contraste y/o demostración de

colección intraabdominal en un estudio radiológico, o salida de contenido gastrointestinal o biliar por drenes.

Clasificación de las filtraciones: 1. Tiempo de aparición de filtración8,9:a. Temprana: 1º - 4º día postoperatorio (DPO).b. Intermedia: 5º - 9º DPO.c. Tardía: ≥ 10º DPO.2. Severidad clínica10.a. Tipo I o subclínica: Filtración local, ningún derra-

me, a través de tracto fistuloso a cavidad pleural o abdominal o aparición de contraste en dren abdominal.

b. Tipo II o clínica: Filtración con gran disemina-ción a cavidad pleural o abdominal, por trayecto irregular, aparición de contraste en drenes abdo-minales.

Evaluación ClínicaEvaluación de síntomas y signos cada 6 horas.

Registro de localización, método diagnóstico, trata-miento, tiempo de aparición y cierre de filtraciones.

Control RadiológicoEstudio gastrointestinal (GI) con sulfato de bario,

entre 4º y 5º DPO, evaluándose tamaño reservorio gástrico y pasaje en anastomosis.

pacientes fallecieron 3 (0,33%). Fiebre y taquicardia fueron síntomas predominantes. El diagnóstico fue rea-lizado por estudios radiológicos en 19 casos (52,7%). Las filtraciones se produjeron mayormente entre el 5º y 9º día postoperatorio. Localización más frecuente de filtración fue la anastomosis gastroyeyunal (58,3%). Tra-tamiento médico en 24 pacientes (66,7%) y reoperación en 12 casos. Tiempo promedio de cierre de filtración 35,5 días y hospitalización 33,7 días. Conclusiones: En la serie, la filtración post bypass gástrico resectivo se presentó en 4% de pacientes. Fiebre y taquicardia son signos útiles para sospechar filtración. El diagnóstico precoz de las filtraciones es determinante en la mejor evolución del paciente y éxito en el tratamiento.

Palabras clave: Filtración, complicaciones, obesidad mórbida, bypass gástrico, morbilidad.

FILTRACIONES EN BYPASS GÁSTRICO RESECTIVO POR LAPAROTOMÍA EN OBESIDAD MÓRBIDA


54

Análisis EstadísticoEstudio prospectivo, descriptivo,

aplicándose protocolo a cada paciente. Datos expresados como promedio, desviación estándar (D.E.) y rango. Prueba t de student, significativo p menor a 0,05.

Resultados

De 900 pacientes estudiados, 36 (4%) presentaron filtración.

De los 36 pacientes con filtración, 25 fueron mujeres y 11 hombres, re-lación hombre/mujer 1:2,2. Edad pro-medio 45,2 años e IMC preoperatorio 44,0 kg/m2.

Fallecieron 3 (0,33%) de 900 pacientes; 8,3% de los 36 pacientes con filtración. Uno con filtración en anastomosis gastroyeyunal y 2 en su-tura duodenal. Dos eran hiperobesos (IMC > 50 kg/m2) y uno de 60 años (Tabla 1).

De los 36 pacientes con filtración, presentaron fiebre 83,3% (30 pa-cientes), taquicardia 58,3% y dolor abdominal 47,2%. Derrame pleural izquierdo o bilateral, en 17 pacientes (47,2%), manejados medicamente, sólo 3 con punción pleural. Incremen-to de proteína C reactiva en 80,5% y leucocitosis en 69,4% de los casos (Tabla 2).

Diagnóstico de filtraciones: en 52,7% (19 casos) por estudios ima-genológicos y 47,3% restante por salida de fluidos y/o azul de metile-no por drenajes. Catorce pacientes diagnosticados por Tomografía Axial Computarizada (TAC) de abdomen; en 2º estudio con bario, se comprobó filtración en 9 y cierre de filtración en 5. Un paciente presentó salida de jalea por drenaje y otro azul de metileno. El paciente con fluido por herida ope-ratoria, presentó filtración de muñón yeyunal (Tabla 3).

Desde la operación 35 pacientes tuvieron drenajes, excepto uno. Todos dren izquierdo adyacente a anasto-mosis gastroyeyunal y 22 también al muñón duodenal. La Figura 4 muestra débito diario drenes hasta 30º DPO, y resultados de un estudio previamente

A.M. BURGOS L.

Tabla 1. Características y mortalidad postoperatoria en 900 pacientes sometidos a BPGR

Variables Sin filtraciónn = 864 (96%)

Con filtraciónn = 36 (4%)

p

Género• Femenino• MasculinoRelación M/F

6731911 / 3,5

25111 / 2,2

n.s.

Edad (promedio, DE, rango) 40,6 ± 12 años(14 - 64 años)

45,2 ± 11,5 años(23 - 65 años)

0,024

IMC preoperatorio (kg/m2)(promedio, DE, rango)

43,4 ± 5,6(35 - 64)

44,0 ± 7,1(35 - 67,4)

n.s.

Mortalidad: Fallecieron 3* (0,33%) del total de 900 pacientes; 8,3% de los 36 pacientes con filtración

*1 con filtración gastroyeyunal y 2 con filtración duodenal.

Tabla 2. Presentación clínica en 36 pacientes con filtración después de BPGR

Síntomas, signos y examen laboratorio

Promedio ± DE (rango)

Nº de pacientesn (%)

Presentación Día PO

Fiebre ºC(> 37,1ºC)

38,4 ± 0,6(37,2 - 40,0) 30 (83,3) 9,3 ± 10,5

Taquicardia(≥ 100 lat/min)

118,4 ± 11,4(100 - 140) 21 (58,3) 10,9 ± 13,8

Dolor abdominal - 17 (47,2) 8,3 ± 12,5

Derrame pleural - 17 (47,2) 13,5 ± 9,5

Proteína C reactiva ↑ (≥ 10 mg/l)

257 ± 124(83 - 549) 29 (80,5) 13 ± 14,3

Leucocitosis(> 10.000/mm3)

14.672 ± 4.450(10.100 - 24.300) 25 (69,4) 11,6 ± 12

PO = postoperatorio.

Tabla 3. Diagnóstico de filtraciones en 36 pacientes sometidos a BPGR

Método diagnóstico filtración n pacientes

% Día PO del diag-nóstico (promedio)

1º estudio radiológico GI con Sulfato de bario 5 13,9 5,4

TAC abdomen y pelvis 14 38,8 16,7

Aumento secreción dren 5 13,9 7,0

Salida bilis por dren 9 25,0 3,8

Salida alimento por dren 1 2,8 8,0

Azul de metileno por dren 1 2,8 16,0

Salida de secreción por herida quirúrgica 1 2,8 13,0

TAC = Tomografía axial computarizada.


55


Figura 1. TAC de abdomen y pelvis: Filtración y neumoperitoneo.

Figura 2. Filtración anastomosis gastroyeyunal control radiológico PO con bario.

Figura 3. Filtración anastomosis gastroyeyunal control radiológico PO con bario.

DPO 8 9 10 15 20 25 30

2 drenes (ml) 84 135 130 175 96 33 135

1 dren (ml) 65 96 126 105 88 82 60

*Estudio 359 obesos con BPGR sin filtración11. DPO = Día postoperatorio.

Figura 4. Débito diario de 1 ó 2 drenes en pacientes con filtración y con evolución normal*.

Tabla 4. Tiempo de retiro de drenes abdominales

Tiempo de retiro de drenes Pacientesn = 32*

%

• Entre 5º y 6º día PO (4 reinstalación bajo TAC)

12 37,5

• Entre 8º y 12º día PO 5 15,6

• Entre 13º y 52º día PO 15 46,9

Día de retiro PO promedio: 17,3 (5 - 52) -*4 no tabulados: 1 sin dren, 2 reinstalados reoperación y 1 fallece sin retiro de dren.

publicado11. Se retiraron los drenes con fluido diario aproxi-madamente de 20 ml, prolongándose hasta el 52 DPO (Tabla 4).

Tiempo promedio diagnóstico 10,2 días, rango 1-59 días (Tabla 5).

Mayoría de las filtraciones entre 5º-9º DPO (Tabla 6).Las filtraciones más frecuentes (58,3%) fueron en anasto-

mosis gastroyeyunal (Figura 5 y Tabla 7).Según forma de presentación, predominaron las filtracio-

nes tipo II, 91,7% (Tabla 8).El tratamiento fue quirúrgico en 12 casos (33,3%). De

los 12 pacientes operados, 4 fueron filtraciones tempranas, 3 intermedias y 5 tardías (Tabla 9 y Figura 6).

Período de tiempo entre diagnóstico y cierre de la filtra-ción, varió entre 7 y 160 días, en promedio 35,5 días. Los períodos cortos tuvieron filtraciones subclínicas (Tabla 10).

El estudio microbiológico de las secreciones colecciona-das mostró ser variado y polimicrobiano (Tabla 11).


56

Tabla 5. Tiempo de diagnóstico de filtraciones en 36 pacientes

Tiempo de diagnóstico n pacientes (%)

1 día PO

2

4

3 (8,3)

4 (11,1)

1 (2,8)

5

6

7

8

9

5 (13,9)

3 (8,3)

3 (8,3)

2 (5,6)

3 (8,3)

10

11

13

15

16

19

23

37

59

1 (2,8)

1 (2,8)

2 (5,6)

2 (5,6)

2 (5,6)

1 (2,8)

1 (2,8)

1 (2,8)

1 (2,8)

Promedio 10,2 ± 11 día PO

Mediana 7 día PO

Rango 1 - 59 día PO

Figura 5. Localización de las filtraciones. 1: anasto-mosis gastroyeyunal, 2: re-servorio gástrico, 3: muñón yeyunal, 4: anastomosis yeyuno-yeyunal, 5: muñón duodenal.

Tabla 6. Clasificación de filtraciones según tiempo de aparición

Tipo filtración Pacientesn = 36

%

• Temprana (1º- 4º día PO) 8 22,2

• Intermedia (5º- 9º día PO) 16 44,5

• Tardía (10º o más día PO) 12 33,3

Tabla 7. Localización de las filtraciones

Localización filtración n pacientesn = 36

%

Anastomosis gastroyeyunal (GY) 21 58,3

Reservorio gástrico 3 8,3

Muñón yeyunal 1 2,8

Anastomosis yeyuno-yeyunal 1 2,8

Muñón duodenal 7 19,4

Doble filtración• Anastomosis GY y duodenal• Anastomosis yeyuno-yeyunal y duodenal

3 -2 -1

8,4--

Tabla 8. Tipo de filtración según la severidad clínica

Tipo filtración Pacientesn = 36

%

Tipo I (subclínica localizada) 3 8,3

Tipo II (clínica diseminada) 33 91,7

Tabla 9. Tratamiento en 36 pacientes con filtraciones

Tratamiento Pacientesn = 36

%

Quirúrgico (re-operación)• Laparotomía, aseo y drenaje• Sutura yeyunal • Sutura reservorio gástrico• Sutura duodenal, duodenostomía • Reoperación por evisceración (posterior

presentaron filtración manejada con drenaje)

12

6 2 1 1 2

33,3

Médico• Mantención de drenes• Re-colocación drenes bajo TAC abdomen y

pelvis• Soporte nutricional, antibióticos• Sello con cianocrilato

2412

7 3 2

66,7

A.M. BURGOS L.


57

Figura 6. Drenaje percutáneo bajo TAC, para tratamiento de la colección intraabdominal posterior a la filtración gastroyeyunal

Tabla 10. Período de tiempo entre diagnóstico y cierre de las filtraciones

Duración de filtración Pacientesn = 32*

%

7 días 1 3,1

8** 2 6,3

10** 2 6,3

12** 1 3,1

14 2 6,3

15 2 6,3

17 - 21 4 12,5

22 - 27 5 15,6

28 - 37 6 18,7

44 - 97 4 12,5

100 - 160 3 9,3

Promedio ± DE:Mediana:Rango:

35,5 ± 38,0 días22 días7 - 160 días

*No incluidos 3 pacientes fallecidos y 1 con cierre quirúrgico de la filtración. **Un paciente con filtración tipo I subclínica.

Tabla 11. Resultado microbiológico obtenido de cultivos de colecciones intraabdominales

Estudio Microbiológico* n = 21 Pacien-tes

Gram Positivos

• Enterococcus sp

• Enterococcus faecium• Enterococcus faecalis• Streptococcus alfa hemolítico grupo viridans• Streptococcus grupo viridans anginosus• Streptococcus beta hemolítico grupo c

• Staphylococcus coagulasa negativa

n = 12

4

1

1

3

1

1

1

Gram negativos

• Klebsiellla pneumoniae• Klebsiellla oxytoca• Pseudomonas aeruginosa• Escherichia coli• Escherichia coli betalactamasa espectro ex-

pandido

n = 8

3

1

1

2

1

Hongos

• Candida Albicansn = 1

1

* En los cultivos se aisló más de 1 bacteria.

Reingreso hospitalario se produjo en 55,8% de pacientes con filtración (Tabla 12).

Se propone un algoritmo de manejo en filtracio-nes post BPGR (Figura 7).

Discusión

El bypass gástrico obtiene una baja de peso adecuada en obesos mórbidos, pero las complica-ciones también pueden ser importantes, entre ellas la filtración.

La filtración puede o no comprometer la línea de sutura misma. Esta filtración puede producirse por deterioro o falla del cierre relacionado con la sutura empleada, sea sintética o metálica (engrapadora), denominándose dehiscencia a cualquier ruptura o abertura de la sutura quirúrgica, implicando al-teraciones en el proceso de cicatrización normal. Factores de riesgo locales para una cicatrización alterada, incluyen inadecuada irrigación sanguínea e isquemia, infección y tensión exagerada en la sutura. La filtración también puede producirse por lesión del tejido adyacente a esta sutura en base a diferentes mecanismos como isquemia del tejido por lesión tér-mica (electrocauterio, LigaSure, etc). Desafortuna-damente en estudios publicados sobre este tópico no se describe con qué frecuencia la filtración implica o no la línea de sutura12. Higa y cols13, reportaron en 400 pacientes con BPG laparoscópico, falla en



58

Tabla 12. Estadía hospitalaria en 36 pacientes con filtración postoperatoria

Estadía hospitalaria Pacientes n = 36

Días hospitalización (Promedio ± DS rango)

Hospitalización total• 1º hospitalización• 2º hospitalización (reingresos)

36 (100%)19 (55,8%)

33,7 ± 18,5 (6 - 97)19,8 ± 13,3 (6 - 53)25,7 ± 23,0 (1 - 90)

Figura 7. Algoritmo de manejo en filtraciones post bypass gástrico resectivo. IO = intraoperatorio.

la línea de corchetes en 6 pacientes, detectada en el intraoperatorio o 12 a 24 horas después de la cirugía, atribuyéndose al uso de una engrapadora.

Los sinónimos empleados para describir este evento son falla de anastomosis, insuficiencia anas-tomótica, disrupción de línea de sutura6. El término fístula hay que diferenciarlo ya que implica una comunicación anormal entre un epitelio y otra su-perficie epitelial. La filtración inicial de un órgano puede llevar posteriormente a la formación de una fístula o colección.

La incidencia de filtración en nuestra casuística fue 4%. Reportes internacionales de BPG abierto mencionan cifras entre 0 a 5,6%8. Un estudio chi-leno multicéntrico muestra incidencia promedio de filtración de 1,3% después de BPG abierto y 1,4% después de BPG laparoscópico14.

Existen factores que incrementarían el riesgo de complicaciones y muerte en pacientes bariátricos. Mason y cols15, encontraron que la edad, mayor IMC y género masculino se asociaban con más complica-ciones; igualmente Livingston y cols16, reportan una mortalidad 3 veces mayor en pacientes mayores de 55 años, comparándolos con los de menor edad, por falta de reserva en la recuperación de las complica-ciones. Por otro lado Schwartz y cols17, describen mayor incidencia de filtraciones, hasta 20%, en reoperados por fallas técnicas o inadecuada baja de peso. En nuestro estudio no hubo diferencia signifi-cativa en el género, pero la edad promedio fue ma-yor en el grupo con filtraciones. De los 3 fallecidos, 2 eran hiperobesos y 1 de 60 años. La mortalidad global de 0,33% fue similar a otros estudios, con rango 0,14 hasta 1,714,18.

A.M. BURGOS L.


59

Bellorin y cols19, correlacionaron las filtraciones que presentaron 8 de 518 pacientes con BPG lapa-roscópico con taquicardia de hasta 120 latidos por minuto 20 horas después de la cirugía en 5 de los 8 casos (62,5%). En otro estudio, Hamilton y cols20, describen 9 filtraciones en 210 pacientes con BPG laparoscópico, concluyendo que el distress respirato-rio y la taquicardia > 120 latidos por minuto podían ser los indicadores clínicos más útiles de filtración. En nuestros pacientes que filtraron, la fiebre fue el signo más frecuente (83,3%), siguiendo taquicardia con 118 latidos por minuto promedio. Hubo derrame pleural en 47,2% de los pacientes. Los conductos linfáticos del diafragma conducen líquido perito-neal, bacterias, y mediadores inflamatorios hacia la circulación sistémica a través del conducto torácico, pudiéndo esta conexión explicar la rápida afectación pulmonar observada en colecciones intraabdomi-nales producidas por filtración. En presencia de colecciones subfrénicas, la mecánica respiratoria condiciona que la circulación del líquido intraabdo-minal se dirija hacia los espacios subdiafragmáticos.

Ante la sospecha de filtración por sintomatología clínica, la radiografia gastrointestinal con bario y el TAC son estudios que nos permitirán confirmar el diagnóstico. El diagnóstico de filtraciones se realizó con estudio radiológico de bario rutinario (13,9%) y con TAC de abdomen y pelvis (38,8%), mostrándose colecciones hidroaéreas adyacentes a la filtración y/o salida del contraste. De los 32 pacientes con estudio de bario entre 4º y 5º día PO, se diagnosticó filtración sólo en 5, probablemente por aparición más tardía de la filtración. Un paciente (2,8%) pre-sentó fístula enterocutánea hacia herida operatoria. El tipo y volumen de fluidos por drenajes permitió el diagnóstico de filtración en el resto de pacientes (44,5%), (Tabla 3, Figuras 1, 2 y 3).

Existen diferentes posturas respecto al control ra-diológico postoperatorio y probabilidad para detec-tar filtraciones, Schiesser y cols, comparan 2 grupos de pacientes con BPG laparoscópico: grupo A (382 pacientes), con radiografía GI con Gastrografin® entre el 3º y 5º DPO detectando 2 de 4 filtraciones en este grupo (sensibilidad de 50%) ; grupo B (422 pacientes) con radiografía GI sólo en pacientes con sospecha clínica de filtración, detectando 4 de 5 filtraciones (sensibilidad 80%), concluyendo que la radiografía GI era de valor limitado para la detec-ción de la filtración21. Sin embargo, nos parece que el estudio con sulfato de bario permite demostrar la filtración con mayor claridad que el medio hidro-soluble.

Existe controversia en relación al drenaje profi-láctico en cirugía gástrica22, nosotros dejamos drenes tubulares, adyacentes al muñón duodenal y anasto-mosis gastroyeyunal para detectar y/o tratar una

filtración. En la Figura 4 observamos que las curvas de débito con 1 ó 2 drenes inician un descenso pro-gresivo desde el día de la operación hasta el 3º día postoperatorio, y posteriormente inician un ascenso; esta curva difiere de la presentada en el estudio de Csendes11, en la que desciende en forma permanente hasta medir 20 ml y ser retirados los drenes.

La Tabla 4, muestra retiro de drenes promedio entre 5 a 6 días cuando inicialmente no se evidenció filtración, mientras que el retiro fue posterior cuando actuaron como tratamiento drenando líquido acumu-lado y se retiraron al cesar la producción.

Muchos cirujanos bariátricos usan drenes intra-abdominales profilácticamente mientras que otros creen que no son de utilidad e incluso que favore-cerían las filtraciones23. Salgado y cols24, evaluaron la respuesta inflamatoria peritoneal en presencia de un dren dejado hasta 7º día posterior a BPG. El con-tenido del drenaje mostró incremento en niveles de factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 1beta, aún en pacientes sin complicación intraabdominal, atribuyéndose al uso del dren por 7 días.

¿En qué día postoperatorio se producen las fil-traciones con mayor frecuencia? Determinarlo nos permite estar más alerta para la detección, e incluso predecir la evolución, pues hemos observado que las filtraciones tardías tienen mejor evolución y cierran generalmente sólo con tratamiento médico, mientras que las tempranas ameritan muchas veces reopera-ción inmediata. Por esto tabulamos las filtraciones según período de tiempo de diagnóstico (Tabla 5) y según tiempo de aparición (Tabla 6), observándose ser más frecuentes las intermedias entre 5º a 9º día postoperatorio, con tiempo de aparición promedio de 10,2 días. Shiesser y cols, reportan tiempo promedio de diagnóstico de filtraciones al 5° DPO en el grupo A y 4,25 DPO en el grupo B, rango 2 -9º DPO21. A diferencia de Bellorin y cols, con 8 filtraciones, detectadas 6 al 1º DPO y 2 al 6º DPO, en 518 pa-cientes operados de BPG laparoscópico19.

Las filtraciones ocurren en diversos sitios de anastomosis o cierre de muñones en esta cirugía (Figura 5). El sitio más frecuente de filtración fue la anastomosis gastroyeyunal (58,3%), seguido del mu-ñón duodenal (19,4%). Bellorin y cols19, informan 4 de 8 filtraciones (50%) en anastomosis gastroyeyu-nal. En la serie nacional de Escalona, 641 pacientes con BPG no resectivo laparoscópico, predominan 5 filtraciones en la sutura vertical de la bolsa gástrica y 1 en la anastomosis gastroyeyunal25.

La evolución de las filtraciones concordó con la clasificación de severidad clínica, 3 pacientes con filtración tipo I, evolucionaron favorablemente en un período corto hasta el cierre de la filtración.

El manejo de una filtración depende de la mag-nitud en la abertura del tejido, de la cantidad y



60

diseminación del líquido extraluminal y de la re-percusión clínica que producen todos estos eventos en el tiempo. Las opciones de tratamiento incluyen tratamiento conservador con o sin drenaje externo y cirugía.

En las colecciones intraabdominales, hay que mantener los drenajes perianastomóticos y si no los hubiera, el drenaje percutáneo guiado con TAC es necesario26 (Figura 6).

El tratamiento quirúrgico vía abierta es realizado en pacientes con compromiso sistémico hemodiná-mico severo y sepsis, ocasionado por filtraciones tempranas, hasta 36 horas postoperatorias, o en pacientes que presentan colecciones intraabdo-minales no susceptibles de ser drenadas por otros procedimientos.

En nuestro estudio el tratamiento de las filtracio-nes fue principalmente médico, realizándose cirugía en 1/3 de los pacientes. La laparotomía exploradora, aseo de cavidad abdominal y drenaje fueron los pro-cedimientos más utilizados. El tratamiento médico consistió en mantención o recolocación de drenes bajo TAC, soporte nutricional mediante alimenta-ción parenteral o enteral y antibioticoterapia. Un tratamiento innovador como sello con cianocrilato fue empleado en 2 pacientes (Tabla 9).

El apoyo nutricional es fundamental para cubrir las necesidades del estado patológico del paciente27. Diagnosticada la filtración, el elemento central es evitar el contacto de nutrientes con el orificio de la filtración, por lo que se retrasa la alimentación oral algunos días, indicándose soporte nutricional por vía enteral por medio de sonda nasoenteral con su extremo distal posterior a la zona de filtración. Algunos pacientes requieren nutrición parenteral complementaria por vía periférica o central. El soporte nutricional se mantiene hasta el cierre de la filtración, siendo el aporte de nutrientes entre 25 a 30 cal/kg/día y 1,5 g/kg/día de proteínas.

En 21 pacientes con estudio microbiológico de colecciones, todos los cultivos fueron polimicrobia-nos, reforzándose el concepto de sinergia bacteriana necesaria para producción del absceso, ya que los componentes de la flora mixta se complementan y potencian, tal como describe Parrilla28.

El espectro de patógenos en infecciones intra-abdominales es diverso y depende del origen de la infección. Los patógenos aislados fueron principal-mente Gram positivos, seguidos por Gram nega-tivos y 1 caso Candida albicans. El estreptococo alfa hemolítico es parte de la flora oral gástrica. El esófago, estómago e intestino delgado proxi-mal albergan flora de la saliva, que normalmente presentan densidad de bacterias muy baja, por esto al producirse perforación gástrica el grado de contaminación peritoneal es mínimo, sin embargo,

con antiácidos, hemorragia, gastritis u obstrucción, se origina aumento en la densidad de bacterias. En nuestro estudio, en 3 pacientes se aisló estreptococo alfa hemolítico grupo viridans y en otro estreptococo anginosus grupo viridans, organismo identificado en el tracto gastrointestinal y asociado a infeccio-nes purulentas invasoras29. Enterococos, bacterias gram positivas, se aislaron en 6 pacientes. En Chile, Enterococcus spp está entre las principales causas de infección nosocomial, asimismo Enterococcus faecalis y E. faecium30.

Sugerimos un algortimo de manejo de filtracio-nes post bypass gástrico resectivo y concluimos que, fiebre y taquicardia son signos útiles para sospechar filtración, siendo determinante el diagnóstico precoz de estas filtraciones, para lograr una mejor evolución del paciente y éxito en el tratamiento. El tratamiento médico con mantención o recolocación de drenes, soporte nutricional y antibioticoterapia es efectivo en la resolución de las filtraciones, ameritando reoperación sólo cuando éstas son tempranas y/o con evolución tórpida.

Referencias

1. Sugerman HJ, Starkey JV, Birkenhauer R. A randomi-zed prospective trial of gastric bypass versus vertical banded gastroplasty for morbid obesity and their effects on sweets versus non sweets eaters. Ann Surg. 1987;205:613-24.

2. Brolin RE. Gastric bypass. Surg Clin North Am. 2001;81:1077-97.

3. Buchwald H, Williams S. Bariatric surgery worldwide 2003. Obes Surg. 2004;14:1157-64.

4. Csendes A, Burdiles P, Díaz JC, Maluenda F, Burgos AM, Recio M, y cols. Resultados del tratamiento quirúr-gico de la obesidad mórbida. Análisis de 180 pacientes. Rev Chil Cir. 2002;54:3-9.

5. Csendes A, Burdiles P, Papapietro K, Díaz JC, Ma-luenda F, Burgos A, et al. Results of gastric bypass plus resection of the distal excluded gastric segment in patients with morbid obesity. J Gastrointest Surg. 2005;9:121-31.

6. Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, Russell EM, Park KGM. Systematic review of the definition and measure-ment of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2001;88:1157-68.

7. Peel AL, Taylor EW. Proposed definitions for the audit of postoperative infection: a discussion paper. Sur-gical Infection Study Group. Ann R Coll Surg Engl. 1991;73:385-8.

8. Csendes A, Burdiles P, Burgos AM, Maluenda F, Diaz JC. Conservative management of anastomotic leaks after 557 open gastric bypasses. Obes Surg. 2005;15:1252-6.

A.M. BURGOS L.


61

9. Csendes A. Conservative management of anastomotic leaks. Obes Surg. 2006;16:375-6.

10. Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, Braghetto I, Maluenda F, Nava O, et al. Classification and treatment of anasto-motic leakage after extended total gastrectomy in gastric carcinoma. Hepatogastroenterology 1990;37:174-7.

11. Csendes A, Burgos AM, Burdiles P, Maluenda F, Díaz JC, Rojas J. Uso de drenajes tubulares abdominales en pacientes con obesidad mórbida sometidos a bypass gástrico con gastrectomía. Rev Chil Cir. 2006;58:30-4.

12. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, Brady R, Vroegop T, Serveld M. The science of stapling and leaks. Obes Surg. 2004;14:1290-8.

13. Higa KD, Boone KB, Ho T, Davies OG. Laparoscopic Roux en Y gastric bypass for morbid obesity. Arch Surg. 2000;135:1029-34.

14. Csendes A, Maluenda F. Morbimortalidad de la cirugía bariátrica. Experiencia chilena en 10 instituciones de salud. Rev Chil Cir. 2006;58:208-12.

15. Mason EE, Renquist KE, Jiang DJ. Perioperative risks and safety of surgery for severe obesity. Am J Clin Nutr. 1992;55:573S-576S.

16. Livingston EH, Huerta S. Arthur D, Lee S, De Shields S, Heber D. Male gender is a predictor of morbidity and age a predictor of mortality for patients undergoing gastric bypass surgery. Ann Surg. 2002;236:576-82.

17. Schwartz RW, Strodel WE, Simpson WS, Griffen WO. Gastric bypass revision: lessons learned from 920 cases. Surgery 1988;104: 806-12.

18. Birkmeyer NJ, Dimick JB, Share D, Hawasli A, English WJ, Genaw J, et al. Hospital complication rates with bariatric surgery in Michigan. JAMA. 2010;304:435-42.

19. Bellorin O, Abdemur A, Sucandy I, Szomstein S, Ro-senthal RJ. Understanding the significance, reasons and patterns of abnormal vital signs after gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg. 2011;21:707-13.

20. Hamilton EC, Sims TL, Hamilton TT, Mullican MA, Jones DB, Provost DA. Clinical predictors of leak after laparoscopic Roux-en Y gastric bypass for morbid obe-sity. Surg Endosc. 2003;17:679-84.

21. Shiesser M, Guber J, Wildi S, Guber I, Weber M, Muller MK. Utility of routine versus selective upper gastrointestinal series to detect anastomotic leaks after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2010;Sep 26 (Epub ahead of print).

22. Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, Clavien PA. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses. Ann Surg. 2004;240:1074-84; discussion 1084-5.

23. Salgado W Jr, Macedo Neto MM, dos Santos JS, Saka-rankutty AK, Ceneviva R, de Castro e Silva O Jr. Study of the patency of different peritoneal drains used pro-phylactically in bariatric surgery. World J Gastroenterol. 2009;15:2340-4.

24. Salgado W Jr, Cunha F de Q, dos Santos JS, Nonino-Borges CB, Sankarankutty AK, de Castro e Silva O, et al. Routine abdominal drains after Roux-en-Y gastric bypass: a prospective evaluation of the inflammatory response. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:648-52.

25. Escalona A. Complicaciones quirúrgicas en bypass gástrico laparoscópico. Rev Chil Cir. 2006;58:97-105.

26. Scheirey CD, Scholz FJ, Shah PC, Brams DM, Wong BB, Pedrosa M. Radiology of the laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass procedure: conceptualization and precise interpretation of results. RadioGraphics 2006; 26:1355-71.

27. Papapietro, K. Asistencia nutricional en cáncer gástrico. En: Csendes A, Korn O, Burdiles P. Cáncer gástrico. Santiago: Editorial Mediterráneo; 2006:260-8.

28. Parrilla Paricio P, Landa García J. Infección en Cirugía. En: Cirugía AEC, 2a ed. Madrid: Editorial Médica Pa-namericana; 2010: (1227 p.)

29. Whiley RA, Beighton D, Winstanley TG, Fraser HY, Hardie JM. Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus and Streptococcus milleri group: Associa-tion with different body sites and clinical infections. J Clin Microbiol. 1992;30:243-4.

30. Marovac J, Campos MI. Enterococcus faecium resisten-te a vancomicina. Rev Med Chile 2000;128:685-6.

Agradezco al Directorio de la Sociedad de Ci-rujanos de Chile el haberme designado cirujano informante de la Dra. Ana María Burgos Li, en su trabajo de ingreso ya que de esta manera puedo cooperar con humildad a los postulados de nuestra sociedad y por otro lado dar testimonio del esfuerzo de la Dra. Burgos para estar exponiendo su trabajo de ingreso, más cuando día a día son menos los que quieren entrar a este seno quirúrgico con los requi-sitos tradicionales.

La Dra. Burgos de nacionalidad peruana, estudió

INFORME

medicina en la Universidad Nacional de Trujillo y luego realizó un postgrado en cirugía en la misma universidad. En su constante inquietud en el año 1997 hizo una estadía de Perfeccionamiento en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, J.J. Aguirre, donde siguió trabajando ad honoren en investigación, hasta cuando fue contratada en el Servicio de Cirugía en el año 2005. Cabe destacar que realizó su revalidación profesional en Chile y se certificó como Cirujano General en el CONACEM lo que demuestra su constancia y esfuerzo.



62

En el presente trabajo la Dra. Burgos nos pre-senta la experiencia de 10 años de bypass gástrico resectivo laparotómico de dicho Hospital Clínico, enfocado a las filtraciones, una de las complicacio-nes más temidas por los cirujanos, lo que constituye un referente a nivel nacional por el gran número de cirugías presentadas.

Desde el punto de vista antedicho, resulta un trabajo que aporta datos valiosos para el diagnóstico y tratamiento de esta complicación. Es importante señalar que las clasificaciones utilizadas, tanto para el tiempo de presentación, localización y severidad de filtraciones en bypass gástrico, resultan un gran aporte, que permitiría realizar comparaciones más precisas entre series de bypass gástrico de diversos grupos quirúrgicos.

La experiencia expuesta en cuanto al manejo de las filtraciones, coincide con la tendencia actual hacia el manejo conservador; aprovechando los be-neficios de la radiología intervencional.

Si bien es cierto, una incidencia de un 4% de filtraciones es un poco mayor a la experiencia nacional, tanto para bypass convencional abierto como laparoscópico de acuerdo a lo publicado por el Profesor Csendes en la Revista Chilena de Cirugía en el año 2006, ésta puede ser explicada porque esta experiencia se remonta desde el año 1999, con curva de aprendizaje y sin los avances de los instrumentos actuales.

Llama la atención que a pesar de la gran expe-riencia endoscópica del grupo quirúrgico y la ten-dencia al manejo conservador, no haya un solo pa-ciente en el cual se utilizaron endoprótesis cuyo rol en complicaciones en cirugía bariátrica cobra cada vez más fuerza, y su uso es cada vez de más amplio consenso; por otro lado se utilizó cianocrilato, cuyo rol en filtraciones no está claro y la evidencia dispo-nible no va más allá de reportes de casos.

El bypass gástrico resectivo agrega al bypass gástrico tradicional una complicación con alta mor-talidad, como lo es la filtración del muñón duodenal, ya que de los 3 pacientes fallecidos reportados (20% de mortalidad de los pacientes que filtraron el duo-deno), 2 correspondían a este tipo de filtración. Sin

embargo, no se le da el peso que corresponde en el presente trabajo y se considera como una más de las filtraciones descritas, cuyo pronóstico es francamen-te más benigno.

Probablemente el bypass resectivo tiene un rol limitado a pacientes con lesiones neoplásicas o lesiones preneoplásicas de alto riesgo (metaplasia intestinal moderada o severa y displasia) en el es-tudio preoperatorio y en pacientes con gran carga genética de cáncer gástrico y que tengan bajo riesgo quirúrgico.

En Chile, el cáncer gástrico es principalmente de tipo intestinal y endémico; secundario principal-mente a factores ambientales, siendo el Helicobacter pylori el más importante en su variedad asiática.

Considerando la erradicación de H. pylori previo a un bypass gástrico y la exclusión de la alimen-tación del estómago remanente, teóricamente ese segmento tendría un muy bajo riesgo de cáncer gás-trico. Incluso pudiera considerarse el bypass gástrico como un elemento protector de cáncer gástrico, lo cual se condice con los pocos casos reportados de cáncer de dicha localización en pacientes sometidos a bypass, siendo que es una técnica que tiene más de 40 años.

Es difícil extender las mismas conductas de manejo presentadas en esta serie, para filtraciones precoces, a la técnica laparoscópica; debido a que la reintervención por esta vía significa un impacto mucho menor que la vía laparotómica. Pacientes no necesariamente graves o con sepsis severa, también se ven beneficiados con una reintervención por vía laparoscópica, que implica aseo de la cavidad peri-toneal, reposición o instalación de drenajes, eventual intento de cierre de la filtración con sutura manual, asistido por la instalación de endoprótesis.

Dr. Cristián Ovalle L.1,2,3

1Clínica Tabancura.2Hospital de la Fuerza Aérea de Chile.

3Facultad de Medicina Universidad de Valparaíso.

Santiago, Chile.

A.M. BURGOS L.


63

Resultados precoces de la cirugía electiva del cáncer de colon en mayores de 75 años*

Drs. ALEJANDRO BARRERA E.1, GUILLERMO BANNURA C.1, FELIPE ILLANES F.1, CARLOS ESPERGUEL G.1, CARLOS MELO L.1.

1 Servicio y Departamento de Cirugía, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Abstract

Early results of surgery for colorectal cancer among patients aged 75 years or more

Background: Colon cancer is more common in older people, who can behave differently than their younger counterparts after colorectal surgery. Aim: To report the early results of surgery for colorectal cancer among patients aged 75 years or more. Material and Methods: Prospective analysis of 161 patients whose age ranged from 75 to 92 years (61% females), operated for a colorectal cancer between 1991 and 2010. Results: Sixty six percent of patients had tumors located in the right colon. Karnofsky index was below 70% in 75 of participants. Sixty seven patients (38%) had one or more postoperative complication. The rate of anastomosis dehiscence was 2%. Mean hospital stay was 10 days. One patient died. Conclusions: Colorec-tal surgery can be safely performed in subjects older than 75 years, provided that an adequate preoperative assessment is performed and patients are carefully selected.

Key words: Colorectal cancer, colorectal surgery, elderly.

Resumen

Introducción: El envejecimiento de la población es un hecho relevante en nuestro país. Esto, sumado al aumento de la incidencia del cáncer de colon con la edad, hace que un porcentaje importante de pacientes tenga más de 75 años al momento del diagnóstico. Objetivo: Presentar los resultados precoces de la cirugía electiva del cáncer de colon en los pacientes mayores de 75 años. Material y Método: Serie prospectiva, no aleatoria, desde enero de 1991 a agosto de 2010. Se registran datos epidemiológicos y resultados precoces de la cirugía. La morbilidad y mortalidad quirúrgica se considera hasta el alta hospitalaria. Resultados: la serie consta de 161 pacientes con una mediana de edad de 79,8 años. Predomina el género femenino (61%) y los tumores ubicados en colon derecho (66%). El índice de Karnofsky fue menor al 70% en el 75% de la serie. 67 pacientes (37,8%) presentaron una o más complicaciones y la tasa de dehiscencia de anastomosis fue de un 2%. La estada hospitalaria promedio fue de 10 días. La mortalidad operatoria fue de un caso (0,6%). La comparación con la serie global no muestra diferencias en el estudio pre operatorio ni en la distribución por


*Recibido el 22 de agosto de 2011 y aceptado para publicación el 27 de septiembre de 2011.

Correspondencia: Dr. Alejandro Barrera E. Av. Apoquindo 8160 Dpto. 31, Santiago, Chile [email protected]

64

Introducción

Nuestro país se encuentra en un proceso de enve-jecimiento de la población, pues los adultos mayores han alcanzado una mayor importancia porcentual en relación a los menores de 15 años1. La estimación dada para el año 2007 dice que el 12,1% de la po-blación es mayor de 60 años, los que alcanzan a un total de casi 2 millones de personas.

Una proporción importante de la patología co-lorrectal de resolución quirúrgica se presenta en pacientes mayores. De éstas, probablemente el mejor ejemplo es el cáncer colorrectal, en el que la edad es un factor de riesgo conocido. Los avances en la técnica quirúrgica, procedimientos anestésicos y cuidados post operatorios han vencido la reticencia inicial a tratar patologías graves en pacientes de mayor edad, con lo que la adecuada evaluación de su morbilidad asociada, estado fisiológico y beneficios del tratamiento en la calidad de vida y sobrevida han tomado cada vez mayor importancia en la decisión de operar a un paciente independiente de la edad2.

Al momento de indicar el tratamiento quirúrgico, existe una serie de consideraciones importantes en este grupo de pacientes. Según la literatura, los pacientes ancianos tienden a presentarse en estados avanzados de la enfermedad y existe una tendencia a evitar resecciones mayores y a utilizar terapias com-plementarias3,4. La expectativa de vida limitada en este grupo de pacientes hace que las decisiones en la forma y los tiempos del tratamiento cobre mayor importancia que en los pacientes de menor edad5.

Los estudios sobre esta materia reconocen un aumento en la morbilidad y mortalidad quirúrgica en este grupo etario6-8, por lo que resulta de interés revisar nuestra experiencia en su tratamiento

El objetivo de este trabajo es presentar los re-sultados precoces de la cirugía colorrectal electiva en una serie consecutiva no aleatoria de pacientes mayores de 75 años.

Material y Método

Desde enero de 1991 se inició un registro pros-pectivo de la cirugía colorrectal electiva realizada en nuestro servicio. De este registro se tomaron aquellos casos en que la indicación de la cirugía fue un cáncer de colon y al momento de la cirugía tenían 75 años o más hasta el mes de agosto de 2010. Estos

casos fueron incorporados a una planilla Excel 2008 para su análisis. Se excluyeron los tumores ubicados bajo el promontorio.

Se registraron los antecedentes epidemiológicos, síntomas relevantes, estudios de imágenes y labora-torio, diagnóstico, tipo de cirugía y evolución post operatoria. Se registran además los datos de la ana-tomía patológica que incluyen el tamaño de la pieza operatoria, número de ganglios resecados y estadio de la enfermedad.

Para determinar la ubicación se definió como colon derecho desde el ciego hasta el ángulo es-plénico inclusive y como colon izquierdo desde el descendente hasta el promontorio. Los tipos de cirugía se consideraron como resectivas (paliativas o no), derivaciones internas, derivaciones externas (ostomías) o exploratorias.

Para la estadificación se utilizó la clasificación de la AJCC/UICC del año 20029. El grado de diferen-ciación tumoral se estratificó en bien, moderadamen-te o mal diferenciado e indiferenciado.

Para la determinación del estado fisiológico de los pacientes se utilizó el índice de Karnofsky10. Tabla 1.

Se definió como mortalidad operatoria la intra hospitalaria, incluyendo en esta aquellos pacientes que reingresaron por alguna complicación médica o quirúrgica luego del alta, independiente del tiempo transcurrido de la cirugía.

Resultados

Durante el período señalado fueron operados con el diagnóstico preoperatorio de cáncer de colon un total de 161 pacientes con 75 años o más. La me-diana de edad de esta serie es de 78 años (promedio 79,8) y extremos de 75 y 92 años. El 61% de la serie corresponde al género femenino (99 pacientes) y el mismo porcentaje presentaba una o más patologías agregadas. Entre estas destacaron la hipertensión ar-terial, diabetes y cardiopatía coronaria por su mayor prevalencia en esta serie. El 75% de la serie presenta un índice de Karnofsky menor al 70%, pero ninguno fue categorizado como menor al 40% (Figura 1).

En cuanto al estudio pre operatorio, el hemato-crito promedio fue de 32,3 con extremos de 15 y 45. El antígeno carcino embrionario (CEA) pre operato-rio promedio fue de 20 ngr/ml (0,2-99) encontrando un CEA elevado en el 45% de la serie.

A. BARRERA E. y cols.

estadios (TNM 2002). Conclusiones: En esta serie no se observan diferencias en los resultados precoces al compararla con la serie global. La adecuada selección de los pacientes, considerando su estado fisiológico puede influir positivamente en los resultados quirúrgicos.

Palabras clave: Cáncer de colon, paciente mayor.


65

RESULTADOS PRECOCES DE LA CIRUGÍA ELECTIVA DEL CÁNCER DE COLON EN MAYORES DE 75 AÑOS

Tabla 1. Índice de Karnofsky

Valor

100% Normal. No hay evidencia de enfermedad

90% Posibilidad de llevar una vida normal. Ligeros síntomas o signos de la enfermedad

80% Actividad normal con esfuerzo. Algunos sínto-mas o signos de la enfermedad

70% Posibilidad de cuidar de si mismo. Imposibili-dad de realizar un trabajo activo

60% Requiere asistencia ocasionalmente. Es capaz de realizar la mayoría de sus necesidades per-sonales

50% Requiere frecuente asistencia y cuidados mé-dicos

40% Incapacitado. Requiere cuidados médicos es-pecificos

30% Incapacidad grave. Requiere hospitalización pero no hay inminencia de muerte

20% Muy enfermo. Requiere hospitalización y trata-miento de sostén

10% Moribundo

Figura 1. Índice de Karnofsky.

Tabla 2. Localización y tipo de cirugía

Colon derecho

Colon izquierdo

Doble

Resección con anastomosis 88 42 2

Resección sin anastomosis 5 2

Derivación interna 7 1

Derivación externa 2 4

Laparotomía exploradora 5 2 1

En 51 pacientes el tumor se localizó en el colon izquierdo, en 107 en el colon derecho y 3 pacientes fueron tratados por un tumor doble. La relación en-tre la ubicación tumoral y el tipo de cirugía realizada se detalla en la Tabla 2.

En 61 pacientes se encontró una o más complica-ciones (37,8%), entre estas destaca el íleo pos opera-torio prolongado y las complicaciones respiratorias y cardiovasculares. Cinco pacientes fueron reoperados por dehiscencia de anastomosis o infección profunda del sitio quirúrgico (3,1%). La tasa global de dehis-cencia anastomótica fue de un 2%.

El promedio de días de estada fue de 10 (ex-tremos 4-40), con una diferencia importante entre aquellos que presentaron una o más complicaciones

(18 días) versus aquellos que no la presentaron (8,2 días).

En cuanto a los resultados de la anatomía pato-lógica, en 131 casos el tumor fue bien o modera-damente diferenciado, en 46 casos se constató la producción de mucina y en 51 casos la presencia de permeación vascular, linfática o perineural. La distribución por estadios se muestra en la Figura 2.

La comparación entre esta serie y la serie global se detalla en las Tablas 2 y 3.

Al realizar el análisis estadístico comparando la serie global con la de mayores de 75 años se en-contró una tendencia (sin significación estadística) a mayor frecuencia de reintervenciones, sin dife-rencias en ninguno de los aspectos evaluados, que

Figura 2. Distribución por estadios TMN 2002.


66

Tabla 2. Características clínico patológicas

Variable Serie global

Mayores de 75 años

Hematocrito 32,9 32,3

Albúmina pre operatoria 3,8 3,7

CEA pre operatorio 19,3 20

Tamaño tumoral 6,4 6,3

Número de ganglios examinados 16,2 13,8

Tabla 3. Distribución por estadio

Serie global Mayores de 75 años

Estadio n % n %

I 31 7 10 6,2

IIa 159 36 65 40,3

IIb 28 6 6 3,7

IIIa 3 1 1 0,6

IIIb 84 19 32 19,8

IIIc 31 7 14 8,7

IV 103 24 16 10

incluyeron todos los aspectos clínicos y anátomo patológicos.

Se registró un caso de mortalidad operatoria que corresponde a una paciente con un tumor de colon derecho, en estadio III que evoluciona con dehiscen-cia y sepsis post operatoria. La tasa de mortalidad operatoria de esta serie alcanza un 0,6%.

Discusión

Se estima que en USA el 50% de los cánceres se presenta en el 15% de más edad de la población11. Además, este grupo es el que presenta un mayor crecimiento proporcional dentro de la estructura demográfica en todos los países desarrollados y en vías de desarrollo, situación que se repite en Chile. Por esta razón, no sorprendería que en algunos años el 70% de las neoplasias sean diagnosticadas en este grupo de edad.

Algunos estudios retrospectivos han cuestionado la costo efectividad de realizar tratamientos quirúr-gicos en este grupo12, sin embargo, no reflejan las condiciones de vida, las prácticas quirúrgicas ni los tratamientos médicos actuales, en los que encontra-mos un mejor control de las enfermedades crónico-

degenerativas y mejores condiciones higiénico-sanitarias, todo lo que se traduce en un mejor estado fisiológico al alcanzar una edad avanzada. Estudios más recientes muestran que el tratamiento del cáncer colorrectal en este grupo de pacientes no sólo es factible, sino que al comparar las sobrevidas por es-tadio, estas son semejantes a la de los pacientes más jóvenes13. Esto hace que la edad deje de ser un factor determinante en la decisión quirúrgica y sean otras condiciones, como el estado fisiológico, las que influyan en la conducta. Se han utilizado distintos parámetros para determinar el estado fisiológico de los pacientes. Entre estos se incluyen la clasificación de la American Society of Anesthesiology (ASA), el performance status y el índice de Karnofsky. Noso-tros preferimos utilizar este último, ya que, pese a ser un poco más complejo que los otros, da cuenta del estado fisiológico, de la autonomía en la vida diaria y de la necesidad de atención que requiere el paciente y no sólo de sus patologías agregadas. De nuestros resultados se desprende que la gran mayo-ría de los pacientes son relativamente autovalentes y no requieren cuidados médicos específicos, lo que también justifica asumir el riesgo quirúrgico. Sin embargo, la presencia de patologías agregadas influye en el resultado quirúrgico, ya que afectan ne-gativamente la morbilidad y mortalidad operatoria14.

Distintas series han demostrado que las caracte-rísticas clínicas y patológicas de los tumores en este grupo de pacientes son iguales que las de los pacien-tes menores15, lo que se ve reflejado en nuestra serie; lo que se contradice con el supuesto de que estos pacientes se encuentran en estadios más avanzados de la enfermedad. La menor proporción de pacientes en estadio IV probablemente se debe a un mayor esfuerzo en demostrar la enfermedad diseminada o a la utilización de procedimientos alternativos a la cirugía, evitando las resecciones paliativas y las ostomías.

La morbilidad quirúrgica se asocia principalmen-te a la presencia de patologías agregadas16, ya que el principal porcentaje de ellas es derivado de compli-caciones respiratorias y cardiovasculares. A esto se suma el íleo post operatorio que retrasa la utilización de la vía oral para alimentación y prolonga la estadía hospitalaria.

La tasa de reoperaciones muestra una leve ten-dencia a ser mayor que en los pacientes menores, situación que es semejante a lo encontrado en la literatura, sin embargo, no alcanza niveles de signi-ficación estadística. En cuanto a la mortalidad ope-ratoria, esta se encuentra en los márgenes reportados por distintos autores11,15,16 y los factores implicados en esta son principalmente el estadio patológico y la presencia de patologías agregadas14. En cuanto al estadio, la literatura reconoce como un probable fac-

A. BARRERA E. y cols.


67

tor una menor tendencia a la utilización de cuidados intensivos en pacientes en estadio IV, lo que puede explicar la mayor mortalidad en este grupo. En cuanto a las patologías agregadas, sin duda influyen en la reserva fisiológica y en la capacidad de tolerar una complicación.

Uno de los factores que puede influir positiva-mente en los resultados de morbilidad y mortalidad es la técnica quirúrgica. Reportes recientes dan cuenta de los beneficios de la cirugía laparoscópi-ca17,18, dados por una menor agresión quirúrgica, menos dolor post operatorio y menor incidencia de complicaciones respiratorias y cardiovasculares. En esta serie no se utilizó esta vía de abordaje, por lo que los resultados mostrados son sólo con cirugía abierta. Una alternativa que hemos utilizado son las laparotomías transversas en la resección de tumores pequeños y móviles, con lo que se obtienen benefi-cios similares a los de la laparoscopia.

Con los resultados mostrados en esta serie cree-mos que la cirugía en los pacientes mayores puede ser realizada en forma segura, aunque se debe evaluar la capacidad funcional y la reserva fisioló-gica en forma adecuada. La estadificación debe ser acuciosa de forma de evitar la cirugía en estadios diseminados. Con una adecuada selección de los pa-cientes se pueden obtener resultados precoces seme-jantes a los de una serie de pacientes más jóvenes.

Referencias

1. Instituto Nacional de Estadísticas. Estadísticas vitales, Informe anual 2007.

2. Nascimbeni R, Di Fabio F, Di Betta E, Salerni B. The changing impact of age on colorrectal cancer surgery. A trend analysis. Colorectal Dis. 2009;1:13-8.

3. Payne JE, Chapuis PH, Phelis MT. Surgery for the large bowel cancer in people aged 75 years and older. Dis Colon Rectum 1986;29:733-7.

4. Mulcahy HE, Patchett SE, Daly L, O’Donoghue DP. Prognosis of elderly patients with large bowel cancer. Br J Surg. 1994;81:736-8.

5. Arenal J, de Teresa G, Tinoco C, Toledamo M, Said A.

Abdominal surgery in nonagenarians. Short term results. Surg Today 2007;37:1064-7.

6. Walsh TH Audit outcome of mayor surgery in the el-derly. Br J Surg. 1996;83:93-7.

7. Rorback-Madsen M, Dupont G, Kristensen K, Holm G, Sorensen J, Daghen H. General surgery in patients aged 80 years and older. Br J Surg. 1992;79:1216-8.

8. Greenburg AG, Saik RP, Coyle JJ, Pskin GW. Mortality and gastrointestinal surgery in the aged. Elective vs Emergency surgery. Arch Surg. 1981;116:788.

9. Greene FL, Page DL, Fleming ID. AJCC cancer staging manual. 6º Edition. New York NY: Springer-Verlag: 2002.

10. Karnofsky DA, Abelman WH, Craver LF, Burchenal JH. The use of nitrogen mustard in the palliative treatment of cancer. Cancer 1948;1:634-45.

11. Ong ES, Alassas M, Dunn KB, Rajput A. Colorectal cancer surgery in the elderly: Acceptable morbidity? Am J Surg. 2008;195:344-48.

12. Hobler KE, Howlett PA. Surgery in the very elderly. QRB Qual Rev Bull. 1985;11:339-41.

13. Puig-La Calle J Jr, Quayle J, Thaler HT. Favorable short-term and long-term outcome after elective radical rectal cancer resection in patients 75 years of age or older. Dis Colon Rectum 2000;43:1704-9.

14. De Marco MF, Janssen-Heijden ML, van der Heijden LH, Coebergh JW Comorbidity and colorectal cancer according to subside and stage: a population-based study. Eur J Cancer 2000;36:95-9.

15. Schiffmann L, Özcan S, Schwarz F, Lange J, Prall F, Klar E. Colorectal cancer in the elderly-surgical treatment and long-term survivant. J Colorectal Dis. 2008;23:601-10.

16. Colorectal Cancer Collaborative Group. Surgery for co-lorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Lancet 2000;356:968-74.

17. Stocchi L, Nelson H, Young-Fadok TM, Larson DR, Ilstrup DM. Safety and advantages of laparoscopic vs open colectomy in the elderly: matched-control study. Dis Colon Rectum 2000;43:326-32.

18. Frasson M, Braga M, Vignali A, Zuliani W, Di Carlo V. Benefits of Laparoscopic Colorectal Resection Are More Pronounced in Elderly Patients Dis Colon Rectum 2008;51:296-300.

RESULTADOS PRECOCES DE LA CIRUGÍA ELECTIVA DEL CÁNCER DE COLON EN MAYORES DE 75 AÑOS


68

Hematoma intramural esofágico*

Drs. JUAN J. LOMBARDI A.1, IGNACIO GONZÁLEZ M.1, Al. JAVIERA VALDIVIESO A.2, Drs. ISMAEL CORREA L. 3,4, CAROLINA HEREDIA P.3,4

1 Residente Cirugía General.2 Alumna Medicina.3 Unidad de Gastroenterología.4 Servicio de Endoscopia Hospital Parroquial de San Bernardo. Facultad de Medicina Universidad de Los Andes. Santiago, Chile.

Abstract

Esophageal intramural hematomaThe most common presentation of esophageal hematoma is pain, dysphagia and hematemesis. We report

two patients with the condition. A 77 years old female presenting with retrosternal pain and odynophagia after ingesting a pig bone. An upper gastrointestinal endoscopy showed a lineal hematoma, protruding to the lumen in the upper portion of the esophagus. The patient was managed with nil per os (NPO) and parenteral hydration and discharged 72 hours later. An 87 years old male presenting with two episodes of hematemesis and weight loss, an upper gastrointestinal endoscopy showed a dissecting hematoma involving the entire esophageal wall. The patient was managed with NPO and hydration and discharged in good conditions 11 days after admission.

Key words: Hematoma, esophagus, hematemesis.

Resumen

El hematoma intramural esofágico es infrecuente, existiendo pocos casos registrados en la literatura. Generalmente se presenta posterior a un trauma, por ejemplo asociado a procedimientos endoscópicos (es-cleroterapia), o en forma espontánea. La presentación clínica más frecuente es la tríada de dolor torácico, odinofagia/disfagia y/o hematemesis. Generalmente el tratamiento consiste en un manejo expectante con medidas de soporte habitual. Se exponen 2 casos clínicos presentados en nuestro centro durante el año 2009 y se realiza una revisión de la literatura.

Palabras clave: Hematoma intramural, esófago, traumatismo.

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 68-71CASOS CLÍNICOS

*Recibido el 6 de enero de 2010 y aceptado para publicación el 11 de agosto de 2011.

Correspondencia: Dr. Juan J. Lombardi A. Camino del Ayuntamiento 2006, Santiago, Chile. [email protected]

Introducción

El Hematoma Intramural Esofágico (HIE) es una patología poco frecuente1, caracterizado por un com-promiso de la capa submucosa del esófago2.

La mayoría de los casos reportados comprometen el tercio distal del esófago, probablemente por la ausencia de musculatura estriada y el menor sustento del órgano. Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad media y avanzada1-3.

69

El cuadro clínico se caracteriza por dolor re-troesternal de inicio súbito, odinofagia y/o disfagia, y puede acompañarse de hematemesis de aparición tardía. Esta tríada sólo está presente en un 35% de los pacientes, siendo el dolor súbito retroesternal el síntoma más frecuente4,5.

Por ser una patología poco frecuente, el diagnós-tico se retrasa y sólo se realiza una vez que otras condiciones graves han sido descartadas (infarto agudo al miocardio, disección aórtica, perforación esofágica).

La respuesta al tratamiento conservador con reposo digestivo, analgesia y uso de inhibidores de la bomba de protones (o símiles) es buena. Es excepcional la necesidad de resolución quirúrgica.

A continuación se exponen 2 casos de HIE atendidos en nuestro centro y se revisa la literatura disponible.

Caso 1Paciente de 77 años, sexo femenino con antece-

dentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus. Sin hábito tabáquico ni consumo de alcohol. Acude al servicio de urgencia por dolor retroesternal de ini-cio súbito asociado a odinofagia tras haber ingerido un hueso de pulpa de cerdo mientras se alimentaba. No refiere disfagia ni hematemesis.

Ingresa al Servicio de Urgencia hemodinámica-mente estable, sin fiebre ni compromiso de concien-cia, mucosas rosadas, bien perfundida. El examen cardio pulmonar no presenta alteraciones y en el abdominal no se palparon masas ni visceromegalias.

En la radiografía de tórax y cuello no se eviden-cia cuerpo extraño. Posteriormente se realiza endos-copia digestiva alta (EDA), en la que se aprecia una mucosa erosionada y edematosa a nivel de la hipofa-ringe; en el tercio superior del esófago se observa un hematoma lineal que compromete aproximadamente un tercio de la luz, sin visualización de cuerpo extra-ño (Figuras 1 y 2).

La paciente se maneja de manera conservadora con régimen cero, hidratación parenteral y analgesia. Posteriormente se reinicia alimentación por vía oral en forma progresiva con buena tolerancia. Es dada de alta en buenas condiciones, sin dolor ni disfagia a las 72 hrs de su ingreso para control en forma ambulatoria.

En controles no refiere sintomatología o eviden-cia clínica de recidiva del hematoma. Al mes del alta ya se alimentaba en forma normal. No se realizó EDA de control por rechazo de la paciente.

Caso 2Paciente de sexo masculino de 87 años con ante-

cedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril y aspirina, usuario de marcapaso definitivo.

Consulta al servicio de urgencia por presentar 2 episodios de hematemesis, sin melena, asociado a baja de peso 20 kilos y disfagia en los últimos 3 meses. Sin historia ulcerosa ni de reflujo gastroeso-fàgico. No consume AINES, salvo cardioaspirina.

El paciente se encuentra hemodinámicamente es-table, bien perfundido, deshidratado en forma mode-rada. El examen abdominal no presenta alteraciones.

El laboratorio mostró un hemograma con un he-matocrito de 40%. Se instala sonda nasogástrica que dá salida a sangre fresca. La endoscopia digestiva alta (EDA) de urgencia muestra un hematoma dise-cante de toda la pared esofágica, erosionado, oclu-sivo (Figuras 3 y 4). Posteriormente se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal con contraste, en la que se observa un engrosamien-to nodular asimétrico alargado de la pared esofágica posterolateral derecha que se extiende desde la altura del cayado aórtico hasta la región cardial. El contraste oral penetra en su interior en su segmento más cefálico (Figura 5).

El paciente durante su hospitalización requirió transfusión sanguínea por resangrado.

Se maneja en forma expectante con reposo diges-tivo, inhibidor de la bomba de protones y apoyo con nutrición parenteral. Posteriormente se realimenta en forma progresiva con buena tolerancia. Es dado de alta luego de 11 días de hospitalización en buenas condiciones generales, sin disfagia ni hemorragia digestiva.

Se realiza control con EDA a los 6 meses luego del egreso, la cual muestra resolución completa del hematoma.

Discusión

Las lesiones de la pared del esófago comprenden desde una laceración (Desgarro de Mallory – Weiss) intramural, perforación (Síndrome de Boerhaave) hasta, más raramente, un hematoma intramural6. La primera descripción de HIE secundario a ins-trumentalización fue hecha en 19657 y la de HIE espontáneo en el año 19688. Existen al menos dos casos reportados en nuestro país9-10.

En el hematoma la lesión se produce en el plano submucoso del esófago, lo que causa la disección de la mucosa de su plano muscular subyacente.

Etiológicamente se ha clasificado como relacio-nado a: (i) Trauma Directo (incluyendo el secunda-rio a procedimientos endoscópicos); (ii) Vómitos; (iii) Coagulopatía; (iv) Trastorno de la deglución, y (v) Espontáneo11.

Según lo reportado en la literatura en un 60% de los casos se encuentra algún factor etiológico o predisponerte, como instrumentalización, vómitos

HEMATOMA INTRAMURAL ESOFÁGICO


70

J.J. LOMBARDI A. y cols.

Figura 1. Endoscopia Digestíva Alta, Caso 1. Se ob-servan las cuerdas vocales, pudiendose ver además la mucosa erosionada y edematosa.

Figura 3. Endoscopia Digestíva Alta, Caso 2. Lesión mucosa con restos hemáticos frescos, ocluyendo practi-camente la totalidad del lúmen esofágico.

Figura 4. Endoscopia Digestiva Alta, Caso 2. Se observa una lesión superficial que ocluye en forma parcial el lú-men del esófafo. La mucosa esofágica presenta erosiónes con restos de fibrina. Se hace el diagnóstico de Hematóma Disecante de la pared del Esófago.

Figura 2. Endoscopia Digestíva Alta, Caso 1. A nivel del tercio superior del esófago aparece esta lesión, la cual compromete aproximadamente 1/3 de la circunferencia del esófago. Hallazgos compatibles con un Hematoma Esofágico.

repetidos, trauma, ingesta de alimentos, coagulopa-tía; siendo lo más frecuente la instrumentalización y los vómitos repetidos5,10,12. En uno de nuestros casos el factor fue la ingesta de un cuerpo extraño (hueso). En el segundo caso se pensó en la existencia de una lesión tumoral como factor desencadentante del hematoma, sin embargo, la EDA de control descartó esta posibilidad por lo cual se consideró como un hematoma espontáneo.

Desde el punto de vista clínico la presentación más frecuente es la tríada de dolor torácico, odinofa-gia/disfagia y/o hematemesis. Se describe que el sín-toma más frecuente es el dolor retroesternal, que se

presenta en un 66 a 84%3,10; la odinofagia/disfagia se presenta en un 26-59% y la hematemesis en hasta un 56%, siendo ésta de aparición más tardía2,12. Al me-nos uno de estos 3 síntomas se presenta en un 99% de los pacientes5. Ninguno de nuestros pacientes pre-sentó la triada típica descrita, presentando alguno de sus 3 componentes (dolor retroesternal y odinofagia en el Caso 1, y hematemesis en el Caso 2).

El estudio de estos pacientes debe enfocarse en primera instancia a descartar patologías que atenten contra la vida (electrocardiograma, radiografía de tórax) los cuales generalmente están normales11,12. Descartado esto, se puede continuar con un estudio


71

de deglución con contraste, el cual demostrará la presencia de una lesión intraluminal indiferen-ciable de un tumor. Dado esto se puede solicitar algún examen de imágenes complementario (TAC o Resonancia), que además nos permitirá evaluar el mediastino, o una endoscopia digestiva alta, la cual debe realizarse cuidadosamente dado la posibilidad de rotura del hematoma1,6,12. En caso de sospecha de patología aórtica se puede complementar la endos-copia con endosonografía11.

El manejo del HIE en general es conservador3, con reposo digestivo, analgesia y uso de inhibidores de la bomba de protones o similares, aunque no hay evidencia que sustente el uso de estos últimos2. En general, la resolución se logra durante la primera a tercera semana6,13 (idealmente realizar control de la lesión de forma endoscópica o estudios con-trastados)11. Nuestros dos pacientes se manejaron de manera conservadora con buenos resultados, controlándose en forma clínica al primer caso y con EDA al segundo caso. La necesidad de manejo quirúrgico es rara y se requiere en menos del 15%4. Puede ser necesario en caso de perforación o san-grado incontrolable, lo cual es poco frecuente en la evolución12,14. Hay un caso descrito en el cual se utilizó el drenaje precoz del hematoma mediante endoscopia con resultados adecuados, en paciente sometido a escleroterapia y que presentó problemas

respiratorios secundarios a compresión de la vía aérea por el hematoma15.

Referencias

1. Hiller N, Zagal I, Hadas-Halpern I. Spontaneus Intra-mural Hematoma of the Esophagus. Am J of Gastr. 1999;94:2282-4.

2. Thomasset SC, Berry DP. Spontaneous intramural esophageal hematoma. J Gastrointest Surg. 2005;9:155-6.

3. Kerr WF. Spontaneous intramural rupture and intramu-ral haematoma of the esophagus. Thorax 1980;35:890-7.

4. Enns R, Brown JA, Halparin L. Intramural esophageal hematoma: a diagnostic dilemma. Gastrointest Endosc. 2000;51:757-9.

5. Huddy J, Kotecha A, Dussek J, McNair A. Dissecting intramural hematoma of the esophagus after thrombo-lisys for myocardial infraction. Gastrointest Endosc. 2005;61:340-3.

6. Cheung J, Müller N, Weiss A. Spontaneous intramural esophageal hematoma: Case report and review. Can J Gastroenterol. 2006;20:285-6.

7. Lichter I, Borrie J. Intramural oesophageal abscesses. Br J Surg. 1965;52:185-8.

8. Marks IN, Keet AD. Intramural rupture of the oesopha-gus. Br Med J. 1968;3:536-7.

9. Latorre R, Cohen A, Gidi J, Velasco M. Hematoma sub-mucoso del esófago. Rev Med Chile 1990;118:1258-61.

10. Karelovic S, Liberon B, Mijac N, Badilla N, Wipe B. Hematoma intramural esofágico: Caso clínico. Gastr Latinoam. 2007;18:319-22.

11. Tong M, Hung WK, Law S, Wong KH, Kwok KF, Wong J. Esophageal hematoma. Dis Esophagus 2006;19:200-2.

12. Meininger M, Bains M, Yusuf S, Gerdes H. Esopha-geal intramural hematoma: a painful condition that may mimic an esophageal mass. Gastrointest Endosc. 2002;56:767-70.

13. Yen HH, Soon MS, Chjen YY. Esophageal intramural hematoma: an unusual complication of endoscopic biopsy. Gastrointest Endosc. 2005;62:161-3.

14. Chiu HH, Chao CC, Mo LR. Gastrointestinal: esopha-geal intramural hematoma. J Gastroenterol Hepatol. 2003;18:1319.

15. Adachi T, Togashi H, Watanabe H, Okumoto K, Hattori E, Takeda T, et al. Endoscopic incision for esophageal intramural hematoma after injection sclorotherapy: case report. Gastrointest Endosc. 2003;58:466-8.

HEMATOMA INTRAMURAL ESOFÁGICO

Figura 5. Tomografía Axial Computada, Caso 2. Se apre-cia un engrosamiento asimétrico de la pared posterolateral derecha de la pared del esófago.


72

Condrosarcoma tóraco-abdominal*

Dr. FELIPE FUENZALIDA S.1, Int. JUAN PABLO ESPINOZA G.2, Drs. ROBERTO CHARLES C.1, GONZALO CARRASCO A.3, RICARDO ESPINOZA G.1

1 Servicio de Cirugía, Hospital Parroquial de San Bernardo. Facultad de Medicina Universidad de los Andes.2 Interno de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de los Andes.3 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Parroquial de San Bernardo. Santiago, Chile.

Abstract

Thoraco-abdominal chondrosarcomaChondrosarcomas represent the third primary malignant bone tumor. Costal location occurs in 12%,

being the most common tumor of the ribs. It affects most frequently in the second and fifth decades of life. This tumor is histologically classified into grades 1, 2 and 3 in descending order of differentiation. For grade 2, with oncologic resection, there is a 10-year survival of 64%, and a 10% risk for metastasis. Radiotherapy has a limited therapeutic role and chemotherapy has not shown benefits. We report a case of a 45 years old woman, who presented with a symptomatic growing mass in the right rib cage, of three months of evolution, whose evaluation by magnetic resonance imaging and computed tomography shows a sarcomatous tumor with involvement of ribs, muscles, diaphragm, pleura, peritoneum and liver. A small amount of intraperitoneal free fluid was observed. A block resection was made, resulting a 16.8 cm long at the widest point chondrosarcoma, grade 2, with involvement of all layers of the wall, tumor microfoci in the liver capsule and malignant tumor cells in peritoneal fluid.

Key words: Chondrosarcoma, rib, histological grading.

Resumen

Los condrosarcomas representan la tercera neoplasia ósea maligna primaria. La ubicación costal repre-senta el 12%, siendo el tumor más frecuente de las costillas. Se presenta con mayor frecuencia en la segunda y quinta décadas de la vida. Este tumor se clasifica histológicamente en grados 1, 2 y 3 en orden decreciente de diferenciación. Para el grado 2, resecado oncológicamente, se observa una sobrevida a 10 años del 64%; existiendo un 10% de riesgo de metástasis. La radioterapia tiene un escaso rol terapéutico y la quimioterapia no ha demostrado beneficios. Presentamos el caso de una mujer de 45 años que consultó por un aumento de volumen sintomático de la parrilla costal derecha, de tres meses de evolución, cuya evaluación a través de tomografía axial y resonancia magnética permitió delinear un tumor sarcomatoso de la pared con afectación de costillas, músculos, diafragma, pleura, peritoneo e hígado. Además se observaba escasa cantidad de lí-quido libre intraperitoneal. Fue resecado en block un condrosarcoma de 16,8 cm de eje mayor, grado 2, con compromiso de todos los planos de la pared, microfocos tumorales en cápsula hepática y células neoplásicas malignas en líquido peritoneal.

Palabra clave: Condrosarcoma, costilla, grado histológico.


*Recibido el 29 de marzo de 2011 y aceptado para publicación el 27 de julio de 2011.

Correspondencia: Dr. Ricardo Espinoza G. San Carlos de Apoquindo 2200, Santiago, Chile. [email protected]

73

Paciente de 45 años, sexo femenino, sin antece-dentes mórbidos relevantes. Consulta por deforma-ción de zona tóraco-abdominal anterior derecha, de unos 3 meses de evolución, progresiva, caracterizada por una elevación difusa de la parrilla costal. Es derivada a consulta quirúrgica tras la constatación de una masa en esa zona, acompañada con una to-mografía axial que demostraba una tumoración de la pared costal de unos 15 cm en su eje mayor, con

Figuras 1 y 2. Resonancia magnética que muestra lesión de la pared tóraco-abdominal que crece por sobre y bajo el diafragma derecho con compresión y deformación del hígado.

Figura 3. Tomografía computada muestra lesión tumoral de la pared de 15 cm en su eje mayor, con destrucción ósea.

probable compromiso pleural y peritoneal. Existía líquido libre en la cavidad peritoneal en pequeña cantidad. Se planteó la posibilidad de un sarcoma de partes blandas y se indicó completar estudio con resonancia magnética para una mejor definición de la afectación de los planos musculares, peritoneo e hígado. En este examen se confirmó la masa, el compromiso del diafragma y la probable infiltración de la pleura y el peritoneo sin pronunciamiento so-bre su naturaleza. Se efectuó una biopsia incisional que demostró una tumoración constituida por un tejido denso, en parte gelatinoso, compatible con un condrosarcoma.

Se planificó cirugía oncológica resectiva, con intención curativa, extirpando en block la masa en la zona tóraco-abdominal comprometida, que incluyó cuatro costillas y prácticamente todo el hemidia-fragma derecho con superficie pleural y peritoneal. Se envió líquido peritoneal a estudio citológico y se biopsió cápsula hepática.

Se reconstruyó el diafragma con una extensa ma-lla de polipropileno, al igual que la pared costal. El postoperatorio cursó sin complicaciones y fue dada de alta una semana más tarde.

El informe anátomo-patológico diferido confirmó la existencia de un cáncer de la parrilla costal de 16,8 cm de eje mayor, tipo histológico condrosarco-ma, grado histológico 2 (escala 1 al 3), extensamente infiltrante de costillas, músculos esqueléticos, tejido subcutáneo, diafragma, pleura, peritoneo y con microfocos tumorales en cápsula hepática. En el líquido peritoneal también se demostró presencia de células neoplásicas malignas.

CONDROSARCOMA TÓRACO-ABDOMINAL


74

Discusión

Los condrosarcomas son tumores malignos del hueso que se caracterizan por producir matriz car-tilaginosa1. Representan la tercera neoplasia ósea maligna primaria2 y el principal de este tipo en la pared torácica3,4. El 90 % se origina de novo, tenien-do el resto como lesión precursora el osteocondroma y el osteosarcoma. La ubicación costal constituye un 12%, siendo el tumor más frecuente de las costillas5. Suelen ocurrir en la unión costocondral y pared anterior. Se presentan en dos momentos de la vida con mayor frecuencia: segunda y quinta década, y con leve predominancia por el sexo masculino. La presentación más frecuente es masa palpable (80%), aunque algunos pacientes pueden consultar por do-lor3,4, síntoma que es más frecuente en los tumores de alto grado6.

La diferenciación histológica es uno de los factores pronósticos más importantes7. El tipo histológico más frecuente es el condrosarcoma convencional o central, constituyendo entre el 75% y un 90% de los casos8,9. Se clasifican en grado 1, 2 y 3 según tamaño nuclear, patrón de tinción, actividad mitótica y grado de celularidad, siendo el grado 1 el mejor diferenciado y de mejor pronós-tico; aproximadamente el 90% de los pacientes se presentan con grado 1 ó 210. La sobrevida a 10 años del tumor grado 2, resecado oncológicamente, es de aproximadamente 64%. Este tiene hasta un 10% de riesgo de metástasis10,11.

La imagen radiológica más propia corresponde a una masa de la pared torácica con destrucción ósea y compromiso de partes blandas. Se pue-den apreciar áreas de calcificación en la matriz cartilaginosa, especialmente en la tomografía computada4.

En la RNM se observan con señal intermedia en

T1 y señal heterogénea en T2, con áreas de aumento de intensidad4,12.

El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con un condroma; sin embargo, el compromiso cor-tical obliga a plantear un osteosarcoma, un fibrosar-coma, un plasmocitoma y, eventualmente, hasta una metástasis. Dependiendo de la localización, en un hueso largo también puede plantearse la posibilidad de un fibroma condromixoide, un condroblastoma o un tumor de células gigantes; en estos dos últimos casos si es de ubicación epifisiaria13.

El rol de la tomografía por emisión de positrones (PET) es prometedor pero incierto14.

Ante la sospecha de un condrosarcoma, se puede realizar biopsia incisional, buscando las zonas de mayor sospecha en las imágenes para mejorar el rendimiento15.

La etapificación de estos tumores se puede rea-lizar mediante el sistema TNM planteado por la American Joint Committee on Cancer (AJCC); sin embargo, el sistema más frecuentemente utilizado corresponde al desarrollado por Enneking et al, que considera el grado tumoral, localización anatómica y presencia o no de metástasis16-18.

La única opción terapéutica curativa para lesiones no metastásicas es la resección completa con már-genes negativos3,4,19. La radioterapia tendría algún rol en el control de enfermedad residual en casos de resección incompleta, aunque se considera que los condrosarcomas son relativamente radiorresistentes por su bajo potencial mitótico20. La quimioterapia no ha demostrado beneficios21.

El pronóstico de una lesión resecada varía, por tanto, de acuerdo con los márgenes; en casos rese-cados con criterios R0 la sobrevida a 10 años es de hasta un 90% versus el 47% en caso de una resec-ción incompleta. La tasa de recurrencia local es de 4% y 73% respectivamente3.

F. FUENZALIDA S. y cols.

Figuras 4 y 5. Resección tumoral durante la cirugía.


75

Referencias

1. Fletcher CD, Unni KK, Mertens F. Cartilage tumours. En: Tumours of soft tissue and bone. Pathology and genetics. World Health Organization: classification of tumours. 2002:233.

2. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, et al. Cancer statistics. Cancer J Clin. 2006;56:106-30.

3. Kim J, Hofstetter WL. Tumors of the mediastinum and chest wall. Surg Clin N Am. 2010;90:1019-40.

4. Gladish G, Sabloff B, Munden R, Truong M, Erasmus J, Chasen M. Primary thoracic sarcomas. Radio Graphics 2002;22:621–37.

5. Ehara S, Nakayama T, Nishida J, Shiraishi H, Yoshiaka H, Aoki J. Bone scintigraphic an CT evaluation of chondrosarcoma of the rib: Correlation with histological grade in 6 cases. Ann Nucl Med. 2004;18:633-6.

6. Bashir SI, Gupta R, Khan HN, Ahmed R, Mohd A, Salaria AQ. Trans-articular chondrosarcoma grade 2 of proximal phalanx resulting in its fracture along with destruction of middle phalanx of 2nd toe right foot: a case report and review of the literature. Cases J. 2009;2:7488.

7. Giuffrida AY, Burgueno JE, Koniaris LG, Gutiérrez JC, Duncan R, Scully SP. Chondrosarcoma in the United States (1973 to 2003): an analysis of 2890 cases from the SEER database. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1063-72.

8. Martínez F, Manjón P, Montes S. Condrosarcoma. Va-riantes de condrosarcoma. Rev Esp Patol. 2006;39:69-70.

9. Brien EW, Mirra JM, Kerr R. Benign and malignant cartilage tumors of bone and joint: their anatomic and theoretical basis with an emphasis on radiology, patho-logy and clinical biology. I. The intramedullary cartilage tumors. Skeletal Radiol. 1997;26:325-53.

10. Björnsson J, McLeod RA, Unni KK, Ilstrup DM, Prit-

chard DJ. Primary chondrosarcoma of long bones and limb girdles. Cancer 1998;83:2105-19.

11. Evans HL, Ayala AG, Romsdahl MM. Prognostic fac-tors in chondrosarcoma of bone: a clinicopathologic analysis with emphasis on histologic grading. Cancer 1977;40:818-31.

12. Murphey MD, Walker EA, Wilson AJ. From the archi-ves of the AFIP: imaging of primary chondrosarcoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2003; 23:1245-78.

13. Ollivier L, Vanel D, Leclère J. Imaging of chondrosar-comas. Review. Cancer Imaging 2004;4:36-8.

14. Nanni C, Fanti S.FDG-PET and PET/CT for evaluating soft tissue sarcomas. PET Clin. 2010;5:341-7.

15. Normand AN, Cannon CP, Lewis VO, Lin PP, Yasko AW. Curettage of biopsy-diagnosed grade 1 peria-cetabularchondrosarcoma. Clin Orthop Relat Res. 2007;459:146-9.

16. Edge SB, Byrd DR, Compton CC. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual. 7th edition. New York: Springer;2010:281.

17. Enneking WF. A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop Relat Res. 1986;204:9-24.

18. Wolf RE, Enneking WF. The staging and surgery of musculoskeletal neoplasms. Orthop Clin North Am. 1996;27:473-81.

19. Fiorenza F, Abudu A, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM, Ayoub K, et al. Risk factors for survival and local control in chondrosarcoma of bone. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:93-9.

20. Normand AN, Ballo MT, Yasko AW. Palliative radiation therapy for chondrosarcoma (abstract). Proc Connect Tissue Oncol Soc. 2006;12:745a.

21. Riedel RF, Larrier N, Dodd L. The clinical manage-ment of chondrosarcoma. Curr Treat Options Oncol. 2009;10:94-106.

CONDROSARCOMA TÓRACO-ABDOMINAL


76

Invaginación apendicular*

Drs. CRISTÓBAL SUAZO L.1, PATRICIO BURDILES P.1, ANDRÉS LARACH K.1

1 Departamento de Cirugía Adultos, Clínica Las Condes. Santiago, Chile.

Abstract

Cecal appendix invagination

Cecal appendix invagination was first described by Mc Kidd in 1858, however, due to its low frequency and nonspecific presentation, it is usually a radiological or intraoperative finding. During surgery, the the-rapeutic approach may vary from an appendectomy to a right hemicolectomy. The selected technique will depend of the suspected diagnosis, which will undoubtedly also influenced by surgeon experience. We present a case of a male patient aged 57 years old, with the intraoperative finding of appendiceal intussusception. The laparoscopic dissection of the cecum revealed an inflammatory appendix, soft to palpation with graspers. A large section of the appendix base with linear stapler was made. The final biopsy and surgical specimen showed an appendiceal inflammation without atypia.

Key words: Appendix, invagination.

Resumen

La invaginación del apéndice cecal fue descrita por primera vez en 1858, sin embargo, debido a su baja frecuencia y presentación inespecífica suele constituir un hallazgo radiológico o intraoperatorio. En este último caso la conducta terapéutica puede variar desde la apendicectomía hasta la hemicolectomía, ya que se debe plantear a la neoplasia cecal dentro de los diagnósticos diferenciales y, en virtud de ello, la decisión operatoria puede obligar a la hemicolectomía derecha. Esta decisión se verá influida también por la experiencia del cirujano. Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 57 años de edad con el hallazgo intraoperatorio de invaginación apendicular. Se realizó una disección amplia del ciego por vía laparoscópica y a la palpación con las pinzas el apéndice y el ciego impresionaban de consistencia blanda, no tumoral. Debido a estos hallazgos se decidió realizar la apendicectomía realizando una sección amplia de la base apendicular con stapler lineal cortante. La biopsia definitiva de la pieza operatoria informó un proceso inflamatorio apendicular sin hallazgos sugerentes de atipías.

Palabras clave: Apéndice cecal, invaginación.



Correspondencia: Dr. Patricio Burdiles P. Lo Fontecilla 441, Santiago, Chile. [email protected]

77

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 57 años con an-tecedentes de cardiopatía coronaria, dislipidemia, hipertensión arterial, sobrepeso, infarto agudo al miocardio y cirugía de revascularización miocárdica en febrero del año 2008.

Consultó en el servicio de urgencias por un cua-dro de dolor abdominal de menos de 24 horas de evolución, tipo cólico, irradiado a todo el abdomen. Asociado a náuseas y distensión abdominal leve, sin fiebre. Al examen físico presentaba un abdo-men blando, depresible, sensible en forma difusa, más en fosa ilíaca derecha, sin signos de irritación peritoneal.

El estudio de laboratorio muestra: hemoglobina 16,3 gr/L, hematocrito 46%, leucocitos 10.850/mm2, proteína C reactiva 1 mg/L, creatinina 0,93 mg/dL, bilirrubina total 1,18 mg/dL, fosfatasa alcalina 89 UI/L, albúmina 4,7 gr/dL y proteínas totales 7,8 gr/dL.

Por la sospecha de un cuadro de apendicitis aguda se realizó una ecotomografía abdominal, la que mostró un apéndice cecal inflamado adosado a la pared anterior, de 12 mm de diámetro máximo, con varios coprolitos en su interior y un aumento de ecogenicidad de la grasa mesentérica a su alrededor.

El abordaje quirúrgico se realizó por vía laparos-cópica. Se identificó el apéndice cecal flegmonoso en sus dos tercios distales, sin embargo, hacia la base se observó una imagen que impresionaba como una invaginación del segmento proximal del apéndice en la base del ciego, la que se encontraba eritematosa y aumentada de volumen (Figura 1). Se realizó una amplia liberación de la base y del polo cecal, que a la compresión impresionaba blando, no tumoral (Figura 2). Al tensar el apéndice se apreció con más claridad su relación con el ciego y la zona aumentada de volumen. Por ello se decidió completar el procedimiento por vía laparoscópica. Con un stappler lineal cortante se seccionó a nivel cecal (Figura 3), reforzando el área de sección con una sutura invaginante de vicryl 3-0. El estudio anatomopatológico informó un apéndice cecal de 7,5 cm de longitud y 1,5 de diámetro transverso con sutura metálica en el borde de sección cecal. Serosa café pardusca, opaca y discretamente distendida en el fondo. Mucosa congestiva y lumen sin contenido. Al examen microscópico se observaba la pared de arquitectura conservada con infiltrado inflamatorio polimorfonuclear, hemorragia y depósitos de fibrina. La inflamación se extendía al meso circundante, sin atipías. No se encontró fecalitos en el lumen apen-dicular. Conclusión: apendicitis aguda flegmonosa y peri-apendicitis aguda.

Figura 1. Se observa el apéndice cecal inflamado, con su base invaginada en el ciego, el que presenta un aspecto inflamatorio.

Figura 2. Liberación amplia de la base apendicular y el ciego.

Figura 3. Sección con stapler a nivel cecal.

INVAGINACIÓN APENDICULAR


78

Discusión

La invaginación apendicular fue descrita por pri-mera vez por Mc Kidd el año 18581. Es un cuadro muy poco frecuente, con una incidencia de 0,01%2.

Se ha descrito más frecuentemente en niños y en personas de sexo masculino, el 50% de los casos se presenta en menores de 10 años3.

La invaginación del apéndice cecal se puede presentar en diversos grados. Mc-Swain, la clasificó anatómicamente de acuerdo al segmento invagina-do dividiéndola a su vez en invaginación primaria y secundaria4. La forma de presentación clínica es muy variable y puede ir desde un caso de apendicitis aguda a un cuadro de intususcepción intestinal con síntomas obstructivos y rectorragia, sin embargo, también pueden ser asintomáticos y constituir un hallazgos en laparotomías diagnósticas o bien en una colonoscopia. La forma de presentación más fre-cuente es la descrita en este caso, la que corresponde a una invaginación parcial del apéndice en el ciego, con un cuadro de apendicitis aguda concomitante5. Pero, sin duda, el tipo de invaginación de más difícil diagnóstico es el tipo IV de Mc Swain4, que corres-ponde a una invaginación completa del apéndice cecal en el ciego. En estos casos se puede pasar por alto el diagnóstico asumiendo que el paciente tiene una ausencia congénita del apéndice. En la cirugía laparoscópica esto cobra mayor importancia ya que al no palpar el ciego aumenta la posibilidad de no diagnosticar una lesión de este tipo6.

El procedimiento más habitual en estos pacientes es la apendicectomía, sin embargo, algunos casos pueden llegar a requerir una hemicolectomía. El tratamiento va a depender del grado de compromiso apendicular y/o del ciego, de los factores asociados

predisponentes y de la posibilidad de descartar una patología neoplásica durante el procedimiento quirúrgico.

Conclusión

La invaginación apendicular puede simular un tu-mor cecal, sin embargo, la exploración laparoscópi-ca ayuda al reconocimiento visual. La disponibilidad de suturas mecánicas para uso laparoscópico ayuda a resolver con eficacia y seguridad este cuadro. Aun-que es poco frecuente, la invaginación apendicular debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial de aquellos pacientes con presentaciones atípicas, o bien en una laparoscopia diagnóstica en la que no se logra identificar el apéndice cecal.

Referencias

1. McKidd J. Case of invagination of cecum and appendix.Edinburgh Med J. 185;84:793.

2. Collins DC. Seventy-one thousand human appendix specimens. A final report summarizing forty years study. Am J Proctol. 1963;14:65-381.

3. Fournet-Fayard J, Louis D, Carlioz P, Tran-Minh V. In-vagination primaire de l’appendice ileo-cecal. Pediatrie 1981;7:557-61.

4. McSwain B. Intussusception of the appendix. South Med J. 1941;34:263-71.

5. Lauwers GY, Predergast NC, Wahl SJ, Bagchi S. Invagination of vermiform appendix. Dig Dis Sci. 1993;38:565-8.

6. Vogelaar F, Molenaar I, Adhin S, Steenvoorde P. Inva-gination of the appendix: Diagnostic laparoscopy? Dig Dis Sci. 2004;49:351-2.

C. SUAZO L. y cols.


79

Quiste epidermoide del ciego*

Drs. WATARU YAMANAKA1, FERNANDO LLAMOSAS B.1, HUGO ADORNO R.1

1 Hospital Materno Infantil Reina Sofía. Cruz Roja Paraguaya. Asunción, Paraguay.

Abstract

Epidermoid cyst of the cecum

Epidermoid cyst is a sac with benign characteristic that originates from embrionary ectoderm. Histolo-gically consists in a thin layer of squamous epithelium. Epidermoid cyst of the cecum are exceptionally rare. We report a case of an epidermoid cyst arising in the anterior wall of the cecum, in a woman with no previous history of surgery, and review of the literature are presented.

Key words: Epidermoid cyst, cecum.

Resumen

Quiste epidermoide es un saco con características benignas que se origina del ectodermo embrionario. Histológicamente consiste en una delgada capa de epitelio escamoso. Quistes epidermoide de ciego son ex-cepcionalmente raros. Reportamos un caso de quiste epidermoide en pared anterior del ciego en una paciente sin cirugía previa y realizamos una revisión de lo publicado sobre esta patología.

Palabras clave: Quiste epidermoide, ciego.



Correspondencia: Dr. Wataru Yamanaka Prof. Inocencio Lezcano 1247. Asunción, Paraguay. [email protected]

Introducción

El quiste epidermoide es un tumor benigno formado por la oclusión de elementos epidérmicos que se llenan de queratina mezclada con cantidades variables de residuos ricos en lípidos1. Histológi-camente consiste en una delgada capa de epitelio escamoso.

Quiste dermoide benigno, teratoma quístico o te-ratoma maduro es una variante de quiste epidérmico y está revestida con epitelio escamoso estratificado que contiene apéndices cutáneos, incluyendo pelo1.

Los quistes epidermoides y dermoides de ciego son excepcionalmente raros. Se presentan por el

secuestro del epitelio escamoso durante el desarrollo embrionario o subsecuente a trauma o a cirugía.

Los quistes verdaderos son el resultado de in-clusión o secuestro de elementos ectodérmicos en el momento del cierre del surco neural. Los quistes epidermoides adquiridos son de origen iatrogénico o traumático, debido a la implantación de la epi-dermis2. Otros hablan de metaplasia escamosa de quistes enterógenos y teratoma3.

El objetivo es exponer el caso de una paciente operada en Hospital Materno Infantil Reina Sofía de la Cruz Roja Paraguaya en agosto de 2009 con el diagnóstico de Quiste epidermoide de ciego y revisión de la literatura.

80

Reporte de caso

Paciente de 30 años de edad, de sexo femenino, paraguaya, casada, procedente de Capiatá, conocida asmática sin crisis recientes, sin cirugías previas, consulta en nuestro servicio por infertilidad. Al exa-men físico al ingreso, en región anexial derecha se tacta una tumoración de aproximadamente 5 cm de diámetro, sólida elástica y móvil.

La ecografía ginecológica transvaginal informa tumoración mixta predominantemente sólida con áreas quísticas de diversos tamaños en su interior, bien delimitado, de contorno regular que mide 51 x 41 mm, sin señal vascular en el centro de la tumo-ración, pero que presenta señal vascular a nivel de la región periférica con índices medios de resisten-cia, que topográficamente se encuentra ubicado en la región anexial derecha, de origen a determinar (Figura 1).

W. YAMANAKA y cols.

Figura 3A. Corte coronal en la RNM de la pelvis en don-de se observan formación quística en situación superior a la vejiga con hiperseñal en la secuencia T2.

Figura 3B. Corte sagital en la RNM de la pelvis donde se observa formación quística en situación superior a la vejiga con hiperseñal en la secuencia T2.

Figura 1. Imagen ecográfica en donde se observa tumo-ración mixta en región anexial derecha.

Figura 2. Corte axial en la RNM de la pelvis en donde se observa formación anexial derecha con hiperseñal en secuencia STIR.

La resonancia magnética de pelvis femenina informa formación anexial derecha que se presenta con características de señal de tipo quística (Figuras 2, 3A y 3B) . El diagnóstico presuntivo al ingreso fue quiste dermoide del ovario derecho.

Fue intervenida quirúrgicamente realizándose laparotomía exploradora constatándose útero y ambos ovarios de forma y tamaño conservados. A la exploración del resto de cavidad se constata tu-mor a nivel de ciego de aproximadamente 5 cm de diámetro, de forma ovalada, de consistencia blanda renitente, de superficie regular, móvil, sin adhe-rencias a otras estructuras. Se realiza resección del


81

QUISTE EPIDERMOIDE DEL CIEGO

Figura 5C. Macrofotografía de la pared del quiste epi-dermoide en ciego revestida con epitelio escamoso es-tratificado con queratinas en su superficie. A la izquierda subserosa y serosa del ciego.

Figura 4A. Pieza operatoria en donde se observa quiste (Q) en la pared anterior del ciego.

Figura 4B. Pieza operatoria en donde se observa quiste (Q) en el ciego con mucosa intacta.

Figura 5B. Macrofotografía de la pared del quiste epidermoide en ciego revestida con epitelio escamoso estratificado.

Figura 5A. Imagen histológica donde se puede observar mucosa del ciego a la derecha y el quiste epidermoide a la izquierda cubierto por epitelio escamoso.

íleon terminal, ciego, apéndice cecal y 1/3 proximal del colon ascendente (Figuras 4A y 4B). La recons-trucción se realiza con anastomosis íleo-ascendente termino-lateral. La anatomía patológica informa quiste epidermoide en pared cecal de 4,6 cm de diá-metro (Figuras 5A, 5B y 5C). La paciente presenta buena evolución postoperatoria y es dada de alta en su séptimo día postoperatorio.

Discusión

El quiste epidermoide benigno, puro, de una víscera abdominal es raro4. En las publicaciones médicas encontramos solamente 7 reportes de quis-te epidermoide en ciego2,4-9 y 9 reportes de quiste dermoide3,10-17.

Nuestra paciente no tenía traumatismos ni cirugía


82

abdominal previa por lo que este quiste representa la variedad congénita de la enfermedad. La proba-ble explicación de la presencia y el desarrollo de un quiste epidermoide en esta localización es el resultado de una implantación ectodérmica aberrante durante la embriogénesis4.

La punción aspiración con aguja fina y su cito-logía puede mostrar material queratinoso escaso y células escamosas anucleadas10.

En nuestro caso, al corte de la pieza operatoria se observaba una cavidad de 4,6 cm de diámetro con contenido pastoso amarillento y una pared de 3 mm de espesor, elástica, con superficie interna opaca, gris amarillenta. No se encontró calcificación, pelos, dientes o elementos óseos.

El diagnóstico diferencial de estas lesiones debe hacerse con otros quistes abdominales (quistes ováricos, quistes mesentéricos, del uraco, riñones poliquísticos, pseudoquistes de páncreas, etc.), así como con aneurismas aórticos, tumores carcinoides, metástasis mesentéricas de otros tumores o ascitis18.

Conclusión

El quiste epidermoide de ciego es inusual en este sitio, ha sido descrito mundialmente en unos pocos casos. Ante los hallazgos imagenológicos de un quiste benigno bien circunscripto en esta región, debe considerárselo en el diagnóstico diferencial.

Referencias

1. Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medi-cina. Edición 28. McGraw-Hill-Interamericana; 1997. Quiste epidermoide, Quiste epidérmico, Quiste dermoi-de; p. 1614.

2. Vajda K, Drabos E. Epidermoid cyst of the cecum. Orv Hetil. 2001;142:1569-70.

3. Nirenberg A, Buxton NJ, Kubacz GJ. Dermoid cyst of the caecum: case report. Pathology 2001;33:246-7.

4. Mady HH, Melhem MF. Epidermoid cyst of the cecum of an elderly man with no previous history of surgery: a case report and review of literature. Int J Colorectal Dis. 2002;17:280-3.

5. Pan A, Rogers AG, Klass AA. Epidermoid cyst of the cecum. Can Med Assoc J. 1961 ; 84:1075.

6. Trimble GX. Epidermoid Cyst of the Cecum. Can Med Assoc J. 1961;85:41.

7. Pear BL, Wolff JN. Epidermoid cyst of the cecum. JAMA 1969;207:1516-7.

8. Andiran F, Dayi S, Caydere M, Dilmen G, Dilmen U. Epidermoid cyst of the cecum. J Pediatr Surg. 1999; 34:1567-9.

9. Uzunlar A, Bukte Y. Epidermoid cyst of the cecum in an elderly man. Ann Saudi Med. 2006;26:477-9.

10. Schuetz MJ 3rd, Elsheikh TM. Dermoid cyst (mature cystic teratoma) of the cecum. Histologic and cytologic features with review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2002;126:97-9.

11. Gowdy JM. Dermoid cyst of the cecum. Gastroentero-logy 1956;31:447-50.

12. Raĭgorodskiĭ SA. Dermoid cyst of the cecum. Klin Med (Mosk). 1965;43:128-9.

13. Finlay-Jones LR, Singh A. Dermoid cyst of the caecum. Med J Aust. 1973;2:377-8.

14. Mossey JF, Rivers L, Patterson P. Dermoid cyst of the cecum. Can Med Assoc J. 1977;117:1372.

15. Abrew KM, Hughes M. Dermoid cyst of the caecum. Ceylon Med J. 1993;38:92-3.

16. Wilkinson N, Cairns A, Benbow EW, Donnai P, Buc-kley CH. Dermoid cyst of the caecum. Histopathology 1996;29:186-8.

17. Mellado J, Bosch-Príncep R, Pérez-del-Palomar L. Ultrasonography and CT findings of a dermoid cyst of the cecum. A case report. Acta Radiol. 2000;41:489-91.

18. Martínez D, Rodríguez C, Escrig J, Pellicer V, Miralles JM, Salvador JL. Quiste mesentérico. Experiencia en 4 casos. Rev Esp Enferm Dig. 2006;98:625-34.

W. YAMANAKA y cols.


83

Reganancia de peso después de la cirugía bariátrica*

Dra. KARIN PAPAPIETRO V.1

1 Unidad de Nutrición, Departamento de Cirugía, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Abstract

Weight gain after bariatric surgeryAmong obese subjects, bariatric surgery is very effective to achieve weight loss, to improve metabolic

disturbances such as diabetes mellitus and to improve quality of live. However, long term follow up studies show that an important proportion of patients gain weight again. This phenomenon commonly occurs between the third and sixth postoperative year. The main risk factors for weight gain are behavioral and psychological issues, that can be detected in the preoperative assessment. This reinforces the concept that bariatric surgery must be managed by experienced multidisciplinary teams

Key words: Obesity, bariatric surgery, weight gain.

Resumen

La cirugía para la obesidad ha probado ser el tratamiento más efectivo para reducir el exceso de peso de cualquier magnitud, lo que favorece la mejoría de las comorbilidades metabólicas, especialmente de la diabe-tes tipo 2 y de la calidad de vida. Los estudios con seguimiento de largo plazo muestran que un porcentaje importante de pacientes operados regana peso, lo que se observa más frecuentemente entre el tercer y sexto año postoperatorio. Existen cambios anatómicos y factores dependientes de la técnica quirúrgica que pueden explicar la reganancia de peso, pero son los aspectos conductuales y sicológicos, los principales factores de riesgo para que un paciente que ha reducido exitosamente su exceso de peso vuelva a engordar. Varios de estos aspectos, son detectables en la etapa preoperatoria, lo que confirma que la cirugía bariátrica debe ser realizada en centros de excelencia que cuenten con equipo multidisciplinario.

Palabras clave: Cirugía bariátrica, resultados, reganancia de peso.

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 83-87DOCUMENTOS

*Recibido el 14 de octubre de 2011 y aceptado para publicación el 10 de noviembre de 2011.

Correspondencia: Dra. Karin Papapietro V. Santos Dumont 999, Santiago, Chile. [email protected]

La cirugía bariátrica ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la obesidad mórbida y las comorbilidades asociadas. Los estudios han demos-trado que el tratamiento quirúrgico logra una mayor pérdida de peso que el tratamiento médico para la obesidad de cualquier grado de severidad1. Sin embargo, con ningún tipo de cirugía se ha logrado asegurar la mantención del peso en el largo plazo.

Reducción del peso

En los estudios de revisión, se observan cifras de reducción del exceso de peso con un amplio rango. Entre 29 y 87% con banding gástrico (BG), la cirugía más común en el mundo. Las técnicas que incorporan un componente de malabsorción como el bypass gástrico (BPG) y la diversión bi-

84

K. PAPAPIETRO V.

liopancreática (DBP) reducen entre 48 y 85% del exceso de peso. Estas técnicas, también producen una rápida llegada de alimentos al intestino distal, donde existe gran concentración de células L que producen enteropeptidos llamados incretinas ( PYY, GIP,GLP-1). Estas entero hormonas tienen efecto so-bre la reducción del apetito, la motilidad intestinal, la resistencia insulínica y el control de la glicemia, por lo que también se las relaciona con la rápida mejoría de las comorbilidades metabólicas observa-das antes que ocurra una disminución significativa del peso. La gastrectomía subtotal vertical (GSTV) o manga gástrica, inicialmente propuesta para su-perobesidad, reporta reducción entre 33 y 66% del exceso de peso. Esta técnica restrictiva, debido a la gran resección gástrica, reduce drásticamente los niveles de la hormona orexigena grhelina y también estimula la producción de incretinas por causa del acelerado vaciamiento del tubo gástrico remanente2.

Con todas las técnicas, la reducción del peso ocurre durante los 12 a 18 meses que siguen a la cirugía, aun en pacientes con superobesidad. La principal causa de la pérdida de peso es la obvia disminución de la ingesta calórica, debido a la res-tricción alimentaria impuesta por la cirugía. Además se produce anorexia y estímulo de la lipolisis por cambios en los niveles de hormonas que controlan el apetito y el metabolismo energético. A lo anterior se suma la malabsorción parcial cuando se utilizan técnicas que incluyen bypass de segmentos intesti-nales y aumento en la velocidad de tránsito.

Se ha estudiado si existen aspectos de la téc-nica quirúrgica que puedan influir en la reducción del peso. En BPG, la reducción del diámetro de la anastomosis gastroyeyunal no ha demostrado influir en la cantidad de peso reducido3.

Por otra parte, el largo del asa alimentaria tampo-co tiene efecto sobre la pérdida de peso según una revisión recientemente publicada4. Sólo en pacientes superobesos, un estudio reportó mayor pérdida de peso en pacientes con asa alimentaria de 150 cm que en pacientes con un asa de 70 cms. Estos resultados, sin embargo, no se han reproducido en pacientes con obesidad de menor IMC5. Por tanto, en pacientes con obesidad mórbida, el largo del asa alimentaria no influye en la reducción y tampoco en la mantención del peso a largo plazo3-5.

En manga gástrica, Weiner realizó en 117 pacien-tes 3 tamaños del tubo gástrico, un grupo calibrado con bujía 32Fr otro con bujía 44Fr y un tercer grupo sin calibración. Evaluó la evolución del IMC durante 5 años y sus resultados mostraron que los pacientes que quedaron con menos estómago remanente y en los que se usó una bujía menor, tuvieron una pérdida de peso significativamente mayor que los pacientes en que se resecó menos estómago y no se utilizó

bujía para calibrar6. Al parecer el tamaño del tubo gástrico es el único factor de la técnica quirúrgica que influye en la pérdida de peso.

Además de la técnica quirúrgica, en el análisis de la reducción de peso, se ha considerado aspectos conductuales. Leite y cols7, evaluaron la influencia de la composición de la dieta postoperatoria en el proceso de descenso de peso. Se calculó el promedio de baja de peso mensual, se analizó la frecuencia de consumo de alimentos y la proporción de los diferentes macronutrientes (lípidos, proteínas y carbohidratos) que los pacientes incluían en su dieta después del BPG. Sus resultados mostraron que los pacientes que comían más veces en el día reducían menos peso. Por otra parte, también aquellos que preferían carbohidratos y comidas con elevada carga glicémica incorporando chocolate, harinas, arroz y papas, redujeron significativamente menos peso comparado con los que elegían alimentos más proteicos y con menor indice glicémico. Mediante una fórmula matemática, ellos estimaron que las comidas con alta carga glicémica dieron cuenta del 63% del promedio mensual de reducción del peso después de un bypass gástrico y que por cada 10 puntos menos de carga glicémica en la dieta, se lograba una mejoría del 2% en la reducción mensual de peso. Los autores recomendaron que después del BPG la frecuencia de comida y la composición de la dieta debía ser asesorada para optimizar la reduc-ción del peso. Sugerman, propuso que el BPG era una mejor alternativa quirúrgica que la gastroplastía para comedores de dulce, reconociendo la negativa influencia del consumo de dulces en el resultado de la cirugía bariátrica8.

Reganancia de peso

El aumento de peso posterior a la cirugía bariátri-ca es reconocido en todas las series con seguimiento mayor a 2 años. Se ha reportado desde 20 a 87% de pacientes con reganancia de peso en diversas se-ries2,4,9. La magnitud de la ganancia de peso descrita, es en promedio 10 K con rango de 0,5 K y hasta 60 K. El aumento de peso ocurre más frecuentemen-te entre 3 y 6 años después de la cirugía. La rega-nancia de un 25% del peso perdido previamente por efecto de la cirugía bariátrica ha sido considerado por algunos autores como un criterio suficiente para realizar cirugía revisional. En otros estudios se ha considerado que la reganancia de peso ha favorecido la reaparición de comorbilidades como la Diabetes.

Se han reportado diversos factores que influyen en el aumento de peso posterior a una cirugía exito-sa. Una observación frecuente, es que los pacientes que lograron menos reducción de peso con la opera-ción tienden a una rápida reganancia.


85

REGANANCIA DE PESO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

Según tipo de operación, el banding gástrico apa-rece con mayor reganancia de peso según un estudio con seguimiento a 10 años. Mantener una pérdida de peso de al menos 20% se observa sólo en 28% de los pacientes con banding gástrico comparado con 74% de los pacientes con BPG10. En cuanto aspec-tos de la técnica quirúrgica, Abbu Dayyieh y cols11, analizaron con un modelo de regresión, la relación entre diámetro de la anastomosis gastroyeyunal y el cambio de peso en 167 pacientes con 4 años de evolución postoperatoria. En esta serie, el 59% de los pacientes había reganado más de 20% del peso perdido previamente. Los autores estimaron que el aumento del diámetro de la anastomosis tenía valor predictivo para la reganancia de peso, su hipótesis es que el aumento en el diámetro de la anastomosis provocaría pérdida de la contención y rápido vacia-miento del pouch gástrico con disminución en la saciedad postprandial facilitando la mayor ingesta de alimentos. Christou, en pacientes con obesidad mórbida y superobesos que tenían más de 10 años de BPG, comparó la evolución del peso según el largo del asa de la Y de Roux. Los autores concluyeron que el largo del asa no influye en la reganancia de peso a largo plazo12.

En el seguimiento de pacientes con manga gástri-ca, Braghetto y cols, ha descrito que con el paso del tiempo existe importante aumento de la capacidad de la manga, evaluando con técnicas radiológicas e isotópicas. Al comparar imágenes postoperatorias precoces de la capacidad de la manga calibrada con bujías 32, con imágenes del mismo paciente tomadas años después, se ha encontrado una capacidad del tubo gástrico significativamente mayor13.

Los aspectos hormonales también han sido con-siderados. En un estudio en animales con modelo experimental de bypass gástrico, se evaluó niveles de varias incretinas y se observó que sólo los niveles de PYY mostraron relación con reganancia de peso. Los autores, a partir de sus resultados, plantearon como hipótesis que existirían pacientes con impo-sibilidad de mantener elevados los niveles de PYY (hormona anorexigena y que estimula la lipolisis), lo que produciría aumento en el deseo de ingerir alimentos con la consecuente ganancia de peso14.

Después de la reducción de peso provocada por la cirugía, se produce una baja en el metabolismo basal, lo que contribuye a la reganancia de peso en el largo plazo. Esto es concordante con los resulta-dos de estudios que muestran que el sedentarismo en pacientes con antecedente de BPG, es una variable predictora de reganancia de peso. La disminución en la tasa metabólica puede ser contrarrestada con ejer-cicio físico, resaltando la importancia de incorporar actividad física para evitar la reganancia de peso15,16.

Los aspectos de la conducta del paciente son los

factores más relacionados con la reganacia de peso después de cualquier tipo de tratamiento para la obesidad.

El aumento progresivo en la ingesta calórica en pacientes con cirugía bariátrica es bien conoci-do. En un estudio de Brolin17, se reportó que los pacientes 6 meses después de un BPG ingerían aproximadamente 900 Cal/día y después de 2,5 años aumentaban a 1.400 Cal/día. Aunque esta cantidad no justificaría un aumento de peso, hay que recordar que los pacientes pueden subestimar su ingesta real hasta en un 40%. Por otra parte, este incremento del consumo calórico produce mayor efecto lipogénico en pacientes con bajo metabolismo.

El consumo frecuente de carbohidratos se asocia a una mayor ganancia de peso7. Independiente de su aporte calórico, los azúcares y alimentos de mayor índice glicémico estimulan la producción de insulina y disminuyen la lipolisis.

En un análisis de los factores conductuales que facilitan la reganancia después de la cirugía, encon-traron que el comer por impulso aumentaba en 5 veces la probabilidad de ganar peso, al igual que el no asistir a controles periódicamente. Además los individuos con malestar sicológico tenían 25 veces más posibilidad de reganar peso18. Estas estimacio-nes son concordantes con los estudios que muestran que pacientes que después de la cirugía bariátrica padecen enfermedades psiquiátricas, tienen alta tasa de reganancia de peso. Rutledge19, demostró una co-rrelacion positiva entre el número de enfermedades psiquiátricas diagnosticadas después de la cirugía y la magnitud del aumento de peso.

Todas las técnicas de cirugía bariátrica permiten reducir exitosamente el exceso de peso, aun en los casos de obesidad más severa. Sin embargo, ninguna operación asegura la mantención del peso reducido. En la reganancia de peso participan cambios adapta-tivos como el aumento en la capacidad del estómago remanente, aumento del diámetro de las anastómosis y la adaptación intestinal posterior a una enterec-tomía. Todos son factores anatómico-funcionales que facilitan y potencian el aumento de la ingestión de alimentos. Pero, el factor mas relevante en el aumento de peso después de la cirugía bariátrica, es la pérdida del control de la alimentación retornan-do a una conducta alimentaria inapropiada cuyas características más frecuentes son: El desorden en los horarios de comida con incorporación frecuente de snacks (picoteos), la ingestión de alimentos por ansiedad o en relación a estímulos emocionales y la frecuente elección de alimentos con alta carga gli-cémica. La mayoría de estas conductas se favorecen en pacientes con malestar sicológico. Los trastornos ansiosos motivados por eventos de estrés como due-los, divorcios o pérdida del trabajo, los trastornos de


86

personalidad o enfermedades siquiátricas como la depresión o el alcoholismo, son una causa frecuente de pérdida del control y del autocuidado que experi-mentan los pacientes que reganan peso. Además del alejamiento de los controles periódicos necesarios con los profesionales encargados del cuidado del paciente con cirugía bariátrica18-22.

En conclusión, los factores no quirúrgicos, los sicológicos y conductuales son más relevantes que los factores quirúrgicos en la reganancia de peso del paciente con cirugía bariátrica, porque los cambios anatómicos postoperatorios también tienen relación con la conducta alimentaria del paciente y sobretodo porque hay pacientes que mantienen el peso reduci-do a pesar de tener cambios anatómicos.

Muchos de los factores conductuales y sicoló-gicos estudiados, se pueden detectar o prever en la etapa preoperatoria, en la cual se puede planificar e iniciar un tratamiento, pero lo más importante, es informar al paciente cuales son sus factores de riesgo para reganancia de peso que no serán modifi-cados por la cirugía. Esto permite esclarecer que la responsabilidad de la mantención del peso después de la cirugía es responsabilidad del paciente y no de la técnica quirúrgica o del cirujano. Los factores involucrados en la reganancia de peso, confirman que el tratamiento quirúrgico de la obesidad debe ser realizado en centros de excelencia, con cirujanos y equipo multidisciplinario expertos, capaces de enfrentar todos los aspectos del paciente candidato a cirugía bariátrica.

Referencias

1. Csendes A, Burdiles P, Papapietro K, Burgos AM. Comparación del tratamiento médico y quirúrgico en pacientes con obesidad grado III (obesidad mórbida). Rev Med Chile 2009;137:559-66.

2. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, González-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Spitz AF, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Prac-tice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. Surgery for Obesity and Related Diseases 2008;S109-84.

3. Brolin RE. La Marca LB, Kenler HA . Cody RP. Malab-sorptive Gastric Bypass in Patients With Superobesity J Gastrintes Surg. 2002;6:195-205.

4. Brolin RE. Weight gain after short- and long-limb gas-tric bypass in patients followed for longer than 10 years. Ann Surg. 2007;246:163-4.

5. Stefanidis D, Kuwada TS, Gersin KS. The importance of the length of the limbs for gastric bypass patients an

evidence-based review. Obes Surg. 2011;211:119-24.6. Weiner RA, Weiner S, Pomhoff I, Jaciobi C, Waka-

rewics W, Weigand G. Laparoscopic sleeve gastrec-tomy-influence of sleeve size and resected gastric volume. Obes Surg. 2007;17:1297-305.

7. Leite Faria S, Pereira Faria O, Carvalho Lopes T, Vieira Galvão M, Oliveira Kelly E, Kiyomi Ito M. Relation Between Carbohydrate Intake and Weight Loss After Bariatric Surgery. Obes Surg. 2009;19:708-16.

8. Sugerman HJ, Starkey J, Birkenhauer R. A randomi-zed prospective trial of gastric bypass versus vertical banded gastroplasty for morbid obesity and their effects on sweets versus non-sweets eaters. Ann Surg. 1987;205:613-24.

9. Kofman, Lent M, Swencionis Ch. Maladaptive Eating Patterns, Quality of Life, and Weight Outcomes Fo-llowing Gastric Bypass: Results of an Internet Survey Michele D. Obesity 2010;18:1938-43.

10. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Björn C, et al (Swedish Obese Subjects Study Scientific Group). Lifestyle, diabetes, and cardio-vascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351:2683-93.

11. Dayyeh AB, Lautz DB, Thompson Ch. Gastrojejunal Stoma Diameter Predicts Weight Regain After Roux-en-Y Gastric Bypass. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:228-33.

12. Christou NV, Look D, Maclean L. Weight gain after short and long- limb gastric bypass in patients followed for longer than 10 years. Ann Surg. 2006;244:734-40.

13. Braghetto I, Cortes C, Herquiñigo D, Csendes P, Rojas A, Mushle M, et al. Evaluation of the Radiological Gastric Capacity and Evolution of the BMI 2–3 Years After Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2009;19:1262-9.

14. Meguid M, Glade MJ, Middleton FA. Weight regain after Roux-en-Y: A significant 20% complication related to PYY. Nutrition 2008;24:832-42.

15. MacLean PS, Higgins JA, Johnson GC, Fleming-Elder BK, Donahoo TD, Melanson EL, et al. Enhanced me-tabolic efficiency contributes to weight regain after weight loss in obesity-prone rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2004:287:1306-15.

16. Leite Faria S, Kelly E, Faria OP. Energy Expenditure and Weight Regain in Patients Submitted to Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2009;19:856-9.

17. Brolin RE, Robertson LB, Kenler HA, Cody RP. Weight loss and dietary intake after vertical banded gastroplasty and Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg. 1994;220:782-90.

18. PatakyZ, Carrard I, Golay A. Psychological factors and weight loss in bariatric surgery. Curr Opin Gastroente-rol. 2011;27:167-73.

19. Rutledge T, Groesz LM, Savu M. Psychiatric Fac-tors and Weight Loss Patterns Following Gastric Bypass Surgery in a Veteran Population. Obes Surg. 2011;21:29-35.

K. PAPAPIETRO V.


87

20. Leite Faria S, de Oliveira Kelly E, Pereira Faria O, Kiyomi Ito M. Snack-eating patients experience lesser weight loss after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Obes Surg. 2009;19:1293-6.

21. Odom J, Zalesin KC, Washington TL, Miller WW, Hakmeh B, Zaremba DL, et al. Behavioral predictors

of weight regain after bariatric surgery. Obes Surg. 2010;20:349-56.

22. Sarwer B, Dilks RJ, West-Smith L. Dietary intake and eating behavior after bariatric surgery: threats to weight loss maintenance and strategies for success. Surg Obes Rel Dis. 2011;7:644-51.

REGANANCIA DE PESO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA


88

Cirugía robótica*

Drs. OCTAVIO A. CASTILLO C.1, IVAR VIDAL M.1

1 Unidad de Urología y Centro de Cirugía Robótica, Clínica Indisa. Santiago, Chile.

Robotic surgery

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 88-91CIRUGÍA AL DÍA

*Recibido el 17 de octubre de 2011 y aceptado para publicación el 3 de diciembre de 2011.

Correspondencia: Dr. Octavio A. Castillo C. Av. Santa Maria 1810, Santiago, Chile. Fax: (56-2) 228 2524 [email protected]

El desarrollo y utilización de técnicas laparoscó-picas representa uno de los más importantes avances tecnológicos en el campo de la cirugía en los últimos veinte años. El abordaje laparoscópico permitió realizar cirugías con incisiones mínimas en lugar de grandes incisiones traumáticas sobre la cavidad ab-dominal o torácica. Los beneficios de esta técnica se caracterizan por un menor tiempo de internación, un menor dolor post operatorio y un más rápido retorno a las actividades diarias.

Desde hace tiempo, la tecnología ocupa un papel central en la medicina. Entre los diversos ejemplos existentes, podríamos mencionar la utilización de un simple manómetro para registrar la presión arterial, o el desarrollo de sofisticados monitores que con-trolan las funciones respiratorias de pacientes que así lo requieran. De igual manera, la tecnología se encuentra aplicada en forma rutinaria para suplir la función de diversos órganos, como la hemodiálisis, dispositivos de circulación extracorpórea para ciru-gía cardíaca, etc. Estos y muchos otros ejemplos de la medicina actual hubiesen parecido historias de ciencia ficción no mucho tiempo atrás.

Historia de la cirugía robótica

Más recientemente, la cirugía mínimamente invasiva ha incorporado una nueva tecnología de-nominada Cirugía Robótica. El término ROBOT fue utilizado por primera vez por K. Capek (escritor checo), en un relato de ciencia ficción en el año

1921, quien llamó ROBOTA a un androide metálico diseñado por el hombre para su servicio. La intro-ducción de la cirugía asistida por computadoras, o cirugía robótica, ha permitido facilitar la cirugía y la realización de procedimientos más complejos, acercando las técnicas mínimamente invasivas a un mayor número de cirujanos.

La cirugía robótica comenzó a desarrollarse a principios de los años noventa en Estados Unidos con el trabajo conjunto de la National Aeronautics and Space Administration (NASA), la Jet Propulsion Laboratory, y emprendedores privados que confor-maron una empresa llamada RAMS (Robot Assisted Micro Surgery)1.

El objetivo de esta empresa era desarrollar un robot con la destreza suficiente para realizar proce-dimientos microquirúrgicos y a distancia, surgiendo así el término Tele-cirugía. Por otro lado, también se propusieron mejorar, mediante pinzas robóticas, los movimientos de la mano humana. De esta ma-nera, se haría más sencilla la cirugía y permitiría la realización de operaciones complejas en forma mínimamente invasiva.

En el año 1994, RAMS creó el primer brazo robótico de 2,5 cm de diámetro por 25 cm de largo, con los 6 grados de movimiento en el espacio. Al año siguiente, desarrolló también una estación de trabajo con dos brazos robóticos. Paralelamente, otra empresa, llamada Intuitive, desarrolló el da Vinci Surgical System, que constituyó el primer robot que logró la aprobación de la Administración

89

Norteamericana de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA), para su utilización en pacientes. Así se realizó la primera colecistectomía con asistencia robótica a distancia en marzo de 1997.

Da Vinci Surgical System® (Intuitive Surgical, Inc., Sunny-Valley, California, USA)

Existen en la actualidad distintos tipos de robots, desde simples dispositivos controlados por la voz que sujetan la cámara y responden a las órdenes verbales del cirujano, hasta los dispositivos más complejos como el da Vinci. El da Vinci es un dis-positivo robótico integrado por tres componentes.

A. Consola de mandoEs el sitio donde el cirujano, sentado confortable-

mente y sin necesidad de estar vestido con ropa ni guantes estériles, controla los movimientos de tres brazos robóticos de trabajo y un cuarto, que sujeta la endocámara. (Sistemas daVinci S HD y SI) La consola de mando puede estar ubicada en la misma sala de operaciones, o fuera de ella y está formada por tres elementos básicos (Figura 1):1. Un binocular: Desde donde el cirujano recibe la

visión tridimensional (3D). Esta visión 3D se lo-gra por medio de dos ópticas paralelas recubiertas por una vaina metálica que captan las imágenes del interior del paciente y son procesadas por un sistema de computación que fusiona las dos imágenes y las proyecta al cirujano en la consola, superando la visión bidimensional de la cirugía laparoscópica convencional.

2. Dos pares de anillos: En las cuales el cirujano coloca sus dedos índice y pulgar de cada mano a modo de pinza. Los movimientos que el cirujano realiza con las anillas en el espacio son precisa-mente repetidos por los instrumentos quirúrgicos del extremo de los brazos de trabajo del robot.

3. Un sistema de pedales: Que permiten manejar los movimientos de la endocámara y activar los ele-mentos de coagulación. Además un cuarto pedal permite activar el tercer brazo quirúrgico a modo de ayudante.

B. Carro robóticoEs el robot propiamente dicho. Está compuesto

por una base del que cuelgan sus cuatro brazos (Fi-gura 2). Los tres brazos de trabajo sujetan los instru-mentos que ingresarán al paciente a través de puer-tos de 8 mm, mientras el cuarto brazo controla los movimientos de la doble endocámara, a través de un puerto de 12 mm. El robot actúa como intermediario entre el cirujano y el paciente. Los instrumentos se mueven copiando milimétricamente los movimien-tos que el cirujano realiza desde la consola, con 7 grados de libertad en el espacio (sistema endowrist), miniaturizando sus movimientos, volviéndolos sumamente precisos y neutralizando el temblor. La consola y el robot se encuentran conectados por un sistema de cables y, si bien pueden funcionar por comunicación satelital permitiendo realizar cirugías a distancia, hoy en día la FDA de EEUU, prohibe su uso a distancia.

C. Torre de laparoscopiaSe necesita un insuflador para la realización del

neumoperitoneo y de un monitor para que tanto el ayudante, como la instrumentadora y el personal de quirófano puedan observar la cirugía (visión bidimensional).

La cirugía robótica resuelve varias limitaciones de la laparoscopia tradicional, tales como el movi-miento paradojal, la limitación de ángulos por ins-trumentos rígidos (permitiendo que el movimiento fluido y libre de la muñeca del cirujano sea transmi-tido directamente al extremo de los instrumentos), la mala postura ergonómica (brindando la posibilidad al cirujano de estar sentado en una posición suma-

Figura 1. Figura 2.

CIRUGÍA ROBÓTICA


90

mente confortable y sin la necesidad de estar estéril), la disociación entre la dirección de los instrumentos y el monitor (alineando la visión del cirujano con el movimiento de sus manos), la dificultad para realizar micro suturas de alta precisión y la visión bidimensional (absorbiendo el temblor y generando una visión 3D).

Las innovaciones tecnológicas, que avanzan día a día, irán trayendo cambios a los actuales equipos, que seguramente modificarán los procedimientos quirúrgicos, permitiendo quizás en un futuro, siste-matizar la telecirugía y el desarrollo de tele-consul-tas con la interacción de varios operadores y llegar así a realizar procedimientos multicéntricos. Esto llevaría a nuevos problemas éticos y legales sobre responsabilidad médica, que deberán ser resueltos, sin dejar de lado que las relaciones entre médicos y pacientes también se verían seriamente modificadas.

Actualidad

Hoy en día, la cirugía robótica dejó de ser ciencia ficción para convertirse en una realidad. Probable-mente, sea la cirugía del futuro, con tendencia a la miniaturización. Su aplicabilidad ha quedado de-mostrada en procedimientos complejos, tales como esofaguectomías, neumonectomías, pancreatecto-mías, cirugía cardiovascular, cirugía de la obesidad y cirugía urológica reconstructiva y oncológica, con un bajo índice de conversiones (es decir, suspensión de la técnica robótica para completar la operación por métodos convencionales) y escasas complica-ciones. Cada vez son más los lugares en donde se realizan procedimientos robóticos en forma siste-mática y las comunicaciones científicas sobre fallas del robot y sus componentes son extremadamente bajos. Si bien éstos y otros procedimientos son hoy realizables, eso no los transforma automáticamente en el actual gold standard de tratamiento.

Muchas de las limitaciones actuales de la cirugía robótica están relacionadas con la falta de sensación táctil y el tamaño del equipo. Sin embargo, debido a que los avances tecnológicos son muy rápidos y van de la mano de la demanda del mercado, es muy esperable que estas dificultades sean resueltas en un futuro próximo.

Su elevado costo es uno de los principales pro-blemas para la difusión, sobre todo en países de menores recursos. Además del valor del equipo, deberán considerarse los gastos que representa cada vez que se utiliza el sistema. Por ejemplo, cada pin-za debe ser desechada luego de diez usos, ya que el robot va registrando cada vez que un instrumento es conectado al brazo robótico, desconociéndolo luego del décimo acople.

En forma paralela a los avances del conocimiento médico de las distintas patologías, ha ido surgiendo el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas, incluyendo la laparoscopia convencional o asistida por robots. El cirujano no sólo debe entrenarse en nuevas técnicas quirúrgicas, sino que además debe tener un acabado conocimiento de la patología en tratamiento, para priorizar la intervención más correcta por encima de cualquier intención de tra-tar de demostrar que se está en la cresta de la ola tecnológica.

Por otro lado, estos robots no son máquinas autónomas capaces de realizar toda una cirugía por ellos mismos ni resolver un problema dado con ins-trucciones preprogramadas. Sólo complementan o mejoran las habilidades del cirujano, transformando los movimientos humanos en movimientos robóticos sumamente estables, precisos y delicados. Por estas razones, el cirujano continúa siendo el protagonista y mayor responsable de la sala de operaciones, y en esto la experiencia del cirujano, como en cualquiera técnica quirúrgica, es la que finalmente determinará los resultados.

El futuro: cirugía robótica por puerto único

El deseo de minimizar el malestar postoperatorio del paciente y mejorar la cosmética ha estimulado el interés por la cirugía a través de orificios naturales (NOTES) y la cirugía laparo-endoscópica a través de puerto único (LESS). A pesar de que los resul-tados son prometedores, esto no debe anteponerse a las dificultades técnicas asociadas a la cirugía LESS. Este tipo de cirugía presenta un gran desafío para el cirujano, principalmente debido a la falta de triangulación y la colisión de los instrumentos laparoscópicos estándar, presentando la sutura in-tracorpórea una dificultad adicional1. La aplicación del sistema quirúrgico da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunny-Valley, California, USA) permite mayor maniobrabilidad quirúrgica y mejora la ergonomía durante LESS.

Las ventajas potenciales de la cirugía robótica por puerto único, incluyen una cicatriz pequeña, un acceso mínimamente invasivo, menor dolor y resultados comparables a la cirugía abierta. Hasta el momento existe un escaso número y una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos y urológi-cos LESS con asistencia robótica reportados en la literatura. Los resultados cosméticos son excelentes y la cicatriz es indetectable cuando esta última se ubica dentro del ombligo. Adicionalmente el dolor post operatorio es mínimo, como ha sido demostra-do a través de la escala visual análoga, a pesar de que se necesitan mejores estudios controlados con

O. A. CASTILLO C. y cols.


91

CIRUGÍA ROBÓTICA

escalas de dolor validadas para este tipo de cirugía. Es aún muy pronto para comentar los resultados oncológicos en el desarrollo de esta tecnología, pero los reportes iniciales son prometedores, por lo que se requieren estudios prospectivos y randomizados para comparar los resultados post operatorios entre la cirugía robótica por puerto único y la cirugía la-paroscópica tradicional LESS.

Experiencia en Chile

Nuestro centro inauguró hace poco más de 1 año, el primer Centro de Cirugía Robótica de Chile y su crecimiento ha sido exponencial.

Inicialmente el programa se inició con cirugía urológica debido a la importante experiencia lapa-roscópica, iniciada en el año 1992. Posteriormente se incorporó cirugía general y ginecológica y hoy en día en el programa participan cirujanos infantiles.

Hasta ahora se han realizado aproximadamente 200 cirugías robóticas, por 12 médicos de diferen-tes especialidades. Del total de cirugías, la mayoría fueron por patología quirúrgica urológica, siendo lo más frecuente prostatectomía radical por cáncer de próstata. Nuestra experiencia global en un año refle-ja una infraestructura bien planeada, con un plan de difusión multimodal y la incorporación gradual de diferentes especialidades.

En un estudio reciente, enviado para publicación a la Revista Chilena de Cirugía, al realizar un aná-lisis de regresión exponencial, determinamos que la curva de aprendizaje no tutorizada para prostatecto-mía radical asistida por robot es de 40 casos.

En este sentido la tecnología robótica permite reducir la curva de aprendizaje, acercando incluso el abordaje mínimamente invasivo a cirujanos sin experiencia laparoscópica previa.

En nuestra experiencia, en la medida que aumenta el número de casos operados con esta tecnología, se mejoran todos los parámetros peri operatorios,

incluidas las complicaciones (sólo Clavien I o II), existiendo una tasa de transfusiones del 2%. Pero más importante aún, al evaluar los resultados on-cológicos (márgenes quirúrgicos), la continencia y la potencia, términos conocidos como “la Trifecta”, nos estamos acercando a resultados aparentemente mejores que los obtenidos con la cirugía abierta o laparoscópica.

En relación a la estadía hospitalaria se obtienen resultados contradictorios, ya que si bien la tecnolo-gía robótica tiene demostrados beneficios en reducir el tiempo de hospitalización, en nuestros pacientes existe una clara tendencia a permanecer más tiempo que el médicamente requerido.

El mayor problema de la cirugía robótica, parece ser el costo. Existe definitivamente un mayor costo en relación al pabellón quirúrgico e instrumental re-querido (desechable), cuando se compara con cirugía abierta o laparoscópica pura, ya que el reembolso completo a través de las instituciones previsionales de salud todavía no se ha alcanzado.

Sin embargo, al sumar a ellos los costos de menor tasa de readmisión por complicaciones, el tiempo de hospitalización y el tiempo de retorno a actividad laboral, la cirugía robótica tiene resultados al menos comparables a las técnicas quirúrgicas tradicionales.

La cirugía robótica es hoy una realidad, con aproximadamente 3.000 unidades da Vinci© operan-do en el mundo. Si bien la demanda exige la imple-mentación tecnológica, influenciada además por la publicidad y el acceso del público a su conocimien-to, es nuestra responsabilidad ética y profesional, demostrar que su aplicación es un avance real en el cuidado y resolución de los problemas médicos de nuestros pacientes.

Referencias

1. Castillo O, Vidal I, Sepúlveda F. Nefrectomía simple por puerto único asistida por robot da Vinci. Rev Chil Cir. 2011;63:504-7.


92


Respuestas inflamatorias y de estimulación tu-moral después de sigmoidectomía laparoscópi-ca. Kim JS et al. Yonsei Med J. 2011;52:635-42.

Objetivo: La colectomía laparoscópica (CL) tiene beneficios clínicos, como una hospitalización corta, menos dolor postoperatorio y recuperación de la función intestinal precoz. Sin embargo, no hay evidencia objetiva de un beneficio inmunológico u oncológico. Los autores comparan la recuperación funcional de una colectomía abierta (CA) versus una CL e investigan el efecto de ambas técnicas en la respuesta inflamatoria así como en la estimulación tumoral. Material y Método: Un total de 57 pacientes portadores de un cáncer de colon sigmoides fueron aleatorizados a CA o CL. Se analizaron los resultados de muestras de sangre obtenidas antes de la cirugía y en el 1° día postoperatorio. Se midió la proteína C reactiva (PCR) y la interleukina-6 (IL-6) como marcadores inflamatorios, y el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y la proteína 3 de unión al factor de crecimiento parecido a la insulina (IGFBP-3) como factores de estimulación tumoral. Resultados: El tiempo de hospitalización (p = 0,031), la eliminación de gases (p = 0,016) y el primer día de alimentación con dieta líquida (p < 0,001) fueron significativamente más cortos en el grupo CL. Los niveles de PCR, IL-6 y VEGF se elevaron significativamente mientras que la concentración de IGFBP-3 bajó significativamente en ambos tipos de cirugía. No hubo diferencias significativas entre los niveles pre y postoperatorios de PCR, IL-6, VEGF y IGFBP-3 entre ambos grupos. Conclusión: Estos datos sugieren que la CA y la CL se acompañan de significativos cambios en los niveles de PCR, IL-6, VEGF y IGFBP-3. Los marcadores de inflamación aguda y de estimulación tumoral no reflejan los beneficios clínicos de la CL.

Dr. Guillermo Bannura C.Hospital Clínico San Borja Arriarán

Lesiones quísticas del páncreas: cambios en la presentación y manejo en 1.424 pacientes manejados en una sola institución. Gaujoux S. y cols. J Am Coll Surg. 2011;212:590-600

Con el uso cada vez mayor de imágenes, la identificación de lesiones quísticas del páncreas (LQP) ha aumentado en frecuencia. Se estima una prevalencia de lesiones incidentales del 10%, que se puede elevar al 30% en pacientes mayores

REVISTA DE REVISTAS

de 70 años. El problema surge cada vez que una de ellas puede ser maligna, que el diagnóstico por las imágenes puede ser inexacto en el 25% y que, por otro lado, las resecciones del páncreas se asocian a morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, se recomienda tener un criterio selectivo de resección, basado en los síntomas, el tamaño, la presencia de nódulos murales o componente sólido, tabicaciones, citología sospechosa o el análisis de los marcadores séricos. Específicamente se selecciona a aquellos con un extremado bajo riesgo de malignidad (menos de 2%) en los que el riesgo de malignidad es aproximadamente similar al riesgo de mortalidad de la resección pancreática; separándolos de los pacientes que tienen lesiones de alto riesgo, como displasia de alto grado o enfermedad invasiva. Los autores, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York presentan su experiencia con 1.424 pacientes atendidos entre 1995 y el año 2010, tratando de afinar mejor sus criterios de selección quirúrgica.

Para todo el período señalado, de 15 años, evaluaron 539 pacientes en los primeros 10 años y 885 en los últimos 5 años, lo que evidencia un aumento del 8% anual. A la vez, el diámetro medio de las lesiones disminuyó de 2,4 cm (1995-2005) a 1,6 cm en el transcurso de la segunda etapa de observación (2005-2010). La edad media al momento del diagnóstico fue de 67 años y el 65% mujeres. El 38% de los pacientes era sintomático, de los cuales un 8% tenía historia de pancreatitis. Al momento de la presentación el tamaño medio de las LQP fue de 2,0 cm; la mayoría se situaba en la cabeza del páncreas (62%); la mayoría era solitaria (72%); un 42% tenía septos y un componente sólido en el 14%. Los métodos de diagnóstico más frecuentemente utilizados fueron la Tomografía Computarizada en el 97% y endosonografía endoscópica en el 44%, entre los cuales la mayoría fue sometida a aspiración con aguja fina de la lesión quística.

Para toda la serie, el manejo inicial, definido dentro de los primeros 6 meses una vez hecho el diagnóstico, fue quirúrgico en el 37%. Para el primer período llegó al 43% y fue del 33% entre el año 2005 y 2010. Entre estos 422 pacientes inicialmente resecados se efectuó duodenopancreatectomía en el 36% y pancreatectomía distal en el resto, la mayoría con esplenectomía. Para este grupo, la tasa de complicaciones grado III fue del 36%, con una mortalidad de 0,5% y 1% en ambos períodos. La estada hospitalaria se redujo de 8 días en los pacientes de entre 1995 y 2005 a 7 días para los operados entre 2005 y 2010. Las tres lesiones más

93

frecuentes fueron: neoplasia papilar mucinosa intraductal (IPMN) en el 27%, cistoadenoma seroso en el 23% y existió un 14% de adenocarcinoma. Entre carcinoma y displasia de alto grado se encontró un 23% de las lesiones resecadas en la serie completa.

Para el período más reciente (2005-2010), hubo una mayor proporción de IPMN, prácticamente desaparecieron los pseudoquistes resecados y los carcinomas y displasias de alto grado aumentaron de 17% a 28%.

Inicialmente, 719 pacientes fueron manejados en forma no-operatoria; eran de mayor edad, con lesiones más pequeñas, menor proporción de sintomáticos y menor proporción de componente sólido y dilatación del conducto pancreático principal. Estos pacientes fueron seguidos entre 6 y 176 meses, con una media de 28 meses. De ellos, 47 (6,5%) fueron finalmente resecados, luego de una observación de más de 6 meses. Fueron operados en una media de 14 meses por: aumento de tamaño, citología del fluido sospechosa, aparición de componente sólido y dilatación del conducto pancreático principal. De ellos, 8 resultaron tener un

adenocarcinoma (1,1% de los 719 originales) y 12 un carcinoma in situ.

Al analizar por separado el grupo de 885 pacientes atendidos entre los años 2005 y 2010, los autores enfatizan en que si en épocas previas el componente sólido de la lesión era el elemento que discriminaba el tratamiento, en esta época más reciente ha sido el tamaño, siendo el diámetro de menos de 2 cm el principal predictor de manejo no operatorio inicial, y correspondió al 89% de esos casos. El riesgo de intervención durante el seguimiento radiológico fue de 1,2% a 12 meses; 4% a 36 meses y 6,3% a los 60 meses. Para todo este grupo manejado inicialmente sin cirugía, el riesgo de morir por otras causas diferentes del cáncer de páncreas fue de 20% a los 5 años y 60% a los 10 años. Por el contrario, para este mismo grupo el riesgo de morir por un cáncer de páncreas fue del 2,5% a 5 años y 10% a 10 años.

Por tanto, la cuidadosa selección de pacientes para ser manejados inicialmente sin cirugía, tiene un riesgo de desarrollar cáncer equivalente al riesgo de mortalidad operatoria de aquellos pacientes que inicialmente experimentaron resección.

Dr. Ricardo Espinoza G.Universidad de los Andes


REVISTA DE REVISTAS

94

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 94CARTA AL EDITOR

Dr. Julio Yarmuch. M.S.C.Ch.Editor JefeRevista Chilena de CirugíaPresente.

Estimado Sr. Editor:En el reciente número 5 del volumen 63, pág.

513-518 de la Rev. Chilena de Cirugía de su digna dirección, se publica la comunicación de 2 casos clínicos de Tumor del Cuerpo Carotídeo, reportado por los Drs. Ricardo Yáñez y colaboradores, del Hospital Sótero del Río.

Los autores resumen en forma apropiada la téc-nica quirúrgica empleada, señalando una mínima morbilidad neural periférica transitoria en ambos pacientes, por la intima vecindad del nervio hipoglo-so y el simpático cervical, sin secuelas definitivas.

El primer caso reportado en la literatura nacional de tumor de cuerpo carotídeo operado fue hecha en 1963 por el Dr. Oscar Contreras, en los Archivos de la Sociedad de Cirujanos1, y desde entonces la serie clínica más numerosa fue reportada por el Dr. Sebastián Soto el año 20072.

Con los dos pacientes reportados por Yáñez y cols., el número total tratado y reportado en la litera-tura nacional asciende a 30 pacientes y 32 tumores.

Desde 2007 a la fecha hemos tenido la opor-tunidad de tratar 7 pacientes adicionales, siendo interesante el uso de la embolización selectiva pre resección en un caso de gran tamaño (Shamblin 3),

con lo que el total de pacientes conocidos a la fecha, no supera los 37.

Tal como señalan los autores, el equipo quirúr-gico idealmente debe incluir un cirujano vascular, dada la posibilidad de complicaciones vasculares intraoperatorias que puedan requerir una reconstruc-ción carotídea, o la necesidad de ésta por lo extenso del tumor, situación ésta última, que hemos enfren-tado en 4 de nuestros 17 pacientes.

Felicito a los autores, y por su intermedio invito a los colegas que tengan experiencia en el trata-miento de esta infrecuente lesión, a comunicar sus resultados.

Atte,

Dr. Francisco Valdés E. MSCChDepartamento de Cirugía Vascular y

EndovascularFacultad de Medicina

Pontificia Universidad Católica de Chile

Referencias

1. Contreras O, Jeon J, Torres J, Cea A. Tumores del Cue-llo. Arch Soc Cir Chile 1963; 15: 461-5.

2. Soto GS, Valdés EF, Krämer Sch.A, Mariné ML, et al. Tumor del cuerpo carotídeo: A propósito de 10 casos tratados. Rev Med Chile 2007; 135: 1414-20.

95

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 95CRÓNICA

Con la asistencia de alrededor de 900 participan-tes, se desarrolló en la ciudad de Puerto Varas, el Congreso Chileno e Internacional de Cirugía.

Contó con la participación de distinguidos in-vitados de todo el mundo, los que compartieron experiencias con los participantes.

Durante el evento fueron premiados los mejores trabajos publicados en nuestra revista, así como tambien los mejores poster presentados durante el Congreso anterior:

1. Premio: “Sociedad de Cirujanos de Chile”: Al mejor Trabajo Quirúrgico.

“Sobrevida global y por estadios de 137 pa-cientes con cáncer intraoral. Experiencia del Instituto Nacional del Cáncer”.

Drs. Pablo Bórquez M., Felipe Capdeville F., Arturo Madrid M., Marcelo Veloso O., Marcela Cárcamo P. Instituto Nacional del Cáncer.

2. Premio: “Cesar Garavagno”: Al mejor Trabajo Quirúrgico realizado en un Centro no Universitario

“Tratamiento laparoscópico del quiste hidati-dico hepático”.

Drs. Pedro Pinto G., Claudio Vallejos O., Eduar-do Cruces, José Lobos G., Francisco Hernández G., Marcelo Ríos M., Sr. José Gálvez M. Servicio de Cirugía, Hospital Regional de Coyhaique. Facultad de Medicina, Sede Oriente. Hospital del Salvador.

3. Premio “Luis Aguilar”: Al mejor Trabajo Científico

“Reflujo pancreaticobiliar en pacientes con co-lelitiasis y sin colelitiasis. Estudio comparativo”.

Drs. Marcelo Beltrán S., Luis Jaramillo R., Nelson López V., Pedro Méndez P., Juan Oliva S., Blazenko Pujado R., E.U. Matilde Avalos L., E.U. Karina Cruces B., E.U. Rebeca Galleguillos O., E.U. Jeanette Godoy G., E.U. Danisa Lafferte P., Ints.: Mario Contreras G., Christian Wilson B., Francisco González G., David Margulis V. Servicio de Cirugía. Hospital de La Serena, Escuela de Me-dicina. Universidad Católica del Norte.

Mejor Póster de Cirugía Digestiva presentado en el LXXXIII Congreso Chileno e Internacional de Cirugía, Año 2010

“Coledocolitiasis residual en el primer trimes-tre del embarazo, exploración laparoscópica con coledocoscopia. Caso clínico”.

Drs. Angélica Silva F., Marcel Sanhueza G. Departamento de Cirugía Digestiva. Pontificia Universidad Católica de Chile. Servicio de Cirugía Hospital Dr. Sótero del Río - SSMSO.

Mejor Póster de Cirugía Bariátrica presentado en el LXXXIII Congreso Chileno e Internacional de Cirugía, Año 2010

“Evolución sintomática de pacientes con reflujo gastroesofagico preoperatorio luego de gastrectomia en manga laparoscópica”

Drs. Carlos Farías O., Cristian Ovalle L., Igna-cio Fernández F., Josefina Egaña D., Jaime de la Maza C., Carolina Cabrera Sh., E.U. Ximea Rey Mella, Al. Macarena Farias R. Centro Integral de Nutrición y Obesidad, Clínica Tabancura, Hospital Clínica de la Fuerza Aérea de Chile.

Mejor Póster de Coloproctología presentado en el LXXXIII Congreso Chileno e Internacional de Cirugía, Año 2010

“Cáncer de colon en el Hospital Clínico Regio-nal de Valdivia, experiencia de 12 años”.

Drs. Rodolfo Avendaño H., Alejandro Murua B., Aliro Venturelli L, Carlos Kushel, J. Díaz, Carlos Banse, Ints. Andrés Vera S., Daniel Ulloa H., Arleny Guerrero H., Belén Guerrero H. Hospital Clínico Regional de Valdivia, Universidad Austral de Chile.

Mejor Póster de Cirugía General presentado en el LXXXIII Congreso Chileno e Internacional de Cirugía, Año 2010

“Duplicación del apéndice vermiforme, repor-te de un caso y revisión de la literatura”.

Drs. Manuel Grez I., Al. Francisco Vera O. Hos-pital Base de Curicó.

96

Mejor Póster de Hernia presentado en el LXXXIII Congreso Chileno e Internacional de Cirugía, Año 2010

“Reducción lista de espera de hernias de pared abdominal, por cirujanos acogidos al art. 44”.

Drs. César Silva I., Germán Guzmán, Rodrigo Vela, Paola Velázquez. Hospital Barros Luco-Trudeau. Departamento Cirugía Sur, Universidad de Chile.

Mejor Póster de Cirugía Plástica y Repara-dora presentado en el LXXXIII Congreso Chileno e Internacional de Cirugía, Año 2010

“Reconstrucción escrotal total con colgajo de arteria pudenda interna bilateral (colgajo de Singapour). Caso clínico”.

Drs. Bruno Dagnino U., Esteban Torres, Rodrigo Cabello, Juan Pablo Sorolla, Montserrat Fontbona. Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Militar de Santiago, Escuela de Medicina, Pontificia Univer-sidad Católica de Chile.

CRÓNICA

97

ÍNDICE DE MATERIAS

AAdrenalectomía laparoscópica bilateral sincrónica en feocromocitoma bilateral. ................................................. 6-573- adulto. Incontinencia fecal del ............................................................................................................................. 3-320Análisis crítico de guía clínica GES gran quemado versión 2007. .......................................................................... 3-262Análisis de los factores predictivos de conversión en cirugía laparoscópica colorrectal. ...................................... 4-388- aneurisma aórtico abdominal. Fístula aortocava como complicación de ............................................................. 6-623Aneurisma único de arteria femoral común. Caso Clínico. ..................................................................................... 2-207- aneurismas aórticos complejos. Reporte de dos casos. Uso de endoprótesis fenestrada para la reparación de ... 5-519- aorta descendente. Tratamiento endovascular de transecciones agudas de la ...................................................... 1,21- apéndice cecal en pacientes apendicectomizados por apendicitis aguda. Prevalencia de enfermedad diverticular del ..................................................................................................................................................... 6-604- apéndice vermiforme. Duplicación del ................................................................................................................ 3-313- armas de fuego desde la perspectiva médico-criminalística. Lesiones por .......................................................... 3-327- arteria femoral común. Caso Clínico. Aneurisma único de ................................................................................. 2-207- arteria pedia. Caso Clínico. Pseudoaneurisma post traumático de la ................................................................... 2-204Aspectos clínico-quirúrgicos de la hidatidosis hepática, una zoonosis de creciente preocupación. ....................... 6-641atrición por tronco de árbol. Reporte de un caso. Hernia traumática de pared abdominal secundaria a ................. 1-91

BBárbara, una posible donante de órganos................................................................................................................. 4-426- bronquio lobar: Reporte de caso. Carcinoma adenoide quístico primario de ...................................................... 1-73

C- cabeza y cuello. Osteosarcomas de la región de .................................................................................................. 5-468Calidad de vida en pacientes con hiperhidrosis primaria sometidos a simpatectomía videotoracoscópica. .......... 5-498- cáncer de colon. Índice ganglionar y número de linfonodos metastásicos como factores pronósticos en .......... 5-485Cáncer de mama en Chile: pasado, presente y futuro. Editorial. ............................................................................. 6-553Cáncer de mama en hombres: Situación actual a nivel mundial y nacional. ........................................................... 1-95- cáncer diferenciado del tiroides. Estudio de los factores pronosticadores de la sobrevida del ............................ 6-566- cáncer gástrico 2004 a 2010. Parte I de un estudio prospectivo. Morbilidad y mortalidad operatoria de la gastrectomía subtotal y total por .......................................................................................................................... 6-585- cáncer gástrico avanzado. Factores asociados al pronóstico de pacientes operados por ..................................... 2-154- cáncer gástrico en Chile (REGATE): Características clínicas basales de 523 pacientes. Registro de evaluación de tratamiento de ................................................................................................................................ 2-147- cáncer gástrico incipiente. Factores morfológicos asociados al pronóstico de pacientes operados por .............. 2-162- cáncer gástrico incipiente. Seguimiento mayor a 10 años de pacientes operados por ......................................... 6-589- cáncer gástrico por el cirujano. Valoración del análisis de la pieza operatoria en el ........................................... 4-373- cáncer intraoral. Experiencia del Instituto Nacional del Cáncer. Sobrevida global y por estadíos de 137 pacientes con ........................................................................................................................................................ 4-351- cáncer testicular. Linfadenectomía lumboaórtica asistida por robot en tumor residual postquimioterapia en .... 5-508- cáncer urotelial y reconstrucción ureteral asistida por robot. Ureterectomía radical distal por ........................... 4-411- capa muscular gástrica de pacientes obesos. Medición histológica micrométrica de .......................................... 3-280Características epidemiológicas y factores de riesgo relacionados con la infección en el sitio operatorio en procedimientos de cirugía general. .......................................................................................................................... 6-559Carcinoma adenoide quístico primario de bronquio lobar: Reporte de caso. .......................................................... 1-73Carcinoma epidermoide oral y orofaríngeo. Estudio clínico-patológico. ................................................................ 3-250Carcinoma papilar seroso primario del peritoneo. Reporte de un caso. .................................................................. 1-87Carcinosarcoma de la vesícula biliar: Caso clínico. ................................................................................................ 1-76Carta del presidente. Editorial. ................................................................................................................................. 1-11


Vol 63 - Año 2011

98

ÍNDICE DE MATERIAS

Cartas al editor .............................................................................................................................................. 1-120; 5-541Células troncales derivadas del tejido adiposo: Técnica de obtención y utilidad en cirugía. ................................. 2-223- circulación extra corpórea y corazón batiente en pacientes de alto riesgo. Cirugía Coronaria con ..................... 1-15Cirugía Coronaria con circulación extra corpórea y corazón batiente en pacientes de alto riesgo. ........................ 1-15- cirugía de revascularización miocárdica. Seguimiento a largo plazo. Resección quirúrgica de plasmocitoma solitario del esternón asociado a .......................................................................................................................... 4-422- cirugía general. Parte 2. Colgajos útiles en .......................................................................................................... 1-114Cirugía laparoscópica colorrectal en Chile. ............................................................................................................. 5-479- cirugía laparoscópica colorrectal. Análisis de los factores predictivos de conversión en .................................... 4-388- cirugía pediátrica. Ingeniería tisular y medicina regenerativa en ........................................................................ 6-635- cirugías cardíacas. Concepción celebró primeras 4.000 ...................................................................................... 4430- colangio pancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes con pancreatitis aguda biliar leve y vesícula in situ. Rol de la .................................................................................................................................................. 1,42- colecistitis crónica y aguda. Validación 10 años después. Correlación ecográfica-laparoscópica en .................. 2-170Colectomía parcial laparoscópica electiva por enfermedad diverticular. ................................................................ 1-59- colelitiasis y sin colelitiasis. Estudio comparativo. Reflujo pancreáticobiliar en pacientes con .......................... 1-28- colgajo en voltereta en pacientes del Hospital del Trabajador de Santiago: una alternativa válida. Experiencia con el uso del ........................................................................................................................................................ 4-368Colgajo radial: experiencia del equipo de Cirugía Plástica de la Universidad de Chile. ........................................ 5-459Colgajos útiles en cirugía general. Parte 2. .............................................................................................................. 1-114- colostomías. Evisceración transestomal: una complicación excepcional de las .................................................. 5-453Comité Científico de la Sociedad de Cirujanos de Chile: ¿es tiempo de hacer cambios?. Editorial. ...................... 4-347Complicaciones postoperatorias en la herniorrafia ambulatoria con malla. Estudio comparativo de la tasa de infección del sitio operatorio con y sin profilaxis antibiótica. ............................................................................. 2-186Concepción celebró primeras 4.000 cirugías cardíacas. .......................................................................................... 4-430Contractura axilar por quemadura tratada con Integra®. ........................................................................................ 3-276Correlación ecográfica-laparoscópica en colecistitis crónica y aguda. Validación 10 años después. ..................... 2-170Crónica ....................................................................................................................................2-234; 3-334; 4-438; 5-540- cuerpo carotídeo. Tumor de .................................................................................................................................. 5-513

D- Departamento de Cirugía de un hospital universitario (2004-2010). Resultados de la unidad de oncología del.. 5-534Diagnóstico y manejo de la hernia paraduodenal. ................................................................................................... 1-102Diseño de una escala para evaluar calidad metodológica de estudios de pruebas diagnósticas. Estudio piloto. .... 5-493- disfonía en tiroidectomías. Evaluación de factores de riesgo foniátricos y generales de .................................... 3-257- divertículo esofágico epifrénico secundario a acalasia. Resección laparoscópica de .......................................... 6-557- docencia y cirugía actual. Editorial. Visión sobre ................................................................................................ 5-451Dolor abdominal asociado con esplenosis pélvica. .................................................................................................. 3-248- donante de órganos. Bárbara, una posible ............................................................................................................ 4-426Duplicación del apéndice vermiforme. .................................................................................................................... 3-313

EEditorial. Cáncer de mama en Chile: pasado, presente y futuro. ............................................................................. 6-553Editorial. Carta del presidente. ................................................................................................................................. 1-11Editorial. Comité Científico de la Sociedad de Cirujanos de Chile: ¿es tiempo de hacer cambios?. ...................... 4-347Editorial. Modificación de Estatutos Sociedad de Cirujanos de Chile. Octubre 2010. ........................................... 3-247Editorial. Rol de los hospitales de provincia en la formación de cirujanos. .......................................................... 2-133Editorial. Visión sobre docencia y cirugía actual. ................................................................................................... 5-451- enfermedad diverticular. Colectomía parcial laparoscópica electiva por ............................................................. 1-59Enfermedad pilonidal sacro-coccígea: factores de riesgo y tratamiento quirúrgico. .............................................. 5-527- equipo de Cirugía Plástica de la Universidad de Chile. Colgajo radial: experiencia del ..................................... 5-459- esplenosis pélvica. Dolor abdominal asociado con .............................................................................................. 3-248- Estudio clínico-patológico. Carcinoma epidermoide oral y orofaríngeo. ........................................................... 3-250


99

ÍNDICE DE MATERIAS

Estudio de los factores pronosticadores de la sobrevida del cáncer diferenciado del tiroides. .............................. 6-566- estudio de prevalencia y descripción clínico-morfológica. Oxiuriasis apendicular: ............................................ 6-599Estudio in vivo del efecto angiogénico de inhibidor de fosfodiesterasa para aplicación posterior en injerto dermoepidérmico. .................................................................................................................................................... 2-141- estudios de pronóstico. Validación de escala MinCir de ...................................................................................... 6-579- estudios de pruebas diagnósticas. Estudio piloto. Diseño de una escala para evaluar calidad metodológica de.. .5-493- estudios observacionales descriptivos. Reporte preliminar. Iniciativa Mincir para el reporte de ........................ 1-36Evaluación de factores de riesgo foniátricos y generales de disfonía en tiroidectomías. ........................................ 3-257Evisceración omental transanal posterior a lesión de recto. .................................................................................... 3-309Evisceración transestomal: una complicación excepcional de las colostomías. ...................................................... 5-453Evolución a largo plazo de la fluxión funículo testicular en la reparación herniaria inguinal. ............................... 3-317Excepcional y compleja lesión duodenal por ingesta de objetos metálicos. ............................................................ 3-305Experiencia con el uso del colgajo en voltereta en pacientes del Hospital del Trabajador de Santiago: una alternativa válida. ..................................................................................................................................................... 4-368

FFactores asociados al pronóstico de pacientes operados por cáncer gástrico avanzado. ........................................ 2-154Factores de riesgo de presentar una complicación postoperatoria en pacientes operados de urgencia por patología herniaria. .................................................................................................................................................. 2-178Factores de riesgo para mortalidad en gangrena de Fournier. ................................................................................. 3-270- factores de riesgo y tratamiento quirúrgico. Enfermedad pilonidal sacro-coccígea: ........................................... 5-527Factores morfológicos asociados al pronóstico de pacientes operados por cáncer gástrico incipiente. ................. 2-162- feocromocitoma bilateral. Adrenalectomía laparoscópica bilateral sincrónica en ............................................... 6-573Fístula aortocava como complicación de aneurisma aórtico abdominal. ................................................................ 6-623- fluxión funículo testicular en la reparación herniaria inguinal. Evolución a largo plazo de la ............................ 3-317- formación de cirujanos. Editorial. Rol de los hospitales de provincia en la ........................................................ 2-133

G- gangrena de Fournier. Factores de riesgo para mortalidad en .............................................................................. 3-270- ginecomastia. Caso Clínico. Hiperplasia ductal atípica en paciente portador de ................................................. 2-191- GIST de yeyuno. Hemorragia digestiva baja recurrente secundaria a ................................................................. 6-631- glándula paratiroides intratiroídea hiperfuncionante. Hiperparatiroidismo primario de origen multiglandular con ........................................................................................................................................................................ 4-418- guía clínica GES gran quemado versión 2007. Análisis crítico de ...................................................................... 3-262

HHemorragia digestiva baja recurrente secundaria a GIST de yeyuno. ..................................................................... 6-631Hernia de Spiegel. .................................................................................................................................................... 1-64- hernia paraduodenal. Diagnóstico y manejo de la ............................................................................................... 1-102Hernia traumática de pared abdominal secundaria a atrición por tronco de árbol. Reporte de un caso. ................ 1-91- herniorrafia ambulatoria con malla. Estudio comparativo de la tasa de infección del sitio operatorio con y sin profilaxis antibiótica. Complicaciones postoperatorias en la ............................................................................... 2-186- hidatidosis hepática, una zoonosis de creciente preocupación. Aspectos clínico-quirúrgicos de la .................... 6-641- hiperhidrosis primaria sometidos a simpatectomía videotoracoscópica. Calidad de vida en pacientes con ........ 5-498Hiperparatiroidismo primario de origen multiglandular con glándula paratiroides intratiroídea hiperfuncionante. 4-418- hiperparatiroidismo primario mediante abordaje mínimamente invasivo. Tratamiento del ................................ 5-473Hiperplasia ductal atípica en paciente portador de ginecomastia. Caso Clínico. .................................................... 2-191- hombres: Situación actual a nivel mundial y nacional. Cáncer de mama en ....................................................... 1-95

IIctericia obstructiva secundaria a tumor de células granulares de la vía biliar extrahepática. ............................... 6-627Incontinencia fecal del adulto. ................................................................................................................................. 3-320


100

ÍNDICE DE MATERIAS

Índice ganglionar y número de linfonodos metastásicos como factores pronósticos en cáncer de colon. ............. 5-485- infección en el sitio operatorio en procedimientos de cirugía general. Características epidemiológicas y factores de riesgo relacionados con la .................................................................................................................. 6-559Ingeniería tisular y medicina regenerativa en cirugía pediátrica. ............................................................................ 6-635- ingesta de objetos metálicos. Excepcional y compleja lesión duodenal por ........................................................ 3-305- inhibidor de fosfodiesterasa para aplicación posterior en injerto dermoepidérmico. Estudio in vivo del efecto angiogénico de ..................................................................................................................................................... 2-141Iniciativa Mincir para el reporte de estudios observacionales descriptivos. Reporte preliminar. ........................... 1-36- injerto dermoepidérmico. Estudio in vivo del efecto angiogénico de inhibidor de fosfodiesterasa para aplicación posterior en ......................................................................................................................................... 2-141Interposición de colon transverso como alternativa de reconstrucción tras una esofagogastrectomía total. .......... 4-432Intususcepción intestinal secundaria a metástasis de melanoma. Caso Clínico. ..................................................... 2-194Isquemia mesentérica crónica, tratamiento quirúrgico. Reporte de dos casos. ....................................................... 1-81

LLa travesía desde las amputaciones como pena corporal a los trasplantes de extremidad. .................................... 2-211Laringocele como diagnóstico diferencial de quiste tiroideo. ................................................................................ 4-415Leiomiosarcoma primario de mediastino que compromete el sistema de la vena cava superior. Resección - quirúrgica asociada a reconstrucción venosa. ..................................................................................................... 4-404- lesión de recto. Evisceración omental transanal posterior a ................................................................................ 3-309- lesión duodenal por ingesta de objetos metálicos. Excepcional y compleja ........................................................ 3-305Lesiones por armas de fuego desde la perspectiva médico-criminalística. ............................................................. 3-327- lesiones traumáticas de troncos supra aórticos. Tratamiento endovascular de .................................................... 2-134Linfadenectomía lumboaórtica asistida por robot en tumor residual postquimioterapia en cáncer testicular. ........ 5-508

M- mediastino. Pseudoquiste de páncreas con extensión a ....................................................................................... 3-297Medición histológica micrométrica de capa muscular gástrica de pacientes obesos. .............................................. 3-280- metástasis de melanoma. Caso Clínico. Intususcepción intestinal secundaria a .................................................. 2-194Microencapsulación de células y tejido para terapia celular. ................................................................................... 1-110Modificación de Estatutos Sociedad de Cirujanos de Chile. Octubre 2010. Editorial. ........................................... 3-247Morbilidad y mortalidad operatoria de la gastrectomía subtotal y total por cáncer gástrico 2004 a 2010. Parte I de un estudio prospectivo. ............................................................................................................................ 6-585

NNecrosis cutánea por tratamiento anticoagulante oral. Caso Clínico. ..................................................................... 2-200Nefrectomía simple por puerto único (LESS) asistida por robot (da Vinci). ........................................................... 5-504Neumomediastino y enfisema subcutáneo por perforación iatrogénica de colon. ................................................... 4-349

OOsteosarcomas de la región de cabeza y cuello. ...................................................................................................... 5-468Oxiuriasis apendicular: estudio de prevalencia y descripción clínico-morfológica. .............................................. 6-599

P- pacientes obesos. Medición histológica micrométrica de capa muscular gástrica de .......................................... 3-280- pancreatitis aguda biliar leve y vesícula in situ. Rol de la colangio pancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes con .................................................................................................................................................. 1-42- pared abdominal secundaria a atrición por tronco de árbol. Reporte de un caso. Hernia traumática de ............. 1-91- patología herniaria. Factores de riesgo de presentar una complicación postoperatoria en pacientes operados de urgencia por ..................................................................................................................................................... 2-178


101

ÍNDICE DE MATERIAS

- perforación iatrogénica de colon. Neumomediastino y enfisema subcutáneo por ............................................... 4-349- peritoneo. Reporte de un caso. Carcinoma papilar seroso primario del ............................................................... 1-87Plicatura gástrica laparoscópica, un nuevo procedimiento bariátrico: a propósito de un caso clínico. ................... 4-399Prevalencia de enfermedad diverticular del apéndice cecal en pacientes apendicectomizados por apendicitis aguda. ....................................................................................................................................................................... 6-604- procedimiento bariátrico: a propósito de un caso clínico. Plicatura gástrica laparoscópica, un nuevo ............... 4-399Prof. Manuel Fernández. .......................................................................................................................................... 5-455Prostatectomía radical asistida por robot da Vinci: experiencia inicial en 50 casos consecutivos. ........................ 6-609Prostatectomía radical laparoscópica. ...................................................................................................................... 2-217Pseudoaneurisma post traumático de la arteria pedia. Caso Cínico. ........................................................................ 2-204Pseudoquiste de páncreas con extensión a mediastino. ........................................................................................... 3-297

Q- quemadura tratada con Integra®. Contractura axilar por ..................................................................................... 3-276- quiste hidatídico hepático roto. Reacción anafiláctica secundaria a .................................................................... 3-301- quiste hidatídico hepático. Tratamiento laparoscópico del .................................................................................. 4-361Quiste pilonidal abscedado: Tratamiento definitivo en un solo tiempo durante el episodio agudo, resultados a corto plazo. ............................................................................................................................................................ 1-54Quiste suprarrenal primario. .................................................................................................................................... 6-617- quiste tiroideo. Laringocele como diagnóstico diferencial de ............................................................................ 4-415

RReacción anafiláctica secundaria a quiste hidatídico hepático roto. ........................................................................ 3-301Reconstrucción de lesiones de la vía biliar principal. La evolución hacia la técnica de Hepp-Couinaud. ............ 1-48- reconstrucción tras una esofagogastrectomía total. Interposición de colon transverso como alternativa de ....... 4-432- rectitis actínica hemorrágica con aplicación tópica de formalina al 4%. Tratamiento de la ................................ 4-394Reflujo pancreáticobiliar en pacientes con colelitiasis y sin colelitiasis. Estudio comparativo. ............................. 1-28Registro de evaluación de tratamiento de cáncer gástrico en Chile (REGATE): Características clínicas basales de 523 pacientes. ...................................................................................................................................................... 2-147- reparación herniaria inguinal. Evolución a largo plazo de la fluxión funículo testicular en la ............................ 3-317Resección de aneurisma de arteria esplénica por vía laparoscópica conservando el bazo. .................................... 5-524Resección laparoscópica de divertículo esofágico epifrénico secundario a acalasia. .............................................. 6-557Resección quirúrgica de plasmocitoma solitario del esternón asociado a cirugía de revascularización - miocárdica. Seguimiento a largo plazo. ............................................................................................................... 4-422- reservorio ileal. Resultados funcionales del ......................................................................................................... 4-381Resultados de la unidad de oncología del Departamento de Cirugía de un hospital universitario (2004-2010). .... 5-534Resultados del tratamiento quirúrgico de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) en la IV Región de Chile. ................................................................................................................................................................... 3-290Resultados funcionales del reservorio ileal. ............................................................................................................. 4-381Revista de Revistas .........................................................................................1-118; 2-232; 3-332; 4-437; 5-538; 6-650- robot (da Vinci). Nefrectomía simple por puerto único (LESS) asistida por ....................................................... 5-504- robot da Vinci: experiencia inicial en 50 casos consecutivos. Prostatectomía radical asistida por ..................... 6-609- robot en tumor residual postquimioterapia en cáncer testicular. Linfadenectomía lumboaórtica asistida por .... 5-508Rol de la colangio pancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes con pancreatitis aguda biliar leve y vesícula in situ. ....................................................................................................................................................... 1-42Rol de los hospitales de provincia en la formación de cirujanos. Editorial. ........................................................... 2-133

SSección ultrabaja de recto en un tiempo por vía laparoscópica. .............................................................................. 2-229Seguimiento mayor a 10 años de pacientes operados por cáncer gástrico incipiente. ............................................. 6-589- simpatectomía videotoracoscópica. Calidad de vida en pacientes con hiperhidrosis primaria sometidos a ........ 5-498Sobrevida global y por estadíos de 137 pacientes con cáncer intraoral. Experiencia del Instituto Nacional del Cáncer. ................................................................................................................................................................ 4-351


102

- Sociedad de Cirujanos de Chile. Octubre 2010. Editorial. Modificación de Estatutos ........................................ 3-247- Sociedad de Cirujanos de Chile: ¿es tiempo de hacer cambios?. Editorial. Comité Científico de la .................. 4-347

T- técnica de Hepp-Couinaud. Reconstrucción de lesiones de la vía biliar principal. La evolución hacia la ......... 1-48Técnica de obtención y utilidad en cirugía. Células troncales derivadas del tejido adiposo: .................................. 2-223- tejido adiposo: Técnica de obtención y utilidad en cirugía. Células troncales derivadas del .............................. 2-223- terapia celular. Microencapsulación de células y tejido para ............................................................................... 1-110Traqueostomía percutánea en una unidad de cuidados intensivos. ......................................................................... 4-356- trasplantes de extremidad. La travesía desde las amputaciones como pena corporal a los ................................. 2-211- tratamiento anticoagulante oral. Caso Clínico. Necrosis cutánea por .................................................................. 2-200Tratamiento de la rectitis actínica hemorrágica con aplicación tópica de formalina al 4%. ................................... 4-394Tratamiento definitivo en un solo tiempo durante el episodio agudo, resultados a corto plazo. Quiste pilonidal abscedado: ............................................................................................................................................................... 1-54Tratamiento del hiperparatiroidismo primario mediante abordaje mínimamente invasivo. ................................... 5-473Tratamiento endovascular de lesiones traumáticas de troncos supra aórticos. ........................................................ 2-134Tratamiento endovascular de transecciones agudas de la aorta descendente. ......................................................... 1-21Tratamiento laparoscópico del quiste hidatídico hepático. ...................................................................................... 4-361- tratamiento quirúrgico. Reporte de dos casos. Isquemia mesentérica crónica, .................................................... 1-81- troncos supra aórticos. Tratamiento endovascular de lesiones traumáticas de .................................................... 2-134Tumor de cuerpo carotídeo. ..................................................................................................................................... 5-513- tumor sólido pseudopapilar del páncreas. Doble ................................................................................................. 1-13- tumores del estroma gastrointestinal (GIST) en la IV Región de Chile. Resultados del tratamiento quirúrgico de los .................................................................................................................................................................... 3-290

U- unidad de cuidados intensivos. Traqueostomía percutánea en una ...................................................................... 4-356Ureterectomía radical distal por cáncer urotelial y reconstrucción ureteral asistida por robot. ............................. 4-411Ureteroscopia flexible: experiencia inicial. .............................................................................................................. 1-69Uso de endoprótesis fenestrada para la reparación de aneurismas aórticos complejos. Reporte de dos casos. ..... 5-519

VValidación de escala MinCir de estudios de pronóstico. .......................................................................................... 6-579Valoración del análisis de la pieza operatoria en el cáncer gástrico por el cirujano. ............................................... 4-373- vena cava superior. Resección quirúrgica asociada a reconstrucción venosa. Leiomiosarcoma primario de mediastino que compromete el sistema de la ....................................................................................................... 4-404- vesícula biliar: Caso clínico. Carcinosarcoma de la ............................................................................................. 1-76- vía biliar extrahepática. Ictericia obstructiva secundaria a tumor de células granulares de la ............................. 6-627- vía biliar principal. La evolución hacia la técnica de Hepp-Couinaud. Reconstrucción de lesiones de la ......... 1,48- vía laparoscópica conservando el bazo. Resección de aneurisma de arteria esplénica por ................................. 5-524- vía laparoscópica. Sección ultrabaja de recto en un tiempo por .......................................................................... 2-229Visión sobre docencia y cirugía actual. Editorial. ................................................................................................... 5-451

ÍNDICE DE MATERIAS


103

AAbedrapo M., Mario 5-479Abularach C., Rodrigo 4-432Acevedo F., Alberto 1-64; 2-186; 3-317Acuña Q., Alejandro 3-309Aláez Ch., Ana Belén 3-297; 5-473Alarcón C., Emilio 1-15; 4-422Albán G., Marco 3-309Alegre Salles, Valdemir José 3-248Alvo V., Andrés 1-110; 4-415Andrades C., Patricio 5-459Anselmi M., Mario 1-42Antonio P., Lilia 1-76; 3-250Apentchenko, Natacha 4-349Aravena M., Paola 3-250Araya O., Juan 3-250Araya O., Juan Carlos 2-154; 2-162Arriagada I., Cristián 2-204; 4-368Astudillo D., Paula 1-36Ávalos L., Marilde 1-28Avendaño H., Rodolfo 5-479Azabache C., Verónica 3-280Azolas M., Rodrigo 3-270

BBajas P., Alexis 2-191Bannura C., Guillermo 1-81; 1-120; 4-381; 4-394; 4-437; 5-485; 5-527; 6-631Barajas B., Olga 2-147Barra M., Marcelo 3-290Barrera E., Alejandro 1,81Barrera E., Alejandro 4-381; 4-394; 5-485Beca I., Juan Pablo 4-426Bello, Abel Enrique 1-102Bellolio R., Felipe 2-229; 4-388Beltrán S., Marcelo A. 1-28; 3-290Benavides C., Carlos 1-11; 4-373; 6-591Benitez L., Susana 2-141; 5-459Bergoeing R., Michel 1-21; 5-519; 2-134Berríos S., Raúl 5-498Bonacic A., Sebastián 1-114Bórquez M., Pablo 2-191; 4-351Braghetto M., Italo 2-170; 6-585Bravo C., Freddy 6-627Bravo F., Juan I. 5-524Bravo H., Magdalena 1,59Bravo L., Jorge 3-317; 4-399Bravo P., Juan 6-573Buchheister R., Max 1.13Burgos D., María Eugenia 5-493Burgos S., Luis 1-48

CCabané T., Patricio 1-110; 4-415; 6-617Cáceres G., Patricio 6-623Calderón G., María Elsa 1-95; 5-459Calderón M., Daniel 1-114; 4-368Calderón O., Wilfredo 1-114; 4-368Calero A., Alicia 3-297; 5-473Calero G., Purificación 3-297Camacho M., Juan Pablo 4-399Campos M., Mónica 2-147Campos M., Rodrigo 4-422Campos P., Rodrigo 6-573Campusano M., Claudia 4-418Capdeville F., Felipe 4-351; 4-356; 5-468Cárcamo P., Marcela 4-351; 4-356Carda A., Pedro 4-349Cardemil J., Bernardita 2-147Cárdenas M., Patricio 1-15Carrasco J., Catalina 1-91Carreño O., Pablo 1-81Carreño T., Laura 4-415Carvajal R., Carla 1-91Caselli M., Gino 2-229; 4-388Castillo C., César 2-147Castillo C., Octavio A 1-69; 2-217; 4-411; 5-504; 5-508; 6-573; 6-609Castillo D., Paulo 3-262Castillo K., Jaime 6-585Caviedes F., Pablo 1-110Cerda C., Ricardo 4-432Ceroni V., Marco 1,81Ceroni V., Marco 4-373; 6-557; 6-591César Muñoz C., 6-650Cid B., Héctor 4-373; 6-591Cifuentes V., Claudio 4-404Coddou C., Eduardo 2-133Cofré L., Pamela 3-320Collado S., Marivi 5-473Contreras F., David 1,59Contreras G., Mario 1-28Contreras G., Mario A. 3-290Contreras P., Jaime 4-381; 4-394; 5-485Contreras P., Juan Eduardo 4-399Cornejo C., Valeria 6-631Cornejo F., Jorge 5-513Corral M., Sara 4-349Correa S., Gerardo 3-276Cortés L., Solange 5-534; 6-585Court R., Ismael 4-399Covacevich R., Sergio 6-591Cravero P., Carla 3-250

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 103-107ÍNDICE DE AUTORES

Vol 63 - Año 2011

104

Cruces B., Karina S. 1-28; 3-290Cruces, Eduardo 4-361Cruz M., Cecilia 3-320Csendes J., Attila 2-170; 5-534; 6-585Czwiklitzer S., Gustavo 4-399

DDanilla E., Stefan 3-262; 5-459De Acosta A., David A. Mateo 1-102De la Fuente H., Hernán 2-147De León, Lester 1-102De Orúe-Ríos, María A. 6-609Deichler V., Fernanda 3-327Del Castillo A., Bárbara 4-394Dellepiane P., Verónica 1-64; 2-186; 3-317Díaz J., Juan Carlos 6-585Díaz-Valdés A., Carlos 4-399Diez T., María 3-297; 5-473Dinamarca C., Fernando 4-394Domínguez E., Miguel 6-566Droppelmann M., Nicolás 3-257

EEgaña D., Josefina 5-498Elgueta N., Rodrigo 1-114Erazo C., Cristian 5-459Espinoza G., Juan Pablo 2-211Espinoza G., Ricardo 1-118; 2-211; 2-232; 3-332

FFarías M., Heriberto 4-422Farías M., Juan 1-15Feres W., Marcelo 3-262Fernández G., Francisca 5-468Fernández S., Froilán 1-21Foneron V., Alejandro 1-69Fuentes F., Patricio 3-262

GGac E., Patricio 1-110; 4-415Gac M., Patricio 6-617Gaete V., Jorge 2-200; 2-207Gallardo M., Cristian 6-557Gallardo S., Alejandra 2-194Gallardo V., Cristian 6-591Galleguillos O., Rebeca 1-28Gálvez M., José 4-361Garcés Q., Bárbara 2-191García C., Carlos 4-373; 6-557; 6-591García G., Salvador 5-453García M., Andrés 5-453

García M., Eduardo 1-54García M., Patricia 2-162García P., Gabriel 3-327García V., Augusto 5-473García, Ernesto 1-73García, María Emma 1-73García-Moreno N., Francisca 4-349Garrido F., Matías 6-635Gejman E., Roger 4-418Gemmato P., Ana María 1-42Geni G., Ricardo 2-204Germain P., Fernando 3-320; 5-479Godoy G., Jeanette 1-28Gómez I., Reynaldo 4-411; 6-609González D., Hernán 3-257González G., Francisco 1-28González L., Roberto 1-15; 4-404; 4-422; 4-430González T., Paula 2-200González Z., Mariana 4-349Goñi E., Ignacio 3-257; 4-418Grajal M., Raquel 3-297Grez I., Manuel 3-313Guerra S., Claudio 4-368Gutiérrez C. Catalina, 2-204Guzmán G., Pablo 3-250Guzmán S., Germán 2-207

HHaito Ch., Yamile 4-432Harbst S., Hans 5-468Heider C., Claudia 6-604Heine T., Claudio 5-479Henríquez D., René 6-573Henríquez L., Héctor 1,87Hernández F., Federico 3-247Hernández G., Francisco 4-361Herrera V., José 1-91Hinrichs O., Ernesto 6-627Housari M., Ghada 4-349

IIbacache A., Daniela 6-617Ibáñez R, Gladys 1-95Illanes F., Felipe 4-394Innocenti C., Franco 6-627Inostroza L., Gonzalo 1-54; 4-388

JJadresic V., Alfredo 6-566Jans B., Jaime 2-170Jans J., Jaime 2-141Jaramillo R., Luis I. 1-28Jiménez C., Carlos 3-309

ÍNDICE DE AUTORES


105

KKlaassen H., Vanessa 6-627Klaassen P., Rodrigo 6-627Krämer Sch., Albrecht 1-21; 2-134; 5-519Krstulovic R., Claudio 3-257

LLafferte P., Danisa 1-28Landerer L., Eduardo 6-609Las Heras F., Rocío 3-276; 5-468Lasen D., José 2-170Lasen de S., José 2-141Latorre F., Raquel 3-297; 4-349; 5-473Lazo P., David 4-404Ledermann S., Cristian 6-627Ledezma S., Alejandra 6-617Lema, Guillermo 5-541Lemus P., David 2-141Lemus R., Claudia 3-309León M., Mané 3-257León R., Augusto 3-257León S., Jorge 1-64; 2-186Lira E., Eduardo 4-432Lobo M., Eduardo 4-349Lobos G., José 4-361Lombardi A., Juan José 2-204; 4-368Londoño F., Ángela 6-559López C., Enrique 6-566López K., Francisco 4-347; 5-479López V., Nelson 1-28López-Fontana, Gastón 4-411; 6-609Losada M., Héctor 1-48; 6-579Loyola B., Francisco 5-513Loyola R., Carlos 4-432

MMachado R., Fernando 3-305Madrid M., Arturo 4-351; 4-356; 5-468Magalhães, Carolina G. 3-248Mansilla E., Juan 4-394; 6-604Mansilla E., Juan Andrés 5-479Manterola D., Carlos 1-36; 2-154; 2-162; 5-493; 6-579; 6-641Mantilla, Julio César 1-73Marambio G., Andrés 2-170Margulis V., David I. 1-28Mariangel P., Pablo 1-54Marín B., Rodolfo 1-91Mariné M., Leopoldo 1-21; 2-134; 5-519Marino C., Carlo U. 5-524Mariño B., Jorge 6-617Márquez Z., Domingo 1-95

Marré N., Diego 3-276Martin Q., Felipe 6-627Martínez C., Jorge 2-194Martínez M., Mónica 4-388Masia L., Gonzalo 2-200Matus F. Carlos 4-432Mazzini, Xenofonte Paulo R. 3-248Melkonian T., Ernesto 1-59; 5-479Mella L., Mario 5-453Melo L., Carlos 4-381; 5-485Méndez P., Pedro E. 1-28Meneses C., Ximena 4-388Mertens M., Renato 1-21; 2-134; 5-519Meruane N., Manuel 2-223Miguieles C., Rodrigo 5-479Mincir, Grupo 6-579; 6-641Miranda T., Rubén 2-170Miranda U., Marco 2-191Molina P., María Elena 2-229; 4-388Montellano V., Felipe 2-211Moraga C., Javier 6-641Morales E., Julián 6-559Morales G., Juan Luis 1-91; 3-301Morales H., Claudia 6-617Mordojovich S., Eduardo 2-147Moretti Marques, Renato 3-248Moyano S., Leonor 2-170Müller, Bettina 2-147; 5-468Muñoz C., César 1-48; 3-301; 5-538; 6-599; 6-604Murillas B., Marta 6-559

NNavarrete G., Claudio 5-455Neira S., Luis 4-422Neira-Carrillo, Andrónico 1-110Nofuentes R., Carmen 5-453Norambuena B., Hernán 3-262Norambuena B., Hernán 3-276Núñez V., Julio 4-399

OOcares U., Misael 5-479Oliva S., Juan 1-28Opazo S., Patricio 1-59Orellana B., Pilar 4-418Orellana G., Hernán 3-320Otarola U., Claudia 1-87Otero V., Eduardo 3-301

PPaillalef C., Arturo 1-114Páramo Z., Javier 4-349

ÍNDICE DE AUTORES


106

Peña N., Karina 2-147Pérez B., Enrique 4-356Pérez B., Susana 5-453Pérez D., Joaquín 3-297Pérez O., Gonzalo 1,87Pérez P., Gilberto 6-566Pineda N., Viviana 6-579Pinedo M., George 2-229; 4-388; 5-479Pino M., Pilar 3-250Pinto G., Pedro 4-361Piñeros B., José L. 3-276Plaza de los Reyes Z., Miguel 1-21; 2-204Pozancos, Teresa 4-349Prado A., Rodrigo 3-313Prats M., Rafael 4-404Puga A., Valentina 2-154Pujado R., Blazenko 1-28

QQuijada G., María Isabel 4-373Quijada P., Ingrid 2-147Quintas W., Alejandra 3-257

RRaffo R., Malao 2-200; 2-207Ramiro P., Carmen 3-297; 5-473Razmilic T., Mila 4-426Rebolledo R., Ricardo 3-301Reyes D., Andrés 2-200; 2-207Ríos A., Marco 2-207Ríos M., Marcelo 4-361Rioseco R., David 2-186Rius A., Montserrat 4-426Rivera A., Marco A. 5-524Roa G., Ricardo 3-276Roa S., Juan Carlos 1-76; 2-154; 2-162; 3-250; 6-604Robles G., Ignacio 1,59Rodríguez A., José Ramón 6-623Rodríguez D., Patricio 4-404Rodríguez G., Marcelo 1,59Rodríguez-Carlin, Arquímedes 6-609Roizblatt K., Daniel 4-415Rojas C., Jorge 6-585Rojas P., Andrés 2-170Rojas R., Hernán 2-147Rojas R., Karen 4-394Rojas R., Mariana 2-223Rojo B., Roberto 5-473Rubilar O., Patricio 4-373; 6-591Rubio L., Gonzalo 4-411; 5-508Ruiz A., Catalina 3-257Ruiz B., Luis 3-309Ruso M., Luis 3-305

SSalas P., Patricio 2-229Salazar U., Andrea 1-54Saldías F., René 4-422Sánchez-Salas, Rafael 2-217Sanhueza C., Antonio 5-493; 6-579Sanhueza G., Marcel 5-479Sanhueza S., Álvaro 2-170Santolaya C., Raimundo 4-404Sauré M., Alexandre 2-204Sciaraffia M., Carlos 2-141Searle F., Susana 3-262Seguel S., Enrique 1-15; 4-422Sepúlveda T., Francisco 1-69; 5-504; 5-508Sepúlveda, Sergio 2-141; 5-459Serra C., Iván 6-553Siegel A., Stephanie 2-200; 2-207Silva A., Jorge 1-48Sivori H., Javiera 3-320Solar A., Francisca 4-373Solar A., Ignacio 4-373Soliveres S., Edelmira 5-453Sonneborn G., Ricardo 2-134; 2-204; 5-538; 6-650Stambuk M., Juan 1-120Stanley E., William 3-320Stockins L., Aleck 1-15; 4-422Stuardo B., Lisandro 2-207Suárez M., Juan 3-320Suazo L., Cristóbal 5-479Susanibar N., Luis F. 5-508

TTapia C., Claudio 3-301Tapia E., Óscar 1-76; 2-154; 2-162; 6-599Tapias, Leonidas 1-73Tapias-Vargas, Leonidas 1-73Tapias-Vargas, Luis Felipe 1-73Tobar M., Juan C. 5-524Torres E., Esteban 3-327Torres O., José 6-566Torres R., Joaquín 2-200Torres R., Joaquín 2-207Troncoso R., Antonio 3-262

UUribe L., Juan Pablo 1,81Urizar G., Alvaro 4-432Urrejola S., Gonzalo 2-229; 4-388Urrutia B., Sebastián 6-641

VValbuena M., José Rafael 2-194Valdés E., Francisco 1-21

ÍNDICE DE AUTORES


107

Valdés E., Francisco 2-134; 5-519Valdés G., Fabio 1-13Vallejos H., Rodrigo 4-373; 6-591Vallejos O., Claudio 4-361Valsangiácomo R., Pablo 3-305Vargas S., Claudio 5-485Vásquez V., Jorge 2-186Vázquez S., Diego Gerardo 1-102Velasco M., Nicolás 5-451Veloso O., Marcelo 4-351; 4-356; 5-468Venturelli M., Francisco 2-178; 2-191; 4-432Vera O., Francisco 3-313Vergara A., M. Teresa 3-320Vergara C., Jorge 2-200; 2-207Vergara M., Jeannette 5-519Vial G., Manuel 6-579Vicencio O., Alfonso 3-290Vidal-Mora, Ivar 2-217; 4-411; 5-504; 5-508; 6-609Vila T., Antonio 2-147Villao M., Diva 4-399Villaseca H., Miguel 2-154; 2-162; 3-250Volpato V., Roberto 6-566

ÍNDICE DE AUTORES

WWaissbluth G., Jhonelle Andrea 1-102Wallach W., Daniel 1,81Wilson B., Christian 1.28Wilson B., Christian S. 3-290

YYáñez M., Ricardo 5-513Yáñez R., Cristián 2-147Yarmuch G., Julio 5-534Yussem R., María José 1-54Yussem R., Pía 1-54

ZZamarin M., Jaime 4-373; 5-498; 6-557Zúñiga A., José Miguel 1-13Zúñiga D., Álvaro 2-229; 4-388Zúñiga G., Carlo 6-623Zúñiga T., Claudio 4-394


108

Documents

2012 FEBRERO - Sociedad de Cirujanos de Chile...ción básica y clínica, artículos de revisión, documentos y otros, los que buscan difundir y actualizar el conocimiento médico